Actividad, intolerancia a la 28
Actividades recreativas, déficit de 201
Actividades, planificación ineficaz de las 33
Actividades, riesgo de planificación ineficaz de las 34
Aflicción crónica 586
Afrontamiento de la comunidad, disposición para mejorar el 662
Afrontamiento defensivo 157
Afrontamiento familiar comprometido 175
Afrontamiento familiar incapacitante 176
Afrontamiento familiar, disposición para mejorar el 668
Afrontamiento ineficaz 149
Afrontamiento ineficaz de la comunidad 172
Afrontamiento, disposición para mejorar el 660
Aislamiento social 584
Ambulación, deterioro de la 369
Ansiedad 46
Ansiedad ante la muerte 54
Asfixia, riesgo de 333
Aspiración, riesgo de 325
Autoconcepto, disposición para mejorar el 688
Autoconcepto, trastorno del 526
Autocuidado, disposición para mejorar el 688
Autocuidado: alimentación, déficit de 512
Autocuidado: instrumental, déficit de 521
Autocuidado: uso del inodoro, déficit de 524
Autocuidado: vestido, déficit de 518
Autoestima, trastorno de la 539
Autolesión, riesgo de 550
Automutilación 556
Automutilación, riesgo de 557
Baja autoestima crónica 542
Baja autoestima crónica, riesgo de 545
Baja autoestima situacional 546
Baja autoestima situacional, riesgo de 549
Bienestar espiritual, disposición para mejorar el 690
Caídas, riesgo de 328
Cansancio del rol de cuidador 73
Cansancio del rol de cuidador, riesgo de 80
Capacidad adaptativa intracraneal, disminución de la 342
Comunicación, deterioro de la 121
Comunicación, disposición para mejorar la 659
Comunicación verbal, deterioro de la 126
Conducta desorganizada del lactante 296
Conducta desorganizada del lactante, riesgo de 304
Conducta organizada del lactante, disposición para mejorar la 677
Conflicto de decisiones 183
Confort, disposición para mejorar el 659
Confusión aguda 128
Confusión aguda, riesgo de 134
Confusión crónica 134
Conocimientos (especificar), disposición para mejorar los 681
Conocimientos deficientes 344
Contaminación 139
Contaminación de la comunidad, riesgo de 147
Contaminación familiar 146
Contaminación, riesgo de 145
Control de impulsos ineficaz 161
Déficit de autocuidado: baño 515
Deglución, deterioro de la 396
Dentición, deterioro de la 396
Deprivación de sueño 584
Desatención unilateral 382
Descuido personal 381
Desempeño ineficaz del rol 506
Desequilibrio electrolítico, riesgo de 210
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 388
Desesperanza 286
Deterioro de la eliminación urinaria 624
Deterioro de la religiosidad 596
Deterioro de la resiliencia, riesgo de 484
Deterioro parental 419
Díada materno/fetal, riesgo de alteración de la 354
Diarrea 188
Dignidad humana, riesgo de compromiso de la 293
Disconfort 86
Disfunción neurovascular periférica, riesgo de 621
Disfunción sexual 572
Disposición para mejorar la esperanza 676
Disreflexia autónoma 206
Disreflexia autónoma, riesgo de 210
Dolor agudo 92
Dolor crónico 101
Dolor de parto 110
Duelo 240
Duelo anticipado 248
Duelo complicado 252
Duelo complicado, riesgo de 256
Eliminación urinaria, disposición para mejorar la 692
Enuresis madurativa 628
Equilibrio de líquidos, disposición para mejorar el 671
Estilo de vida sedentario 350
Estrés del traslado, [Síndrome] de 476
Estrés del traslado, riesgo de [síndrome] de 480
Estrés por sobrecarga 600
Función hepática, riesgo de deterioro de la 353
Función respiratoria ineficaz, riesgo de 486
Gasto cardíaco, disminución del 72
Gestión ineficaz de la salud 275
Habilidad para la traslación, deterioro de la 372
Ictericia neonatal 342
Ictericia neonatal, riesgo de 343
Identidad personal, riesgo de trastorno de la 538
Identidad personal, trastorno de la 537
Imagen corporal, trastorno de la 530
Impotencia 436
Impotencia, riesgo de 441
Incontinencia fecal 60
Incontinencia urinaria continua 642
Incontinencia urinaria de esfuerzo 639
Incontinencia urinaria de urgencia 644
Incontinencia urinaria de urgencia, riesgo de 648
Incontinencia urinaria funcional 632
Incontinencia urinaria por rebosamiento 648
Incontinencia urinaria refleja 637
Incumplimiento 386
Infección, riesgo de 305
Insomnio 582
Integridad cutánea, deterioro de la 459
Integridad cutánea, riesgo de deterioro de la 459
Integridad tisular, deterioro de la 456
Intercambio de gases deterioro del 504
Intoxicación, riesgo de 333
Labilidad emocional 168
Lactancia materna ineficaz 63
Lactancia materna, disposición para mejorar la 657
Lactancia materna, interrupción de la 70
Leche materna insuficiente 71
Lesión corneal, riesgo de 444
Lesión en el tracto urinario, riesgo de 339
Lesión postural perioperatoria, riesgo de 335
Lesión térmica, riesgo de 334
Lesión, riesgo de 317
Mantenimiento del hogar, deterioro del 281
Memoria, deterioro de la 355
Motilidad gastrointestinal disfuncional 238
Motilidad gastrointestinal disfuncional, riesgo de 239
Movilidad en la cama, deterioro de la 365
Movilidad en silla de ruedas, deterioro de la 370
Movilidad física, deterioro de la 358
Mucosa oral, deterioro de la 448
Mucosa oral, riesgo de deterioro de la 454
Náusea 117
Negación ineficaz 163
Nivel de glucemia inestable, riesgo de 59
Nutrición, disposición para
mejorar la 681
Obesidad 404
Ojo seco, riesgo de 446
Patrón de alimentación ineficaz del lactante 400
Patrón de sueño, trastorno del 574
Patrón respiratorio ineficaz 500
Patrón sexual ineficaz 566
Perfusión gastrointestinal ineficaz, riesgo de 615
Perfusión renal ineficaz, riesgo de 622
Perfusión tisular cardíaca, riesgo de disminución de la 612
Perfusión tisular cerebral ineficaz, riesgo de 613
Perfusión tisular ineficaz 611
Perfusión tisular periférica ineficaz 616
Perfusión tisular periférica ineficaz, riesgo de 620
Poder, disposición para mejorar el 683
Posición bípeda, deterioro de la 368
Posición sedente, deterioro de la 367
Proceso de maternidad, disposición para mejorar el 658
Proceso de maternidad ineficaz 83
Proceso de maternidad ineficaz, riesgo de 85
Procesos familiares disfuncionales 216
Procesos familiares, disposición para mejorar los 669
Procesos familiares, interrupción de los 211
Protección ineficaz 441
Reacción adversa a medios de contraste yodados, riesgo de 35
Recuperación quirúrgica, retraso en la 607
Recuperación quirúrgica, riesgo de retraso en la 608
Regulación del estado de ánimo, deterioro de la 171
Relación ineficaz 474
Relación ineficaz, riesgo de 475
Relación, disposición para mejorar la 684
Religiosidad, disposición para mejorar la 685
Religiosidad, riesgo de deterioro de la 599
Resiliencia, deterioro de la 484
Resiliencia, disposición para mejorar la 686
Respuesta alérgica al látex 345
Respuesta alérgica al látex, riesgo de 348
Respuesta alérgica, riesgo de 41
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete, riesgo de 494
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete, riesgo de 494
Rol parental, disposición para mejorar el 682
Salud deficiente de la comunidad 257
Salud, mantenimiento ineficaz de la 264
Sangrado, riesgo de 58
Shock, riesgo de 573
Síndrome de desuso, riesgo de 193
Síndrome de muerte súbita del lactante, riesgo de 605
Síndrome del déficit de autocuidado 507
Síndrome del trauma posviolación 430
Síndrome postraumático 424
Síndrome postraumático, riesgo de 430
Sobrepeso 410
Sobrepeso, riesgo de 413
Sueño, disposición para mejorar el 689
Sufrimiento espiritual 589
Sufrimiento espiritual, riesgo de 595
Sufrimiento moral 374
Sufrimiento moral, riesgo de 378
Suicido, riesgo de 559
Temor 220
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud 259
Toma de decisiones, disposición para mejorar la 666
Transmisión de infecciones, riesgo de 312
Traumatismo vascular, riesgo de 651
Traumatismo, riesgo de 335
Úlcera por presión, riesgo de 467
Úlceras por presión 460
Ventilación espontánea, deterioro de la 505
Vías aéreas, limpieza ineficaz de las 497
Volumen de líquidos, déficit de 226
Volumen de líquidos, exceso de 232
Volumen de líquidos, riesgo de déficit de 231
Volumen de líquidos, riesgo de desequilibrio del 237
Las definiciones designadas como NANDA-I así como las características y los factores
identificados con un asterisco azul son material reproducido de Diagnósticos
Enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Derechos reservados © 2012,
2009, 2007, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 de NANDA International. Utilizado por
acuerdo con Blackwell Publishing Limited, una compañía de John Wiley & Sons, Inc.
Con el fin de tomar decisiones seguras y eficaces utilizando los diagnósticos
enfermeros de la NANDA-I, es esencial que las enfermeras se refieran a las
definiciones y las características definitorias de los diagnósticos mencionados en esta
obra.
A Olen, mi hijo
por su sabiduría y compromiso con la justicia
por nuestros momentos de tranquilidad y abrazos
para Olen Jr. y Aiden
por su presencia en mi vida
. . . estoy agradecida
que día a día me recuerden lo que es
realmente importante . . .
el amor, la salud y la confianza en los seres humanos
Muchas enfermeras e incluso algunos profesores, cuestionan la utilidad del diagnóstico
de enfermería. Lamentablemente, el diagnóstico de enfermería todavía está estrechamente
unido con la planificación del cuidado de la salud tradicional. Es tiempo de separar a
estos gemelos para que ambos puedan funcionar de forma independiente. El diagnóstico
enfermero define la ciencia y el arte de la enfermería. Es tan imprescindible para las
enfermeras y para la profesión de enfermería como son los diagnósticos médicos para los
médicos. Sirve para organizar el conocimiento de la enfermería en la literatura, en la
investigación y en la mente del médico. No hay que subestimar la importancia de esta
clasificación. Un médico con experiencia en diagnósticos de enfermería puede plantear la
hipótesis de varias explicaciones para la ira de un paciente, como el miedo, la ansiedad,
el duelo, la impotencia, o la angustia espiritual. Sin este conocimiento, el cliente
simplemente está enfadado.
La planificación de cuidados como se enseña en las escuelas de enfermería es un
ejercicio académico. No está mal, pero a medida que el estudiante avanza a su último
año, este plan de cuidados académico debe transformarse en un producto clínicamente
útil. Los estudiantes avanzarán hasta utilizar un plan de cuidados estandarizado en lugar
de crearlo. Copiar de libros, como éste, no mejora los conocimientos del diagnóstico
enfermero y el análisis crítico. Los estudiantes deben empezar con un documento
estandarizado (electrónico o impreso) y luego revisarlo de acuerdo con los datos
específicos que han adquirido mientras cuidan a su paciente. Por ejemplo, cada
estudiante tendrá un plan de cuidados estandarizado para una persona con una cirugía
abdominal. Si la persona también tiene diabetes mellitus, entonces a las intervenciones
de vigilancia se añadiría el problema de colaboración Riesgo de complicaciones de
hipoglucemia/hiperglucemia. Si otro paciente, después de una cirugía abdominal de
emergencia por un trauma en vehículo de motor, perdió a su esposa en el accidente,
entonces se debe agregar el Duelo.
El profesorado, los directores de enfermería, los administradores y médicos tienen
que hacer su parte. El cambio es imprescindible. La enfermería debe defender su derecho
a determinar sus requisitos de documentación, como lo ha hecho la medicina. Si la
enfermería sigue siendo un negocio como de costumbre, la enfermería que queremos
dejará de existir, es decir, la enfermería que necesitan los pacientes. La profesión de
enfermería se seguirá definiendo por lo que hacemos y escribimos y no por lo que
sabemos.
El Manual de diagnósticos enfermeros se centra en la enfermería desde los
objetivos hasta las intervenciones específicas. Ofrece un esquema condensado y
organizado de la práctica de enfermería clínica diseñado para comunicar la enfermería
clínica creativa. No se pretende sustituir los libros de texto de enfermería, sino
proporcionar a las enfermeras que trabajan en una variedad de entornos con la
información necesaria sin tener que ocupar un tiempo en recurrir a la literatura. Ayudará
a los estudiantes en la transferencia de sus conocimientos teóricos a la práctica clínica;
también lo pueden utilizar enfermeras con experiencia para repasar lo que aprendieron e
intervenir en aquellas situaciones clínicas que antes se ignoraban o pasaban inadvertidas.
La 15.ª edición se divide en cuatro secciones, con contenido adicional disponible en
línea. La Sección 1, Diagnósticos enfermeros, proporciona una referencia alfabética de
los diagnósticos de enfermería, incluyendo Notas de la autora e intervenciones de
enfermería para el cuidado. La Sección 2 se centra en los Diagnósticos enfermeros de
promoción de la salud. La Sección 3, Manual de problemas de colaboración es nuevo en
esta edición y presenta ciertas complicaciones fisiológicas que las enfermeras vigilan
para detectar la aparición o cambios en la condición. La Sección 4, introduce la idea de
los Grupos diagnósticos en la que se presentan ejemplos de condiciones médicas con
problemas de colaboración relacionados y diagnósticos enfermeros.
Lynda Juall Carpenito
Introducción
Sección 1
Diagnósticos enfermeros
Intolerancia a la actividad
Planificación ineficaz de las actividades
Riesgo de planificación ineficaz de las actividades
Riesgo de reacción adversa a medios de contraste yodados
Riesgo de respuesta alérgica
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte
Riesgo de sangrado
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Incontinencia fecal
Lactancia materna ineficaz
Interrupción de la lactancia materna
Leche materna insuficiente
Disminución del gasto cardíaco
Cansancio del rol de cuidador
Riesgo de cansancio del rol de cuidador
Proceso de maternidad ineficaz
Riesgo de proceso de maternidad ineficaz
Disconfort
Dolor agudo
Dolor crónico
Síndrome de dolor crónico
Dolor de parto
Náusea
Deterioro de la comunicación
Deterioro de la comunicación verbal
Confusión aguda
Riesgo de confusión aguda
Confusión crónica
Contaminación
Riesgo de contaminación
Contaminación familiar
Riesgo de contaminación de la comunidad
Afrontamiento ineficaz
Afrontamiento defensivo
Control de impulsos ineficaz
Negación ineficaz
Labilidad emocional
Deterioro de la regulación del estado de ánimo
Afrontamiento ineficaz de la comunidad
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento familiar incapacitante
Conflicto de decisiones
Diarrea
Riesgo de síndrome de desuso
Déficit de actividades recreativas
Disreflexia autónoma
Riesgo de disreflexia autónoma
Riesgo de desequilibrio electrolítico
Interrupción de los procesos familiares
Procesos familiares disfuncionales
Temor
Déficit de volumen de líquidos
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Exceso de volumen de líquidos
Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Duelo
Duelo anticipado
Duelo complicado
Riesgo de duelo complicado
Salud deficiente de la comunidad
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Mantenimiento ineficaz de la salud
Gestión ineficaz de la salud
Deterioro del mantenimiento del hogar
Desesperanza
Riesgo de compromiso de la dignidad humana
Conducta desorganizada del lactante
Riesgo de conducta desorganizada del lactante
Riesgo de infección
Riesgo de transmisión de infecciones
Riesgo de lesión
Riesgo de aspiración
Riesgo de caídas
Riesgo de intoxicación
Riesgo de asfixia
Riesgo de lesión térmica
Riesgo de traumatismo
Riesgo de lesión postural perioperatoria
Riesgo de lesión en el tracto urinario
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal
Ictericia neonatal
Riesgo de ictericia neonatal
Conocimientos deficientes
Respuesta alérgica al látex
Riesgo de respuesta alérgica al látex
Estilo de vida sedentario
Riesgo de deterioro de la función hepática
Riesgo de alteración de la díada materno/fetal
Deterioro de la memoria
Deterioro de la movilidad física
Deterioro de la movilidad en la cama
Deterioro de la posición sedente
Deterioro de la posición bípeda
Deterioro de la ambulación
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
Deterioro de la habilidad para la traslación
Sufrimiento moral
Riesgo de sufrimiento moral
Descuido personal
Desatención unilateral
Incumplimiento
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
Deterioro de la dentición
Deterioro de la deglución
Patrón de alimentación ineficaz del lactante
Obesidad
Sobrepeso
Riesgo de sobrepeso
Deterioro parental
Síndrome postraumático
Riesgo de síndrome postraumático
Síndrome del trauma posviolación (síndrome de trauma de acoso sexual)
Impotencia
Riesgo de impotencia
Protección ineficaz
Riesgo de lesión corneal
Riesgo de ojo seco
Deterioro de la mucosa oral
Riesgo de deterioro de la mucosa oral
Deterioro de la integridad tisular
Deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Úlceras por presión
Riesgo de úlcera por presión
Relación ineficaz
Riesgo de relación ineficaz
[Síndrome] de estrés del traslado
Riesgo de [síndrome] de estrés del traslado
Riesgo deterioro de la resiliencia
Deterioro de la resiliencia
Riesgo de función respiratoria ineficaz
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Riesgo de respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Patrón respiratorio ineficaz
Deterioro del intercambio de gases
Deterioro de la ventilación espontánea
Desempeño ineficaz del rol
Síndrome del déficit de autocuidado
Déficit de autocuidado: alimentación
Déficit de autocuidado: baño
Déficit de autocuidado: vestido
Déficit de autocuidado: instrumental
Déficit de autocuidado: uso del inodoro
Trastorno del autoconcepto
Trastorno de la imagen corporal
Trastorno de la identidad personal
Riesgo de trastorno de la identidad personal
Trastorno de la autoestima
Baja autoestima crónica
Riesgo de baja autoestima crónica
Baja autoestima situacional
Riesgo de baja autoestima situacional
Riesgo de autolesión
Automutilación
Riesgo de automutilación
Riesgo de suicido
Patrón sexual ineficaz
Disfunción sexual
Riesgo de shock
Trastorno del patrón de sueño
Insomnio
Deprivación de sueño
Aislamiento social
Aflicción crónica
Sufrimiento espiritual
Riesgo de sufrimiento espiritual
Deterioro de la religiosidad
Riesgo de deterioro de la religiosidad
Estrés por sobrecarga
Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante
Retraso en la recuperación quirúrgica
Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica
Perfusión tisular ineficaz
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
Perfusión tisular periférica ineficaz
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
Riesgo de disfunción neurovascular periférica
Riesgo de perfusión renal ineficaz
Deterioro de la eliminación urinaria
Enuresis madurativa
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria refleja
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria continua
Incontinencia urinaria de urgencia
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Riesgo de traumatismo vascular
Sección 2
Diagnósticos enfermeros de promoción de la salud
Disposición para mejorar la lactancia materna
Disposición para mejorar el proceso de maternidad
Disposición para mejorar el confort
Disposición para mejorar la comunicación
Disposición para mejorar el afrontamiento
Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad
Disposición para mejorar la toma de decisiones
Disposición para mejorar la autonomía para la toma de decisiones
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
Disposición para mejorar los procesos familiares
Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos
Disposición para mejorar la gestión de la salud
Disposición para mejorar la esperanza
Disposición para mejorar la conducta organizada del lactante
Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)
Disposición para mejorar la nutrición
Disposición para mejorar el rol parental
Disposición para mejorar el poder
Disposición para mejorar la relación
Disposición para mejorar la religiosidad
Disposición para mejorar la resiliencia
Disposición para mejorar el autocuidado
Disposición para mejorar el autoconcepto
Disposición para mejorar el sueño
Disposición para mejorar el bienestar espiritual
Disposición para mejorar la eliminación urinaria
Sección 3
Manual de problemas de colaboración
Riesgo de complicaciones de disfunción cardíaca/vascular/respiratoria
Riesgo de complicaciones de arritmias
Riesgo de complicaciones de sangrado
Riesgo de complicaciones de disminución de gasto cardíaco
Riesgo de complicaciones por síndrome compartimental
Riesgo de complicaciones de trombosis venosa profunda
Riesgo de complicaciones de hipovolemia
Riesgo de complicaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS)/sepsis
Riesgo de complicaciones de retención urinaria aguda
Riesgo de complicaciones de insuficiencia/falla renal
Riesgo de complicaciones por sangrado GI
Riesgo de complicaciones por íleo paralítico
Sección 4
Grupos diagnósticos
Parte 1 CONDICIONES MÉDICAS
Condiciones cardíacas
Parte 2 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Cirugía general
Parte 3 CONDICIONES OBSTÉTRICAS/GINECOLÓGICAS
Período prenatal (general)
Parte 4 CONDICIONES NEONATALES
Neonato normal
Parte 5 TRASTORNOS PEDIÁTRICOS/DEL ADOLESCENTE
Problemas/necesidades del desarrollo relacionados con una enfermedad crónica
(incapacidad permanente, minusvalías múltiples, incapacidad para el desarrollo
[mental/físico], enfermedad potencialmente mortal)
Parte 6 TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL
Alcoholismo
Parte 7 INTERVENCIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Angioplastia (percutánea, transluminal, coronaria, periférica)
Apéndice A
Diagnósticos enfermeros agrupados por patrón de salud funcional
Apéndice B
Valoración inicial de admisión de enfermería
Apéndice C
Estrategias para promover la participación de las personas/familias para resultados
más saludables
Apéndice D
Herramientas de evaluación de alto riesgo para condiciones prevenibles adquiridas en
el hospital
Bibliografía
Índice alfabético
Introducción
Creación de un plan de cuidados
Paso 1: Completar la valoración de la persona según el programa académico o de la institución
Preguntar al profesor/instructor qué formato hay que utilizar.
Paso 2: Consultar la sección Grupos diagnósticos de este libro para el diagnóstico clínico primario de la persona
Diagnósticos como:
• Diabetes mellitus
• Neumonía
• Insuficiencia cardíaca
O
La intervención quirúrgica a que se ha sometido la persona:
• Cirugía abdominal
• Histerectomía
• Artroplastia total
Nota: si un grupo diagnóstico no es relevante para la persona asignada a su cuidado,
continuar con el paso 3.
Paso 3: Consultar en thePoint los ejemplos de Planes genéricos de cuidados
Busque en thePoint para obtener un plan de cuidados genérico con objetivos,
intervenciones y justificación de las mismas para personas hospitalizadas o bien, un plan
de cuidados genérico para personas que tengan que someterse a una intervención
quirúrgica. Estos planes se basan en los diagnósticos enfermeros habituales y en
problemas de colaboración observados en personas ingresadas por problemas clínicos o
para someterse a intervenciones quirúrgicas. Guarde el plan de cuidados en el ordenador
o computadora electrónica para hacer lo siguiente:
• Añadir los factores de riesgo obtenidos en la evaluación realizada a la persona al plan
de cuidados génerico.
• Eliminar o revisar los objetivos/intervenciones que no son útiles para la persona.
• Añadir otros diagnósticos prioritarios que no estén en el plan de cuidados genérico,
como Riesgo de nivel de glucemia inestable si la persona padece diabetes y se ha
sometido a cirugía abdominal.
• Puede iniciarse el plan de cuidados con uno de estos planes. A continuación, en el paso
4, se revisan los datos de la valoración de la persona cuyo cuidado se le ha asignado.
Nota de Carpenito
En thePoint pueden encontrarse planes genéricos de cuidado clínicos y quirúrgicos. Consultar al
profesor/instructor cómo pueden utilizarse estos planes genéricos de cuidados.
Paso 4: Identificar el riesgo de la persona
Factores
Los factores de riesgo son situaciones, características personales, minus-valías o
enfermedades que pueden dificultar la capacidad de la persona para sanar, hacer frente a
factores estresantes y mejorar hasta recuperar su estado de salud previo a la
hospitalización, enfermedad o intervención quirúrgica.
Antes de la hospitalización:
• ¿Contaba la persona con un sistema de apoyo eficaz?
• ¿Era capaz de cuidar de sí misma? ¿Podía bañarse? ¿Podía alimentarse sola?
• ¿Necesitaba ayuda (p. ej., en las actividades de la vida diaria [AVD], mantenimiento
del hogar, para trasladarse de un sitio a otro)?
• ¿Podía caminar sin ayuda?
• ¿Tenía problemas de memoria?
• ¿Tenía problemas auditivos?
• ¿Fumaba?
• ¿Abusaba del alcohol o de las drogas ilegales?
Qué enfermedades de la persona o situaciones en las que se encuentra, le hacen más
vulnerable a:
• Caídas
• Infecciones
• Desequilibrio nutricional/de líquidos
• Úlceras por presión
• Nivel alto de ansiedad
• Inestabilidad fisiológica (p. ej., electrólitos, glucosa en sangre, presión arterial,
función respiratoria, problemas de cicatrización)
Cuando visite a la persona asignada a su cuidado, determine si se observa alguno de los
siguientes factores de riesgo:
• Obesidad.
• Problemas de comunicación.
• Dificultades de movilidad.
• Estado nutricional inadecuado.
• Estrés reciente o actual (p. ej., financiero, defunción de un familiar).
Anote los datos significativos en una ficha:
• Problemas auditivos.
• Carece de un sistema de apoyo o el que tiene es ineficaz.
• Estilo de vida poco saludable (p. ej., hacer poco ejercicio de manera regular, fumar,
malos hábitos alimentarios).
• Dificultades de aprendizaje.
• Habilidades de afrontamiento ineficaces (p. ej., ira, depresión, desmotivación,
negación).
• Obesidad.
• Fatiga.
• Problemas financieros.
• Autoeficacia (creencia de que no tendrá mejoría).
• Dificultades para el autocuidado.
Nota de Carpenito
Los factores de riesgo pueden utilizarse como factores relacionados adicionales para un diagnóstico enfermero
sobre el plan general, tales como:
• Ansiedad relacionada con la pérdida del empleo y los costes hospitalarios.
• Riesgo de infección relacionado con deterioro de la cicatrización secundario a
exceso de tejido adiposo (obesidad).
O
Un diagnóstico enfermero adicional que no esté en el plan general:
• Gestión ineficaz de la salud relacionada con falta de conocimientos sobre los
riesgos del tabaquismo y las estrategias para dejar de fumar.
• Deterioro de la comunicación verbal relacionado con carencia de un intérprete
y deterioro de la audición.
• Negación ineficaz relacionado con mantener el hábito de fumar a pesar del
diagnóstico reciente de trombosis venosa profunda.
• Fatiga (véase Factores relacionados en el apartado Fatiga).
• Deterioro de la memoria (véase Factores relacionados en el apartado Deterioro
de la memoria).
Paso 5: Identificar las fortalezas
Las fortalezas son cualidades o factores que ayudarán a la persona a recuperarse, a
afrontar los factores estresantes y a mejorar hasta recuperar por completo (o lo máximo
posible) el estado de salud previo a la hospitalización, enfermedad o intervención
quirúrgica.
• Marco espiritual positivo.
• Sistema de apoyo positivo.
• Capacidad para llevar a cabo el autocuidado.
• No tener dificultades para comer.
• Hábitos de sueño eficaces.
• Estado de alerta y buena memoria.
• Estabilidad económica.
• Capacidad para relajarse la mayor parte del tiempo.
• Motivación, resiliencia.
• Autoestima positiva.
• Punto focal (locus) de control interno.
• Autorresponsabilidad.
• Convencimiento de que mejorará (autoeficacia).
Anotar en la ficha una lista con las fortalezas de la persona y sus sistemas de apoyo.
Las fortalezas de la persona y de sus sistemas de apoyo pueden utilizarse para
motivarla a hacer frente a algunas de las actividades difíciles. Las fortalezas no son
diagnósticos enfermeros, riesgos o factores relacionados. Tienen que tenerse en cuenta a
la hora de planificar cuidados. Por ejemplo, para una persona con una afiliación religiosa
fuerte y un diagnóstico reciente de cáncer, puede ser beneficioso hablar con su líder
religioso.
Paso 6: Elaborar el plan de cuidados inicial
Imprimir el plan de cuidados genérico (clínico, quirúrgico) para la persona asignada a su
cuidado. Estos planes de cuidados genéricos reflejan los cuidados habituales que la
persona necesita. Preguntar al profesor/instructor cómo pueden utilizarse para evitar
tener que escribir demasiado.
Nota de Carpenito
En los siguientes pasos se discuten los problemas de colaboración. En el caso de no conocer acerca de los
mismos, se remite a la sección que sigue a la planificación de cuidados en el Modelo bifocal de práctica clínica.
Paso 7: Revisar los problemas de colaboración en el plan genérico
Revisar la lista de los problemas de colaboración. Éstas son las complicaciones
fisiológicas que debe vigilar. No eliminar alguna porque todas están relacionadas con la
enfermedad que la persona ha tenido o con la intervención a la que se ha sometido. Habrá
que añadir con qué frecuencia se han tomado las constantes vitales, el registro de
ingresos y egresos (elminación), los cambios de vendaje, etc. Preguntar a la enfermera de
referencia por la frecuencia de este control.
Revisar todas las intervenciones en busca de problemas de colaboración. ¿Existen
intervenciones de riesgo o que estén contraindicadas para esa persona? Por ejemplo, si el
enfermo presenta edema y problemas renales, es posible que la cantidad de líquidos
establecida sea demasiado elevada. En este caso, pedir ayuda a la enfermera o al
profesor/instructor.
Revisar los problemas de colaboración en el plan general. Revisar también cualquier
otro problema de colaboración hallado que esté relacionado con algún problema clínico
o de tratamiento. Por ejemplo, si la persona padece diabetes mellitus, es necesario añadir
Riesgo de nivel de glucemia inestable.
Paso 8: Revisar los diagnósticos enfermeros en el plan genérico
Revisar cada diagnóstico enfermero en el plan.
• ¿Es este diagnóstico aplicable a la persona asignada a su cuidado?
• ¿Se observa algún factor de riesgo en la persona (vea la ficha) que pudiera empeorar o
complicar este diagnóstico?
Un ejemplo del Plan génerico de cuidados médicos es Riesgo de lesión relacionado
con entorno desconocido y limitaciones físicas o mentales secundarias a enfermedad,
medicamentos, tratamientos o pruebas diagnósticas.
A continuación revisar la lista de factores de riesgo para la persona asignada a su
cuidado. ¿Contribuye alguno de los factores de la lista a que ésta sufra una lesión? Por
ejemplo, ¿tiene problemas para caminar o problemas de visión? ¿Sufre mareos?
Si la marcha de la persona es inestable debido a enfermedad vascular periférica
(EVP), se añadirá el siguiente diagnóstico: Riesgo de lesión relacionado con entorno
desconocido y marcha inestable secundaria a enfermedad vascular periférica.
Revisar todas las intervenciones para cada diagnóstico enfermero:
• ¿Son apropiadas para esa persona?
• ¿Habrá tiempo para llevarlas a cabo?
• ¿Alguna de las intervenciones no es adecuada o está contraindicada para esa persona?
• ¿Puede añadirse alguna intervención específica?
• ¿Es necesario modificar las intervenciones debido a los factores de riesgo (vea la
ficha)?
Revisar los objetivos propuestos para el diagnóstico enfermero:
• ¿Son apropiados para esa persona?
• ¿Es posible observar que la persona ha conseguido el objetivo el mismo día que se la
han brindado los cuidados?
• ¿Requiere más tiempo?
• ¿Es necesario establecer un objetivo más específico para esa persona?
Eliminar los objetivos que no sean apropiados para la persona concreta. Si va a
necesitar más tiempo para alcanzar el objetivo, añadir “cuando se le dé el alta”. Si la
persona puede alcanzar el objetivo el mismo día que se le brindan los cuidados, anotar:
“el día (insertar la fecha)” después del objetivo.
Utilizando el mismo diagnóstico de Riesgo de lesión relacionado con entorno
desconocido y limitaciones físicas y mentales secundarias a la enfermedad, los
tratamientos y las pruebas diagnósticas, hay que tener en cuenta este objetivo:
• El individuo solicitará asistencia con las AVD
Indicadores
• Identificar los factores que aumentan el riesgo de lesión
• Describir medidas de seguridad adecuadas
Si es realista que la persona pueda lograr todos los objetivos el mismo día que se le
brindan los cuidados, hay que añadir la fecha a todos. Si la persona está confusa puede
añadir la fecha del objetivo principal, pero eliminando todos los indicadores porque la
persona está confusa. O bien, podría modificar el objetivo anotando:
• Un integrante de la familia identificará los factores que aumentan el riesgo de lesión de
la persona
Recuerde que no puede individualizar el plan de cuidados de una persona hasta que
ha pasado un tiempo con ella, pero sí puede añadir o eliminar intervenciones en función
de su conocimiento preclínico de su situación (p. ej., diagnóstico clínico, enfermedades
concomitantes).
Paso 9: Preparar el plan de cuidados (escrito a mano o impreso)
El plan de cuidados puede prepararse de la siguiente manera:
• Guardar en el ordenador o computadora electrónica el plan de cuidados genérico
disponible en línea, a continuación eliminar o añadir detalles específicos para la
persona a la que cuida (utilizar otro color o tipo de letra para marcar lo que se añade o
elimina) e imprimir.
• Redactar el plan de cuidados.
• Agregar al plan de cuidados electrónico en las instalaciones.
Preguntar al profesor/tutor qué opciones son aceptables. El uso de colores o fuentes
diversas permite al profesor/tutor ver con claridad su análisis. Hay que estar preparado
para explicar las razones por las que se han eliminado o añadido elementos.
Paso 10: Finalización del plan de cuidados inicial
Una vez establecido un plan de cuidados que incluye los problemas de colaboración y los
diagnósticos enfermeros, ¿cuáles de ellos se relacionan con la enfermedad principal por
la que ingresó la persona? Si se trata de un adulto sano que va a someterse a una
intervención quirúrgica o que ingresó por una enfermedad clínica aguda y no se ha
valorado ningún factor significativo en el paso 1, ha completado el plan de cuidados
inicial. Ir al paso 12.
Paso 11: Factores de riesgo adicionales
Si la persona presenta factores de riesgo (ver ficha) identificados en los pasos 1 y 2,
valorar si éstos hacen que la persona sea más vulnerable a sufrir un problema. Las
siguientes preguntas pueden ayudar a determinar si la persona o familia presenta
diagnósticos adicionales que necesiten intervenciones de enfermería:
• ¿Existen problemas de colaboración adicionales asociados a condiciones médicas
coexistentes que deben controlarse? Por ejemplo, si la persona padece diabetes
mellitus, agregue Riesgo de complicaciones de Hiper/hipoglucemia.
• ¿Existen diagnósticos enfermeros adicionales que, de no tratarse o prevenirse ahora,
pueden impedir la recuperación de la persona o influir en su funcionalidad? Por
ejemplo, una persona que ha sufrido recientemente la muerte de alguien importante,
necesita que se añada al plan de cuidados el diagnóstico de Duelo.
Pueden tratarse diagnósticos enfermeros que no están en la lista de prioridades
remitiendo a la persona para que reciba ayuda después del alta (p. ej., asesoramiento,
programa de pérdida de peso).
Paso 12: Evaluar el estado de la persona (después de brindarle los cuidados)
Problemas de colaboración
Revisar los objetivos de colaboración para los problemas de colaboración:
• Evaluar el estado de la persona.
• Comparar los datos con las normas establecidas (indicadores).
• Determinar si los datos se encuentran dentro de los rangos acep- tables.
• Concluir si la persona está estable, ha mejorado, no ha mejorado o ha empeorado.
¿La persona está estable o ha mejorado?
• Si es así, hay que seguir vigilándole y brindarle las intervenciones indicadas.
• Si no es así, ¿ha habido un cambio drástico (p. ej., presión arterial elevada y
disminución de la producción de orina)?, ¿se le ha notificado al médico o a la
enfermera de práctica avanzada?, ¿ha aumentado la vigilancia del enfermo? Comunique
su evaluación de la situación de los problemas de colaboración al profesor/tutor y a la
enfermera responsable del cuidado del enfermo.
Diagnósticos enfermeros
Revisar los objetivos o criterios de resultado para cada diagnóstico enfermero. ¿La
persona demuestra o lleva a cabo la actividad propuesta en el objetivo? Si es así,
entonces hay que documentar el logro en el plan. Si no es así y requiere de más tiempo,
cambiar la fecha propuesta. Si el tiempo no es el problema, evaluar por qué no logró el
objetivo. El objetivo:
• ¿No era realista a causa de otras prioridades?
• ¿No era aceptable para las personas?
Paso 13: Documentar los cuidados que ha brindado y las respuestas de la persona en los formularios de la institución, en
los registros clínicos y en las notas de curso
Diagnósticos enfermeros frente a problemas de colaboración1
En 1983, Carpenito publicó el Modelo bifocal de práctica clínica. En este modelo, las
enfermeras tienen la responsabilidad de tratar dos tipos de juicios o diagnósticos
clínicos: los diagnósticos enfermeros y los problemas de colaboración.
Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico en relación con una respuesta humana a
una afección de salud/proceso vital, o vulnerabilidad para esa respuesta, de una persona,
familia, grupo o comunidad. Un diagnóstico proporciona la base para la selección de las
intervenciones enfermeras para conseguir los resultados sobre los cuales la enfermera
tiene responsabilidad. (Aprobado en la novena conferencia NANDA: modificado en
2009 y 2012).
Los problemas de colaboración son ciertas complicaciones fisiológicas que la
enfermera controla para detectar su aparición o cambios en su estado. Las enfermeras
tratan los problemas de colaboración con intervenciones prescritas por el médico e
intervenciones prescritas por la enfermera con el fin de disminuir las complicaciones de
los eventos (Carpenito, 2016).
Las intervenciones enfermeras se clasifican como prescritas por las enfermeras o
prescritas por los médicos. Las primeras son las que la enfermera puede legalmente
ordenar al resto del equipo enfermero que las lleve a cabo. Las intervenciones prescritas
por la enfermera tratan, previenen y controlan diagnósticos enfermeros, y tratan y
controlan problemas de colaboración. Las intervenciones prescritas por los médicos son
los tratamientos para los problemas de colaboración que las enfermeras inician y
gestionan. Los problemas de colaboración requieren tanto prescripciones enfermeras
como prescripciones médicas. En la tabla 1 se representan estas relaciones.
A continuación se ilustran los tipos de intervenciones asociadas con el problema de
colaboración Riesgo de complicaciones de Hipoxemia:
PE
PE/PM
PE
PE
PE/PM
1. Vigilar los signos de desequilibrio acidobásico
2. Administrar oxígeno de bajo flujo si es necesario
3. Asegurar una hidratación adecuada
4. Evaluar los efectos de la postura en la oxigenación
5. Administrar medicamentos si es necesario
PE, prescripción enfermera; PM,
especializada.
prescripción médica/prescripción enfermera
Selección de los problemas de colaboración
Como se mencionó anteriormente, los problemas de colaboración son diferentes de los
diagnósticos enfermeros. La enfermera toma decisiones independientes relacionadas
tanto con los problemas de colaboración como con los diagnósticos enfermeros. Las
decisiones se diferencian en que, para los diagnósticos enfermeros, la enfermera
prescribe el tratamiento definitivo de la situación y es responsable del logro de los
objetivos; para los problemas de colaboración, la enfermera controla el estado de la
persona para detectar el inicio o estado de complicaciones fisiológicas y trata la
situación con intervenciones prescritas por médicos y enfermeras. Los siguientes son un
ejemplo de problemas de colaboración:
Riesgo de complicaciones de Sangrado
Riesgo de complicaciones de Insuficiencia renal
Las complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan por lo general están
relacionadas con enfermedades, traumatismos, tratamientos y estudios diagnósticos. Los
siguientes ejemplos ilustran algunos problemas de colaboración:
Situación
Terapia anticoagulante
Neumonía
Problemas de colaboración
Riesgo de complicaciones de Sangrado
Riesgo de complicaciones de Hipoxemia
Los criterios de resultado o los objetivos de la persona sirven para determinar la eficacia
de los cuidados enfermeros. Cuando una persona no evoluciona hacia el logro de
objetivos, o empeora, la enfermera tiene que reevaluar la situación. La tabla 2 representa
las cuestiones que hay que tener en cuenta. Si ninguna de estas opciones es adecuada, la
situación quizás no es un diagnóstico enfermero.
Los problemas de colaboración tienen objetivos de colaboración que representan la
responsabilidad de la enfermera: detectar de manera anticipada los cambios y tratarlos
conjuntamente con el médico/enfermera avanzada/asistente médico. Los diagnósticos
enfermeros tienen objetivos para la persona que representan la responsabilidad de la
enfermera: lograr o mantener un estado favorable después de los cuidados enfermeros. La
tabla 3 incluye problemas de colaboración de uso frecuente.
Algunas de las complicaciones fisiológicas, como las úlceras de decúbito y las
infecciones por cepas invasoras, son problemas que las enfermeras pueden prevenir. La
prevención es distinta de la detección. Las enfermeras no previenen el íleo paralítico
pero detectan su presencia oportunamente para evitar una mayor gravedad o incluso la
muerte. Los médicos no pueden tratar los problemas de colaboración sin el conocimiento,
la supervisión y el criterio del equipo de enfermería.
Tabla 2
PREGUNTAS DE LA EVALUACIÓN
¿El diagnóstico es correcto?
¿El objetivo se ha establecido de mutuo acuerdo?
¿Se necesita más tiempo para que el plan funcione?
¿Se tiene que revisar el objetivo?
¿Se deben revisar las intervenciones?
TABLA 3.
SITUACIONES
ENFERMEROS
QUE
REQUIEREN
1. Percepción de la salud – Gestión de la salud
DE
CUIDADOS
Contaminación
Contaminación, Riesgo de
†Campo de energía, Perturbación del
Desarrollo, Riesgo de retraso en el
†Deterioro generalizado del adulto
Crecimiento desproporcionado, Riesgo de
Síndrome de fragilidad del anciano
Síndrome de fragilidad del anciano, Riesgo de
Salud en la comunidad deficiente
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Salud, Mantenimiento ineficaz de la
Lesión, Riesgo de
Aspiración, Riesgo de
Caídas, Riesgo de
Lesión postural perioperatoria, Riesgo de
Intoxicación, Riesgo de
Asfixia, Riesgo de
Lesión térmica, Riesgo de
Traumatismo, Riesgo de
Lesión del tracto urinario, Riesgo de
Incumplimiento
Obesidad
Sobrepeso
Sobrepeso, Riesgo de
Salud, Gestión ineficaz de la
†Salud en la comunidad, Gestión ineficaz de la
Salud familiar, Gestión ineficaz de la
Gestión de la salud, Disposición para mejorar la
Recuperación quirúrgica, Retraso en la
Recuperación quirúrgica, Riesgo de retraso en la
2. Nutricional – Metabólico
Medios de contraste yodados, Riesgo de reacción adversa a
Respuesta alérgica, Riesgo de
Nivel de glucemia inestable, Riesgo de
Desequilibrio de la temperatura corporal, Riesgo de
Hipertermia
Hipotermia
Riesgo de hipotermia perioperatoria
Termorregulación ineficaz
Lactancia materna ineficaz
Lactancia materna, Interrupción de la
Lactancia materna, Disposición para mejorar la Leche materna insuficiente
Desequilibrio electrolítico, Riesgo de
Equilibrio de líquidos, Disposición para mejorar el
Volumen de líquidos, Déficit de
Volumen de líquidos, Riesgo de déficit de
Volumen de líquidos, Exceso de
Volumen de líquidos, Riesgo de desequilibrio de
Infección, Riesgo de
†Transmisión de infecciones, Riesgo de
Ictericia neonatal
Ictericia neonatal, Riesgo de
Respuesta alérgica al látex
Respuesta alérgica al látex, Riesgo de
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales
Dentición, Deterioro de la
Patrón de alimentación ineficaz del lactante
Deglución, Deterioro de la
Nutrición, Disposición para mejorar la
Protección ineficaz
Lesión corneal, Riesgo de
Sequedad ocular, Riesgo de
Mucosa oral, Deterioro de la
Integridad cutánea, Deterioro de la
Integridad cutánea, Riesgo de Deterioro de la
†Úlcera por presión
Úlcera por presión, Riesgo de
Integridad tisular, Deterioro de la
Integridad tisular, Riesgo de deterioro de la
3. Eliminación
Incontinencia fecal
Estreñimiento
Estreñimiento funcional crónico
Estreñimiento funcional crónico, Riesgo de
Estreñimiento subjetivo
Diarrea
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Motilidad gastrointestinal disfuncional, Riesgo de
Eliminación urinaria, Deterioro de la
†Incontinencia urinaria continua
Incontinencia urinaria funcional
†Enuresis de maduración
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Incontinencia urinaria refleja
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria de urgencia, Riesgo de
Eliminación urinaria, Disposición para mejorar la
4. Actividad – Ejercicio
Actividad, Intolerancia a la
Actividades, Planeación ineficaz de las
Actividades, Riesgo de planificación ineficaz de las
Sangrado, Riesgo de
Gasto cardíaco, Disminución del
Síndrome de desuso, Riesgo de
Actividades recreativas, Déficit de
Mantenimiento del hogar, Deterioro del
Conducta desorganizada del lactante
Conducta desorganizada del lactante, Riesgo de
Conducta organizada del lactante, Disposición para mejorar la
Capacidad adaptativa intracraneal, Disminución de la
Estilo de vida sedentario
Función hepática, Riesgo de deterioro de la
Movilidad física, Deterioro de la
Movilidad en la cama, Deterioro de la
Sedestación, Deterioro de la
Bipedestación, Deterioro de la
Habilidad para la traslación, Deterioro de la
Ambulación, Deterioro de la
Movilidad en silla de ruedas, Deterioro de la
†Función respiratoria ineficaz, Riesgo de
Vías aéreas, Limpieza ineficaz de las
Patrón respiratorio ineficaz
Intercambio de gases, Deterioro del
Ventilación espontánea, Deterioro de la
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
†Respuesta ventilatoria disfuncional al destete, Riesgo de
Autocuidado, Disposición para mejorar el
†Síndrome de déficit de autocuidado
Autocuidado: alimentación, Déficit de
Autocuidado: baño, Déficit de Autocuidado: vestido, Déficit de
†Autocuidado: instrumental, Déficit de
Autocuidado: uso del inodoro, Déficit de
Shock, Riesgo de
Síndrome de muerte súbita del lactante, Riesgo de
Perfusión tisular ineficaz
Perfusión tisular cardíaca, Riesgo de disminución de la
Función cardiovascular, Riesgo de deterioro de la
Perfusión cerebral ineficaz, Riesgo de
Perfusión gastrointestinal ineficaz, Riesgo de
Disfunción neurovascular periférica, Riesgo de
Perfusión tisular periférica ineficaz
Perfusión tisular periférica ineficaz, Riesgo de
Perfusión renal ineficaz, Riesgo de
Traumatismo vascular, Riesgo de
Vagabundeo
5. Sueño – Reposo
Sueño, Disposición para mejorar el
Patrón de sueño, Trastorno del
Insomnio
Deprivación de sueño
6. Cognitivo – Perceptual
Aspiración, Riesgo de
Disconfort
Náuseas
Dolor agudo
Dolor crónico
Dolor de parto
Síndrome de dolor crónico
Confort, Disposición para mejorar el
Confusión aguda
Confusión aguda, Riesgo de
Confusión crónica
Conflicto de decisiones
Toma de decisiones independiente, Deterioro de la
Toma de decisiones independiente, Riesgo de deterioro de la
Toma de decisiones independiente, Disposición para mejorar la
Toma de decisiones, Disposición para mejorar la
Disreflexia autónoma
Disreflexia autónoma, Riesgo de
Conocimientos deficientes
Conocimientos, Disposición para mejorar los
Memoria, Deterioro de la
Desatención unilateral
7. Autopercepción
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte
Fatiga
Temor
Esperanza, Disposición para mejorar la
Desesperanza
Compromiso de la dignidad humana, Riesgo de
Descuido personal
Poder, Disposición para mejorar el
Impotencia
Impotencia, Riesgo de
†Trastorno del autoconcepto
Imagen corporal, Trastorno de la
Identidad personal, Trastorno de la
Identidad personal, Riesgo de trastorno de la
Baja autoestima crónica
Baja autoestima crónica, Riesgo de
†Trastorno de la autoestima
Baja autoestima situacional
Baja autoestima situacional, Riesgo de
Autoconcepto, Disposición para mejorar el
8. Rol – Relaciones
Proceso de maternidad ineficaz
Proceso de maternidad ineficaz, Riesgo de
†Deterioro de la comunicación
Comunicación verbal, Deterioro de la
Comunicación, Disposición para mejorar la
Procesos familiares disfuncionales
Procesos familiares, Interrupción de los
Procesos familiares, Disposición para mejorar los
Duelo
†Duelo anticipado
Duelo complicado
Duelo complicado, Riesgo de
Soledad, Riesgo de
Rol parental, Conflicto del
Deterioro parental
Vinculación, Riesgo de Deterioro de la
Rol parental, Disposición para mejorar el
Relación ineficaz
Relación ineficaz, Riesgo de
Relación, Disposición para mejorar la
Desempeño ineficaz del rol
Interacción social, Deterioro de la
Aislamiento social
Aflicción crónica
9. Sexualidad – Reproducción
Proceso de maternidad, Disposición para mejorar el
Alteración de la díada materno/fetal, Riesgo de
Patrón sexual ineficaz
Disfunción sexual
10. Adaptación – Tolerancia al estrés
Rol de cuidador, Cansancio del
Rol de cuidador, Riesgo de cansancio del
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento familiar incapacitante
Afrontamiento ineficaz
Afrontamiento defensivo
Negación ineficaz
Control de impulsos ineficaz
Control emocional inestable
Regulación del estado de ánimo, Deterioro de la
Afrontamiento ineficaz de la comunidad
Afrontamiento, Disposición para mejorar el
Afrontamiento de la comunidad, Disposición para mejorar el
Afrontamiento familiar, Disposición para mejorar el
Síndrome postraumático
Síndrome postraumático, Riesgo de
Síndrome del trauma posviolación
Síndrome de estrés del traslado
Síndrome de estrés del traslado, Riesgo de
Resiliencia, Deterioro de la
Resiliencia, Disposición para mejorar la
Resiliencia, Riesgo de deterioro de la
†Autolesión, Riesgo de
Automutilación
Automutilación, Riesgo de
Suicidio, Riesgo de
Estrés por sobrecarga
Violencia dirigida a otros, Riesgo de
Violencia autodirigida, Riesgo de
11. Valores – Creencias
Sufrimiento moral
†Sufrimiento moral, Riesgo de
Religiosidad, Disposición para mejorar la
Sufrimiento espiritual
Religiosidad, Deterioro de la
Religiosidad, Riesgo de deterioro de la
Sufrimiento espiritual, Riesgo de
Bienestar espiritual, Disposición para mejorar el
‡Problemas de colaboración
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción cardíaca/vascular
RC de Disminución del gasto cardíaco
RC de Arritmias
RC de Edema pulmonar
RC de Shock cardiogénico
RC de Trombosis venosa profunda
RC de Hipovolemia
RC de Insuficiencia vascular periférica
RC de Hipertensión
RC de Cardiopatía congénita
RC de Hipertensión abdominal
RC de Endocarditis
RC de Embolia pulmonar
RC de Shock medular
RC de Úlceras isquémicas
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción respiratoria
RC de Hipoxemia
RC de Atelectasia/neumonía
RC de Constricción traqueobronquial
RC de Derrame pleural
RC de Necrosis traqueal
RC de Neumotórax
RC de Edema laríngeo
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción renal/urinaria
RC de Retención urinaria aguda
RC de Insuficiencia renal
RC de Perforación vesical
RC de Cálculos renales
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción gastrointestinal/hepática/biliar
RC de Íleo paralítico/obstrucción del intestino delgado
RC de Insuficiencia hepática
RC de Hiperbilirrubinemia
RC de Evisceración
RC de Hepatoesplenomegalia
RC de Úlcera de Curling
RC de Ascitis
RC de Sangrado gastrointestinal
Riesgo
de
complicaciones
metabólica/inmunológica/hematopoyética
RC de Hipoglucemia/hiperglucemia
RC de Balance negativo de nitrógeno
RC de Desequilibrios electrolíticos
RC de Disfunción tiroidea
RC de Hipotermia (grave)
(RC)
por
Disfunción
RC de Hipertermia (grave)
RC de Sepsis
RC de Acidosis (metabólica, respiratoria)
RC de Alcalosis (metabólica, respiratoria)
RC de Hipo/hipertiroidismo
RC de Reacción alérgica
RC de Rechazo de tejidos de donador
RC de Insuficiencia suprarrenal
RC de Anemia
RC de Trombocitopenia
RC de Infección oportunista
RC de Policitemia
RC de Crisis de células falciformes
RC de Coagulación intravascular diseminada
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción neurológica/sensorial
RC de Aumento de la presión intracraneal
RC de Ataque cerebrovascular
RC de Convulsiones
RC de Compresión de la médula ósea
RC de Meningitis
RC de Disfunción del nervio craneal (especificar)
RC de Parálisis
RC de Disfunción del nervio periférico
RC de Aumento de la presión intraocular
RC de Ulceración de la córnea
RC de Neuropatías
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción muscular/esquelética
RC de Osteoporosis
RC de Dislocación articular
RC de Síndrome compartimental
RC de Fracturas patológicas
Riesgo de complicaciones (RC) por Disfunción reproductiva
RC de Sufrimiento fetal
RC de Sangrado posparto
RC de Hipertensión en el embarazo
RC de Hipermenorrea
RC de Polimenorrea
RC de Sífilis
RC de Enfermedad inflamatoria pélvica
RC de Sangrado prenatal
RC de Parto prematuro
Riesgo de complicaciones (RC) por Efectos adversos del tratamiento
farmacológico
RC de Efectos adversos del tratamiento con adrenocorticoesteroides
RC de Efectos adversos del tratamiento con ansiolíticos
RC de Efectos adversos del tratamiento con antiarrítmicos
RC de Efectos adversos del tratamiento con anticoagulantes
RC de Efectos adversos del tratamiento con anticonvulsivos
RC de Efectos adversos del tratamiento con antidepresivos
RC de Efectos adversos del tratamiento con antihipertensores
RC de Efectos adversos del tratamiento con β-bloqueantes
RC de Efectos adversos del tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio
RC de Efectos adversos del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA)
RC de Efectos adversos del tratamiento con antineoplásicos
RC de Efectos adversos del tratamiento con antipsicóticos
RC de Efectos adversos del tratamiento con diuréticos
* Los patrones funcionales de salud fueron identificados en Gordon, M. (1994). Nursing diagnosis: Process and
application. Nueva York: McGraw-Hill, con cambios mínimos realizados por la autora.
† Estos diagnósticos no se incluyen en la lista actual de la NANDA-I, pero se han incluido para mayor claridad y utilidad,
o bien, se han mantenido después de su eliminación en NANDA-I.
‡ En esta lista se representan los problemas de colaboración usados con más frecuencia. Otras situaciones no
mencionadas aquí también podrían calificarse como problemas de colaboración.
Formulación correcta de los diagnósticos enfermeros
Tipos de diagnósticos enfermeros
Un diagnóstico enfermero puede ser focalizado en el problema, de riesgo, de promoción
de la salud o un tipo de síndrome.
• Focalizado en el problema: un diagnóstico enfermero focalizado en el problema
describe un juicio clínico que la enfermera ha validado debido a la presencia de las
características principales que le definen.
• Riesgo: un diagnóstico de enfermería de riesgo describe un juicio clínico sobre la
mayor vulnerabilidad de una persona/grupo a presentar un problema que otros, en la
misma situación o parecida, a causa de los factores de riesgo.
• Promoción de la salud: un diagnóstico enfermero de promoción de la salud es un
juicio clínico en relación con la motivación y el deseo de una persona/familia/grupo o
comunidad de aumentar el bienestar y actualizar el potencial de salud humano
(NANDA-I, 2012).
• Síndrome: un síndrome comprende un conjunto de problemas o diagnósticos
enfermeros de riesgo cuya presencia se pronostica a causa de una determinada situación
o acontecimiento.
• Un diagnóstico enfermero posible no es un tipo de diagnóstico como son el focalizado
en el problema, el de riesgo o el síndrome. Los diagnósticos enfermeros posibles son
una opción de quien establece el diagnóstico para indicar que hay algunos datos
presentes para confirmar el diagnóstico, pero que en este momento son insuficientes.
Enunciados diagnóstico
Los enunciados diagnósticos describen el estado de salud de una persona o grupo y los
factores que han contribuido a tal estado.
Enunciados de una sola parte
Los diagnósticos enfermeros de promoción de la salud se escriben como enunciados de
una sola parte: Disposición para mejorar ______ (p. ej., Disposición para mejorar el
rol parental). Los factores relacionados no se presentan en los diagnósticos enfermeros
de promoción de la salud, ya que todos serían los mismos: motivación para lograr un
mayor nivel de bienestar. Los diagnósticos de síndrome, como el Síndrome del trauma
posviolación, no tienen designaciones “relacionadas con”.
Enunciados de dos partes
Los diagnósticos enfermeros de riesgo y posibles tienen dos partes. La validación de un
diagnóstico enfermero de riesgo es la presencia de factores de riesgo. Los factores de
riesgo son la segunda parte, como en:
Diagnóstico enfermero de riesgo relacionado con factores de riesgo
Los diagnósticos enfermeros posibles se sospechan debido a la presencia de algunos
factores.
Ejemplos de enunciados de dos partes
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad secundaria
a una fractura de cadera
Posible déficit de autocuidado relacionado con deterioro de la capacidad de usar la
mano izquierda secundaria a una vía intravenosa
La designación de un diagnóstico enfermero como posible proporciona al profesional un
método para comunicar a los demás miembros del equipo enfermero la posibilidad de
que exista tal diagnóstico. Está indicada la obtención de nuevos datos para descartar o
confirmar el diagnóstico provisional.
Enunciado de tres partes
Un diagnóstico de enfermero focalizado en el problema consta de tres partes.
La presencia de los principales signos y síntomas (características que le definen)
valida la presencia de un diagnóstico focalizado en el problema. Esta es la tercera parte.
En los diagnósticos de riesgo o posibles no es posible incluir una tercera parte porque no
hay signos ni síntomas.
Ejemplos de enunciados de tres partes
La ansiedad relacionada con la naturaleza impredecible de los episodios asmáticos es
evidente por declaraciones como: “Me temo que no voy a poder respirar”
La incontinencia urinaria de urgencia relacionada con disminución de la capacidad
vesical secundaria al hábito de micción frecuente, es evidente por la incapacidad de
contener la orina después del deseo de micción y la comunicación de micción por
costumbre, no por necesidad.
La presencia de un diagnóstico enfermero está determinada por la evaluación del estado
de salud de la persona y su capacidad funcional. Los patrones funcionales de salud y los
diagnósticos enfermeros correspondientes se enumeran en la tabla 3. Si se obtienen datos
importantes en un patrón funcional específico, el siguiente paso es comprobar los
diagnósticos enfermeros relacionados para confirmar si los datos obtenidos indican la
presencia de alguno de ellos.
Validación
El proceso de validación de un diagnóstico enfermero no debe hacerse sin tener en cuenta
a la persona y a la familia. Las personas son las que más saben de sí mismas. Durante las
valoraciones y en las interacciones con las personas, las enfermeras pueden hacerse una
pequeña idea de cómo son. Las sospechas de la presencia de diagnóstico o las
inferencias a partir de los datos deberían discutirse con las personas afectadas para tener
su opinión. Se les da así la oportunidad de elegir para qué quieren ayuda, qué problemas
son importantes para ellas y cuáles no lo son.
Ejemplo clínico
Después de completar la valoración, la enfermera aplica cada una de las siguientes
preguntas para cada área funcional o de necesidad:
• ¿Hay algún problema posible en un área específica?
• ¿Se halla la persona en una situación de riesgo (o riesgo elevado) de tener un
problema?
• ¿Desea la persona mejorar su salud?
Por ejemplo, después de valorar el patrón de eliminación de una persona, la
enfermera deberá analizar los datos. ¿Tiene esta persona un posible problema de
estreñimiento o diarrea? Si la respuesta es afirmativa, entonces debería hacer preguntas
más específicas para confirmar la presencia de características definitorias de
estreñimiento o diarrea. Si estas características definitorias no se confirman, entonces no
existe un diagnóstico de problema de estreñimiento o diarrea. ¿Existe algún diagnóstico
de riesgo? Para determinarlo, la enfermera deberá evaluar los factores de riesgo de
Estreñimiento o Diarrea (indicado bajo los factores relacionados/de riesgo). Si no se
confirma su presencia, no hay riesgo de estreñimiento o diarrea.
Diagnósticos enfermeros focalizados en el problema
Los diagnósticos enfermeros focalizados en el problema se indican en enunciados de dos
o tres partes:
Primera parte
Etiqueta
diagnóstica
Segunda parte
Tercera parte
relacionada con factores manifestado por signos y síntomas
que han sido causa o han concurrentes de la persona que indican la
contribuído
presencia del diagnóstico
Ahora que se ha confirmado la presencia de características definitorias en la persona, el
siguiente paso será:
Etiqueta
Estreñimiento
Factores
relacionado con una ingesta inadecuada de fibra y líquidos
causales/relacionados
Signos/síntomas:
manifestado por el informe de eliminar heces secas y duras
(características
que
cada 3-4 días
definen)
Ejemplo clínico
Como parte de la valoración de la persona en el apartado de nutrición es necesario
investigar:
Ingesta
habitual
de
alimentos IMC
Ingesta habitual de líquidos
Aspecto de la piel, uñas y Peso corporal actual
pelo
A continuación se analizan los datos para determinar cuáles se encuentran dentro de los
límites normales y cuáles no.
• ¿Incluye suficientes porciones de cada uno de los 5 grupos de alimentos?
• ¿Es suficiente la ingesta de calcio, proteínas y vitaminas?
• ¿Es la ingesta de grasa menor al 30 % de la ingesta total de calorías?
• ¿La persona bebe por lo menos seis a ocho vasos de agua, además de café o refrescos?
• ¿El aspecto de la piel, el pelo y las uñas refleja un patrón de alimentación saludable?
• ¿Se encuentra el peso de la persona dentro de los límites normales para su talla?
Por ejemplo, los hallazgos en una persona específica, el Sr. Jewel, son:
• El peso es adecuado para la talla.
• La ingesta de líquidos es insuficiente (4-8 vasos pequeños de agua/ zumo).
• El aporte de vegetales (2 porciones) es insuficiente.
• Ingesta excesiva de pan, cereales, arroz y pasta (ocho porciones).
• Sequedad de la piel y pelo.
En la valoración se ha confirmado la presencia de un diagnóstico enfermero, ya que la
persona presenta signos o informa de síntomas que se corresponden con los enunciados
en las características definitorias de aquel diagnóstico concreto. Las características
definitorias son normalmente las quejas de la persona.
En este punto, cuenta con dos partes del enunciado diagnóstico, la primera y la
tercera mas no la segunda:
Desequilibrio nutricional relacionado con_________, manifestado por la sequedad de
la piel y el pelo y la ingesta dietética (pobre en fibra, vegetales y líquidos y rica en
hidratos de carbono).
A continuación podrá determinarse cuál ha sido la causa del desequilibrio nutricional
del Sr. Jewel o qué ha contribuido a su aparición. Consulte la lista de factores
relacionados o factores de riesgo en Desequilibrio nutricional. ¿Está relacionado alguno
de ellos con la situación del Sr. Jewel? ¿Considera el Sr. Jewel que su dieta no es
adecuada? Si la respuesta es negativa, la tercera parte del enunciado diagnóstico sería
“conocimientos deficientes”. Si la respuesta es afirmativa, pero para él no es importante
cambiar estos hábitos dada su edad, será necesario hablar con él. Quizá padezca un
problema de estreñimiento o de falta de energía. Probablemente un cambio de dieta le
ayudaría. Cuando esté seguro de que el Sr. Jewel comprende por qué hay que seguir una
dieta equilibrada, pero éste ha decidido continuar con su dieta actual, registre su decisión
y sus esfuerzos por influir en esa decisión.
Selección de diagnósticos prioritarios
Criterios de prioridad
La enfermera no puede tratar todos los diagnósticos enfermeros y los problemas de
colaboración de una persona, familia, grupo o comunidad. Sus esfuerzos por hacerlo se
verán frustrados y causarán frustración en la persona. Si se identifican una serie de
prioridades, un conjunto de diagnósticos enfermeros y de problemas de colaboración que
sean prioritarios sobre otros diagnósticos y problemas de colaboración, la enfermera
podrá dirigir mejor los recursos hacia la consecución de los objetivos. Es útil distinguir
los diagnósticos prioritarios de los que son importantes, pero no prioritarios.
Los diagnósticos prioritarios son aquellos diagnósticos enfermeros o problemas de
colaboración que, si no se tratan ahora, impedirán el progreso para conseguir resultados
o afectarán negativamente al estado funcional de la persona.
Los diagnósticos no prioritarios son aquellos diagnósticos enfermeros o problemas
de colaboración cuyo tratamiento puede demorarse un tiempo sin poner en peligro el
estado funcional existente. ¿Cómo identifica la enfermera un conjunto prioritario? En un
entorno de cuidados agudos, la persona ingresa en el hospital por una causa específica,
como puede ser una intervención quirúrgica u otros tratamientos para enfermedades
agudas.
• ¿Qué diagnósticos enfermeros o problemas de colaboración están asociados con la
enfermedad o tratamientos principales (p.ej. cirugía)?
• ¿Existen otros problemas de colaboración asociados a enfermedades clínicas
concomitantes que requieran control (p. ej. hipoglucemia)?
• ¿Existen otros diagnósticos enfermeros que, de no tratarse en ese momento, puedan
impedir la recuperación o influir en el estado funcional de la persona (p. ej., Riesgo
elevado de estreñimiento)?
• ¿Qué problemas percibe la persona como prioritarios??
Uso de asesores/derivación
¿Cómo se seleccionan otros diagnósticos que no se encuentran en el conjunto diagnóstico
de la lista de problemas de una persona? La limitación de los recursos de la enfermera y
la reducción, cada vez mayor, del tiempo de cuidado dedicado a la persona obligan a las
enfermeras a identificar diagnósticos enfermeros importantes que pueden tratarse más
tarde y que no es necesario incluir en la lista de problemas de la persona. Por ejemplo,
en el caso de una persona hospitalizada después de sufrir un infarto de miocardio que
tiene un sobrepeso de 20 kg, la enfermera debería explicar los efectos de la obesidad
sobre la función cardíaca y remitir a la persona a un programa de reducción de peso
después de recibir el alta. En el informe del alta tendrían que aparecer las explicaciones
otorgadas y la derivación a otro profesional o centro; no sería necesario que en la lista de
problemas de la persona se mencionara un diagnóstico enfermero relacionado con la
reducción de peso.
Resumen
Establecer diagnósticos enfermeros precisos exige conocimientos y práctica. Si las
enfermeras utilizan un enfoque sistemático para la validación de los diagnósticos
enfermeros, aumentará la precisión. El proceso de establecer diagnósticos enfermeros es
difícil porque se trata de diagnosticar las reacciones humanas. Los seres humanos son
únicos, complejos y en cambio constante, lo que dificulta los esfuerzos por clasificar
estas reacciones.
Referencias
Carpenito, L. J. (2016). Nursing diagnosis: Application to clinical practice (15th ed.).
Philadelphia: Wolters Kluwer. North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA). (2008). National conference, Miami, FL.
NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: Definitions and classification 2012–
2014. Ames, IA: Wiley-Blackwell.
NANDA International. (2015). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación
2015-2017. Barcelona: Elsevier.
1
La terminología para los problemas de colaboración ha sido cambiada de Complicaciones Potenciales: (especificar) a
Riesgo de Complicaciones de (especificar).
Sección 1
Diagnósticos enfermeros1
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Definición de la NANDA-I*
Falta de energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Una alteración de la respuesta fisiológica a la actividad.
Respiratorias
Disnea de esfuerzo*
Aumento excesivo
respiratoria
Respiración dificultosa
de
la
frecuencia
Disminución de la frecuencia respiratoria
Pulso
Débil
Nivel aumentado en exceso
Cambio en el ritmo
Disminuido
Falla al volver a la preactividad después de
3 minutos
Cambios en el ECG (p. ej., arritmias,
anormalidad
en
la
conducción,
isquemia)*
Presión arterial
Respuesta anormal de la presión arterial a la actividad
Incapacidad para aumentar con la actividad
Incremento de la presión diastólica (> 15 mm Hg)
Menores (pueden estar presentes)
Informe verbal de debilidad*
Palidez o cianosis
Informe verbal de vértigo
Informe verbal de fatiga*
Confusión
Factores relacionados
Cualquier factor que ponga en peligro el transporte de oxígeno, o el acondicionamiento
físico o cree demandas de energía excesiva que superen las capacidades físicas y
psicológicas de la persona pueden causar la intolerancia a la actividad. A continuación
se mencionan algunos de los factores comunes:
Fisiopatológicos
Relacionados con la pérdida de condición física secundaria a inmovilización
prolongada y dolor
Relacionados con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno.*
Relacionados con el compromiso del sistema de transporte de oxígeno secundario a:
Cardíacos
Miocardiopatías
Arritmias
Infarto de miocardio
Cardiopatía congénita
Insuficiencia cardíaca congestiva
Angina de pecho
Valvulopatía
Respiratorios
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Displasia broncopulmonar
Atelectasias
Circulatorios
Anemia
Hipovolemia
Arteriopatía periférica
Relacionados con el incremento de las necesidades metabólicas secundarios a:
Infecciones agudas o crónicas
Infecciones víricas
Trastornos endocrinos o metabólicos
Mononucleosis
Hepatitis
Enfermedades crónicas
Renales
Hepáticas
Inflamatorias
Neurológicas
Musculoesqueléticas
Relacionados con fuentes de energía inadecuadas secundarios a:
Obesidad
Desnutrición
Dieta inadecuada
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con inactividad secundaria a equipos de asistencia (andadores, muletas,
dispositivos ortopédicos):
Relacionados con el incremento de exigencias metabólicas secundarias a:
Neoplasia maligna
Estudios de diagnóstico
Cirugía
Esquema/frecuencia del tratamiento
Relacionados con transporte de oxígeno comprometido secundario a:
Hipovolemia
Reposo en cama*
Inmovilidad*
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionado con una inactividad secundaria a:
Depresión
Apoyo social inadecuado
Estilo de vida sedentario*
Relacionados con el incremento de los requerimientos metabólicos secundarios a:
Obstáculos del entorno (p. ej., escaleras)
Climas extremos (en especial cálidos, húmedos)
Contaminación ambiental (p. ej., esmog)
Presión atmosférica (p. ej., traslado reciente de residencia a un nivel de mayor altitud)
Relacionados con una motivación inadecuada secundaria a:
Temor a caídas
Depresión
Obesidad
Dolor
Disnea
Debilidad generalizada*
De maduración
Los adultos mayores pueden presentar disminución de la fuerza muscular y la
flexibilidad, así como trastornos sensitivos. Estos factores pueden minar la confianza del
cuerpo y contribuir directa o indirectamente a una intolerancia a la actividad.
Nota de la autora
La Intolerancia a la actividad es un criterio diagnóstico que describe a una persona con
una condición física comprometida. Este individuo puede recibir terapias para aumentar
la fuerza y la resistencia. La Intolerancia a la actividad es distinta a la Fatiga; la Fatiga
es una sensación subjetiva persuasiva desgastante. El reposo es una terapia para la
Fatiga, pero también puede causar cansancio. Por otra parte, en la Intolerancia a la
actividad, el objetivo es aumentar la tolerancia y la resistencia de la actividad; en la
Fatiga, el objetivo es ayudar a que el individuo se adapte a la fatiga, no para aumentar la
resistencia.
NOC
Intolerancia a la actividad.
Objetivos
El individuo progresará a (especificar el nivel de actividad deseada), de acuerdo con los
siguientes indicadores:
• Identificar los factores que agravan la intolerancia a la actividad.
• Identificar los métodos para reducir la intolerancia a la actividad.
• Mantener la presión arterial dentro de los límites normales 3 minutos después de la
actividad.
NIC
Tolerancia a la actividad, manejo de la energía, promoción del ejercicio, mejora del sueño, establecimiento mutuo de
objetivos.
Intervenciones
Preguntar a la persona sus objetivos personales para mejorar su salud
Explicar los riesgos de la inactividad
Vigilar la respuesta del individuo a la actividad y anotar la respuesta
• Tomar el pulso, la presión arterial y la frecuencia respiratoria en reposo.
• Considerar la frecuencia, el ritmo y la calidad (en caso de signos anormales, p. ej., si
el pulso es superior a 100, consultar con el médico acerca de la conveniencia o no de
aumentar la actividad).
• Si los signos son normales o si el médico lo aprueba, la persona puede realizar la
actividad.
• Tomar los signos vitales inmediatamente después de la actividad.
• Mantener en reposo a la persona durante 3 minutos; tomar de nuevo los signos vitales.
• Interrumpir la actividad si la persona responde con
• Quejas de dolor torácico, vértigo o confusión.
• Disminución del pulso.
• No aumenta la presión arterial sistólica.
• Disminución de la presión arterial sistólica.
• Aumento de la presión arterial diastólica (más de 15 mm Hg).
• Disminución en la respuesta respiratoria.
• Reducir la intensidad o la duración de la actividad, si
• El pulso tarda más de 3 a 4 minutos para volver a 6 latidos del pulso en reposo.
• La frecuencia respiratoria aumenta de manera excesiva después de la actividad.
Aumentar la actividad de manera gradual
• Para aumentar la tolerancia a la actividad, solicitar que la persona realice la actividad
más lentamente, durante un tiempo más corto, con más pausas de descanso, o con más
ayuda.
• Reducir al mínimo los efectos de la pérdida de estado físico debido a un reposo
prolongado en cama y la inmovilidad impuesta:
• Comenzar una pauta de amplitud de movimientos (ROM, range of motion) activo
por lo menos dos veces al día. En el caso de que la persona no esté en condiciones,
la enfermera debe realizar un ROM pasivo.
• Fomentar el ejercicio isométrico.
• Animar a la persona a rotar y levantar el cuerpo de forma activa, salvo que esté
contraindicado.
• Comenzar gradualmente a aumentar la tolerancia a la actividad a partir de los 15
minutos de levantarse por primera vez de la cama.
• Si la persona no se puede mantener de pie sin que se le doblen las rodillas, no está
apta para la ambulación; proporcionar ayuda para que se ponga de pie en su lugar
con asistencia.
• Elegir una marcha segura. (Si el modo de andar parece torpe, pero estable,
continuar; permanecer cerca y dar mensajes claros de entrenamiento, p. ej., “Mire
hacia adelante, no hacia abajo”.)
• Permitir que la persona mida la velocidad de ambulación.
• Proporcionar apoyo suficiente para garantizar la seguridad y evitar que se caiga.
• Animar a la persona a llevar zapatos cómodos para caminar (las pantuflas no son un
buen apoyo para los pies).
Planificar los períodos de descanso de acuerdo con el horario de actividades diarias de la persona
Promover una actitud sincera de “puedo hacerlo”
• Identificar los factores que repercuten en la confianza de la persona como el miedo a
caerse, debilidad percibida y discapacidad visual.
• Explorar los posibles incentivos con la persona y la familia; considerar los valores
individuales (p. ej., jugar con los nietos, volver al trabajo, ir de pesca, realizar una
tarea u oficio).
• Permitir que el individuo establezca el programa de actividades y los objetivos de la
actividad funcional. Si el objetivo es muy bajo, negocie (p. ej., “Caminar 7.5 metros
(25 pies) parece poco. Vamos a aumentar la cantidad hasta 15 metros (50 pies). Yo
camino con usted”).
• Planificar un propósito para la actividad, como sentarse en una silla para comer,
caminar hasta una ventana para ver el panorama o caminar a la cocina a buscar un poco
de jugo.
• Ayudar a que la persona identifique el progreso. No subestimar el valor del elogio y
aliento como técnicas de motivación eficaces. En casos seleccionados, asistiendo al
individuo a registrar por escrito las actividades puede ayudar a demostrar el progreso.
Intervenciones para individuos con insuficiencia pulmonar crónica
• Fomentar las técnicas de respiración controlada consciente cuando aumenta la
actividad y en momentos de estrés emocional y físico (las técnicas incluyen la
respiración con los labios fruncidos y la respiración diafragmática).
• Enseñar la respiración con los labios fruncidos. La persona debe aspirar por la nariz,
luego espirar lentamente a través de los labios parcialmente cerrados mientras cuenta
hasta siete y hace un sonido de “pu”. (Con frecuencia, las personas con enfermedad
pulmonar progresiva aprenden esto en forma natural.)
• Enseñar la técnica de respiración diafragmática:
• Colocar las manos sobre el abdomen por debajo de la base de las costillas, y
mantenerlas ahí mientras la persona inspira.
• Para inspirar, el individuo relaja los hombros, inspira a través de la nariz, y empuja
el estómago hacia fuera contra sus manos. La persona contiene la respiración durante
1 a 2 segundos para mantener los alvéolos abiertos, y luego espira.
• Para espirar, la persona espira lentamente por la boca mientras usted aplica una
ligera presión en la base de las costillas.
• Hacer que la persona practique esta técnica de respiración varias veces con usted;
después, la persona debe colocar sus propias manos en la base de las costillas para
practicar solo.
• Una vez que se aprendió la técnica, hacer que la persona practique un par de veces
cada hora.
• Fomentar el uso de técnicas de respiración de adaptación para disminuir el trabajo
respiratorio.
• “Explicar que la posición de trípode, donde el paciente se sienta o se inclina hacia
delante con los brazos apoyados, lleva al diafragma hacia abajo y hacia adelante y
estabiliza el pecho al tiempo que reduce el trabajo respiratorio. Explicar que con ello
reduce las demandas competitivas del brazo, el pecho y los músculos del cuello
necesarios para la respiración” (Bauldoff, 2015; *Bauldoff, Hoffman, Sciurba y Zullo,
1996; *Breslin, 1992).
• Proporcionar apoyo para el brazo (p. ej., los codos apoyados sobre una mesa mientras
se afeita o come) puede aumentar la independencia y mejorar la capacidad funcional.
• Mientras permanezca en el hospital, comentar los efectos del tabaquismo sobre los
sistemas cardiovascular, respiratorio, circulatorio y los sistemas músculo-esqueléticos
con un enfoque en los problemas específicos de salud de la persona (p. ej., infecciones
frecuentes, calambres en las piernas, proceso de deterioro de la EPOC, problemas
cardíacos).
PLANIFICACIÓN INEFICAZ DE LAS ACTIVIDADES
Riesgo de planificación ineficaz de las actividades.
Definición de la NANDA-I*
Incapacidad para prepararse para un conjunto de acciones fijadas en el tiempo y bajo
ciertas condiciones.
Características definitorias*
Expresión verbal de temor por realizar una Recursos insuficiencientes
tarea
Falta de organización secuencial
Expresión verbal de preocupaciones por Patrón de procrastinación
emprender alguna tarea
Falta de logro de los objetivos para la
Ansiedad excesiva por la tarea que se va a actividad elegida
llevar a cabo
Patrón de deficiencia en el comportamiento
Ausencia de un plan
Factores relacionados*
Capacidad insuficiente para procesar la Falta de apoyo de los amigos
información
Percepción
no
realista
de
los
Conducta defensiva de huida cuando se acontecimientos
enfrenta con una propuesta de solución Percepción no realista de las competencias
Hedonismo
personales
Falta de apoyo de la familia
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero NANDA-I recién aceptado puede representar una respuesta
problemática que se relaciona con muchos diagnósticos enfermeros existentes, como
Confusión crónica, Déficit de autocuidado, Ansiedad, Negación ineficaz,
Afrontamiento ineficaz y Gestión ineficaz de la salud. La autora recomienda que la
Planificación ineficaz de las actividades debe considerarse como un signo o síntoma.
Las preguntas son las siguientes:
• ¿Qué actividades no se planifican de manera efectiva? ¿El autocuidado? ¿El manejo de
la salud?
• ¿Qué factores impiden la planificación eficaz de las actividades? ¿Confusión?
¿Ansiedad? ¿Miedo? ¿Negación? ¿Estrés por sobrecarga? Los ejemplos son los
siguientes:
• Estrés por sobrecarga relacionado con la percepción poco realista de los sucesos
como se demuestra en el deterioro de la capacidad para planificar... (especificar la
actividad).
• Manejo ineficaz de autocuidado relacionado con la falta de plan, falta de recursos,
falta de apoyo social como se demuestra en el deterioro de la capacidad para
planificar... (especificar la actividad).
• La ansiedad relacionada con la capacidad comprometida para procesar la
información y la percepción poco realista de competencia personal como se
demuestra en el deterioro de la capacidad para planificar... (especificar la
actividad).
Riesgo de planificación ineficaz de las actividades
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una incapacidad para prepararse para un conjunto de acciones fijadas en el
tiempo y bajo ciertas condiciones que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Capacidad insuficiente para procesar la Sistema de apoyo ineficaz
información
Sistema de apoyo insuficiente
Conducta defensiva de huida cuando se Percepción
no
realista
enfrenta con una propuesta de solución
acontecimientos
Hedonismo
Patrón de procrastinación
de
los
Percepción no realista de las competencias
personales
Nota de la autora
Consultar Planificación ineficaz de las actividades.
RIESGO DE REACCIÓN ADVERSA A MEDIOS DE
CONTRASTE YODADOS
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una reacción nociva o no intencionada asociada al uso de medios de
contraste yodados que puede ocurrir dentro de los siete días posteriores a la inyección
del agente de contraste y que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Fisiopatológicos
Por reacción aguda
Antecedentes de asma
Reacción previa al contraste
Atrofia (regularmente relacionada con una mayor respuesta inmune a alérgenos comunes,
particularmente inhalados y alimentos alérgenos)
Por acción retardada
Reacción previa a los contrastes
Aquellos tratados con interleucina-2
Exposición solar
Nefropatía por contraste
Disfunción renal preexistente
Uso concomitante
nefrotóxicos
de
Inestabilidad hemodinámica
medicamentos Inhibidores de la ECA
Deshidratación
Uso de un agente de contraste de alta Diabetes mellitus
osmolalidad
Perfusión renal deficiente
Volumen elevado de agentes de contraste
Insuficiencia cardíaca
Hipertensión
Infarto de miocardio
Enfermedad causante (p. ej., cardiopatía, enfermedad pulmonar, discrasias sanguíneas,
enfermedades endocrinas, feocromocitoma, enfermedad autoinmunitaria)*
Enfermedad vascular del colágeno
Anemia drepanocítica
Mieloma
Policitemia
Síndrome/enfermedad de paraproteinemia (p. ej., mieloma múltiple)
Antecedente de trasplante de un riñón, tumor renal, cirugía renal o riñón único)
Antecedente de enfermedad hepática en fase terminal
Deshidratación*
Niveles elevados de creatinina
Antecedentes recientes (1 mes) de (Robbins y Pozniak, 2010)
Infección grave (p. ej., neumonía, sepsis, osteomielitis)
Isquemia vascular en las extremidades (p. ej., amputación, trombosis arterial)
Trombosis venosa arterial
Cirugía mayor o procedimiento
revascularización coronaria)
Fallo sistémico multiorgánico
Relacionados con el tratamiento
> 20 mg de yodo
vascular
(p.
ej.,
amputación,
trasplante,
Tratamiento de quimioterapia o con aminoglucósido el mes previo
Uso simultáneo de medicamentos (p. ej., inhibidores de la ECA, betabloqueantes,
interleucina 2, metformina, medicametnos nefrotóxicos*, AINE, aminoglucósidos)
Venas frágiles (p. ej., tratamiento de quimioterapia previo o actual, o radiación en el
miembro que será inyectado, múltiples tentativas para obtener acceso intravenoso,
permanencia de catéteres intravenosos por más de 24 horas, disección previa del
ganglio linfático axilar en el miembro que será inyectado, sitios de acceso intravenoso
distales: mano, muñeca, pie, tobillo).*
Propiedades físicas y químicas de los medios de contraste (p. ej., concentración de yodo,
viscosidad, osmolalidad alta, toxicidad de iones, inconsciencia).*
Situacionales (personales, ambientales)
Mujeres > hombres
Ansiedad*
Debilidad generalizada*
Antecedentes de efectos adversos previos por medios de contraste yodados*
De maduración
Mayores de 60 años de edad
Extremos de la edad*
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero de la NANDA-I representa una situación clínica en la que se
inyectan medios de contraste yodados para las pruebas de diagnóstico radiológico. Las
complicaciones de la inyección intravascular de contraste yodado incluyen reacción
anafiláctica por contraste, nefropatía inducida por contraste y extravasación del medio de
contraste (Pasternak y Williamson, 2012).
Las reacciones pueden ser leves y autolimitadas (p. ej., urticaria dispersa, náuseas)
hasta graves y potencialmente letales (p. ej., arritmias cardíacas, convulsiones). Las
enfermeras que atienden a las personas programadas para estas pruebas deben estar
conscientes de quiénes tienen mayor riesgo de efectos adversos. Las enfermeras en los
departamentos de radiología son responsables de evaluar a los individuos de alto riesgo,
revisar el estado de la función renal del individuo antes del procedimiento, vigilar los
primeros signos o reacciones y del uso de protocolos cuando sea indicado.
Esta situación clínica se puede describir con este diagnóstico enfermero. Por el
contrario, el Riesgo de complicaciones por medios de contraste es más apropiado como
un problema de colaboración, ya que las intervenciones requeridas están prescritas por la
enfermera y el médico con los protocolos para el tratamiento de los eventos adversos.
Las inter-venciones incluidas con este diagnóstico se pueden utilizar en Riesgo de
reacción adversa a medios de contraste yodado o Riesgo de complicaciones de medios
de contraste.
NOC
Signos vitales, afrontamiento, respuesta al medicamento, acceso vascular periférico, perfusión tisular periférica,
respuesta alérgica, gravedad de los síntomas, detección de riesgos.
Objetivos
La persona informará factores de riesgo de reacción adversa y cualquier síntoma
experimentado durante la perfusión, como lo demuestran los siguientes indicadores:
• Mencionar los factores de riesgo de reacciones adversas.
• Reportar cualquier sensación que se tenga durante y después de la perfusión.
• Describir las reacciones adversas tardías y la necesidad de hacer un informe.
NIC
Enseñanza: individual, signos vitales, vigilancia del dispositivo de acceso venoso, mantenimiento, disminución de la
ansiedad, precauciones circulatorias, manejo de sensación periférica, información sensorial preparatoria: procedimiento,
tratamiento de las alergias, identificación de riesgos, vigilancia.
Intervenciones
Valorar la presencia de factores que aumentan el riesgo de reacciones adversas a medios de contraste
• Consultar los factores de riesgo.
• Revisar con la persona/otras experiencias anteriores significativas con las perfusiones
de medios de contraste.
• Consultar con el radiólogo si está indicado.
Preparar a la persona para el procedimiento
En la unidad
• Explicar el procedimiento (p. ej., la administración, las sensaciones que puede
percibir, como un leve enrojecimiento y calor en el sitio de la inyección, que puede
extenderse sobre el cuerpo y puede ser más intenso en el perineo, sabor metálico).
• Evaluar el nivel de ansiedad. Consultar la prescripción médica y/o PE si la ansiedad
es alta.
• Asegurarse que la persona esté bien hidratada antes del procedimiento. Consultar con
el médico y/o la enfermera la hidratación que se ordenó, si está indicada. Seguir el
protocolo de
• Hidratación.
• Retención de ciertos medicamentos (p. ej., metformina o con otros agentes orales
hiperglucémicos).
• Determinar cuándo se infundió el último medio de contraste.
En el departamento de radiología
• Asegurarse que la persona se encuentre bien hidratada antes del procedimiento.
• Explicar el procedimiento (p. ej., la administración, las sensaciones que puede
percibir como un leve enrojecimiento y calor en el sitio de la inyección, que puede
extenderse sobre el cuerpo y puede ser más intenso en el perineo, sabor metálico).
• Evaluar el nivel de ansiedad. Consultar con el médico, anestesiólogo o la enfermera
especialista que prescribe si la ansiedad es alta.
• Fomentar la conversación continua y la retroalimentación de la persona durante el
procedimiento (Singh y Daftary, 2008).
• Seguir el protocolo para la administración de medios de contraste (p. ej., la
preparación del sitio, velocidad de infusión, el calentamiento del medio de contraste
intravenoso [MCI]).
• Vigilar la respuesta emocional y fisiológica del individuo de forma continua durante la
infusión.
• Consultar la Tabla 1.1 para detectar signos y síntomas de reacciones adversas.
• Vigilar la extravasación del contraste mediante la evaluación de la inflamación,
eritema y el dolor que generalmente disminuye sin problemas residuales.
• Si se sospecha de extravasación (Robbins y Pozniak, 2010):
• Suspender la inyección/perfusión.
• Informar al profesional que prescribe.
Tabla I.1 REACCIONES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE
Idiosincráticas
Reacciones leves (autolimitadas)
Edema cutáneo limitado
Enrojecimiento pasajero
Garganta irritada “rasposa”
Urticaria dispersa
Prurito leve
Congestión nasal
Náusea y vómito leves
Ansiedad
Escalofrío
Estornudo
Hipertensión leve
Mareo
Urticaria difusa/prurito
Sibilancias / broncoespasmo
Taquicardia
Hipertensión de urgencia
Reacciones moderadas
Náuseas/vómitos
persistentes
Edema facial, sin disnea
Palpitaciones
Opresión
en
garganta/ronquera
la
Calambres abdominales
Reacción
vasovagal
(bradicardia,
desmayos)
que
requiere
y
es
sensible
al
tratamiento
Reacciones gravesa
Broncoespasmo,
hipoxia significativa
Arritmias
mortales
potencialmente
Edema pulmonar
Choque
anafiláctico
(hipotensión
+
taquicardia)
Broncoespasmo instalado
Síncope
Emergencia hipertensiva
Edema laríngeo
Convulsiones
No idiosincrática
Bradicardia
Hipotensión
Reacciones vasovagales
Neuropatía
Reacciones cardiovasculares
Extravasación
Reacciones retardadas
Sensaciones de calor
Sabor metálico en la boca
Náusea/vómito
a
Los signos y síntomas con frecuencia son potencialmente mortales y pueden resultar en la muerte o morbilidad
permanente si no se manejan en forma adecuada. Fuentes: Siddiqi, N. (2015). Contrast medium reactions. In
Medscape. Obtenido de http://emedicine.medscape.com/article/422855-overview; American College of Radiology
Committee on Drugs and Contrast Media. (2013). ACR manual on contrast media: Version 9. Reston, VA: American
College
of
Radiology.
Obtenido
de
www.acr.org/quality%20safety/resources/~/media/37D84428BF1D4E1B9A3A2918DA9E27A3.pdf/.
• Elevar la extremidad afectada por encima del corazón.
• Aplicar una breve compresión de no más de 1 minuto.
• Seguir el protocolo de la agencia para la documentación y presentación de informes.
• Consultar con el cirujano plástico si la inflamación o el dolor progresa, si disminuyó
el llenado capilar, si se altera la sensibilidad o hay presencia de úlceras o ampollas
en la piel.
Explicar las reacciones tardías debido al contraste
• Avisar a la persona/familia que puede ocurrir una reacción tardía debido al medio de
contraste en cualquier momento de 3 horas a 7 días después de la administración del
contraste.
• Recomendar que se evite la exposición directa al Sol durante 1 semana.
• Explicar que la reacción tardía puede ser exantema cutáneo, prurito sin urticaria,
náusea, vómito, somnolencia y dolor de cabeza.
• Recomendar que reporten cualquier signo y síntoma al médico responsable/enfermera
especialista.
• Recomendar que acuda al servicio médico de urgencias si los síntomas aumentan o
tiene dificultad para tragar o respirar (Siddiqi, 2011).
RIESGO DE RESPUESTA ALÉRGICA
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una exagerada respuesta inmune o reacción a sustancias que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Relacionados con el tratamiento
Agentes farmacológicos (p. ej., penicilina*, sulfamidas)
Esparadrapo
Látex
Situacionales (personales, ambientales)
Exposición a productos químicos (p. ej., lejía* o cloro, disolvente, pintura, pegamento)
Animales (p. ej., caspa)
Exposición a alérgenos ambientales* (p. ej., moho, polvo, heno)
Alergia a los alimentos (p. ej., maní, mariscos, setas,* frutas cítricas, sulfitos)
Alergia a picaduras de insecto
Exposición repetida a sustancias ambientales*
Almohadas, edredones
Cosméticos,* lociones, cremas, perfumes
Níquel
Plantas (p. ej., tomate, hiedra venenosa)
De maduración
Predisposición genética a la enfermedad atópica
Nota de la autora
Este nuevo diagnóstico de la NANDA-I puede representar un diagnóstico con las
evaluaciones de enfermería e intervenciones educativas que pueden ayudar a las personas
y familias con la prevención de las respuestas alérgicas. El problema de colaboración
Riesgo de complicaciones por reacción alérgica en la Sección 3 Problemas de
colaboración cuando se necesitan intervenciones enfermeras y médicas para una reacción
alérgica.
NOC
Control de hipersensibilidad inmunitaria, respuesta alérgica: localizada, Respuesta alérgica: sistémica, gravedad de los
síntomas.
Objetivos
La persona informará si disminuyeron o no tiene síntomas de alergia, de acuerdo con los
siguientes indicadores:
• Describirá las estrategias para evitar la exposición.
• Explicará los métodos para reducir la exposición ambiental.
• Detallará el manejo farmacéutico de una reacción.
NIC
Manejo de la alergia, identificación de riesgos, vigilancia, enseñanza de protección ante riesgos ambientales.
Intervenciones
Remitir a la persona al alergólogo para pruebas y tratamiento si tiene alergia a los alimentos
Enseñar a la persona cómo reducir los alérgenos en el hogar (Asthma and Allergy Foundation of America, 2011;
Mayo Clinic Staff, 2011)
Desarrollar una limpieza de rutina semanal/mensual
• Humedecer una mopa para limpiar los pisos de madera o linóleos y, aspirar las
alfombras. Utilizar una aspiradora con un filtro para partículas pequeñas o un filtro de
alta eficiencia para partículas de aire (HEPA).
• Utilizar un paño húmedo para limpiar otras superficies, incluidas las partes superiores
de las puertas, ventanas y marcos de las ventanas.
• Aspirar semanalmente con una aspiradora con filtro de pequeñas partículas o HEPA.
Lavar alfombras y tapetes cada semana. Lavar periódicamente con champú las
alfombras de pared a pared.
• Si tiene alergias, utilizar una máscara para polvo durante la limpieza o solicitar a
alguien que no tenga alergias que haga la limpieza.
• Cambiar o limpiar una vez al mes los filtros del sistema de calefacción y de
refrigeración.
• Utilizar filtros HEPA en su sistema de aire acondicionado central en toda la casa, o en
los dispositivos de limpieza de aire de la habitación. Cambiar los filtros con
regularidad.
Dormitorio
• Cubrir almohadas, colchones y somier con material a prueba de polvo y ácaros.
• Lavar las sábanas una vez por semana en agua caliente a 54 °C (130 ºF) para eliminar
los ácaros y sus huevos.
• Sustituir los colchones cada 10 años.
• Sustituir las almohadas cada 5 años.
• Retirar, lavar, o cubrir los edredones. Elegir ropa de cama hecha de material sintético,
sin plumas.
Cocina
• Instalar y utilizar un extractor de aire de ventilación. La mayoría de las campanas de
estufa simplemente filtran partículas de cocina sin ventilación al exterior.
• Lavar los platos todos los días. Limpiar el fregadero y grifos.
• Limpiar el exceso de humedad. Desechar los alimentos con moho o caducados.
• Vacíar y limpiar con regularidad la bandeja, y limpiar o reemplazar los sellos de goma
con moho alrededor de las puertas.
• Colocar la basura en un cesto de basura con tapa a prueba de insectos, y vacíar la
basura a diario. Mantener la cocina libre de restos de comida.
• Limpiar la alacena y las cubiertas con detergente y agua. Comprobar que los gabinetes
debajo del fregadero no tengan fugas en las tuberías. Guardar los alimentos, incluidos
los alimentos para mascotas, en recipientes herméticos.
• Nunca dejar comida o basura afuera que pueda atraer a las cucarachas.
• Guardar los alimentos en recipientes herméticos dentro o fuera del refrigerador.
• Limpiar la estufa justo después de cocinar para eliminar las partículas de alimentos
que atraigan a los insectos, y retirar migajas y/o restos de comida de la encimera de
inmediato.
• Usar cebos envenenados, ácido bórico y trampas para insectos para matar cucarachas.
Las personas con asma deben evitar el uso de pesticidas líquidos o en aerosol.
• Lavar los platos inmediatamente después de comer; evitar que se apilen platos en el
fregadero.
• Usar un cesto de basura con tapa en la cocina.
• Guardar los utensilios para cocinar en un lugar cerrado. Usar el extractor de aire de la
cocina al preparar los alimentos para evitar que el vapor y la humedad se condensen en
las superficies de la cocina.
• Usar productos de limpieza fácil para el piso de la cocina. Lavar semanalmente los
tapetes para eliminar pequeñas partículas de alimentos.
Baño
• Instalar y utilizar un extractor de aire para reducir la humedad mientras se baña o se
ducha.
• Secar con una toalla la bañera y cubierta después de su uso. Limpiar con cloro el moho
de la bañera, ducha y grifos. Limpiar o reemplazar las cortinas de ducha y alfombras de
baño con moho.
• Limpiar el moho desde los accesorios de plomería. Reparar las fugas.
• Quitar el tapiz e instalar azulejos, o pintar las paredes con pintura de esmalte resistente
al moho.
• Eliminar el moho tan pronto como lo vea en cualquier parte del baño.
• Arreglar las tuberías con fugas debajo del lavamanos, en la ducha/bañera, y detrás del
inodoro.
• Utilizar el extractor en el cuarto de baño para mantener la circulación del aire.
• Utilizar tapetes lavables y lavarlos semanalmente.
• Utilizar un aerosol contra moho y hongos para limpiar las áreas con moho, incluyendo
cortinas de baño, azulejos y otros.
• Lavar las toallas de mano y toallas de baño cada semana.
• Limpiar el lavabo y la cubierta todos los días para eliminar la acumu lación de agua y
la humedad.
Ventanas/puertas
• Cerrar las ventanas y el aire acondicionado durante la temporada de polen. Limpiar el
moho y la condensación en marcos y los alféizares de las ventanas. Si vive en un clima
frío, utilizar ventanas de doble cristal.
• Usar cortinas lavables de tela de algodón o sintéticas. Reemplazar las persianas
horizontales con protección por estores lavables.
Humedad
• Ventilar al exterior la ropa luego de sacarla de la secadora.
• Elegir un filtro de aire con filtro para partículas pequeñas o HEPA. Intente ajustar su
filtro de aire para que dirija el aire limpio hacia su cabeza cuando duerma.
• Mantener la temperatura a 21 ºC (70 ºF) y la humedad relativa a no más de 50%.
Limpiar o reemplazar los filtros de partículas pequeñas en los sistemas de calefacción y
refrigeración central y en los aires acondicionados de las habitaciones al menos una vez
al mes.
Mascotas
• Nunca permitir que las mascotas suban a la cama.
• Mantener las áreas donde duermen las mascotas y jaulas de aves fuera de los
dormitorios.
• Bañar las mascotas por lo menos dos veces a la semana, lo que puede reducir la
cantidad de alérgeno en la caspa que desprenden.
Chimeneas
• Evitar el uso de chimeneas o estufas de leña.
Dormitorio de los niños
• Generar un “ambiente saludable” para su hijo.
• Usar cubiertas para colchón y almohadas especiales a prueba de ácaros.
• Lavar las sábanas una vez a la semana en agua caliente a 54 °C (130 ºF) para eliminar
los ácaros del polvo y sus huevos, y con cloro para eliminar el moho.
• Lavar los juguetes de peluche cada semana en agua caliente a 54 °C (130 ºF) para
matar los ácaros del polvo y sus huevos, y con cloro para matar el moho.
• Colocar los juguetes de peluche no lavables en el congelador una vez a la semana
durante 24 horas para matar los ácaros del polvo, luego enjuagar con agua fría para
eliminar los ácaros muertos.
• Mantener los juguetes de los niños lejos de las mascotas y guardarlos en un lugar
cubierto y seco, donde las mascotas no puedan sacarlos.
• No permitir que sus niños duerman con los juguetes de peluche (los ácaros de la cama
se introducirán en los juguetes, y viceversa).
• Asegurarse de que todas las prendas estén totalmente secas antes de guardarlas en
cajones y armarios.
• Solicitar a los niños que se limpien los pies y sacudan su abrigo antes de entrar, para
evitar que el polen del exterior entre en su ropa.
• Solicitar a los niños que pongan su ropa en la ropa sucia en cuanto entren, en lugar de
que la dejen en el suelo o la regresen a los cajones, para reducir al mínimo la
exposición al polen.
Sala
• Aspirar los muebles y cortinas/persianas una vez a la semana.
• Usar cubiertas deslizables lavables y cojines. Lavar en agua caliente a 54 °C (130° F)
una vez a la semana.
• Mantener a las mascotas alejadas de los muebles.
• Usar suelo fácil de limpiar, y evitar las alfombras donde puede quedar atrapada la
humedad.
• Usar tratamientos para persianas y ventanas fáciles de limpiar, o lavar y secar las
cortinas una vez al mes.
• Nunca se debe comer en el suelo o en los muebles.
Sótano
• Buscar y reparar todas las fugas, aberturas y grietas en los cimientos que permitan que
entre la humedad.
• Arreglar las fugas y goteras en las tuberías dentro y alrededor del calentador de agua y
del sistema central de climatización (calefacción, ventilación y aire acondicionado).
• Eliminar y limpiar el moho dondequiera que aparezca. Aplicar sellador de pintura
contra el moho.
Pisos
• Estar alerta acerca de la limpieza de los pisos. Cada tipo de piso es un caldo de
cultivo potencial para alérgenos, ya sea una alfombra, azulejo o madera.
• No instalar alfombras de pared a pared, si no tiene que hacerlo. Es más difícil eliminar
la humedad, el moho y otros alérgenos que están ocultos en ellas.
• Aspirar todos los pisos cada semana.
Instrucciones sobre los tratamientos en el hogar si aparecen los síntomas
• Dar instrucciones para consultar a un alergólogo o médico de cabecera (médico,
enfermera) en relación con el manejo médico de los síntomas en el hogar (p. ej.,
dimedrol).
• Asegurarse que la persona tiene un autoinyector de epinefrina (Epi-Pen), que sabe
cuándo y cómo usarlo, y cuenta con un transporte para ir al servicio de urgencias.
• Recordarle a la persona que es necesario verificar las fechas de caducidad.
Evitar que se fume dentro de la casa
Buscar atención inmediata de los servicios de urgencias si:
• Presenta edema facial.
• Hay algún cambio en el tono de voz.
• Tiene dificultad para respirar o tragar.
Llamar al 911 o al número local de urgencias; no conducir al servicio de urgencias.
Usar un brazalete de identificación para alergia, portar una lista de las alergias, y tener una lista de alergias
en el teléfono móvil en el sitio designado.
Consultar a un especialista en alergias para pruebas cutáneas y tratamiento.
ANSIEDAD
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte
Definición de la NANDA-I*
Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la
persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una
señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar
medidas para afrontar la amenaza.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Se manifiesta por síntomas de cada categoría: fisiológica, emocional y cognitiva; los
síntomas varían de acuerdo con el nivel de ansiedad (*Whitley, 1994).
Fisiológicas
Aumento de pulso2
Aumento de la presión arterial2
Aumento de la respiración2
Dilatación pupilar2
Aumento de la sudoración2
Temblores, calambres2
Voz temblorosa2
Náusea2
Palpitaciones
Diarrea2
Frecuencia urinaria, dificultad para iniciar la Fatiga2
micción2
Sequedad bucal2
Insomnio2
Inquietud2
Rubor fácial2 o palidez
Desmayos2/mareos
Dolor corporal (en especial en tórax, espalda,
cuello)
Emocionales
La persona manifiesta sentimientos de
Aprensión2
Nerviosismo2
Pérdida de control
Impotencia persistente en aumento
Vigilancia2
Tensión de sentir “nerviosismo”
Anticipación de desgracias
La persona muestra
Irritabilidad2/impaciencia2
Llanto
Reacción de sobresalto
Abandono
Autocrítica
Ataques de ira
Tendencia a culpar a otros2
Crítica propia y ajena
Falta de iniciativa
Poco contacto visual2
Cognitivas
Alteración de la atención2
Olvidos2
Orientación al pasado
Hiperactividad
Disminución de la habilidad para aprender2
Falta de conciencia del entorno
Meditación2
Bloqueo de pensamientos (incapacidad para
recordar)
Preocupación2
Confusión2
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Cualquier factor que interfiera con la estabilidad fisiológica.
Relacionados con la dificultad respiratoria secundaria a:
Dolor torácico
Medicamentos que alteran la mente
Diagnóstico de cáncer
Relacionados con el tratamiento
Relacionados a (ejemplos):
Cirugía inminente
Efectos de la quimioterapia
Procedimiento invasivo
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con el riesgo para el autoconcepto secundario a:
Cambio o riesgo de la condición de la Falta de reconocimiento de los demás
labor*/función y prestigio
Pérdida de posesiones valiosas
Fracaso (o éxito)
Temor a un ataque de pánico
Dilema ético (Halter, 2014; Varcarolis, Necesidades no satisfechas
2011)
Cese de un comportamiento ritual
Exposición a un objeto o situación fóbicos
Pensamientos intrusivos, no deseados
Recuerdos recurrentes
Relacionados con otras pérdidas significativas secundarias a:
Amenaza de muerte*
Presiones culturales
Separación temporal o permanente
Divorcio
Mudanza
Muerte
Relacionados con la amenaza a la integridad biológica secundaria a:
Estado de agonía
Procedimientos invasivos
Agresión
Enfermedad (especificar)
Relacionados con cambios ambientales secundarios a:
Hospitalización
Jubilación
Contaminantes ambientales
Traslados
Riesgos para la seguridad
Encarcelamiento
Catástrofes naturales
Problemas de los refugiados
Despliegue militar o político
Viajes aéreos
Relacionados con cambios en el estado socioeconómico secundario a:
Desempleo
Promoción
Empleo nuevo
Desplazamiento
Relacionados con expectivas idealistas de sí mismo y objetivos poco realistas
(especificar)
De maduración
Lactante/niño
Relacionados con la separación
Relacionado con un ambiente o personas desconocidos
Relacionados con los cambios en las relaciones con sus pares
Relacionados con la muerte de (especificar), con rituales desconocidos y con el duelo
de los adultos
Adolescente
Relacionados con la muerte de (especificar)
Relacionado con la amenaza del autoconcepto secundario a:
Desarrollo sexual
Fracaso escolar
Cambios en las relaciones entre compañeros
Adulto
Relacionado con la amenaza del autoconcepto secundario a:
Embarazo
Cambios profesionales
Crianza de los hijos
Efectos del envejecimiento
Relacionados con complicaciones de un embarazo anterior, aborto espontáneo o
muerte fetal
Relacionado con la falta de conocimiento sobre los cambios relacionados con el
embarazo
Relacionados a la falta de conocimientos acerca de la experiencia de parto
Adulto anciano
Relacionados con la amenaza del autoconcepto secundario a:
Pérdidas sensoriales
Problemas financieros
Pérdidas motoras
Cambios por jubilación
Nota de la autora
Diversos investigadores estudiaron los diagnósticos enfermeros de Ansiedad y miedo
(*Jones y Jakob, 1984; *Taylor-Loughran, O’Brien, LaChapelle y Rangel, 1989; Whitley,
1994; *Yokom, 1984). La diferencia de estos diagnósticos se centra en si es posible
identificar la amenaza. De ser así, el diagnóstico en Temor; de lo contrario, es Ansiedad
(NANDA, 2002). No obstante, los médicos no han comprobado la utilidad de esta
diferencia (Taylor-Loughran y cols., 1989).
La ansiedad es una sensación vaga de aprensión y nerviosismo en respuesta a una
amenaza a un sistema de valores o patrón de seguridad de uno (*May, 1977). Es posible
que la persona sea capaz de identificar la situación (p. ej., cirugía, cáncer), aunque en
realidad la amenaza en sí misma se refiere al nerviosismo y la aprensión implicados. En
otras palabras, la situación es la fuente de, pero no es en sí misma, la amenaza. Por el
contrario, el temor es la sensación de aprehensión relacionada con una amenaza o peligro
específico para el cual responden los patrones de seguridad de uno (p. ej., volar, alturas,
serpientes). Cuando se elimina la amenaza, el miedo se disipa (May, 1977). La ansiedad
se distingue del temor, que es la sensación de tener miedo o estar amenazado por un
estímulo externo claramente identificable que representa peligro para la persona. “La
ansiedad nos afecta en un nivel más profundo. . . invade el centro... de la personalidad y
erosiona sentimientos de autoestima y valor personal” (Halter, 2014, p. 279; Varcarolis,
2011). La ansiedad es inevitable en la vida y puede servir para muchas funciones
positivas al motivar a la persona a tomar medidas para resolver un problema o una crisis
(*Varcarolis, Carson y Shoemaker, 2005).
Clínicamente, la ansiedad y el temor pueden coexistir en una respuesta a una
situación. Por ejemplo, una persona que está por someterse a una cirugía puede temer al
dolor y la ansiedad por un posible cáncer. De acuerdo con Yokom (*1984), “El temor se
puede disipar al retirarse de la situación, eliminar el objeto ofensivo, o por tranquilidad.
La ansiedad se reduce al admitir su presencia y estar convencido de que los valores que
pueden obtenerse al seguir adelante son mayores que aquellos que se pueden obtener al
escapar.”
NOC
Nivel de ansiedad, afrontamiento, nivel de ansiedad social, afrontamiento, autocontrol de ansiedad.
Objetivos
La persona hablará de una mayor comodidad psicológica y fisiológica, como lo
demuestran los siguientes indicadores:
• Describe su propia ansiedad y los patrones de afrontamiento.
• Identifica dos estrategias para reducir la ansiedad.
NIC
Reducción de la ansiedad, Entrenamiento del control de impulsos, Orientación anticipada, Mejora calmante, Terapia de
relajación.
Intervenciones
Las intervenciones de enfermería para la Ansiedad se pueden aplicar a cualquier persona
con ansiedad, independientemente de los factores etiológicos y contribuyentes.
Ayudar a la persona a reducir el nivel actual de ansiedad
• Valorar el nivel de ansiedad: leve, moderada, grave o pánico.
• Brindar tranquilidad y confort.
• Permanecer con la persona.
• Apoyar mecanismos de supervivencia actuales (p. ej., permitir a la persona hablar,
llorar); no enfrentar o discutir con defensas o racionalizaciones.
• Hablar despacio y con calma.
• Ser consciente de su propia preocupación y evitar la ansiedad recíproca.
• Transmitir comprensión empática (p. ej., presencia tranquila, tacto, permitir que
llore, que hable).
• Transmitir la certeza de que se puede hallar una solución.
• Recordar a la persona que los sentimientos no son perjudiciales.
• Respetar el espacio personal.
• Si la ansiedad es de nivel intenso o de pánico:
• Asegurarse de que alguien se quede con la persona con niveles de ansiedad graves o
de pánico.
• No exigir ni pedir a la persona que tome una decisión.
• Proporcionar un entorno tranquilo, no estimulante con una iluminación tenue.
• Usar frases cortas y simples; hablar despacio y con calma.
• Enfocarse en el presente.
• Eliminar el exceso de estimulación (p. ej., lleve a la persona a una habitación más
tranquila); limitar el contacto con otras personas que también están ansiosas (p. ej.,
otros individuos, familia).
• Evitar sugerencias con frases como “relájese”. No dejar al individuo solo.
• Ofrecer asistencia con todas las tareas durante los episodios agudos de disnea.
• Durante un episodio agudo, no discutir las medidas preventivas.
• Durante los episodios no agudos, enseñar técnicas de relajación (p. ej., cintas,
imaginación guiada).
• Consultar a un médico/enfermera avanzada/asistente médico para una posible
terapia farmacológica, si está indicado.
• Si la persona está hiperventilando o experimenta disnea:
• Mostrar las técnicas de respiración; pedir a la persona que practique la técnica con
usted.
• Reconocer el temor del individuo, y dar un refuerzo positivo por el esfuerzo.
• Reconocer los sentimientos de impotencia.
• Evitar sugerencias con frases como “relájese”. No dejar sola a la persona.
• Proporcionar asistencia con todas las tareas durante los episodios agudos de disnea.
• Durante un episodio agudo, no discutir las medidas preventivas.
• Durante los episodios no agudos, enseñar las técnicas de relajación (p. ej.,
grabaciones, visualización guiada).
• Si la persona está hiperventilando o experimenta disnea:
• Pedir a la persona que respire con usted (p. ej., ritmo lento de la respiración
abdominal).
Cuando disminuya la ansiedad, ayudar a la persona a identificar la ansiedad y sus causas
• Ayudar a ver que la ansiedad leve puede ser un catalizador positivo para el cambio y
no se tiene que evitar.
• Solicitar la validación de su evaluación de ansiedad (p. ej., “¿Se siente incómodo en
este momento?”).
• Si la persona dice que sí, continuar con el proceso de aprendizaje; si la persona no
puede reconocer la ansiedad, continuar con las medidas de apoyo hasta que pueda
identificarlas.
• Cuando la persona pueda aprender, determinar los mecanismos de supervivencia
habituales: “¿Qué suele hacer cuando se molesta?” (p. ej., leer, discutir los problemas,
tomar distancias, usar sustancias, buscar apoyo social).
• Evaluar las necesidades o expectativas no satisfechas; procurar que la persona
recuerde y describa qué experimentó inmediatamente antes de la sensación de ansiedad.
• Apoyar en la reevaluación de la amenaza percibida al analizar lo siguiente:
• ¿Las expectativas eran realistas? ¿Demasiado idealistas?
• ¿Era posible cumplir con las expectativas?
• ¿En qué punto de la secuencia de acontecimientos fue posible el cambio?
• “Mantenerse centrado en los problemas manejables; defínirlos de manera sencilla y
concreta” (Varcarolis, 2011).
• Enseñar el uso de interruptores de ansiedad cuando el individuo no pueda evitar
situaciones de estrés:
• Ver hacia arriba. Bajar los hombros.
• Controlar la respiración.
• Pensar más despacio. Alterar la voz.
• Dar auto-direcciones (en voz alta, si es posible).
• Ejercicio.
• “Quitar la cara”: cambiar la expresión facial.
• Cambio de perspectiva: Imagínese ver una situación desde la distancia (*Grainger,
1990).
Reducir o eliminar los mecanismos de afrontamiento problemáticos
• Consultar Afrontamiento ineficaz.
Fomentar la resiliencia
• Evitar minimizar las experiencias positivas.
• Alentar con cuidado el humor.
• Fomentar el optimismo.
• Fomentar la discusión con otras personas importantes.
• Animar a la persona a buscar consuelo espiritual a través de la religión, la naturaleza,
la oración, la meditación, u otros métodos.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Recomendar a las personas identificadas con ansiedad crónica y mecanismos de
afrontamiento inadecuados para el asesoramiento de salud mental en curso y el
tratamiento.
• Dar instrucciones en términos comprensibles y sin tecnicismos respecto a la
enfermedad y los tratamientos relacionados.
• Enseñar (o recomendar) a la persona ejercicios de reafirmación personal.
• Indicar a la persona que aumente el ejercicio y disminuya las horas frente a la
televisión (consultar Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud para
intervenciones específicas).
• Enseñar el uso de técnicas de relajación (p. ej., aromaterapia [naranja, lavanda],
hidroterapia, musicoterapia, masaje).
• Explicar los beneficios del masaje de pies y reflexología (*Grealish, Lomasney y
Whiteman, 2000; *Stephenson, Weinrich, y Tavakoli, 2000).
• Proporcionar los números de teléfono de emergencias para la intervención: líneas
directas, la sala de emergencias psiquiátricas, y el personal de guardia, si están
disponibles.
Intervenciones pediátricas
• Explicar los eventos que son fuentes de ansiedad utilizando términos sencillos,
adecuados a la edad y las ilustraciones, como mario-netas, muñecas, y equipo que sirva
de ejemplo.
• Permitir que el niño use ropa interior y tenga consigo juguetes u objetos que le sean
conocidos.
• Ayudar al niño a lidiar con la ansiedad (Hockenberry y Wilson, 2015):
• Establecer una relación de confianza.
• Disminuir al mínimo la separación de los padres.
• Fomentar que exprese lo que siente.
• Involucrar al niño en el juego.
• Preparar al niño para nuevas experiencias (p. ej., procedimientos de cirugía).
• Proporcionar medidas de confort.
• Permitir la regresión.
• Fomentar la participación de los padres en el cuidado.
• Aliviar la aprehensión de los padres y proporcionar información.
• Ayudar a un niño con ira.
• Animar al niño a compartir la ira (p. ej., “¿Qué sentiste, cuando te inyectaron?”).
• Explicar al niño que está bien enojarse (p. ej., “A veces me enojo cuando no puedo
tener lo que quiero”).
• Alentar y permitir que el niño exprese la ira de manera aceptable (p. ej., hablar en
voz alta, correr afuera alrededor de la casa).
Intervenciones maternales
• Vigilar el embarazo en centros de atención prenatal en caso de ansiedad.
• Discutir las expectativas y preocupaciones con respecto al embarazo y la paternidad
con la mujer a solas, su pareja a solas, y después juntos, si está indicado.
• Enviar con profesionales de la salud mental a las mujeres con altos niveles de
ansiedad o trastornos de ansiedad clínicamente significativos y otras condiciones
psiquiátricas.
• Hacer énfasis en la importancia de asistir a clases para el parto.
• Los investigadores han encontrado ciertos factores que contribuyen a una mayor
ansiedad en la mujer embarazada como (Guardino y Schetter, 2014; Gurung, DunkelSchetter, Collins, Rini, y Hobel, 2005; *Lobel, DeVincent, Kaminer, y Meyer, 2000):
• Aquellas más jóvenes y de mayor edad fértil.
• Las mujeres afroamericanas y latinas en comparación con las caucásicas.
• Aquellas que están ansiosas, en general, tienden a obtener mejores resultados en las
medidas de ansiedad embarazo.
• Las personas con bajos recursos personales (creencias generalizadas acerca de sí
mismo [autoestima], el futuro de uno [optimismo disposicional], y la capacidad
percibida para controlar los resultados importantes).
• Aquellas con poca satisfacción marital y quienes reportaron un mayor apoyo social
por parte del padre del bebé.
• Las personas con mayores riesgos médicos como la diabetes mellitus y la
enfermedad cardíaca.
• Aquellas que están embarazadas por primera vez.
• Aquellas cuyos partos anteriores fueron negativos o que tienen antecedentes de
abortos involuntarios.
• Reconocer los tipos de ansiedad y su normalidad (Guardino y Schetter, 2014; *Lugina,
Christensson, Massawe, Nystrom, y Lindmark, 2001):
• 1 semana del posparto: preocupada por sí misma (p. ej., se siente cansada y
nerviosa por sus senos, el perineo e infecciones).
• 1 semana del posparto: preocupada por la salud del bebé (p. ej., los ojos del bebé,
la respiración, la temperatura, la seguridad y el llanto).
• 6 semanas después del parto: preocupada por la reacción de la pareja con ella y el
bebé.
• Ofrecer apoyo antes y después de las pruebas de diagnóstico, y explicar por qué se
realiza el estudio.
Intervenciones geriátricas
• Explorar qué le preocupa a la persona (p. ej., situación financiera, seguridad, salud,
organización de la vida, delincuencia, violencia).
Ansiedad ante la muerte
Definición de la NANDA-I*
Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de
una amenaza real o imaginada para la propia existencia.
Características definitorias*
Informes individuales:
Preocupación sobre el impacto de la propia Temor del proceso de morir
muerte sobre las personas significativas Preocupación por sobrecarga del cuidador
Sentir impotencia ante la muerte
Pensamientos negativos relacionados con la
Temor a perder capacidades mentales muerte y la agonía
durante la agonía
Temor a una agonía prolongada
Temor del dolor relacionado con la agonía Temor a una muerte prematura
Temor del sufrimiento relacionado con la Temor a desarrollar
agonía
terminal
una
enfermedad
Tristeza profunda
Factores relacionados
Un diagnóstico de una enfermedad potencialmente terminal o una muerte inminente puede
causar este diagnóstico. Otros factores pueden contribuir a la ansiedad ante la muerte.
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con discusiones sobre el tema de la muerte*
Relacionados con la experiencia cercana a la muerte*
Relacionados con la percepción de la inminencia de la muerte*
Relacionados con la incertidumbre sobre el pronóstico*
Relacionados con la anticipación del sufrimiento*
Relacionados con la confrontación de la realidad de una enfermedad terminal*
Relacionados con observaciones relacionadas con la muerte*
Relacionados con anticipación del dolor*
Relacionados con el rechazo de la propia mortalidad*
Relacionados con la incertidumbre sobre la vida después de la muerte*
Relacionados con la incertidumbre sobre el encuentro con un poder superior*
Relacionados con la incertidumbre sobre la existencia de un poder superior*
Relacionados con experimentar el proceso de la agonía*
Relacionados con anticipar el impacto de la muerte de otros*
Relacionados con anticipar consecuencias derivadas de la anestesia general*
Relacionados con conflictos personales con los cuidados paliativos frente a los
curativos
Relacionados con conflictos con la familia sobre los cuidados paliativos frente a los
curativos
Relacionados con el temor de ser una carga
Relacionados con el temor del dolor no controlable
Relacionados con el temor al abandono
Relacionados con conflictos no resueltos (familiares, amigos)
Relacionados con el temor de que la vida carezca de sentido
Relacionados con la desvinculación social
Relacionados con impotencia y vulnerabilidad
Nota de la autora
La inclusión de Ansiedad ante la muerte en la clasificación NANDA-I crea una categoría
diagnóstica con la etiología de la etiqueta. Esto abre la lista de la NANDA-I a muchas
etiquetas de diagnóstico de etiología (p. ej., ansiedad por separación, ansiedad ante un
fracaso y ansiedad por un viaje). Muchas etiquetas de diagnóstico pueden tomar este
mismo camino: temor como el temor claustrofóbico, diarrea, diarrea del viajero,
conflicto de decisiones como conflicto de decisiones al final de la vida.
Expresamente, las situaciones al final de la vida generan múltiples respuestas en los
individuos y otras personas importantes en su vida. Algunas de éstas son compartidas y
esperadas por los involucrados. Las respuestas podrían describirse con un diagnóstico de
síndrome como el Síndrome de final de la vida. La autora recomienda su desarrollo por
las enfermeras que participan en los cuidados paliativos y los cuidados terminales.
NOC
Conclusión digna de la vida, nivel de temor, autocontrol, satisfacción individual, toma de decisiones, afrontamiento
familiar, muerte tranquila, afrontamiento, gravedad del sufrimiento.
Objetivos
La persona informa sentir menos ansiedad o temor, como lo demuestran los siguientes
indicadores:
• Comparte sus sentimientos con respecto a la muerte.
• Identifica las solicitudes específicas que generan una mayor tranquilidad psicológica.
NIC
Protección de los derechos del paciente al sentir menos ansiedad, apoyo familiar, atención al moribundo, mejora del
afrontamiento, escucha activa, apoyo emocional, apoyo espiritual.
Intervenciones
Explorar sus propios sentimientos con respecto de su muerte o de sus seres queridos. Examinar si usted o
su enfermera/colegas médicos se dedican a “Evitar la muerte” (Braun, Gordon, y Uziely, 2010)
• Braun y cols. (2010) hallaron que las actitudes de las enfermeras en el cuidado de los
pacientes moribundos se relacionó con las actitudes personales hacia la muerte.
Quienes mostraron una actitud positiva tuvieron un mayor compromiso con las personas
moribundas. Se observó un papel mediador que evita la muerte, lo que sugiere que
algunos pueden utilizar la evasión para afrontar el temor a la muerte. La cultura y la
religión pueden ser clave en las actitudes (la mayoría era judía).
En el caso de un individuo con diagnóstico nuevo o inicial de una condición potencialmente terminal explore
sus sentimientos y niveles de ansiedad
• Permitir que la persona y la familia tengan una oportunidad por separado de discutir lo
que entienden de la condición. Corrija la información errónea.
• Dar acceso a información válida respecto a la condición, opciones de tratamiento, y
etapa de la condición del proveedor primario (médico, enfermera practicante).
• Asegurarse de tener una discusión sobre el pronóstico, si éste se conoce.
En el caso de la persona que experimenta una progresión de una enfermedad terminal
• Explorar con la persona si entiende su situación y lo que siente.
• Asegurarse que el médico, la enfermera especialista clínica o el asistente médico haya
hablado respecto a la situación y las opciones deseadas por la persona/familia.
• Procurar que comparta su temor acerca de cómo sería su muerte y qué eventos la
producirían.
• Obtener las peticiones específicas de la persona y la familia sobre la atención al final
de su vida útil.
• Explicar a la familia los cambios en su ser querido que pueden ocurrir conforme se
acerca la muerte (p. ej., estertor, anorexia, náuseas, debilidad, aislamiento, disminución
de la perfusión en las extremidades) (Yarbro, Wujcik, y Gobel, 2013).
• Animar a la persona a reconstruir su visión del mundo:
• Permitir que el individuo verbalice sus sentimientos sobre el significado de la
muerte.
• Informar a la persona que no hay sentimientos buenos y malos.
• Informar a la persona que él/ella elige las respuestas.
• Reconocer su lucha.
• Fomentar el diálogo con un mentor espiritual o un amigo cercano.
• Permitir que otras personas importantes en su vida tengan la oportunidad de compartir
lo que perciben o les preocupa. Coménteles que se espera que estén tristes y es normal.
• Discutir el valor de conversaciones sinceras (p. ej., dolor, errores, desacuerdos).
• Si corresponde, ofrezca a la persona ayudarle a ponerse en contacto con otras personas
para resolver conflictos (viejos o nuevos) verbalmente o por escrito. Confirmar a la
persona que el perdón no es buscar una reconciliación, “más bien es dejar ir una
herida” (Yakimo, 2008).
• Revisar lo que ha significado su vida.
• Reflexionar sobre hacer una revisión de la vida y la tristeza por evitar pérdidas.
• Animar a otras personas importantes que permitan hacer una revisión de su vida y la
tristeza y no intentar animarle.
• Respetar los deseos de la persona moribunda (p. ej., pocos o ningún visitante,
modificaciones en la atención, no tomar medidas extraordinarias, preferencias sobre los
alimentos o líquidos). Apoyar activamente las peticiones de la persona sobre los
deseos de la familia.
• Iniciar referencias y enseñanza médica como se indica para explicar los cuidados
paliativos:
• El hospicio tiene designados en el programa enfermeras, servicios sociales, médicos
y de enfermería especializados.
• El hospicio proporciona los cuidados paliativos en los hogares y centros de atención
de la salud.
• Consulte los recursos educativos (p. ej., National Hospice and Palliative Care
Organization, www.nhpco.org).
RIESGO DE SANGRADO
Véase también Riesgo de complicaciones de sangrado en la sección 3.
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Aneurisma
Deterioro de la función hepática (p. ej.,
cirrosis, hepatitis)
Circuncisión
Coagulopatías
esenciales
trombocitopenia)
Conocimiento deficiente
Coagulopatía intravascular diseminada
Historial de caídas
Trastornos gastrointestinales
úlceras, pólipos, varices)
(p.
(p.
ej.,
Complicaciones posparto (p. ej., atonía
uterina, retención de la placenta)
ej., Complicaciones del embarazo (p. ej.,
placenta previa, embarazo molar,
placenta abruptio [desprendimiento
prematuro de placenta], embarazo
múltiple)
Traumatismo
Efectos secundarios relacionados (p. ej.,
cirugía, medicamentos, administración de
productos
de
sangre
deficientes,
quimioterapia)
Nota de la autora
Este diagnóstico de NANDA-I representa varios problemas de colaboración.
Objetivos/intervenciones
Consultar en la Sección 3 los problemas de colaboración específicos como Riesgo de
complicaciones de hipovolemia, Riesgo de complicaciones de sangrado, Riesgo de
complicaciones de sangrado GI, Riesgo de complicaciones de sangrado prenatal,
Riesgo de complicaciones de hemorragia posparto, o Riesgo de complicaciones de
efectos adversos a la terapia con anticoagulantes.
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE
Véase también Riesgo de complicaciones de hipo/hiperglucemia en la sección 3,
Problemas de colaboración.
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a variaciones en la glucosa/azúcar de la sangre respecto al rango normal, que
pueden poner en peligro la salud.
Factores de riesgo*
Conocimiento insuficiente sobre el manejo Nivel de actividad física
de la diabetes (p. ej., plan de acción)
Estado de salud física
Nivel de desarrollo
Embarazo
Ingesta de alimentos
Períodos de crecimiento rápido
Vigilancia inadecuada de la glucosa en la Estrés excesivo
sangre
No aceptación del diagnóstico
Aumento de peso
No adherencia al plan terapéutico de la Pérdida de peso
diabetes (p. ej., adherirse al plan de
acción)
Falta de manejo de la diabetes (p. ej., plan
de acción)
Manejo de los medicamentos
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero representa una situación que requiere la intervención de
colaboración con medicamento. Más bien, la autora recomienda que se utilice el
problema de colaboración Riesgo de complicaciones de hipo/hiperglucemia. Los
estudiantes deben asesorarse en su facultad si se debe utilizar Riesgo de nivel glucémico
inestable o Riesgo de complicaciones de hipo/hiperglucemia. Consulte en
las
intervenciones para estos diagnósticos específicos. Además, el diagnóstico enfermero
Manejo ineficaz de autocuidado se refiere a la falta de conocimientos del control de
azúcar en la sangre, los requisitos dietéticos de la diabetes mellitus, la necesidad de
ejercicio y la prevención de complicaciones y el riesgo de infección. Consulte en
Manejo ineficaz de autocuidado para más información.
INCONTINENCIA FECAL
Definición de la NANDA-I*
Cambio en los hábitos de eliminación fecal normales que se caracterizan por la
eliminación involuntaria de heces.
Características definitorias*
Paso constante de heces blandas
Goteo constante de heces blandas
Incapacidad para reconocer la repleción
rectal
Olor fecal
No reconoce la urgencia para defecar
Manchas fecales en la ropa de cama
Sin atención a la urgencia de defecar
Manchas fecales en la ropa
Incapacidad para retrasar la defecación
Incapacidad para eliminar las heces
formadas a pesar de reconocer la
repleción rectal
Urgencia intestinal
Piel perianal enrojecida
Autoinforme de incapacidad para reconocer
la distensión rectal
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con alteraciones del esfínter rectal secundario a:
Cirugía anal o rectal
Lesión anal o rectal
Lesiones por procedimientos obstétricos
Neuropatía periférica
Relacionado a sobredistensión del recto secundaria a estreñimiento crónico
Relacionado a la pérdida de control del esfínter rectal* secundario a:
Desorden neuromuscular progresivo
Compresión de la médula espinal
Accidente cerebrovascular
Lesión de la médula espinal
Esclerosis múltiple
Relacionado con la alteración de la capacidad del reservorio* secundario a:
Enfermedad inflamatoria intestinal
Isquemia rectal crónica
Relacionados con el tratamiento
Relacionado con la alteración de la capacidad del depósito* secundario a:
Colectomía
Proctitis por radiación
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la incapacidad de reconocer, interpretar o responder a las señales
rectales secundarias a:
Depresión
Deterioro cognitivo*
Nota de la autora
Este diagnóstico representa una situación en la cual las enfermeras tienen múltiples
responsabilidades. Las personas que experimentan incontinencia fecal tienen diferentes
respuestas que alteran el funcionamiento, como la vergüenza y problemas de la piel
relacionados con la naturaleza irritativa de las heces en la piel.
En el caso de algunas personas con lesiones medulares, la Incontinencia fecal
relacionada con la falta de control voluntario sobre el esfínter rectal sería descriptiva.
NOC
Continencia fecal, Integridad tisular.
Objetivos
El individuo evacuará heces blandas formadas cada dos o tres días:
• Relacionar las técnicas de eliminación intestinal.
• Describir los requerimientos de líquidos y dieta.
NIC
Atención a la incontinencia fecal, entrenamiento intestinal, manejo intestinal y vigilancia de la piel.
Intervenciones
Evaluar los factores que contribuyen
• Consultar los factores relacionados.
Evaluar la capacidad de la persona de participar en la continencia fecal
• Capacidad para llegar al inodoro.
• Control de esfínter rectal.
• Sensibilidad anorrectal intacta.
• Orientación y motivación.
Proyectar un horario constante, adecuado para la eliminación
• Implantar un programa de evacuación intestinal diario durante 5 días o hasta que se
desarrolle un patrón, después continuar con un programa en días alternos (mañana o
tarde).
• Proporcionar intimidad y un ambiente sin estrés.
• Brindar tranquilidad y proteger de la vergüenza al establecer el programa de
evacuación intestinal.
• Implementar un programa de evacuación intestinal inducida.
Enseñar técnicas de eliminación intestinal eficaces
• Colocar a una persona con capacidad funcional en posición erguida o sentada. Si no es
capaz funcionalmente (p. ej., tetrapléjico), colocar a la persona en posición decúbito
lateral izquierdo.
• En el caso de una persona funcionalmente capaz, utilizar dispositivos de apoyo (p. ej.,
estimulador anal en forma de palillo, estimulador digital, asiento del inodoro elevado,
lubricante, guantes), según proceda.
• En el caso de una persona con deterioro de la movilidad de las extremidades
superiores y la disminución de la función de los músculos abdominales, enseñar
técnicas de facilitación para la eliminación fecal, según proceda:
• Masaje abdominal.
• Flexionar hacia delante.
• Ejercicios del piso pélvico.
• Sentadillas.
• Maniobra de Valsalva.
• Llevar un registro de las evacuaciones o una hoja de flujo del programa de evacuación
intestinal que incluye el tiempo, características de las heces, los métodos de ayuda
utilizados y el número de deposiciones involuntarias, en caso que existan.
Explicar los requisitos de líquidos y de dieta para tener buen peristaltismo
• Asegurarse de que la persona beba de 8 a 10 vasos de agua al día.
• Diseñar una dieta alta en fibra y volumen. Consultar en Estreñimiento para obtener
instrucciones específicas de la dieta.
• Enseñar a la persona acerca de la cafeína y explicar por qué se debe evitar.
Explicar los efectos de la actividad en el peristaltismo
• Ayudar en la determinación de los ejercicios adecuados para la capacidad funcional de
la persona.
Comenzar lecciones de educación para la salud y hacer recomendaciones según se indique
• Explicar los peligros de usar ablandadores de heces, laxantes, supositorios y enemas.
• Explicar los signos y síntomas de la impactación fecal y el estreñimiento. Consultar
Disreflexia autónoma para obtener información adicional.
• Iniciar la enseñanza de un programa de evacuación intestinal antes del alta. Si la
persona es capaz funcionalmente, fomentar la independencia con el programa de
evacuación intestinal; de lo contrario, incorporar dispositivos de ayuda o cuidado de
asistentes, según sea necesario.
• Explicar los efectos de las heces en la piel y las formas de proteger la piel. Consultar
Diarrea para las intervenciones.
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ
Definición de la NANDA-I*
Dificultad en el suministro de leche a un bebé o un niño directamente de los pechos, lo
cual puede afectar al estado nutricional del lactante/niño.
Características definitorias
Proceso de amamantamiento insatisfactorio*
Percepción de suministro de leche insuficiente*
Incapacidad del lactante de cogerse correctamente del pecho
Signos evidentes de ingesta infantil inadecuada,* incremento insuficiente del peso del
lactante, nulo o escaso
Signos insuficientes de liberación de oxitocina*
Oportunidad no mantenida o insuficiente de succión de pecho
Persistencia de úlceras en el pezón después de la primera semana de lactancia
Agitación del lactante en la hora posterior a la toma;* insensible a otras medidas de
comodidad.*
Arqueamiento del lactante al ponerlo a mamar, resistencia del lactante a cogerse al
pecho*
Factores relacionados
(Evans, Marinelli, Taylor y ABM, 2014)
Fisiológicos
Relacionados con la dificultad del lactante para cogerse o succionar* secundario a:
Reflejo de succión débil del lactante*
Prematuridad,* pretérmino tardío
Bajo peso al nacer
Niño soñoliento
Anomalía anatómica oral
microglosia)
(labio leporino/paladar
hendido, frenillo apretado,
Problemas médicos infantiles (hipoglucemia, ictericia, infección, insuficiencia
respiratoria)
Cirugía mamaria previa*
Pezones planos, invertidos o muy grandes
Dolor en la madre
Pezones irritados extremada o previamente
Absceso mamario anterior
Reflejo succión débil para que salga la leche
Falta de crecimiento de las mamas durante la pubertad y el embarazo
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados a la fatiga materna
Relacionados a complicaciones en el periparto
Relacionados con la ansiedad materna*
Relacionados con la ambivalencia materna*
Relacionados con el parto múltiple
Relacionados a la ingesta nutricional inapropiada
Relacionados con el consumo inapropiado de líquidos
Relacionados con antecedentes de lactancia materna sin éxito
Relacionados con falta de apoyo de la pareja o la familia
Relacionados con déficit de conocimientos*
Relacionados con la interrupción de la lactancia materna* secundaria a enfermedad
de la madre o del lactante
Relacionados con el horario de trabajo o dificultades en el ambiente laboral (o ambos)
Relacionados con alimentación suplementaria del lactante mediante un biberón
Relacionados con medicamentos de la madre (Hale, 2010)
Nota de la autora
En el manejo de la lactancia materna, las enfermeras se esfuerzan por reducir o eliminar
los factores que contribuyen a la Lactancia materna ineficaz o factores que pueden
aumentar la vulnerabilidad de un problema mediante el diagnóstico Riesgo de lactancia
materna ineficaz.
En la fase aguda después del parto, habrá transcurrido poco tiempo para que la
enfermera llegue a la conclusión de que no hay problemas en la lactancia materna, a
menos que la madre tenga experiencia. En muchas díadas madre-hijo, el Riesgo de
lactancia materna ineficaz relacionado con la falta de experiencia con el proceso de la
lactancia materna representaría un enfoque de enfermería en la prevención de problemas
en la lactancia materna. El Riesgo no se indicaría para todas las madres.
NOC
Establecimiento de la lactancia materna: lactante, establecimiento de la lactancia materna: madre, manejo de la
lactancia, conocimiento: lactancia materna, estado nutricional del lactante, nivel de fatiga.
Objetivos
Madre
La madre informará la confianza al establecer una lactancia materna satisfactoria y
eficaz.
La madre demostrará una lactancia efectiva de forma independiente.
Indicadores
• Identificar los factores que impiden la lactancia materna.
• Identificar los factores que promueven la lactancia materna.
• Demostrar un posicionamiento eficaz.
Lactante
El lactante mostrará signos de ingesta adecuada, como lo demuestran estos indicadores:
pañales mojados, aumento de peso, relajado, alimentación.
NIC
Asistencia en la lactancia materna, asesoría en la lactancia materna, apoyo emocional.
Intervenciones
(Amir y ABM, 2014; Arizona Department of Health Services [AZDHS], 2012; Evans y
cols., 2014; Lawrence y Lawrence, 2010)
Evaluar los factores causales y contribuyentes
• Falta de conocimiento.
• La falta de modelo o apoyo (pareja, médico, familia).
• Incomodidad.
• Fugas de leche por congestión o producción excesiva.
• Congestión.
• Dolor en el pezón.
• Vergüenza.
• Actitudes y conceptos erróneos de la madre.
• Presión social en contra de la lactancia materna.
• Cambio en la imagen corporal.
• Cambio en la sexualidad.
• Sentimiento de estar atada.
• Estrés.
• Falta de convencimiento respecto a la decisión de amamantar.
• Lactante que no responde, soñoliento.
• Lactante con hiperbilirrubinemia.
• Fatiga.
• Separación del lactante (bebé prematuro o enfermo, madre enferma).
• Conflictos en el lugar de trabajo.
Promover el diálogo abierto
• Evaluar el conocimiento.
• ¿La mujer asistió a clases de lactancia materna?
• ¿La mujer asistió a un grupo de apoyo para la lactancia materna antes del
nacimiento?
• ¿Ha leído algo sobre el tema?
• ¿Tiene amigas que están amamantando a sus bebés?
• ¿Su madre la amamantó?
• Explicar los mitos y conceptos erróneos. Pedir a la madre que enumere las dificultades
previstas. Los mitos comunes incluyen los siguientes:
• Mis pechos son demasiado pequeños.
• Mis pechos son demasiado grandes.
• Mi madre no podía amamantar.
• ¿Cómo puedo saber si mi leche es buena?
• ¿Cómo sé que el bebé está recibiendo suficiente?
• El bebé sabrá que estoy nerviosa.
• Tengo que volver al trabajo, ¿cuál es el punto de la lactancia materna durante un
corto tiempo?
• Nunca tendré libertad.
• La lactancia materna causará que mis senos se caigan.
• Mis pezones están invertidos así que no puedo amamantar.
• A mi pareja ya no le van a gustar mis pechos.
• Tendré que continuar gorda, si amamanto.
• No puedo amamantar, si tengo una cesárea.
• No puedo quedar embarazada durante la lactancia.
• Basarse en los conocimiento de la madre.
• Aclarar los conceptos erróneos.
• Explicar el proceso de la lactancia materna.
• Ofrecer literatura.
• Mostrar un video.
• Analizar las ventajas y desventajas.
• Reunir a las madres en período de lactancia para que hablen sobre la lactancia
materna y sus preocupaciones.
• Hablar de las contraindicaciones para la lactancia materna.
• Apoyar la decisión de la madre para amamantar o alimentar con biberón.
Ayudar a la madre durante las primeras alimentaciones
• Promover la relajación.
• Colocar cómodamente con almohadas (en especial las madres con cesárea). El uso
de las almohadas de apoyo para la lactancia también fomentará la comodidad de
acercar al lactante para alimentarlo.
• Usar un banquito o un directorio telefónico para levantar las rodillas mientras está
sentada.
• Utilizar técnicas de relajación para respirar. Fomentar la relajación y extender los
hombros y desplazar abajo para favorecer la oxigenación y el flujo sanguíneo en el
tejido mamario (fisioterapia).
• Demostrar las diferentes posiciones y reflejo de búsqueda.
• Sentada.
• Acostada.
• Balón de fútbol.
• Piel con piel.
• Indicar a la madre que coloque una mano de apoyo en la parte inferior del bebé y gire
el cuerpo hacia ella (promueve la seguridad en el lactante).
• Mostrar a la madre como puede ayudar al bebé a prenderse al pecho. Señalar que mire
que la nariz y el mentón del bebé estén en su pecho y comprima el pecho con el pulgar y
el dedo medio detrás de estos puntos de contacto.
• Piel con piel.
• Se ha demostrado que el uso del contacto piel con piel durante al menos 60 minutos
por sesión 1 a 2 veces por día hace bajar la leche materna un promedio de 18 horas
más rápido.
• La técnica piel con piel permite que se regulen los signos vitales del lactante.
• Permite al lactante ser colonizado por bacterias benéficas de la madre.
• Los lactantes llorarán menos; los senos se calentarán o enfriarán dependiendo de las
necesidades de la temperatura corporal del bebé.
Promover la lactancia materna exitosa
• Recomendar a la madre que aumente de manera gradual los horarios de alimentación.
• Permitir que el lactante termine con el primer pecho antes de pasar al segundo.
• Permitir que el lactante tenga un acceso sin restricciones, ilimitado a la mama.
• El tiempo promedio de alimentación puede ser de 5 a 45 minutos por cada lado
(*Walker, 2006).
• Instruir a la madre para que ofrezca ambos pechos en cada alimentación.
• Hablar sobre el eructo.
• Informar a la madre que eructar puede ser innecesario con los niños amamantados,
pero que siempre debe intentarse.
• Si el lactante impresiona estar satisfecho entre un pecho y otro, la madre debe
intentar que el lactante eructe y luego continuar con la alimentación.
Proporcionar apoyo de seguimiento durante la hospitalización
• Durante la estancia en el hospital, desarrollar un plan de atención para que otros
miembros del equipo de salud estén conscientes de los problemas o necesidades.
Indicar a la madre que sea flexible ya que el plan de atención puede cambiar a lo largo
del día y durante los próximos días y semanas conforme cambie el comportamiento de
alimentación del lactante.
• Permitir la flexibilidad en el horario de alimentación; evitar la programación de la
alimentación. Procurar que sean de 10 a 12 tomas cada 24 horas según el tamaño y
necesidad del lactante (las tomas frecuentes ayudan a prevenir o reducir la congestión
mamaria). La lactancia a demanda ayudará a aumentar la producción de leche. Permitir
que el lactante tenga acceso ilimitado, sin restricciones a los senos.
• Asegurarse que la madre tenga recursos para la asistencia de lactancia materna al salir
del hospital.
• El calor y el masaje antes de cada comida, durante la fase de congestión ayudarán a
reducir la congestión dolorosa (AZDHS, 2010).
Enseñar formas de control de problemas de enfermería específicos (tal vez necesite la asistencia de un
especialista en lactancia materna)
• Congestión.
• Dolor en los pezones.
• Para el estancamiento, la mastitis.
• Si siente dolor o está sensible un área de la mama, aplicar calor húmedo antes de
cada sesión de lactancia.
• Masajear suavemente el pecho desde la base hacia el pezón antes de comenzar a
amamantar y durante la alimentación.
• Amamantar con frecuencia y cambiar al lactante de posición durante la alimentación.
• Descansar con frecuencia.
• Vigilar y enseñar a la madre los signos y síntomas de la mastitis: escalofríos, dolor
de cuerpo, fatiga y fiebre de más de 38 °C.
• Consultar con el obstetra si el área dolorosa está acompañada de signos y síntomas
de la mastitis que no se resuelven en 24 a 48 horas. Observar si hay signos de
absceso.
Ayudar a la familia con lo siguiente
• Reacción del hermano.
• Explorar los sentimientos y la anticipación de problemas. Un niño mayor puede estar
celoso del contacto con el bebé. La madre puede utilizar este tiempo para leer al
niño mayor.
• Es posible que el niño mayor quiera que lo amamante. Dejar que lo intente; por lo
general, no le va a gustar.
• Hacer énfasis en los atributos del niño mayor: la libertad, el movimiento y las
opciones.
• La fatiga y el estrés.
• Animar a la madre a limitar las visitas durante las primeras 2 semanas para permitir
la unión y el aprendizaje sobre la lactancia para la madre y el bebé.
• Enfatizar que la madre necesitará apoyo y asistencia durante las primeras 4 semanas.
Alentar a la persona de apoyo a ayudar tanto como sea posible.
Iniciar las referencias, como se indica
• Consultar al especialista en lactancia si así se indica.
• Falta de confianza.
• Ambivalencia.
• Problemas con el lactante para prenderse y succionar.
• Baja de peso o falta de micción del lactante.
• Dificultades en el lugar de trabajo.
• Dolor prolongado.
• Puntos calientes, sensibles en los senos.
• Remitir a la Liga La Leche u otras dependencias de la comunidad.
• Consultar al instructor de parto y a las integrantes de la clase de parto.
• Consultar a otras madres que amamantan.
INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA
Definición de la NANDA-I*
Interrupción en la continuidad de suministro de leche a un bebé o un niño directamente de
las mamas, la cual puede comprometer el éxito de la lactancia y/o el estado nutricional
del lactante/niño.
Características definitorias*
El lactante no recibe ningún alimento del pecho en alguna o todas las alimentaciones
Deseo de la madre de proporcionar leche materna para las necesidades nutricionales del
niño
Deseo de la madre de mantener la lactancia materna para las necesidades nutricionales
del niño
Factores relacionados*
Enfermedad de la madre o del lactante
Prematuridad
Contraindicaciones (p. ej., medicamentos,
leche materna, ictericia)
Empleo de la madre
Necesidad de destetar bruscamente al niño
Nota de la autora
Este diagnóstico representa una situación, mas no una respuesta. Las inter-venciones de
enfermería en la lactancia materna no tratan la interrupción sino sus efectos. Cuando la
situación interrumpe la lactancia materna, las respuestas pueden variar. Por ejemplo, si
continúa con la lactancia materna o se contraindica el uso de un extractor de leche, la
enfermera se centra en la pérdida de esta experiencia de la lactancia materna utilizando
el diagnóstico enfermero Aflicción.
Si la lactancia materna continúa con la expresión y el almacenamiento de la leche
materna, la enseñanza, y el apoyo, el diagnóstico será Riesgo de lactancia materna
ineficaz relacionada con problemas de continuidad secundarias a (especificar) (p. ej.,
el empleo materno). Si se observan dificultades, el diagnóstico sería Lactancia materna
ineficaz relacionada con una interrupción secundaria a (especificar) y la falta de
conocimiento.
LECHE MATERNA INSUFICIENTE
Definición de la NANDA-I*
Baja producción de leche materna.
Características definitorias*
Lactante
Estreñimiento
Tiempo de amamantamiento prolongado
Parece insatisfecho después de mamar
Con frecuencia trata de mamar del seno
materno
Llanto frecuente
Micciones de pequeña cantidad de orina Se niega a mamar del seno materno
concentrada (menos de 4 a 6 veces al La ganancia de peso es < 500 g en un mes
día)
(comparando dos mediciones)
Factores relacionados
Lactante
Enganche ineficaz al amamantamiento
Tiempo de amamantamiento insuficiente
Rechaza el pecho
Insuficiente oportunidad de succionar los
pechos
Reflejo de succión ineficaz
Madre
Consumo de alcohol
Embarazo
Efectos secundarios de medicamentos (p. Volumen de líquidos insuficiente (p. ej.,
ej., anticonceptivos, diuréticos)
deshidratación, hemorragia)
Desnutrición
Educación insuficiente
Tabaquismo
Nota de la autora
En el manejo de la lactancia materna, las enfermeras buscan reducir o eliminar los
factores que contribuyen a la Lactancia materna ineficaz o los factores que pueden
aumentar la vulnerabilidad de un problema utilizando el diagnóstico Riesgo de una
lactancia materna ineficaz.
En el entorno agudo después del parto, transcurre muy poco tiempo antes de que la
enfermera concluya que no hay problemas en la lactancia materna, a menos que la madre
tenga experiencia. En muchas díadas madre-lactante, el Riesgo de una lactancia materna
ineficaz relacionado con la inexperiencia con el proceso de lactancia materna
representaría un enfoque en la enfermería en la prevención de problemas durante la
lactancia materna. El riesgo no estaría indicado para todas las madres sin experiencia.
Leche materna insuficiente es un nuevo diagnóstico aceptado por la NANDA-I que
describe un diagnóstico más específico dentro de la Lactancia materna ineficaz. Cuando
puede identificarse esta etiología específica con la Lactancia materna ineficaz, la
enfermera puede utilizar cualquiera de los dos diagnósticos.
Objetivos/Intervenciones
Véase Lactancia materna ineficaz.
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Véase también Riesgo de complicaciones de la disminución del gasto cardíaco en la
sección 3.
Definición de la NANDA-I*
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo.
Características definitorias*
Alteración de la frecuencia y ritmo cardíacos (p. ej., arritmias, bradicardia, cambios en
el ECG, palpitaciones, taquicardia)
Alteración de la precarga (p. ej., edema, disminución de la presión venosa central,
disminución de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar [PEAP])
Alteración de la contractilidad
Alteración de la poscarga
Conductuales/emocionales (ansiedad, agitación)
Factores relacionados*
Alteración de la frecuencia cardíaca
Alteración del ritmo
Alteración del volumen sistólico
Alteración de la poscarga
Alteración de la contractilidad
Alteración de la precarga
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero representa una situación en la cual las enfermeras tienen
múltiples responsabilidades. Las personas que tienen una disminución del gasto cardíaco
pueden presentar varias respuestas que alteran el funcionamiento (p. ej., intolerancia a la
actividad, alteración del sueño-descanso, ansiedad, temor). O pueden estar en riesgo de
desarrollar complicaciones fisiológicas como disritmias, shock cardiogénico e
insuficiencia cardíaca congestiva.
Cuando se utiliza clínicamente la Disminución del gasto cardíaco, los objetivos
asociados por lo general se anotan de la siguiente manera:
• Presión arterial sistólica mayor a 100 mm Hg.
• Producción de orina mayor a 30 ml/hora.
• Gasto cardíaco mayor a 5.0 L/minuto.
• Frecuencia y ritmo cardíacos dentro de los límites normales.
Estos objetivos no representan los parámetros para evaluar la atención de enfermería,
sino para evaluar la condición de la persona. Debido a que se vigilan los criterios que
utiliza la enfermera para guiar la implementación de las intervenciones prescritas por la
enfermera y las prescritas por el médico, los estudiantes consultan con la facultad para
determinar el diagnóstico que se va a utilizar: Disminución del gasto cardíaco o Riesgo
de complicaciones por la disminución del gasto cardíaco. Refiérase a Intolerancia a la
actividad relacionada con falta de conocimientos de las técnicas de adaptación
necesarias secundarias a un deterioro de la función cardíaca y RC de disfunción
cardíaca/vascular en la Sección 3.
CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR
Cansancio del rol de cuidador
Riesgo de cansancio del rol de cuidador
Definición
Dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia o de otras personas
significativas. (NANDA-I).
Un estado en el cual la persona experimenta cargas física, emocional, social y/o
financiera en el proceso de proporcionar cuidado a una persona cercana.3
Características definitorias
Expresadas u observadas
Tiempo o energía física insuficiente
Dificultad del cuidador para realizar actividades requeridas
Conflicto entre las responsabilidades del cuidador y otros roles importantes (p. ej.,
trabajo, relaciones)
Preocupación acerca de la salud futura de quien recibe los cuidados y la capacidad para
proporcionar cuidado
Preocupación acerca de la salud de quien recibe los cuidados cuando el cuidador está
enfermo o finado
Sentimientos de depresión o enojo
Sentimientos de agotamiento y resentimiento
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con requisitos de cuidado continuos o complejos secundarios a:
Adicción*
Discapacidad
Enfermedad mental crónica
Demencia progresiva
Problemas cognitivos*
Trastornos
debilitantes
progresivos)
Trayectoria
impredecible
(agudos, enfermedad*
de
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con las responsabilidades de la atención las 24 horas*
Relacionados con el tiempo que consumen las actividades (p. ej., diálisis, transporte)
Relacionados con la complejidad en las actividades*
la
Relacionados con incremento en la necesidad de cuidados*
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la duración de la prestación del cuidado*
Relacionados con lo impredecible de la situación de cuidados o la trayectoria del
trastorno*
Relacionados con el apoyo informal insuficiente*
Relacionados con expectativas irreales del cuidador, del receptor del cuidado, de sí
mismo o de otros*
Relacionados con el patrón de afrontamiento individual disfuncional (p. ej., abuso,
violencia, adicciones)*
Relacionados con el compromiso de la salud física o mental del cuidador*
Relacionados con antecedentes de una relación deficiente o familia disfuncional*
Relacionados con antecedentes de afrontamiento familiar marginal*
Relacionados con la duración de la prestación del cuidado requerido
Relacionados con aislamiento
Relacionados con descanso insuficiente*
Relacionados con recursos financieros insuficientes
Relacionados con recursos insuficientes de la comunidad*
Relacionados con apoyo nulo o no disponible
Relacionados con recursos insuficientes
Relacionados con inexperiencia en la provisión de cuidados*
Relacionados con conocimientos insuficientes sobre los recursos comunitarios*
De maduración
Lactante, niño y adolescente
Relacionados con las constantes necesidades de atención secundarias a:
Retraso en el desarrollo
Discapacidades mentales (especificar)
Discapacidades físicas (especificar)
Nota de la autora
“Las políticas de atención de la salud que dependen del sacrificio del cuidador pueden
parecer redituables sólo si se ignoran los costos emocionales, sociales, físicos y
financieros en los que incurre el cuidador” (*Winslow y Carter, 1999, p. 285). Los
cuidadores familiares a nivel mundial ofrecen la mejor atención a personas dependientes
de todas las edades ya sea en países en desarrollo o desarrollados (AARP, 2009).
Quienes reciben la atención tienen discapacidades físicas y/o mentales temporales o
permanentes. Algunas discapacidades son permanentes aunque estables (como la
ceguera), mientras que otras tienen un deterioro progresivo (p. ej., la enfermedad de
Alzheimer).
La atención y cuidado de una persona son intrínsecos a todas las relaciones cercanas.
Se “encuentran en el contexto de las funciones establecidas de esposa-esposo, hijopadre” (*Pearlin, Mullan, Semple, y Skaff, 1990, p. 583). Bajo algunas circunstancias,
cuidar de alguien “se transforma del intercambio ordinario de asistencia entre las
personas que tienen una relación cercana entre sí en una carga extraordinaria con
distribución desigual” (*Pearlin y cols., 1990, p. 583). Se convierte en un componente
predominante, que abarca toda la situación (*Pearlin y cols., 1990).
El Cansancio del rol de cuidador representa la carga de cuidar en la salud física y
emocional de los cuidadores y sus efectos en la familia y el sistema social del cuidador y
de quien recibe el cuidado. El Riesgo de cansancio del rol de cuidador puede ser un
diagnóstico enfermero muy significativo porque las enfermeras pueden identificar a
aquellos con alto riesgo y ayudarles a prevenir esta difícil situación.
La aflicción crónica se ha relacionado con los cuidadores de personas con
enfermedad mental y niños con una enfermedad crónica. Véase Aflicción crónica para
más información.
NOC
Bienestar del cuidador, alteración del estilo de vida del cuidador, salud emocional del cuidador, resistencia potencial del
rol del cuidador, afrontamiento familiar, integridad familiar.
Objetivos
• Compartir frustaciones respecto a las responsabilidades de cuidar de una persona.
• Identificar una fuente de apoyo.
• Identificar dos cambios que, de implementarse, mejorarían la vida cotidiana.
La familia establecerá un plan de apoyo o ayuda semanal:
• Relacionar dos estrategias para aumentar el apoyo.
• Transmitir empatía al cuidador respecto a las responsabilidades diarias.
NIC
Apoyo del cuidador, atención de relevo, mejora del afrontamiento, movilización de la familia, establecimiento de
objetivos mutuos, mejora del sistema de apoyo, orientación anticipada.
Intervenciones
Evaluar los factores causales o contribuyentes
• Véanse los Factores relacionados.
Brindar empatía y fomentar un sentido de competencia
• Permitir al cuidador que comparta sus sentimientos.
• Enfatizar las dificultades de las responsabilidades de la prestación de los cuidados.
• Transmitir admiración de la competencia del cuidador.
• Evaluar los efectos de la prestación de los cuidados de manera periódica (depresión,
agotamiento).
Promover la apreciación objetiva de la situación
• Determinar la duración de la prestación de los cuidados (Winslow y Carter, 1999).
• Pedir al cuidador que describa su vida futura en 3 meses, 6 meses y 1 año.
• Hablar acerca de los efectos de la programación actual y las responsabilidades en la
salud física, el estado emocional y las relaciones.
• Analizar los resultados positivos de las responsabilidades de la prestación de los
cuidados (para sí mismo, quien recibe la atención, la familia).
• Evaluar si empeora el comportamiento.
Propiciar la comprensión de la situación
• Solicitar al cuidador que describa “un día normal”:
• La prestación de los cuidados y las tareas domésticas.
• El trabajo fuera del hogar.
• Responsabilidades del rol.
• Pedir al cuidador que describa:
• Las actividades de ocio en el hogar (diarias, semanales).
• Actividades sociales fuera del hogar (semanal).
• Involucrar a otros integrantes de la familia en la conversación, según sea el caso.
• Advertir al cuidador sobre el peligro de considerar a quienes ayudan como menos
competentes o menos esenciales.
• Explicar que la demencia provoca pérdida de memoria, lo que resulta en (Miller y
cols., 2001):
• Preguntas repetitivas.
• Negación de la pérdida de memoria.
• Olvido.
• Fluctuaciones en la memoria.
Ayudar a que la persona identifique las actividades para las que desea asistencia
•
Necesidades de quien recibe la atención (higiene, alimentación, tratamientos,
movilidad; refiérase a Déficit del autocuidado).
• Lavandería.
• Limpieza de la casa.
• Comidas.
• Ir de compras, mandados.
• Transporte.
• Citas (médico, peluquería).
• Trabajar en el jardín.
• Reparaciones de la casa.
• Atención de relevo (horas por semana).
• Administración del dinero.
Subrayar la importancia de fomentar la salud
• Equilibrio entre descanso y ejercicio.
• Manejo eficaz del estrés (p. ej., yoga, ejercicios de relajación, manualidades
creativas).
• Dieta baja en grasas, alta en carbohidratos complejos.
• Redes sociales de apoyo.
• Prácticas de detección adecuadas para la edad.
• Mantener un buen sentido del humor; asociarse con otros que ríen.
• Recomendar a los cuidadores que inicien los contactos telefónicos o visitas con
amigos o familiares en lugar de esperar que ellos lo hagan.
Involucrar a la familia para evaluar la situación (aparte del cuidador) (*Shields, 1992)
• Permitir que la familia comparta sus frustraciones.
• Compartir la necesidad del cuidador de sentirse valorado.
• Mencionar la importancia de reconocer con regularidad la carga de la situación para el
cuidador.
• Hablar acerca de los beneficios de escuchar sin dar consejos.
• Diferenciar los tipos de apoyo social (emocional, de valoración, informativo,
instrumental).
• Hacer hincapié en la importancia del apoyo emocional y de valoración, e identificar
las fuentes de este apoyo.
• Llamadas telefónicas regulares.
• Tarjetas, cartas.
• Visitas.
• Enfatizar en “que en muchas situaciones, no hay problemas por resolver, sólo el dolor
por compartir” (*Shields, 1992).
• Mencionar la necesidad de dar al cuidador “permiso” para divertirse (p. ej.,
vacaciones, viajes de un día).
• Permitir a los cuidadores la oportunidad de responder a “¿Cómo le puedo ayudar?”
Ayudar con el acceso al apoyo informativo e instrumental
• Proporcionar la información necesaria para las estrategias de solución de problemas.
• Proporcionar la información necesaria para el desarrollo de habilidades.
Juego de roles sobre cómo solicitar ayuda con las actividades
• Por ejemplo: “Esta semana tengo tres citas, ¿me podría llevar a una?” “Podría cuidar a
sus hijos 1 o 2 veces a la semana a cambio de que cuide a mi esposo.”
• Identificar todas las posibles fuentes de ayuda voluntaria: la familia (hermanos,
primos), amigos, vecinos, grupos religiosos y comunitarios.
• Discutir cómo la mayoría de las personas se siente bien cuando proporciona una
“pequeña ayuda”.
Recomendar a los cuidadores sobre las fuentes con más información
• National Center for Women’s Health Information (www.womenshealth.gov).
• National Health Statistics (www.cdc.gov/).
• Si lo considera apropiado, sugerir sobre cuándo se puede indicar una fuente de
atención alterna (p. ej., casas hogar para adultos mayores).
• Evaluar los factores que reducen el estrés de decidir sobre la colocación en una casa
hogar para adultos mayores (Hagen, 2001):
• Bajo nivel de culpa.
• Independencia en la relación.
• Disposición de apoyo de otros.
• Bajo temor a la soledad.
• Actitudes positivas o neutras a las casas hogar para adultos mayores.
• Sentido positivo de la vida sin la carga del cuidado.
Iniciar la educación sobre la salud y las referencias si así se indica
• Explicar los beneficios de compartir con otros cuidadores:
• Grupo de apoyo.
• Asesoría individual y de grupo.
• Sistema de amigos por teléfono con otro cuidador.
• Identificar los recursos disponibles en la comunidad (p. ej., asesoría, servicios
sociales, guarderías).
• Organizar una visita a domicilio de una enfermera o un fisioterapeuta que proporcione
estrategias para mejorar la comunicación, manejo del tiempo y prestación de los
cuidados.
• Involucrar a otros a trabajar activamente para aumentar el apoyo financiero de
dependencias estatales, federales y privadas de recursos para mejorar la prestación de
cuidados en el hogar.
Intervenciones pediátricas
• Establezca la comprensión de los padres y la preocupación sobre la enfermedad del
niño, el curso, el pronóstico y las necesidades de atención relacionadas.
• Obtenga los efectos de la responsabilidad en la prestación de cuidados sobre
• La vida personal (trabajo, descanso, ocio)
• El matrimonio (tiempo a solas, la comunicación, las decisiones, la atención)
• Ayude a los padres a satisfacer las necesidades de los hermanos sanos respecto a
• Conocer la enfermedad del hermano y su relación con la propia salud
• Compartir los sentimientos de ira, injusticia y vergüenza
• Las discusiones sobre el futuro del hermano enfermo y de sí mismo (p. ej.,
planificación familiar, responsabilidades de la atención)
• Hable sobre las estrategias para ayudar a que los hermanos se adapten.
• Incluirlos en las decisiones familiares cuando sea apropiado.
• Mantenerlos informados acerca de la condición del niño.
• Mantener rutinas (p. ej., comidas, vacaciones).
• Prepararse para los cambios en la vida familiar.
• Promover actividades con sus compañeros.
• Evitar que el niño enfermo sea el centro de la familia.
• Determinar qué tipo de asistencia diaria en el cuidado es realista.
• Planear tiempo a solas.
• Comentar con los profesores la situación en el hogar.
• Atender las necesidades de desarrollo. Véase Retraso en el crecimiento y el
desarrollo.
• Advertir que las actividades de prestación de cuidados causan fatiga que puede
aumentar con el tiempo (Gambert, 2013).
• Hablar sobre las estrategias para reducir la fatiga del cuidador (Gambert, 2013).
• Apoyo de la pareja.
• Ayuda en el hogar.
• El cuidado infantil para los hermanos.
• Disposiciones para garantizar la idoneidad del sueño del cuidador.
Riesgo de cansancio del rol de cuidador
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a sentir dificultad en el desempeño del rol de cuidador familiar que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo
Las responsabilidades del cuidador principal para quien requiere la atención regular con
cuidados personales o supervisión debido a discapacidades físicas o mentales además de
uno o varios de los factores relacionados con el Cansancio del rol de cuidador.
Nota de la autora
Véase Cansancio del rol de cuidador.
NOC
Véase Cansancio del rol del cuidador.
Objetivos
El individuo relacionará un plan para continuar con sus actividades sociales a pesar de
las responsabilidades de la prestación de los cuidados, como lo demuestran los
siguientes indicadores:
• Identificar las actividades que son importantes para sí mismo.
• Relacionar la intención de contar con la ayuda de por lo menos dos personas por
semana.
NIC
Véase Cansancio del rol de cuidador.
Intervenciones
Explicar las causas del cansancio del rol de cuidador
• Consultar los factores relacionados con el Cansancio del rol de cuidador.
Enseñar al cuidador y otras personas importantes que estén alertas a las señales de peligro (*Murray, Zentner,
y Yakimo, 2009)
• Sin importar lo que haga, nunca es suficiente.
• Considera que es la única persona en el mundo que lo hace.
• No tiene tiempo ni lugar para estar solo para un breve respiro.
• Las relaciones familiares se derrumban debido a las presiones de la prestación de los
cuidados.
• Sus tareas de prestación de los cuidados interfieren con su vida laboral y social.
• Se encuentra en un “callejón sin salida” y aceptará dificultades.
• Usted está solo porque hizo sentir mal a todos los que podrían ayudar.
• Usted come en exceso, come poco, abusa de las drogas o el alcohol, o es duro y
abusivo con los demás.
• Ya no hay tiempos felices. El amor y el cuidado han dado paso al agotamiento y el
resentimiento. Ya no se siente bien consigo mismo ni se enorgullece de lo que está
haciendo.
Explicar los cuatro tipos de apoyo social a todos los involucrados
• Emocional (p. ej., preocupación, confianza).
• Apreciación (p. ej., afirma la autoestima).
• Informativo (p. ej., consejos útiles, información para la resolución de problemas).
• Asistencia instrumental (p. ej., prestación de los cuidados) o ayuda tangible (p. ej.,
dinero, ayuda con las tareas).
Analizar las implicaciones de las responsabilidades diarias con el cuidador primario
• Fomentar que el cuidador establezca objetivos realistas para sí mismo y quien recibe
la atención.
• Hablar acerca de la necesidad del relevo y el alivio a corto plazo.
• Fomentar que el cuidador acepte la ayuda ofrecida.
• Practicar el pedir ayuda; evite el pensamiento de “deberían saber que necesito ayuda”
y portarse como una víctima.
• Tener cuidado de no ver a los demás como “no lo bastante competentes”.
• Hablar acerca de que los conflictos del pasado no van a desaparecer. Intente trabajar
en su resolución y hacer hincapié en el ahora.
Subrayar la importancia de la promoción de la salud diaria
• Balance de reposo y ejercicio.
• Manejo eficaz del estrés.
• Dieta baja en grasas y alta en carbohidratos complejos.
• Redes sociales de apoyo.
• Prácticas de detección adecuadas para la edad.
• Mantener un buen sentido del humor; relacionarse con otros que ríen.
• Asesorar a los cuidadores para iniciar los contactos telefónicos o las visitas con
amigos o familiares en lugar de esperar a que otros lo hagan.
Ayudar a aquellos involucrados para evaluar la situación
• ¿Qué está en juego? ¿Cuáles son las opciones?
• Proporcionar información precisa y respuestas para estimular una perspectiva realista.
• Iniciar discusiones respecto a los factores de estrés de la atención a domicilio (p. ej.,
físicos, emocionales, ambientales, financieros).
• Hacer hincapié en la importancia de respiros para evitar conductas de aislamiento que
fomenten la depresión.
• Hablar con los cuidadores no primarios de sus responsabilidades en el cuidado del
cuidador principal.
•
¿Dónde está su ayuda? Dirigir la familia a las agencias de la comunidad,
organizaciones de atención de salud en casa, y fuentes de asistencia financiera, según
sea necesario. (Véase Deterioro del mantenimiento del hogar.)
Discutir con todos los integrantes del hogar las implicaciones de cuidar a un miembro de la familia enfermo
• Recursos disponibles (p. ej., finanzas, medio ambiente).
• Responsabilidad las 24 horas.
• Efectos sobre otros integrantes del hogar.
• Riesgo de deterioro progresivo.
• Compartir las responsabilidades con otros integrantes del hogar, hermanos y vecinos.
• Probabilidad de exacerbación de los conflictos de largo tiempo.
• Efectos en el estilo de vida.
• Alternativa o las opciones de asistencia (p. ej., los proveedores basados en la
comunidad, vivir en grupo, asilo).
Ayudar a que el cuidador identifique las actividades para las que desea Asistencia
• Véase Cansancio del rol de cuidador.
Ayudar con el acceso al apoyo informativo e instrumental
• Véase Cansancio del rol de cuidador.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Véase Cansancio del rol de cuidador.
PROCESO DE MATERNIDAD INEFICAZ
Proceso de maternidad ineficaz
Riesgo de proceso de maternidad ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Proceso de embarazo y parto y de cuidado del recién nacido que no coincide con el
contexto ambiental, las normas y las expectativas.
Características definitorias*
Durante el embarazo
Acceso insuficiente a los sistemas de apoyo
Cuidado prenatal inadecuado
Estilo de vida prenatal inadecuado (p. ej., nutrición, eliminación, sueño, movimiento
corporal, ejercicio, higiene personal)
Informa no disponer de sistemas de apoyo
Manejo ineficaz de los síntomas molestos durante el embarazo
Plan de parto poco realista
No busca la información necesaria (p. ej., trabajo de parto y parto, cuidado del neonato)
Inadecuada preparación de los artículos para el recién nacido
Visitas de salud esporádicas
Inasistencia a las visitas prenatales
Respeto insuficiente por el neonato
Durante el parto y el alumbramiento
Acceso insuficiente a los sistemas de apoyo
Estilo de vida inadecuado para la etapa del parto (p. ej., nutrición, eliminación, sueño,
movimiento corporal, higiene personal)
Acceso insuficiente a los sistemas de apoyo
Conducta de vinculación insuficiente
Respuesta inapropiada para el inicio del trabajo de parto
Disminución de la proactividad durante el parto y el alumbramiento
Después del nacimiento
Acceso insuficiente a los sistemas de apoyo
Técnicas de alimentación del bebé inadecuadas
Cuidado inadecuado de los pechos
Conducta de vinculación insuficiente
Técnicas inadecuadas de cuidado del bebé
Ambiente inseguro para el bebé
Inadecuado estilo de vida posparto (p. ej., nutrición, eliminación, el sueño, movimiento
corporal, ejercicio, higiene personal)
Informa no disponer de sistemas de apoyo
Factores relacionados
Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad (p. ej., del parto y el
alumbramiento, cuidado del neonato)
Violencia doméstica
Visitas de salud esporádicas durante el embarazo
Modelo del rol parental insuficiente
Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad
Poca confianza materna
Plan de parto poco realista
Sistemas de soporte insuficientes
Impotencia de la madre
Nutrición materna inadecuada
Abuso de sustancias
Embarazo no planeado
Entorno inseguro
Nota de la autora
Este nuevo diagnóstico de la NANDA-I representa numerosas situaciones y factores que
pueden poner en peligro el bienestar de una madre y su relación con su hijo durante el
parto, el alumbramiento y después del nacimiento. Se puede utilizar para organizar una
norma de atención para todas las mujeres embarazadas durante el proceso del parto, el
alumbramiento y después del nacimiento.
Este amplio diagnóstico incluye múltiples respuestas reales específicas o
problemáticas de riesgo; los siguientes son algunos ejemplos:
Interrupción de los procesos familiares
Desequilibrio nutricional
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Afrontamiento ineficaz
Impotencia
Gestión ineficaz de la salud
El Riesgo del proceso de maternidad ineficaz sería la norma de cuidados en las
unidades correspondientes.
Si se valida el Proceso de maternidad ineficaz puede ser clínicamente más útil el uso de
un diagnóstico enfermero más específico. Sin embargo, si hay múltiples factores
relacionados que complican el proceso de maternidad, este diagnóstico sería útil.
Debido a lo extenso del arte y la ciencia de la enfermería implicada en este
diagnóstico de especialidad, la autora refiere al lector a la literatura de Enfermería
materno-infantil para que consulte los objetivos, las intervenciones y la justificación.
Riesgo de proceso de maternidad ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a tener un proceso de embarazo y parto y cuidado del recién nacido que no
coincide con el contexto ambiental, las normas y las expectativas.
Factores de riesgo*
Conocimiento insuficiente (p. ej., del parto y el alumbramiento, cuidado del neonato)
Violencia doméstica
Visitas de salud esporádicas durante el embarazo
Modelo de rol parental insuficiente
Preparación cognitiva insuficiente para la maternidad
Poca confianza materna
Ausencia de visitas de salud prenatal
Plan de parto poco realista
Sistemas de soporte insuficientes
Impotencia de la madre
Sufrimiento psicológico de la madre
Nutrición materna inadecuada
Abuso de sustancias
Entorno inseguro
Embarazo no planeado
Nota de la autora
Consultar la Nota de Carpenito en Proceso de maternidad ineficaz.
DISCONFORT4
Disconfort
Dolor agudo
Dolor crónico
Síndrome de dolor crónico
Dolor de parto
Náusea
Definición de la NANDA-I*
Percepción de la falta de comodidad, alivio y la trascendencia en las dimensiones física,
psicoespiritual, ambiental, cultural y social.
Características definitorias
Reporta o demuestra disconfort
Respuesta autónoma en el dolor agudo
Informa*
Aumento de la presión arterial
Pesadez abdominal
Aumento del pulso
Ansiedad
Aumento de la frecuencia respiratoria
Frío o calor corporales
Diaforesis
Incomodidad
Pupilas dilatadas
Falta de privacidad
Postura reservada
Malestar
Máscara facial del dolor
Náusea
Llanto, gemido
Prurito
Incapacidad para relajarse*
Efectos secundarios relacionados con el
tratamiento (medicamentos, radiación)
Irritabilidad*
Patrón de sueño alterado
Comezón
Vómito
Factores relacionados
Cualquier factor que puede contribuir a un deterioro del confort. Los más comunes se
enumeran a continuación.
Biofisiopatológico
Relacionado con las contracciones uterinas durante el parto
Relacionado con traumatismo perineal durante el parto y el alumbramiento
Relacionado con la involución del útero y los pechos congestionados
Relacionado con el trauma del tejido y espasmos musculares de reflejo secundarios a:
Trastornos musculoesqueléticos
Fracturas
Contracturas
Espasmos
Artritis
Trastornos de la médula espinal
Fibromialgia
Trastornos viscerales
Cardíaco
Renal
Hepático
Intestinal
Pulmonar
Cáncer
Trastornos vasculares
Vasoespasmo
Oclusión
Flebitis
Vasodilatación (cefalea)
Relacionados con la inflamación de y lesiones en:
Nervio
Tendón
Bolsa
Articulación
Músculo
Estructuras yuxtarticulares
Relacionados con la fatiga, malestar o prurito secundario a enfermedades
contagiosas:
Rubéola
Hepatitis
Pancreatitis
Varicela
Mononucleosis
Relacionados con los efectos del cáncer en (especificar)
Relacionados con cólicos, diarrea y vómito secundarios a:
Gastroenteritis
Úlceras gástricas
Gripe
Relacionados con la inflamación y espasmos del músculo liso secundarios a:
Infecciones gastrointestinales
Cálculos renales
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con el traumatismo tisular y espasmos musculares reflejos secundarios
a:
Accidentes
Quemaduras
Pruebas de diagnóstico (venopunción, exploración invasiva,
biopsia)
Cirugía
Relacionado con las náuseas y el vómito secundarios a:
Anestesia
Quimioterapia
Efectos secundarios de (especificar)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la fiebre
Relacionados con la inmovilidad/posición incorrecta
Relacionados con la hiperactividad
Relacionados con los puntos de presión (yeso apretado, vendas elásticas)
Relacionados con la respuesta alérgica
Relacionados con irritantes químicos
Relacionados con las necesidades no satisfechas de dependencia
Relacionados con la ansiedad reprimida grave
De maduración
Relacionado con el traumatismo tisular y espasmos musculares reflejos secundarios a:
Lactancia: cólico
Lactancia y niñez temprana: dentición, dolor de oído
Niñez media: dolor abdominal recurrente, dolores de crecimiento
Adolescencia: cefalea, dolor torácico, dismenorrea
Nota de la autora
Un diagnóstico que no se incluye en la lista actual de la NANDA-I, el Disconfort puede
representar varias sensaciones incómodas (p. ej., prurito, inmovilidad, estado de NPO).
Para un individuo que experimenta náuseas y vómito, la enfermera debe evaluar si lo
adecuado es el Disconfort, Riesgo de disconfort o Riesgo de desequilibrio nutricional:
menor a los requisitos corporales. Los episodios de corta duración de náuseas, vómito o
ambos (p. ej., posoperatorio) se describen mejor con Deterioro de la comodidad
relacionados con los efectos de la anestesia o analgésicos. Cuando las náuseas y el
vómito pueden comprometer la ingesta nutricional, el diagnóstico adecuado puede ser
Riesgo de desequilibrio nutricional: menor del requerimiento corporal relacionado
con la náusea y el vómito secundario a (especificar). También se puede usar Disconfort
para describir una serie de incomodidades relacionadas con una condición o un
tratamiento como la radioterapia.
NOC
Control de los síntomas; estado de confort.
Objetivos
El individuo reportará un control aceptable de los síntomas, como lo demuestran los
siguientes indicadores:
• Describir los factores que aumentan los síntomas.
• Describir las medidas para mejorar el confort.
NIC
Manejo del prurito, tratamiento de la fiebre, manejo ambiental: confort.
Intervenciones
Valorar la presencia de fuentes de confort
• Prurito.
• Reposo prolongado en cama (consulte el Síndrome de desuso).
• Fiebre (se refiere a Riesgo de temperatura corporal alterada).
Disminuir el prurito y promover el confort
Mantener la higiene sin producir sequedad en la piel
• Procurar duchas frecuentes:
• Utilizar agua fría cuando sea aceptable.
• Utilizar un jabón suave (Castilla, lanolina) o sustituto de jabón (Williams, Svensson
y Diepgen).
• Evitar la piel seca; no frotar.
Prevenir la sequedad excesiva
• Lubricar la piel con una crema hidratante o emolientes, salvo que esté contraindicado;
aplicar palmaditas con la mano o con una gasa.
• Aplicar pomadas/lociones con la mano enguantada o desnuda, dependiendo del tipo,
para cubrir ligeramente la piel; frotar la crema en la piel.
• Utilizar ligeras aplicaciones frecuentes del ungüento, en lugar de una aplicación
gruesa.
• Aplicar cremas o lociones al menos dos o tres veces al día y emolientes después del
baño. Las cremas emolientes recomendadas son Eucerin® o Nivea®, o lociones como
Lubriderm®, Alpha Keri® o Nivea®.
• Evitar productos para la piel que contienen alcohol y mentol.
• Evitar los productos derivados del petróleo en la piel irradiada.
• Limitar el baño a 1/2 hora diaria o cada 2 días.
• Añadir aceite al final de un baño o añada antes un tratamiento de harina de avena
coloidal al baño de tina.
• Evitar los agentes tópicos, incluyendo los polvos de talco, polvos perfumados,
baños de burbujas y fécula de maíz.
○ Usar fécula de maíz a las áreas de piel irradiada después del baño.
○ Evitar los desodorantes o los antitranspirantes durante la radioterapia.
• Aplicar lubricación después del baño, antes de que se seque la piel para fomentar la
retención de la humedad.
• Aplicar compresas húmedas de forma continua o intermitente. Proporcionar baños en
bañera o de inmersión de 20 a 30 minutos a 0 a 3 °C (32 a 38º F); el agua puede
contener polvo de harina de avena, Aveeno®, almidón, o bicarbonato de sodio.
•
Evitar calor o sequedad excesiva; generar un ambiente húmedo (p. ej.,
humidificador).
• Evitar perfumes, cosméticos, desodorantes, telas ásperas, la fatiga, el estrés y la
monotonía (falta de distracciones).
Fomentar el confort y evitar un mayor daño
• Recomendar que no se rasque; explicar el ciclo de rascado-comezón-rascado.
• Enseñar la aplicación de un paño frío o hielo sobre el sitio, que puede ser útil.
Presionar con firmeza en el lugar donde hay comezón, en un sitio contralateral al
sitio de comezón y en los puntos de acupresión puede romper la vía neural.
• De ser necesario, usar guantes (o calcetines de algodón) en los niños y adultos
confundidos.
• Conservar las uñas cortas para evitar lesiones; limar las uñas después de cortarlas.
• Lubricar la piel con una crema hidratante o emolientes, salvo que esté contraindicado;
dar palmaditas con la mano o una gasa.
• Aplicar lubricación después del baño, antes de que se seque la piel, para fomentar la
retención de humedad.
• Aplicar compresas húmedas de forma continua o intermitente. Dar baños de tina de 20
a 30 minutos a 0 a 3 °C (32 a 38 ºF); el agua puede contener polvo de harina de avena,
Aveeno®, almidón, o bicarbonato de sodio.
• Evitar el calor excesivo o sequedad, perfumes, cosméticos, desodorantes, telas
ásperas, la fatiga, el estrés y la monotonía (falta de distracciones).
• Recomendar que no se rasque; explique el ciclo de rascado-comezón-rascado.
• Asegurarse de la forma de aplicación de una crema con corticosteroides tópica para
las áreas inflamadas pruriginosas locales; aplicar con moderación y envolver el área
con plástico por la noche para aumentar la eficacia de la crema y evitar más rascado.
• Asegurarse de tener una prescripción de antihistamínico si no hay alivio del prurito.
• De ser necesario, usar guantes (o calcetines de algodón) en los niños y adultos
confundidos.
• Conservar las uñas cortas para evitar lesiones; limar las uñas después de cortarlas.
• Eliminar las partículas de la cama (restos de comida o el polvo apelmazado).
• Usar sábanas viejas, suaves y evitar las arrugas en la cama; si se utilizan protectores
de cama, colocar una sábana deslizante sobre ellos para eliminar el contacto directo
con la piel.
• Evitar el uso de perfumes y lociones perfumadas.
• Evitar el contacto con agentes irritantes/soluciones químicas.
• Lavar la ropa con un detergente suave y dé un segundo ciclo de enjuague para reducir
los residuos; evitar el uso de suavizantes de telas.
• Evitar el exceso de calor, procurar que la temperatura ambiente sea fresca y con poca
humedad, mantas delgadas sobre un arco para cama; evitar demasiada ropa.
• Aplicar pomadas con la mano enguantada o desnuda, dependiendo del tipo, para cubrir
ligeramente la piel; frotar las cremas en la piel.
• Utilizar ligeras aplicaciones frecuentes del ungüento, en lugar de una aplicación
gruesa.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Explicar las causas del prurito y los posibles métodos de prevención.
• Explicar los factores que aumentan los síntomas (p. ej., baja hume-dad, calor).
• Lavar las sábanas, ropa, prendas interiores con jabón suave para ropa infantil (p. ej.,
Dreft®, Purrex®). Evitar el uso de suavizantes de telas. Enjuagar dos veces o añadir 1
cucharadita de vinagre blanco por cada litro de agua para enjuagar la ropa.
• Enseñar a la persona acerca de los medicamentos, como los diuréticos, que disminuyen
la humedad de la piel.
• Aconsejar acerca de la exposición al sol y el calor y los productos de protección.
• Enseñar al individuo que evite las telas que irritan la piel (lana, texturas gruesas).
• Para más intervenciones, véase Afrontamiento ineficaz en caso de que el prurito se
relacione con el estrés.
Intervenciones pediátricas
• Explicar a los niños por qué no se deben rascar.
• Vestir al niño con camisas de manga larga, pantalones largos, o un traje de una sola
pieza para evitar que se rasque.
• Evitar vestir con demasiada ropa al niño porque le dará más calor.
• Proporcionar un baño tibio antes de acostarlo; agregar dos tazas de almidón al agua de
baño.
• Aplicar loción Caladril® sobre lesiones pruriginosas que gotean; aplicar con brocha
pequeña.
• Usar mantas o sábanas de algodón junto a la piel.
• Retirar los juguetes de peluche que pueden aumentar la pelusa y el prurito.
• Enseñar al niño a presionar o (si está permitido) poner un paño frío sobre la zona que
le pica; ante todo que no se rasque.
Dolor agudo
Definición de la NANDA-I*
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain);
inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o
previsible.
Características definitorias
Cambios en el apetito
Respuestas fisiológicas (p. ej., presión arterial [PA], frecuencia cardíaca [FC],
frecuencia respiratoria [FR], saturación de oxígeno [SpO2] y saturación de dióxido de
carbono [CO2])
Diaforesis
Conductas de distracción (p. ej., estimulación, buscar a otras personas o actividades,
actividades reiterativas)
Conducta expresiva (p. ej., inquietud, gemidos, llanto)
Expresión facial de dolor (p. ej., ojos con falta de brillo, aspecto abatido, mirada fija,
llanto, mueca)
Conducta defensiva
Desesperanza
Estrechamiento del foco de atención (percepción del tiempo alterada, deterioro del
proceso de pensamientos, reducción de la interacción con las personas y el entorno)
Evidencia observada de dolor mediante listas de control estandarizadas del
comportamiento del dolor
Para aquellos que no pueden comunicarse verbalmente; véase la herramienta de
evaluación adecuada (p. ej., Behavioral Pain Scale; Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate)
Postura para evitar el dolor
Gestos protectores
El representante informa la presencia de dolor y cambios de conducta/actividad (p. ej.,
miembros de la familia, cuidadores)
Pupilas dilatadas
Auto-enfoque
Auto-reporte de intensidad mediante escalas estandarizadas de intensidad del dolor (p.
ej., escala FACES de Wong-Baker, escala visual análoga, escala de clasificación
numérica)
Auto-reporte de las características del dolor (p. ej., dolor, quemazón, descarga eléctrica,
alfileres y agujas, disparos, dolor/sensibilidad, puñaladas, palpitación) el uso de
escalas de dolor estandarizadas (p. ej., el cuestionario del dolor McGill, inventario
breve de dolor)
Factores relacionados
Véase Disconfort.
Nota de la autora
El manejo de enfermería del dolor tiene retos específicos. ¿El dolor agudo es una
respuesta que las enfermeras tratan como un diagnóstico enfermero o un problema de
colaboración? ¿Es el dolor agudo de la etiología de otra respuesta que describe mejor la
condición que tratan las enfermeras? ¿Algún grupo de diagnósticos enfermeros
representan un síndrome de dolor o síndrome de dolor crónico (p. ej., temor, riesgo de
afrontamiento familiar ineficaz, deterioro de la movilidad física, aislamiento social,
patrones de sexualidad ineficaz, riesgo de estreñimiento, fatiga)? McCaffery y Beebe
(1989) citan 18 diagnósticos enfermeros que pueden aplicarse a las personas que
experimentan dolor. Considerar el dolor como un diagnóstico de síndrome puede
proporcionar a las enfermeras un diagnóstico enfermero integral a las personas con dolor
para quienes podrían aplicarse muchos diagnósticos enfermeros relacionados.
NOC
Nivel de confort, control del dolor.
Objetivos
El individuo experimentará una medida de alivio satisfactoria, como lo demuestra
(especificar):
• Mayor participación en las actividades de recuperación.
• Menos comportamientos de dolor (especifique).
• Mejora en el estado de ánimo, afrontamiento.
NIC
Manejo del dolor, administración de medicamentos, apoyo emocional, enseñanza: Personal, aplicación de calor/frío,
masaje simple
Intervenciones
Valorar la presencia de factores que disminuyen la tolerancia al dolor
• La incredulidad de los demás; incertidumbre del pronóstico.
• Fatiga.
• Temor (p. ej., de la adicción o pérdida de control).
• Monotonía.
• Factores de estrés social y financiero.
• Falta de conocimiento.
Reducir o eliminar factores que aumentan el dolor
Incredulidad de otros
• Establecer una relación de apoyo de aceptación:
• Reconocer el dolor.
• Escuchar con atención la explicación de la persona con dolor.
• Transmitirle que está evaluando su dolor porque quiere entenderlo mejor (no
determinar si realmente existe).
• Evaluar con la familia las ideas erróneas acerca del dolor o de su tratamiento:
• Explicar el concepto de dolor como una experiencia individual.
• Hablar de factores relacionados con el aumento del dolor y opciones para
manejarlo.
• Animar a los integrantes de la familia a compartir en privado qué les preocupa (p.
ej., temor de que la persona utilice el dolor para conseguir más si recibe demasiada
atención).
Falta de conocimiento/incertidumbre
• Explicar la causa del dolor, si se conoce.
• Relacionar la intensidad del dolor y el tiempo que durará, si se conoce.
• Explicar las pruebas de diagnóstico y procedimientos en detalle relacionando las
molestias y sensaciones que la persona experimentará durante el diagnóstico; el tiempo
aproximado de duración.
• Apoyar a la persona para que haga preguntas específicas sobre el diagnóstico, los
riesgos, los beneficios del tratamiento y el pronóstico. Consulte con el especialista o el
médico de atención primaria.
Temor
• Proporcionar información precisa para reducir el temor a la adicción.
• Explorar las razones del temor.
• Ayudar a disminuir el temor a perder el control.
• Proporcionar intimidad de la experiencia del dolor de la persona.
• Permitir que la persona comparta la intensidad del dolor; expresar a la persona lo
bien que lo ha tolerado.
• Proporcionar información para disminuir el temor de que el medicamento perderá
gradualmente su eficacia.
•
Hablar sobre las intervenciones para la tolerancia farmacológica con el
médico/enfermera avanzada/asistente médico (p. ej., cambio del medicamento,
aumento de la dosis, disminución del intervalo, adición de terapia adjunta).
• Discutir el efecto de las técnicas de relajación sobre los efectos del medicamento.
Fatiga
• Determinar la causa de la fatiga (dolor, sedantes, analgésicos, privación del sueño).
• Evaluar el patrón de sueño actual y la influencia del dolor en el sueño. Refiérase a
Patrón de sueño alterado.
Proporcionar alivio óptimo del dolor con analgésicos prescritos
• Utilizar la vía oral, cuando sea factible; la vía intravenosa o rectal, si es necesario, con
prescripción médica.
• Evitar las vías intramusculares debido a la absorción errática y el dolor innecesario.
• Evaluar los signos vitales, especialmente la frecuencia respiratoria, antes de la
administración.
• Consultar con su farmacéutico por las posibles interacciones adversas con otros
medicamentos (p. ej., los relajantes musculares, tranquilizantes).
• Utilizar el método de las manecillas del reloj, no PRN.
• Es importante vigilar cuidadosamente a las personas que toman medicamentos
sedantes y analgésicos opioides cada hora durante las primeras 12 horas con
oximetría de pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria en caso de insuficiencia
respiratoria).
Explicar a las personas y la familia de los diversos métodos de alivio del dolor no invasivos y de su eficacia
• Hablar sobre el uso de aplicaciones de calor,* sus efectos terapéuticos, indicaciones y
precauciones relacionadas.
• Botella de agua caliente.
• Baño de inmersión con agua tibia, acorde a la tolerancia del paciente.
• Sol de verano.
• Cojín eléctrico de calor.
• Paquete de calor húmedo.
• Envoltura de plástico delgada sobre el área dolorosa para mantener el calor
corporal (p. ej., la rodilla, el codo).
• Hablar sobre el uso de aplicaciones de frío,* sus efectos terapéuticos, indicaciones y
precauciones relacionadas.
• Toallas frías (escurridas).
• Inmersión en agua fría para pequeñas partes del cuerpo.
• Bolsa de hielo.
• Paquete de gel frío.
• Masaje con hielo.
• Explicar los usos terapéuticos de preparaciones de mentol, masaje y vibración.
• Enseñar al individuo a evitar los pensamientos negativos sobre la capacidad para
lidiar con el dolor.
• Practicar la distracción (p. ej., imágenes guiadas, música).
• Practicar técnicas de relajación.
Reducir o eliminar los efectos secundarios comunes de los opioides
• Véanse las intervenciones en Síndrome de dolor crónico.
Reducir al mínimo el dolor por procedimientos y de diagnóstico
• Anticipar el dolor y premedicar al individuo antes de procedimientos dolorosos (p. ej.,
sedación).
• Considerar el uso de cloruro de sodio al 0.9% intradérmico junto a la vena o un
anestésico tópico según el protocolo antes de iniciar la vía intravenosa.
• Fomentar el uso de la relajación o imágenes guiadas durante los procedimientos.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Hablar con la persona y la familia las medidas no invasivas para aliviar el dolor (p.
ej., relajación, distracción, masaje, música).
• Enseñar las técnicas que elija la persona y la familia.
• Explicar el curso esperado del dolor (resolución) si se conoce (p. ej., brazo
fracturado, incisión quirúrgica).
• Proporcionar al individuo con directrices escritas para dejar los medicamentos para el
dolor cuando se alivie el evento agudo.
Intervenciones pediátricas
Evaluar el dolor que experimenta el niño
• Pedir al niño que le señale la zona que le duele. Véanse los criterios de evaluación
específicos en Disconfort.
• Determinar la intensidad del dolor en su peor y mejor punto. Utilizar una escala de
dolor apropiado para la edad de desarrollo del niño. Utilizar la misma escala del
mismo modo cada vez y fomentar su uso por parte de los padres y otros profesionales
de la salud. Indicar en el plan de atención la escala que se va a utilizar y la forma de
uso (introducción de la escala, un lenguaje específico para el niño); adjuntar una copia
si la escala es visual.
• Preguntar al niño qué mejora o empeora el dolor.
• En el caso de los lactantes, evaluar el llanto, las expresiones faciales, las posturas
corporales y los movimientos. Los lactantes presentan angustia a los estímulos
ambientales (luz, sonido), así como por el tacto y los tratamientos.
• Utilizar los estímulos táctiles y vocales a la comodidad de los lactantes mientras
evalúa los efectos de las medidas de confort e inter-venciones individualizadas.
• Explicar el origen del dolor para el niño, según sea lo adecuado para su desarrollo
usando explicaciones verbales y sensoriales (visual, táctil) (p. ej., al llevar a cabo el
tratamiento en la muñeca, permita que el niño maneje el equipo). Explicar a detalle al
niño y reforzar que no es un castigo.
Evaluar con el niño y la familia los conceptos erróneos sobre el dolor y su tratamiento
• Explicar a los padres la necesidad de explicar bien y promover la confianza.
• No mentir a los padres o en especial al niño, si existe la posibilidad de que algo le
dolerá, que no le va a doler para así aliviar la ansiedad del niño acerca del dolor. Con
ello genera desconfianza entre la familia y el paciente, y el equipo médico.
• Explicar a los padres que posiblemente el niño llore, más estando ellos presentes, pero
que su presencia es importante para promover la confianza.
Promover la seguridad con explicaciones honestas y oportunidades para elegir
Promover una comunicación abierta y honesta
• Decir la verdad; explicar:
• Qué tanto le va a doler.
• Cuánto tiempo va a durar.
• Qué ayuda para el dolor.
• No amenazar (p. ej., no le diga al niño, “Si no te estás quieto, no vas a regresar a
casa”).
• Explicar al niño que se necesita el procedimiento para que pueda mejorarse y que es
importante que no se mueva para que lo hagan más rápido y posiblemente con menos
dolor.
• Discutir con los padres la importancia de decir la verdad. Darles instrucciones como:
• Decirle al niño cuándo se van y cuándo regresan.
• Explicar al niño que no le pueden quitar el dolor, pero que van a estar con él o ella
(excepto en circunstancias en las que no se permite que se queden los padres).
• Permitir que los padres compartan sus sentimientos acerca del dolor que ven en su hijo
y su impotencia.
Preparar al niño para un procedimiento doloroso
• Hablar con los padres sobre el procedimiento; determinar qué le han dicho al niño.
• Explicar el procedimiento en palabras adecuadas a la edad del niño y el nivel de
desarrollo (véase en Retraso en el crecimiento y desarrollo las necesidades
apropiadas para la edad).
• Explicar las molestias probables (p. ej., qué va a sentir, probar, ver u oler el niño). “Te
van a inyectar, te va a doler un poco y luego se te va a pasar.”
• Asegurarse de explicar que una inyección causa dos molestias: el pinchazo de la aguja
y la inyección del fármaco.
• Animar al niño a hacer preguntas antes y durante el procedimiento; pedir al niño que
comparta qué piensa que va a suceder y por qué.
• Compartir con el niño mayor que
• Se espera que no se mueva y que a usted le dará mucho gusto que no lo haga.
• Está bien que llore o apriete la mano de alguien si duele.
• Buscar alabar algo después del procedimiento, incluso si el niño no pudo quedarse
quieto.
• Hacer arreglos para que los padres estén presentes durante los procedimientos (en
especial con los niños pequeños) y explicar qué se espera antes del procedimiento.
Darles un rol durante el procedimiento, como sostener la mano del niño o hablarle.
Reducir el dolor durante los tratamientos cuando sea posible
• Si necesita usar sistemas de retención, tenga suficiente personal disponible para que no
se retrase el procedimiento y por tanto las restricciones se aplican de manera gentil
para que no aumente la ansiedad y el malestar.
• Si se ordenan inyecciones, intentar obtener en su lugar una orden de analgésicos orales
o por vía IV. Si se deben utilizar inyecciones:
• Hacer que el niño participe deteniendo de la tirita por usted.
• Decir al niño el gusto que le daría que le ayudara.
• Consolar al niño después del procedimiento, o salir de la habitación para que los
padres puedan consolar al niño en caso de que la presencia del personal siga
alterando al niño.
• Ofrecer al niño, según la edad, la opción de aprender técnicas de distracción para que
las utilice durante el procedimiento. (No se recomienda el uso de distractores sin que el
niño conozca las molestias inminentes porque el niño aprenderá a desconfiar):
• Contar una historia con una marioneta.
• Utilizar el teléfono celular, dispositivo portátil de juegos o tableta electrónica.
• Soplar un silbato de fiesta, molinillos de viento, o burbujas.
• Solicitar al niño que nombre o cuente objetos en una imagen.
• Solicitar al niño que observe el dibujo y localice ciertos objetos (p. ej., “¿Dónde
está el perro?”).
• Solicitar al niño que le cuente una historia o algo de su vida.
• Solicitar al niño que cuente sus parpadeos.
• Evitar los termómetros rectales en niños en edad preescolar; si es posible, utilice otros
métodos como termómetro timpánico, temporal u oral (si lo tolera) según lo permitido
por las normas y protocolos de la institución médica.
• Proporcionar al niño privacidad durante el procedimiento doloroso; utilizar una sala
de tratamiento en lugar de la cama del niño.
Proporcionar al niño un alivio óptimo del dolor con analgésicos prescritos
• Medicar al niño antes de un procedimiento o actividad dolorosa (p. ej., cambio de
vendaje, obtención de rayos X del miembro fracturado, deambulación,
inyección/colocación de un dispositivo PIV).
• Consultar con el médico/PE/PA cambiar una vía IM a oral, tópica o IV cuando sea
apropiado.
• Con el uso de escalas de evaluación del dolor, observar al mismo tiempo los signos de
comportamiento de dolor (porque el niño puede negar el dolor); si es posible,
identificar los comportamientos específicos que indican dolor en un niño en particular.
• Evaluar el potencial para utilizar analgesia controlada por el paciente (ACP), que
proporciona dosis controladas intermitentes de la analgesia IV (con o sin infusión
continua) según lo determinado por la necesidad del niño. Niños de tan sólo 5 años
pueden usar ACP. Los padres de los niños que físicamente no pueden administrarla lo
hacen por ellos. Se ha observado que la ACP es segura y proporciona un mayor alivio
del dolor en comparación con la anal-gesia por demanda convencional.
Reducir o eliminar los efectos secundarios comunes de los opioides
Sedación
• Evaluar si la causa es el opioide, fatiga, falta de sueño, u otros medicamentos
(sedantes, antieméticos).
• Si la somnolencia es excesiva, consultar con el médico acerca de la reducción de la
dosis.
Estreñimiento
• Explicar a los niños mayores cuáles medicamentos para el dolor causan estreñimiento.
• Aumentar en la dieta los alimentos que contienen fibra y agua.
• Indicar al niño que lleve un registro de los ejercicios (p. ej., hacer una gráfica y pegar
una estrella cada vez que practique los ejercicios).
• Véase Estreñimiento para intervenciones adicionales.
Boca seca
• Explicar a los niños mayores que los narcóticos disminuyen la producción de saliva.
• Indicar al niño que se enjuague la boca con frecuencia, chupe caramelos ácidos sin
azúcar, coma trozos de piña y sandía y beba líquidos con frecuencia.
• Explicar la necesidad de lavarse los dientes después de cada comida.
• Suspender los medicamentos/tratamientos que están causando síntomas tan pronto
como sea apropiado.
Asistir a los niños con las secuelas de dolor
• Indicar al niño cuando haya terminado el procedimiento doloroso. Permitir que el niño
tenga contacto con el padre o la persona con quien siente consuelo.
• Animar al niño a hablar sobre la experiencia del dolor (que dibuje o represente con
muñecos).
• Animar al niño a realizar el procedimiento doloroso con el mismo equipo en un
muñeco y bajo supervisión.
• Alabar al niño por su resistencia y transmitirle lo bien que maneja el dolor
independientemente de la conducta real (a menos que el niño sea violento con los
demás).
• Premiar al niño por su buen comportamiento con una pegatina, helado, golosina
permitida u otro premio.
• Enseñar al niño a mantener un registro de las experiencias dolorosas y planificar una
recompensa cada vez que alcance una meta de comportamiento, como una pegatina
(recompensa) por cada vez que el niño se mantenga quieto (objetivo) al aplicarle una
inyección. Fomentar objetivos alcanzables; quedarse quieto al aplicar una inyección
puede no ser posible para todos los niños, pero contar o respirar profundo tal vez sí.
• Consultar con especialistas infantiles cómo enseñar las técnicas de afrontamiento, tener
distracciones y modificar la conducta en casos en que el niño reciba tratamientos
desagradables, repetitivos (p. ej., el niño que tiene dificultad con tomas de muestra
sanguíneas de rutina frecuentes).
Colaborar con el niño a iniciar modalidades de alivio del dolor no invasivas apropiadas
• Fomentar la movilidad como se indica, sobre todo cuando el dolor es muy bajo.
• Hablar con el niño y los padres sobre las actividades que le gustan y las incorporen en
el programa diario (p. ej., modelado en arcilla, dibujar/iluminar).
Ayudar a la familia a responder de manera óptima a la experiencia de dolor del niño
• Evaluar los conocimientos y la respuesta al dolor de la familia (p. ej., ¿los padres
apoyan al niño que tiene dolor?).
• Asegurarse que los padres puedan tocar o sostener a su hijo, si es posible (p. ej.,
demostrar que se puede tocar incluso con tubos y equipos).
• Proporcionar información precisa para corregir los conceptos erróneos (p. ej., la
necesidad del tratamiento a pesar de que causa dolor).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Proporcionar al niño y su familia explicaciones de manera continua.
• De ser necesario, solicitar el apoyo de profesionales de la salud mental disponibles
con imaginación guiada, relajación progresiva e hipnosis.
• Utilizar los servicios del dolor disponibles (equipo del dolor) en los centros de
atención de salud pediátricos para un enfoque interdisciplinario e integral para el
manejo del dolor en los niños.
Dolor crónico
Definición de la NANDA-I*
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain);
inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o
previsible y una duración superior a 3 (> 3) meses.
Características definitorias
El individuo reporta que el dolor ha existido por más de 3 meses (pueden ser los únicos
datos presentes para la evaluación).
Evidenciar el dolor con el uso de pruebas de comportamiento de dolor
estandarizadas para aquellos que no pueden comunicarse verbalmente (p. ej., Neonatal
Infant Pain Scale, lista de evaluación de dolor para aquellas personas con capacidad
limitada para comunicarse):
Disconfort
Enojo, frustración, depresión a causa de la situación
Expresión facial de dolor
Anorexia, pérdida de peso
Insomnio
Movimientos de defensa
Espasmos musculares
Enrojecimiento, inflamación, calor
Cambios de color en el área afectada
Anormalidades de los reflejos
Factores relacionados
Véase Disconfort.
Nota de la autora
Se tienen informes de 2011 que en Estados Unidos, al menos 116 millones de adultos
viven con dolor crónico (Institute of Medicine, 2011). “No importa cuál sea la causa o el
patrón del dolor, su cronicidad provoca estrés fisiológico y psicológico que desgasta al
paciente (y sus seres queridos) física y emocionalmente” (*D’Arcy, 2008).
La verdadera tragedia de experimentar el dolor crónico es que los profesionales de la
salud no entienden la experiencia vivida o tal vez peor aún, proyectan incredulidad o
elogio hacia quienes lo sufren. “Por tanto el dolor y la enfermedad psicológica se deben
considerar como efectos psicológicos y de comportamiento recíprocos que implican los
procesos de expresión y adaptación de enfermedades, así como el dolor que tiene efectos
específicos sobre el estado emocional y función conductual” (*Von Korff y Simon, 1996).
NOC
Control del dolor, nivel del dolor, dolor: efectos perturbadores, control del dolor, control de la depresión, dolor: respuesta
psicológica adversa.
Objetivos
El individuo relacionará la mejoría del dolor y el aumento de las actividades diarias,
como lo demuestran los siguientes indicadores:
• Relacionar lo que otros validan de la existencia de su dolor.
• Practicar medidas de alivio del dolor no invasivas seleccionadas.
El niño demostrará un mecanismo de afrontamiento al dolor, los métodos para controlar
el dolor y la causa/enfermedad del dolor, como se demuestra con el aumento en el juego y
las actividades infantiles habituales y los siguientes indicadores:
• Comunicar verbalmente la mejoría del dolor, según la escala de valoración del dolor o
el comportamiento (especificar).
• Mantener un rol familiar habitual y las relaciones a lo largo de la experiencia del
dolor, como lo demuestra (especificar).
NIC
Manejo del dolor, administración de medicamentos, promoción de ejercicio, manejo del estado de ánimo, mejora del
afrontamiento.
Intervenciones
Evaluar la experiencia de dolor de la persona
Evaluar los factores que disminuyen la tolerancia al dolor
• Véase Dolor agudo.
Disminuir o eliminar los factores que aumentan el dolor
• Véase Dolor agudo.
Explorar la experiencia de dolor de la persona/las familias y la influencia de su cultura
• Problemas de lenguaje e interpretación.
• Renuencia a compartir quejas personales.
R: Algunos grupos culturales tienden a inculcar la auto-eficacia de los integrantes, es
decir, un sentido de control sobre la vida, incluyendo la forma de responder y controlar
el dolor.
• Creen que pueden ejercer poca influencia sobre el futuro (p. ej., fatalista).
• Consideran el dolor como algo que se debe tolerar o se merece como castigo.
• Confusión sobre los comportamientos no verbales.
• Renuencia a usar medicamentos para el dolor (p. ej., temores por un mal uso, tabúes
culturales).
Determinar con la persona y la familia los efectos del dolor crónico en la persona
• Bienestar físico (fatiga, fuerza, apetito, sueño, función, estreñimiento, náuseas).
• Bienestar psicológico (ansiedad, depresión, afrontamiento, control, concentración,
sentido de utilidad, temor, placer).
• Bienestar espiritual (religiosidad, incertidumbre, cambios positivos, sentido de
propósito, esperanza, sufrimiento, significado del dolor, trascendencia).
• Bienestar social (apoyo a la familia, angustia de la familia, sexualidad, afecto, empleo,
aislamiento, carga financiera, apariencia, roles, relaciones).
Ayudar a la persona y la familia a afrontar los efectos del estado de ánimo del dolor persistente
• Explicar la relación entre el dolor crónico y los trastornos del estado de ánimo (p. ej.,
ira, ansiedad, depresión).
• Fomentar la verbalización en relación con las situaciones difíciles.
• Escuchar con atención.
• Véase Afrontamiento ineficaz para intervenciones adicionales.
Colaborar con la persona acerca de los posibles métodos para reducir la intensidad del dolor
• Véase Dolor agudo.
Colaborar con la persona para iniciar medidas no farmacéuticas apropiadas para aliviar el dolor5
• Véase Dolor agudo.
Discutir los temores (personales, familiares) de adicción y bajo tratamiento del dolor
• Explicar la tolerancia en comparación con la adicción. Véase Dolor agudo para
intervenciones.
Reducir o eliminar los efectos secundarios comunes de los opioides
Estreñimiento
• Para las personas con factores de predisposición (edad avanzada, inmovilidad, mala
alimentación, patología intraabdominal, bajo tratamiento con otros medicamentos para
el estreñimiento):
• Considerar la terapia profiláctica laxante (p. ej., 2 tabletas senna al acostarse con o
sin un ablandador de heces).
• Animar a la persona a consumir más fibra y una mayor cantidad de líquidos.
Náuseas y vómito (Véase Náuseas)
Boca seca (Véase también Deterioro de las membranas mucosas orales)
• Explicar que los opioides disminuyen la producción de saliva.
• Indicar a la persona que enjuague la boca con frecuencia, chupe caramelos ácidos sin
azúcar, comer trozos de piña o sandía (si está permitido), y beber líquidos con
frecuencia.
• Explicar la necesidad de una buena higiene bucal y dental.
Explicar a la persona y la familia los varios métodos no invasivos para aliviar el dolor y su eficacia
• Explicar los usos terapéuticos de preparaciones de mentol, masaje y vibración.
• Enseñar a la persona la meditación consciente.
• Relajación (p. ej., yoga, ejercicios de respiración, visualización guiada).
• Música.
• Hablar sobre el uso de aplicaciones de calor,* los efectos terapéuticos, indicaciones y
precauciones relacionadas. Aplicar calor seco a la zona durante 20 a 30 minutos cada 2
horas durante tantos días como se indique.
• Botella de agua caliente.
• Baño en bañera o de inmersión con agua tibia.
• El sol caliente del verano.
• Cojín eléctrico de calor.
• Paquete de calor húmedo.
• Envoltura de plástico fina sobre el área del dolor para retener el calor corporal (p.
ej., rodilla, codo).
• Hablar sobre el uso de aplicaciones de frío, los efectos terapéuticos, indicaciones y
precauciones relacionadas. Usar una bolsa de hielo o hielo picado en una bolsa de
plástico. Cubrir con una toalla y colocar en la zona durante 15 a 20 minutos cada hora
como se indique.
• Toallas frías (escurridas).
• Bolsa de hielo.
• Masaje con hielo.
• Inmersión en agua fría para pequeñas partes del cuerpo.
• Paquete de gel frío.
• El paquete de hielo debe ser suave (p. ej., gel para ajustarse al sitio con dolor). Los
paquetes de gel hechos en casa se preparan con 1 taza de agua a 1/4 taza de alcohol
(pueden duplicar o triplicar las cantidades para las bolsas de hielo más grandes) y se
vierten en una bolsa Ziploc sellada y colocada en otra bolsa para evitar fugas. Colocar
en el congelador.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Animar a la familia a buscar ayuda si es necesario para problemas específicos, como
hacer frente al dolor crónico: asesor familiar; agencias financieras y de servicios (p.
ej., American Cancer Society).
Intervenciones geriátricas
• Evaluar el estado cognitivo (p. ej., demencia, delirio), estado mental (p. ej., ansiedad,
agitación, depresión) y estado funcional.
• Explorar el impacto del dolor crónico en la funcionalidad de la persona dentro de la
comunidad, incluyendo compras, tareas del hogar, y socialización, así como la
capacidad de realizar actividades de la vida cotidiana (AVC).
• Planear actividades diarias cuando el dolor está en su nivel más bajo.
• Evaluar el dolor crónico en adultos de edad avanzada puede ser particularmente difícil
debido a las comorbilidades, la polifarmacia y los posibles efectos del aumento de la
sensibilidad a los analgésicos (*Dewar, 2006).
• Se debe prestar especial atención a las creencias de las personas y las últimas
experiencias que han tenido con el dolor y tratamientos para el dolor (*Dewar, 2006).
• La exploración del dolor crónico debe incluir su impacto en la funcionalidad del
individuo dentro de la comunidad, incluyendo compras, tareas del hogar, y la
socialización, así como la capacidad de realizar actividades cotidianas (*Dewar,
2006).
Intervenciones pediátricas
• Evaluar las experiencias de dolor mediante el uso de escalas de evaluación apropiadas
para el desarrollo y mediante la evaluación de la conducta. Incorporar al niño y la
familia en la evaluación continua. Identificar el potencial de ganancia secundaria por
reportar el dolor (p. ej., compañerismo, atención, preocupación, cuidado, distracción);
incluir estrategias para satisfacer las necesidades identificadas en el plan de atención.
• Ajustar los objetivos a corto y a largo plazos para el manejo del dolor con el niño y la
familia y evaluar periódicamente (p. ej., alivio del dolor total o parcial,
comportamiento de control o la ansiedad asociada con el dolor).
• Promover el crecimiento y desarrollo normal; involucrar a la familia y los recursos
disponibles, como terapeuta ocupacional, fisioterapeuta y terapeuta de la vida infantil.
• Promover los aspectos “normales” de la vida del niño: juego, la escuela, las
relaciones familiares, la actividad física.
• Promover un ambiente de confianza para el niño y la familia.
• Creer en el dolor del niño.
• Fomentar la percepción del niño que las intervenciones son con la intención de ayudar.
• Proporcionar continuidad en la atención y el tratamiento del dolor por parte de los
proveedores de atención médica (enfermera, médico, equipo del dolor) y en diferentes
entornos (hospitalario, ambulatorio, servicio de urgencias, casa).
• Usar el equipo interdisciplinario para el manejo del dolor según sea necesario (p. ej.,
enfermera, médico, terapeuta de la vida infantil, terapeuta de salud mental, terapeuta
ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista).
• Identificar los mitos y conceptos erróneos acerca del manejo del dolor pediátrico (p.
ej., analgesia intramuscular, uso de narcóticos y dosificación, evaluación) en las
actitudes de los profesionales de la salud, el niño y la familia; proporcionar
información precisa y oportunidades para una comunicación eficaz.
•
Proporcionar oportunidades para que los padres y hermanos compartan sus
experiencias y temores.
Síndrome de dolor crónico
Definición
Experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada a una lesión tisular real o
potencial o descrita en términos del daño (International Association for the Study of
Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente
sin un final esperado o previsible y una duración superior a 3 (> 3) meses.
Características definitorias de la NANDA-I
Alteración de la capacidad para continuar con actividades anteriores
Alteración del patrón del sueño
Anorexia
Evidenciar el dolor con el uso de pruebas de comportamiento de dolor estandarizadas
para aquellos que no pueden comunicarse verbalmente (p. ej., Neonatal Infant Pain
Scale, Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate)
Expresión facial de dolor (p. ej., los ojos carecen de brillo, mirada golpeada,
movimiento fijo o disperso, mueca)
El representante informa la presencia de dolor y cambios de conducta/actividad (p. ej.,
cuidadores miembros de la familia)
Auto-enfoque
Auto-reporte de intensidad usando escalas estandarizadas de intensidad del dolor (p. ej.,
escala FACES de Wong-Baker, escala visual análoga, escala de clasificación
numérica)
Auto-reporte de las características del dolor (p. ej., dolor, quemazón, descarga eléctrica,
alfileres y agujas, disparos, dolor/sensibilidad, puñaladas, palpitación) el uso de
escalas de dolor estandarizadas (p. ej., el cuestionario del dolor McGill, inventario
breve de dolor)
Factores relacionados con la NANDA-I
Edad > 50
Alteración en el patrón de sueño
Condición musculoesquelética crónica
Contusión
Lesión por aplastamiento
Daño al sistema nervioso
Estrés emocional
Fatiga
Género femenino
Fractura
Trastorno genético
Antecedentes de abuso (p. ej., físico, psicológico, sexual)
Antecedente de mutilación genital
Antecedente de sobreendeudamiento
Antecedente de posturas de trabajo estáticas
Antecedente de abuso de sustancias
Antecedente de ejercicio vigoroso
Desequilibrio de los neurotransmisores, neuromoduladores, y los receptores
Trastorno inmunológico (p. ej., neuropatía asociada al VIH, virus de la varicela-zóster)
Deterioro del funcionamiento metabólico
Aumento de índice de masa corporal
Estándares de sexualidad ineficaces
Agente de la lesión*
Estado isquémico
Desnutrición
Lesión muscular
Compresión nerviosa
Condición postraumática relacionada (p. ej., infección, inflamación)
Aumento prolongado de la concentración de cortisol
Manipulación repetida de cargas pesadas
Aislamiento social
Artritis reumatoide
Infiltración tumoral
Vibración de todo el cuerpo
Nota de la autora
El Síndrome de dolor crónico es un diagnóstico enfermero de la NANDA-I recién
aceptado. Este “síndrome” es problemático, ya aprobado como un diagnóstico enfermero.
Cuando se revisan las características definitorias, éstas representan el Dolor crónico.
Cuando se revisa la lista de “factores relacionados”, representan los factores causales o
que contribuyen al Dolor crónico.
“Es importante distinguir entre el Dolor crónico y el Síndrome de dolor crónico. La
fisiopatología del síndrome de dolor crónico (SDC) es multi-factorial y compleja y
todavía no se conoce bien. El SDC se diferencia del dolor crónico en que las personas
con SDC, con el tiempo, desarrollan una serie de problemas de la vida relacionados más
allá de la sensación de dolor en sí. Es importante distinguir entre los dos, ya que
responden a diferentes tipos de tratamiento” (Singh, 2014; Grossman y Porth, 2014).
El tratamiento del SDC debe adaptarse en forma individual a cada paciente. El
tratamiento debe enfocarse en interrumpir el refuerzo de la conducta del dolor y la
modulación de la respuesta al dolor. Los objetivos del tratamiento deben ser realistas y
centrarse en restablecer la función normal (discapacidad mínima), una mejor calidad de
vida, reducir el uso de medicamentos y prevenir la recaída de los síntomas crónicos.
Un programa autodirigido o de terapia física dirigida por un fisioterapeuta,
individualizada a las necesidades y objetivos del paciente y que se proporciona en
asociación con una terapia ocupacional (TO), tiene un papel importante en el
restablecimiento funcional de los pacientes con SDC.
El objetivo de un programa de terapia física es aumentar de manera gradual la fuerza
y la flexibilidad, comenzando con ejercicios de deslizamiento suave. Los pacientes por
lo general son reacios a participar en la terapia física debido a un dolor intenso.
Las técnicas de terapia física incluyen aplicaciones de calor y frío, posicionamiento,
ejercicios de estiramiento, tracción, masaje, terapia ecográfica, estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (ENET) y manipulaciones.
NOC
Control del dolor, nivel de dolor, dolor: efectos perturbadores, control del dolor, control de la depresión, dolor: respuesta
psicológica adversa, afrontamiento, nivel de estrés.
Objetivos
El individuo experimentará una medida de alivio satisfactorio, como lo demuestra
(especificar):
• Mayor participación en las actividades de recuperación.
• Reducción de los comportamientos de dolor (especificar).
• Mejora en el estado de ánimo, afrontamiento.
NIC
Manejo del dolor, administración de medicamentos, estimulación del ejercicio, manejo del estado de ánimo, mejora del
afrontamiento, acupresión, aplicaciones de calor y frío, distracción.
Intervenciones
Véase Dolor crónico para las intervenciones relacionadas con el tratamiento del dolor
de la persona.
Las intervenciones a seguir son las estrategias que utilizan los principios básicos de la terapia cognitivoconductual que puede utilizar una enfermera profesional para:
• Crear una relación terapéutica con la persona.
• Promover la autoestima positiva.
• Recompensar los comportamientos no relacionados con la enfermedad.
Evaluar con cuidado sus creencias o prejuicios que puedan ser un obstáculo para proporcionar cuidados de
enfermería empáticos, éticos y profesionales a esta persona
• Los individuos con este síndrome no fingen, sí sienten los síntomas. Consultar los
conceptos clave para la diferenciación del Trastorno facticio y de simulación.
¿Considerar que...
• el trastorno de síntomas somáticos no es válido para esta persona?
• es posible diferenciar correctamente entre los “pacientes con dolor” y los “adictos no
merecedores”?
• esta persona está fingiendo?
• esta persona busca fármacos?
• esta persona le hace perder su tiempo?
• la mayoría de las personas que toman crónicamente opioides es adictiva?
Al examinar sus inclinaciones, recordar que “no hay malos pensamientos, sólo malas acciones”
• Imponer límites en el número de enfermeras asignadas a la persona.
• Validar específicamente que usted considera que sus síntomas son reales. Compartir
con otros integrantes del personal.
• Explorar específicamente qué le hace sentir menos estrés o angustia a la persona.
• “Escuchar para comprender en lugar de escuchar para responder” (Procter, Hamer,
McGarry, Wilson y Froggatt, 2014, p. 93), en especial en discusiones no relacionadas
con la enfermedad.
• Hacer un alto por su habitación cuando la persona no lo haya pe-dido o para ayudarla a
estar más cómoda.
Disminuir su ansiedad acerca de las enfermedades (Boyd, 2012)
• Explicar las pruebas de diagnóstico que se ordenaron.
• No aconsejar que tal vez sean necesarias pruebas de diagnóstico específicas.
Explicar a la persona y la familia los diversos métodos no invasivos para aliviar el dolor y su eficacia
• Explicar los usos terapéuticos de preparaciones de mentol, masaje y vibración.
• Enseñar a las personas meditación consciente.
• Relajación (p. ej., yoga, ejercicios de respiración, visualización guiada).
• Música.
Iniciar educación para la salud derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Aclarar a la persona y la familia el seguimiento recomendado.
Dolor de parto
Definición de la NANDA-I*
Experiencia sensitiva y emocional que varía de agradable a desagradable, asociada al
trabajo de parto y el parto.
Características definitorias
Alteración de la tensión muscular
Náusea
Alteración
en
neuroendocrino
Sensación de presión perineal
el
funcionamiento Pruebas evidentes de contracciones
Cambio en la presión arterial
Postura para aliviar el dolor
Cambio en la frecuencia cardíaca
Gesto protector
Cambio en la frecuencia respiratoria
Dilatación pupilar
Diaforesis
Informes de presión6
Conductas de distracción
Conducta expresiva
Informes de dolor
Expresión facial
Solicita intervenciones para aliviar el
dolor4
Aumento del apetito
Centrada en sí misma
Falta de apetito
Alteración del patrón del sueño
Foco de atención limitado
Vómito
Factores relacionados
Fisiológicos
Relacionados con el período de dilatación (contracciones uterinas, estiramiento
cervical y dilatación y distensión del segmento uterino inferior)
Relacionados al período de transición y expulsión (contracciones uterinas y distensión
del piso pélvico, la vagina y el perineo, presión en los nervios pélvicos)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados a:
Temor
Antecedentes de muerte neonatal
Ansiedad
Estrés emocional
Antecedentes de problemas de la salud
neonatal
Anticipación del dolor
Posición fetal
Sin educación prenatal
Procedimientos quirúrgicos previos
Carencia de apoyo laboral
Barreras del lenguaje
Fatiga
Abuso de
presente)
Anemia
Experiencia anterior con dolor
Antecedente de pérdida perinatal
sustancias
(antecedentes,
Antecedentes de abuso
Antecedentes de abuso sexual/violencia
Antecedentes de traumatismo
Orientación sexual
De maduración
Adolescente
Retraso en el desarrollo
Nota de la autora
Este nuevo diagnóstico enfermero de la NANDA-I contiene la etiología del dolor en la
declaración del diagnóstico. Lo problemático son los factores relacionados cuando una
mujer está experimentando el dolor de parto normal. La experiencia del trabajo de parto
puede ser complicado cuando la madre tiene 14 años, es drogadicta o si hay antecedentes
de pérdida perinatal. El dolor del parto se complica con el temor y la ansiedad; por tanto,
el diagnóstico enfermero se debe agregar a los factores relacionados que reflejan por qué
esta experiencia de trabajo puede ser más difícil y la necesidad de más personal de
enfermería.
El dolor de parto puede ser más útil clínicamente como síndrome de labor de parto,
lo que incluiría dolor agudo, disconfort, temor, ansiedad e interrupción de los procesos
familiares.
NOC
Véase Dolor agudo.
Objetivos
La madre reportará o exhibirá un nivel del dolor satisfactorio, como lo demuestra con:
• Reducción de los comportamientos de dolor (especificar).
• Mayor relajación entre las contracciones.
• Mejora de las habilidades de afrontamiento.
NIC
Véase Dolor agudo.
Intervenciones
Consultar el diagnóstico enfermero Dolor agudo para intervenciones básicas de manejo
del dolor.
Evaluar el progreso en el trabajo de parto
• Patrón de contracción uterina.
• Dilatación cervical.
• Posición y estación fetal.
R: El lugar y la intensidad del dolor varían con la etapa del trabajo de parto.
Evaluar la disposición de la persona de apoyo para participar
Determinar el efecto de
• La edad y el estado de desarrollo.
• La cultura y la religión en las expectativas.
R: La experiencia de vida, la etapa de desarrollo y las normas culturales o religiosas
influyen en la percepción y la expresión del dolor.
Proporcionar medidas de confort
• Cambiar de ropa y blancos según sea necesario.
• Atención perineal frecuente.
• Refrescar con un paño húmedo la frente, el cuello o la parte superior de la espalda.
Proporcionar apoyo durante el trabajo de parto
R: Las mujeres que reciben el apoyo de forma continua durante el trabajo de parto
tienen mejores resultados en comparación con las mujeres que no tienen dicho apoyo
directo disponible. El elemento que mejor predice la experiencia del dolor del parto de
una mujer es su nivel de confianza en su capacidad de afrontar el trabajo de parto
(*Simkin y Bolding, 2004).
• Lo ideal es que el apoyo durante el trabajo de parto sea continuo y lo proporcionen
varias personas.
• El apoyo durante el trabajo de parto debe ser al principio del parto y continuar hasta el
alumbramiento.
• Ayudar a la mujer a afrontar el dolor, a construir su confianza en sí misma, y a mantener
un sentido de dominio y bienestar.
•
Apoyar las decisiones y deseos de la paciente para su experiencia en el
alumbramiento.
• Ofrecer aceptación sobre su estilo de afrontamiento.
• Reforzar los mecanismos de afrontamiento positivos.
• Presentar y demostrar nuevos métodos para hacer frente al dolor.
R: Para las mujeres en trabajo de parto, el apoyo continuo puede resultar en lo
siguiente:
• Un trabajo de parto más corto.
• Disminución del uso de la analgesia/anestesia.
• Disminución de los partos vaginales operatorios o los partos por cesárea.
• Menor necesidad de oxitocina/uterotónicos.
• Mayor probabilidad de la lactancia materna.
• Mayor satisfacción con la experiencia del parto.
• Muchos de los resultados de parto de la madre antes mencionados, también
benefician al neonato (*AWHONN, 2011).
Recomendar una ingesta adecuada de líquidos por vía oral mediante el control de la ingesta oral e IV y
ofreciendo los siguientes
• Trozos de hielo.
• Helados de agua.
• Gelatina.
• Caramelos.
• Paños húmedos.
Alentar a la mujer a la micción por lo menos cada 2 horas si no tiene catéter urinario
• Cateterizar a la paciente como se indique.
R: La distensión de la vejiga puede interferir con el descenso fetal y aumentar el dolor
de la contracción uterina.
Guiar y apoyar a la mujer y a su persona de apoyo en el uso de técnicas de autoconsuelo
Demostrar y animar a la persona de apoyo para que ayude con técnicas de apoyo según sea necesario
R: La investigación cualitativa ha demostrado que uno de los aspectos más
significativos de la experiencia del trabajo de parto para las mujeres es la presencia
de una o más personas de apoyo. Las mujeres después del parto informan que una de
las cosas que contribuyen a una experiencia de parto positiva es la presencia de un
integrante de la familia o una amistad en la habitación (Burke, 2014).
Alentar el descanso y promover la relajación entre las contracciones
Estimular y apoyar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor
R: Lograr un estado de relajación es la base de todas las intervenciones no
farmacológicas durante el trabajo de parto. La relajación mejora la eficacia de las
estrategias de manejo no farmacológico del dolor y farmacológicas (Burke, 2014).
• Técnicas de relajación.
• Técnicas de respiración.
R: Las técnicas de respiración se utilizan como una distracción durante el trabajo de
parto para disminuir el dolor y promover la relajación (Burke, 2014).
• Desalentar la posición supina para evitar la hipotensión supina o el síndrome de la
vena cava.
• Fomentar el movimiento físico, cambios frecuentes de posición y la deambulación.
R: Las mujeres eligen de forma natural posiciones de confort y son más propensas a
cambiar de posición al inicio del trabajo de parto (Burke, 2014).
• Apoyarse o inclinarse hacia adelante con apoyo.
• Estar sentada o de pie.
• Decúbito lateral.
• Las almohadas ayudan con el posicionamiento.
• Colocarse en cuclillas: manos y rodillas.
• Mecedora.
• Pelota de parto.
R: La pelota de parto proporciona soporte para el cuerpo de la mujer ya que ella
asume una variedad de posiciones durante el trabajo de parto. Esto puede mejorar la
comodidad materna. Una pelota de parto ayuda a la mujer el uso del balanceo pélvico,
promueve la movilidad y ayuda a proporcionar apoyo a la mujer en la posición vertical
(*AWHONN, 2008 a, b).
• Biorretroalimentación.
• Hipnosis.
• Enfoque de la atención-punto focal o imágenes.
• Música.
• Aromaterapia.
• Hidroterapia.
• Ducha, piscina o bañera.
R: Con la atención adecuada a la temperatura del agua, la duración del baño, y las
consideraciones de seguridad, los baños en el trabajo de parto son eficaces para
reducir el dolor y el sufrimiento durante el parto (*Simkin y Bolding, 2004).
• Contacto.
• Masaje, roce y presión contraria.
• La aplicación de calor o frío.
• Contacto terapéutico y contacto sanador.
R: Diversas formas de contacto pueden transmitir a la mujer un sentido de cuidado,
confianza, comprensión, o apoyo no verbal (Simkin y Ancheta, 2011). El uso
intencional del masaje se emplea durante el trabajo de parto como una técnica de
relajación y reducción del estrés que funciona como una distracción, puede estimular
las fibras nerviosas cutáneas que bloquean los impulsos dolorosos, y estimula la
liberación local de endorfinas (Burke, 2014).
• TENS disminuye la percepción del dolor al ofrecer una sensación alterna.
R: TENS proporciona beneficios de alivio del dolor moderado y es una opción
satisfactoria para la mayoría de las mujeres que lo utilizan (*Simkin y Bolding, 2004).
• Acupuntura/acupresión.
R: La acupuntura ofrece una alternativa eficaz para el alivio farmacológico para el
dolor (*Simkin y Bolding, 2004).
• Inyecciones intradérmicas de agua estéril.
R: Las inyecciones intradérmicas de agua estéril disminuyen el dolor de espalda baja
en la mayoría de las mujeres en trabajo de parto sin efectos secundarios identificados
en el feto o la madre (*Simkin y Bolding, 2004).
Ofrecer o procurar medidas farmacológicas de alivio del dolor (Burke, 2014)
Sedantes e hipnóticos
• Producen sedación o sueño.
• Deprimen el sistema nervioso central.
• Disminuyen la ansiedad.
• Rara vez se utilizan hoy en día en la obstetricia debido a la larga vida media.
• Históricamente, se pensaba que a las mujeres con un trabajo de parto manifiesto
prolongado les beneficiaba un breve lapso de descanso terapéutico o sueño después de
administración de barbitúricos.
R: Se pueden administrar antagonistas de los receptores H1 con narcóticos durante el
trabajo de parto para
• Disminuir la ansiedad.
• Aumentar la sedación.
• Disminuir las náuseas y el vómito.
• Analgésicos.
R: Los analgésicos permiten a las mujeres relajarse y descansar entre las
contracciones debido a
• Un efecto de aturdimiento con el aumento en el umbral de dolor.
• La disminución de la percepción del dolor.
• La somnolencia.
Consulte con el OB en caso de
• Analgesia neuroaxial
R: La analgesia neuroaxial en el trabajo de parto
• Proporciona un alivio superior del dolor.
• Proporciona suficiente efecto analgésico con el mínimo bloqueo motor posible.
• Es un método flexible y eficaz para el alivio del dolor.
• Causa como resultado una menor depresión del sistema nervioso central en la
madre y el neonato con respecto de otros métodos farmacológicos.
• Anestesia regional (se usa con escasa frecuencia en la obstetricia moderna).
• El bloqueo del nervio pudendo: proporciona anestesia vaginal, vulvar y perineal a
través de una inyección del agente anestésico en las paredes laterales en el área del
nervio pudendo.
• El bloque paracervical: es una inyección del agente anestésico alrededor del cuello
uterino.
Supervisar y evaluar los efectos de las intervenciones del tratamiento del dolor en la madre y el feto
• Evaluar el nivel de comodidad antes y después de las intervenciones de manejo del
dolor.
• Vigilar la frecuencia cardíaca fetal en caso de características desalentadoras (véase
estado fetal desalentador en Riesgo de complicaciones de la disfunción de la
reproducción).
ALERTA CLÍNICA Informar al proveedor de la anestesia si ocurre cualesquiera de los
siguientes eventos:
• Hipotensión.
• Bloqueo alto a nivel sensorial.
• Bradicardia.
• Compromiso respiratorio.
• Apnea.
• Entumecimiento o parálisis de brazos/manos.
• Náusea.
• Ansiedad.
• Menor nivel de conciencia.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Informar a la madre y su familia sobre el proceso del trabajo de parto.
• Explicar la fisiología del dolor durante el trabajo de parto.
• Proporcionar información sobre las medidas analgésicas y anestésicas, los efectos
secundarios y las complicaciones potenciales.
• Proporcionar información a la madre y su familia acerca de los procedimientos.
Náusea
Definición de la NANDA-I*
Sensación subjetiva y desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que
puede o no dar lugar a vómitos.
Características definitorias*
Aversión a los alimentos
Aumento de la deglución
Sensación de reflejo nauseoso
Reporta náuseas
Aumento de la salivación
Reporta sabor agrio en la boca
Factores relacionados
Biofisiopatológicos
Relacionados con traumatismo tisular y espasmos musculares reflejos secundarios a:
Gastroenteritis aguda
Úlcera péptica
Síndrome de intestino irritable
Pancreatitis
Infecciones (p. ej., intoxicación
alimentos)
Sobredosis de drogas
Cálculos renales
Cólicos uterinos relacionados
menstruación
por
con la
Mareo causado por el movimiento
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con los efectos de la quimioterapia, la teofilina, los digitálicos, los
antibióticos y complementos de hierro
Relacionados con los efectos de la anestesia
Situacionales (personales, ambientales)
Ansiedad
Olores y sabores desagradables
Temor
Dolor
Factores psicológicos
Estimulación visual desgradable
NOC
Nivel de comodidad, condicion nutricional, hidratación
Objetivos
La persona indicará disminución de las náuseas, como lo demuestran los siguientes
indicadores:
• Menciona los alimentos o bebidas que no aumentan las náuseas.
• Describe los factores que aumentan las náuseas.
NIC
Tratamiento farmacológico, tratamiento de las náuseas, manejo de líquidos y electrólitos, tratamiento de la nutrición,
terapia de relajación, tratamiento del vómito
Intervenciones
Tomar medidas para prevenir las náuseas relacionadas con el tratamiento
• El tratamiento agresivo antes, durante y después de la quimioterapia puede prevenir las
náuseas (Yarbro, Wujcik y Gobel, 2013).
• Prevenir de manera rigurosa las náuseas y el vómito en los pacientes con factores de
riesgo (Pasero y McCaffery, 2011):
• Género femenino.
• No fumadores.
• Antecedentes de mareos/náuseas posoperatorias/vómito.
• Uso de anestésicos volátiles dentro de 0 a 2 horas, óxido nitroso y/u opioides
intraoperatorios y posoperatorios.
• Duración de la cirugía.
• Tipo de cirugía (p. ej., laparoscópica, otorrinolaringología (ORL), de neurocirugía,
mama, cirugía plástica).
• Consultar con el especialista para prevenir las náuseas posoperatorias y el vómito
intraoperatorio y posoperatorio (Pasero y McCaffery, 2011).
• Usar analgésicos multimodales para reducir la dosis de opioides lo más bajo posible.
• Usar antieméticos multimodales como preinducción y al final de la cirugía.
Promover la comodidad durante la náusea y el vómito
• Proteger a aquellos que estén en riesgo de aspiración (inmóviles, niños).
• Atender la limpieza de la persona y el entorno.
• Proporcionar la oportunidad de una higiene bucal después de cada episodio.
• Aplicar un paño húmedo para la frente, el cuello y las muñecas de la persona.
• Ofrecer técnicas de distracción y relajación muscular (p. ej., música).
Reducir o eliminar los estímulos nocivos
Dolor
• Planear la atención para evitar procedimientos desagradables o dolorosos antes de las
comidas.
• Proporcionar medicamento para el dolor a las personas 30 minutos antes de las
comidas de acuerdo con las órdenes del médico/de la enfermera.
• Proporcionar una atmósfera agradable y relajada para comer (sin cómodos a la vista,
sin prisas); intente “sorprenderla” (p. ej., flores con la comida).
• Organizar el plan de atención para disminuir o eliminar los olores nauseabundos o
procedimientos cerca del horario de comidas.
Fatiga
• Enseñar o ayudar a la persona a descansar antes de las comidas.
• Enseñar a la persona a gastar un mínimo de energía en la preparación de los alimentos
(cocinar en grandes cantidades y congelar varias comidas a la vez, solicitar la ayuda de
los demás).
Olor de los alimentos
• Enseñar a la persona a evitar, de ser posible, el olor mientras cocina, por ejemplo, al
freír alimentos o preparar el café (dar un paseo; seleccionar los alimentos que se
pueden comer fríos).
• Sugerir el uso de alimentos que requieran poca cocción durante los períodos de
náuseas.
• Sugerir que pruebe alimentos ácidos.
Disminuir la estimulación del centro del vómito
• Reducir las vistas y los olores desagradables. Restringir la actividad.
• Proporcionar higiene bucal después de vomitar.
• Enseñar a la persona a practicar la respiración profunda y la deglución voluntaria para
suprimir el reflejo del vómito.
• Indicar a la persona que se siente después de comer, mas no que se acueste.
• Animar a la persona a comer alimentos más pequeños y comer despacio.
• Restringir los líquidos con las comidas para evitar la sobredistensión abdominal;
evitar también los líquidos 1 hora antes y después de los alimentos.
• Aflojar la ropa.
• Animar a la persona a sentarse al aire fresco o usar un ventilador para hacer circular el
aire.
• Recomendar a la persona que evite recostarse durante por lo menos 2 horas después de
comer. (Una persona que debe descansar debe sentarse o reclinarse para que la cabeza
esté al menos 10 centímetros por encima de la altura de los pies.)
• Aconsejar a la persona escuchar música.
• Ofrecer pequeñas cantidades de líquidos claros y alimentos y bebidas con jengibre.
• Ofrecer técnicas de relajación muscular y distracción para los pacientes adultos con
cáncer.
• Si está calificado, utilizar la digitopresión posoperatoria en los puntos de presión.
Intervenciones maternales
Enseñar que hay informes de varias intervenciones para ayudar a controlar las náuseas durante el embarazo
• Asegurarle que la náusea es común durante el embarazo (Pillitteri, 2014).
• Evitar la fatiga y los movimientos bruscos.
• Evitar los alimentos grasosos, con alto contenido en grasa y los olores fuertes.
• Comer alimentos con alto contenido en proteínas y un tentempié antes de retirarse.
• Mascar goma o chupar caramelos duros.
• Comer carbohidratos al levantarse (p. ej., galletas saladas, pan tostado, dulces ácidos);
retrasar el desayuno hasta que pasen las náuseas.
• Comer inmediatamente cuando sienta hambre.
• No pasar más de 12 horas sin comer.
• En caso de náuseas, dar tragos pequeños/consumir bebidas carbonatadas (p. ej., jarabe
de cola, jugo de naranja, ginger ale y tés her-bales como el jengibre).
• Intentar respiraciones profundas de aire fresco.
• Recostar a la persona para aliviar los síntomas.
• Usar digitopresión (refiérase una descripción bajo Intervenciones generales para las
náuseas).
• Explicar que el jengibre es un tratamiento eficaz para las náuseas y el vómito durante
el embarazo. Consultar con el proveedor de OB si le permite tomar pequeñas
cantidades de ginger ale.
Se recomienda avisar al proveedor de atención médica si la persona
• Vomita más de una vez al día.
• Pierde peso.
• No come lo suficiente durante el día.
• Tiene menos producción de orina o es de color amarillo más oscuro.
• Debe alterar su estilo de vida (p. ej., horario de trabajo) (Pillitteri, 2014).
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN7
Deterioro de la comunicación
Deterioro de la comunicación verbal
Definición
La condición en la cual una persona presenta, o está en riesgo de presentar, dificultad
para intercambiar con los demás pensamientos, ideas, deseos o necesidades.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Habla o respuesta inadecuada o ausente
Deterioro en la capacidad para hablar u oír
Menores (pueden estar presentes)
Incongruencia entre los mensajes verbales y no verbales
Tartamudeo
Arrastrar las palabras
Problemas para encontrar las palabras
Voz débil o ausente
Declaraciones de ser malinterpretado o de no entender
Disartria
Afasia
Barrera del idioma
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con un pensamiento desordenado, poco realistas secundarios a:
Trastorno esquizofrénico
Trastorno psicótico
Trastorno delirante
Trastorno paranoide
Relacionados con alteraciones en la función motora de los músculos del habla
secundaria a:
Accidente cerebro vascular (“ataque cerebral”)
Traumatismo bucal o facial
Daño cerebral (p. ej., nacimiento/trauma en la cabeza)
Depresión del sistema nervioso central (SNC)/ aumento de la presión intracraneal
Tumor (de la cabeza, el cuello o la médula ósea)
Hipoxia crónica/disminución del flujo sanguíneo cerebral
Enfermedades del sistema nervioso (p. ej., miastenia gravis, esclerosis múltiple, distrofia
muscular, enfermedad de Alzheimer)
Parálisis de las cuerdas vocales/tetraplejía
Relacionados con el deterioro de la capacidad para producir el habla secundarios a:
Insuficiencia respiratoria (p. ej., dificultad para respirar)
Edema laríngeo/infección
Deformidades orales
Labio o paladar leporino
Falta de dientes
Oclusión dental defectuosa o fractura de mandíbula
Disartria
Relacionados con discapacidad auditiva
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con el deterioro de la capacidad para producir el habla secundarios a:
Intubación endotraqueal
Traqueostomía/traqueotomía/laringectomía
La cirugía de la cabeza, la cara, el cuello o Dolor (especialmente de la boca o la
la boca
garganta)
Depresores del SNC
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con una disminución de la atención secundaria a la fatiga, ira, ansiedad
o dolor
Relacionados con la falta de acceso o mal funcionamiento del audífono
Relacionados con la barrera psicológica (p. ej., temor, timidez)
Relacionados con la falta de privacidad
Relacionados con la falta de disponibilidad de un intérprete
De maduración
Lactante/niño
Relacionados con una estimulación sensorial inadecuada
Adulto mayor (pérdidas auditivas)
Relacionados con discapacidad auditiva
Relacionados con deterioros cognitivos secundarios a (especificar)
Nota de la autora
El diagnóstico Deterioro de la comunicación es clínicamente útil en las personas con
deficiencia de la comunicación receptiva y las barreras del idioma.
Es posible que el diagnóstico Deterioro de la comunicación no funcione para
describir problemas de comunicación que son manifestación de una enfermedad
psiquiátrica o problemas de adaptación. Si las intervenciones de enfermería se centran en
la reducción de las alucinaciones, el temor, o la ansiedad, el diagnóstico más adecuado
sería Confusión; temor o ansiedad.
NOC
Comunicación.
Objetivos
La persona informa que se siente más satisfecha con su capacidad de comunicarse, como
lo demuestran los siguientes indicadores:
• Demuestra una mayor capacidad de comprensión.
• Demuestra una mejor capacidad para expresarse.
• Usa métodos alternativos de comunicación, como se indica.
NIC
Mejora de la comunicación: habla, mejora de la comunicación: oír, escuchar de manera activa, mejora de la
socialización.
Intervenciones
Identificar un método para comunicar necesidades básicas
• Evaluar la capacidad de comprender, hablar, leer y escribir.
• Ofrecer métodos alternativos de comunicación.
• Usar una computadora, una libreta y lápiz, señales de mano, parpadeo de los ojos,
movimientos de cabeza, y sonidos de campana.
• Hacer tarjetas con imágenes o palabras que representen frases de uso frecuente (p.
ej., “Humedece mis labios”, “Mueve mi pie”, “Necesito un vaso de agua” o
“Necesito el cómodo”).
• Procurar que la persona señale, utilice gestos y haga mímica.
• Practicar el “escuchar para entender en lugar de escuchar para responder” para
tranquilizarse (Procter, Hamer, McGarry, Wilson, y Froggatt, 2014, p. 93).
Identificar los factores que promueven la comunicación
• Generar una atmósfera de aceptación y privacidad.
• Ofrecer un ambiente sin prisas.
• Utilizar técnicas para una mayor comprensión.
• Ver de frente a la persona y, de ser posible, establecer contacto visual. Evitar
pararse o sentarse detrás de la persona.
• Utilizar instrucciones u órdenes sencillas de un paso.
• Relacionar palabras con acciones; utilizar imágenes.
• Validar que el individuo entiende el mensaje.
• Proporcionar información por escrito para reforzar.
Si la persona puede leer el habla, no lo llame lector de labios (Bauman y Gell, 2000; Office of Student
Disabilities Services, 2014)
• Mirar directamente a la persona, incluso un leve giro de la cabeza puede afectar la
vista para la lectura del habla y
• hablar despacio y claro.
• no gritar, exagerar ni articular de más.
• tratar de pronunciar cada palabra sin fuerza o tensión. Las frases cortas son más
fáciles de entender que las largas.
• no llevar objetos a la boca al hablar.
• los bigotes ocultan los labios y llevarse las manos delante de la cara puede
dificultar que vea sus labios.
• evitar pararse frente a la luz, que la luz le dé en la cara para que la persona pueda
ver sus labios.
• si la persona luce sorprendida/perpleja/desconcertada, hacer un alto y aclarar.
• usar preguntas abiertas que deben ser contestadas con más de un “sí” o “no”.
• Reforzar comunicaciones importantes escribiéndolas.
Evaluar la capacidad de comunicarse en español, determinar el idioma que habla mejor la persona
• No evaluar la comprensión de la persona con base en respuestas de “sí” o “no”.
• Evaluar la capacidad del individuo para leer, escribir, hablar y comprender el español
y las banderas rojas para la falta de comprensión (De Walt y cols., 2010).
• Usar un traductor con fluidez cuando se hable de cuestiones importantes (p. ej., al
elaborar una historia clínica, firmar la autorización para una cirugía). Refuerce las
comunicaciones a través del traductor con información escrita. (Muchos hospitales
requieren de un “Traductor certificado” por lo menos una vez al día. Esto se debe
documentar en el expediente médico de acuerdo con la política del hospital.)
• De ser posible, permita que el traductor pase tanto tiempo como lo desee la persona
(sea flexible con el reglamento para los visitantes).
• Si no hay un traductor disponible, planear una visita diaria de alguien que hable un
poco el mismo idioma que la persona. (Muchos hospitales y oficinas de bienestar social
tienen una base de idiomas con los nombres y números de teléfono de las personas que
están dispuestas a traducir.)
• Utilizar un sistema de traducción telefónica cuando sea necesario.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Consultar con un especialista del habla o en audiología.
Intervenciones pediátricas
• Utilizar palabras y gestos apropiados para la edad.
• Hablar primero con los padres y permitir que el niño observe. Incluir poco a poco al
niño.
• Abordar al niño lentamente y hablar con una voz tranquila, sin prisas, confiable.
• Adoptar una posición a nivel de los ojos.
• Utilizar palabras sencillas y frases cortas.
• Hablar sobre algo no relacionado con la situación actual (p. ej., la escuela, el
juguete, el pelo, la ropa).
• Ofrecer tantas opciones como sea posible.
• Animar al niño a compartir lo que le preocupa y a qué le teme.
• Dar al niño la oportunidad de tocar y utilizar los artículos (p. ej., estetoscopio,
depresor de lengua).
Intervenciones geriátricas
• Si la persona puede oír con un audífono, asegúrese de que esté encendido y en
funcionamiento.
• Si la persona puede escuchar sólo con un oído, hablar despacio y con claridad en el
oído bueno. Es más importante hablar con claridad que en voz alta.
• Si la persona puede leer y escribir, tener papel y lápiz en todo momento (incluso
cuando vaya a otro departamento).
• Si la persona sólo puede entender el lenguaje de las señas, requiere un intérprete lo
más que sea posible.
• Escribir y hablar todos los mensajes importantes.
• Comprobar que la persona entiende haciéndole preguntas que requieran respuestas más
amplias que “sí” o “no”. Evitar preguntas como: “¿Entiende?”
• Evaluar si los tapones de cerumen alteran la audición.
Deterioro de la comunicación verbal
Definición de la NANDA-I*
Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o
usar un sistema de símbolos.
Características definitorias
Dificultad o incapacidad para hablar con palabras pero puede entender a los demás
Deficiencias de articulación o planificación motriz
Factores relacionados
Véase Deterioro de la comunicación.
NOC
Comunicación: capacidad expresiva.
Objetivos
La persona demostrará mejoras en la capacidad de expresarse, como lo harán notar los
siguientes indicadores:
• Menor relación entre la frustración y la comunicación.
• El uso de métodos alternativos como se indican.
NIC
Escucha activa, mejora de la comunicación: dificultad para hablar.
Intervenciones
Identificar un método para comunicar las necesidades básicas
• Véase en Deterioro de la comunicación intervenciones generales.
Identificar factores que promueven la comunicación
Para personas con disartria (hablar despacio o arrastrando las palabras)
• No alterar su habla o mensajes porque la comprensión de la persona no está afectada;
hablar a nivel de un adulto.
• Animar a la persona a hacer un esfuerzo consciente por hablar más despacio y más alto
(p. ej., “Tomar una respiración profunda entre las oraciones”).
• Pedir a la persona que repita las palabras poco claras; observar las señales no
verbales para ayudarle a entender.
• Si la persona está cansada, hacer preguntas que sólo requieran respuestas cortas.
• Si el habla es ininteligible, enseñar a la persona el uso de gestos, mensajes escritos, y
tarjetas de comunicación.
Para aquellos que no pueden hablar (p. ej., intubación endotraqueal, traqueostomía)
• Garantizar a la persona que va a recuperar el habla, si es así. De lo contrario, explique
las alternativas disponibles (p. ej., habla esofágica, lenguaje de signos).
• No alterar su habla, el tono, o tipo de mensaje; hablar a nivel de un adulto.
• Usar gestos, movimientos de cabeza, pronunciar las palabras, escritura, usar tableros
de letras/imágenes y palabras o frases adaptadas para satisfacer las necesidades de los
pacientes individuales (Gross-bach, Stranberg, y Chlan, 2011).
• Utilizar la intervención para reducir el estrés y brindar comodidad en cada encuentro.
• Contacto.
• “Debe ser aterrador estar en su situación. ¿Hay algo que pueda hacer para que se
sienta mejor, más seguro?
• Asegurarse de que el sistema de timbre de llamada siempre esté visible y
disponible.
Promover la continuidad de la atención para reducir la frustración
Observe si hay señales de frustración o retraimiento
• Hacer referencia verbalmente sobre la frustración de no poder comunicarse. Explicar
que tanto la enfermera como la persona deben tener paciencia.
• Mantener una actitud tranquila y positiva (p. ej., “Le entiendo, vamos a trabajar en
ello”).
• Usar frases de reafirmación (p. ej., “Sé que es difícil, pero lo logrará”).
• Mantener el sentido del humor.
• Permitir el llanto (p. ej., “No pasa nada. Sé que es frustrante. Llorar le ayudará a sacar
todo”).
• Para la persona con un dominio limitado del habla (p. ej., puede hacer peticiones
simples, mas no oraciones muy largas), procurar que escriba o lleve un diario para
expresar sus sentimientos y compartir inquietudes.
• Anticiparse a necesidades y hacer preguntas que requieran una respuesta sencilla de
“sí” o “no”.
Mantener un plan de asistencia específica
• Documentar el método de comunicación que se utiliza (p. ej., “Uso de tarjetas de
palabras”, “Puntos para la silleta”, tabla alfabética, materiales de escritura, tablero de
fotos).
• Registrar las instrucciones para medidas específicas (p. ej., permita a la persona que
conserve el pato en la cama).
Intervenciones pediátricas
• Establecer un método de comunicación adecuado para la edad.
• Si un niño pequeño no vocaliza, enseñarle gestos de lenguaje básicos (el tiempo, la
comida, las relaciones familiares, las emociones, los animales, los números, las
peticiones frecuentes).
• Asegurarse de que la familia y el niño estén conectados a los servicios para personas
con discapacidad auditiva.
• Consultar con un patólogo del habla-lenguaje para una asistencia continua.
CONFUSIÓN AGUDA
Confusión aguda
Riesgo de confusión aguda
Definición de la NANDA-I*
Inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y
percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Inicio abrupto de:
Alteración en el funcionamiento cognitivo*
Fluctuación en el nivel de conciencia*
Fluctuación de la actividad psicomotora*
Mayor agitación*
Incoherencia
Disminución de
concentrarse
Desorientación
Mayor inquietud*
Hipervigilancia
la
capacidad
para Temor
Ansiedad
Excitación
Los síntomas empeoran por la noche o al estar cansado o en nuevas situaciones*
Menores (pueden estar presentes)
Delirio
Alucinaciones*
Ideas delirantes
Ideas erróneas*
Factores relacionados
Los factores que incrementan el riesgo para delirio y estados de confusión pueden
clasificarse en los que aumentan la vulnerabilidad de la línea de fondo (p. ej.,
enfermedades subyacentes como demencia, accidente vascular cerebral o la enfermedad
de Parkinson) y aquellos que precipitan la perturbación (p. ej., infección, sedantes,
inmovilidad; Francis y Young, 2014).
Relacionado con el inicio abrupto de la hipoxia cerebral o la alteración en el
metabolismo cerebral secundaria a (Miller, 2015):
Alteraciones de líquidos y electrólitos
Deshidración
Acidosis/alcalosis
Hipercalcemia/hipocalcemia
Hipopotasemia
Hiponatremia/hipernatremia
Hipoglucemia/hiperglucemia
Deficiencias nutricionales
Deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 Deficiencia de niacina
Anemia
Deficiencia de magnesio
Alteraciones cardiovasculares
Infarto de miocardio
Cardiopatía congestiva
Disritmias
Bloqueo cardíaco
Arteritis temporal
Hematoma subdural
Trastornos respiratorios
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tuberculosis y neumonía
Embolia pulmonar
Infecciones
Septicemia
Meningitis, encefalitis
Infección de vías urinarias (especialmente en adultos ancianos)
Trastornos metabólicos y endocrinos
Hipotiroidismo/hipertiroidismo: hipoadrenocorticismo/hiperadrenocorticismo
Hipopituitarismo/hiperpituitarismo: hipotensión postural, hipotermia/hipertermia
Enfermedades de la paratiroides: insuficiencia hepática o renal
Trastornos del sistema nervioso central (SNC)
Accidente cerebrovascular
Infartos múltiples
Tumores
Hidrocefalia de presión normal
Traumatismo craneoencefálico
Convulsiones y estados posconvulsivos
Relacionados con el tratamiento
Relacionado con una alteración en el metabolismo cerebral secundario a:
Cirugía
Intoxicación por fármacos terapéuticos
Neurolépticos: opioides
Anestesia general
Efectos secundarios de los medicamentos:
Diuréticos
Barbitúricos
Sulfas
Digitalis
Metildopa
Ciprofloxacino
Propranolol
Disulfiram
Metronidazol
Atropina
Litio
Aciclovir
Hipoglucémico oral
Fenitoína
Antagonistas del receptor H2
Antiinflamatorios
Preparaciones de marca libre Anticolinérgicos
para resfriado, tos y sueño
Fenotiazinas
Benzodiacepinas
Situacionales (personal, ambientales)
Relacionados con la alteración en el metabolismo cerebral secundarios a:
Abstinencia del alcohol, opioides, sedantes, hipnóticos
Intoxicación por metales pesados o monóxido de carbono
Relacionados con:
Dolor
Impactación fecal
Inmovilidad
Depresión
Situaciones desconocidas
Relacionados con intoxicaciones químicas o medicamentos (especificar):
Alcohol
Cocaína
Metadona
Metanfetaminas
PCP
Opioides (p. ej., heroína)
Nota de la autora
“Confusión” es un término que utilizan las enfermeras con frecuencia para describir una
serie de deterioros cognitivos. “Identificar a una persona como confundida es apenas un
primer paso” (*Rasin, 1990; *Roberts, 2001). La confusión es un comportamiento que
indica una alteración en el metabolismo cerebral.
La confusión aguda (delirio) puede ocurrir en cualquier grupo de edad, es posible
que se desarrolle en un período de horas a días (Grossman y Porth, 2014). Los factores
que aumentan los estados de riesgo de delirio y confusión se pueden clasificar en
aquellos que aumentan la vulnerabilidad inicial (p. ej., enfermedades cerebrales
subyacentes como la demencia, accidente cerebro vascular o enfermedad de Parkinson) y
los que precipitan el trastorno (p. ej., infección, sedantes, inmovilidad). El trastorno se
debe a una condición médica, intoxicación por sustancias, o un efecto secundario del
medicamento (Francis y Young, 2014).
“La confusión crónica (demencia) es un síndrome de un deterioro adquirido
persistente en varios dominios de la función intelectual, incluyendo la memoria, el
lenguaje, la capacidad visual espacial, y la cognición” (Grossman y Porth, 2014, p. 65).
Las personas con demencia pueden experimentar confusión aguda (delirio). Las
enfermeras deben determinar la función prehospitalaria y consultar con la familia para
observar si hay deterioro.
NOC
Cognición, orientación cognitiva, distorsión del pensamiento de autocontrol.
Objetivos
La persona tendrá menos episodios de delirio, como lo demuestran los siguientes
indicadores:
• Menos nerviosismo.
• Participa en las actividades de la vida diaria.
• Es menos combativo.
NIC
Manejo del delirio, técnica calmante, orientación a la realidad, manejo ambiental: seguridad.
Intervenciones
Promover el sentido de la integridad de la persona
• Educar a la familia, otras personas significativas y los médicos acerca de la situación y
los métodos de afrontamiento (Young, 2001):
• Explicar la causa de la confusión.
• Explicar que la persona no se da cuenta de la situación.
• Explicar la necesidad de ser paciente, flexible y estar tranquilo.
• Destacar la necesidad de responder a la persona como un adulto.
• Explicar que el comportamiento es parte de un trastorno y no es voluntario.
• Mantener los estándares de asistencia empática y respetuosa:
• Esperar una atención empática y respetuosa, y supervisar su administración.
• Intentar recabar la información de la conversación (gustos, disgustos, intereses,
aficiones, historial de trabajo). Entrevistar a primera hora del día.
• Animar a los cuidadores y otros seres queridos a hablar lentamente con un tono bajo
de voz y en un volumen promedio (a menos que haya presencia de déficit auditivo),
con contacto visual, y como si esperara que la persona entienda.
• Ser respetuoso y promover la participación.
• Prestar atención a lo que dice la persona.
• Elegir comentarios significativos y continuar hablando.
• Llamar a la persona por su nombre y presentarse cada vez que tengan contacto; usar
el contacto si se lo permite.
• Usar el nombre que prefiera la persona; evitar el uso de términos como “papacito” o
“mamita”, ya que puede aumentar la confusión y es inaceptable.
• Transmitir a la persona que está preocupado y ser amable (a través de sonrisas, un
paso lento, toque suave, humor, y elogios; no discutir).
• Centrarse en el sentimiento detrás de la palabra expresada o la acción.
Proporcionar suficiente información sensorial y significativa
• Reducir los cambios bruscos en el horario o la reubicación.
• Mantenerse enfocado en el tiempo y el lugar.
• Referirse a una hora del día y lugar cada mañana.
• Proporcionar a la persona un reloj y un calendario lo bastante grandes para que los
vea.
• Asegurarse de que cuente con y utilice lentes correctivas.
• Usar una linterna o luces tenues en la noche.
• Utilizar una iluminación indirecta y encienda las luces antes de que oscurezca.
• Brindar la oportunidad de que vea la luz del día y la oscuridad a través de una
ventana, o que la persona salga al aire libre.
• Señalar los días festivos con tarjetas o pines (p. ej., llevar un corazón rojo el día de
san Valentín).
• Animar a la familia para traer objetos familiares desde su casa (p. ej., fotografías con
vidrio antirreflejo, una manta).
• Solicitar a la persona que le platique sobre la foto.
• Concentrarse en temas conocidos.
• Al enseñar una tarea o actividad, como comer, dividir la misma en pasos pequeños,
dando sólo una instrucción a la vez.
Hablar sobre los acontecimientos actuales y de temporada (nieve, actividades acuáticas); compartir sus
intereses (viajes, manualidades)
No fomentar una confusión
• No discutir con la persona.
• Determinar la mejor respuesta a enunciados que causen confusión.
• A veces la persona confundida se consuela con una respuesta que reduce su temor; por
ejemplo, “Quiero ver a mi mamá”, cuando su madre murió hace 20 años. La enfermera
puede responder con: “Yo sé que tu mamá te amaba”.
• Dirigir a la persona de regreso a la realidad; no permitir que divague.
• Evitar hablar con los compañeros de trabajo acerca de otros temas en presencia de la
persona.
• Recordar que debe hacer notar su llegada con un saludo y su salida con una despedida
o enunciado (“Regreso en 10 minutos”).
Prevenir lesiones a la persona
• Véase Riesgo de lesiones a las estrategias para evaluar y manipular el entorno en caso
de peligros.
Iniciar las referencias, según sea necesario
• Véase a los cuidadores para los recursos comunitarios apropiados.
Riesgo de confusión aguda
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a la aparición de trastornos reversibles de la conciencia, la atención, el
conocimiento y la percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo.
Factores de riesgo
Consultar factores relacionados en Confusión aguda.
NOC
Véase Confusión aguda.
Objetivos
La persona demostrará un nivel continuo de orientación, atención y cognición.
Intervenciones
NOC
Consultar Confusión aguda.
CONFUSIÓN CRÓNICA
Definición de la NANDA-I*
Deterioro irreversible, de larga duración y/o progresivo del intelecto y de la
personalidad, caracterizado por la disminución de la capacidad para interpretar los
estímulos ambientales; reducción de la capacidad para los procesos de pensamiento
intelectuales manifestado por trastornos de la memoria, de la orientación y de la
conducta.
Características definitorias
Nivel de conciencia normal
Irreversible, de larga duración y/o progresiva:
Alteración en la interpretación; deterioro cognitivo crónico
Alteración de la memoria a largo plazo; deterioro del funcionamiento social
Alteración en la personalidad; trastorno cerebral orgánico
Alteración en la memoria a corto plazo; alteración en la respuesta a estímulos
Alteración del funcionamiento cognitivo
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Enfermedad de Alzheimer*
Demencia multiinfarto (DMI)*
Demencia vascular (áreas dañadas del cerebro) a causa de la reducción del flujo
sanguíneo (p. ej., de la hipertensión crónica, diabetes mellitus descontrolada)
Daño cerebral acumulado (p. ej., alcoholismo crónico o lesiones recurrentes en la cabeza
[p. ej., exboxeadores profesionales o jugadores de fútbol])
Demencia frontotemporal (anteriormente llamada enfermedad de Pick)
Enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias (p. ej., esclerosis múltiple, lupus
eritematoso sistémico, encefalitis)
Inyección de sustancias tóxicas
Tumores cerebrales
Enfermedades infecciosas (p. ej., trastorno neurocognitivo relacionado con VIH,
encefalitis por herpes, neurosífilis)
Enfermedades terminales (sida, cirrosis, cáncer, insuficiencia renal, insuficiencia
cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Enfermedad neurológica degenerativa
Enfermedad de Huntington
Trastornos psiquiátricos
La demencia con cuerpos de Lewy es una forma de demencia debida a estructuras de
proteínas anormales llamadas cuerpos de Lewy
Nota de la autora
Consultar Confusión aguda.
NOC
Capacidad cognitiva, orientación cognitiva, distorsión del pensamiento de autocontrol, vigilancia: seguridad, apoyo
emocional, manejo ambiental, prevención contra caídas, técnica tranquilizante.
Objetivos
La persona participará en el máximo nivel de independencia en un ambiente terapéutico,
como lo demuestran los siguientes indicadores:
• Menos frustración.
• Disminución de los episodios de combatividad.
• Más horas de sueño por la noche.
• Aumento o estabilidad del peso.
NIC
Manejo de la demencia: terapia multisensorial, estimulación cognitiva, técnica tranquilizadora, orientación a la realidad,
manejo ambiental: seguridad.
Intervenciones
Determinar si se llevó a cabo una orientación antes del diagnóstico
Examinar con otros seres queridos quién era la persona antes del comienzo de la confusión
• Nivel educativo, carrera.
• Aficiones, estilo de vida.
• Estilos de afrontamiento.
Observar para determinar comportamientos iniciales
• El mejor momento del día.
• Tiempo de respuesta a una sola pregunta.
• Cantidad de distracción tolerada.
• Juicio.
• Comprensión de la discapacidad.
• Signos y síntomas de la depresión.
• Rutina.
Promover el sentido de integridad personal (Miller, 2015)
• Adaptar la comunicación a nivel de la persona:
• Evitar “hablar de modo infantil” y un tono de voz condescendiente.
• Usar enunciados simples y presentar un pensamiento a la vez.
• No discutir, a menos que esté en juego un problema de seguridad.
• Evitar preguntas generales como, “¿Qué le gustaría hacer?” Mejor preguntar: “¿Quiere
ir a caminar o hacer los ejercicios en la alfombra?”
• Evitar preguntas cuyas respuestas sabe que la persona no puede contestar.
• Usar un contacto ligero para llamar su atención o para mostrar su preocupación a
menos que se obtenga una respuesta negativa.
Promover la seguridad de la persona (Miller, 2015)
• Consultar Riesgos de caídas para las intervenciones adicionales.
• Asegurar la idoneidad y seguridad de los tratamientos invasivos (p. ej., equipo IV,
catéteres urinarios, tubos gastrointestinales).
De estar combativo, determinar el origen del temor y la frustración
• Fatiga.
• Estímulos engañosos o inadecuados.
• Cambio en la rutina, el entorno, el cuidador.
• Presión para superar la capacidad funcional.
• Estrés físico, dolor, infección, enfermedad aguda, malestar.
• Proporcionar a la persona algo para que sostenga (p. ej., un muñeco de peluche).
En caso de producirse un episodio disfuncional o pérdida funcional repentina
• Dirigirse a la persona por su apellido.
• Asumir una posición dependiente de la persona.
• Distraer a la persona con claves sociales que requieran un comportamiento social
automático (p. ej., “Señora Smith, ¿quiere un poco de jugo ahora?”).
• Una vez que el episodio haya pasado, hablar acerca de éste con la persona.
Proporcionar terapia de orientación a la realidad y apoyo motivacional según las recomendaciones del
terapista ocupacional
Proporcionar modalidades que involucren los cinco sentidos (oído, vista, olfato, gusto y tacto) y proporcionen
estímulos favorables para la persona
• Estimular la visión (con artículos de colores brillantes de diferentes formas, imágenes,
decoraciones de colores, caleidoscopios).
• Estimular el olfato (con flores, aromas calmantes de lavanda o loción perfumada).
• Estimular la audición (reproducir música con sonidos relajantes como el océano o la
lluvia).
• Estimular el tacto (masaje, sillón reclinable con vibración, objetos difusos, terciopelo,
seda, animales de peluche).
• Estimular el gusto (especias, sal, azúcar, sustancias amargas).
Técnicas para bajar el umbral del estrés (Hall y Buckwalter, 1987; Miller, 2015)
Tratar el Síndrome del ocaso
• Observar a las personas con demencia que muestran mayor agitación, inquietud y
confusión en la tarde, al anochecer o en la noche. Consultar la prescripción de un
profesional que indique si hay sospecha de condiciones subyacentes como una infección
de las vías urinarias o apnea del sueño, como posible causa del empeoramiento del
comportamiento del ocaso.
• Reducir los factores que puedan agravar la confusión al final del día, incluidos
• Fatiga.
• Iluminación baja.
• Aumento de las sombras.
• Alteración del “reloj interno” del cuerpo.
• Dificultad para separar la realidad del sueño.
Proporcionar intervenciones para reducir el síndrome del ocaso (Khachiyants, Trinkle, Son, y Kim)
• Tratar de mantener una rutina predecible para la hora de dormir, despertar, los
alimentos y las actividades.
• Permitir la exposición a la luz por la mañana temprano para ayudar a ajustar el reloj
interno.
• Evitar las siestas diurnas para regular el ciclo del sueño.
• Planear actividades y la exposición a la luz durante el día para estimular el sueño
nocturno.
• Limitar las siestas diurnas.
• Limitar la cafeína y el azúcar para horas de la mañana.
• Entre muchos factores, Smith (2010) informó que la iluminación baja y el aumento de
las sombras puede agravar la confusión al final del día y el ocaso.
• Mantener encendida una luz de noche para reducir la ansiedad que se produce cuando
los entornos son oscuros o poco conocidos.
• Por la tarde, tratar de reducir el ruido de fondo y estimular actividades, como ver el
televisor, lo cual a veces puede ser molesto.
• En un entorno extraño o desconocido, llevar artículos conocidos como fotografías,
para crear un ambiente más relajado, familiar.
• Poner música suave conocida por la noche o sonidos naturales relajantes, como el
sonido de las olas.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Grupos de apoyo.
• Programas basados en la comunidad (p. ej., centro de cuidados, cuidados de relevo).
• Asociación para el Alzheimer (www.alz.org).
• Centros de atención de vida asistida a largo plazo.
CONTAMINACIÓN
Contaminación
Riesgo de contaminación
Definición de la NANDA-I*
Exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para causar efectos
adversos para la salud.
Características definitorias
Las características definitorias dependen del agente causal. Los agentes causales incluyen
pesticidas,* químicos,* biológicos,* desechos, radiación,* y contaminación.*
Efectos de exposición a pesticidas
Pulmonares
Reacción anafiláctica
Disnea
Asma
Bronquitis
Irritación
garganta
de
nariz
y Fibrosis pulmonar
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Sensación de ardor en Bronquiolitis
garganta y tórax
Hiperreactividad de las vías aéreas
Edema pulmonar
Daño a las membranas mucosas de las vías respiratorias
Falta de aliento
Neumonía
Irritación de las vías
aéreas superiores
Neurológicos
Síndrome de Reye
Neuropatía periférica
Confusión
Pupilas puntiformes
Ansiedad
Visión borrosa
Convulsiones
Cefalea
Disminución del nivel de Mareo
conciencia
Depresión del SNC
Coma
Depresión
Fasciculación muscular
Parestesia
Miotonía
musculoesquelética
Gastrointestinales
Náuseas, vómitos, diarrea y síntomas parecidos a los de la gripe
Dermatológicos
Cloracné
Cardíacos
Arritmia cardíaca, taquicardia, bradicardia, bloqueo de la conducción e hipotensión
Hepáticos
Disfunción del hígado
Efectos de exposición a agentes químicos
Pulmonares
Irritación de la nariz y la garganta, disnea, bronquitis, edema pulmonar y tos
Neurológicos
Cefalea
Ataxia
Convulsiones
Cambios en el estado de Cambios en la memoria
ánimo
Encefalopatía
Delirio
Pérdida auditiva
Alucinaciones
Letargo
Nistagmo
Síndrome parecido al Parkinson
Inconsciencia
Diplopía
Euforia
Coma
Psicosis
Narcosis
Lagrimeo
Depresión del SNC
Síncope
Ataxia
Temblores
Hipertermia
Vértigo
Debilidad
Parálisis
Renales
Acetonuria e insuficiencia renal
Gastrointestinales
Náuseas
Vómitos
Ulceración del tracto gastrointestinal
Acidosis metabólica
Endocrinos
Hiperglucemia,
hipoglucemia
Dermatológicos
Dermatitis
Irritación de la piel y las Quemaduras dérmicas
membranas mucosas
Inmunológicas
Quemaduras
de
las Alteración de la coagulación sanguínea y depresión de la
mucosas de los ojos, médula ósea
nariz, faringe y laringe
Conjuntivitis
Hiperpigmentación de la
piel y las uñas
Reproductivos
Acortamiento del ciclo menstrual
Cardíacos
Hipotensión y dolor de tórax
Oftálmicos
Cambios en las pupilas, visión borrosa, dolor ocular intenso, irritación de las córneas,
ceguera temporal o permanente
Hepáticos
Ictericia
Hepatomegalia
Hepatitis
Pancreatitis
Efectos de exposición a agentes biológicos
Bacterias
Carbunco (Bacillus anthracis): fiebre, escalofríos, sudoración profusa, fatiga profunda,
tos poco productiva, náuseas, vómitos y malestar en el pecho
Cólera (Vibrio cholerae): profusa diarrea acuosa, vómitos, calambres en las piernas,
deshidratación y choque.
Salmonela (Salmonellosis): fiebre, calambres abdominales, diarrea (algunas veces
sanguinolenta), infección focalizada y septicemia
E. coli (Escherichia coli 0157:H7): grave, diarrea sanguinolenta, y calambres
abdominales, leve o ninguna fiebre
Virus
Viruela (Variola virus): fiebre elevada, cabeza y dolores de cuerpo, vómitos y erupción
en la piel con protuberancias y pústulas elevadas que se encostran, las costras forman
una cicatriz picada
Fiebre hemorrágica del ébola (Ébola filovirus): cefalea, fiebre, dolor articular y
muscular, dolor de garganta, debilidad seguida por diarrea, vómitos, dolor de
estómago, erupción cutánea, enrojecimiento ocular y erupciones cutáneas
Fiebre de Lassa (virus Lassa): fiebre, dolor retroesternal, dolor de garganta, dolor de
espalda, tos, dolor abdominal, vómitos, diarrea, conjuntivitis, hinchazón facial,
proteinuria y hemorragia de la mucosa
Toxinas
Ricino: dificultad respiratoria, fiebre, tos, náuseas, opresión torácica, sudoración
excesiva, edema pulmonar, cianosis, hipotensión, insuficiencia respiratoria,
alucinaciones, convulsiones y sangre en la orina
Enterotoxina estafilocócica B: fiebre, cefalea, mialgia, malestar, diarrea, dolor de
garganta, congestión nasal, rinorrea, ronquera y conjuntivitis
Efectos de exposición a radiación
Oncología
Cáncer de piel, cáncer de tiroides y leucemia
Inmunitarios
Respuesta alterada a la vacunación, supresión de la médula ósea, enfermedades
autoinmunitarias
Genéticos
Mutaciones en el ADN, efectos teratógenos que incluyen el tamaño menor de la cabeza o
del cerebro, malformación de los ojos, crecimiento anormalmente lento y retraso
mental
Neurológicos
Daño del SNC, disfunción del sistema nervioso periférico,
neuroautoinmunitarios, y trastornos del control neuroendocrino
cambios
Dermatológicos
Quemaduras, irritación de la piel, sequedad, inflamación, eritema, descamación seca o
húmeda, picazón, ampollas y ulceración
Intoxicación diseminada por radiación
Náuseas, fatiga, debilidad, pérdida de cabello, cambios en la bioquímica de la sangre,
hemorragia, disminución de la función del órgano y la muerte
Oftálmicos
Cataratas, degeneración macular
Cardiovasculares
Cambios en el control cardiovascular, latidos irregulares, cambios
electrocardiograma, desarrollo de aterosclerosis, hipertensión e isquemia
en el
Pulmonares
Alteración en el volumen respiratorio, aumento en el número de enfermedades alérgicas,
células anormales en la mucosa bronquial
Gastrointestinales
Alteración patológica en el sistema digestivo, inflamación del duodeno, hiperplasia
espontánea de las membranas mucosas
Efectos de exposición a productos de desecho
Bacterias coliformes: diarrea, cólicos abdominales
Giardia lamblia (protozoos): diarrea, cólicos abdominales, náuseas y pérdida de peso
Cryptosporidium (protozoa): diarrea, cefalea, cólicos abdominales, náuseas, vómitos y
fiebre baja
Hepatitis A (virus entérico): cansancio, anorexia, debilidad, náuseas, fiebre e ictericia
Helmintos (gusanos parásitos): diarrea, vómitos, gases, dolor estomacal y pérdida de
apetito
Fiebre
Efectos de exposición a la polución
Pulmonares: tos, jadeo, dificultad para respirar, congestión pulmonar y nasal,
exacerbación de las alergias, intensificación del asma, dolor al respirar y cáncer
pulmonar
Cardíacos: dolor torácico
Neurológicos: cefaleas, retraso en el desarrollo
Reproductivos: disminución de la fertilidad
Oftálmicos: irritación ocular
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Presencia de bacterias, virus y toxinas
Factores nutricionales (obesidad, deficiencias de vitaminas y minerales)
Estados de enfermedades preexistentes
Sexo (las mujeres tienen mayor proporción de acumulación de grasa corporal, lo que
aumenta la posibilidad de acumular más toxinas liposolubles que los hombres;
embarazo)
Historial de tabaquismo
Relacionados con el tratamiento
Vacunaciones recientes
Insuficiencia o ausencia del uso del protocolo de la descontaminación
Uso de ropa protectora inadecuado o nulo
Situacionales (personales, ambientales)
Inundaciones, terremotos u otros desastres naturales
Fugas en la sección de alcantarillado
Emisiones de plantas industriales; descarga intencional o accidental de contaminantes por
industrias o negocios
Factores físicos: condiciones climáticas como temperatura, viento; área geográfica
Factores sociales: hacinamiento, saneamiento, pobreza, prácticas de higiene personal y
familiar y falta de acceso a los cuidados de la salud
Factores biológicos: presencia de agentes transmisores (mosquitos, garrapatas, roedores)
Bioterrorismo
Ocupación
Prácticas alimentarias
Ambientales
Contaminación de los acuíferos por fosas sépticas
Contaminación accidental/intencional del abastecimiento de comida y agua
Exposiciones anteriores o concomitantes
Exposición a metales pesados o productos químicos, polución atmosférica, radiación,
bioterrorismo y desastres
Uso de contaminantes ambientales en el hogar (pesticidas, químicos, radón, humo de
tabaco)
Jugar en áreas libres donde se usan contaminantes ambientales
Tipo de superficie de suelo
De maduración
Características del desarrollo de los niños
Niños menores de 5 años de edad Adultos mayores
Edad de gestación durante la exposición
NOC
Nivel de ansiedad, nivel de temor, resolución del dolor, creencias de salud: percepción de amenaza, comportamiento de
inmunización, control de infecciones, conocimiento: recursos para la salud, comportamiento de seguridad personal,
control de riesgos de la comunidad, ambiente seguro en el hogar.
Objetivos
Se reducirán al mínimo los efectos adversos de contaminación en la salud de la persona.
NIC
Preparación comunitaria en caso de desastres, manejo ambiental, asistencia para el control de la ira, reducción de la
ansiedad, facilitación del trabajo de dolor, intervención en crisis, asesoría, educación para la salud, evaluación de la
salud, manejo de inmunizaciones/vacunación, control de infecciones, promoción de resiliencia, identificación de riesgos.
Intervenciones
Intervenciones generales
Ayudar a las personas a afrontar un incidente de contaminación; usar grupos que han sobrevivido a ataques
terroristas como un recurso útil para las víctimas
•
Proporcionar información precisa sobre los riesgos implicados, las medidas
preventivas, el uso de antibióticos y vacunas.
• Ayudar a las víctimas a tratar los sentimientos de temor, vulnerabilidad y dolor.
• Alentar a las víctimas a hablar con otras personas sobre sus temores.
• Ayudar a las víctimas a pensar de manera positiva y avanzar hacia el futuro.
Intervenciones específicas
• Emplear la descontaminación de la piel con la exposición dérmica.
• Los efectos clínicos en los sistemas corporales varían con la exposición a agentes
específicos. Vigilar cuidadosamente y proporcionar cuidados de apoyo.
• Emplear las debidas precauciones de aislamiento: universales, en el aire, gotas, y
aislamiento de contacto.
Vigilar en la persona efectos terapéuticos, efectos secundarios, y el apego a la terapia posterior a la
exposición farmacológica
Procedimiento de descontaminación
• La descontaminación primaria del personal expuesto es un agente específico.
• Quitar la ropa contaminada.
• Usar abundante agua y jabón o hipocloruro de sodio diluido (0.5%).
• En el caso de la descontaminación secundaria de la ropa o el equipo de las personas
expuestas, utilizar protección física adecuada.
Riesgo de contaminación
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una exposición a contaminantes ambientales que puede comprometer la
salud.
Factores de riesgo
Véanse factores relacionados en Contaminación.
NOC
Control de riesgos de la comunidad, estado de salud de la comunidad, creencias de salud: percepción de amenaza,
conocimiento: recursos para la salud, conocimientos: comportamiento de la salud.
Objetivos
La persona estará libre de efectos adversos de la contaminación.
NIC
Preparación comunitaria en caso de desastres, protección en caso de riesgo ambiental, manejo ambiental: seguridad,
educación para la salud, evaluación de salud, manejo de las inmunizaciones/vacunación, identificación de riesgos,
vigilancia: seguridad.
Intervenciones
Intervenciones generales
Proporcionar información precisa sobre riesgos implicados y medidas preventivas
• Ayudar a afrontar los sentimientos de temor y vulnerabilidad.
• Animarlos a hablar con otros sobre sus temores.
Intervenciones específicas
Vigilar la conducta en caso de contaminación ambiental
• Notificar a las dependencias autorizadas para proteger el medio ambiente en contra de
los contaminantes en la zona.
• Asistir a las personas en reubicarse a un entorno más seguro.
• Modificar el entorno para minimizar el riesgo.
CONTAMINACIÓN FAMILIAR
Contaminación familiar
Riesgo de contaminación familiar
Definición de la NANDA-I*
Exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para causar efectos
adversos para la salud.
Características definitorias
Véanse características definitorias en Contaminación individual y Contaminación a la
comunidad.
Factores relacionados
Véanse las características definitorias en Contaminación individual y Contaminación de
la comunidad.
NOC
Véanse Contaminación individual y Contaminación de la comunidad para posibles resultados NOC.
Objetivos
Se minimizarán los efectos adversos de la contaminación para la salud familiar.
NIC
Véanse Contaminación individual y Contaminación de la comunidad para posibles resultados NOC. Consultar
también las intervenciones NIC apropiadas con base en las características de definición de la familia.
Intervenciones
Véanse Contaminación individual y Contaminación de la comunidad para posibles
intervenciones.
Riesgo de contaminación de la comunidad
Definición de la NANDA-I*
Riesgo de exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para causar
efectos adversos para la salud.
Factores de riesgo
Véase Factores relacionados en Contaminación de la comunidad.
NOC
Grado de preparación en la comunidad en caso de desastre, estado de salud de la comunidad, Control de riesgos en la
comunidad: enfermedades transmisibles; véase Contaminación de la comunidad para otros posibles resultados de
NOC.
Objetivos
• La comunidad usará el sistema de datos de vigilancia de la salud para controlar los
incidentes de contaminación.
• La comunidad participará en simulacros de afectaciones masivas y desastres.
• La comunidad permanecerá libre de efectos en la salud relacionados con la
contaminación.
NIC
Gestión ambiental, protección contra riesgos ambientales, evolución de la salud comunitaria, grado de preparación
contra actos de bioterrorismo, tratamiento de enfermedades transmisibles, grado de preparación de la comunidad ante
desastres, educación sanitaria, vigilancia de las normas sanitarias, vigilancia: comunidad.
Intervenciones
Controlar los incidentes de contaminación usando el sistema de datos de vigilancia sanitaria
Dar información exacta acerca de los riesgos implicados y las medidas de prevención
• Animar a los miembros de la comunidad a hablar con los demás acerca de sus temores.
Intervenciones específicas
Identificar los factores de riesgo de la comunidad y crear programas para prevenir desastres
• Notificar a las agencias autorizadas para la protección del ambiente de la presencia de
contaminantes en la región.
• Modificar el entorno para minimizar el riesgo.
AFRONTAMIENTO INEFICAZ
Afrontamiento ineficaz
Afrontamiento defensivo
Control de impulsos ineficaz
Negación ineficaz
Control de labilidad emocional
Regulación deteriorada del estado de ánimo
Definición de la NANDA-I*
Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones
inadecuadas de respuestas llevadas a la práctica y/o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles.
Características definitorias
Incapacidad para afrontar una situación o Acceso insuficiente al apoyo social*
pedir ayuda*
Uso inapropiado de los mecanismos de Insuficiente resolución de los problemas*
defensa
Incapacidad de satisfacer las expectativas Escasa participación social
del rol*
Preocupación crónica, ansiedad
Alteraciones en el patrón de sueño*
Uso de formas de afrontamiento que
impiden el comportamiento adaptativo*
Conducta de asunción de riesgos*
Fatiga*
Insuficiente conducta dirigida al logro de
objetivos*
Enfermedades frecuentes*
Dificultades para afrontar los agentes Conducta destructiva hacia sí mismo*
estresantes vitales
Cambio en el patrón de la comunicación*
Alteraciones en la concentración*
Dificultad para organizar la información*
Alta incidencia de accidentes
Abuso de sustancias*
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con la cronicidad de una condición
Relacionados con cambios bioquímicos cerebrales secundarios a:
Trastorno bipolar
Trastorno de la personalidad
Dependencia química
Esquizofrenia
Trastornos de déficit de atención
Relacionados con regímenes de autocuidados complejos
Relacionados con alteraciones neurológicas cerebrales secundarias a:
Ictus
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Alzheimer Enfermedades terminales
Relacionados con alteraciones en la integridad corporal secundarias a:
Pérdida
de
parte
del Desfiguramiento secundario a traumatismo
cuerpo
Relacionados con trastornos de la afectividad causados por cambios secundarios a:
Química corporal
Tumor (cerebral)
Consumo de sustancias que alteran el estado de ánimo
Retraso mental
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con separación de la familia y el hogar (p. ej., hospitalización,
residencia de ancianos)
Relacionados con desfiguramiento causado por cirugía
Relacionados con alteración del aspecto por medicamentos, radiación u otro
tratamiento
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con mal control de los impulsos y tolerancia a la frustración
Relacionados con relación deteriorada con el progenitor/cuidador
Relacionados con sistema familiar desorganizado
Relacionados con dificultades para resolver problemas
Relacionados con aumento del consumo de alimentos en respuesta a factores de estrés
Relacionados con cambios en el ambiente físico secundarios a:
Guerra
Indigencia
Trabajo
estacional
Pobreza
Reubicación
Desastre natural
Dificultades económicas
Relacionados con alteración de los vínculos afectivos secundaria a:
Muerte
Abandono
Cárcel
Internamiento
Separación o divorcio
Institución educativa
Traslado
Orfandad/acogida
Relacionados con un sistema de apoyo insatisfactorio
Relacionados con sobrecarga sensorial secundaria a:
Ambiente fabril
Urbanización: hacinamiento, ruido, contaminación, actividad excesiva
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes secundarios a:
Baja autoestima
Desesperanza
Creencias negativas excesivas acerca de
Falta de motivación para reaccionar
uno mismo
Modelo negativo del rol
Relacionados con conflictos culturales acerca de (especificar):
Relaciones sexuales prematrimoniales
Aborto
De maduración
Niño/adolescente
Relacionados con:
Escaso control de los Angustia
Rechazo de los compañeros
impulsos
Trauma infantil
Rechazo de uno o ambos progenitores
Drogadicción de uno Escasas habilidades Ansiedad reprimida
o
ambos sociales
progenitores
Métodos
disciplina
inconsistentes
de
Temor al fracaso
Adolescente
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes para adaptarse a:
Cambios
físicos
emocionales
Demandas educativas
Conciencia
de
sexualidad
y
Relaciones sexuales
Independencia respecto de lade la familia
la
Elección de una carrera
Adulto joven
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes para adaptarse a:
Elección
de
una
Matrimonio
Demandas educativas
carrera
Paternidad/maternidad Salida del hogar paterno
Adulto
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes para adaptarse a:
Signos
físicos
de Problemas de crianza de los hijos
envejecimiento
Necesidades del estatus
Presiones del trabajo
social
Problemas con familiares Envejecimiento de los progenitores
Adulto mayor
Relacionados con recursos psicológicos insuficientes para adaptarse a:
Cambios físicos
Jubilación
Cambio de residencia
Cambios en el estatus económico
Nota de la autora
Nicholas, hijo de Margaret O, de 26 años de edad, con diagnóstico de esquizofrenia
murió en una unidad psiquiátrica por toxicidad farmacológica mixta. Margaret escribió a
los estudiantes en salud mental “Cuiden de las personas con enfermedad mental en etapa
de crisis con visión y compasión... es lo que espero de ustedes” (Procter, Hamer,
McGarry, Wilson, y Froggatt, 2014, p vii).
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2014) define la salud mental “como un
estado de bienestar en el que cada individuo se da cuenta de su propio potencial, puede
afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y
fructífera y tiene la capacidad de contribuir a su comunidad”. Además, la OMS ha
descrito la salud y la enfermedad mental de la siguiente manera:
• La salud mental es una parte integral de la salud; de hecho, no hay salud sin salud
mental.
• La salud mental es más que la ausencia de trastornos mentales.
• Los trastornos mentales y de uso de sustancias son la principal causa de discapacidad
en el mundo. Los trastornos mentales aumentan el riesgo de enfermar de otras
enfermedades como el VIH, enfermedades cardiovasculares, diabetes y viceversa.
• El estigma y la discriminación contra los pacientes y las familias impiden a las
personas buscar atención de salud mental.
El diagnóstico Afrontamiento ineficaz describe a una persona que está experimentando
una dificultad para adaptarse a una o más situaciones estresantes. El diagnóstico
Afrontamiento ineficaz puede referirse a un problema episódico reciente o a un problema
crónico. Los mecanismos de afrontamiento que suelen ser eficaces tal vez sean
inapropiados o ineficaces, o quizás la persona tenga antecedentes desfavorables de
afrontamiento de factores de estrés.
Si el suceso es reciente, Afrontamiento ineficaz puede ser un juicio prematuro. Por
ejemplo, es posible que una persona reaccione ante el estrés abrumador con una
respuesta de duelo como negación, ira o tristeza, lo cual hace apropiado el diagnóstico
de Duelo.
El diagnóstico Deterioro de la adaptación puede resultar más útil que el de
Afrontamiento ineficaz en el período inicial luego de un suceso estresante.
Afrontamiento ineficaz y sus diagnósticos relacionados puede ser más aplicable a
problemas de afrontamiento prolongados o crónicos, como Afrontamiento defensivo,
para una persona con un patrón antiguo de afrontamiento ineficaz.
NOC
Afrontamiento, autoestima, habilidades de interacción social.
Objetivos
La persona tomará decisiones y las llevará a cabo mediante acciones apropiadas para
cambiar situaciones provocadoras en el entorno personal, evidenciadas por los siguientes
indicadores:
• Verbaliza sentimientos relacionados con el estado emocional.
• Se concentra en el presente.
• Identifica fortalezas personales y acepta apoyo a través de la relación con la
enfermera.
El niño/adolescente cumplirá “con las peticiones y límites en el comportamiento en
ausencia de argumentos, rabietas u otro mal comportamiento”, como lo evidencian los
siguientes indicadores (Varcarolis, 2011):
• Demuestra un mayor control de los impulsos en (especificar el tiempo).
• Demuestra la capacidad para tolerar la frustración y retrasar la recompensa dentro de
(especificar el tiempo).
• No muestra más rabietas, reacciones de ira u otros malos comportamientos en
(especificar el tiempo).
• Describe los límites de comportamiento y justificación ante una figura de autoridad.
• Reconoce la responsabilidad de la mala conducta y mayor control de los impulsos en
(especificar el tiempo).
NIC
Mejora del afrontamiento, orientación, apoyo emocional, escucha activa, Entrenamiento en asertividad, modificación de
la conducta.
Intervenciones
Valorar los factores causales y contribuyentes (Lyon, 2002)
• Véanse factores relacionados.
Establecer una buena relación
• Pasar tiempo con la persona. Apoyarla mediante la compañía.
• Evitar el optimismo excesivo y las expresiones frecuentes del tipo: “Las cosas
mejorarán”.
• Transmitir sinceridad y empatía.
• Ofrecer apoyo. Fomentar la expresión de sentimientos. Hacerle saber que se
comprenden sus sentimientos. No discutir con expresiones que se usan para restar
importancia, por ejemplo: “¿Cómo puede decir eso? Mire todo lo que ha logrado en la
vida”.
• Ofrecer elogios tácitos. Ser realista.
• Dar tiempo extra para que el enfermo responda.
Valorar el estado de afrontamiento actual
• Determinar el inicio de los sentimientos y síntomas y su correlación con sucesos y
cambios en la vida.
• Escuchar con atención cuando la persona habla, para recabar los hechos; observar las
expresiones faciales, los gestos, el contacto visual, la posición corporal y el tono e
intensidad de la voz.
• Determinar el riesgo de que la persona se autolesione; intervenir de la manera
apropiada.
• Valorar la presencia de signos de riesgo de suicidio:
• Antecedentes de intentos o amenazas (abiertos o encubiertos).
• Cambios de personalidad, comportamiento, conducta sexual, apetito y hábitos de
sueño.
• Preparativos para la muerte (resolución de los asuntos personales, elaboración de un
testamento, obsequio de posesiones, adquisición de un arma).
• Mejora repentina del estado de ánimo.
• Véase Riesgo de suicidio para más información sobre la prevención del suicidio.
Ayudar a la persona a desarrollar estrategias apropiadas para la resolución de problemas
• Pedirle que describa conflictos previos y el modo en que los resolvió.
• Evaluar si su respuesta al estrés es de “luchar o huir” o de “cuidar y fraternizar”.
• Animar a la persona a evaluar su comportamiento. “¿Le funcionó eso?”, “¿Cómo le
ayudó?”, “¿Qué aprendió usted de esa experiencia?”
• Discutir posibles alternativas (p. ej., hablar sobre el problema con los implicados,
tratar de cambiar la situación, o no hacer nada y aceptar las consecuencias).
• Ayudar a la persona a identificar los problemas que no puede controlar de manera
directa; ayudarle a practicar actividades que reducen el estrés para el control (p. ej.,
ejercicio, yoga).
• Respaldar las conductas de afrontamiento funcionales (p. ej., “La manera en que usted
manejó esta situación hace 2 años funcionó bien entonces. ¿Podría hacer lo mismo
ahora?”).
• Movilizar a la persona para incrementar la actividad de manera gradual:
• Identificar actividades que antes eran gratificantes pero que se han dejado de lado:
hábitos de vestir o de arreglo personal, compras, aficiones, actividades atléticas,
artes y manualidades.
• Animar a la persona a incluir esas actividades en la rutina diaria durante un tiempo
establecido (p. ej., “Tocaré el piano 30 min cada tarde”).
• Explorar vías que fomenten sentimientos de logro personal y autoestima:
• Dedicar tiempo a actividades relajantes (p. ej., bailar, ejercitarse, bordar, trabajar la
madera).
• Encontrar a alguien que ayude en las responsabilidades de manera ocasional (p. ej.,
niñera).
• Aprender a compartimentalizar (no llevar los problemas a cuestas sin tregua;
disfrutar del tiempo libre).
• Animar a tomarse vacaciones más largas (no sólo unos pocos días de cuando en
cuando).
• Dar oportunidades para aprender y usar técnicas de manejo del estrés (p. ej.,
jogging, yoga).
• Enseñar cómo funcionan las herramientas de autocontrol (*Finkelman, 2000):
• Establecer un horario diario para vigilar en busca de signos de mejora o
empeoramiento.
• Discutir objetivos razonables para las relaciones actuales.
• Escribir lo que se hace cuando siente que tiene el control, se está deprimido,
confundido, irritado y feliz.
• Identificar las actividades que se han intentado, las que le gustaría intentar, o las que
deberían practicarse más.
• Hacer una lista de signos de advertencia que indiquen empeoramiento y cómo
obtener ayuda.
Enseñar técnicas de resolución de problemas
• El establecimiento de objetivos es la fijación consciente de límites de tiempo para las
conductas, lo cual es útil cuando los objetivos son asequibles y manejables. Puede
ocasionar estrés el que los objetivos son poco realistas o de corto alcance.
• La búsqueda de información consiste en aprender sobre todos los aspectos de un
problema, lo cual da perspectiva y, en algunos casos, refuerza el autocontrol.
• El dominio es el aprendizaje de nuevos procedimientos o habilidades, lo cual facilita
la autoestima y el autocontrol (p. ej., autocuidado de colostomías, autoinyección de
insulina o autocuidado de una sonda).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Preparar para problemas que pueden ocurrir después del alta:
• Medicamentos: horario, coste, uso incorrecto, efectos secundarios.
• Aumento de la ansiedad.
• Problemas de sueño.
• Conflictos con familiares y allegados.
• Seguimiento: olvido, acceso, dificultad para organizar el tiempo.
• Instruir a la persona en técnicas de relajación; subrayar la importancia de reservar 15 a
20 min cada día para practicar la relajación:
• Buscar una posición confortable en una silla o en el suelo.
• Cerrar los ojos.
• Procurar que el ruido sea mínimo (sólo música muy suave, si se desea).
• Concentrarse en respirar hondo y lentamente.
• Sentir la pesadez en todas las extremidades.
• Si los músculos están tensos, apretarlos, y luego relajarlos uno a uno de la punta de
los pies a la coronilla.
Intervenciones pediátricas
Evaluar las dificultades de atención en los padres y el niño (AAP, 2015)
• Sueña despierto bastante.
• Olvida o pierde mucho las cosas.
• Se retuerce o inquieta.
• Habla demasiado.
• Comete errores por descuido o toma riesgos innecesarios.
• Le cuesta trabajo resistirse a la tentación.
• Tiene dificultades para esperar su turno.
• Tiene dificultades para llevarse bien con los demás.
Generar coherencia entre las interacciones, las expectativas y las consecuencias
• Establecer contacto visual antes de dar instrucciones.
• Fijar límites de responsabilidad firmes; no dar lecciones. Evitar la lucha de poder y
situaciones sin salida. Buscar un compromiso.
• Vigilar si aumentan los niveles de frustración. Intervenir a tiempo para calmar al niño.
• Reforzar el comportamiento apropiado con un reforzador positivo (p. ej., elogio,
abrazo).
• Recomendar a los progenitores que eviten disentir entre sí en presencia del niño.
• En caso de hiperactividad, establecer períodos de actividad usando los músculos
mayores.
• Dar respuestas inmediatas y constantes.
• Recomendar a los progenitores que consulten a profesionales docentes para que
programen la enseñanza.
Enseñar a los padres y cuidadores de niños hiperactivos a (CDC, 2015)
• Crear una rutina: intentar seguir el mismo horario todos los días, desde que se levanta
hasta la hora de acostarse.
• Organizarse: colocar las mochilas, la ropa y los juguetes en el mismo lugar todos los
días para que sea menos probable que el hijo los pierda.
• Evitar distracciones: apagar la televisión, la radio y la computadora, especialmente
cuando el hijo esté haciendo la tarea.
• Limitar las opciones: ofrecer una elección entre dos cosas (esta ropa, comida, juguetes,
etc., o este otro) para que su hijo no se sienta abrumado y sobreestimulado.
• Cambiar de interacción con el hijo: en lugar de dar largas explicaciones y estrategias,
utilizar instrucciones claras y breves para que el niño recuerde sus responsabilidades.
• Usar objetivos y recompensas: utilizar una tabla para enumerar los objetivos y dar
seguimiento a los comportamientos positivos, luego recompensar los esfuerzos de su
hijo. Asegurarse de que los objetivos sean realistas, ¡los pasos del bebé son
importantes!
• Disciplinar con eficacia: en lugar de gritar o dar nalgadas, utilizar tiempos muertos o
eliminar privilegios como consecuencia de un comportamiento inapropiado.
• Ayudar al hijo a descubrir un talento: todos los niños necesitan experimentar el éxito
para sentirse bien consigo mismos. Averiguar en qué es bueno su hijo, ya sea deportes,
arte o música puede aumentar las habilidades sociales y el autoestima.
Proporcionar información acerca de la terapia de medicamentos, si está indicada
• Recomendar a los especialistas cuando sea necesario (p. ej., psicólogos, especialistas
de aprendizaje).
Intervenciones geriátricas
Evaluar en busca de factores de riesgo de afrontamiento ineficaz en adultos mayores (Miller, 2015)
• Recursos económicos insuficientes.
• Nivel de desarrollo inmaduro.
• Sucesos estresantes no previstos.
• Varios sucesos importantes en un período corto.
• Objetivos poco realistas.
Evaluar los recursos de afrontamiento disponibles (Miller, 2015)
• Apoyos sociales, en especial el apoyo religioso.
• Apoyo fundamental (alimentación, transporte, cuidado personal).
• Apoyo emocional que le hace sentir valorado, amado y respetado.
• Soporte de información acerca de los recursos disponibles.
Abordar en específico los factores de estrés diario (preparación de alimentos, horario de medicamentos,
cuidado de sí mismo y labores domésticas)
• Revisar las posibles opciones para reducir el estrés diario (p. ej., cajas de pastillas
semanales, comidas completas congeladas).
Afrontamiento defensivo
Definición de la NANDA-I*
Proyección repetida de una autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón
protector que defiende a la persona de lo que percibe como amenazas subyacentes a su
autoestima positiva.
Características definitorias*
Retrasos en la búsqueca de atención médica
Negación de temor a la muerte
Negación de temor a invalidez
Desviar el temor del impacto de la condición
Desviar fuentes de síntomas
Negación del impacto de la enfermedad en su vida
Incomprensión de la relevancia del peligro
Incomprensión de la relevancia de los síntomas
Sentimientos negativos inadecuados
Minimizar los síntomas
Respuesta negativa a los cuidados de la salud
Uso de gestos desdeñosos al hablar de acontecimientos dolorosos
Uso de tratamientos no recomendados por profesionales de la salud
Factores relacionados*
Relacionados con:
Conflicto entre la autopercepción y el sistema de Confianza insuficienciente en los
valores
demás
Sistema de soporte insuficiente
Confianza insuficienciente en sí
Miedo al fracaso
mismo
Miedo a la humillación
Incertidumbre
Expectativas irreales sobre sí
Miedo a las repercusiones
mismo
Nota de la autora
Al seleccionar este diagnóstico, es importante considerar los diagnósticos
potencialmente relacionados de Baja autoestima crónica, Impotencia y Deterioro de la
interacción social. Pueden expresar el modo en que la persona estableció el patrón
defensivo o por qué lo mantiene.
Afrontamiento defensivo es la “proyección repetida de una autoevaluación
falsamente positiva basada en un patrón autoprotector que defiende contra lo que se
percibe como amenazas a una autoimagen positiva” (Halter, 2014; Varcarolis, 2011).
Cuando un patrón defensivo constituye una barrera a las relaciones eficaces,
Afrontamiento defensivo es un diagnóstico útil.
NOC
Aceptación: estado de salud, afrontamiento, autoestima, habilidades para la interacción social.
Objetivos
La persona demostrará interacciones adecuadas con los demás e informará que se siente
segura y tiene más control, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Cumple el tratamiento, por ejemplo toma los medicamentos, sigue la terapia y consigue
los objetivos.
• Recurre a los métodos constructivos recién adquiridos para gestionar el estrés y
fomentar la sensación de control.
• Se aparta de las situaciones que incrementan su ansiedad.
El niño/adolescente aceptará “las indicaciones y los límites en la conducta sin
discusiones, berrinches u otras conductas inaceptables”, evidenciado por los siguientes
indicadores (Varcarolis, 2011):
• Demuestra un mayor control de los impulsos en el lapso de (especificar tiempo).
• Demuestra capacidad para tolerar la frustración y la demora en la gratificación en el
lapso de (especificar tiempo).
• No tiene berrinches, reacciones de ira u otras conductas inaceptables en el lapso de
(especificar tiempo).
• Describe los límites en la conducta y su fundamentación ante una persona con
autoridad.
• Reconoce su responsabilidad por las conductas impropias y un mayor control de los
impulsos en el lapso de (especificar tiempo).
NIC
Mejora del afrontamiento, apoyo emocional, mejora de la autoconciencia, gestión del entorno, presencia, escucha
activa.
Intervenciones
Reducir las demandas impuestas sobre la persona si el nivel de estrés aumenta
• Modificar el nivel de estímulos ambientales, o eliminarlos del todo (p. ej., ruido,
actividad).
• Reducir (o limitar) el contacto con otras personas (p. ej., visitantes, otros enfermos,
equipo de cuidados) según se requiera.
• Articular con claridad las expectativas mínimas para las actividades. Reducir o
aumentar según se tolere.
• Identificar los factores estresantes que imponen demandas en los recursos de
afrontamiento de la persona y establecer planes para superarlos. El objetivo general es
detener, reducir o eliminar el estrés; de manera más específica, abordar y tratar
aquellos factores que exacerban más el patrón defensivo.
Establecer una relación terapéutica
• Mantener un tono neutral y práctico con una actitud positiva coherente. Asegurarse de
que todo el equipo de cuidados se relaciona con la persona del mismo modo, con
expectativas coherentes.
• Ante las defensas de la persona, concentrarse en temas simples, de aquí y ahora,
dirigidos al logro de los objetivos.
• No reaccionar ante los desplazamientos o proyecciones negativas de la persona, no
defenderse de los mismos ni obsesionarse; tampoco hay que cuestionar las distorsiones
o expresiones poco realistas o grandiosas de la persona acerca de sí misma. En lugar de
ello, probar de pasar a un tema más neutral, positivo o dirigido al logro de un objetivo.
• Evitar temas relacionados con el control; intentar presentar opciones positivas a la
persona, lo cual permite cierta elección.
• Promover el aprendizaje a partir de las acciones de la propia persona (es decir,
“consecuencias naturales”), identificar aquellas acciones que han interferido en el logro
de los objetivos establecidos.
• Reforzar patrones de afrontamiento más adaptativos (p. ej., resolución de problemas
formales, racionalización) que ayuden a la persona a lograr los objetivos establecidos.
• Evaluar las interacciones, los progresos y el acercamiento a otros miembros del
equipo para asegurar la consistencia dentro del entorno terapéutico.
Promover el diálogo para reducir la paranoia y permitir un abordaje más directo de los factores subyacentes
relacionados (véase también Baja autoestima crónica)
• Corroborar la renuencia inicial de la persona a confiar. Con el tiempo, reforzar la
coherencia de las afirmaciones, respuestas y actos propios. Prestar especial atención al
cumplimiento de las peticiones (razonables) de la persona o al propio seguimiento de
los planes y acuerdos.
• Usar un lenguaje claro y sencillo. Explicar las actividades antes de realizarlas.
• Ser sincero, no emitir juicios y no actuar a la defensiva; asumir un abordaje neutral.
• No susurrar, reír o realizar conductas que puedan malinterpretarse.
• Hacer participar a la persona en actividades divertidas, no dirigidas al logro de un
objetivo ni competitivas (p. ej., terapia de relajación, juegos y salidas).
• Al principio, proporcionar actividades individuales, no competitivas (Varcarolis,
2011).
• Fomentar la autoexpresión de temas neutrales, reminiscencias positivas, etcétera.
• Promover otros medios de autoexpresión (p. ej., escritura, arte) si la interacción
verbal es difícil o si ésta constituye uno de sus puntos fuertes.
• Escuchar pasivamente alguna autoexpresión grandiosa o negativa para reforzar su
visión positiva (la de usted). Si esto no conduce a una autoexpresión o actividad más
positiva, entonces tal escucha puede ser contraproducente.
Control de impulsos ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Patrón de reacciones rápidas, no planeadas, ante estímulos internos o externos sin tener
en cuenta las consecuencias negativas de estas reacciones para la persona o para los
demás.
Características definitorias*
Actuar sin pensar
Promiscuidad sexual
Ludopatía
Incapacidad para ahorrar dinero o regular
Hacer preguntas personales a otros a pesar las finanzas
de su malestar
Compartir datos de carácter personal de
manera inapropiada
Búsqueda de sensaciones
Arrebatos de mal genio
Bulimia
Se
toma demasiadas
extraños
confianzas
con
Factores relacionados
Alcoholismo
Entorno que podría causar irritación o
Alteración en el funcionamiento cognitivo* frustración*
Fatiga*
Ira*
Alteración en el desarrollo*
Desesperanza*
Codependencia*
Afrontamiento ineficaz*
Trastornos del estado de ánimo*
Insomnio*
Compunción*
Baja autoestima
Trastornos de la personalidad*
Pobreza
Ideas delirantes*
Tabaquismo*
Trastornos de la imagen corporal
Aislamiento
social*
Vulnerabilidad
al
Negación*
estrés*
Abuso de sustancias (drogas)
Sentimientos suicidas*
Trastorno cerebral orgánico
Síntomas físicos desagradables*
Nota de la autora
Control de los impulsos ineficaz es un nuevo diagnóstico enfermero de la NANDA-I que
representa una conducta que puede causar diversos problemas en la persona o en los
demás, como abuso de sustancias, violencia, promiscuidad sexual, etc. Es un elemento de
los diagnósticos Trastornos de la personalidad, Trastorno de oposición desafiante,
Trastorno explosivo intermitente, y Trastornos de conducta del DSM-5.
Tal vez revista mayor utilidad clínica considerar el Control de los impulsos ineficaz
como una conducta que contribuye a un diagnóstico enfermero o a una manifestación (o a
ambas cosas) y no como la respuesta o el diagnóstico enfermero. Por ejemplo, Riesgo de
violencia dirigida a otros, Afrontamiento ineficaz, Procesos familiares disfuncionales,
Afrontamiento defensivo, Automutilación, Deterioro de la interacción social, Soledad,
Incumplimiento, Mantenimiento ineficaz de la salud y Estrés por sobrecarga pueden
tener todos un componente de poco control de los impulsos que contribuye al diagnóstico.
La enfermera clínica puede elegir usar Control de los impulsos ineficaz como un
diagnóstico enfermero o usar otro, más específico, tal como se explica en esta nota de la
autora. Las siguientes intervenciones también pueden usarse con los diagnósticos antes
mencionados.
NOC
Autocontrol de los impulsos, autolimitación del suicidio.
Objetivos
La persona demostrará de manera consistente el uso de respuestas de afrontamiento
eficaz, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica las consecuencias de la conducta impulsiva.
• Identifica las sensaciones que preceden la conducta impulsiva.
• Controla la conducta impulsiva.
NIC
Aumento de la autoconciencia, presencia, orientación, modificación de la conducta, control de la ira, mejora del
afrontamiento, terapia ambiental, establecimiento de límites.
Intervenciones
“De manera neutral y respetuosa, explicar a la persona qué conductas, límites y responsabilidades se
esperan de ella” (Varcarolis, 2011)
Explicar un contrato de conducta y sus componentes (Videbeck, 2013)
• La persona identifica
• su conducta problemática y cómo afecta a los demás.
• una alternativa a la conducta problemática.
• una recompensa (la recompensa puede ser que la comunicación se centre en hacer
una elección positiva y la sensación de éxito).
• las consecuencias de una mala elección, que resulta en una respuesta negativa de los
demás.
• De ser por escrito, firmar y poner fecha (tanto de la persona como del médico).
• Cuando se observa o se relaciona una opción positiva, tratar específicamente cómo se
siente la persona.
• Cuando se observa o se relaciona una opción problemática, enfocarse específicamente
en el sentir de la persona acerca de la respuesta situacional. Centrarse en seguir el
proceso de intentar.
Fomentar la participación en la terapia de grupo
• Evite
• prestar atención a conductas inapropiadas.
• manifestar frustración.
• aceptar regalos, lisonjas, conductas seductoras e insinuación de culpa por parte de
la persona (Varcarolis, 2011).
Iniciar las referencias como se indica
• Servicios sociales.
• Rehabilitación profesional.
• Servicios legales.
Negación ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o significado de un
acontecimiento para reducir la ansiedad y/o el temor que conduce a un detrimento de la
salud.
Características definitorias8
Mayores* (deben estar presentes)
Retraso en la búsqueda de atención sanitaria o rechaza los cuidados sanitarios
No percibe la relevancia de los síntomas o el peligro
Menores (pueden estar presentes)
Utiliza tratamientos no recomendados por el profesional de atención sanitaria
Niega temor a la muerte o la invalidez*
Minimiza los síntomas*
Desplaza el origen de los síntomas
No admite el impacto de la enfermedad en su vida
Utiliza gestos de rechazo al hablar de acontecimientos dolorosos*
Desplaza el miedo al impacto provocado por su estado
Muestra una afectividad inapropiada*
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con incapacidad de tolerar de manera consciente las consecuencias de
(cualquier enfermedad crónica o terminal) secundaria a:
Sida
Cáncer
Infección por el VIH
Trastornos debilitantes progresivos (p. ej., esclerosis
múltiple, miastenia grave)
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con tratamiento prolongado sin resultados positivos
Psicológicos
Relacionados con incapacidad de tolerar de manera consciente las consecuencias de
(Halter, 2014; Varcarolis, 2011):
Pérdida de un empleo
Obesidad
Crisis económica
Autoconcepto negativo, insuficiencia,
desesperación, sentido de fracaso
Tabaquismo
culpa,
Pérdida del cónyuge o de
soledad, un allegado
Abuso doméstico
Relacionados con dependencia física y emocional de (Halter, 2014; Varcarolis, 2011):
Alcohol
Cocaína, crack
Estimulantes
Opiáceos
Cannabis
Barbitúricos/sedantes
Alucinógenos
Relacionados con patrones prolongados de conducta y estilo de vida autodestructivos
(Varcarolis, 2011)
Relacionados con sentimientos de aumento de la ansiedad/el estrés, necesidad de huir
de los problemas personales, ira y frustración
Relacionados con sentimientos de omnipotencia
Relacionados con los orígenes genéticos del alcoholismo
Nota de la autora
La negación ineficaz difiere de la negación en respuesta a una pérdida. La negación en
respuesta a una enfermedad o pérdida es necesaria y beneficiosa a fin de mantener el
equilibrio psicológico. La negación ineficaz no es beneficiosa si la persona no participa
en el tratamiento para mejorar la salud o la situación (p. ej., niega el abuso de
sustancias). Si se desconoce la causa, puede usarse el diagnóstico Negación ineficaz
relacionada con etiología desconocida, por ejemplo Negación ineficaz relacionada con
etiología desconocida evidenciado por el rechazo repetitivo a admitir que el consumo
de barbitúricos constituye un problema.
NOC
Aceptación: estado de salud, autocontrol de la ansiedad, autocontrol del temor, creencias sobre la salud: amenaza
percibida.
Objetivos
La persona recurrirá a un mecanismo de afrontamiento alternativo en respuesta al factor
de estrés en lugar de la negación, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Reconoce la fuente de ansiedad o estrés
• Usa habilidades de afrontamiento centradas en el problema
O
La persona seguirá absteniéndose del uso de fármacos/alcohol y reconoce la necesidad
de un tratamiento continuo, evidenciado por los siguientes indicadores (Halter, 2014;
Varcarolis, 2011):
Inmediato
• Reconocer un problema de adicción y la responsabilidad de su comportamiento.
• Expresar un sentimiento de esperanza.
• Identificar las tres áreas de la vida que las drogas han afectado negativamente.*
• Reconocer la necesidad de un tratamiento continuo.
• Aceptar ponerse en contacto con una persona de apoyo cuando sienta la necesidad de
la adicción.*
• Abstenerse de sustancias o un comportamiento adictivo.
Atención postaguda
• Reconocer cuando se utiliza la racionalización de la negación y la proyección en
relación con su adicción.
• Participar en un grupo de apoyo por lo menos tres veces a la semana por
(especificar).*
• Identificar tres estrategias alternativas para afrontar a los factores de estrés.*
• Tener un plan para situaciones de alto riesgo en caso de recaída.
NIC
Educación: proceso patológico, reducción de la ansiedad, orientación, escucha activa.
Intervenciones
Iniciar una relación terapéutica
• Evaluar la eficacia de la negación.
• Evitar enfrentar a la persona con el uso de la negación.
• Abordar a la persona de manera directa, natural y sin formular juicios.
Animar a la persona a compartir sus percepciones de la situación (p. ej., temores, ansiedades)
• Centrarse en los sentimientos compartidos.
• Usar la reflexión para animar a la persona a compartir más sentimientos.
Cuando sea apropiado, ayudar a la persona a la resolución de problemas
• Intentar obtener de la persona una descripción del problema.
Ayudar a la persona a comprender las adicciones
• No formular juicios.
• Ayudar a la persona a comprender que se trata de una enfermedad, no de un problema
moral.
•
Dar oportunidades para funcionar de manera satisfactoria; aumentar las
responsabilidades de manera gradual.
• Dar información educativa acerca de la naturaleza progresiva del abuso de sustancias y
de su efecto en el organismo y las relaciones interpersonales.
• Explicar que “la adicción no se cura sola” y que requiere abstinencia y tratamiento de
los problemas subyacentes (Varcarolis, 2011, pág. 336).
• Dar oportunidades para compartir los temores y las ansiedades.
• Concentrarse en la respuesta del momento.
• Ayudar a reducir el nivel de ansiedad (véase Ansiedad para otras intervenciones).
• Evitar confrontar a la persona con el uso de la negación.
• Explorar minuciosamente con la persona su interpretación de la situación:
• Reflexionar sobre las indicaciones proporcionadas por la propia persona que
minimizan la situación (p. ej., “un poco”, “sólo”).
• Identificar las conductas perjudiciales recientes y hablar de sus efectos sobre la
salud.
• Hacer hincapié en las fortalezas y el afrontamiento satisfactorio en el pasado.
• Reforzar positivamente cualquier expresión de autocrítica.
• No aceptar racionalizaciones o proyecciones. Ser educado y afectuoso, pero firme.
• En caso de abuso de sustancias:
• Revisar los datos y observaciones con la persona y la familia.
• Presentar pruebas del daño (p. ej., físicas, sociales, económicas, espirituales,
familiares).
• Establecer objetivos.
• Proporcionar manuales de autoayuda u otros folletos.
• Adquirir el compromiso de llevar un registro diario del consumo de alcohol u otras
sustancias.
• En la siguiente visita:
• Revisar el registro.
• Revisar la evolución.
• Remitir al profesional adecuado a las personas que son dependientes y desean
mantener la abstinencia.
• Explicar por qué las mujeres sufren más los efectos del alcohol que los hombres.
Iniciar la enseñanza de la salud y las referencias
• Explicar la probabilidad de la predisposición genética, la adicción y la importancia de
la prevención.
• Procurar hablar sobre las adicciones, sustancias y el comportamiento con la familia.
• Vigilar los primeros signos en los niños (p. ej., impulsividad, incapacidad de retrasar
la gratificación).
• Buscar asistencia adecuada: médico de atención primaria, pediatra, grupos de apoyo
que sugieren una posible vulnerabilidad genética compartida entre la ludopatía y otras
adicciones (Grant, 2011; *Shah, Potenza, y Eisen, 2004).
• Recomendar a la persona que consulte con el médico de atención primaria en relación
con el tratamiento farmacéutico si está indicado (p. ej., los antagonistas opiáceos
[naltrexona, nalmefeno], los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
[ISRS]).
• Remitir a la persona a Alcohólicos Anónimos, Al-Anon o Alateen.
• Remitir al enfermo a una institución donde ingrese en un programa de tratamiento
estructurado.
• Reforzar las elecciones de vida saludables (p. ej., alimentación equilibrada, ejercicio,
ocio, reposo).
Labilidad emocional
Definición de la NANDA-I*
Estallidos incontrolables de expresiones emocionales exageradas e involuntarias.
Características definitorias
Ausencia de contacto visual
Llanto
Dificultad para usar las expresiones faciales
Llanto incontrolable
Vergüenza relacionada con la expresión emocional
Risa incontrolable
Llanto excesivo sin sentimiento de tristeza
Renuncia a la situación laboral
Risa excesiva sin sentimiento de felicidad
Renuncia a la situación social
Expresión de emoción sin relación con el factor Cambios en el estado de ánimo9
desencadenante
Arrebatos de enojo9
Llanto involuntario
Arrebatos de conducta, amenazas,
lanzar objetos9
Risa involuntaria
Factores relacionados
Alteración en la autoestima
Trastorno del estado de ánimo
Lesión cerebral10 (p. ej., traumática, Deterioro musculoesquelético
accidente cerebrovascular, tumores)
Agente farmacéutico
Trastornos emocionales
Discapacidad física
Fatiga
Trastorno psiquiátrico
Deterioro de la capacidad funcional
Malestar social
Conocimiento insuficiente
control de los síntomas
Conocimiento
enfermedad
insuficiente
acerca
sobre
del Estresores
la
Abuso de sustancias
Fuerza muscular insuficiente
Nota de la autora
El Control emocional lábil aprobado por la NANDA-I representa dos diferentes
respuestas, con dos orígenes distintos. Una está representada por un trastorno neurológico
[afecto seudobulbar (PBA)] “de la expresión emocional caracterizada clínicamente por
arrebatos frecuentes, involuntarios e incontrolables de risa y/o llanto que son
incongruentes con o desproporcionados en relación con el estado emocional del
paciente” (Ahmed y Simmons, 2013).
La otra es la desregulación emocional. La “Desregulación emocional (DE) es un
término utilizado en la comunidad de salud mental referirse a una respuesta emocional
que no está bien modulada, y no cae dentro del rango convencionalmente aceptado de la
respuesta emotiva. Puede ser que se haga referencia a la desregulación emocional como
el estado de ánimo lábil (marcadas fluctuaciones del estado de ánimo) o cambios de
humor” (Beauchaine, Gatzke-Köppl, y Mead, 2007).
Las respuestas emocionales lábiles, que son cambios de humor, per-turban las
relaciones. El tabaquismo, la autoagresión, los trastornos alimenticios y la adicción se
asocian con la desregulación emocional. Sería conveniente una evaluación de la salud
funcional para validar la forma en que estos cambios de humor afectan negativamente la
vida personal y familiar. Por tanto, las emociones lábiles serían entonces factores
relacionados o de signos/síntomas de un diagnóstico de enfermería (p. ej., Riesgo de
violencia, Afrontamiento familiar incapacitante, Temor).
El Control emocional lábil, que se define como arrebatos incontrolables de la
expresión emocional exagerada e involuntaria, se representaría con llanto y/o risa
involuntarios relacionados con la etiología neurológica.
NOC
Afrontamiento: autoestima, conocimiento: manejo del estrés.
Objetivos
La persona reportará una mayor satisfacción con la respuesta de los demás hacia su
comportamiento, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe las respuestas de los demás como respetuosas.
• Informa que se mantiene la privacidad.
NIC
Promoción de la integridad familiar, mejora del afrontamiento, apoyo emocional, apoyo a cuidadores.
Intervenciones
Explicar la causa de las emociones lábiles
• El lóbulo frontal del cerebro por lo general mantiene nuestras emociones bajo control.
El cerebelo y el tronco del encéfalo se encuentran donde se median nuestros reflejos.
En PBA, existe una desconexión entre el lóbulo frontal del cerebro y el cerebelo y el
tronco del encéfalo.
• La respuesta a menudo es una reacción normal en contextos estándar, pero se combina
con la evidencia de deterioro de la capacidad para regular una respuesta emocional
excesiva o prolongada (p. ej., se ríe de una broma; Wortzel y cols., 2008).
Explicar la posibilidad de que la labilidad emocional a menudo empeora poco después de un accidente
cerebrovascular, pero en general se alivia o desaparece con el tiempo conforme la persona se recupera
(Olney, Goodkind y Lomen-Hoerth, 2011)
• Explore con cuidado sus sentimientos.
• Si corresponde, pregunte a la persona afectada cómo le gustaría que lo trataran cuando
tenga un episodio de llanto.
Observar si hay desencadenantes (Acquired Brain Injury Outreach Service, 2011)
• Fatiga.
• Aumento del estrés.
• Exceso de estímulos (p. ej., música alta, múltiples conversaciones).
• Discusiones sobre temas sensibles (p. ej., finanzas, el trabajo, hablar en un grupo).
Proporcionar un período de descanso antes de una actividad (p. ej., terapia física, horario de los alimentos,
tiempo de visita)
En respuesta al llanto o la risa descontrolada, quizá sea útil
(Acquired Brain Injury Outreach Service, 2011)
• Intentar cambiar de tema.
• Redirigir a la persona a una actividad diferente (p. ej., una breve caminata).
• Indicarle que tome respiraciones profundas.
• Evitar decirle a la persona que se controle.
• Ser enfático
• Tocarle el brazo, en su caso.
• Preguntarle si quiere que se quede o se vaya.
Proporcionar información y educación a los que presencian el arrebato incontrolado. Recomendar que no se
rían
Iniciar la enseñanza sobre la salud y las referencias según sea necesario
• Proporcionar orientación y apoyo (p. ej., individual, familiar).
• Sugerir la búsqueda de estrategias para reducir el estrés (p. ej., el ejercicio, la
respiración de relajación).
• Recomendar las oficinas de la comunidad si está indicado (p. ej., atención médica a
domicilio, servicios sociales).
Deterioro de la regulación del estado de ánimo
Definición
Estado mental caracterizado por cambios en el estado de ánimo o afecto y que se
compone de una constelación de manifestaciones afectivas, cognitivas, somáticas y/o
fisiológicas que varían de leves a severas.
Características definitorias
Cambio en la conducta verbal
Desinhibición
Disforia
Culpa excesiva
Conciencia excesiva de sí mismo
Autoculpabilización excesiva
Echar a volar el pensamiento
Deterioro de la concentración
Afectación de la autoestima
Irritabilidad
Agitación psicomotriz
Retraso psicomotriz
Actitud triste
Retraimiento
Desesperanza
Factores relacionados
Alteraciones en el patrón de dormir
Dolor
Ansiedad
Psicosis
Cambios en el apetito
Pensamientos recurrentes sobre el suicidio
Enfermedad crónica
Pensamientos recurrentes sobre la muerte
Deterioro de la capacidad funcional
Aislamiento social
Hipervigilancia
Mal uso de sustancias
Deterioro del funcionamiento social
Cambios ponderales
Soledad
Nota de la autora
Las cinco principales enfermedades mentales mencionadas como diagnóstico principal
de hospitalización son los trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con
sustancias, delirio/demencia, trastornos de ansiedad y la esquizofrenia (Halter, 2014).
Los trastornos del estado de ánimo incluyen trastornos bipolares y trastornos depresivos
mayores (APA, 2014). El Deterioro en la regulación del estado de ánimo aprobado por
la NANDA-I arriba mencionado, representa manifestaciones de individuos con trastornos
bipolares o depresivos mayores. Algunos de los factores relacionados representan los
signos y síntomas de los trastornos del estado de ánimo (p. ej., alteración en el patrón de
sueño, cambios en el apetito, hipervigilancia); algunos son respuestas del individuo al
Deterioro en la regulación del estado de ánimo como aislamiento social, cambio de
peso, abuso de sustancias, soledad, pensamientos recurrentes sobre la muerte,
pensamientos recurrentes sobre el suicidio, deterioro del funcionamiento social y
ansiedad. El tratamiento principal para los trastornos bipolares o depresivos mayores
son medicamentos que pueden estabilizar las fluctuaciones del estado de ánimo de la
persona.
El Deterioro en la regulación del estado de ánimo no es el foco de las Intervenciones de enfermería. Con el uso de una Evaluación funcional de la salud, la
enfermera, la persona y la familia determinan los patrones que se ven afectados por el
trastorno del estado de ánimo de la persona. Algunos diagnósticos enfermeros
relacionados son Riesgo de daño a sí mismo, Insomnio, Afrontamiento ineficaz,
Afrontamiento familiar comprometido, Afrontamiento defensivo, Deterioro en la
interacción social, Riesgo de violencia hacia otros y Negación ineficaz. Consultar los
diagnósticos enfermeros específicos a lo largo de este libro.
AFRONTAMIENTO INEFICAZ DE LA COMUNIDAD
Definición de la NANDA-I*
Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y solución de problemas que
resulta inadecuado para satisfacer las demandas o necesidades de la comunidad.
Características definitorias*
La comunidad no satisface las expectativas de sus miembros Déficit de participación de
la comunidad
Excesivos conflictos en la comunidad
Impotencia percibida de la comunidad
Vulnerabilidad percibida de la comunidad
Elevado índice de enfermedades en la comunidad
Alta incidencia de problemas en la comunidad (p. ej., homicidios, vandalismo, incendio,
terrorismo, asaltos, infanticidio, abusos, divorcio, desempleo, pobreza, beligerancia,
enfermedades mentales)
Estrés excesivo
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo (véase factores relacionados).
Factores relacionados
Situacionales
Relacionados con sistemas comunitarios ineficaces o inexistentes (p. ej., falta de
sistemas médicos de urgencias, sistemas de transporte, sistemas de planificación en
caso de desastres)11
Relacionados con desconocimiento de los recursos
Relacionados con patrones de comunicación inadecuados
Relacionados con cohesión inadecuada de la comunidad
Relacionados con recursos inadecuados para la solución de problemas11
Relacionados con antecedentes de desastres naturales11 secundarios a:
Inundaciones
Huracanes
Terremotos
Epidemias
Aludes
Relacionados con efectos traumáticos de:11
Accidentes aéreos
Desastres industriales
Incendios masivos
Accidentes ecológicos
Terremotos
Relacionados con amenaza a la seguridad de la comunidad (p. ej., asesinatos,
violaciones, secuestros, pillaje)11
Relacionados con aumento súbito del desempleo en la comunidad
De maduración
Relacionados con recursos insuficientes para:
Niños
Progenitores que trabajan
Adolescentes
Adultos mayores
Nota de la autora
Afrontamiento ineficaz de la comunidad es un diagnóstico de una comunidad que no
tiene establecido un sistema constructivo para afrontar los sucesos o cambios. El centro
de interés de las intervenciones es mejorar el diálogo, la planificación y la identificación
de recursos en la comunidad.
Cuando una comunidad ha experimentado un desastre natural (p. ej., huracán,
inundación), una amenaza a la seguridad (p. ej., asesinato, violencia, violación), o un
desastre causado por el ser humano (p. ej., accidente aéreo, incendio masivo), el centro
de atención debe ser la estrategia preventiva. El diagnóstico Riesgo de afrontamiento
ineficaz de la comunidad es más apropiado cuando la comunidad ha sido víctima de un
desastre o un crimen violento.
NOC
Competencia de la comunidad, estado de salud de la comunidad, control de riesgos en la comunidad.
Objetivos
La comunidad se ocupará de la resolución eficaz de problemas, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Identifica el problema.
• Accede a la información para mejorar el afrontamiento.
• Usa los canales de comunicación para acceder a asistencia.
NIC
Evaluación de la salud de la comunidad, protección de riesgos ambientales, desarrollo de programas, identificación de
riesgos.
Intervenciones
Valorar la presencia de factores causales o contribuyentes
• Véanse a factores relacionados.
Dar oportunidades para que los miembros de la comunidad (p. ej., escuelas, iglesias, sinagogas, cabildo) se
reúnan y hablen de la situación
• Manifestar aceptación de la ira, el aislamiento o la negación de los miembros de la
comunidad.
• Corregir la información errónea según se requiera.
• Desaconsejar la culpabilización.
Procurar una comunicación eficaz (Allender, Rector, y Warner, 2010)
• Permitir las preguntas y abordarlas.
• Plantear los hechos.
• Transmitir seriedad.
• Ser claro, sencillo y repetitivo.
• Presentar soluciones y sugerencias.
• Abordar necesidades reales y percibidas.
Promover la competencia de la comunidad para el afrontamiento
• Concentrarse en los objetivos de la comunidad, no en objetivos individuales.
• Hacer participar a los subgrupos en las discusiones de grupo y en su planificación.
• Asegurar el acceso de todos los miembros a los recursos (p. ej., horario de trabajo
flexible para miembros que trabajan).
• Concebir un método para los desacuerdos formales.
• Evaluar el impacto de cada una de las decisiones en todos los miembros de la
comunidad.
Establecer un centro de información para la comunidad en la biblioteca local para acceder a la información y
al apoyo (p. ej., teléfono, conexión directa por internet)
Identificar los recursos de colaboración a los cuales tienen acceso los servicios de salud, las organizaciones
religiosas, los servicios sociales y los centros de prestación de servicios sanitarios
Usar el centro de información para la comunidad (p. ej., biblioteca local) para informar a los residentes sobre
las actividades continuadas y su evolución
AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
Definición de la NANDA-I*
El soporte habitual de una persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo
íntimo), que proporciona apoyo, confort, ayuda o estímulo que pueden ser necesarios
para que el paciente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su cambio
en la salud, se vuelve insuficiente, ineficaz o se ve comprometido.
Características definitorias*
Datos subjetivos
Preocupación del paciente por la respuesta de la persona de apoyo al problema de salud
La persona de soporte expresa preocupación por su propia reacción (p. ej., temor, duelo
anticipado, culpa, ansiedad) ante las necesidades del enfermo
La persona de apoyo expresa una comprensión inadecuada que inter-fiere con conductas
de apoyo eficaces
Datos objetivos
Las conductas de apoyo de la persona de apoyo producen resultados insatisfactorios.
Comunicación limitada entre la persona de apoyo y el paciente.
Conducta protectora de la persona de apoyo incongruente con las necesidades de
autonomía del paciente.
Factores relacionados
Consultar Interrupción de los procesos familiares.
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero describe situaciones similares a las del diagnóstico de
Interrupción de los procesos familiares o Riesgo de interrupción de los procesos
familiares. Mientras la investigación clínica no diferencie este diagnóstico de los antes
mencionado, usar Interrupción de los procesos familiares.
AFRONTAMIENTO FAMILIAR INCAPACITANTE
Definición
Conducta de una persona cercana (familiar, allegado, amigo cercano) que anula sus
capacidades y las del enfermo para abordar de manera eficaz tareas esenciales para la
adaptación de cualquiera de los dos al problema de salud (NANDA-I).
Estado en el cual una familia manifiesta o corre el riesgo de manifestar una conducta
destructiva en respuesta a una incapacidad para gestionar factores de estrés internos o
externos debido a insuficiencia de recursos (físicos, psicológicos, cognitivos).12
Características definitorias
Decisiones/acciones perjudiciales para el bienestar familiar12
Negligencia para atender las necesidades humanas básicas del enfermo*
Negligencia en el tratamiento del enfermo*
Relaciones negligentes con otros familiares
Conductas familiares perjudiciales para el bienestar*
Distorsión de la realidad acerca del problema de salud de la persona*
Rechazo*
Agitación*
Agresión*
Deterioro de la restructuración de una unidad familiar
Intolerancia*
Abandono*
Depresión*
Hostilidad*
Factores relacionados
Biofisiopatológicos
Relacionados con deterioro de la capacidad para desempeñar las responsabilidades de
rol secundario a:
Cualquier enfermedad aguda o crónica
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con deterioro de la capacidad para gestionar los factores de estrés de
manera constructiva secundario a:
Abuso de sustancias (p. ej., alcoholismo)
Modelos de rol negativo
Antecedentes
de
relaciones
ineficaces con los progenitores
Antecedentes
de
relaciones
abusivas con los progenitores
Relacionados con expectativas poco realistas de uno o ambos progenitores con
respecto al hijo
Relacionados con expectativas poco realistas del hijo con respecto a uno o ambos
progenitores
Relacionados con necesidades psicosociales del niño no satisfechas por los
progenitores
Relacionados con necesidades psicosociales de uno o ambos progenitores no
satisfechas por el hijo
Relacionados con factores de estrés conyugal secundario a:
Dificultades económicas Hijos problemáticos
Separación
Otros familiares problemáticos
Infidelidades
Nota de la autora
El diagnóstico Afrontamiento familiar incapacitante describe a una familia con
antecedentes de conductas o respuestas destructivas ante el estrés manifiestas u ocultas.
Este diagnóstico hace necesarios los cuidados a largo plazo de una enfermera terapeuta
especialista clínica en sistemas familiares y abuso.
El uso de este diagnóstico en el presente libro se concentra en inter-venciones
enfermeras apropiadas para una enfermera generalista en una relación a corto plazo (p.
ej., unidad de urgencias, unidad no psiquiátrica en la misma institución) y para cualquier
enfermera en posición de prevenir el Afrontamiento familiar incapacitante a través de la
educación para la salud, la asesoría o la derivación a otros profesionales.
NOC
Salud emocional del cuidador, factores de estrés del cuidador, afrontamiento familiar normalización familiar.
Objetivos
Cada integrante de la familia fijará objetivos a corto y largo plazos para el cambio,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Valora las conductas de afrontamiento no saludables de los familiares.
• Comunica las expectativas para sí mismo y la familia.
• Identifica los recursos comunitarios disponibles.
NIC
Apoyo al cuidador, derivación a otros profesionales, apoyo emocional, terapia familiar, Promoción de la participación
familiar.
Intervenciones
Identificar los puntos fuertes de cada miembro de la familia
Identificar en cada miembro de la familia los factores que lo estresan
Ayudar a los miembros de la familia a valorar las conductas familiares (eficaz, ineficaz y destructivo)
Discutir el efecto de la conducta en las personas y en la unidad familiar
• Emociones.
• Roles.
• Apoyo.
• Desempeño.
Ayudar a la familia a establecer objetivos a corto y largo plazos
Fomentar la resiliencia familiar
• Pedir ayuda a cada miembro de la familia que identifique una actividad que le gustaría
agregar a las que realiza su familia.
Promover la adaptación a los factores de estrés y a la crisis
(Kaakinen, Gedaly-Duff, Coehlo y Hanson, 2010)
• Identificar los factores de estrés que pueden reducirse o eliminarse.
• Hacer que los familiares hablen de la situación.
• Permitir que cada miembro comparta sus pensamientos y sugerencias para mejorar la
situación.
• Negociar los cambios necesarios.
• Identificar los recursos disponibles.
• Pedir a cada familiar que identifique una conducta que podría controlar. Comenzar a
ayudar a los familiares a trabajar los resentimientos del pasado.
Mejorar la cohesión familiar
• Determinar las actividades recreativas de la familia que incluyan a todos los miembros
y sean placenteras.
Dar orientación anticipatoria (Kaakinen y cols., 2010)
• Identificar cambios vitales trascendentes que ocurrirán en esta familia (p. ej.,
nacimiento de un hijo, mudanza, síndrome de nido vacío). Discutir los ajustes
necesarios en las rutinas familiares.
•
Identificar las responsabilidades de los familiares. Evaluar el balance de
responsabilidades.
• Iniciar derivaciones a otros profesionales según se requiera.
• Grupos de apoyo, terapia familiar, apoyo económico.
Fomentar la toma de decisiones si se sospecha que hay abuso doméstico
• Dar la oportunidad de corroborar el abuso y hablar de los sentimientos; si a la persona
gravemente lesionada la acompaña el cónyuge/cuidador que insiste en permanecer,
intentar ver a solas a la víctima (p. ej., decirle que se requiere una muestra de orina y
acompañarla al baño).
• Ser directo y no emitir juicios:
• ¿Cómo gestiona usted el estrés?
• ¿Cómo maneja el estrés su cónyuge o cuidador?
• ¿Cómo son las discusiones entre usted y su cónyuge?
• ¿Le teme usted?
• ¿Su cónyuge le ha pegado, empujado o lesionado alguna vez?
• Dar opciones, pero permitir que la persona tome una decisión a su propio ritmo.
• Fomentar una valoración realista de la situación; disipar culpa y mitos.
• La violencia no es normal en la mayoría de las familias.
• La violencia puede cesar, pero por lo común empeora de manera progresiva.
• La víctima no es responsable de la violencia.
Dar información legal y de derivación a otros profesionales
• Informar de manera discreta sobre los organismos comunitarios disponibles para la
víctima y el agresor (de urgencia y a largo plazo).
• Números de teléfono de ayuda.
• Servicios legales.
• Refugios.
• Organismos de orientación.
• Discutir la notificación obligatoria.
• Discutir la disponibilidad de los servicios sociales de ayuda.
• Consultar los recursos legales en la comunidad y familiarizar a la víctima con las leyes
aplicables acerca de:
• Abuso.
• Expulsión del agresor.
• Orientación.
• Apoyo temporal.
• Órdenes de protección.
• Derecho penal.
• Tipos de intervenciones policiales.
• Documentar los hallazgos y diálogos (*Carlson y Smith-DiJulio, 2006).
• Remitir a orientación individual, de grupo o de pareja.
• Explorar estrategias para reducir el estrés y gestionar de manera más constructiva los
factores estresantes (p. ej., ejercicios de relajación, caminar, y formación para la
asertividad).
Intervenciones pediátricas
Informar de los casos en que se sospeche abuso infantil
• Conocer las leyes aplicables sobre abuso infantil y los procedimientos de su estado
para informar de ello a las autoridades pertinentes (p. ej., Oficina de Asistencia Infantil,
Departamento de Servicios Sociales y Servicios de Protección Infantil).
• Llevar un registro objetivo (*Cowen, 1999):
• Antecedentes de salud, incluidas lesiones accidentales o causadas por el entorno.
• Descripción detallada de la exploración física (estado de nutrición, higiene,
crecimiento y desarrollo, estado cognitivo y funcional).
• Evaluación ambiental del hogar (si vive en la comunidad).
• Descripción de las lesiones.
• Escribir entre comillas las conversaciones con los progenitores y el niño.
• Describir las conductas, no su interpretación (p. ej., evitar “padre enojado” y anotar en
cambio “El padre le gritó al niño: ‘si no fueras tan malo esto no habría pasado’”).
• Describir las interacciones entre progenitor e hijo (p. ej., “rehúye el contacto de la
madre”).
Promover un entorno terapéutico
Dar al niño aceptación y afecto
• Dar atención al niño sin reforzar conductas impropias.
• Usar terapia de juego para permitir la autoexpresión del niño.
•
Asignar los cuidadores de manera congruente y fijar límites razonables al
comportamiento; evitar la compasión.
• Evitar hacer demasiadas preguntas y criticar las acciones de los progenitores.
• Asegurarse de que se satisfagan las necesidades lúdicas y educativas.
• Explicar con detalle todas las rutinas e intervenciones utilizando un lenguaje apropiado
a la edad.
Ayudar al niño en su duelo y si es necesario enviarlo a un hogar de acogida
• Ser consciente de que el niño no deseará dejar a sus padres pese a la gravedad del
abuso.
• Dar oportunidades para que el niño exprese sus sentimientos.
• Explicar por qué al niño no se le permite volver a casa; disipar la creencia de que se
trata de un castigo.
• Animar a los padres de acogida a visitar al niño en el hospital.
Realizar intervenciones que fomenten la autoestima y el sentido de confianza de los padres
• Decirles que fue correcto que llevaran al niño al hospital.
• Dar la bienvenida a los progenitores a la unidad y orientarlos a las actividades.
• Promover su confianza con una actitud cálida y colaboradora y reconociendo cualquier
competencia que tengan en las actividades de crianza.
• Dar a los padres la oportunidad de participar en el cuidado del niño (p. ej.,
alimentación, baño).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales según esté indicado
• Dar orientación anticipatoria a las familias en riesgo.
• Difundir información en la comunidad acerca del abuso infantil (p. ej., organizaciones
de padres y escuela, radio, televisión, periódicos).
Intervenciones geriátricas
Identificar los casos en que se sospeche de abuso del anciano (*Fulmer y Paveza, 1998)
• Entre los signos se incluyen:
• Falta de cumplimiento del tratamiento, lo que puede poner en peligro la vida (p. ej.,
administración de insulina, problemas de úlceras).
• Indicios de desnutrición, deshidratación, problemas de eliminación.
• Equimosis, tumefacción, laceraciones, quemaduras, picaduras de insecto.
• Úlceras por presión.
• El cuidador no permite que la enfermera esté a solas con el anciano.
Informar de los casos sospechosos
• Consultar con el supervisor o supervisora cuáles son los procedimientos para informar
de los casos en que se sospeche de abuso.
• Llevar un registro objetivo, que incluya:
• Descripción de las lesiones.
• Conversaciones con el anciano y el cuidador o cuidadores.
• Descripción de las conductas.
• Estado de nutrición e hidratación.
• Considerar el derecho del anciano a elegir vivir en riesgo de daño, siempre que sea
capaz de realizar la elección.
• No iniciar ninguna acción que pudiera aumentar el riesgo de mayor daño para el
anciano, ni antagonizar con el agresor.
• Respetar el derecho del anciano a la privacidad y el derecho a la autodeterminación.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Remitir a las familias en riesgo a un centro de cuidados enfermeros domiciliarios para
su valoración.
•
Remitir al anciano a orientación a fin de explorar opciones. Tranquilizarlo
explicándole que no hizo nada incorrecto que mereciera el maltrato (Varcarolis, 2011).
• Buscar servicios de apoyo (p. ej., sustitución temporal, auxiliar de salud domiciliaria,
servicios de ayuda doméstica).
• Difundir información en la comunidad acerca de la prevención.
1Las
definiciones designadas como NANDA-I y las características y los factores identificados con un asterisco azul
provienen de Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2012-2014. Derechos de autor © 2012, 2009, 2007,
2003, 2001, 1998, 1996, 1994 de NANDA International. Usados con permiso de Blackwell Publishing Limited, una
compañía de John Wiley & Sons, Inc.
2
Los elementos representan los resultados de la investigación de análisis del concepto de la ansiedad de Georgia Whitley
en 1994.
3
Esta definición fue agregada por Lynda Juall Carpenito, la autora, para mayor claridad y utilidad.
4
Este diagnóstico fue desarrollado por Lynda Juall Carpenito.
5
Tal vez se requiera una orden del médico de atención primaria.
6
Agregado por T. Wilson, colaborador.
7
Este diagnóstico no se encuentra actualmente en la lista de la NANDA-I, pero se ha añadido para mayor claridad y
utilidad.
8
Fuente: Lynch C. S. & Phillips M. W. (1989). Nursing diagnosis: Ineffective denial. En: Carroll-Johnson R. M. (ed.).
Classification of nursing diagnosis: Proceedings of the eighth conference. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott.
9
Añadido por Lynda Juall Carpenito para mayor claridad y utilidad.
10
Trastornos neurológicos, por ejemplo, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, trastornos
extrapiramidales y cerebelosos, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer.
11
Éstos representan factores de riesgo para Riesgo de afrontamiento ineficaz de la comunidad. Véase una
exposición más detallada en Nota de la autora.
12
Esta definición y característica han sido añadidas por la autora para mayor claridad y conveniencia.
CONFLICTO DE DECISIONES
Definición de la NANDA-1*
Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre acciones diversas
implica riesgo, pérdida o supone un reto en sus valores y creencias personales.
Características definitorias
Angustia al intentar tomar una decisión
Reconoce las consecuencias no deseadas de las acciones a considerar
Vacilación entre elecciones
Retraso en la toma de decisiones
Centrado en sí mismo
Verbalización de sentimientos de malestar cuando se intenta tomar una decisión
Signos físicos de distrés (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, inquietud)
Cuestionamiento de valores personales, creencias o ambos mientras se intenta tomar una
decisión
Cuestionamiento de los valores morales mientras se intenta tomar una decisión
Cuestionamiento de las reglas morales mientras se intenta tomar una decisión
Cuestionamiento de los principios morales mientras se intenta tomar una decisión
Factores relacionados
Muchas situaciones pueden contribuir al conflicto de decisiones, en particular las que
implican intervenciones médicas complejas de riesgo elevado. Cualquier situación en la que
deba tomarse una decisión puede precipitar un conflicto en una persona; así, los ejemplos
citados a continuación no son exhaustivos, pero reflejan situaciones que pueden ser
problemáticas y presentar factores que aumentan la dificultad.
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con falta de información pertinente
Relacionados con los riesgos en frente a las ventajas de (especificar prueba, tratamiento):
Mastectomía
Cirugía
Extirpación de tumor
Artroplastia
Ventilación mecánica
Extirpación de cataratas
Alimentación enteral
Cirugía estética
Parto por cesárea
Hidratación por vía intravenosa
Amputación
Pruebas diagnósticas
Administración
medicamentos
para
preparto prematuro
Trasplante
Amniocentesis
Orquiectomía
Radiografía
Prostatectomía
Ecografía
Histerectomía
Quimioterapia
Laminectomía
Radiación
Participación
clínicos
en
ensayos
Tratamiento antiviral contra el
VIH
Diálisis
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la amenaza subjetiva al sistema de valores
Relacionados con los riesgos y las ventajas de:
Personal
Adopción
Matrimonio
Leche materna
maternizada
Internamiento (hijo, progenitor)
comparado
Paternidad/maternidad
Esterilización
Fertilización in vitro
Transporte desde centros rurales
Circuncisión
Divorcio
Aborto
Inseminación artificial
Relacionados con:
Información insuficiente*
Información confusa
Relacionados con:
con leche
de
el
Anticoncepción
Ingreso en una residencia de ancianos
Acomodación en un hogar de acogida
Separación
Laborales
Cambio de carrera
Ética profesional
Inversiones de negocios
Traslado
Desacuerdo en los sistemas de apoyo
Inexperiencia con la toma de decisiones
Valores/creencias personales poco claros*
Conflicto con valores/creencias personales
Antecedentes familiares de mal pronóstico
Paternalismo hospitalario: pérdida de control
Dilemas éticos o morales:
Interrupción del embarazo
Calidad de vida
Trasplante de órgano
Interrupción de los sistemas de soporte vital
Interrupción selectiva en caso de gestación
múltiple
Órdenes de “No reanimar”
De maduración
Relacionados con los riesgos y las ventajas de:
Adolescente
Presión de los pares
Elección de carrera
Consumo de alcohol y drogas ilegales
Uso de anticonceptivos
Adulto
Universidad
Continuar o no una relación
Cambio de carrera
Traslado
Jubilación
Actividad sexual
Situaciones ilegales/peligrosas
Adulto mayor
Jubilación
Fuera del hogar (hogar del familiar, vida asistida,
atención especializada)
Nota de la autora
La enfermera tiene un cometido importante a la hora de ayudar a las personas y sus familias a
tomar decisiones. Dado que las enfermeras no suelen obtener ningún beneficio económico por
las decisiones tomadas en relación con el tratamiento y el traslado, están en una situación
ideal para ayudar a tomar dichas decisiones. Sin embargo, según Davis (*1989), “la
competencia enfermera o médica no capacita a los profesionales de la salud para conocer los
valores de las personas o lo que éstos piensan que es mejor para ellos”, la experiencia en su
profesión permite a las enfermeras facilitar la toma de decisiones sistemática que considera
todas las alternativas y todos los resultados posibles, así como los valores y las creencias
individuales. El objetivo principal es ayudar en la toma de decisiones lógicas, no promover
una decisión determinada.
Cuando las personas deciden acerca de un tratamiento que implica un riesgo considerable,
no necesariamente experimentan conflicto. En situaciones en que la opción terapéutica es
“elegir la vida”, la percepción individual suele ser la de someterse al destino y mantenerse
relativamente al margen del conflicto. Por ello, las enfermeras deben ser prudentes al asignar
a las personas el diagnóstico enfermero de Conflicto de decisiones sin suficientes indicios
que lo corroboren (*Soholt, 1990).
NOC
Toma de decisiones, procesamiento de información, participación: decisiones del cuidado de la salud.
Objetivos
El enfermo/grupo hará una elección informada, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Comunica las ventajas y los inconvenientes de las elecciones.
• Comparte los temores y preocupaciones relacionados con las elecciones y las reacciones de
los demás.
• Determina lo que sería más útil para reforzar el proceso de la toma de decisiones.
NIC
Apoyo en la toma de decisiones, establecimiento mutuo de objetivos, facilitación del aprendizaje, orientación en el sistema de
salud, orientación anticipatoria, protección de los derechos del enfermo, clarificación de valores, reducción de la ansiedad.
Intervenciones
Dirigir cada elemento para asegurar la toma de decisiones compartida (Lilley y cols., 2010)
• Aclarar la decisión por tomar.
• Explorar lo que es importante para la persona.
• Aclarar las opciones disponibles, barreras percibidas/reales.
• Comunicar los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento.
Valorar los factores causales/contribuyentes
• Véanse factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores causales o contribuyentes
Internos
Falta de experiencia con la toma de decisiones o ineficacia de ésta
• Facilitar la toma de decisiones lógicas:
• Ayudar a la persona a reconocer el problema e identificar de manera clara la decisión
que se requiere.
• Generar una lista de todas las alternativas u opciones posibles.
• Ayudar a identificar los resultados probables de las diversas alternativas.
• Ayudar a sopesar las alternativas a partir de las amenazas reales o potenciales a las
creencias/valores.
• Animar a la persona a tomar una decisión.
• Animar a las personas significativas a participar en todo el proceso de toma de decisiones.
• Sugerir a la persona que recurra a las personas allegadas como interlocutores cuando
considere las alternativas.
• Respetar y apoyar el papel que la persona desea desempeñar en la decisión, sea activo, de
colaboración, o pasivo.
• Estar disponible para revisar la decisión necesaria y las diversas alternativas.
Conflicto de valores (véase también Sufrimiento espiritual)
• Explorar lo que es importante para la persona (Lilley y cols., 2010).
Información insuficiente o incoherente
• Aclarar las opciones disponibles de acuerdo con los valores individuales.
• Comunicar los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento.
Temor al resultado/reacción de los demás (véase también Temor)
• Aclarar los posibles resultados y corregir las ideas erróneas.
• Investigar con la persona cuáles serían los riesgos de no decidir. Animar a la persona a
enfrentar los temores.
• Tranquilizar a la persona de manera activa explicándole que se trata de su decisión y que
tiene el derecho de tomarla.
Externo
Controversia con el sistema de apoyo
• Tranquilizar a la persona asegurándole que no tiene por qué ceder a la presión de los
demás, sean familiares, amigos o profesionales de la salud.
• Defender los deseos de la persona si otros intentan socavar su capacidad para tomar la
decisión personalmente.
• Identificar a aquellos en el sistema de apoyo que apoyan la decisión de la persona; discutir
con la persona que tiene el poder o si es su representante designado para tomar la decisión,
si corresponde.
Reconocer que el individuo puede llegar a ser ambivalente acerca de “elegir” al anteponer
las necesidades del sistema de apoyo por encima de las propias. Hacer hincapié en los
riesgos de no elegir.
Intervenciones pediátricas
• Incluir a los niños y los adolescentes en el proceso de toma de decisiones.
Intervenciones geriátricas
• Asegurarse de que el adulto mayor participe en las decisiones.
• Facilitar la comunicación entre el anciano, la familia y los profesionales.
• De ser necesario, dar explicaciones sencillas y plantear los pros y contras de la decisión.
DIARREA
Definición de la NANDA-1*
Eliminación de heces líquidas, no formadas.
Características definitorias*
Eliminación > 3 deposiciones líquidas en 24 horas
Urgencia intestinal
Cólicos/dolor abdominal
Sonidos abdominales hiperactivos
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con malabsorción* o inflamación* secundarios a:
Cáncer de colon
Diverticulitis
Colon irritable
Enfermedad de Crohn
Úlcera péptica
Enfermedad celíaca (esprúe)
Gastritis
Colon espástico
Colitis ulcerosa
Relacionados con deficiencia de lactosa, síndrome de dumping
Relacionados con aumento del peristaltismo secundario a tasa metabólica alta
(hipertiroidismo)
Relacionados con procesos infecciosos* secundarios a:
Triquinosis
Fiebre tifoidea
Paludismo
Shigelosis
Cólera
Microsporidiosis
Disentería
Hepatitis infecciosa
Criptosporidiosis
Relacionados con secreción excesiva de grasas en las heces secundaria a disfunción
hepática
Relacionados con inflamación y ulceración de la mucosa gastrointestinal secundarias a
altas concentraciones de desechos nitrogenados (insuficiencia renal)
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con la malabsorción o inflamación secundarias a la intervención quirúrgica
del intestino
Relacionados con los efectos adversos de las sustancias farmacéuticas* (especificar):
Sustancias tiroideas
Analgésicos
Ablandadores de heces
Quimioterapia
Laxantes
Sulfato de hierro
Antiácidos
Cimetidina
Antibióticos
Relacionados con alimentación por sonda
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con estrés o ansiedad*
Relacionados con alimentos irritantes (frutas, cereales con salvado) o con aumento del
consumo de cafeína
Relacionados con cambios de agua y alimentos, secundarios a viajes*
Relacionados con cambios en la flora bacteriana del agua
Relacionados con bacterias, virus o parásitos contra los cuales no se tiene inmunidad
Nota de la autora
Véase Estreñimiento.
NOC
Eliminación fecal, equilibrios electrolítico y acidobásico, equilibrio hídrico, hidratación, control de síntomas.
Objetivo
La persona/progenitor informará de una disminución de la diarrea, evidenciada por los
siguientes indicadores:
• Describe los factores contribuyentes cuando se conocen.
NIC
Manejo intestinal, manejo de la diarrea, tratamiento hidroelectrolítico, manejo de la nutrición, alimentación por sonda enteral.
Intervenciones
Valorar los factores causales y contribuyentes
• Alimentación por sonda.
• Alimentos dietéticos.
• Viaje al extranjero.
• Excesos alimentarios/alimentos contaminados.
• Alergias alimentarias.
• Medicamentos.
Eliminar o reducir los factores contribuyentes
Efectos secundarios de la alimentación enteral (Fuhrman, 1999)
• Controlar la velocidad de infusión (dependiendo del equipo de suministro).
• Administrar menor cantidad de comida y con mayor frecuencia.
• Cambiar a alimentación por sonda de goteo continuo.
• Administrar más lentamente si aparecen signos de intolerancia gastrointestinal.
• Controlar la temperatura.
• Si la fórmula se ha refrigerado, calentar en agua caliente hasta temperatura ambiente.
• Diluir (reducir la concentración) durante un tiempo.
• Seguir el procedimiento estándar para administrar la alimentación por sonda.
• Después de la alimentación por sonda proporcionar la cantidad indicada de agua para
asegurar la hidratación.
• Tener cuidado con la contaminación/descomposición (la fórmula no usada pero abierta no
debe usarse después de 24 h; la porción no usada debe conservarse en el frigorífico).
Alimentos contaminados (fuentes posibles)
• Pescados y mariscos crudos.
• Leche cruda.
• Moluscos.
• Restaurantes.
• Consumo excesivo de leche.
• Cocción/almacenamiento incorrectos de los alimentos.
Alimentos dietéticos: evitar los alimentos que contengan gran cantidad de hexitol, sorbitol y manitol, que se usan como sustitutos
del azúcar en alimentos, golosinas y goma de mascar dietéticos
Reducir la diarrea
• Recomendar no dejar de comer ni de alimentar a los niños.
• Evite los productos lácteos (lactosa), la grasa, los cereales integrales, los fritos y las
comidas condimentadas, así como la fruta y hortalizas crudas.
• Agregar de manera gradual alimentos semisólidos y sólidos (galletas saladas, yogur, arroz,
plátano, puré de manzana).
• Explicar a la persona que hay que buscar atención médica si hay sangre y moco en las heces
y si la fiebre es superior a 38.3 ºC.
Reponer líquidos y electrólitos
• Aumentar la ingesta oral para mantener normal la densidad relativa de la orina (de color
amarillo claro).
• Fomentar el consumo de líquidos (té, agua, zumo de manzana, refresco de jengibre sin gas).
• Cuando la diarrea es intensa, administrar una solución de rehidratación oral de venta sin
receta.
• Enseñar a la persona a vigilar el color de la orina para determinar las necesidades de
hidratación. Aumentar los líquidos si el color es ambarino o amarillo oscuro.
• Advertir contra el uso de líquidos muy calientes o fríos.
• Véase Déficit de volumen de líquidos para más intervenciones.
Proporcionar la educación para la salud según esté indicado
• Explicar cómo preservar los alimentos (p. ej., almacenamiento a la temperatura requerida,
lavado de los utensilios de cocina después de usarlos con alimentos crudos, lavado de
manos frecuente).
• Explicar las intervenciones necesarias para prevenir episodios futuros y los efectos de la
diarrea en la hidratación.
• Consultar con el profesional de atención primaria sobre el uso profiláctico de 30 a 60 ml de
subsalicilato de bismuto o de 2 tabletas cada 6 h durante los viajes y 2 días después del
regreso; o de antimicrobianos para prevenir la diarrea del viajero.
• Recomendar no tratar la diarrea del viajero con fármacos antipropulsivos (p. ej.,
difenoxilatoatropina, loperamida).
• Enseñar las precauciones que deben tomarse al viajar al extranjero (Connor, 2015):
• Evitar las ensaladas, la leche, el queso fresco, las carnes curadas y las salsas.
• Consumir bebidas carbonatadas o embotelladas; evitar el hielo.
• Pelar la fruta y hortalizas que se comen crudas.
• Evitar los alimentos no almacenados a la temperatura apropiada.
• Recomendar no tratar la diarrea del viajero con fármacos antipropulsivos (p. ej.,
difenoxilatoatropina, loperamida), que pueden retrasar la eliminación de los organismos
patógenos y, por tanto, aumentar la gravedad de la diarrea con complicaciones (p. ej.,
septicemia, megacolon tóxico).
• Explicar cómo prevenir las enfermedades transmitidas por alimentos en el hogar:
• Refrigerar todos los alimentos perecederos.
• Cocinar todos los alimentos a alta temperatura o hervirlos (100 °C) durante un mínimo de
15 min antes de servirlos.
• Evitar que el alimento permanezca tibio durante varias horas.
• Ser prudente con los alimentos cuando se come al aire libre en verano.
• Lavar meticulosamente los utensilios de cocina después que hayan estado en contacto con
alimentos perecederos (p. ej., carnes, lácteos, pescado).
• Explicar que una dieta constituida en mayor medida por alimentos dietéticos con sustitutos
del azúcar (hexitol, sorbitol, manitol) puede causar diarrea.
• Enseñar a la persona a limpiarse con suavidad la zona perianal después de defecar; los
lubricantes (p. ej., vaselina) pueden proteger la piel.
Intervenciones pediátricas
Vigilar las pérdidas hidroelectrolíticas
• Pérdida de volumen de líquidos.
• Color de la orina y cantidad.
• Color de piel.
• Membranas mucosas.
• Tiempo de llenado capilar.
Consultar con el profesional de atención primaria si:
• La diarrea persiste.
• Hay sangre o moco en las heces.
• El niño está letárgico.
• La diuresis es escasa.
• Aumenta de manera repentina la cantidad que se defeca.
• El niño vomita.
Reducir la diarrea
• Evitar los productos lácteos (lactosa), la grasa, los cereales integrales, las frutas y las
hortalizas crudas.
• Evitar los líquidos ricos en carbohidratos (p. ej., gaseosas), la gelatina, los zumos de fruta,
las bebidas con cafeína, el caldo de pollo o de vacuno.
Proporcionar rehidratación oral
• Usar soluciones de rehidratación oral (p. ej., Pedialyte, Lytren, Ricelyte, Resol [Larson,
2000]).
• Determinar la pérdida de líquido a partir de la disminución de peso. Si se ha perdido menos
del 5% del peso total, se requerirán 50 ml/kg de líquidos durante las siguientes 3 a 6 h
(Pillitteri, 2014).
• Para una pérdida de más del 5% del peso, consultar al profesional de atención primaria
sobre la reposición de líquidos.
• Deben administrarse líquidos para reponer las pérdidas que ya ocurrieron y las que
continúan mientras la diarrea persiste (Pillitteri, 2014).
Reintroducir los alimentos
• Comenzar con plátano, arroz, cereal y galletas saladas en cantidades pequeñas.
• Reintroducir de manera gradual los alimentos habituales (excepto productos lácteos)
después de 36 a 48 h; a los 3 a 5 días, agregar lácteos paulatinamente (leche descremada
diluida a la mitad, luego leche descremada, luego leche entera diluida a la mitad.) [entera o
1%]).
• Introducir la leche maternizada de manera gradual (comenzando con la mitad de la dilución
habitual).
Para lactantes alimentados con leche materna
• Continuar la lactancia materna.
• Administrar tratamiento de rehidratación oral si es necesario.
Proteger la piel de la irritación con crema no hidrosoluble (p. ej., vaselina simple)
Iniciar la educación para la salud según se requiera
Enseñar a los progenitores los signos que deben notificarse
• Ojos hundidos.
• Membranas mucosas secas.
• Pulso filiforme rápido.
• Respiración rápida.
• Letargo.
• Aumento de la diarrea.
Intervenciones geriátricas
• Determinar si hay retención de heces; en caso afirmativo, extraerlas (véanse intervenciones
específicas en Estreñimiento).
• Vigilar de cerca en busca de hipovolemia y desequilibrios electrolíticos (p. ej., potasio,
sodio).
• Recomendar a la persona que busque atención médica si la diarrea persiste más de 24
horas.
RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a un deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad
musculoesquelética prescrita o inevitable.
Características definitorias
Presencia de una serie de diagnósticos enfermeros reales o potenciales (de riesgo)
relacionados con la inactividad:
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de estreñimiento
Riesgo de deterioro de la función respiratoria
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
Riesgo de infección
Riesgo de intolerancia a la actividad
Riesgo de deterioro de la movilidad física
Riesgo de lesión
Impotencia
Trastorno de la imagen corporal
Factores relacionados
(Opcional) Véase nota de la autora.
Fisiopatológico
Relacionados con:
Disminución sensorial
Inconsciencia
Trastorno neuromuscular secundario a:
Esclerosis múltiple
Distrofia muscular
Parkinsonismo
Parálisis parcial/total
Síndrome de Guillain-Barré
Lesión de la médula espinal
Deterioro musculoesquelético secundario a:
Fracturas
Enfermedades reumáticas
Enfermedad terminal
Sida
Cardíaco
Cáncer renal
Trastornos psiquiátricos/mentales
Depresión mayor
Estado catatónico
Fobias graves
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con:
Cirugía (amputación, esquelética)
Ventilación mecánica
Tracción/escayola/férulas
Vías vasculares invasivas
Inmovilidad prescrita
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Depresión
Estado debilitado
Fatiga
Dolor
De maduración
Neonato /lactante/niño/adolescente
Relacionados con:
Síndrome de Down
Discapacidad mental o física
Artritis juvenil
Parálisis cerebral
Corsé tensor de Risser
Osteogénesis imperfecta
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Autismo
Espina bífida
Adulto anciano
Relacionado con:
Disminución de la agilidad motora
Debilidad muscular
Demencia presenil
Nota de la autora
El diagnóstico Riesgo de síndrome de desuso describe a una persona en riesgo de sufrir los
efectos adversos de la inmovilidad (Tabla 1.2). El Riesgo de síndrome de desuso identifica la
vulnerabilidad a determinadas complicaciones y también funcionamiento alterado en un patrón
de salud. Como un diagnóstico sindrómico, su etiología o factor contribuyente está dentro de
la etiqueta diagnóstica (desuso); no se requiere un enunciado “relacionados con”. Como se
explica en la Sección 2, un diagnóstico sindrómico comprende una serie de diagnósticos
enfermeros reales o de riesgo previstos debido a la situación. Once diagnósticos de riesgo o
reales se agrupan bajo el Riesgo de síndrome de desuso (véase Características definitorias).
La enfermera ya no necesita usar diagnósticos separados, como Riesgo de función
respiratoria ineficaz o Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, porque están
incorporados en la categoría sindrómica. Sin embargo, si un enfermo inmóvil manifiesta
signos o síntomas de deterioro de la integridad cutánea u otro diagnóstico, la enfermera debe
usar el diagnóstico específico. Debe continuar usando Riesgo de síndrome de desuso para que
otros aparatos y sistemas no se deterioren.
NOC
Resistencia, consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas, consecuencias de la inmovilidad: movilidad psicocognitiva,
movimiento articular.
Objetivos
El enfermo no experimentará complicaciones de inmovilidad, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Integridad de la piel/tejidos.
• Funcionamiento muscular máximo.
• Flujo sanguíneo periférico máximo.
• Amplitud de movimientos completa.
• Funcionamiento intestinal, vesical y renal dentro de los límites normales.
• Uso de contactos y actividades sociales cuando es posible.
• Explica la justificación de los tratamientos.
• Toma decisiones acerca de los cuidados cuando es posible.
• Comparte sentimientos respecto al estado de inmovilidad.
NIC
Terapia de actividad, manejo de la energía, establecimiento recíproco de objetivos, terapia de ejercicio, prevención de caídas,
prevención de úlceras por presión, corrección de la mecánica corporal, vigilancia de la piel, posición corporal, mejora del
afrontamiento, toma de decisiones, juego terapéutico de apoyo.
Tabla I.2
EFECTOS
CORPORALES
ADVERSOS
DE
INMOVILIDAD
Sistema
Efecto
Cardíaco
Disminución del rendimiento miocárdico
EN LOS
SISTEMAS
Disminución de la capacidad aeróbica
Disminución del volumen sistólico
Aumento de la frecuencia cardíaca en reposo y con mayor actividad
Disminución de la absorción de oxígeno
La reducción del volumen plasmático reduce la pre carga y el gasto cardíacos y el
volumen sistólico
Circulatorio
Estasis venosa
Intolerancia ortostática
Edema dependiente
Disminución de la frecuencia cardíaca en reposo
Reducción del retorno venoso
Respiratorio
Aumento de la presión intravascular
Estasis de secreciones
Cilio dañado
Secado de secciones de membranas mucosas
Disminución de la expansión torácica
Respiraciones más lentas y superficiales
Musculoesquelético
Atrofia muscular
Disminución del volumen musculoesquelético, más pronunciado en los músculos
antigravedad
Acortamiento de la fibra muscular (contractura)
Disminución de la fuerza/tono (p. ej., espalda)
Disminución de la densidad ósea
Degeneración articular
Fibrosis de fibras de colágeno (articulaciones)
Metabólico/hematopoyético
El aumento de la resorción ósea conduce a un balance de calcio negativo
(hipercalcemia) y, finalmente, disminución de la masa ósea
Disminución de la excreción de nitrógeno
Disminución de la conducción de calor del tejido
Disminución de la tolerancia a la glucosa
Resistencia a la insulina
Disminución de los glóbulos rojos
Disminución de la fagocitosis
Cambio en la liberación circadiana de hormonas (p. ej., insulina, epinefrina)
Anorexia
Disminución de la velocidad metabólica
Niveles elevados de creatina
Gastrointestinal
Estreñimiento
Anorexia
Genitourinario
Estasis urinaria
Cálculos urinarios
Retención urinaria
Fuerza gravitacional inadecuada
Sistema integumentario
Disminución del flujo capilar
Acidosis del tejido a necrosis
Neurosensorial
Reducción de la inervación de los nervios
Disminución de la visión cercana
Aumento de la sensibilidad auditiva
Aumento de la sensibilidad a los estímulos térmicos
Alteración del ritmo circadiano
Fuentes: Hockenberry, M. J., & Wilson, D. (2015). Wong’s essentials of pediatric nursing (10th ed.). New York: Elsevier;
Grossman, S., & Porth, C. A. (2014). Porth’s pathophysiology: Concepts of altered health states (9th ed.). Philadelphia:
Wolters Kluwer; Stuempfle, K. J., & Drury, D. G. (2003). Comparison of 3 methods to assess urine specific gravity in collegiate
wrestlers. Journal of Athletic Training, 38, 315-319.
Intervenciones
Identificar factores causales y contribuyentes
• Dolor (véase también Disconfort).
• Fatiga (véase también Fatiga).
• Disminución de la motivación (véase también Intolerancia a la actividad).
• Depresión (véase también Afrontamiento ineficaz).
Iniciar un protocolo de ambulación de movilidad para individuos hemodinámicamente estables
• Véase Deterioro de la movilidad física.
En el caso de las personas incapaces de ambular, reajustar dinámicamente (de ser posible cada hora) como sigue
(Zomorodi, Topley, y McAnaw, 2012)
• Posición vertical lo más pronto posible.
• Voltear con frecuencia de lado a lado, o parcialmente de lado a lado.
• Levantar y bajar la cabecera de la cama.
• Cama en posición de silla.
Promover la movilidad óptima
• Refiérase a Deterioro de la movilidad para un programa progresivo de movilidad.
Promover la función respiratoria óptima
• Alentar la realización de ejercicios de respiración profunda y tos controlada cinco veces
cada hora.
• Enseñar a la persona a usar una botella para soplar o un espirómetro de incentivo cada hora
cuando esté despierto (en caso de deterioro musculoesquelético grave, es posible que deba
despertársele para que también lo haga por la noche).
• En el caso de un niño, usar agua coloreada en la botella para soplar; hacerle inflar globos,
hacer pompas de jabón o soplar bolas de algodón con una pajilla.
• Auscultar los campos pulmonares cada 8 h; aumentar la frecuencia si los ruidos
respiratorios están alterados.
• Alentar ingestas frecuentes de poca cantidad para prevenir la distensión abdominal.
Mantener el patrón habitual de defecación
• Véanse intervenciones específicas en Estreñimiento.
Prevenir las úlceras por presión
• Véanse intervenciones específicas en Riesgo de úlceras por presión.
Promover los factores que mejoran el flujo sanguíneo venoso
• Elevar la extremidad por encima del nivel del corazón (puede estar contraindicado si el
individuo es hemodinámicamente inestable).
• Asegurarse de que el enfermo no permanezca de pie o sentado con las piernas suspendidas
durante mucho tiempo.
• Reducir o eliminar la compresión venosa externa, que impide el flujo venoso.
• Evitar las almohadas de las rodillas o sugerir una cama elevada a la altura de las rodillas.
• Decir a la persona que evite cruzar las piernas.
• Recordar al enfermo que cambie de posición, mueva las extremidades o mueva rápidamente
los dedos de manos y pies cada hora.
• Inspeccionar las piernas en busca de edema, calor y enrojecimiento todos los días.
Mantener la movilidad de las extremidades y prevenir las contracturas (Maher, Salmond y Pellino, 2006)
Aumentar la movilidad de las extremidades
• Realizar ejercicios de amplitud de movimientos (la frecuencia será determinada por el
estado del enfermo).
• Apoyar la extremidad con almohadas para prevenir o reducir la tumefacción.
• Alentar a la persona a realizar ejercicios para articulaciones específicas tal como
prescriben el médico, la enfermera profesional o el fisioterapeuta.
Mantener la buena alineación corporal del enfermo para prevenir complicaciones
• Dirigir los dedos de los pies y las rodillas hacia el techo cuando la persona está en decúbito
supino. Mantenerlos horizontales cuando está sentado.
• Usar un tablero para los pies.
• Decir al enfermo que tiene que mover repetidamente los dedos de los pies, apuntándolos
hacia arriba y hacia abajo, y girando los talones hacia dentro y hacia afuera cada hora.
• Evitar colocar almohadas bajo las rodillas; apoyar en cambio las pantorrillas.
• Evitar períodos prolongados de flexión de la cadera (es decir, posición sedente).
• Para cambiar de posición las caderas, colocar una toalla enrollada al lado de la cadera, a
fin de prevenir la rotación externa.
• Mantener los brazos en abducción respecto al cuerpo con almohadas.
• Mantener los codos ligeramente flexionados.
• Mantener las muñecas en una posición neutra, con los dedos ligeramente flexionados y los
pulgares en abducción y ligera flexión.
• Cambiar de posición las articulaciones del hombro durante el día (p. ej., abducción,
aducción, rango de movimiento circular).
Reducir y vigilar la desmineralización ósea
• Vigilar los niveles séricos.
• Determinar la presencia de náuseas/vómitos, polidipsia, poliuria, letargo.
• Mantener una hidratación abundante. Adultos: 2 000 ml/día. Adolescentes: 3 000 a 4 000
ml/día, a menos que esté contraindicado (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca).
Promover la compartición y la sensación de bienestar
• Alentar al enfermo a compartir sus sentimientos y temores acerca de la restricción de
movimiento.
• Alentar al enfermo a vestirse, en vez de permanecer en pijama, y usar sus prendas
personales (p. ej., gorra de béisbol, calcetines de colores) para expresar su individualidad.
Reducir la monotonía de la inmovilidad
• Variar la rutina diaria cuando sea posible (p. ej., bañarse por la tarde para poder ver un
espectáculo o charlar con un visitante por la mañana).
Incluir a la persona en la planificación del horario diario Tratar de ser creativos; variar el entorno físico y la rutina diaria cuando
sea posible
• Actualizar los tableros de avisos, cambiar los cuadros de las paredes, mover los muebles
de la habitación.
• Mantener un ambiente agradable y alegre (p. ej., mucha luz, flores).
• Colocar a la persona cerca de una ventana, si es posible.
• Proporcionar material de lectura (impreso o en audio), radio y televisión.
• Planificar una actividad diaria para dar al enfermo algo en qué pensar; siempre cumplir las
promesas.
• Desalentar el uso de la televisión como fuente principal de recreación, a menos que sea muy
deseable.
• Considerar recurrir a un voluntario que pase tiempo leyendo al enfermo o ayudándole en una
actividad.
• Alentar sugerencias y nuevas ideas (p. ej., “¿Se le ocurren cosas que le gustaría hacer?”).
Intervenciones pediátricas
Explicar los tipos de juego en el marco del cuidado de la salud
• Juego de ejercicios/liberadores de energía: promover el uso de extremidades superiores e
inferiores (p. ej., lanzar una pelota, jugar en el agua).
•
Juego por diversión/recreativo: ofrecer actividades divertidas para combatir el
aburrimiento.
• Juego de apoyo al desarrollo: actividades seleccionadas apropiadas para la edad que sean
un desafío para el lactante/niño.
• Juego terapéutico: proporcionar al niño actividades para que interactúe con un profesional
de la salud, que facilite la expresión de los sentimientos y los temores sobre la experiencia
del cuidado de la salud. Este diálogo aclara los malos entendidos y las causas de ciertos
tratamientos.
Explicar a los padres/cuidadores que jugar puede
• aliviar el estrés causado por la inmovilidad.
• permitir un crecimiento y desarrollo continuo físico, mental y emocional.
• permitir que el padre y el niño dialoguen sobre las preocupaciones o los malos entendidos
sobre su cuidado, procedimientos y otros.
• fomentar el intercambio de sentimientos.
• proporcionar opciones al niño para aumentar su sensación de control.
• proporcionar “rol de estar bien”, conforme el niño ve que todavía puede salir adelante.
• proporcionar apoyo y participación de la familia.
• proporcionar un escape del dolor, el aburrimiento y la tristeza.
• ayudar a minimizar cualquier posible efecto físico secundario debido a la disminución de la
actividad.
Fuente: Arkansas Children’s Hospital, Guía de Padres... Play and Your Immobilized Child.
Obtenido de www.archildrens.org/documents/child_life/PlayImmoblizedChild.pdf
Planear actividades adecuadas para niños
• Proporcionar un entorno con juguetes accesibles y adecuados a la etapa de desarrollo del
niño; asegurarse de que estén muy al alcance.
• Alentar a la familia a llevar los juguetes favoritos del niño, incluidos los objetos de la
naturaleza que mantengan vivo el “mundo real” (p. ej., un pez, hojas en otoño).
• Limitar el tiempo que mira la televisión a algunos programas favoritos.
Recurrir a ludoterapia (Pillitteri, 2014)
• Como liberadora de energía:
• Clavar estacas.
• Cortar madera con una sierra de juguete.
• Golpear arcilla.
• Golpear un globo.
• Como actuación dramática:
• Proporcionar un equipo de asistencia médica como muñecos, camas para éstos,
estetoscopios de juguete, equipo de venoclisis, jeringas, mascarillas y batas.
• Permitir que el niño seleccione los objetos.
• Dar al niño la oportunidad de jugar y expresar sus sentimientos.
• Usar las oportunidades para hacer preguntas al niño.
• Reflejar sólo lo que el niño expresa.
• No criticar.
• Como juego creativo:
• Dar la oportunidad de dibujar.
• Pedir al niño que describa el dibujo.
• Variar el entorno.
• Llevar al niño fuera de la habitación siempre que sea posible.
Información de acceso para el manejo de la inmovilidad prolongada
• Véase la publicación del Arkansas Children’s Hospital, “A Parent’s Guide: Play and Your
Immobilized Child”, y a la página en internet de Children’s Hospital de Filadelfia, “Play and
Recreation During Hospitalization”.
DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS
Definición de la NANDA-1*
Disminución de la estimulación procedente de (o interés o participación en) actividades
recreativas o de esparcimiento.
Características definitorias
Observación o declaración (o ambas) de aburrimiento por inactividad.
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con dificultad para acceder a las actividades habituales o participar en ellas
secundaria a:
Enfermedad transmisible
Situacionales (personales, ambientales)
Dolor
Relacionados con conductas sociales insatisfactorias
Relacionados con falta de pares o amigos
Relacionados con ambiente monótono
Relacionados con hospitalización o confinación prolongada
Relacionados con falta de motivación
Relacionados con dificultad para acceder a las actividades habituales o participar en ellas
secundaria a:
Trabajo estresante excesivo
Inmovilidad
Falta de tiempo para actividades recreativas
Disminución de la percepción
Cambios en la carrera (p. ej., nuevo trabajo, jubilación) sensorial
Múltiples responsabilidades de rol
Partida de los hijos (“síndrome del nido vacío”)
De maduración
Lactante/niño
Relacionados con falta de pares/juguetes apropiados
Adulto mayor
Relacionados con dificultad para acceder a las actividades habituales o participar en ellas
secundaria a:
Déficits sensitivo/motores
Falta de medios de transporte
Temor a ser víctima de un delito
Falta de un grupo de pares
Recursos económicos limitados
Confusión
Nota de la autora
Sólo la persona puede expresar un déficit de actividades recreativas basándose en su
determinación de los tipos y cantidades de actividad deseados. Miller (2015) escribe que las
actividades asociadas con diversos roles afirman el autoconcepto de una persona.
Para corroborar un Déficit de actividades recreativas, debe explorarse la etiología de
factores susceptibles de intervenciones enfermeras, manteniendo el interés principal en
mejorar la calidad de las actividades recreativas. Para una persona con problemas de
personalidad que obstaculiza las relaciones y reduce las actividades sociales, es más válido
el diagnóstico Deterioro de la interacción social. En este caso, es necesario concentrarse en
ayudar a la persona a identificar conductas que crean una barrera a la socialización.
NOC
Participación en actividades de ocio, vinculación social.
Objetivos
La persona manifestará que está más satisfecha con su nivel de actividad actual, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Explica métodos para afrontar la ira o la depresión que resultan del aburrimiento.
• Informa que participa en una actividad agradable cada día.
NIC
Terapia recreativa, mejora de la socialización, fomento de la autoestima, juego terapéutico.
Intervenciones
Valorar los factores causales
• Véanse los factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores causales
Monotonía
• Véanse Intervenciones, “Reducir la monotonía de la inmovilidad”, en Síndrome de desuso.
• Dar oportunidades para reminiscencias de manera individual o en grupos (p. ej., viajes
anteriores, pasatiempos).
• Musicoterapia con música grabada y audífonos ligeros. Para la musicoterapia en grupo
(*Rantz, 1991), se recomienda lo siguiente:
• Presentar un tema.
• Tocar música relacionada.
• Desarrollar el tema con una discusión.
• Discutir las respuestas.
• Considerar el uso de terapias holística y complementaria (p. ej., aromaterapia, terapia con
mascotas, contacto terapéutico). Para la terapia con mascotas (*Rantz, 1991), se recomienda
lo siguiente:
• Los animales deben estar bien cepillados, estar sanos y limpios.
• Los animales deben estar relajados con los extraños.
• Los animales deben evacuar antes de entrar en la institución.
• Los patrocinadores siempre deben preguntar a la persona si le gusta el tipo de animal
antes de que éste sea llevado a su presencia.
Falta de motivación
• Estimular la motivación mostrando interés y fomentando el compartir sentimientos y
experiencias.
• Estudiar los temores y preocupaciones acerca de la participación en actividades.
• Discutir sobre lo que le gusta y lo que no a la persona.
• Animar a compartir sentimientos acerca de experiencias presentes y pasadas.
• Pasar tiempo con el enfermo hablando deliberadamente de otros temas (p. ej. “Acabo de
volver de la playa. ¿Ha ido alguna vez a la playa?”).
• Señalar la necesidad de “activarse” y probar algo nuevo.
• Ayudar a la persona a trabajar en sus sentimientos de ira y duelo:
• Permitirle expresar sus sentimientos.
• Tomarse el tiempo para ser un buen receptor.
• Véanse intervenciones adicionales en Ansiedad.
• Alentar a la persona a unirse a un grupo de posible interés o ayuda. (Tal vez deba participar
a través de un intercomunicador o mediante una disposición especial.)
• Considerar el uso de la musicoterapia o terapia de reminiscencia.
Incapacidad para concentrarse
• Planificar una rutina diaria sencilla con actividades concretas (p. ej., caminar, dibujar,
doblar la ropa de cama).
• Si la persona es ansiosa, sugerir actividades individuales, no competitivas (p. ej.,
rompecabezas, fotografía).
Identificar los factores que promueven la actividad y la socialización
Alentar la socialización con los pares y grupos de todas las edades (con frecuencia las personas muy jóvenes y muy ancianas se
benefician mutuamente de las interacciones)
Obtener ayuda para aumentar la capacidad de la persona para viajar
• Organice el transporte a las actividades si es necesario.
• Adquirir dispositivos auxiliares de seguridad (p. ej., silla de ruedas para ir a comprar,
andador para ambular por los pasillos).
Aumentar la sensación de productividad y valía de la persona
• Alentar a la persona a usar sus fortalezas para ayudar a otras y a sí misma (p. ej., asignarle
tareas por realizar en un proyecto general). Reconocer esos esfuerzos (p. ej., “Gracias por
ayudar al Sr. Jones a comer”).
• Alentar la comunicación abierta; valorar la opinión de la persona (“Sr. Jones, ¿qué opina
usted de _____?”).
• Alentar a la persona a asumir el desafío de aprender una nueva habilidad o trabajar en un
nuevo interés.
• Dar la oportunidad de interactuar con la naturaleza y con animales.
Véanse más intervenciones en Aislamiento social
Intervenciones pediátricas
• Proporcionar un entorno con juguetes accesibles y adecuados a la etapa de desarrollo del
niño; asegurarse de que estén muy al alcance.
• Tener juguetes en todas las salas de espera.
• Alentar a la familia a llevar los juguetes favoritos del niño, así como objetos naturales que
ayuden a mantener vivo el “mundo real” (p. ej., un pez, hojas en otoño).
• Consultar a un ludoterapeuta infantil según esté indicado.
• Véase intervención pediátrica en el diagnóstico enfermero Síndrome de desuso para los
aspectos específicos sobre cómo inducir el juego terapéutico.
Intervenciones geriátricas
• Explorar los intereses y la factibilidad de intentar una nueva actividad (p. ej., movilidad).
• Disponer que alguien acompañe u oriente a la persona en las primeras visitas.
• Explorar posibles oportunidades de ayuda voluntaria (p. ej., Cruz Roja, hospitales).
Iniciar las derivaciones a otros profesionales, según esté indicado
• Sugerir la afiliación a algún organismo de personas jubiladas.
• Escribir a los organismos locales de salud y bienestar social.
• Dar una lista de asociaciones/clubes con actividades para personas mayores (p. ej.,
YMCA), como Sixty Plus Club, Churches, XYZ Group (Extra Years of Zest), Golden Age
Club, Young at Heart Club, SOS (Senior Outreach Services), Encore Club, Leisure Hour
Group, MORA (Men of Retirement Age), Gray Panthers.
DISREFLEXIA AUTÓNOMA
Disreflexia autónoma
Riesgo de disreflexia autónoma
Definición de la NANDA-1*
Respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático ante un
estímulo nocivo tras una lesión medular a nivel de la séptima vertebra dorsal (D7) o superior.
Características definitorias
El enfermo con lesión de médula espinal (D6 o superior) con:
Hipertensión paroxística* (hipertensión periódica repentina en la cual la presión sistólica es
mayor de 140 mm Hg y la diastólica excede los 90 mm Hg)
Bradicardia o taquicardia* (frecuencia del pulso menor de 60 lat/min o mayor de 100 lat/min)
Diaforesis (por encima del nivel de la lesión)*
Manchas rojas en la piel (por encima de la lesión)*
Palidez (por debajo del nivel de la lesión)*
Cefalea (dolor difuso en distintas partes de la cabeza y no limitado a ningún territorio
nervioso específico*
Aprensión
Dilatación pupilar
Escalofríos*
Congestión conjuntival*
Síndrome de Horner* (contracción pupilar, ptosis parcial; enoftalmía; a veces, pérdida de la
sudación en el lado afectado de la cara)
Parestesia*
Reflejo pilomotor* (“carne de gallina”)
Visión borrosa*
Dolor torácico*
Sabor metálico en la boca*
Congestión nasal*
Erección peniana y eyaculación
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con estiramiento visceral e irritación secundarios a:
Gastrointestinales
Cálculos biliares
Úlcera gástrica
Hemorroides
Reflejo gastrocólico
Distensión gástrica
Estreñimiento
Retención fecal
Fisura anal
Patologías abdominales agudas
Urológicos
Distensión vesical*
Cálculos urinarios
Infección de vías urinarias
Epididimitis o compresión escrotal
Irritación cutánea*
Úlceras por presión
Picaduras de insectos
Quemaduras
Uñas encarnadas
Quemadura solar
Ampollas
Contacto con objetos duros o afilados
Reproductivos
Menstruación
Epididimitis
Eyaculación
Relaciones sexuales
Embarazo o parto
Contracción uterina
Infección vaginal
Dilatación vaginal
Relacionados con fracturas
Relacionados con estimulación de la piel (abdomen, muslo)
Relacionados con esfínter espástico
Relacionados con trombosis venosa profunda
Relacionados con embolia pulmonar
Relacionados con dolor
Relacionados con fracturas u otros traumatismos esqueléticos
Relacionados con procedimientos quirúrgicos o diagósticos
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con estiramiento visceral secundario a:
Extracción de heces retenidas
Sonda taponada o no permeable
Estiramiento e irritación viscerales debido a incisión quirúrgica, enemas
Cateterización, enema
Cirugía intestinal/colonoscopia
Cistoscopia/instrumentación básica
Estudio urodinámico
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con conocimiento insuficiente sobre el proceso de la enfermedad* de la
prevención o el tratamiento
Relacionados con estiramiento visceral secundario a:
“Boosting” (vendaje de piernas y distensión de la vejiga para reforzar la producción de
noradrenalina; *McClain, Shields y Sixsmith, 1999).
Actividad sexual
Relacionados con estimulación neuronal secundaria a inmersión en agua fría
Relacionados con fluctuaciones de temperatura
Relacionados con ropa, zapatos, o aplicaciones constrictivos
Nota de la autora
La disreflexia autónoma representa una situación potencialmente mortal que puede prevenirse
o tratarse mediante intervenciones enfermeras. La prevención implica enseñar a la persona a
reducir la estimulación del sistema nervioso simpático y a no usar intervenciones que puedan
causar tal estimulación. El tratamiento se concentra en reducir o eliminar estímulos nocivos
(p. ej., retención de heces u orina). Si las intervenciones enfermeras no resuelven los
síntomas, es crítico iniciar la intervención médica. Cuando una persona requiere tratamiento
médico para todos los episodios de disreflexia o la mayoría, la situación puede considerarse
un problema de colaboración: Riesgo de complicaciones de disreflexia.
NOC
Estado neurológico, estado neurológico: autónomo, estado de los signos vitales.
Objetivos
El enfermo/su familia reaccionarán ante los primeros signos y síntomas. El enfermo/su familia
tomarán medidas para prevenir la disreflexia, evidenciada por los siguientes indicadores:
• Enuncian los factores que causan disreflexia.
• Describen el tratamiento de la disreflexia.
• Relatan las indicaciones para el tratamiento de urgencia.
NIC
Tratamiento de la disreflexia, vigilancia de los signos vitales, cuidados de urgencia, administración de medicamentos.
Intervenciones
Valoración de los factores causales o contribuyentes
• Véanse factores relacionados.
Proceder como sigue si se presentan signos de disreflexia
• Colocar a la persona de pie o sentada.
• Bajar las piernas de la persona.
• Aflojar la ropa o los dispositivos constrictivos que lleve.
Verificar la existencia de distensión vesical
Si la persona está sondada
• Revisar la sonda en busca de acodaduras o compresión.
• Irrigar la sonda muy lentamente con sólo 30 ml de solución salina.
• Sustituir la sonda si no drena.
Si la persona no está sondada
• Insertar la sonda usando ungüento de clorhidrato de dibucaína.
• Extraer 500 ml de orina y luego pinzar durante 15 minutos.
• Repetir el ciclo hasta que se haya drenado la vejiga.
Revisar en busca de retención fecal
• Primero aplicar clorhidrato de dibucaína en el ano y unos 2.54 cm (1 pulgada) en el interior
del recto.
• Revisar con delicadeza el recto con el dedo índice utilizando un guante bien lubricado.
• Insertar un supositorio rectal o retirar con suavidad las heces retenidas.
Revisar en busca de irritación cutánea
• Aplicar un anestésico tópico en aerosol a la lesión cutánea que induce la disreflexia.
• Retirar las medias elásticas.
Continuar la vigilancia de la presión arterial cada 3 a 5 minutos
Consultar de inmediato con el médico/enfermera profesional el tratamiento farmacológico si la hipertensión es el
doble del valor basal o no pueden eliminarse los estímulos nocivos
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Enseñar los signos, síntomas y tratamiento de la disreflexia al enfermo y la familia.
• Enseñar las indicaciones que hacen necesaria la intervención médica inmediata.
• Explicar las situaciones que inducen disreflexia (ciclo menstrual, actividad sexual,
eliminación).
• Enseñar al enfermo a observar en busca de los primeros signos y a intervenir de inmediato.
• Enseñar al enfermo a observar en busca de los primeros signos de infección vesical y
cutánea (úlceras por presión, uñas encarnadas).
• Recomendar la consulta con un médico para el tratamiento farmacológico a largo plazo si el
enfermo es muy vulnerable.
• Documentar la frecuencia de los episodios y el factor o factores precipitantes.
Riesgo de disreflexia autónoma
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a una respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso
simpático tras un shock medular, en una persona con una alteración o lesión en la médula
espinal a nivel de la sexta vértebra dorsal (D6) o superior (se ha demostrado en pacientes con
lesiones en la séptima y octava vértebra dorsal [D7 y D8]) y que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
Véase Disreflexia autónoma: factores relacionados.
Objetivos
Véase Disreflexia autónoma.
Intervenciones
Véase Disreflexia autónoma.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO
Véase también Riesgo de complicaciones de desequilibrio electrolítico en la Sección 3,
Problemas de colaboración.
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a cambios en los niveles de electrólitos séricos que pueden poner en peligro la
salud.
Factores de riesgo*
Disfunción endocrina
Diarrea
Volumen de líquidos insuficiente (p. ej., deshidratación, intoxicación hídrica)
Trastorno de los mecanismos reguladores (p. ej., diabetes insípida, síndrome de secreción
insuficiente de vasopresina)
Disfunción renal
Relacionados con los efectos secundarios del tratamiento (p. ej., medicamentos, drenajes)
Vómitos
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I se refiere a un problema de colaboración. Véase la Sección
3, Riesgo de complicaciones de desequilibrios electrolíticos.
INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES
Interrupción de los procesos familiares
Procesos familiares disfuncionales.
Definición
Cambio en las relaciones o el funcionamiento familiar (NANDA-1).
Estado en el cual una familia que suele ser solidaria experimenta (o se encuentra en riesgo
de experimentar) un factor de estrés que amenaza su funcionamiento antes eficaz13.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
El sistema familiar no:
Se adapta de manera constructiva a la crisis
Establece comunicación abierta y eficaz entre sus miembros
Menores (pueden estar presentes)
El sistema familiar no:
Satisface las necesidades físicas de todos sus miembros
Satisface las necesidades emocionales de todos sus miembros
Satisface las necesidades espirituales de todos sus miembros
Expresa o acepta una amplia gama de sentimientos
Busca o acepta ayuda de manera apropiada
Factores relacionados
Cualquier factor puede contribuir a la Interrupción de los procesos familiares. Los factores
más habituales se enumeran a continuación.
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con:
Alteración de las rutinas familiares debido a tratamientos largos (p. ej., diálisis domiciliaria)
Cambios físicos debido a tratamientos del miembro de la familia enfermo
Cambios emocionales en todos los miembros de la familia debido a los tratamientos del
miembro de la familia enfermo
Carga económica por los tratamientos del miembro de la familia enfermo
Hospitalización del miembro de la familia enfermo
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la pérdida del hogar (p. ej., sin hogar, viviendo con un pariente)
Relacionados con la pérdida de un familiar:
Muerte
Encarcelamiento
Estudiar en un sitio lejano
Abandono
Separación
Hospitalización
Divorcio
Relacionados con la llegada de un nuevo miembro a la familia:
Nacimiento
Matrimonio
Adopción
Familiar anciano
Relacionados con pérdidas secundarias a:
Pobreza
Nacimiento de un niño con un defecto
Crisis económica
Traslado
Cambio de roles en la familia (p. ej.,
Desastre
jubilación)
Relacionados con un conflicto (moral, de objetivos, cultural)
Relacionados con infidelidad entre los miembros de la familia
Relacionados con desviación social de un miembro de la familia (p. ej., delito)
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero describe situaciones similares al diagnóstico de Afrontamiento
familiar comprometido. Hasta que la investigación clínica haga una diferencia en este
diagnóstico del arriba mencionado, usar Afrontamiento familiar comprometido.
Interrupción de los procesos familiares describe a una familia que habitual-mente tiene un
funcionamiento constructivo pero que está experimentando una alteración debido a un
problema actual relacionado con el estrés. La familia es vista como un sistema, con
interdependencia entre sus miembros. Los desafíos de la vida para cada uno de los miembros
también desafían al sistema familiar. Determinadas situaciones pueden influir de manera
negativa en el funcionamiento familiar, por ejemplo enfermedad, la llegada de un familiar
mayor, traslado, separación y divorcio. Riesgo de Interrupción de los procesos familiares
puede representar tal situación.
Interrupción de los procesos familiares difiere de Cansancio del rol de cuidador.
Determinadas situaciones requieren que uno o más miembros de la familia asuman un rol de
cuidador de un familiar. Las responsabilidades del rol de cuidador pueden ir desde asegurar
que un progenitor anciano reciba tres comidas equilibradas al día, hasta procurar todas las
actividades de higiene y autocuidados para un adulto o un niño. Cansancio del rol de
cuidador describe la carga mental y física que el rol de cuidador impone en las personas, lo
cual influye en todas sus relaciones concurrentes y responsabilidades de rol. Se concentra de
manera específica en la persona o personas con múltiples responsabilidades de cuidados
directos.
NOC
Afrontamiento familiar, entorno familiar: interno, crianza, normalización familiar.
NIC
Mejora del afrontamiento, referencia, mantenimiento de procesos familiares, promoción de la integridad familiar, establecer
límites, grupo de apoyo.
Intervenciones
Valorar la composición de la “Familia” (Pillitteri, 2014)
• Díada: dos personas que viven juntas (p. ej., casadas, solteras, homosexuales, lesbianas).
• Familia nuclear tradicional de un esposo, esposa e hijos.
• Multigeneracional: una familia nuclear con otros integrantes de la familia, como abuelos,
primos, nietos.
• Cohabitación: parejas no casadas con niños que viven juntos.
• Poligamia: aunque ilegal en Estados Unidos, una familia de un hombre con varias esposas
puede emigrar a Estados Unidos.
• Mixta: familia de segundas nupcias o reconstituida con hijos (p. ej., divorciados, viudos).
• Monoparental: 55% de las familias son monoparentales (US Census Bureau, 2013).
• Grupos comunales: personas que deciden vivir juntas.
• Mismo género: aproximadamente una de cada cinco familias tiene padres del mismo sexo.
Valorar los factores causales y contribuyentes
Factores relacionados con la enfermedad
• Naturaleza inesperada y súbita de la enfermedad.
• Problemas agudos y crónicos.
• Naturaleza potencialmente discapacitante de la enfermedad.
• Síntomas que causan un cambio desfigurante en el aspecto físico.
• Estigma social asociado con la enfermedad.
• Carga económica.
Factores relacionados con la conducta del familiar enfermo
• Rehúsa a cooperar en las intervenciones necesarias.
• Tiene conductas socialmente inapropiadas a causa de la enfermedad (p. ej., intentos de
suicidio, violencia, abuso de sustancias).
• Se aísla de la familia.
• Se comporta o habla de manera abusiva hacia los profesionales de la salud y los familiares.
Factores relacionados con el funcionamiento global de la familia
• Pérdida de vivienda (p. ej., personas sin hogar, que viven con familiares).
• Variación negativa de los ingresos económicos.
• Incapacidad para resolver problemas.
• Patrones de comunicación ineficaces entre los miembros.
• Cambios en las expectativas de rol y la tensión resultante.
Promover la cohesión
• Abordar a la familia con calidez, respeto y apoyo.
• Mantener a los miembros de la familia al día de los cambios en el estado de salud del
familiar enfermo cuando sea apropiado.
• Evitar discutir sobre qué causó el problema o culpar a alguien.
• Alentar la verbalización de culpa, ira, acusación y hostilidad y el ulterior reconocimiento de
los propios sentimientos en los familiares.
• Explicar la importancia de la comunicación funcional que usa la comunicación verbal y no
verbal para enseñar conductas, compartir sentimientos y valores, y tomar decisiones acerca
de las prácticas de salud de la familia (Kaakinen, Gedaly-Duff, Hanson y Padgett, 2010).
Ayudar a la familia a valorar la situación
• ¿Qué está en juego? Alentar a la familia a adoptar una perspectiva realista dándole
información exacta y respondiendo a sus preguntas. Asegurarse de que todos los familiares
cuenten con información.
• ¿Cuáles son las opciones? Ayudar a la familia a reorganizar los roles en casa y fijar
prioridades para mantener la integridad familiar y reducir el estrés.
• Iniciar discusiones sobre los factores de estrés en los cuidados en casa (físicos,
emocionales, ambientales y económicos).
• “Los métodos orientados a la familia que incluyen ayudarla a aumentar su comprensión de la
situación y hacer cambios conductuales son los más satisfactorios” (Varcarolis, Carson y
Shoemaker, 2010).
Promover límites claros entre los miembros de la familia
• Asegurarse de que todos los miembros comparten sus preocupaciones.
• Hacer que cada miembro enuncie sus responsabilidades.
• Reconocer las diferencias.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según sea necesario
• Incluya a los integrantes de la familia en las sesiones de educación grupal.
• Remita a las familias a grupos de apoyo y autoayuda.
• Al-Anon (ayuda a los familiares de alcohólicos).
• Fundación Americana de Lupus.
• Syn-Anon
• Sociedad Americana de Reumatología.
• Alcóholicos Anónimos
• Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple.
• Organizaciones humanitarias.
• Sociedad Americana contra el Cáncer.
• Asociación Americana de Hospitales
• Sociedad Americana de Corazón (AHA, por sus siglas en inglés)
• Asociación Americana de Diabetes.
• Organización Nacional de Ostomía.
• Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
• Programa Recuperación a su alcance (Reach for Recovery)
•
Federación Internacional de Asociaciones y Fundaciones de Alzheimer y otras
demencias.
• Facilitar la participación familiar con apoyos sociales.
• Ayudar a los miembros de la familia a identificar a los amigos en quienes confiar (p. ej.,
sacerdote, personas allegadas); alentar la búsqueda de ayuda (emocional, técnica) cuando
sea apropiado.
• Obtener ayuda de otros profesionales (trabajador social, fisioterapeuta, psiquiatra,
enfermera escolar).
Procesos familiares disfuncionales
Definición de la NANDA-1*
Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar están
crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflictos, negación de los problemas,
resistencia al cambio, solución ineficaz de los problemas y a una serie de crisis que se
perpetúan por sí mismas.
Características definitorias
(*Lindeman, Hokanson y Batek, 1994)
Mayores (deben estar presentes)
Conductas
Manifestación inapropiada de ira*
Abuso de alcohol
Comprensión o conocimiento inadecuados del Racionalización*
Conductas facilitadoras
alcoholismo
Culpabilización*
Manipulación*
Habilidades insuficientes para la solución de
Negación de problemas*
problemas*
Dependencia*
Incapacidad de satisfacer las necesidades
emocionales
Pérdida de control de la bebida
Rechazo a recibir ayuda*
Incumplimiento de las promesas*
Críticas*
Deterioro de la comunicación*
Sentimientos*
Desesperanza
Ira
Culpa
Impotencia
Aislamiento emocional
Falta de valía
Vulnerabilidad
Ira suprimida
Emociones reprimidas
Ansiedad
Vergüenza
Desconfianza
Soledad
Responsable de la conducta alcohólica
Incomodidad
Roles y relaciones
Deterioro de las relaciones familiares
Desempeño parental inconsistente
Alteración en la dinámica familiar
Sistemas de comunicación cerrados
Negación familiar
Conflicto entre la pareja
Comunicación inefectiva con la pareja
Disfunción de la intimidad
Alteración de los roles familiares
Menores (pueden estar presentes)
Conductas
Incapacidad de aceptar una amplia gama de
Dificultad para divertirse*
sentimientos*
Incapacidad de obtener o recibir ayuda de Inmadurez*
manera apropiada*
Trastorno de la capacidad de concentración*
Orientación hacia el alivio de la tensión más Caos*
que hacia el logro de los objetivos*
Incapacidad de adaptarse al cambio*
Toma de decisiones ineficaz
Luchas de poder*
Incapacidad de gestionar los conflictos
Abuso de sustancias
Patrón de comunicación contradictoria y
Dificultad con las transiciones de los ciclos
paradójica*
de la vida*
Las ocasiones familiares especiales están
Abuso verbal de los padres*
centradas en el consumo de alcohol*
Enfermedades físicas relacionadas con el
Autojuicio severo*
estrés*
Escalada del conflicto*
Incapacidad de realizar tareas del desarrollo
Aislamiento
Mentiras*
actuales o pasadas*
Falta de confianza*
Falta de claridad de los mensajes que se Alteración del rendimiento académico de los
envían
niños*
Sentimientos*
Sentirse distinto de los demas*
Pérdida de la identidad*
Duelo no resuelto
Sentimientos mal comprendidos
Pérdida*
Depresión*
Temor*
Hostilidad*
Abandono*
Cambios de estado de ánimo*
Confunde el amor y la compasión
Emocionalmente controlado por los demás*
Insatisfacción*
Confusión*
Fracaso*
Sentirse no querido*
Autorrecriminación
Roles y relaciones
Triangulación de relaciones familiares*
Incapacidad para satisfacer las necesidades espirituales de sus miembros
Disminución de la capacidad de los miembros de la familia de relacionarse entre sí para el
mutuo crecimiento y maduración*
Habilidades para las relaciones insuficientes*
Falta de cohesión*
Interrupción de los rituales familiares o falta de ellos*
Incapacidad para satisfacer las necesidades de seguridad de sus miembros
Respeto familiar insuficiente por la individualidad de sus miembros
Disminución de la comunicación y la individualidad sexuales de sus miembros
Insuficiente apoyo parental percibido*
Patrón de rechazo
Abandono de las obligaciones como miembro de la familia*
Factores relacionados
Relacionados con habilidades de afrontamiento insuficientes o habilidades de resolución de
problemas insuficientes secundarias a:
Cambio en la situación económica (p. ej.,
hipoteca, desempleo)
Sin hogar (especificar)
Transición (p. ej., separación, divorcio)
Situación de crisis*
Cambio de roles en la familia*
Adición de nuevos miembros a la familia (p.
ej., familia mezcla da, familiar en etapa de
envejecimiento)
Abuso de alcohol (especificar)
Abuso de sustancias* (especificar)
Enfermedad mental (especificar)
Disfunción cognitiva (especificar)
Nota de la autora
El Afrontamiento familiar incapacitante puede representar las consecuencias de la dinámica
familiar alterada relacionada con la enfermedad mental crónica, la disminución cognitiva
progresiva, el abuso de sustancias, el abuso de alcohol por parte de un miembro de la familia.
El alcoholismo es una enfermedad familiar. Este diagnóstico enfermero puede representar las
consecuencias de la alteración de la dinámica familiar como resultado del abuso de alcohol
por parte de un familiar. Además, la persona que abusa del consumo de drogas también tendrá
un diagnóstico enfermero específico de Afrontamiento ineficaz o Negación ineficaz.
NOC
Afrontamiento familiar, funcionamiento familiar, abuso de sustancias y enfermedades mentales.
Objetivos
La familia reconocerá el alcoholismo en la familia y establecerá objetivos a corto y largo
plazos, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Relata los efectos del alcoholismo en la unidad familiar y los individuos.
• Identifica los patrones de respuesta destructivos.
• Describe los recursos disponibles para la terapia individual y familiar.
NIC
Fomento del afrontamiento, derivación a otros profesionales, mantenimiento del proceso familiar, tratamiento del consumo de
drogas, promoción de la integridad familiar, fijación de límites, grupo de apoyo.
Intervenciones
Valorar la composición de la “Familia” (Pillitteri, 2014)
• Díada: dos personas que viven juntas (p. ej., casadas, solteras, homosexuales, lesbianas).
• Familia nuclear tradicional de un esposo, esposa e hijos.
• Multigeneracional: una familia nuclear con otros integrantes de la familia, como abuelos,
primos, nietos.
• Cohabitación: parejas no casadas con niños que viven juntos.
• Poligamia: aunque ilegal en Estados Unidos, una familia de un hombre con varias esposas
puede emigrar a Estados Unidos.
• Mixta: familia de segundas nupcias o reconstituida con hijos (p. ej., divorciados, viudos).
• Monoparental: 55% de las familias son monoparentales (US Census Bureau, 2013).
• Grupos comunales: personas que deciden vivir juntas.
• Mismo género: aproximadamente una de cada cinco familias tiene padres del mismo sexo.
Explorar las creencias familiares acerca de la situación y los objetivos
• Discutir las características del alcoholismo; revise una prueba de detección (p. ej., MAST,
CAGE) que destaque las características del alcoholismo.
• Discutir las causas y corregir la información errónea.
• Reconocer que se esperan recaídas.
• Ayudar a establecer objetivos a corto y largo plazos.
Ayudar a la familia a comprender la conducta; discutir los métodos ineficaces que las familias usan
• Esconder el alcohol o las llaves del coche.
• Ira, silencio, amenazas, llanto.
• Excusas ante el trabajo, la familia o los amigos.
• Sacar al enfermo de la cárcel.
• No dejar de beber.
• Aumento de la ira de la familia.
• Exonerar al enfermo de la responsabilidad de beber.
• Impedir que el enfermo sufra las consecuencias de su conducta de bebedor.
Insistir a la familia que ayudar al alcóholico significa ayudarse primero a sí mismo
• Concentrarse en cambiar la propia respuesta.
• Permitir al enfermo ser responsable de su conducta de bebedor.
• Describir actividades que mejorarán sus vidas como personas y como familia.
• Iniciar una técnica de gestión del estrés (p. ej., ejercicio aeróbico, curso de asertividad,
meditación).
• Planificar tiempo fuera de casa en familia (p. ej., museo, zoológico, una comida en el
campo). Si se incluye a la persona alcohólica, debe comprometerse a no beber durante la
actividad y convenir una consecuencia si lo hace.
Discutir con la familia de que la recuperación cambiará de manera impresionante la dinámica familiar habitual
• La persona alcohólica dejará de ser el centro de atención.
• Todos los roles familiares serán cuestionados.
• Los miembros de la familia tendrán que concentrarse en sí mismos y no en la persona
alcohólica.
• Los miembros de la familia tendrán que asumir la responsabilidad de su conducta, en vez de
culpar a los demás.
• Los problemas de conducta de los niños constituyen un propósito para la familia.
Iniciar la educación para la salud sobre los recursos comunitarios y derivar a otros profesionales, según esté
indicado
• Al-Anon.
• Terapia familiar de Alcohólicos Anónimos.
• Terapia individual.
• Grupos de autoayuda.
• National Association for Children of Alcoholics (NACoA).
TEMOR
Definición de la NANDA-1*
Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
Características definitorias
Comunicaciones verbales de pánico*
Sensación de alarma*
Agresión
Aprensión*
Conductas de evitación*
Sensación de temor*
Disminución de la autoconfianza*
Horror*
Excitación*
Impulsividad*
Aumento del estado de alerta*/tensión
Focalización limitada a la fuente del temor*
Sensación de pánico
Sensación de terror*
Actividad visceral-somática
Musculoesquelética
Anorexia*
Disnea
Náuseas/vómitos
Fatiga*/debilidad de extremidades
Diarrea*/tenesmo rectal
Tensión muscular*
Sequedad de boca*/garganta
Respiratoria
Sistema nervioso central (SNC)/percepción
Aumento de la frecuencia*
Síncope
Temblor
Irritabilidad
Cardiovascular
Insomnio
Palpitaciones
Distracción
Pulso rápido*
Falta de concentración
Aumento de la presión arterial sistólica*
Pesadillas
Cutánea
Dilatación pupilar*
Rubor/palidez*
Aumento de la sudación*
Disminución de la capacidad para resolver
problemas*
Parestesia
Genitourinarias
Gastrointestinal
Polaquiuria/tenesmo vesical
Factores relacionados
El temor puede ser una respuesta a diversos problemas, situaciones o conflictos. A
continuación se indican algunos motivos habituales.
Fisiopatológicos
Relacionados con efectos percibidos inmediatos y a largo plazo de:
Deterioro cognitivo
Enfermedad discapacitante
Discapacidad prolongada
Enfermedad terminal
Pérdida de la función del cuerpo o de parte
del mismo
Deterioro sensitivo
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con la pérdida de control y resultado impredecible secundario a:
Hospitalización
Procedimientos invasivos
Cirugía y su desenlace
Radiación
Anestesia
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la pérdida de control y resultado impredecible secundario a:
Cambio o pérdida de un allegado
Dolor
Nuevo entorno
Nuevas personas
Éxito
Divorcio
Falta de conocimiento
Fracaso
Relacionados con pérdida posible de ingresos
De maduración
Preescolar (2 a 5 años)
Relacionados con:
Temores propios de la edad
Animales
Estar solo
Daño corporal
Oscuridad, extraños, fantasmas
No agradar
Estar separado de los progenitores, los pares
Extraños
Edad escolar (6 a 12 años)
Relacionados con:
Perderse
Tener problemas
Rayos, truenos
Sueños malos
Armas
Adolescentes (de 13 a 18 años)
Relacionados con la incertidumbre de:
Aspecto
Éxito escolar
Adulto
Relacionados con la incertidumbre de:
Apoyo de los pares
Matrimonio
Seguridad en el trabajo
Embarazo
Efectos del envejecimiento
Paternidad
Adulto mayor
Relacionados con la dependencia esperada:
Sufrimiento prolongado
Inseguridad financiera
Vulnerabilidad a la delincuencia
Abandono
Nota de la autora
Véase Ansiedad.
NOC
Autocontrol de la ansiedad, autocontrol del temor.
Objetivos
El adulto relatará mayor confort psicológico y fisiológico, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Muestra disminución de la respuesta visceral (pulso, respiraciones).
• Diferencia entre situaciones reales de las imaginarias.
• Describe patrones de afrontamiento eficaces e ineficaces.
• Identifica las propias respuestas de afrontamiento.
El niño mostrará o comunicará mayor confort psicológico y fisiológico, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Discute de los temores.
• Llora menos.
NIC
Reducción de la ansiedad, mejora del afrontamiento; presencia, orientación, terapia de relajación.
Intervenciones
Las intervenciones enfermeras para Temor se aplican a cualquier persona con temor sin
importar los factores etiológicos o contribuyentes.
Evaluar los posibles factores contribuyentes
• Véase factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores contribuyentes
Entorno poco familiar
• Orientar a la persona en el entorno con explicaciones sencillas.
• Hablar de manera tranquila y pausada.
• Evitar sorpresas y estímulos dolorosos.
• Usar iluminación y música tenues.
• Retirar los estímulos amenazadores.
• Planificar un día cada vez, rutina familiar.
• Alentar el dominio gradual de una situación.
• Dar a un objeto transicional una seguridad simbólica (manta de seguridad, medalla
religiosa).
Intrusión en el espacio personal
• Respetar el espacio personal.
• Alejar a la persona del estímulo.
• Permanecer con la persona hasta que el temor ceda (escuchar, usar el silencio).
• Después, establecer contactos frecuentes y coherentes, pedir a familiares y allegados que
permanezcan con la persona.
• Usar el contacto según se tolere. Ofrezca un abrazo.
Amenaza a la autoestima
• Apoyar el estilo de afrontamiento preferido cuando la persona usa mecanismos adaptativos.
• Al principio, limitar el número de opciones para la persona.
• Usar enunciados simples y directos (evitar detalles).
• Hacer sugerencias directas para manejar los sucesos cotidianos (algunos prefieren los
detalles; otros gustan de las explicaciones generales).
• Alentar la expresión de sentimientos (desesperanza, ira).
• Dar respuesta en relación con los sentimientos expresados (apoyar las valoraciones
realistas).
• Redirigir la interacción a ámbitos de competencia y no de disfunción.
• Alentar los mecanismos de afrontamiento normales.
• Fomentar el compartir problemas frecuentes con los demás.
• Dar retroalimentación sobre el efecto que la conducta de la persona tiene sobre los demás.
• Alentar a la persona a afrontar el temor.
Cuando la intensidad de los sentimientos haya disminuido ayudar a comprender y controlar la respuesta
• Pedirle que escriba sus temores siguiendo un formato narrativo.
• Enseñarle a cómo resolver problemas.
• ¿Cuál es el problema?
• ¿Quién o qué es el responsable?
• ¿Cuáles son las opciones?
• ¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de cada opción?
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Técnica de relajación progresiva.
• Lectura, música, ejercicios de respiración.
• Desensibilización, autopreparación.
• Detención del pensamiento, imaginación guiada.
• Yoga, hipnosis, capacitación para la asertividad.
Intervenciones pediátricas
Participar en actividades de la comunidad para enseñar a los progenitores los temores relacionados con la edad y
las intervenciones constructivas (p. ej., organizaciones de padres y escuela, boletines informativos, grupos cívicos)
• Dar al niño la oportunidad de hablar y escribir sobre los temores y de aprender a
desahogarse de manera saludable en caso de ira o tristeza, como la ludoterapia.
• Reconocer la enfermedad, la muerte y el dolor como algo real; abstenerse de proteger a los
niños de la realidad de la existencia; alentar el compartir de forma abierta y sincera
apropiada a la edad.
• No reírse nunca del niño. Transmitirle que esos tipos de temores son normales.
• Temor a animales e intrusos imaginarios (p. ej., “No veo a ningún león en tu dormitorio,
pero te dejaré la luz encendida y si me necesitas de nuevo, llámame, por favor”).
• Temor a que el progenitor llegue tarde (establecer un plan de contingencia [p. ej., “Si
cuando vuelves de la escuela mamá no está, ve donde la vecina”]).
• Temor a desaparecer por el sumidero del retrete o la bañera:
• Esperar a que el niño esté fuera de la bañera para vaciarla.
• Esperar a que el niño se levante del retrete para tirar de la cadena.
• Dejar los juguetes en la bañera y demostrar al niño que no se van por el desagüe.
• Temor a perros y gatos:
• Permitir que el niño vea cómo juegan otro niño y un perro desde lejos.
• No forzar al niño a tocar al animal.
• Temor a la muerte.
• Temor al dolor (véanse Intervenciones pediátricas en Dolor)
• Renuencia a ir a dormir:
• Establezca una hora realista para ir a dormir.
• Acordar una recompensa si el niño lo hace bien.
• No dormir con el niño ni llevarlo a la habitación de los padres.
• Dar oportunidades para que el futuro padre comparta sus preocupaciones y temores.
DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Déficit de volumen de líquidos
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Definición de la NANDA-1*
Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la
deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes una o más)
Aporte oral de líquidos insuficiente
Sequedad de piel*/mucosas*
Balance negativo de aportes y pérdidas
Pérdida súbita de peso
Menores (pueden estar presentes)
Aumento del sodio sérico
Sed*/náuseas/anorexia
Orina concentrada o polaquiuria
Disminución* o exceso de diuresis
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con diuresis excesiva:
Diabetes no controlada
Diabetes insípida (producción insuficiente de vasopresina)
Relacionados con aumento de la permeabilidad capilar y pérdida por evaporación por
quemadura (no aguda)
Relacionados con pérdidas secundarias a:
Drenaje anormal
Diarrea
Menstruación excesiva
Fiebre o aumento de la tasa metabólica
Peritonitis
Herida
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con vómitos/náuseas
Relacionados con disminución de la motivación para beber líquidos secundarios a:
Depresión
Fatiga
Relacionados con dietas de moda/ayuno
Relacionados con alimentación por sonda muy concentrada
Relacionados con dificultad para deglutir o alimentarse por sí mismo secundaria a:
Dolor bucal o de garganta
Fatiga
Relacionados con calor/exposición al sol/sequedad extremos
Relacionados con pérdida excesiva a través de:
Sondas permanentes
Drenajes
Relacionados con líquido insuficiente para el ejercicio realizado o las condiciones
meteorológicas
Relacionados con uso excesivo de:
Laxantes o enemas
Diuréticos, alcohol, cafeína
De maduración
Lactante/niño
Relacionados con mayor vulnerabilidad secundaria a:
Disminución de la reserva de líquidos y de la capacidad de concentrar la orina
Adulto mayor
Relacionados con un aumento de la vulnerabilidad secundario a:
Disminución de la reserva de líquidos y de la sensación de sed
Nota de la autora
Con frecuencia se usa el diagnóstico Déficit de volumen de líquidos para describir a personas
en ayunas, en choque hipovolémico, o que experimentan una hemorragia. La autora recomienda
usarlo sólo cuando la persona puede beber pero el aporte es insuficiente para las necesidades
metabólicas. Si la persona no puede beber o necesita tratamiento IV, véanse los problemas de
colaboración en Riesgo de complicaciones de hipovolemia y Riesgo de complicaciones de
desequilibrio electrolítico en la Sección 3 Problemas de colaboración.
¿Debe usarse el diagnóstico Déficit del volumen de líquidos para representar situaciones
clínicas como el shock, insuficiencia renal o lesión térmica? La mayoría de las enfermeras
está de acuerdo en que éstos son problemas de colaboración que se deben notificar al médico
para su tratamiento en colaboración.
NOC
Equilibrio de electrólitos y acidobásico, equilibrio hídrico, hidratación.
Objetivos
La persona mantendrá la densidad relativa (peso específico) de la orina dentro del intervalo
normal, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Eleva el consumo de líquido hasta una cantidad determinada según la edad y las
necesidades metabólicas.
• Identifica los factores de riesgo de déficit de líquidos y relata la necesidad de aumentar el
consumo de líquidos según se indique.
• Demuestra ausencia de signos y síntomas de deshidratación.
NIC
Manejo de líquidos/electrolitos, vigilancia de líquidos.
Intervenciones
Valorar la presencia de factores causales
Prevenir la deshidratación en enfermos de alto riesgo
• Vigilar las pérdidas; asegurar un mínimo de 5 mg/kg por hora.
• Vigilar el aporte de líquidos; asegurar un mínimo de 2 000 ml de líquidos orales cada 24 h a
menos que esté contraindicado. Ofrecer los líquidos preferidos cada hora.
• Enseñar a la persona a evitar el café, el té, el zumo de pomelo, los refrescos con azúcar y el
alcohol.
• Pesar a la persona todos los días con la misma ropa y a la misma hora. Una pérdida de peso
del 2 al 4% indica deshidratación leve; una del 5 al 9% indica deshidratación moderada.
• En el caso de personas mayores que deberán ayunar antes de estudios diagnósticos,
recomendarles incrementar el consumo de líquidos 8 h antes de iniciar el ayuno. Recuérdeles
que cuando ayunan para los análisis de sangre, el agua es permisible.
• Revisar los medicamentos. ¿Contribuyen a la deshidratación (p. ej., diuréticos)? ¿Requieren
aumento del consumo de líquidos (p. ej., litio)?
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Dar instrucciones verbales y escritas acerca de los líquidos deseables y la cantidad.
• Explicar la necesidad de beber líquidos y usar un sistema para recordarle no depender de la
sed.
• Incorpore estrategias para estimular la ingesta de líquidos:
• Llene una jarra grande de agua por la mañana para monitorear la ingesta.
• Beba un vaso de agua adicional con los medicamentos.
• En las instalaciones médicas, elabore un horario con un carrito de bebidas con opciones.
• Explicar la necesidad de aumentar los líquidos en caso de ejercicio, fiebre, infección y
tiempo caluroso.
• Enseñar al enfermo y la familia cómo identificar la deshidratación (en especial en caso de
lactantes y ancianos) y cómo intervenir aumentando el consumo de líquidos (véanse los
signos de deshidratación en Datos subjetivos y objetivos).
• En el caso de atletas, hacer hincapié en la necesidad de hidratarse antes y después del
ejercicio, de preferencia con una bebida rica en sodio. (Véanse intervenciones adicionales
en Hipertermia.)
Intervenciones pediátricas
Para aumentar el aporte de líquidos ofrecer
• Líquidos atractivos (polos, barritas de zumo congeladas, helados, agua, leche, gelatina de
sabores); dejar que el niño ayude a prepararlos.
• Usar recipientes no habituales (vasos y pajillas de colores).
• Un juego o actividad.
• En una gráfica, hacer que el niño coloque una cruz en el número de vasos que bebe al día.
• Leer un libro al niño y acordar que beba un sorbo al volver cada página, o hacer una
ceremonia del té.
• Acordar que tome una bebida cuando sea su turno en un juego.
• Establecer un horario para líquidos complementarios a fin de promover el hábito de
beber líquidos en las comidas y entre ellas (p. ej., zumo o bebida con saborizante
artificial a las 10 a.m. y a las 2 p.m. todos los días).
• Decorar las pajitas.
• Deje que el niño llene vasos pequeños con una jeringa.
• Hacer un cartel de los progresos; usar pegatinas o estrellas para indicar los objetivos de
líquido alcanzados. Los niños mayores suelen responder al desafío de alcanzar un objetivo
de consumo específico.
• Las recompensas y los contratos también son eficaces (p. ej., una pegatina por beber
determinada cantidad).
• Los niños pequeños por lo común responden a los juegos que integran líquidos para beber.
Prevención de la enfermedad por calor por esfuerzo
Enseñar factores de riesgo a niños/adolescentes y padres
• Clima caliente y/o húmedo.
• Mala preparación.
• No se aclimata al calor.
• Prehidratación inadecuada.
• Esfuerzo físico excesivo.
• Tiempo de reposo/recuperación insuficiente entre episodios repetidos de ejercicio de alta
intensidad (p. ej., repetición de carreras cortas).
• Acceso insuficiente a líquidos y oportunidades para rehidratarse.
• Tiempo de descanso/recuperación insuficiente entre prácticas, juegos o partidos.
• Sobrepeso/obesidad (percentil 85 de IMC para la edad).
• Condiciones clínicas (p. ej., diabetes) o medicamentos (p. ej., medicamentos para el
trastorno por déficit de atención/hiperactividad).
• Enfermedad actual o reciente (especialmente si implica o implicó malestar gastrointestinal o
fiebre) (American Academy of Pediatrics, 2011).
Intervenciones preventivas
• Proporcionar y fomentar el consumo de líquidos fácilmente accesibles a intervalos
regulares antes, durante y después de la actividad.
• Permitir la introducción y adaptación gradual al clima, intensidad y duración de las
actividades y del equipo/uniforme protector.
• Asegurarse de que en el sitio se disponga del personal y las instalaciones para el
tratamiento eficaz de la enfermedad por calor. En respuesta a un niño o adolescente afectado
(estrés por calor moderado o grave), activar cuanto antes los servicios médicos de urgencias
y enfriar rápidamente a la víctima.
Enseñar a vigilar de cerca a todos los niños y adolescentes en todo momento durante los deportes y otra actividad física en el
calor para detectar signos y síntomas de enfermedades por calor en proceso de desarrollo
• Cualquier deterioro significativo en el rendimiento con signos notables de estar en
problemas.
• Cambios negativos en la personalidad o estado mental.
• Otros referentes a marcadores clínicos de bienestar, incluyendo palidez, enrojecimiento,
mareo, cefalea, fatiga excesiva, vómito.
• Quejas de sensación de frío o demasiado calor.
Recomendación para iniciar un tratamiento de inmediato
• Mover a la víctima a la sombra, retirar de inmediato el equipo de protección y la ropa.
• Si es factible, el personal capacitado debe revisar cuanto antes la temperatura, si ésta indica
(temperatura rectal de 40 °C [104 °F]), enfríar rápidamente todo el cuerpo en el sitio
mediante técnicas comprobadas que deben iniciarse sin demora.
• Si no se puede evaluar la temperatura rectal en un niño o adolescente con signos clínicos o
síntomas sugestivos de estrés térmico moderado o intenso, no debe retrasarse el tratamiento
adecuado.
• Iniciar el enfriamiento con inmersión en agua fría o con hielo (método preferido, más eficaz)
o aplicando bolsas de hielo en el cuello, las axilas y la ingle y con paños empapados de agua
helada sobre todas las demás áreas del cuerpo hasta alcanzar la temperatura rectal apenas
por debajo de 39 °C (102 °F) o cuando la víctima demuestre una mejora clínica.
• Enfriar rápido durante 10 a 15 minutos, y si el niño o adolescente está lo suficientemente
alerta como para ingerir líquido, el personal que lo atiende debe iniciar la hidratación
mientras se espera la llegada de ayuda médica.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a sufrir una disminución del volumen del líquido intravascular, intersticial y/o
intracelular, que puede poner en peligro la salud.
Factores de riesgo*
Desviaciones que afectan al acceso a líquidos
Desviaciones que afectan al consumo de líquidos
Desviaciones que afectan a la absorción de líquidos
Pérdidas excesivas por las vías normales (p. ej., diarrea)
Edades extremas
Pesos extremos
Factores que influyen en las necesidades de líquidos (p. ej., estado hipermetabólico)
Pérdida de líquido por vías anómalas (p. ej., sondas permanentes)
Conocimientos escasos
Fármacos (p. ej., diuréticos)
Nota de la autora
Si la persona ayuna, véase el problema de colaboración Riesgo de complicaciones de
hipovolemia en la Sección 3. Si la persona puede beber, véanse intervenciones en Déficit de
volumen de líquidos.
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Definición de la NANDA-1*
Incremento en la retención de líquido isotónico.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes una o más)
Edema (periférico, sacro)
Piel tensa y brillante
Menores (pueden estar presentes)
Aportes superiores a las pérdidas
Aumento de peso
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con deterioro de los mecanismos reguladores secundario a:
Insuficiencia renal (aguda o crónica)
Anomalías sistémicas y metabólicas
Disfunción endocrina
Lipedema
Relacionados con hipertensión portal, hipotensión coloidosmótica plasmática y retención
de sodio secundarias a:
Hepatopatía
Cirrosis
Ascitis
Cáncer
Relacionados con anomalías venosas y arteriales secundarias a:
Varices
Flebitis
Infección
Vasculopatía periférica
Inmovilidad
Traumatismo
Trombosis
Linfedema
Neoplasias
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con retención de sodio y agua secundaria a tratamiento con corticosteroides
Relacionados con drenaje linfático deficiente secundario a mastectomía
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con deterioro del retorno venoso secundario a aumento de la resistencia
periférica y disminución de la eficiencia de las válvulas relacionadas con el exceso de peso
corporal
Relacionados con aporte excesivo de sodio/ingesta de líquidos
Relacionados con bajo consumo de proteínas:
Dietas de moda
Malnutrición
Relacionados con acumulación de sangre venosa/venostasis secundaria a:
Posición de pie o sedente por períodos largos
Inmovilidad
Escayola o vendaje apretados
Relacionados con la compresión venosa del útero embarazado
De maduración
Adulto mayor
Relacionados con deterioro del retorno venoso secundario a aumento de la resistencia
periférica y disminución de la eficiencia de las válvulas
Nota de la autora
El diagnóstico Exceso de volumen de líquidos se usa con frecuencia para describir edema
pulmonar, ascitis o insuficiencia renal. Todos éstos son problemas de colaboración que no
deben renombrarse como Exceso de volumen de líquidos. Véase la Sección 3 para problemas
de colaboración. Este diagnóstico representa una situación para la cual las enfermeras pueden
prescribir si el centro de interés es edema periférico. Las intervenciones enfermeras se
centran en enseñar a la persona o la familia cómo minimizar el edema y proteger los tejidos.
NOC
Equilibrio electrolítico, equilibrio de líquidos, hidratación.
Objetivos
La persona mostrará una disminución del edema (especificar sitio), evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Relata los factores causales.
• Relata los métodos de prevención del edema.
NIC
Manejo de electrólitos, manejo de líquidos, vigilancia de líquidos, vigilancia de la piel.
Intervenciones
Identificar factores contribuyentes y causantes
• Véase factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores causales y contribuyentes
Exceso de sal en la dieta
• Evaluar el aporte y los hábitos alimentarios que pueden contribuir a la retención de
líquidos.
• Ser específico; registrar el consumo diario y semanal de alimentos y líquidos.
• Evaluar cada semana la alimentación en busca de un consumo deficiente de proteína o
excesivo de sodio.
• Discutir los alimentos ricos en proteínas que agradan y desagradan a la persona.
• Enseñar a la persona a planificar un menú semanal que aporte proteínas a un precio
asequible.
• Enseñar a la persona a reducir el consumo de sodio.
• Leer en las etiquetas el contenido de sodio.
• Evitar los alimentos precocinados, las conservas y los congelados.
• Cocinar sin sal; usar especias (limón, albahaca, estragón, menta) para dar sabor.
• Usar vinagre en lugar de sal para dar sabor a sopas, estofados, etc. (p. ej., 2 a 3
cucharaditas de vinagre por 4 a 6 litros, según el sabor que se desee).
• Determinar si la persona puede usar sustitutos de la sal (advertirle que debe usar
exactamente el sustituto prescrito).
Estancamiento venoso en las partes declives
• Valorar la presencia de indicios de estancamiento venoso en las partes declives o estasis
venosa.
• Alentar la alternancia de períodos de reposo en posición horizontal (con las piernas
elevadas) y actividad vertical (de pie); esto puede estar contraindicado en la insuficiencia
cardíaca congestiva.
• Mantener la extremidad edematosa elevada por encima del nivel del corazón siempre que
sea posible (a menos que esté contraindicado por insuficiencia cardíaca).
• Mantener los brazos edematosos elevados en dos almohadas o con un cabestrillo y un
soporte de infusión intravenoso.
• Elevar las piernas siempre que sea posible, apoyándolas en almohadas (evitar puntos de
presión, en especial debajo de las rodillas).
• Desaconsejar cruzar piernas y tobillos.
• Reducir la constricción de los vasos.
• Valorar que la ropa se ajuste de manera adecuada y no existan constricciones.
• Instruir a la persona para que evite fajas/ligas, medias a la altura de las rodillas y cruzar
las piernas, y para que eleve las piernas cuando sea posible.
• Considerar el uso de medias antiembolia o vendas elásticas; medir las piernas de manera
meticulosa para el uso de medias elásticas*
• Ponerse las medias acostado (p. ej., durante la mañana antes de levantarse).
• Revisar las extremidades con frecuencia para verificar que la circulación sea adecuada y en
busca de indicaciones de constricción.
Puntos de presión sobre las venas
• Valorar la posibilidad de presión sobre las venas en caso de escayolas, vendajes y medias
elásticas apretados.
• Observar la circulación en los bordes de escayolas, vendajes y medias elásticas.
• En caso de escayolas, insertar material blando para amortiguar la presión en los bordes.
• Revisar la circulación con frecuencia.
• Desplazar el peso corporal en la escayola para redistribuirlo en su interior (a menos que
esté contraindicado).
• Alentar a la persona a hacerlo cada 15 a 30 min mientras esté despierta para prevenir la
venostasis.
• Alentar el movimiento rápido de los dedos de las manos o los pies y los ejercicios
isométricos de los músculos no afectados dentro de la escayola.
• Si la persona no puede hacerlo por sí misma, ayudarla al menos cada hora a desplazar el
peso corporal.
Drenado linfático inadecuado
• Mantener la extremidad elevada sobre almohadas.
• Si el edema es intenso, el brazo debe elevarse pero no colocarse en aducción (esta
posición puede constreñir la axila).
• El codo debe estar más alto que el hombro.
• La mano debe estar más alta que el codo.
• Medir la presión arterial en el brazo no afectado.
• No administrar inyecciones ni iniciar perfusiones IV en el brazo afectado.
• Proteger la extremidad afectada de lesiones.
• Recomendar a la persona que lleve una placa de alerta médica con la frase Precaución:
brazo con linfedema, no realizar pruebas ni administrar inyecciones.
• Advertir a la persona que acuda al médico si el brazo se torna rojo, tumefacto o
inusualmente duro.
• Después de una mastectomía, alentar la realización de ejercicios de amplitud de
movimientos y el uso del brazo afectado para facilitar el desarrollo de un sistema de drenaje
linfático colateral (explicar que el linfedema a menudo disminuye en el transcurso de 1 mes,
pero que la persona debe continuar con el masaje, el ejercicio y la elevación del brazo
durante 3 o 4 meses después de la cirugía).
Proteger la piel edematosa de lesiones
• Véase Riesgo de úlcera por presión para más información sobre la prevención de lesiones.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Dar instrucciones claras verbales y por escrito sobre todos los medicamentos: qué, cuándo,
con qué frecuencia, por qué, efectos secundarios; prestar especial atención a los fármacos
que influyen de manera directa en el equilibrio de líquidos (p. ej., diuréticos, esteroides).
• Escribir las instrucciones sobre la dieta, la actividad y el uso de vendas o medias elásticas
y así sucesivamente.
• Pedir a la persona que demuestre que ha comprendido bien las instrucciones.
• En caso de fluctuaciones graves en el edema, hacer que la persona se pese todos los días
por la mañana y a la hora de acostarse; pedirle que lleve un registro escrito del peso. En
caso de enfermedad menos grave, es posible que la persona deba pesarse sólo una vez al día
y registrar el peso.
• Advertir a la persona que deberá llamar al médico si hay edema/aumento de peso excesivos
(más de 1 kg/día) o aumento de la disnea por la noche o con la actividad física. Explicar que
estos signos pueden indicar problemas cardíacos incipientes y requerir medicación para
evitar que empeoren.
• Considerar la hospitalización domiciliaria o los servicios de enfermeras domiciliarias para
realizar el seguimiento en casa.
• Dar información sobre dietas bajas en sal; consultar con un dietista en caso necesario.
Intervenciones maternales
• Explicar la causa del edema de los tobillos y dedos.
• Recomendar a la persona que consuma sal con moderación (p. ej., eliminar las carnes
procesadas, las patatas fritas) y mantener un consumo de agua de 8 a 10 vasos al día a menos
que esté contraindicado.
• Aconsejar la consulta con una enfermera especialista clínica o un médico si la persona tiene
hipertensión, proteinuria, inflamación de la cara, edema sacro o con fóvea, o aumento de
peso de más de 1 kg en 1 semana.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE
LÍQUIDOS
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a sufrir una reducción, aumento o trasvase rápido de uno a otro de los líquidos
intravascular, intersticial y/o intracelular que puede poner en peligro la salud. Esto se refiere a
pérdida de líquido corporal, incremento, o ambos.
Factores de riesgo*
Cirugía abdominal
Ascitis
Lesión por quemaduras
Obstrucción intestinal
Pancreatitis
Aféresis
Sepsis
Traumatismo (p. ej., fractura de cadera)
Nota de la autora
Este diagnóstico puede representar varias condiciones clínicas, como edema, hemorragia,
deshidratación y síndrome compartimental. Si la enfermera está vigilando a un enfermo en
busca de desequilibrio de volumen de líquidos, tendrá mayor utilidad clínica calificar el
desequilibrio específico como un problema de colaboración, como hipovolemia, síndrome
compartimental, aumento de la presión intracraneal, hemorragia gastrointestinal o hemorragia
posparto. Se controlará, por ejemplo, en la mayoría de las personas en período intraoperatorio
la existencia de hipovolemia. Si el procedimiento fue neurocirugía, entonces también se
vigilaría la presión intracraneal. Si la intervención fuera ortopédica, se abordaría el síndrome
compartimental. Véase la Sección 3 para problemas e intervenciones de colaboración
específicos.
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Véase también Riesgo de complicaciones de íleo paralítico en la Sección 3.
Definición de la NANDA-1*
Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal
Características definitorias*
Ausencia de ventosidades
Cólico o dolor abdominal
Abdomen distendido
Aceleración en el vaciado gástrico
Residuo gástrico de color bilioso
Diarrea
Dificultad para expulsar heces secas
Heces duras
Aumento del residuo gástrico
Cambio en los ruidos intestinales (p. ej., Náuseas
Regurgitación, vómitos
ausencia, hipoactividad, hiperactividad)
Factores relacionados*
Envejecimiento
Ansiedad
Ingestión de material contaminado (p. ej., de
los alimentos, agua)
Desnutrición
Alimentación enteral
Medicamentos (p. ej., narcóticos/opiáceos,
Intolerancias alimentarias (p. ej., gluten, antibióticos, laxantes, anestesia)
lactosa)
Prematuridad, estilo de vida sedentario
Inmovilidad
Cirugía
Nota de la autora
Este diagnóstico de NANDA-I es demasiado amplio para ser de utilidad clínica. Representa
problemas de colaboración y algunos diagnósticos enfermeros como Diarrea, Estreñimiento.
Véanse en la Sección 3, más problemas de colaboración específicos como Riesgo de
complicaciones de disfunción gastrointestinal, Riesgo de complicaciones de íleo paralítico
y Riesgo de complicaciones de hemorragia digestiva.
Objetivos/Intervenciones
La enfermera debería examinar los datos de la valoración para determinar el enfoque.
• Para vigilar en busca de complicaciones fisiológicas que requieren intervenciones
enfermeras y médicas como Riesgo de complicaciones de íleo paralítico o hemorragia
digestiva (problema de colaboración), véase la Sección 3.
• Para prevenir o tratar una disfunción fisiológica como estreñimiento, diarrea, desequilibrio
de líquidos, problemas de nutrición o complicaciones de la inmovilidad como Riesgo de
desequilibrio nutricional, Déficit de volumen de líquidos, Diarrea, Síndrome de desuso, o
Riesgo de estreñimiento (diagnósticos enfermeros), en la Sección 1.
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Véase también Riesgo de complicaciones de disfunción gastrointestinal en la Sección 3.
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a un aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema
gastrointestinal que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Cirugía abdominal
Envejecimiento
Ansiedad
Cambio en alimentos o agua
Infección (p. ej., bacterias, parásitos, virus)
Agente farmacéutico (p. ej., antibióticos,
laxantes, narcóticos/opiáceos, inhibidores
Disminución de la circulación gastrointestinal
de la bomba de protones)
Diabetes mellitus
Prematuridad
Inmovilidad
Estilo de vida sedentario
Intolerancias alimentarias (gluten, lactosa)
Estresores
Enfermedad
(ERGE)
por
reflujo
gastroesofágico Preparación de los alimentos en condiciones
insalubres
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I es demasiado amplio para ser de utilidad clínica.
Representa algunos problemas de colaboración como Riesgo de complicaciones de
disfunción gastrointestinal, Riesgo de complicaciones de hemorragia digestiva, Riesgo de
complicaciones de íleo paralítico, y diagnósticos enfermeros como Riesgo de diarrea,
Riesgo de estreñimiento y Riesgo de infección. Véanse problemas de colaboración en la
Sección 3.
Examinar los factores de riesgo en la persona y determinar si el centro de interés de las
intervenciones enfermeras es la prevención; en caso afirmativo, usar Riesgo de infección,
Riesgo de diarrea o Riesgo de estreñimiento. Si el centro de interés es vigilar el
funcionamiento gastrointestinal en busca de complicaciones que requieren intervenciones
médicas y enfermeras, usar un problema de colaboración, como Riesgo de complicaciones de
(especificar).
DUELO
Duelo
Duelo anticipado
Duelo complicado
Riesgo de duelo complicado
Definición de la NANDA-1*
Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas,
espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades
incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
La persona informa de una pérdida real o percibida (persona, mascota, objeto, función, estatus
o relación), con respuestas variadas como:
Negación
Pensamientos suicidas
Culpabilización
Llanto
Ira*
Tristeza
Desesperación*
Anhelo/conductas de búsqueda
Incapacidad para concentrarse
Alteraciones
Alteraciones en el patrón de sueño*
Culpa a otros*
Desapego*
Anergia
Desorganización*
Sentimientos de falta de valía personal
Embotamiento
Incredulidad
Ansiedad
Desesperanza
Factores relacionados
Muchas situaciones pueden contribuir a los sentimientos de pérdida. A continuación se
enumeran algunas de las más comunes.
Fisiopatológicos
Relacionados con la pérdida de función o independencia secundario a:
Neurológicos
Digestivos
Cardiovasculares
Respiratorios
Sensitivos
Renales
Musculoesqueléticos
Traumatismo
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con las pérdidas secundarias a:
Diálisis a largo plazo
Cirugía (p. ej., mastectomía)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la pérdida de salud
Relacionados con perder un trabajo
Relacionados con la pérdida de estabilidad económica
Relacionados con la muerte de una mascota
Relacionados con la pérdida de un sueño anhelado
Relacionados con la enfermedad grave de un ser querido
Relacionados con la pérdida de una amistad
Relacionados con la pérdida de su hogar
Relacionados con los efectos negativos y las pérdidas secundarias a:
Dolor crónico
Muerte
Enfermedad terminal
Relacionados con las pérdidas en el estilo de vida a causa de:
Nacimiento
Partida de un hijo
Matrimonio
Divorcio
Separación
Desempeño del rol
Relacionados con la pérdida de la normalidad secundaria a:
Discapacidad
Enfermedad
Cicatrices
De maduración
Relacionados con pérdidas o cambios atribuidos al envejecimiento:
Independencia (pérdida del permiso de Amigos, hermanos
conducir, casa propia, preparación de los Ocupación
alimentos)
Desempeño sexual
Relacionados con pérdida de la esperanza y de los sueños
Nota de la autora
Duelo, Duelo anticipado y Duelo complicado representan tres tipos de respuestas de las
personas o familias que experimentan una pérdida. Duelo describe el duelo normal después de
una pérdida y la participación en el trabajo de duelo. Duelo anticipado describe la
participación en el trabajo de duelo antes de una pérdida esperada. Duelo complicado
representa un proceso desadaptativo en el cual el trabajo de duelo está suprimido o ausente, o
bien la persona muestra respuestas exageradas prolongadas. Para los tres diagnósticos, el
objetivo de la enfermera es promover el trabajo de duelo. Además, para el Duelo complicado,
la enfermera dirige las intervenciones a reducir las respuestas excesivas, prolongadas o
problemáticas.
En muchas situaciones clínicas, la enfermera espera una respuesta de duelo (p. ej., pérdida
de una parte corporal, muerte de una persona allegada). Otras situaciones que inducen intensas
respuestas de duelo a veces se pasan por alto o se minimizan (p. ej., aborto, muerte de un
neonato, muerte de uno de los mellizos o trillizos, muerte de un amante secreto, suicidio,
pérdida de la patria potestad sobre un hijo, o adopción).
NOC
Afrontamiento, afrontamiento familiar, resolución del duelo, ajuste psicosocial, cambio vital.
Objetivos
La persona expresará su duelo, evidenciado por los los siguientes indicadores:
• Describe el significado personal de la muerte o la pérdida.
• Comparte su duelo con allegados.
NIC
Apoyo familiar, facilitación del trabajo de duelo, mejora del afrontamiento, orientación anticipada, apoyo emocional.
Intervenciones
Valorar la presencia de factores que demoren el trabajo de duelo
• Ausencia o falta de disponibilidad de un sistema de apoyo.
• Dependencia.
• Malestar emocional previo.
• Incertidumbre sobre la pérdida (p. ej., hijo ausente).
• Incapacidad de experimentar el duelo.
• Pérdida reciente de un objeto.
• Ausencia de duelo por una pérdida en el pasado.
• Estructura de la personalidad.
• Naturaleza de la relación.
• Pérdidas múltiples.
Reducir o eliminar los factores, si es posible
Promover una relación de confianza
• Promover los sentimientos de valía personal mediante sesiones individuales o en grupo.
• Establecer un tiempo para reunirse y discutir los sentimientos.
• Comunicarse con claridad, de manera sencilla y directa.
• No tratar nunca de minimizar la pérdida (p. ej., “Ella no sufrió mucho”; o “Usted puede
tener otro bebé”).
• Usar la realimentación para evaluar lo que la persona y la familia están aprendiendo.
• Ofrecer apoyo y tranquilizar mediante explicaciones.
• Crear un entorno terapéutico (demostrar que a usted le importa).
• Establecer un ambiente seguro, sin riesgos y privado.
• Demostrar respeto por la cultura, la religión, la raza y los valores de la persona.
• Dar privacidad pero tener cuidado de no aislar inadvertidamente a la persona o la familia.
• Hacer acto de presencia y simplemente “estar” con la persona afligida.
Apoyar las reacciones de duelo
• Explicar las reacciones de duelo: choque emocional e incredulidad, toma de conciencia y
resolución.
• Describir las variadas expresiones aceptables:
• Conducta de regocijo o maníaca como una defensa contra la depresión.
• Regocijo e hiperactividad como una reacción de amor y protección contra la depresión.
• Diversos estados de depresión.
• Diversas manifestaciones somáticas (pérdida o ganancia de peso, indigestión, mareo).
• Valorar las experiencias pasadas de pérdida (p. ej., pérdidas en la niñez y más tarde).
Determinar si la familia tiene peticiones especiales acerca de ver al fallecido (*Vanezis y McGee, 1999)
• Prepararlos para posibles cambios corporales.
• Retirar todo el instrumental; cambiar la ropa de cama manchada.
• Apoyar su petición (p. ej., abrazar, lavar, tocar, besar al fallecido).
Promover la cohesión familiar
• Apoyar a la familia a su nivel de funcionamiento.
• Alentar la autoexploración de sentimientos con los familiares.
• Explicar la necesidad de discutir las conductas que interfieren en las relaciones.
• Reconocer y promover las fortalezas de cada familiar.
• Alentar a los miembros de la familia a valorar sus sentimientos y apoyarse entre sí.
Promover el trabajo de duelo en cada etapa
Negación
• Reconocer que la respuesta es útil y necesaria.
• Explicar el uso de la negación de un familiar a los otros miembros.
• No forzar a la persona a abandonar la negación si no está dispuesta emocionalmente.
Aislamiento
• Transmitir la aceptación reconociendo el duelo.
• Crear una comunicación abierta y sincera para fomentar que se compartan los sentimientos.
• Alentar a la persona/familia a incrementar de manera gradual las actividades sociales (p.
ej., grupos de apoyo, grupos de la iglesia).
• Alentar a la persona/familia a permitir que los allegados conozcan sus necesidades (p. ej.,
apoyo, privacidad, permiso para compartir su experiencia).
Depresión
• Reforzar la autoestima de la persona.
• Identificar el nivel de depresión y desarrollar un abordaje en consecuencia.
• Usar la compartición empática; reconocer el duelo (“Debe ser muy difícil”).
• Identificar cualquier indicación de conducta suicida (manifestaciones verbales frecuentes de
tener la intención o de tener un plan).
• Véase información adicional en Riesgo de autolesiones.
Ira
• Reconocer que la ira de la persona es sólo un mecanismo de afrontamiento.
• Explicar a la familia que la ira es un intento de controlar el propio ambiente más de cerca
debido a la incapacidad para controlar la pérdida.
• Subrayar que la enfermedad o la muerte no fueron causadas porque el niño fuera malo ni
porque el niño sano lo deseaba.
Identificar a las personas con alto riesgo de reacciones de duelo complicado
• Tiempo de la relación: más de 55 años, menos de 5 años; considerar la importancia y la
calidad de la relación para el superviviente.
• Aspectos médicos: tratamientos o cirugías pendientes; antecedentes de enfermedad aguda o
crónica.
• Antecedentes de salud mental o tratamiento: orientación/seguimiento en consulta externa;
fármacos psiquiátricos (depresión, ansiedad, sueño, etc.); hospitalizaciones psiquiátricas;
intentos de suicidio; ideación suicida.
• Abuso de sustancias: tratamiento del alcoholismo o la drogadicción.
• Tendencia suicida: en los antecedentes familiares, ideación suicida o posible suicidio.
• Dinámica familiar: alianzas, conflictos.
• Niños: 17 años o menos, en casa de un fallecido o con una relación cercana con éste (p. ej.,
un abuelo que vivía en la misma casa).
• Pérdidas múltiples: muertes, traslados, jubilación, divorcio.
• Muerte traumática: circunstancias de la muerte, súbita o inesperada, tal como lo perciben
los deudos.
• Aislamiento: geográfico, social, emocional.
Animar a los integrantes de la familia a compartir sus sentimientos y apoyarse entre sí
• En concreto, dialogar con los integrantes de la familia “fuertes” sobre sus sentimientos.
Enseñar a la persona/familia los signos de duelo patológico, en especial a las que se encuentran en riesgo
• Búsqueda continua del fallecido (desplazamientos muy frecuentes/ traslados).
• Ideas delirantes.
• Aislamiento.
• Egocentrismo.
• Hostilidad abierta (por lo común hacia un familiar).
Proporcionar educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Identificar instituciones que podrían ser de ayuda (p. ej., instituciones de la comunidad,
grupos religiosos).
Intervenciones pediátricas
Cuando un niño está muriendo (Ball, Bindler y Cowen, 2015)
• Se deben observar y respetar las diferencias culturales, ya que este aspecto puede ser
fundamental en el proceso de muerte en la familia como para el niño que está a punto de
morir.
• Algunos ejemplos de tradiciones que involucran el proceso de la muerte basado en la
religión:
• Catolicismo: por lo común se sepultan; se realiza el sacramento de la unción de los
enfermos.
• Judaísmo: período de duelo de siete días; lavan el cuerpo de acuerdo con el ritual; se
sepulta lo antes posible.
• Islamismo: el lecho de muerte debe girarse hacia la Meca; la autopsia sólo se realiza por
razones médicas o legales; el cuerpo es lavado sólo por musulmanes del mismo sexo.
• Testigo de Jehová: la donación de órganos está prohibida; la autopsia sólo se realiza por
razones legales.
• A veces el niño está consciente de que se está muriendo antes de que se lo digan
formalmente. Si los padres deciden mantener el pronóstico del niño por temor a que el niño
pierda la esperanza, en realidad pueden estar causando que el niño se sienta aislado.
• Consultar a un especialista en duelo o consejero para sugerencias y como un recurso para el
niño, así como para los padres o la familia.
• Escuchar al niño. Cada niño lo afrontará de manera distinta. Permitir que el niño hable
abiertamente y responder a sus preguntas con honestidad.
• Permitir que los niños desarrollen amistades con otros niños con intereses o problemas
similares.
Cuando muere alguien que el niño conoce, explicar lo que causó la muerte
• Aclarar las percepciones del niño.
• Aclarar de manera abierta que el niño no causó la muerte.
Discutir abiertamente posibles respuestas (*Hooyman y Kramer, 2006)
• “A veces, cuando alguien muere, nos sentimos mal si antes le dijimos o hicimos algo malo.”
• “A veces nos alegramos de no haber muerto, y luego nos sentimos mal porque ________ se
murió.”
• “Cuando alguien muere, es posible que tengamos miedo de morir también.”
• “Me acuerdo cuando ________ dijo o hizo ________. ¿Qué recuerdas tú?”
Explicar los rituales (p. ej., leer un libro infantil sobre la muerte)
Ayudar a la familia en la decisión relativa a si el niño debe o no asistir al funeral y determinar si se da alguna de las
siguientes condiciones (*Hooyman y Kramer, 2006; Boyd, 2012)
• El niño tiene una comprensión básica de la muerte y buenas habilidades de afrontamiento.
• El niño no teme las respuestas emocionales de los adultos.
• El grupo étnico de pertenencia aborda la muerte abiertamente (p. ej., es común que los niños
asistan a los funerales).
• Se dispone de un familiar adulto con buen afrontamiento de su propio duelo para estar
atento a las necesidades del niño.
• El niño expresa el deseo de acudir y tiene una comprensión básica de lo que ocurrirá.
Explorar la participación modificada del niño en las actividades del funeral (p. ej., visitar el tanatorio antes de que
lleguen los demás, acudir a la reunión posterior al servicio)
Permitir al niño vivir el duelo a su propio ritmo. Dar a los adolescentes permiso para manifestar su duelo de
manera abierta. Considerar un grupo de apoyo a los hermanos, si está indicado
Intervenciones maternales
Ayudar con el trabajo de duelo a los progenitores de un lactante, neonato o feto fallecidos (*Mina, 1985; Hockenberry
y Wilson, 2015)
Promover el duelo
• Usar el nombre del bebé cuando se discuta la pérdida.
• Permitir a los progenitores compartir las esperanzas y los sueños que tenían para el niño.
• Dar a los padres acceso al capellán del hospital o a un líder religioso de su elección.
• Alentar a los progenitores a ver y sostener a su hijo para validar la realidad de la pérdida.
• Diseñar un método para comunicar a todos los implicados en los cuidados que los
progenitores están de luto (p. ej., pegatina de una rosa en la puerta o en el expediente).
• Preparar un paquete de recuerdos envuelto en una manta limpia del bebé (fotografía
[Polaroid], brazalete de identificación, impresión de las huellas de los pies con certificado
de nacimiento, un mechón de cabello, la tarjeta de la cuna, una tira impresa del monitor fetal,
mantas. Alentarlos a llevarse a casa el paquete de recuerdos. Si prefieren no hacerlo,
mantenerlo guardado por si cambian de parecer después.
• Alentar a los progenitores a compartir la experiencia con los demás hijos (remitir a la
bibliografía pertinente para el público general).
• Dar apoyo de seguimiento y remitir a los grupos o instituciones adecuados (p. ej., grupo de
apoyo) después del alta.
Ayudar a otros a confortar a los progenitores en duelo
• Hacer hincapié en la importancia de reconocer de manera abierta la muerte.
• Si se dio nombre al feto o bebé, usarlo en las discusiones.
• No tratar nunca de minimizar la pérdida con discusiones de embarazos futuros y otros
hermanos sanos.
• Enviar tarjetas que expresen simpatía. Llevar a cabo un homenaje (p. ej., plantar un árbol).
• Ser sensible a la gravedad de la pérdida tanto para la madre como para el padre.
Duelo anticipado14
Definición
Estado en el que una persona o un grupo experimenta reacciones en respuesta a una pérdida
esperada significativa.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Malestar expresado por la posible pérdida
Menores (pueden estar presentes)
Ira
Negación
Cambios en los patrones de comunicación, hábitos alimentarios, Culpa
patrones de sueño o patrones sociales
Disminución de la libido
Pena
Abandono
Factores relacionados
Véase Duelo.
Nota de la autora
Se piensa que el Duelo anticipado comienza cuando una persona está prevenida de una muerte
inminente. El duelo anticipado puede tomar la forma de tristeza, ansiedad, intentos de
conciliar problemas de relaciones no resueltas y esfuerzos para reconstituir o fortalecer los
lazos familiares. La conducta de cuidado puede ser una forma de duelo esperado, ya que el
cuidador expresa afecto, respeto y apego a través de los actos físicos de ofrecer los cuidados.
Se considera que la anticipación y la oportunidad de prepararse psicológicamente para la
muerte facilitan la adaptación de la persona afligida después de la muerte (Block, 2013).
NOC
Véase también Duelo.
Objetivos
La persona identificará la pérdida esperada, y las reacciones de duelo se expresarán con
libertad, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Participa en la toma de decisiones para el futuro.
• Comparte las preocupaciones con sus allegados.
NIC
Véase también Duelo.
Intervenciones
Valoración de los factores causales y contribuyentes de una pérdida esperada o potencial
• Envejecimiento.
• Imagen corporal, autoestima o cambios de rol.
• Jubilación inminente.
• Enfermedad terminal.
• Separación (divorcio, hospitalización, matrimonio, traslado, trabajo).
• Estatus socioeconómico.
Alentar a la persona a compartir preocupaciones
• Recurrir a preguntas abiertas y a la reflexión (“¿Cuáles son sus pensamientos hoy?” “¿Cómo
se siente?”).
• Reconocer el valor de la persona y su duelo usando el tacto, sentándose con ella y
verbalizando su preocupación (la de usted) (“Esto debe ser muy difícil”. “¿Qué es más
importante para usted ahora?”).
• Reconocer que algunas personas pueden elegir no compartir sus preocupaciones, pero dar a
entender que se está disponible si la persona desea hacerlo después (“¿Qué espera usted
ahora?”).
Ayudar a la persona y la familia a identificar sus fortalezas
• “¿Qué hace bien?”
• “¿Qué está dispuesto a hacer para abordar este asunto?”
• “¿Es la religión/espiritualidad una fuente de fortaleza para usted?”
• “¿Tiene usted amigos cercanos?”
• “¿A quién acude usted en momentos de necesidad?”
• “¿Qué hace por usted esta persona?”
• “¿A qué fuentes de fortaleza ha acudido con éxito en el pasado?”
Promover la integridad de la persona y la familia reconociendo los puntos fuertes
• “Su hermano espera con ansias su visita”.
• “Su familia está muy preocupada por usted”.
Explorar con los seres queridos los factores que pueden dificultar el dolor (Worden, 2009)
• Antecedentes de una relación ambivalente, hostil, excesivamente dependiente.
• Incertidumbre ante la muerte (p. ej., falta de acción).
• Múltiples pérdidas al mismo tiempo (p. ej., 9/11, toda la familia muerta en un accidente).
• Antecedentes de un duelo complicado o retrasado.
• No se permite al integrante de la familia designado como el “fuerte” pasar su duelo.
Promover la cohesión familiar
Identificar la disponibilidad de un sistema de apoyo
• Reunirse de manera consistente con los familiares.
• Identificar los roles, fortalezas y debilidades de los familiares.
Identificar patrones de comunicación dentro de la unidad familiar
• Valorar los comentarios tanto positivos como negativos, la comunicación verbal y no verbal
y el lenguaje corporal.
• Escuchar y clarificar los mensajes que se envían.
Contribuir al concepto de esperanza
• Proporcionar la información precisa.
• Resistir la tentación de dar falsas esperanzas.
• Ayudar a la familia a volver a poner en perspectiva la esperanza (p. ej., por una muerte
apacible).
Promover la toma de decisiones en grupo para fomentar la autonomía del grupo
• Establecer un horario fijo para encontrarse con la persona y la familia.
• Alentar a los familiares a hablar directamente entre sí y a escucharse.
Apoyar que se exprese el duelo
• Alentar las expresiones emocionales del duelo.
• Advertir a la persona sobre el uso de sedantes y tranquilizantes, que pueden impedir o
demorar las expresiones.
• Alentar la verbalización de personas de todos los grupos de edad y sus familias.
• Apoyar la cohesión familiar.
• Promover y verbalizar las fortalezas del grupo familiar.
• Alentar a la persona y la familia a realizar una revisión de vida.
• Centrar y apoyar las relaciones de las redes sociales.
• Reevaluar las experiencias vitales pasadas e integrarlas en un nuevo significado.
• Transmitir la comprensión empática.
• Explorar los asuntos inconclusos.
Identificar las reacciones de duelo complicado potenciales
• Indicaciones de posible suicidio.
• Ideas delirantes.
• Alucinaciones.
• Dificultad para llorar.
• Dificultad para controlar el llanto.
• Fobias.
• Obsesiones.
• Aislamiento.
• Histeria de conversión.
• Depresión agitada.
• Restricciones de placer.
• Retraso en el trabajo de duelo.
• Anhelo o languidez intensos (más de 12 a 18 meses con pocos signos de alivio).
• Pérdida del control del entorno, lo cual causa desesperanza e impotencia.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
Remitir a orientación a la persona con respuestas de duelo potencialmente disfuncionales (psiquiatra, enfermera terapeuta,
consejero, psicólogo)
• Explicar qué debe esperarse:
• Ira.
• Temor.
• Sentimientos de soledad.
• Sensación de estar a punto de “volverse loco”.
• Culpa.
• Labilidad emocional.
• Tristeza.
• Rechazo.
Enseñar a la persona y la familia los signos de integración de la pérdida en su vida
• La persona en duelo ya no vive en el pasado, sino que está orientada en el futuro y establece
nuevos objetivos.
• La persona en duelo redefine la relación con el objeto o la persona perdidos.
• La persona en duelo comienza de nuevo a reanudar su vida social; busca nuevas relaciones
y experiencias.
Identificar las instituciones que pueden ser útiles
• Grupos de autoayuda.
• Agencias de salud mental.
• Psicoterapeutas.
• Especialistas de duelo.
• Comunidades de fe.
Duelo complicado
Definición de la NANDA-1*
Trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa, en el que la experiencia del
sufrimiento que acompaña al luto no sigue las expectativas normales y se manifiesta en un
deterioro funcional.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes, una o más)
Adaptación fallida a la pérdida
Negación prolongada, depresión
Reacción emocional pospuesta
Incapacidad de asumir patrones de vida normales
Evitación del duelo*
Añoranza de la persona fallecida*
Menores (pueden estar presentes)
Aislamiento o alejamiento social
Incapacidad de desarrollar nuevas relaciones/intereses
Incapacidad de reestructurar la vida después de la pérdida
Cavilación*
Autoculpabilización*
Persistencia de recuerdos dolorosos*
Factores relacionados
Véase Duelo.
Nota de la autora
El modo en que se reacciona a la pérdida es muy personal. Las respuestas a la pérdida aguda
no deben calificarse de disfuncionales, cualquiera que sea su intensidad. El Duelo complicado
se caracteriza por el mantenimiento o prolongación de la respuesta perjudicial de la persona
en duelo. El duelo complicado no puede corroborarse sino hasta varios meses o de 1 a 2 años
tras la pérdida. La valoración cuidadosa de la persona en duelo puede ayudar a determinar si
el proceso de duelo se está integrando en su vida o si la está dañando. En muchas situaciones
clínicas, puede ser más útil el diagnóstico de Riesgo de duelo complicado para las personas
en riesgo de no recuperar su modo de vida habitual después de una pérdida.
NOC
Véase también Duelo.
Objetivos
La persona verbalizará el intento de obtener ayuda profesional, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Reconoce la pérdida.
• Reconoce un proceso de duelo no resuelto.
NIC
Véase también Duelo.
Intervenciones
Valorar la presencia de factores causales y contribuyentes
• Sistema de apoyo inexistente o inaccesible.
• Antecedentes de dependencia de la persona fallecida.
• Antecedentes de una relación difícil con la persona o el objeto perdido.
• Múltiples pérdidas en el pasado.
• Estrategias de afrontamiento ineficaces.
• Pérdida inesperada o traumática.
• Expectativas de “ser fuertes”.
Promover una relación de confianza
• Aplicar las intervenciones generales que se enumeran en Duelo.
Apoyar las reacciones de duelo de la persona y la familia
• Aplicar las intervenciones generales que se enumeran en Duelo.
Promover la cohesión familiar
• Ponga en práctica las Intervenciones generales bajo Duelo.
• Identificar de manera lenta y cuidadosa la realidad de la situación (p. ej., “Después de la
muerte de su marido, ¿quién le ayudó más?”).
Promueva el trabajo del duelo en cada etapa
• Explique el uso de la negación por un miembro de la familia a los otros.
• No forzar a la persona a abandonar la negación si no está preparada emocionalmente.
Aislamiento
• Transmitir aceptación permitiendo el duelo.
• Establecer una comunicación sincera y abierta para promover que se compartan los
sentimientos.
• Reforzar la valía de la persona dando privacidad.
• Alentar a la persona/familia a aumentar gradualmente las actividades sociales (p. ej., grupos
de apoyo o iglesia).
Depresión
• Aplicar las intervenciones generales que se enumeran en Duelo.
Ira
• Comprender que este sentimiento suele sustituir a la negación.
• Explicar a la familia que la ira sirve para tratar de controlar el entorno más estrechamente
debido a la incapacidad para controlar la pérdida.
• Alentar la verbalización de la ira.
• Véase información adicional sobre la ira en Ansiedad.
Culpa/ambivalencia
• Reconocer la visión propia de la persona expresada por ella misma.
• Hacer role-playing para permitir al individuo “expresar” a la persona fallecida lo que
quiere decir o cómo se siente.
• Alentar a la persona a identificar contribuciones/aspectos positivos de la relación.
• Evitar discutir y participar en el sistema de la persona de lo que debería y no debería ser.
• Discutir la preocupación de la persona para con la persona fallecida e intentar ir
verbalmente más allá del presente.
Temor
• Concentrarse en el presente y mantener un entorno seguro.
• Ayudar a la persona a explorar las razones para dar significado a la conducta.
• Considerar maneras alternativas de expresar los sentimientos.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
Enseñar a la persona y la familia los signos de resolución de la pérdida en su vida
• La persona en duelo ya no vive en el pasado, sino que está orientada al futuro y está
estableciendo nuevos objetivos.
• La persona en duelo redefine la relación con el objeto o la persona perdidos.
• La persona en duelo comienza a reanudar su vida social; busca nuevas relaciones y
experiencias.
Enseñar a la persona/familia a reconocer los signos de duelo complicado, en especial en el caso de personas que están en
riesgo, y a buscar orientación profesional
• Búsqueda continua del fallecido.
• Depresión prolongada.
• Negación.
• Vivir en el pasado.
• Alucinaciones prolongadas.
• Ideas delirantes.
• Aislamiento.
• Egocentrismo.
• Hostilidad abierta.
Identificar instituciones o grupos que pueden ser de utilidad
• Grupos de apoyo.
• Oficinas de salud mental.
• Psicoterapeutas.
• Especialistas de duelo.
• Comunidades religiosas.
Riesgo de duelo complicado
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a la aparición de un trastorno que ocurre tras la muerte de una persona
significativa, en el que la experiencia de sufrimiento que acompaña al luto no sigue las
expectativas normales y se manifiesta en un deterioro funcional que puede comprometer la
salud.
Factores de riesgo*
Muerte de una persona significativa
Apoyo insuficiente
Una o más pérdidas significativas (p. ej., divorcio, ruptura, desastre natural, guerra)
Objetivos
Véase Duelo.
Intervenciones
• Identificar a las personas con riesgo elevado de responder de forma complicada ante el
duelo:
• Duración de la relación: más de 55 años, menos de 5 años.
• Cuestiones médicas: tratamientos pendientes, cirugías, antecedentes de enfermedad aguda
o crónica.
• Problemas considerables de salud mental de la persona fallecida o de la persona en
duelo.
• Abuso de sustancias.
• Suicidio en los antecedentes familiares, riesgo de suicidio.
• Conflictos familiares.
• Véase también Duelo complicado.
SALUD DEFICIENTE DE LA COMUNIDAD
Definición de la NANDA-1*
Presencia de uno o más problemas de salud o factores que impiden el bienestar o aumentan el
riesgo de problemas de salud que experimenta un grupo.
Características definitorias*
Incidencia de riesgos relacionados con hospitalización experimentados por grupos o
poblaciones
Incidencia de riesgos relacionados con estados fisiológicos experimentados por grupos o
poblaciones
Incidencia de riesgos relacionados con estados psicológicos experimentados por grupos o
poblaciones
Incidencia de problemas de salud experimentados por grupos o poblaciones
Falta de programas para fomentar el bienestar de grupos o poblaciones15
Falta de programas para prevenir uno o más problemas de salud en grupos o poblaciones15
Falta de programas para reducir uno o más problemas de salud en grupos o poblaciones15
Falta de programas para eliminar uno o más problemas de salud en grupos o poblaciones15
Factores relacionados
Falta de acceso a los servicios de cuidados de la salud de la comunidad
Falta de expertos en la comunidad
Recursos limitados
Presupuesto insuficiente para el programa
Apoyo comunitario insuficiente para el programa
Satisfacción insuficiente del consumidor con el programa
Evaluación inadecuada del programa
Falta de datos sobre los resultados del programa
El programa sólo aborda parcialmente el problema de salud
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero de la NANDA-I describe una comunidad que tiene problemas de
salud que requieren una valoración y el desarrollo de un programa. Los programas deben ser
accesibles, económicos, asequibles y realistas a fin de que los resultados sean óptimos.
Este diagnóstico, aunque diferente del Manejo ineficaz de la salud, comparte el mismo
enfoque de evaluación de la comunidad y el desarrollo del programa.
NOC
Véase Manejo ineficaz de la salud en la comunidad.
Objetivos
Véase Manejo ineficaz de la salud en la comunidad.
NIC
Véase Manejo ineficaz de la salud en la comunidad.
Intervenciones
Véase Manejo ineficaz de la salud en la comunidad.
TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO
PARA LA SALUD
Definición
Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o las conductas de forma que
mejore el estado de salud (NANDA-I).
Estado en el cual la persona es incapaz de modificar el modo de vida/la conducta de una
manera acorde con un cambio en el estado de salud.16
Características definitorias*
Demuestra no aceptación de cambio del estado de salud
Es incapaz de lograr un nivel óptimo de control
Minimiza el cambio en el estado de salud
Es incapaz de tomar medidas para prevenir los problemas de salud
Factores relacionados
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Bajo grado de eficacia personal*
Actitud negativa hacia el cuidado de la salud*
Estresores
Recursos insuficientes
Recursos económicos insuficientes
Apoyo social insuficiente*
Múltiples responsabilidades
Relacionados con la elección de un modo de vida no saludable (p. ej., tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol, sobrepeso)
Relacionados con trastorno de la capacidad de comprensión secundaria a:
Escasa escolarización
Barreras lingüísticas
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero sustituye el diagnóstico de la NANDA-1 Deterioro de la
adaptación. Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud tiene algunos puntos en
común con Mantenimiento ineficaz de la salud y con Incumplimiento. Esta autora
recomienda que Mantenimiento ineficaz de la salud se use para describir a una persona con
un estilo de vida no saludable que la pone en riesgo de sufrir un problema crónico de salud o
una enfermedad. Incumplimiento se aplica a una persona que quiere seguir el tratamiento,
pero se enfrenta a factores que impiden el cumplimiento o seguimiento.
NOC
Conducta de cumplimiento, control de los síntomas, creencias sobre la salud, conducta de tratamiento, enfermedad/lesión.
Objetivos
La persona verbalizará el intento de modificar una conducta a fin de manejar el problema de
salud, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe el problema de salud.
• Describe la relación de las prácticas/conducta actuales con la disminución de la salud.
• Interviene en el establecimiento de objetivos.
NIC
Educación sobre la salud, establecimiento mutuo de objetivos, autorresponsabilidad, educación: proceso patológico, proceso de
toma de decisiones.
Intervenciones
Evaluar las barreras
• ¿Qué piensa que provoca que su presión arterial (azúcar en la sangre o peso) se mantenga
alta?
• ¿Qué podría hacer para disminuir su presión arterial (peso, azúcar en la sangre)?
• ¿Le gustaría dejar de fumar (o beber alcohol)?
• ¿Qué se lo impide?
Si se sospecha que hay un bajo nivel de escolarización, comenzar con lo que más estresa a la persona
• Véase el Apéndice A.
Participar en una negociación de colaboración (Tyler y Horner, 2008)
• Preguntar: “¿ Cómo podría sentirse más sano?” Concentrarse en el área elegida por la
persona.
• No dar consejos no solicitados.
• Aceptar que sólo la persona puede hacer el cambio.
• Aceptar la resistencia.
• Si la persona está en alto riesgo de diabetes mellitus, revisar lo siguiente:
• Niveles de actividad.
• Ingesta de muestra durante 2 días: tentempiés, tipos de bebidas.
• Índice de masa corporal (peso a la altura).
• Utilizar el método de enseñanza recíproca. Véase el Apéndice C para obtener más
información sobre este método.
Pedir a la persona que repita el objetivo, la conducta o la actividad
Valorar la disposición para cambiar
• Determinar la importancia que la persona da al cambio de conducta. Por ejemplo:
• ¿Qué importancia tiene para usted incrementar su actividad? Calificar de 0 a 10 (0 = no
importante, 10 = importante).
Determinar el grado de confianza de la persona para hacer el cambio
• Por ejemplo:
• ¿Hasta qué punto confía usted en que podrá hacer más ejercicio? Calificar de 0 a 10.
• Determinar si la persona está lista para cambiar.
• Si el nivel de importancia es de 7 o más, determinar el nivel de confianza. Si el nivel de
importancia es bajo, dar más información acerca de los riesgos de no cambiar la
conducta.
• Si el nivel de confianza es de 4 o menos, preguntar a la persona por qué no es de 1.
• Preguntar a la persona qué se necesitaría para que la baja puntuación cambiase a un 8.
Establecer conjuntamente un objetivo realista y un plan de acción
• Por ejemplo:
• ¿Cuántas veces a la semana podría usted dar dos vueltas a la manzana?
Establecer un plan de seguimiento. Preguntarle a la persona si puede llamarle al cabo de 2 semanas para saber
cómo está. Ampliar gradualmente el tiempo hasta que las llamadas sean mensuales
Intervenciones pediátricas
• “Los resultados seleccionados de la YRBS nacional de 2013 indicaron que muchos
estudiantes de secundaria están involucrados en conductas prioritarias de riesgo para la
salud relacionadas con las principales causas de muerte entre personas de 10 a 24 años en
Estados Unidos” (Kann y cols. 2014).
Para iniciar discusiones acerca de conductas de riesgo para la salud, la enfermera necesita conocer las conductas
de alto riesgo y la edad de inicio (Kann y cols., 2014)
Conductas que contribuyen a las lesiones no intencionales y la violencia
• De 73.9% de los estudiantes de todo el país que salieron en una cita o con alguien durante
los 12 meses anteriores a la encuesta, el 10.3% había sido golpeado, aventado contra algo o
herido con un objeto o arma a propósito por alguien con quien salían una o más veces
durante los 12 meses anteriores a la encuesta.
Suicidio
• El 17.0% de los estudiantes había considerado seriamente intentar suicidarse durante los 12
meses anteriores a la encuesta.
• El 13.6% de los estudiantes de todo el país había hecho un plan acerca de la manera en que
intentaría suicidarse durante los 12 meses anteriores a la encuesta.
Consumo de tabaco
• El 9.3% de los estudiantes había fumado un cigarro entero por primera vez antes de los 13
años.
• El 15.7% de los estudiantes había fumado un cigarro por lo menos 1 día durante los 30 días
previos a la encuesta (es decir, el uso actual de cigarrillos).
• El 8.8% de los estudiantes había usado tabaco sin humo (es decir, masticaron u olieron
tabaco o DIP) al menos 1 día durante los 30 días anteriores a la encuesta.
Uso de alcohol y otras drogas
• El 18.6% de los estudiantes había bebido alcohol (con excepción de algunos sorbos) por
primera vez antes de los 13 años.
• El 20.8% de los estudiantes había tomado cinco o más bebidas alcohólicas consecutivas (es
decir, en un lapso de un par de horas) al menos 1 día durante los 30 días.
• El 40.7% de los estudiantes usó marihuana una o más veces durante su vida (es decir, alguna
vez había usado marihuana).
• El 8.6% de los estudiantes había probado marihuana por primera vez antes de los 13 años.
• El 23.4% de los estudiantes usó marihuana una o más veces durante los 30 días anteriores a
la encuesta.
Comportamientos sexuales que contribuyen al embarazo no deseado y las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• El 46.8% de los estudiantes había tenido relaciones sexuales.
• El 5.6% de los estudiantes había tenido relaciones sexuales por primera vez antes de los 13
años.
• El 15.0% de los estudiantes había tenido relaciones sexuales con cuatro o más personas
durante su vida.
• El 34.0% de los estudiantes es sexualmente activo en todo el país.
• El 13.7% informó que ni ellos ni su pareja habían utilizado ningún método para prevenir el
embarazo durante la última relación sexual.
Comportamientos alimenticios poco saludables
• El 19.4% de los estudiantes bebió dos o más veces y el 11.2% de los estudiantes tomó tres
o más veces de una lata, una botella o un vaso de soda o paleta helada (sin contar soda de
dieta o paleta helada de dieta) durante los 7 días.
• El 13.7% de los estudiantes no había desayunado en los últimos 7 días previos a la
encuesta.
• El 38.1% de los estudiantes desayunó todos los 7 días anteriores a la encuesta.
• El 13.7% de los estudiantes tenía obesidad.
• El 16.6% de los estudiantes tenía sobrepeso.
• El 31.1% de los estudiantes se describió con ligero o mucho sobrepeso.
• El 47.7% de los estudiantes intentaba bajar de peso.
Inactividad física
• El 15.2% de los estudiantes no había participado en al menos 60 minutos de cualquier tipo
de actividad física que aumentara su frecuencia cardíaca y les hiciera respirar más parte del
tiempo al menos 1 día durante los 7 días previos a la encuesta.
Participar en una negociación de colaboración (Tyler y Horner, 2008)
• Preguntar al adolescente: “¿Cómo podría sentirse más saludable?” Concentrarse en el área
elegida.
• No dar consejos no solicitados.
• Aceptar que sólo la persona puede hacer el cambio.
• Aceptar la resistencia.
Si está indicado, explorar conductas de riesgo mediante las siguientes preguntas
• ¿Estás haciendo algo que te gustaría dejar de hacer?
• ¿Por qué quieres parar?
• ¿Qué puedes hacer?
Validar sus preocupaciones de los peligros de la conducta y añadir otros hechos relevantes. Los siguientes son
algunos ejemplos
• Tu pareja podría no tener “bolitas” y aun así podrías contagiarte de herpes genital.
• ¿Cómo cambiaría tu vida un embarazo?
• Si tus amigos consumen drogas, ¿qué tan difícil sería dejar de usarlas con ellos?
• ¿Alguien te hace daño? ¿Se lo has contado a alguien?
MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD
Mantenimiento ineficaz de la salud
Gestión ineficaz de la salud
Definición
Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud. (NANDA-I).
Estado en el cual una persona experimenta o está en riesgo de experimentar un trastorno de
la salud debido a la falta de conocimientos para manejar una situación o requisitos básicos de
salud.17
Características definitorias*
Falta demostrada de conductas adaptativas para realizar cambios en el entorno
Falta demostrada de conocimientos acerca de prácticas de salud básicas
Falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud
Antecedentes de falta de conductas de búsqueda de salud
Incapacidad para asumir la responsabilidad de realizar prácticas de salud básicas
Deterioro de los sistemas de apoyo personales
Factores relacionados
Diversos factores pueden dar como resultado el Mantenimiento ineficaz de la salud. A
continuación se enumeran algunos de los más comunes.
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Mala interpretación de la información
Recursos insuficientes*
Falta de motivación
Falta de educación o disposición
Falta de acceso a servicios de cuidados de la
salud adecuados
Deterioros cognitivos*
Deterioro perceptual*
Habilidades de comunicación deficientes*
De maduración
Relacionados con conocimientos insuficiente de los factores de riesgo asociados a la edad.
Entre los ejemplos se incluyen los siguientes:
Niño
Sexualidad y desarrollo sexual
Inactividad
Abuso de sustancias
Nutrición deficiente
Amenazas a la seguridad
Adolescente
Mismas prácticas que para niños
Seguridad en los vehículos
Adulto
Paternidad/maternidad
Prácticas de seguridad
Funcionamiento sexual
Adulto mayor
Efectos del envejecimiento
Déficits sensitivos
Nota de la autora
El Mantenimiento ineficaz de la salud difiere del Manejo ineficaz de la salud. El
Mantenimiento ineficaz de la salud se centra en promover un estilo de vida más sano en las
personas; el Manejo ineficaz de la salud se enfoca en enseñar a una persona con una
condición médica o una intervención posquirúrgica cómo manejar los tratamientos (p. ej.,
medicamentos, dieta) y controlar las complicaciones.
El diagnóstico enfermero Mantenimiento ineficaz de la salud se aplica tanto a
poblaciones sanas como a poblaciones enfermas. La salud es un estado dinámico, siempre
cambiante, definido por la persona según su percepción del más alto nivel de funcionamiento
(p. ej., la definición de salud de un maratonista diferirá de la de un parapléjico). Dado que las
personas son responsables de su propia salud, una importante responsabilidad asociada a las
enfermeras es la de mejorar la conciencia de la persona sobre la posibilidad de mejorar la
salud.
Cuando se pasa de un sistema de atención de la salud orientado a la
enfermedad/tratamiento a otro orientado a la salud, Mantenimiento ineficaz de la salud y los
diagnósticos de Disposición para mejorar adquieren una importancia creciente. Los procesos
cada vez más agudos, con estancias hospitalarias cada vez más cortas, hace necesario que las
enfermeras sean creativas para abordar la promoción de la salud (p. ej., mediante material
impreso, instrucción a través de la televisión y programas comunitarios).
NOC
Conducta de promoción de la salud, conductas de búsqueda de salud, promoción del conocimiento en materia de salud:
recursos de salud, participación: decisiones relativas al cuidado de la salud, detección de riesgos.
Objetivo
El individuo o cuidador verbalizará un intento de ejecutar conductas de mantenimiento de la
salud, evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica barreras para el mantenimiento de la salud.
NIC
Educación para la salud, facilitación de la autorresponsabilidad, exámenes médicos, identificación de riesgos, promoción de la
participación familiar, orientación nutricional, ayuda para la reducción de peso.
Intervenciones
Ayudar a la persona y la familia a identificar conductas que son perjudiciales para su salud
• Uso de tabaco (Véase Índice para intervenciones adicionales).
• Dietas altas en grasas, altas en carbohidratos y altas en calorías (Véase Desequilibrio
nutricional).
• Estilos de vida sedentarios (refiérase a Estilo de vida sedentario).
• Inmunizaciones inadecuadas (refiérase a Mantenimiento ineficaz de la salud).
• Estrés excesivo (refiérase a Estrés por sobrecarga).
Valorar la existencia de barreras para el mantenimiento de la salud
• Véanse factores relacionados.
Dar información específica sobre la promoción de la salud relacionada con la edad (véase la Tabla I.3)
Discutir las preferencias alimentarias de la persona y ayudarle a identificar nuevos objetivos para la promoción de
la salud
• Véase Desequilibrio nutricional para intervenciones específicas a fin de mejorar la
nutrición y la inseguridad de los alimentos.
Discutir los beneficios de un programa de ejercicio regular
Discutir los elementos del manejo constructivo del estrés
• Entrenamiento sobre asertividad.
• Solución de problemas.
• Técnicas de relajación.
Tabla I.3
PREVENCIÓN PRIMARIA
RELACIONADAS CON LA EDAD (1,4,5)
Y
SECUNDARIA
DE
AFECCIONES
Nivel de desarrollo
Prevención primaria
Prevención secundaria
Lactancia (0 a 1 año)
Educación de los padres
Examen físico completo cada 2 a 3 meses
Seguridad para lactantes
Valoración al nacer
Nutrición
Displasia congénita de cadera
Lactancia materna
PKU
Estimulación sensorial
Masaje y contacto con el
lactante
Deficiencia de G-6-PD en niños de raza
negra, mediterránea y de origen del
Lejano Oriente
Célula falciforme
Estimulación visual
Hemoglobina o hematocrito (para anemia)
Actividad
Fibrosis quística
Colores
Estimulación auditiva
Visión (reflejo de sobresalto)
Audición (respuesta
sonidos)
Verbal
Música
y localización de
Prueba de TB a los 12 meses
Inmunizaciones
Evaluaciones de desarrollo
DPT o DTaP
Valoración e intervención para alto riesgo
IPV, Hib
Bajo peso al nacer
Hepatitis B (serie de 3 dosis)
Hepatitis A (2)
Rotavirus (RV)
Abuso materno de sustancias durante el
embarazo
Alcohol: síndrome de alcoholismo fetal
Neumococo (PCV)
Cigarros: SIDS
Meningococo
Drogas: recién nacido adicto, SIDA
Influenza (anual)
Infecciones maternas durante el embarazo
Higiene oral
Galletas de dentición
Fluoruro (si es necesario > 6
meses)
Evitar alimentos
azucarados
Preescolar (1 a 5 años)
y bebidas
Educación de los padres
Dentición
Disciplina
Nutrición
Prevención de accidentes
Examen físico completo entre 2 y 3 años y
preescolar (análisis de orina y biometría
hemática)
Prueba de TB a los 3 años
Evaluaciones de desarrollo (anuales)
Desarrollo del habla
Crecimiento normal y desarrollo
Educación Infantil
Autocuidado dental
Audición
Visión
Valoración e intervención
Vestirse
Intoxicación por plomo
Bañarse con ayuda
Retraso del desarrollo
Autocuidado: alimentación
Negligencia o abuso
Inmunizaciones
HIB
Antecedentes
familiares
fuertes
de
enfermedades arterioescleróticas (p. ej.,
IM, CVA, enfermedad vascular
periférica), diabetes, hipertensión, gota o
colesterol sérico hiperlipidémico en
ayunas a los 2 años, luego cada 3 a 5
años de ser normal
H. Influenzae (anual)
Estrabismo
Varicela
Déficit auditivo
Hepatitis A (2) (serie de dos
dosis)
Déficit de visión
DTaP
IPV
MMR
Neumococo
Autismo
Hepatitis B (serie de 3 dosis)
Higiene oral/dental
Tratamientos de fluoruro
Agua fluorada
Edad escolar (6 a 11 años)
Educación para la salud del niño
Examen físico completo
Nutrición “básica 4”
TB cada 3 años (a los 6 y 9 años)
Prevención de accidentes
Evaluaciones de desarrollo
Seguridad al aire libre
Lenguaje
Consejos sobre el abuso de
sustancias
Visión: gráficos de Snellen en la escuela
Orientación anticipada sobre los
cambios físicos en la
pubertad
Inmunizaciones
De 6 a 8 años, el uso del gráfico “E”
Mayores de 8 años, uso del gráfico del
alfabeto
Audición: audiograma
DTaP de los 11 a 12 años
Perfil de colesterol, de ser de alto riesgo, cada
3 a 5 años
MMR (dos dosis de por vida)
Colesterol sérico una vez (no de alto riesgo)
OPV/IPV (cuatro dosis de por
vida)
Serie de tres dosis para
hepatitis B de ser necesario
Hepatitis A (2)
Neumococo (3)
Varicela (a los 11 a 12 años si no
tiene
antecedentes
de
infección)
Gardisil (VPH) serie de tres para
niñas de 9 a 26 años, para
niños de 9 a 18 años de edad
Higiene dental cada 6 a 12 meses
Continuar la fluoración
Examen físico completo
Adolescencia (12 a 19 años)
Educación sobre la salud
Examen físico completo anual
Nutrición adecuada y dietas
saludables
Presión arterial
Calcio de 100 mg y Vitamina D
400 unidades diarias
Prueba de PPD a los 12 años y anual si es
de alto riesgo
Educación sexual
RPR, biometría hemática y análisis de orina
Opciones
Mujer: autoexamen de mama (BSE)
Riesgos
Hombre: autoexamen testicular (TSE)
Precauciones
Enfermedades de transmisión
sexual
Habilidades para
manera segura
Perfil del colesterol
conducir de
Desafíos en la edad adulta
Buscar empleo y opciones de
carreras
Las citas y el matrimonio
Confrontación con el abuso de
sustancias
Seguridad en el atletismo, agua
Protección de la piel
Examen de sexo femenino, Papanicolaou y
pélvico anual después de 3 años de inicio
de la actividad sexual o a los 21 años
Pruebas de gonorrea y clamidia en orina
anuales con el examen físico
Detección
Depresión
Suicidio
Consumo de tabaco
Trastornos de alimentación
Abuso de sustancias
Embarazo
Higiene dental cada 6 a 12 meses
Antecedentes familiares de alcoholismo o
violencia doméstica
Inmunizaciones
Infecciones de transmisión sexual
Tdap si no se recibió, entonces
Td cada 10 años a partir de
entonces
Serie de tres dosis de la
hepatitis B si es necesario,
Serie de la hepatitis A (2) serie
de dos dosis
TOPV (de ser necesario para
completar la serie de cuatro
dosis)
Gardasil (VPH) (serie de tres
para niñas de 11 a 26 años,
para niños de 9 a 18 años)
Neumococo (3)
Adultos jóvenes (20 a 39 años)
Educación sobre la salud
Manejo del peso con buena
nutrición a medida que el
BMR cambia
Dieta baja en colesterol
Calcio de 100 mg al día
(mujeres)
Vitamina D 400
diarias (mujeres)
unidades
Consejos sobre los estilos de vida
Habilidades para el manejo del
estrés
Conducción segura
Mujer: BSE mensual, Papanicolaou 1 a 2 años
a menos que sea de alto riesgo
Hombre: TSE mensual
Futuros padres: valoración por alto riesgo de
síndrome de Down, Tay-Sachs
Mujeres embarazadas: RPR, valoración de
rubéola, factor Rh, amniocentesis para
mujeres mayores de 35 años (si se desea)
Todas las mujeres: mamografía de referencia
entre los 35 y 40 años de edad
Si es de alto riesgo, la mujer con cáncer de
mama anterior: mamografía anual a los 35
años y cada año después, una mujer con
madre o hermana que ha tenido cáncer de
mama, lo mismo que arriba
Planificación familiar
Divorcio
Prácticas sexuales
Habilidades de los padres
Ejercicio regular
Opciones de salud ambiental
Uso de alcohol, drogas
Uso
de
dispositivos
protección auditiva
Examen físico completo alrededor a los 20
años aproximadamente, luego cada 5 a 6
años
de
Antecedentes familiares de cáncer colorrectal
o de alto riesgo: prueba anual de sangre
oculta en heces, rectal digital y
colonoscopia a intervalos determinados
después de la colonoscopia de referencia.
PPD si es de alto riesgo
Higiene dental cada 6 a 12 meses
Prueba de glaucoma a los 35 años junto con
exámenes físicos de rutina
Inmunizaciones
Perfil de colesterol cada 5 años, si es normal
Si se necesita una dosis de
Tdap, después Td cada 10
años en adelante
Influenza anual
Pneumovax (3)
Varicela (serie de dos dosis
para aquellos sin evidencia
de inmunidad)
Mujer: rubéola,
de
ser
seronegativo en el caso de
anticuerpos
Serie de tres dosis de la
hepatitis B
Hepatitis A (2)
Gardasil (serie de tres dosis
para mujeres de 11 a 26
años)
Perfil de colesterol cada año si es límite
Valoración (Véase en Adolescentes)
MMR (Si nació en 1957 o
después, una o más dosis)
Neumococo
Diabetes mellitus
Adulto de mediana edad (40 a 59
años)
Educación para la salud: continuar
con adultos jóvenes
Calcio 1 000 a 1 500 mg al día
Vitamina D 400 unidades diarias
Cambios a la mitad de la vida,
consejos para hombres y
mujeres (véase también Adulto
joven)
“Síndrome del nido vacío”
Orientación anticipada para la
jubilación
Examen físico completo cada 5 a 6 años con
evaluación completa de laboratorio (análisis
de suero/orina, radiografías, ECG)
Densitometría ósea (valoración para hombres
y mujeres con alto riesgo de osteoporosis)
una vez y luego según sea necesario
Mujer: BSE mensual
Hombre: TSE mensual
PSA anual después de los 40 años para
afroamericanos e hispanos y después de los
50 años para los demás
Todas las mujeres: mamografía cada 1 a 2
años (40 a 49 años) luego mamografía
anual de los 50 años en adelante
Menopausia
Ser abuelos
Higiene oral y dental cada 6 a 12
meses
Pruebas de detección (Refiérase a sección de
Adolescentes)
Inmunizaciones
Tonometría de Schiotz (glaucoma) cada 3-5
años
Serie de tres dosis para hepatitis
B
Hepatitis A (2)
Si se necesita una dosis de
Tdap, después Td cada 10
años en adelante
Colonoscopia a los 50 y 51, luego a intervalos
determinados después de la colonoscopia
de referencia.
Examen anual de sangre oculta en heces a los
50 años y después anualmente
Influenza anual
Neumococo (3) a los 65 años
para todos aquellos que no
tenían alto riesgo de
vacunación antes
Adulto mayor (60 a 74 años)
Educación para la salud: continúe
con el asesoramiento previo
Examen físico completo cada 2 años con
pruebas de laboratorio
Seguridad en el hogar
Presión arterial anual
Jubilación
Mujer: BSE mensual, Pap cada 1 a 3 años
mamografía anual
Pérdida de cónyuge, familiares,
amigos
Necesidades
salud
especiales
de
Calcio 1 000 a 1 500 mg al
día
Vitamina D 400 unidades al
día
Hombre: TSE mensual, PSA anual
Examen anual de sangre oculta en heces
Colonoscopia (intervalo determinado por los
resultados de referencia)
Examen anual completo del ojo
Densitometría ósea una vez y según sea
Cambios en la audición o la
visión
Higiene oral y dental cada 6 a
12 meses
necesario
Valoración para detectar alto riesgo
Depresión
Suicidio
Inmunizaciones
Tdap una dosis luego Td cada
10 años
Abuso de alcohol y drogas
“Maltrato a personas de edad avanzada”
Influenza anual
Serie de 3 dosis para hepatitis
B
Hepatitis A (2)
Neumococo (3)
Herpes zoster 60 años o más a
menos que una vacuna viva
esté contraindicada
Adulto de
edad avanzada
(mayores de 75 años)
Higiene oral y dental cada 6 a 12
meses
Inmunizaciones
Tétanos cada 10 años
Influenza, anual
Neumococo, si no
recibido aún
se
ha
Promover el compromiso en la persona que intenta promover la salud
Valorar los conocimientos para la prevención primaria
• Seguridad: prevención de accidentes (p. ej., coche, maquinaria, seguridad en el exterior,
laborales).
• Control de peso.
• Evitar el abuso de sustancias (p. ej., alcohol, drogas, tabaco).
• Evitar infecciones de transmisión sexual.
• Higiene dental/oral (p. ej., diaria, dentista).
• Inmunizaciones.
Determinar si está indicado derivar a la persona a otro profesional (p. ej., servicios sociales, servicios de ayuda
doméstica, salud domiciliaria)
Identificar estrategias para mejorar el acceso de las poblaciones vulnerables (p. ej., sin seguro, desplazado,
indigentes, pobres)
• Centros comunitarios, clínicas escolares, planificación familiar, centros de comunidades
religiosas.
•
Programas de ayuda de los laboratorios farmacéuticos, medicamentos alternativos
genéricos.
Intervenciones en adultos mayores
Determinar con la persona lo que pueden hacer
Discutir sus sentimientos acerca su vida
• ¿Qué les gusta de su vida?
• ¿Qué da sentido a su vida?
• Hablar acerca de lo que le gustaría hacer, pero no lo hace.
• Hable acerca de si es realista. ¿Se puede modificar?
• ¿Hay otra opción aceptable?
• Explore si necesita ayuda, ¿quién o cuál es la fuente?
Gestión ineficaz de la salud
Definición de la NANDA-1*
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el
tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de
salud específicos.
Características definitorias
Dificultades con el tratamiento prescrito
No incluye el régimen de tratamiento en la vida diaria
No emprende acciones para reducir los factores de riesgo
En su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud
Factores relacionados
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con:
Complejidad del régimen terapéutico
Complejidad del sistema sanitario
Déficit de conocimiento del régimen terapéutico
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Apoyo social insuficiente
Percepción de la gravedad de su condición
Percepción de barreras
Percepción de susceptibilidad
Percepción de beneficios
Impotencia
Relacionados con barreras para la comprensión secundarias a:
Deterioros cognitivos
Fatiga
Discapacidad auditiva
Falta de educación
Motivaciones
Ansiedad
Problemas de memoria
Nota de la autora
En 2010, los costes de la atención de la salud en Estados Unidos superaron los $2.7 billones y
representaron el 17.9% del producto interno bruto. Las proyecciones indican que la atención
de la salud representará el 20% del producto interno bruto de Estados Unidos para el año
2020. De 20 a 30% de los dólares gastados en el sistema de salud de Estados Unidos han sido
identificados como un despilfarro. Los proveedores y administradores han sido desafiados a
contener los costos al reducir el desperdicio y mejorar la efectividad de la atención prestada.
La falta de apego de los pacientes a los medicamentos prescritos se asocia con malos
resultados terapéuticos, progresión de la enfermedad y una carga estimada de miles de
millones al año en costos de atención médica directa evitables (Iuga y McGuire, 2014).
Algunas razones para la no adherencia pueden ser la baja alfabetización en salud, finanzas
y falta de o estrategias de enseñanza insatisfactorias. El Manejo ineficaz de la salud de la
autoayuda es un diagnóstico muy útil para las enfermeras en la mayoría de los entornos. Los
individuos y las familias que experimentan varios problemas de salud, agudos o crónicos, por
lo general se enfrentan a programas de tratamiento que requieren cambios en el funcionamiento
anterior o en el estilo de vida. La falta de apego a la medicación es un contribuyente
significativo a los pobres resultados y costos de atención médica relacionados con el uso de
servicios de emergencia y hospitalizaciones.
El Manejo ineficaz de la salud se enfoca en ayudar a la persona y la familia a identificar
los obstáculos en el manejo de la condición y prevenir complicaciones en el hogar.
El diagnóstico enfermero Riesgo de mantenimiento ineficaz de la salud es útil para
describir a una persona que necesita la educación o derivarla antes del alta de un centro de
cuidados intensivos para prevenir problemas con el mantenimiento de la salud en el hogar o en
la comunidad.
La Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud, aprobada en 2006, es
diferente. Este diagnóstico se centra en los hábitos o estilos de vida que no son sanos y pueden
agravar una condición existente o contribuir al desarrollo de una enfermedad.
NOC
Comportamiento de adherencia, control de síntomas, creencias de salud comportamiento del tratamiento para enfermedades y
lesiones.
Objetivos
La persona verbalizará la intención de modificar un comportamiento para manejar el problema
de salud, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe la relación del estilo de vida actual para sus problemas de salud.
• Identifica dos recursos a los cuales tener acceso después del alta.
• Establece una fecha para iniciar el cambio.
NIC
Educación de la salud, establecer objetivos mutuos, responsabilidad de sí mismo, enseñanza: proceso de la enfermedad,
proceso de toma de decisiones.
Intervenciones
Llenar una conciliación de medicamentos durante el ingreso
• Desarrollar una lista de medicamentos actuales.
• Desarrollar una lista de medicamentos por prescribir.
• Comparar los medicamentos en las dos listas.
• Tomar decisiones clínicas basadas en la comparación.
• Comunicar la nueva lista a la persona y cuidadores apropiados.
Hacer las siguientes preguntas a la persona/integrante de la familia de cada medicamento
• ¿Por qué está tomando cada medicamento?
• ¿Está tomando los medicamentos según lo prescrito? Especifique una vez al día, dos veces
al día, y así sucesivamente.
• ¿Está omitiendo alguna dosis? ¿A veces se queda sin medicamentos?
• ¿Con qué frecuencia toma el medicamento prescrito “si es necesario como medicamento
para el dolor”?
• ¿Ha dejado de tomar alguno de estos medicamentos?
• ¿Cuánto le cuesta tomar sus medicamentos?
• ¿Está tomando algún otro medicamento?
Participar en una negociación de colaboración
• Preguntar: ¿cómo podría sentirse más sano? Concentrarse en el área elegida por la persona.
• Evalúe:
• Idioma primario, capacidad para leer y escribir en el idioma principal.
• Inglés como segundo idioma.
• Inglés como idioma principal, capacidad para leer y escribir.
Identificar las alertas de bajo nivel de escolarización (DeWalt y cols., 2010)
• Perder citas con frecuencia.
• Formularios de registro incompletos.
• Falta de apego a los medicamentos.
• No puede nombrar los medicamentos y explicar el propósito o la dosis.
• Identifica las pastillas al verlas sin leer la etiqueta.
• Incapaz de dar una historia coherente y en secuencia.
• Hacer menos preguntas.
• Falta de seguimiento en las pruebas o referencias.
Para comprensión de la persona, la enfermera debe aceptar que hay tiempo limitado y que el uso de este tiempo se
mejora mediante
Usar cada tiempo de contacto para enseñar algo (DeWalt y cols., 2010)
• Desarrollar un encuentro relajado.
• Usar el contacto visual.
• Hablar más despacio: dividir lo que dirá en oraciones cortas.
• Limitar el contenido: concentrarse en dos o tres conceptos.
• Usar un lenguaje sencillo.
• Involucrar a la persona/familia en la conversación.
• Utilizar gráficos.
• Explicar lo que está haciendo a la persona/familia y por qué.
• Pedir a la persona que repita lo que le enseñó. Solicitar que use sus propias palabras.
• Evitar la sobrecarga de información con los adultos mayores y con aquellos con bajo nivel
de escolarización. Considerar una visita de evaluación de la enfermera de salud en el hogar
para valorar las competencias en el hogar.
Usar el método de enseñanza recíproca
• Explicar/demostrar
• Explicar un concepto (p. ej., medicamento, condición, cuándo llamar al médico).
• Demostrar un procedimiento (p. ej., carga de apósito, uso de inhalador).
• Evaluar
• Quiero asegurarme, me expliqué ______ con claridad, ¿me puede decir ______?
• Dígame lo que le dije.
• Muéstreme cómo ______.
• Evitar preguntas como: “¿entendió?”
• Aclarar
• Explicar un poco más si no está satisfecho de lo que entiende la persona o puede realizar
la actividad.
• Si la persona no puede darle la información, no repita la misma explicación; reformule.
Preguntas de la enseñanza recíproca (ejemplos)
• ¿Cuándo debe llamar a su médico?
• ¿Cómo sabe si la incisión se está curando?
• ¿Qué alimentos debe evitar?
• ¿Con qué frecuencia debe revisar su nivel de azúcar en la sangre?
• ¿Qué debe hacer para disminuir el azúcar en la sangre?
• ¿Qué aumento de peso debe informar a su médico?
• ¿Cuál es su inhalador de rescate?
• ¿Hay algo que se le haya pedido que haga que no comprenda?
• ¿Qué debe traer al consultorio de su médico?
• ¿Tiene alguna pregunta?
Enseñar el autocuidado o el cuidado en el hogar por direccionamiento
La condición
Condiciones médicas
• ¿Qué sabe usted de su condición?
• ¿Cómo cree usted que esta afección le afectará después de salir del hospital?
• ¿Qué es lo que desea saber acerca de su condición?
Procedimiento quirúrgico
• ¿Qué sabe usted de la cirugía que le hicieron?
• ¿Tiene preguntas sobre su cirugía?
• ¿Cómo le afectará la cirugía cuando salga del hospital?
Medicamentos
• Renovar todos los medicamentos que la persona continuará tomando en su casa.
• Explicar cuáles son los medicamentos de venta sin receta que no debe tomar.
• Finalizar todos los medicamentos como los antibióticos.
• Solicitar a la persona que no tome ningún medicamento que esté en casa a menos que esté
aprobado por el médico.
• Indicarle que lleve todos sus medicamentos a la siguiente visita al médico (p. ej., recetados,
de venta sin receta, vitaminas, hierbas medicinales).
• De acuerdo con el nivel de escolarización de la persona/familia.
• Proporcionar una lista de cada medicamento, para qué se usó, cuándo tomar, con
alimentos o sin alimentos.
• Elaborar una tarjeta con columnas para las pastillas.
○ Imágenes de la pastilla
○ Términos simples usados
○ Hora usando símbolos con imágenes de las pastillas en los espacios
Evaluar las implicaciones económicas de los medicamentos recetados
• ¿La persona tiene cobertura de medicamentos asegurados? En caso afirmativo, ¿cubre el
medicamento ordenado? En caso afirmativo, ¿cuál es el copago? ¿Puede pagarlo la persona?
• De no tener cobertura de seguro o de medicamentos, ¿cómo tendrá la persona acceso a estos
medicamentos?
• ¿Hay un medicamento genérico económico disponible?
• ¿Qué medicamentos son críticos y se necesitan de inmediato?
• Explicar que la mayoría de las compañías farmacéuticas proporciona medicamentos libres
de marca (no genéricos) a través de programas asistidos para pacientes. Se puede tener
acceso a las solicitudes a través del sitio en internet de la empresa farmacéutica. Los
departamentos de servicio social también pueden ayudar con este proceso.
• Algunos medicamentos pueden adquirirse gratuitamente (p. ej., medicamentos diabéticos
orales, antibióticos) en supermercados o a bajo costo.
• Recomendar a la persona/familia que llame a la oficina del médico si no desea continuar
con un medicamento.
Recomendaciones alimenticias
• Solicitar a la persona/familia que informe si hay alguna limitación dietética.
• Asegurarse de que haya instrucciones escritas.
• Explicar por qué se deben evitar algunos alimentos/bebidas (p. ej., evitar las aceitunas, los
encurtidos en una dieta baja en sal).
Ocupaciones
• Proporcionar instrucciones sobre las actividades permitidas y las restringidas.
• Cuándo puede conducir.
• Volver al trabajo; ¿qué tipo de trabajo tiene?
Tratamientos
• Explicar que en casa debe continuar con cada tratamiento.
• Hacer una lista de equipos necesarios, frecuencia del tratamiento.
• Anotar los signos y síntomas que se deben reportar (p. ej., disminución en la salida del
catéter).
Competencia
• ¿Este tratamiento puede proporcionarse de manera segura por la persona o el cuidador?
• De no ser así, consultar con el especialista de transición en la oficina de cuidados de la
salud.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Remitir a una oficina de salud en el hogar para una evaluación en el hogar.
• Proporcionar enseñanza específica para el manejo de un trastorno médico o atención
posoperatoria o atención posparto, signos de complicaciones, restricciones de actividad,
recomendaciones alimentarias, medicamentos prescritos y cuidados de seguimiento.
• Recomendar los libros de texto médicos sobre cirugía y los libros de texto de especialidad
para la información específica para cada trastorno médico relacionado con la condición de
la persona.
• Recomendar Carpenito-Moyet, L. J. (2014). Nursing Care Plans: Transitional Patient and
Family Centered Care con respecto al contenido específico para enseñar a la
persona/familia sobre el autocuidado en el hogar en el caso de 68 condiciones médicas y
quirúrgicas.
DETERIORO DEL MANTENIMIENTO DEL HOGAR
Definición de la NANDA-1*
Incapacidad para mantener independientemente un entorno inmediato seguro que promueva el
crecimiento.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes una o más)
Expresiones u observaciones de:
Dificultad para mantener la higiene doméstica Incapacidad para mantener la casa
Dificultad para mantener un hogar seguro
Falta de recursos económicos suficientes
Menores (pueden estar presentes)
Infecciones repetidas
Utensilios sin lavar
Infestaciones
Olores desagradables
Desechos acumulados
Hacinamiento
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con discapacidad funcional* secundaria a enfermedad debilitante crónica*
Diabetes mellitus
Insuficiencia cardíaca congestiva
Artritis
Accidente cerebrovascular
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad de Parkinson
(EPOC)
Distrofia muscular
Esclerosis múltiple
Cáncer
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con alteración de la capacidad funcional de (especificar al miembro familiar)
secundaria a:
Lesión* (fractura de extremidad, lesión de la médula espinal)
Cirugía (amputación, ostomía)
Deterioro del estado mental (lapsos de memoria, depresión, ansiedad/angustia intensa)
Abuso de sustancias (alcohol, drogas)
Relacionados con un sistema de apoyo inadecuado*
Relacionados con la pérdida de un familiar
Relacionados con conocimientos deficientes
Relacionados con recursos económicos insuficientes*
Relacionados con la falta de familiaridad con los recursos del vecindario*
De maduración
Lactante
Relacionados con múltiples requerimientos de cuidado secundarios a:
Neonato de alto riesgo.
Adulto anciano
Relacionados con múltiples requerimientos de cuidado secundarios a:
Familiar con déficits (cognitivos, motores, sensitivos).
Nota de la autora
Al aumentar las expectativas de vida y declinar las tasas de mortalidad, el número de adultos
mayores aumenta de manera sostenida, y muchos de ellos viven solos en casa. El 80% de las
personas de 65 años o más informa que padecen una o más enfermedades crónicas. De los
adultos de 65 a 74 años de edad, el 20% informa de limitaciones en la actividad, y el 15 % no
puede realizar al menos una actividad de la vida diaria (AVD) de manera independiente
(Miller, 2015). Los cambios en los cuidados de la salud llevados a cabo principalmente en los
hospitales para lograr reducir la estancia hospitalaria ha dado como resultado el envío a casa
de muchas personas con trastornos funcionales. Una suposición errónea frecuente es que
alguien asumirá las responsabilidades domésticas hasta que la persona se recupere.
Deterioro del mantenimiento del hogar describe situaciones en las cuales una persona o
su familia necesitan educación, supervisión o ayuda en las actividades domésticas. A menudo,
una enfermera de salud comunitaria es el profesional más apropiado para completar una
valoración del hogar y del funcionamiento de la persona en el mismo. Las enfermeras de los
centros de cuidados intensivos pueden llevar a cabo visitas domiciliarias de evaluación.
Una enfermera que diagnostica la necesidad de educación para prevenir problemas
domésticos puede usar Riesgo de deterioro del mantenimiento del hogar relacionado con
conocimientos insuficientes de (especificar).
NOC
Funcionamiento de la familia.
Objetivos
El enfermo o cuidador expresará satisfacción con la situación doméstica, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Identifica los factores que restringen el autocuidado y el manejo del hogar.
• Demuestra capacidad en las habilidades necesarias para el cuidado del hogar.
NIC
Ayuda para el mantenimiento doméstico, manejo del entorno: seguridad, manejo del entorno.
Intervenciones
Las siguientes intervenciones se aplican a muchas personas con deterioro del mantenimiento
del hogar, sin importar la etiología.
Valorar los factores causales o contribuyentes
• Falta de conocimiento.
• Fondos insuficientes.
• Falta de equipo o la ayuda necesarios.
• Incapacidad (enfermedad, déficits sensitivos, déficits motores) para realizar las tareas
domésticas.
• Deterioro del funcionamiento cognitivo.
• Deterioro del funcionamiento emocional.
Reducir o eliminar los factores causales o contribuyentes, si es posible
Falta de conocimientos
• Determinar con la persona y la familia la información que necesitan:
• Habilidades de vigilancia (pulso, circulación, orina).
• Administración de medicamentos (procedimiento, efectos secundarios, precauciones).
• Tratamiento/procedimientos.
• Uso/mantenimiento del equipo.
• Temas de seguridad (p. ej., ambiental).
• Recursos comunitarios.
• Cuidados de seguimiento.
• Guía anticipada (p. ej., necesidades emocionales y sociales, alternativas a los cuidados
en casa).
• Iniciar la enseñanza; dar información detallada por escrito.
Recursos económicos insuficientes
• Consultar con los servicios sociales en busca de ayuda.
• Consultar con organizaciones de servicios (p. ej., American Heart Association, The Lung
Association, American Cancer Society) para buscar ayuda.
Falta de equipo o la ayuda necesarios
• Determinar el tipo de equipo necesario, considerando la disponibilidad, los costes y la
durabilidad.
• Pedir ayuda a los organismos que alquilan o prestan suministros.
• Enseñar cómo realizar los cuidados y cómo realizar un buen mantenimiento de los
suministros para aumentar su vida útil.
• Considere la posibilidad de adaptar el equipo para reducir el coste.
Incapacidad para realizar actividades domésticas
• Determinar el tipo de ayuda necesaria (p. ej., comidas, tareas domésticas, transporte);
ayudar a la persona a obtenerla.
Comidas
• Discutir con los familiares la posibilidad de congelar comidas completas que sólo haya que
calentar (p. ej., recipientes pequeños con sopa, estofado, guisados).
• Determinar la disponibilidad de servicios de comidas para personas enfermas (p. ej.,
servicios sociales del ayuntamiento, asociaciones religiosas).
• Educar en relación con los alimentos nutritivos que se preparan con facilidad (p. ej., huevos
duros, atún, crema de maní).
Trabajo doméstico
• Alentar a la persona a contratar un adolescente para los trabajos domésticos ligeros.
• Remitir a la persona a un centro u organismo para que reciba ayuda.
Transporte
• Determinar la disponibilidad de transporte para las compras y los cuidados de salud.
• Sugerir a la persona que solicite a sus vecinos que la lleven cuando tengan que ir en coche a
sitios cercanos a donde va.
Deterioro del funcionamiento cognitivo
• Determinar la capacidad de la persona para mantener la seguridad en casa.
• Véase Riesgo de lesión en relación con la falta de conciencia de los riesgos.
• Iniciar las derivaciones a los profesionales apropiados.
Deterioro del funcionamiento emocional
• Valorar la gravedad de la disfunción.
• Véase Afrontamiento ineficaz para otras valoraciones e intervenciones.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Remitir a una agencia de enfermería comunitaria para una visita domiciliaria.
• Dar información acerca de cómo hacer que el entorno doméstico sea seguro y limpio
(Edelman, Kudzma y Mandle, 2014). Remitir a organismos comunitarios (p. ej., visitantes,
programas de comidas, amas de casa, cuidados diurnos para adultos).
• Remitir a grupos de apoyo (p. ej., Asociación local de apoyo para el Alzheimer, American
Cancer Society).
DESESPERANZA
Definición de la NANDA-1*
Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones
personales y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho.
Características definitorias
Expresa apatía profunda, abrumadora y sostenida en respuesta a una situación percibida como
imposible
Fisiopatológicas
Alteraciones en el patrón de dormir
Falta de energía
Disminución de la respuesta a estímulos*
Emocionales
La persona se siente:
Como si no tuviera ningún descanso y no hubiera ninguna razón para creer que lo tendrá en el
futuro
Vacía o agotada
Desmoralizada
Impotente
Sin significado u objetivo en la vida
La persona muestra:
Pasividad* y falta de participación en los
Disminución de la verbalización*
cuidados
Disminución de ambición, iniciativa* e interés
Afectividad disminuida*
Complejo de renuncia-abandono
Fatiga
Conductas de aislamiento
Cognitivas
Rigidez (p. ej., pensamientos de todo o nada)
Falta de capacidad para imaginar y desear
Incapacidad para identificar o lograr los objetivos y metas deseados
Incapacidad para planificar, organizar, tomar decisiones o resolver problemas
Incapacidad para reconocer fuentes de esperanza
Pensamientos suicidas
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Cualquier enfermedad crónica o terminal (p. ej., cardiopatía, diabetes, nefropatía, cáncer,
síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida]) puede causar desesperanza o contribuir a
ésta.
Relacionados con deterioro de la capacidad de afrontamiento secundario a:
Estado fisiológico en declive o deterioro
Signos o síntomas nuevos o inesperados de un proceso patológico ya diagnosticado (p. ej.,
recurrencia de un cáncer) (Brothers y Anderson, 2009)
Dolor, malestar y debilidad prolongados
Deterioro de las capacidades funcionales (ambulación, eliminación, alimentación, vestirse,
asearse, hablar, escribir)
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con:
Tratamientos prolongados (p. ej., quimioterapia, radioterapia) que causan dolor, náuseas y
disconfort
Tratamientos que alteran la imagen corporal (p. ej., cirugía, quimioterapia)
Estudios de diagnóstico prolongados
Dependencia prolongada de un equipo de apoyo vital (p. ej., diálisis, respirador)
Dependencia prolongada de un equipo para controlar las funciones corporales (p. ej.,
telemetría)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Restricción prolongada de la actividad (p. ej., fracturas, lesión de médula espinal,
encarcelamiento)
Aislamiento prolongado (p. ej., enfermedades infecciosas, aislamiento inverso por
inmunodepresión)
Abandono, separación o ser aislado de los allegados (Brothers y Anderson, 2009)
Incapacidad para lograr objetivos valorados en la vida (matrimonio, educación, hijos)
Incapacidad para participar en actividades deseadas (caminar, deportes, trabajo)
Pérdida de algo o alguien valioso (cónyuge, hijos, amigo, recursos económicos)
Responsabilidades prolongadas de provisión de cuidados (cónyuge, hijo, progenitor)
Exposición a estrés fisiológico o psicológico prolongado
Recurrencia de cáncer de mama (Brothers y Anderson, 2009)
Pérdida de la creencia en valores trascendentales/Dios
Pérdidas continuas, repetitivas en la comunidad relacionadas con el sida
Desastres naturales repetitivos (huracanes, tornados, inundaciones, incendios)
Exposición prolongada a la violencia y la guerra
De maduración
Niño
Pérdida de la autonomía por enfermedad (p. ej., fractura)
Pérdida de las funciones corporales
Pérdida del cuidador
Pérdida de la confianza en un allegado
Incapacidad para realizar tareas del desarrollo (confianza, autonomía, iniciativa, aplicación)
Rechazo, abuso o abandono de los cuidadores
Adolescente
Cambio en la imagen corporal
Incapacidad para lograr una tarea del desarrollo (identidad del rol)
Pérdida de las funciones corporales
Pérdida de un allegado (par, familia)
Rechazo de la familia
Adulto
Aborto
Deterioro de las funciones corporales, pérdida de una parte del cuerpo
Deterioro de las relaciones (separación, divorcio)
Incapacidad para realizar tareas del desarrollo (intimidad, compromiso, productividad)
Pérdida del trabajo, de la profesión
Pérdida de allegados (muerte del cónyuge, hijo)
Aborto espontáneo
Adulto mayor
Déficits cognitivos
Incapacidad para realizar tareas de desarrollo
Pérdida de la independencia
Pérdida de otros seres queridos, cosas (en
general)
Déficits motores
Déficits sensitivos
Nota de la autora
Desesperanza describe a una persona que no ve posibilidades de que su vida mejore, y
sostiene que nadie puede hacer nada para ayudarla. Desesperanza difiere de Impotencia en
que una persona desesperada no ve solución o modo de lograr lo que desea, ni tan sólo si
considera que tiene el control. Al contrario, una persona impotente puede ver una alternativa o
respuesta, pero ser incapaz de hacer nada al respecto debido a la falta de control o recursos.
La sensación sostenida de impotencia puede llevar a desesperanza. La desesperanza suele
relacionarse con duelo, depresión y suicidio. Para una persona en riesgo de suicidio, la
enfermera también debe usar el diagnóstico Riesgo de suicidio. La desesperanza es un
concepto distinto y no simplemente un síntoma de depresión.
NOC
Toma de decisiones, control de la depresión, esperanza, calidad de vida.
Objetivos
• Demostrará un aumento de la energía, evidenciado por un incremento de las actividades (p.
ej., autocuidados, ejercicio, aficiones).
• Expresará expectativas deseables para el futuro cercano. Describirá sus propios significado
y objetivo en la vida.
• Demostrará iniciativa, autodirección y autonomía en la toma de decisiones. Demostrará
estrategias eficaces para la resolución de los problemas.
• Redefinirá el futuro, planteando objetivos realistas con expectativas de cumplirlos.
La persona se esfuerza por alcanzar los objetivos enumerados antes, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Comparte el sufrimiento de manera abierta y constructiva con los demás.
• Recuerda y revisa su vida de manera positiva.
• Considera los valores y el significado de la vida.
• Expresa optimismo por el presente.
• Practica la conservación de energía.
• Desarrolla, mejora y mantiene relaciones positivas con los demás.
• Participa en un rol significativo.
• Expresa creencias espirituales.
NIC
Instilación de esperanza, clasificación de valores, apoyo en la toma de decisiones, apoyo espiritual, fomento del sistema de
apoyo.
Intervenciones
Ayudar a la persona a identificar y expresar sus sentimientos
• Escuchar activamente, tratar a la persona como un ser individual, y aceptar sus sentimientos.
Transmitir empatía para promover la verbalización de dudas, temores y preocupaciones.
• Corroborar las impresiones y reflexionar sobre ellas con la persona. Es importante advertir
que los enfermos de cáncer suelen tener su propia realidad, que puede diferir de la de la
enfermera.
• Ayudar a la persona a reconocer que la desesperanza es parte de la vida de todo el mundo y
que demanda reconocimiento. La persona puede usarla como una fuente de energía,
imaginación y libertad para considerar las alternativas. La desesperanza puede llevar al
autodescubrimiento.
• Ayudar a la persona a comprender que puede manejar los aspectos de desesperanza de la
vida separándolos de los aspectos de esperanza. Ayudarla a identificar y reconocer áreas de
desesperanza. Ayudarla a distinguir entre lo posible y lo imposible.
• La enfermera moviliza los recursos internos y externos de la persona para promover e
instilar esperanza. Ayudar a las personas a identificar sus motivos personales para vivir, que
dan significado y objetivo a sus vidas.
Valorar y movilizar los recursos internos de la persona (autonomía, independencia, racionalidad, pensamiento
cognitivo, flexibilidad, espiritualidad)
• Poner de relieve las fortalezas, no en las debilidades.
• Elogiar el aspecto o los esfuerzos de la persona, según sea apropiado.
• Identificar áreas de éxito y utilidad; poner de relieve los logros pasados. Usar esta
información para establecer objetivos con la persona.
• Ayudar a la persona a identificar actividades con las que disfruta y que percibe como
divertidas. Tales actividades pueden servir como distracciones ante el disconfort y permitir
a la persona pasar al confort cognitivo (*Hinds, Martin y Vogel, 1987).
• Ayudar a la persona a adaptarse y establecer objetivos realistas a corto y largo plazos
(avanzar de lo más simple a lo más complejo; puede usar un “cartel de objetivos” para
indicar los tipos específicos de objetivos y el tiempo para alcanzarlos). Las expectativas
asequibles promueven la esperanza.
• Alentar el pensamiento “medios-fin” en términos positivos (es decir, “Si hago esto, entonces
seré capaz de...”).
• Fomentar la alegría y compartir los recuerdos inspiradores.
Ayudar a la persona en la resolución de problemas y la toma de decisiones
• Respetar la competencia de la persona para tomar decisiones; tratar con respeto sus
decisiones y deseos.
• Alentar la verbalización para determinar la percepción de opciones de la persona.
• Aclarar los valores de la persona para determinar qué es importante.
• Corregir la información errónea.
• Ayudar a la persona a identificar aquellos problemas que no puede resolver para pasar a los
que sí puede resolver. En otras palabras, ayudar a la persona a dejar de vivir en lo imposible
y sin esperanza y comenzar a abordar asuntos realistas y esperanzadores.
• Evaluar las percepciones que tiene la persona sobre sí misma y los demás en relación con la
talla. (Las personas con desesperanza a menudo perciben a los demás como corpulentos y
difíciles de tratar, y se ven a sí mismas pequeñas.) Si las percepciones no son realistas,
ayudar a la persona a reevaluarse para restablecer la escala correcta.
• Promover la flexibilidad. Alentar a la persona a intentar alternativas y correr riesgos.
Alentar a la persona a pensar más allá del momento
• Explicar los beneficios de la distracción de los eventos negativos.
• Enseñe y ayude con técnicas de relajación antes de los eventos estresantes previstos.
• Fomentar la imaginación mental para promover procesos de pensamiento positivos.
• Enseñar a la persona a maximizar las experiencias estéticas (p. ej., el olor del café, un
masaje en la espalda, la calidez del sol, la brisa) que pueden inspirar esperanza.
• Enseñar a la persona a anticipar las experiencias con que disfruta durante el día (p. ej.,
caminar, leer el libro favorito, escribir una carta).
• Enseñar a la persona maneras de conservar y generar energía por medio del ejercicio físico
moderado.
• Alentar la musicoterapia, la aromaterapia y el masaje con aceites esenciales para mejorar el
estado físico y mental.
Determinar y movilizar los recursos externos de la persona
Familia o allegados
• Hacer partícipe a la familia y los allegados de la planificación de los cuidados.
• Alentar a la persona a dedicar más tiempo o pensamientos a los seres queridos en
relaciones sanas.
• Enseñar a los familiares su rol para mantener la esperanza a través de relaciones positivas
de apoyo.
• Discutir con la familia los objetivos asequibles de la persona.
• Empoderar a las personas con enfermedades crónicas infundiéndoles esperanza a través de
sistemas de apoyo.
• Transmitir esperanza, información y confianza a la familia, porque ella a su vez transmitirá
sus sentimientos a la persona.
• Usar el tacto y la cercanía con la persona para demostrar a la familia su capacidad de
aceptación (dar privacidad).
• Herth (1993) descubrió las siguientes estrategias para fomentar la esperanza en cuidadores
de enfermos terminales:
• Reencuadre cognitivo: hablarse a sí mismo de modo positivo, orar/meditar, visualizar
imágenes de esperanza (esto puede implicar abandonar las expectativas de que las cosas
serán diferentes).
• Reenfoque del tiempo: concentrarse menos en el futuro y más en la vida diaria.
• Creencia en un poder mayor que el propio: empoderar la esperanza del cuidador.
• Equilibrio de la energía disponible: escuchar música o realizar otras actividades
favoritas para empoderar la esperanza del cuidador aumentando la energía.
Equipo de cuidados de la salud
• Establecer una relación positiva y de confianza entre la enfermera y la persona mediante:
• Aclaración de dudas.
• Respeto por los sentimientos de la persona.
• Proporcionar un cuidado constante.
• Seguimiento continuo de las solicitudes.
• Contacto.
• Proporcionar confort.
• Ser honesto.
• Transmitir una actitud positiva.
• Transmitir la actitud de “Nos preocupamos demasiado por usted para simplemente dejarle
rendirse” o “Puedo ayudarle”.
• Organizar conferencias y compartir los objetivos de la persona con el equipo de cuidados.
• Compartir los avances tecnológicos y las investigaciones sobre el tratamiento de las
enfermedades.
• Tener una lista de recursos para hacer reír (p. ej., libros, películas).
• Dar a enfermeras y cuidadores apoyo en momentos de desastre.
Grupos de apoyo
• Alentar a la persona a que comparta sus preocupaciones con otros que han tenido un
problema o una enfermedad similares y experiencias positivas al abordarlos de manera
eficaz.
• Dar información sobre grupos de autoayuda (p. ej., “Haga que el día de hoy valga la pena”:
40 capítulos en Estados Unidos y Canadá, “Yo puedo afrontarlo”: serie para personas con
cáncer, “Podemos disfrutar el fin de semana”: para familias de personas con cáncer).
Dios u otros poderes superiores
• Evaluar el sistema de apoyo en que la persona cree (valores, experiencias pasadas,
actividades religiosas, relación con Dios, significado y objetivo de la oración; véase
Sufrimiento espiritual).
• Crear un ambiente en el cual la persona se sienta libre para expresar su espiritualidad.
• Dar a la persona tiempo y oportunidades para reflexionar sobre el significado del
sufrimiento, la muerte y la agonía.
• Aceptar, respetar y apoyar la esperanza del enfermo en Dios.
RIESGO DE COMPROMISO DE LA DIGNIDAD HUMANA
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a una percepción de pérdida del respeto y del honor.
Factores de riesgo
Decisiones del final de la vida*
Relacionados con tratamientos que fueron percibidos como inútiles para enfermos en fase
terminal (p. ej., transfusiones sanguíneas, quimioterapia, trasplantes de órganos,
ventilación mecánica)
Relacionados con actitudes de conflicto hacia las voluntades anticipadas
Relacionados con la participación de acciones para salvar la vida cuando éstas sólo
prolongan la agonía.
Decisiones de tratamiento
Relacionados con el desacuerdo entre los profesionales de la salud, los integrantes de la
familia y la persona con respecto a:
Tratamientos
Traslado al hogar, casa de un familiar o centro de cuidado de enfermería de la comunidad
Testamento vital de la persona
Cuidados al final de la vida
Relacionados con la negativa de la persona/familia a los tratamientos considerados
apropiados por el equipo de salud
Relacionados con la incapacidad de la familia para tomar la decisión de detener el
tratamiento con ventilador del paciente con enfermedad terminal
Relacionados con los deseos de una familia de continuar el apoyo vital aunque no sea lo
mejor para la persona
Relacionados con llevar a cabo un procedimiento que aumenta el sufrimiento de la persona
Relacionados con proveer cuidado que no alivia el sufrimiento de la persona
Relacionados con los conflictos entre querer dar a conocer una mala práctica médica y el
deseo de mantener la confianza en el médico
Conflictos culturales
Relacionados con las decisiones tomadas para las mujeres por parte de los integrantes
masculinos de la familia
Relacionados con los conflictos culturales con el sistema de salud estadounidense
Nota de la autora
El diagnóstico Riesgo de compromiso de la dignidad humana fue aceptado por la NANDA-I
en 2006.
Este diagnóstico enfermero presenta una nueva aplicación para la práctica de enfermería.
Todas las personas corren el riesgo de presentar este diagnóstico. Respetar y honrar a todas
las personas, familias y comunidades es un elemento básico y muy importante de la
enfermería. Evitar que se comprometa la dignidad humana es algo fundamental en todas las
intervenciones enfermeras. Es el concepto central de toda profesión de la salud.
Este diagnóstico también puede aplicarse a prisioneros, quienes como parte de su pena
serán privados de algunos derechos, como los de privacidad y ambulación. Sin embargo, los
prisioneros siempre deben ser tratados con respeto, sin torturas ni humillaciones. Las
enfermeras tienen la obligación de honrar y “no dañar” en todos los entornos en los que
ejerzan.
La autora recomienda que este diagnóstico se desarrolle e integre en un Estándar de
cuidados del Departamento enfermero para todas las personas y las familias. Los pronósticos
e intervenciones se aplican a todas las personas, familias y grupos. Estos estándares para la
práctica enfermera también podrían incluir Riesgo de infección, Riesgo de transmisión de
infecciones, Riesgo de caídas y Riesgo de compromiso del afrontamiento familiar.
NOC
Protección contra el abuso, nivel de confort, muerte digna, procesamiento de la información, conocimientos: atención de
enfermedades, autoestima, bienestar espiritual.
Objetivos
La persona informará que recibe cuidados respetuosos y considerados, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Respeto por la privacidad.
• Consideración de las emociones.
• Anticipación de los sentimientos.
• Disponibilidad opciones y control.
• Pedir permiso.
• Dar explicaciones.
• Minimización de la exposición de partes del cuerpo.
• No participación de personal innecesario durante las intervenciones estresantes.
NIC
Protección de los derechos del enfermo, orientación previa, orientación, apoyo emocional, información sensorial preparatoria,
apoyo familiar, humor, establecimiento conjunto de objetivos y educación: intervención/tratamiento, tacto.
Intervenciones
Determinar y aceptar su propia responsabilidad moral
• ¿Una enfermera puede mantener y defender la dignidad de una persona o un grupo si no
puede mantener y defender su propia dignidad?
Determinar si la agencia tiene una política para prevenir la dignidad humana comprometida (Nota: este tipo de
política o norma se puede titular de otra manera)
• Revisar la política. ¿Incluye (*Walsh y Kowanko, 2002) lo siguiente?
• Protección de la privacidad y del espacio privado.
• Solicitar permiso de manera continua.
• Concesión de tiempo para la toma de decisiones.
• Gestión a favor de la persona.
Cuando considere apropiado, solicitar a la persona o los integrantes de la familia que proporcionen la siguiente
información
• Persona de contacto en caso de emergencia.
• Persona a quien el individuo confía decisiones personales, poder notarial.
• Firma o deseo de firmar un testamento en vida.
• Decisión sobre la donación de órganos.
Durante los cuidados
• Cuidar de las personas y los familiares como esperaría o desearía que se hiciera con sus
propios familiares, cónyuge, hijo, amigos o colegas.
• Cuando se realiza una intervención, incluir a la persona en las conversaciones; actuar como
si la situación fuera algo natural a fin de reducir la vergüenza; recurrir al humor si es
apropiado; hablar a la persona incluso si no reacciona.
• Explicar la intervención a la persona durante procedimientos dolorosos o penosos, y
explicar lo que sentirá.
• Determinar si hay personas que no son necesarias antes de iniciar un acontecimiento
vulnerable o estresante (p. ej., un código o una intervención dolorosa o embarazosa)
indicarles que no se requiere su participación.
• Dar a la persona la oportunidad de compartir sus sentimientos después de una situación
difícil, y mantener en secreto la información del enfermo y sus respuestas emocionales.
• Cuando se han planificado o se han llevado a cabo medidas extremas estériles para la
persona, véase Sufrimiento moral.
CONDUCTA DESORGANIZADA DEL LACTANTE
Conducta desorganizada del lactante
Riesgo de conducta desorganizada del lactante
Definición de la NANDA-1*
Desintegración de las respuestas fisiológicas y neurocomportamentales del lactante respecto
al entorno.
Características definitorias
(Hockenberry y Wilson, 2015; *Vandenberg, 1990)
Sistema autónomo (neurovegetativo)
Cardíacas
Aumento de la frecuencia
Respiración
Pausas
Taquipnea
Jadeo
Cambios del color de la piel*
Palidez alrededor de las narinas
Tono ceniciento peribucal
Piel moteada
Cianosis
Tono gris de la piel
Rubor/rubicundez
Viscerales
Hipo*
Esfuerzos como si fuera a defecar
Gruñidos
Salivación
Arcadas
Motores
Convulsiones
Estornudos*
Temblores/sobresalto*
Bostezo
Sistema motor
Fasciculaciones*
Suspiros*
Tos*
Tono fluctuante
Flacidez de:
Tronco
Cara
Extremidades
Hipertonía
Extensión de las piernas
Arqueo del cuerpo
Movimiento de saludo
Dedos extendidos*
Postura “de avión”
Extensión de la lengua
Postura sedente sin apoyo
Puños cerrados*
Hiperflexiones
Del tronco
Postura fetal
De las extremidades
Actividad difusa frenética
Sistema organizativo (alcance)
Dificultad para mantener el control del estado
Dificultad en las transiciones de un estado a otro
Sueño
Fasciculaciones*
Lloriqueos
Ruiditos
Gesticulaciones
Movimientos espasmódicos
Agitación durante el sueño
Respiraciones irregulares
Vigilia
Movimientos incontrolables de los ojos
Pánico, preocupación,* aspecto taciturno
Ojos vidriosos
Llanto débil
Tensión, agitación
Sistema de atención-interacción
Los intentos de inducir conductas causan estrés
Dificultad para consolarle
Factores relacionados
Irritabilidad*
Mirada fija*
Cambios repentinos de estado
Aversión a la mirada*
(Askin y Wilson, 2007)
Fisiopatológicos
Relacionados con inmadurez o trastorno del sistema nervioso central (SNC) secundaria a:
Prematuridad*
Factores perinatales
Hiperbilirrubinemia
Hipoglucemia
Dificultad respiratoria
Hemorragia intraventricular
Anomalías congénitas
Exposición prenatal a drogas/alcohol
Disminución de la saturación de oxígeno
Infección
Relacionados con déficits nutricionales secundarios a:
Reflujo
Intolerancias a la alimentación*
Problemas de deglución
Emesis
Cólico
Coordinación deficiente de succión/deglución
Relacionados con estimulación excesiva secundaria a:
Hipersensibilidad bucal
Manipulación y cambios de posición frecuentes
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con estimulación excesiva secundaria a:
Procedimientos invasivos*
Movimiento
Ruido (p. ej., alarma prolongada, voces,
entorno)
Luces
Fisioterapia respiratoria
Administración de medicamentos
Alimentación
Restricciones
Sondas, esparadrapo
Relacionados con la incapacidad para ver a los cuidadores secundaria a parches oculares
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con interacciones impredecibles secundarias a cuidadores múltiples
Relacionados con el desequilibrio entre el contacto “de trabajo” y el contacto para
confortar
Relacionados con la disminución de la capacidad de autorregularse secundaria a
(Holditch-Davis y Blackburn, 2007):
Movimiento súbito
Fatiga
Ruido
Prematuridad*
Estimulación que excede el umbral de
tolerancia del lactante
Ciclos de sueño-vigilia interrumpidos
Demandas ambientales
Nota de la autora
Conducta desorganizada del lactante describe a un lactante que tiene dificultad para regular
los estímulos externos y adaptarse a ellos, debido al desarrollo neuroconductual inmaduro y al
aumento de los estímulos ambientales en unidades neonatales. Cuando un lactante se estimula
en exceso o se estresa, utiliza su energía para adaptarse; y esto agota el suministro de energía
disponible para el crecimiento fisiológico. El objetivo de los cuidados enfermeros es ayudar a
conservar la energía reduciendo los estímulos ambientales, dando al lactante tiempo suficiente
para adaptarse a la manipulación, y proporcionando estímulos sensitivos apropiados a su
estado fisiológico y neuroconductual.
NOC
Estado neurológico, organización para el lactante prematuro, sueño, nivel de comodidad.
Objetivos
El lactante demostrará mayores signos de estabilidad, evidenciados por los siguientes
indicadores:
• Respira de un modo estable y uniforme; coloración rosada estable; tono constante; mejor
postura; atención centrada, calmado; sueño bien modulado; responde a estímulos visuales y
sociales.
• Demuestra habilidades de autorregulación como succión, movimiento de la mano a la boca,
prensión, sujeción, flexión de los dedos de manos y pies, postura fetal.
Los progenitores/cuidadores describirán técnicas para reducir el estrés ambiental en la
institución, en el hogar o en ambos sitios.
• Describen situaciones que estresan al lactante.
• Describen signos/síntomas de estrés en el lactante.
• Describen maneras de apoyar los intentos del lactante de tranquilizarse por sí mismo
(Vandenberg, 2007).
NIC
Manejo del entorno, vigilancia neurológica, fomento del sueño, atención del neonato, educación parental: colocación del
neonato.
Intervenciones
Véanse factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores contribuyentes, si es posible
• Los bebés prematuros deben adaptarse al ambiente extrauterino con sistemas corporales
subdesarrollados, por lo general en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
(Kenner y McGrath, 2010; *Merenstein y Gardner, 2002).
Dolor
• Observar si hay respuestas que difieren de las respuestas de referencia y se han vinculado
con respuestas del neonato al dolor (*Bozzette, 1993):
• Respuestas faciales (boca abierta, cejas prominentes, gesticulación, temblor del
mentón,surco nasolabial, lengua tensa).
• Respuestas motoras (gestos, rigidez muscular, puños apretados, aislamiento) (*AAP,
2006).
• Proporcionar analgesia farmacológica o no farmacológica (o ambas) en todas las
intervenciones dolorosas, como la colocación de una sonda nasogástrica para alimentación,
retirada de esparadrapo, inserción de agujas, punción del talón, inserción y extracción de
sondas torácicas, intubación, ventilación mecánica prolongada, exámenes oculares,
circuncisión, cirugía.
• Los anestésicos tópicos pueden reducir el dolor en intervenciones como venopunción,
punción lumbar y venoclisis.
• Intervenciones no farmacológicas:
• Se ha demostrado que los cuidados del desarrollo que incluyen la atención a las claves
ambientales y la reducción de los estímulos del entorno son eficaces para reducir el dolor
de procedimien tos menores.
• Facilitar la adopción de la postura fetal.
• Arroparle
• Apoyarle en la cuna.
• Ponerle de lado.
• Método de canguro.
• Succión no nutritiva.
• Se ha demostrado que la solución de sacarosa oral combinada con succión es eficaz para
reducir el dolor de muchos procedimientos menores.
Interrupción de los ciclos diurnos de 24 horas
• Evaluar la necesidad de cada intervención y la frecuencia con que debe realizarse.
• Considerar la asignación de los cuidados en un lapso de 24 h y la cuidadora principal, para
dar cuidados constantes durante el día y la noche al lactante desde el ingreso. Esto es
importante para responder a ciclos de sueño y capacidad de alimentación cada vez más
maduros, y en particular al desarrollo emocional.
• Considerar dar apoyo a la transición del lactante al sueño y al mantenimiento del mismo
evitando picos de actividad frenética y agotamiento, preservando de manera continua un
entorno y un horario constantes y tranquilos, y estableciendo un patrón fiable y repetible de
transición gradual al sueño en posiciones de decúbito prono y de costado en la incubadora o
la cuna.
Experiencias de alimentación problemáticas
• Observar y registrar la disponibilidad del lactante para participar en la alimentación.
Indicios de hambre
• Transición a somnolencia o estado de alerta.
• Abrir la boca, buscar con la boca o succionar.
• Llevarse las manos a la boca.
• Llanto que no es aliviado solamente por el chupete o la succión no nutritiva.
Estabilidad fisiológica
• Observar en busca de patrones respiratorios regulados, color estable, digestión estable.
• Proporcionar un asiento confortable (ser especialmente sensible a las necesidades posparto
de las madres: p. ej., cojines blandos, escabel para elevar las piernas, almohadas de
lactancia).
• Alentar la envoltura laxa del lactante para facilitar la flexión y el equilibrio del tono
muscular durante la alimentación.
• Explorar métodos de alimentación que satisfagan los objetivos del lactante y la familia (p.
ej., lactancia materna, lactancia con leche maternizada, sonda nasogástrica).
Apoyar los esfuerzos autorreguladores del lactante
• Cuando se practican intervenciones dolorosas o estresantes, considerar acciones para
favorecer la calma.
• Considerar apoyar la transición del lactante al sueño y mantenerlo evitando picos de
actividad frenética y agotamiento; manteniendo de manera continua la calma y un entorno y
un horario regulares; y estableciendo un patrón repetible, fiable de transición gradual al
sueño en decúbito prono y de costado en la incubadora o la cuna.
• Considerar empezar a tranquilizar al bebé en los brazos del cuidador y luego transferirlo a
la cuna según sea necesario. Para otros lactantes esto puede excitarlos y la transición es más
fácil en la incubadora cuyos límites son estables y un encierro sin ninguna estimulación.
Reducir los estímulos ambientales (Kenner y McGrath, 2010; *Merenstein y Gardner, 1998; *Thomas, 1989)
Ruido
• No golpetear la incubadora.
• Poner una manta plegada encima de la incubadora si es la única superficie de trabajo
disponible.
• Abrir y cerrar lentamente los accesos.
• Acolchar las puertas de la incubadora para reducir el ruido al abrir y cerrar.
• Usar recipientes de plástico y no metálicos para los desechos.
• Eliminar el agua de la tubería del ventilador.
• Hablar en voz baja al lado de la cama y sólo cuando sea necesario.
• Colocar con suavidad la cabeza del neonato en el colchón.
• Eliminar los aparatos de radio.
• Cerrar las puertas con suavidad.
• Colocar la cama del lactante lejos de las fuentes de ruido (p. ej., teléfono, intercomunicador,
equipo de la unidad).
• Considerar los siguientes métodos para reducir ruido innecesario en la UCIN:
• Realizar las rondas lejos de los lados de las camas.
• Adaptar el equipo de envergadura para eliminar ruido y ajetreo.
• Alertar al equipo de cuidados cuando el nivel de ruido en la unidad exceda de 60 db (p.
ej., por medio de una luz conectada a un medidor de sonido). Establecer 10 min de
tranquilidad para reducir el ruido.
• Trasladar a los lactantes más vulnerables lejos de las zonas de tráfico habitual de la
unidad.
Luces
• Usar junto a la cama luces de espectro completo en vez de luz blanca. Evitar luces
fluorescentes.
• Cubrir por completo cunas, incubadoras y calentadores radiantes durante el sueño y
parcialmente durante los períodos de vigilia.
• Instalar interruptores reguladores, persianas y cortinas. Evitar las luces intensas.
• Proporcionar sombra en los ojos de los lactantes con una manta a modo de tienda o biombo.
• Evitar los estímulos visuales en la cuna.
• Proteger los ojos de luces intensas durante los procedimientos. Evitar los parches excepto
en la fototerapia.
Colocar al lactante en posturas que permitan la flexión y minimicen el balanceo
• Considerar la reorganización y estabilización no apresuradas de la regulación del lactante
apoyando al bebé en decúbito prono ligeramente flexionado, dándole el dedo del cuidador y
succionar, arropando el tronco y la nuca entre las manos, provocando el reflejo de inhibición
en las plantas de los pies.
• Colocar en decúbito prono/de costado. Evitar el decúbito supino.
• De ser posible, envolver al bebé de modo que se conserve la flexión.
• Crear un nido usando ropa de cama suave (p. ej., una badana natural, algodón suave,
franela).
Reducir el comportamiento desorganizado durante las intervenciones activas y el transporte
• Tener un plan para el transporte, con roles asignados a cada miembro del equipo.
• Establecer con la enfermera responsable las señales conductuales de estrés de este lactante
antes del transporte.
• Minimizar la estimulación sensorial:
• Hablar de manera calmada y en voz baja.
• Proteger de la luz los ojos del lactante.
• Proteger al lactante del contacto innecesario.
• Apoyar con las manos las posturas suavemente flexionadas del lactante y ofrecerle algo que
sujetar (un dedo o la esquina de una manta o un paño suave).
• Envolver al lactante o colocarlo en un nido hecho de mantas.
• Asegurarse de que esté listo el equipo para el transporte (p. ej., el ventilador). Calentar el
colchón o usar una badana.
• Mover de manera cuidadosa y suave al lactante. Evitar hablar, de ser posible.
• Considerar la realización de los cuidados habituales mientras uno o ambos padres o el
cuidador designado sostienen al lactante, siempre que sea posible.
• Cambiar de posición cada 2 a 3 h o antes si la conducta del lactante sugiere disconfort.
Involucrar a los padres en la planificación de los cuidados
• Alentarlos a hablar de sus sentimientos, temores y expectativas.
• Hacer participar a los padres en el establecimiento de un plan de desarrollo familiar:
• Mis fortalezas son: ______.
• Señales para tomarme un tiempo de respiro: ______.
• Lo que me estresa: ______.
• Cómo puede usted ayudarme: ______.
• Enseñar a los cuidadores a observar todo el tiempo las capacidades cambiantes, a fin de
determinar las opciones para colocar y acostar al bebé adecuadamente; por ejemplo, es
posible que el lactante luche contra la contención (Hockenberry y Wilson, 2015).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
Revisar la siguiente información relacionada con el crecimiento y desarrollo del lactante y la familia en la orientación previa
para el hogar
Preocupaciones de salud
• Alimentación.
• Higiene.
• Enfermedad.
• Infección.
• Seguridad.
• Temperatura.
• Crecimiento y desarrollo.
Modulación del sistema organizativo
• Estimulación apropiada.
• Patrones de sueño-vigilia.
Interacción progenitor-lactante
• Señales conductuales.
• Signos de estrés.
Entorno del lactante
• Estimulación animada e inanimada.
• Juego con el lactante.
• Rol del padre y los hermanos.
Afrontamiento y apoyo parentales
• Red de apoyo.
• Desafíos.
• Resolución de problemas.
Discutir la transición a apoyos de la comunidad (cuidados enfermeros de respiro, grupos
sociales y comunitarios, comunidades religiosas) Remitir para visitas domiciliarias de
seguimiento
Riesgo de conducta desorganizada del lactante
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a sufrir una alteración en la integración y modulación de los sistemas de
funcionamiento fisiológico y conductual del lactan te (p. ej., sistemas autónomo, motor,
organizativo, autorregulador y de atención-interacción) que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Véase factores relacionados.
Factores relacionados
Véase Conducta desorganizada del lactante.
Intervenciones
Véase Conducta desorganizada del lactante.
RIESGO DE INFECCIÓN
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer
la salud.
Factores de riesgo
Véase factores relacionados.
Factores relacionados
Diversos problemas de salud y situacionales pueden crear situaciones favorables para el
desarrollo de infecciones. Algunos factores frecuentes son:
Fisiopatológicos
Relacionados con alteración de las defensas del huésped secundaria a:
Cáncer
Alteración o insuficiencia de leucocitos
Trastornos hepáticos
Artritis
Diabetes mellitus*
Trastornos respiratorios
Enfermedad periodontal
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida)
Insuficiencia renal
Alcoholismo
Trastornos hematológicos
Inmunosupresión*
Inmunodeficiencia secundaria a (especificar)
Relacionados con trastorno de la circulación secundario a:
Linfedema
Obesidad*
Vasculopatía periférica
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con un sitio para la invasión del organismo secundario a:
Cirugía
Vías invasivas
Diálisis
Intubación
Nutrición parenteral total
Alimentación enteral
Relacionados con deterioro de las defensas huésped secundario a:
Radioterapia
Trasplante de órganos
Farmacoterapia (especificar, p. ej., quimioterapia, inmunosupresores)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con deterioro de las defensas huésped secundario a:
Antecedentes de infecciones
Estrés
Desnutrición*
Estancia hospitalaria prolongada
Inmovilidad prolongada
Tabaquismo
Relacionados con un sitio para la invasión de microorganismos secundario a:
Traumatismo (accidental, intencionado)
Período posparto
Mordeduras/picaduras
humano)
Lesiones térmicas
(animal,
insecto, Calor, humedad y ambiente oscuro (pliegues
cutáneos, escayola)
Relacionados con contacto con agentes contagiosos (hospitalarios o extrahospitalarios)
De maduración
Neonatos
Relacionados con una mayor vulnerabilidad del lactante secundaria a:
Madre infectada por el VIH
Adicción a sustancias por parte de la madre
Falta de anticuerpos maternos (dependiente de
Heridas abiertas (umbilical, circuncisión)
la exposición materna)
Sistema inmunitario inmaduro
Falta de flora normal
Lactante/niño
Relacionados con falta de inmunización
Adolescente
Relacionados con falta de inmunización
Relacionados con múltiples parejas sexuales
Adulto mayor
Relacionado con una mayor vulnerabilidad secundaria a:
Disminución de la respuesta inmunitaria
Debilidad generalizada
Respuesta del ambiente cálido, húmedo,
oscuro (pliegues cutáneos, escayola)
Enfermedades crónicas
Nota de la autora
Todas las personas están en riesgo de infección. El control de las secreciones, el control
ambiental y el lavado de manos antes y después de atender a un enfermo reducen el riesgo de
transmisión de microorganismos. Dentro de la población de personas en riesgo de infección se
incluye un grupo más pequeño con un alto riesgo de infección. Riesgo de infección describe a
una persona cuyas defensas están disminuidas, lo que eleva la susceptibilidad a los
organismos patógenos del entorno o a su propia flora endógena (p. ej., una persona con
disfunción hepática crónica o con una sonda). Las intervenciones enfermeras para tal persona
se concentran en minimizar la introducción de microorganismos e incrementar la resistencia a
la infección (p. ej., mejorando el estado de nutrición). La situación de una persona con
infección se describe mejor mediante el problema de colaboración Riesgo de complicación
de sepsis.
El Riesgo de transmisión de infecciones describe a una persona con un alto riesgo de
transferir un microorganismo infeccioso a otros. En algunas personas es alto el riesgo tanto de
adquirir microorganismos oportunistas como de transmitir microorganismos infecciosos, lo
cual hace necesario usar tanto Riesgo de infección como Riesgo de transmisión de
infecciones.
NOC
Estado de la infección, curación de las heridas: primera intención, estado inmunitario.
Objetivos
La persona informará los factores de riesgo relacionados con la infección y las precauciones
necesarias, evidenciados por los siguientes indicadores:
• Demuestra una técnica meticulosa de lavado de manos en el momento del alta.
• Describe los métodos de transmisión de la infección.
• Describe la influencia de la nutrición en la prevención de infecciones.
NIC
Control de infecciones, cuidado de la herida, cuidado de la incisión, educación para la salud.
Intervenciones
Identificar a los enfermos con riesgo alto de infecciones hospitalarias
• Véase factores de riesgo.
Usar precauciones universales apropiadas para cada persona
Higiene antiséptica de las manos (Citado de Diaz y Newman, 2015, Centers for Disease Prevention and Control [CDC], 2015)
• Lavar con jabón antiséptico y agua durante al menos 15 segundos, seguido de frotarse las
manos con alcohol. Si las manos no estuvieron en contacto con cualquier persona o cosa en
la habitación, frótese las manos con un producto a base de alcohol hasta que se sequen
(CDC, 2015).
• El jabón común es bueno para reducir el número de bacterias, pero el jabón antimicrobiano
es mejor, y frotarse las manos con productos con base de alcohol es preferible (CDC, 2015).
• Lavado de manos:
• Antes de ponerse los guantes y después de quitárselos.
• Antes y después de tocar a un paciente, antes de manipular un dispositivo invasivo (sonda
Foley, catéter venoso periférico), independientemente de si se usan o no guantes.
• Después del contacto con líquidos corporales o secreciones, membranas mucosas, piel no
intacta o apósitos para heridas.
• Si pasa de un sitio del cuerpo contaminado a otro durante el cuidado del mismo
individuo.
• Después del contacto con superficies y objetos inanimados (incluyendo equipo médico)
en las inmediaciones del paciente.
• Después de retirarse los guantes estériles o no estériles.
• Antes de manipular medicamentos o preparar alimentos.
Considerar factores individuales que aumentan el riesgo de cicatrización tardía de heridas
• Véase Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica.
Equipo de protección personal (EPP)
• Usar EPP cuando una interacción indique que puede ocurrir contacto con sangre/líquidos
corporales.
Guantes
• Usar guantes cuando proporcione cuidados directos. Después de quitarse los guantes, lávese
las manos con agua y jabón.
Máscaras
• Usar EPP (máscaras, gafas protectoras, caretas) para proteger las membranas mucosas de
los ojos, la boca y la nariz durante los procedimientos y actividades de cuidado directo que
pueden generar salpicaduras o rociar sangre, líquidos corporales, secreciones y excreciones.
Batas
• Usar una bata cuando tenga contacto directo con secreciones o excreciones no contenidas.
• Retirar la bata y realizar la higiene de las manos antes de salir de la habitación o el
cubículo.
• No utilizar de nuevo las batas incluso para el cuidado del mismo paciente.
Al succionar la secreción oral
• Usar guantes y tapabocas/anteojos protectores o un protector de la cara, a veces una bata
(CDC, 2013).
Educar a todo el personal, visitantes y pacientes sobre la importancia de prevenir la transmisión de gotitas de sí
mismos a otros
• Proporcionar un tapabocas quirúrgico a las personas con tos y explique la razón.
• Dar instrucciones para:
• Cubrirse la boca y la nariz durante la tos y los estornudos.
• Usar pañuelos desechables para contener secreciones respiratorias con la eliminación
inmediata en un recipiente sin contacto y lavarse las manos con agua y jabón.
• Apartar la cabeza de los demás y mantener un espacio de amortiguamiento, de preferencia
un metro, al toser.
• Informar de inmediato sobre cualquier situación que aumente el riesgo de transmisión de
infección a personas, visitantes o personal.
Iniciar precauciones específicas para el agente sospechoso; seguir con la prevención de la infección según la
institución o el centro para el control de la enfermedad en caso de
• Meningitis: precauciones con gotas, contaminantes en el aire.
• Erupción maculopapular con tos, fiebre.
• Rubéola: precauciones con contaminantes en el aire.
• Absceso Clostridium difficile, esporas de mano a boca o contaminación fecal.
• SARM: contacto, precauciones de gotas.
• Tos/fiebre/infiltrado pulmonar en personas infectadas por el VIH o en personas con alto
riesgo de infección por el VIH.
• Tuberculosis: en el aire/por contacto (respiradores).
Reducir la entrada de organismos
Infección en el sitio quirúrgico (ISQ)
• Identificar a las personas con alto riesgo de retraso en la cicatrización de heridas (véanse
los Criterios de valoración).
• Mantener la normotermia.
• Vigilar la temperatura cada 4 h; avise al médico/enfermera profesional si la temperatura
es mayor que 38.2 ºC (100.8 °F).
• Informar a los fumadores que el riesgo de infección de la herida se triplica en los
fumadores (Armstrong y Mayr, 2014).
• Manejo agresivo del dolor posoperatorio mediante la prevención en comparación con la
administración de medicamentos cuando sea necesario.
• Prevenir la hipovolemia.
• Valorar el estado nutricional para proporcionar una ingesta proteica y calórica adecuada
para la curación.
Infección de vías urinarias relacionada con sondas
• Insertar las sondas sólo en el caso de indicaciones apropiadas.
• Considerar las sondas de preservativos o la sonda permanente, como cateterización
intermitente si es posible.
• Si hay una sonda colocada, recordar al médico cada 2 días que reconsidere si todavía se
indica la sonda (p. ej., usar protocolos de recordatorio o instituya el protocolo de
enfermería, lo que permite reevaluar y determinar si la sonda puede ser retirada).
• Asegurarse de lo siguiente:
• Sujetar al muslo con un dispositivo de sujeción.
• La bolsa de drenaje de la sonda vesical permanente está por debajo del nivel de la vejiga
en todo momento.
• La bolsa de drenaje se vacía cada 8 horas y cuando esté llena dos tercios o antes de
cualquier traslado. Vaciar en un recipiente recolector separado y limpio para cada
individuo.
• Consultar con un médico o enfermero el uso inapropiado o prolongado del catéter
permanente en un paciente en particular.
• Una vez que se retira una sonda vesical, ofrezca al paciente un cómodo si no puede caminar
con seguridad al baño.
Sitios de acceso invasivo
• Seguir el protocolo en el caso de sitios de acceso invasivo para su inserción y
mantenimiento. Algunas intervenciones generales son (O’Grady y cols., 2011) las siguientes:
• Evaluar diario el sitio de inserción del catéter por palpación a través del vendaje para
apreciar la sensibilidad y por inspección si se usa un apósito transparente.
• Retirar los catéteres venosos periféricos si el individuo desarrolla signos de flebitis
(calor, sensibilidad, eritema o cordón venoso palpable), infección o un catéter que
funciona mal.
• Mantener la técnica aséptica para todos los dispositivos invasivos, sitios de cambio,
apósitos, sondas y soluciones según el calendario de políticas.
• Usar precauciones de barrera estériles máximas, incluyendo el uso de una gorra,
tapabocas, bata estéril, guantes estériles y un paño estéril de cuerpo completo, para la
inserción de catéter venoso central (CVC), catéter central de inserción periférica (CCIP)
o intercambio del alambre guía.
• Usar una solución de clorhexidina al 2% en lugar de jabón y agua para la limpieza diaria
de la piel.
Infecciones de las vías respiratorias
Practique las medidas de protección
• Mantener la higiene respiratoria (con tapabocas, pañuelos desechables, productos para la
higiene de las manos, lavamanos designados y receptáculos de desperdicio sin contacto).
• Evaluar los hábitos de higiene personal del individuo; corrija cualquier conducta que
aumente el riesgo de infección.
• Si está indicado, usar salas de aislamiento de infecciones en el aire.
• Vigilar la temperatura al menos cada 8 h y reportar al médico si es mayor de 38.2 ºC (100.8
°F).
• Evaluar las características del esputo en cuanto a frecuencia, purulencia, presencia de
sangre y olor.
• Valorar los ruidos pulmonares cada 8 h o según se requiera.
• Cada hora, indicar a la persona que tosa y respire profundamente.
• Si la persona ha sido anestesiada, vigilar la eliminación apropiada de secreciones en los
campos pulmonares.
• Determinar la necesidad de aspiración si la persona no puede eliminar las secreciones de
manera adecuada.
• Valorar un posible riesgo de aspiración, manteniendo la cabecera de la cama elevada 30° a
menos que esté contraindicado.
• Garantizar un manejo óptimo del dolor para mejorar la eficacia al toser.
Intervenciones pediátricas
• Vigilar en busca de signos de infección (p. ej., letargo, dificultades para la alimentación,
vómitos, inestabilidad térmica, cambios sutiles de coloración).
Neonatos
• Proporcionar cuidados del cordón umbilical. Enseñar el procedimiento y los signos de
infección (p. ej., enrojecimiento, drenaje purulento).
• Enseñar los signos de infección de la zona circuncidada (p. ej., hemorragia, enrojecimiento
o tumefacción inusual).
Intervenciones geriátricas
• Explicar que tal vez no estén presentes los signos habituales de infección (p. ej., fiebre,
escalofríos).
• Valorar la presencia de anorexia, debilidad, alteración del estado mental o hipotermia.
• Vigilar la piel y el aparato urinario en busca de signos de hongos, virus o micobacterias
patógenos.
RIESGO DE TRANSMISIÓN DE INFECCIONES 18
Definición
Vulnerable a la transferencia de un agente oportunista o patógeno a otros.
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo (véase factores relacionados)
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con:
Colonización por un organismo muy resistente a los antibióticos
Exposición a la transmisión por vía aérea (estornudos, tos, expectoración)
Exposición a la transmisión por contacto (directo, indirecto, por gotitas)
Exposición a la transmisión por vehículos (alimentos, agua, fármacos o sangre contaminados,
sitios contaminados [IV, sonda])
Exposición a la transmisión por vectores (animales, roedores, insectos)
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con exposición a una herida contaminada
Relacionados con dispositivos con un drenaje contaminado:
Sondas urinarias, torácicas y endotraqueales
Equipo de succión
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Condiciones de vida antihigiénicas (aguas residuales, higiene personal)
Regiones consideradas de alto riesgo de enfermedades transmitidas por vectores (paludismo,
rabia, peste bubónica)
Regiones consideradas de alto riesgo de enfermedades transmitidas por vehículos (hepatitis
A, Shigella, Salmonella)
Exposición a fuentes de infección como:
Uso de drogas intravenosas/intranasales/intradérmicas (compartir agujas, u otros objetos
utilizados en el consumo de drogas)
Juguetes sexuales contaminados
Múltiples parejas sexuales
Desastre natural (p. ej., inundación, huracán)
Desastre con material infeccioso peligroso
De maduración
Neonato
Relacionados con nacimiento fuera del entorno hospitalario en un ambiente no controlado
Relacionados con la exposición durante el período prenatal o perinatal a enfermedad
transmisible a través de la madre
NOC
Estado relativo de la infección, control de riesgos, detección de riesgos.
Objetivos
La persona describirá el modo de transmisión de la enfermedad en el momento del alta,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Relata la necesidad de estar aislada hasta que no resulte infecciosa (p. ej., tuberculosis).
• Relata los factores que contribuyen a la transmisión de la infección.
• Relata los métodos para reducir o para prevenir la transmisión de infecciones.
• Demuestra el lavado meticuloso de manos.
NIC
Enseñanza: proceso de la enfermedad, control de infecciones, protección contra infecciones.
Intervenciones
Iniciar precauciones específicas para el agente sospechoso; seguir la prevención de infecciones según la
institución o el centro para el control de enfermedades en caso de
• Meningitis: gotas, precauciones en el aire.
• Erupción maculopapular con tos, fiebre.
• Rubéola: precauciones en el aire.
• Absceso Clostridium difficile, esporas de mano a boca o contaminación fecal.
• SARM: contacto, precauciones de gotas.
• Tos/fiebre/infiltrado pulmonar en personas infectadas por el VIH o en personas con alto
riesgo de infección por el VIH.
• Tuberculosis: aerotransportada/por contacto (respiradores).
Reducir la transferencia de patógenos
• Aislar a las personas con infecciones transmisibles por vía aérea (Tabla I.4).
• Asegurar la asignación apropiada de habitaciones dependiendo del tipo de infección y de
las prácticas higiénicas de la persona infectada.
Tabla I.4 ENFERMEDADES TRANSMISIBLES POR VÍA AÉREA
Enfermedad
Aplicar precauciones
aéreas durante
Carbunco (ántrax), inhalación
Duración de la enfermedad
Informe de inmediato a la oficina de control de
infecciones
Varicela (varicela)
Hasta que todas las lesiones
cicatricen
Las personas inmunes no necesitan usar una
mascarilla. Las personas susceptibles
expuestas deberían estar en una habitación
individual especial con flujo entrante de aire
con una SEÑAL de STOP que sirva de
alerta desde 10 días después de la
exposición inicial hasta 21 días después de
la última exposición
Comentarios
Informar a epidemiología
Difteria, faríngea
Hasta que dos cultivos de nariz y
garganta tomados al menos 24
horas después de suspender la
terapia antimicrobiana son
negativos
para
Corynebacterium
diphtheriae
Informar cuanto antes a epidemiología
Durante 24 h después del cese de
la terapia antimicrobiana
Informar a epidemiología
Eritema infeccioso
Durante 7 días después del inicio
Informar a epidemiología
Fiebres hemorrágicas
Duración de la enfermedad
Informar inmediatamente al departamento de
epidemiología. Se puede llamar a los
servicios de epidemiología de las
comunidades autónomas y de la
administración central para obtener
información sobre cómo tratar un caso
sospechoso
Herpes zóster diseminado (virus
de la varicela zóster)
Duración de la enfermedad
Localizado; No requiere la SEÑAL DE STOP
Fiebre de Lassa
Duración de la enfermedad
Llamar inmediatamente al departamento de
epidemiología
Epiglotis,
por
influenzae
Haemophilus
Enfermedad
Marburgo
del
virus
de
Sarampión (rubéola)
Para obtener información sobre cómo tratar un
caso sospechoso debe acudirse a los
servicios de epidemiología de las
comunidades autónomas y de la
administración central
Hasta 4 días después del
comienzo
del
exantema,
excepto
en
personas
inmunodeficientes, en las que
las
precauciones
deben
mantenerse durante toda la
enfermedad
Las personas inmunes no necesitan usar una
mascarilla. Las personas susceptibles
expuestas deberían estar en una habitación
privada especial con flujo de aire con una
SEÑAL DE STOP que sirva de alerta a
partir del 5.o día tras la exposición inicial
hasta 21 días después de la última
exposición
Haemophilus
conocido
o
Durante 24 h después del inicio de
la terapia antibiótica efectiva
Llamar a epidemiología para informar
Confirmación o sospecha de
Neisseria
meningitidis
(meningococos)
Hasta 24 h después del comienzo
de la antibioticoterapia eficaz
Informar cuanto antes a epidemiología
Neumonía meningocócica
Hasta 24 h después del comienzo
de la antibioticoterapia eficaz
Informar cuanto antes a epidemiología
Meningococemia
Hasta 24 h después del comienzo
de la anti-bioticoterapia eficaz
Consultar con epidemiología
Microorganismos multirresistentes
Hasta que los cultivos sean
negativos o según lo determine
epidemiología
Consultar con epidemiología
Paperas (parotiditis infecciosa)
Hasta 9 días después del inicio de
la tumefacción
Las personas con antecedentes de paperas no
necesitan usar una mascarilla. Llamar al
departamento de epidemiología para
informar
Pertusis (tos ferina)
Hasta 7 días después del
comienzo del tratamiento
eficaz
Llamar a epidemiología para informar
Peste neumónica
Hasta 3 días después del
comienzo del tratamiento
eficaz
Informar cuanto antes a epidemiología
Hasta 24 h después del comienzo
Llamar a epidemiología
Meningitis,
influenzae
sospechado
Neumonía,
Haemophilus
en
lactantes y niños de cualquier
edad
del tratamiento eficaz
Neumonía, meningocócica
Hasta 24 h después del comienzo
de la anti-bioticoterapia eficaz
Informar cuanto antes a epidemiología
Rubéola (sarampión)
Hasta 7 días después del inicio del
exantema
Las personas inmunes no necesitan usar una
mascarilla. Informar cuanto antes a
epidemiología
Confirmación o sospecha de
tuberculosis,
bronquial,
laríngea, pulmonar
Los enfermos no se consideran
infecciosos si cumplen estos
criterios:
Llamar a epidemiología para informar; el uso
rápido de fármacos antituberculosos
eficaces es el mejor modo de limitar la
transmisión
Tratamiento adecuado durante
2 a 3 semanas
Respuesta clínica favorable al
tratamiento
Tres frotis de esputo negativos
consecu tivos (de esputo
obtenido en distintos días)
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov
• Aplicar precauciones universales para prevenir la transmisión a uno mismo o a otro
huésped susceptible. Véase el Protocolo de Control de Infecciones para la institución o el de
los CDC (2012).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado y discutir el modo de
transmisión de la infección con el enfermo, la familia y los allegados
RIESGO DE LESIÓN
Riesgo de lesión
Riesgo de aspiración
Riesgo de caídas
Riesgo de intoxicación
Riesgo de asfixia
Riesgo de lesión térmica
Riesgo de traumatismo
Riesgo de lesión postural perioperatoria
Riesgo de lesión en el tracto urinario
Definición de la NANDA-1*
Vulnerable a una lesión física debido a la interacción de condiciones ambientales con los
recursos adaptativos y defensivos de la persona que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo (véase factores relacionados).
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con alteración del funcionamiento cerebral secundaria a hipoxia
Relacionados con síncope
Relacionados con vértigo o mareo
Relacionados con trastorno de la movilidad secundario a:
Un accidente cerebrovascular
Parkinsonismo
Artritis
Extremidad(es) artificial(es)
Relacionados con trastorno de la visión
Relacionados con deterioro auditivo
Relacionados con fatiga
Relacionados con hipotensión ortostática
Relacionados con trastornos vestibulares
Relacionados con falta de conciencia de los peligros ambientales secundaria a:
Confusión
Entorno poco familiar
Relacionados con movimientos tónico-clónicos secundarios a convulsiones:
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con el reposo en cama prolongado
Relacionados con efectos de (especificar) o el sensorio
Ejemplos:
Sedantes
Antiespasmódicos
Vasodilatadores
Fenotiazina
Diuréticos
Psicotrópicos
Hipoglucemiantes
Antihipertensivos
Antihistamínicos
Analgésicos
Relajantes musculares
Relacionados con escayolas/muletas, bastones, andadores
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la disminución o pérdida de la memoria a corto plazo
Relacionados con trastornos del juicio secundarios a:
Estrés
Abuso de drogas
Abuso de alcohol
Deshidratación
Depresión
Relacionados con peligros domésticos (especificar):
Pasillos inseguros
Suelos resbaladizos
Cuartos de baño (bañera, inodoro)
Escaleras
Iluminación inadecuada
Venenos almacenados incorrectamente
Juguetes peligrosos
Cableado eléctrico inseguro
Alfombras
Relacionados con peligros en los vehículos:
No utilizar el cinturón de seguridad o las sillitas para niños
Vehículo con problemas mecánicos
Relacionados con riesgo de incendio
Relacionados con entorno poco familiar (hospital, residencia para ancianos)
Relacionados con el calzado inadecuado
Relacionados con descuido del cuidador
Relacionados con uso incorrecto de dispositivos auxiliares (muletas, bastón, andador, sillas
de ruedas)
Relacionados con antecedentes de accidentes
Relacionados con la marcha inestable
De maduración
Lactante/niño
Relacionados con falta de conciencia de los peligros
Adulto anciano
Relacionados con trastornos del juicio, déficits cognitivos secundarios
Relacionados con modo de vida sedentario y pérdida de la fuerza muscular
Nota de la autora
Este diagnóstico tiene seis subcategorías: Riesgo de aspiración, Riesgo de intoxicación,
Riesgo de asfixia, Riesgo de lesión térmica, Riesgo de traumatismo y Riesgo de lesión en el
tracto urinario.
Las intervenciones para prevenir la intoxicación, la asfixia, las caídas y los traumatismos
se presentan bajo la categoría general de Riesgo de lesión. Si la enfermera elige aislar las
intervenciones sólo para la prevención de la intoxicación, asfixia o traumatismo, serán útiles
los diagnósticos Riesgo de intoxicación, Riesgo de asfixia, Riesgo de caídas, Riesgo de
trauma-tismo o Riesgo de lesión en el tracto urinario.
Las intervenciones enfermeras relacionadas con Riesgo de lesión se concentran en evitar
que la persona sufra lesiones y en enseñarle precauciones para reducir el riesgo de lesión.
Cuando la enfermera enseña a una persona o a su familia medidas de seguridad para prevenir
las lesiones pero no se cuenta con protección en el sitio (comunidad, consultas externas, o
planificación para el alta), tal vez sea más apropiado el diagnóstico Riesgo de lesión
relacionado con conocimientos insuficientes de las precauciones de seguridad.
NOC
Control de riesgos, entorno doméstico seguro, caídas, conducta de prevención de caídas.
Objetivos
La persona notificará ausencia o disminución de las lesiones, evidenciadas por los siguientes
indicadores:
• Identifica los factores que incrementan el riesgo de lesión.
• Comunica la intención de usar medidas de seguridad para prevenir las lesiones (p. ej.,
retirar o fijar las alfombras).
• Relata la intención de poner en práctica las medidas de prevención seleccionadas (p. ej.,
usar gafas de sol para reducir el deslumbramiento).
• Aumentar la actividad diaria, si es posible.
NIC
Prevención de caídas, manejo del entorno: seguridad, educación para la salud, vigilancia: seguridad, identificación de riesgos.
Intervenciones
Véanse factores relacionados.
Reducir o eliminar los factores causales o contribuyentes, si es posible
Entorno poco familiar
• Orientar a cada persona respecto al entorno al ingreso; explicar el sistema de llamada y
determinar su capacidad para usarlo. Usar una luz de noche.
• Supervisar de cerca a la persona durante las primeras noches para valorar su seguridad.
• Alentar a la persona a pedir ayuda durante la noche.
• Explicar cuáles son los efectos secundarios de algunos medicamentos (p. ej., mareo, fatiga).
• Mantener la cama en el nivel más bajo por la noche.
• Considerar el uso de un monitor con detección de movimiento (alarma en la cama o
personal), si es necesario.
Deterioro de la visión
• Proporcionar iluminación segura y enseñar a la persona a:
• Asegurar la iluminación adecuada en todas las habitaciones, con luz tenue por la noche.
• Tener un interruptor a su alcance, cerca de la cama.
• Contar con una iluminación tenue de fondo.
• Enseñar cómo reducir el deslumbramiento de la siguiente manera:
• Evitar superficies reflectoras (p. ej., cristal, suelos muy pulidos).
• Usar una luz difusa más que directa; usar pantallas que oscurezcan la habitación.
• Girar la cabeza al encender una luz brillante.
• Usar gafas de sol, sombrero o sombrilla para reducir el deslumbramiento en el exterior.
• Evitar mirar directamente la luz brillante (p. ej., faros).
Disminución de la sensibilidad táctil
• Enseñar medidas preventivas:
• Controlar la temperatura del agua del baño y de las almohadillas eléctricas antes de
usarlas.
• Utilizar termómetros para el agua del baño.
• Valorar a diario las extremidades en busca de lesiones inadvertidas.
• Mantener los pies calientes y secos y la piel suave con un bálsamo emoliente (a base de
lanolina o aceite mineral). (Nota: usar calcetines con suela antideslizante después de
ponerse el bálsamo, para evitar resbalones/caídas.)
Hipotensión ortostática
• Véanse más intervenciones en Riesgo de lesión relacionada con vértigo secundario a
hipotensión ortostática.
Disminución de la fuerza/flexibilidad
• Realizar a diario ejercicios de fortalecimiento (*Schoenfelder, 2000). El sitio en internet de
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades describe un programa de
ejercicios iniciales seguro para adultos mayores con calentamiento y enfriamiento (CDC,
2015):
• Sentadillas.
• Flexiones de pared.
• Soportes de punta.
• Caminar sobre los dedos.
• Realizar ejercicios de fortalecimiento para el tobillo todos los días (Schoenfelder, 2000).
El siguiente es un ejemplo de los soportes de punta (CDC, 2015).
• Enseñar a:
○ Colocarse de pie frente a un mostrador o una silla resistente, con los pies separados a
la altura de los hombros. Utilizar la silla o el mostrador para el equilibrio.
○ Contar cuatro, empujar lentamente hacia arriba hasta donde pueda, sobre los metatarsos
y mantener presionados durante dos o cuatro segundos (p. ej., un segundo equivale a
contar, 1 Mississippi, 2 Mississippi, 3 Mississippi, y así sucesivamente).
○ A continuación, a la cuenta de cuatro, bajar lentamente los talones de nuevo al piso.
• Repetir de 5 a 10 veces para una serie. Descansar de 1 a 2 minutos. Luego completar una
segunda serie de 5 a 10 repeticiones. Aumentar las repeticiones a medida que aumenta la
fuerza.
• Caminar al menos 2 o 3 veces por semana.
• Realizar ejercicios para los tobillos como calentamiento antes de la caminata.
• Comenzar andando 10 min, si es necesario acompañado de alguien.
• Aumentar el tiempo y la velocidad según las capacidades.
• Si tiene problemas cognitivos, véase Confusión crónica.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
Enseñar sobre la seguridad con equipo potencialmente peligroso (American Academy of Orthopedic Surgeon, 2012)
• Enseñar a leer instrucciones con detenimiento antes de usar un nuevo aparato o pieza del
aparato.
• Enseñar a los niños a mantenerse alejados de todas las podadoras de césped en
funcionamiento.
• No se debe permitir que los niños jueguen en o cerca de donde se usa una podadora de
césped.
• Nunca permitir que un niño u otro pasajero se suba a una podadora de césped, incluso con
los padres. Los doctores comúnmente describen a los niños con lesiones graves en los pies
por montar en la parte posterior de una podadora de césped con un padre o abuelo.
• Los niños deben tener por lo menos 12 años de edad antes de empujar una podadora de
césped y tener 16 años para operarla.
• Retirar piedras, juguetes y otros objetos del césped antes de comenzar a podarlo.
• Desconectar y apagar cualquier aparato que no esté en operación antes de examinarlo (p.
ej., podadora de césped, sopladora de nieve, batidora eléctrica).
• La mayoría de las lesiones ocurre cuando se intenta limpiar el sinfín/colector o el conducto
de descarga con las manos.
• No quitar los dispositivos de seguridad, las protecciones ni los protectores de los
interruptores y mantener las manos y los pies alejados de las partes móviles.
• Agregar combustible antes de encender el motor, no cuando esté en funcionamiento o
caliente.
• Usar una manija o palo de escoba –no sus manos o pies– para remover escombros en
podadoras de césped o sopladoras de nieve.
• No dejar una podadora de césped o una sopladora de nieve sin atender cuando esté en
funcionamiento. Si requiere alejarse de la máquina, recuerde apagar el motor.
Intervenciones pediátricas
• Enseñar a los padres a esperar cambios frecuentes en las habilidades de los lactantes y
niños, y a tomar precauciones (p. ej., un lactante que de improviso gira sobre sí mismo por
primera vez podría estar desatendido en el cambiador).
• Discutir con los padres la necesidad de vigilar constantemente a los niños pequeños.
• Explicar que los andadores son peligrosos y, además, el uso de un andador por lo regular
retrasa el desarrollo motor y el desarrollo cognitivo. Permite al niño caminar más rápido lo
cual puede hacer que se rueden por las escaleras y alcancen más alto (p. ej., derramar el café
caliente, agarre los mangos de las ollas sobre la estufa, tocar radiadores, chimeneas o
calefactores, American Academy of Pediatrics, 2015).
• Enseñar a los padres a esperar que los niños los imiten y a los niños lo que pueden hacer
con o sin supervisión (p. ej., cinturón de seguridad, casco, conducción segura).
• Explicar determinadas reglas y esperar su cumplimiento (dependiendo de la edad) con
respecto a:
• Calles.
• Equipo de la zona de juegos.
• Agua (p. ej., piscinas, bañeras).
• Bicicletas.
• Fuego.
• Animales.
• Desconocidos.
• Para un excelente recurso para padres y familias, véase al sitio en internet de Children’s
Hospitals and Clinics of Minnesota “Making Safe Simple” (2014).
• Remitir al departamento de bomberos de la localidad para obtener ayuda en la realización
de simulacros de incendio en el hogar.
• Alentar a los padres para que aprendan técnicas básicas de salvamento (p. ej., maniobra de
Heimlich, reanimación cardiopulmonar).
• Enseñar a los niños a llamar al número de urgencias.
Intervenciones geriátricas
• Antecedentes médicos recientes de pérdida potencial de volumen (vómito, diarrea,
restricción de líquidos, fiebre).
•
Antecedentes médicos de insuficiencia cardíaca congestiva, malignidad, diabetes,
alcoholismo.
• Evidencia de antecedentes neurológicos y examen del parkinsonismo, ataxia, neuropatía
periférica o disautonomía (p. ej., respuesta pupilar anormal, antecedentes de constipación o
disfunción eréctil).
• Trastornos cardiovasculares (hipertensión sistólica, insuficiencia cardíaca, infarto cerebral,
anemia, disritmias).
• Desequilibrios líquidos o electrolíticos.
• Diabetes.
•
Ciertos medicamentos (diuréticos, antihipertensivos, α-bloqueantes, β-bloqueantes
anticolinérgicos, bituratos, vasodilatadores, anti-depresivos, fármacos antipsicóticos:
olanzapina, risperidona).
• Antihipertensivos, nitratos, inhibidores de la monoaminooxidasa, fenotiazina, narcóticos,
sedantes, relajantes musculares, vasodilatadores, anticonvulsivos (Perlmuter, 2013).
• Uso de alcohol.
• Edad de 75 años o más.
• Tiempo prolongado en cama.
• Simpatectomía quirúrgica.
• Maniobra de Valsalva durante la micción o eliminación.
• Artritis (espuelas en las vértebras cervicales).
Valorar la hipotensión ortostática
• Tome la presión braquial bilateral con la persona en posición de decúbito supino.
• Si las presiones braquiales son diferentes, usar el brazo con la lectura más alta y tomar la
presión arterial inmediatamente después de que la persona se levante rápido. Reportar las
diferencias al médico.
• Pedir a la persona que describa las sensaciones (p. ej., aturdimiento, mareo).
• Valorar la piel y los signos vitales.
Enseñar técnicas para reducir la hipotensión ortostática
• Cambiar de posiciones muy lentamente, en especial por la mañana cuando la tolerancia
ortostática es más baja.
• Pasar del decúbito a la posición de pie en varias etapas:
• Sentarse en la cama.
• Bajar primero una pierna, luego la otra, sobre el lado de la cama.
• Esperar unos minutos antes de continuar con cada paso.
• Levantarse gradualmente de una posición sentada a una posición de pie.
• Colocar una silla, andador, bastón u otro dispositivo de ayuda cerca a fin de usarlo para
tener estabilidad al levantarse de la cama.
• Dormir con la cabeza de la cama elevada de 10 a 20°.
• Durante el día, descansar en un asiento reclinable y no en la cama.
• Evitar el reposo prolongado en la cama.
• Evitar permanecer de pie durante mucho tiempo.
• Evitar inclinarse para recoger algo del suelo; utilizar un dispositivo de ayuda disponible en
un departamento de ortopedia o en una tienda de autoayuda.
• Evitar tensarse, toser y caminar cuando hace calor; estas actividades reducen el retorno
venoso y empeoran la hipotensión ortostática.
• Mantener la hidratación y evitar el sobrecalentamiento. Beber agua antes de la exposición al
calor.
• Referir a un proveedor de prescripción para una discusión sobre la posible eficacia de las
medias a la cintura.
• Valorar la presencia de hipotensión ortostática. Comparar la presión arterial braquial (p.
ej., en decúbito supino, de pie).
• Discutir con la persona la fisiología de la hipotensión ortostática.
• Enseñar técnicas para reducir la hipotensión ortostática.
• Cambiar de posición lentamente.
• Del decúbito a la posición de pie en varias etapas.
• Durante el día, descansar en un asiento reclinable y no en la cama.
• Evitar permanecer de pie durante mucho tiempo.
• Enseñar a evitar la deshidratación y la vasodilatación (p. ej., bañeras).
• Enseñar ejercicios para aumentar la fuerza y la flexibilidad. Véanse intervenciones
anteriores en esta sección.
Riesgo de aspiración
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a que penetren en el árbol traqueobronquial secreciones gastrointestinales,
orofaríngeas, sólidos o líquidos, que pueden comprometer la salud.
Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Relacionados con disminución del nivel de conciencia secundaria a:
Demencia presenil
Traumatismo craneal
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Consumo de alcohol o drogas
Coma
Convulsiones
Anestesia
Relacionados con la depresión de los reflejos tusígeno/nauseoso faríngeo
Relacionados con el aumento de la presión intragástrica secundario a:
Posición de litotomía
Ascitis
Obesidad
Aumento de tamaño del útero
Relacionados con el deterioro de la deglución o la disminución de los reflejos laríngeo y
glótico secundarios a:
Acalasia
Accidente cerebrovascular
Miastenia grave
Estados debilitantes
Esclerosis múltiple
Catatonia
Distrofia muscular
Estenosis esofágicas
Esclerodermia
Enfermedad de Parkinson
Síndrome de Guillain-Barré
Relacionados con fístula traqueoesofágica
Relacionados con deterioro de los reflejos protectores secundario a:
Cirugía o traumatismo facial/bucal/cervical*
Paraplejía o hemiplejía
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con depresión de los reflejos laríngeo y glótico secundarios a:
Traqueostomía/sonda endotraqueal*
Sedación
Alimentación por sonda
Relacionados con deterioro de la capacidad de toser secundario a:
Cerclaje mandibular*
Decúbito prono impuesto
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con capacidad escasa o nula de elevar la parte superior del cuerpo
Relacionados con comer en estado de ebriedad
De maduración
Prematuro
Relacionados con deterioro de los reflejos de succión/deglución
Neonato
Relacionados con disminución del tono muscular del esfínter esofágico inferior
Adulto anciano
Relacionados con deterioro de la dentición
Nota de la autora
Riesgo de aspiración es un diagnóstico de utilidad clínica para personas con alto riesgo de
aspiración por disminución del nivel de conciencia, déficits estructurales, dispositivos
mecánicos y trastornos neurológicos y gastrointestinales. Las personas con dificultades para la
deglución a menudo están en riesgo de aspiración; el diagnóstico enfermero Deterioro de la
deglución debe usarse para describir a una persona con dificultad para deglutir que también
está en riesgo de aspiración. Riesgo de aspiración debe usarse para describir a personas que
requieren intervenciones enfermeras para prevenir la aspiración, pero que no tienen un
problema de deglución.
NOC
Control de la aspiración.
Objetivos
La persona no sufrirá aspiración, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica las medidas para prevenir la aspiración.
• Nombra los alimentos o líquidos con alto riesgo de causar aspiración.
El progenitor reducirá los riesgos de aspiración, evidenciados por los siguientes indicadores:
• Retira los objetos pequeños del alcance del niño.
• Inspecciona los juguetes en busca de los objetos pequeños que se desprendan.
• Disuade al niño de llevarse objetos a la boca.
NIC
Precauciones contra la aspiración, manejo de las vías respiratorias, postura, aspiración de las vías respiratorias.
Intervenciones
Evaluar los factores causales o contribuyentes
• Véanse factores relacionados.
• Consultar con un patólogo del habla-lenguaje.
Reducir el riesgo de aspiración en:
Personas con disminución de la fuerza, deterioro sensorial o trastornos autonómicos
• Mantener la cabecera de la cama elevada en un ángulo de 30 a 45°, a menos que esté
contraindicado.
• Usar los sedantes con la mayor moderación posible.
Personas con sonda y alimentación gastrointestinal
• Confirmar que la colocación de la sonda se verificó por radiografía o aspiración de líquido
verdoso (verificar la política del hospital o la institución acerca del método preferido).
• Observar el cambio en la longitud de la porción externa de la sonda de alimentación, según
lo determinado por el movimiento de la parte marcada del tubo (American Association of
Critical Care Nurses, 2011).
• Si hay alguna duda sobre la posición de la sonda, solicite una radiografía.
• Mantener la cabecera de la cama elevada en un ángulo de 30 a 45°, a menos que esté
contraindicado.
• Aspirar el contenido residual antes de cada alimentación en el caso de las sondas gástricas.
• Medir los volúmenes residuales gástricos [VRG] (cada 4 horas en personas gravemente
enfermas. Retorne la alimentación del tubo si el VRG es mayor que 150 ml.
• Regular la alimentación gástrica de manera intermitente, permitiendo períodos para vaciar
el estómago entre los intervalos de alimentación. Vigilar la tolerancia a la alimentación
enteral, observar la distensión abdominal y las quejas de dolor abdominal, así como el paso
de gases y heces a intervalos de 4 horas (American Association of Critical Care Nurses,
2011).
• Evitar las comidas en bolo en aquellas personas con alto riesgo de aspiración.
Adulto mayor con dificultad para masticar y deglutir
• Véase Deterioro de deglución.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Instruir a la persona y su familia sobre las causas y la prevención de la aspiración.
• Mantener la higiene bucal para prevenir la neumonía relacionada con aspiración de
bacterias bucales.
• Hacer que la familia demuestre la técnica de alimentación por sonda.
• Remitir a la familia a las enfermeras comunitarias para la ayuda a domicilio.
• Enseñar a la persona el peligro de comer cuando está bajo los efectos del alcohol.
• Enseñar la maniobra de Heimlich o de empuje abdominal para expulsar cuerpos extraños
aspirados.
Riesgo de caídas
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico y que
puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Relacionados con alteración del funcionamiento cerebral secundaria a hipoxia
Relacionados con síncope, vértigo o mareo
Relacionados con trastorno de la movilidad secundario a accidente cerebrovascular,
artritis y parkinsonismo
Relacionados con la pérdida de una extremidad
Relacionados con trastorno de la visión
Relacionados con deterioro auditivo
Relacionados con fatiga
Relacionados con hipotensión ortostática
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con falta de conocimientos de los peligros ambientales secundarios a la
confusión
Relacionados con uso incorrecto de dispositivos auxiliares (muletas, bastón, andadores,
sillas de ruedas)
Relacionados con dispositivos de anclaje (p. ej., IV, Foley, terapia de compresión,
telemetría)
Relacionados con reposo en cama prolongado
Relacionados con los efectos secundarios de los fármacos
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la historia de caídas
Relacionados con calzado inadecuado
Relacionados con marcha inestable
Adulto mayor
Relacionados con juicios inadecuados secundarios a déficits cognitivos
Relacionados con modo de vida sedentario y pérdida de la fuerza muscular
Relacionados con el miedo a caídas y la consiguiente falta de acondicionamiento
fisiológico
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero puede usarse específicamente para una persona en riesgo de
caídas. Si la persona corre el riesgo de sufrir diversos tipos de lesiones (p. ej., una persona
con deterioro cognitivo), es más útil el diagnóstico más amplio de Riesgo de lesión.
NOC
Véase Riesgo de lesión.
Objetivos
La persona comunicará caídas controladas o ausencia de las mismas, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Notifica el propósito de usar medidas de seguridad para prevenir caídas.
• Demuestra las medidas de prevención seleccionadas.
NIC
Véase Riesgo de lesión.
Intervenciones
Involucrar a todo el personal del hospital en cada turno en el programa de prevención de caídas
• Siempre echar una mirada a la habitación de una persona de alto riesgo al pasar por ahí.
• Alertar a otros departamentos de personas de alto riesgo cuando estén fuera de la unidad
para realizar pruebas o procedimientos.
• Hacer referencia a la prevención de caídas y los riesgos entrega y transferencia.
• Identificar factores de riesgo reversibles en todas las personas. Tener en cuenta el cambio
de las condiciones individuales y un cambio en el estado del riesgo.
• Identificar en una sala de conferencias privada el número mensual de caídas de la unidad (p.
ej., cartel).
Identificar el riesgo de caídas de la persona
• Identificar a las personas de alto riesgo e iniciar las normas y el protocolo de la institución
para prevenir caídas.
Reducir o eliminar factores contribuyentes para las caídas
Relacionados con un entorno desconocido
• Orientación hacia su entorno (p. ej., ubicación del cuarto de baño, controles de la cama,
llamada de timbre). Dejar una luz en el baño por la noche. Asegurarse de que el camino al
baño esté despejado.
• Enseñarle a mantener la cama en la posición baja con los barandales laterales levantados
por la noche.
• Garantizar que el teléfono, anteojos, cómodo y pertenencias personales de uso frecuente
estén al alcance de la mano.
• Dar instrucciones de solicitar ayuda cuando sea necesario.
• En el caso de personas con dificultad para ir al baño:
• Si existe urgencia, valorar si hay infección de vías urinarias.
• Proporcionar la oportunidad de usar el cuarto de baño/cómodo cada 2 horas mientras esté
despierto, a la hora de acostarse y al despertar.
• Explorar con frecuencia el piso en caso de áreas húmedas y objetos en el piso.
• Implementar un protocolo de eliminación (p. ej., ir al baño cada hora para ofrecer asistencia
en el baño).
Relacionado con los problemas de inestabilidad/equilibrio de la marcha
• Explicar que los problemas de la marcha y el equilibrio se deben a la subutilización y la
falta de acondicionamiento, no al envejecimiento.
• Advertir a las personas que posiblemente no tengan la capacidad de prevenir una caída si se
tropiezan.
• Procurar que se incluya un nivel de vitamina D y vitamina B12 en las siguientes pruebas de
laboratorio. Explicar que el rango normal es de 30 a 100 nmol/L.
• Véase la Introducción para estrategias y ejercicios para mejorar la marcha y el equilibrio en
thePoint en http://thePoint.lww.com/Carpenito6e
• Instruir a la persona para que use zapatos con suela antideslizante o calcetines con
superficie no deslizante.
Relacionado con dispositivos de anclaje (IV, Foley, telemetría, dispositivos de compresión)
• Valorar si se pueden interrumpir los dispositivos de anclaje por la noche.
• ¿Puede la IV convertirse en un puerto salino?
• Si el paciente es competente, enseñarle cómo caminar de forma segura con los dispositivos
al cuarto de baño o recomendarle que llame para recibir ayuda.
Relacionado con los efectos secundarios de los medicamentos
• Revisar la conciliación de los medicamentos de la persona que se llenó al ingreso.
• Preguntar sobre el consumo de alcohol.
• Revisar con el farmacéutico/los médicos/enfermeras profesionales los medicamentos
actuales y evalúe aquellos que pueden contribuir a los mareos, y si deben interrumpirse,
reducir la dosis o reemplazarlos por una alternativa (Kaufman y Kaplan, 2015; *Riefkohl,
Bieber, Burlingame y Lowenthal, 2003).
• Antidepresivos (p. ej., ISRS).
• Antipsicóticos.
• Benzodiacepinas.
• Antihistamínicos (p. ej., difenhidramina, hidroxizina).
• Anticonvulsivos.
• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
• Relajantes musculares.
• Analgésicos narcóticos.
• Antiarrítmicos (tipo 1A).
• Digoxina.
Si una persona cae o informa de una caída
• Solicitar ayuda de inmediato y continuar atendiendo a la persona.
• Implementar lo siguiente:
• No mover a la persona inicialmente.
• Si la persona se golpea la cabeza o si no se sabe, inmovilizar la columna cervical.
• Evaluar si presentó pérdida de conciencia, se queja de dolor, o la persona está
confundida.
• Tomar los signos vitales basales, glucosa en sangre.
• Determinar la escala de coma de Glasgow de referencia.
• Evaluar el riesgo de un sangrado intracraneal (anticoagulantes, trombocitopenia,
coagulopatía).
• Evaluar si hay laceraciones, fracturas, contusiones y disminución de la ROM.
SBAR
Situación (Situation): Preguntar a los testigos y personas qué sucedió. ¿A qué hora? ¿Ubicación? ¿Quién fue testigo?
Antecedentes (Background): ¿Puntaje de riesgo anterior? ¿Antecedentes de caídas?
Evaluación (Assessment): Evaluar lo siguiente:
Barandales
arriba/abajo
laterales Alertas de riesgo de caídas presentes (pancartas, banda de
muñeca)
Posición de la cama
Luz de llamada accesible
Cuidador/niñera presente
Calzado antiderrapante
Uso
de
auxiliares
Visitantes presentes
Presencia de desorden
Alarma de
encendida
dispositivos
la
cama
Presencia de IV, Foley
Proporción de personal
Recomendación (Recomendation): Comunicar los factores identificados que causaron o contribuyeron a la caída.
• Limpiar y vendar las heridas.
• Implementar revisiones neuroquímicas 2 horas durante 24 horas.
• Mantenerse en contacto con el médico/enfermera correspondiente para hablar sobre los
hallazgos y las implicaciones.
• Participar en un grupo posterior a caídas en menos de 1 hora de la caída. Involucrar a todo
el personal. Evitar culpar durante las discusiones. Véase el protocolo de la institución para
las pautas de la documentación de los grupos posterior a caídas.
Riesgo de intoxicación
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una exposición o ingestión accidental de drogas o productos peligrosos en dosis
suficientes para comprometer la salud.
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo (véase Factores de riesgo en Riesgo de lesión)
Riesgo de asfixia
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a la falta de aire disponible para inhalación que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo (véase Factores de riesgo en Riesgo de lesión).
Riesgo de lesión térmica
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a un daño en la piel y las membranas mucosas debido a temperaturas extremas que
pueden comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Deterioro cognitivo (p. ej., demencia, psicosis)
Nivel de desarrollo (lactantes, ancianos)
Exposición a temperaturas extremas
Fatiga
Supervisión inadecuada
Falta de atención
Intoxicación (alcohol, droga)
Falta de conocimientos (enfermo, cuidador)
Falta de ropa protectora (p. ej., ropa de cama ignífuga, guantes, protección para los oídos)
Deterioro neuromuscular (p. ej., accidente cerebrovascular, esclerosis lateral amiotrófica,
esclerosis múltiple)
Neuropatía
Tabaquismo
Efectos secundarios de un tratamiento (p. ej., fármacos)
Ambiente inseguro
Nota de la autora
Riesgo de lesión térmica es un nuevo diagnóstico de la NANDA-I que se concentra
exclusivamente en las lesiones térmicas. Los factores de riesgo enumerados son los que se
relacionan con la mayoría de los tipos de lesiones. Tal vez sea más útil usar Riesgo de lesión,
para cubrir todos los tipos de lesiones, incluidas las térmicas. Las personas en riesgo de
lesión térmica también están en riesgo de una multitud de lesiones. Riesgo de lesión térmica
podría usarse en un estándar de cuidados para poner en relieve los peligros del entorno como
combustibles, fuegos artificiales, calefactores, fogatas.
Objetivos
Véase Riesgo de lesión relacionado con falta de conciencia de los peligros ambientales.
Intervenciones
Véase Riesgo de lesión relacionado con falta de conciencia de los peligros ambientales.
Riesgo de traumatismo
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una lesión tisular accidental (p. ej., herida, quemadura, fractura) que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo (véase factores de riesgo en Riesgo de lesión).
Riesgo de lesión postural perioperatoria
Definición de la NANDA-1
Vulnerable a cambios anatómicos y físicos inadvertidos como consecuencia de la postura o
equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo que pueden comprometer la salud.
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo (véase factores relacionados).
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con mayor vulnerabilidad secundaria a (Webster, 2012):
Preexistencia de neuropatía generalizada. Anomalía estructural/anomalía congénita (p. ej.,
constricción de salida torácica o surco condilar, o estrechamiento del espacio articular)
Enfermedad crónica
Cáncer
Constitución corporal delgada
Radioterapia
Osteoporosis
Afección del sistema inmunitario
Disfunción renal, hepática
Infección
Relacionados con compromiso de la perfusión tisular secundario a:
Diabetes mellitus
Anemia
Ascitis
Enfermedad cardiovascular
Hipotermia
Deshidratación
Enfermedad vascular periférica
Antecedentes de trombosis
Edema*
Relacionados con vulnerabilidad del estoma durante la colocación en la posición deseada
Relacionados con contracturas o deterioro físico preexistentes secundarias a:
Artritis reumatoide
Poliomielitis
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con requerimientos de posición y pérdida de las respuestas sensitivas
protectoras normales secundarios a anestesia
Relacionados con intervenciones quirúrgicas de 2 h o más
Relacionados con la vulnerabilidad de implantes o prótesis (p. ej., marcapasos) durante la
colocación en la posición deseada
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con deterioro de la circulación secundaria a:
Obesidad*
Tabaquismo
Embarazo
Lactancia
Quirófano frío
Ancianidad
De maduración
Relacionados con aumento de la vulnerabilidad a las lesiones tisulares secundario a:
Nota de la autora
Este diagnóstico se concentra en identificar la vulnerabilidad a las lesiones tisulares,
nerviosas y articulares que resultan de las posturas requeridas para la cirugía. La adición de
postura perioperatoria a Riesgo de lesión añade la etiología a la denominación.
Si una persona no tiene factores de riesgo preexistentes que la hagan más vulnerable a
sufrir lesiones, este diagnóstico podría usarse sin factores relacionados porque éstos son
evidentes. Si se desea incluir factores relacionados, el enunciado podría ser Riesgo de lesión
postural perioperatoria relacionado con requerimiento de posición para cirugía y pérdida
de las medidas sensitivas protectoras normales secundario a anestesia.
Cuando una persona tiene factores de riesgo preexistentes, el enunciado debe incluirlos;
por ejemplo, Riesgo de lesión postural perioperatoria relacionado con compromiso de la
irrigación tisular secundario a enfermedad arterial periférica.
NOC
Estado circulatorio, estado neurológico, perfusión tisular: periférica.
Objetivos
La persona no sufrirá lesión neuromuscular relacionada con la posición quirúrgica,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Se usa acolchamiento para la intervención según está indicado.
• Se aseguran las extremidades si están en riesgo.
• Se flexionan las extremidades si está indicado.
NIC
Posición intraoperatoria, vigilancia, control de la presión.
Intervenciones
Determinar si la persona tiene factores de riesgo preexistentes (véase Factores de riesgo); comunicar las
observaciones al equipo quirúrgico
Antes de colocar a la persona, se deben valorar y documentar:
• Capacidad de amplitud de movimiento.
• Anomalías físicas (piel, contracciones).
• Prótesis o implantes externos o internos.
• Estado neurovascular.
• Estado circulatorio.
Avisar de la presencia de cualquier factor preexistente y determinar si se le pondrá en la posición requerida antes
o después de la anestesia
• Discutir con el cirujano la posición quirúrgica deseada.
• Pasar a la persona de la camilla de transporte a la mesa del quirófano.
• Contar con un mínimo de dos personas que tengan las manos libres (p. ej., que no estén
sosteniendo una bolsa IV).
• Explicar la transferencia a la persona. Trabar las ruedas de la camilla y de la mesa de
quirófano.
• Pedir a la persona que se desplace con lentitud a la mesa del quirófano. Ayudarla durante
el proceso. No tirar de ella ni arrastrarla.
• Cuando la persona está en la mesa del quirófano, colocar un cinturón de seguridad unos
centímetros por encima de las rodillas, con holgura de tres dedos.
• Revisar que las piernas no estén cruzadas y que los pies estén ligeramente separados y no
sobresalgan del borde de la mesa de quirófano.
• No dejar a la persona desatendida.
• Siempre pedir permiso al anestesista para mover o recolocar a una persona anestesiada.
Mueva a la persona despacio y con suavidad, cuidando de todos los tubos, drenajes, líneas y
otros.
• Reducir la vulnerabilidad a las lesiones (tejidos blandos, articulaciones, nervios, vasos
sanguíneos).
• Alinear el cuello y la columna vertebral todo el tiempo.
• Manipular con suavidad las articulaciones. No colocar en abducción de más de 90°.
• No dejar que las extremidades sobresalgan de la mesa del quirófano. Recolocar con
lentitud y suavidad.
• Usar una sábana de tracción por encima de los codos para recoger los codos a los lados o
colocar los brazos en abducción sobre un tablero acolchado.
• Proteger ojos y oídos de lesiones.
• Usar acolchamiento o un apoyo especial para la cabeza a fin de proteger las orejas,
nervios superficiales y vasos sanguíneos de la cara si la cabeza está ladeada.
• Asegurarse de que la oreja no quede doblada al colocar la cabeza.
• Si es necesario, proteger los ojos de abrasiones con parches o protectores.
• Dependiendo de la posición quirúrgica usada, proteger las zonas vulnerables, y documentar
la posición y las medidas de protección aplicadas (Rothrock, 2003).
• Lentamente, cambiar de posición o devolver a la persona al decúbito supino después de
determinadas posiciones quirúrgicas (p. ej., Trendelenburg, litotomía, Trendelenburg
inverso, decúbito prono modificado, lateral).
• Evaluar el estado de la piel al concluir la cirugía; documentar las observaciones;
continuar evaluando y liberando la presión sobre las zonas vulnerables después de la
operación.
Riesgo de lesión en el tracto urinario
Definición
Vulnerable a un daño en las estructuras del tracto urinario como consecuencia del uso de
catéteres que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Condición que impida fijar un catéter (p. ej., quemaduras, traumatismo, amputación)
Uso del catéter urinario a largo plazo
Cateterización múltiple
Balón de retención inflado a ≥ 30 ml
Uso de catéter urinario de alto calibre
Nota de la autora
Este nuevo diagnóstico enfermero de la NANDA-I representa la prevención de traumatismos
en la uretra durante el cateterismo y con el uso prolongado del catéter. Las estrategias
preventivas para reducir o eliminar el traumatismo de uretra son parte de los protocolos para
prevenir la infección. Las intervenciones primarias están evitando cateterizaciones
innecesarias, reduciendo el tiempo y el manejo del catéter con el fin de prevenir traumatismos
e infección. Por tanto, este diagnóstico se incorpora a Riesgo de infección.
Objetivos
Véase Riesgo de infección.
Intervenciones
Nota: estas intervenciones también se encuentran en Riesgo de infección.
Insertar catéteres sólo en indicaciones apropiadas
• Presencia de retención urinaria aguda u obstrucción de la salida de la vejiga.
• Necesidad de medidas precisas de la producción urinaria en personas gravemente enfermas.
• Uso perioperatorio para procedimientos quirúrgicos seleccionados:
• Aquellos sometidos a cirugía urológica u otra cirugía en estructuras contiguas al tracto
genitourinario.
• Manejo de hematuria asociada a coágulos.
• Manejo de pacientes con vejiga neurogénica.
• Duración prolongada esperada de la cirugía.
• Necesidad de vigilancia intraoperatoria de la producción urinaria.
• Se espera que las personas reciban infusiones o diuréticos de gran volumen durante la
cirugía.
• Para ayudar en la curación de las heridas abiertas sacra o perineal en las personas
incontinentes.
• Terapia farmacológica intravesical (p. ej., cáncer de vejiga).
• Inmovilización prolongada prescrita (p. ej., columna torácica o lumbar potencialmente
inestable, lesiones traumáticas múltiples tales como fracturas pélvicas).
• Mejorar la comodidad de los cuidados al final de la vida, de ser necesario.
• Considerar los catéteres de preservativos o alternativas al catéter permanente, como
cateterización intermitente, si es posible.
• Seguir un procedimiento con base en la evidencia para la inserción y manejo del catéter.
• Utilizar un paquete de un solo uso de gel lubricante en el catéter, que es importante en la
colocación de cualquier catéter, y se debe tener criterio clínico al decidir si se debe usar
lubricante anestésico o lubricante simple.
• Utilizar el catéter de calibre más pequeño posible.
• Mantener el flujo de orina sin obstrucciones; evitar que se tuerzan los tubos.
• Limpiar el área genital del paciente con un limpiador aséptico antes de la inserción del
catéter. No limpiar el área periuretral con antisépticos para evitar CAUTI (infecciones
urinarias asociadas al catéter) mientras el catéter está colocado. Higiene de rutina (p. ej.,
la limpieza de la superficie meatal durante el baño diario o la ducha) es apropiada.
• Sujetar el catéter al muslo.
• Mantener la bolsa de drenaje del catéter urinario permanente (IUC, por sus siglas en inglés)
por debajo del nivel de la vejiga en todo momento.
• Vaciar la bolsa de drenaje cada 8 horas, cuando la bolsa esté a dos tercios o antes de todos
los traslados del paciente. Vaciar con un recipiente recolector separado y limpio para cada
persona.
• Consultar con un médico o enfermero el uso inapropiado o prolongado del catéter
permanente en un paciente en particular.
• Comodidad del personal de enfermería.
• La persona tiene incontinencia.
• Acceso para obtener orina para cultivo u otras pruebas de diagnóstico cuando la persona
puede eliminar de manera voluntaria.
• Para una duración posoperatoria prolongada sin indicaciones adecuadas (p. ej.,
reparación estructural de la uretra o estructuras contiguas, efecto prolongado de la
anestesia epidural).
• Si la IUC ha estado colocado durante más de 2 días, enviar un recordatorio diario al
proveedor de atención médica para evaluar la necesidad continua del dispositivo.
• Una vez que se retira una IUC, si la persona no elimina en un lapso de 4 a 6 horas, utilizar
un escáner de vejiga para determinar el volumen de la orina. Si el volumen es superior a
500 ml colocar y retirar el catéter en el paciente; evitar reemplazar una IUC.
• Una vez que se retira una IUC, ofrecer a la persona un cómodo de cabecera si no puede
caminar con seguridad al baño.
__________
13Esta
definición ha sido añadida por la autora para claridad y conveniencia.
14Este
diagnóstico no está en la NANDA-I, pero se ha añadido para mayor claridad y conveniencia.
15Estas
cuatro características definitorias no definen la salud de la comunidad, sino que son factores relacionados que
contribuyen a la salud deficiente de la comunidad.
16Esta
definición ha sido añadida por Lynda Juall Carpenito para mayor claridad y utilidad.
17Esta
definición ha sido añadida por Lynda Juall Carpenito, la autora, para mayor claridad y utilidad.
18Este
diagnóstico no está actualmente en la NANDA, pero se ha incluido para claridad o utilidad.
DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA
INTRACRANEAL
Definición de la NANDA-I*
Compromiso de los mecanismos dinámicos de líquido intracraneal que normalmente
compensan el incremento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos
desproporcionados de la presión intracraneal (PIC), en respuesta a una variedad de
estímulos, nocivos o no.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)*
Repetidos aumentos de la PIC > 10 mm Hg durante más de 5 min después de diferentes
estímulos externos.
Menores (pueden estar presentes)
Aumentos desproporcionados de la PIC después de un estímulo Onda de la PIC P2
elevada*
Variación en la prueba de respuesta volumen/presión (relación volumen/presión 2, índice
volumen/presión ≥ 10 mm Hg)*
Onda de la PIC de gran amplitud*
Nota de la autora
Este diagnóstico representa aumento de la presión intracraneal. Se trata de un problema
de colaboración porque requiere de dos disciplinas para el tratamiento: enfermería y
medicina. Además, requiere monitorización invasiva para el diagnóstico. El problema de
colaboración Riesgo de complicaciones de aumento de la presión intracraneal
representa esta situación clínica. Véanse las intervenciones en la Sección 3, Problemas
de colaboración.
ICTERICIA NEONATAL
Ictericia neonatal
Riesgo de ictericia neonatal
Véase Riesgo de complicaciones de hiperbilirrubinemia en la Sección 3, Problemas de
colaboración.
Definición de la NANDA-I*
Coloración amarillo-anaranjada de la piel y membranas mucosas del neonato que
aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no
conjugada en sangre.
Características definitorias*
Perfil sanguíneo anormal (hemólisis; bilirrubina sérica total de más de 2 mg/dl: trastorno
hereditario; bilirrubina sérica total en el intervalo de alto riesgo en el nomograma
específico para la edad en horas)
Equimosis cutáneas anormales
Piel amarilla-anaranjada
Escleróticas amarillas
Factores relacionados*
Pérdida de peso anómala (> 7 a 8% en el neonato con lactancia materna; 15% en el
lactante a término)
Patrón de alimentación no bien establecido
El lactante experimenta dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina
Neonato de 1 a 7 días de edad
Retraso en la expulsión de heces (meconio)
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I es un problema de colaboración que requiere una
prueba de laboratorio para el diagnóstico y el tratamiento médico y enfermero. Véase
Riesgo de complicaciones de hiperbilirrubinemia en la Sección 3, Problemas de
colaboración para neonatos con riesgo de experimentar hiperbilirrubinemia.
Riesgo de ictericia neonatal
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a coloración amarillo-anaranjada de la piel y de las membranas mucosas del
recién nacido que se produce después de 24 horas de vida como resultado de la
presencia de bilirrubina no conjugada en la circulación, que puede poner en peligro la
salud.
Factores de riesgo*
Pérdida de peso anómala (> 7 a 8% en el neonato con lactancia materna; 15% en el
lactante a término)
Patrón de alimentación no bien establecido
El lactante experimenta dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina
Neonato de 1 a 7 días de edad
Prematuridad
Retraso en la expulsión de heces (meconio)
Nota de la autora
Véase Nota de la autora en Ictericia neonatal.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
Definición de la NANDA-I*
Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
Características definitorias
Conductas exageradas*
Comportamientos inapropiados (p. ej., histeria, hostilidad, agitación, apatía)*
Verbalización de un problema
Seguimiento inexacto de las instrucciones*
Realización inadecuada de las pruebas*
Factores relacionados*
Alteración en el funcionamiento cognitivo
Falta de exposición
Interpretación errónea de la información
Interés insuficiente en el aprendizaje
Alteración de la memoria
Conocimiento insuficiente sobre los recursos
Nota de la autora
Conocimientos deficientes no constituye una respuesta humana ni una alteración o patrón
de disfunción; se trata más bien de un factor etiológico o contribuyente (Jenny, 1987). La
falta de conocimientos puede contribuir a una variedad de respuestas (p. ej., ansiedad,
déficits de autocuidados). Todos los diagnósticos enfermeros conllevan enseñanza de la
persona/familia como parte de las intervenciones enfermeras (p. ej., Deterioro de la
eliminación fecal, Deterioro de la comunicación verbal). Cuando la enseñanza está
relacionada directamente con un diagnóstico enfermero específico, ésta se incluye en el
plan de cuidados. Cuando está indicado dar una enseñanza específica antes de una
intervención, puede usarse el diagnóstico Ansiedad relacionada con un entorno poco
familiar o una intervención. Si se da información para ayudar a una persona o familia
con los autocuidados en casa, puede estar indicado el diagnóstico Manejo ineficaz del
régimen terapéutico. Los nuevos diagnósticos enfermeros añadidos por esta autora en
esta edición Participación comprometida y Riesgo de participación comprometida se
centran específicamente en estrategias para aumentar la motivación y reducir las barreras
a la participación en la mejora de los resultados de salud.
RESPUESTA ALÉRGICA AL LÁTEX
Respuesta alérgica al látex
Riesgo de respuesta alérgica al látex
Definición de la NANDA-I*
Reacción de hipersensibilidad a los productos de goma de látex natural.
Características definitorias
Prueba cutánea o sérica positiva al extracto de látex natural.
Después de la exposición a la proteína del Prurito
látex:
Dermatitis de contacto que avanza hasta
Edema (p. ej., facial,
producir síntomas generalizados
palpebral, lingual)
Rubor
Conjuntivitis alérgica
Enrojecimiento de la piel
Asma
Eczema
Rinitis
Sibilancias
Urticaria
Factores relacionados
Biofisiopatológicos
Relacionados con respuestas de hipersensibilidad al componente proteínico del látex
natural
NOC
Control de la hipersensibilidad inmunitaria.
Objetivos
La persona informará ausencia de exposición al látex, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Describe los productos de látex natural.
• Describe estrategias para evitar la exposición.
NIC
Tratamiento de la alergia, precauciones con el látex, protección contra los riesgos ambientales.
Intervenciones
Valorar la presencia de factores causales y contribuyentes
Eliminar la exposición a productos de látex
Usar productos alternativos sin látex
• Bolsas desechables transparentes de color ámbar.
• Tetinas de silicona.
• Apósitos de gasa de 5 × 5 cm con esparadrapo de seda en lugar de vendajes adhesivos.
• Sondas de plástico o catéteres Silastic® transparente.
• Guantes de vinilo o neopreno.
• Gasa tipo Kling.
Para trabajadores sanitarios y otros que usan guantes regularmente (CDC, 2015)
• Evitar los guantes de látex hipoalergénicos.
Proteger de la exposición al látex
• Cubrir la piel con tela antes de aplicar el manguito del esfigmomanómetro.
• Evitar que los tubos de caucho del estetoscopio toquen a la persona.
• No inyectar a través de las partes de caucho (p. ej., llaves de tres vías en bloqueos con
heparina); usar jeringa y llave de paso.
• Cambiar de agujas después de cada punción del tapón de caucho.
• Cubrir con esparadrapo las partes de caucho.
Enseñar qué productos suelen estar hechos de látex
Equipo médico
• Guantes de látex natural, con o sin talco, incluidos los que se comercializan como
hipoalergénicos.
• Manguitos para la toma de la presión arterial.
• Estetoscopios.
• Torniquetes.
• Almohadillas de los electrodos.
• Vías aéreas, sondas endotraqueales.
• Émbolos de jeringas, jeringas de bulbo.
• Mascarillas para anestesia.
• Delantales de caucho.
• Catéteres y sondas, drenajes para heridas.
• Puertos de inyección.
• Tapones de ampollas multidosis.
• Esparadrapo.
• Bolsas de ostomía.
• Acolchados de sillas de ruedas.
• Calzones con elástico.
• Acolchados para muletas.
• Algunas jeringas precargadas.
Productos para la oficina y el hogar
• Gomas de lápiz.
• Bandas elásticas.
• Guantes de limpieza.
• Globos.
• Preservativos, diafragmas.
• Tetinas de biberón, chupetes.
• Pelotas y juguetes de goma.
• Mangos de raquetas.
• Manillares de bicicleta.
• Neumáticos.
• Bolsas de agua caliente.
• Alfombras.
• Suelas de los zapatos.
• Elásticos de ropa interior.
• Pegamento plástico.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Explicar la importancia de evitar por completo el contacto directo con todos los
productos de látex natural.
• Indicar que una persona con antecedentes de reacción cutánea leve al látex está en
riesgo de anafilaxia.
• Explicar a la persona que tiene que llevar un brazalete de alerta médica que diga
“Alergia al látex” y epinefrina autoinyectable.
• Indicar a la persona que advierta a todos los profesionales sanitarios que le visiten (p.
ej., dentista, médico, cirujano) de su alergia.
• Refiera a los interesados a la publicación de los CDC, “Alergia al látex: Guía de
prevención” en el sitio en internet de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades.
• Consultar la página web de la American Latex Allergy Association donde encontrará
una lista completa de productos que contienen látex.
Riesgo de respuesta alérgica al látex
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una reacción de hipersensibilidad a los productos de goma de látex natural
que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Biofisiopatológicos
Relacionados con antecedentes de eczema atópico
Relacionados con antecedentes de rinitis alérgica
Relacionados con antecedentes de asma*
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con múltiples procedimientos quirúrgicos, en especial si comienzan en la
infancia*
Relacionados con sondaje urinario frecuente (p. ej., personas con espina bífida, lesión
medular, vejiga neurogénica)
Relacionados con extracción frecuente de heces retenidas
Relacionados con intervenciones quirúrgicas frecuentes
Relacionados con enema de bario (antes de 1992)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con antecedentes de alergias*
Relacionados con antecedentes de anafilaxia de etiología incierta, en especial durante
cirugías pasadas, hospitalización, o visitas dentales (American Association of Nurse
Anaesthetists, 2014):
Antecedentes de alergia al plátano, kiwi, aguacate, nueces, frutas tropicales (mango,
papaya, maracuyá), plantas del género Poinsettia,* tomate, patata cruda, melocotón
Antecedentes de alergia a los guantes, preservativos, etcétera.
Antecedentes de exposición mayor a productos de látex debido a procedimientos
obstétricos, exámenes ginecológicos y contacto con anticonceptivos (American
Association of Nurse Anaesthetists, 2014).
Exposición laboral frecuente a látex natural,* como:
Trabajadores de manufacturas a base de látex natural
Manipuladores de alimentos
Trabajadores de invernaderos
Trabajadores en el ámbito de la salud
Personas que realizan tareas domésticas
Esteticistas (American Association of Nurse Anaesthetist, 2014)
Nota de la autora
La exposición frecuente a partículas de látex suspendidas en el aire ha contribuido a las
alergias al látex. Todas las personas sin tales alergias deben usar guantes de látex sin
talco (DeJong, Patiwael, de Groot, Burdorf y Gerth van Wijk, 2011).
NOC
Control de la hipersensibilidad inmunitaria.
Objetivos
Véase Respuesta alérgica al látex.
NIC
Tratamiento de la alergia, precauciones para el látex, protección contra los riesgos ambientales.
Intervenciones
Véase Respuesta alérgica al látex.
ESTILO DE VIDA SEDENTARIO
Definición de la NANDA-I*
Informa acerca de hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad
física.
Características definitorias*
Elige una rutina diaria sin actividad física
Demuestra mala condición física
Verbaliza preferencia por actividades con poca actividad física
Factores relacionados*
Fisiopatológicos
Relacionados con baja resistencia física por obesidad19
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con conocimientos insuficientes de los beneficios de la actividad física
para la salud
Relacionados con conocimientos insuficientes sobre rutinas de ejercicio19
Relacionados con recursos insuficientes (dinero, acceso a instalaciones)
Relacionados con percepción de falta de tiempo
Relacionados con falta de motivación
Relacionados con falta de interés
Relacionados con falta de entrenamiento para la realización de ejercicio físico
Nota de la autora
Éste es el primer diagnóstico enfermero propuesto por un enfermero de otro país y
aceptado por la NANDA. Felicitaciones a J. Adolf Guirao-Goris de Valencia, España.
NOC
Conocimiento: conductas de salud, aptitud física.
Objetivos
La persona verbalizará el aumento de su actividad física o su intención de aumentarla,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Se fija un objetivo de ejercicio semanal.
• Identifica una actividad o un ejercicio que desea realizar.
NIC
Promoción del ejercicio, cinesiterapia.
Intervenciones
Discutir los beneficios del ejercicio
• Reduce la absorción calórica.
• Mejora la postura corporal.
• Incrementa la tasa metabólica.
• Preserva la masa muscular magra.
• Suprime el apetito.
• Mejora la autoestima.
• Reduce la depresión, la ansiedad y el estrés.
• Proporciona esparcimiento, recreación, diversión.
• Incrementa la captación de oxígeno.
• Eleva el gasto calórico.
• Mantiene la pérdida de peso.
• Aumenta el sueño reparador.
• Incrementa la resistencia a la degeneración relacionada con la edad.
Ayudar a la persona a identificar un programa de ejercicio realista; considerar:
• Limitaciones físicas (consultar a la enfermera o al médico).
• Preferencias personales.
• Estilo de vida.
• Recursos de la comunidad (p. ej., sitios seguros para hacer ejercicio).
• Las personas deben aprender a controlar su pulso antes, durante y después del ejercicio
a fin de ayudar a alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo y no exceder el valor máximo
aconsejable para la edad.
Edad (años)
30
40
50
60
Frecuencia cardíaca
máxima (lpm)
190
180
170
160
Frecuencia cardíaca
objetivo (lpm)
133 a 162
126 a 153
119 a 145
112 a 136
• Un programa de ejercicio regular debe:
• Ser placentero.
• Quemar un mínimo de 400 calorías en cada sesión.
• Mantener una frecuencia cardíaca de aproximadamente de 120 a 150 latidos por
minuto.
• Contraer y relajar de manera alterna y rítmica los músculos.
• Estar integrado en el estilo de vida de la persona y realizarse de 4 a 5 días a la
semana durante un mínimo de 30 a 60 minutos.
Discutir el inicio del programa de ejercicio
• Comenzar despacio y con ejercicios simples; obtener el permiso del médico.
• Leer, consultar a expertos, y hablar con amigos/compañeros que hacen ejercicio.
• Planificar un programa para andar a diario:
• Comenzar en 5 a 10 manzanas hasta llegar a un total de 800 m/ día a 1 500 m/día;
aumentar una manzana o 150 m/semana.
• Aumentar de manera gradual la velocidad y la distancia que se camina; recordar
avanzar con lentitud.
• Evitar estresarse o presionarse y por tanto fatigarse en exceso.
• Suspender el ejercicio de inmediato en caso de:
Sensación de debilidad, dolor precordial.
Mareo, desvanecimiento.
Disnea intensa.
Pérdida del control muscular.
Náuseas.
• Si el pulso es de 120 lpm a los 4 min de haber suspendido el ejercicio o de 100 lpm a
los 10 min, o si ocurre disnea a los 10 min, reducir la velocidad o la distancia recorrida
durante una semana hasta el punto previo al de aparición de los signos y luego comenzar
a aumentar una manzana o 150 m cada semana.
• Caminar al mismo paso; controlar el tiempo con un cronómetro o que otra persona lo
controle; después de llegar a las 10 manzanas (1.5 km), tratar de aumentar la velocidad.
• Recuérdese, aumentar sólo la velocidad o la distancia cada vez.
• Establecer una hora fija para el ejercicio, con el objetivo de hacerlo de 3 a 5 veces a la
semana durante 15 a 45 min y con una frecuencia cardíaca del 80% en la prueba de
esfuerzo o aproximado (170 lpm entre 20 y 29 años de edad). Reducir 10 lpm por cada
década adicional de edad (p. ej., 160 lpm entre 30 y 39 años; 150 lpm entre 40 y 49
años).
• Alentar a las personas allegadas a participar en el programa de caminatas.
• Agregar alguna actividad complementaria (p. ej., aparcar el coche lejos, trabajar en el
jardín, subir por las escaleras, dedicar los fines de semana a actividades que requieran
caminar).
• Hacer hasta 1 h de ejercicio al día por lo menos cuatro días a la semana.
• Evitar períodos de más de dos días entre las sesiones de ejercicio.
Ayudar a la persona a aumentar el interés y la motivación
• Elaborar un contrato en el que se detallen objetivos realistas a corto y largo plazos.
• Llevar el registro de los ingresos/actividad.
• Incrementar los conocimientos leyendo y hablando con amigos y compañeros
conscientes de la salud.
• Hacer amistad con personas conscientes de la salud.
• Pedir a un amigo que siga el programa o que le apoye.
• Tomar conciencia de las justificaciones (p. ej., la falta de tiempo puede ser más bien
falta de prioridad).
• Hacer una lista de resultados positivos.
RIESGO DE
HEPÁTICA
DETERIORO
DE
LA
FUNCIÓN
Véase también Riesgo de complicaciones de disfunción hepática en Problemas de
colaboración en la Sección 3.
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una disminución en el funcionamiento del hígado, que puede poner en
peligro la salud.
Factores de riesgo*
Fármacos hepatotóxicos (p. ej., paracetamol, estatinas) Coinfección por el VIH Abuso de
sustancias (p. ej., alcohol, cocaína)
Infección viral (p. ej., hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, virus de Epstein-Barr)
Nota de la autora
Este diagnóstico representa una situación que requiere una intervención en colaboración
con el médico. La autora recomienda usar en cambio el problema de colaboración Riesgo
de complicaciones de disfunción hepática. Véanse las intervenciones en
http://thePoint.lww.com/CarpenitoHB14e. Los estudiantes deben consultar con sus
profesores para orientación sobre el uso del Riesgo de insuficiencia hepática o Riesgo
de complicaciones de la disfunción hepática.
RIESGO
DE
ALTERACIÓN
DE
LA
DÍADA
MATERNO/FETAL
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una alteración de la díada simbiótica materno/fetal como resultado de
comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo que puede comprometer la
salud del feto.
Factores de riesgo*
Complicaciones del embarazo (p. ej., rotura prematura de las membranas, placenta
previa, atención prenatal tardía, embarazo múltiple)
Trastorno del transporte de oxígeno (p. ej., anemia, cardiopatía, asma, hipertensión,
convulsiones, trabajo de parto prematuro, hemorragia)
Trastorno del metabolismo de la glucosa (p. ej., diabetes, consumo de esteroides)
Abusos físicos
Adicciones (p. ej., tabaco, alcohol, drogas)
Efectos secundarios de tratamientos (p. ej., fármacos, cirugía, quimioterapia)
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero de la NANDA-I representa numerosos factores o situaciones
que pueden afectar a una embarazada, al feto o a ambos. La principal responsabilidad de
la enfermera es vigilar el estado de la madre, el feto y el embarazo y colaborar con el
médico en la vigilancia (p. ej., monitorización fetal, Doppler, pruebas de laboratorio) y
el tratamiento.
Véase la Sección 3 Condiciones obstétricas/ginecológicas para intervenciones
respecto a este problema de colaboración genérico. También son aplicables problemas
de colaboración más específicos como los siguientes:
• Riesgo de complicaciones del trabajo de parto prematuro
• Riesgo de complicaciones del estado fetal preocupante
• Riesgo de complicaciones de hemorragia prenatal
• Riesgo de hipertensión relacionada con el embarazo
• Riesgo de complicaciones de hemorragia posparto
Por ejemplo, si una embarazada consume cocaína, sería válido el problema de
colaboración Riesgo de complicaciones de disfunción reproductiva secundario al
consumo de cocaína porque esta droga causa trabajo de parto prematuro y
complicaciones fetales. En otra situación, como en el caso de placenta previa, sería
válido Riesgo de complicaciones de hemorragia prenatal
DETERIORO DE LA MEMORIA
Definición de la NANDA-I*
Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades
conductuales.
Características definitorias*
Mayores (deben estar presentes, una o más)
Informes de experiencias de olvido
Incapacidad de recordar si se ejecutó una conducta
Incapacidad de aprender o retener nuevas habilidades o información
Incapacidad de ejecutar una habilidad aprendida antes
Incapacidad de recordar información factual
Incapacidad de recordar acontecimientos
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con trastornos neurológicos* secundarios a:
Enfermedad cerebral degenerativa Lesión cerebral
Lesión
Accidente cerebrovascular
Relacionados con reducción de la cantidad y la calidad de la información procesada
secundaria a:
Déficits visuales
Déficits auditivos
Mala condición física
Fatiga
Hábitos de aprendizaje
Habilidades intelectuales
Nivel escolar
Relacionados con deficiencias nutricionales (p. ej., vitaminas C y B12, folato, niacina,
tiamina)
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con el efecto de los fármacos (especificar) en la capacidad de la
memoria
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con satisfacción de las expectativas personales
Relacionados con concentración y preocupación excesivas por uno mismo secundarias
a:
Duelo
Ansiedad
Depresión
Relacionados con consumo de alcohol
Relacionados con falta de motivación
Relacionados con falta de estimulación
Relacionados con dificultad para concentrarse secundaria a:
Estrés
Dolor
Distracciones
Falta de estimulación intelectual
Trastornos del sueño
Nota de la autora
Este diagnóstico es útil cuando se puede ayudar a la persona a funcionar mejor
mejorando su memoria. Si la memoria de la persona no puede mejorarse debido a
degeneración cerebral, este diagnóstico no es apropiado. En este caso, la enfermera debe
valorar los efectos del deterioro de la memoria en el funcionamiento, tales como Déficits
de autocuidados o Riesgo de lesión. El objetivo de las intervenciones para estos
diagnósticos enfermeros sería mejorar el autocuidado o la protección, no mejorar la
memoria.
NOC
Orientación cognitiva, memoria.
Objetivos
La persona informará de una mayor satisfacción con la memoria, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Identifica tres técnicas para mejorar la memoria.
• Relata los factores que afectan a la memoria.
NIC
Orientación en la realidad, adiestramiento de la memoria, gestión del entorno.
Intervenciones
Discutir las creencias de la persona acerca de los déficits de la memoria
• Corregir la información errónea.
• Explicar que las expectativas negativas pueden causar déficits de la memoria.
Valorar la presencia de factores que pueden afectar negativamente la memoria (p. ej., fisiopatológicos,
escolaridad, factores estresantes)
Si la persona tiene dificultad para concentrarse, explicar los efectos favorables de la relajación y la imagen
guiada
Enseñar a la persona dos o tres de los siguientes métodos para mejorar la capacidad
memorística (Maier-Lorentz, 2000; Miller, 2015)
• Escribir las cosas (p. ej., usar listas, calendarios, cuadernos).
• Usar recordatorios auditivos (p. ej., alarmas, despertador) junto con recordatorios
escritos.
• Usar recordatorios ambientales (p. ej., cambiar algo de lugar, y volver a colocarlo en su
sitio habitual una vez que ha servido a su propósito de hacer recordar algo).
• Tener sitios específicos para objetos específicos; mantener los objetos en el sitio
asignado (p. ej., colgar las llaves en un gancho junto a la puerta).
• Repetir en voz alta o poner por escrito las cosas que se desea recordar.
• Usar la autoinstrucción: decir las cosas en voz alta (p. ej., “Pongo las llaves en el
mostrador para recordar apagar la estufa antes de irme”).
• Usar la primera o las primeras letras de las palabras por recordar y hacer asociaciones
(p. ej., para recordar comprar pepinillos, zanahorias, rábanos, manzanas, huevos y
bolsas de té, armar una palabra como pezaramahuete).
• Recorrer el alfabeto mientras se concentra en lo que se trata de recordar (p. ej., para
recordar el nombre de alguien, comenzar con nombres que comiencen con “A” y
continuar con nombres que comiencen con cada letra del alfabeto hasta que venga a la
memoria el nombre correcto).
Cuando se intenta aprender o recordar algo
• Minimizar las distracciones.
• No apresurarse.
• Mantener alguna forma de organización de las tareas rutinarias.
• Llevar una agenda o calendario o usar recordatorios escritos.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
Deterioro de la movilidad física
Deterioro de la movilidad en la cama
Deterioro de la posición sedente
Deterioro de la posición bípeda
Deterioro de la ambulación
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas Deterioro de la habilidad para la traslación
Definición de la NANDA-I*
Limitación del movimiento físico independiente intencionado del cuerpo o de una o más
extremidades.
Características definitorias
(Levin, Krainovitch, Bahrenburg, & Mitchell, 1989)
Deterioro de la capacidad de moverse a voluntad en el entorno (p. ej., movilidad en la
cama, traslado, ambulación)
Limitaciones de la amplitud de movimiento
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con disminución de la fuerza* y la resistencia musculares* secundarias
a:
Deterioro neuromuscular
Aumento de la presión intracraneal
Alteraciones autoinmunitarias (p. Déficits sensitivos
ej., esclerosis múltiple, artritis) Deterioro musculoesquelético
Enfermedades del sistema nervioso Fracturas
(p. ej., Parkinson, miastenia
Enfermedades del tejido
grave)
eritematoso sistémico)
Afecciones respiratorias (p. ej.,
enfermedad
pulmonar Cáncer
obstructiva crónica [EPOC])
Cardiopatías
Distrofia muscular
conjuntivo
Aumento de la presión intracraneal
(lupus
Parálisis parcial (lesión de la Déficits sensitivos
médula
espinal,
accidente Deterioro musculoesquelético
cerebrovascular)
Tumor del sistema nervioso central
(SNC)
Traumatismo
Relacionados con rigidez* o contracturas articulares* secundarias a:
Enfermedad articular inflamatoria Enfermedad articular degenerativa
Tras una prótesis o una Enfermedad discal degenerativa
intervención quirúrgica de la
columna
Relacionados con edema
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con el equipo (p. ej., ventiladores, terapia enteral, diálisis, nutrición
parenteral total)
Relacionados con dispositivos externos (escayolas o férulas, aparatos ortopédicos)
Relacionados con falta de fuerza o resistencia para la ambulación con (especificar):
Prótesis
Muletas
Caminador
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Fatiga
Estado de ánimo deprimido*
Baja motivación
Dolor*
Desacondicionamiento*
Obesidad
Disnea
Deterioro cognitivo*
De maduración
Niños
Relacionados con la marcha anormal secundaria a:
Deficiencias esqueléticas Enfermedad de
congénitas
Calvé-Perthes
Legg-
Displasia congénita de Osteomielitis
cadera
Adulto mayor
Relacionados con reducción de la agilidad motora
Relacionados con disminución de la masa y la fuerza musculares*
Nota de la autora
El Deterioro de movilidad física describe a una persona con la pérdida de
acondicionamiento de la inmovilidad que resulta de una condición médica o quirúrgica.
La bibliografía está llena de los efectos de inmovilidad en la función del sistema
corporal. Los programas de movilidad progresiva temprana o el protocolo de actividad
de movilidad progresiva (PMAP, por sus siglas en inglés) están diseñados para prevenir
estas complicaciones. Estos programas son apropiados para personas en UCI, otras
unidades de hospital y centros de cuidado de enfermería especializada.
Estos programas requieren la atención de enfermería continua. Se han identificado
varias barreras potenciales para mantener el PMAP como falta de educación de
movilidad, problemas de seguridad y falta de colaboración interdisciplinaria (King,
2012). Gillis, MacDonald y MacIssac (2008) informaron que las limitaciones de tiempo
debido al aumento de agudeza y problemas de personal han reducido la prioridad y el
tiempo disponible para la movilidad básica.
Los niveles de agudeza en las unidades deben hacer referencia a la carga de trabajo
relacionada con el PMAP y factorizar esto en el número de personal disponible. Varios
estudios han demostrado la rentabilidad del PMAP con disminución de estancias en la
UCI, menor uso del ventilador y disminución de las estancias hospitalarias. Además, las
complicaciones de la inmovilidad, por ejemplo, redujeron los episodios de trombosis
venosa profunda, neumonía relacionada al ventilador y delirio.
Las intervenciones de enfermería para el Deterioro de movilidad física se centran en
la movilización temprana, fortalecimiento muscular y función restauradora, y prevenir el
deterioro. El Deterioro de la movilidad física describe a una persona con un uso
limitado de uno o ambos brazos o piernas o con fuerza muscular limitada.
El Deterioro de movilidad física es uno de los grupos de diagnósticos en el
Síndrome de riesgo de desuso. La limitación del movimiento físico también puede ser la
etiología de otros diagnósticos enfermeros, como Déficit de autocuidados y Riesgo de
lesión. Las intervenciones enfermeras para Deterioro de la movilidad física se
concentran en fortalecer y restaurar el funcionamiento y prevenir el deterioro. Si la
persona puede realizar ejercicio pero no lo hace, véase Estilo de vida sedentario. Si la
persona no tiene limitaciones de movimiento pero le falta condición física y tiene baja
resistencia, véase Intolerancia a la actividad.
NOC
Ambulación, movimiento articular, movilidad, conducta de prevención de caídas.
Objetivos
La persona informará de un aumento de la fuerza y la resistencia de las piernas,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Demuestra el uso de dispositivos adaptativos para incrementar la movilidad.
• Aplica medidas de seguridad para minimizar el potencial de lesión.
• Demuestra medidas para incrementar la movilidad.
• Evalúa el dolor y la calidad del tratamiento.
NIC
Protocolo de movilidad progresiva:20 movilidad articular: adiestramiento de la fuerza; cinesiterapia: postura, educación:
actividad/ejercicio prescritos, prevención de caídas.
Intervenciones
Valorar los obstáculos para la movilización temprana en el entorno del cuidado de la salud. Véase Tabla I.1
TABLA I.1 BARRERAS Y FACILITADORES DE LA ACTIVIDAD DE
MOVILIDAD PROGRESIVA (Winkelman & Peereboom, 2010)
FACILITADORES
• La presencia de un protocolo en la institución que orienta las decisiones sobre la
preparación para el aumento de la actividad
• Escala de Coma de Glasgow superior a 10
• Camas que proporcionaban una postura de silla
• Orden de quien prescribe
• Consejero experto (enfermera, fisioterapeuta)
BARRERAS
• Ausencia de los facilitadores anteriores
• La percepción de la enfermera sobre la incapacidad de la persona para aumentar su
actividad
• Fisioterapeuta no consultado
Consultar con el fisioterapeuta para la valoración y diseño de un plan de movilidad
Promover la movilidad y el movimiento óptimos en todos los entornos del cuidado de la salud con personas
estables, independientemente de la habilidad para caminar
Iniciar un programa de movilidad en la cama dentro en las primeras horas del ingreso si está estable
(Vollman, 2012)
• Mantener la HOB 30º, incluyendo a las personas con ventilador, a menos que esté
contraindicado.
• Iniciar un horario de turnos en las primeras horas después del ingreso, si está estable.
• Evaluar la tolerancia al cambio de posición de 5 a 10 min después del cambio de
aposición.
• Primero girar lentamente hacia la derecha.
Iniciar un protocolo de actividad de movilidad progresiva (PMAP) para personas en todos los entornos
conforme aumenta la estabilidad médica (p. ej., unidad de cuidados intermedios, unidades médicas y
quirúrgicas, centros de enfermería especializada)
Explicar a la persona y la familia por qué el personal mueve con frecuencia a la persona
Iniciar el protocolo de movilidad progresiva temprana. Consultar con los proveedores de fisioterapia y de
prescripción (American Association of Critical Care Nurses [AACN], 2012, American Hospital Association, 2014,
Timmerman, 2007, Zomorodi, Topley y McAnaw, 2012)
Paso 1: Examen de valoración (American Association of Critical Care Nurses [AACN], 2012)
• M: Estabilidad miocárdica.
• No hay evidencia de isquemia miocárdica activa durante 24 horas.
• No hay disritmia que requiera un nuevo agente antidisrítmico durante 24 horas.
• O: Oxigenación adecuada en:
• FiO2 < 0.6.
• PEEP < 10 cmH2O.
• V: Vasopresor(es) mínimo.
• No hay aumento de vasopresores durante 2 horas.
• E: Emplea la adaptación a la voz.
• Las personas responden a la estimulación verbal.
• Reevaluar en 24 horas.
Antes de iniciar el Paso 2, Nivel 1
• Evaluar la necesidad de analgésicos ante el riesgo de aumento de la sedación antes de
la actividad.
• Avanzar cada paso de 30 a 60 minutos de duración según la tolerancia de la persona.
• Repetir cada paso hasta que la persona demuestre tolerancia hemodinámica y física a la
actividad/posición durante 60 minutos, luego avance al siguiente paso en el siguiente
período de actividad.
Paso 2: Movilidad progresiva
• Nivel 1
• Elevar la cabecera de la cama (HOB) ≥ 30º tres veces al día (tid); avance a 45º más
las piernas en posición dependiente (posición parcial de la silla).
• Valorar la amplitud de movimiento tid.
• Gire cada 2 horas.
• Amplitud de movimientos pasivos tid con RN, PCT, PT, OT o la familia.
• Girar cada 2 horas.
• Resistencia activa a PT.
• Sentar en la orilla de la cama.
• Posición sentada de silla completa durante 20 min tid.
• Nivel 2
• ROM pasivo tid.
• Girar cada 2 horas.
• Resistencia activa a PT
• Posición sentada durante 20 min tid.
• Sentar en la orilla de la cama.
• Transferencia activa a una silla 20 min/día.
• Nivel 3
• Girar por la persona misma o asistida cada 2 horas.
• Amplitud de movimientos pasivos tid.
• Girar cada 2 horas con RN, PCT, PT, OT o la familia.
• Resistencia activa con PT.
• Elevar la HOB a 65º más las piernas en posición totalmente dependiente (posición
de silla completa).
• Considere bajar el ángulo de la HOB si el abdomen de la persona es grande.
• Posición sentada durante 20 min tid.
• Sentar en la orilla de la cama cada 2 h.
• Transferencia activa a una silla de 20 a 60 min/día.
• Deambulación (marchar en su lugar, caminar en los pasillos) (el paciente debe
cumplir con todos los criterios).
• Nivel 4
• Amplitud de movimientos pasivos tid.
• Gire cada 2 horas.
• Resistencia activa a PT.
• Posición sentada durante 20 min tid.
• Sentar en la orilla de la cama/estar de pie junto a la cama con RN, PT, OT.
• Transferencia activa a la silla de 20 a 60 min/día (hora de la comida) tres veces al
día.
• Deambulación (marcha en el lugar, caminar en los pasillos).
• Alentar a AAROM/AROM tres veces al día con RN, PCT, PT, OT o familia.
Valorar signos y síntomas clínicos que indiquen la terminación de una sesión de movilización (Adler y Malone,
2012)
Ritmo cardíaco
• > 70% de la frecuencia cardíaca máxima pronosticada por la edad.
• > 20% de disminución de la frecuencia cardíaca en reposo.
• < 40 latidos/min; > 130 latidos/minuto.
• Nueva disritmia de inicio.
• Nuevo medicamento antiarrítmico.
• Nuevo infarto de miocardio por ECG o enzimas cardíacas.
Oxímetro de pulso/saturación de oxígeno periférico (SpO2)
• Disminución > 4 por ciento.
< 88 a 90 por ciento.
Presión arterial
• Presión arterial sistólica > 180 mm Hg.
• Disminución > 20% de la PA sistólica/diastólica; hipotensión ortostática.
• Presión arterial media < 65 mm Hg; > 110 mm Hg.
• Presencia de medicamento vasopresor; nuevo vasopresor o dosis ascendente de
medicamento vasopresor.
Alerta/agitación y síntomas del paciente
• Sedación o coma del paciente: Escala Richmond de agitación por sedación, ≤ –3.
• Agitación del paciente que requiere la adición o aumento escalonado del sedante:
Escala Richmond de agitación por sedación, > 2.
• Quejas de disnea intolerable durante el esfuerzo.
Promover la motivación y la adherencia (*Addams y Clough, 1998; Halstead y Stoten, 2010)
• Explicar los efectos de la inmovilidad.
• Explicar el propósito de los ejercicios de movilidad progresiva, pasivos y activos del
rango de amplitud.
• Establecer los objetivos a corto plazo.
• Asegurarse de que los ejercicios iniciales sean fáciles y requieran una fuerza y
coordinación mínimas.
• Progresar sólo si el paciente tiene éxito en el presente ejercicio.
• Proporcionar instrucciones escritas para los ejercicios prescritos después de demostrar
y observar la demostración de retorno.
• Documentar y hablar sobre la mejora específica de (p. ej., puede levantar la pierna 5
cm más arriba).
• Evaluar el nivel de motivación y depresión. Derivar con un especialista según sea
necesario.
Aumentar la movilidad de las extremidades y determinar el tipo de ROM adecuado para la persona (pasivo,
activos con ayuda, activos, activos con resistencia)
• Para ejercicios de amplitud de movimientos pasivos:
• Empezar con los ejercicios lentamente, con sólo algunos movimientos al principio.
• Sujetar la extremidad debajo de la articulación con una mano.
• Mover la articulación de manera lenta y suave hasta sentir el estiramiento.
• Mover la articulación hasta el punto de resistencia. Detenerse si la persona se queja
de incomodidad u observa una mueca facial.
• Hacer el ejercicio 10 veces y mantener la posición durante unos segundos.
• Hacer todos los ejercicios en un lado y luego repetirlos en el lado opuesto, si está
indicado.
• De ser posible, enseñar a la persona o al cuidador cómo hacer ejercicios de amplitud
de movimientos pasivos.
• Véanse los ejercicios de amplitud de movimientos con fotos en el caso de
instrucciones específicas y fotos de amplitud de movimientos pasivos.
• Realizar ejercicios de amplitud de movimientos activos con ayuda (frecuencia
determinada por el estado de la persona):
• De ser posible, enseñar a la persona/familia a realizar ejercicios de amplitud de
movimientos activos en las extremidades no afectadas al menos cuatro veces al día.
• Realizar ejercicios de amplitud de movimientos pasivos con las extremidades
afectadas. Realizarlos con lentitud para dar tiempo a que los músculos se relajen, y
apoyar la extremidad por encima y por debajo de la articulación para prevenir la
tensión en las articulaciones y tejidos.
• Para los ejercicios de amplitud de movimientos, el decúbito supino es la posición
más eficaz. La persona que realiza ejercicios de amplitud de movimientos sola puede
colocarse en decúbito supino o sentada.
• Efectuar ejercicios de amplitud de movimientos a diario con baño en cama tres veces
al día si existen áreas problemáticas específicas. Tratar de incluirlos en las
actividades de la vida diaria.
• Apoyar la extremidad con almohadas para prevenir o reducir la tumefacción.
• Dar medicación para el dolor según se requiera, en especial antes de la actividad.
• Aplicar calor o frío para reducir el dolor, la tumefacción y el hematoma según las
instrucciones.
• Alentar a la persona a realizar pautas de ejercicios para articulaciones específicas
según la prescripción médica, enfermera o del fisioterapeuta (p. ej., isométricos, con
resistencia).
Posición alineada para evitar complicaciones
• Usar un tablero para los pies.
• Evitar períodos prolongados de estar sentado o acostado en la misma posición.
• Cambiar posición de las articulaciones del hombro cada 2 a 4 horas.
• Usar una almohada pequeña o ninguna cuando esté en la posición de Fowler.
• Apoyar la mano y la muñeca en alineación natural.
• Si la persona está en decúbito supino o prono, colocar una toalla enrollada o una
almohada pequeña bajo la curvatura lumbar o bajo el extremo de la caja torácica.
• Colocar un rollo trocantéreo a lo largo de las caderas y la parte superior de las piernas.
• Si la persona está en la posición lateral, colocar una o más almohadas para apoyar la
pierna desde la ingle hasta el pie, y usar una almohada para flexionar ligeramente el
hombro y el codo. Si es necesario, apoyar la parte inferior del pie en flexión dorsal con
una toalla enrollada o una bota especial.
• En el caso de las extremidades superiores:
• Colocar los brazos en abducción respecto al cuerpo con almohadas.
• Los codos en flexión ligera.
• Las muñecas en posición neutra, con los dedos un poco flexionados y el pulgar en
abducción y ligera flexión.
• La posición de las articulaciones del hombro se cambia en el transcurso del día (p.
ej., aducción, abducción, amplitud de movimientos circulares).
Deterioro de la movilidad en la cama
Definición de la NANDA-I*
Limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama.
Características definitorias*
Deterioro de la capacidad de volverse de un lado a otro
Deterioro de la capacidad de cambiar del decúbito supino a la posición sedente, y de
nuevo al decúbito supino
Deterioro de la capacidad de cambiar de posición por sí solo en la cama Deterioro de la
capacidad de cambiar del decúbito supino al prono o a la inversa
Deterioro de la capacidad de cambiar del decúbito supino a la posición recostada, o a la
inversa
Factores relacionados
Véase Deterioro de la movilidad física.
Nota de la autora
Deterioro de la movilidad en la cama puede ser un diagnóstico de utilidad clínica
cuando una persona es candidata a la rehabilitación para mejorar la fuerza, la amplitud
de movimientos y la movilidad. La enfermera puede consultar con un fisioterapeuta para
formular un plan específico. Este diagnóstico es inapropiado para una persona
inconsciente o con una enfermedad en fase terminal.
NOC
Movimiento articular en la ambulación, movilidad, conducta de prevención de caídas.
Objetivos
Véase Deterioro de la movilidad física.
NIC
Cinesiterapia: movilidad articular, promoción del ejercicio: entrenamiento de la fuerza, cinesiterapia: ambulación,
colocación, educación: actividad/ejercicio prescritos, cuidado de la prótesis.
Intervenciones
Véase Deterioro de la movilidad física.
Deterioro de la posición sedente
Definición
Limitación de la capacidad para alcanzar o mantener de forma independiente y objetiva
una posición de reposo apoyada en las nalgas y los muslos, en la cual el torso está en
posición vertical.
Características definitorias
Deterioro de la capacidad para ajustar la posición de una o ambas extremidades
inferiores sobre una superficie irregular
Deterioro de la capacidad para alcanzar una posición equilibrada del torso
Deterioro de la capacidad para flexionar o mover ambas caderas
Deterioro de la capacidad para flexionar o mover ambas rodillas
Deterioro de la capacidad para mantener el torso en posición equilibrada
Deterioro de la capacidad de estrés del torso con el peso corporal
Fuerza muscular insuficiente
Factores relacionados
Deterioro del funcionamiento cognitivo
Cirugía ortopédica
Deterioro del funcionamiento metabólico
Dolor
Insuficiencia de resistencia
Postura prescrita
Insuficiencia de energía
Trastorno psicológico
Desnutrición
Sarcopenia
Trastorno neurológico
Postura de alivio autoimpuesta
Nota de la autora
El Deterioro de la posición sedente (un diagnóstico de enfermería recién aceptado por la
NANDA-I) puede ser un diagnóstico clínicamente útil cuando una persona es candidata a
rehabilitación para mejorar la fuerza, la amplitud de movimiento y el equilibrio. El
Deterioro de la movilidad física se refiere al deterioro de la posición sedente. Este
diagnóstico más específico puede ser clínicamente útil con especialistas en
rehabilitación como enfermeras y fisioterapeutas. Las intervenciones más especializadas
están fuera del alcance de este libro. La enfermera puede consultar con un fisioterapeuta
un plan específico.
Conceptos clave
Véase Deterioro de la movilidad física.
Enfoque en los criterios de evaluación
Véase Deterioro de la movilidad física.
Deterioro de la posición bípeda
Definición
Limitación de la capacidad para lograr y mantener de forma independiente y objetiva el
cuerpo en posición vertical de pies a cabeza.
Características definitorias
Deterioro de la capacidad de ajustar la posición de una o ambas extremidades inferiores
sobre una superficie irregular
Deterioro de la capacidad de alcanzar una posición de equilibrio del torso
Deterioro de la capacidad para extender una o ambas caderas
Deterioro de la capacidad para estirar una o ambas rodillas
Deterioro de la capacidad para flexionar una o ambas caderas
Deterioro de la capacidad para flexionar una o ambas rodillas
Deterioro de la capacidad de mantener el torso en posición de equilibrio
Deterioro de la capacidad de estrés del torso con el peso corporal
Fuerza muscular insuficiente
Factores relacionados
Trastorno circulatorio de la perfusión
Trastorno neurológico
Alteración emocional
Obesidad
Deterioro del funcionamiento metabólico
Dolor
Lesión en la extremidad inferior
Postura prescrita
Resistencia insuficiente
Sarcopenia
Energía insuficiente
Postura de alivio autoimpuesta
Desnutrición
Procedimiento quirúrgico
Nota de la autora
Deterioro en la posición bípeda (un diagnóstico enfermero recién aceptado por la
NANDA-I) puede ser un diagnóstico clínicamente útil cuando una persona es candidata a
rehabilitación para mejorar la fuerza, la amplitud de movimiento y el equilibrio. El
Deterioro de la movilidad física se refiere al deterioro de la posición bípeda. Este
diagnóstico más específico puede ser clínicamente útil con especialistas en
rehabilitación como enfermeras y fisioterapeutas. Las intervenciones más especializadas
están fuera del alcance de este libro. La enfermera puede consultar con un fisioterapeuta
un plan específico.
Deterioro de la ambulación
Definición de la NANDA-I*
Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Características definitorias*
Deterioro de la capacidad de subir escaleras
Deterioro de la capacidad de caminar las distancias requeridas
Deterioro de la capacidad de caminar en una pendiente
Deterioro de la capacidad de caminar en superficies irregulares
Deterioro de la capacidad de subir y bajar la acera
Factores relacionados
Véase Deterioro de la movilidad física.
NOC
Véase Deterioro de la movilidad física.
Objetivos
El individuo aumentará las distancias a pie (especifique el objetivo de distancia),
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Demuestra movilidad segura.
• Usa de manera correcta los dispositivos auxiliares para moverse.
NIC
Véase Deterioro de la movilidad física.
Intervenciones
Explicar que la deambulación es una serie compleja de movimientos en que participan los sistemas
musculoesquelético, nervioso y cardiovascular y factores cognitivos como actividad mental y orientación
Consultar con un fisioterapeuta para la valoración y planificación antes de comenzar
• Para usar los auxiliares para la ambulación (p. ej., bastón, caminador, muletas), de
manera correcta y segura, cerciorarse de que la persona:
• Usa zapatos de ajuste correcto.
• Puede deambular en superficies inclinadas o irregulares y puede subir y bajar
escaleras.
• Advierte los peligros (p. ej., suelos mojados, alfombras sueltas).
Iniciar un protocolo de actividad de movilidad progresiva
• Véase Deterioro de la movilidad física.
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
Definición de la NANDA-I*
Limitación de la manipulación independiente de la silla de ruedas en el entorno.
Características definitorias*
Deterioro de la capacidad de manejar la silla de ruedas manual o eléctrica en una
superficie regular o irregular
Deterioro de la capacidad de manejar la silla de ruedas manual o eléctrica durante el
ascenso por una pendiente
Deterioro de la capacidad de manejar la silla de ruedas manual o eléctrica durante el
descenso por una pendiente
Deterioro de la capacidad de manejar la silla de ruedas en el borde de la acera
Factores relacionados
Véase Deterioro de la movilidad física.
NOC
Ambulación: silla de ruedas, conducta de prevención de caídas.
Objetivos
La persona informará de una movilidad satisfactoria y segura en la silla de ruedas,
evidenciada por los siguientes indicadores:
• Demuestra el uso seguro de la silla de ruedas.
• Demuestra seguridad a la silla de ruedas o desde ésta.
• Demuestra alivio de la presión y los principios de seguridad.
NIC
Cinesiterapia: ambulación, cinesiterapia: equilibrio, promoción del ejercicio: movilidad articular, promoción del ejercicio:
entrenamiento de la fuerza, control muscular, colocación: silla de ruedas, prevención de caídas.
Intervenciones
Consultar con el fisioterapeuta para establecer un plan de colaboración interdisciplinario
Vigilar los puntos de presión de los codos, el sacro, el cóccix, las tuberosidades isquiáticas y los talones de
las personas que están sentadas
Remitir con los servicios de enfermeras domiciliarias y fisioterapeuta para la valoración del entorno
doméstico
Para información más específica acerca del uso y componentes de la silla de ruedas
• Refiera a la persona/familia a “Silla de ruedas y asientos” en el sitio en internet de la
Universidad de Alabama en Birmingham.
Deterioro de la habilidad para la traslación
Definición de la NANDA-I*
Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas.
Características definitorias*
Deterioro de la capacidad de traslado:
De la cama a la silla y viceversa
Al baño o inodoro y desde ellos
Hacia la bañera o la ducha y desde las mismas
Entre niveles distintos
De la silla al coche o viceversa
De la silla al suelo o viceversa
De la posición erguida al suelo o viceversa
De la cama a la posición erguida o viceversa
De la silla a la posición erguida o viceversa
Factores relacionados
Véase Deterioro de la movilidad física.
NOC
Realización de las transferencias, conducta de prevención de caídas.
Objetivos
La persona demostrará que es capaz de trasladarse a la silla de ruedas y desde la misma,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica cuándo requiere ayuda.
• Demuestra capacidad de traslado en diversas situaciones (p. ej., baño, cama, coche,
silla, distintos niveles).
NIC
Colocación: silla de ruedas, prevención de caídas.
Intervenciones
Consultar con un fisioterapeuta y derivar al mismo para que valore la capacidad de la persona para
transferirse de un sitio a otro
• Considere el peso, la fuerza, la capacidad de movimiento, la tolerancia a los cambios
de posición, el equilibrio, la motivación y la cognición.
• Usar la transferencia manual o el levantamiento asistido por un dispositivo.
• Considerar la proporción entre el equipo y las personas que requieren cuidados.
Proceder con el plan de transferencias establecido
• Antes de transferir a la persona, evaluar el número de miembros del equipo necesarios.
• La persona debería transferirse hacia el lado no afectado.
• Colocar a la persona al lado de la cama. Debe tocar el suelo con los pies, y usar
zapatos o zapatillas estables con suela antideslizante.
• Para subir o bajar de la cama, alentar a sostener el peso en el lado no afectado o más
fuerte.
• Trabar la silla de ruedas antes de la transferencia. Si se usa una silla ordinaria,
asegurarse de que no va a moverse.
• Indicar a la persona que use el brazo de la silla más cercano a ella para sostenerse
mientras se incorpora.
• Usar un cinturón de traslado (preferentemente) o colocar el brazo alrededor de la caja
torácica de la persona y mantener la espalda recta, con las rodillas ligeramente
flexionadas.
• Indicar a la persona que coloque los brazos alrededor de la cintura o la caja torácica de
quien lo levanta, no alrededor del cuello.
• Sostener las piernas de la persona bloqueándolas con las propias. (Mientras se está
frente a la persona, bloquear sus rodillas con las propias.)
• Indicar a las personas con hemiplejía que se apoyen en el pie no afectado.
En el caso de personas con debilidad o parálisis de extremidades inferiores, puede hacerse la transferencia
con un tablero deslizante para transferencias
• La persona debe llevar pijama, para que no se adhiera al tablero.
• Es necesario que la persona tenga fuerza en las extremidades superiores, para poder
deslizar las nalgas de la cama a la silla o la silla de ruedas. (Esta última debe tener
brazos extraíbles.)
• Cuando los brazos de la persona son lo suficientemente fuertes, debe avanzar a un
traslado en posición sedente sin el tablero si puede levantar las nalgas lo bastante para
despegarlas de la cama y el asiento de la silla.
• Si las piernas de la persona se doblan, guiarla con suavidad hasta el suelo y pedir
ayuda adicional.
• Consultar y remitir a la persona y su familia a la enfermera domiciliaria para que valore
el entorno doméstico y tener acceso a los recursos para el alta.
SUFRIMIENTO MORAL
Sufrimiento moral
Riesgo de sufrimiento moral
Definición
Respuesta a la incapacidad para llevar a cabo las decisiones/acciones éticas/morales
elegidas (NANDA-I).
Estado en el cual una persona experimenta desequilibrio psicológico, molestias
físicas, ansiedad, angustia o alguna combinación de ellos que resultan cuando se toma una
decisión moral que no va seguida del comportamiento moral.21
Características definitorias*
Expresa angustia (p. ej., impotencia, culpa, frustración, ansiedad, duda, temor) por la
dificultad de actuar conforme a una elección moral.
Factores relacionados
Cuando se usa Sufrimiento moral para describir una respuesta en enfermeras, como se
explica en esta sección, los factores relacionados no son útiles. Estos diagnósticos no
están documentados sino que representan una respuesta que requiere acciones de la
enfermera, la unidad, la institución o alguna combinación de ellas.
Los factores relacionados que se enumeran a continuación representan una variedad
de situaciones que pueden desencadenar el Sufrimiento moral.
Situacionales (personales, ambientales)
Decisiones al final de la vida*
Relacionados con la provisión de tratamientos percibidos como inútiles para enfermos
terminales (p. ej., transfusiones sanguíneas, quimioterapia, trasplantes, ventilación
mecánica)
Relacionados con actitudes contradictorias hacia instrucciones previas del enfermo
terminal
Relacionados con la participación en medidas de rescate que sólo prolongan la agonía
Decisiones terapéuticas
Relacionadas con el rechazo del enfermo o la familia a tratamientos que el equipo de
salud considera apropiados
Relacionadas con incapacidad de la familia para tomar la decisión de desco-nectar
del respirador a un enfermo terminal
Relacionadas con los deseos de una familia de continuar la reanimación
cardiopulmonar aunque ello contradiga los deseos del enfermo
Relacionadas con una intervención que incrementa el sufrimiento del enfermo
Relacionadas con la prestación de cuidados que no alivian el sufrimiento de la
persona
Relacionadas con conflictos entre el deseo de denunciar una práctica médica
deficiente y el de conservar la confianza en el médico
Conflictos profesionales
Relacionados con recursos insuficientes para los cuidados (p. ej., tiempo, personal)
Relacionados con exclusión del proceso de toma de decisiones
Relacionados con la asignación de mayor importancia a las habilidades y tareas
técnicas que a las relaciones y cuidados
Conflictos culturales
Relacionados con decisiones sobre las mujeres tomadas por sus familiares hombres
Relacionados con conflictos culturales con el sistema de cuidados de la salud
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero de la NANDA-I, aceptado en el 2006, tiene aplicación en
todos los entornos en que se desenvuelven las enfermeras. La bibliografía presentada
cuando se propuso este diagnóstico se enfocaba principalmente al sufrimiento moral de la
enfermera.
Cuando se trata del sufrimiento moral de un enfermo o su familia, esta autora sugiere
remitir a un profesional experto en este campo; por ejemplo, un asesor o terapeuta. Véase
también Sufrimiento espiritual. Las enfermeras deben estar preparadas para
experimentar sufrimiento moral al esforzarse por tomar decisiones clínicas que implican
principios éticos contradictorios (Zuzelo, 2007).
La autora presenta el Sufrimiento moral como un estándar en el ejercicio de la
profesión para el departamento de enfermería. Dicho estándar aborda la prevención del
sufrimiento moral con intervenciones individuales específicas de la enfermera, la unidad
y el departamento. Se presentan las estrategias para que cada enfermera atienda el
sufrimiento moral en unidades del departamento de la institución.
La autora ha desarrollado e incluido el Riesgo de sufrimiento moral.
El diagnóstico Sufrimiento moral representa estrategias proactivas para las personas,
grupos e instituciones a fin de prevenir el sufrimiento moral en las enfermeras. Este
diagnóstico aún no se presenta ante la NANDA-I.
En la actualidad, la mayoría de los estadounidenses se preocupa más por la forma en
que morirán que por la muerte misma (*Beckstrand, Callister, y Kirchhoff, 2006).
Ochenta y seis por ciento de los estadounidenses encuestados afirmó que las enfermeras
tienen estándares éticos muy altos o altos, lo cual coloca a las enfermeras por encima de
todos los profesionales (encuesta Gallup, 2009).
NOC
No aplicable.
Objetivos
La enfermera relatará estrategias para abordar el sufrimiento moral, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Identifica una o más fuentes de sufrimiento moral.
• Comparte su malestar con una colega.
• Identifica dos estrategias para fomentar la toma de decisiones de los enfermos y
familiares.
• Identifica dos estrategias para favorecer la discusión de la situación con el médico.
NIC
No aplicable.
Intervenciones
Identificar fuentes de estrés moral (*AACN, 2004)
• Contratación de personal.
• Competencia de enfermeras, médicos.
• Comunicación entre enfermera y médico.
• Cuidados inútiles.
• Dolor y sufrimiento innecesarios.
• Conflictos acerca de las decisiones del final de vida.
• Engaño/información incompleta.
• Manejo inadecuado de los síntomas.
• Interacciones irrespetuosas.
• Violencia en el puesto de trabajo.
Evitar las justificaciones
“Recurrir a la cadena de mando para compartir y discutir asuntos que van más allá de la capacidad de
resolución de problemas o las atribuciones de los inmediatamente implicados” (LaSala y Bjarnason, 2010)
Investigar cómo se manejan en la institución las situaciones clínicas moralmente problemáticas; si existe un
comité de ética, determinar su misión y sus procedimientos
De ser posible, iniciar el diálogo con la persona y la familia
• Explorar cómo se percibe la situación (p. ej., “¿Cómo le parece que está actuando su
___?”).
• Hacer preguntas (p. ej., “¿Qué opciones tiene usted en esta situación?”). Indagar cómo
se sienten los implicados en relación con la situación. ¿Sabe la familia que el enfermo
está en fase terminal? ¿Está mejorando el enfermo?
• Contactar con el médico para aclarar la información errónea. Permanecer en la
habitación para promover la comunicación.
• Alentar al enfermo/la familia para que planteen preguntas por escrito al médico.
• Estar presente durante la ronda del médico para asegurarse de que el enfermo/la familia
le comprenden.
• No engañar ni apoyar el engaño.
Explorar con delicadeza las decisiones del enfermo/la familia acerca del final de la vida
• Explicar las opciones (p. ej., “Si usted o su allegado muere, ¿qué intervenciones
prefieren o desean?”).
• Dar medicamentos, oxígeno.
• Desfibrilación cardíaca (shock).
• Reanimación cardiopulmonar.
• Intubación, respirador.
• Indicar al enfermo/la familia que pueden elegir todas las opciones anteriores, algunas
de ellas, o ninguna.
• Distinguir entre prolongar la vida y prolongar la agonía.
• Documentar la discusión y las decisiones conforme a las normas de la institución.
Si está indicado, explicar la decisión de “no reanimar” y explicar el centro de atención de los cuidados
paliativos que sustituyen a los tratamientos agresivos e ineficaces (p. ej., analgesia, tratamiento sintomático,
intervenciones invasivas/dolorosas limitadas o nulas)
Tratar de transferir a la persona de la unidad de cuidados intensivos, si es posible
Dialogar con colegas de la unidad acerca de la situación que causa sufrimiento moral
Buscar apoyo e información de la directora enfermera
Solicitar a una colega que actúe como asistente personal (coach), o realizar esta función para una
colaboradora
• Buscar el consejo de colegas que llevan a cabo acciones cuando experimentan malestar.
Comenzar con una estrategia que aborde una situación clínica moral insatisfactoria de bajo riesgo; valorar los
riesgos antes de emprender las acciones; ser realista
Establecer comunicación abierta con los médicos implicados o la directora enfermera; comenzar la
conversación con lo que a una le preocupa, por ejemplo, “No me siento cómoda con...”, “La familia
pregunta/cuestiona/siente...”, “El Sr. X pregunta/cuestiona/siente...”
Dialogar con otros profesionales (capellán, trabajador social) o con el comité de ética
Abogar por el diálogo acerca de las decisiones al final de la vida con todos los enfermos y sus familias, en
especial cuando la situación no es crítica; orientar al enfermo para la preparación de documentos escritos
con sus decisiones, y orientar a la familia acerca del documento
Riesgo de sufrimiento moral
Definición22
Estado en el cual una persona está en riesgo de experimentar desequilibrio psicológico,
molestias físicas, ansiedad, angustia o alguna combinación de ellos, que resultan cuando
se toma una decisión moral que no va seguida de la correspondiente conducta moral.
Factores de riesgo
Véanse factores relacionados en Sufrimiento moral.
NOC
No aplicable.
Nota de la autora
Véanse Sufrimiento moral
Objetivos
La enfermera relatará estrategias para prevenir el sufrimiento moral, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Identifica situaciones de riesgo de sufrimiento moral.
• Comparte su malestar con un colega.
• Identifica dos estrategias para favorecer la toma de decisiones de los enfermos y
familias.
• Identifica dos estrategias para fomentar los patrones de comunicación con los médicos.
• Participa en programas institucionales para prevenir o reducir el sufrimiento moral.
NIC
No aplicable.
Intervenciones
Las siguientes intervenciones están indicadas para la institución y el departamento
enfermero.
Crear una cultura justa que fomente la valentía moral (ANA, 2010a, b)
• Compromiso con la mejora de la organización.
• Resiliencia.
• Misión, visión y valores que apoyen los resultados de alta calidad para la persona y una
conciencia situacional cada vez mayor.
• La identificación de conductas de riesgo crea incentivos para conductas saludables.
• Abordar el problema de las conductas que amenazan el desempeño del equipo de
cuidados de la salud.
• Hacer elecciones acordes con los valores de la organización.
Explorar el trabajo moral y la acción
• Estudiar sobre el sufrimiento moral. Remitirse a los artículos de la bibliografía.
• Compartir las propias historias de sufrimiento moral. Escuchar las de otras enfermeras.
• Leer relatos de acción moral. Puede consultarse el trabajo de Gordon, Life Support:
Three Nurses on the Front Lines, y el de Kritek, Reflections on Healing: A Central
Construct (véase la bibliografía).
Investigar cómo se manejan en la institución las situaciones clínicas moralmente problemáticas; si existe un
comité de ética, determinar su misión y sus procedimientos, y la accesibilidad
Aclarar las diferencias entre una unidad de cuidados médicoquirúrgicos, la UCI y la
unidad de cuidados paliativos/hospital para enfermos terminales
Abogar por la persona/familia ante el médico antes de que surjan conflictos
• Explorar la comprensión del médico de la situación, y su pronóstico.
• Indagar cómo perciben la situación la persona, la familia o ambas.
• Explorar las expectativas de la persona y la familia.
• Determinar si las expectativas de la persona, la familia o ambas son realistas.
• Ofrecer a los profesionales de la salud implicados (p. ej., directora enfermera, otras
enfermeras, médicos) las propias observaciones acerca de la comprensión de la
persona/familia de la situación.
• Crear estrategias para la transición de los enfermos de la unidad de cuidados agudos a
la de cuidados paliativos.
Si está indicado, explicar la decisión de “no reanimar” y explicar el objetivo de los cuidados paliativos que
sustituyen a los tratamientos agresivos e ineficaces (p. ej., analgesia, tratamiento sintomático,
intervenciones invasivas/dolorosas limitadas o nulas)
• Si no ha sido determinado el estado de código, preguntar: si (su ___) muriese, ¿qué
quiere usted que se haga o qué quiere su ___ si muere?
• Solicitar los servicios de un centro de cuidados paliativos cuando esté indicado.
• Tratar de trasladar a la persona de la unidad de cuidados intensivos, si es posible.
• De ser factible, planificar el alta o el traslado del enfermo desde el hospital. Explorar
la “Iniciativa de volver a casa” del Baystate Medical Center, Springfield,
Massachusetts (Lusardi y cols., 2011).
Abogar por el diálogo acerca de las decisiones al final de la vida con todos los enfermos y sus familias, en
especial cuando la situación no es crítica; orientar al enfermo para que prepare documentos por escrito con
sus decisiones, y orientar a la familia acerca del documento
Integrar la promoción de la salud y la reducción del estrés en el propio estilo de vida (p. ej., dejar de fumar,
cuidar el peso, hacer ejercicio con regularidad, emprender actividades de ocio significativas)
• Véase Mantenimiento ineficaz de la salud.
DESCUIDO PERSONAL
Definición de la NANDA-I*
Constelación de conductas culturalmente determinadas que implican una o más
actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y
bienestar socialmente aceptables (Gibbons, Lauder y Ludwick, 2006).
Características definitorias*
Higiene personal insuficiente
Higiene del entorno insuficiente
No adherencia a las actividades saludables
Factores relacionados*
Síndrome de Capgras
Elección del estilo de vida
Deterioro cognitivo (p. ej., demencia)
Incapacidad para mantener el control
Depresión
Simulamiento de la enfermedad
Incapacidad para el aprendizaje
Trastorno obsesivo-compulsivo
Temor a la institucionalización
Trastorno de personalidad esquizotípica
Disfunción del lóbulo frontal y de la Abuso de sustancias
capacidad de procesamiento ejecutivo
Principal factor estresante en la vida
Deterioro de la capacidad funcional
Nota de la autora
Este diagnóstico se concentra en tres problemas: problemas de autocuidados, higiene doméstica e incumplimiento. En la
actualidad, tres diagnósticos enfermeros describirían de manera más específica el centro de interés como Déficit de
autocuidados, Deterioro del mantenimiento del hogar y Gestión ineficaz de la propia salud. Véanse estos
diagnósticos en el índice.
DESATENCIÓN UNILATERAL
Definición de la NANDA-I*
Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención
espacial del cuerpo y entorno correspondiente, caracterizado por la falta de atención a un
lado del cuerpo y una atención excesiva al lado opuesto. La desatención del lado
izquierdo es más persistente y severa que la desatención del lado derecho.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes una o más)
Desatención de las partes corporales implicadas, del espacio extrapersonal, o de ambos
(desatención hemiespacial), con o sin negación de la existencia de la extremidad o el
lado del cuerpo afectados (anosognosia)
Menores (pueden estar presentes)
Dificultad con tareas espaciales y perceptivas
Hemiplejía (por lo común del lado izquierdo)
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con lesión cerebral secundaria a:
Accidente cerebrovascular*
Traumatismo*
Aneurismas cerebrales
Tumores*
Problemas cerebrovasculares*
Nota de la autora
La desatención unilateral es una alteración del circuito recíproco que ocurre más a
menudo en el hemisferio cerebral derecho. Este diagnóstico también podría considerarse
sindrómico, Síndrome de desatención unilateral. Como se ha mencionado, los
diagnósticos sindrómicos comprenden un grupo de diagnósticos enfermeros relacionados
con la situación. Las intervenciones enfermeras para Síndrome de desatención unilateral
se concentrarían en Déficit de autocuidados, Ansiedad, y Riesgo de lesión.
NOC
Atención del lado afectado; estado neurológico: periférico; función sensorial: propiocepción; adaptación a la
discapacidad física; estado del autocuidado.
Objetivos
La persona demostrará capacidad para explorar el campo visual para compensar la
pérdida de funcionamiento/sensibilidad en las extremidades afectadas, evidenciada por
los siguientes indicadores:
• Identificar los peligros de seguridad en el entorno.
• Describe el déficit y la justificación para el tratamiento.
NIC
Manejo de la desatención unilateral, ayuda para los autocuidados, mejora de la imagen corporal; gestión ambiental:
seguridad, terapia de ejercicio.
Intervenciones
Consultar con un neuropsicólogo, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional y una enfermera especialista
en rehabilitación para establecer un plan multidisciplinario con el enfermo y para él mismo.
• Asegurarse de que la persona/familia comprenden la desatención unilateral y los planes
de enfermería y otros planes de tratamiento, por ejemplo, entrenamiento de exploración
visual, entrenamiento para activación de extremidades, adaptación de prismas.
Ayudar a la persona a reconocer el déficit perceptivo
• Inicialmente adaptar el entorno al déficit:
• Colocar la luz de llamada, mesita de noche, televisor, teléfono y objetos personales
en el lado no afectado de la persona.
• Colocar la cama con el lado no afectado hacia la puerta.
• Abordar y hablar a la persona desde el lado no afectado.
• Si se debe abordar a la persona desde el lado afectado, hay que anunciar su presencia
en cuanto entra en la habitación, para no sobresaltarla.
• Enseñar a la persona a inspeccionar el entorno de izquierda a derecha con frecuencia.
• Cambiar de manera gradual el entorno de la persona conforme se le enseña a compensar
y aprende a reconocer el campo olvidado, mover el mobiliario y los objetos personales
fuera del campo visual. Hablar a la persona desde el lado afectado (después de
presentarse desde el lado no afectado).
• Proporcionar un entorno sencillo, bien iluminado y ordenado:
• Dar unos minutos de reposo entre actividades.
• Dar claves concretas: “Usted está de lado y hacia la pared”.
• Proporcionar un espejo de cuerpo entero para ayudar a la orientación vertical y para
reducir la distorsión de los planos vertical y horizontal, que se manifiesta en que la
persona se inclina hacia el lado afectado.
• Para una persona en silla de ruedas, obtener un tablero de regazo (de preferencia de
Plexiglás®); colocar el brazo afectado en el tablero con las puntas de los dedos en la
línea media. Alentar a la persona a mirar el brazo sobre el tablero.
• Para las personas que andan, proporcionar una férula para impedir que el brazo penda y
cause una subluxación del hombro.
• Cuando la persona está en la cama, elevar el brazo afectado sobre una almohada para
prevenir el edema postural.
• Dar constantemente claves sobre el entorno.
• Alentar a la persona a que use reloj, un anillo favorito o un brazalete en el lado
afectado para atraer su atención hacia el mismo.
Ayudar a la persona con las adaptaciones necesarias para los autocuidados y otras actividades de la vida
diaria (AVD)
• Alentar a la persona a usar las gafas correctoras o los audífonos prescritos para
bañarse, vestirse y realizar la higiene tras la eliminación.
• Indicar a la persona que atienda primero el lado afectado cuando realice las AVD.
• Indicar a la persona que siempre observe la extremidad afectada cuando realice las
AVD, para saber en todo momento dónde está.
• Enseñar a la persona a vestirse y arreglarse frente a un espejo.
• Sugerir el uso de marcadores con código de color cosidos o colocados dentro de los
zapatos o de la ropa para ayudarse a distinguir entre el lado derecho y el izquierdo.
• Alentar a la persona a integrar la extremidad afectada durante el baño y a sentir la
extremidad frotándola y masajeándola.
• Usar el equipo adaptativo según sea apropiado.
• Véanse intervenciones adicionales en Déficit de autocuidados.
• Para la alimentación:
• Preparar las comidas de modo que impliquen un mínimo de platos, alimentos y
utensilios.
• Indicar a la persona que coma en cantidades pequeñas y coloque el alimento en el
lado no afectado de la boca.
• Indicar a la persona que después de cada bocado use la lengua para desprender los
restos de comida acumulada en el lado afectado.
• Tras ingerir alimentos/fármacos, revisar la cavidad bucal
alimento/medicamento que hayan quedado retenidos.
en busca de
• Proporcionar cuidados bucales tres veces al día y según se requiera.
• Al principio, colocar el alimento en el campo visual de la persona; llevarlo de manera
gradual fuera del campo y enseñar a la persona a explorar todo el campo visual.
• Usar un equipo de alimentación adaptativo según sea apropiado.
• Véanse intervenciones adicionales en Déficit de autocuidados: alimentación.
• Véase Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionada con
dificultades para la deglución si la persona tiene dificultad para masticar y deglutir el
alimento.
Enseñar medidas para prevenir las lesiones
• Asegurar un entorno ordenado y bien iluminado.
• Readiestrar a la persona para que inspeccione todo el entorno.
• Indicar a la persona que vuelva la cabeza más allá de la línea media para ver la
escena en el lado afectado.
• Realizar actividades que requieren volver la cabeza.
• Recordar a la persona que inspeccione el entorno cuando camine o se desplace en
una silla de ruedas.
Usar el tacto para que la persona vuelva a reconocer el brazo o la extremidad afectado
• Indicar a la persona que se frote el lado afectado con la mano no afectada y que observe
el brazo o la pierna al hacerlo.
• Frotar materiales de diferentes texturas para estimular la sensibilidad (al calor, al frío,
a lo áspero, a lo blando).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales
• Asegurar las referencias a enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional después de la
transición.
• Asegurarse de que tanto el enfermo como la familia comprendan la causa de la
desatención unilateral y el objetivo y la justificación de todas las intervenciones.
• Enseñar a la familia cómo facilitar las técnicas de reaprendizaje de la persona afectada
(p. ej., indicios, exploración del campo visual).
• Enseñar los principios para el mantenimiento de un entorno seguro.
INCUMPLIMIENTO23
Definición
Conducta de una persona, su cuidador o ambos que no coincide con un plan de promoción
de la salud o terapéutico acordado por la persona (con o sin la familia o la comunidad) y
el profesional de la salud. En presencia de un plan de promoción de la salud o
terapéutico acordado, la conducta de la persona o el cuidador es incumplirlo de manera
parcial o en su totalidad y puede dar lugar a resultados total o parcialmente ineficaces
desde el punto de vista clínico.
Características definitorias
Complicación relacionada con el desarrollo
Exacerbación de los síntomas
Falta de respuesta a los resultados
No asistencia a las visitas
Comportamiento de no apego
Factores relacionados
Sistema de salud
Dificultad en la relación entre el cliente y el Reembolso insuficiente del proveedor
proveedor
Habilidad de enseñanza insuficiente del
Acceso inadecuado a la atención
proveedor
Inconveniencia de la atención
Baja satisfacción con el cuidado
Seguimiento insuficiente con el proveedor
Seguro de salud insuficiente
Habilidades ineficaces de comunicación
del proveedor
Percepción de
proveedor
baja
credibilidad
Suspensión del proveedor
Planes de cuidados de la salud
Esquema de tratamiento complejo
Intensidad del esquema
Barreras financieras
Duración prolongada del esquema
Esquema de alto costo
Individual
Incongruencia cultural
Motivación insuficiente
Creencias de salud incongruentes con el Apoyo social insuficiente
plan
Valores incongruentes con el plan
Conocimiento insuficiente sobre el esquema
Habilidades insuficientes para llevar a cabo
el esquema
Expectativa incongruente con la fase de
desarrollo
Red
Participación insuficiente de los inte- Bajo
valor
social
grantes en el plan
atribuido al plan
Percepción de que las creencias de otro ser
querido difieren del plan
Nota de la autora
del
El diagnóstico enfermero de Incumplimiento se revisó por última vez en 1998. La
etiqueta de Incumplimiento nunca ha reflejado un enfoque proactivo para una
persona/familia que no participaba en tratamientos recomendados o cambios en el estilo
de vida. La crítica del término incumplimiento surgió en la literatura hace una década. La
literatura reciente sobre cuidados de la salud está llena de estrategias alternativas para
que los profesionales en esta área mejoren los resultados de salud con las personas y las
familias.
Merriam-Webster define el cumplimiento como el acto o proceso de cumplir con un
deseo, una demanda, una propuesta o un esquema, o a la coerción. El cumplimiento se
produce cuando una persona obedece una instrucción de un proveedor de cuidados de la
salud.
Gruman (2011) escribió, “Decir ‘compromiso’ cuando el significado ‘cumplimiento’
respalda la creencia de que somos los únicos que debemos cambiar nuestra conducta...
Con ello, se desvirtúa la magnitud de los cambios en la actitud, las expectativas y el
esfuerzo que se requieren para todos los interesados en el cuidado de la salud para
asegurar que tengamos el conocimiento y el apoyo adecuados para tomar decisiones bien
informadas... Y no reconoce que nuestras conductas se conforman en gran medida por
muchas contingencias, dinero, cultura, tiempo, condición de la enfermedad y preferencia
personal... Estar comprometido con nuestra salud y cuidado no significa seguir las
instrucciones de nuestro médico al pie de la letra... Más bien, significa poder sopesar con
precisión los beneficios y riesgos de un nuevo medicamento, de dejar de fumar o de
hacerse una prueba de PSA en el contexto de muchas otras demandas y oportunidades que
influyen en nuestra búsqueda de vidas libres de sufrimiento para nosotros mismos y
aquellos a quienes amamos”.
Nota: Nosotros = consumidor/clientes/familia
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL:
INFERIOR A LAS NECESIDADES
INGESTA
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
Deterioro de la dentición
Deterioro de la deglución
Patrón de alimentación ineficaz del lactante
Definición de la NANDA-I*
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
Características definitorias
La persona que no está en dieta absoluta informa, o la enfermera observa, que su ingesta
alimentaria es inferior al aporte diario recomendado (ADR), con o sin pérdida de peso
y
Necesidades metabólicas reales o potenciales superiores a la ingesta con pérdida de
peso
Peso entre un 10 y un 20% o más por debajo del peso ideal según estatura y complexión
Medida del pliegue cutáneo del tríceps, perímetro en la mitad del brazo y perímetro del
músculo en la mitad del brazo inferiores al 60% de la medida estándar
Debilidad muscular y dolor a la palpación
Irritabilidad o confusión mental
Disminución de la concentración de albúmina sérica
Disminución de la concentración de transferrina sérica o de la capacidad de fijar el
hierro
Hundimiento de la fontanela en el lactante
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con aumento de las necesidades calóricas y dificultad para ingerir
calorías suficientes secundario a:
Quemaduras (fase posaguda)
Bebés prematuros
Cáncer
Infección
Complicaciones/deformidades
gastrointestinales
Traumatismo
Sida
Dependencia química
Relacionados con disfagia secundaria a:
Accidente cerebrovascular (ACV)
Parálisis cerebral
Enfermedad de Parkinson
Labio leporino/fisura palatina
Síndrome de Möbius
Esclerosis lateral amiotrófica
Distrofia muscular
Trastornos neuromusculares
Relacionados con disminución en la absorción de nutrientes secundaria a:
Enfermedad de Crohn
Enterocolitis necrosante
Intolerancia a la lactosa
Fibrosis quística
Relacionados con disminución del apetito secundaria a alteración del nivel de
conciencia
Relacionados con vómito autoinducido, ejercicio físico superior a la ingesta calórica o
rechazo a comer secundarios a anorexia nerviosa
Relacionados con rechazo a comer por miedo a ser envenenado secundario a una
conducta paranoide
Relacionados con anorexia o con agitación física excesiva secundaria a un trastorno
bipolar
Relacionados con anorexia y diarrea secundarias a una infección protozoaria
Relacionados con vómitos, anorexia y deterioro de la digestión secundarios a
pancreatitis
Relacionados con anorexia, deterioro del metabolismo de lípidos y proteínas y
alteración en el almacenamiento de vitaminas secundarios a cirrosis
Relacionados con anorexia, vómitos y deterioro de la digestión secundarios a
malformación gastrointestinal o enterocolitis necrosante
Relacionados con anorexia secundaria a reflujo gastroesofágico
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con las necesidades proteínicas y vitamínicas para la cicatrización de
heridas y con disminución de la ingesta secundarios a:
Cirugía
Medicamentos
(quimioterapia
Reconstrucción quirúrgica
de la boca
Radioterapia
Cerclaje mandibular
Relacionados con absorción inadecuada como efecto secundario de un medicamento
(especificar):
Colchicina
Neomicina
Pirimetamina
Ácido p-aminosalicílico
Antiácido
Relacionados con disminución de la ingesta oral, malestar bucal, náuseas y vómitos
secundarios a:
Radioterapia
Amigdalectomía
Quimioterapia
Traumatismo bucal
Relacionados con la absorción inadecuada como un efecto secundario de los
medicamentos (especificar):
Ejemplo (Gröber y Kisters, 2007):
Colchicina
Dexametasona
Neomicina
Antihipertensivos
(nifedipina,
espironolactona)
Pirimetamina
Neutralizador de acidez
Antiepilépticos
Antineoplásicos
Antibióticos
(clotrimazol,
rifampicina)
Antirretrovirales (ritonavir,
saquinavir)
Herbolaria: kava kava,
hierba de San Juan
(hiperforina)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con una disminución del apetito secundaria a:
Anorexia
Aislamiento social
Depresión
Náuseas y vómitos
Estrés
Alergias
Relacionados con incapacidad para procurarse alimento (limitación física o
problemas económicos o de transporte)
Relacionados con incapacidad para masticar (afección dental o falta de dientes,
dentadura mal ajustada)
Relacionados con diarrea* secundaria a (especificar)
De maduración
Lactante/niño
Relacionados con la ingesta insuficiente secundaria a:
Falta
de
estimulación Producción
sensorial/emocional
insuficiente
de
leche materna
Falta de conocimientos del
cuidador
Relacionados con malabsorción, restricciones alimentarias y anorexia secundarias a:
Celiaquía
Intolerancia a la lactosa
Fibrosis quística
Malformación
gastrointestinal
Enterocolitis necrotizante Reflujo gastroesofágico
Relacionados con dificultades de succión (del lactante) y disfagia secundarias a:
Parálisis cerebral
Labio leporino y fisura palatina
Alteración neurológica
Relacionados con la succión insuficiente, fatiga y disnea secundarias a:
Cardiopatía congénita
Síndrome vírico
Prematuridad
Hiperbilirrubinemia
Retraso en el
desarrollo
Síndrome de dificultad
respiratoria
Nota de la autora
A causa de su presencia las 24 horas, las enfermeras son las primeras en diagnosticar y a
menudo en tratar a las personas para mejorar el estado nutricional. Aunque Desequilibrio
nutricional no es un diagnóstico difícil de validar, sus intervenciones pueden ser un reto
para el profesional.. La valoración secundaria para la persona determinada por estar en
un mayor riesgo de déficit nutricional la llevan a cabo los nutricionistas clínicos. Este
diagnóstico enfermero se centrará en los déficits nutricionales de las personas en
entornos de cuidados de la salud. Además, se presentarán valoraciones e intervenciones
para ayudar a la persona o la familia a mejorar la nutrición y la seguridad alimenticia.
Son muchos los factores que influyen en los hábitos alimentarios y el estado
nutricional: personales, familiares, culturales, económicos, capacidad funcional,
conocimientos sobre nutrición, enfermedades y lesiones, y pautas terapéuticas. El
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades se refiere a personas que
pueden ingerir alimentos pero lo hacen en cantidad y calidad insuficientes o
desequilibradas. Por ejemplo, la dieta puede ser insuficiente en proteínas o con exceso
de grasas. La cantidad puede ser insuficiente debido a un aumento de las necesidades
metabólicas (p. ej., cáncer, embarazo, traumatismo o interferencia con el uso de los
nutrientes [p. ej., almacenamiento deficiente de vitaminas en la cirrosis]).
El centro de atención de la enfermera ante el Desequilibrio nutricional es ayudar a la
persona o a la familia a mejorar la ingesta de nutrientes. Los profesionales no deberían
utilizar este diagnóstico para referirse a personas que están en dieta absoluta o que no
pueden ingerir alimentos. Para referirse a estas situaciones deberían recurrir a los
problemas de colaboración Riesgo de complicaciones de desequilibrio electrolítico o
Riesgo de complicaciones de equilibrio nitrogenado negativo.
NOC
Estado nutricional, educación para la salud: nutrición, control de síntomas.
Objetivos
La persona ingerirá diariamente los requerimientos nutricionales acordes con el nivel de
actividad y las necesidades metabólicas, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Explica la importancia de una buena nutrición.
• Identifica las deficiencias en la ingesta diaria.
• Refiere los métodos para aumentar el apetito.
Intervenciones
Explicar la necesidad de un consumo adecuado de carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas, minerales y
líquidos
Consultar con un nutricionista para establecer las necesidades calóricas diarias y el tipo de alimentos
apropiados para la persona
Comentar con la persona las causas posibles de la disminución del apetito
Animar a la persona a descansar antes de las comidas
Ofrecer comidas ligeras y frecuentes en lugar de pocas y abundantes; ofrecer alimentos que se sirvan fríos
En caso de disminución del apetito, restringir los líquidos con las comidas y evitar tomarlos una hora antes y
otra después de éstas
Fomentar y ayudar a la persona a mantener una buena higiene bucal
Organizar que se sirvan alimentos muy calóricos y proteínicos a las horas en las que a la persona le apetezca
más comer
Tomar medidas para estimular el apetito:
• Determinar los alimentos preferidos de la persona y hacer los arreglos para que se los
sirvan según corresponda.
• Eliminar los olores y cualquier cosa que sea desagradable a la vista de la zona donde
se come.
• Controlar el dolor y las náuseas antes de las comidas.
• De ser posible, animar a la familia a que lleve al enfermo alimentos permitidos de casa.
• Crear una atmósfera relajada y algo de socialización durante las comidas.
Satisfacer el aumento de las necesidades dietéticas complementarias amplificadas por una enfermedad aguda
Dar a la persona información impresa con los principios generales de una dieta equilibrada que incluya lo
siguiente:
• Ingesta elevada de fibra y carbohidratos complejos.
• Ingesta reducida de azúcar, sal, colesterol, grasa total y grasas saturadas.
• Consumo moderado de alcohol.
• Ingesta calórica apropiada para mantener el peso ideal.
Intervenciones pediátricas
• Enseñe a los padres la siguiente información referente a la nutrición infantil:
• Programación adecuada de la alimentación infantil y requisitos de aumento de peso
para crecer: de 100 kcal/kg a 120 kcal/kg diarios.
• Preparación adecuada de la leche maternizada.
• Almacenamiento apropiado de la leche materna y de la leche maternizada.
• Elevación adecuada de la cabeza del bebé durante y justo después de las comidas.
• Técnicas adecuadas de apoyo de la barbilla y la mejilla para bebés con problemas
bucales.
• Las necesidades nutricionales relacionadas con la edad de sus hijos (consultar un
libro apropiado sobre pediatría o nutrición para recomendaciones específicas).
• Si consumen “comidas rápidas”, enseñar opciones más sanas de la siguiente manera:
• Fomentar el control de las porciones; educar a los niños/adolescentes que “grande”,
“extra”, “doble” o “triple” estará alto en calorías y grasa.
• Recomendar porciones más pequeñas, ya que una porción regular es suficiente para
la mayoría de los niños, o compartir con un padre o hermano.
• Buscar alimentos de grano entero, frutas, verduras y alimentos ricos en calcio.
• Al planificar ingerir una comida rápida, seleccionar un establecimien- to que
promueva opciones más saludables en el punto de compra.
• Buscar estrategias para mejorar la nutrición cuando consuma co-midas rápidas:
• Tomar leche descremada.
• Evitar patatas fritas o compartir una orden.
• Elegir alimentos a la plancha.
• Comer ensaladas y verduras.
• Explorar alimentos rápidos más saludables en casa (p. ej., cenas congeladas con tres
grupos de alimentos).
• Sugerir tentempiés saludables en su casa. Ofrecer frutas frescas, verduras, queso y
galletas saladas, leche baja en grasa, jugos fortificados con calcio y yogur congelado
como tentempiés.
• Evitar describir alimentos como malos o buenos. Explicar la densidad de nutrientes de
los alimentos (*Hunter y Cason, 2006).
• Alimentos que son densos en nutrientes:
• Frutas y verduras de colores vivos o intensos.
• Alimentos fortificados.
• Versiones de grasas más bajas de carnes, leche, productos lácteos y huevo.
• Alimentos que son menos densos en nutrientes:
• De color más claro o blanco.
• Contenido con mucha azúcar refinada.
• Productos refinados (pan blanco en comparación con granos enteros).
• Contenido de grandes cantidades de grasa para la cantidad de nutrientes en
comparación con productos similares (leche sin grasa versus helado).
• Por ejemplo:
La manzana es una mejor opción que una bolsa de pretzels con el mismo número
de calorías, pero la manzana ofrece fibra, vitamina C y potasio.
Una naranja es mejor que el jugo de naranja porque tiene fibra.
• Permitir que el niño seleccione un tipo de alimento que no tiene que comer.
• Proporcionar porciones pequeñas (p. ej., 1 cucharada de cada alimento por cada año
de edad).
• Hacer que los refrigerios sean nutricionalmente tan importantes como las comidas (p.
ej., huevos duros hervidos, verduras crudas cortadas a trozos, galletas saladas, zumos
de fruta, queso y fruta fresca).
• Ofrecer alimentos variados.
• Involucrar al niño en el control de la alimentación saludable (p. ej., hacer una tabla que
le permita comprobar diariamente la ingesta de alimentos saludables).
• Sustituir el ver la televisión de manera pasiva por una actividad en grupo (p. ej., jugar a
la pelota, ir en bicicleta, caminar).
• Sustituir las comidas rápidas, excesivamente calóricas (p. ej., platos preparados
congelados).
• Comentar la importancia de limitar los tentempiés con un contenido elevado de sal,
azúcar o grasas (p. ej., refrescos, caramelos, patatas fritas) para limitar los riesgos de
cardiopatías, obesidad y diabetes mellitus. Aconsejar a las familias que los sustituyan
por refrigerios saludables (p. ej., frutas frescas, palomitas naturales [sin sal ni azúcar],
barritas de zumo de fruta congelado, verduras frescas).
• Más energía total (2,236 vs. 2,049 kcal/día).
• Más grasa total (84 vs. 75 g/día).
• Más carbohidratos totales (303 vs. 277 g/día.
• Más azúcares añadidos (122 vs. 94 g/día).
• Más bebidas gaseosas endulzadas con azúcar (471 vs. 243 g/día).
• Menos leche (236 vs. 302 g/día).
• Menos fibra (13.2 vs. 14.3 g/día).
• Menos frutas y verduras no almidonadas (103 vs. 148 g/día).
Intervenciones maternales
• Enseñar la importancia de una ingesta suficiente de calorías y líquidos mientras se da el
pecho en relación con la producción de leche materna.
• Explicar los cambios fisiológicos y las necesidades nutricionales durante el embarazo.
• Analizar los efectos del alcohol, la cafeína y los edulcorantes artificiales sobre el feto
en desarrollo
• Explicar a las adolescentes embarazadas que sus necesidades nutricionales son
mayores, ya que todavía están en desarrollo y ahora están embarazadas (Pillitteri,
2014). Hacer énfasis en el crecimiento del feto.
Intervenciones geriátricas
Considerar una consulta con un dietista registrado si la persona (Chima, 2004; Hammond, 2011)
• Tiene una pérdida significativa de peso no intencional ≥ 4.5 kg (10 lb) en los últimos 1
a 2 meses.
• Desea educación sobre una dieta más nutritiva.
• No puede tomar la alimentación oral o de otro tipo ≥ 5 días antes del ingreso.
• Está bajo alimentación enteral o parenteral.
• Es mayor de 80 años y es ingresado para procedimiento quirúrgico.
• Con descomposición de la piel (úlcera de decúbito) consume alimentos enriquecidos
con vitamina B12, como cereales fortificados o suplementos dietéticos.
Determinar que la persona comprende sus necesidades nutricionales según:
• Edad.
• Uso de medicamentos.
• Enfermedad.
• Actividad.
Evaluar si hay algún factor que interfiera con la ingesta de alimentos (Lutz, Mazur y Litch, 2015; Miller, 2015)
• Anorexia producida por medicamentos, dolor, depresión o una enfermedad.
• Alteración del estado mental que lleva a no prestar atención al hambre o a seleccionar
tipos y cantidades insuficientes de comida.
• Restricción voluntaria de líquidos por temor a la incontinencia urinaria.
• Cuadro pequeño o antecedentes de desnutrición.
• Dentadura nueva o mala dentición.
• Aversión a cocinar y comer solo.
• Suele comer solo.
• Toma más de dos bebidas alcohólicas diarias.
Evaluar si algún factor interfiere con la preparación u obtención de alimentos (Miller, 2015)
• Ingresos insuficientes para comprar alimentos.
• Falta de transporte para comprar alimentos.
• Instalaciones inadecuadas para cocinar.
• Alteración de la movilidad o destreza manual (paresia, temblores, debilidad, dolor
articular o deformidad articulares)
• Asuntos de seguridad (p. ej., incendios, descomposición de los alimentos)
Evaluar la inseguridad de los alimentos
Explicar por qué disminuye la sensibilidad a los sabores dulces y salados, mas no amargos y agrios (Lutz y
cols., 2015). Precaución contra la sobreexposición de alimentos
Si está indicado, consultar con la enfermera de asistencia domiciliaria para evaluar el ambiente del hogar (p.
ej., problemas de seguridad, instalaciones para cocinar, suministro de alimentos, limpieza)
Acudir a centros comunitarios si resulta indicado (p. ej., programas nutricionales, centros comunitarios,
servicios de entrega de alimentos a domicilio)
• Enseñar la importancia de una ingesta suficiente de calorías y líquidos mientras se da el
pecho en relación con la producción de leche materna.
• Explicar los cambios fisiológicos y las necesidades nutricionales durante el embarazo.
• Analizar los efectos del alcohol, la cafeína y los edulcorantes artificiales sobre el feto
en desarrollo.
• Explicar las distintas necesidades nutricionales de las adolescentes embarazadas de
entre 11 y 18 años, de las mujeres jóvenes embarazadas de entre 19 y 24 años y de las
de más de 25 años.
Deterioro de la dentición
Definición de la NANDA-I*
Alteración de los patrones de desarrollo/erupción de los dientes o de la integridad
estructural de cada uno de ellos.
Características definitorias*
Exceso de placa dental
Dientes sueltos
Expresión facial asimétrica
Mala oclusión o alineación de los dientes
Halitosis
Erupción dentaria incompleta para la edad
(pueden ser dientes de leche o
permanentes)
Caries en la corona o en la raíz
Dolor de muelas
Decoloración del esmalte dental
Exceso de sarro
Pérdida prematura de los dientes de leche
Fractura(s) dental(es)
Agenesia dental parcial o total
Erosión del esmalte
Deterioro de la deglución
Definición de la NANDA-I*
Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la
estructura o función oral, faríngea o esofágica.
Características definitorias (Fass, 2014)
Disfunción oral
Babeo
Derrame de alimentos
Tragos parciales
Sialorrea
(hipersalivación)
Disartria
Disfunción faríngea
Tos o asfixia durante el consumo de alimentos
Disfonia (alteración de la voz)
Disfagia esofágica
Dificultad para deglutir varios segundos después de iniciar un trago Sensación de
estancamiento de los alimentos en la muesca supraesternal o detrás del esternón
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con disminución o ausencia del reflejo faríngeo, dificultades para
masticar o disminución de las sensaciones secundarios a:
Parálisis cerebral*
Trastorno neoplásico que afecta al cerebro
Distrofia muscular
Poliomielitis
Afectación cerebral hemisférica derecha o
izquierda
Enfermedad de Parkinson
Parálisis de las cuerdas vocales
Síndrome de Guillain-Barré
Afectación de los pares craneales (V, VII,
IX, X, XI)
Miastenia grave
Esclerosis lateral amiotrófica
ACV
Relacionados con constricción del esófago secundaria a:
Anillos vasculares
Aneurisma de la aorta torácica
Relacionados con tumores traqueoesofágicos, edema
Relacionados con irritación de la cavidad bucofaríngea
Relacionados con disminución de la saliva
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con la reconstrucción quirúrgica de la boca, la garganta, la mandíbula o
la nariz
Relacionados con la disminución de la conciencia secundaria a anestesia
Relacionados con obstrucción mecánica secundaria al tubo de traqueostomía
Relacionados con esofagitis secundaria a radioterapia
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la fatiga
Relacionados con limitación de la conciencia, aturdimiento
De maduración
Lactantes/niños
Relacionados con la disminución de las sensaciones o con las dificultades para
masticar
Relacionados con mala coordinación de la succión/deglución/respiración
Adulto mayor
Relacionados con disminución de la secreción de saliva y del gusto
Nota de la autora
Véase Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
NOC
Control de la aspiración, estado de la deglución.
Objetivos
La persona comunicará una mejor capacidad para deglutir, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Describe los factores causales, cuando se conozcan.
• Describe las razones y procedimientos para el tratamiento.
Intervenciones
Asegurarse de que la persona y la familia han hablado sobre las ventajas y los riesgos
del manejo de la disfagia (p. ej., nutrición oral, intravenosa, nasogástrica o tubo de
gastrostomía percutánea-endoscópica con un especialista). Documentar el evento de la
conversación y las decisiones.
Valorar los factores causales o contribuyentes
• Véanse factores relacionados.
• Consultar con un logopeda para que realice una evaluación a pie de cama de la
deglución y recomiende un plan de cuidados.
• Alertar a todo el equipo de cuidados de que la persona tiene dificultades para deglutir.
• Consultar con el especialista en deglución para obtener la mejor posición al tomar
alimentos o líquidos (Sura, Madhavan, Carnaby y Crary, 2012).
• Postura de la cabeza
• Con la comida: extensión de la cabeza/el mentón, levantar el mentón para un mejor
transporte del bolo.
• Rotación de la cabeza/ girar la cabeza, girar la cabeza hacia el lado más débil.
• Modificar la consistencia de alimentos sólidos y líquidos en el caso de las personas
con disfagia. Todas las personas con dietas modificadas con textura deben ser
valoradas por el dietista para el apoyo nutricional (Sura, 2012; Wright, 2005).
Reducir o eliminar factores causales y contribuyentes en personas con
Disfunción mecánica de la boca
• Ayudar a la persona a mover el bolo alimenticio de la parte anterior a la posterior de la
boca. Colocar el alimento en la parte posterior de la boca, donde pueda asegurarse la
deglución usando:
• Alimentos blandos y con una consistencia que permita su manipulación al apretar la
lengua contra la faringe, como gelatina, natillas o puré de patatas.
• Prevenir/disminuir las secreciones espesas con:
• Cuidado bucal frecuente.
• Aumentar la ingesta de líquidos hasta ocho vasos de líquido (a menos que esté
contraindicado).
• Revisar los medicamentos para comprobar si entre sus posibles efectos secundarios
están boca seca o disminución de la salivación.
Parálisis muscular o paresia
• Planificar las comidas cuando la persona haya descansado bien; asegurarse de tener a
mano durante las comidas un equipo de succión fiable. Dejar de alimentarle si el
enfermo está cansado.
• Si está indicado, usar la técnica modificada de deglución supraglótica (*Emick-Herring
& Wood, 1990).
• Tomar en cuenta la consistencia de los alimentos que sean problemáticos. Seleccionar
las consistencias más fáciles de deglutir, como
• Alimentos muy viscosos (p. ej., puré de plátano, de patata, gela-tina, salsa).
• Líquidos espesos (p. ej., malteadas, batidos, néctares, sopas de crema).
• Si se forma un bolo de comida en la zona afectada, enseñar al enfermo a usar la lengua
para transferir el alimento o aplicar presión digital externa a la mejilla para ayudar a
mover el bolo atrapado (Emick-Herring y Wood, 1990).
Reducir la posibilidad de aspiración
• Antes de comenzar la alimentación, comprobar que el enfermo está suficientemente
consciente y receptivo, que puede controlar la boca, que tiene reflejo tusígeno/faríngeo
y que es capaz de tragar la saliva.
• Disponer de equipo de succión que funcione bien.
• Colocar al enfermo en la posición correcta:
• Sentado erguido (de 60 a 90°) en una silla o, si es posible, sentado en el borde de la
cama con las piernas colgando fuera (acomodarlo con almohadas si es necesario).
• El enfermo debe permanecer en esta posición de 10 a 15 min antes de comer y de 10
a 15 min después de haber terminado.
• Inclinarle la cabeza hacia adelante sobre la línea media unos 45° para mantener el
esófago permeable.
Patrón de alimentación ineficaz del lactante
Definición de la NANDA-I*
Alteración de la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de
succión/deglución, que da lugar a una ingesta alimentaria inadecuada para las
necesidades metabólicas.
Características definitorias
Incapacidad para iniciar o mantener una succión efectiva*
Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración*
Regurgitación o vómito después de la alimentación
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con un aumento de las necesidades calóricas secundario a:
Inestabilidad de la temperatura corporal
Necesidades del crecimiento
Taquipnea con
respiratorio
Enfermedad o insuficiencia multiorgánica
un
mayor
esfuerzo Cicatrización de heridas
Infección
Labio leporino/fisura palatina
Síndrome de Möbius
Relacionados con hipotonía/debilidad muscular secundarias a:
Malnutrición
Hiperbilirrubinemia
Anomalías congénitas
Enfermedad aguda/crónica
Prematuridad*
Alteración/retraso neurológico*
Enfermedad o insuficiencia multiorgánica
Letargo
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con un estado hipermetabólico y con aumento de las necesidades
calóricas secundarios a:
Cirugía
Sepsis
Procedimientos dolorosos Fiebre
Estrés por frío
Relacionados con debilidad muscular y letargia secundarias a:
Medicación
Relajantes musculares (anticonvulsivos, consumo previo de sustancias paralizantes,
sedantes, narcóticos)
Deprivación del sueño
Relacionados con hipersensibilidad bucal*
Relacionados con ayuno previo prolongado
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con cuidadores incoherentes (quienes alimentan)
Relacionados con falta de conocimientos o de compromiso por parte de los cuidadores
(quienes alimentan) ante necesidades o pautas alimentarias especiales
Relacionados con presencia de estímulos faciales nocivos o ausencia de estímulos
bucales
Relacionados con producción insuficiente de leche materna
Nota de la autora
El Patrón de alimentación ineficaz del lactante se refiere a un bebé con dificultades de
succión o deglución. La alimentación bucal es insuficiente para el crecimiento y el
desarrollo, lo que se agrava cuando aumentan sus necesidades calóricas, como sucede en
caso de infección, enfermedad o estrés. Las intervenciones enfermeras consisten en
ayudar al lactante y a sus cuidadores con técnicas que logren la ingesta nutricional
necesaria para ganar peso. Además, el objetivo es que a la larga la ingesta sea
exclusivamente oral.
Los lactantes con problemas de succión o deglución que no han perdido peso
necesitan intervenciones enfermeras para evitar que esto ocurra. El Patrón de
alimentación ineficaz del lactante es clínicamente útil para esta situación.
NOC
Función muscular, estado nutricional, estado de la deglución.
Objetivos
El lactante
• Recibirá las calorías adecuadas y apropiadas (carbohidratos, proteínas, grasas) para la
edad con el aumento de peso a una tasa consistente con un plan individualizado basado
en su edad y necesidades. El lactante necesita una ingesta calórica de 100 a 120
kcal/kg/día para el crecimiento.
• Tomar toda la alimentación por vía oral.
Los padres
• Demuestran un aumento de sus habilidades en la alimentación infantil.
• Identifican las técnicas que aumentan la eficacia de la alimentación.
NIC
Deglución no nutritiva, terapia de deglución, aspiración, precauciones, alimentación con biberón, educación de los
padres: lactante.
Intervenciones
• Valorar el volumen, la duración y el esfuerzo durante el proceso de lactancia; ritmo
respiratorio y esfuerzo; señales de fatiga.
• Valorar la ingesta calórica anterior, ganancia de peso, tendencias en la ingesta y
eliminación, función renal, retención de líquidos.
• Identificar la capacidad fisiológica para alimentar (Pillitteri, 2014).
• ¿El lactante puede dejar de respirar cuando succiona y deglute?
• ¿El lactante respira con dificultad o se ahoga cuando se le está alimentando?
• ¿Qué ocurre con la concentración de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la frecuencia
respiratoria cuando succiona/deglute?
• ¿El lactante necesita períodos de descanso? ¿Cuánto duran? ¿Tiene problemas para
volver a empezar la succión/deglución?
• Evaluar las habilidades para alimentar al lactante con tetina (Pillitteri, 2014).
• ¿Succiona el lactante de manera activa el biberón?
• ¿Comienza una deglución coordinada con la succión?
• ¿Coordina la succión, la deglución y la respiración?
• ¿Termina el biberón en un tiempo razonable?
• Colaborar con el dietista clínico para fijar los objetivos para el aporte calórico y de
volumen y ganancia de peso.
• Colaborar con el ergoterapeuta y con el logopeda para identificar las habilidades
motoras bucales y, si es necesario, planificar una intervención.
• Colaborar con los padres sobre las técnicas eficaces que se emplean con este lactante o
con otros niños, el temperamento y las respuestas a los estímulos ambientales.
Realizar intervenciones específicas para fomentar la alimentación oral eficaz (Hockenberry y Wilson, 2015)
• Asegurar un ambiente tranquilo, silencioso y con luz tenue.
• Eliminar procedimientos dolorosos antes de dar de comer.
• Asegurar períodos de sueño ininterrumpido.
• Fomentar la succión no nutritiva no como respuesta a estímulos nocivos.
• Asegurar la succión nutritiva durante un período identificado.
• Controlar los estímulos ambientales adversos y los estímulos nocivos para la cara y la
boca.
• Evitar las siguientes acciones las cuales pueden entorpecer la alimentación:
• Retorcer o torcer la tetina.
• Mover la tetina hacia arriba, hacia abajo, alrededor de la boca.
• Introducir y sacar la tetina de la boca.
• Presionar o mover la mandíbula del lactante de arriba a abajo.
• Colocar al lactante con la cabeza hacia atrás.
• Que el cuidador esté ansioso e impaciente.
• Consultar en el apartado Riesgo de aspiración para intervenciones de alimentación a un
lactante con labio leporino o fisura palatina.
Establecer una relación de colaboración con los padres en todas las etapas del plan
• Crear un ambiente de apoyo y colaboración para que, cuando estén presentes, los
padres adopten el papel principal en la intervención relacionada con la alimentación.
Cuando no lo estén y siempre que sea posible, las enfermeras emplearán el método de
los padres. Además, en su ausencia, las enfermeras pueden respaldar el papel de éstos
imitando su método ante el lactante, y comunicándoles después sus respuestas.
• Negociar e identificar con los padres planes para cuando den de alta al lactante e
incorporarlos al plan general de alimentación; cuando sea necesario, proporcionar
información continua sobre las necesidades especiales y ayudar a los padres a
establecer los recursos necesarios (equipo, cuidados enfermeros, otros cuidadores)
cuando sea necesario.
OBESIDAD
Obesidad
Sobrepeso
Riesgo de sobrepeso
Definición de la NANDA-I*
Condición en la que un individuo acumula grasa excesiva o de manera anormal para su
edad y sexo que excede al sobrepeso.
Características definitorias
Adulto: índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2
Niño < 2 años: Término no aplicable/no se usa con lactantes/niños de esta edad
Niño de 2 a 18 años: índice de masa corporal (IMC) > percentil 95 para la edad y el
sexo o > 30 kg/m2
Factores relacionados
La actividad física diaria promedio es menor a la recomendada por sexo y edad
Consumo de bebidas endulzadas con azúcar
Conducta alimentaria desordenada
Percepciones alimentarias desordenadas
Dificultades económicas
El gasto de energía se encuentra por debajo del consumo de energía basado en estándares
de evaluación (p. ej., evaluación WAVE24)
Consumo excesivo de alcohol
Miedo a la falta de suministro de alimentos
Niños con alimentación a base de fórmula o mixta
Refrigerios frecuentes
Trastorno genético
Heredabilidad de los factores interrelacionados (p. ej., distribución del tejido adiposo,
gasto de energía, actividad de la lipoproteína lipasa, síntesis de lípidos, lipólisis)
Alta desinhibición y puntuación de conducta alimentaria restringida
Frecuencia alta en la ingesta de comida de restaurante o frita
Bajo consumo de calcio en la dieta de los niños
Diabetes mellitus materna
Tabaquismo materno
Sobrepeso en la infancia
Obesidad parental
Tamaño de las porciones mayor que la recomendada
Pubarquia prematura
Rápida ganancia de peso durante la infancia
Rápida ganancia de peso durante la primera infancia, incluyendo la primera semana, los
primeros 4 meses y el primer año
Sedentarismo > 2 horas/día
Período corto de sueño
Trastornos del sueño
Alimentos sólidos como fuente importante de alimentación en niños < 5 meses
Nota de la autora
Dado el problema de salud pública de Sobrepeso y Obesidad a lo largo de la vida, los
tres diagnósticos anteriores son excelentes adiciones a la Clasificación de la NANDA-I.
Las intervenciones para estos diagnósticos se centrarán en estrategias para motivar y
comprometer a las personas/familias a seguir un estilo de vida saludable.25
La obesidad es una condición compleja con implicaciones socioculturales,
psicológicas y metabólicas. Cuando el enfoque se centra principalmente en limitar la
ingesta de alimentos, al igual que con muchos programas de pérdida de peso, cirugía
bariátrica, la posibilidad de pérdida de peso permanente es escasa. Para tener éxito, un
programa de pérdida de peso en una persona debe centrarse en la modificación del
comportamiento y los cambios en el estilo de vida a través del ejercicio, disminución de
la ingesta y tratamiento de su componente emocional de comer en exceso.
Si una persona está en un peso saludable, pero rutinariamente come alimentos bajos
en nutrientes.
La Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud relacionada con la
ingesta insuficiente de nutrientes o inactividad en el presente de un peso saludable que no
cumple con la ingesta dietética recomendada. En el caso de algunas personas con una
alimentación disfuncional, el Afrontamiento ineficaz relacionado con el aumento de la
alimentación en respuesta a factores de estrés sería válido y requiere una remisión
después del alta.
WAVE (weight [peso], activity [actividad], variety in diet [variedad en la dieta],
excess [exceso]) (Barner y cols., 2001, Gans y cols., 2003). Es un modelo abreviado
para abordar la nutrición de una persona y lograr un peso saludable. Con el cuestionario
de evaluación y las intervenciones con objetivo, el modelo se diseñó para ser utilizado
en entornos de atención médica como una intervención breve para activar a una persona a
fin de valorar su ingesta nutricional y el nivel de actividad. Asimismo, puede ser útil
evaluar con el integrante de la familia responsable de las compras y la preparación de
los alimentos, los grupos de alimentos servidos, la frecuencia y el tamaño de las
porciones consumidas. Véase MyPlate en Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a
las necesidades. Véanse las referencias citadas en WAVE > Evaluación y
recomendaciones.
NOC
Estado nutricional: ingesta de nutrientes, control de peso, participación en el ejercicio, estado nutricional del lactante,
masa corporal por peso, comportamiento de apego: dieta saludable, comportamiento de pérdida de peso.
Objetivos
La persona se comprometerá a un programa de pérdida de peso, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Identifica los patrones de alimentación relacionados al consumo/ desequilibrio del
gasto energético.
• Menciona ejemplos de alimentos densos en nutrientes en comparación con aquellos con
“calorías vacías”.
• Identifica tres maneras de aumentar su actividad.
• Se compromete a aumentar los alimentos con alta densidad de nutrientes y disminuir
aquellos con “calorías vacías”.
• Se compromete a hacer de 3 a 5 cambios en las opciones de alimentos y líquidos, que
sean más saludables.
El niño (mayor de 8 años) verbalizará lo que es una alimentación saludable, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Describe “MyPlate”.
• Describe el significado de “calorías vacías”.
• Menciona bebidas de “calorías vacías” y sustitutos más saludables.
• Menciona alimentos ricos en nutrientes.
• Menciona alimentos altos en azúcar y “calorías vacías” y sustitutos más saludables.
La embarazada verbalizará la alimentación saludable y recomienda el aumento de peso
durante el embarazo, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe las necesidades de vitaminas, minerales, proteínas y grasas durante el
embarazo.
• Da ejemplos de alimentos densos en nutrientes en comparación con aquellos con
“calorías vacías”.
• Identifica tres maneras de aumentar su actividad.
• Relaciona el aumento de peso específico con su peso antes del embarazo.
• Explica por qué es problemático “llevar una dieta”.
NIC
Aumento de la autoeficacia, aumento de la responsabilidad en sí mismo, orientación nutricional, manejo del peso,
enseñanza: nutrición (apropiada para la edad), modificación del comportamiento, promoción del ejercicio, mejora del
afrontamiento.
Intervenciones
Véase el Apéndice C: Estrategias para promover la participación individual/familiar
para resultados más saludables para técnicas específicas a fin de mejorar la activación y
el compromiso.
Iniciar la discusión: “¿Cómo puede ser más saludable?”
• Concentrarse en la respuesta de la persona (p. ej., dejar de fumar, hacer más ejercicio,
comer de forma más saludable y reducir el consumo de alcohol).
• Consultar el índice de intervenciones para el cambio de estilo de vida.
Antes de que una persona pueda cambiar, ellos deben (*Martin, Haskard, Zolnierek, y DiMatteo, 2010)
• Saber qué cambio es necesario (información y causa).
• Desear el cambio (motivación).
• Tener las herramientas para lograrlo y para mantener el cambio (estrategia).
• Confiar en el profesional de la salud, quien tiene una presencia empática (Pelzang,
2010).
De ser conveniente, hablar con tranquilidad y conocimiento sobre los peligros de la obesidad, con respeto a
los derechos de elección y autodeterminación de la persona
• ¿Cómo cree que le afecta el sobrepeso?
• Concentrarse en lo que dice la persona (p. ej., mi azúcar es alto, me duelen las
rodillas). No la sobrecargue con consejos o información.
Para ayudar a activar el compromiso de la persona
• Hacer una de las siguientes preguntas. Elegir la mejor pregunta que se aplique a esta
persona. Usar el lenguaje que entienden (p. ej., venas sanguíneas o que transportan
sangre).
• ¿Las piernas se le hinchan durante el día y vuelven a la normalidad durante la noche?
Explicar que el tejido graso comprime los conductos en las piernas y evita que los
fluidos circulen bien. Con el tiempo, la hinchazón será permanente, 24 horas al
día, causando dificultad para caminar y usar zapatos.
• ¿Tiene presión arterial alta o ésta aumenta un poco más cada año?
Explicar que los vasos sanguíneos se dañan cuando el exceso de peso ejerce
presión sobre los mismos y se estiran, se adelgazan y pierden fuerza. Su corazón
ahora tiene que bombear más fuerte, causando que aumente la presión arterial. Con
el tiempo, el corazón se agranda y no puede bombear bien. Esto se llama
insuficiencia cardíaca.
• ¿Su nivel de colesterol aumenta cada año?
Explicar que el estiramiento de sus vasos sanguíneos daña el interior de los
conductos que llevan la sangre. El colesterol se adhiere a los conductos dañados y
disminuye el flujo de sangre a los riñones, los ojos, el cerebro y las piernas. Esto
puede causar derrames cerebrales, insuficiencia renal, problemas de visión y
coágulos sanguíneos en las piernas.
• Es posible que no sienta que algo está mal, pero la hipertensión puede causar daño
permanente a su corazón, cerebro, ojos y riñones antes de sentir algo. Incluso bajar 5
kilos puede ayudar a disminuir su presión arterial.
• ¿Su prueba de glucosa en la sangre aumenta un poco más cada año? ¿Hay diabetes en
su familia?
Explicar: cuanto más tejido graso tenga, más resistentes son sus células a la
insulina.
La insulina lleva la glucosa de la sangre a las células. Si tiene sobrepeso, las
células se dañan y no absorben la insulina. Por tanto, su nivel de glucosa aumenta.
Los niveles altos de glucosa en la sangre afectan los vasos sanguíneos de los ojos,
los riñones y el corazón.
• ¿Le duele la espalda, las rodillas u otras articulaciones?
Explicar que el peso adicional ejerce presión sobre las articulaciones y los
huesos. Esta presión desgasta el cartílago, el cojín en los extremos de sus huesos.
Esto hace que el hueso se frote contra otro hueso y causa dolor.
• ¿Considera que las personas con sobrepeso tienen problemas en la curación de
lesiones o una cirugía?
Explicar que el tejido graso tiene menos suministro de sangre, que es necesario
para la curación. La incisión tiene más presión en contra cuando tiene sobrepeso,
que puede provocar que se abra la herida. Si se necesitan antibióticos para la
infección, el medicamento no funciona bien debido a la mala circulación de la
herida.
Si la persona no identifica los efectos negativos del exceso de peso, explicar que
los efectos del sobrepeso son insidiosos y con frecuencia no los siente la persona
hasta que los efectos ponen en riesgo su salud o causan dolor (p. ej., una
articulación).
Comer más saludable
Revisión de la ingesta diaria habitual para identificar patrones que contribuyen al exceso de peso
• Desayuno, comida y cena habituales.
• Tentempiés, comidas nocturnas.
• Saltarse las comidas.
Promover la activación para involucrar a la persona en un comportamiento más saludable. Centrarse en lo
que quiere cambiar la persona. Limitar a tres cambios
Hablar sobre los excesos o deficiencias existentes usando la información que la persona misma proporcionó,
por ejemplo:
• Anoche cené alitas de pollo fritas.
• ¿Algo más? No.
• ¿Cómo podría cambiar lo que comió para mejorar los nutrientes y disminuir la grasa?
• Escuchar. En caso que no haya respuesta:
• Sugerir una o dos piezas de pollo frito en vez de 12 alas.
• Una pieza de pollo frito sin empanizar tiene 158 calorías/muslo o 131
calorías/pechuga.
• Un ala de pollo frito sin empanizar tiene 102 calorías.
• Diez (10) alas tienen 1,020 calorías.
• ¿Qué podría comer además del pollo frito que sea un vegetal (p. ej., ensalada)?
Evitar describir los alimentos como malos o buenos. Explicar la densidad nutricional de los alimentos
(*Hunter y Cason, 2006)
• Alimentos densos en nutrientes (bajos en calorías):
• Frutas y verduras de colores vivos o intensos.
• Alimentos fortificados.
• Versiones de carnes, leche, productos lácteos y huevos más bajas en grasa.
• Alimentos menos densos en nutrientes (altos en calorías, bajos o sin nutrientes).
• Son más ligeros o de color más blanco.
• Contienen más cantidad de azúcar refinada.
• Contienen productos refinados (pan blanco en comparación con granos enteros).
• Contienen grandes cantidades de grasa para la cantidad de nutrientes en comparación
con productos similares (leche sin grasa en comparación con el helado).
• Por ejemplo:
Una manzana es una mejor opción que una bolsa de pretzels con el mismo número
de calorías, pero la manzana proporciona fibra, vitamina C y potasio.
Una naranja es mejor que el jugo de naranja porque tiene fibra.
El agua es mejor que cualquier bebida de azúcar, incluso jugo de fruta al 100%.
• Mantener una lista de resultados positivos y beneficios para la salud (p. ej., dormir
mejor, bajar la presión arterial).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Véanse grupos de apoyo (p. ej., Weight Watchers, Overeaters Anonymous, TOPS).
• Sugerir a la persona crear un plan para caminar o hacer ejercicio con alguien.
Sobrepeso
Definición
Condición en la que el individuo acumula grasa excesiva o de manera anormal para su
edad y sexo.
Características definitorias
Adulto: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2
Niño < 2 años: peso para la talla > percentil 95
Niño de 2 a 18 años: índice de masa corporal (IMC) entre percentil 85 para la edad y el
sexo o 25 kg/m2 y percentil 95 o 30 kg/m2
Factores relacionados
Fisiológicos
Trastorno genético
Heredabilidad en los factores interrelacionados (p. ej., distribución del tejido adiposo,
gasto de energía, actividad de la lipoproteína lipasa, síntesis de lípidos, lipólisis)
Relacionado con el tratamiento
Terapia con esteroides prolongada
Disminución del sentido del gusto u olfato (disminuye la saciedad)
Situacionales (personales, ambientales)
Dificultades económicas
Miedo a la falta de suministro de alimentos
Ingesta superior a los requerimientos metabólicos
Patrones de alimentación indeseables reportados
Refrigerios frecuentes
Alta desinhibición y puntuación de conducta alimentaria restringida
Frecuencia alta en la ingesta de comida de restaurante o frita
Tamaño de las porciones mayor que la recomendada
Consumo de bebidas endulzadas con azúcar
Trastorno de comportamiento alimenticio (p. ej., comidas compulsivas, control de
peso extremo)
Percepciones alimentarias desordenadas
El gasto de energía se encuentra por debajo del consumo de energía basado en estándares
de evaluación (p. ej., evaluación WAVE24)
Patrones de actividad sedentaria
Sedentarismo > 2 horas/día
La actividad física diaria promedio es menor a la recomendada por sexo y edad
Trastornos del sueño, período corto de sueño
Consumo excesivo de alcohol
Bajo consumo de calcio en la dieta de los niños
Obesidad en la infancia
Obesidad parental
Embarazo
Diabetes mellitus materna
Tabaquismo materno
De maduración
Neonatos/lactantes
Niños con alimentación a base de fórmula o mixta
Pubarquia prematura
Rápida ganancia de peso durante la infancia.
Rápida ganancia de peso durante la primera infancia, incluyendo la primera semana, los
primeros 4 meses y el primer año
Alimentos sólidos como fuente importante de alimentación en niños < 5 meses
NOC
Estado nutricional: ingesta de nutrientes, control de peso, participación en el ejercicio, estado nutricional del lactante,
masa corporal por peso, comportamiento de apego: dieta saludable, comportamiento de pérdida de peso.
Objetivos
La persona se comprometerá a un programa de pérdida de peso, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Identifica los patrones de alimentación relacionados al consumo/desequilibrio del gasto
energético.
• Menciona ejemplos de alimentos densos en nutrientes en comparación con aquellos con
“calorías vacías”.
• Identifica tres maneras de aumentar su actividad.
• Se compromete a aumentar los alimentos con alta densidad de nutrientes y disminuir
aquellos con “calorías vacías”.
• Se compromete a hacer de 3 a 5 cambios en las opciones de alimentos y líquidos, que
sean más saludables.
El niño (mayor de 8 años) verbalizará lo que es una alimentación saludable, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Describe “MyPlate”.
• Describe el significado de “calorías vacías”.
• Menciona bebidas de “calorías vacías” y sustitutos más saludables.
• Menciona alimentos ricos en nutrientes.
• Menciona alimentos altos en azúcar y “calorías vacías” y sustitutos más saludables.
La embarazada verbalizará la alimentación saludable y recomienda el aumento de peso
durante el embarazo, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe las necesidades de vitaminas, minerales, proteínas y grasas durante el
embarazo.
• Da ejemplos de alimentos densos en nutrientes en comparación con aquellos con
“calorías vacías”.
• Identifica tres maneras de aumentar su actividad.
• Relaciona el aumento de peso específico con su peso antes del embarazo.
• Explica por qué es problemático “llevar una dieta”.
NIC
Aumento de la autoeficacia, aumento de la responsabilidad en sí mismo, orientación nutricional, manejo del peso,
enseñanza: nutrición (apropiada para la edad), modificación del comportamiento, promoción del ejercicio, mejora del
afrontamiento.
Intervenciones
Véase Riesgo de sobrepeso para intervenciones en el caso de personas con sobrepeso.
Riesgo de sobrepeso
Definición
Vulnerable a acumulación anormal o excesiva de grasa para su edad y sexo que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo
Adulto: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2
La actividad física diaria promedio es menor a la recomendada por sexo y edad
Niño < 2 años: peso para la talla aproximándose al percentil 95
Niño 2 a 18 años: índice de masa corporal aproximándose a 25 kg/m2
Niños que superan los percentiles de índice de masa corporal hacia arriba
Niños con altos percentiles en el índice de masa corporal
Consumo de bebidas endulzadas con azúcar
Trastornos en el comportamiento de la alimentación (p. ej., atracones, control extremo
del peso)
Trastornos en la percepción de la alimentación
Comer en respuesta a estímulos externos (p. ej., hora del día, situaciones sociales)
Comer en respuesta a señales internas distintas del hambre (p. ej., ansiedad)
Dificultades económicas
El gasto de energía se encuentra por debajo del consumo de energía basado en estándares
de evaluación (p. ej., evaluación WAVE24)
Consumo excesivo de alcohol
Miedo a la falta de suministro de alimentos
Niños con alimentación a base de fórmula o mixta
Refrigerios frecuentes
Trastorno genético
Heredabilidad en los factores interrelacionados (p. ej., distribución del tejido adiposo,
gasto de energía, actividad de la lipoproteína lipasa, síntesis de lípidos, lipólisis)
Alta desinhibición y puntuación de conducta alimentaria restringida
Frecuencia alta en la ingesta de comida de restaurante o frita
Mayor peso de referencia al inicio de cada embarazo
Bajo consumo de calcio en la dieta de los niños
Diabetes mellitus materna
Tabaquismo materno
Obesidad en la infancia
Obesidad parental
Tamaño de las porciones mayor que la recomendada
Pubarquia prematura
Rápida ganancia de peso durante la infancia
Rápida ganancia de peso durante la primera infancia, incluyendo la primera semana, los
primeros 4 meses y el primer año
Sedentarismo > 2 horas/día
Período corto de sueño
Trastorno del sueño
Alimentos sólidos como fuente importante de alimentación en niños < 5 meses
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con riesgo de ganancia de más de 12 a 14 kg en el embarazo
Relacionados con la falta de conocimientos básicos de nutrición
De maduración
Adulto/adulto anciano
Relacionados con patrones de disminución de la actividad, disminución de las
necesidades metabólicas
NOC
Estado nutricional, control de peso.
Objetivos
La persona describirá por qué está en riesgo de aumento de peso, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Describe las razones para aumentar la ingesta con déficit olfativo o del gusto.
• Habla sobre las necesidades nutricionales durante el embarazo.
• Habla sobre los efectos del ejercicio en el control del peso.
NIC
Aumento de la autoeficacia, aumento de la autorresponsabilidad, orientación nutricional, manejo del peso, enseñanza:
nutrición (apropiada para la edad), modificación del comportamiento, promoción del ejercicio, mejora del afrontamiento.
Intervenciones
Iniciar la discusión: “¿Cómo puede ser más saludable?”
• Concentrarse en la respuesta de la persona (p. ej., dejar de fumar, hacer más ejercicio,
comer de forma más saludable y reducir el consumo del alcohol).
• Consultar el índice para las intervenciones para el cambio de estilo de vida.
Antes de que una persona pueda cambiar, se debe (*Martin y cols., 2010)
• Saber qué cambio es necesario (información y por qué).
• Desear el cambio (motivación).
• Tener las herramientas para lograr y mantener el cambio (estrategia).
• Confiar en el profesional de la salud, que tiene una presencia empática (Pelzang, 2010).
De ser conveniente, hablar con tranquilidad y conocimiento sobre los peligros de la obesidad, con respeto a
los derechos de elección y autodeterminación de la persona
• ¿ Cómo cree que le afecta el sobrepeso?
Si la persona no identifica los efectos negativos del exceso de peso que se presentan
• Hacer una de las siguientes preguntas. Elegir la mejor pregunta que se aplique a esta
persona. Usar el lenguaje que entienden (p. ej., venas sanguíneas o que transportan
sangre) como:
• ¿Las piernas se le hinchan durante el día y vuelven a la normalidad durante la noche?
Explicar que el tejido graso comprime los conductos en las piernas y evita que
los fluidos circulen bien. Con el tiempo, la hinchazón será permanente, 24 horas al
día, causando dificultad para caminar y usar zapatos.
• ¿Tiene presión arterial alta o ésta aumenta un poco más cada año?
Explicar que los vasos sanguíneos se dañan cuando el exceso de peso ejerce
presión sobre los mismos y se estiran, se adelgazan y pierden fuerza. Su corazón
ahora tiene que bombear más fuerte, causando que aumente la presión arterial. Con
el tiempo, el corazón se agranda y no puede bombear bien. Esto se llama
insuficiencia cardíaca.
• ¿Su nivel de colesterol aumenta cada año?
Explicar que el estiramiento de sus vasos sanguíneos daña el interior de los
conductos que llevan la sangre. El colesterol se adhiere a los conductos dañados y
disminuye el flujo de sangre a los riñones, los ojos, el cerebro y las piernas. Esto
puede causar derrames cerebrales, insuficiencia renal, problemas de visión y
coágulos sanguíneos en las piernas.
Por tanto, es posible que no sienta que algo está mal, pero la hipertensión puede
causar daño permanente a su corazón, cerebro, ojos y riñones antes de sentir algo.
Incluso bajar 5 kilos puede ayudar a disminuir su presión arterial.
• ¿Su prueba de glucosa en la sangre aumenta un poco más cada año? ¿Hay diabetes en
su familia?
Explicar: cuanto más tejido graso tenga, más resistentes son sus células a la
insulina.
La insulina lleva la glucosa de la sangre a las células. Si tiene sobrepeso, las
células se dañan y no absorben la insulina. Por tanto, su nivel de glucosa aumenta.
Los niveles altos de glucosa en la sangre afectan los vasos sanguíneos de los ojos,
los riñones y el corazón.
• ¿Le duele la espalda, las rodillas u otras articulaciones?
Explicar que el peso adicional ejerce presión sobre las articulaciones y los
huesos. Esta presión desgasta el cartílago, el cojín en los extremos de sus huesos.
Esto hace que el hueso se frote contra otro hueso y causa dolor.
• ¿Considera que las personas con sobrepeso tienen problemas en la curación de
lesiones o una cirugía?
Explicar que el tejido graso tiene menos suministro de sangre, que es necesario
para la curación. La incisión tiene más presión en contra cuando tiene sobrepeso,
que puede provocar que se abra la herida. Si se necesitan antibióticos para la
infección, el medicamento no funciona bien debido a la mala circulación de la
herida.
• Recomendar a la persona enfocarse en una meta de perder 2.5 kilos. Hacer hincapié
cuánto pesan 2.5 kilos de azúcar y que cada 2.5 kilos perdidos es menos trabajo para
su corazón y menos tensión en sus articulaciones. Una reducción en las calorías y el
aumento de la actividad pueden causar una pérdida de peso de alrededor de 1 kilo
por semana.
• Remita al interesado al artículo del sitio en internet del Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón (NIDDK, por sus siglas en inglés),
“¿Conoce usted algunos de los riesgos para la salud de tener sobrepeso?”
Comer más saludable
Véase Comer más saludable en el diagnóstico enfermero Obesidad.
Intervenciones maternales
Discutir el aumento de peso total apropiado para el individuo (Institute of Medicine, 2009)
• De 11 a 15 kilos si tenía un peso saludable antes del embarazo, con un IMC de 18.5 a
24.9.
• De 12.5 a 18 kilos si estaba baja de peso antes del embarazo con un IMC inferior a
18.5.
• De 7 a 11 kilos si tenía un sobrepeso antes del embarazo con un IMC de 25 a 29.9.
• De 5 a 9 kilos si era obeso antes del embarazo con un IMC mayor a 30.
Explicar el aumento de peso saludable para cada trimestre (Institute of Medicine, 2009)
• De 500 gramos aproximados a 2 kilos durante el primer trimestre.
• Aproximadamente, de 500 a 900 gramos/semana en el segundo trimestre.
• Aproximadamente, de 500 a 900 gramos/semana en el tercer trimestre.
Explicar los problemas que pueden ocurrir con demasiado aumento de peso durante el embarazo (Institute of
Medicine, 2009)
• Diabetes gestacional.
• Dolor de pierna.
• Venas varicosas.
• Hipertensión.
• Dolor de espalda.
• Aumento de la fatiga.
• Mayor riesgo de parto por cesárea.
Hacer hincapié en la importancia de no hacer dieta ni saltarse las comidas, sino consumir porciones
recomendadas y evitar los alimentos altos en grasa y carbohidratos
• Véase Desequilibrio nutricional para la recomendación dietética en el caso de una
mujer embarazada (p. ej., “MyPlate”, vitaminas, calcio).
Iniciar la conversación con: “¿Cómo puede ser más saludable?”
• Centrarse en la respuesta (p. ej., dejar de fumar, hacer más ejercicio, comer más
saludable y dejar de ingerir alcohol).
• Consultar el índice para intervenciones sobre el cambio de estilo de vida.
Hablar sobre el consumo nutricional y el aumento de peso durante el embarazo
Hablar sobre el aumento de peso total apropiado para la persona (Institute of Medicine, 2009)
• De 11 a 15.5 kilos si tenía un peso saludable antes del embarazo, con un IMC de 18.5 a
24.9.
• De 12.5 a 18 kilos si estaba baja de peso antes del embarazo con un IMC inferior a
18.5.
• De 6.5 a 11 kilos si tenía un sobrepeso antes del embarazo con un IMC de 25 a 29.9.
• De 5 a 9 kilos si era obesa antes del embarazo con un IMC mayor a 30.
Intervenciones pediátricas
Intentar que el niño y la familia se involucren para comprender la importancia de una buena nutrición y el
ejercicio
Discutir con la familia los peligros del sobrepeso infantil
• La obesidad infantil conduce a la obesidad adulta.
• El exceso de peso eleva la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco
en los niños (véase Conceptos clave, Consideraciones pediátricas para otros peligros
para la salud).
• A medida que aumenta el peso, disminuye la actividad.
Mencionar los obstáculos para que los padres tomen las medidas para ayudar a su hijo a comer mejor y hacer
más ejercicio (en Intervenciones pediátricas)
• La creencia de que los niños superarán su exceso de peso.
• Los padres con sobrepeso sienten que no dan un buen ejemplo.
• Falta de conocimiento acerca de cómo ayudar a sus hijos a controlar su peso.
• El temor de causar un trastorno alimenticio en sus hijos.
Proporcionar una copia en color de “MyPlate”
• Véase Desequilibrio nutricional para intervenciones de alimentación saludable en
niños y adolescentes.
Usar métodos creativos con niños más pequeños para enseñarles una buena nutrición
• Elaborar un tablero de fieltro con cada día de la semana. Con el uso de imágenes de
grupos de alimentos, verduras, granos, leche, carne, queso, yogur y frutas, solicitar que
el niño los pegue en el tablero para ese día.
• Leer libros que hacen hincapié que la buena alimentación produce más energía, y
músculos y huesos fuertes, etcétera.
Si se señala que comer “Comida rápida” es una opción más saludable
• Fomentar el control de las porciones; educar a los niños y adolescentes que “grande”,
“extra”, “doble” o “triple” será un alimento alto en calorías y grasa.
• Recomendar porciones más pequeñas, ya que una porción regular es suficiente para la
mayoría de los niños, o compartir con un padre o hermano.
• Buscar alimentos de grano entero, frutas, verduras y alimentos ricos en calcio.
• Al planificar una comida rápida, seleccionar un establecimiento que promueva
opciones más saludables en el punto de compra.
• Mencionar las estrategias para mejorar la nutrición al comer comidas rápidas:
• Tomar leche descremada (desnatada).
• Evitar las patatas fritas o compartir un pedido.
• Elegir alimentos a la plancha.
• Comer ensaladas y verduras.
• Explorar las comidas rápidas más saludables en casa (p. ej., cenas congeladas con tres
grupos de alimentos).
Sugerir refrigerios saludables en casa
• Ofrezca como refrigerios frutas frescas, verduras, queso y galletas saladas, leche baja
en grasa, jugos fortificados con calcio y yogur congelado.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Programas comunitarios (YM/WCA, grupos de apoyo a los adolescentes).
• Acceder a información adicional en www.uptodate.com/contents/fast-food-forchildren-and-adolescents
DETERIORO PARENTAL
Definición de la NANDA-I*
Incapacidad del cuidador principal para crear, mantener o recuperar un entorno que
promueva el óptimo crecimiento y desarrollo del niño.
Características definitorias
Debe evaluarse el ambiente en el hogar en cuanto a seguridad antes de dar de alta al
niño: ubicación del baño, acceso al agua, instalaciones de la cocina y barreras del
entorno (p. ej., escaleras, anchura de las puertas)
Conductas de crianza inapropiadas o no educativas
Falta de conducta indicativa de vinculación parental
Manejo incoherente del comportamiento
Cuidados inconsistentes
Verbalización frecuente de insatisfacción o disgusto con el bebé/niño
Verbalización de frustración con el rol parental
Verbalización de ineptitud percibida o real
Estimulación visual, táctil o auditiva del bebé escasa o inapropiada
Indicios de maltrato o descuido del niño
Dificultades de crecimiento y desarrollo en el bebé/niño
Factores relacionados
Personas o familias que pueden correr el riesgo de desarrollar o experimentar
dificultades en la crianza
Padres
Recursos económicos
Monoparentalidad
Drogadicción
Adolescencia
Enfermedad terminal
Agresividad
Discapacidad grave
Trastorno psiquiátrico
Víctima de accidente
Alcoholismo
Niño
Fruto de un embarazo no deseado
Características no deseadas
Con una enfermedad terminal
Discapacidad mental
Del sexo no deseado
Discapacidad física
Con características hiperactivas
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con interrupción del proceso de vinculación afectiva secundaria a:
Enfermedad (del niño, del padre/madre)
Encarcelamiento
Reubicación/cambio en el entorno cultural
Relacionados con separación de la familia nuclear
Relacionados con falta de conocimientos
Relacionados con cuidadores o técnicas incoherentes
Relacionados con problemas de relación (especificar):
Desavenencias conyugales
Padrastro/madrastra
Divorcio
Cohabitación
Separación
Reubicación
Relacionados con poco apoyo externo o familia socialmente aislada
Relacionados con falta de modelo de rol disponible
Relacionados con adaptación ineficaz ante factores estresantes asociados a:
Enfermedad
Problemas económicos
Un nuevo hijo
Abuso de sustancias
Cuidado de ancianos
De maduración
Padre/madre adolescentes
Relacionados con el conflicto de satisfacer las propias necesidades antes que las del
niño
Relacionados con antecedentes de relaciones ineficaces con los propios padres
Relacionados con antecedentes de los padres de relación de maltrato con sus padres
Relacionados con expectativas no realistas que el padre/madre tiene del hijo
Relacionados con expectativas no realistas que el padre/madre tiene de sí mismo(a)
Relacionados con expectativas no realistas que el hijo tiene de sus padres
Relacionados con necesidades psicosociales del hijo no satisfechas por su
padre/madre
Nota de la autora
El entorno familiar debe satisfacer las necesidades básicas para el crecimiento y
desarrollo físico del niño: estimulación del potencial emocional, social y cognitivo;
refuerzo constante y estable para aprender a controlar los impulsos, el papel de los
padres es proporcionar dicho ambiente. La mayoría de las dificultades de los padres
provienen de la falta de conocimiento o la incapacidad para manejar constructivamente
factores estresantes. La capacidad de ser un padre eficaz está en alto riesgo cuando el
niño o padre tiene una condición que aumenta el estrés en la unidad familiar (p. ej.,
enfermedad, problemas económicos) (*Gage, Everett y Bullock, 2006).
El Deterioro parental describe a un padre que tiene dificultad para crear o continuar
un ambiente de crianza para un niño. El Conflicto del rol parental describe a uno o
ambos progenitores cuyo funcionamiento anteriormente eficaz peligra por factores
externos. En determinadas situaciones, como en caso de enfermedad, divorcio o segundas
nupcias, es de esperar una confusión y conflicto en los roles; por tanto, el Riesgo de
deterioro parental sería útil. En la actualidad, el Riesgo de deterioro parental no es un
diagnóstico enfermero aprobado por la NANDA-I.
NOC
Desempeño de los padres; específico de la edad (p. ej., adolescente, niño pequeño); desarrollo infantil; cese de abuso;
recuperación del abuso.
Objetivos
El padre/madre o principal cuidador muestra dos habilidades efectivas para aumentar la
eficacia del cuidado de los hijos, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Reconoce un problema con sus habilidades parentales.
• Identifica los recursos disponibles para mejorar las habilidades parentales
culturalmente significativas.
NIC
Dirección anticipada; orientación; mejora del desarrollo; apoyo familiar; terapia familiar; fomento de la crianza de los
hijos; integridad familiar: promoción.
Intervenciones
Animar a los padres a expresar sus frustraciones con respecto a las responsabilidades derivadas del
desempeño del rol, la crianza de los hijos o ambas
• Transmitir empatía.
• No hacer juicios.
• Transmitir/ofrecer información educativa basada en la valoración.
• Ayudar a fomentar expectativas realistas.
• Fomentar el análisis de los sentimientos referentes a expectativas no cumplidas.
• Analizar estrategias individualizadas, alcanzables y adecuadas culturalmente (p. ej.,
hablar con el cónyuge, el hijo; establecer objetivos personales).
Educar a los padres sobre el crecimiento y desarrollo normales y los comportamientos esperados según la
edad
• Véase Retraso en el crecimiento y desarrollo.
Explorar con los padres el comportamiento problematico del niño
• Frecuencia, duración, contexto (cuándo, dónde desencadenantes).
• Consecuencias (atención de los padres hacia el niño, disciplina, respuestas in
coherentes).
• Comportamiento deseado por los padres.
Analizar los lineamientos para fomentar el comportamiento aceptable en los niños (Hockenberry y Wilson,
2015)
• Transmitir al niño que es amado.
• El refuerzo positivo es una técnica de disciplina eficaz y recomendada en todas las
edades.
• Redireccionar es efectivo desde los lactantes hasta los niños en edad escolar, mientras
que la instrucción o las explicaciones verbales son más eficaces en niños de edad
escolar y en adolescentes.
• Establecer expectativas realistas para el comportamiento con base en el nivel de
conocimiento y desarrollo del niño.
• Al reprender al niño, enfóquese en el mal comportamiento o acción, sin insinuar que el
niño es malo.
• Estar atento a los escenarios potenciales en los cuales el niño podría comportarse mal,
como por ejemplo que el niño esté cansado o sobreexcitado. Cambiar las condiciones
cuando pueda o cuente con estrategias para minimizar el mal comportamiento.
• Ayudar al niño a desarrollar técnicas de autocontrol.
• Demostrar y discutir los comportamientos sociales aceptables y esperados.
• Minimizar el mal comportamiento ignorando las transgresiones menores que
eventualmente detendrán el acto o el comportamiento (Ball, Bindler, y Cowen, 2015).
• Hacer promesas sólo cuando pueda cumplirlas (Ball y cols., 2015).
Explicar la técnica disciplinaria de “Tiempo fuera” (Ball y cols., 2015)
• “Tiempo fuera”, se refiere a una técnica de disciplina que coloca al niño en un área
designada y aislada. Esta área no incluye juguetes o juegos y sirve como consecuencia
de un comportamiento indeseable. Por lo regular, el tiempo recomendado es de un
minuto por año de edad.
• El tiempo fuera proporciona un período de reflexión para el niño y el padre.
• Explicar al niño qué esperar del tiempo fuera, así como la razón de que esté en tiempo
fuera.
• Iniciar el cronómetro sólo cuando el niño se mantenga en silencio y restablecer el
cronómetro para demostrar qué ocurre durante el tiempo fuera.
• Asegurarse de que la persona reduzca al mínimo las distracciones mientras el niño está
en el tiempo fuera (p. ej., apagar la televisión o asegurarse de que no pueda verla ni
escucharla).
Reconocer las influencias culturales en los métodos disciplinarios de los padres/cuidadores (Ball y cols., 2015)
• Los comportamientos esperados surgen de los valores y creencias culturales
preexistentes de la familia.
• El niño aprende valores culturales y funciones y comportamientos esperados a medida
que crece.
• Las familias inmigrantes pueden enfrentar retos a medida que trabajan no sólo para
criar a su hijo en su cultura inherente sino también para adaptarse a la cultura a la cual
han migrado.
• Diferentes culturas colocan distintos niveles de importancia en diversos aspectos de la
crianza (p. ej., los abuelos como cuidadores activos, familias con un gran número de
niños, responsabilidades que se espera del niño).
Reconocer y alentar los puntos fuertes de los padres/cuidadores en su papel de padre (Ball y cols., 2015)
• Enfocarse en la competencia familiar.
• Validar las emociones del integrante de la familia.
• Ayudar a los integrantes de la familia a reconocer que pueden aportar experiencias de
vida positivas anteriores a su situación actual para hacer frente al problema de salud
del niño.
Proporcionar directrices generales para la crianza de los hijos (Hockenberry y Wilson, 2015)
• Ser consistente con las técnicas disciplinarias en cuanto al tipo de castigo para el tipo
de infracción.
• Ser adaptable y flexible cuando se trate del comportamiento y el entorno del niño.
• A medida que el niño crece, proporcionar privacidad para administrar el castigo a fin
de evitar la vergüenza pública.
• Evitar la repetición del regaño o mencionar la infracción una vez que se haya cumplido
y resuelto el castigo por un incidente específico.
• Mostrar unidad entre los padres/cuidadores cuando se trate de disciplina y
comportamiento esperado.
• Seguir con los castigos y los detalles iniciales establecidos. Evitar distraerse.
• Elogiar a los niños por el comportamiento aceptable o deseado.
• Servir como un modelo para actuar de una manera que usted desee que su hijo actúe.
• Hablar sobre la mala conducta en cuanto la descubra.
• Establecer y explicar de manera clara y esperada las reglas sobre el comportamiento,
teniendo en cuenta la edad del niño y el nivel de comprensión.
Iniciar las referencias apropiadas, según esté indicado
SÍNDROME POSTRAUMÁTICO
Síndrome postraumático
Riesgo de síndrome postraumático
Síndrome del trauma posviolación (síndrome de trauma de acoso sexual)
Definición de la NANDA-I*
Persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumático, abrumador.
Respuesta a un acontecimiento espantoso y abrumador “caracterizado por
pensamientos intrusivos, pesadillas, recuerdos de acontecimientos traumáticos pasados,
aversión de los recuerdos del trauma, hipervigilancia y trastornos del sueño, todo lo cual
conduce a una notable disfunción social, profesional e interpersonal (Ciechanowski,
2014).
Características definitorias
Criterio de los factores estresantes
“Estuviste expuesto a un acontecimiento catastrófico que implica la muerte o amenaza o
lesión o una amenaza a la integridad física de ti mismo o de otros (como la violencia
sexual).26 La exposición indirecta incluye el aprendizaje de la muerte violenta o
accidental o la perpetración de la violencia sexual a un ser querido” (Friedman, 2016).
Criterio de recolección intrusiva
Reexperimentar de forma persistente el evento traumático a través de recordatorios
intrusivos recurrentes del evento, sueños sobre el suceso, escenas retrospectivas
Criterio de evasión
Evasión de los estímulos relacionados con el evento, hablando de ello, evitando
actividades, personas o lugares que despiertan memorias, sensación de adormecido,
sentimientos oprimidos, desapego, distanciamiento1
Cogniciones negativas y criterio de estado de ánimo
Alteraciones en el estado de ánimo, depresión crónica
Alteraciones en la excitación o criterio de reacción
Síntomas persistentes de aumento de la excitación, hipervigilancia, dificultad para
dormir, problemas para concentración
Criterio de duración
Los síntomas deben persistir por al menos un mes antes de que pueda diagnosticarse
como trastorno por estrés traumático
Criterio de significado funcional
Debe experimentar aflicción social, ocupacional u otros peligros significativos como
consecuencia de estos síntomas
Características definitorias de la NANDA-I*
Recuerdos
recurrentes,*
sueños
pensamientos inquietantes*
o Amnesia disociativa
Agresión, alienación
Sueños/pesadillas repetitivos
Alteración en la concentración
Culpa*
Alteración del estado de humor
Vergüenza, ansiedad,* o ataques de pánico* Conducta compulsiva
Desesperanza
Expresa sentirse entumecido,* alienación*
Miedo* a que se repita, a la muerte o a la
Disminución del interés en actividades
pérdida del control corporal
importantes
Enfado, ira,* horror
Abuso de sustancias*
Hipervigilancia, conductas de evitación
Actividades de búsqueda de sensaciones
Respuesta exagerada a los sobresaltos*
Conductas de evitación, enuresis (en
Conductas de evitación, informa sentirse niños)*
entumecido
Irritabilidad*
Confusión
Factores relacionados
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con acontecimientos traumáticos de origen natural, como:
Inundaciones
Terremotos
Erupciones volcánicas
Tormentas
Avalanchas
Epidemias*
Desastres*
Relacionados con acontecimientos traumáticos causados por el ser humano, como:
Confinamiento en un campo de concentración
Accidentes graves (p. ej., industriales, de tráfico)*
Asalto
Tortura*
Violación
Bombardeo
Grandes incendios
Ser testigo de una muerte violenta*
Ataques terroristas
Guerra*
Ser testigo de una mutilación*
Haber sido prisionero de guerra*
Persecución criminal*
Accidentes aéreos
Abuso (p. ej., físico, psicológico)*
Relacionados con desastres industriales* (accidentes nucleares, químicos u otros
potencialmente mortales)
Relacionados con amenazas o lesiones graves a seres queridos o a uno mismo*
Relacionados con acontecimientos trágicos con muertes múltiples*
Relacionados con fenómenos que quedan fuera del ámbito de la experiencia humana
habitual*
Relacionados con la destrucción repentina del hogar y/o el barrio*
Nota de la autora
El Síndrome postraumático representa un grupo de respuestas emocionales ante un
acontecimiento traumático de origen natural (p. ej., inundaciones, erupciones volcánicas,
terremotos) o causado por el ser humano (p. ej., guerra, tortura). Las respuestas
emocionales (p. ej., hipervigilancia, evasión, recuerdos recurrentes, temor, ira) pueden
interferir con las relaciones interpersonales y las responsabilidades de la vida diaria.
Esta evaluación proporcionará datos para formular diagnósticos enfermeros. Es a través
de estos diagnósticos enfermeros que se guían las intervenciones de enfermería mas no
del Síndrome postraumático, que es demasiado amplio.
Desde una perspectiva histórica, el cambio significativo introducido por el concepto
de TEPT fue la estipulación de que el agente etiológico se encontraba al alcance de la
persona (es decir, un evento traumático) en lugar de la debilidad inherente de la persona
(es decir, una neurosis traumática). La clave para entender la base científica y la
expresión clínica del TEPT es el concepto de “trauma” (Friedman, 2016).
La NANDA-I retiró en 2011 el diagnóstico de Síndrome de trauma por violación
porque no se han presentado revisiones. La autora ha revisado este diagnóstico desde
1975 y por tanto se mantiene en este trabajo. Este diagnóstico se debe renombrar
Síndrome de ataque sexual. Este cambio describe más claramente el evento como un
ataque violento y puede disminuir los sesgos que rodean a la violación (p. ej., estaba en
un vecindario peligroso, tenía una cita con él).
Con base en la definición más reciente de los diagnósticos enfermeros del síndrome
como un conjunto de diagnósticos de enfermería asociados, este diagnóstico no
representa un síndrome y la clasificación de Respuesta al trauma por violación sería
más exacta. La inclusión de factores causantes o contribuyentes con esta categoría es
innecesaria, porque la etiología es siempre violación. Por tanto, la enfermera omite la
segunda parte de la declaración de diagnóstico; sin embargo, puede agregar a la
declaración el informe de violación de la persona. Por ejemplo, la Respuesta de trauma
por violación como se muestra en el reporte de una agresión sexual y sodomía el 22 de
junio y múltiples hematomas faciales (consultar registro de urgencias para la
descripción).
NOC
Recuperación ante un abuso, afrontamiento, control del temor.
Objetivos
A corto plazo, la persona hará lo siguiente:
• Reconocerá el acontecimiento traumático y comenzará a trabajar con el trauma.
• Se relacionará con las personas y recursos de apoyo.
• Participará en actividades que reduzcan el estrés y mejoren el afrontamiento,
Evidenciado por los siguientes indicadores:
• Habla de la experiencia y expresa sentimientos en relación a miedo, ira y culpa.
• Identifica las fuentes de apoyo.
• Identifica tres estrategias de afrontamiento que puedan mejorar su calidad de vida (p.
ej., ejercicio, aficiones, paseos por el campo, técnicas de control del pensamiento).
A largo plazo, la persona asimilará la experiencia en un todo significativo y seguirá con
su vida evidenciado por el establecimiento de objetivos y los siguientes indicadores:
• Comunica que revive con menos frecuencia el trauma y los síntomas de entumecimiento.
• Comunica sentimientos de apoyo y consuelo por parte de personas y/o grupos de apoyo
(Halter, 2014; Varcarolis, 2011).
• Informa de su participación en actividades regulares (diarias, semanales) que mejoran
su afrontamiento.
• Informa estrategias cognitivas de afrontamiento que han mejorado su sensación de
control.
NIC
Asesoramiento, reducción de la ansiedad, apoyo emocional, apoyo familiar, mejora de los sistemas de apoyo, mejora del
afrontamiento, escucha activa, presencia, trabajo de duelo, asesoramiento, remisión.
Intervenciones
Valorar a las personas de todas las edades por abuso; alguien puede estar aferrándose a
este secreto para toda la vida.
Determinar si la persona ha sufrido un acontecimiento traumático
• Durante la entrevista, conseguir una habitación tranquila en la que no haya
interrupciones pero que sea de fácil acceso a otros componentes del equipo en caso de
que deba gestionarse alguna cuestión.
• Ser consciente de que hablar de una experiencia traumática puede causar un gran
malestar a la persona.
• Si la persona demuestra demasiada ansiedad, interrumpir la valoración y ayudarle a
recuperar el control de la angustia o llevar a cabo otras intervenciones apropiadas.
Documentar las respuestas de la persona
Evaluar la gravedad de las respuestas y su efecto en el funcionamiento actual
• Valorar cualquier pensamiento suicida u homicida (Varcarolis, 2011).
• Consultar Riesgo de suicidio. En caso necesario, llamar a los agentes de seguridad.
• Determinar si hay abuso de alcohol/drogas, si hay riesgo de abstinencia (p. ej., alcohol,
opioides). Consultar al médico, o a una enfermera profesional para la prevención.
Ayudar a la persona a disminuir los extremos de los síntomas de revivir el trauma o de insensibilidad
• Proporcionar un entorno seguro y terapéutico donde la persona pueda recuperar el
control.
• Tranquilizar a la persona explicándole que quienes han pasado por las mismas
experiencias traumáticas a menudo experimentaron esos sentimientos/síntomas.
• Permanecer con la persona y ofrecerle apoyo si experimenta un episodio de gran
ansiedad (véase Ansiedad para información adicional).
• Ayudar a la persona a controlar el comportamiento de actuación impulsiva
estableciendo límites, fomentando la respiración y redirigiendo el exceso de energía
hacia el ejercicio o la actividad física (p. ej., caminar, hacer jogging) (véase Riesgo de
autolesión y Riesgo de violencia para más información).
• Aplicar técnicas para reducir la ansiedad (p. ej., relajación progresiva, respiración
profunda).
Ayudar a identificar personas y recursos de apoyo y entablar relaciones con los mismos
• Ayudar a identificar sus fortalezas y recursos.
• Buscar sistemas de apoyo disponibles.
• Ayudar a ponerse en contacto con los sistemas de apoyo y recursos según sus
necesidades.
• Ayudar a retomar sus antiguas actividades y a probar otras nuevas como el ejercicio,
los paseos por el campo y las aficiones.
Ayudar a la familia y otros seres queridos
• Ayudarles a entender lo que le pasa a la persona.
• Ser muy específico sobre las diversas respuestas de la persona.
• Fomentar la expresión de los sentimientos.
• En caso necesario, proporcionar sesiones de orientación psicológica o ponerles en
contacto con los recursos apropiados de los servicios sociales.
Proporcionar los cuidados enfermeros apropiados a la experiencia traumática de cada persona y a sus
necesidades
Proporcionar u organizar un tratamiento de seguimiento en el que la persona pueda seguir trabajando para
superar el trauma e integrar la experiencia a un nuevo concepto de sí misma
Riesgo de síndrome postraumático
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a presentar una respuesta desadaptada sostenida a un acontecimiento
traumático, abrumador, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Véanse los factores relacionados del Síndrome postraumático.
Objetivos
La persona seguirá su actividad de manera apropiada después del acontecimiento
traumático y afirma que buscará ayuda profesional, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Identifica los signos o síntomas que necesita consultar con un profesional.
• Expresa sentimientos referentes al acontecimiento traumático.
Intervenciones
Véase Síndrome postraumático.
Síndrome del trauma posviolación27 (síndrome de trauma
de acoso sexual)
Definición
Persistencia de una respuesta desadaptada a una relación sexual forzada, violenta, contra
la voluntad de la víctima y sin su consentimiento (NANDA-I).
Estado en el que la persona sufre una agresión sexual forzada y violenta (penetración
vaginal o anal) en contra de su voluntad y sin su consentimiento. El síndrome traumático
que aparece como resultado de este ataque o intento de ataque incluye una fase aguda de
desorganización de la víctima y del estilo de vida de su familia y un proceso prolongado
de reorganización del estilo de vida (Burgess, 1995).28
Características definitorias
Informes o indicios de agresión sexual
Si la víctima es un niño, los padres pueden sufrir respuestas parecidas
Fase aguda
Respuestas somáticas
Trauma físico (contusiones, dolor)
Irritabilidad gastrointestinal (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea)
Molestias genitourinarias (dolor, prurito, leucorrea)
Tensión musculoesquelética (espasmos, dolor, dolor de cabeza, alteraciones en el patrón
de dormir)
Respuestas psicológicas
Reacciones manifiestas
Llorar, gemir
Estado de hiperalerta*
Pensamientos de venganza
Volatilidad, ira
Cambio en las relaciones*
Confusión,
desorientación*
incoherencia,
Reacciones ambiguas
Confusión,* incoherencia, desorientación*
Shock,*
entumecimiento
confusión* o incredulidad
emocional,
Expresión rígida
Aturdimiento y dificultades para tomar
decisiones
Tranquilidad, entumecimiento emocional
Reacciones emocionales
Sentimiento de culpabilidad
Miedo:* de estar a solas o de que el violador regrese (si la víctima es un niño, miedo al
castigo, a las repercusiones, al abandono, al rechazo)
Negación, shock, humillación y desconcierto*
Deseo de venganza, ira*
Culpa, vergüenza
Fatiga
Respuestas sexuales
Desconfianza de los hombres (si la víctima es una mujer) Alteración del comportamiento
sexual, disfunción sexual*
Fase prolongada (Varcarolis, Carlson y Shoemaker, 2006)
Cualquier respuesta de la fase aguda puede continuar si no se da una solución. Además,
dos o más semanas después de la agresión pueden surgir las siguientes reacciones
Respuestas psicológicas
Cambio en la relación asociado con un progenitor, una pareja, un pariente o un amigo que
no brindan soporte (p. ej., culpar a la víctima por lo ocurrido, “tarda demasiado en
superarlo”)
Pensamientos molestos (ira hacia el atacante, recuerdos recurrentes del acontecimiento
traumático, sueños, insomnio)
Mayor actividad motora (moverse, hacer viajes, vivir en otro lugar)
Mayor inestabilidad emocional (ansiedad intensa, cambios de humor, crisis de llanto,
depresión)
Miedos y fobias (a los espacios cerrados o a los espacios abiertos, donde ocurrió la
violación, de estar a solas, de las multitudes, de las relaciones sexuales con la pareja o
con posibles parejas)
Nota de la autora
Encuesta Nacional de Victimización del Crimen del Departamento de Justicia (NCVS,
por sus siglas en inglés): hay un promedio de 293,066 víctimas (de 12 años o más) de
violación y agresión sexual cada año (Departamento de Justicia de Estados Unidos,
2014).
La palabra violación tiene una historia de ser considerada como un crimen pasional y
no como un crimen violento. La agresión sexual se define como cualquier actividad
sexual que involucre a una persona que no da o no puede dar su consentimiento (debido a
alcohol, drogas, o algún tipo de incapacidad). La frase agresión sexual denota violencia
no provocada, que define al perpetrador como el delincuente y a la víctima como
“víctima de un crimen”. La violación y la agresión sexual se pueden definir de manera
diferente según los estados. La autora ha interactuado con numerosas niñas y mujeres que
han compartido su agresión sexual; algunas por primera vez en su vida. Dos temas se
entrelazan en sus relatos: (1) la culpa de que contribuyeron a la agresión y (2) la
profunda decepción con la respuesta de la madre. Muchas madres culpan a su hija por el
evento y a veces se niegan a creer a la hija cuando involucra a un pariente o amante; o
sugieren que la hija provocó el evento. Tal vez esa fue la única reacción que pudiera
tener una madre en ese momento, porque no podía enfrentar la verdad. Hablé con estas
mujeres sobre el perdón. El perdón nunca significa que se acepte lo que pasó, sino que
uno libera el dolor. Es un regalo a uno mismo.
Las niñas y las mujeres que compartieron su historia afirmaron que la violación no
habría ocurrido si ellas no hubieran:
Llevado esa falda corta.
Bebido demasiado.
Vuelto a casa en la oscuridad.
Besado y abrazado a la persona en cuestión.
Salido a solas con la persona en cuestión.
Comparto con cada niña o mujer este escenario: si en lugar de ser agredidas
sexualmente las hubieran golpeado en la cabeza con una pala. ¿Hubiera importado lo que
llevaran puesto, o lo que estuvieran haciendo o diciendo en ese momento? La agresión
sexual no es sexo, es un acto violento como golpear a alguien con una pala. A estas
mujeres les sugiero que cuando les vengan pensamientos de culpabilidad, piensen en la
pala.
NOC
Protección contra el abuso, recuperación de una agresión, afrontamiento.
Objetivos
La persona, los padres, el cónyuge o el ser querido volverán al nivel de actividad
anterior a la crisis y el niño expresará sentimientos concernientes a la agresión y al
tratamiento evidenciado por los siguientes indicadores:
Objetivos a corto plazo
• Comparte sus sentimientos.
• Describe los procedimientos terapéuticos y las razones de éstos.
• Equipo de respuesta al ataque sexual (SART, por sus siglas en inglés).
Intervenciones
Preguntar a la persona: ¿Cómo puedo ayudarle?
• Si sospecha de un ataque sexual, entre al protocolo de la institución (p. ej., Enfermeras
especializadas en casos de agresión sexual [SANE, Sexual Assault Nursing
Examiners], Equipo de respuesta a la agresión sexual [SART, Sexual Assault Response
team], Mujeres contra la violación [WAR, Women against Rape]).
Ayudar a la persona a identificar las principales preocupaciones (psicológicas, médicas y legales) y la
percepción de la necesidad de ayuda
• Evaluar a los adultos mayores vulnerables por abuso.
• Los investigadores analizaron datos de 5,777 adultos mayores de 60 años de edad en
una muestra nacional seleccionada al azar. La prevalencia de un año fue de 4.6% para
abuso emocional, 1.6% para abuso físico, 0.6% para abuso sexual, 5.1% para
negligencia potencial y 5.2% para abuso financiero actual por parte de un familiar. Un
poco menos del 7% reportó maltrato sexual antes de los 60 años (Acierno y cols.,
2010).
Explicar lo que la persona experimentará
• Entrevista.
• Examen, recopilación de pruebas.
• Prevención de las infecciones de transmisión sexual, embarazo.
• Investigación policial.
Completar la documentación de las responsabilidades médicolegales (Ledray, 2001)
• Seguir el protocolo de la institución.
Explicar el riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (Centers for Disease Control and Prevention,
2008, Ledray, 2001)
• Enfermedades de transmisión sexual (muestras, análisis de sangre): gonorrea, virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), tricomoniasis, sífilis, hepatitis B, A, C, clamidia.
• Consultar el protocolo para profilaxis de clamidia, VIH, tricomoniasis y gonorrea o
hablarlo con la enfermera especialista clínica o con el médico.
• Si es necesario, vacunar a las personas afectadas contra el tétanos y las hepatitis A y B.
• Determinar si hay riesgo de que la víctima quede embarazada y, si lo hay, hablarle de
las píldoras anticonceptivas de urgencia o poscoitales.
Eliminar o reducir la sintomatología somática
Malestar genitourinario
Dolor
• Valorar el grado y duración.
• Controlar la ingesta y la eliminación.
• Inspeccionar la orina y los genitales externos en busca de hemorragia.
• Escuchar atentamente la descripción del dolor que haga la víctima.
• Administrar analgésicos según prescripción médica (véase Disconfort).
Flujo
• Valorar la cantidad, color y olor del flujo.
• Dar a la víctima tiempo para lavarse y cambiarse de ropa después de que se haya
completado la exploración inicial.
Prurito
• Sugerir el baño en agua fría.
• Evitar el uso de jabones detersorios.
• Evitar tocar la zona que causa malestar.
Tensión musculoesquelética
Dolor de cabeza
• Evitar cualquier cambio repentino de posición de la víctima.
• Acercarse a la víctima despacio.
• Elevar ligeramente la cama (a menos que esté contraindicado).
• Analizar las medidas para reducir el dolor que hayan sido eficaces en el pasado.
Fatiga
• Valorar los hábitos de sueño actuales si están alterados (véase Trastorno del patrón de
sueño).
• Discutir los factores que precipitan el trastorno del sueño; si es posible, tratar de
eliminarlos.
• Procurar períodos de descanso frecuentes durante el día.
• Evitar interrupciones durante el sueño.
• Evitar situaciones estresantes.
Contusiones generalizadas y edema
• Evitar la ropa apretada.
• Tratar con cuidado las partes afectadas del cuerpo.
• Elevar la parte del cuerpo afectada si hay edema.
• Aplicar compresas frías y húmedas en la zona edematosa durante las primeras 24 h,
aplicar compresas templadas al cabo de 24 horas.
• Animar a la víctima a verbalizar lo que le incomoda.
• Anotar cualquier contusión, laceración, edema o quemadura.
Proceder con la educación para la salud de la víctima y la familia
• Antes de que la víctima reciba el alta médica hospitalaria, darle una tarjeta con
información sobre las visitas de seguimiento, y con los nombres y números de teléfono
de los centros locales de orientación psicológica para crisis.
• Planificar una visita a domicilio o una llamada telefónica.
• Concertar asesoramiento legal o espiritual, si es pertinente.
• Remitir al psicoterapeuta, a un centro de salud mental, a acción ciudadana o a un
servicio social de apoyo.
IMPOTENCIA
Impotencia
Riesgo de impotencia
Definición de la NANDA-I*
Experiencia de falta de control sobre una situación, incluyendo la percepción de que las
propias acciones no afectan significativamente al resultado.
Características definitorias
Expresiones manifiestas o encubiertas (ira, apatía) de insatisfacción por la incapacidad
de controlar una situación (p. ej., trabajo, enfermedad, pronóstico, cuidados, tasa de
recuperación) que influye negativamente en la actitud, los objetivos y el estilo de vida
Incapacidad para acceder a recursos valiosos (alimentos, vivienda, ingresos, educación,
empleo)
Creencia de tener poco o ningún control sobre la causa de los problemas o sus soluciones
Ausencia de un comportamiento más resolutivo
Dependencia excesiva de los demás
Sentimientos de alienación
Conducta impulsiva
Poca confianza en uno mismo
Comportamiento violento
Resignación
Incapacidad para resolver los problemas Ansiedad
con eficacia
Depresión
Pasividad
Sentido de vulnerabilidad
Apatía
Sentimientos de impotencia
Ira
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Cualquier proceso de enfermedad, aguda o crónica, puede causar impotencia o contribuir
a la misma. Algunas de las fuentes habituales son las siguientes:
Relacionadas con incapacidad para comunicarse secundaria a:
Ictus
Enfermedad de Alzheimer o Parkinson (disartria)
Intubación, ventilación mecánica o traqueostomía
Relacionadas con incapacidad para realizar actividades de la vida diaria secundaria a
enfermedades como:
Ictus
Traumatismo cervical
Infarto de miocardio
Dolor
Relacionadas con incapacidad para cumplir con las responsabilidades del rol
secundaria a cirugía, traumatismo o artritis
Relacionadas con trastornos debilitantes progresivos secundarios a enfermedades
como esclerosis múltiple, cáncer terminal o sida
Relacionadas con el abuso de sustancias
Relacionadas con distorsiones cognitivas secundarias a trastornos de salud mental
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionadas con el paso de un estado curativo a un estado paliativo
Relacionadas con el sentimiento de pérdida de control y con restricciones en el estilo
de vida secundario a (especificar)
Relacionadas con el hábito de comer en exceso
Relacionadas con características personales que valoran mucho el control (p. ej.,
locus de control interno)
Relacionadas con los efectos de las limitaciones hospitalarias o institucionales
Relacionadas con un miedo exagerado a la desaprobación
Relacionadas con retroalimentación negativa constante
Relacionadas con relaciones abusivas prolongadas
Relacionadas con valores patriarcales opresivos con las mujeres
Relacionadas con la presencia de una relación abusiva con antecedentes de
enfermedad mental (Orzeck, Rokach y Chin, 2010)
De maduración
Adultos ancianos
Relacionadas con pérdidas múltiples secundarias al envejecimiento (p. ej., jubilación,
déficits sensoriales, déficits motores, dinero, seres queridos)
Nota de la autora
La impotencia es un sentimiento que todas las personas experimentan en distintos grados
en diferentess situaciones. Stephenson (*1979) describió dos tipos de impotencia: 1)
Impotencia circunstancial, que tiene lugar en un acontecimiento específico y es probable
que sea breve; 2) rasgos de impotencia, que es más dominante y afecta a la actitud
general, los objetivos, el estilo de vida y las relaciones.
La desesperanza se diferencia de la impotencia en que una persona sin esperanza no
ve solución a sus problemas o considera que no hay forma de lograr lo que desea, aun
cuando sienta que tiene el control. Una persona con impotencia puede ver una alternativa
o respuesta pero es inca-paz de hacer nada debido a su percepción de falta de control y
recursos. La impotencia prolongada puede llevar a la desesperanza.
NOC
Control de depresión, creencias de salud, creencias de salud: percepción de control, participación: decisiones sobre los
cuidados de la salud.
Objetivos
La persona manifestará capacidad para controlar o influir en las situaciones y resultados,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica los factores que puede controlar.
• Toma decisiones respecto a sus cuidados, tratamiento y el futuro, cuando sea posible.
NIC
Manejo de estado de ánimo, enseñanza: individual, apoyo en la toma de decisiones, facilitación de la responsabilidad de
sí mismo, guía sobre el sistema de salud, apoyo espiritual
Intervenciones
Evaluar los factores causales y contribuyentes
• Falta de conocimientos.
• Patrones previos de afrontamiento inadecuados (p. ej., depresión; para su discusión,
véase Afrontamiento ineficaz relacionado con la depresión).
• Oportunidades escasas para tomar decisiones.
Si es posible, eliminar o reducir los factores contribuyentes
Falta de conocimientos
• Mejorar la comunicación eficaz entre la persona y el profesional de cuidados de la
salud.
• Explicar a la persona todos los procedimientos, reglas y opciones; evitar la jerga
profesional. Ayudarle a anticipar situaciones que ocurrirán durante el tratamiento (ello
proporciona imágenes cognitivas orientadas a la realidad que refuerzan un sentido de
control y estrategias de afrontamiento).
• Dedicar tiempo a contestar sus preguntas; pedir a la persona que anote las preguntas
para que no las olvide.
• Dedicar un tiempo específico en cada turno (10 a 15 min) para que la persona sepa que
puede emplearlos para preguntar o discutir los temas que desee.
• Anticipar las preguntas/intereses y ofrecer información. Ayudar a la persona a anticipar
acontecimientos y resultados.
• Destacar los cambios positivos en el estado de la persona, como la disminución de
enzimas séricas después de un infarto de miocardio o una incisión quirúrgica que
cicatriza bien, manteniendo una actitud realista.
• Proporcione oportunidades para que la persona y la familia se identifiquen con una
enfermera principal para establecer la continuidad en la provisión de la atención y la
implementación del plan de cuidados.
• Si los factores contribuyentes son el dolor o la ansiedad, informar sobre cómo usar
técnicas de control conductual (p. ej., relajación, imaginería mental, respiración
profunda).
Dar oportunidades a la persona para que controle sus decisiones e identifique objetivos personales de los
cuidados
• Permitirle manipular su entorno, por ejemplo, decidir qué se va a colocar dónde (los
zapatos debajo de la cama, el cuadro sobre la ventana).
• Si la persona lo desea y las normas del hospital lo permiten, animarle a llevar efectos
personales de casa (p. ej., almohadas, fotografías).
• No ofrecer opciones si no las hay (p. ej., se debe administrar una inyección
intramuscular profunda o en Z). Dar alternativas que sean relevantes para la persona.
• Anotar las decisiones específicas de la persona en el plan de cuidados para asegurarse
de que el resto del equipo conozca sus preferencias (“no le gusta el zumo de naranja”,
“se ducha”, “piensa cambiarse de ropa a las 7:30 antes de ducharse”).
• Cumplir las promesas.
• Permitir a la persona y a su familia participar en el cuidado.
• Estar alerta a las señales de paternalismo de los profesionales de la salud (p. ej., tomar
decisiones por las personas).
• Programar una reunión sobre los cuidados para permitir que todo el equipo discuta los
métodos para individualizar los cuidados; animar a cada profesional de enfermería a
que comparta al menos una acción que haya descubierto que le gusta a una persona en
particular.
• No insistir tanto en lo que no se puede hacer como en lo que sí se puede.
• Fijar metas a corto plazo, que reflejen conductas, que sean prácticas y realistas (andar
1.5 m más cada día; entonces, en 1 semana, la persona puede andar hasta la sala de la
televisión).
Permitir a la persona que experimente los resultados de sus propias acciones
Involucrar activamente a una persona con locus de control externo para animarla a participar
• Pedir a la persona que lleve un registro (p. ej., ingesta de alimentos durante 1 semana;
tabla de pérdida de peso; programa de ejercicios; tipo y frecuencia de los
medicamentos que toma).
• Usar el contacto telefónico o el correo electrónico para controlar a la persona, si es
factible.
• Dar indicaciones explícitas por escrito (p. ej., planes de comidas; régimen de
ejercicios: tipo, frecuencia, duración; lecciones prácticas de oratoria para la afasia).
Ayudar a la persona a obtener energía de otras fuentes
• Permitir que la persona y su familia usen otras fuentes de energía (p. ej., oración,
técnicas de reducción del estrés). Procurar privacidad y apoyo a otras medidas que la
persona o la familia puedan requerir (p. ej., meditación, imaginería mental, rituales
especiales).
• Sugiera grupos de autoayuda que se centren en el empoderamiento.
• Ofrezca referencias a recursos comunitarios basados en la fe (p. ej., líderes religiosos,
enfermera de la comunidad de fe, casa de culto).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado (asistente social,
médico/enfermera psiquiátrica, enfermera domiciliaria, líder religioso, grupos de autoayuda)
Valorar la situación con la persona
• Una vez que los sentimientos de impotencia disminuyen, analizar con la persona lo que
mejor funcionó para disminuir o aliviar la intensidad de la experiencia.
Intervenciones pediátricas
• Dar oportunidades al niño para que tome decisiones (p. ej., fijar la hora del baño,
permanecer tranquilo durante la inyección).
• Hacer participar al niño en ludoterapias antes y después de una situación traumática
(véase Retraso en el crecimiento y desarrollo para encontrar intervenciones
específicas a las necesidades de desarrollo según la edad).
Riesgo de impotencia
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a percibir una experiencia de falta de control sobre una situación, que puede
comprometer la salud, incluyendo la percepción de que las propias acciones no afectan
significativamente el resultado.
Factores relacionados
Véanse factores relacionados en la sección Impotencia.
Objetivos
La persona continuará tomando decisiones referentes a su vida, el cuidado de su salud y
su futuro, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Participa en el análisis de opciones.
• Formula preguntas referentes a las opciones.
Intervenciones
Véase Impotencia.
PROTECCIÓN INEFICAZ
Protección ineficaz
Riesgo de lesión corneal
Riesgo de ojo seco
Deterioro de la mucosa oral
Riesgo de deterioro de la mucosa oral
Deterioro de la integridad tisular
Deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Úlcera por presión
Riesgo de úlcera por presión
Definición de la NANDA-I*
Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas inter-nas y externas, como
enfermedades o lesiones.
Características definitorias*
Inmunidad deficiente
Deterioro de la cicatrización
Deterioro de la coagulación
Respuesta inadaptada al estrés
Alteraciones neurosensoriales
Úlceras por presión
Escalofríos
Insomnio
Transpiración
Fatiga
Disnea
Anorexia
Tos
Debilidad
Prurito
Inmovilidad
Inquietud
Desorientación
Nota de la autora
Este amplio diagnóstico describe a una persona que tiene alterada la capacidad de
defenderse de microorganismos, hemorragias o ambos debido a inmunodepresión,
mielosupresión, alteración de los factores de la coagulación, o a todo ello. Usar este
diagnóstico conlleva varios problemas posibles.
Se advierte a la enfermera del riesgo de sustituir Protección ineficaz por afección
del sistema inmunitario, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), coagulación
intravascular diseminada, diabetes mellitus u otros trastornos. En lugar de eso, la
enfermera debe centrarse en los diagnósticos que describen las capacidades funcionales
de la persona que están o pueden estar afectadas debido a una alteración en la protección,
como Fatiga, Riesgo de infección y Riesgo de aislamiento social. La enfermera también
debe tratar las complicaciones fisiológicas de la alteración de la protección que
requieran intervenciones médicas y enfermeras para su gestión, identificando los
problemas de colaboración apropiados como el RC de crisis de células falciformes y
RC de infecciones oportunistas.
La NANDA-I aprobó dos nuevos diagnósticos de enfermería: Úlcera por presión y
Riesgo de úlcera por presión. Estos nuevos diagnósticos hacen innecesarios los términos
Deterioro de la integridad cutánea y Riesgo de deterioro de la integridad cutánea e
inconsistentes con el lenguaje clínico apropiado: Úlcera por presión.
Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Enfermedad del sistema autoinmune (artritis reumatoide, diabetes mellitus, enfermedad
tiroidea, gota, osteoporosis, etc.)*
Enfermedad del colágeno vascular
Antecedentes de alergias*
Problemas estructurales de los párpados
Lesiones neurológicas con pérdida del reflejo sensitivo o motor (lagoftalmos, falta del
reflejo espontáneo del parpadeo debido a una disminución de la conciencia y otros
trastornos médicos)*
Lesión de la superficie ocular*
Deficiencia de vitamina A*
Deficiencia de las glándulas lagrimales
Lesión de las glándulas lagrimales debido a inflamación
Dificultad para pestañear debido a problemas en las pestañas (p. ej., ectropión [eversión
del párpado hacia fuera]; entropión [inversión del párpado hacia dentro])
Relacionados con el tratamiento
Fármacos como inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antihistamínicos,
diuréticos, esteroides, antidepresivos, tranquilizantes, analgésicos, sedantes, agentes
bloqueantes neuromusculares*
Operaciones quirúrgicas*
Fármacos antiinflamatorios (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, píldoras anticonceptivas,
descongestivos)
Después de una cirugía ocular con láser
Lesión de las glándulas lacrimales debido a radiación
Después de una cirugía cosmética de párpados
Anticonceptivos orales
Terapia de ventilación mecánica*
Personales (situacionales, ambientales)
Muchas horas mirando la pantalla del ordenador
Fumar
Ingesta excesiva de alcohol
Lentes de contacto*
Factores ambientales (aire acondicionado, viento excesivo, exposición a la luz solar,
contaminación atmosférica, poca humedad),* clima con viento cálido y seco
Zona de residencia*
Sexo femenino*
Estilo de vida (p. ej., fumar, consumir cafeína, leer durante mucho tiempo)*
Viajar en avión
De maduración
Envejecimiento
Posmenopausia
Riesgo de lesión corneal
Definición
Vulnerable a una infección o lesión inflamatoria en el tejido corneal que puede afectar las
capas superficiales o profundas y que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
• Parpadeo < 5 veces por minuto
• Exposición del globo ocular
• Puntuación < 7 en la escala de coma de Glasgow
• Intubación
• Ventilación mecánica
• Edema periorbital
• Agente farmacéutico
• Hospitalización prolongada
• Traqueostomía
• Terapia con oxígeno
NOC
Conocimiento: cuidado de enfermedad, control de infecciones, control de síntomas, hidratación.
Objetivos
Los síntomas o signos de complicaciones de sequedad del ojo serán mínimos o nulos en
la persona, evidenciados por los siguientes indicadores:
• Conjuntiva rosa.
• No hay aumento en el drenaje o drenaje purulento.
• Córnea transparente.
NIC
Protección contra la infección de los ojos; administración de medicamentos: ojo, nivel de confort, hidratación, reducción
de ansiedad (familia).
Intervenciones
Identificar a las personas con alto riesgo
• Inconsciente.
• Sedado durante > 48 horas.
• Paralizado.
• Soporte ventilatorio.
Monitor para queratitis
• Ojos rojos y llorosos.
• Dolor en el ojo (si puede informar).
• Área blanca a gris en la córnea (signo tardío)
Reportar cualquier cambio en el aspecto del ojo o reportar de inmediato dolor ocular o de borrosidad (si
tiene la capacidad)
Proveer cuidado ocular según lo prescrito
• Gotas para ojos, lubricantes, antibióticos.
• Parches, gasas, protectores para los ojos, cubiertas de polietileno.
Si no se ha prescrito ningún protocolo de cuidado de los ojos, consultar de inmediato con el médico o
enfermera
Prevenir infección
• Usar guantes con el cuidado de los ojos.
• Enseñar a la familia que no deben tocar o limpiar el área de los ojos de una persona.
• Bajar suavemente el párpado inferior e introducir gotas o una línea de ungüento en el
surco del párpado.
• Evitar la contaminación de los productos para el cuidado de los ojos. Nunca tocar el
gotero o la punta del tubo con el párpado. Si esto ocurre, desechar el medicamento.
• Procurar enseñarle a una nueva enfermera o a la estudiante de enfermería.
Evaluar el estado de hidratación con frecuencia
Antes de ver al enfermo, explicar a la persona y sus seres queridos la razón de los tratamientos para los ojos
(p. ej., el uso de protectores, cubiertas de polietileno [envoltura de plástico]).
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Aconsejar que vea a un proveedor de atención primaria o un oftalmólogo si hay signos y
síntomas de sequedad ocular, infección y dolor ocular.
Riesgo de ojo seco
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a molestias en los ojos o daños en la córnea y la conjuntiva debido a la
reducida cantidad o calidad de las lágrimas para humedecer el ojo que pueden
comprometer la salud.
Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Enfermedad del sistema autoinmune (artritis reumatoide, diabetes mellitus, enfermedad
tiroidea, gota, osteoporosis, etc.)*
Antecedentes de alergias*
Lesiones neurológicas con pérdida del reflejo sensitivo o motor (lagoftalmos, falta del
reflejo espontáneo del parpadeo debido a una disminución de la conciencia y otros
trastornos médicos)*
Lesión de la superficie ocular*
Deficiencia de vitamina A*
Relacionados con el tratamiento
Fármacos como inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antihistamínicos,
diuréticos, esteroides, antidepresivos, tranquilizantes, analgésicos, sedantes, agentes
bloqueantes neuromusculares*
Operaciones quirúrgicas*
Terapia de ventilación mecánica*
Personales (situacionales, ambientales)
Lentes de contacto*
Factores ambientales (aire acondicionado, viento excesivo, exposición a la luz solar,
contaminación atmosférica, poca humedad),* clima con viento cálido y seco
Zona de residencia*
Sexo femenino*
Estilo de vida (p. ej., fumar, consumir cafeína, leer durante mucho tiempo)*
De maduración
Envejecimiento
Posmenopausia
Nota de la autora
El nuevo diagnóstico enfermero de la NANDA-I representa un problema común que sufre
la mayor parte de las personas de manera aguda o crónica. Para algunas personas, el
problema sólo es molesto, mientras que para otras representa un disconfort crónico
importante y para unos cuantos es un factor grave de riesgo que puede provocarles
abrasiones corneales. Por tanto, este diagnóstico se puede usar para prevenir o reducir
los ojos secos.
Para las personas que están en riesgo de abrasión corneal, como aquellas con
sequedad ocular crónica o que están tan debilitadas que tienen afectado el sistema de
lubricación ocular (p. ej., personas comatosas), clínicamente el Riesgo de abrasión
corneal sería más útil. La NANDA-I aceptó en 2014 el Riesgo de lesión corneal.
NOC
Ambiental, conductas de promoción de la salud, control de síntomas.
Objetivos
La persona informará de una reducción de los síntomas de ojos secos, evidenciado por
los siguientes indicadores:
• Describir las causas del ojo seco.
• Identifica las estrategias para prevenir la sequedad de los ojos.
NIC
Nivel de confort, hidratación, gestión del entorno, orientación nutricional.
Intervenciones
Explicar los factores que contribuyen a los ojos secos
• Véanse factores de riesgo.
Enseñar cómo utilizar lágrimas artificiales o lubricantes oculares que se venden sin receta médica, según se
necesiten
• Antes de leer o de realizar otras actividades que aumenten los movimientos de los ojos.
• Usar gotas oculares sin conservantes si tienen que aplicarse más de cuatro veces al día.
• Evitar usar gotas que “eliminan el enrojecimiento”, ya que no son eficaces para lubricar
los ojos.
Aumentar la humedad ambiental, especialmente en invierno y en climas secos
• Evitar habitaciones calientes, vientos fuertes.
Llevar gafas de sol de tipo envolvente o de otro tipo con sellos de gomaespuma o similares; usar gafas
protectoras para nadar
Evitar los irritantes oculares
• Aerosoles para el cabello.
• Humo de tabaco.
• Aire en los ojos (p. ej., secadora del pelo, ventiladores).
Para personas que usan lentillas
• Si usan gotas oculares, averiguar si deben retirarse las lentillas antes de ponerse las
gotas y no recolocarlas hasta pasados 15 minutos.
• Las gotas humectantes pueden ser eficaces si la sequedad del ojo es leve.
• Si conviene, usar las lentillas durante pocas horas al día.
Informar de los efectos de la nutrición y la hidratación en la sequedad de los ojos
• Evitar la deshidratación. Aconsejar el control de la hidratación manteniendo la orina de
color claro.
• Explicar que el café y el té son diuréticos y que es necesario aumentar la ingesta de
agua, a menos que esté contraindicado.
• Analizar la relación de la ingesta nutricional de ácidos grasos ω-3, como los del
pescado de agua fría, las sardinas, el atún, el salmón, el bacalao, los arenques, el aceite
de linaza, el aceite de soja, el aceite de colza, los suplementos de aceite de pescado y
la vitamina A (p. ej., suplementos de las zanahorias y el brócoli).
Al leer o usar un ordenador durante períodos largos (Mayo Clinic, 2010):
• Hacer descansos oculares, cerrar los ojos durante unos minutos.
• Parpadear repetidamente durante unos segundos.
Aconsejar la consulta con el profesional responsable de sus cuidados o con un oculista en caso de signos y
síntomas prolongados de ojo seco
Deterioro de la mucosa oral
Definición de la NANDA-I*
Lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y/u orofaringe.
Características definitorias
Alteración de la membrana mucosa oral
Cambios de color: eritema, pálidez, manchas blancas, lesiones y úlceras
Cambios de humedad: aumento o disminución de la saliva
Cambios en la limpieza: sarro, halitosis, decoloración de los dientes
Cambios en la integridad de la mucosa: dificultad para tragar, disminución del sentido
del gusto, dificultad para el destete
Cambios en la percepción: dificultad para tragar, disminución del sentido del gusto,
dificultad para llevar la dentadura postiza, sensación de ardor, dolor y cambio en la
calidad de la voz
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con la inflamación/sequedad secundarias a:
Alergia
Inmunodeficiencia
Enfermedad autoinmune
Inmunosupresión
Trastorno autosómico
Infección
Trastorno de conducta (p. ej., déficit de Síndromes (p. ej., de Sjögren)
atención, oposición desafiante)
Traumatismo oral
Relacionados con inflamación secundaria a cáncer bucal
Relacionados con enfermedad periodontal
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con los efectos de la sequedad de:
Dieta absoluta durante más de 24 h
Irradiación de la cabeza o el cuello
Uso prolongado de esteroides o de otras sustancias inmunodepresoras y otros
medicamentos como opiáceos, antidepresivos, fenotiacinas, antihipertensores,
antihistamínicos, diuréticos y sedantes
Uso de medicamentos antineoplásicos
Oxigenoterapia
Respiración bucal
Trasplante de células madre y transfusiones
Relacionados con irritación mecánica secundaria a:
Tubo endotraqueal
Sonda nasogástrica
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con irritantes químicos* secundarios a:
Alimentos ácidos
Drogas/medicamentos
Sustancias nocivas
Alcohol
Tabaco
Alta ingesta de azúcar
Relacionados con traumatismos mecánicos secundarios a:
Dentaduras postizas que no encajan bien
Dientes rotos o ausentes
Ortodoncia
Relacionados con mala nutrición*
Relacionados con una higiene bucal inadecuada
Relacionados con falta de conocimientos sobre la higiene bucal
Nota de la autora
Véase Deterioro de la integridad tisular.
La salud bucal influye directamente en muchas actividades de la vida diaria (comer,
ingesta de líquidos y respiración) y en las relaciones interpersonales (apariencia,
autoconcepto, comunicación). Muchas enfermedades bucales o infartos comienzan en
silencio y son indoloros hasta que se ha producido una afectación significativa.
Lamentablemente, el cuidado de la boca no suele ser una prioridad en las instalaciones
sanitarias. Incluso no alientan a aquellos que pueden procurar su higiene bucal, pero que
necesitan ayuda con la preparación y los insumos.
NOC
Integridad tisular bucal.
Objetivos
La persona no presentará signos de irritación de la mucosa oral o mostrará signos de
curación con disminución de la inflamación, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe los factores que causan lesiones bucales.
• Demuestra conocimientos de una óptima higiene bucal.
NIC
Restauración de la salud bucal, manejo de la quimioterapia, mantenimiento de la salud bucal, promoción de la salud
bucal.
Intervenciones
Evaluar los factores causales o contribuyentes
• Evaluar con una herramienta válida y confiable como primer paso para prevenir y tratar
la mucositis oral (Eilers, Harris, Henry y Johnson, 2014).
• Evaluar la capacidad de la persona para realizar la higiene bucal. Permita que la
persona realice el mayor cuidado oral posible. En caso de personas de alto riesgo,
inspeccionar la cavidad oral para detectar lesiones (p. ej., manchas blancas, dientes
rotos y signos de infección).
• Avisar al personal/estudiante que reporte cualquier queja de úlceras en la boca,
manchas blancas, dientes rotos y afilados y problemas de deglución.
Enseñar higiene bucal preventiva a las personas con riesgo de desarrollar mucositis
• Pedir a la persona que:
• Después de las comidas y antes de acostarse instaure una pauta que incluya
cepillado, uso del hilo dental, enjuagues e hidratación.
• Las personas que aún cuentan con sus piezas dentales deben cepillarse los dientes de
acuerdo con el procedimiento arriba descrito. Usar bicarbonato sódico (1
cucharadita: 8 oz de agua), agua o solución salina normal (puede estar
contraindicado en personas con restricciones de sodio).
• Evite los enjuagues bucales con alcohol, hisopos con limón o glicerina, o el uso
prolongado de peróxido de hidrógeno.
• Se aplique lubricante en los labios cada 2 h y según necesidades (p. ej., lanolina,
pomada con vitaminas A y D).
• Inspeccione la boca diario a fin de detectar lesiones e inflamación e informe de las
alteraciones.
• Evite los alimentos picantes, salados, calientes, ásperos o ácidos.
• Informe los siguientes síntomas: temperatura superior a 38.3 ºC, nuevas lesiones o
llagas en la boca, sangrado de encías, dificultad para tragar o incapacidad para
tomar líquidos y dolor en la boca.
• Mantenga la boca limpia y húmeda.
• El inicio de protocolos de atención oral ha disminuido la neumonía relacionada al
ventilador (Feider, Mitchell, y Bridges, 2010) y la neumonía no adquirida por
ventilador (Quinn y cols., 2014).
Consultar con el médico sobre la posible necesidad de administrar profilácticamente un antimicótico o
antibacteriano para las personas inmunodeprimidas con riesgo de sufrir una mucositis (National
Comprehensive Cancer Network, 2008)
• Instruir a la persona para que visite al dentista 2 o 3 semanas antes de empezar la
terapia para que le den un diagnóstico y le traten las infecciones y para asegurar un
tiempo adecuado de curación.
• Consultar con el dentista la posibilidad de una pauta de tratamiento diario de flúor y de
higiene bucal.
• Pedir a la persona que visite al dentista durante el tratamiento según sea necesario y 2
meses después del tratamiento.
• Informar de cualquier lesión bucal sospechosa al dentista para realizar un cultivo que
identifique los organismos causales.
• Administrar antibióticos, antimicóticos o antivirales, según la prescripción médica.
• Controlar la temperatura cada 4 h e informar de cualquier enrojecimiento anómalo al
responsable de los cuidados de la salud.
• Reemplazar el cepillo de dientes después del tratamiento de una infección bucal
sospechada o documentada.
Realizar higiene bucal en personas que están intubadas o con ventilación mecánica
• Mantener elevada la cabecera de la cama en un ángulo de 30°, a no ser que esté
contraindicado.
• Cepillar los dientes, la lengua y las encías como se describe arriba dos veces al día,
con cepillo dental, no con cepillo de espuma.
• Humedecer la cavidad oral cada 2 a 4 h y según sea necesario con solución salina
normal o solución de enjuague bucal.
• Usar una jeringa de bulbo para enjuagar la boca; aspirar el enjuague con succión o usar
un cepillo de dientes de aspiración.
• Utilizar enjuagues o geles de gluconato de clorhexidina oral según los protocolos o las
instrucciones.
• Aplicar humectante bucal a la boca y los labios.
• Retirar el exceso de secreciones orales usando la succión.
• Se necesitan más estudios para determinar qué soluciones para el cuidado bucal son las
más eficaces.
Promover la curación y reducir la progresión de la mucositis
• Inspeccionar la cavidad bucal tres veces al día con un depresor de lengua y luz; si la
mucositis es grave, inspeccionar la boca cada 4 horas.
• Asegurar que se realiza la pauta de higiene bucal cada 1 o 2 h mientras se está despierto
y cada 4 h por la noche.
• Usar solución salina normal como enjuague bucal.
• Usar el hilo dental sólo una vez al día.
• Omitir el hilo dental si hay hemorragia excesiva.
Evaluar la presencia o los riesgos de disminución de salivación
• Deshidratación y anemia.
• Tratamiento de radiación en la cabeza y el cuello.
• Deficiencias de vitaminas.
• Extirpación de las glándulas salivales.
• Alergias.
• Efectos secundarios de los fármacos (p. ej., antihistamínicos, anticolinérgicos,
fenotiazina, narcóticos, quimioterapia, laxantes y otros medicamentos antineoplásicos).
Reducir el dolor oral y mantener una ingesta adecuada de alimentos y líquidos
• Evaluar la capacidad de la persona para masticar y tragar. Remitir con un terapeuta del
habla para una evaluación integral si está indicado.
• Administrar un analgésico suave cada 3 o 4 h o según la prescripción médica.
• Dar instrucciones a la persona para que:
• Evite los enjuagues bucales comerciales o con alcohol, los zumos de frutas ácidos,
los alimentos picantes, la temperatura extrema de los alimentos (caliente, frío), los
alimentos crujientes o ásperos y el alcohol.
• Tome alimentos blandos y fríos (p. ej., sorbetes).
• Tome líquidos fríos cada 2 h y cuando sea necesario.
• Consultar con un dietista para intervenciones específicas.
• Consultar a un médico para que prescriba una solución para aliviar el dolor bucal.
• Xilocaína oral en gel al 2%: enjuagar y escupir cada 2 h y antes de las comidas. (Si
la garganta está ulcerada, se puede tragar la solución; al tragarla, la xilocaína
produce un efecto de anestesia local y puede afectar al reflejo faríngeo.) La dosis de
la xilocaína en gel no debe exceder los 25 ml/día (National Comprehensive Cancer
Network, 2008).
• Gelclair® es un gel concentrado que proporciona una barrera protectora y requiere
aplicaciones frecuentes a causa de su limitada duración. No se recomienda la
profilaxis.
• La morfina tópica reduce la intensidad y duración del dolor. Si la formulación de la
morfina es con base alcohólica puede provocar quemaduras.
• Si no está contraindicado, use sal o enjuagues para bicarbonato de sodio.
• Use cepillos de dientes regulares y no cepillos de espuma.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Enseñar los factores que contribuyen a la aparición de la estomatitis y su progresión.
• Hacer que la persona/familia describa o demuestre un régimen de cuidados en casa.
• Hacer que la persona describa o demuestre el régimen de cuidados en casa.
Intervenciones pediátricas
Enseñar a los padres a
• Proporcionar a su hijo suplementos de flúor si no están presentes en concentraciones
superiores a 0.7 partes por millón en el agua potable.
• Evitar tomar medicamentos de tetraciclina durante el embarazo o dárselos a niños
menores de 8 años.
• Abstenerse de poner a un lactante en la cama con una botella de jugo o leche.
• Proporcionar al niño objetos seguros para masticar durante la dentición.
• Reemplazar los cepillos de dientes con frecuencia (cada 3 meses).
• Programar las revisiones dentales cada 6 meses después de los 2 años de edad.
• Supervisar y ayudar al niño en edad preescolar con el cepillado y el uso del hilo dental
delante del espejo.
• Hablar con el niño al cepillarse.
• “Pida al niño que ‘gorjee como un pájaro’ para cepillarse los dientes delanteros y ‘ruja
como un león’ para cepillarse los dientes traseros” (Perry y cols., 2014).
• Incorporar el cepillado y el uso del hilo dental en la rutina antes de acostarse.
R: Placa, la flora microbiana que se encuentra en la boca, es la principal causa de las
caries dentales y enfermedad periodontal. La eliminación diaria de la placa mediante
el cepillado y el uso del hilo dental puede ayudar a prevenir la caries dental y
enfermedades.
Intervenciones maternales
• Reforzar la importancia de una buena higiene bucal y de los exámenes dentales.
• Recordar avisar al dentista de que está embarazada.
• Explicar que la hipertrofia y la sensibilidad de las encías son normales durante el
embarazo.
Riesgo de deterioro de la mucosa oral
Definición
Vulnerable a una lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y/u orofaringe que
puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Relacionados con la inflamación/sequedad secundarias a:
Ejemplos:
Alergia
Inmunosupresión
Enfermedad autoinmune
Infección
Trastorno autosómico
Síndromes (p. ej., de Sjögren)
Trastorno de conducta (p. ej., déficit de Inmunodeficiencia
atención, oposición desafiante)
Traumatismo
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con los efectos de la sequedad de:
Dieta absoluta durante más de 24 h
Irradiación de la cabeza o el cuello*
Uso prolongado de esteroides o de otras sustancias inmunodepresoras y otros
medicamentos como opiáceos, antidepresivos, fenotiazinas, antihipertensores,
antihistamínicos, diuréticos y sedantes
Uso de medicamentos antineoplásicos
Oxigenoterapia
Respiración bucal
Trasplante de células madre y transfusiones
Relacionados con irritación mecánica secundaria a:
Tubo endotraqueal
Sonda nasogástrica
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con irritantes químicos secundarios a:*
Alimentos ácidos
Drogas/medicamentos
Sustancias nocivas
Alcohol*
Tabaco*
Alta ingesta de azúcar
Relacionados con traumatismos mecánicos secundarios a:*
Dientes rotos o ausentes
Dentaduras postizas que no encajan bien
Ortodoncia
Relacionados con mala nutrición*
Relacionados con una higiene bucal inadecuada
Relacionados con falta de conocimientos sobre la higiene bucal*
Relacionados con las barreras para el cuidado dental secundarias a* (p. ej.,
desventaja económica,* alteración en el funcionamiento cognitivo*)
Relacionados con las barreras para el autocuidado oral* (p. ej., estresores*)
De maduración
Disminución del nivel hormonal en mujeres*
Niños/adolescentes
Baja motivación
Falta de suministros para el cuidado bucal (p. ej., cepillo de dientes, pasta dental, hilo
dental)
Conocimiento inadecuado
Nota de la autora
El Riesgo de deterioro de la mucosa oral es un diagnóstico enfermero recién aceptado
por la NANDA-I. Las evaluaciones e intervenciones para este diagnóstico son estándares
en todos los centros de salud. Sin embargo, si una persona tiene un alto riesgo de
Deterioro de la mucosa oral, el diagnóstico debe aparecer en la lista de problemas de la
persona con los factores de alto riesgo citados en la declaración de diagnóstico, como
Riesgo de deterioro de la mucosa oral relacionado con el estado de desnutrición y los
efectos de la quimioterapia.
Objetivos/Intervenciones
Véase Deterioro de la mucosa oral.
Deterioro de la integridad tisular
Definición de la NANDA-I*
Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema intertegumentario, fascia muscular,
músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la articulación y/o ligamento.
Características definitorias
Lesión o destrucción de los tejidos (p. ej., córnea, membranas mucosas, tegumento, tejido
subcutáneo).
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con la inflamación de las uniones dermoepidérmicas secundaria a:
Alteraciones autoinmunitarias
Lupus eritematoso sistémico
Esclerodermia
Alteraciones metabólicas y endocrinas
Diabetes mellitus
Ictericia
Hepatitis
Cáncer
Cirrosis
Disfunción tiroidea
Fallo renal
Bacterianos
Impétigo
Foliculitis
Celulitis
Víricos
Herpes zóster (vesículas)
Herpes simple
Gingivitis
Micóticos
Tiña (dermatofitosis)
Pie de atleta
Vaginitis
Relacionados con disminución de la sangre y los nutrientes que llegan a los tejidos
secundaria a:
Diabetes mellitus
Alteraciones vasculares periféricas
Anemia
Estasis venosa
Trastornos cardiopulmonares
Arterioesclerosis
Obesidad
Malnutrición
Emaciación
Edema*
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con disminución de la sangre y los nutrientes que llegan a los tejidos
secundaria a:
Tratamientos con temperaturas corporales extremas
Dieta absoluta
Cirugía
Relacionados con la inmovilidad impuesta secundaria a sedación
Relacionados con traumatismo mecánico
Dispositivos de fijación terapéutica
Cerclaje mandibular
Escayolas
Tracciones
Dispositivos ortopédicos/ortodoncia
Relacionados con los efectos de la radiación* sobre las células epiteliales y basales
Relacionados con efectos de factores mecánicos* o de presión secundarios a:
Flotadores inflables o de gomaespuma
Torniquetes
Tablero de los pies de la cama
Limitaciones
Vendajes, esparadrapo, soluciones
Catéteres urinarios externos
Sondas nasogástricas (SNG)
Cizallamiento
Fricción
Tubos endotraqueales
Prótesis orales/ortodoncia
Lentillas
Relacionados con los efectos de los medicamentos (especificar) (p. ej., esteroides,
antibióticos)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con irritantes químicos* secundarios a:
Excreciones
Secreciones
Agentes/sustancias nocivas
Relacionados con irritantes ambientales secundarios a:
Radiación/quemaduras solares
Plantas venenosas
Humedad
Temperaturas extremas*
Picaduras/mordeduras (insectos, animales)
Parásitos
Inhalantes
Relacionados con los efectos de la presión en situaciones de deterioro de la movilidad
física* secundarios a:
Dolor
Fatiga
Motivación
Déficits cognitivos, sensitivos o motores
Relacionados con hábitos personales inadecuados (higiene/dentales/dietéticos/de
sueño)
Relacionados con una complexión delgada
De maduración
Relacionados con piel seca y delgada y con disminución de la vascularización dérmica
secundaria al envejecimiento
Nota de la autora
Con el Riesgo de úlcera por presión, Riesgo de lesión corneal, Riesgo de lesión en vías
urinarias recién aceptados y la adición de Úlcera por presión por esta autora, el
Deterioro de la integridad tisular y el Riesgo de deterioro de la integridad tisular son
diagnósticos enfermeros demasiado amplios para su utilidad clínica.
Deterioro de la integridad tisular es el diagnóstico general dentro del que se
incluyen diagnósticos más específicos de Deterioro de la integridad cutánea y
Deterioro de la mucosa oral. Dado que el tejido está compuesto de epitelio, tejido
conjuntivo, músculo y tejido nervioso, Deterioro de la integridad tisular describe
correctamente algunas úlceras por presión que son más profundas que la dermis, y sólo
debería usarse para describir soluciones de continuidad del tejido epidérmico y dérmico.
Cuando una úlcera por presión está en estadio IV, necrótica o infectada, puede ser
más apropiado catalogar el diagnóstico como un problema de colaboración, esto es,
como Riesgo de complicaciones de úlcera por presión en estadio IV. Esto representaría
una situación en que la enfermera trata con las intervenciones médicas y enfermeras
prescritas. Cuando una úlcera por presión en estadios II o III necesita un apósito que
requiere una orden médica en un entorno de cuidados intensivos, la enfermera debe
seguir catalogando la situación como diagnóstico enfermero Úlcera por presión porque
sería apropiado y legal que tratara la úlcera de forma independiente en otros entornos (p.
ej., en la comunidad).
Si una persona está inmovilizada y hay múltiples sistemas amenazados, (respiratorio,
circulatorio, musculoesquelético y tegumentario), la enfermera puede usar Síndrome de
desuso para describir toda la situación. Si una persona está en riesgo de sufrir lesión del
tejido corneal, la enfermera puede usar un diagnóstico como Riesgo de integridad
corneal relacionado con la sequedad de la córnea y con una menor producción de
lágrimas secundaria a inconsciencia.
Deterioro de la integridad cutánea
Definición de la NANDA-I*
Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Características definitorias*
Destrucción de las capas de la piel
Solución de continuidad de la superficie de la piel
Invasión de las estructuras corporales
Factores relacionados
Véase Deterioro de la integridad tisular.
Nota de la autora
Véanse Notas de las autora en Deterioro de la integridad tisular.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una alteración de la epidermis y/o de la dermis que puede comprometer la
salud.
Factores de riesgo
Véanse factores relacionados de la sección Deterioro de la integridad cutánea.
NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Nota de la autora
Véase Nota de la autora en Deterioro de la integridad tisular.
Úlceras por presión30
Definición
Una úlcera de presión es una lesión localizada en la piel y tejido subyacente, por lo
general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en
combinación con tensión por esfuerzo (p. ej., sacro, calcáneo, isquion) (National
Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014).
Características definitorias
(National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel,
2014)
Categoría/estadio I: eritema sin blanqueamiento
Piel intacta con enrojecimiento sin blanqueamiento de un área localizada por lo general
sobre una prominencia ósea. El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o
más fría en comparación con el tejido adyacente.
Categoría/estadio II: espesor parcial
Pérdida parcial de espesor de la dermis, que se presenta como una úlcera abierta poco
profunda con un lecho rosado rojo de la herida, sin descamación. También puede
presentarse como una ampolla intacta o llena de suero abierta o reventada, o
serosanguinosa. Se presenta como una úlcera superficial, brillante o seca, sin
descamación ni hematomas, los cuales indican lesiones en los tejidos profundos.
Categoría/estadio III: pérdida total de espesor de la piel
Pérdida total del espesor tisular. La grasa subcutánea puede ser visible, pero no está
expuesto el hueso, el tendón o el músculo. Puede haber presencia de descamación mas
no oscurece la profundidad de la pérdida tisular. Puede incluir debilitamiento y efecto
de túnel. El hueso/tendón no está visible ni directamente palpable.
La profundidad de una úlcera por presión de categoría/estadio III varía según la
ubicación anatómica.
Categoría/estadio IV: pérdida total del grosor tisular
Pérdida total de grosor tisular con hueso, tendón o músculo expuesto. Puede haber
presencia de descamación o escara. Con frecuencia incluye el debilitamiento y efecto
de túnel. La profundidad de una úlcera por presión de categoría/estadio IV varía según
la ubicación anatómica. Las úlceras categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo
o estructuras de apoyo (p. ej., fascia, tendón o cápsula articular), lo que puede
provocar osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente
palpable.
Categorías/etapas adicionales para Estados Unidos
Sin etapa/sin clasificación: pérdida total del espesor de la piel o tisular, se desconoce profundidad
Pérdida total de espesor tisular en la cual la profundidad real de la úlcera se oscurece
completamente por la descamación (amarillo, canela, gris, verde o café) o escara
(canela, café o negro) en el lecho de la herida. Hasta no retirar la suficiente
descamación y escara para exponer la base de la herida, no se puede determinar la
verdadera profundidad; pero será categoría o estadio III o IV.
Sospecha de lesión tisular profunda: profundidad desconocida
Zona de coloración púrpura o marrón de piel intacta descolorida o ampolla llena de
sangre debido al daño del tejido blando subyacente por presión o tensión por esfuerzo.
El área puede estar precedida por tejido que es doloroso, firme, blando, de aspecto
lodoso, más caliente o más frío en comparación con el tejido adyacente. Las lesiones
en los tejidos profundos pueden ser difíciles de detectar en personas con tonos de piel
oscuros. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho oscuro de la
herida. La herida puede evolucionar más y quedar cubierta por escaras finas. La
evolución puede ser una exposición rápida de capas adicionales de tejido incluso con
un tratamiento óptimo.
Nota de la autora
La estadificación de las úlceras por presión denota las intervenciones necesarias. Como
se indicó antes, las úlceras por presión de los estadios I y II se administran
principalmente mediante intervenciones prescritas por enfermería, por lo que son
apropiadas para clasificarse como el diagnóstico enfermero, Úlcera por presión.
Las categorías/estadio III y IV, sin etapa/sin clasificación, las lesiones sospechosas
de tejidos profundos requieren tratamientos médicos y de enfermería complejos. Sin
embargo, en muchas instituciones en Estados Unidos y otros países, el especialista en
enfermería para el cuidado de heridas coordina el cuidado de la mayoría de las úlceras
por presión, por tanto, el diagnóstico enfermero de Úlcera por presión se puede utilizar
independientemente de la etapa. Las úlceras por presión en etapa IV también deben tener
problemas de colaboración adicionales como el Riesgo de sepsis. Además, podrían
indicarse diagnósticos enfermeros apropiados como Riesgo de Infección, Deterioro de
la movilidad física, Desequilibrio nutricional y Riesgo para la gestión de la salud.
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con la disminución de la sangre y los nutrientes a los tejidos secundaria
a:
Alteraciones vasculares periféricas
Obesidad
Anemia
Estasis venosa
Trastornos cardiopulmonares
Arteriosclerosis
Deshidratación
Malnutrición
Edema
Aspecto demacrado
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con la disminución de la sangre y los nutrientes a los tejidos secundaria
a:
Extremos terapéuticos en el cuerpo
Temperatura
Cirugía
Obesidad
Dieta absoluta
Relacionado con la inmovilidad impuesta secundaria a la sedación
Relacionado con el traumatismo mecánico
Dispositivos de fijación terapéutica
Tracción
Cerclaje mandibular
Escayolas
Aparatos ortopédicos/frenos
Relacionados con los efectos de radiación en células epiteliales y basales
Relacionados con efectos de irritantes mecánicos o presión secundarios a:
Flotadores
espuma
inflables
o
de Vendajes,
soluciones
Torniquetes
esparadrapo,
Catéteres urinarios externos
Tablero de los pies de la cama Sondas nasogástricas
Limitaciones
Cizalla
Fricción
Prótesis
bucales/ortodoncia
Lentillas
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con irritantes químicos secundarios a:
Excreciones
Secreciones
Agentes/sustancias nocivas
Relacionado con irritantes ambientales secundarios a:
Radiación/quemaduras solares
Humedad
Mordeduras (insectos, animales)
Plantas venenosas
Temperaturas extremas
Parásitos
Sustancias inhalables
Relacionados con los efectos por presión del deterioro de movilidad física
Dolor
Motivación
Fatiga
Déficits cognitivos, sensitivos o motores
Relacionados con piel seca y delgada y disminución de vascularidad dérmica
secundaria al envejecimiento
Nota de Carpenito
• Las úlceras por presión son una de las afecciones más frecuentes en los pacientes
hospitalizados en condiciones agudas (0 a 46%), aquellos en cuidados críticos (13.1 a
45.5%) o aquellos que requieren atención institucional a largo plazo (4.1 a 32.2%). Un
estimado de 2.5 millones de úlceras por presión se tratan cada año en centros de
atención aguda sólo en Estados Unidos (National Pressure Ulcer Advisory Panel,
European Pressure Ulcer Advisory Panel).
• Según la Agencia de Investigación y Calidad de la Salud (AHRQ, 2011), las úlceras
por presión cuestan al sistema de salud de Estados Unidos un estimado de $9,100 a
$11,600 millones anuales.
• Se ha demostrado en estudios que el desarrollo de una úlcera por presión aumenta
independientemente de la duración de la estancia hospitalaria de un paciente en 4 a 10
días. Estas estancias hospitalarias prolongadas también se asocian a una mayor
incidencia de infecciones nosocomiales y otras complicaciones.
• En el cuarto trimestre de 2011, en promedio, los asilos tenían un 6.9% de sus residentes
de alto riesgo de larga estancia con úlceras por presión y (Berlowitz, 2014; Ling y
Mandl, 2013):
• El 10% de los asilos con el mejor desempeño tuvo una prevalencia de 2% o menos
de úlceras por presión entre sus residentes de alto riesgo.
• El 10% de los asilos con el peor desempeño tuvo una prevalencia de 12% o más de
úlceras por presión entre sus residentes de alto riesgo.
• El 6.9% de las instalaciones no reportó úlceras por presión.
• Entre los residentes en asilos de corta estancia, se identificaron durante la admisión los
siguientes factores de riesgo para las úlceras por presión (Ling y Mandl, 2013).
• El 89.2% tenía un deterioro en la movilidad en cama.
• El 34.5% tenía incontinencia fecal (ocasional o más).
• El 42.4% tenía diabetes o enfermedad vascular periférica.
• El 9.8% tenía un índice de masa corporal bajo.
Objetivos
La persona demostrará mejoría, evidenciada por los siguientes indicadores:
• Cicatrización progresiva de la úlcera por presión.
• Participación en la reducción del riesgo (especificar).
La persona/familia
• Demuestra el cuidado de la úlcera por presión.
• Identifica los signos de mejora o deterioro.
• Explica los fundamentos de las intervenciones
NIC
Intervenciones de enseñanza, vigilancia, manejo nutricional, prevención de presión, posicionamiento, incontinencia,
úlceras por presión.
Intervenciones
Asegurar la evaluación y documentación de la condición de la piel y tejidos a intervalos dependiendo del
riesgo individual (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014)
• Respuesta de blanqueo.
• Calor localizado.
• Edema.
• Induración (dureza).
• Dolor localizado.
Preguntar a la persona si tiene alguna zona de incomodidad o dolor que podría atribuirse a daños por presión
• Observar la piel por daños por presión causados por dispositivos médicos (p. ej.,
catéteres y cuellos cervicales).
En el caso de personas con piel de pigmentación oscura, se debe considerar (*Bennett, 1995, Clark, 2010, p.17)
lo siguiente:
• El color de la piel pigmentada oscura intacta puede permanecer sin cambios (sin
blanquear) cuando se aplica presión sobre una prominencia ósea.
• Las áreas locales de piel intacta que están sujetas a presión pueden sentirse tibias o
frías al tocarlas. Esta evaluación se debe llevar a cabo sin guantes para facilitar la
distinción de las diferencias de temperatura después de limpiar los fluidos corporales
antes de realizar este contacto directo.
• Las áreas de piel sometidas a presión pueden ser de color púrpura/ azulado/violeta.
Esto se puede comparar con el eritema observado en personas con tonos de piel más
claros.
• Se queja o indica dolor actual o reciente o malestar en los sitios del cuerpo donde se ha
aplicado presión.
• Asegurarse de que un dietista/nutricionista certificado complete la evaluación
nutricional usando para ello la mini evaluación nutricional (MNA), si es posible.
• Informar al proveedor de prescripción cuando disminuya la ingesta de alimentos o
líquidos.
Aconsejar a la familia/amigos la importancia de los alimentos y bebidas densos en nutrición versus los
alimentos y bebidas densos en calorías
• Los alimentos densos en calorías, también llamados alimentos densos en energía,
contienen altos niveles de calorías por porción en grasas y carbohidratos. Muchos
alimentos procesados se consideran densos en calorías, como pasteles, galletas,
refrigerios, donas y caramelos.
• Los alimentos densos en nutrientes contienen altos niveles de nutrientes, como
proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales, pero con menos calorías.
Algunos alimentos densos en nutrientes son frutas frescas, verduras, bayas, melones,
verduras de color verde oscuro, camotes, tomates y granos enteros, incluyendo quinoa,
cebada y avena. La carne de res y la carne de cerdo son altas en proteínas y contienen
altos niveles de zinc, hierro y vitaminas B.
• Véase Desequilibrio nutricional para intervenciones relacionadas con la promoción de
la ingesta óptima de nutrientes requeridos.
Seguir el procedimiento de atención de heridas según lo prescrito por un especialista en heridas o
profesional que prescribe (médico, enfermera, auxiliar médico)
• Preparación del lecho de la herida (manejo de tejidos, control de infección/inflamación,
barrera contra la humedad, adelanto del borde epitelial) (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, 2014).
• Prevención, evaluación y tratamiento de la infección:
• Sospecha una infección cuando:
Falta de signos de cicatrización durante 2 semanas.
Tejido de granulación friable (sangra fácilmente).
Mal olor.
Aumento del dolor en la úlcera.
Aumento del calor en el área alrededor de la úlcera.
Aumento del drenaje.
Cambio insatisfactorio en el carácter del drenaje (p. ej., sangriento, purulento).
Aumento del tejido necrótico en el lecho de la herida.
Plegado o puente en el lecho de la herida.
• Sospeche de una biopelícula en la úlcera por presión cuando:
La úlcera está presente más de 4 semanas.
Carece de signos de cicatrización en las 2 semanas anteriores.
Tiene signos y síntomas clínicos de inflamación.
No responde a la terapia antimicrobiana.
• Curaciones para heridas: deben mantener la herida húmeda, contener exudado, proteger
la piel periulcerosa, cumplir con el tamaño y la ubicación, la presencia de túneles.
• Cuando el apósito no cumple con las características de la úlcera o la úlcera se haya
deteriorado, consulte con un especialista.
Consultar con el especialista en enfermería de cuidado de heridas para considerar
• Dispositivos de dispersión por presión, manipulaciones de micro-climas y telas (p. ej.,
textura de seda diseñada para reducir la cizalladura/fricción según sea apropiado
(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014).
• Aplicar un apósito de espuma de poliuretano a prominencias óseas (p. ej., talón, codos,
sacro). Evite el apósito que no se pueda retirar fácilmente (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, 2014).
Estimular el mayor grado de movilidad para evitar períodos prolongados de presión: el ejercicio y la
movilidad aumentan el flujo sanguíneo a todas las áreas
• Los principios de la prevención de la úlcera por presión incluyen la reducción o
rotación de la presión sobre los tejidos blandos. Si la presión sobre el tejido blando
excede la presión intracapilar (aproximadamente 32 mm Hg), la oclusión capilar y la
hipoxia resultante pueden causar daño tisular. Cuanto mayor es la duración de la
inmovilidad, mayor es la probabilidad de desarrollo de trombosis de pequeños vasos y
posterior necrosis tisular (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014).
• No colocar a la persona sobre áreas enrojecidas o sensibles.
• Evitar los flotadores o aros inflables.
• Reducir la inmovilidad; véase Deterioro de la movilidad física.
Evaluar las áreas de piel dependiente con cada cambio de posición
• Utilizar un dedo o un disco transparente para evaluar si la piel es blanquecina o no
blanqueable.
No frotar ni masajear áreas enrojecidas
• Evalúe la temperatura de la piel, el edema y el cambio en la consistencia del tejido en
comparación con el tejido circundante.
• Aumentar la frecuencia del programa de giros si se observa algún eritema no
blanquecino. Consultar con el profesional que prescribe el uso de dispositivos de
dispersión de presión y dispositivos de manipulación de microclima además de la
reposición.
• Colocar a la persona en posición normal o neutral con el peso corporal distribuido de
manera uniforme. Usar una posición decúbito lateral de 30º, cuando sea posible.
• Mantener la cama lo más plana posible para evitar la tensión por esfuerzo; limitar la
posición de semiFowler a sólo 30 minutos a la vez.
• Alternar o reducir la presión sobre la piel con una superficie de apoyo adecuada.
• Suspender los talones para evitar el contacto sobre la superficie de la cama.
• Usar personal suficiente para levantar a la persona en la cama o moverla en una silla en
vez de tirar o deslizarla sobre las superficies de la piel.
• Para reducir la tensión por esfuerzo, apoyar los pies del paciente con un tablero para
pies para evitar el deslizamiento.
Promover la circulación óptima cuando la persona está sentada
• Limitar el tiempo en posición sentada para aquellos con alto riesgo de desarrollar
úlceras.
• Instruir a la persona que se levante sola usando los brazos de la silla cada 10 minutos,
si es posible, o ayudarla a levantarse de la silla al menos cada hora, dependiendo de
los factores de riesgo presentes.
• No elevar las piernas a menos que las pantorrillas estén apoyadas para reducir la
presión sobre las tuberosidades isquiáticas.
• Colocar un cojín sobre la silla para aliviar la presión.
• Inspeccionar las áreas en riesgo de desarrollar úlceras con cada cambio de posición.
Proteger la piel cerca de las sondas de alimentación o endotraqueales con una barrera protectora
• Cambie la barrera cutánea cuando esté suelta o tenga fugas.
• Pedir a la persona que informe de lo que le moleste.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Instruir a la persona y a su familia sobre las medidas apropiadas para prevenir la
presión, la tensión por esfuerzo, la fricción y la maceración y no usar flotadores o aros
inflables (*Bergstrom y cols., 1994, National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP],
2014; *Wound Ostomy Continence Nursing [WOCN], 2003).
• Si está indicado, observar que el integrante de la familia realice el cuidado de la
herida.
• Asegurarse de que se programe una evaluación de salud en el hogar para el día en que
la persona regrese a su hogar.
Riesgo de úlcera por presión
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a lesiones localizadas de la piel y/o tejido subyacente por lo general en un
relieve óseo como resultado de la presión en combinación con el cizallamiento (NPUAP,
2007).
Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Adulto: calificación < 18 en la Escala de Braden
Alteración en el funcionamiento cognitivo
Alteración en la sensibilidad
Calificación ≥ 2 en la clasificación del estado físico de la American Society of
Anesthesiologists (ASA)
Anemia
Enfermedad cardiovascular
Niños: calificación ≤ 16 en la Escala de Braden Q
Disminución del nivel de albúmina sérica
Desequilibrio de electrólitos, urea elevada, creatinina elevada por encima de 1 mg/dL,
linfopenia, proteína C-reactiva elevada*)
Disminución en la oxigenación tisular
Disminución en la oxigenación tisular
Disminución en la perfusión tisular* (p. ej., hipertensión, hipotensión, accidente
cerebrovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad vascular periférica)
Deshidratación
Diabetes mellitus*
Edema
Elevación en la temperatura de la piel en 1 a 2 °C
Antecedentes de enfermedad cerebrovascular
Antecedentes de úlcera por presión
Antecedentes de traumatismo
Hipertermia
Deterioro de la circulación
Baja puntuación en la escala de valoración de riesgo de úlcera por presión (RAPS)
Linfopenia
Calificación ≥ 2 en la clasificación funcional de la New York Heart Association
(NYHA)
Fractura de cadera
Eritema no blanqueante (Nota de la autora: esto no es un factor de riesgo, sin embargo
representa el estadio I de la úlcera por presión)
Relacionados con el tratamiento
Agentes farmacéuticos (p. ej., anestesia general, vasopresores, antidepresivos,
norepinefrina)
Largo período de inmovilidad en una superficie dura (p. ej., procedimiento quirúrgico ≥
2 horas)
Fuerzas de cizalla
Fricción con la superficie
Uso de ropa con humedad insuficiente por la propiedad del trenzado
Situacionales (personales, ambientales)
Extremos de peso
Piel escamosa
Nutrición inadecuada
Sequedad de la piel
Incontinencia
Déficit de autocuidado
Conocimiento insuficiente del cuidador sobre la Humedad de la piel
prevención de úlceras por presión
Tabaquismo
Inmovilización física
Sexo femenino
Presión sobre las prominencias óseas
Cognición disminuida30
Reducido grosor del pliegue cutáneo del tríceps
Debilidad30
De maduración
Extremos de la edad
Nota de la autora
Véase Úlcera por presión.
Enfoque en criterios de evaluación
Escala de Braden para predecir el riesgo de laceración por presión
Percepción sensorial: capacidad para responder de manera significativa a las molestias
relacionadas con la presión
Humedad: grado en que la piel está expuesta a la humedad
Actividad: grado de actividad física
Movilidad: capacidad para cambiar y controlar la posición corporal
Nutrición: patrón habitual de consumo de alimentos
Fricción y tensión
NOC
Integridad tisular: piel y membrana mucosa.
Objetivos
La persona demostrará la integridad de la piel sin úlceras por presión (si es posible),
evidenciada por los siguientes indicadores:
• Describe la etiología y medidas de prevención.
• Participa en la reducción de riesgos.
• Consume la ingesta dietética diaria recomendada.
NIC
Manejo de la presión, vigilancia de la piel, posicionamiento, intervenciones de enseñanza, vigilancia, manejo nutricional,
prevención de la presión, posicionamiento, incontinencia.
Intervenciones
Usar una escala de evaluación de riesgos formal para identificar factores de riesgo individuales además de
déficits de actividad y movilidad
• Véase Enfoque en criterios de evaluación.
Realizar evaluaciones regulares de la piel con la frecuencia indicada
• La inspección de la piel debe incluir la evaluación de calor localizado, edema o
endurecimiento (dureza), especialmente en individuos con piel de pigmentación oscura.
• Inspeccionar las áreas en riesgo de desarrollar úlceras con cada cambio de posición.
• Orejas.
• Codos.
• Occipucio.
• Trocánter.31
• Talones.
• Isquion.
• Sacro.
• Escápula.
• Escroto.
Evaluar las áreas de piel dependiente con cada vuelta de posición
• Utilizar un dedo o un disco transparente para evaluar si la piel es blanquecina o no
blanqueable.
• Evaluar la temperatura de la piel, el edema y el cambio en la consistencia del tejido en
comparación con el tejido circundante.
• Observar la piel por daños por presión causados por dispositivos médicos (p. ej.,
catéteres y cuellos cervicales).
• Pedir a las personas que identifiquen cualquier área de incomodidad o dolor que pueda
atribuirse al daño por presión.
• Documentar todas las evaluaciones de la piel, anotando los detalles de cualquier dolor
posiblemente relacionado con el daño por presión.
• Preguntar a la persona si tiene alguna zona de incomodidad o dolor que pueda atribuirse
al daño por presión.
En el caso de personas con piel de pigmentación oscura, se debe considerar (*Bennett, 1995, Clark, 2010, p. 17)
lo siguiente:
• El color de la piel pigmentada oscura intacta puede permanecer sin cambios (sin
blanquear) cuando se aplica presión sobre una prominencia ósea.
• Las áreas locales de piel intacta que están sujetas a presión pueden sentirse tibias o
frías al tocarlas. Esta evaluación se debe llevar a cabo sin guantes para facilitar la
distinción de las diferencias de temperatura después de limpiar los fluidos corporales
antes de realizar este contacto directo.
• Las áreas de piel sometidas a presión pueden ser de color púrpura/ azulado/violeta.
Esto se puede comparar con el eritema observado en personas con tonos de piel más
claros.
• Se queja o indica dolor actual o reciente o malestar en los sitios del cuerpo donde se ha
aplicado presión.
• Aumentar la frecuencia del programa de giro si se observa algún eritema no
blanquecino. Consultar con el profesional que prescribe el uso de dispositivos de
dispersión de presión y dispositivos de manipulación de microclima además del
reposicionamiento.
• El reposicionamiento debe realizarse usando una posición de decúbito lateral de 30º
(alternamente, lado derecho, espalda, lado izquierdo) o la posición boca abajo si la
persona puede tolerarlo y su condición médica lo permite. Evitar posturas que aumentan
la presión, como la posición de 90° de lado, o una posición levemente recostado.
• Asegurarse de que los talones no hagan contacto con la superficie de la cama. Colocar
la rodilla en ligera flexión. Utilizar una almohada debajo de las pantorrillas para que
los talones estén elevados (es decir, “que floten”).
• Utilizar ayudas de transferencia para reducir la fricción y tensión por esfuerzo. Levantar
a la persona mientras la reposiciona, no la arrastre.
• Evitar colocar a la persona directamente sobre dispositivos médicos, tales como tubos
o sistemas de drenaje.
• Evitar posicionar a la persona en prominencias óseas con eritema no blanqueable
existente.
• Si tiene que estar sentado en la cama, evitar elevar la cabeza de la cama o una posición
inclinada que ejerza presión y tensión en el sacro y el coxis.
Reposicionamiento de la persona sentada
• Colocar a la persona en una posición de manera que mantenga todas sus actividades.
• Seleccionar una postura que sea aceptable para la persona y reduzca al mínimo las
presiones y la tensión por esfuerzo que se ejerce sobre la piel y los tejidos blandos.
Colocar los pies de la persona en un descansapiés o taburete cuando los pies no lleguen
al piso.
• Limitar el tiempo que una persona pasa sentada en una silla sin alivio de presión.
Uso de superficies de apoyo para prevenir las úlceras por presión
• Utilizar un cojín de asiento que redistribuya la presión para las personas sentadas en
una silla cuya movilidad es reducida.
• Limitar el tiempo que una persona pasa sentada en una silla sin obtener alivio de
presión.
• Usar soportes activos de apoyo de presión alterna o colchón como se indique.
Tentativas para modificar factores contribuyentes para disminuir la posibilidad de desarrollo de una úlcera
por presión
Incontinencia urinaria o fecal
• Determinar la etiología de la incontinencia.
•
Mantener suficiente ingesta de líquidos para una hidratación adecuada
(aproximadamente 2,500 ml diarios, a menos que esté contraindicado); comprobar la
humedad de las mucosas bucales y comprobar la gravedad específica de la orina.
• Establecer un horario para vaciar la vejiga (comenzar cada 2 horas).
• Si la persona está confundida, determinar cuál es el patrón de incontinencia e intervenga
antes de que ocurra.
• Explicar el problema a la persona; asegurarse de tener su cooperación para el plan.
• Cuando el paciente esté incontinente, lavar el perineo con un jabón líquido.
• Aplicar una barrera protectora a la región perineal (aerosol de barrera de película para
incontinencia o toallitas).
• Comprobar con frecuencia la incontinencia cuando sea indicado.
• Para intervenciones adicionales, véase Deterioro de la eliminación urinaria.
Protección de la piel
• Siempre que sea posible, no girar a la persona sobre una superficie corporal que
todavía esté enrojecida por un episodio previo de carga por presión.
• No usar masaje para la prevención de úlceras por presión o no frotar enérgicamente la
piel que esté en riesgo de ulceración por presión.
• Usar emolientes para la piel para hidratar la piel seca a fin de reducir el riesgo de daño
a la piel. Proteger la piel de exposición a humedad excesiva con un producto de
barrera.
• Evitar el uso de almohadillas sintéticas de piel de oveja; dispositivos recortados, de
aro o de tipo flotadores; y guantes llenos de agua.
• Supervisar los niveles séricos de prealbúmina.
• Menos de 5 mg/dl predice un mal pronóstico.
• Menos de 11 mg/dl predice un riesgo alto y requiere de un suplemento nutricional
agresivo.
• Menos de 15 mg/dl predice un mayor riesgo de desnutrición (Dudek, 2014).
Nutrición
• Asegurarse de que un dietista/nutricionista registrado complete una evaluación
nutricional utilizando la minievaluación nutricional (MNA), si es posible.
• Informar al proveedor que prescribe cuando disminuya la ingesta de alimentos o
líquidos.
• Aconsejar a la familia/amigos la importancia de los alimentos y bebidas densos en
nutrición en comparación con aquellos densos en calorías.
• Los alimentos densos en calorías, también llamados alimentos densos en energía,
contienen altos niveles de calorías por porción en grasas y carbohidratos. Muchos
alimentos procesados se consideran densos en calorías, como pasteles, galletas,
refrigerios, donas y caramelos.
• Los alimentos densos en nutrientes contienen altos niveles de nutrientes, como
proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales, pero con menos calorías.
Algunos alimentos densos en nutrientes son frutas frescas, verduras, bayas, melones,
verduras de color verde oscuro, camotes, tomates y granos enteros, incluyendo quinoa,
cebada y avena. La carne de res y la carne de cerdo son altas en proteínas y contienen
altos niveles de zinc, hierro y vitaminas B.
• Véase Desequilibrio nutricional para intervenciones relacionadas con la promoción de
la ingesta óptima de nutrientes requeridos.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Instruir a la persona/familia en técnicas específicas para usar en casa para prevenir
úlceras por presión.
• Enseñar cómo usar su dedo para evaluar si la piel es blanquecina o no blanqueable y
cuándo notificar al proveedor de atención primaria.
• Hacer énfasis en la importancia de la prevención y la identificación temprana del
enrojecimiento no blanqueable.
• Considerar el uso de dispositivos de alivio de presión a largo plazo para
discapacidades permanentes.
• Iniciar la remisión a una enfermera de cuidados domiciliarios para una evaluación en el
hogar.
RELACIÓN INEFICAZ
Relación ineficaz
Riesgo de relación ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Patrón de colaboración mutua que es insuficiente para cubrir las necesidades del otro.
Características definitorias*
Respeto mutuo insuficiente entre la pareja
Apoyo mutuo insuficiente en las actividades diarias en la pareja
Comprensión inadecuada del déficit funcional de la pareja (p. ej., físico, social,
psicológico)
Equilibrio insuficiente en la autonomía de la pareja
Equilibrio insuficiente en la colaboración de la pareja
No identifica a la pareja como una persona de apoyo
Comunicación insatisfactoria con la pareja
Insatisfacción con la relación de complementariedad en la pareja
Insatisfacción con el cumplimiento de las necesidades emocionales de la pareja
Insatisfacción con el cumplimiento de las necesidades físicas de la pareja
Insatisfacción con el intercambio de ideas en la pareja
Insatisfacción con el intercambio de información en la pareja
Retraso en el cumplimiento de los objetivos de desarrollo apropiados para la etapa del
ciclo vital de la familia
Factores relacionados*
Alteración en el funcionamiento cognitivo de un Estresores
miembro de la pareja
Abuso de sustancias
Crisis de desarrollo
Expectativas no realistas
Historia de violencia doméstica
Habilidades de comunicación ineficaces
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I representa problemas o situaciones que pueden
interrumpir las relaciones de pareja. La lista de factores relacionados presenta enfoques
para las intervenciones sustancialmente diferentes. Por ejemplo, las intervenciones para
los problemas de relación asociados con el consumo de sustancias frente a la violencia
doméstica y el encarcelamiento frente a acontecimientos vitales estresantes son muy
diferentes.
Este libro contiene valoraciones e intervenciones para todos los factores
relacionados mencionados anteriormente, por ejemplo:
• Relacionados con violencia doméstica, v. Procesos familiares disfuncionales.
• Relacionados con el consumo de sustancias, véanse Trastorno del autoconcepto,‡
Negación ineficaz, Procesos familiares disfuncionales.
• Relacionados con expectativas no realistas, véase Procesos familiares comprometidos.
• Relacionados con habilidades de comunicación ineficientes, acontecimientos vitales
estresantes, véanse Procesos familiares comprometidos, Disposición para mejorar las
relaciones.
• Relacionados con cambios cognitivos, véanse Confusión crónica, Procesos alterados
de pensamiento.§
Por tanto, cuando se valide Relación ineficaz o Riesgo de relación ineficaz, la enfermera
puede hallar objetivos e intervenciones en las secciones listadas o usar uno de los
diagnósticos anteriores si le resulta más descriptivo.
Riesgo de relación ineficaz32
Definición de la NANDA-I*
Vulnerabilidad a un modelo de colaboración mutua que es insuficiente para cubrir las
necesidades del otro.
Factores de riesgo
Alteración en el funcionamiento cognitivo
Habilidades de comunicación ineficaces
de un miembro de la pareja
Crisis de desarrollo
Estresores
Historia de violencia doméstica
Abuso de sustancias
Encarcelación de un miembro de la pareja
Expectativas no realistas
__________
19Añadido por
la autora para mayor claridad.
20Añadido por
Lynda Juall Carpenito.
21Esta
definición ha sido añadida por Lynda Juall Carpenito, la autora, para mayor claridad y conveniencia clínica.
22Esta
definición ha sido añadida por Lynda Juall Carpenito, la autora, para mayor claridad y conveniencia clínica.
23La
autora decidió retirar este diagnóstico enfermero y reemplazarlo con Participación comprometida y Riesgo de
participación comprometida. Véase thePoint” para tener acceso a estos diagnósticos.
24Evaluación WAVE
= weight (peso), activity (actividad), variety in diet (la variedad en la dieta), excess (exceso).
25Desequilibrio
y Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades se han suprimido de la
Clasificación NANDA-I.
26DSM-5
Siete criterios para el diagnóstico del TEPT (American Psychiatric Association, 2014; Friedman, 2016).
27Este
diagnóstico ha sido eliminado de la NANDA-I porque no se ha revisado ni actualizado. La autora ha revisado y
actualizado este diagnóstico y, por tanto lo conservará dada su utilidad clínica.
28La
autora lo ha añadido a la definición de la NANDA-I para reforzar la utilidad y la claridad.
30Este
diagnóstico enfermero ha sido agregado por Lynda Juall Carpenito para claridad y utilidad clínica.
30Añadido por
la autora, fuente: National Pressure Ulcer Advisory Panel (2014).
31Las
áreas con poco tejido blando sobre una prominencia ósea están en mayor riesgo.
32Este
diagnóstico puede ser más útil clínicamente como Riesgo de relación ineficaz con la pareja debido a que se
define para cada integrante de la pareja.
Notas de revisora:
‡Este diagnóstico no está en la NANDA-I.
§Este diagnóstico fue eliminado de la NANDA-I 2009-2011.
[SÍNDROME] DE ESTRÉS DEL TRASLADO
[Síndrome] de estrés del traslado
Riesgo de [síndrome] de estrés del traslado
Definición de la NANDA-I*
Trastorno fisiológico y/o psicosocial tras el traslado de un entorno a otro que
compromete la salud.
Nota: otros términos que aparecen en la literatura y describen el estrés del traslado son
estrés por ingreso, crisis posteriores a traslado, crisis de traslado, shock por traslado,
trauma por traslado, estrés de transferencia, trauma por transferencia, síndrome de
traslado y shock de traslado.
Características definitorias33
Mayores (80 a 100%)
Responde a la transferencia o traslado con:
Soledad
Aprensión
Depresión
Ansiedad
Ira
Aumento de la confusión (población de adultos mayores)
Menores (50 a 79%)
Alteración de los hábitos alimentarios Cambio de peso
anteriores
Disminución de las actividades
Alteración de los hábitos de sueño entretenimiento
anteriores
Trastornos gastrointestinales
de
Aumento de la verbalización de las Necesidad excesiva de seguridad
necesidades
Inquietud
Demostración de dependencia
Abandono
Demostración de inseguridad
Síntomas de alergia
Demostración de falta de confianza
Comparación desfavorable del equipo de
Vigilancia
cuidados de antes y después del traslado
Tristeza
Disminución de
autocuidado
las
actividades
Verbalización de estar preocupado/molesto
de por el traslado
Verbalización de inseguridad en la nueva
situación de vida
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con la capacidad comprometida de adaptarse a una transferencia de
unidad (p. ej., UCI, reubicación, cambios de condiciones de vida secundarios a):
Disminución del estado de salud física*
Dificultades físicas
Disminución del
psicosocial
estado
de
salud
Aumento/percepción del estrés antes de la
reubicación
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con poca o ninguna preparación para el traslado inminente
Relacionados con la insuficiencia de finanzas, ejecuciones hipotecarias
Relacionados con el alto grado de cambios asociados con:
Admisión a un centro de atención
Relacionados con:
Pérdida de vínculos sociales y familiares
Abandono
De maduración
Niños en edad escolar y adolescentes
Relacionados con las pérdidas asociadas con el traslado secundario a:
Temor al rechazo, pérdida de grupo de compañeros o problemas relacionados con la
escuela
Menos seguridad en el nuevo grupo de adolescentes y la escuela
Adulto mayor
Relacionados con la necesidad de estar más cerca de los integrantes de la familia
Relacionados con el ingreso a un centro de atención
Nota de la autora
La NANDA-I ha aceptado Estrés del traslado como un diagnóstico sindrómico. No
encaja con el criterio de un diagnóstico sindrómico, que equivale a una serie de
diagnósticos enfermeros reales o posibles como características definitorias. Las
características definitorias asociadas con Estrés del traslado son señales observables o
notificables congruentes con Estrés del traslado, y no con un Síndrome de estrés del
traslado. La autora recomienda eliminar la palabra “síndrome” de la clasificación.
La reubicación representa una interrupción para todas las partes involucradas. Puede
acompañar una transferencia de una unidad a otra o de un centro a otro. Puede implicar
un traslado voluntario o forzado permanente a un centro de cuidado a largo plazo o una
casa nueva. Desde 2009, 4.4 millones de viviendas han sido ejecutadas en Estados
Unidos. En 2013, la tasa bajó un 18 por ciento.
En diciembre de 2015, se informó que 9.3 millones de propiedades, o el 19% de
todas las casas, estaba “totalmente bajo el agua”, es decir, que los prestatarios debían al
menos 25% más de su hipoteca de lo que valían las casas (Christie, 2014). Esta
explosión de ejecuciones hipotecarias en Estados Unidos y en el extranjero ha
comprometido seriamente a individuos y familias. La reubicación perturba a todos los
grupos de edad involucrados. Cuando los trastornos fisiológicos y psicológicos
comprometen el funcionamiento, el diagnóstico de enfermería apropiado es Síndrome de
estrés de traslado.
El enfoque enfermero óptimo para el estrés del traslado es instaurar medidas
preventivas, usando el diagnóstico Riesgo de estrés del traslado.
NOC
Autocontrol de ansiedad, afrontamiento, soledad, ajuste psicosocial: cambio de vida, calidad de vida.
Objetivos
La persona/familia informará que se ajusta al nuevo ambiente con mínimas alteraciones,
como lo demuestran los siguientes indicadores:
• Participa en las actividades de toma de decisiones relacionadas con el nuevo entorno.
• Expresa preocupación con respecto a la mudanza a un nuevo ambiente.
• Verbaliza un aspecto positivo de la reubicación.
• Establece nuevos vínculos en el nuevo entorno.
• Participa en actividades en el nuevo entorno.
NIC
Reducción de la ansiedad, mejora del afrontamiento, orientación psicológica, promoción de la implicación familiar,
mejora del sistema de apoyo, orientación previa, promoción de integridad familiar, transferencia, reducción de estrés del
traslado.
Intervenciones
Fomentar que cada integrante de la familia comparta sus sentimientos sobre el traslado
• Proporcione privacidad a cada persona.
• Anime a los integrantes de la familia a compartir sus sentimientos entre sí.
• Analizar los posibles y diferentes efectos del traslado en cada integrante de la familia.
• Informar a los padres sobre los posibles cambios en la conducta de sus hijos con
motivo del traslado, como regresión, abandono, exteriorización y cambios en la
alimentación (lactancia materna/con leche maternizada).
• Pedir a los padres que obtengan todos los documentos pertinentes referentes al
historial médico y dental de sus hijos (p. ej., vacunas, enfermedades contagiosas,
odontologías).
• Permitir algún ritual en el momento de dejar el antiguo entorno.
• Fomente la reminiscencia, que traerá el cierre para muchos integrantes de la familia.
Enseñar a los padres técnicas para ayudar a sus hijos con el traslado
• Ser positivos sobre el traslado antes, durante y después, aceptando que el niño puede
no sentirse optimista.
• Analizar diversas opciones con los niños sobre cómo comunicarse con los amigos y
familiares del entorno anterior. Las relaciones de los niños con los amigos de la
comunidad anterior son importantes, especialmente para la “confirmación de los pares”
después del traslado.
• Mantener rutinas regulares en el nuevo entorno, establecerlas lo antes posible.
• Reconocer la dificultad que sufre el adolescente ante la pérdida de sus pares.
• Unirse a organizaciones a las que el niño haya pertenecido anteriormente (p. ej.,
scouts, deportes).
• Ayudar a los niños a centrarse en las similitudes entre el entorno anterior y el nuevo (p.
ej., clubes, scouts, grupos parroquiales).
• Planear un viaje a la escuela durante un período de clases y a la hora de la comida
para reducir el miedo a lo desconocido.
• Permitir que los niños tomen algunas decisiones respecto a la decoración y elección de
habitaciones, y cosas parecidas.
• Pedir al profesor o tutor de la nueva escuela que presente al adolescente a un
estudiante que sea relativamente nuevo en la escuela.
• Permitir que los niños lloren sus pérdidas como resultado del traslado.
Valorar los siguientes aspectos cuando oriente a un adolescente que ha sido trasladado
• Percepciones sobre el traslado.
• Factores estresantes simultáneos o concurrentes.
• Habilidades habituales y actuales de afrontamiento.
• Apoyo (familia, pares y comunidad).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Alertar a la familia de la posible necesidad de orientación psicológica antes, durante o
después del traslado.
• Suministrar un directorio escrito de las organizaciones comunitarias relevantes, tales
como iglesias, grupos de niños, padres sin pareja, grupos de ciudadanos mayores y
Welcome Wagon u otro grupo local de vecinos.
• Instruir a la familia acerca de los servicios comunitarios apropiados.
• Consultar a la enfermera escolar sobre los programas escolares para nuevos
estudiantes.
Intervenciones geriátricas
Promover la integración después del traslado a un centro especializado de cuidados a largo plazo
• Permitir que tome tantas elecciones como sea posible.
• Animar a las personas a llevar sus objetos familiares desde su casa.
• Animar a las personas a interactuar con otras personas en la nueva instalación.
• Ayudar a la persona a mantener relaciones interpersonales previas.
Riesgo de [síndrome] de estrés del traslado
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a sufrir un trastorno fisiológico y/o psicosocial después del traslado de un
entorno a otro que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
Véase factores relacionados en Síndrome de estrés del traslado.
NOC
Autocontrol de ansiedad, afrontamiento, soledad, ajuste psicosocial: cambio de vida, calidad de vida, control del temor.
Objetivos
Las personas/los integrantes de la familia informarán de un ajuste al nuevo entorno con
mínimas perturbaciones, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Participan en las actividades de toma de decisiones relacionadas con el nuevo entorno.
• Expresan preocupación con respecto al traslado a un nuevo ambiente.
• Verbalizan un aspecto positivo de la reubicación.
• Establecen nuevos vínculos en el nuevo entorno.
• Participan en actividades en el nuevo entorno.
NIC
Reducción de la ansiedad, mejora del afrontamiento, orientación, promoción de la participación de la familia, mejora del
sistema de apoyo, consejería anticipada, promoción de la integridad familiar, traslado, reducción del estrés por
reubicación.
Intervenciones
Determinar la razón de la mudanza (Whittenhal, 2008)
•
Traslado voluntario: por lo general relacionado con los padres/cuidadores.
Normalmente positivo; aunque el nuevo trabajo puede ser menos deseable. Estos
traslados suelen ser los menos estresantes de los tres para los adolescentes.
• Traslado forzoso: puede ser el resultado del desalojo, la huida y el trabajo migratorio
o volver a vivir con la familia extendida. Estas situaciones son casi siempre negativas
con numerosos factores de estrés en la unidad familiar.
• Traslado legal: es obligatorio y ordenado por la ley. Los ejemplos son la reubicación
bajo la protección de testigos, un niño de crianza temporal o administrador del Estado
y, con mayor frecuencia, la custodia de los hijos con el divorcio.
• Remitir a la persona a la publicación en el sitio en internet de la Universidad Northern
Illinois, “Ayuda a un estudiante adolescente a afrontar el traslado”.
Recomendar a los padres/cuidadores que acudan al personal escolar antes de comenzar la escuela
• Si lo desea, comparta con el maestro si se trata de un traslado planeado, forzado o
legal.
• ¿Existe un programa para dar la bienvenida a nuevos estudiantes?
• Pregunte si un estudiante apropiado es asignado a un compañero con el nuevo
estudiante.
• Preguntar acerca de clubes, organizaciones y otros sitios que puedan ser de interés
para el nuevo estudiante.
• Sugerir que cada estudiante se presente a sí mismo, además del nuevo alumno.
Procurar que cada integrante de la familia comparta sus sentimientos sobre el traslado
• Proporcionar privacidad para cada persona.
• Procurar que los integrantes de la familia compartan sus sentimientos entre sí.
• Hablar sobre los posibles y diferentes efectos del traslado en cada integrante de la
familia.
• Informar a los padres sobre cambios potenciales en la conducta de los niños con la
reubicación, como regresión, retraimiento, actuación y cambios con la alimentación
(alimentación con leche materna/tetina).
• Instruir a los padres para que obtengan todos los documentos pertinentes sobre los
antecedentes médicos/dentales de los niños (p. ej., inmunizaciones, enfermedades
transmisibles, trabajo dental).
• Permitir algunos rituales al salir del viejo ambiente. Animarlos a recordar el pasado,
que traerá el cierre para muchos integrantes de la familia.
Enseñar técnicas a los padres para ayudar a sus niños con el traslado
• Mantenerse positivo acerca del traslado antes, durante y después de aceptar que el
niño tal vez no sea optimista.
• Explorar varias opciones con los niños sobre cómo comunicarse con amigos/familiares
en el entorno anterior. Las relaciones de los niños con los amigos en la comunidad
anterior son importantes, especialmente para la “reafirmación de los compañeros”
después de la reubicación.
• Mantener las rutinas regulares en el nuevo entorno; establecerlas tan pronto como sea
posible.
• Reconocer la dificultad de las pérdidas de compañeros con el adolescente.
• Unirse a organizaciones a las que el niño pertenecía anteriormente (p. ej., Scouts,
deportes).
• Ayudar a los niños a centrarse en las similitudes entre los entornos anterior y el nuevo
(p. ej., clubes, Scouts, grupos religiosos).
• Planear un viaje a la escuela durante la clase y el almuerzo para reducir el temor a
desconocidos.
• Permitir a los niños tener algunas opciones con respecto a arreglos de la habitación,
decoración y cosas por el estilo.
• Pedir al maestro o asesor de la nueva escuela que presente al adolescente a un
estudiante que haya sido reubicado recientemente en esa escuela.
• Permitir que los niños lamenten sus pérdidas como resultado del traslado.
Aconsejar a los padres/cuidadores a conversar de manera rutinaria sobre su experiencia escolar
• Evitar preguntas como: “¿Qué tal te va en la escuela?”
• Mejor aún, pregunte:
• ¿Con quién almorzaste? ¿Qué hiciste en el recreo?
• ¿Qué te gusta de esta nueva escuela?
• ¿Qué no te gusta?
Evaluar las siguientes áreas al asesorar a un adolescente reubicado
• Percepciones sobre el movimiento.
• Factores de estrés concurrentes.
• Habilidades comunes y actuales de afrontamiento.
• Apoyo (familia, compañeros y comunidad).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Advertir a la familia de la posible necesidad de orientación antes, durante o después
del traslado.
• Proporcionar un directorio escrito de las organizaciones comunitarias relevantes, tales
como iglesias de la zona, grupos infantiles, padres solteros, grupos de personas
mayores y Welcome Wagon u otros grupos locales de nuevos vecinos.
• Instruir a la familia sobre los servicios comunitarios apropiados.
• Consultar a la enfermera de la escuela respecto a los programas escolares para los
nuevos estudiantes.
Promover la integración después del ingreso o traslado a un centro especializado de cuidados a largo plazo
• Permitir tantas opciones como sea posible con respecto al entorno físico y las rutinas
diarias.
• Procurar que la persona o la familia lleve consigo objetos familiares del hogar del
individuo.
• Orientar en la disposición física del entorno.
• Presentar a las personas reubicadas al nuevo personal y otros residentes.
• Fomentar la interacción con otras personas en el nuevo centro.
• Ayudar a la persona a conservar las relaciones interpersonales anteriores.
• Definir claramente las reglas sobre el fumar y orientar a las personas a las áreas donde
se permite fumar.
• Promover que se desarrolle o se conserve una relación con un confidente.
• Restablecer las rutinas normales, al tiempo que aumenta el número de personal y la
iluminación, cuando un gran número de residentes de cuidados a largo plazo están
involucrados en una reubicación secundaria.
• Ayudar a los residentes en asilos a conocer gente de su área geográfica anterior.
• Organizar contactos frecuentes por parte de un voluntario o integrante del personal con
cada residente recién ingresado. Asimismo, haga que un residente reubicado con éxito
conozca al nuevo residente a fin de iniciar el proceso de red.
RIESGO DE DETERIORO DE LA RESILIENCIA
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una reducción de la capacidad para mantener un patrón de respuestas
positivas ante una situación adversa o una crisis que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Cronicidad de las crisis existentes
Coexistencia de múltiples situaciones adversas
Presencia de una nueva crisis adicional (p. ej., embarazo no planificado, muerte del
cónyuge, pérdida del empleo, enfermedad, pérdida del hogar, muerte de un miembro de
la familia)
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I no es una respuesta sino una etiología de un problema
de afrontamiento. La resiliencia es una fuerza que se puede enseñar y nutrir en los niños.
Las personas y familias resilientes pueden enfrentar situaciones y crisis adversas.
Resuelven problemas y adaptan su funcionamiento según la situación. Por ejemplo,
cuando la madre de una familia de cinco miembros tiene que recibir quimioterapia, la
familia formula un plan en conjunto para dividir las responsabilidades que previamente
manejaba la madre.
Cuando una persona o una familia presenta situaciones crónicas, múltiples
situaciones adversas o una nueva crisis, refiérase a Riesgo de afrontamiento ineficaz. En
situaciones que involucren la pérdida de un integrante de la familia, otro ser querido o un
amigo, refiérase a las secciones de Objetivos e Intervenciones en Duelo.
DETERIORO DE LA RESILIENCIA
Definición de la NANDA-1*
Reducción de la capacidad para mantener un patrón de respuestas positivas ante una
situación adversa o una crisis.
Características definitorias*
Disminución del
académicas
interés
Disminución del
vocacionales
interés
en
las
actividades Percepción de mal estado de salud
Nuevo aumento de la angustia
en
Depresión, culpa, vergüenza
Aislamiento
las
actividades Aislamiento social
Uso
de
estrategias
de
afrontamiento ineficaces (p. ej.,
abuso de sustancias, violencia)
Baja autoestima
Factores relacionados*
Datos demográficos que incrementan las Situación de minoría
probabilidades de una mala adaptación Enfermedad mental parental
Consumo de drogas
Paternidad/maternidad incoherente
Control deficiente de los impulsos Pobreza,
violencia
Poca inteligencia
Trastornos psicológicos
Educación materna deficiente
Factores de vulnerabilidad que abarcan
índices que agravan los efectos negativos
del factor de riesgo
Familia grande
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I no representa un diagnóstico de enfermería. La
definición de características no definen la resiliencia, sino una variedad de problemas de
afrontamiento o trastornos mentales. La mayoría de los factores relacionados son
perjudiciales, peyorativos y no se pueden modificar con intervenciones. Uno de los
factores enumerados, control deficiente de los impulsos, es un signo o síntoma de
trastornos de hiperactividad y de algunos trastornos mentales. La resiliencia es una
fortaleza que se puede enseñar y cultivar en los niños. Las personas y las familias
resilientes pueden afrontar situaciones adversas y crisis. Resuelven su problema y
adaptan su funcionamiento a la situación. Por ejemplo, cuando una madre de una familia
de cinco tiene que recibir quimioterapia, la familia formula un plan en conjunto para
repartirse las responsabilidades que antes asumía la madre. Cuando una persona o una
familia tiene una resiliencia inadecuada, está en riesgo de un afrontamiento ineficaz.
Refiérase a las secciones de Objetivos e Intervenciones en Afrontamiento ineficaz,
Afrontamiento familiar comprometido o discapacitante.
RIESGO DE FUNCIÓN RESPIRATORIA INEFICAZ34
Riesgo de función respiratoria ineficaz
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Riesgo de respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Patrón respiratorio ineficaz
Deterioro del intercambio de gases
Deterioro de la ventilación espontánea
Definición
En riesgo de experimentar una amenaza con el paso de aire a través de las vías
respiratorias y/o al intercambio de gases (O2-CO2) entre los pulmones y el sistema
vascular.
Factores de riesgo
Presencia de factores de riesgo que pueden alterar la función respiratoria (véanse
factores relacionados).
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con secreciones excesivas o gruesas secundarias a:
Infección
Enfermedad cardíaca o pulmonar
Inflamación
Tabaquismo
Alergia
Exposición a agentes químicos nocivos
Relacionados con la inmovilidad, estasis de secreciones y tos ineficaz secundaria a:
Enfermedades del sistema nervioso (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, esclerosis
múltiple, miastenia gravis)
Depresión del sistema nervioso central (SNC)/traumatismo craneal
Accidente cerebrovascular (apoplejía)
Cuadriplejía
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con la inmovilidad secundaria a:
Efectos sedantes o paralíticos de medicamentos, fármacos o productos químicos
(especificar)
Anestesia general o espinal
Relacionados con el reflejo de la tos suprimido secundario a (especificar)
Relacionados con los efectos de la traqueotomía (secreciones alteradas)
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la inmovilidad secundaria a:
Cirugía o traumatismo
Deterioro de la percepción/cognición
Fatiga
Temor
Dolor
Ansiedad
Relacionados con humedad sumamente alta o baja
En niños, relacionados con la posición boca abajo para dormir
Exposición al frío, la risa, el llanto, los alérgenos, tabaquismo
Nota de la autora
Muchas de las responsabilidades enfermeras asociadas con problemas respiratorios
incluyen identificar y reducir o eliminar los factores de riesgo (contribuyentes), anticipar
las posibles complicaciones, controlar el estado respiratorio y manejar la disfunción
respiratoria aguda.
La autora ha añadido el Riesgo de la función respiratoria ineficaz para describir un
estado que puede afectar a todo el sistema respiratorio, no sólo aspectos aislados, tales
como la permeabilidad de las vías aéreas o el intercambio de gases. La alergia y la
inmovilidad son ejemplos de factores que pueden afectar a todo el sistema; por ello, es
incorrecto decir Deterioro del intercambio de gases relacionado con la inmovilidad,
debido a que ésta también afecta a la permeabilidad de las vías aéreas y el patrón
respiratorio. La enfermera puede usar los diagnósticos Limpieza ineficaz de las vías
aéreas y Patrón respiratorio ineficaz cuando pueda incidir definitivamente los factores
contribuyentes que influyen en la función respiratoria (p. ej., tos improductiva, estrés).
Se advierte a la enfermera que no use este diagnóstico para describir trastornos
respiratorios agudos, que son responsabilidad principal de los médicos y las enfermeras
juntos (es decir, problemas de colaboración). Tales problemas pueden ser catalogados
como RC de hipoxia aguda o RC de edema pulmonar. Cuando la inmovilidad de la
persona se prolonga y amenaza múltiples sistemas (p. ej., tegumentario,
musculoesquelético, vascular, además del respiratorio) la enfermera debe usar el
Síndrome de desuso para describir toda la situación.
NOC
Control de aspiración, estado respiratorio.
Objetivos
La persona tendrá una frecuencia respiratoria dentro de los límites normales comparado
con la frecuencia basal, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Expresar su disposición a participar activamente en la gestión de los síntomas
respiratorios y en maximizar la función respiratoria.
• Relata las intervenciones apropiadas para maximizar la función respiratoria (varía
dependiendo de la situación de salud).
• Tener una función pulmonar satisfactoria, determinada por PFT.
NIC
Gestión de las vías aéreas, mejora de la tos, control respiratorio, cambios posturales.
Intervenciones
Determinar factores causales
• Véase factores relacionados.
Eliminar o reducir los factores causales, si es posible
• Animar a la persona a caminar tan pronto como sea congruente con el plan médico de
tratamiento.
• Si la persona no puede caminar, establecer una pauta para estar fuera de la cama en una
silla varias veces al día (p. ej., 1 h después de las ingestas y 1 h antes de acostarse).
• Incrementar la actividad gradualmente. Explicar que la función respiratoria mejorará y
que la disnea disminuirá con la práctica.
• Para el deterioro neuromuscular:
• Cambiar la posición de la cama, cambiando de ese modo gradualmente la posición
horizontal y vertical del tórax, a no ser que esté contraindicado.
• Ayude a la persona a cambiar de posición, girando frecuentemente de lado a lado
(cada hora si es posible).
• En el hospital, especialmente si la persona lleva ventilación mecánica, usar camas
con rotación lateral continua (cuando esté disponible) (Swadener-Culpepper, 2010).
• Estimular la respiración profunda y los ejercicios de tos controlada cinco veces
cada hora.
• Enseñar a la persona a usar una botella para soplar o un espirómetro de incentivo
cada hora mientras esté despierta. (Cuando hay un deterioro neuromuscular grave,
quizá haya que despertarle también durante la noche.)
• En los casos de tetraplejía, enseñar al enfermo y al cuidador la tos asistida. (El
cuidador coloca una mano sobre el diafragma de la persona y empuja hacia arriba y
hacia adentro.)
• En niños poner agua de colores en la botella de soplar; hacerles inflar globos.
• Asegurar una hidratación y alimentación óptimas.
• Para la persona con una reducción del nivel de conciencia:
• Cambiarle de lado con un horario preestablecido (p. ej., sobre el lado derecho en
las horas nones y sobre el lado izquierdo en las pares); no dejar al enfermo en
decúbito supino.
• Coloque a la persona sobre su lado derecho después de las comidas (por sonda
nasogástrica o gastrostomía) para evitar la regurgitación y la aspiración.
• Mantener elevada la cabecera de la cama en un ángulo de 30°, a no ser que esté
contraindicado (Institute for Healthcare Improvement, 2008).
• Véase también Riesgo de aspiración.
Prevenir las complicaciones de la inmovilidad
• Véase Síndrome de desuso.
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Definición de la NANDA-I*
Incapacidad para ajustarse a los niveles más bajos de soporte del ventilador mecánico
que interrumpe y prolonga el proceso de desconexión.
Características definitorias
La respuesta ventilatoria disfuncional al destete (DVWR) es un estado progresivo, y las
enfermeras experimentadas han identificado tres niveles (*Logan y Jenny, 1990): bajo,
moderado y grave. Las características definitorias ocurren como respuesta al destete.
Bajas
Inquietud
Dudas respecto al mal funcionamiento del
frecuencia respirador
Ligero incremento de la
respiratoria a partir de la frecuencia Aumento de la
basal
respiración
concentración en la
Expresión de sensación de mayor necesidad
de oxígeno, incomodidad respiratoria,
fatiga y sensación de calor
Moderadas
Leve incremento de la presión arterial Aprehensión
respecto a la presión basal (< 20 mm Diaforesis
Hg)*
Mirada con los ojos muy abiertos
Leve incremento de la frecuencia cardíaca
respecto a la basal (< 20 latidos/minuto)* Disminución del paso de aire en la
auscultación
Incremento de la frecuencia respiratoria por
encima
de
la
basal
(<
5 Cambios de color: pálido, ligera cianosis
respiraciones/minuto)
Uso leve de los músculos accesorios de las
vías respiratorias
Hipervigilancia a las actividades
Incapacidad
para
responder
entrenamiento respiratorio
al
Incapacidad para cooperar
Severas
Agitación*
Sonidos respiratorios adventicios
Deterioro de la gasometría arterial respecto a la Uso de toda la musculatura respiratoria
basal
accesoria
Incremento de la presión arterial respecto a la Diaforesis profusa
basal (≥ 20 mm Hg)
Respiración desincronizada con el
Incremento de la frecuencia cardíaca respecto a respirador
la basal (≥ 20 latidos/min)
Disminución del nivel de conciencia
Respiración superficial
Cianosis
Respiraciones jadeantes
Respiración abdominal paradójica
Respiración abdominal paradójica
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con debilidad muscular y fatiga secundaria a:
Estado de inestabilidad hemodinámica
Trastorno multisistémico
Disminución del nivel de conciencia
Desequilibrio hidroelectrolítico
Incapacidad neuromuscular crónica
Anemia
Anomalías
Infección
metabólicas/acidobásicas
Déficit nutricional crónico
Proceso de enfermedad grave
Debilidad general
Enfermedad respiratoria crónica
Dolor
Relacionados con una limpieza ineficaz de las vías aéreas*
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con obstrucción de las vías aéreas
Relacionados con debilidad muscular y fatiga secundaria a:
Exceso de sedación o analgesia
Dolor no controlado
Relacionados con nutrición inadecuada (déficit de calorías, exceso de carbohidratos,
ingesta inadecuada de grasas y proteínas)*
Relacionados con dependencia prolongada del respirador (más de una semana)
Relacionados con intento(s) previo(s) infructuoso(s) de destete del respirador
Relacionados con un ritmo demasiado rápido del proceso de destete
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con conocimientos insuficientes del proceso de destete*
Relacionados con una demanda excesiva de energía (actividades de autocuidado,
procedimientos de diagnóstico y tratamiento, visitas)
Relacionados con un apoyo social inadecuado*
Relacionados con un entorno inseguro (ruidoso, acontecimientos molestos, habitación
concurrida)
Relacionados con fatiga secundaria a alteración de los hábitos de sueño
Relacionados con autoeficacia inadecuada
Relacionados con ansiedad de moderada a alta relacionada con los esfuerzos
respiratorios
Relacionados con el miedo a la separación del respirador
Relacionados con sentimientos de impotencia*
Relacionados con sentimientos de desesperanza*
Nota de la autora
La Respuesta ventilatoria disfuncional al destete es un diagnóstico específico dentro de
la categoría de Riesgo de función respiratoria ineficaz. Durante el destete también se
pueden encontrar Limpieza ineficaz de las vías respiratorias, Patrón respiratorio
ineficaz y Deterioro del intercambio de gases ya sea como indicadores de falta de
condiciones para el destete o como factor relacionado con el desarrollo de la respuesta
ventilatoria disfuncional al destete. Esta respuesta es un estado aparte del enfermo. Sus
etiologías distintivas y sus tratamientos surgen del proceso de separar a la persona del
respirador mecánico.
El proceso de destete es un arte y una ciencia. Debido a que es un proceso de
colaboración, la capacidad de la enfermera para ganarse la confianza de la persona y la
voluntad de colaborar es un factor determinante importante del resultado del destete,
especialmente en situaciones de larga duración. Esta confianza se gana a partir del
conocimiento y de la confianza que muestra el profesional en sí mismo y de su capacidad
de lidiar con las preocupaciones específicas de los enfermos (*Jenny y Logan, 1991).
NOC
Control de ansiedad, estado respiratorio, estado de las constantes vitales, conocimiento: destete, conservación de la
energía.
Objetivos
La persona alcanzará el objetivo de destete progresivo, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Respira de manera espontánea durante 24 horas sin apoyo ventilatorio.
• Demostrar una actitud positiva hacia la siguiente prueba de destete.
• Colabora voluntariamente con el plan de destete.
• Comunica sensación de confort durante el proceso de destete.
• Intenta controlar el patrón de respiración.
• Trata de controlar las respuestas emocionales.
• Está cansado del trabajo de destete, pero no exhausto.
NIC
Reducción de la ansiedad, información sensorial preparatoria, monitorización respiratoria, ayuda ventilatoria, presencia,
resistencia.
Intervenciones
Si es aplicable, determinar las causas de los intentos previos fallidos de destete
• Véase factores relacionados.
Seguir el protocolo de desconexión multidisciplinario de la institución (si está disponible)
• Documentar los detalles del plan con un calendario.
• Establecer criterios predeterminados para terminar el proceso de destete.
• Hacer una descripción de las responsabilidades de cada disciplina.
Cuadro I.1 CRITERIOS OBJETIVOS PARA EL DESTETE (Epstien, 2015)
Requerido
La causa de la insuficiencia respiratoria ha mejorado.
PaO2/FiO2 ≥ 150 o SpO2 ≥ 90% con FiO2 ≤ 40% y presión positiva al final de la
espiración (PEEP) ≤ 5 cmH2O, pH > 7.25
Algunas personas requieren niveles más altos de PEEP para evitar la atelectasia
durante la ventilación mecánica
Estabilidad hemodinámica (sin o con medicamentos de vasopresión de dosis baja)
Capaz de iniciar un esfuerzo inspiratorio
Criterios adicionales (criterios opcionales)
Hemoglobina ≥ 8 a 10 mg/dl
Temperatura del núcleo ≤ 38 a 38.5 °C
Estado mental despierto y alerta, o fácilmente excitable
• Revisar los objetivos y el progreso en cada turno. Respuesta del documento.
• Colaborar si se necesitan revisiones.
Determinar la preparación para la desconexión (*Morton, Fontaine, Hudak, y Gallo, 2005)
• Consultar el Cuadro I.1
Consultar los protocolos de unidad para procedimientos específicos de destete
Explicar al enfermo su papel dentro del proceso de destete
• Negociar los objetivos progresivos de destete.
• Generar una visualización de los objetivos con símbolos para indicar la progresión (p.
ej., barra o gráfica de línea para indicar el aumento del tiempo sin ventilador).
• Explicar que estos objetivos serán reexaminados a diario.
• Desde la intubación inicial, asegurarse de que el enfermo entiende que la ventilación
mecánica es temporal.
Fortalecer los sentimientos de autoestima, autoeficacia y control
• Reforzar la autoestima, la confianza y el control a través de estrategias normalizadoras
como el aseo, vestirse, movilizarse y conversar socialmente acerca de temas que sean
de interés para la persona.
• Permitir tanto control como sea posible, informando al enfermo la situación y de sus
progresos, permitiéndole compartir la toma de decisiones acerca de los detalles de su
cuidado, siguiendo sus preferencias tanto como se pueda y mejorando su estado de
confort.
• Incrementar la confianza elogiando las actividades exitosas, alentando una visión
positiva y revisando los progresos positivos hasta ese momento. Explicar que por lo
general se logra salir del destete; confirmar al enfermo que estará con él en cada etapa
del camino.
• Mantener la confianza de la persona adoptando un ritmo de destete que asegure el éxito
y minimice los retrocesos.35
• Anotar las preocupaciones que dificultan el confort y la confianza (miembros de la
familia, temas de conversación, acontecimientos en la sala, intentos fallidos de destete
previo); intentos fallidos de destete previo); analizarlos abiertamente y reducir su
importancia si es posible.
Reducir los efectos negativos de la ansiedad y la fatiga
• Controlar con frecuencia su estado para evitar la fatiga y ansiedad innecesarias. Usar
una herramienta sistemática y exhaustiva. La pulsioximetría es una manera no invasiva y
discreta de controlar los niveles de saturación de oxígeno.
• Permitir periodos regulares de descanso antes de que progrese la fatiga.
• Durante los períodos de descanso reducir la iluminación, colocar letreros de “no
molestar” y poner música instrumental con ritmo de 60 a 80 compases por min. Permitir
que el enfermo seleccione el tipo de música (*Chan, 1998).
• Estimular la tranquilidad y el control de la respiración asegurándole que lo va a
conseguir.
• Considerar el uso de terapias alternas de relajación como música, hipnosis y
bioautorregulación.
• Si el enfermo se inquieta, tranquilizarlo mientras permanece a su lado, y guiarlo para
que recupere el control de la respiración. Controlar con cuidado la saturación de
oxígeno y las constantes vitales durante esta intervención.
• Si la prueba de destete se suspende, registrar las percepciones del enfermo sobre el
fallo en el destete. Asegurar al enfermo que la prueba fue un buen ejercicio y una forma
útil de entrenamiento. Recordarle que el trabajo es bueno para los músculos
respiratorios y que mejorará su desempeño posterior.
Riesgo de respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Definición de la NANDA-I*
Riesgo de incapacidad para ajustarse a la reducción de los niveles de apoyo mecánico
del respirador durante el proceso de destete, relacionado con la falta de preparación
física o psicológica para el destete, que puede poner en peligro la salud.
Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Relacionados con la obstrucción de las vías aéreas
Relacionados con debilidad muscular y fatiga secundarias a:
Deterioro del funcionamiento respiratorio
Enfermedad grave
Anomalías metabólicas
Inestabilidad hemodinámica
Disritmias
Alteraciones acidobásicas
Líquidos o electrólitos
Confusión mental
Disminución del nivel de conciencia
Infección
Fiebre
Enfermedad multisistémica
Anemia
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con limpieza ineficaz de las vías aéreas
Relacionados con el exceso de sedación, analgesia
Relacionados con el dolor incontrolado
Relacionados con la fatiga
Relacionados con nutrición inadecuada (déficit de calorías, exceso de carbohidratos,
ingesta inadecuada de grasas y proteínas)
Relacionados con una dependencia prolongada del respirador (más de 1 semana)
Relacionados con intentos fallidos de destete del respirador
Relacionados con un ritmo demasiado rápido del proceso de destete
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con debilidad muscular y fatiga secundaria a:
Déficit nutricional crónico
Hábitos de sueño ineficaces
Obesidad
Relacionados con déficit de conocimientos sobre el proceso de destete
Relacionados con la autoeficacia inadecuada relacionada con el destete
Relacionados con un grado moderado a alto de ansiedad relacionada con los esfuerzos
para respirar
Relacionados con el miedo a separarse del respirador
Relacionados con sentimientos de impotencia
Relacionados con estados de ánimo deprimido
Relacionados con sentimientos de desesperanza
Relacionados con demandas de energía no controladas (actividades de autocuidado o
procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, visitas)
Relacionados con un apoyo social inadecuado*
Relacionados con un ambiente inseguro (ruidos, acontecimientos inquietantes,
habitación concurrida)
Nota de la autora
Este diagnóstico no es un diagnóstico enfermero aprobado por la NANDA-I. La autora ha
incluido este diagnóstico por su utilidad clínica cuando las personas están en el proceso
de destete de un ventilador. Si el proceso de destete es problemático, utilice Respuesta
ventilatoria disfuncional al destete.
Véase Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
NOC
Véase Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
Objetivos
La persona
• Demostrará disposición para comenzar con el destete.
• Demostrará una actitud positiva sobre la capacidad de tener éxito.
• Mantendrá el control emocional.
• Colaborará con la planificación del destete.
NIC
Mejora de la tos, aspiración de las vías respiratorias, posicionamiento, manejo energético.
Intervenciones
Véase Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Definición de la NANDA-I*
Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas permeables.
Características definitorias
Tos inefectiva o ausente
Sonidos respiratorios anormales
ritmo
y
Incapacidad de eliminar las secreciones de Frecuencia,
respiratorios anormales
las vías aéreas
profundidad
Factores relacionados
Véase Riesgo de función respiratoria ineficaz.
NOC
Control de aspiración, estado respiratorio.
Objetivos
El individuo no experimentará broncoaspiración, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Demuestra una tos efectiva
• Demuestra un aumento del intercambio de aire.
NIC
Véase Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
Intervenciones
Las intervenciones enfermeras para el diagnóstico de Limpieza ineficaz de las vías
aéreas son para cualquier persona con este diagnóstico enfermero, sin importar los
factores relacionados.
Evaluación de los factores causales o contribuyentesnnn
• Véase factores relacionados.
Valorar y evaluar
• Esputo (color, volumen, olor).
•
Estado respiratorio antes y después de los ejercicios de tusígenos (sonidos
respiratorios, frecuencia, ritmo).
Supervisar o proporcionar cuidado oral cada 4 horas según esté indicado
Si está en el ventilador, cada 2 horas o 12 veces en 24 horas
• Dientes cepillados a las 8 a.m. y a las 8 p.m. con clorhexidina.
• Limpiar la boca con esponjas dentales 10 veces al día.
• Véase Riesgo de deterioro de la mucosa oral para intervenciones adicionales.
Reducir o eliminar barreras para permeabilidad de la vía aérea
Inactividad
• Procurar la deambulación tan pronto como sea consistente con el plan de cuidados
médicos.
• Si la persona no puede caminar, establecer un régimen para levantarse de la cama a una
silla varias veces al día (p. ej., 1 hora después de las comidas y 1 hora antes de
acostarse).
• Aumentar gradualmente la actividad. Explicar que la función respiratoria mejorará y
que la disnea disminuirá con la práctica.
• Ayudar con posicionamiento vertical; vigile en caso de Riesgo de aspiración (véase
Alto riesgo de aspiración).
R: Acostarse plano hace que los órganos abdominales se desplacen hacia el pecho,
agolpando así los pulmones, lo cual dificulta aún más la respiración.
Tos inefectiva
• Instruir sobre el método apropiado de tos controlada.
• Respire profunda y lentamente mientras está sentado lo más erguido posible.
• Ponga en práctica la respiración diafragmática.
• Contenga la respiración durante 3 a 5 s, luego exhale despacio a través de la boca tanto
aire como le sea posible (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen deben
hundirse).
• Haga una segunda respiración; contenga, exhale despacio y tosa con fuerza desde el
pecho (no desde el fondo de la boca o garganta); con dos toses cortas y enérgicas.
• Aumente la ingesta de líquidos si no está contraindicado.
Identificar a las personas que no tienen éxito en los intentos de eliminar las secreciones y que pueden
requerir la succión (Nance-Floyd, 2011)
• Evidencia:
• Aumento del trabajo respiratorio.
• Cambios en la frecuencia respiratoria.
• Disminución de la saturación de oxígeno.
• Secreciones abundantes, sibilancias.
• Proceder a la succión (Sharma, Sarin y Bala, 2014).
• Colocar a la persona en posición supina con la cabeza ligeramente estirada.
• Colocar a la persona el oxímetro de pulso a fin de evaluar la oxigenación.
• Hiperoxigenar durante 30 a 60 segundos antes de succionar.
• Asegurarse de no aplicar succión mientras inserta el catéter de succión.
• Aplicar aspiración continua cubriendo el orificio de control de succión.
• Retirar el catéter en movimiento giratorio.
• El único episodio de succión desde la extracción del ventilador hasta la reconexión
del ventilador no debe exceder de 10 a 15 segundos.
• Vigilar el nivel de saturación de O2 del paciente entre cada episodio de succión.
• Comprobar los niveles de succión de la siguiente manera:
30 (100.00) 60 a 80 mm Hg para lactantes.
80 a 100 mm Hg para los menores de 10 a 12 años.
100 a 120 mm Hg para niños mayores.
• Utilizar una presión de succión de hasta 120 mm Hg para la succión del sistema
abierto y hasta 160 mm Hg para la succión de sistema cerrado con los adultos.
• No usar solución salina normal o balas salinas normales con el propósito de aflojar las
secreciones traqueales debido a esta práctica (Nance-Floyd, 2011).
• Puede llegar sólo a áreas limitadas.
• Puede enjuagar las partículas en las vías respiratorias inferiores.
• Puede conducir a una disminución de la saturación de oxígeno después de la
succión.
• Aumenta la colonización bacteriana.
• Daña el surfactante bronquial.
• Véase también Riesgo de aspiración.
• Consultar con fisioterapia y terapia respiratoria como se indica.
R: Las intervenciones que pueden mejorar la función pulmonar incluyen ejercicio de
acondicionamiento para mejorar el cumplimiento pulmonar, entrenamiento de
relajación y respiración, percusión torácica, drenaje postural y rehabilitación
psicosocial.
Prevenir las complicaciones de la inmovilidad
• Véase Síndrome de desuso.
Intervenciones pediátricas
• Concienciar a los padres de la necesidad de que el niño tosa, aun cuando sea doloroso.
• Permitir que un adulto y niño mayor escuchen los pulmones y describan si están
limpios o si hay estertores.
• Si es necesario, pedir ayuda a un terapeuta respiratorio.
Patrón respiratorio ineficaz
Definición de la NANDA-I*
La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Características definitorias
Taquipnea, hiperpnea36
Adoptar la posición de trípode
Pánico y ansiedad36
Disminución de la ventilación por
Quejas de cefalea, disnea, entumecimiento y minuto
hormigueo,
mareo,
dolor
torácico,36 Disnea
palpitaciones y, ocasionalmente, síncope,36
Aumento del diámetro ante-roposterior
bradicardia
Fase prolongada de espiración
Disminución de la presión espiratoria
Disminución de la presión inspiratoria
Alteraciones en la profundidad de la respiración
Ortopnea
Respiraciones arrítmicas
Uso de los músculos accesorios para
respirar
Respiraciones irregulares/moderadas
Aleteo nasal
Respiración con los labios fruncidos
Alteración del recorrido torácico
Factores relacionados
• Véase Riesgo de función respiratoria ineficaz.
Nota de la autora
Este diagnóstico tiene una utilidad clínica limitada excepto para describir situaciones que
tratan definitivamente las enfermeras, como la hiperventilación. Para las personas con
enfermedades pulmonares crónicas con un Patrón respiratorio ineficaz, véase
Intolerancia a la actividad. Las personas con apnea periódica e hipoventilación tienen
un problema de colaboración que puede clasificarse como Riesgo de complicaciones por
hipoxemia para indicar que tienen que ser controladas por diferentes disfunciones
respiratorias. Si la persona es más vulnerable a una complicación respiratoria específica,
la enfermera puede anotar el problema de colaboración como Riesgo de complicaciones
por neumonía o Riesgo de complicaciones por embolia pulmonar. La hiperventilación
es una manifestación de ansiedad o miedo. Como un diagnóstico más descriptivo, la
enfermera puede usar Ansiedad o miedo relacionado con (especificar la causa)
manifestado por hiperventilación.
NOC
Estado respiratorio, estado de las constantes vitales, control de la ansiedad.
Objetivos
La persona mejorará la función respiratoria evidenciado por los siguientes indicadores:
• Muestra una frecuencia respiratoria dentro de los límites normales, comparado con la
basal (8 a 24 resp/min).
• Expresa alivio o mejoraría en su sensación de falta de aliento.
• Relaciona los factores causales.
• Demostrar técnicas de reinspiración.
NIC
Control de respiración, relajación muscular progresiva, enseñanza, reducción de la ansiedad.
Intervenciones
Valorar el historial de la hiperventilación, los síntomas y los factores causantes
• Episodios previos: cuándo, dónde, circunstancias.
• Orgánicas y fisiológicas.
• Emocional (por ejemplo, trastorno de pánico/ansiedad).
• Malos hábitos respiratorios.
Considerar otras condiciones médicas que pueden presentarse con hiperventilación como (Schwartzstein y
Richards, 2014)
• Trastornos metabólicos (cetoacidosis, hipoglucemia o hipocalcemia menos frecuente).
• Síndrome coronario agudo.
• Arritmia.
• Insuficiencia cardíaca.
• Embolia pulmonar.
• Neumotórax.
• Exacerbación del asma.
• Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Trastorno convulsivo.
• Hipertiroidismo.
Explicar los signos y síntomas que puede experimentar la persona (Schwartzstein y Richards, 2014)
• Sentirse ansioso, nervioso o tenso.
• Sentido de fatalidad inminente.
• Suspiro o bostezo frecuente.
• Sensación de que no puede obtener suficiente aire (hambre de aire) o necesidad de
sentarse para respirar.
• Latidos fuertes y acelerados.
• Problemas con el equilibrio, aturdimiento o vértigo.
• Entumecimiento u hormigueo en las manos, pies o alrededor de la boca.
• Sensación de opresión, llenado, presión, sensibilidad o dolor en el pecho.
• Espasmo carpopedal (tetania).
• Dolor de cabeza.
• Gas, hinchazón o eructos.
• Estremecimiento.
• Sudoración.
• Cambios en la visión, como visión borrosa o visión de túnel.
• Problemas con la concentración o la memoria.
• Pérdida de conciencia (desmayo).
Durante un episodio agudo, instruir a la persona a respirar como usted lo hace (WebMD, 2012). No dejarla sola.
• Respirar a través de los labios fruncidos, como si estuviera silbando, u oprima una
fosa nasal mientras respira por la nariz. Es más difícil hiperventilar cuando respira por
la nariz o los labios fruncidos, porque no se puede mover tanto aire.
• Reducir la respiración a una respiración cada 5 segundos, o que sea lo bastante lento
para que los síntomas desaparezcan poco a poco.
• Tratar de respirar desde el vientre, que llena los pulmones por completo, disminuye su
frecuencia respiratoria y ayuda a relajarse.
• Colocar una mano sobre su vientre justo debajo de las costillas. Colocar la otra mano
en su pecho. Puede hacerlo mientras está de pie, pero puede ser más cómodo mientras
está acostado en el piso con las rodillas dobladas.
• Respirar profundamente por la nariz. Al inhalar, dejar que su vientre empuje su mano
hacia afuera. Mantener quieto su pecho.
• Al exhalar a través de los labios fruncidos, sentir cómo baja su mano. Usar la mano en
su vientre para ayudar a empujar todo el aire hacia fuera. Tomarse su tiempo exhalando.
• Repetir estos pasos de 3 a 10 veces. Tomarse su tiempo con cada respiración.
Instruir a intentar siempre medidas para controlar su respiración o respirar primero desde el vientre
• Si estas técnicas no funcionan y no hay otros problemas de salud como problemas
cardíacos o pulmonares, como enfermedad de las arterias coronarias, asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC, enfisema) o antecedentes de trombosis venosa
profunda, accidente cerebrovascular, o embolismo pulmonar, trate de respirar hacia
adentro y fuera en una bolsa de papel (WebMD, 2012).
• Realizar de 6 a 12 respiraciones sencillas y naturales, con una pequeña bolsa de papel
sobre la boca y la nariz. A continuación, retirar la bolsa de la nariz y la boca y tomar
respiraciones sencillas y naturales (WebMD, 2012).
• Luego, intentar respirar desde el vientre (respiración diafragmática).
• Alternar estas técnicas hasta que se detenga la hiperventilación.
• Llamar al 911 para recibir atención de emergencia (no conducir al hospital).
Eliminar o controlar los factores causantes
• Si la hiperventilación continúa durante más de 30 minutos, instruya a buscar.
• Si el episodio ha sido desencadenado por el miedo o la angustia:
• Elimine la causa del miedo, si es posible.
• Asegurar a la persona que se están tomando medidas para garantizar su seguridad.
• Distraer a la persona para que no piense en el estado de ansiedad, pidiéndole que
mantenga con usted contacto visual (o quizás con alguien en quien confíe); diga:
“Ahora míreme y respire despacio conmigo, así”.
• Tranquilice a la persona para que controle la respiración; dígale que le va a ayudar.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Explique que a altitud elevada (más de 1,829 m [6,000 pies]) la respiración es más
rápida de lo normal.
• Refiérase a la rehabilitación pulmonar para la readaptación respiratoria.
• Refiérase a la salud mental si sospecha que hay trastorno de pánico o ansiedad.
Deterioro del intercambio de gases
Definición de la NANDA-I*
Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la
membrana alvéolo-capilar.
Características definitorias*
Gasometría arterial anormal
Disnea
pH arterial anómalo
Cefalea al despertar
Respiración anormal (p. ej., frecuencia, Hipercapnia
ritmo, profundidad)
Hipoxemia
Color anormal en la piel (p. ej., pálido, Hipoxia
ceniciento)
Irritabilidad
Confusión
Aleteo nasal
Cianosis (sólo en neonatos)
Somnolencia
Disminución del dióxido de carbono
Taquicardia
Diaforesis
Trastornos visuales
Factores relacionados
Véanse factores relacionados para Riesgo de función respiratoria ineficaz.
Nota de la autora
Este diagnóstico no representa una situación para la cual las enfermeras prescriben un
tratamiento definitivo. Éstas no tratan el Deterioro en el intercambio de gases, pero
pueden tratar los patrones funcionales de salud que pueden verse afectados por una
disminución en la oxigenación, como la actividad, el sueño, la nutrición y la función
sexual. Por tanto, Intolerancia a la actividad relacionada con oxigenación insuficiente
para las actividades de la vida cotidiana describe mejor el enfoque enfermero. Si una
persona corre el riesgo de sufrir un deterioro respiratorio o ya ha sufrido alguno, la
enfermera puede describir la situación como Riesgo de complicaciones de la función
respiratoria ineficaz o incluso ser más específica con Riesgo de complicaciones por
embolia pulmonar. Consulte la Sección 3 Problemas de colaboración.
Deterioro de la ventilación espontánea
Definición de la NANDA-I*
Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener la
respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.
Características definitorias*
Mayores
Disnea
Aumento de la tasa metabólica
Menores
Aumento de la inquietud
Aumento de la PCO2
Aumento de la frecuencia cardíaca
Disminución del volumen corriente
Aprensión
Disminución de la cooperación
Disminución de la PO2
Disminución de la SaO2
Aumento del
accesorios
uso
de
los
músculos
Nota de la autora
Este diagnóstico representa una insuficiencia respiratoria con los cambios metabólicos
correspondientes que son incompatibles con la vida. Esta situación requiere una rápida
gestión médica y de enfermera, en concreto reanimación y ventilación mecánica.
Deterioro de la ventilación espontánea no es apropiado como diagnóstico enfermero,
esto es una hipoxemia, un problema de colaboración. La hipoxemia es una saturación
plasmática insuficiente de oxígeno resultado de una hipoventilación alveolar, un
cortocircuito pulmonar, o la alteración en la relación ventilación-perfusión. Por ser un
problema de colaboración, los médicos prescriben los tratamientos definitivos; sin
embargo, es necesaria la prescripción de intervenciones tanto médicas como enfermeras.
La responsabilidad enfermera es controlar continuamente el estado y gestionar los
cambios que se presenten en las intervenciones apropiadas de acuerdo con los
protocolos. Para las intervenciones, véase Riesgo de complicaciones de hipoxemia en la
Sección 3 en Carpenito, L. J. (2016). Diagnóstico enfermero: Aplicación a la práctica
clínica [15.ª edición.]. Filadelfia: Wolters Kluwer.
DESEMPEÑO INEFICAZ DEL ROL
Definición de la NANDA-I*
Patrones de conducta y expresión de uno mismo que no concuerdan con las normas,
expectativas y contexto del marco en el que se desarrollan.
Características definitorias*
Percepciones alteradas del rol,
ansiedad
Conflicto, confusión, negación,
insatisfacción con los roles
Adaptación inadecuada a los cambios
Incertidumbre
Ambivalencia de los roles
Cansancio del rol
Factores relacionados
Conocimientos
Expectativas de los roles poco realistas
Falta de formación
Preparación inadecuada del rol (p. ej., Falta de modelo del rol
transición del rol, habilidad, ensayo,
validación)
Fisiológicos
Alteración de la imagen corporal
Defectos neurológicos
Autoestima baja
Sociales
Conflicto
Nivel de desarrollo
Sistemas de soporte insuficientes
Violencia doméstica
Vínculo inapropiado con el sistema de Socialización inadecuada de los roles
cuidados de la salud
Recursos insuficientes
Demandas laborales
Recompensas insuficientes
Juventud
Nivel socioeconómico bajo
Déficits cognitivos
Estresores
Depresión, trastornos mentales
Dolor
Nota de la autora
El diagnóstico enfermero Desempeño ineficaz del rol tiene una característica definitoria
de “conflicto relacionado con la percepción o el desempeño de los roles”. Todas las
personas tienen múltiples roles. Algunos son prescritos como el sexo y la edad; otros son
adquiridos, como la paternidad y la profesión, y algunos son de transición, como el de un
cargo público o ser miembro de un equipo.
Diversos factores afectan los roles de una persona, como la etapa de desarrollo, las
normas sociales, las creencias culturales, los valores, los acontecimientos vitales, las
enfermedades y las discapacidades. Cuando una persona tiene dificultad en el desempeño
de roles, puede ser más útil describir el efecto que tiene esa dificultad en sus
actividades, en lugar de describir el problema como Desempeño ineficaz del rol. Por
ejemplo, una persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) puede
experimentar un cambio al pasar de ser el principal sostén económico de la familia a
estar desempleado. En esta situación, el diagnóstico enfermero apropiado sería
Interrupción de los procesos familiares y/o temor relacionado con la pérdida del rol
como sostén económico secundario a los efectos del ACV. En otro ejemplo, si una mujer
no pudiera seguir con sus responsabilidades en el hogar debido a una enfermedad y otros
integrantes de la familia asumieran esas responsabilidades, las situaciones que pudieran
surgir sería mejor describirlas como Riesgo de trastorno del autoconcepto relacionado
con la pérdida reciente de la responsabilidad de los roles secundaria a una enfermedad y
Riesgo de deterioro del mantenimiento del hogar relacionado con la falta de
conocimientos de los miembros de la familia.
Un conflicto en una familia referente a otros que cumplen con las obligaciones o
expectativas de los roles puede implicar factores relacionados para el diagnóstico
Procesos familiares disfuncionales relacionados con el conflicto que surge por las
expectativas de los miembros que cumplen las obligaciones de los roles.
Hasta que la investigación clínica defina este diagnóstico y las intervenciones
enfermeras correspondientes, usar Desempeño ineficaz del rol como un factor
relacionado para otros diagnósticos enfermeros (p. ej., Ansiedad, Duelo, Estrés por
sobrecarga o Trastorno del autoconcepto).
SÍNDROME DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
Síndrome del déficit de autocuidado37
Déficit de autocuidado: alimentación
Déficit de autocuidado: baño
Déficit de autocuidado: vestido
Déficit de autocuidado: instrumental37
Déficit de autocuidado: uso del inodoro
Definición38
Estado en el cual un individuo experimenta un deterioro de la función motora o una
función cognitiva, causando una disminución en la capacidad de realizar cada una de las
cinco actividades de autocuidado.
Características definitorias
Mayores (debe estar presente un déficit en cada actividad)
Déficit de autocuidado: alimentación
Incapacidad (o falta de disposición) para:38
Llevar comida del recipiente a la boca
Abrir los recipientes
Completar una comida
Levantar una taza o vaso
Colocar la comida en los utensilios
Preparar el alimentos para ingerirlo
Manejar utensilios
Utilizar un dispositivo auxiliar
Ingerir el alimento de
socialmente aceptable
una
manera
Déficits de autocuidado: baño (incluye la limpieza de todo el cuerpo, peinarse, cepillarse los dientes, cuidarse las uñas y la
piel y aplicarse el maquillaje)38
Incapacidad (o falta de voluntad) de:38
Tener acceso al baño
Secarse el cuerpo
Obtener los suministros para el baño
Obtener una fuente de agua
Lavarse el cuerpo
Regular el agua del baño
Déficit de autocuidado: vestido (ponerse la ropa normal o especial, no la ropa para acostarse)38
Incapacidad o falta de voluntad de:38
Elegir ropa o ponerse ropa en la parte Poner/quitar calcetines
inferior del cuerpo
Utilizar dispositivos de asistencia
Ponerse ropa en la parte superior del Uso de cierres
cuerpo
Abrocharse, desabrocharse la ropa
Ponerse las prendas de ropa necesarias
Obtener ropa
Mantener la apariencia a un nivel
satisfactorio
Coger ropa
Ponerse/quitarse los zapatos
Déficit de autocuidado: baño
Incapacidad o falta de disposición para:38
Ir al inodoro o usar el orinal
Levantarse del inodoro o del orinal
Llevar a cabo una buena higiene
Sentarse en un inodoro o en el orinal
Manipular la ropa al ir al baño
Tirar de la cadena del inodoro o vaciar el
orinal
Deficiencia de autocuidado: instrumentos38
Dificultad para usar el teléfono
Dificultad para preparar los alimentos
Dificultad para acceder a un medio de Dificultad con
transporte
medicamentos
Dificultad para lavar o planchar la ropa
la
gestión
de
los
Dificultad con las compras
Dificultad para gestionar el dinero
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con la falta de coordinación secundaria a (especificar)
Relacionados con espasticidad o flacidez secundaria a (especificar)
Relacionados con debilidad muscular secundaria a (especificar)
Relacionados con parálisis total o parcial secundaria a (especificar)
Relacionados con atrofia secundaria a (especificar)
Relacionados con contracturas musculares secundarias a (especificar)
Relacionados con trastornos visuales secundarios a (especificar)
Relacionados con falta de alguna extremidad o mal funcionamiento
Relacionados con la regresión a un estado de desarrollo anterior
Relacionados con conductas excesivamente ritualistas
Relacionados con déficits somatoformes (especificar)
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con dispositivos externos (especificar: escayolas, entablillados, corsés,
vías intravenosas [IV])
Relacionados con fatiga y dolor posoperatorio
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con déficits cognitivos
Relacionados con la fatiga
Relacionados con el dolor
Relacionados con una disminución de la motivación
Relacionados con la confusión
Relacionados con ansiedad incapacitante
De maduración
Adulto anciano
Relacionados con disminución de la capacidad visual y motora, debilidad muscular
Nota de la autora
El autocuidado abarca las actividades necesarias para satisfacer las necesidades
cotidianas, comúnmente conocidas como actividades de la vida diaria (AVD), que se
aprenden con el tiempo y se convierten en hábitos para toda la vida. Las actividades de
autocuidado incluyen no sólo lo que se tiene que hacer (higiene, baño, vestido, uso del
inodoro, alimentación), sino también cuánto, cuándo, dónde, con quién y cómo (Miller,
2015).
En todas las personas, la amenaza o la realidad de un déficit de autocuidado provoca
pánico. Muchas comunican que temen más perder la independencia que morir. Un déficit
de autocuidado afecta el núcleo del autoconcepto y la autodeterminación. Por esta razón,
los cuidados enfermeros centrados en el déficit de autocuidados no deberían orientarse
no sólo a prestar los cuidados necesarios, sino en identificar las técnicas adaptativas que
permitan que la persona logre el mayor grado de participación e independencia posible.
Alguna vez se usó el diagnóstico de Déficit total de autocuidado para describir la
incapacidad de una persona para completar su alimentación, baño, uso del inodoro,
vestido y aseo (Gordon, 1982). Al especificar “total” se trataba de describir a una
persona con déficits en varias AVD. Lamentablemente, algunas veces su uso invita, según
Magnan (1989, comunicación personal), a los “juicios preconcebidos acerca del estado
de una persona y de las intervenciones enfermeras que se requieren”. Puede considerarse
a la persona como en estado vegetativo, por lo que sólo se requieren cuidados mínimos.
El Déficit total de autocuidado se ha eliminado porque su formulación no denota
potencial para crecer o rehabilitarse.
Aquí se ha añadido el diagnóstico Síndrome de déficit de autocuidado (que
actualmente no se encuentra en la lista de la NANDA-I) para describir a una persona con
compromiso de la capacidad en las cinco actividades de autocuidado. En el caso de esta
persona, la enfermera valora su grado de actividad en cada área e identifica el nivel de
participación de que es capaz. El objetivo es mantener el funcionamiento actual, aumentar
la participación y la independencia, o ambas. El hecho distintivo del síndrome es que
aglutina los cinco déficits para favorecer agrupar las intervenciones según esté indicado,
a la vez que permite intervenciones especializadas para un déficit específico.
El peligro de aplicar un diagnóstico de Déficit de autocuidado radica en la
posibilidad de clasificar prematuramente a la persona como incapaz de ningún grado de
participación, lo que elimina el enfoque en la rehabilitación. Es importante que la
enfermera clasifique el nivel funcional de la persona para promover su independencia.
Usar esta escala con los diagnósticos enfermeros (p. ej., Déficit de autocuidado: uso del
inodoro 2 = ayuda mínima). También es necesario hacer una valoración continuada para
identificar los cambios en la capacidad de la persona para participar en su autocuidado.
NOC
Véase Déficit de autocuidado: baño, alimentación, vestido, uso del inodoro, o instrumental.
Objetivos
La persona participará en las actividades de alimentarse, vestirse, usar el inodoro y
bañarse, evidenciado por los siguientes indicadores (especificar lo que la persona puede
desempeñar con ayuda y sin ella):
• Identifica las preferencias en actividades de autocuidado (p. ej., tiempo, productos,
ubicación).
• Muestra la higiene óptima después de ayudarle con los cuidados.
NIC
Véase Déficit de autocuidado: alimentación, baño, vestido, uso del inodoro y/o instrumental.
Intervenciones
Valorar los factores causales o contribuyentes
• Véase factores relacionados.
Promover la participación óptima
• Consultar con los fisioterapeutas para determinar el nivel actual de participación y
para establecer un plan.
• Determinar las áreas en que puede haber una mayor participación en cada actividad
de autocuidado.
• Estudiar los objetivos de la persona y determinar lo que ella percibe como sus
necesidades.
• Comparar lo que la enfermera cree que son las necesidades y objetivos de la
persona, y después trabajar para establecer objetivos mutuamente aceptables.
• Dar a la persona el tiempo necesario para completar las actividades sin ayuda.
Promover la independencia, pero ayudarle cuando no pueda desempeñar una
actividad.
Promover la autoestima y la autodeterminación
• Determinar las preferencias de
• Horario.
• Productos.
• Métodos.
• Selección de ropa.
• Cortes de cabello.
• Durante las actividades de autocuidado, dar opciones para elegir y preguntar las
preferencias.
• No centrarse en la discapacidad.
• Elogiar los logros independientes.
Valorar la capacidad de la persona para participar en cada actividad de autocuidado (alimentación, vestido,
baño, uso del inodoro)
• Valorar con frecuencia su capacidad y revisar el código según sea apropiado.
Véanse las intervenciones de cada diagnóstico; déficit de autocuidado: alimentación, baño, vestido, uso del
inodoro o instrumental, según esté indicado
Déficit de autocuidado: alimentación
Definición de la NANDA-I*
Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de
autoalimentación.
Características definitorias*
Discapacidad (o falta de disposición) para:39
Llevar la comida del recipiente a la boca
Abrir los recipientes
Completar una comida
Asir una taza o un vaso
Coger los alimentos con los utensilios
Preparar los alimentos para ingerirlos
Manipular los utensilios
Usar dispositivos adaptativos
Ingerir los alimentos de una manera
socialmente aceptable
Factores relacionados
Véase Síndrome de déficit de autocuidado.
Nota de la autora
Este diagnóstico es apropiado para personas que tienen dificultades cuando se trata de
comer solos. Aquellas con dificultad para masticar e ingerir suficientes calorías
necesitan un diagnóstico adicional de Desequilibrio nutricional.
NOC
Estado nutricional, autocuidado: de alimentación, estado de deglución.
Objetivos
La persona demostrará un aumento de la capacidad para alimentarse por sí misma o
informará que necesita ayuda, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Demuestra capacidad para usar los dispositivos adaptativos, si está indicado.
• Demuestra un aumento del interés por la comida y deseo de comer.
• Describe las razones y el procedimiento del tratamiento.
• Describe los factores causales del déficit de autocuidado en la alimentación.
NIC
Alimentación, ayuda para el autocuidado: alimentación, terapia de deglución, enseñanza, precauciones ante la
aspiración.
Intervenciones
Valorar los factores causantes
• Véase factores relacionados.
Usar la siguiente escala para clasificar la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades. Agregue
el número al Diagnóstico enfermero de la persona como Déficit de autocuidado: alimentación (3)
• 0 = Es completamente independiente.
• 1 = Requiere el uso de un dispositivo de ayuda.
• 2 = Necesita ayuda mínima.
• 3 = Necesita ayuda o alguna supervisión.
• 4 = Necesita supervisión total.
• 5 = Necesita ayuda total o es incapaz de colaborar.
Proporcionar oportunidades para volver a aprender o adaptarse a una actividad
Intervenciones enfermeras comunes para la alimentación
• Preguntar a la persona o a su familia qué alimentos le gustan y cuales no.
• Asegurarse de que la persona toma sus comidas en el mismo entorno, que éste es
agradable y que no tiene demasiadas distracciones.
• Mantener la correcta temperatura de los alimentos (las comidas calientes, calientes; las
comidas frías, frías).
• Ofrecer un analgésico porque el dolor puede afectar el apetito y a la capacidad de
alimentarse de manera independiente.
• Proveer una buena higiene bucal antes y después de comer.
• Animar a la persona a usar la dentadura postiza y las gafas.
• Ayudar a la persona a colocarse en la posición para comer más normal de acuerdo con
su discapacidad física (lo mejor es sentarlo en una silla cerca de la mesa).
• Procurar que haya contacto social durante la comida.
Especificar las intervenciones para las personas con déficits sensitivos o perceptivos
• Animar a la persona a usar las gafas correctoras prescritas.
• Describir la ubicación de los utensilios y de la comida en la bandeja o mesa.
• Describir los alimentos para estimular el apetito.
• En el caso del déficit perceptivo, elegir vajillas de diferentes colores para ayudar a
distinguir los elementos (p. ej., bandeja roja, platos blancos).
• Averiguar los patrones habituales de alimentación y ofrecer los alimentos según las
preferencias (o colocar los alimentos siguiendo un patrón similar a la disposición de
los números en un reloj); registrar en el plan de cuidados la disposición usada (p. ej.,
carne a las 6, patatas a las 9, verduras a las 12).
• Animar a consumir alimentos que se coman con los dedos (p. ej., pan, panceta, fruta,
hot dogs) para promover la independencia.
• En la persona con afectación del campo visual evitar colocar la comida en el lado
ciego hasta que esté visualmente acomodada al entorno; después animarla a observar
todo el campo visual.
Intervenciones específicas para personas con perdida de la(s) extremidad(es)
• Proporcionar un entorno para las comidas que no avergüence a la persona; darle el
tiempo suficiente para comer.
• Proveer sólo la supervisión y la ayuda necesarias para que vuelva a aprender o se
adapte.
• A fin de mejorar la independencia, proporcionar los instrumentos adaptativos
necesarios:
• Platos con bordes altos para evitar que rebose la comida.
• Plato o taza con una ventosa para estabilizarlos en la mesa.
• Agarraderas almohadillas en los utensilios para una sujeción más segura.
• Férulas con abrazaderas en las manos o muñecas para sostener utensilios para
comer.
• Tazas especiales para beber.
• Cuchillo mecedora para cortar.
• Ayudar con la organización si es necesario: abriendo recipientes, las servilletas, los
paquetes de condimentos; cortando la carne, y poniendo la mantequilla sobre el pan.
• Disponer los alimentos de tal manera que la persona tenga espacio suficiente para
desempeñar las tareas requeridas para comer.
Intervenciones específicas para personas con déficits cognitivos
• Ofrecer una atmósfera aislada y tranquila hasta que la persona pueda concentrarse en
comer y no se distraiga fácilmente.
• Supervisar el programa de alimentación hasta que no exista peligro de atragantamiento
o aspiración.
• Orientar a la persona respecto a la colocación y el propósito del equipo de
alimentación.
• Evitar las distracciones externas y la conversación innecesarias.
• Colocar a la persona en posición más normal para comer que pueda asumir.
• Animar a la persona a atender a la tarea, pero estar alerta por si presenta fatiga,
frustración o agitación.
• Ofrecer un alimento cada vez siguiendo la secuencia usual de alimentación hasta que la
persona pueda hacer una comida completa en una secuencia normal.
• Animar a la persona a ser ordenada, a comer en pequeñas porciones y a poner la
comida en el lado no afectado de la boca en caso de paresia o parálisis.
• Comprobar la retención de comida en las mejillas.
• Véase Deterioro de deglución para otras intervenciones.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Asegurarse de que tanto la persona como la familia entienden la razón y el propósito
de todas las intervenciones.
• Proceder con la enseñanza según se necesite.
• Mantener métodos seguros de alimentación.
• Prevenir la aspiración de alimentos.
• Usar los utensilios adecuados para comer (evitar los instrumentos afilados).
• Probar la temperatura de los líquidos calientes y usar ropa protectora (p. ej., babero
de papel).
• Enseñar el uso de los dispositivos adaptativos.
Déficit de autocuidado: baño
Definición de la NANDA-I*
Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de
baño/higiene.
Características definitorias*
Déficits de autocuidado: baño (incluido lavarse el cuerpo, peinarse, cepillarse los
dientes, cuidar la piel y las uñas y aplicar maquillaje)40
Discapacidad (o falta de disposición) para:40
Acceder al baño
Obtener una fuente de agua
Obtener los productos para el baño
Deterioro de la capacidad para regular el
agua del baño
Lavar o secar el cuerpo
Factores relacionados
Véase Síndrome de déficit de autocuidado.
Nota de la autora
Véase Síndrome de déficit de autocuidado.
NOC
Autocuidado: actividades de la vida diaria, autocuidado: baño.
Objetivos
La persona desempeñará las actividades requeridas para el baño al nivel óptimo
esperado o notificará satisfacción con los logros a pesar de las limitaciones, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Relaciona un sentimiento de confort y satisfacción con la limpieza del cuerpo.
• Demuestra capacidad para usar los dispositivos adaptativos.
• Describe los factores causales del déficit de autocuidado en el baño.
NIC
Ayuda al autocuidado: baño, enseñanza: individual.
Intervenciones
Evaluar los factores causales
• Véase factores relacionados.
Usar la siguiente escala para clasificar la capacidad de la persona para desempeñar una actividad. Agregue el
número al Diagnóstico de enfermería de la persona como Déficit de autocuidado: baño (3)
• 0 = Es completamente independiente.
• 1 = Requiere el uso de un dispositivo auxiliar.
• 2 = Necesita ayuda mínima.
• 3 = Necesita ayuda o alguna supervisión.
• 4 = Necesita supervisión total.
• 5 = Necesita asistencia total o es incapaz de colaborar.
Proporcionar oportunidades para volver a adaptarse a la actividad
Intervenciones enfermeras generales para la discapacidad para bañarse
• El momento y las rutinas del baño deben ser coherentes para fomentar la independencia
óptima.
• Animar a la persona a usar las gafas correctoras o los audífonos prescritos.
• Mantener la temperatura del baño tibia; averiguar la temperatura del agua que prefiere
la persona.
• Proporcione privacidad durante la rutina de baño.
• Preguntar a la persona su rutina usual de baño.
• Mantener el entorno simple y despejado.
• Observar el estado de la piel durante el baño.
• Tener a mano todo lo necesario para el baño.
• Proporcionar seguridad en el baño (alfombrillas antideslizantes, barras de sujeción).
• Cuando la persona sea físicamente capaz, animarle a usar una silla para la bañera o
ducha, dependiendo de lo que use en casa. (La persona debe practicar en el hospital en
preparación para ir a casa.)
• Proporcionar equipos adaptativos si se necesitan:
• Silla o taburete para la bañera o ducha.
• Esponja de mango largo para alcanzar la espalda o las extremidades inferiores.
• Barras de sujeción en las paredes del baño donde se necesiten para la movilidad.
• Tabla de baño para transferirse a la silla o al taburete de la bañera.
• Alfombrilla de seguridad o suelo antideslizante en el cuarto de baño, bañera y
ducha.
• Manoplas de baño con un bolsillo para el jabón.
• Cepillos de dientes adaptados.
• Soportes para máquinas de afeitar.
• Ducha de mano con atomizador.
• Aliviar el dolor que pueda influir en la capacidad de la persona para bañarse sola.41
Intervenciones específicas de baño para personas con déficit visual
• Colocar los utensilios para el baño en el lugar más accesible para la persona.
• Evitar colocar los utensilios en el lado ciego si la persona tiene una disminución del
campo y no está visualmente acostumbrada al entorno.
• Mantener el timbre de llamada a su alcance si se baña sola.
• Dar a la persona con deterioro visual el mismo grado de privacidad y dignidad que a
cualquier otra persona.
• Anunciarse antes de entrar o dejar el área de baño.
• Observar la capacidad de la persona para mantener una buena higiene bucal, peinarse y
afeitarse.
Intervenciones específicas de baño para personas con déficit cognitivo
• Determinar el mejor método para bañar a una persona (p. ej., un baño de toalla,
regadera, tina).
• Programar una hora constante para el baño como parte de un programa estructurado
que ayude a disminuir la confusión.
• Dar instrucciones sencillas y evitar las distracciones; orientar a la persona con
respecto al propósito de los utensilios de baño y ponerle pasta de dientes el cepillo
dental.
• Preservar la dignidad.
• Avisar verbalmente antes de hacer cualquier cosa (p. ej., tocar, rociar con agua).
• Aplicar una firme presión sobre la piel al bañar; es menos probable que se
malinterprete que un toque suave.
• Ayudar a relajar a una persona confundida o agitada con un baño de regadera o tina de
agua caliente.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Enseñar el uso de los dispositivos adaptativos.
• Comprobar la instalación del baño en el domicilio y ayudar a determinar si es
necesario realizar adaptaciones; remitir a la terapia ocupacional o a los servicios
sociales para adquirir el equipo necesario para la casa.
• Enseñar a la persona a usar el área de la tina o regadera, dependiendo de lo que se use
en casa.
Déficit de autocuidado: vestido
Definición de la NANDA-I*
Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de
vestido y arreglo personal.
Características definitorias
Déficit para vestirse solo (incluido ponerse ropa normal o especial, no ropa para
acostarse)42
Discapacidad (o falta de disposición) para:42
Elegir la ropa
Ponerse o quitarse los
Ponerse la ropa en la parte inferior o calcetines
superior del cuerpo
Usar dispositivos de ayuda
Mantener el aspecto a un nivel satisfactorio Usar cremalleras
Coger la ropa
Abrocharse o desabrocharse la ropa
Ponerse o quitarse los zapatos
Obtener ropa
Factores relacionados
Véase Síndrome de déficit de autocuidado.
Nota de la autora
Véase Síndrome de déficit de autocuidado.
NOC
Autocuidado: actividades de la vida diaria, autocuidado: vestido.
Objetivos
La persona demostrará un aumento de la capacidad para vestirse sola o informará de la
necesidad de contar con alguien más que le ayude a lograrlo, evidenciado por los
siguientes indicadores:
•
Demuestra capacidad para usar dispositivos adaptativos para personas con
discapacidad y lograr así la independencia para vestirse.
• Demuestra un aumento del interés por usar ropa de calle.
• Describe los factores causales del déficit para vestirse solo.
• Relaciona las razones y el procedimiento para los tratamientos.
NIC
Ayuda al autocuidado: vestido/asearse, enseñanza: individual, vestido.
Intervenciones
Valorar los factores causales
• Véase factores relacionados.
Usar la siguiente escala para clasificar la capacidad de la persona para llevar a cabo una actividad. Agregue el
número al Diagnóstico enfermero de la persona como Déficit de autocuidado: vestido (3)
• 0 = Es completamente independiente.
• 1 = Requiere el uso de un dispositivo auxiliar.
• 2 = Necesita ayuda mínima.
• 3 = Necesita asistencia y/o alguna supervisión.
• 4 = Necesita supervisión total.
• 5 = Necesita asistencia total o no puede ayudar.
Intervenciones enfermeras generales para vestirse solo
• Obtener ropa que sea de una talla grande y fácil de poner, como la ropa con cintura
elástica, con mangas y perneras anchas, los vestidos que se abren por la espalda hasta
abajo para mujeres en silla de ruedas y sujeciones de velcro o botones más grandes.
• Animar a la persona a usar las gafas correctoras o los audífonos prescritos.
• Promover la independencia al vestirse mediante la práctica continua y no asistida.
• Proporcionar elementos de ayuda para vestirse si es necesario (entre los más
habituales están un bastón para vestirse, pinza alcanza-dora, tirador de cremalleras,
gancho para los botones, calzadores largos y cordones para zapatos adaptados con
cintas elásticas).
Intervenciones específicas de vestir para personas con deficiencia visual
• Permitir que la persona seleccione la ubicación que le resulte más conveniente para
vestirse y adaptar el entorno para que complete mejor la tarea (p. ej., eliminar las
barreras innecesarias).
• Anunciarse antes de entrar o salir de la habitación donde la persona se viste.
• Si la persona tiene el campo visual restringido, evitar colocar la ropa en el lado ciego
hasta que esté visualmente acomodado a su entorno; después, animarla para que gire la
cabeza con fin de analizar el campo visual.
Intervenciones específicas de vestir para personas con déficit cognitivo (Miller, 2015)
• Mantener la comunicación verbal simple.
• Hacer preguntas cuyas respuestas sean “sí” o “no”.
• Dar una instrucción cada vez (p. ej., “póngase el calcetín”).
• Elogiar después de cada paso.
• Llamar a la persona por su nombre.
• Usar la misma palabra para la misma cosa (p. ej., “camisa”).
• Vestir la mitad inferior y después la mitad superior.
• Preparar un entorno ordenado y despejado.
• Colocar la parte delantera de la ropa hacia abajo.
• Colocar cada pieza de ropa en el orden en que va a usarse.
• Permitir que la persona elija sólo entre dos piezas.
• Colocar las prendas que van juntas en la misma percha.
• Retire la ropa sucia del área utilizada para vestirse.
• Ofrecer pistas no verbales.
• Manipular una prenda de ropa a la vez en el orden correcto.
• Colocar los zapatos al lado del pie correcto.
• Señalar o tocar la parte del cuerpo que va a usar.
• Si la persona no puede completar todos los pasos, permitirle siempre completar el
último paso para vestirse, si es posible, suba la cremallera del pantalón o abroche el
cinturón.
• Disminuir gradualmente la ayuda.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Contactar con una enfermera de atención primaria para una valoración en el domicilio.
Déficit de autocuidado: instrumental43
Definición
Deterioro de la capacidad para realizar ciertas actividades o tener acceso a ciertos
servicios esenciales para administrar un hogar.
Características definitorias
Información u observación de dificultad en una o más de las siguientes actividades:
Usar el teléfono
Comprar (comida, ropa)
Acceder al transporte
Administrar el dinero
Lavar y planchar la ropa
Administrar los medicamentos
Preparar las comidas
Factores relacionados
Véase Síndrome de déficit de autocuidado.
Nota de la autora
Déficit de autocuidado: instrumental no está actualmente en la lista de la NANDA-I
pero se ha añadido por cuestiones de utilidad y claridad. Este diagnóstico describe
problemas para desempeñar ciertas actividades o acceder a ciertos servicios, incluyendo
la limpieza, la preparación y la adquisición de alimentos, compras, lavado de ropa, la
capacidad de auto-medicarse con seguridad, la capacidad de manejar el dinero y el
acceso al transporte (Miller, 2015). Las AVD con utensilios requieren tareas más
complejas que las AVD.
NOC
Autocuidado: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
Objetivos
La persona o su familia comunicará satisfacción con la gestión del hogar, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Demuestra el uso de dispositivos adaptativos (p. ej., teléfono, ayudas para cocinar).
• Describe un método para asegurar el cumplimiento del calendario de medicamentos.
• Informa de la capacidad de llamar y contestar las llamadas.
• Informa que es capaz de lavarse la ropa con regularidad por sí mismo o con la ayuda
de los demás.
• Informa de la ingesta diaria de por lo menos dos comidas nutritivas.
• Identifica las opciones de transporte a las tiendas, el médico, el lugar de culto y las
actividades sociales.
• Demuestra que domina las transacciones monetarias simples.
• Identifica a las personas que lo ayudarán con asuntos de dinero.
NIC
Enseñanza: individual, derivación a otros profesionales, promoción de la participación familiar.
Intervenciones
Valorar los factores causales y contribuyentes
• Véase factores relacionados.
Usar la siguiente escala para clasificar la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades. Agregue
el número al Diagnóstico enfermero de la persona como Déficit de autocuidado: utensilios (3)
• 0 = Es completamente independiente.
• 1 = Requiere el uso de un dispositivo de ayuda.
• 2 = Necesita ayuda mínima.
• 3 = Necesita ayuda o alguna supervisión.
• 4 = Necesita supervisión total.
• 5 = Necesita ayuda total o es incapaz de colaborar.
Asegurar que se consulte a un terapeuta ocupacional y se programe una evaluación en el hogar
Evaluar la habilidad del individuo de seleccionar, adquirir y preparar alimentos nutritivos diariamente
• Preparar una lista permanente de compras con indicaciones de los productos y
alimentos esenciales.
• Enseñar a la persona a revisar la lista antes de ir de compras, verificar los productos
necesarios y, en la tienda, tachar los productos seleccionados. (Usar un lápiz que se
pueda borrar para reutilizar la lista.)
• Enseñar a la persona cómo comprar alimentos para una sola persona (véase
Desequilibrio nutricional para técnicas específicas).
• Si es posible, enseñar a la persona a usar un horno de microondas con el fin de reducir
el riesgo de lesiones o accidentes relacionados con el calor.
Ofrecer sugerencias para mejorar el cumplimiento del horario de la medicación
• Solicitar a alguien que coloque los medicamentos en un pastillero dividido en 7 días.
• Extraer la cantidad exacta de pastillas diarias y separarlas en vasitos, cada uno
etiquetado con la hora del día a la que hay que tomarlas.
• Si es necesario, dibujar una imagen de las pastillas y la cantidad de cada una en cada
vasito.
• Enseñar a la persona a pasar las pastillas del vasito a una bolsita de plástico cuando
vaya a estar fuera de casa en el momento de tomarlas.
• Decirle a la persona a quién llamar para pedir indicaciones en caso de que se le olvide
tomar una dosis.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Asegurarse de que se ha programado una evaluación en el hogar (p. ej., enfermería,
servicios sociales, terapia ocupacional, terapia física).
• Determinar las fuentes de transporte disponibles (vecinos, familiares, centros
comunitarios).
• Grupos religiosos u organismos de servicios sociales.
• Remitir a la persona a organizaciones comunitarias de ayuda (p. ej., Departamento
de servicios sociales, organizaciones de ayuda a ancianos, vecinos mayores,
enfermera de salud comunitaria, comidas a domicilio).
Déficit de autocuidado: uso del inodoro
Definición de la NANDA-1*
Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de
evacuación.
Características definitorias
Discapacidad (o falta de disposición) para:44
Ir al inodoro o usar la cuña
Levantarse del inodoro o la cuña
Llevar a cabo una higiene apropiada
Sentarse en el inodoro o la cuña
Manipular la ropa para la evacuación
Tirar de la cadena del inodoro o vaciar la
cuña
Factores relacionados
Véase Síndrome de déficit de autocuidado.
Nota de la autora
Véase Síndrome de déficit de autocuidado.
NOC
Autocuidado: actividades de la vida diaria, autocuidado: higiene, autocuidado: uso del inodoro.
Objetivos
La persona demostrará una mejora en la capacidad de usar sola el inodoro o informará de
la necesidad de que alguien la ayude para desempeñar las actividades necesarias,
evidenciado por los siguientes indicadores (especificar cuando se necesite ayuda):
• Demuestra la capacidad de usar dispositivos adaptativos para facilitar el uso del
inodoro.
• Describe los factores causales para el déficit en el uso del inodoro.
• Relaciona las razones y los procedimientos del tratamiento.
NIC
Ayuda al autocuidado: uso del inodoro, ayuda al autocuidado: higiene, enseñanza individual, establecimiento mutuo de
objetivos.
Intervenciones
Valorar los factores causales
• Véase Factores relacionados.
Utilizar la siguiente escala para calificar la habilidad de la persona para desempeñar una actividad. Agregue
el número al Diagnóstico enfermero de la persona como Déficit de autocuidado: uso del inodoro (3)
• 0 = Es completamente independiente.
• 1 = Requiere el uso de un dispositivo auxiliar.
• 2 = Necesita ayuda mínima.
• 3 = Necesita ayuda o alguna supervisión.
• 4 = Necesita supervisión total.
• 5 = Necesita ayuda total o es incapaz de colaborar.
Intervenciones enfermeras frecuentes para ayudar a la persona con dificultades en el uso del inodoro
• Obtener de la persona o de la familia el historial sobre problemas de vejiga o intestino
(véase Deterioro de la eliminación intestinal o Deterioro de la eliminación urinaria).
• Investigar sobre el sistema de comunicación que usa la persona para expresar su
necesidad de usar el inodoro.
• Evitar el desarrollo de una “fijación en la disposición” hablando y preguntando con
menos frecuencia sobre evacuación intestinal.
• Estar alerta ante posibles caídas cuando la persona use el inodoro (estar preparado
para facilitarle llegar al suelo sin que nadie se dañe).
• Permitirle tiempo suficiente para el uso del inodoro con el fin de evitar la fatiga. (La
falta de tiempo suficiente en el uso del inodoro puede causar incontinencia o
estreñimiento.)
Intervenciones específicas para el uso del inodoro para las personas con un déficit visual
• Tener a mano el timbre de llamada para que la persona pueda recibir ayuda
rápidamente en el inodoro; contestar pronto la llamada para reducir la ansiedad.
• Si es necesario usar la cuña u orinal, asegurarse de que queda al alcance de la persona.
• Evitar colocar el material necesario en el inodoro en el lado ciego de la persona con
afectación del campo visual. (Cuando esté visual-mente acostumbrada al entorno, puede
sugerirle que busque el material en su campo visual.)
• Anunciarse antes de entrar o salir de la zona del inodoro.
• Observar la capacidad de la persona para obtener el equipo o llegar al inodoro sin
ayuda.
Intervenciones específicas para el uso del inodoro para personas con déficits cognoscitivos
• Recordar la necesidad de utilizar el inodoro cada 2 horas, después de comer y antes de
acostarse.
• Cuando la persona puede indicar la necesidad de usar el inodoro, comenzar yendo
cada 2 h, tras de la comida y antes de acostarse.
• Responder inmediatamente al timbre de llamada para evitar frustración y la
incontinencia.
• Fomentar el uso de ropa normal. (Muchas personas confusas son continentes mientras
usan ropa normal.)
• Evitar el uso de cuñas y orinales; si es posible, procurar una atmósfera normal de
eliminación en el cuarto de baño. (Debe usarse siempre el mismo inodoro para
promover la familiaridad.)
• Indicar con palabras qué se espera de la persona y reforzar positivamente el éxito.
• Véase Deterioro de la eliminación urinaria para más información sobre la
incontinencia.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Valorar la comprensión y conocimiento de la persona y la familia sobre las razones e
intervenciones anteriores.
TRASTORNO DEL AUTOCONCEPTO
Trastorno del autoconcepto
Trastorno de la imagen corporal
Trastorno de la identidad personal
Riesgo de trastorno de la identidad personal
Trastorno de la autoestima
Baja autoestima crónica
Riesgo de baja autoestima crónica
Baja autoestima situacional
Riesgo de baja autoestima situacional
Definición45
Un estado negativo de cambio en la forma en que una persona siente, piensa o se ve a sí
misma. Puede incluir un cambio en la imagen corporal, autoestima o identidad personal
(Boyd, 2012).
Características definitorias
Este diagnóstico refleja una categoría diagnóstica amplia que puede usarse al principio
hasta que datos de una evaluación más concreta puedan corroborar un diagnóstico
enfermero más específico, tal como Trastorno de la imagen corporal o Baja autoestima.
Algunos ejemplos de signos y síntomas (observados o informados) son:
Respuesta verbal o no verbal negativa al cambio real o percibido en la estructura,
función o ambos (p. ej., pena, vergüenza, culpa, repulsión)
Expresión de vergüenza o culpa
Racionalización o rechazo del refuerzo positivo y exageración de la visión negativa de
uno mismo
Hipersensibilidad a la menor crítica
Ocurrencia episódica de autovaloración negativa en respuesta a los acontecimientos
vitales en una persona con una autoevaluación positiva previa
Expresión verbal de sentimientos negativos acerca de uno mismo (impotencia,
ineptitud)
Factores relacionados
Se puede presentar un Trastorno del autoconcepto como respuesta a diversos problemas
de salud, circunstancias y conflictos. A continuación se enumeran algunas de las fuentes
habituales.
Fisiopatológicos
Relacionados con el cambio en la apariencia, estilo de vida, rol, respuesta de los
demás secundario a:
Enfermedad crónica
Dolor
Traumatismo grave
Pérdida de las funciones corporales
Pérdida de partes del cuerpo
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con sentimientos de abandono o fracaso secundario a:
Divorcio, separación o muerte de la pareja
Pérdida del empleo o capacidad de trabajar
Relacionados con la inmovilidad o pérdida de la función
Relacionados con relaciones no satisfactorias (parentales o maritales)
Relacionados con preferencias sexuales (homosexual, lésbica, bisexual, abstinente)
Relacionados con embarazo adolescente
Relacionados con diferencias de género en la educación de los hijos
Relacionados con experiencias de violencia parental
Relacionados con cambios en los patrones habituales de responsabilidades
De maduración
Adulto
Pérdida de los roles y responsabilidades
Adulto anciano
Pérdida de los roles y responsabilidades
Nota de la autora
El autoconcepto refleja la manera en que uno se ve a sí mismo y abarca la imagen
corporal, la autoestima, el desempeño de los roles y la identidad personal. El
autoconcepto se desarrolla a lo largo de la vida y es difícil de cambiar. Está influido por
las interacciones con el ambiente y con los demás y por las percepciones de la propia
persona sobre cómo la ven los demás.
El Trastorno del autoconcepto representa una categoría diagnóstica amplia en la cual
se encuentran diagnósticos enfermeros más específicos. Al principio quizá la enfermera
no tenga datos clínicos suficientes para validar un diagnóstico más concreto, como Baja
autoestima crónica o el Trastorno de la imagen corporal; por tanto, puede usarse
Trastorno del autoconcep to hasta que los datos corroboren un diagnóstico más
específico.
La autoestima es uno de los cuatro componentes del autoconcepto. Trastorno de la
autoestima es la categoría diagnóstica general. Baja autoestima crónica y Baja
autoestima situacional representan tipos específicos de Trastorno de la autoestima y,
por tanto, implican intervenciones más concretas. Al principio es posible que la
enfermera no tenga datos clínicos suficientes para validar un diagnóstico más específico,
como Baja autoestima crónica o Baja autoestima situacional; por tanto, el uso de
Trastorno de la autoestima puede ser apropiado. Véanse las características principales
de categorías para su validación. Baja autoestima situacional es un acontecimiento
ocasional; si ocurre de manera repetida o se dan autoevaluaciones negativas continuas en
el tiempo, o ambas pueden conducir a una Baja autoestima crónica (Willard, 1990,
comunicación personal).
NOC
Calidad de vida, nivel de depresión, depresión, autocontrol, autoestima, afrontamiento.
Objetivos
La persona demostrará una adaptación saludable y para el afrontamiento, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Se evalúa a sí misma y a las situaciones de manera realista y sin distorsiones.
• Se expresa verbalmente y demuestra sentimientos positivos crecientes.
NIC
Inculcar esperanza, gestión del humor, aclaración de valores, asesoramiento, consulta a otros profesionales, grupo de
apoyo, mejora del afrontamiento.
Intervenciones
Contactar frecuentemente con la persona y tratarla con una consideración cálida positiva
Animar a la persona a expresar sus sentimientos y pensamientos acerca de lo siguiente:
• Su situación.
• Progreso.
• Pronóstico.
• Efectos en el estilo de vida.
• Sistemas de apoyo.
• Tratamiento.
Proporcionar información fiable y aclarar cualquier malentendido
Documentar las palabras de la persona, no interpretarlas
Ayudar a la persona a identificar atributos positivos y nuevas oportunidades posibles
Ayudar con la higiene y el aseo, según se necesite
Fomentar las visitas
Ayudar a la persona a identificar las estrategias para aumentar la independencia y mantener las
responsabilidades del rol
• Asigne la prioridad a las actividades.
• Utilice de ayudas para la movilidad y aparatos de asistencia, según sea necesario.
Promover la mayor participación posible en el autocuidado
• Priorizar a las actividades.
• Usar dispositivos para la movilidad y de ayuda según sea necesario.
Discutir con la familia la importancia que tiene para la persona que le comuniquen su valía y lo importante
que es para ellos
Iniciar la educación sobre la salud, según está indicado
• Enseñar a la persona recursos comunitarios disponibles, si es necesario (p. ej., centros
de salud mental, grupos de autoayuda como Reach for Recovery, Make Today Count).
• Véanse temas específicos de educación para la salud en Trastorno de la imagen
corporal, Trastorno de la autoestima (crónica y situacional).
Intervenciones pediátricas
• Permita que el niño exprese sus experiencias ante la situación (p. ej., “Algunos niños
dicen que una inyección se siente como la picadura de un mosquito, otros dicen que no
sienten nada. Después de hacerlo, puedes decirme qué se siente”; *Johnson, 1995).
• Evitar usar “bueno” o “malo” para describir la conducta. Ser específico y descriptivo
(p. ej., “De verdad me ayudaste al estarte quieto”); *Johnson, 1995).
• Relacionar experiencias previas con la presente (p. ej., “La cámara de rayos X es
distinta a la de la última vez, tendrás que estarte muy quieto de nuevo. También se va a
mover la mesa”; Johnson, 1995).
• Transmitir optimismo al hablar positivamente (p. ej., “Estoy tan ocupado hoy. Me
pregunto si podré acabar todo mi trabajo. Apuesto que podré” o “Cuando regreses del
quirófano tendrás que quedarte en cama ¿Qué te gustaría hacer entonces?”).
• Ayudar al niño a planificar el momento de los juegos con diferentes opciones.
Animarlo a hacer manualidades que produzcan objetos terminados.
• Estimular las interacciones con los pares y los adultos que le apoyen.
• Animar al niño a decorar su habitación con artículos y manualidades hechas por él
mismo.
Trastorno de la imagen corporal
Definición de la NANDA-I*
Confusión en la imagen mental del yo físico.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Respuesta verbal o no verbal negativa al cambio real o percibido en la estructura o
función (p. ej., vergüenza, culpa, repulsión)
Menores (pueden estar presentes)
Evita mirar la parte de su cuerpo afectada*
Evita tocar la parte de su cuerpo afectada*
Ocultamiento o sobreexposición intencionada de la parte del cuerpo afectada*
Cambio en la implicación social*
Sentimientos negativos sobre el cuerpo; sentimientos de indefensión; sentimientos de
desesperanza, impotencia, vulnerabilidad
Preocupación por el cambio o pérdida
Rechazo a verificar el cambio actual
Despersonalización de una parte o pérdida
Conductas autodestructivas (p. ej., mutilación, intentos suicidas, comer en exceso o dejar
de comer)
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con los cambios en la apariencia secundarios a:
Enfermedad crónica
Enfermedad*
Pérdida de una parte o función del cuerpo
Envejecimiento
Traumatismo grave
Relacionados con percepciones no realistas de la apariencia secundarias a:
Psicosis
Bulimia
Anorexia nerviosa
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con cambios en la apariencia secundarios a:
Hospitalización
Radiación
Cirugía*
Régimen de tratamiento*
Quimioterapia
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con traumatismo físico* secundario a:
Abuso sexual
Violación (autor conocido o desconocido)
Accidentes
Agresión
Relacionados con efectos (especificar) sobre la apariencia:
Obesidad
Relacionados con factores cognitivos/perceptuales*
Relacionados con temor patológico a la obesidad (Varcarolis, 2011).
De maduración
Relacionados con cambios en el desarrollo*
Inmovilidad
Embarazo
Nota de la autora
Una amputación da como resultado varias limitaciones en el desempeño de actividades
profesionales, de ocio y sociales. Reduce la movilidad, el dolor y la integridad física, lo
que perturba la integridad del cuerpo humano y disminuye la calidad de vida (QoL). Los
aspectos psicológicos van desde la depresión, la ansiedad y hasta el suicidio en casos
graves (*Atherton y Robertson, 2006; Holzer y cols., 2014). La pérdida de una parte del
cuerpo también afecta la percepción del propio cuerpo y su apariencia (Holzer y cols.,
2014).
NOC
Imagen corporal, desarrollo infantil: (especificar la edad), resolución del duelo, ajuste psicosocial: cambio vital,
autoestima.
Objetivos
La persona pondrá en práctica nuevos patrones de afrontamiento y verbalizará y
demostrará aceptación de la apariencia (aseo, vestido, postura, patrones de alimentación,
presentación de sí misma), evidenciado por los siguientes indicadores:
• Demuestra la disposición y capacidad de reasumir las responsabilidades de los roles y
del autocuidado.
• Inicia contactos nuevos o restablece los antiguos con sistemas de apoyo existentes.
NIC
Refuerzo de la autoestima, orientación psicológica, presencia, escucha activa, refuerzo de la imagen corporal,
facilitación del trabajo de duelo, grupos de apoyo, consulta a especialistas.
Intervenciones
Establecer una relación de confianza entre la enfermera y la persona
• Animar a la persona a que exprese sus sentimientos, especialmente acerca de cómo se
siente, piensa o ve a sí misma.
• Animar a la persona a hacer preguntas acerca de su problema de salud, tratamiento,
progreso y pronóstico.
• Dar información fidedigna y reforzar la información que ya se proporcionó.
• Aclarar cualquier malentendido acerca de la propia persona, del cuidado o de los
cuidadores.
• Procurar privacidad y un ambiente seguro.
Promover la interacción social
• Fomentar el movimiento.
• Preparar a la pareja para los cambios físicos y emocionales.
• Apoyar a la familia mientras se adapta.
• Animar las visitas de los pares y otras personas importantes para la persona.
• Animar el contacto (cartas, teléfono) con los pares y la familia.
• Animar la participación en las actividades de la unidad.
• Ofrecer la oportunidad de compartir con personas con experiencias similares.
Proporcionar intervenciones específicas a determinadas situaciones
Pérdida de una parte del cuerpo o de su función
• Valorar el significado de la pérdida para la persona y las personas que él considera
importantes, en lo que se refiere a la visibilidad y función de la pérdida, a la inversión
emocional.
• Analizar y aclarar malentendidos y mitos respecto a la pérdida o la capacidad de
funcionar con la pérdida.
• Esperar que la persona responda ante la pérdida con negación, shock, ira y depresión.
• Ser consciente del efecto de las respuestas de los demás ante la pérdida; fomentar la
comunicación de los sentimientos entre otras personas que sean importantes para la
persona afectada.
• Validar los sentimientos permitiendo que la persona exprese sus sentimientos y se
lamente.
• Recurrir a la representación (role-playing) para ayudar a compartir los sentimientos si
la persona dice: “Sé que mi pareja no quiere tocarme con esta colostomía”, adopte el
papel de la pareja y hable acerca de la colostomía; a continuación hay que intercambiar
los papeles para que la persona pueda representar sus sentimientos sobre la respuesta
de la pareja.
• Analizar las fortalezas y recursos con la persona.
• Ayude en la resolución de la alteración causada por una cirugía en la imagen corporal:
• Reemplazar la parte perdida del cuerpo con prótesis tan pronto como sea posible.
• Animar a ver la zona.
• Animar a tocar la zona.
• Fomentar actividades que incluyan la nueva imagen corporal (p. ej., comprar ropa
nueva).
• Comenzar a incorporar a la persona en el cuidado de la zona de la operación.
• Permitir poco a poco que sea la persona quien asuma toda la responsabilidad del
autocuidado, si es factible.
Cambios asociados con la quimioterapia (*Camp-Sorrell, 2007)
• Analizar la posibilidad de la pérdida de pelo, ausencia de menstruación, esterilidad
permanente o temporal, disminución de los niveles de estrógeno, sequedad vaginal y
mucositis.
• Animar a la persona a compartir sus preocupaciones, miedos y percepción de los
efectos de estos cambios en su vida.
• Explicar en qué zonas puede ocurrir la pérdida de pelo (cabeza, pestañas, cejas,
axilas, zona púbica y piernas).
• Explicar que el pelo volverá a crecer después del tratamiento, pero que puede cambiar
de color y textura.
• Animar a la persona a escoger una peluca y utilizarla antes de perder el cabello.
Sugerir la consulta a un esteticista para que le aconseje sobre cómo cambiar la imagen
(p. ej., peines, clips).
• Animar el uso de pañuelos o turbantes cuando no use la peluca.
• Enseñar a la persona a minimizar la cantidad de pérdida de cabello.
• Llevar el cabello corto.
• Evitar el uso excesivo de champú.
• Usar un acondicionador dos veces por semana.
• Secar el cabello suavemente con palmaditas.
• Evitar rizadores eléctricos, secadores de pelo y tenazas rizadoras.
• Evitar tirar del cabello con gomas, horquillas o rizadoras.
• Evitar la laca y los tintes.
• Usar peines de dientes anchos y evitar el cepillado vigoroso.
• Referir a la persona a alguna Asociación local para ayuda contra el Cáncer para
información sobre pelucas nuevas o usadas. Informar a la persona que la peluca es un
artículo deducible de impuestos.
• Analizar la dificultad que los demás (cónyuge, amigos, compañeros de trabajo) pueden
tener con los cambios visibles.
• Animar a la persona a llamar y establecer contactos con otras personas que puedan
tener dificultades.
• Animar a la persona a solicitar la ayuda de amigos y parientes. Pregúntele qué haría
para ayudar a un amigo, si la situación, fuera a la inversa.
• Permitir a los allegados compartir sus sentimientos y miedos.
• Ayudar a los allegados a identificar los aspectos positivos de la persona y las maneras
de compartirlos.
• Procurar información acerca de grupos de apoyo para parejas.
Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa
• Diferenciar entre la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción con la imagen
corporal.
• Ofrecer retroalimentación objetiva sobre el bajo peso y los determinantes para la
salud. No argumentar ni desafiar sus percepciones distorsionadas (Varcarolis, 2011).
• Ser consciente de que la imagen distorsionada de la persona es su realidad (Varcarolis,
2011).
• Ayudar a identificar sus atributos positivos (Varcarolis, 2011).
• Derivar a las personas a asesoramiento psiquiátrico.
Psicosis
• Véase Confusión para información e intervenciones específicas.
Abuso sexual
• Véase Afrontamiento familiar incapacitante para información e inter-venciones
específicas.
Agresión sexual
•
Véase Síndrome de trauma posviolación para información e intervenciones
específicas.
Agresión
• Véase Respuesta postraumática para la información y las intervenciones específicas.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Enseñar qué recursos de la comunidad están disponibles, si es necesario (p. ej.,
centros de salud mental, grupos de autoayuda como Reach for Recovery, Make Today
Count).
• Enseñe estrategias para el bienestar.
Intervenciones pediátricas
Para niños hospitalizados
• Preparar al niño para la hospitalización, si es posible, con una explicación y una visita
al hospital para conocer el cuidado y examinar el entorno.
• Procurar tantas rutinas y objetos familiares de la casa como sea posible (p. ej., la
manta o juguete favorita, el cuento al acostarse).
• Procurar cariño (p. ej., abrazos).
• Ofrecer al niño oportunidades para compartir sus miedos, preocupaciones y enfado:
• Proporcionar ludoterapia.
• Corregir los conceptos erróneos (p. ej., que el niño está siendo castigado; que los
padres están enojados).
• Animar a la familia a permanecer con el niño o visitarlo, a pesar de que éste llore
cuando se vayan; enseñarles a dar información precisa acerca de cuándo regresarán
para disminuir el miedo al abandono.
• Permita que los padres ayuden con los cuidados.
• Pedir al niño que haga dibujos de sí mismo y después que los describa con palabras.
• Ayudar al niño a entender las experiencias:
• Dar una explicación de antemano, si es posible.
• Explicar las sensaciones e incomodidades de la enfermedad, los tratamientos y los
medicamentos.
• Animarle a llorar.
Discutir con los padres cómo se desarrolla la imagen corporal y qué interacciones contribuyen al
autoconcepto de su hijo
• Enseñar los nombres y las funciones de las partes del cuerpo.
• Reconocer los cambios (p. ej., estatura).
• Permitir algunas decisiones sobre qué ropa ponerse.
Para adolescentes
• Analizar con los padres las necesidades del adolescente de “encajar”:
• No descartar las preocupaciones demasiado rápido.
• Ser flexible y comprometerse cuando sea posible (p. ej., la ropa es temporal, los
tatuajes no lo son).
• Negociar un período para pensar acerca de las opciones y alter-nativas (p. ej., 4 a 5
semanas).
• Dar razones para negar una petición. Averiguar las razones del adolescente. Pactar
si es posible (p. ej., los padres quieren que cesen las actividades a las 11:00, el
adolescente a las 12:00, pactar que sea a las 11:30).
• Dar oportunidades para hablar sobre las preocupaciones cuando los padres no estén
presentes.
• Prepararse para los inminentes cambios en el desarrollo.
Intervenciones maternales
• Animar a la mujer a compartir sus preocupaciones.
• Atender cada preocupación, o referirla a otros para que la ayuden.
• Examinar los desafíos y cambios que el embarazo y la maternidad traen consigo.
• Animarla a compartir expectativas propias o las de las personas que considera
importantes.
• Ayudarla a identificar las fuentes de amor y afecto.
• Procurar una guía anticipada a los futuros padres referente a:
• Fatiga e irritabilidad.
• Oscilaciones en el apetito.
• Alteraciones gástricas (náuseas, estreñimiento).
• Dolor en espalda y piernas.
• Cambios en el deseo y la actividad sexual (p. ej., posiciones sexuales conforme el
embarazo avanza).
• Oscilaciones en el humor.
• Miedo (por ella y por el niño no nacido, por la pérdida del atractivo, por la
inadecuación parental).
• Animar a los cónyuges a que compartan sus preocupaciones.
Trastorno de la identidad personal
Definición de la NANDA-I*
Incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del yo.
Características definitorias
(Varcarolis, 2011)
La persona parece no ser consciente o no estar interesada en los demás o en sus
actividades
Incapacidad para identificar partes o sensaciones del cuerpo (p. ej., enuresis)
Imitar en exceso las actividades o palabras de otros
No es capaz de distinguir a los padres/cuidadores como una persona completa
Estrés ante el contacto corporal con otros
Pasar períodos largos con comportamientos de autoestimulación (tocarse, chuparse,
mecerse)
Necesidad de conductas rituales y monotonía para controlar la ansiedad
Falta de tolerancia ante la separación de los padres/cuidador
Factores relacionados
(Varcarolis, 2011)
Fisiopatológicos
Relacionados con un desequilibrio bioquímico
Relacionados con un deterioro o disfunción en el desarrollo neurológico
De maduración
Relacionados con la imposibilidad de desarrollar comportamientos de vinculación que
resultan en una fijación en la fase autista del desarrollo
Relacionados
con
un
proceso
interrumpido
o
incompleto
separación/individualización que provoca extrema ansiedad ante la separación
de
Nota de la autora
El Trastorno de la identidad personal es un diagnóstico muy complejo y no debe usarse
para etiquetar a personas con autismo. En enfermería puede ser clínicamente más útil
usar Ansiedad y/o deterioro de las interacciones sociales para el enfoque de enfermería.
Riesgo de trastorno de la identidad personal
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del yo.
Factores de riesgo
Baja autoestima crónica
Procesos familiares disfuncionales
Trastornos psiquiátricos (p. ej., psicosis, Etapas de crecimiento
depresión, trastorno disociativo)
Ingestión/inhalación de productos químicos
Adoctrinamiento de culto
tóxicos
Crisis circunstancial
Consumo de fármacos psicoactivos
Autoestima situacional baja
Estados maníacos
Incongruencias culturales
Trastorno de personalidad múltiple
Alteraciones en el rol social
Síndromes orgánicos cerebrales
Discriminación
Percepción de prejuicios
Etapas del desarrollo
Nota de la autora
Véase Trastorno de la identidad personal.
Trastorno de la autoestima46
Definición
Estado en el que una persona experimenta o está en riesgo de experimentar una
autoevaluación negativa sobre sí misma o sus capacidades.
Definición de características
Leuner, Coler, y Norris, 1994; *Norris y Kunes-Connell, 1987)
Mayores (debe estar presente una o más)
Observadas o informadas
Expresión verbal de la negación de uno Falta de capacidad o deficiencia de la
mismo
misma para resolver problemas
Expresiones de vergüenza o culpa
Renuencia en probar cosas o situaciones
Evaluarse como incapaz de afrontar los nuevas
acontecimientos
Racionalizar los fallos personales
Racionalizar o rechazar el refuerzo positivo Hipersensibilidad a las críticas
y exagerar la visión negativa acerca de
uno mismo
Menores (puede estar presente)
Falta de asertividad
Busca excesiva de aprobación o reconfirmación
Demasiado conformista
Indecisión
Carencia de presentación corporal culturalmente apropiada
(postura, contacto visual, movimientos)
Pasividad
Negación de problemas que resultan obvios a los demás
Proyección de culpa o responsabilidad por los problemas
Factores relacionados
El Trastorno de la autoestima puede ser tanto temporal como crónico. El fracaso en la
resolución de un problema o muchos estados de estrés secuenciales pueden provocar una
baja autoestima crónica (BAEC). Aquellos factores que ocurren a lo largo del tiempo y
están asociados con BAEC se indican como BAEC entre paréntesis.
Fisiopatológicos
Relacionados con cambios en la apariencia secundarios a:
Pérdida de partes del cuerpo
Pérdida de las funciones corporales
Desfiguración
(traumatismo,
defectos de nacimiento)
Relacionados con desequilibrio bioquímico/neurofisiológico
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con necesidades de dependencia no satisfechas
Relacionados con sentimientos de abandono secundarios a:
Muerte de la pareja
Secuestro/asesinato de un hijo
Separación de la pareja
Relacionados con sentimientos de fracaso secundarios a:
Pérdida del empleo o la capacidad para Problemas en las relaciones
trabajar
Discordia marital
Aumento o disminución de peso
Separación
Desempleo
Padrastro/madrastra
Problemas financieros
Familia política
cirugía,
Síndrome premenstrual
Relacionados con la agresión (personal, o relacionados con un acontecimiento de
agresión a otro, p. ej., de la misma edad, de la misma comunidad)
Relacionados con el fracaso escolar
Relacionados con un historial de relaciones ineficaces con los padres (BAEC)
Relacionados con un historial de relaciones de abuso (BAEC)
Relacionados con expectativas no realistas del padre sobre el hijo (BAEC)
Relacionados con expectativas no realistas sobre uno mismo (BAEC)
Relacionados con expectativas no realistas del hijo sobre el padre (BAEC)
Relacionados con el rechazo parental (BAEC)
Relacionados con castigos incongruentes (BAEC)
Relacionados con sentimientos de desamparo o fracaso secundario a internamiento:
Centro de salud mental
Cárcel
Orfanato
Centro de rehabilitación
Relacionados un historial de numerosos fracasos (BAEC)
De maduración
Lactante/infante/preescolar
Relacionados con la falta de estimulación o cercanía (BAEC)
Relacionados con la separación de padres o de una persona que le resulte importante
(BAEC)
Relacionados con la evaluación negativa continua por parte de los padres
Relacionados con la incapacidad de confiar en alguna persona que le resulte
importante (BAEC)
Edad escolar
Relacionados con el fracaso en alcanzar los objetivos del grado o nivel
Relacionados con la pérdida del grupo de pares
Relacionados con la retroalimentación negativa repetida
Relacionados con la pérdida de independencia y autonomía secundarias a
(especificar)
Relacionados con la interrupción de las relaciones con los pares
Relacionados con problemas escolares
Relacionados con la pérdida de personas que le resulten importantes
Adulto
Relacionados con los cambios asociados con el envejecimiento
Adulto anciano
Relacionados con las pérdidas (personas, función, económicas, jubilación)
Nota de la autora
Véase Trastorno del autoconcepto.
NOC
Véase Baja autoestima crónica.
Objetivos
La persona expresará una visión positiva del futuro y recuperará el nivel previo de
actividad, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica la fuente de amenaza a la autoestima y la trabaja.
• Identifica los aspectos positivos de sí mismo.
• Analiza el comportamiento propio y sus consecuencias.
• Identifica un aspecto positivo de cambio.
NIC
Véase Baja autoestima crónica.
Intervenciones
Establecer una relación de confianza entre la enfermera y la persona
• Animar a la persona a expresar sus sentimientos, especialmente acerca de cómo piensa
o se ve a sí misma.
• Animar a la persona a que pregunte acerca del problema de salud, tratamiento,
progreso y pronóstico.
• Dar información fidedigna y reforzar la información ya dada.
• Aclarar cualquier malentendido que la persona tenga acerca de sí misma, de los
cuidados o de los cuidadores. Evitar las críticas.
Promover la interacción social
• Ayudar a la persona a aceptar el apoyo de los demás.
• Evitar la sobreprotección pero limitando las demandas que se le hacen a la persona.
• Fomentar el movimiento.
Examinar con la persona sus fortalezas, recursos y expectativas
• Explorar las alternativas realistas.
Referir a los recursos de la comunidad, según esté indicado (p. ej., orientación psicológica, cursos de
asertividad)
Baja autoestima crónica
Definición de la NANDA-I*
Larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos negativos hacia uno mismo
o sus propias capacidades.
Características definitorias
(Leuner y cols., 1994; *Norris y Kunes-Connell, 1987)
Mayores (80 a 100%)
Crónicas o duraderas
Verbalizaciones negativas sobre uno mismo Racionalizar/rechazar el refuerzo positivo y
Comunicación
de
sentimientos
de exagerar la visión negativa acerca de uno
mismo*
vergüenza/culpa*
Autoevaluarse como incapaz de afrontar los Renuencia a probar cosas/situaciones
nuevas*
eventos*
Exagerar la visión negativa acerca de uno
mismo*
Menores (50 a 79%)
Frecuente falta de éxitos en el trabajo o en No asertivo/pasivo*
otros eventos de la vida*
Indeciso
Demasiado conformista, dependiente de las Búsqueda excesiva de reafirmación*
opiniones de otros*
Carencia
de
presentación corporal
culturalmente apropiada (contacto visual,
postura, movimientos)
Factores relacionados
Véase Trastorno de la autoestima.
Nota de la autora
Véase Deterioro del autoconcepto.
NOC
Nivel de depresión, autocontrol de la depresión, nivel de ansiedad, calidad de vida, autoestima.
Objetivos
La persona identificará los aspectos positivos de sí misma y hará una valoración realista
de sus limitaciones, evidenciado por los siguientes indicadores (Halter, 2014; Varcarolis,
2011):
• Identifica dos fortalezas.
• Identifica dos expectativas no realistas y modifica objetivos vitales más realistas.
• Verbaliza la aceptación de las limitaciones.
• Cesa en las descripciones autodenigrantes (p. ej., “Soy estúpido”).
NIC
Inculcar esperanza, reducción de la ansiedad, mejora de la autoestima, mejora del afrontamiento, mejora de la
socialización, derivación a otros profesionales.
Intervenciones
Ayudar a la persona a reducir el nivel actual de ansiedad
• Dar apoyo, no juzgar.
• Aceptar el silencio, pero hacerle saber que usted está ahí.
• Orientar si es necesario.
• Aclarar las distorsiones; no usar la confrontación.
• Estar alerta de su propia ansiedad y no transmitirla a la persona.
• Véase Ansiedad para más intervenciones.
Mejorar el autoconcepto de la persona
• Ser atento.
• Respetar el espacio personal.
• Validar su interpretación acerca de lo que la persona esté diciendo o experimentando
(“¿Es esto lo que quiere decir?”).
• Ayudar a la persona a verbalizar lo que expresa sin palabras.
• Ayudar a la persona a replantear y redefinir las expresiones negativas (p. ej., no es
“fracaso” sino “contratiempo”).
• Emplear una comunicación que ayude a mantener su individualidad (“Yo” en lugar de
“nosotros”).
• Prestar atención a la persona, especialmente a sus comportamientos nuevos.
• Animar los buenos hábitos físicos (alimentos y patrones de alimentación saludables,
ejercicio, dormir adecuadamente).
• Animar a la persona cuando intente una tarea o destreza.
• Proporcionar refuerzo positivo y realista acerca de los logros.
• Enseñar a la persona a validar en consenso con los demás.
• Enseñar y animar a hacer ejercicios de desarrollo de la estima (autoafirmación,
imágenes mentales, trabajo de espejo, uso del humor, meditación/oración, relajación).
Promover el uso de recursos de afrontamiento
• Identificar las áreas de fortaleza personal del paciente:
• Deportes, pasatiempos, manualidades.
• Salud, autocuidados.
• Trabajo, capacitación, educación.
• Imaginación, creatividad.
• Destrezas en la escritura, matemáticas.
• Relaciones interpersonales.
• Compartir sus observaciones con la persona.
• Proporcionar oportunidades a la persona para que participe en las actividades.
Ayudar en la identificación de distorsiones cognitivas que aumentan la autoevaluación negativa (Varcarolis,
2011)
• Sobregeneralización: enseñar a centrarse en cada acontecimiento por separado.
• Autoculpabilidad: enseñar a evaluar si la persona es realmente responsable y por qué.
• Lectura mental: aconsejar aclarar verbalmente lo que la persona piensa que está
sucediendo.
• No tener en cuenta las respuestas positivas de los demás: enseñar a responder sólo
“gracias”.
Fijar límites a las conductas problemáticas como agresión, higiene deficiente, rumiación y pensamientos
suicidas
• Refiérase a Riesgo de suicidio y/o Riesgo de violencia si se evalúan como problemas.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Referir a orientación vocacional.
• Involucrar a la persona en organizaciones de voluntariado.
• Animar la participación en actividades con otras personas de su misma edad.
•
Organizar la continuación de la educación (p. ej., clases de alfabetización,
capacitación vocacional, clases de arte/música).
Riesgo de baja autoestima crónica
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a la larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos negativos
hacia uno mismo o sus propias capacidades.
Factores de riesgo*
Afrontamiento ineficaz a una pérdida
Afecto inadecuado
Percepción de falta de respeto por parte de
los otros
Pertenencia inadecuada a un grupo
Trastornos psiquiátricos
Percepción de discrepancia entre las Fracasos repetidos
normas culturales y las propias
Repetidos refuerzos negativos
Percepción de discrepancia entre las Exposición a eventos traumáticos
normas espirituales y las propias
Situación traumática
Sentimiento de pertenencia insuficiente
NOC
Nivel de depresión, autocontrol de la depresión, nivel de ansiedad, calidad de vida, autoestima.
Objetivos
La persona identificará los aspectos positivos de sí misma y hará una valoración realista
de sus limitaciones, evidenciado por los siguientes indicadores (Varcarolis, 2011):
• Identifica dos fortalezas.
• Identifica dos expectativas no realistas y modifica objetivos vitales más realistas.
• Expresa verbalmente la aceptación de las limitaciones.
• Cesan las descripciones autodenigrantes (p. ej., “Soy estúpido”, etc.).
NIC
Inculcar esperanza, reducción de la ansiedad, mejora de la autoestima, mejora del afrontamiento, mejora de la
socialización, derivación a otros profesionales.
Intervenciones
Véase Baja autoestima crónica.
Baja autoestima situacional
Definición de la NANDA-I*
Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación
actual.
Características definitorias
(Leuner y cols., 1994; *Norris y Kunes-Connell, 1987)
Mayores (80 a 100%)
Incidencia episódica de una autoevaluación negativa en respuesta a los acontecimientos
vitales en una persona con una autoevaluación positiva previa
Expresa verbalmente que la situación actual constituye un desafío para su valía personal*
Expresa verbalmente sentimientos negativos acerca de uno mismo (desamparo,
ineptitud)*
Menores (50 a 79%)
Expresa una autoevaluación negativa*
Expresiones de vergüenza o culpa
Se autoevalúa como incapaz de manejar las
situaciones/eventos*
Dificultad para tomar decisiones
Factores relacionados
Véase Trastorno de la autoestima.
Nota de la autora
Véase Trastorno del autoconcepto.
NOC
Toma de decisiones, resolución del duelo, ajuste psicosocial: cambio de vida, autoestima.
Objetivos
La persona expresará una visión positiva del futuro y reasumirá el nivel previo de
actividad, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica la fuente de amenaza a la autoestima y la trabaja.
• Identifica los aspectos positivos de sí misma.
• Analiza el comportamiento propio y sus consecuencias.
• Identifica un aspecto positivo de cambiar.
NIC
Escucha de manera activa, presencia, orientación psicológica, reestructuración cognitiva, apoyo familiar, apoyo de
grupo, mejora del afrontamiento.
Intervenciones
Ayudar a la persona a identificar y expresar sus sentimientos
• Ser empático, no juzgar.
• Escuchar. No desalentar expresiones de rabia, llanto, etcétera
• Preguntar a la persona qué estaba pasando cuando comenzó a sentirse de esa manera.
• Aclarar las relaciones entre los acontecimientos de la vida.
Ayudar a la persona a identificar las autoevaluaciones positivas
• ¿Cómo manejó otras crisis?
• ¿Cómo manejó la ansiedad: mediante ejercicio, retraimiento, drogas o alcohol,
hablando?
• Reforzar los mecanismos adaptativos de afrontamiento.
• Examinar y reforzar las habilidades y rasgos positivos (p. ej., los pasatiempos,
habilidades, escuela, relaciones, apariencia, lealtad, laboriosidad).
• Ayudar a la persona a aceptar los sentimientos tanto positivos como negativos.
• No enfrentarse a sus mecanismos defensivos.
• Transmitir confianza en las habilidades de la persona.
• Involucrar a la persona en el establecimiento mutuo de metas.
• Pedir a la persona que escriba declaraciones positivas verdaderas sobre sí misma
(sólo para ella); pedirle que lea la lista diariamente como parte de una rutina formal.
• Reforzar el uso de los ejercicios para desarrollar la autoestima (autoafirmación,
imágenes mentales, meditación/oración, relajación, uso del humor).
Ayudar en la identificación de las distorsiones cognitivas que aumentan la autoevaluación negativa (Varcarolis,
2011)
• Sobregeneralización.
• Enseñar a centrarse en cada acontecimiento por separado.
• Sentirse culpable.
• Enseñar a evaluar si la persona es realmente es responsable y por qué.
• Lectura del pensamiento.
• Aconsejar a la persona que aclare verbalmente lo que piensa que está sucediendo.
• Subestimar las respuestas positivas de otros.
• Enseñar a responder sólo “gracias”.
Ayudar a la persona a aprender nuevas habilidades de afrontamiento
• Llevar a la práctica la conversación con uno mismo (Martin, 2013; *Murray, 2000).
• Evitar llegar a conclusiones negativas (Martin, 2013).
• Escribir una breve descripción sobre el cambio y sus consecuencias (p. ej., Mi
evaluación de trabajo fue mala, la evaluación fue terrible).
• Revisar cada comentario negativo. ¿Es verdad? De ser así, ¿cómo puede mejorarlo?
• De no ser así, dígase por qué no es cierto. ¿Es parcialmente cierto?
• ¿Hay alguna otra manera de ver esta situación? (Martin, 2013.)
• Animar a la persona a imaginar futuros resultados positivos.
• Estimular a poner en práctica un nuevo comportamiento.
• Reforzar la creencia de que la persona es quien tiene el control de la situación.
• Obtener un compromiso para la acción.
• Detenga la autoconversación destructiva tan pronto como se inicie.
Ayudar a la persona a manejar problemas específicos
• Violación: véase Síndrome traumático por violación.
• Pérdida: véase Duelo.
• Hospitalización: véase Impotencia y Conflicto del rol parental.
• Enfermedad de un miembro de la familia: véase Interrupción de los procesos
familiares.
• Alteración en una parte del cuerpo o pérdida de la misma: véase Trastorno de la
imagen corporal.
• Depresión: véase Afrontamiento ineficaz y Desesperanza.
• Violencia doméstica: véase Afrontamiento familiar incapacitante.
Intervenciones pediátricas
• Proporcionar oportunidades para que el niño tenga éxito y resulte necesario.
• Personalizar el entorno del niño con sus dibujos, posesiones y sus manualidades.
• Permitir tiempo de juegos estructurados y no estructurados.
• Asegurarse de la continuidad de las experiencias académicas en el hospital y la casa.
Reservar tiempo sin interrupciones para las tareas escolares.
Intervenciones geriátricas
• Llamar a la persona por su nombre.
• Usar el tono de voz que usted use para su grupo de compañeros.
• Evitar las palabras asociadas con niños (p. ej., “pañales”).
• Interesarse por fotografías de la familia, artículos personales y experiencias pasadas.
• Evitar atribuir las incapacidades a la “edad avanzada”.
• Llamar a la puerta de las habitaciones y cuartos de baños.
• Permitir el tiempo suficiente para completar las tareas a su propio ritmo.
Riesgo de baja autoestima situacional
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una
situación actual.
Factores de riesgo
Véase Baja autoestima situacional.
Nota de la autora
Véase Baja autoestima situacional.
Objetivos
La persona continuará expresando una visión positiva del futuro para identificar aspectos
positivos de sí misma, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica las amenazas a la autoestima.
• Identifica un aspecto positivo del cambio.
Intervenciones
Véase Baja autoestima situacional.
RIESGO DE AUTOLESIÓN47
Riesgo de autolesión
Automutilación
Riesgo de automutilación
Riesgo de suicidio
Definición
Estado en el que una persona se encuentra en riesgo de infligirse un daño directo. Puede
incluir uno o más de los siguientes: autolesiones, automutilación y suicidio.
Definición de características
Mayor (debe estar presente una o más)
Expresar el deseo o intento de lesionarse
Expresar el deseo de morir o de suicidarse
Antecedentes de intentos de autolesión
Menores (pueden estar presentes)
Comunicadas u observadas
Depresión
Dolor emocional
Impotencia
Desasosiego
Abuso de sustancias
Déficit del autoconcepto
Hostilidad
Falta de un sistema de apoyo
Desesperanza
Control deficiente de los impulsos
Alucinaciones/delirios
Factores relacionados
El riesgo de autolesión puede ocurrir como respuesta a una diversidad de problemas de
salud, situaciones y conflictos. A continuación se enumeran algunas de las causas.
Fisiopatológicos
Relacionados con sentimientos de impotencia, soledad o desesperanza secundarios a:
Discapacidades
Dependencia de sustancias químicas
Enfermedad terminal
Abuso de sustancias
Enfermedad crónica
Nuevo diagnóstico de seropositividad para
el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH)
Dolor crónico
Trastorno psiquiátrico
Esquizofrenia
Trastorno de personalidad
Trastorno bipolar
Deterioro mental (orgánico o traumático)
Trastorno de adaptación del adolescente
Síndrome postraumático
Trastornos somatomorfos
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con el resultado insatisfactorio del tratamiento (médico, quirúrgico,
psicológico)
Relacionados con la dependencia prolongada de:
Diálisis
Inyecciones de insulina
Quimioterapia/radiación
Respirador
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con:
Encarcelamiento
Conflicto paternal/conyugal
Depresión
Abuso de sustancias en la familia
Habilidades de afrontamiento ineficaces
Maltrato infantil
Pérdida real o percibida secundaria a:
Situación económica/empleo
Estatus/prestigio
Muerte de un ser querido
Alguien que abandona el hogar
Separación/divorcio
Desastre natural
Amenaza de abandono
Relacionados con el deseo de venganza por un daño real o percibido (corporal o a la
autoestima)
De maduración
Relacionados con indiferencia al dolor secundaria a autismo
Adolescente
Relacionados con sentimientos de abandono
Relacionados con la presión de los pares
Relacionados con expectativas no realistas de los padres con respecto a su hijo
Relacionados con depresión
Relacionados con un traslado
Relacionados con una pérdida importante
Adulto anciano
Relacionados con pérdidas múltiples secundarias a:
Retiro/jubilación
Pérdida significativa
Aislamiento social
Enfermedad
Nota de la autora
En 2013, el año más reciente del que se dispone de datos, 494,169 personas visitaron un
hospital por lesiones debido al comportamiento de automutilación, lo que sugiere que
alrededor de 12 personas se dañan a sí mismas (sin necesariamente tener la intención de
suicidarse) por cada muerte por suicidio.
El riesgo de autolesión representa un diagnóstico general que puede englobar
autolesiones, automutilación o riesgo de suicidio. Aunque al principio pueden parecer
iguales, la diferencia radica en la intención. La automutilación y las autolesiones son
intentos patológicos de aliviar el estrés de manera temporal, mientras que el suicidio es
un intento de morir para aliviar el estrés de manera permanente (Carscadden, 1992,
comu-nicación personal).
El riesgo de autolesión también puede ser un diagnóstico temprano muy útil cuando
no hay suficientes datos para diferenciar uno de otro. En algunas situaciones clínicas la
persona puede sufrir delirio o demencia, por lo que corre el riesgo de dañarse a sí misma
(p. ej., sacándose la sonda de Foley o la vía IV). Aquí Riesgo de autolesión sería
clínicamente útil.
Riesgo de suicidio ha estado en la obra de esta autora durante más de 20 años, y se
añadió a la lista de la NANDA en 2006. Anteriormente, el diagnóstico Riesgo de
violencia autodirigida estaba incluido bajo el título de Riesgo de violencia. El término
violencia se define como una fuerza rápida e intensa o una fuerza física dañina o
peligrosa. Como el lector sabe, el suicidio puede ser violento o no violento (p. ej.,
sobredosis de barbitúricos). Usar el término “violencia” en el contexto de este
diagnóstico puede llevar, lamentablemente, a no detectar a una persona en riesgo de
suicidio porque se percibe que no es capaz de ser violenta.
Riesgo de suicidio denota claramente a una persona con alto riesgo de atentar contra
su vida y con necesidad de protección. El tratamiento de este diagnóstico incluye validar
el riesgo, llegar a un acuerdo con la persona y procurarle protección. El tratamiento de la
depresión y desesperanza que éste sufre debe abordarse con otros diagnósticos
enfermeros aplicables (p. ej., Afrontamiento ineficaz, Desesperanza).
NOC
Autocontrol de la agresión, autocontrol de los impulsos.
Objetivos
La persona elegirá alternativas que no sean dañinas, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Reconoce tener pensamientos de autolesión.
• Admite una conducta de autolesión si ocurre.
• Es capaz de identificar los desencadenantes personales.
• Aprende a identificar y tolerar los sentimientos desagradables.
NIC
Presencia, control de la ira, gestión del entorno: prevención de la violencia, modificación de la conducta, mejora de la
seguridad, terapia de grupo, mejora del afrontamiento, entrenamiento de control de impulsos, intervención de crisis.
Intervenciones
Establecer una relación de confianza entre la enfermera y la persona
• Demostrar la aceptación de la persona como alguien valioso mediante declaraciones y
comportamientos no críticos.
• Preguntar de manera cariñosa y mostrando interés.
• Fomentar la expresión de pensamientos y sentimientos.
• Escuchar con atención o, si la persona está en silencio, demostrarle apoyo
manteniéndose a su lado.
• Ser consciente de la extrema sensibilidad de la persona.
• Clasificar la conducta, no a la persona.
• Ser sincero en las interacciones con la persona.
• Ayudarle a vislumbrar esperanza y a reconocer las alternativas.
• Razonar los procedimientos o intervenciones necesarios.
• Mantener la dignidad de la persona en el transcurso de la relación terapéutica.
Ayudar a reestructurar pensamientos anteriores/patrones de sentimientos (*Carscadden, 1993)
• Ayudar a identificar el concepto de pensamiento-sentimiento-conducta.
• Ayudar a evaluar las recompensas y los inconvenientes del daño a sí mismo.
• Cambiar el nombre de las palabras que tienen una connotación negativa (p. ej.,
“retroceso”, no “fracaso”).
• Ayudar a explorar alternativas viables.
Facilitar el desarrollo de nuevas conductas
• Validar las buenas habilidades de afrontamiento ya existentes.
• Fomentar la práctica de escribir: pedirle que lleve un diario donde anote los
desencadenantes, los pensamientos, los sentimientos y las alternativas que funcionan y
las que no.
• Ayudar a la persona a ser consciente de su cuerpo como método para descubrir los
desencadenantes y determinar los niveles de la autolesión inminente
Favorecer un entorno que no fomente las autolesiones
• Siga las políticas y procedimientos para prevenir y/o intervenir en los intentos de daño
a sí mismo.
Promover el uso de alternativas
• Reforzar que siempre hay alternativas.
• Reforzar que la autolesión es una opción, no algo que no se pueda controlar.
• Alivie la tensión reprimida y la hiperactividad sin propósito con la actividad física (p.
ej., caminata rápida, terapia de danza, aeróbicos).
• Proporcionar válvulas de escape físicas y aceptables (p. ej., gritar, golpear una
almohada, romper el periódico, usar arcilla o plastilina, dar una vuelta a paso ligero).
• Procurar alternativas menos físicas (p. ej., música relajante y suave, baño caliente,
actividades recreativas).
Reducir el exceso de estímulos
• Proporcionar un entorno sereno y tranquilo.
• Establecer límites firmes y congruentes a la vez que se otorga a la persona el máximo
control y opciones posibles dentro de esos límites.
• Intervenir en las primeras etapas para ayudar a la persona a recuperar el control, evitar
la escalada y permitir el tratamiento de la manera menos restrictiva posible.
• Mantener la comunicación simple. Las personas alteradas no pueden procesar una
comunicación complicada.
• Procurar una zona donde la persona pueda retirarse para disminuir los estímulos (p.
ej., habitación de “tiempo fuera”, cuarto tranquilo; las personas que han tomado
alucinógenos necesitan una habitación tranquila y a oscuras con un observador
discreto).
• Eliminar los objetos del entorno potencialmente peligrosos (si la persona está en una
fase de crisis).
Determinar el grado actual de amenaza de autolesión, si está indicado
Fase inicial (etapa de pensamientos)
• Recordar a la persona que su “actitud es ya consabida” y que hay que cambiarla por
nuevos patrones de pensamientos y creencias.
• Procurar alternativas tranquilizadoras y no molestas.
Fase de escalada (etapa de sentimientos)
• Recordar a la persona que considere las alternativas.
• Darle tanto control como sea posible para apoyar su responsabilidad.
• ¿Está controlada? ¿Puedo ayudarle? ¿Le gustaría que le ayudara?
• Procurar intervenciones más intensas en esta etapa.
Fase de crisis (etapa de conducta)
• Dar refuerzo positivo si la persona opta por una alternativa y no se lesiona.
• Si la persona tiene algún objeto con el que pueda lesionarse, pedirle que lo suelte.
• Seguir remarcando que siempre hay alternativas.
•
Liberar a la persona de la retención lo antes posible para devolverle la
responsabilidad. “¿Ha recuperado el control?” “¿Se siente segura?”
• Atender cuestiones prácticas sin juzgar ni castigar.
Fase posterior a la crisis
• Reforzar positivamente si la persona no se ha lesionado.
• Ayudar a la persona a solucionar el problema de cómo distraerse antes de la fase de
crisis.
• Evaluar el grado de la lesión/herida si la persona no eligió otra alternativa.
• En caso necesario, proporcionar ayuda o atención médica.
• Prestar tan poca atención como sea posible al hecho de haberse autolesionado y
centrarse en las fases anteriores (p. ej., “¿Se acuerda de qué lo desencadenó?” “¿Qué
cosas pasaron por su mente?” “¿Qué cree que podría haber hecho en lugar de esto?”).
• Hacer que la persona recupere su rutina y actividades normales tan pronto como sea
posible.
Iniciar sistemas de apoyo a la comunidad, cuando y donde esté indicado
Enseñar a la familia
• Cómo ayudar con las intervenciones apropiadas.
• Cómo tratar los resultados/conducta autolesiva.
Proporcionar el número de teléfono de urgencias las 24 h Facilitar la derivación a
• Terapeuta individual.
• Orientación psicológica familiar.
• Grupo de apoyo de pares.
• Orientación profesional/de tiempo libre.
• Centros de rehabilitación.
Automutilación
Definición de la NANDA-I*
Conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la intención de
provocar una lesión no letal que alivie la tensión.
Características definitorias*
Expresar el deseo o la intención de autolesionarse48
Antecedentes de intentos autolesivos, como:
Hacerse cortes en el cuerpo
Quemaduras autoinfligidas
Arañarse el cuerpo
Autoamputarse una parte del cuerpo
Hurgarse las heridas
Inhalación de sustancias nocivas
Abrasiones
Constreñir una parte del cuerpo
Inserción de objetos en los orificios
corporales
Morderse
Golpearse
Ingestión de sustancias nocivas
Factores relacionados
Véase Riesgo de autolesión.
Nota de la autora
Véase Riesgo de autolesión.
Objetivos
Véase Riesgo de autolesión.
Intervenciones
Véase Riesgo de autolesión.
Riesgo de automutilación
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la
intención de provocar una lesión no letal que alivie la tensión.
Factores relacionados
(Varcarolis, 2011)
Fisiopatológicos
Relacionados con desequilibrio bioquímico/neurofisiológico secundario a:
Trastorno bipolar
Autismo
Estados psicóticos
Incapacidad mental
Personales
Relacionados con:
Antecedentes de autolesiones
Trastornos de la conducta alimentaria
Necesidad desesperada de atención
Incapacidad para expresar las tensiones con
Antecedentes de maltrato físico, emocional palabras
o sexual
Conducta impulsiva
Habilidades de afrontamiento ineficaces
Sentimientos de depresión, rechazo, odio
por uno mismo, ansiedad de separación,
culpa o despersonalización
De maduración
Niños/adolescentes
Relacionados con niños con trastornos emocionales o maltratados
Nota de la autora
Las personas que se lesionan a sí mismas, han sido dañadas mentalmente en etapas
previas en la vida y debido a esto son vulnerables en las relaciones con otras personas
(Tofthagen, Talseth y Fagerström, 2014).
NOC
Autocontrol de los impulsos, limitación de la automutilación.
Objetivos
La persona identificará a las personas a las que recurrirá si tiene pensamientos
autolesivos, evidenciado por los siguientes indicadores:
A largo plazo (Varcarolis, 2011)
• Demuestra una disminución en la frecuencia e intensidad de las heridas autoinfligidas
(especificar la fecha).
• Participa en el régimen terapéutico.
• Demuestra dos nuevas habilidades de afrontamiento que a la persona le sirven cuando
se acumula tensión y aparece impulsividad para evitar las conductas lesivas
(especificar la fecha).
A corto plazo
• Responder a los límites externos.
• Expresar sentimientos relacionados con el estrés y la tensión en lugar de las conductas
lesivas (especificar la fecha).
• Analizar formas alternativas con las que la persona pueda satisfacer las demandas de
la situación actual (especificar la fecha).
NIC
Escucha activa, mejora del afrontamiento, entrenamiento en el control de impulsos, gestión de la conducta: autolesión,
infundir esperanza, contrato, vigilancia: seguridad.
Intervenciones
(Varcarolis, 2011)
Transmitir la confianza de que la persona puede cambiar su comportamiento con una actitud de cuidado
• Iniciar un procedimiento de agencia para identificar y eliminar todas las fuentes de
daño potencial (p. ej., búsqueda de personas, búsqueda de pertenencias). Limite las
pertenencias personales.
• Tratar de saber más sobre la persona (p. ej., intereses, objetivos).
• Evaluar los antecedentes de automutilación (Varcarolis, 2011):
• Tipos de conducta de mutilación (p. ej., cortar, quemar, golpearse a sí mismo,
estrangulación, arrancar el cabello, agravación de heridas crónicas o inserción de
objetos en el cuerpo).
• Frecuencia de las conductas.
• Eventos anteriores desencadenantes (p. ej., estar solo, rechazo, conversaciones con
un médico o enfermera, noches o circunstancias particulares). Algunas personas
pueden no tener claros los factores desencadenantes.
Explorar los sentimientos anteriores al acto mutilante y lo que significa (p. ej., tener control sobre los
demás, llamar la atención, método para sentir alivio, expresión de culpa o de odio hacia uno mismo)
Si ocurre una lesión a sí mismo
• Responder a los episodios de automutilación con naturalidad.
• Colaborar en conductas alternativas a la automutilación.
• Evitar las actividades que desencadenen la conducta.
• Discutir los sentimientos intensos con la persona designada antes de la automutilación.
• Establecer claramente los límites de la conducta.
Vigilar signos de empeoramiento y aumento del riesgo de suicidio
• Refiérase a Riesgo de suicidio.
Iniciar las derivaciones a otros profesionales si es necesario
• Contactar con los recursos de la comunidad (terapeuta, grupos de apoyo).
Riesgo de suicidio
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una lesión autoinflingida que pone en peligro la vida.
Factores de riesgo
Conducta suicida (ideación, conversaciones, planes, medios disponibles) (Varcarolis,
2011)
Personas con alto riesgo de suicidio
Apoyo social insuficiente*
Historia familiar de suicidio*
Impotencia/desesperanza
Antecedentes de intentos suicidas*
Abuso de alcohol y sustancias*
Problemas legales o de disciplina*
Aflicción/duelo (pérdida de una persona, trabajo, hogar) Indicios suicidas (Varcarolis,
2011)
Evidente (“Nadie me echará de menos”, “Estoy mejor muerto”, “No tengo nada por lo
que vivir”)
Encubierto (hacer testamento, deshacerse de las posesiones valiosas, escribir notas de
amor desesperado, contratar un seguro de vida)
Nota de la autora
En 2013, la tasa de suicidios más alta (19.1) fue entre personas de 45 a 64 años de edad.
La segunda tasa más alta (18.6) ocurrió en los mayores de 85 años de edad. Los grupos
más jóvenes han tenido tasas de suicidio consistentemente más bajas que los adultos de
mediana edad y adultos ancianos. En 2013, los adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 24
años tuvieron una tasa de suicidios de 10.9. De los que murieron por suicidio en 2013, el
77.9% eran hombres y el 22.1% eran mujeres. Después del cáncer y las enfermedades
del corazón, el suicidio representa más años de vida perdidos que cualquier otra causa
de muerte (American Foundation for Suicide Prevention, 2015).
NOC
Autocontrol de los impulsos, autolimitación del suicidio.
Objetivos
La persona identificará a las personas con las que se pondrá en contacto si se le
presentan pensamientos suicidas, y no se quitará la vida, evidenciado por los siguientes
indicadores:
A largo plazo (Varcarolis, 2011)
• Manifiesta el deseo de vivir.
• Nombra a dos personas a las que puede llamar si vuelve a tener pensamientos suicidas
antes de recibir el alta.
• Nombra al menos una alternativa aceptable a su situación.
• Identifica al menos un objetivo realista para el futuro.
A corto plazo
• Permanece seguro mientras se encuentra en el hospital.
• Permanece con un amigo o familia si la persona tiene el potencial de cometer suicidio
(si la persona no está ingresada).
• Concertar una cita con un asesor de crisis al día siguiente (si la persona no está
ingresada).
• Inscribir a la familia para orientación psicológica familiar sobre crisis.
• Establecer vínculos con grupos de autoayuda de la comunidad
NIC
Escucha activa, mejora del afrontamiento, prevención del suicidio, entrenamiento en el control de impulsos, gestión de la
conducta: autolesión, infundir esperanza, contrato, vigilancia: seguridad.
Intervenciones
Ayudar a la persona a reducir el riesgo actual de autodestrucción
• Valorar el nivel de riesgo actual.
• Consultar la Tabla I.5.
• Alto.
• Moderado.
• Bajo.
• Valorar el nivel de riesgo a largo plazo.
• Estilo de vida.
• Letalidad del plan.
• Mecanismos habituales de afrontamiento.
• Apoyo disponible.
Proporcionar un entorno seguro de acuerdo con el grado de riesgo; notificar a todo el equipo que la persona
está en riesgo de autolesionarse; usar comunicación oral y escrita
• Iniciar medidas de prevención de suicidio para la gestión inmediata de la persona de
alto riesgo.
• Cuando se observa a la persona continuamente, no se le permite quedar fuera de la
vista, aunque ello implique una pérdida de la privacidad.
• La longitud del brazo es el espacio personal más apropiado para una persona de alto
riesgo.
• Iniciar la observación de suicidio en personas con riesgo.
• Anotar cada 15 min la comprobación visual del estado de ánimo, la conducta y las
declaraciones literales (Varcarolis, 2011).
• Inicie la observación en caso de suicidio en personas de riesgo.
• Anotar cada 15 min la comprobación visual del estado de ánimo, la conducta y las
declaraciones literales.
• Restringir el cristal, las limas de uñas, las tijeras, el quitaesmalte, los espejos, las
agujas, las cuchillas, las latas de refresco, las bolsas de plástico, los encendedores, los
utensilios eléctricos, los cinturones, las perchas, los cuchillos, las pinzas, el alcohol y
las pistolas.
• Ofrecer las comidas en una zona muy vigilada, por lo general en la unidad o en la
habitación de la persona:
• Asegurarse de que ingiere un aporte suficiente del alimento y líquido adecuados.
• Usar platos y utensilios de plástico o papel.
• Comprobar que todos los utensilios son devueltos.
• Si se administran medicamentos por vía oral, verificar que se los traga todos.
• Designar a un miembro del equipo para que vigile sus acciones, según lo designe la
política de la institución. Permitir descansar al miembro del equipo.
• Confinar a la persona a la unidad a menos que un médico ordene específicamente lo
contrario. Cuando la persona se encuentre fuera de la unidad, solicitar a un miembro del
equipo que lo acompañe.
• Informar a los visitantes sobre los artículos restringidos (p. ej., asegurarse de que no le
llevan comida en una bolsa de plástico).
• La persona puede usar los artículos restringidos en presencia del equipo, según el
grado de riesgo.
• En caso de personas con tendencias claramente suicidas, proporcionarles una bata de
hospital para impedir que abandonen la instalación. Conforme disminuya el riesgo,
podrán volver a usar su propia ropa.
• Registrar periódicamente la habitación siguiendo las normas de la institución.
• Usar el aislamiento o las restricciones en caso necesario (véase Riesgo de violencia).
• Informar a la policía si la persona abandona el centro y corre el riesgo de cometer
suicidio.
• Llevar registros precisos y detallados de las conductas de la persona y de todas las
valoraciones e intervenciones enfermeras.
Destacar lo siguiente
• La crisis es temporal.
• Se puede sobrevivir al dolor insoportable.
• Dispone de ayuda.
• No está solo (Varcarolis, 2011).
Observar un cambio repentino en las emociones (de un estado de tristeza, depresión, a otro eufórico, feliz o
tranquilo)
Ayudar a la persona a identificar el sistema de apoyo y contactar con el mismo
• Informar a la familia y otros allegados.
• Conseguir apoyo.
• No dar la falsa seguridad de que la conducta no recurrirá.
• Fomentar un aumento de la actividad social.
• Pedir a la persona que lea “If You Are Thinking About Suicide… Read This First”, es
decir, “Si está pensando en suicidarse… lea esto primero”. que se encuentra en
www.metanoia.org/suicide
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, cuando esté indicado
• Enseñar técnicas a la persona que le preparen para lidiar con los factores estresantes
de la vida (relajación, habilidades de resolución de problemas, cómo expresar los
sentimientos de manera constructiva).
• Derivar a terapia de grupo o de pares.
• Derivar a terapia familiar, sobre todo cuando se trate de un niño o un adolescente.
• Enseñar a la familia técnicas para establecer límites.
• Enseñar a la familia a expresar los sentimientos de una manera constructiva.
• Indicar a los seres queridos cómo reconocer un aumento del riesgo: cambio en la
conducta, comunicación verbal o no verbal, retraimiento o signos de depresión.
• Dar un número de teléfono gratuito de emergencias de 24 horas.
• Derivar a formación profesional si es pertinente.
• Derivar a centros de rehabilitación así como a otras instituciones, si es apropiado.
• Derivar a seguimiento psiquiátrico continuo.
• Derivar a centros para la tercera edad u otras instituciones para aumentar las
actividades de ocio.
• Iniciar las derivaciones para intervención familiar tras un suicidio consumado.
Intervenciones pediátricas
• Tomar en serio todas las amenazas de suicidio. Escuchar con cuidado.
• Determinar si el niño entiende la finalidad de la muerte (p. ej., “¿Qué significa
morir?”).
• “¿Alguna vez has visto un animal muerto en la carretera? ¿Se puede levantar y correr?”
• Hacer participar a padres, amigos, personal escolar y al propio niño en contratos de
conducta para “mantenerle seguro”.
• Analizar los sentimientos y razones para el deseo suicida.
• Consultar con un experto en psiquiatría sobre el entorno más apropiado para el
tratamiento.
• Participar en programas escolares que enseñen los síntomas de la depresión y los
signos de una conducta suicida.
• Con adolescentes, analizar (Mohr, 2009; Hockenberry y cols., 2009):
• Problemas familiares.
• Estado mental.
• Fortaleza de los sistemas de apoyo.
• Interrupción de una relación amorosa o de amistad.
• Seriedad del intento.
• Presencia de fracaso en el rendimiento (p. ej., exámenes, curso).
• Cambio reciente o inminente (cambio de escuela, traslado de domicilio).
• Orientación sexual.
• Transmitir empatía referente a problemas o pérdidas.
• Mantenerse alerta a los síntomas de una depresión oculta (p. ej., aburrimiento,
inquietud, irritabilidad, dificultad para concentrarse, preocupación somática,
dependencia excesiva de los demás o aislamiento, especialmente en adultos).
PATRÓN SEXUAL INEFICAZ
Patrón sexual ineficaz
Disfunción sexual
Definición de la NANDA-I*
Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad.
Características definitorias
Preocupaciones reales referentes a las conductas, salud, actividad o identidad sexual
Manifestación de preocupación sobre el efecto que un diagnóstico o tratamiento por un
problema médico tenga en la actividad o deseo sexual
Factores relacionados
Los patrones sexuales ineficaces pueden aparecer como respuesta a diversos problemas
de salud, situaciones y conflictos. A continuación se enumeran algunas fuentes comunes.
Fisiopatológicos
Relacionados con efectos bioquímicos sobre la energía y la libido secundarios a:
Endocrino
Diabetes mellitus
Disminución de la producción de hormonas
Hipertiroidismo
Mixedema
Enfermedad de Addison
Acromegalia
Genitourinarios
Enfermedad renal crónica
Neuromusculares y esqueléticos
Artritis
Esclerosis lateral amiotrófica
Esclerosis múltiple
Alteraciones de la inervación aferente al
cerebro, médula espinal, nervios sensoriales
o nervios autonómicos
Cardiorrespiratorio
Disfunción vascular periférica
Cáncer
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Trastornos respiratorios crónicos
Relacionados con temor asociado a (enfermedades de transmisión sexual [ETS])*
(especificar):
Herpes
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de
Gonorrea
inmunodeficiencia adquirida (sida)
Clamidia
Virus del papiloma humano
Sífilis
Relacionados con los efectos del alcohol en el rendimiento
Relacionados con disminución en la lubricación vaginal secundaria a (especificar)
Relacionados con el miedo a una eyaculación precoz
Relacionados con el dolor durante la relación sexual
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con los efectos de:
Medicamentos
Radioterapia
Relacionados con un trastorno del autoconcepto por el cambio de apariencia
(traumatismo, cirugía radical)
Relacionados con el déficit de habilidades/conocimientos sobre respuestas
alternativas a transiciones relacionadas con la salud, alteraciones en la función o
estructura corporal, enfermedad o tratamiento médico*
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con el miedo al embarazo*
Relacionados con falta de pareja*
Relacionados con conflictos en la preferencia de orientación sexual*
Relacionados con conflictos con preferencias diferentes
Relacionados con problemas con la pareja (especificar):
Reticencia
Conflictos
Falta de disponibilidad
Maltrato
Falta de información
Separación/divorcio
Relacionados con falta de privacidad*
Relacionados con un modelo ineficaz del rol*
Relacionados con factores estresantes secundarios a:
Problemas laborales
Preocupaciones económicas
Conflictos de valores
Conflictos en la relación
Relacionados con desinformación o falta de conocimientos
Relacionados con fatiga
Relacionados con miedo al rechazo secundario a la obesidad
Relacionados con dolor
Relacionados con miedo al fracaso sexual
Relacionados con el miedo al embarazo
Relacionados con depresión
Relacionados con ansiedad
Relacionados con culpa
Relacionados con antecedentes de experiencias sexuales insatisfactorias
De maduración
Adolescente
Relacionados con ineficacia o ausencia de modelos de rol*
Relacionados con una enseñanza sexual negativa
Relacionados con falta de enseñanza sexual
Adulto
Relacionados con adaptación a la relación parental
Relacionados con los efectos de la menopausia en la libido y la atrofia tisular vaginal
Relacionados con conflicto de valores
Relacionados con los efectos del embarazo en los niveles de energía y la imagen
corporal
Relacionados con los efectos del envejecimiento en los niveles de energía y la imagen
corporal
Nota de la autora
Los diagnósticos Patrón sexual ineficaz y Disfunción sexual son difíciles de distinguir.
El primero representa un diagnóstico general, que puede incluir al segundo. Una
enfermera especialista clínica en terapia sexual puede aplicar el diagnóstico de
Disfunción sexual. La mayoría de las enfermeras no debería usar este diagnóstico hasta
que pueda diferenciarse claramente entre Disfunción sexual y Patrón sexual ineficaz.
NOC
Imagen corporal, autoestima, desempeño de roles, identidad sexual.
Objetivos
La persona reasumirá la actividad sexual previa o mantendrá una actividad sexual
alternativa satisfactoria, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica los efectos de los factores estresantes, pérdidas o cambios en la actividad
sexual.
• Modifica la conducta para reducir los factores estresantes.
• Identifica las limitaciones en la actividad sexual provocadas por un problema de salud.
• Identifica las modificaciones apropiadas en las prácticas sexuales en respuesta a estas
limitaciones.
• Notifica una actividad sexual satisfactoria.
NIC
Gestión de la conducta, orientación psicológica sexual, apoyo emocional, escucha activa, enseñanza: sexualidad.
Intervenciones
Valorar los factores causales o contribuyentes
• Véase factores relacionados.
Analizar los patrones de actividad sexual de la persona utilizando el modelo PLISSITT (*Annon, 1976)
• Animarle a compartir sus preocupaciones; suponer que las personas de todas las
edades han tenido alguna experiencia sexual, y transmitir la disposición de analizar los
sentimientos y preocupaciones.
• Permiso: transmitir a la persona y a otros seres queridos la voluntad de hablar de lo
que piensa y siente acerca de la sexualidad (p. ej., “Algunas personas con su
diagnóstico se preocupan de cómo afectará su funcionamiento sexual. ¿A usted o su
pareja les preocupa esta situación?”).
• Información limitada: dar a la persona y sus allegados información acerca de los
efectos que pueden tener ciertas situaciones (embarazo), condiciones (cáncer) y
tratamientos (medicamentos) sobre la sexualidad y la función sexual.
• Sugerencias específicas: proporcionar instrucciones bastante claras que pueden
facilitar el funcionamiento sexual positivo (p. ej., cambios en las posiciones
coitales).
• Terapia intensiva: indicar a las personas que necesitan más ayuda de un profesional
de la salud apropiado (p. ej., terapeuta sexual, cirujano).
Discutir la relación entre la actividad sexual y los factores estresantes de la vida
• Aclarar la relación entre los factores estresantes y el problema en la actividad sexual.
• Explorar las opciones disponibles para reducir los efectos de los factores estresantes
en la actividad sexual (p. ej., aumentar las horas de sueño y el ejercicio, modificar la
dieta, buscar métodos de reducción del estrés).
Reiterar la necesidad de que la pareja sexual se comunique con franqueza
• Analizar cómo la persona y su pareja pueden usar el juego de roles para analizar las
preocupaciones sobre el sexo.
• Reiterar la necesidad de cercanía y expresiones de cariño mediante caricias, masajes y
otros medios.
• Sugerir que la actividad sexual no siempre debe terminar con un coito vaginal, sino que
la pareja puede llegar al orgasmo a través de estimulación manual u oral.
Tratar los factores en personas con enfermedad aguda o crónica
• Eliminar o reducir los factores causantes o contribuyentes, si es posible, y enseñar la
importancia de cumplir el régimen terapéutico diseñado para reducir o controlar los
síntomas de la enfermedad.
• Procurar información limitada y sugerencias específicas.
• Proporcionar información apropiada a la persona y a su pareja referente a las
limitaciones reales de la actividad sexual causadas por la enfermedad (información
limitada).
• Enseñar las modificaciones posibles en las prácticas sexuales para ayudar a afrontar
las limitaciones causadas por la enfermedad.
Procurar derivar a otros profesionales, según esté indicado:
• Estomaterapeuta.
• Médico.
• Enfermera especialista.
• Sexólogo.
Intervenciones de adultos ancianos
• Utilizar el modelo PLISSIT para evaluar los intereses sexuales y los problemas con los
adultos ancianos.
• El modelo PLISSIT y las preguntas sugeridas pueden usarse con adultos ancianos en
una variedad de entornos clínicos. A pesar de los hallazgos de que la sexualidad
continúa a lo largo de todas las fases de la vida, existe poco material, científico o de
otro tipo, para guiar a las enfermeras en la evaluación de la sexualidad de los adultos
ancianos (Kazer, 2012b).
Proveer información factual de los efectos negativos relacionados con el tratamiento en el deseo/la función
sexual
• Discutir los cambios fisiológicos normales relacionados con la edad.
• Las mujeres experimentan disminución en el tono de la mama, adelgazamiento y
pérdida de elasticidad de la pared vaginal, disminución de la lubricación vaginal y
acortamiento de la longitud vaginal debido a la pérdida de estrógeno circulante
(Miller, 2015).
• Los hombres experimentan disminución de la producción de espermatozoides,
disminución de la fuerza eyaculatoria y testículos más pequeños y menos firmes. Tal
vez sea necesaria la estimulación directa para lograr una erección; sin embargo, la
erección puede mantenerse durante un tiempo más largo (Miller, 2015).
Facilitar la comunicación con los adultos ancianos con respecto a la salud sexual como deseen, incluyendo lo
siguiente
• Estimular en las reuniones familiares una discusión abierta de los temas si está
indicado.
• Enseñar sobre prácticas sexuales seguras.
• Hablar sobre el uso de condones para prevenir las infecciones de transmisión sexual
(ITS) y VIH (Kazer, 2012a).
• Garantizar la privacidad y la seguridad entre los residentes de cuidados a largo plazo y
que viven en la comunidad.
• Garantizar la privacidad, dignidad y respeto en torno a su sexualidad.
• Proporcionar información y la enseñanza sobre la salud sexual como se desee.
• Enseñar a que busquen la salud sexual libre de comportamientos sexuales patológicos
y problemáticos.
Asegurar que la instalación de la comunidad residencial cuente con
• Programa de educación sobre las necesidades sexuales en curso de los adultos
mayores y las intervenciones apropiadas para manejar estas necesidades con dignidad y
respeto.
• Inclusión de preguntas de salud sexual en la historia de rutina y la evaluación física.
• Reevaluar con frecuencia a las personas por cambios en la salud sexual.
• Proporcionar la privacidad necesaria para que las personas mantengan la intimidad y
la salud sexual (p. ej., en el cuidado a largo plazo).
Intervenciones pediátricas
Adolescentes
• Reducir la tensión, tener una conversación en el coche o mientras cocina para reducir
la necesidad de contacto visual y la terminación temprana del diálogo.
• No abstenerse de educar a sus propios hijos (Ginsburg, 2015).
• Elegir la hora y el lugar correctos (Ginsburg, 2015).
• Evitar las conversaciones sexuales que no resulten necesarias (Gins burg, 2015).
• Averiguar lo que su hijo está pensando al hablar de sus relaciones o experiencias
sexuales (Ginsburg, 2015).
• Hablar de sexo es difícil. Cuando sea necesario, identifíquelos y aliéntelos a pedir
ayuda de otros adultos de confianza; no siempre tiene que ser usted.
• Hacer énfasis en que no significa no para los adolescentes mujeres y varones.
Disfunción sexual
Definición de la NANDA-I*
Estado en que la persona experimenta un cambio en la función sexual durante las fases de
respuesta sexual de deseo, excitación y/u orgasmo que se contempla como insatisfactorio,
no gratificante o inadecuado.
Características definitorias*
Alteraciones en el logro de la satisfacción sexual o en la percepción del rol sexual
Limitaciones reales o percibidas impuestas por la enfermedad o el tratamiento
Cambio en el interés por los demás o por uno mismo
Incapacidad para lograr la satisfacción deseada
Alteración percibida en la excitación sexual
Deficiencia percibida en el deseo sexual
Búsqueda de confirmación del atractivo
Expresión verbal del problema
Factores relacionados
Véase Patrón sexual ineficaz.
Nota de la autora
Véase el Patrón ineficaz de la sexualidad.
RIESGO DE SHOCK
Véase también Riesgo de complicaciones por hipovolemia que se puede encontrar en
http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e.
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir
a una disfunción celular que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Hipertensión
Hipovolemia
Hipoxemia
Hipoxia
Infección
Sepsis
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I representa diversos problemas de colaboración. Para
decidir cuál de los siguientes problemas de colaboración es apropiado para cada
persona, determinar para qué lo está controlando. ¿Cuál de los siguientes describe el
enfoque enfermero para esta persona?
• Riesgo de complicaciones por hipertensión
• Riesgo de complicaciones por hipovolemia
• Riesgo de complicaciones por sepsis
• Riesgo de complicaciones por disminución del gasto cardíaco
• Riesgo de complicaciones por hipoxemia
• Riesgo de complicaciones por reacción alérgica
Véase http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e para objetivos e intervenciones relacionados.
TRASTORNO DEL PATRÓN DE SUEÑO
Trastorno del patrón de sueño
Insomnio
Deprivación de sueño
Definición de la NANDA-1*
Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a
factores externos.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Adultos
Dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido
Menores (pueden estar presentes)
Adultos
Cansancio al despertar o durante el día
Dormitar durante el día
Alteraciones del estado de ánimo
Agitación
Niños
Renuencia a dormir
Insistencia en dormir con los padres
Despertares frecuentes durante la noche
Factores relacionados
Hay muchos factores que pueden contribuir a los trastornos de los patrones de sueño. A
continuación se enumeran los más frecuentes.
Fisiopatológicos
Relacionados con despertares frecuentes secundarios a:
Deterioro en el transporte de oxígeno
Angina de pecho
Trastornos respiratorios
Estreñimiento
Disuria
Incontinencia
Arteriosclerosis periférica
Frecuencia
Trastornos circulatorios
Trastornos del metabolismo
Trastorno de la evacuación; vesical o Hipertiroidismo
intestinal
Deterioro de la función hepática
Diarrea
Úlcera gástrica
Retención
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con interrupciones (p. ej., para realizar controles terapéuticos, pruebas
de laboratorio)*
Relacionados con restricciones físicas*
Relacionados con la dificultad para asumir la postura habitual secundaria a
(especificar)
Relacionados con un exceso de sueño durante el día o hiperactividad secundario a
(especificar los medicamentos):
Tranquilizantes
Sedantes
Anfetaminas
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Hipnóticos
Barbitúricos
Antidepresivos
Corticosteroides
Antihipertensores
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con falta de privacidad o control de sueño*
Relacionados con luz, ruido, olores perjudiciales*
Relacionados con la pareja (p. ej., ronquidos)*
Relacionados con muebles para dormir a los que no se está acostumbrado*
Relacionados con la temperatura o la humedad del ambiente*
Relacionados con las responsabilidades de brindar cuidados*
Relacionados con un cambio en la exposición a la luz diurna/oscuridad*
Relacionados con hiperactividad excesiva secundaria a:
Trastorno bipolar
Ansiedad de pánico
Trastorno de déficit de atención
Consumo ilícito de sustancias
Relacionados con dormir demasiado durante el día
Relacionados con depresión
Relacionados con una actividad inadecuada durante el día
Relacionados con dolor
Relacionados con la respuesta a la ansiedad
Relacionados con la incomodidad secundaria al embarazo
Relacionados con alteraciones en el estilo de vida
Laborales
Emocionales
Sociales
Sexual
Económicas
Relacionados con cambios ambientales (especificar)
Hospitalización (ruido, compañero de habitación molesto, miedo) Viajes
Relacionados con miedos
Relacionados con cambios en el ritmo circadiano
De maduración
Niños
Relacionados con miedo a la oscuridad
Relacionados con miedo
Relacionados con enuresis
Relacionados con respuestas inconsistentes de los padres
Relacionados con rituales inconstantes para dormir
Mujeres adultas
Relacionados con cambios hormonales (p. ej., perimenopausia)
Nota de la autora
Las alteraciones del sueño pueden tener muchas causas o factores contribuyentes.
Algunos ejemplos son asma, tabaquismo, problemas maritales y viajar. Trastorno del
patrón de sueño describe una situación que posiblemente sea transitoria debido a un
cambio en la persona o en el entorno (p. ej., dolor agudo, viaje, hospitalización). Riesgo
de trastorno del patrón de sueño se puede aplicar cuando una persona está en riesgo
debido a que viaja o al turno de su trabajo. Insomnio describe una persona con un
problema continuo para conciliar el sueño o permanecer dormida debido a dolor crónico
y numerosos factores estresantes crónicos. Puede resultar clínicamente útil considerar los
problemas de sueño como un signo o síntoma de otro diagnóstico enfermero como Estrés
por sobrecarga, Dolor, Afrontamiento ineficaz, Afrontamiento familiar incapacitante o
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud.
NOC
Descanso, sueño, bienestar, desempeño parental.
Objetivos
La persona informará de un equilibrio óptimo de descanso y actividad, evidenciado por
los siguientes indicadores:
• Describe los factores que impiden o inhiben el sueño.
• Identifica técnicas para inducir al sueño.
NIC
Gestión de la energía, mejora del sueño, terapia de relajación, promoción del ejercicio, gestión ambiental, educación
parental: familia con niños a su cargo.
Intervenciones
Aunque muchos consideran que una persona necesita 8 horas de sueño cada noche, no
existe evidencia científica que respalde esta información. Los requisitos de sueño
individuales varían en gran medida. Por lo general, una persona que puede relajarse y
descansar fácilmente requiere menos sueño para sentirse fresco. Con el envejecimiento,
se gasta menos tiempo en las fases 3 y 4 del ciclo del sueño, que son las etapas más
reparadoras del sueño. Los resultados son dificultad para conciliar el sueño y quedarse
dormido (Cole y Richards, 2007). A continuación se sugieren intervenciones generales
para promover el sueño y específicas para determinadas situaciones clínicas.
Identificar los factores causales y contribuyentes
• Véase factores relacionados.
• Explicar que los ciclos del sueño incluyen las fases REM (rapid eye movement
[movimientos oculares rápidos]), no REM (NREM) y vigilia, y explicar los requisitos
de sueño.
• Alentar o brindar cuidados nocturnos:
• Eliminación en el inodoro o la cuña.
• Higiene personal (cuidado bucal, baño, ducha, baño parcial).
• Sábanas y ropa de cama limpias (cama recién hecha, mantas suficientes).
• Procedimientos de grupo para minimizar los tiempos que necesita para despertar al
individuo por la noche. De ser posible, planificar por lo menos cuatro periodos de 90
minutos de sueño ininterrumpido.
• Si se despierta a la persona para el monitoreo, usar SBAR con prescripción
profesional.
SBAR
Situación (Situation): El Sr. Nelo sólo ha dormido __ horas en las últimas 24 horas.
Antecedentes (Background): No está durmiendo porque ...
Evaluación (Assessment): Se queja de más dolor, quiere una pastilla para dormir.
Recomendación (Recommendation): Sería útil ... (p. ej., detenga los signos vitales de 10 p.m. a 6 a.m.), a menos que
sea necesario, cambiar los horarios de administración de los medicamentos.
Proporcionar tratamientos antes de las 10 p.m. y después de las 6 a.m. cuando sea posible
• Discutir con el médico/enfermera avanzada/asistente médico sobre el uso de un
“Protocolo de sueño”. Esto permitirá al personal de enfermería la autoridad para no
despertar a una persona para extraer sangre u obtener signos vitales si es apropiado
(Bartick, Thai, Schmidt, Altaye y Solet, 2010):
• La implementación del protocolo de higiene del sueño permitió a los pacientes
heridos o enfermos críticos de nuestra unidad de cuidados intensivos dormirse más
rápidamente y experimentar menos interrupciones del sueño (Faraklas y cols., 2013).
• Cerrar la puerta de la habitación o cierre las cortinas.
• Designar “tiempo en silencio” entre las 10 p.m. y las 6 a.m.
• Reproducir canciones de cuna en el sistema de sonorización.
• Las luces de los pasillos se apagan con un cronómetro a las 10 p.m.
• Apagar los teléfonos cerca de las habitaciones individuales, evitar el uso del
intercomunicador excepto en emergencias.
• Los signos vitales se toman a las 10 p.m., y de nuevo a las 6 a.m. a menos que se
indique lo contrario.
• Los medicamentos se ordenan bid, tid, qid, no “q” ciertas horas cuando es posible.
• No administrar un diurético después de las 4 p.m.
• Evitar las transfusiones de sangre durante el “tiempo de silencio” debido al
monitoreo frecuente.
Asesorar al personal/estudiante auxiliar para informar la cantidad de tiempo que duerme (incluyendo las
siestas y el sueño nocturno)
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Si el mal sueño contribuye a la fatiga y al dolor durante el día, probar los siguientes
consejos para mejorar el sueño en casa (Arthritis Foundation, 2012):
• Mantener un horario diario regular de actividades, incluyendo un horario regular de
sueño.
• Practicar ejercicio, pero evitar hacerlo tarde en la noche.
• Apartar una hora antes de acostarse para relajarse.
• Comer un tentempié ligero antes de acostarse. No se debe ir a la cama con hambre,
ni debe sentirse demasiado lleno.
• Hacer que su dormitorio sea lo más silencioso y cómodo posible. Mantener una
temperatura ambiente cómoda. Invertir en un colchón cómodo o probar una almohada
de cuerpo entero para tener más apoyo.
• Usar lar recámara sólo para dormir y para estar físicamente cerca de su pareja.
• Levantarse a la misma hora todos los días, incluso los fines de semana y días
festivos.
Reducir o eliminar las distracciones ambientales y las interrupciones del sueño
Ruido
• Cerrar la puerta de la habitación.
• Correr las cortinas.
• Desconectar el teléfono.
• Usar el “ruido tranquilo” (p. ej., ventilador, música tranquila, música de lluvia, olas).
• Eliminar la luz de 24 horas.
• Proporcionar luces de noche.
• Disminuir la cantidad y el tipo de estímulos (p. ej., conversaciones del equipo de
cuidados).
• Cubrir las luces intermitentes con cinta adhesiva.
• Reducir el volumen de las alarmas y la televisión.
• Colocar a la persona con un compañero de habitación compatible, si es posible.
Interrupciones
• Organizar los procedimientos para disminuir al máximo las alteraciones durante el
período de sueño (p. ej., cuando se despierta a la persona para que tome la medicación,
administrar también otros tratamientos y controlar las constantes vitales).
• Evitar los procedimientos innecesarios durante el período de sueño.
• Limitar las visitas durante los períodos de descanso óptimos (p. ej., después de las
comidas).
• Si evacuar durante la noche es perjudicial, pedir a la persona que limite la ingesta de
líquidos durante la noche y que evacue antes de acostarse.
Aumentar las actividades diurnas, según lo indicado
• Establecer con la persona un horario para un programa diurno de actividades (caminar,
fisioterapia).
• No propiciar las siestas de más de 90 minutos.
• Propiciar las siestas por las mañanas.
• Limitar la cantidad y duración de sueño diurno si es excesivo (es decir, más de 1 h).
• Animar a otros a comunicarse con la persona y estimular la vigilia.
Promover un ritual o rutina para dormir
• Mantener un programa congruente diario para caminar, dormir y descansar (días
laborables, fines de semana).
• Levantarse a la hora habitual aun cuando no se haya dormido bien; evitar permanecer
en la cama despierto.
• Usar la cama sólo para las actividades asociadas con dormir; no ver la televisión
acostado.
• Si la persona se despierta y no puede volver a dormirse, decirle que se levante de la
cama y lea en otra habitación durante 30 minutos.
• Tomar un baño caliente.
• Tomar leche caliente y el tentempié deseado antes de acostarse (evitar los alimentos
muy condimentados y difíciles de digerir).
• Usar hierbas que promuevan el sueño (p. ej., lavanda, ginseng, tila, valeriana,
escaramujo, bálsamo de limón, flor de la pasión [Miller, 2009]). Consultar con el
profesional responsable de sus cuidados antes de usarlas.
• Evitar el alcohol, la cafeína y el tabaco al menos 4 h antes de acostarse.
• Acostarse con material de lectura.
• Recibir friegas o un masaje en la espalda.
• Escuchar música suave o una historia grabada.
• Practicar ejercicios de relajación/respiración.
• Asegurarse de que la persona tenga un mínimo de cuatro o cinco períodos de al menos
90 min de sueño ininterrumpido cada 24 horas.
• Documentar la cantidad de sueño ininterrumpido de la persona en cada turno.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Enseñar una rutina de sueño en casa (Miller, 2015). Véase anteriormente para detalles.
• Enseñar la importancia de practicar ejercicio de forma habitual (caminar, correr, baile
aeróbico) durante al menos 30 min tres veces a la semana (si no está contraindicado).
Evitar el ejercicio por la tarde.
• Explicar los riesgos de los medicamentos hipnóticos si se consumen de forma
prolongada.
• Si la persona tiene un problema crónico de sueño, derivarlo a un centro para trastornos
del sueño.
• En el caso de mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas, explicar lo siguiente:
• Las sustancias sedantes e hipnóticas comienzan a perder su efectividad después de 1
semana de uso, lo que exige aumentar las dosis provocando un riesgo de
dependencia.
• La leche caliente contiene l-triptófano, que es un inductor del sueño.
• La cafeína y la nicotina son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la
latencia del sueño y aumentan la vigilia durante la noche (Miller, 2015).
• El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM y aumenta la cantidad de
despertares (Miller, 2015).
• Las siestas por la mañana producen más sueño REM que las de la tarde. Las que duran
más de 90 min disminuyen los estímulos durante los ciclos de sueño más largos en los
que se obtiene el sueño REM.
Intervenciones pediátricas
Explicar las diferencias de sueño entre lactantes y niños pequeños
(*Murray, Zentner y Yakimo, 2009)
Una siesta matutina más corta, necesita una siesta de la tarde
15 meses
Tiene problemas para conciliar el sueño
17 a 24 meses
Tiene un juguete, almohada o manta de dormir favorito
18 meses
Trata de salir de la cuna
19 meses
Puede despertarse con pesadillas
20 meses
Duerme mejor, siestas más cortas por la tarde
21 meses
Quiere retrasar la hora de acostarse, necesita siesta por la tarde,
duerme menos tiempo
24 meses
2 a 3 años
Puede cambiar de la cuna a la cama, necesita laterales con poco
espacio entre los barrotes
• Explicar al niño qué es la noche (estrellas y luna).
• Explicar que algunas personas (enfermeras, trabajadores de fábrica) trabajan de noche.
• Explicar que cuando llega la noche para ellos, comienza el día para otras personas en
otras partes del mundo.
• En caso de pesadillas, animar al niño a que hable de ellas, si es posible. Tranquilizarle
diciéndole que era un sueño, aun cuando parezca muy real. Comparta con el niño que
usted también tiene sueños.
Remarcar la importancia de establecer una rutina para dormir
(*Murray y cols., 2009)
• Fijar una hora definitiva y una rutina para dormir. Comenzar 30 min antes de acostar al
niño y tratar de impedir que se inquiete o se canse en extremo.
• Establecer un ritual antes de acostarse con baño, lectura de un cuento y música suave.
• Asegurarse de que el niño tiene su objeto favorito para dormir (juguete, almohada,
manta, etc.).
• Hablar en voz baja y tranquila y abrazar al niño.
• Evitar la televisión y los vídeos.
• Si el niño llora, regresar al cabo de unos minutos y tranquilizarle durante menos de 1
min. No levantarle. Si sigue llorando, volver a los 5 min y repetir el procedimiento.
• “Si se prolonga el llanto, prolongar el tiempo de volver a ver al niño a 10 minutos”
(*Murray y cols., 2009). Con el tiempo el niño se cansará y se quedará dormido.
• “El niño debe permanecer en su cama en lugar de dormir durante toda la noche o parte
de ella en la cama con sus padres” (*Murray y cols., 2009). Se pueden hacer
excepciones ocasionales para las crisis familiares, los traumatismos y las
enfermedades.
• Procurar una luz nocturna o una intermitente para dar al niño control sobre la
oscuridad.
• Tranquilizar al niño diciéndole que usted estará cerca toda la noche.
Intervenciones maternales
• Analizar las razones de las dificultades para dormir durante el embarazo (p. ej.,
calambres en las piernas, dolor de espalda, movimientos fetales).
• Enseñar a la mujer cómo colocar las almohadas en la posición de lado (una entre las
piernas, otra bajo el abdomen, una bajo el ante-brazo, una bajo la cabeza).
• Véanse intervenciones para Estrategias para promover el sueño.
Intervenciones geriátricas
Explicar los efectos relacionados con la edad en el sueño
Explicar que hay algunos medicamentos (prescritos o de venta sin receta) que deben evitarse debido a su
riesgo de dependencia y a los riesgos de somnolencia
• Si la persona necesita tomar de cuando en cuando somníferos, aconsejarle que consulte
con el profesional responsable de sus cuidados para que le prescriba un tipo con una
semivida breve.
Insomnio
Definición de la NANDA-I*
Trastorno de la cantidad y de la calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
Características definitorias*
Cambios observados en efecto
Aumento del ausentismo (p. ej., escuela, trabajo)
Informa de:
Alteración del estado de humor
Disminución del estado de salud
Insatisfacción con el sueño (usual)
Aumento de los accidentes
Energía insuficiente
Despertarse demasiado temprano
Observación de falta de energía
Disminución de la calidad de vida
Dificultad para concentrarse
Dificultad para conciliar el sueño o para permanecer dormido
Sueño no reparador
Alteraciones del sueño que producen consecuencias al día siguiente
Factores relacionados
Véase Trastorno del patrón de sueño.
NOC
Véase Trastorno del patrón de sueño.
Objetivos
Véase Trastorno del patrón de sueño.
NIC
Véase Trastorno del patrón de sueño.
Intervenciones
• Pedir a la persona que lleve un diario de sueño-vigilia durante 1 mes que incluya la
hora de acostarse, las dificultades para conciliar el sueño, el número de despertares
(razón) y las siestas.
• Evaluar si hay alguna condición fisiológica o medicamento que interfiera con el sueño.
Véase la sección factores relacionados fisiopatológicos y relacionados con el
tratamiento en Trastorno del patrón de sueño. Consultar al profesional responsable de
sus cuidados para su gestión.
• Evaluar si algún estado psicológico interfiere con el sueño. Véanse los factores
situacionales relacionados. Derivar a un profesional de la salud mental.
• Determinar si el estilo de vida o los eventos de la vida interfieren con el sueño.
Consultar otros diagnósticos enfermeros si es pertinente: Duelo, Estrés por sobrecarga,
Afrontamiento ineficaz o Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud.
Véanse intervenciones en el Trastorno del patrón de sueño para establecer un ritual o rutina de sueño
Deprivación de sueño
Definición de la NANDA-I*
Períodos de tiempo prolongados sin sueño (patrón de suspensión natural y periódica de
la conciencia).
Características definitorias
Véase Trastorno del patrón de sueño.
Factores relacionados
Véase Trastorno del patrón de sueño.
Nota de la autora
Esta clasificación diagnóstica representa una situación en la que el sueño de la persona
es insuficiente. Es difícil diferenciar entre este diagnóstico y otros. Véase Trastorno del
patrón de sueño para las intervenciones.
Objetivos/Intervenciones
Véase Trastorno del patrón de sueño.
AISLAMIENTO SOCIAL
Definición de la NANDA-I*
Soledad experimentada por la persona y percibida como negativa o amenazadora e
impuesta por otros.
Características definitorias
Ausencia de un sistema de apoyo
Enfermedad
Deseos de estar solo
Acciones carentes de significado
Incongruencias culturales
Miembro de una subcultura
Trastorno en el desarrollo
Falta de propósito
Intereses inadecuados del desarrollo
Acciones repetitivas
Condición de discapacidad
Valores incongruentes con las normas
culturales
Soledad impuesta por otros o rechazo*
Incapacidad para satisfacer las expectativas Hostilidad*
de los demás*
Introvertido*
Inseguridad en público*
Afecto triste*
Retraimiento
Actitud triste
Antecedentes de rechazo
Poco contacto visual
Sentirse distinto de los demás
Preocupado por sus propios pensamientos
Factores relacionados
Alteración en el estado mental
Alteración en el aspecto físico
Alteración del bienestar
Factores contribuyentes a la ausencia de relaciones personales satisfactorias (p. ej.,
retraso en el logro de las tareas del desarrollo)
Incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias
Recursos personales insuficientes (p. ej., pocos logros, mala introspección, afectos
escasos y mal controlados)
Comportamiento social incongruente con las normas
Valores incongruentes con las normas culturales
Nota de la autora
En 1994, la NANDA añadió un nuevo diagnóstico: Riesgo de soledad. Aunque este
diagnóstico se apega con más exactitud a la definición de la NANDA de “respuesta a”.
Además, una persona puede experimentar soledad aun cuando haya mucha gente
alrededor. Al revisar la definición de las características y los factores relacionados
mencionados anteriormente, algunos se repiten en ambas categorías. Esta autora
recomienda eliminar Aislamiento social del uso clínico y aplicar Soledad o Riesgo de
soledad. Una persona con dificultades de comunicación de uno a uno o en grupo puede
evitar interacciones sociales o experimentar respuestas negativas de los demás. El
Deterioro de la interacción social puede usarse para describir a esta persona.
AFLICCIÓN CRÓNICA
Definición
Patrón cíclico, recurrente y potencialmente progresivo de tristeza generalizada
experimentado (por un familiar, cuidador, persona con una enfermedad crónica o
discapacidad) en respuesta a una pérdida continua, en el curso de una enfermedad o
discapacidad (NANDA-I).
Estado en el que una persona experimenta, o está en riesgo de experimentar, dolor
psíquico generalizado y tristeza, de intensidad variable, en respuesta a la alteración
permanente sufrida por un ser querido debido a un acontecimiento o situación y a la
pérdida continua de normalidad (*Teel, 1991).
Características definitorias
Tristeza intermitente de por vida por la pérdida de un ser querido o por la pérdida de
normalidad de un ser querido a causa de la alteración sufrida por un acontecimiento o
una incapacidad
Intensidad variable
Expresa sentimientos que interfieren con la capacidad para llegar al nivel superior de
bienestar personal o social*
Sentimientos negativos de intensidad variable, periódicos y recurrentes*
Ira
Soledad
Tristeza
Frustración
Culpa
Sentimiento de culpa
Miedo
Sentimiento de agobio
Vacío
Impotencia
Confusión
Disgusto
Factores relacionados
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la pérdida crónica de normalidad secundaria a la situación de un
niño o un adulto, por ejemplo:
Síndrome de Asperger
Retraso mental
Autismo
Espina bífida
Escoliosis grave
Anemia falciforme
Trastorno psiquiátrico crónico
Diabetes mellitus tipo I
Síndrome de Down
Virus de la inmunodeficiencia humana
Relacionados con pérdidas de por vida asociadas con la infertilidad
Relacionados con pérdidas continuas asociadas con enfermedades degenerativas (p.
ej., esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer)
Relacionados con la pérdida de un ser querido
Relacionados con las pérdidas asociadas al cuidado de un niño con una enfermedad
letal
Nota de la autora
Olchansky identificó Aflicción crónica en 1962. La aflicción crónica se distingue del
duelo, que se padece durante un tiempo limitado y como resultado tiene lugar la
adaptación a la pérdida. La aflicción crónica varía en intensidad pero continúa mientras
la persona con la incapacidad o condición crónica sigue con vida (*Burke, Hainsworth,
Eakes y Lindgren, 1992). La aflicción crónica también puede acompañar a la pérdida de
un niño con mayor aflicción conforme pasa el tiempo y los acontecimientos de
cumpleaños, graduaciones, matrimonio son ausencias notables. La aflicción crónica
también puede ser efecto de la pérdida de un niño y puede ocurrir en una persona con una
enfermedad crónica que de manera regular le impide vivir una “vida normal” (p. ej.,
paraplejía, sida, anemia falciforme). “La aflicción crónica no significa que las familias
no amen o sientan orgullo por sus hijos. Estos sentimientos, y muchos otros más, existen
junto con la tristeza. Es como si muchos hilos estuvieran entretejidos, brillantes y
oscuros, en el tejido de la vida de los padres/cuidadores” (Rhode Island Department of
Health, 2011, p. 22).
NOC
Nivel de depresión, afrontamiento, aceptación de equilibrio del humor: estado de salud.
Objetivos
Se ayudará a la persona a anticipar los acontecimientos que pueden desencadenar la
intensificación de la tristeza, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Expresar tristeza.
• Analiza la(s) pérdida(s) periódicamente.
NIC
Orientación previa, mejora del afrontamiento, derivación a otros profesionales, escucha activa, presencia, promoción de
la resiliencia.
Intervenciones
Explicar la aflicción crónica
• Respuesta normal.
• Centrarse en la pérdida de la normalidad.
• Sin límite de tiempo.
• Episódica.
• Persiste durante toda la vida
Animar a la persona a compartir sus sentimientos desde el cambio (p. ej., nacimiento de un niño, accidente)
Promover la esperanza (Hockenberry y Wilson, 2015)
• Aconsejar sobre las necesidades de promoción de la salud según la edad.
• Proporcionar orientación psicológica preventiva para las etapas de maduración (p. ej.,
pubertad).
• Discutir las responsabilidades posibles de autocuidado según la edad.
Explorar actividades que el niño y el padre disfruten hacer
Adquirir una consulta con un especialista en ludoterapia
Transmitir un interés por cada persona y familia
• Proporcionar a los hermanos oportunidades para que compartan sus sentimientos.
Explorar las actividades que pueden mejorar el afrontamiento cotidiano como (Gordon, 2009)
• Acceso a recursos para obtener más información sobre la condición (p. ej., biblioteca,
internet).
• Actividades regulares para reducir el estrés, por ejemplo, hacer ejercicio (yoga en
casa, caminar, leer, manualidades).
• Llevar un diario.
• Ayudar a la planificación de cómo tener una “noche de diversión”.
• Hacer énfasis en la importancia de mantener los sistemas de apoyo y amistades.
Preparar a la persona para posteriores crisis durante la vida
• Animar amablemente a la persona a compartir los sueños o esperanzas perdidos.
• Ayudar a la persona a identificar puntos clave del desarrollo que aumentarán la
pérdida de la normalidad (p. ej., juego en la escuela, deportes, graduación, citas).
• Explicar que los sentimientos fluctuarán (intensos, leves) con los años, pero la pena no
desaparecerá.
• Advertirle a la persona de que estas crisis pueden despertar la misma intensidad de
sentimiento que la primera vez que se supo la “noticia”.
Animar la participación en grupos de apoyo con otras personas que experimentan aflicción crónica
• Comparta las dificultades de lo siguiente (*Monsen, 1999):
• Vivir preocupado.
• Tratar al niño como a otros niños.
• Permanecer en la lucha.
Reconocer que el (los) progenitor(es) es (son) el (los) cuidador(es) experto(s) del niño (Melnyk y cols., 2001)
• Preparar a la familia para la transición a otro equipo de cuidados de la salud (p. ej.,
equipo de pediatría a equipo para adultos).
Poner en contacto a la familia con los servicios apropiados (p. ej., salud domiciliaria, consejero de cuidado
auxiliar)
• Explicar la diferencia entre aflicción crónica y depresión. Si se sospecha depresión,
los padres deben remitirse a un psiquiatra/enfermero psiquiátrico para la correcta
valoración y diagnóstico (Gordan, 2009).
Véase Cansancio del rol de cuidador para más intervenciones
SUFRIMIENTO ESPIRITUAL
Sufrimiento espiritual
Riesgo de sufrimiento espiritual
Deterioro de la religiosidad
Riesgo de deterioro de la religiosidad
Definición de la NANDA-I*
Deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de la
vida mediante la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura, la
naturaleza y/o un poder superior al propio yo.
Características definitorias
Preguntarse el significado de la vida, la muerte y el sufrimiento
Informes de falta de significado y propósito en la vida
Carecer de entusiasmo por la vida, falta de sentimientos de alegría, paz interior o amor
Demostrar desánimo o desesperación
Sentir una sensación de vacío
Experimentar alejamiento de la comunidad espiritual o religiosa
Expresar necesidad de reconciliarse consigo mismo, con los demás, con Dios o con el
Creador
Presentar un interés repentino por cuestiones espirituales (leer libros o ver programas
espirituales o religiosos en la televisión)
Mostrar cambios repentinos en las prácticas espirituales (rechazo, negligencia, dudas,
devoción fanática)
Expresar verbalmente que la familia, los seres queridos o los profesionales del cuidado
de la salud se oponen a las creencias o prácticas espirituales
Cuestionar la credibilidad de la religión o del sistema de creencias espirituales
Solicitar ayuda para una alteración en las creencias espirituales o práctica religiosa
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con el reto en la salud espiritual o separación de los vínculos
espirituales secundario a:
Hospitalización
Dolor
Traumatismo
Enfermedad terminal
Enfermedad debilitante
Pérdida de una función corporal o una parte Aborto, muerte fetal
del cuerpo
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con el conflicto entre (especificar el régimen prescrito) y las creencias:
Aborto
Medicamentos
Aislamiento
Restricciones dietéticas
Cirugía
Procedimientos médicos
Transfusiones de sangre
Diálisis
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con muerte* o enfermedad de un ser querido
Relacionados con la vergüenza de expresiones de espiritualidad o religión, como
oraciones, meditación u otros rituales
Relacionados con los obstáculos para practicar rituales espirituales:
Restricciones del entorno de cuidados intensivos
Falta de privacidad
No disponibilidad de alimentos/dieta
especial o de objetos rituales
Confinamiento a una cama o a una
habitación
Relacionados con creencias religiosas o espirituales a las que se oponen la familia, los
pares o los profesionales del cuidado de la salud
Relacionados con el divorcio, separación de un ser querido u otra pérdida percibida
Nota de la autora
El bienestar representa la respuesta al potencial de la persona para el crecimiento
personal, que incluye el empleo de todos los recursos que tenga a su alcance (sociales,
psicológicos, culturales, ambientales, espirituales y psicológicos). Las enfermeras son
responsables de cuidar todos los aspectos de la persona, pero muchos estudios informan
de que por lo general evitan tratar la dimensión espiritual de las personas, las familias y
las comunidades (*Kendrick y Robinson, 2000; Puchalski y Ferrell, 2010; Swift,
Calcutawalla y Elliott, 2007).
Para promover la espiritualidad positiva con las personas y familias, la enfermera
debe conocerse a sí misma espiritualmente. Para ella, la autoevaluación debe preceder a
la valoración de las cuestiones espirituales, y la valoración de la salud espiritual debería
confinarse al contexto de la enfermería. La enfermera puede ayudar a las personas con
preocupaciones o sufrimiento espirituales proporcionándoles recursos para la ayuda
espiritual, escuchándolas sin emitir juicios y procurándoles oportunidades para satisfacer
sus necesidades espirituales (*O’Brien, 2010; Wright, 2004).
La espiritualidad y la religiosidad son dos conceptos diferentes. Burkhart y SolariTwadell (*2001) definen espiritualidad como la “capacidad de experimentar e integrar el
significado y el yo; los demás, el arte, la música, la literatura, la naturaleza o un poder
superior”. La religiosidad es “la capacidad de participar en las creencias de una
denominación particular de comunidad de fe y sus rituales relacionados” (*Burkhart y
Solari-Twadell, 2001). Aunque la dimensión espiritual siempre está presente en la
totalidad del ser humano, puede existir o no dentro del contexto de las prácticas o
tradiciones religiosas.
El Deterioro de la religiosidad fue aprobado por la NANDA en 2004. Este
diagnóstico se puede utilizar para el Sufrimiento espiritual cuando la persona tiene un
impedimento para practicar sus rituales religiosos que la enfermera puede aliviar o
eliminar. Deterioro de la religiosidad sería apropiado.
NOC
Esperanza, bienestar espiritual.
Objetivos
La persona hallará el significado y propósito de su vida, incluso durante la enfermedad,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Expresa sus sentimientos con relación a creencias y espiritualidad.
• Describe su sistema de creencias espirituales en lo concerniente a la enfermedad.
• Halla significado y consuelo en la práctica religiosa o espiritual.
NIC
Facilitación del crecimiento espiritual, infundir esperanza, escucha activa, presencia, apoyo emocional, apoyo espiritual.
Intervenciones
Crear un ambiente de confianza (Puchalski y Ferrell, 2010)
• Estar dispuesto a escuchar la historia del paciente, no sólo los hechos médicos.
• Escuchar el contenido, la emoción, la forma, y los significados espirituales.
• “Permitir” que se hable de asuntos espirituales con la enfermera, planteando el tema
del bienestar espiritual, si es necesario.
• Estar completamente presente.
Conflicto entre creencias religiosas o espirituales y esquema de salud prescrito
Evaluar los factores causales y contribuyentes
• Falta de información o comprensión de las restricciones espirituales.
• Falta de información o comprensión del esquema de salud.
• Conflicto informado.
Eliminar o reducir los factores causales y contribuyentes, si es posible
Sentirse amenazado y vulnerable debido a los síntomas o la posible muerte
• Informar a las personas y a sus familias de la importancia de hallar un significado a la
enfermedad.
• Sugerir recurrir a la oración, visualización y meditación para reducir la ansiedad y dar
esperanza y un sentido de control.
Las creencias espirituales no sirven para proporcionar una explicación o consuelo durante una crisis de
enfermedad/sufrimiento/muerte inminente
• Hacer preguntas sobre las creencias y experiencias espirituales pasadas para ayudar a
la persona a situar este acontecimiento de la vida en una perspectiva más amplia.
• Ofrecerse a contactar con el consejero espiritual habitual o con uno nuevo.
• Ofrecerse a rezar/meditar/leer con la persona si usted se siente cómoda con esto, o
buscar otro miembro del equipo de cuidados, si es más apropiado.
•
Procurar momentos de tranquilidad y sin
oración/lectura/meditación sobre cuestiones espirituales.
interrupciones
para
la
• Conflicto de los padres sobre el tratamiento de su hijo.
• Falta de tiempo para la deliberación antes del tratamiento de emergencia o la cirugía.
• Fungir como defensor de la persona y la familia.
Dudar de la calidad de la propia fe para solucionar la enfermedad actual/sufrimiento/muerte
• Estar disponible y dispuesta a escuchar cuando la persona exprese dudas de sí misma,
culpa u otros sentimientos negativos.
• El silencio, el contacto físico o ambas cosas son técnicas útiles para comunicar la
presencia de la enfermera y su apoyo durante los momentos de duda o desesperanza.
• Ofrecerse a contactar con el consejero espiritual habitual o con uno nuevo.
Ira contra Dios o contra las creencias espirituales por permitir o causar la enfermedad/sufrimiento/muerte
• Expresar a la persona que la ira hacia Dios es una reacción común ante la enfermedad,
el sufrimiento y la muerte.
• Ayudar a la persona a reconocer y analizar sus sentimientos de ira.
• Permitir a la persona resolver el problema para hallar formas de expresar y aliviar la
ira.
• Ofrecerse a contactar con otra persona de apoyo espiritual (p. ej., cuidado pastoral,
capellán del hospital) si la persona no puede compartir sus sentimientos con el
consejero espiritual habitual.
Falta de información sobre las restricciones espirituales
• Solicitar que el líder espiritual hable sobre las restricciones y exenciones que se
aplican a las personas que están gravemente enfermas u hospitalizadas.
• Proporcionar materiales de lectura sobre restricciones y exenciones religiosas y
espirituales.
• Alentar a la persona a buscar información y hablar sobre las restricciones con el líder
espiritual u otros en el grupo espiritual.
• Registrar los resultados de estas discusiones.
Conflicto informado
• Alentar a la persona y al médico/enfermera a considerar métodos alternativos de
terapia.49 Apoyar a la persona a tomar una decisión informada, incluso si la decisión
entra en conflicto con los valores de la enfermera.
Conflicto de los padres sobre el tratamiento del niño
• Si los padres rechazan el tratamiento del niño, siga las intervenciones en conflicto
informado antes.
• Si siguen rechazando el tratamiento, el médico o el director del hospital pueden
obtener una orden judicial que designe la custodia temporal para aceptar el tratamiento.
• Llamar al consejero espiritual para que respalde a los padres (y posiblemente al niño).
• Animar la expresión de los sentimientos negativos.
Habilidades de escucha (Puchalski y Ferrell, 2010)
• Crear un ambiente de confianza.
• Estar abierto a escuchar la historia de la persona, no sólo los hechos médicos.
• Escuchar el contenido, la emoción, las formas así como el significado espiritual.
• Concentrarse totalmente en la persona.
• Comunicar aceptación de diversas creencias y prácticas espirituales.
• Transmitir una actitud no crítica.
• Reconocer la importancia de las necesidades espirituales.
• Expresar la disposición del equipo de cuidados para ayudar a satisfacer las
necesidades espirituales.
• Mantener la dieta con restricciones religiosas cuando no sea en detrimento de la
salud.
• Animar los rituales espirituales que no vayan en detrimento de la salud.
• Dar la oportunidad a la persona de rezar con otros o de que le lean miembros de su
propio grupo religioso o un miembro del equipo de cuidados que se sienta cómodo
con estas actividades.
Intervenciones pediátricas
• Animar a los niños a mantener los rezos rituales al acostarse o antes de las comidas.
• Si es compatible con las creencias religiosas del niño:
• Compartir libros religiosos que contengan imágenes y otros artículos religiosos.
• Consultar a la familia qué tipos de libros u objetos son apropiados (p. ej., medallas,
estatuas).
• Analizar los sentimientos del niño referentes a la enfermedad como un castigo por
portarse mal (Hockenberry y Wilson, 2015).
• Analizar si estar enfermo ha cambiado sus creencias (p. ej., pedir rezar).
• Apoyar al adolescente que pueda estar esforzándose por entender las enseñanzas
espirituales.
Riesgo de sufrimiento espiritual
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a un deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y
propósito de la vida mediante la conexión de la persona con el yo, otras personas, el arte,
la música, la literatura, la naturaleza y/o un poder superior a uno mismo que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo
Véase Sufrimiento espiritual.
Nota de la autora
Véase Sufrimiento espiritual.
NOC
Véase Sufrimiento espiritual.
Objetivos
La persona hallará significado y propósito en su vida, incluso durante la enfermedad,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Practica rituales espirituales.
• Expresa confort con las creencias.
NIC
Refiérase a Sufrimiento espiritual.
Intervenciones
Véase Sufrimiento espiritual.
Deterioro de la religiosidad
Definición de la NANDA-I*
Deterioro de la capacidad para confiar en las creencias y/o participar en los rituales de
una tradición religiosa en particular.
Características definitorias
Las personas experimentan sufrimiento por la dificultad de cumplir con los rituales
religiosos como:
Ceremonias religiosas
Regulaciones dietéticas
Determinada forma de vestir
Oración
Solicitud de alabanza
Observancia de las festividades
Aflicción por la separación de su comunidad religiosa*
Sufrimiento espiritual en lo que concierne a creencias religiosas, red social religiosa, o
ambas
Necesidad de volver a conectar con patrones y costumbres de creencias pasados
Cuestiona los patrones y costumbres de las creencias religiosas*
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con la enfermedad/trastorno*
Relacionados con el sufrimiento
Relacionados con el dolor*
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con crisis personales* secundarias a la actividad
Relacionados con el miedo a la muerte*
Relacionados con la vergüenza de practicar rituales espirituales
Relacionados con los obstáculos para practicar rituales espirituales
Restricciones del entorno de cuidados Falta de disponibilidad de alimentos o
intensivos
Confinamiento a una cama o habitación
Falta de privacidad
dietas especiales
Hospitalización
Relacionados con crisis dentro de la comunidad religiosa, lo cual provoca sufrimiento
en el creyente
Nota de la autora
Véase Sufrimiento espiritual.
NOC
Bienestar espiritual.
Objetivos
La persona expresará satisfacción con la capacidad para practicar o ejercer sus creencias
o prácticas, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Continúa las prácticas espirituales sin detrimento de la salud.
• Expresa disminución de los sentimientos de culpa y de la ansiedad.
NIC
Apoyo espiritual.
Intervenciones
Averiguar si la persona desea participar en una religión, práctica espiritual o ritual disponible; si es así, darle
la oportunidad de hacerlo
Expresarle que usted entiende y acepta la importancia de la religión o de sus prácticas y creencias religiosas
Valorar los factores causales y contribuyentes
• Entorno hospitalario o de centro de cuidados.
• Limitaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad o el régimen terapéutico
(p. ej., no puede ponerse de rodillas porque lleva una tracción; la dieta prescrita es
diferente a la dieta religiosa habitual).
• Miedo de imponerse o enfrentarse al equipo médico y enfermero con solicitudes de
rituales espirituales.
• Vergüenza por las creencias o las costumbres espirituales (especialmente frecuente en
los adolescentes).
• Separación de artículos, textos o entorno de importancia espiritual.
• Falta de transporte al lugar espiritual o de los servicios espirituales.
• Consejero espiritual no disponible debido a una urgencia o por falta de tiempo.
Eliminar o reducir los factores causales y contribuyentes, si es posible
Limitaciones impuestas por entorno del hospital o del centro de cuidados
• Procurar la tranquilidad y privacidad necesarias para la oración diaria, la visita del
consejero espiritual y la lectura y contemplación espirituales.
• Correr las cortinas o cerrar la puerta.
• Apagar la televisión o la radio.
• Pedir a recepción que no pasen llamadas, si es posible.
• Anotar las intervenciones espirituales en la historia clínica (Kardex) e incluirlas en
el plan de cuidados.
• Contactar con el consejero espiritual para aclarar las prácticas y desarrollar los ritos o
servicios religiosos, si se desea.
• Comunicarse con el consejero espiritual sobre la condición de la persona.
• Dirigirse a los sacerdotes católicos, ortodoxos y episcopales con el apelativo
“padre”, a otros ministros cristianos con el de “pastor”, y a los rabinos judíos con el
de “rabino”.
• Impedir las interrupciones durante la visita, si es posible.
• Ofrecerse a proporcionar una mesa o un puesto cubiertos con una tela blanca limpia.
• Informar a la persona sobre los servicios y materiales religiosos disponibles en la
institución.
Miedo a la imposición o vergüenza
• Comunicar la aceptación de diversas creencias así como de las prácticas espirituales.
• Transmitir una actitud respetuosa y sin críticas.
• Reconocer la importancia de las necesidades espirituales.
• Expresar la buena disposición del equipo de cuidados para ayudar a la persona a
satisfacer sus necesidades espirituales.
• Proporcionar privacidad y asegurar la confidencialidad.
Limitaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad o el régimen terapéutico
• Animar los rituales espirituales que no supongan un detrimento de la salud.
• Ayudar a las personas con limitaciones físicas en las observancias espirituales y de
oración (p. ej., ayudarles a sostener el rosario; ayudarles a arrodillarse, si es
apropiado).
• Ayudar en los hábitos de limpieza personal.
• Evitar afeitar la barba si es de relevancia espiritual.
• Permitir que la persona use ropa o accesorios religiosos cuando sea posible.
• Hacer los ajustes especiales para el entierro de extremidades u órganos corporales
amputados.
• Permitir que la familia o el consejero espiritual lleven a cabo el cuidado ritual del
cuerpo.
• Hacer los ajustes necesarios para otros rituales espirituales importantes (p. ej.,
circuncisión).
• Determinar si hay restricciones dietéticas. Mantener la dieta con las restricciones
espirituales que no supongan un detrimento para la salud.
• Consultar con un dietista.
• Permitir el ayuno por períodos breves, si es posible.
• Cambiar la dieta terapéutica, si es necesario.
• Si es posible, permitir que la familia o los amigos le lleven alimentos especiales.
• Pedir a los miembros del grupo religioso que suministren los alimentos en el
domicilio de la persona.
• Ser tan flexible como se pueda en la forma de servir los alimentos, horarios de
comidas, etcétera.
Riesgo de deterioro de la religiosidad
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a un deterioro de la capacidad para confiar en las creencias religiosas y/o
participar en los ritos de una tradición religiosa en particular que puede comprometer la
salud.
Factores relacionados
Véase Deterioro de la religiosidad.
NOC
Bienestar espiritual.
Objetivos
La persona expresará satisfacción continua con las actividades religiosas, evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Continúa practicando los rituales religiosos.
• Describe un aumento del confort después de la valoración.
NIC
Apoyo espiritual.
Intervenciones
Véase Deterioro de la religiosidad para las intervenciones.
ESTRÉS POR SOBRECARGA
Definición de la NANDA-I*
Excesiva cantidad y tipo de demandas que requieren acción.
Características definitorias
Informa de estrés circunstancial excesivo (p. ej., clasificación del grado de estrés en 7 o
más en una escala de 10 puntos).*
Informa de impacto negativo del estrés (p. ej., síntomas físicos, malestar psicológico,
sensación de estar enfermo o de que va a enfermar).*
Fisiológicas
Dolores de cabeza
Dificultad para dormir
Fatiga
Indigestión
Inquietud
Emocionales
Llanto
Ira creciente*
Irritabilidad
Impaciencia creciente*
Nerviosismo
Abrumado
Se altera fácilmente
Sensación de estar enfermo
Sensación de presión*
Sensación de tensión*
Cognitivas
Pérdida de memoria
Olvidos
Pérdida del humor
Problemas con la toma de decisiones*
Problemas para pensar con claridad
Preocupación constante
Conductuales
Aislamiento
Falta de intimidad
Fumar de manera excesiva
Dificultad para realizar actividades*
Intolerancia
Ingesta compulsiva
Resentimiento
Factores relacionados
Los factores relacionados de Estrés por sobrecarga representan múltiples factores
estresantes que coexisten, que pueden ser fisiopatológicos, de maduración o relacionados
con el tratamiento, situacionales, ambientales, personales o todos ellos. Una persona
puede tener la capacidad de reducir o eliminar algunos factores, mientras que otros
factores son crónicos y pueden requerir nuevas estrategias para manejar estos factores de
estrés.
Fisiopatológicos
Relacionados con el afrontamiento de:
Enfermedad aguda (infarto de miocardio, fractura de cadera)
Enfermedad crónica* (artritis, depresión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Enfermedad terminal*
Diagnóstico nuevo (cáncer, herpes genital, VIH, esclerosis múltiple, diabetes mellitus)
Condición que comporta una desfiguración
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la pérdida real o anticipada de un ser querido secundaria a:
Muerte
Divorcio
Traslado
Obligaciones militares
Relacionados con el afrontamiento de:
Muerte
Guerra
Agresión
Relacionados con el cambio real o percibido en el nivel socioeconómico secundario a:
Desempleo
Enfermedad
Nuevo empleo
Ejecución de una hipoteca
Ascenso
Destrucción de la propiedad personal
Relacionados con el afrontamiento de:
Violencia familiar*
Problemas de relación
Nuevo miembro de la familia
Declive de la capacidad funcional de un
familiar anciano
Consumo de sustancias
De maduración
Relacionados con el afrontamiento de:
Retiro/jubilación
Pérdida del domicilio
Cambios económicos
Pérdidas funcionales
Nota de la autora
Este diagnóstico representa a una persona en una situación abrumadora que está influida
por múltiples factores estresantes. Si no reduce la sobrecarga de estrés, la persona se
deteriorará y correrá el riesgo de sufrir lesiones y enfermedad.
Nota de Carpenito
• Health People 2020 tiene los siguientes objetivos, que pueden influir en el estrés
y el manejo del estrés (US Department of Health and Human Service, 2015):
• Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y el bienestar de todas las
personas.
• Mejorar la salud mental mediante la prevención y garantizando el acceso a
servicios de salud mental apropiados y de calidad.
• Reducir la enfermedad, la discapacidad y la muerte relacionada con el uso del
tabaco y la exposición pasiva al humo.
• Reducir el abuso de sustancias para proteger la salud, la seguridad y la calidad
de vida de todos, especialmente los niños.
• Mejorar la salud, el estado físico y la calidad de vida a través de la actividad
física diaria.
• Mejorar la salud y el bienestar de las mujeres, los lactantes, los niños y las
familias.
Objetivos
La persona expresará verbalmente un intento de cambiar dos conductas para disminuir o
gestionar los factores estresantes, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica los factores estresantes que se pueden controlar y aquellos que no.
• Identifica un cambio conductual satisfactorio para mejorar la gestión del estrés.
• Identifica una conducta que puede reducir o eliminar para aumentar la gestión
satisfactoria del estrés.
NIC
Reducción de ansiedad, modificación de la conducta, promoción del ejercicio físico.
Intervenciones
ALERTA CLÍNICA En el sitio Peaceful Parent Institute (2015) se describen los efectos del
estrés crónico por sobrecarga:
La persona que creció en un ambiente relativamente relajado y emocionalmente
seguro en general será capaz de identificar que sus niveles de estrés son demasiado
altos y serán menos tolerantes de vivir con tales molestias en forma continua, por
tanto, ser más proactivo en cuanto a satisfacer sus necesidades de autocuidado.
Sin embargo, cuando alguien crece en un ambiente emocionalmente sofocante,
exigente o caótico, su cuerpo se acostumbra a los altos picos regulares de estrés y
ansiedad y avalanchas de adrenalina. Por último, el estado de reposo fisiológico del
niño, incluso cuando no hay una amenaza aparente, permanece en un estado de estrés
elevado y un nivel de ansiedad bajo (o alto).
El resultado siempre es vivir al borde de una manera u otra, pero debido a que
esto era normal como un niño, es difícil para la persona, como adulto, reconocer que
necesita y merece vivir en general en un estado más relajado.
Ayudar a la persona a reconocer sus pensamientos, sentimientos, acciones y respuestas fisiológicas en
referencia a una evaluación de enfoque
R: La autoconciencia puede ayudar a la persona a replantearse y reinterpretar sus
experiencias (Edelman, Kudzma, y Mandle, 2014).
Enseñar a la persona cómo romper el ciclo de estrés en un embotellamiento de tráfico y cómo disminuir el
ritmo cardíaco, las respiraciones y el intenso sentimiento de ira (Edelman y cols., 2014)
• Distraerse a propósito pensando en algo agradable.
• Participar en una actividad recreativa.
• Enseñar a usar técnicas de mini-relajación (Edelman y cols., 2014).
• Inhalar por la nariz durante 4 segundos, exhalar por la boca durante 4 segundos.
• Repetir esta respiración controlada y piense en algo que le haga sonreír (p. ej., un
niño, su mascota).
• Referir a la persona a los recursos para que aprenda técnicas de relajación
(audiovisuales, material impreso, yoga).
R: Ante múltiples factores estresantes abrumadores, la persona puede ser asistida para
diferenciar los factores estresantes que se pueden modificar o eliminar (Edelman y
Mandle, 2010).
Pedir a la persona que escriba uno o dos cambios que le gustaría hacer durante la semana siguiente
• Dieta (comer verdura una vez al día).
• Ejercicio (caminar una o dos manzanas cada día).
R: En una persona que ya está abrumada, pequeños cambios en el estilo de vida
pueden tener una mayor probabilidad de éxito y aumentarán la confianza
(*Bodenheimer, MacGregor y Shariffi, 2005).
En caso de alteraciones del sueño, véase Insomnio
Si se identifican como deficientes las necesidades espirituales, véase Sufrimiento espiritual
• Preguntar qué actividades brindan a la persona sensación de paz, alegría y felicidad.
Pedirle que incorpore una de ellas cada semana.
R: Las personas abrumadas por lo general se niegan a sí mismos tales actividades. El
ocio puede romper el ciclo de estrés (Edelman y Mandle, 2014).
• Preguntar a la persona qué es importante y si necesita un cambio en su vida.
R: La clarificación de valores ayuda a la persona abrumada a identificar lo que es
significativo y valorado y si está presente en sus hábitos reales de vida (Edelman y
Mandle, 2014).
Ayudar a la persona a fijar objetivos realistas para lograr un estilo de vida que promueva más el equilibrio de
la salud
• ¿Qué es lo más importante?
• ¿Qué aspectos de su vida son los que más le gustaría cambiar?
• ¿Cuál es el primer paso?
• ¿Cuándo?
R: Establecer objetivos realistas aumentará la confianza y el éxito (*Bodenheimer y
cols., 2005).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Si la persona abusa de sustancias o alcohol, derivarla al profesional adecuado para
tratar esos problemas.
• Si la persona sufre depresión o ansiedad grave, derivarla a orientación psicológica
profesional.
• Si el funcionamiento de la familia es incapacitante, derivar a orientación familiar.
RIESGO DE SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL
LACTANTE
Definición de la NANDA-I*
Bebé vulnerable a una muerte inesperada.
Factores de riesgo
No hay un único factor de riesgo. Puede contribuir una combinación de diversos factores
de riesgo (véase factores relacionados).
Factores relacionados
(*McMillan y cols., 1999)
Fisiopatológicos
Relacionados con aumento de la vulnerabilidad secundario a:
Cianosis
Hipotermia
Bajo peso al nacer*
Fiebre
Pequeño para la edad gestacional*
Mala alimentación
Prematuridad*
Irritabilidad
Puntuación de Apgar baja* (< 7)
Dificultades respiratorias
Antecedentes de diarrea, vómitos, o apatía
2 semanas antes de la muerte
Taquicardia
Taquipnea
Relacionados con aumento de la vulnerabilidad secundario a los siguientes problemas
maternos prenatales:
Anemia*
Poco aumento de peso
Infección de las vías urinarias
Infecciones de transmisión sexual
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con aumento de la vulnerabilidad secundario a las siguientes causas
maternas:
Tabaquismo*
Consumo de sustancias durante el embarazo
Falta de lactancia materna*
Cuidado prenatal inadecuado*
Niveles educativos bajos*
Madre soltera*
Embarazo múltiple en primigesta
Juventud (< 20 años)*
Embarazo adolescente*
Relacionados con aumento de la vulnerabilidad secundario a:
Vivir en condiciones de hacinamiento*
Dormir boca abajo*
Nivel socioeconómico bajo
Ambiente frío
Estado económico familiar deficiente
Relacionados con aumento de la vulnerabilidad secundario a:
Sexo masculino*
Indios nativos americanos*
Nacimientos múltiples
Muerte previa en la familia por síndrome
de muerte súbita del lactante (SMSL)
Origen africano*
NOC
Conocimientos: salud madre-hijo, control de riesgos: consumo de tabaco, control de riesgos, conocimientos: seguridad
del lactante.
Objetivos
El cuidador reducirá o eliminará los factores de riesgo modificables, evidenciado por
los siguientes indicadores:
• Coloca al lactante boca arriba o de lado.
• No fuma en casa, cerca del lactante ni durante el embarazo.
• Participa en los cuidados médicos prenatales y neonatales.
• Mejora la salud materna (p. ej., trata la anemia, promueve una nutrición óptima).
• Participa en un programa para la adicción a las drogas y el alcohol, si es necesario.
NIC
Enseñanza: seguridad del lactante, identificación de riesgos.
Intervenciones
Explicar el SMSL a los cuidadores e identificar los factores de riesgo similares a otras muertes infantiles
relacionadas con el sueño, incluso las atribuidas a sofocación, asfixia y atrapamiento (Corwin, 2015)
Reducir o eliminar los factores de riesgo que pueden ser modificados (Corwin, 2015)
• Factores maternos:
• Edad materna joven < 20.
• Tabaquismo materno durante el embarazo.
• Cuidado prenatal insuficiente o ausencia de cuidado.
• Factores infantiles y ambientales:
• Nacimiento prematuro o bajo peso al nacer.
• Posición boca abajo para dormir.
• Dormir sobre una superficie blanda y con accesorios de cama, como mantas y
almohadas sueltas.
• Compartir cama (p. ej., dormir en la cama de los padres).
• Sobrecalentamiento.
• Colocar al lactante boca arriba.
• Usar una tetina.
• Evitar el sobrecalentamiento del lactante durante el sueño (p. ej., ropa excesiva, ropa
de cama, habitación caliente).
• Reducir los riesgos de sofocación:
• Evitar ropa suelta o suave (p. ej., colchones).
• Evitar almohadas, posicionadores para dormir.
• Evitar dormir con el lactante (Anderson, 2000).
• No exponer al lactante a humo de tabaco.
• Evitar usar asientos de coche para dormir fuera del mismo. Por lo común no se deben
utilizar los asientos de coche, carriolas o columpios para dormir porque la posición
decaída puede inhibir la respiración.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Estudiar estrategias para dejar de fumar (véase Tabaquismo en el índice).
• Proporcionar números de emergencia, según lo indicado.
• Derivar a organismos sociales, si está indicado.
RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA
Retraso en la recuperación quirúrgica
Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica
Definición de la NANDA-I*
Aumento del número de días del posoperatorio requeridos para iniciar y realizar
actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
Características definitorias
Posponer la reanudación de las actividades laborales*
Requerir ayuda para completar el autocuidado*
Pérdida del apetito con o sin náuseas*
Fatiga*
Percibir que se necesita más tiempo para recuperarse*
Evidencia de una interrupción en la curación del área quirúrgica (p. ej., rubicundez,
induración, drenaje, inmovilizado)*
Dificultad para moverse*
Obstrucción/estasis venosa
Nota de la autora
Este diagnóstico representa a una persona que no ha logrado recuperarse de un
procedimiento quirúrgico en el tiempo previsto. Según las características definitorias de
la NANDA-I, a veces surge una confusión sobre la diferencia entre las características
definitorias (signos y síntomas) y los factores relacionados. Un uso posible de este
diagnóstico es como diagnóstico de riesgo. Podrían identificarse aquellas personas que
sufren un mayor riesgo de Retraso en la recuperación quirúrgica (p. ej., personas
obesas, con diabetes mellitus o cáncer) e instaurar las intervenciones para prevenir esa
situación. El diagnóstico no se ha desarrollado lo suficiente para su uso clínico. Esta
autora recomienda usar otro diagnóstico enfermero, como Déficit de autocuidados,
Dolor agudo o Desequilibrio nutricional.
Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica
Definición
Vulnerable a un aumento del número de días del posoperatorio requeridos para iniciar y
realizar actividades para mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo
Calificación ≥ 3 en la clasificación del
estado físico de la American Society of
Anesthesiologists (ASA)
Diabetes mellitus
Edema en el sitio quirúrgico
Cirugía mayor
Extremos de la vida
Infección
del
perioperatorio
sitio
quirúrgico
Náusea persistente
Vómito persistente
Agente farmacéutico
Antecedentes de retraso en la curación de
Respuesta emocional posoperatoria
las heridas
Trastorno psicológico en el posoperatorio
Deterioro de la movilidad
Desnutrición
Contaminación del sitio quirúrgico
Obesidad
Traumatismo en el sitio quirúrgico
Dolor
Procedimiento quirúrgico prolongado
Nota de la autora
Un nuevo diagnóstico enfermero de la NANDA-I, Riesgo de retraso en la recuperación
quirúrgica, es un diagnóstico enfermero clínicamente útil para designar a las personas
que corren el riesgo de una transición tardía al hogar. Los factores que aumentan el riesgo
de infección de una persona suelen estar relacionados con una transición tardía. El
cuidado de enfermería debe ser más agresivo en la reducción de factores que contribuyen
a la infección como la diabetes mellitus no controlada y el consumo de tabaco. Además,
es imperativo un estricto control ambiental para prevenir la transferencia de la infección
al individuo comprometido.
Objetivos
NOC
Véase Retraso en la recuperación quirúrgica.
Intervenciones
NIC
Véase Retraso en la recuperación quirúrgica.
Valorar los siguientes factores de riesgo. Total del número de factores de riesgo de (1 a
10) en (). Cuanto mayor sea el puntaje, mayor será su riesgo. Por ejemplo, un individuo
que fuma, tiene diabetes mellitus y es obeso tiene una puntuación total de 15. El
diagnóstico puede ser escrito como de Alto riesgo para el retraso en la recuperación
quirúrgica (15) o agregar los factores de riesgo, por ejemplo, como Alto riesgo para
retraso de la curación quirúrgica relacionado con la obesidad, la diabetes mellitus y el
consumo de tabaco.
• Colonización de microorganismos por infección (1).
• Se observó la colonización de nares preoperatorias con Staphylococcus aureus en
el 30% de las poblaciones más saludables, en especial Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM), predispone a las personas a tener un mayor riesgo
de infección del sitio quirúrgico (Price y cols., 2008).
• Infección del sitio del cuerpo remoto preexistente (1).
• Herida preoperatoria contaminada o sucia (por ejemplo, después de un trauma) (1).
• Esteroides glucocorticoides (2).
• Uso del tabaco (3).
• Desnutrición (4).
• Obesidad (5).
• Hiperglucemia perioperatoria (6).
• Diabetes mellitus (7).
• Alteración de la respuesta inmunitaria (8).
• Consumo crónico de alcohol/intoxicación aguda por alcohol (9).
Monitorear el sitio quirúrgico en caso de sangrado, dehiscencia, hematoma, cierre incisional inadecuado
Vigilar en caso de signos de íleo paralítico
• Ausencia de sonidos intestinales.
• Náusea, vómito.
• Distensión abdominal.
Explicar los efectos de la nicotina (cigarros, puros sin humo) en la circulación
• Si la persona deja de fumar antes de la cirugía, subrayar la importancia de continuar
con el hábito de no fumar para reducir el riesgo de infección. Consultar en thePoint el
tema Cómo empezar a dejar de fumar en http://thePoint.lww.com/Carpenito6e e
imprima la guía para la persona.
Consultar diagnósticos enfermeros específicos para reducir los factores de riesgo si está dispuesto al
cuidado de enfermería como
• Desequilibrio nutricional.
• Obesidad.
• Propensión a conductas de riesgo para la salud (p. ej., alcohol, uso del tabaco).
• Manejo ineficaz de la salud relacionado con (especificar) como se muestra por los
niveles de glucosa no controlados.
• Falta de compromiso relacionado con (especificar) como se muestra por el manejo
inadecuado de la enfermedad (especificar).
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Explicar la curación de heridas y las precauciones necesarias.
• Hacer énfasis en la importancia de una buena hidratación y una buena nutrición.
• Demostrar el cuidado de la herida; observar a un allegado o a la persona hacer la
curación de la herida.
• Hacer arreglos para una consulta de una enfermería de cuidados domiciliarios.
PERFUSIÓN TISULAR INEFICAZ50
Perfusión tisular ineficaz
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
Perfusión tisular periférica ineficaz
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
Riesgo de disfunción neurovascular periférica
Riesgo de perfusión renal ineficaz
Definición
Disminución de la cantidad de oxígeno que provoca una deficiencia para nutrir los
tejidos a nivel capilar.
Nota de la autora
El uso de cualquier diagnóstico de Perfusión tisular ineficaz diferente del de Periférico
simplemente renombra los diagnósticos médicos, estas etiquetas no describen el enfoque
o la responsabilidad de las enfermeras.
Cuando se usan estos diagnósticos, las enfermeras no pueden ser responsables de
prescribir las intervenciones para el logro de los resultados. En lugar de usar Perfusión
tisular ineficaz, la enfermera debe centrarse en los diagnósticos enfermeros y los
problemas de colaboración aplicables debidos al deterioro de la perfusión tisular renal,
cardíaca, cerebral, pulmonar o gastrointestinal. Véase la Sección 3 para problemas de
colaboración concretos, por ejemplo: RC de aumento de la presión intracraneal, RC de
hemorragia gastrointestinal, Riesgo de disminución del gasto cardíaco, Riesgo de
insuficiencia renal, Riesgo de hipoxemia.
Perfusión tisular periférica ineficaz puede ser un diagnóstico enfermero
clínicamente útil si se usa para describir la insuficiencia venosa o arterial crónica o una
posible tromboflebitis. (Por el contrario, una embolia aguda y tromboflebitis representan
problemas de colaboración.) Una enfermera que se centre en la prevención de la
tromboflebitis en una persona durante el posoperatorio anotaría el diagnóstico Riesgo de
perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con inmovilidad posoperatoria y
deshidratación.
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una disminución de la circulación cardíaca (coronaria) que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Agente farmacéutico* (efectos secundarios de la combinación de pastillas)51
Cirugía cardiovascular* (tratamiento)
Taponamiento cardíaco* (urgencia clínica)
Espasmo de la arteria coronaria* (urgencia clínica)
Diabetes mellitus* (diagnóstico médico con múltiples complicaciones asociadas a estilos
de vida de riesgo pero modificables)
Consumo de sustancias* (situaciones clínicas con múltiples complicaciones)
Elevación de proteína C reactiva* (análisis de laboratorio positivo)
Antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria* (factor asociado con estilos
de vida de riesgo pero modificables)
Hiperlipidemia* (diagnóstico médico con estilos de vida de riesgo pero modificables)
Hipertensión* (diagnóstico médico con múltiples complicaciones asociadas con estilos
de vida de riesgo pero modificables)
Hipoxemia* (complicación)
Hipovolemia* (complicación)
Hipoxia* (complicación)
Abuso de sustancias (diagnóstico médico)
Conocimiento insuficiente acerca de los factores de riesgo modificables (p. ej., fumar,
estilo de vida sedentario, obesidad)2
(Estos factores relacionados son más apropiados para los diagnósticos enfermeros de
Riesgo de tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud y Gestión ineficaz
de la salud.)
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero de la NANDA-I representa un grupo de factores de riesgo
con diferentes implicaciones clínicas. Algunos incluyen una serie de complicaciones
fisiológicas que se relacionan con la situación y pueden clasificarse como Riesgo de
complicaciones de la cirugía cardíaca, RC del síndrome coronario agudo, y RC de
diabetes mellitus. Algunas son complicaciones únicas como RC de hipovolemia y RC de
hipoxia. Véase la Sección 3, Problemas de colaboración.
Por ejemplo, Riesgo de complicaciones por el consumo de cocaína describiría el
control y tratamiento de las complicaciones como shock cardiovascular, convulsiones,
coma, insuficiencia respiratoria, enfermedad vascular cerebral e hiperpirexia. Estas
complicaciones son diferentes de Riesgo de complicaciones por abuso de alcohol que
describe el control y tratamiento de las complicaciones de delirium tremens,
convulsiones, hiperactividad, hipovolemia, hipoglucemia, alucinaciones alcohólicas o
shock cardiovascular.
Algunas complicaciones son urgencias médicas como el taponamiento cardíaco, el
espasmo o la oclusión arterial coronaria; todas ellas cuentan con protocolos para
intervenciones médicas.
Si se necesita un diagnóstico para esta situación clínica, usar Riesgo de
complicaciones por reacciones adversas del tratamiento con medicamentos,
específicamente, Riesgo de complicaciones del tratamiento combinado con
anticonceptivos.
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una disminución de la circulación tisular cerebral que puede comprometer
la salud.
Factores de riesgo*
Tiempo de tromboplastina parcial anormal
Segmento ventricular izquierdo acinético
Disección arterial
Tiempo de protrombina anormal
Mixoma auricular
Aterosclerosis aórtica
Estenosis carotídea
Fibrilación auricular
Coagulopatías (p. ej., anemia de células Tumor cerebral
falciformes)
Aneurisma cerebral
Coagulación intravascular diseminada
Cardiomiopatía dilatada
Traumatismo cerebral
Embolia
Hipertensión
Hipercolesterolemia
Trombosis de la aurícula izquierda
Endocarditis
Estenosis mitral
Válvula protésica mecánica
Infarto de miocardio reciente
Neoplasia cerebral
Consumo de sustancias
Síndrome del seno enfermo
Efectos secundarios relacionados con el Terapia trombolítica
tratamiento
(derivación
[bypass]
cardiopulmonar, fármacos)
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero de la NANDA-I representa un grupo de factores de riesgo
que tiene implicaciones clínicas muy diferentes. Algunas de ellas son fisiológicas y se
relacionan con un diagnóstico o tratamiento médico que puede clasificarse como Riesgo
de complicaciones por traumatismo craneoencefálico, RC de tumor cerebral o RC de
terapia trombolítica. Estas situaciones clínicas tienen diagnósticos enfermeros y
problemas de colaboración que requieren intervenciones.
Por ejemplo, Riesgo de complicaciones por cirugía craneal tendría los siguientes
problemas de colaboración:
• Riesgo de complicaciones de aumento de la presión intracraneal.
• Riesgo de complicaciones de hemorragia, hipovolemia/shock.
• Riesgo de complicaciones de tromboembolia.
• Riesgo de complicaciones de disfunción de los pares craneales.
• Riesgo de complicaciones de disritmias cardíacas.
• Riesgo de complicaciones de convulsiones.
• Riesgo de complicaciones de alteraciones sensitivas/motoras.
Diagnósticos enfermeros asociados con esta situación clínica:
• Ansiedad ante la cirugía inminente y miedo a los resultados.
• Dolor agudo relacionado con la compresión o desplazamiento del tejido cerebral y el
aumento de la presión intracraneal.
• Riesgo de gestión ineficaz de la salud relacionado con un conocimiento insuficiente
del cuidado de la herida, de los signos y síntomas de las complicaciones, de las
restricciones y de los cuidados de control y seguimiento.
Objetivos/Intervenciones
Consultar la Sección 3 para los problemas de colaboración específicos bajo Riesgo de
complicaciones de disfunción neurológica.
Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una disminución de la circulación gastrointestinal que puede comprometer
la salud.
Factores de riesgo*
Aneurisma de aorta abdominal
Síndrome compartimental abdominal
Tiempo de tromboplastina parcial anormal
Tiempo de protrombina anormal
Sangrado gastrointestinal agudo
Hemorragia gastrointestinal aguda
Edad > 60 años de edad
Evento vascular cerebral; eyección
ventricular izquierda disminuida
Deterioro de la función hepática (p. ej.,
cirrosis, hepatitis)
Anemia
Deficiente del desempeño
Coagulopatías (p. ej., anemia de células izquierdo
falciformes)
Inestabilidad hemodinámica
Diabetes mellitus
Infarto de miocardio
Coagulación intravascular diseminada
Sexo femenino
ventricular
Enfermedad renal (p. ej., riñón poliquístico,
estenosis de la arteria renal, fallo renal)
Gastroparesia (p. ej., diabetes mellitus)
Enfermedad gastrointestinal
Úlcera, colitis
isquémica
isquémica,
pancreatitis
Nota de la autora
Este diagnóstico es demasiado general para su uso clínico pues representa diversas
complicaciones relacionadas con la perfusión gastrointestinal. Estas complicaciones son
problemas de colaboración y deben separarse en complicaciones más específicas como:
• Riesgo de complicaciones de hemorragia gastrointestinal.
• Riesgo de complicaciones de íleo paralítico.
• Riesgo de complicaciones de hipovolemia/shock.
Objetivos/Intervenciones
Véase la Sección 3, para objetivos e intervenciones de Riesgo por complicaciones de
hemorragia gastrointestinal o Íleo paralítico o Shock/hipovolemia.
Perfusión tisular periférica ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Disminución de la circulación sanguínea periférica que compromete la salud.
Características definitorias
Presencia de uno de los siguientes tipos (véanse Conceptos clave para las definiciones):
Claudicación intermitente (arterial)*
Dolor en reposo (arterial)
Disminución o ausencia
arteriales* (arterial)
Cambios en el color de la piel*
Palidez (arterial)
Hiperemia reactiva (arterial)
Cianosis (venosa)
Cambios en la temperatura de la piel
Más fría (arterial)
Más caliente (venosa)
Llenado capilar mayor de 3 s (arterial)*
Disminución de la presión sanguínea
(arterial)
Edema* (venoso)
Cambio en la función sensitiva (arterial)
Alteración de la función motora (arterial)
Cambios tróficos en los tejidos (arterial)
Uñas duras y gruesas
Pérdida del vello
Dolor intenso (arterial o venoso)
Heridas que no cicatrizan
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con flujo sanguíneo comprometido secundario a:
Trastornos vasculares
Arteriosclerosis
Enfermedad/síndrome
Raynaud
de
de
pulsos
Trombosis arterial
Síndrome de Leriche
Hipertensión venosa
Crisis de células falciformes
Aneurisma
Varices
Artritis reumatoide
Enfermedad de Buerger
Hipotensión
Trombosis
Enfermedad vascular del profunda
colágeno
Cirrosis
Discrasias sanguíneas
Alcoholismo
Diabetes mellitus
venosa
Insuficiencia renal
Cáncer/tumor
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con inmovilización
Relacionados con la presencia de vías invasivas
Relacionados con zonas de constricción/presión (vendas elásticas de compresión,
medias, sujeciones)
Relacionados con traumatismo o compresión de los vasos sanguíneos
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con la presión sobre los vasos pélvicos por el agrandamiento del útero
Relacionados con la presión sobre los vasos pélvicos por el agrandamiento del
abdomen
Relacionados con los efectos vasoconstrictores del tabaco
Relacionados con
deshidratación
la
disminución
del
volumen
circulatorio
secundario
a
Relacionados con estasis venosa postural
Relacionados con hipotermia
Relacionados con la presión de la masa muscular secundaria a levantamiento de pesos
Nota de la autora
Véase Perfusión tisular periférica ineficaz.
NOC
Funciones sensitivas: cutánea, integridad tisular, perfusión tisular: periférica.
Objetivos
La persona informará de una disminución del dolor, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Define el problema vascular periférico con sus propias palabras.
• Identifica los factores que mejoran la circulación periférica.
• Identifica los cambios de estilo de vida necesarios.
• Identifica el régimen médico, la dieta, los medicamentos, las actividades que
promueven la vasodilatación.
• Identifica los factores que inhiben la circulación periférica.
• Indica cuándo contactar con un médico o un profesional del cuidado de la salud.
NIC
Gestión de la sensibilidad periférica, cuidados circulatorios: insuficiencia venosa, cuidados circulatorios: insuficiencia
arterial, cambios posturales, promoción del ejercicio físico.
Intervenciones
Valorar los factores causales y contribuyentes
• Enfermedad subyacente.
• Inhibición del flujo sanguíneo arterial.
• Inhibición del flujo sanguíneo venoso.
• Exceso o déficit de volumen de líquidos.
• Hipotermia o vasoconstricción.
• Actividades relacionadas con el inicio de síntomas o signos.
Promover factores que mejoren el flujo arterial
• Mantener la extremidad en una posición dependiente.
• Mantener la extremidad tibia (no usar un cojín de calor o una botella de agua caliente).
Reducir el riesgo por traumatismo
• Cambiar de postura al menos cada hora.
• No cruzar las piernas.
• Reducir los puntos de presión externa (inspeccionar los zapatos diariamente buscando
rugosidades en el forro).
• Evitar los protectores de talones de badana (aumentan la presión en los talones y en el
dorso del pie).
• Animar a realizar ejercicios de amplitud de movimientos.
• Discutir dejar de fumar (véase Gestión ineficaz de la salud relacionada con el
consumo de tabaco).
Promover los factores que mejoran el flujo sanguíneo venoso
• Elevar la extremidad por encima del nivel del corazón (puede estar contraindicado si
existe trastorno cardíaco o respiratorio grave).
• No estar de pie o sentado con las piernas por debajo del nivel del corazón durante
períodos prolongados.
• Considerar el uso de medias elásticas de compresión.
Enseñar a la persona a
• Evitar las almohadas debajo de las rodillas o los armazones en la cama que elevan las
rodillas.
• No cruzar las piernas.
• Cambiar de postura y mover las extremidades y los dedos de las manos y de los pies
cada hora.
• Evitar ligas y medias elásticas apretadas por encima de las rodillas.
• Medir la circunferencia basal de las pantorrillas y muslos si la persona está en riesgo
de sufrir una trombosis venosa profunda, o si se sospecha que lo puede estar.
Planear un programa diario de caminata
• Véase Estilo de vida sedentario para intervenciones específicas.
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
• Enseñar a la persona a:
• Evitar viajes largos en coche o avión (levantarse y caminar al menos cada hora).
• Mantener lubricada la piel seca (la piel agrietada elimina la barrera física ante una
infección).
• Abrigarse si el clima es frío.
• Usar calcetines de algodón o lana.
• Usar guantes o mitones si las manos están expuestas al frío (incluidos los
congeladores domésticos).
• Evitar la deshidratación cuando hace calor.
• Prestar especial atención a los pies y dedos de los pies:
Lavar y secar bien los pies diariamente.
No tener los pies mojados.
Evitar los jabones agresivos o productos químicos (como el yodo) en los pies.
Mantener las uñas bien cortadas y limadas con suavidad.
Inspeccionar los pies y las piernas diariamente para localizar heridas y puntos de
presión.
Usar calcetines limpios.
Usar zapatos que ofrezcan soporte y se ajusten cómodamente.
Inspeccionar el interior de los zapatos diariamente para localizar rugosidades en
el forro.
Explicar la relación de determinados factores de riesgo con el desarrollo de la aterosclerosis
• Fumar.
• Vasoconstricción.
• Presión sanguínea elevada.
• Disminución de oxígeno en sangre.
• Aumento de la lipemia.
• Aumento de la agregación plaquetaria.
• Hipertensión/hiperlipidemia.
• Estilo de vida sedentario.
• Sobrepeso (más del 10% del ideal).
• Derivar a los recursos existentes en la comunidad para los cambios del estilo de vida.
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una disminución de la circulación sanguínea periférica que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Edad > 60 años
Conocimientos deficientes de los factores agravantes (p. ej., fumar, estilo de vida
sedentario, traumatismos, obesidad, ingesta de sal, inmovilidad)
Conocimientos deficientes del proceso de la enfermedad (p. ej., diabetes mellitus,
hiperlipidemia)
Diabetes mellitus
Procedimientos endovasculares
Hipertensión
Estilo de vida sedentario
Tabaquismo
Objetivos
Véase Perfusión tisular periférica ineficaz.
Intervenciones
Véase Perfusión tisular periférica ineficaz.
Riesgo de disfunción neurovascular periférica
Definición
Riesgo de interrupción de la circulación, sensibilidad o movimiento de una extremidad.
Factores de riesgo
Fisiopatológicos
Relacionados con aumento del volumen de (especificar la extremidad) secundario a:
Hemorragia
fracturas*)
(p.
ej.,
traumatismo,*
Obstrucción*/estasis venosa
Obstrucción arterial
Trastornos de la coagulación
Relacionados con aumento del filtrado capilar secundario a:
Respuesta alérgica (p. ej., picadura de
insectos)
Síndrome nefrótico
Traumatismo
Mordeduras venenosas (p. ej., serpiente)
Quemaduras graves (térmicas, eléctricas)
Congelación
Hipotermia
Relacionados con constricción del vendaje secundaria a quemaduras circunferenciales
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con aumento del filtrado capilar secundario a:
Artroplastia de rodilla
Artroplastia de cadera
Relacionados con constricción del vendaje secundaria a:
Torniquete
Vendas Ace
Dispositivos de constricción
Inmovilizadores
Pantalones neumáticos o antishock
Férulas de aire
Apósitos circunferenciales
Escayola
Cierre prematuro o hermético de defectos
de la fascia
Tracción excesiva
Nota de la autora
Este diagnóstico representa una situación en la que las enfermeras pueden prevenir las
complicaciones al identificar a las personas con riesgo e instaurar medidas para reducir
o eliminar los factores causales o contribuyentes. El Riesgo de disfunción neurovascular
periférica puede cambiar a síndrome compartimental. El RC de síndrome
compartimental es la per fusión tisular inadecuada en un músculo (en general, un brazo o
una pierna) causada por edema, que obstruye el flujo venoso o arterial y comprime los
nervios. El enfoque enfermero para el Síndrome compartimental es diagnosticar los
primeros síntomas y signos y notificarlos al médico. Las intervenciones médicas
requeridas para resolver el problema son quirúrgicas, como la evacuación de
hematomas, reparar los vasos dañados o la fasciotomía. Véase RC de síndrome
compartimental en http://thepoint.lww.com/espanol-Carpenito14e para intervenciones
específicas para ambos diagnósticos. Los estudiantes deben consultar con su profesor las
indicaciones para usar Riesgo de disfunción vascular periférica o RC de síndrome
compartimental.
Objetivos
Véase Riesgo de complicaciones del síndrome compartimental en la Sección 3.
Intervenciones
Véase Riesgo de complicaciones del síndrome compartimental en la Sección 3.
Riesgo de perfusión renal ineficaz
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una disminución de la circulación sanguínea renal que puede comprometer
la salud.
Factores de riesgo*
Síndrome compartimental abdominal
Edad avanzada
Tumor maligno
Necrosis cortical bilateral
Hipertensión maligna
Quemaduras
Acidosis metabólica
Cirugía cardíaca
Derivación (bypass) cardiopulmonar
Traumatismos múltiples
Pielonefritis
Diabetes mellitus
Estenosis arterial renal
Exposición a toxinas
Enfermedad renal (riñón poliquístico)
Glomerulonefritis en la mujer
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Síndrome
sistémica
Hipertensión
Hipovolemia
de
respuesta
inflamatoria
Hipoxemia
Efectos secundarios relacionados con el
tratamiento (p. ej., fármacos, cirugía)
Hipoxia
Vasculitis por embolia vascular
Infección (p.
localizada)
ej.,
sepsis,
infección
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I representa una complicación potencial que es un
problema de colaboración: Riesgo de complicaciones por insuficiencia renal.
Si la situación es un diagnóstico médico de insuficiencia renal aguda o enfermedad
renal crónica, el hecho de usar Riesgo de complicaciones por insuficiencia renal aguda
incluiría los siguientes problemas de colaboración:52
• Riesgo de complicaciones de sobrecarga de líquidos.
• Riesgo de complicaciones de acidosis metabólica.
• Riesgo de complicaciones de albuminemia aguda.
• Riesgo de complicaciones de hipertensión.
• Riesgo de complicaciones de edema pulmonar.
• Riesgo de complicaciones de arritmias.
• Riesgo de complicaciones de hemorragia gastrointestinal.
Diagnósticos enfermeros asociados con esta situación clínica:
• Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.
• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionada con
anorexia, náuseas, vómitos, pérdida del sentido del gusto y del olfato, estomatitis y
restricciones dietéticas.
• Riesgo de deterioro de la integridad tisular relacionado con la retención de
desechos metabólicos, el aumento de la fragilidad capilar y la disfunción
plaquetaria.
Objetivos/Intervenciones
Véase la Sección 3 para los objetivos e intervenciones de Riesgo de complicaciones por
insuficiencia renal.
Véase la Sección 2 para objetivos e intervenciones de diagnósticos enfermeros
específicos relacionados.
DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA
Deterioro de la eliminación urinaria
Enuresis madurativa‡
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria refleja
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria continua
Incontinencia urinaria de urgencia
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Definición de la NANDA-I*
Disfunción en la eliminación urinaria.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes una o más)
Informa de, o experimenta, un problema de eliminación urinaria, como:
Urgencia*
Goteo
Frecuencia*
Distensión vesical
Dificultad para iniciar la micción*
Gran cantidad de orina residual
‡Nota
Nicturia*
Incontinencia*
Disuria*
Enuresis
Retención*
de la revisora: este diagnóstico no está en la NANDA-I.
Factores relacionados
(Burakgazi y cols., 2011)
Fisiopatológicos
Relacionados con vaciado vesical incompleto secundario a:
Anomalías congénitas de las vías urinarias
Relacionados con una disminución en la capacidad vesical o con irritación de la
vejiga secundaria a:
Infección*
Glucosuria
Traumatismo
Carcinoma
Uretritis
Relacionados con una disminución de los signos vesicales o con deterioro de la
capacidad para reconocerlos secundaria a:
Lesión/tumor/infección medular
Neuropatía diabética
Lesión/tumor/infección cerebral
Neuropatía alcohólica
Accidente cerebrovascular
Tabes dorsal
Enfermedades desmielinizantes
Parkinsonismo
Esclerosis múltiple
Agentes α-adrenérgicos
Relacionados con deterioro sensitivomotor*
Relacionados con causalidad múltiple*
Relacionados con obstrucción anatómica*
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con los efectos de una cirugía en el esfínter vesical secundarios a:
Posprostatectomía
Disección pélvica generalizada
Relacionados con la instrumentación diagnóstica
Relacionados con la disminución del tono muscular secundaria a:
Anestesia general o raquídea
Tratamiento farmacológico (yatrógeno)
Antihistamínicos
Tranquilizantes
Tratamiento con inmunodepresores
Sedantes
Epinefrina
Relajantes musculares
Diuréticos
Después del uso de una sonda vesical
permanente
Anticolinérgicos
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con debilidad de los músculos del suelo pélvico secundaria a:
Obesidad
Envejecimiento
Parto
Pérdida reciente y considerable de peso
Relacionados con incapacidad para comunicar las necesidades
Relacionados con obstrucción del drenaje vesical secundaria a:
Impactación fecal
Estreñimiento crónico
Relacionados con una disminución del tono muscular vesical secundaria a:
Deshidratación
Relacionados con una disminución de la atención a los signos vesicales secundaria a:
Depresión
Supresión
intencional
Delirio
(desacondicionamiento autoinducido)
Confusión
Relacionados con obstáculos del entorno para acceder al baño secundarios a:
Inodoros alejados
Mala iluminación
Entorno desconocido
Cama demasiado alta
Barandillas de protección
Relacionados con incapacidad para llegar al inodoro a tiempo secundaria a:
Consumo de alcohol o cafeína
Deterioro de la movilidad
De maduración
Niño
Relacionados con poca capacidad vesical
Relacionados con falta de motivación
Nota de la autora
En Estados Unidos, 17 millones de personas padecen incontinencia urinaria, lo que crea
una carga financiera de más de 76 millones de dólares tanto a las personas como al
sistema de salud (Testa, 2015).
Deterioro de la eliminación urinaria es un diagnóstico demasiado general para que
tenga un uso clínico eficaz; para que sea útil, la enfermera debe reunir más información y
con ella buscar un diagnóstico más específico, como Incontinencia urinaria de esfuerzo,
siempre que sea posible. Si no se hubiera identificado la etiología o los factores
contribuyentes de la incontinencia, la enfermera podría escribir un diagnóstico temporal
de Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con etiología desconocida,
evidenciado por la incontinencia.
La enfermera realiza una valoración focalizada para determinar si la incontinencia es
transitoria, en respuesta a una condición aguda (p. ej., infección, efectos secundarios de
la medicación), o establecida en respuesta a diversas patologías genitourinarias o
neurológicas crónicas (Miller, 2015). Además, la enfermera debe distinguir el tipo de
incontinencia: funcional, refleja, de esfuerzo o de urgencia.
Objetivos
La persona será continente (especificar durante el día, la noche, las 24 h), evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Identifica las causas de la incontinencia.
• Da razones para los tratamientos.
Intervenciones
Determinar si hay una causa aguda del problema
• Infección (p. ej., de las vías urinarias, por enfermedad de transmisión sexual).
• Enfermedad renal.
• Litiasis renal.
• Efectos de la medicación.
• Efectos de la anestesia.
Derivar a un urólogo si se determina una causa aguda
Si el problema es la incontinencia, valorar para determinar el tipo
• Antecedentes de continencia.
• Comienzo y duración (día, noche, en determinados momentos).
• Factores que aumentan la incidencia:
• Toser.
• Reír.
• Estar de pie.
• Girarse en la cama.
• Tardar en ir al inodoro.
• Nerviosismo.
• Al salir del baño.
• Correr.
• Percepción de la necesidad de orinar: presente, ausente, disminuida.
• Capacidad de retrasar la emisión de la orina después de sentir la urgencia.
• Alivio después de orinar:
• Completo.
• Deseo continuo de orinar después de haber vaciado la vejiga (tenesmo vesical).
Véase el tipo específico de incontinencia usando la información de la valoración
Enuresis madurativa53
Definición
Estado en el que un niño sufre una micción involuntaria durante el sueño que no tiene un
origen fisiopatológico.
Características definitorias
Informe de episodios de pérdida involuntaria de orina durante el sueño.
Factores relacionados
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con factores estresantes (escuela, hermanos)
Relacionados con falta de atención a los signos vesicales
Relacionados con un entorno desconocido
De maduración
Niño
Relacionados con poca capacidad vesical
Relacionados con falta de motivación
Relacionados con una conducta que pretende llamar la atención
Nota de la autora
La enuresis puede ser debida a factores fisiológicos o madurativos. Si hay enuresis deben
descartarse algunas etiologías, como contracciones, infección de las vías urinarias,
estreñimiento, epilepsia nocturna y diabetes. Estas situaciones no representan
diagnósticos enfermeros.
Cuando la enuresis se debe a poca capacidad vesical, incapacidad de percibir los
signos vesicales debido a sueño profundo, falta de atención ante los signos vesicales, o
está relacionada con una cuestión de madurez (p. ej., un nuevo hermano, presión en la
escuela), el diagnóstico enfermero apropiado sería Enuresis madurativa. Los problemas
psicológicos no suelen ser la causa de la enuresis, aunque ésta puede ser resultado de la
falta de comprensión o insensibilidad ante el problema. Deben evitarse las
intervenciones que castigan o avergüenzan al niño.
NOC
Continencia urinaria, conocimientos: enuresis, funcionamiento familiar.
Objetivos
El niño permanecerá seco durante el ciclo de sueño, evidenciado por el siguiente
indicador:
• Tanto el niño como su familia enumeran los factores que disminuyen la enuresis.
NIC
Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis, control del esfínter vesical, orientación previa, apoyo familiar.
Intervenciones
Preguntar sobre el patrón de la enuresis, incluyendo preguntas como
• ¿Cuántas noches por semana moja la cama?
• ¿Cuántas veces por la noche moja la cama?
• ¿Parece haber una gran cantidad de orina?
• ¿A qué hora de la noche ocurre la enuresis?
• ¿El niño o joven se despierta después de la enuresis?
Preguntar sobre la presencia de síntomas diurnos a un niño o joven que moja la cama, incluyendo
• Frecuencia diurna (es decir, pasa la orina más de siete veces al día).
• Urgencia diurna.
• Ocurre la enuresis en el día.
• Pasa la orina con poca frecuencia (menos de cuatro veces al día).
• Esfuerzo abdominal o deficiencia del flujo urinario.
• Hay dolor al orinar.
Preguntar sobre los patrones del uso del inodoro durante el día en un niño o joven que moja la cama,
incluyendo
• Si los síntomas durante el día ocurren sólo en algunas situaciones.
• Evitar los baños en la escuela u otros lugares.
• Si el niño o joven acude al inodoro con más o menos frecuencia que sus compañeros.
Evaluar si el niño o joven tiene alguna comorbilidad o hay otros factores por considerar, en particular
• Estreñimiento o defecar en la ropa.
• Problemas de desarrollo, atención o aprendizaje.
• Diabetes mellitus.
• Problemas conductuales o emocionales.
• Problemas familiares o un niño o joven o familia vulnerables.
Cambio reciente o factor estresante; escuela, compañeros de trabajo, nuevo integrante de la familia,
reubicación, problemas familiares (financiero, enfermedad, separación, divorcio)
• Considerar el maltrato (para los propósitos de la guía del maltrato infantil, considerar
que éste significa que el maltrato es una posible explicación para la característica de
alerta o se incluye en el diagnóstico diferencial) si:
• Se ha informado que un niño o una persona joven moja la cama de manera
deliberada.
• Se observó o se tienen informes de que los padres o cuidadores castigan a un niño o
joven por mojar la cama a pesar del consejo profesional de que el síntoma es
involuntario.
Verificar que se han descartado las causas fisiológicas de la enuresis
• Los ejemplos incluyen las infecciones, la estenosis del meato urinario, las fístulas, los
oxiuros, el hipospadias, el uréter ectópico y la disfunción neurológica menor
(hiperactividad, retraso cognitivo).
Determinar los factores contribuyentes
• Véase factores relacionados.
Promover una relación positiva padres-hijo
• Informar a niños y jóvenes con enuresis que no es su culpa. No excluir a los niños más
pequeños (p. ej., los menores de 7 años) del manejo de la enuresis basado sólo en la
edad (National Clinical Guideline Center, 2010).
• Informar a sus padres o cuidadores de que la enuresis nocturna no es culpa del niño o
del joven y que no deben usarse medidas punitivas en el manejo de la enuresis
(National Clinical Guideline Center, 2010, Tu, Baskin y Amhym, 2014).
• Preguntar a integrantes de la familia si hay antecedentes de enuresis nocturna en la
familia (p. ej., padres, tías, tíos).
• Explicar a los padres y al niño el desarrollo fisiológico del control vesical.
• Explicar a los padres que la desaprobación (vergüenza, castigo) es inútil para detener
la enuresis, pero puede hacer que el niño sea tímido, se avergüence y se asuste.
• Mencionar la ingesta excesiva o insuficiente de líquidos o patrones anormales del uso
del inodoro antes de comenzar otro tratamiento para la enuresis en niños y jóvenes.
• Aconsejar a los padres o cuidadores que prueben un sistema de recompensa solo
(como se describió anteriormente) para el tratamiento inicial de la enuresis en niños
pequeños que tienen algunas noches secas. Por ejemplo, pueden obtener premios
(National Clinical Guideline Center, 2010).
• Beber niveles recomendados de líquido durante el día.
• Usar el inodoro para orinar antes de dormir.
• Participar en el manejo (p. ej., tomar medicamentos o ayudar a cambiar las sábanas).
Reducir, si es posible, los factores contribuyentes
Poca capacidad vesical
• Después de que el niño beba, animarle a posponer la micción para ayudar a distender
la vejiga.
Sueño profundo
• Hacer que el niño orine antes de acostarse.
• Restringir los líquidos a la hora de acostarse.
• Si más tarde se despierta al niño para orinar (alrededor de las 11 de la noche), intentar
despertarlo del todo para lograr un refuerzo positivo.
Demasiado ocupado para notar que la vejiga está llena (si se moja durante el día)
• Enseñar al niño a ser consciente de las sensaciones que se tienen cuando es momento
de orinar.
• Enseñar al niño la habilidad de controlar la salida de orina (pedirle que empiece y
pare el flujo de orina; pedirle que “retenga” la orina un poco durante el día, aunque sea
por poco tiempo).
• La rehabilitación vesical puede ser una gran ayuda para controlar la micción
disfuncional.
• Pedir al niño que anote cómo lo está haciendo; hacer hincapié en los días o noches que
no se moja (p. ej., estrellas en el calendario).
• Si el niño se moja, pedirle que explique o anote (si es factible) por qué cree que
ocurrió.
• En caso de niños en edad escolar, determinar si va al baño en la escuela. ¿Tiene
suficientes pausas para ir al baño? ¿Puede usar un dispositivo que le avise (reloj
vibrador o teléfono celular)? Asegurarse de que el maestro entienda por qué el niño
está solicitando acceso al baño, la necesidad de ir al baño.
Si se indica, hablar sobre un sistema de alarma de cama y remitirlo a su proveedor de atención primaria
(National Clinical Guideline Center, 2010)
• Alentar a los niños y jóvenes con enuresis y sus padres o cuidadores a hablar sobre el
tema y acordar sus roles y responsabilidades para usar la alarma y el uso de
recompensas.
• Ofrecer una alarma como tratamiento de primera línea a niños y jóvenes con enuresis y
no han respondido a los consejos sobre los líquidos, uso del inodoro o un sistema de
recompensas apropiado.
• Una alarma se considera inapropiada, en particular si (National Clinical Guideline
Center, 2010):
• La enuresis es muy poco frecuente (es decir, menos de 1 a 2 veces por semana).
• Los padres o cuidadores tienen dificultades emocionales para afrontar la carga de la
enuresis.
• Los padres o cuidadores expresan ira, negatividad o culpa hacia el niño o joven.
• Continuar con el tratamiento de alarma en niños y jóvenes con enuresis que muestran
signos de respuesta hasta que se hayan logrado un mínimo de 2 semanas de noches secas
ininterrumpidas. Detener el tratamiento sólo si no hay signos tempranos de respuesta.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado
• Enseñar técnicas familiares para controlar los efectos adversos de la enuresis (p. ej.,
funda de plástico para el colchón, dormir en un saco de dormir [lavable en la lavadora]
cuando se pase la noche fuera de casa).
• Aconsejar que se eviten todas las bebidas que contienen cafeína en conjunto. Evitar los
líquidos 2 horas antes de ir a la cama.
Incontinencia urinaria funcional
Definición de la NANDA-I*
Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de
evitar la pérdida involuntaria de orina.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)
Incontinencia antes o durante el intento de llegar al inodoro.
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con una disminución de los signos vesicales y deterioro de la capacidad
para reconocerlos secundaria a:
Lesión/tumor/infección cerebral
Neuropatía alcohólica
Enfermedades desmielinizantes
Demencia progresiva
Accidente cerebrovascular
Parkinsonismo
Esclerosis múltiple
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con una disminución del tono vesical secundaria a:
Antihistamínicos
Tratamiento con inmunodepresores
Epinefrina
Diuréticos
Anticolinérgicos
Tranquilizantes
Sedantes
Relajantes musculares
Narcóticos
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con deterioro de la movilidad
Relacionados con disminución de la atención ante los signos vesicales
Depresión
Supresión
intencional Confusión
(desacondicionamiento autoinducido)
Relacionados con obstáculos del entorno para usar el inodoro
Baño alejado/altura del asiento
Barandillas de protección
Cama demasiado alta
Entorno desconocido
Mala iluminación
Ropa
De maduración
Adulto anciano
Relacionados con pérdidas sensitivomotoras.
NOC
Integridad tisular, continencia urinaria, eliminación urinaria.
Objetivos
La persona notificará disminución o desaparición de los episodios de incontinencia,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Eliminar o minimizar los obstáculos del entorno en el hogar.
• Usar equipo adaptable apropiado para ayudar con la micción, las transferencias y
vestirse.
• Describir los factores causales de la incontinencia.
NIC
Cuidados perineales, cuidados de la incontinencia urinaria, vaciado rápido, control del esfínter vesical, gestión de la
eliminación urinaria, educación: procedimiento/tratamiento.
Intervenciones
Explicar los efectos relacionados con la edad en la función de la vejiga y que la urgencia y la nicturia no
conducen necesariamente a la incontinencia
Valorar los factores causantes o contribuyentes
Obstáculos en el uso del inodoro
• Mala iluminación, suelo resbaladizo, mala colocación de muebles y alfombras, calzado
inadecuado, ubicación alejada, cama demasiado alta, barandillas de protección subidas.
• Instalaciones inadecuadas en el baño (demasiado pequeño para caminadores o silla de
ruedas, asiento demasiado alto/bajo, falta de agarraderas).
• Sistema inadecuado de señales para solicitar ayuda.
• Falta de privacidad.
Déficits sensoriales/cognitivos
• Déficits visuales (ceguera, disminución del campo visual, mala percepción de la
profundidad).
• Déficits cognitivos como resultado del envejecimiento, traumatismo, enfermedad
cardiovascular, tumor, infección.
Déficits motores/de movilidad
• Limitación de los movimientos y la fuerza en las extremidades inferiores o superiores
(incapacidad para quitarse la ropa).
• Obstáculos a la ambulación (p. ej., vértigo, fatiga, alteración de la marcha,
hipertensión).
Urgencia
Factores que aumentan la urgencia
• Cafeína, bebidas carbonatadas, sobrehidratación, edulcorantes artificiales, uso del
tabaco.
Reducir o eliminar los factores contribuyentes, si es posible
Obstáculos del entorno
• Valorar el camino al cuarto de baño para determinar la presencia de obstáculos, la
iluminación y la distancia.
• Valorar si es adecuada la altura del inodoro y la necesidad de agarraderas.
• Valorar la adecuación del tamaño de la habitación.
• Valorar si la persona se puede desvestir con facilidad.
• Proporcionar un orinal alto entre el cuarto de baño y la cama si es necesario.
Déficits sensoriales/cognitivos
• Para personas con déficit visual:
• Asegurar una iluminación adecuada.
• Animar a la persona a llevar las gafas correctoras prescritas.
• Procurar que el camino al cuarto de baño esté despejado y sea seguro.
• Mantener fácil acceso al timbre de llamada.
• Si se usa una cuña u orinal, asegurarse de que es fácil de alcanzar y de que siempre
está en el mismo lugar.
• Valorar la seguridad de la persona en el baño.
• En caso de personas con déficits cognitivos:
• Recordar la necesidad de ir al baño cada 2 h, después de las comidas y antes de
acostarse.
• Establecer los medios apropiados para comunicar la necesidad de orinar.
• Procurar un ambiente normal para la eliminación (usar el inodoro, si es posible).
• Respetar la privacidad y mantener la seguridad.
• Permitir suficiente tiempo para la tarea.
• Dar indicaciones sencillas paso a paso; usar indicaciones verbales y no verbales.
• Valorar la necesidad de usar dispositivos adaptables a la ropa para que sea más
fácil vestirse y desvestirse.
• Valorar la capacidad de la persona para llevar a cabo su propia higiene.
Proporcionar los factores que promueven la continencia
Mantener una hidratación óptima
• Aumentar la ingesta de líquidos a 2,000 a 3,000 ml/día, a menos que esté
contraindicado.
• Enseñar a los adultos ancianos a no depender de la sensación de sed, sino a beber
líquidos aun cuando no estén sedientos.
• Administrar líquidos cada 2 horas.
• Disminuir la ingesta de líquidos después de las 7 de la tarde; proporcionar sólo los
mínimos durante la noche.
• Evitar beber mucho zumo de tomate y de naranja.
• Evitar irritantes vesicales como el alcohol, la cafeína y el aspartamo (Smeltzer, Bare,
Hinkle y Cheever, 2010).
• Fomentar la ingesta de zumo de arándano.
Promover la integridad personal y motivar a la persona para aumentar el control vesical
• Animar a la persona a compartir sus sentimientos sobre la incontinencia y a determinar
su efecto en sus hábitos sociales.
• Transmitir que la incontinencia se puede curar o al menos controlar para mantener la
dignidad.
• Trabajar para lograr la continencia diurna antes de esperar la continencia nocturna.
• Desaconsejar el uso de la cuña.
• Animar y ayudar a la persona a arreglarse por sí sola.
• Si está hospitalizada, proporcionar oportunidades para que coma fuera de la
habitación (sala de día, cafetería).
Promover la integridad de la piel
• Véase Riesgo de deterioro de la integridad cutánea para más información.
Explicar los alimentos y líquidos que aumentan la irritación y/o el volumen de la vejiga, que aumentan la
urgencia como (Davis y cols., 2013, Derrer, 2014, Gleason y cols., 2013, Lukacz, y cols., 2015)
• Bebidas y alimentos con cafeína (p. ej., café, té, chocolate), alcohol, vino tinto,
alimentos muy ácidos y alimentos ricos en potasio.
• Ingesta excesiva de líquidos > sobrellenado de la vejiga.
• Ingesta insuficiente de líquidos > irrita la vejiga.
• Alimentos picantes > irritan la vejiga.
• Edulcorantes artificiales > irritan la vejiga.
• Alentar la ingesta de 470 ml (16 oz) de jugo de mora azul o arándano sin azúcar o
reducido en azúcar.
• Evitar o reducir el consumo de bebidas gaseosas porque pueden aumentar la actividad
y la urgencia de la vejiga (Wilson y cols., 2005).
• Enseñar a la persona/familia a reconocer cambios anormales en las propiedades de la
orina.
• Aumento del moco y sedimento.
• Sangre en la orina (hematuria).
• Cambio de color (de color paja normal a nebuloso) o mal olor.
• Recomendar a la familia y los cuidadores que vigilen los cambios cognitivos (nueva
aparición o empeoramiento).
• Enseñar a la persona/familia a vigilar los signos y síntomas de una infección:
• Temperatura elevada, escalofríos y temblores.
• Cambio en el estado cognitivo de referencia.
Dolor suprapúbico.
Micción dolorosa.
Urgencia.
Pequeñas eliminaciones o incontinencias frecuentes.
Dolor en la parte baja de la espalda, costado o ambos.
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, si está indicado
• Derivar a la enfermera de atención primaria para que valore las instalaciones
sanitarias en el hogar.
Incontinencia urinaria refleja
Definición de la NANDA-I*
Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen
vesical determinado.
Características definitorias
Mayores (deben estar presentes)*
Incapacidad para inhibir o iniciar de manera voluntaria la micción
Vaciado incompleto de la vejiga por lesión por encima del centro pontino de la micción
Vaciado incompleto de la vejiga por lesión por encima del centro sacro de la micción.
Patrón predecible de micción.
Sensación de urgencia sin inhibición voluntaria de la contracción vesical
Sensaciones asociadas a vejiga llena (p. ej., sudor, inquietud, incomodidad abdominal)
Falta de sensación de repleción vesical, urgencia para vaciar u orinar
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con deterioro en la transmisión de los impulsos por encima del nivel del
arco reflejo secundario a:
Lesión/tumor/infección medular
Relacionados con goteo e incontinencia en el posoperatorio secundarios a:
Resección transuretral de la próstata
Cirugía de próstata
NOC
Véase Incontinencia urinaria funcional.
Objetivos
La persona informará de un estado de sequedad que le produce satisfacción personal,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Tiene un volumen de orina residual de menos de 50 mililitros.
• Usa mecanismos de estimulación para iniciar la micción refleja.
NIC
Véase también Incontinencia urinaria funcional, ejercicios del suelo pélvico, control del peso.
Intervenciones
Valorar las condiciones causales y contribuyentes
• Véanse factores relacionados.
• Explicar las razones del (los) tratamiento(s).
Desarrollar un programa de control de esfínter vesical o reacondicionamiento
• Véase Intervenciones en Incontinencia continua.
Enseñar técnicas para estimular la eliminación refleja
• Mecanismos de estimulación cutánea.
• Golpeteo suprapúbico intenso y profundo sostenido (el más eficaz).
• Indicar a la persona que:
• Se coloque en una posición segura.
• Se golpee ligeramente sobre la pared vesical a una frecuencia de 7 a 8 golpecitos
cada 5 s (hasta un total de 35 a 40 golpecitos).
• Use sólo una mano.
• Cambie el punto de estimulación sobre la vejiga para hallar el punto más apropiado.
• Continúe la estimulación hasta que aparezca un buen chorro de orina.
• Espere aproximadamente 1 min; repita la estimulación hasta que se vacíe la vejiga.
• Una o dos series de estimulaciones sin respuesta significa que no se eliminará nada
más.
• Si las medidas anteriores son ineficaces, indicar a la persona que realice una de las
siguientes durante 2 o 3 min, descansando 1 min entre los intentos:
• Golpear el glande si se trata de un hombre.
• Golpear ligeramente el abdomen por encima de los ligamentos inguinales.
• Acariciar la parte interior del muslo.
• Animar a la persona a orinar o a desencadenar la micción al menos cada 3 horas.
• Anotar en la hoja de aporte y eliminación de líquidos qué mecanismo se usó para
inducir el vaciado.
• Las personas con control de los músculos abdominales deberían usar la maniobra de
Valsalva durante la micción provocada.
• Enseñar a la persona que si aumenta la ingesta de líquidos, también necesita aumentar
la frecuencia de las micciones provocadas para prevenir la sobredistensión.
• Confeccionar un programa de sondaje intermitente (véase Incontinencia continua).
Iniciar la educación para la salud, según esté indicado
Disponer que una enfermera de asistencia primaria realice una valoración a domicilio
• Explicar qué es el programa de reacondicionamiento vesical (véase Incontinencia
continua).
• Explicar qué es la cateterización intermitente (véase Incontinencia continua).
• Enseñar cómo prevenir infecciones de las vías urinarias (véase Incontinencia
continua).
• Si la persona está en alto riesgo de disreflexia, véase Disreflexia.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Definición de NANDA-I*
Pérdida súbita de orina al realizar actividades que aumentan la presión intraabdominal.
Características definitorias*
Informe u observación de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina:
En ausencia de contracción del músculo detrusor
En ausencia de una vejiga hiperactiva
Bajo esfuerzo
Al toser, reír, estornudar, o al realizar esfuerzos
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con vaciado vesical incompleto secundario a:
Anomalías congénitas de las vías urinarias
Relacionados con cambios degenerativos en los músculos* pélvicos y soportes
estructurales secundarios a:
Deficiencia de estrógenos
Relacionados con una deficiencia intrínseca del esfínter uretral*
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con alta presión intraabdominal* y debilidad de los músculos pélvicos*
secundaria a:
Obesidad
Sexo
Embarazo
Higiene personal deficiente
Fumar
Relacionados con debilidad en los músculos pélvicos y soportes estructurales
secundaria a:
Reciente pérdida sustancial de peso
Parto
De maduración
Adulto anciano
Relacionados con la pérdida del tono muscular
NOC
Véase Incontinencia urinaria funcional.
Objetivos
La persona informará de una reducción o eliminación de la incontinencia de esfuerzo,
evidenciado por los siguientes indicadores:
• Explica la causa de la incontinencia y las razones de los tratamientos.
NIC
Véase también Incontinencia funcional, ejercicio muscular pélvico, gestión del peso.
Intervenciones
Valoración de rutina a mujeres de todas las edades para su conocimiento de la salud del piso pélvico e
incontinencia por estrés
• “Preguntar específicamente si experimentan fugas de orina durante el deporte, el 13%
comienza en la secundaria” (*Nygaard y cols., 1994). “Los gimnastas tuvieron la mayor
incidencia de fuga urinaria en el 67%, el baloncesto con 66% y el tenis con 50%”
(*Nygaard y cols., 1994, *Smith 2004).
Determinar los factores contribuyentes que se pueden reducir como (*Smith, 2004)
• La obesidad se refiere también al diagnóstico de enfermería Obesidad o sobrepeso.
• Falta de conocimiento de las estructuras del músculo pélvico y los efectos de la
debilidad causada, por ejemplo, la obesidad, el parto vaginal, los deportes, la pérdida
de estrógeno (perimenopausia, menopausia).
• Con el envejecimiento, un estiramiento o flacidez del piso pélvico puede resultar en
posiciones de hernia de la vejiga, el útero o el recto.
• Estreñimiento crónico: frecuente estiramiento y movimientos hacia abajo para tener un
movimiento intestinal que estira los músculos pélvicos.
• Histerectomía: la extirpación del útero elimina una de las estructuras de soporte del
otro órgano pélvico.
• Situacional: período prolongado de pie, levantamiento o carga de peso para un trabajo
o ejercicio.
• El tabaquismo y la tos crónica agregan esfuerzo adicional a los músculos y ligamentos
del piso pélvico.
Enseñar ejercicios del músculo pélvico
• Explicar que tomará de 4 a 6 meses antes de que se puedan notar los resultados
(*Smith 2004, Mayo Clinic, 2012).
• Consultar a un especialista en incontinencia para el uso de pesos vaginales para el
fortalecimiento del piso pélvico según se indique.
Proporcionar instrucciones para los ejercicios del músculo pélvico (ejercicios de Kegel)
Explicar cómo
• Aprender cuáles son los músculos que se deben apretar para detener la micción; esto
incluye apretar los músculos rectales.
• Vaciar la vejiga antes de hacer los ejercicios de Kegel.
• Mantener la contracción muscular durante 5 a 10 s y liberar. Relajarse entre
contracciones teniendo cuidado de que los tiempos de contracción y relajación sean los
mismos. Si contrae la musculatura durante 10 s, relajar 10 s antes de la siguiente
contracción (Wilkinson y Van Leuven, 2007).
• Realizar de 40 a 60 contracciones divididas en dos a cuatro sesiones cada vez. Éstas
deberán hacerse a lo largo del día e incorporar diferentes posiciones (sentado, de pie y
acostado).
• Para obtener los mejores resultados, concentrarse en apretar sólo los músculos del
suelo pélvico. Tener cuidado de no flexionar los múscu los del abdomen, muslos o
nalgas. Evitar contener la respiración. En lugar de eso, respirar libremente durante los
ejercicios (Mayo Clinic, 2012).
• Una buena forma de ayudar a que las personas recuerden hacer los ejercicios es
incorporarlos a la rutina diaria, tal como pararse en un semáforo o lavar los platos
(Wilkinson y Van Leuven, 2007).
• Remitir a las personas al sitio web de la Clínica Mayo para el artículo, “Cómo hacer
ejercicios de Kegel”.
Intervenciones maternas
• En caso que haya un aumento de la presión abdominal durante el embarazo:
• Enseñar a la mujer que no debe permanecer mucho tiempo de pie.
• Enseñar a la mujer las ventajas de la micción frecuente (al menos cada 2 horas).
• Enseñar ejercicios de la musculatura pélvica después del parto.
Incontinencia urinaria continua54
Definición
Estado en el que la persona experimenta una pérdida continua e impredecible de orina*
sin distensión o conciencia de repleción vesical.
Características definitorias
Flujo continuo de orina en momentos impredecibles sin inhibición de las
contracciones/espasmos o distensión vesical
Ausencia de llenado vesical o perineal
Nicturia
Falta de conciencia de la incontinencia
Incontinencia resistente a otros tratamientos
Factores relacionados
Véase Deterioro de la eliminación urinaria.
NOC
Véase Incontinencia urinaria funcional.
Objetivos
La persona será continente (especificar durante el día, la noche, las 24 h), evidenciado
por los siguientes indicadores:
• Identifica la causa de la incontinencia así como las razones para los tratamientos.
• Identifica el objetivo diario para la ingesta de líquidos.
NIC
Véase también Incontinencia funcional, gestión del entorno, cateterización
procedimiento/tratamiento, cuidados de la sonda: urinaria, control del esfínter vesical.
urinaria,
enseñanza:
Intervenciones
Elaborar un programa de reentrenamiento o reacondicionamiento vesical, que debe incluir comunicación,
valoración del patrón de micción, programa de ingesta de líquidos y tiempos programados de vaciado vesical
Promover la comunicación entre todos los miembros del equipo y entre la persona, su familia y el equipo de
cuidados
• Proporcionar al equipo los conocimientos suficientes en lo referente al programa
planificado.
• Valorar la respuesta del equipo ante el programa.
Evaluar el potencial de la persona para participar en el programa de reentrenamiento vesical
• Cognición.
• Deseo de cambiar la conducta.
• Capacidad para cooperar.
• Disposición para participar.
Proporcionar las razones para el plan y obtener el consentimiento informado de la persona
Animar a la persona a que continúe el programa procurándole información precisa concerniente a las razones
para el éxito o el fracaso
Valorar el patrón de micción
• Controlar y registrar:
• Ingesta y micción.
• Tiempo y cantidad de ingesta de líquidos.
• Tipo de líquidos.
• Volumen de la incontinencia; si es posible, medirlo o estimar la cantidad como
pequeña, moderada o grande.
• Volumen de la micción, si fue voluntaria o involuntaria.
• Presencia de la sensación de necesidad de orinar.
• Volumen retenido (cantidad de orina que queda en la vejiga después de un intento
fallido de micción espontánea o provocada).
• Volumen residual (cantidad de orina que queda en la vejiga después de un intento
fallido de micción espontánea o provocada; también se le llama residuo
posmiccional).
• Volumen de orina provocada (orina expulsada después de la micción provocada
manualmente [p. ej., golpeteo, método de Credé]).
• Identificar las actividades que preceden a la micción (p. ej., inquietud, gritos,
ejercicio).
• Anotarlas en la columna apropiada.
Programar la ingesta de líquidos y el horario de las micciones
• Procurar una ingesta diaria de líquidos de 2,000 ml, a menos que esté contraindicado.
• No fomentar la toma de líquidos después de las 7 p.m.
• Al principio, el vaciado vesical se hace mínimo cada 2 h y al menos dos veces durante
la noche; el objetivo es intervalos de 2 a 4 horas.
• Si la persona es incontinente antes de las micciones programadas, acortar los tiempos
entre las mismas.
• Si la persona tiene un residuo posmiccional mayor de 100 a 150 ml, programar el
sondaje intermitente.
Iniciar la educación para la salud
• Instruir sobre la prevención de infecciones de las vías urinarias.
• En el caso de las personas que viven en la comunidad, iniciar la derivación a la
enfermera de atención primaria para el seguimiento.
Incontinencia urinaria de urgencia
Definición de la NANDA-I*
Emisión involuntaria de orina que ocurre poco después de tener una intensa sensación de
urgencia de orinar.
Características definitorias*
Informe u observación de incapacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la
pérdida de orina
Informe de urgencia urinaria
Informe de pérdida involuntaria de orina con contracciones o espasmos vesicales
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con disminución de la capacidad vesical secundaria a:
Infección
Enfermedad cerebrovascular
Traumatismo
Enfermedades desmielinizantes
Uretritis
Neuropatía diabética
Trastornos neurógenos
herida/tumor/infección
Neuropatía alcohólica
Parkinsonismo cerebral
o
lesión
por
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con disminución de la capacidad vesical secundaria a:
Cirugía abdominal
Tras el uso de sondas permanentes
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con irritación de los receptores de la distensión vesical secundaria a:
Consumo de alcohol
Ingesta de cafeína
Exceso de ingesta de líquidos
Relacionados con disminución de la capacidad vesical* secundaria a:
Micción frecuente
De maduración
Niño
Relacionados con poca capacidad vesical
Adulto anciano
Relacionados con disminución de la capacidad vesical
NOC
Véase Incontinencia urinaria funcional.
Objetivos
La persona informará de la disminución o de la desaparición de los episodios de
incontinencia (especificar), evidenciado por los siguientes indicadores:
• Explica las causas de la incontinencia.
• Describe los irritantes vesicales.
NIC
Véase Incontinencia urinaria funcional.
Intervenciones
Valorar los factores causales o contribuyentes
• Véase factores relacionados.
• Pérdida de peso: se recomienda como terapia no invasiva. Los resultados fueron
mejores al observar el estrés en comparación con la incontinencia de urgencia, y los
obesos frente al sobrepeso, aunque sigue siendo eficaz. Antes se demostró que los
pacientes obesos tenían mejores resultados después de la pérdida de peso (Grade A,
Evidence Fair) (DuBeau, 2015; Holroyd-Leduc y Straus, 2004; *Morant, 2005).
• Cambios en la dieta: se recomiendan como terapia no invasiva. La eliminación de la
dieta de los irritantes para la vejiga no ha sido evaluada rigurosamente (Grade A,
Evidence Fair) (DuBeau, 2014, 2015; *Morant, 2005).
Valorar el patrón de micción/incontinencia y la ingesta de líquidos
• Mantener un nivel óptimo de hidratación (véase Incontinencia continua).
• Valorar el patrón de micción (véase Incontinencia continua).
Reducir o eliminar los factores causales y contribuyentes, cuando sea posible
Irritantes para la vejiga
• Explicar los alimentos/líquidos que aumentan la irritación de la vejiga y la urgencia de
aumentar el volumen como (Davis y cols., 2013; Gleason y cols., 2013; Lukacz, 2015):
• Bebidas y alimentos con cafeína (p. ej., café, té, chocolate), alcohol, vino tinto,
alimentos muy ácidos y alimentos ricos en potasio.
Ingesta excesiva de líquidos > sobrellenado de la vejiga.
Ingesta insuficiente de líquidos > irritación de la vejiga.
Alimentos picantes > irritación de la vejiga.
Edulcorantes artificiales > irritación de la vejiga.
• Alentar la ingesta de 470 ml (16 oz) de jugo de mora azul o arándano sin azúcar o
reducido en azúcar.
• Evitar o reducir el consumo de bebidas gaseosas porque pueden aumentar la actividad
y la urgencia de la vejiga (Wilson y cols., 2005).
• Se recomienda dejar de fumar. Explicar que el tabaco es irritante para la vejiga.
• Comprender y explicar el riesgo de insuficiencia de ingesta de líquidos y su relación
con infecciones y la orina concentrada.
Capacidad disminuida de la vejiga
• Determinar el tiempo entre la urgencia y la necesidad de micción (anotar cuánto tiempo
puede retrasar la micción).
• Para alguien con dificultades para prolongar el tiempo de espera, comunicar al equipo
la necesidad de responder rápidamente a su solicitud de apoyo para ir al inodoro
(anotar en el plan de cuidado).
• Enseñar a la persona que el tiempo de espera más prolongado aumenta la capacidad de
la vejiga.
• Determinar el volumen de cada micción.
• Pedir a la persona que intente “retener” la orina lo más posible.
• Elaborar un programa de reacondicionamiento de la vejiga (véase Incontinencia
continua).
Vejiga sobredistendida
• Explicar que los diuréticos se administran para ayudar a reducir el agua corporal;
funcionan actuando sobre los riñones al hacer que aumente el flujo de orina.
• Explicar que en la diabetes mellitus, la deficiencia de insulina provoca altos niveles de
azúcar en sangre, los cuales extraen los líquidos de los tejidos corporales, provocando
la diuresis osmótica y aumento de la micción (poliuria).
• Explicar que debido al aumento del flujo de orina, se requiere una micción regular
para impedir la sobredistensión vesical.
• Valorar el patrón de micción (véase Incontinencia continua).
• Comprobar el residuo posmiccional; si es mayor de 100 ml, incluir sondaje
intermitente en el programa de reacondicionamiento vesical.
• Iniciar un programa de reacondicionamiento vesical (véase Incontinencia continua).
Falta de inhibición de las contracciones vesicales
• Determinar el patrón de micción (véase Incontinencia continua).
• Establecer un método para comunicar la urgencia de orinar (documentarlo en el plan de
cuidados).
• Comunicar al equipo la necesidad de responder rápidamente a una solicitud de
micción.
• Establecer un patrón de micción planificada.
• Dar la oportunidad de orinar al despertar, después de las comidas, del ejercicio
físico, del baño, de beber café o té, y antes de acostarse.
• Comenzar ofreciendo el orinal, la cuña o ir al inodoro cada media hora, y alargar el
tiempo poco a poco hasta llegar al menos a cada 2 horas.
• Si la persona sufre un episodio de incontinencia, reducir el tiempo entre las
micciones programadas.
• Documentar la conducta/actividad que sucede con la micción o incontinencia (véase
Incontinencia continua).
• Animar a la persona a tratar de “retener” la orina hasta el momento de orinar, si es
posible.
• Consultar al profesional responsable de los cuidados para las intervenciones
farmacológicas.
• Véase Incontinencia continua para más información sobre el desarrollo de un
programa de reacondicionamiento vesical.
Iniciar la educación para la salud
• Instruir a la persona sobre cómo prevenir infecciones en las vías urinarias (véase
Incontinencia funcional).
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a sufrir una emisión involuntaria de orina poco después de sentir una intensa
sensación de urgencia de orinar, que puede poner en peligro la salud.
Factores de riesgo
Véase factores relacionados en Incontinencia urinaria de urgencia.
NOC
Véase Incontinencia urinaria funcional.
Objetivos
La persona informará de confort continuo de continencia, evidenciado por los siguientes
indicadores:
• Explica las causas de la incontinencia.
• Explica las estrategias para mantener la continencia.
NOC
Véase Incontinencia urinaria funcional.
Intervenciones
Véase Incontinencia urinaria de urgencia.
Incontinencia urinaria por rebosamiento55
Definición de la NANDA-I*
Pérdida involuntaria de orina asociada a una sobredistensión de la vejiga.
Características definitorias*
Distensión vesical
Volumen residual alto después de la micción
Informe u observación de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina
Nicturia
Factores relacionados
Fisiopatológicos
Relacionados con el bloqueo del esfínter secundario a:
Contracciones
Agrandamiento prostático
Ureterocele
Hinchazón perineal
Contracciones del cuello vesical
Contracciones del cuello vesical
Relacionados con deterioro o insuficiencia de las vías aferentes secundario a:
Lesión/tumor/infección medular
Esclerosis múltiple
Lesión/tumor/infección cerebral
Neuropatía diabética
Enfermedad cerebrovascular
Neuropatía alcohólica
Enfermedades desmielinizantes
Tabes dorsal
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con obstrucción* del tracto de drenaje vesical o deterioro de las vías
aferentes secundario a tratamiento medicamentoso (yatrogénico)
Antihistamínicos
Teofilina
Epinefrina
Isoproterenol
Descongestionantes*
Anticolinérgicos*
Bloqueantes de los canales del calcio*
Situacionales (personales, ambientales)
Relacionados con obstrucción del tracto de drenaje vesical secundaria a:
Impactación fecal*
Relacionados con hipocontractibilidad del detrusor* secundaria a:
Desacondicionamiento vesical
Asociación con estrés o disconfort
NOC
Véase Incontinencia urinaria funcional.
Objetivos
La persona se sentirá satisfecha con el grado de sequedad alcanzado, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Vacía la vejiga usando las maniobras de Credé o de Valsalva con una orina residual de
menos de 50 ml (si está indicado).
• Micción a voluntad.
NIC
Véase también Incontinencia urinaria funcional, cuidados en la retención por rebosamiento, entrenamiento vesical.
Intervenciones
• Véase factores relacionados.
Causas de incontinencia por sobreflujo
• Obstrucción de la salida de la vejiga.
• La insuficiencia del músculo detrusor implica un tono insuficiente del detrusor para
superar la resistencia intrauretral normal. Una de las causas de la insuficiencia del
detrusor son los reflejos de micción por falta de acondicionamiento caracterizados por
la ansiedad o el malestar asociados con la micción. Otras causas son las enfermedades
del sistema nervioso central.
• La alteración en las vías aferentes ocurre cuando se dañan tanto las ramas sensitivas
como las motoras del arco reflejo simple. No hay sensaciones para decirle a la persona
que la vejiga está llena y no hay impulsos motores para vaciarla. Se convierte en una
vejiga neurogénica (autónoma).
Desarrollar un programa de reentrenamiento o reacondicionamiento vesical (véase Incontinencia continua)
• Consultar al profesional experto de la institución o el protocolo.
Indicar en el registro de aportes y pérdidas qué técnica se usó para inducir la micción
Obtener los residuos posmiccionales tras los intentos de vaciar la vejiga
• Si los volúmenes de orina residual son mayores de 100 ml, aplicar un programa de
sondaje intermitente (véase Incontinencia continua).
Iniciar la enseñanza sobre la salud
• Enseñar el programa de reacondicionamiento vesical (véase Incontinencia continua).
• Enseñar el sondaje intermitente (véase Incontinencia continua).
• Enseñar a la persona cómo prevenir las infecciones de las vías urinarias (véase
Incontinencia continua).
RIESGO DE TRAUMATISMO VASCULAR
Definición de la NANDA-I*
Vulnerable a una lesión en una vena y tejidos circundantes relacionado con la presencia
de un catéter y/o con la perfusión de soluciones que pueden comprometer la salud.
Factores de riesgo*
Relacionados con el tratamiento
Tipo de catéter56
Velocidad de perfusión56
Diámetro del catéter56
Sitio de inserción56
Deterioro de la capacidad para visualizar el Duración del tiempo de inserción
sitio de inserción
Naturaleza de la solución (p. ej.,
concentración,
irritante
químico,
Fijación inadecuada del catéter56
temperatura, pH)
Nota de la autora
Este diagnóstico de la NANDA-I identifica un riesgo para todas las personas con
catéteres intravenosos. Los manuales de procedimiento de la unidad clínica deben
contener la colocación, fijación y control correctos de todas las vías intravenosas. Las
enfermeras que necesiten estas guías deberían consultar el manual de procedimientos. Las
enfermeras asistenciales no necesitan incluir este diagnóstico en el plan de cuidados. Los
alumnos de enfermería deberían consultar el manual básico de enfermería para técnicas
enfermeras específicas a la hora de instaurar, asegurar y controlar el tratamiento
intravenoso. Consultar con el profesor para determinar si esto debe incluirse en el plan
de cuidados del enfermo asignado.
Clínicamente, algunos medicamentos intravenosos (p. ej., quimioterapia, medicación
vesicante) son muy tóxicos y por tanto requieren intervenciones específicas para evitar la
aparición de toxicidad y necrosis tisular. Las intervenciones y los objetivos para prevenir
la extravasación de los medicamentos intravenosos vesicantes y actuar ante la misma se
señalarán para este diagnóstico. Estas intervenciones también suelen hallarse en un
manual de procedimientos.
33Fuentes: Harkulich, J.
y Bruggler, C. (1988). Nursing Diagnosis-translocation syndrome: Expert validation study.
Fondos parciales otorgados por la Peg Schlitz Fund, Delta Ix Chapter, Sigma Theta Tau International; Barnhouse, A.
(1987). Development of the nursing diagnosis of translocation syndrome with critical care patients. Tesis de
maestría sin publicar, Kent State University, Kent, OH.
34Este
diagnóstico no se encuentra actualmente en la lista de la NANDA, pero se ha incluido para mayor claridad o
utilidad.
35Tal vez requiera
36Signos
la orden del profesional primario.
y síntomas de la hiperventilación (Grossman y Porth, 2014).
37Estos
diagnósticos actualmente no están en la lista de la NANDA-I pero han sido incluidos por la autora para mayor
claridad o utilidad.
38 Esta característica ha sido incluida por la autora para mayor claridad o utilidad.
39La
autora ha añadido estas características para mayor claridad y utilidad.
40La
autora ha añadido estas características para mayor claridad y utilidad.
41Puede
42La
autora ha añadido estas características para mayor claridad y utilidad.
43Este
44La
requerir la prescripción del profesional responsable de los cuidados.
diagnóstico no está actualmente en la NANDA-I, pero la autora lo ha añadido para mayor claridad y utilidad.
autora ha añadido estas características para mayor claridad y utilidad.
45Esta
definición ha sido añadida por la autora para claridad y utilidad.
46Este
diagnóstico no está en la NANDA-I, pero se ha añadido para mayor claridad y utilidad.
47
Este diagnóstico no está actualmente en la NANDA-I, pero se ha añadido para mayor claridad y utilidad.
48
Ha sido añadida por la autora para mayor claridad y utilidad.
49Las
definiciones designadas como NANDA-I y características y factores identificados con un asterisco azul son de
Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. Copyright © 2012, 2009, 2007, 2003, 2001, 1998,
1996, 1994 de NANDA International. Utilizado por acuerdo con Blackwell Publishing Limited, una empresa de John
Wiley & Sons, Inc.
50Este
diagnóstico no está actualmente en la lista de la NANDA-I, pero se ha añadido por esta autora para claridad y
utilidad.
51El texto
entre paréntesis lo ha añadido la autora para indicar que el diagnóstico enfermero no es la terminología clínica
para comunicar emergencias clínicas o para dirigir el tratamiento médico de las complicaciones.
52Para
un plan de cuidados más específico con las intervenciones/razones enfermeras y los resultados de las situaciones
clínicas, tales como diagnósticos médicos (p. ej., enfermedad renal crónica, insuficiencia renal aguda), procedimientos
quirúrgicos (p. ej., nefrectomía), tratamientos y procedimientos (p. ej., hemodiálisis, diálisis peritoneal) y 70 situaciones
clínicas más, véase Carpenito-Moyet, L. J. (2017). Nursing Care Plans; Transitional Patient & Family Centered
Care (7.a ed.). Filadelfia, Pensilvania: Wolters Kluwer.
53Este
diagnóstico no aparece actualmente en la NANDA-I, pero se ha añadido para mayor claridad y utilidad
54Este
diagnóstico no aparece actualmente en la lista de la NANDA-I, pero se ha añadido para mayor claridad y utilidad.
55Llamada
56Puede
previamente Retención urinaria.
indicar una mala práctica clínica.
Sección 2
Diagnósticos enfermeros de promoción de la
salud
Disposición para mejorar la lactancia materna
Disposición para mejorar el proceso de maternidad
Disposición para mejorar el confort
Disposición para mejorar la comunicación
Disposición para mejorar el afrontamiento
Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad
Disposición para mejorar la toma de decisiones
Disposición para mejorar la autonomía para la toma de decisiones
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
Disposición para mejorar los procesos familiares
Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos
Disposición para mejorar la gestión de la salud
Disposición para mejorar la esperanza
Disposición para mejorar la conducta organizada del lactante
Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)
Disposición para mejorar la nutrición
Disposición para mejorar el rol parental
Disposición para mejorar el poder
Disposición para mejorar la relación
Disposición para mejorar la religiosidad Disposición para mejorar la resiliencia
Disposición para mejorar el autocuidado
Disposición para mejorar el autoconcepto
Disposición para mejorar el sueño
Disposición para mejorar el bienestar espiritual
Disposición para mejorar la eliminación urinaria
Esta sección organiza todos los diagnósticos de promoción de la salud para
individuos/grupos.
El diagnóstico de enfermería de promoción de la salud “es un juicio clínico que
concierne a la motivación y el deseo de incrementar el bienestar y actualizar el potencial
de la salud humana” (Herdman y Kamitsuro, 2014).
Un diagnóstico de enfermería de promoción de la salud válido tiene dos
requerimientos: (1) el individuo tiene un deseo de mejor salud en un área en particular y
(2) el individuo está funcionando correctamente en un área en particular.
Los diagnósticos de enfermería de promoción de la salud son oraciones de una parte
sin factores relacionados. Los objetivos establecidos por el individuo o grupo dirigirán
sus acciones para mejorar su salud.
Aún hay confusión sobre la utilidad clínica de este tipo de diagnósticos. Algunos de
los diagnósticos incluidos en esta sección representan estilos de vida. Éstos han sido
incluidos con un enfoque de promoción de la salud, por ejemplo, Sobrecarga de estrés,
Estilo de vida sedentario, Conducta de salud propensa a riesgos. El autor cree que
algunos de estos diagnósticos pueden ser fortalecidos y son clínicamente útiles, como
Disposición para mejorar la paternidad, o Disposición para mejorar el afrontamiento
de la comunidad además de otras como Preparación para la energía mejorada,
Disposición para mejorar la eliminación urinaria, y otros diagnósticos similares, son
cuestionables con relación a la utilidad clínica. Bajo cada diagnóstico, las Notas del
autor entrarán en detalle sobre la utilidad clínica del diagnóstico.
Clínicamente, los datos que representan las fortalezas son importantes para que los
enfermeros sepan. Las fortalezas de individuos/familias/comunidades son críticas para
adaptarse con retos a su salud y a relaciones. Estas fortalezas pueden ayudar al enfermero
a seleccionar intervenciones para reducir o prevenir un problema en otro patrón de salud.
Si los enfermeros quieren designar fortaleza, debe ser documentada como fortaleza en la
forma de evaluación o plan de cuidado. Si el individuo desea ayuda para promover un
mayor nivel o función, Disposición para mejorar (especifique) sería útil en ciertos
escenarios, como escuelas, centros comunitarios, e instalaciones de vida asistida. Los
médicos clínicos interesados que usan estos diagnósticos de promoción de la
salud/enfermería están invitados a compartir su trabajo con la NANDA-I así como con la
autora (juall46@msn.com).
Valoración de la salud/promoción de la salud (Carpenito-Moyet, 2007; Edelman,
Kudzma, y Mandle, 2014; *Gordon, 2002)
Datos subjetivos
Patrón de percepción/gestión de la salud
Pedir a la persona que ponga una marca en la categoría que corresponda a su práctica
habitual y que ponga dos en las que lo haga diariamente (*Breslow y Hron, 2004):
• Tres comidas diarias en horarios regulares y nunca entre horas.
• Desayuna todos los días.
• Practica ejercicio de forma moderada dos o tres veces por semana.
• Duerme de 7 a 8 h, ni más ni menos.
• No fuma.
• Tiene un peso moderado.
• No toma alcohol o lo hace con moderación.
¿Cuál es la percepción de la persona y de su familia sobre su propia salud general?
• ¿Qué prácticas personales mantienen su salud?
• ¿A qué fuentes tiene acceso la persona o su familia para mantener o mejorar su estilo
de vida saludable?
• ¿Qué puede hacer la persona para estar más sana?
Patrón nutricional/metabólico
• ¿Cuál es el índice de masa corporal de la persona?
• Ingesta diaria habitual de líquidos.
• Suplementos (vitaminas, tipo de tentempiés).
• Ingesta diaria de pan, cereales, arroz o pasta integrales o enriquecidos.
• Tres porciones diarias de fruta o zumo de fruta.
• Aporte ilimitado o de 5 a 8 raciones de verduras crudas o cocidas diarias (que no
contengan almidón).
• Productos lácteos descremados o bajos en grasa.
• Carne o aves sin grasa ni piel.
• No toma ni fritos ni tentempiés.
• No toma bebidas azucaradas (p. ej., refrescos, té helado, zumos) o lo hace en
cantidades limitadas (menos de dos al día).
• ¿Ve usted alguna relación entre el estrés y la tensión, las molestias emocionales y sus
hábitos alimentarios?
Patrón de eliminación
• ¿Patrón de evacuación intestinal? (Describir).
• Frecuencia (cada 2 a 3 días), tipología (blandas, duras).
• ¿Patrón de evacuación urinaria? (Describir).
• Características (color ámbar, amarillo, pajizo).
Patrón de actividad/ejercicio
• ¿Patrón de ejercicio? (tipo, frecuencia).
• ¿Actividades recreativas? (frecuencia).
• ¿Nivel de energía? (alto, moderado, adecuado, bajo).
• ¿Hay obstáculos para hacer ejercicio?
• ¿Qué cinco cosas hace para entretenerse?
• ¿Qué actividades hace que le hacen sentir bien?
Patrón de reposo/sueño
• ¿Satisfecho y descansado?
• Horas promedio de sueño por noche.
• ¿Períodos de relajación? (frecuencia, duración).
Patrón cognitivo/perceptual
• Satisfecho con:
• ¿Toma de decisiones?
• ¿Memoria?
• ¿Capacidad de aprender?
• Describa brevemente su formación académica.
Patrón de autoimagen/autoconcepto
• Describa cómo se siente acerca de:
• Usted mismo.
• ¿Su cuerpo? ¿Los cambios?
• ¿Tiene problemas para expresar ira, tristeza, felicidad, amor o sexualidad?
• ¿Cuáles son sus principales puntos fuertes o cualidades personales?
• ¿Cuáles son sus debilidades o aspectos negativos?
• En su vida actual, ¿cuál es su actividad más significativa?
• ¿Cuántos años más espera vivir y cómo cree que va a morir?
• ¿Cómo imagina el futuro?
• ¿Qué desearía lograr en el futuro? ¿Hay cambios que deba hacer para lograrlo?
Enumere los acontecimientos, crisis, transiciones o cambios (positivos o negativos) más importantes de su vida
• Tome tiempo para reflexionar sobre cómo le afectaron. Ponga un asterisco al lado de
uno o dos que sean especialmente importantes.
Patrón de roles/relaciones
• ¿Satisfecho con su empleo? ¿Necesita un cambio?
• ¿Satisfecho con las responsabilidades de sus roles?
• Describa su relación con su familia/pareja.
• Describa sus amistades (cercanas, casuales).
• Haga una lista de las personas más importantes de su vida en este momento y por qué
son importantes.
Patrón de sexualidad/reproducción
• ¿Es el sexo un aspecto importante en su vida?
• ¿Tiene actualmente alguna relación sexual?
• ¿Qué cambiaría de su relación sexual actual?
Patrón de afrontamiento/tolerancia al estrés
• Haga una lista de las causas más habituales de estrés en su vida. ¿Qué haría para que
fueran menos estresantes?
• ¿Cómo responde por lo general a las situaciones estresantes (se enfada, se retira, lo
paga con los demás, se pone enfermo, bebe, come)?
• ¿Qué situaciones lo hacen sentirse tranquilo o relajado?
• ¿Qué situaciones lo hacen sentirse ansioso o molesto? ¿Qué puede hacer para sentirse
mejor?
Patrón de valores/creencias
• Escriba las 10 cosas que más valore en su vida.
• ¿Se describiría como una persona religiosa o espiritual?
• ¿Cómo le ayudan sus creencias?
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA LACTANCIA
MATERNA
Definición de la NANDA-I*
Patrón de suministro de leche a un bebé o un niño directamente de los pechos, el cual
puede ser reforzado.
Características definitorias
La madre expresa su deseo de aumentar la capacidad de amamantar exclusivamente
La madre expresa su deseo de aumentar la capacidad de dar leche materna para las
necesidades nutricionales del niño
NOC
Conocimientos: lactancia.
Objetivos
La madre informará de un aumento de la confianza y satisfacción con la lactancia,
evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar la lactancia.
NIC
Apoyo a la lactancia, Consejo de lactancia.
Intervenciones
• Consultar internet para hallar páginas de recursos e información sobre la lactancia.
• Véase Lactancia materna ineficaz para intervenciones que mejoren la alimentación al
seno materno.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL PROCESO DE
MATERNIDAD
Definición de la NANDA-I*
Patrón de preparación y mantenimiento de un embarazo, parto y cuidado del recién
nacido saludables, que es suficiente para asegurar el bienestar y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Durante el embarazo
Expresa deseos de mejorar el conocimiento sobre el proceso de maternidad
Expresa deseos de mejorar el manejo de los síntomas molestos durante el embarazo
Expresa deseos de mejorar el estilo de vida preparto (p. ej., eliminación, ejercicio,
nutrición, higiene personal, sueño)
Expresa deseos de mejorar la preparación para el recién nacido
Durante el parto y el alumbramiento
Expresa deseos de mejorar el estilo de vida que es apropiado para la etapa del parto (p.
ej., eliminación, ejercicio, nutrición, higiene personal, sueño)
Expresa deseos de mejorar la proactividad durante el parto y el alumbramiento
Después del nacimiento
Expresa deseos de mejorar la conducta de vinculación
Expresa deseos de mejorar las técnicas de cuidado del bebé Expresa deseos de mejorar
las técnicas para la alimentación del bebé Expresa deseos de mejorar el cuidado de los
pechos
Expresa deseos de mejorar la seguridad del entorno para el bebé
Expresa deseos de mejorar el estilo de vida posparto (p. ej., eliminación, ejercicio,
nutrición, higiene personal, sueño)
Expresa deseos de mejorar el uso de los sistemas de apoyo
Nota de la autora
Este diagnóstico enfermero de la NANDA-I representa el cuidado completo que se
necesita para promover lo siguiente: embarazo, procesos de nacimiento y posparto
saludables, mejora de las relaciones (madre, padre, niño y hermanos) y un cuidado
óptimo del recién nacido. Este cuidado va más allá del alcance posible de este texto.
Véase un texto sobre salud maternofilial para intervenciones específicas para este
diagnóstico.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL CONFORT
Definición de la NANDA-I*
Patrón de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual,
ambiental y/o social que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de aumentar el confort
Expresa deseos de aumentar el sentimiento de satisfacción
Expresa deseos de aumentar la relajación
Expresa deseos de aumentar la resolución de quejas
Nota de la autora
Se trata de un diagnóstico muy general y por tanto no dirige intervenciones específicas.
Abarca las dimensiones física, psicológica, espiritual, ambiental y social. Sería más útil
clínicamente centrarse en una dimensión en particular, como Disposición para mejorar
el bienestar espiritual.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA COMUNICACIÓN
Definición de la NANDA-I*
Patrón de intercambio de información e ideas con otros que es suficiente para satisfacer
las necesidades y objetivos vitales de la persona y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Es capaz de hablar o escribir un idioma
Expresa sus sentimientos
Expresa satisfacción con su capacidad para compartir ideas con los demás
Expresa satisfacción con su capacidad para compartir información con los demás
Expresa deseos para mejorar la comunicación
Forma frases
Forma oraciones
Forma palabras
Interpreta signos no verbales de forma apropiada
Usa signos no verbales de forma apropiada
Nota de la autora
Diagnóstico que representa a una persona con buenas habilidades comunicativas. Las
intervenciones para mejorar dichas habilidades se pueden encontrar en la Sección 1 bajo
los títulos Deterioro de la comunicación y Deterioro de la comunicación verbal.
DISPOSICIÓN
PARA
AFRONTAMIENTO
MEJORAR
EL
Definición de la NANDA-I*
Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las demandas que resulta
suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Reconoce tener el poder
Es consciente de los posibles cambios ambientales
Expresa deseos de mejorar el conocimiento de las estrategias de manejo del estrés
Expresa deseos de mejorar el manejo de los estresores
Expresa deseos de mejorar el apoyo social
Expresa deseos de mejorar el uso de estrategias orientadas a las emociones
Expresa deseos de mejorar el uso de estrategias orientadas a la solución de problemas
Expresa deseos de mejorar el uso de recursos espirituales
NOC
Adaptación familiar, ambiente familiar: Interno, Normalización familiar, Paternidad.
Objetivos
La persona informará de un aumento de la satisfacción con el afrontamiento de los
factores estresantes, evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar el afrontamiento de los
factores estresantes.
NIC
Promoción de involucramiento familiar, mejora de adaptación, promoción de integridad familiar, terapia familiar,
orientación, referencia.
Intervenciones
Si la ansiedad disminuye el afrontamiento eficaz de alguien, enseñar:
• Respiración abdominal de relajación.
• Respiración abdominal mientras se imagina una escena tranquila (p. ej., el mar, los
bosques, las montañas).
• Imaginar la sensación de la arena tibia bajo los pies, el sol en la cara, el sonido del
agua.
R: Las técnicas de relajación proveen una oportunidad para reagrupar antes de
actuar.
Explicar el reencuadre (Halter, 2014; Varcarolis, 2011)
• Reconsiderar la situación, preguntarse:
• ¿Hay algo positivo que pueda surgir de la situación?
• ¿Qué aprendí?
• ¿Qué haré diferente la próxima vez?
• ¿Qué le puede estar pasando a mi (jefe, pareja, hermana, amigo) que le hace decir o
hacer eso?
• ¿Está estresado o tiene problemas?
R: El replanteamiento le provee a uno la oportunidad de analizar y considerar razones
de comportamiento y opiniones alternativas.
Conocer los consejos para vivir con menos estrés (Halter, 2014; Varcarolis, 2011)
• Hacer ejercicio regular, por lo menos tres veces a la semana.
• Reducir la ingesta de cafeína.
• Trabajar en algo significativo y satisfactorio.
• No dejar que el trabajo domine la vida.
• Cuidar la libertad personal.
• Elegir a los amigos; reunirse con personas amables.
• Vivir con la persona elegida y amarla.
• Estructurar el tiempo como se crea conveniente.
• Establecer los objetivos de la propia vida.
R: Los estresores de la vida son realzados cuando otros deciden cómo uno debe vivir
su vida.
• Consultar internet para hallar páginas de recursos e información sobre técnicas para
reducir el estrés.
DISPOSICIÓN
PARA
MEJORAR
AFRONTAMIENTO DE LA COMUNIDAD
EL
Definición de la NANDA-I*
Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y solución de problemas que
resulta adecuado para satisfacer las demandas o necesidades de la comunidad en el
manejo de problemas o agentes estresantes actuales o futuros y que puede ser mejorado.1
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar la comunicación entre los miembros de la comunidad
Expresa deseos de mejorar la comunicación entre los subgrupos y la comunidad mayor
Expresa deseos de mejorar la disponibilidad de programas para la relajación para la
comunidad
Expresa deseos de mejorar la disponibilidad de programas recreativos para la
comunidad
Expresa deseos de mejorar la planificación activa de la comunidad para afrontar agentes
estresantes
Expresa deseos de mejorar la responsabilidad de la comunidad en el manejo del estrés
Expresa deseos de mejorar los recursos de la comunidad para manejar los agentes
estresantes
Expresa su deseo de aumentar la resolución de problemas identificados
1Esta
definición fue publicada originalmente por L.J. Carpenito y ha sido adaptada por la NANDA-I.
Nota de la autora
Diagnóstico que se puede usar para describir una comunidad que desea mejorar un patrón
de afrontamiento que ya es eficaz. Para ayudarla a alcanzar un mayor nivel de
desempeño, deben tratarse primero sus necesidades básicas de alimento, vivienda,
seguridad, entorno limpio y red de apoyo. Cuando estas necesidades se satisfagan, los
programas podrán centrarse en un mayor nivel de funcionamiento, como su bienestar y
autorrealización. Los programas de la comunidad se pueden diseñar a partir de una
valoración de la misma o debido a una demanda de la propia comunidad. Se pueden
centrar en mejorar la promoción de la salud en temas relacionados con una óptima
nutrición, control de peso, programas de ejercicio regular, gestión constructiva del estrés,
apoyo social, responsabilidades de los roles y preparación para afrontar los
acontecimientos vitales, como el retiro/jubilación, la crianza de los hijos y el embarazo.
NOC
Competencias de la comunidad, estado de salud de la comunidad, control de riesgos de la comunidad.
Objetivos
La comunidad (especificar tipo, p. ej., el pueblo de Mullica Hill, el barrio del sudeste de
South Tucson) ofrecerá programas para mejorar (especificar tipo de enfoque, p. ej.,
nutrición), evidenciado por los siguientes indicadores:
• Identifica las necesidades de promoción de la salud como (especificar: p. ej.,
disminución diaria de alimentos ricos en grasas, aumento de la ingesta de frutas y
verduras).
• Logra los recursos necesarios (especificar: p. ej., expertos locales, nutricionistas,
estudiantes universitarios).
• Desarrolla programas (especificar: reunión de salud, cafetería escolar, material
impreso) basados en la valoración de sus necesidades.
• Implanta programas para la salud (p. ej., el programa de alimentación saludable del
Plan de la alimentación saludable de la Asociación Americana de la Diabetes).
NIC
Desarrollo de programas, identificación de riesgos, impulso de la salud comunitaria, protección contra los riesgos
ambientales.
Intervenciones
Dirigir grupos focales para analizar los programas de ayuda a los residentes con el afrontamiento positivo de las tareas
del desarrollo
• Organizar grupos focales según la edad, que incluyan grupos diversos.
R: Las evaluaciones de grupos de enfoque son ventajosas debido a su eficiencia y bajo
costo (Allender, Rector y Warner, 2014).
Diseñar programas dirigidos a una población específica
Adolescentes (13 a 18 años)
• Planificación de la carrera.
• Gestión del estrés.
Adultos jóvenes (18 a 35 años)
• Selección de la carrera.
• Relaciones constructivas.
• Equilibrio de la propia vida.
• Temas parentales.
Adultos de media edad (35 a 65 años)
• Sacar a los hijos adelante.
• Relaciones recíprocas.
• Envejecimiento de los padres.
• Tiempo de entretenimiento de calidad.
Adultos mayores (65 años y mayores)
• Temas relacionados con retiro/jubilación.
• Equilibrio de la propia vida.
• Anticipación de las pérdidas.
• Hechos y mitos del envejecimiento.
Todas las edades
• Planificación ciudadana.
• Satisfacción de las necesidades de todos los miembros de la comunidad.
• Intervención de crisis.
• Duelo.
• Participación de la comunidad.
R: Los eventos del ciclo de vida son tareas de desarrollo predecibles en adultos
jóvenes, de mediana edad, y adultos mayores (referir a Conceptos clave para más
detalles). Programas en la comunidad pueden ser planeados para apoyar a individuos
a adaptarse de forma exitosa a los eventos de la vida (Clemen-Stone, Eigasti y
McGuire, 2001; Nies y McEwen, 2014).
Discutir programas que promuevan un alto nivel de bienestar
• Nutrición óptima.
• Control de peso.
• Programas de ejercicio.
• Programas de socialización.
• Resolución eficaz de problemas.
• Prevención de lesiones.
• Calidad ambiental.
Definir las necesidades de promoción de la salud dirigidas a cada objetivo
• Analizar la valoración de la comunidad.
• Priorizar las necesidades:
• Organizar las respuestas de los grupos focales.
• Probabilidad de éxito.
• Proporción coste/beneficio (p. ej., recursos disponibles).
• Potencial de elaboración de programas.
Seleccionar un programa de promoción de salud
• Identificar la población diana (p. ej., toda la comunidad, los adultos ancianos, los
adolescentes).
• Establecer un calendario para la planificación y para las etapas de implantación.
Reunirse con grupos de la comunidad (centros de salud, grupos religiosos, organismos gubernamentales) para revisar los
resultados de los grupos focales y estudiar la programación en colaboración
R: El desarrollo comunitario puede fomentar liderazgo nuevo y existente y fortalecer
las organizaciones comunitarias y la colaboración interorganizacional (Nies y
McEwen, 2014).
Diseñar el programa
• Desarrollar objetivos detallados para el programa y el marco de evaluación que va a
emplearse.
• Contenido.
• Tiempo necesario.
• Método ideal de enseñanza para el grupo diana.
• Ayudas didácticas (p. ej., materiales impresos en gran formato).
• Establecer los recursos necesarios y las fuentes.
• Espacio.
• Facilidades de transporte.
• Día de la semana óptimo.
• Momento del año óptimo.
• Suministros, equipo audiovisual.
• Economía (presupuesto, donaciones).
• Dar a conocer el programa.
• Medios de comunicación (p. ej., periódico, televisión, radio).
• Carteles (tiendas de alimentos, estación de tren).
• Folletos (distribuirlos de camino a casa desde la escuela).
• Boca a boca (organizaciones religiosas, centros sociales, escuelas).
• Conferenciante invitado (centros sociales, escuelas).
R: Como defensor y enlace de la comunidad, la enfermera de salud de la comunidad
colabora con otras disciplinas y agencias para emparejar los recursos con las
necesidades de la comunidad identificadas para el éxito del programa (*Edelman y
Mandle, 2010).
Proporcionar el programa y evaluar si se alcanzaron los resultados (objetivos) deseados
• Número de participantes.
• Retroalimentación negativa.
• Objetivos alcanzados.
• Gastos reales frente a los presupuestados.
• Estadísticas (p. ej., accidentes de bicicleta).
• Evaluaciones de los participantes.
• Planificación adecuada.
• Revisión para planificaciones futuras.
• Responsabilidades compartidas.
R: La evaluación determinará si el programa fue completamente efectivo, en parte
efectivo, o inefectivo en lograr los objetivos del programas (*Edelman y Mandle,
2010).
Determinar las fortalezas y limitaciones del programa y, si está indicado, planificar un nuevo enfoque.
R: Los programas de promoción de la salud de la comunidad deben demostrar
efectividad en ganar continuamente apoyo comunitario y económico (*Edelman y
Mandle, 2010).
DISPOSICIÓN
DECISIONES
PARA MEJORAR
LA TOMA DE
Definición de la NANDA-I*
Patrón de elección del rumbo de las acciones que es suficiente para alcanzar los
objetivos a corto y largo plazo relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar la congruencia de las decisiones con los objetivos
socioculturales
Expresa deseos de mejorar la congruencia de las decisiones con los valores
socioculturales
Expresa deseos de mejorar la congruencia de las decisiones con los objetivos
Expresa deseos de mejorar la congruencia de las decisiones con los valores Expresa
deseos de mejorar la toma de decisiones
Expresa deseos de mejorar el análisis riesgo-beneficio de las decisiones
Expresa deseos de mejorar la comprensión del significado de las elecciones
Expresa deseos de mejorar la comprensión de las elecciones para la toma de decisiones
Expresa deseos de mejorar el uso de evidencias fiables para la toma de decisiones
NOC
Toma de decisiones, procesamiento de la información.
Objetivos
La persona/grupo informará de un aumento de la satisfacción con la toma de decisiones,
evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar la toma de decisiones.
NIC
Apoyo a la toma de decisiones, establecimiento de objetivos comunes.
Intervenciones
• Véanse las intervenciones en Conflicto de decisiones.
• Véase internet para hallar páginas de recursos e información sobre la toma de
decisiones.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR
DECISIONES INDEPENDIENTE
Definición de la NANDA-I*
LA TOMA DE
Proceso de toma de decisiones relacionado con los cuidados sanitarios que incluye
conocimiento del afectado y/o consideración a normas sociales, que puede ser reforzado.
Características definitorias
Expresa deseo de mejorar el confort al verbalizar las opciones de cuidados sanitarios en
presencia de otros
Expresa deseo de mejorar la capacidad de comprender todas las opciones disponibles de
cuidados sanitarios
Expresa deseo de mejorar la capacidad de verbalizar la opinión propia sin limitaciones
Expresa deseo de mejorar la confianza en la toma de decisiones Expresa deseo de
mejorar la confianza para discutir las opciones de cuidados sanitarios abiertamente
Expresa deseo de mejorar la capacidad de escoger opciones de cuidados sanitarios que
mejor se adapten a su estilo de vida habitual
Expresa deseo de mejorar la intimidad para discutir las opciones de cuidados sanitarios
Expresa deseo de mejorar la toma de decisiones
Expresa deseo de mejorar la capacidad de poner en marcha las opciones de cuidados
sanitarios escogidas
NOC
Toma de decisiones, procesamiento de información.
Objetivos
El individuo/grupo reportará satisfacción incrementada con la toma de decisiones, como
es evidenciado por el siguiente indicador:
• Identificar dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar la toma de decisiones.
NIC
Apoyo a la toma de decisiones, establecimiento de objetivos mutuo.
Intervenciones
Referir a Intervenciones para Toma de decisiones emancipada
DISPOSICIÓN
PARA
AFRONTAMIENTO FAMILIAR
MEJORAR
EL
Definición de la NANDA-I*
Patrón de manejo de las tareas adaptativas por parte de la persona de referencia
(familiar, persona significativa o amigo íntimo) implicada en el cambio en la salud del
paciente, que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de reconocer el impacto de la crisis en el crecimiento
Expresa deseos de escoger experiencias que mejoran el bienestar
Expresa deseos de mejorar la conexión con otros que han experimentado una situación
similar
Expresa deseos de mejorar el enriquecimiento del estilo de vida
Expresa deseos de mejorar la promoción de salud
Factores relacionados
Véase Interrupción de los procesos familiares.
Nota de la autora
Diagnóstico enfermero que describe componentes que se encuentran en Interrupción de
los procesos familiares. Hasta que la investigación clínica distinga esta categoría de la
mencionada anteriormente, y dependiendo de los datos presentados, use Interrupción de
los procesos familiares.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS PROCESOS
FAMILIARES
Definición de la NANDA-I*
Patrón de funcionamiento familiar que es suficiente para mantener el bienestar de los
miembros de la familia y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar el equilibrio entre la autonomía y la cohesión
Expresa deseos de mejorar el patrón de comunicación
Expresa deseos de mejorar el nivel de energía que da soporte a las actividades de la vida
diaria
Expresa deseos de mejorar la adaptación de la familia a los cambios
Expresa deseos de mejorar la dinámica familiar
Expresa deseos de mejorar la resiliencia familiar
Expresa deseos de mejorar el crecimiento de los miembros de la familia
Expresa deseos de mejorar la interdependencia con la comunidad
Expresa deseos de mejorar el mantenimiento de los límites entre los miembros de la
familia
Expresa deseos de mejorar el respeto por los miembros de la familia
Expresa deseos de mejorar la seguridad de los miembros de la familia
NOC
Entorno familiar: interno.
Objetivos
La familia expresará su disposición para mejorar la dinámica y el crecimiento.
NIC
Promoción de la participación familiar, promoción de la integridad familiar.
Intervenciones
Discutir los elementos que influyen en la promoción de la salud en una familia (Kaakinen y cols., 2015)
R: Estos elementos interactúan uno con el otro, y necesitan ser abordados para
intervenciones de promoción de la salud familiar exitosas. Las sugerencias para la
promoción de la salud que entran en conflicto con la cultura, religión, o espiritualidad
familiar serán reflejadas (Kaakinen, 2015).
• Cultura familiar.
• Modelos de roles/patrones de estilo de vida.
• Nutrición familiar.
• Religión/espiritualidad.
• Procesos familiares.
• Animar a la familia a examinar el tipo de comunicación (verbal, no verbal) que utilizan
y las interacciones familiares (Kaakinen, 2010).
• ¿Son eficaces?
• ¿Participan todos los miembros en la comunicación de sentimientos y en la toma de
decisiones?
• ¿Hay interacciones positivas de refuerzo?
• ¿Es el modelo de roles de los padres positivo para los procesos familiares?
R: Las interacciones efectivas y positivas mejoran el estilo de vida de la familia y la
adaptación a transiciones/estresores. Ellos promueven la cohesión y los estilos de vida
más saludables (Kaakinen, 2010).
• Transmitir que la familia tiene capacidad para alcanzar un mayor nivel de salud y tiene
derecho a disponer de la información de salud necesaria para tomar decisiones
informadas.
• Obtener de la familia áreas en las que pueda crecer y cambiar. Asegurar el
compromiso de todos sus miembros (p. ej., mejora de la nutrición, ejercicio físico,
comidas familiares, actividades de relajación en grupo, tiempo en familia).
R: Estas colaboraciones promueven el empoderamiento familiar para tomar
decisiones más saludables.
• Determinar un área de mejora y redactar un contrato familiar de autocuidado (Bomar,
2005; Kaakinen y cols. 2010).
• Fijar un objetivo, su momento de inicio y su frecuencia.
• Desarrollar un plan.
• Asignar responsabilidades.
• Evaluar los resultados.
• Modificar, renegociar o terminar.
R: Un contrato escrito de autocuidado representa una negociación y compromiso de
todos los miembros (Kaakinen y cols. 2010).
• Guiar a la familia para hallar recursos de manera independiente (p. ej., recursos de la
comunidad, páginas web).
R: Las familias desean información sobre problemas de desarrollo y la promoción de
la salud, y buscar información es empoderamiento (Kaakinen y cols. 2010).
• Véase Interrupción de los procesos familiares para otras intervenciones con las que
fortalecer el desarrollo familiar y promover la integridad familiar, el apoyo mutuo y el
funcionamiento positivo.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL EQUILIBRIO DE
LÍQUIDOS
Definición de la NANDA-I*
Patrón de equilibrio entre volumen de líquido y la composición química de los fluidos
del cuerpo, que puede ser reforzado.
Características definitorias
Manifiesta deseos de mejorar el balance de líquidos
Nota de la autora
Si el patrón de equilibrio entre el volumen de líquidos y la composición química de los
líquidos corporales de una persona es suficiente para cubrir las necesidades físicas,
¿cómo se puede mejorar? ¿No sería más útil centrarse en la educación para la salud bajo
el diagnóstico Riesgo de déficit de volumen de líquidos?
NOC
Equilibrio de líquidos, hidratación, equilibrio electrolítico.
Objetivos
La persona informará de un aumento de la satisfacción con el equilibrio de líquidos,
evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar el equilibrio de líquidos.
NIC
Gestión de líquidos/electrólitos.
Intervenciones
Véanse las intervenciones de Déficit de volumen de líquidos.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA
SALUD
Definición de la NANDA-I*
Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el
tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar las elecciones de la vida diaria para satisfacer los objetivos.
Expresa deseos de mejorar el manejo de su enfermedad
Expresa deseos de mejorar el manejo del régimen prescrito
Expresa deseos de mejorar el manejo de los factores de riesgo
Expresa deseos de mejorar el manejo de síntomas
Expresa deseos de mejorar el estado de inmunización Expresa el deseo de gestionar la
enfermedad (p. ej., el tratamiento y la prevención de secuelas)
Las decisiones de la vida diaria son apropiadas para alcanzar los objetivos (p. ej.,
tratamiento, prevención)
Expresa poca dificultad con los tratamientos prescritos
Describe la reducción de los factores de riesgo
No hay una aceleración inesperada de los síntomas de la enfermedad
Nota de la autora
Diagnóstico que se puede usar para centrarse en un cambio personal o de estilo de vida
en un área específica que es eficaz y que puede mejorarse para aumentar la gestión de una
enfermedad.
NOC
Cumplimiento terapéutico, creencias de salud, conductas promotoras de la salud, bienestar.
Objetivos
La persona expresará el deseo de avanzar desde su estado de bienestar actual hacia uno
mayor en la gestión de una enfermedad (especificar) (p. ej., nutrición, toma de
decisiones), evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar la gestión de la
enfermedad/condición.
NIC
Educación para la salud, identificación de riesgos, clarificación de valores, modificación conductual, mejora del
afrontamiento, conocimientos: recursos de salud.
Intervenciones
Las siguientes intervenciones son apropiadas para cualquier diagnóstico enfermero de
promoción de la salud que se centre en las decisiones y los cambios en el estilo de vida,
por ejemplo, Disposición para mejorar la nutrición, el rol parental, el sueño, la
lactancia, el afrontamiento familiar y los procesos familiares. Estas áreas de bienestar
y promoción de la salud se pueden encontrar fácilmente en la Sección 1 con
intervenciones de promoción de la salud en diagnósticos enfermeros como Estilo de vida
sedentario, Riesgo para la gestión ineficaz de la salud y Desequilibrio nutricional.
Algunas de las intervenciones para los diagnósticos enfermeros de promoción de la
salud, tales como Disposición para mejorar el duelo, Disposición para mejorar el
afrontamiento o Disposición para mejorar la toma de decisiones se pueden encontrar en
la Sección 1, bajo cada uno de los diagnósticos enfermeros. Por ejemplo, en Conflicto de
decisiones hay intervenciones que pueden promover una mejor toma de decisiones aun
para alguien que ya está tomando buenas decisiones.
Participar en negociación colaborativa
• Preguntar: ¿Cómo puedes ser más sano? Enfocarse en el área de elecciones
individuales.
R: Entrevista motivacional involucra ayudar a la persona a identificar la discrepancia
entre las conductas presentes y los objetivos de salud futuros. Pedir a alguien que
identifique un estilo de vida no saludable versus decirle que él o ella necesita perder
peso, dejar de fumar, ejercicio, comer mejor, y más, comienza una conversación mutua
versus una sentencia unilateral.
Evaluar
• Lenguaje primario: capacidad de leer y escribir en lenguaje primario.
• Inglés como segundo lenguaje.
• Inglés como lenguaje primario; capacidad de leer, escribir.
Nota de Carpenito
Para resultados exitosos para el manejo propio de la salud en casa, técnicas específicas
de enseñanza han mostrado ser efectivas. Referir al Apéndice A para técnicas para
mejorar la alfabetización de salud en el lecho de cama y en la comunidad.
Completar la valoración de uno o más patrones funcionales de salud según los deseos de la persona
Renovar los datos con la persona o grupo
• ¿La persona/grupo informa de una salud buena o excelente?
• ¿La persona desea aprender un comportamiento que optimice la salud en un patrón
específico?
R: Cada día los individuos deciden lo que van a comer, si van a ejercitarse, y otras
elecciones de estilo de vida (*Bodenheimer, MacGregor y Sharifi, 2005).
Centrarse en el enfoque de bienestar que el individuo seleccionó
Animar a la persona a seleccionar sólo un centro de atención de bienestar a la vez (p. ej., ejercicio, disminución de la
ingesta de carbohidratos, aumento de la ingesta de agua).
R: Abordar cambios de conducta múltiples a la vez requiere mucho tiempo, lo cual
puede desmotivar el cambio (*Bodenheimer y cols., 2005).
Determinar con el individuo tres nuevas conductas que son factibles como
• No dejar de comer.
• Reducir o eliminar bebidas con azúcar (p. ej., soda, jugo).
• Comer al menos tres porciones de vegetales (p. ej., botanas de zanahoria).
• Moverse más como al usar las escaleras, estacionarse más lejos del destino, o caminar
con un amigo.
Referir a Riesgo de sobrepeso para Guías de alimentación saludable
Referir a los recursos educativos sobre un enfoque en particular (impresos, en línea); ejemplos de bases de
datos/sitios web genéricos incluyen:
• www.seekwellness.com/wellness/
• www.cdc.gov/—Centers for Disease Control and Prevention.
• www.agingblueprint.org—focuses on aging well.
• www.nhlbi.nih.gov—US Department of Health and Human Services.
• www.ahrq.gov—US Preventive Services Task Force.
• www.health.gov—various health topics.
• www.nih.gov—National Institutes of Health.
• www.fda.gov—Food and Drug Administration.
• www.mbmi.org—Mind-Body Medical Institute.
• www.ahha.org—American Holistic Health Association.
Analizar las estrategias o cambios de conducta considerados como objetivos; pedir a la persona que registre objetivos
realistas y plazos de tiempo que sean muy específicos; evitar las recomendaciones del tipo “hacer más ejercicio” o
“comer menos”
• Por ejemplo, objetivo: voy a reducir mi ingesta diaria de carbohidratos.
• Indicadores: reducir la ingesta diaria de galletas de cinco a dos.
• Cambiar la pasta normal a otra integral.
• Reducir la ingesta de patatas al 50% y sustituirlas por el 50% de tubérculos.
Preguntar a la persona si puede establecer contacto con ella en períodos señalados (cada mes, a los 4 o 6
meses, al cabo de 1 año); llamar o enviar un correo electrónico para analizar el progreso
Recomendar a la persona que repita este proceso conforme lo desee en otros patrones funcionales de salud
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA ESPERANZA
Definición de la NANDA-I*
Patrón de expectativas y deseos para movilizar energía en beneficio propio, que es
suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar la congruencia entre las expectativas y los objetivos
Expresa deseos de mejorar la habilidad para fijar objetivos alcanzables
Expresa deseos de mejorar la resolución de problemas para alcanzar los objetivos
Expresa deseos de mejorar la confianza en las posibilidades
Expresa deseos de mejorar la espiritualidad
Expresa deseos de mejorar el sentimiento de significado de vida
Expresa deseos de mejorar la conexión con los demás
Expresa deseos de mejorar la esperanza
NOC
Véase Desesperanza.
Objetivos
La persona informará de un aumento de la esperanza, evidenciado por el siguiente
indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar la esperanza.
NIC
Véase Desesperanza.
Intervenciones
Véase Desesperanza para intervenciones que promuevan la esperanza. Véase internet
para hallar páginas de recursos e información sobre la esperanza.
DISPOSICIÓN
PARA MEJORAR
LA CONDUCTA
ORGANIZADA DEL LACTANTE
Definición de la NANDA-I*
Un patrón de modulación de los sistemas de funcionamiento fisiológico y conductual de
un lactante (p. ej., los sistemas autonómico, motor, organizativo, autorregulador y de
atención-interacción) que es suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado.
Características definitorias (*Blackburn y Vandenberg, 1993)
Funcionamiento motriz dificultado
Contención insuficiente en el ambiente
Procedimiento invasivo
Impedimento oral
Dolor
Los padres expresan deseos de mejorar las condiciones ambientales
Prematuridad
Procedimiento
Nota de la autora
El diagnóstico describe a un lactante que responde al entorno con signos autónomos,
organizativos y motores estables y predecibles. El objetivo de las intervenciones es
promover un desarrollo continuo y estable y reducir el exceso de estímulos ambientales
que pueden causar estrés al lactante. Debido a que es un diagnóstico de salud, no es
necesario el uso de factores relacionados. La enfermera puede escribir la formulación
diagnóstica como Disposición para mejorar la conducta organizada del lactante
evidenciado por su capacidad de regular los sistemas autónomo, motor y organizativo
ante los estímulos del entorno. Sin embargo, el Riesgo de conducta infantil
desorganizada sería más apropiado.
NOC
Desarrollo infantil: especificar edad, sueño y nivel de confort.
Objetivos
El lactante continuará con un crecimiento y desarrollo apropiados para su edad y no
sufrirá estímulos ambientales excesivos. El(los) progenitor(es) demostrará(n) una gestión
que promueva la estabilidad, evidenciado por los siguientes indicadores:
• Describe(n) las necesidades de desarrollo del lactante.
• Describe(n) los primeros signos de estrés por agotamiento.
• Demuestra(n):
• Caricias dulces y suaves.
• Tono melódico de voz, arrullos.
• Contemplación mutua.
• Movimientos rítmicos.
• Reconocimiento de todas las vocalizaciones del bebé.
• Reconocimiento de las cualidades tranquilizadoras de las acciones.
NIC
Cuidados del desarrollo, cuidados del niño, mejora del sueño, gestión del entorno: confort, educación parental: promoción
de la vinculación al lactante, apoyo de los cuidadores, técnica tranquilizadora.
Intervenciones
Explicar a los padres los efectos del exceso de estrés ambiental en el niño
Proporcionar una lista de signos de estrés de su niño; véase Conducta desorganizada del lactante para una lista de
signos
Enseñar a los padres a finalizar la estimulación si el lactante muestra señales de estrés
R: Infantes prematuros deben adaptarse al ambiente extrauterino con los sistemas del
cuerpo subdesarrollados (*Vandenberg, 1990). Estos infantes pueden tolerar sólo una
actividad a la vez (*Blackburn, 1993).
Modelar las intervenciones del desarrollo
• Ofrecer sólo cuando el lactante esté alerta (si es posible, enseñar a los padres
ejemplos de alerta y no alerta).
• Comenzar con un estímulo a la vez (tacto, voz).
• Proporcionar intervención durante poco tiempo.
• Incrementar las intervenciones según los signos del niño.
• Procurar intervenciones frecuentes y breves en lugar de poco frecuentes y de larga
duración.
• Estimulación (visual, auditiva, vestibular, táctil, olfatoria, gustativa).
• Períodos de alerta.
• Requisitos de sueño.
R: Los padres necesitan entender que ellos deben llevar el ritmo del tipo, cantidad,
intensidad, y el momento de la estimulación. Las señales de conducta del infante deben
guiar estas decisiones (*Becker, 1997).
Explicar, modelar y observar la participación de los padres en las intervenciones de desarrollo
Visuales
• Contacto visual.
• Experiencias cara a cara.
• Colores muy contrastados, formas geométricas (p. ej., figuras en blanco y negro en un
móvil de papel); hasta las 4 semanas, usar móviles simples de cuatro platos de papel
tamaño postre con tiras, cuatro dameros cuadrados, un punto negro, y una simple diana,
colgada a 20 a 25 cm de los ojos del bebé.
Auditivas
• Usar vocalizaciones agudas.
• Reproducir suavemente música clásica.
• Usar diferentes inflexiones de voz.
• No hablar en voz muy alta.
• Llamar al bebé por su nombre.
• Evitar los patrones de voz monótonos.
Vestibulares (movimientos)
• Mecer al bebé en una silla.
• Colocar al niño en una silla balancín.
• Cerrar el puño del lactante alrededor de un juguete suave.
• Cambiar lentamente de posición durante la manipulación.
• Procurarle apoyo para la cabeza.
Táctiles
• Tocar de forma firme y suave como acercamiento inicial.
• Contacto piel a piel en una habitación cálida.
• Proveer texturas alternativas (p. ej., badana, terciopelo, raso).
• No acariciar si las respuestas son desorganizadas.
Olfativas
• Usar un perfume suave.
Gustativas
• Permitir la succión no nutritiva (p. ej., chupete, mano en la boca).
R: Cuidado de desarrollo individualizado puede mejorar los resultados de desarrollo,
incremento de peso, sueño, función motriz, tolerancia al dolor, y alimentación. Los
padres son ayudados a entender las necesidades del infante, lo cual puede mejorar el
apego y reducir los miedos (Als y cols., 2003).
Promover la adaptación y la estabilidad en las actividades de cuidados (*Blackburn y Vandenberg, 1993;
Merenstein y Gardner, 1998)
Al despertarlo
• Entrar despacio en la habitación.
• Encender la luz y abrir las cortinas lentamente.
• Evitar hacer andar al niño si está dormido.
Al cambiarlo
• Mantener la habitación atemperada.
• Cambiar con cuidado la posición: sostener las extremidades durante el movimiento.
• Detener el cambio si el lactante está irritable.
Al alimentarlo
• Alimentarlo cuando esté en estado de alerta.
• Mantener al niño cerca y, si es necesario, envolverlo en una manta.
Al bañarlo
• Dejar el abdomen al descubierto puede ser estresante.
• Cubrir las partes del cuerpo que no se van a mojar.
• Proceder lentamente; descansar.
• Ofrecer el chupete o una mano para chupar.
• Eliminar el ruido innecesario.
• Hablar con voz suave y tranquilizadora.
Explicar la necesidad de reducir los estímulos ambientales cuando se saque al niño al exterior
• Protegerle los ojos de la luz.
• Envolver al niño de tal manera que sus manos puedan alcanzar la boca.
• Protegerle de los ruidos altos.
Elogiar a los padres por los patrones de interacción; destacar las respuestas de participación del niño
Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, si está indicado
• Explicar que las intervenciones de desarrollo cambiarán con la madurez. Véase
Retraso en el crecimiento y desarrollo para necesidades específicas de desarrollo
relacionadas con la edad.
• Procurar a los padres recursos para obtener ayuda en casa (p. ej., recursos de la
comunidad).
• Véase internet para hallar páginas de recursos e información sobre los recién nacidos
prematuros.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL CONOCIMIENTO
(ESPECIFICAR)
Definición de la NANDA-I*
La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es
suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.
Características definitorias*
Expresa deseo de mejorar en el aprendizaje
Nota de Carpenito
Disposición para mejorar los conocimientos es un diagnóstico general. Todos los
diagnósticos enfermeros (reales, de riesgo y de promoción de la salud) buscan mejorar
los conocimientos. Una vez que se identifica el área específica en la que mejorar los
conocimientos, consultar el diagnóstico específico, por ejemplo, Disposición para
mejorar la nutrición, Duelo, Riesgo de deterioro parental, Mantenimiento ineficaz de
la salud o Gestión ineficaz de la propia salud. No es necesario el diagnóstico de
Disposición para mejorar los conocimientos porque falta la razón, el deseo o la
necesidad de los conocimientos.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN
Definición de la NANDA-I*
Patrón de aporte de nutrientes que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseo de mejorar la nutrición
NOC
Estado nutricional, enseñanza de la nutrición.
Objetivos
La persona/grupo informará de un mejor equilibrio nutricional, evidenciado por el
siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar la nutrición.
NIC
Gestión de la nutrición, control de la nutrición.
Intervenciones
• Referir a Riesgo de desequilibrio nutricional para intervenciones que promuevan una
alimentación saludable como comidas y fluidos nutricionalmente densos.
• Referir a sitios de internet en busca de recursos e información sobre nutrición
• www.myplate.gov
• www.health.gov/dietaryguidelines
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL ROL PARENTAL
Definición de la NANDA-I*
Patrón de provisión de un entorno para los niños u otras personas dependientes que es
suficiente para favorecer el crecimiento y desarrollo y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
El niño expresa el deseo de mejorar el entorno doméstico
Expresa deseos de mejorar la maternidad/paternidad
El padre/madre expresa el deseo de mejorar el apoyo emocional al niño
El padre/madre expresa el deseo de mejorar el apoyo emocional a otra persona o
personas dependientes
Nota de la autora
Véase Interrupción de los procesos familiares para estrategias sobre cómo apoyar
eficazmente el funcionamiento familiar.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL PODER
Definición de la NANDA-I*
Patrón de participación consciente en el cambio que es suficiente para alcanzar el
bienestar y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar la toma de conciencia de posibles cambios
Expresa deseos de mejorar la identificación de elecciones que puede realizar para el
cambio
Expresa deseos de mejorar la participación en elecciones para la salud
Expresa deseos de mejorar los conocimiento para la participación en el cambio
Expresa deseos de mejorar la participación en elecciones para la vida diaria
Expresa disposición de mejorar el poder
NOC
Creencias de salud: percepción de control, participación, decisiones sobre el cuidado de la salud.
Objetivos
La persona/grupo informará de un mayor poder, evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar el poder.
NIC
Apoyo en la toma de decisiones, facilitación de la autorresponsabilidad, enseñanza: individual.
Intervenciones
Véase Impotencia para estrategias con las que incrementar el poder.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA RELACIÓN
Definición de la NANDA-I*
Patrón de colaboración mutua que es suficiente para satisfacer las necesidades de cada
uno y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar la autonomía entre la pareja
Expresa deseos de mejorar la colaboración entre la pareja
Expresa deseos de reforzar la comunicación en la pareja.
Expresa deseos de mejorar la satisfacción de las necesidades emocionales de la pareja.
Expresa deseos de mejorar el respeto mutuo entre la pareja
Expresa deseos de mejorar la satisfacción con relaciones complementarias de los
miembros de la pareja
Expresa deseos de mejorar la satisfacción compartiendo información con su pareja
Expresa deseos de mejorar la satisfacción compartiendo ideas con su pareja
Expresa deseos de mejorar la satisfacción de las necesidades físicas de la pareja
Expresa deseos de mejorar la comprensión del déficit funcional de la pareja (p. ej.,
físico, social, psicológico)
Objetivos
La persona informará de una satisfacción creciente con su relación de pareja,
evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar la relación.
Intervenciones
Enseñar a (*Murray, Zentner y Yakimo, 2009):
• Hablar diariamente sobre los sentimientos.
• Entender los sentimientos de la pareja.
• Analizar las conversaciones de “¿qué pasa si ?”
R: El compartir sentimientos de forma regular da oportunidad de resolver problemas
pequeños antes de que escalen.
Variar las responsabilidades, programas, tareas y roles familiares
R: Cada miembro de la familia debe asumir una tarea asignada, con agitación.
Hacer participar al(a la) compañero(a) cuando se analicen y validen las soluciones o pedirle su opinión sobre
el problema
R: Esta estrategia da un foro para cada pareja.
Establecer un sistema de apoyo que pueda ayudar cuando se necesite; procurar dicho apoyo a otras familias
o personas que lo requieran
En momentos de gran estrés o crisis, compartir los sentimientos de culpa, ira o desesperanza
R: La discusión de sentimientos sobre la situación clarifica que el estrés está
relacionado a la situación, y no es sobre la pareja.
Participar juntos en actividades como pareja, familia
R: Una actividad disfrutable puede unir a una familia. Aislar conductas puede
incrementar miedos y enojo.
Véase Duelo, Cansancio del rol de cuidador, Proceso familiar comprometido, si está indicado
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD
Definición de la NANDA-I*
Capacidad para aumentar la confianza entre las creencias religiosas y/o participar en los
ritos de una tradición religiosa en particular que es suficiente para el bienestar y puede
fortalecerse.
Características definitorias
Expresa deseos de mejorar las costumbres religiosas que ha utilizado en el pasado
Expresa deseos de mejorar la conexión con los líderes religiosos
Expresa deseos de mejorar el perdón
Expresa deseos de mejorar la participación en experiencias religiosas
Expresa deseos de mejorar la participación en las prácticas religiosas (p. ej.,
ceremonias, regulaciones dietéticas, vestido, rezos, culto/servicios religiosos,
prácticas para los días festivos)
Expresa deseos de mejorar los patrones de creencias que ha utilizado en el pasado
Expresa deseos de mejorar sus opciones religiosas
Expresa deseos de mejorar el uso de material religioso
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA RESILIENCIA
Definición de la NANDA-I*
Patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis que es suficiente
para optimizar el potencial humano y puede ser reforzada.
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar la perspectiva positiva
Exposición a una crisis
Expresa deseos de mejorar los recursos disponibles
Expresa deseos de mejorar las habilidades de comunicación
Expresa deseos de mejorar la seguridad del entorno
Expresa deseos de mejorar el establecimiento de objetivos
Expresa deseos de mejorar su involucramiento en las actividades
Expresa deseos de mejorar la responsabilidad de sus acciones
Expresa deseos de mejorar en el progreso hacia el logro de objetivos
Expresa deseos de mejorar las relaciones con otros
Expresa deseos de mejorar la resiliencia
Expresa deseos de mejorar la autoestima
Expresa deseos de mejorar la sensación de control
Expresa deseos de mejorar los sistemas de apoyo
Expresa deseos de mejorar el uso de estrategias de manejo de conflictos
Expresa deseos de mejorar el uso de habilidades de afrontamiento
Expresa deseos de mejorar el uso de los recursos
Usa eficazmente estrategias de gestión de conflictos
Mejora sus habilidades personales de afrontamiento
Identifica los sistemas de apoyo
Aumenta las relaciones positivas con los demás
Participa en actividades
Avanza hacia el logro de los objetivos
Presencia de una crisis
Mantiene un entorno seguro
Fija objetivos
Se responsabiliza de sus acciones
Tiene habilidades comunicativas eficaces
Expresa verbalmente un mejor sentido de control
Expresa verbalmente el autocontrol
Factores relacionados
Datos demográficos que aumentan las posibilidades de inadaptación
Consumo de drogas
Sexo
Rol parental inconsistente
Poca inteligencia
Poca educación materna
Familia grande
Pertenencia a una minoría
Enfermedad mental parental
Escaso control de impulsos
Pobreza
Trastornos psicológicos
Condición
Violencia
Factores de vulnerabilidad que abarcan índices que
exacerban la negativa refleja del riesgo
Nota de la autora
Diagnóstico de la NANDA-I que se centra en el concepto de resiliencia, que es una
fuerza que permite a una persona perseverar y vencer las dificultades. Cuando se enfrenta
a una crisis o a un problema, esta persona responde constructivamente con soluciones o
una adaptación efectiva. La resiliencia no es un diagnóstico enfermero, sino una
característica importante y vital que se puede cultivar y enseñar a los niños para
ayudarles a enfrentarse a acontecimientos vitales problemáticos.
Las características definitorias describen un afrontamiento mejor o más eficaz. En
contraste, los factores relacionados son factores contribuyentes para el afrontamiento
ineficaz.
La autora recomienda:
• Usar Riesgo de afrontamiento ineficaz vinculado con los factores relacionados
enumerados anteriormente para ayudar a prevenir el afrontamiento ineficaz.
•
Usar Afrontamiento ineficaz asociado con los factores relacionados antes
mencionados si se presentan las características definitorias de Afrontamiento ineficaz
(véase Afrontamiento ineficaz en la Sección 1 para características definitorias
específicas.)
• Véanse las intervenciones para promover la resiliencia en niños y adultos (véase
resiliencia en el índice para las páginas específicas.)
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AUTOCUIDADO
Definición de la NANDA-I*
Patrón de realización de actividades por parte de la propia persona que ayuda a alcanzar
los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de aumentar la independencia para mantenerse vivo
Expresa deseos de aumentar la independencia en su salud
Expresa deseos de aumentar la independencia de su vida
Expresa deseos de aumentar la independencia en su desarrollo personal.
Expresa deseos de aumentar la independencia en su bienestar
Expresa deseos de aumentar el conocimiento de estrategias para el autocuidado
Expresa deseos de aumentar el autocuidado
Nota de Carpenito
Diagnóstico que se centra más en mejorar las actividades de autocuidado. Véase Déficit
de autocuidado para intervenciones que mejoren el autocuidado.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AUTOCONCEPTO
Definición de la NANDA-I*
Patrón de percepciones o ideas sobre uno mismo que es suficiente para el bienestar y que
puede ser reforzado.
Características definitorias*
Aceptación de las limitaciones
Aceptación de las fortalezas
Las acciones son congruentes con la expresión verbal
Expresa confianza en sus habilidades
Expresa deseos de mejorar el desempeño del rol
Expresa deseos de reforzar el autoconcepto
Expresa satisfacción con su imagen personal
Expresa satisfacción con su identidad personal
Expresa satisfacción con su sentido de valía personal
Expresa satisfacción con los pensamientos sobre sí mismo
NOC
Calidad de vida, autoestima, afrontamiento.
Objetivos
La persona informará de un mayor concepto de sí mismo (especificar la situación),
evidenciado por el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar el autoconcepto.
NIC
Infundir esperanza, aclaración de valores, mejora del afrontamiento.
Intervenciones
Véase Trastorno del autoconcepto para intervenciones que mejoren el autoconcepto.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO
Definición de la NANDA-I*
Patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo
adecuado y permite el estilo de vida deseado, que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa deseos de mejorar el sueño
Objetivos
La persona comunicará un hábito de sueño satisfactorio, evidenciado por el siguiente
indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar el sueño.
Intervenciones
Véase Trastorno del patrón de sueño para estrategias que promuevan el sueño.
DISPOSICIÓN
ESPIRITUAL
PARA MEJORAR
EL BIENESTAR
Definición de la NANDA-I*
Patrón de experimentación e integración del significado y propósito de la vida mediante
la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura, la naturaleza o un poder
superior al propio yo que es suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado.
Características definitorias*
Conexiones con el yo
Expresa deseos de mejorar la aceptación
Expresa deseos de mejorar el afrontamiento
Expresa deseos de mejorar el coraje
Expresa deseos de mejorar la esperanza
Expresa deseos de mejorar la alegría
Expresa deseos de mejorar el amor
Expresa deseos de mejorar el significado de la vida.
Expresa deseos de mejorar la práctica de la meditación
Expresa deseos de mejorar el propósito de la vida
Expresa deseos de mejorar la satisfacción con su filosofía de vida
Expresa deseos de mejorar el perdón hacia sí mismo
Expresa deseos de mejorar la serenidad (p. ej., paz)
Expresa deseos de mejorar la entrega
Conexiones con otros
Expresa deseos de mejorar el solicitar el perdón de los demás
Expresa deseos de mejorar la interacción con líderes espirituales
Expresa deseos de mejorar las interacciones con personas significativas
Expresa deseos de mejorar el servicio a los demás
Conexiones con el arte, la música, la literatura y la naturaleza
Muestra deseos de mejorar la energía creativa (p. ej., escribiendo, haciendo poesías,
cantando)
Expresa deseos de mejorar la factura sobre temas espirituales
Expresa deseos de mejorar el tiempo en el exterior
Conexiones con un poder superior al yo
Expresa deseos de mejorar las experiencias místicas
Expresa deseos de mejorar la participación en actividades religiosas
Expresa deseos de mejorar la práctica de la oración
Expresa deseos de mejorar la veneración
NOC
Esperanza, bienestar espiritual.
Objetivos
La persona expresará una mayor armonía y plenitud espiritual, evidenciado por los
siguientes indicadores:
• Mantiene las relaciones previas con un ser superior.
• Continúa las prácticas espirituales sin detrimento de la salud.
NIC
Facilitación del crecimiento espiritual, apoyo espiritual, esperanza.
Intervenciones
Véase internet para hallar páginas de recursos e información sobre la salud espiritual.
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA ELIMINACIÓN
URINARIA
Definición de la NANDA-I*
Patrón de funcionamiento urinario para satisfacer las necesidades eliminatorias, que
puede ser reforzado.
Características definitorias*
Expresa su deseo de reforzar la eliminación urinaria
NOC
Equilibrio de líquidos, hidratación, equilibrio de electrólitos.
Objetivos
La persona informará de un mejor equilibrio en la eliminación urinaria, evidenciado por
el siguiente indicador:
• Identifica dos nuevas estrategias (especificar) para mejorar la eliminación de orina.
NIC
Educación: líquidos/electrólitos.
Intervenciones
• Véase internet para hallar páginas de recursos e información sobre el equilibrio de
líquidos:
• www.health.gov/dietaryguidelines
Sección 3
Manual de problemas de colaboración1
Esta sección contiene 14 problemas de colaboración específicos. [Los problemas de
colaboración fueron etiquetados como Complicación potencial: (especificar) o PC
(especificar) en ediciones pasadas de este libro.] Estos 14 problemas de colaboración
han sido seleccionados debido a su alta incidencia de ocurrencia en la mayoría de
escenarios clínicos. Uno de los problemas de colaboración genéricos, Riesgo de
complicaciones de disfunción cardíaca/vascular/respiratoria, representa el monitoreo
general que se hace para todas las personas bajo los cuidados de enfermería. Si la
persona está en mayor riesgo de una complicación específica, entonces el problema de
colaboración puede ser identificado, por ejemplo, Riesgo de complicación de trombosis
venosa profunda.
Carpenito (1999) define un problema de colaboración como
Ciertas complicaciones fisiológicas que las enfermeras vigilan para detectar el
inicio o cambios en el estado. Las enfermeras manejan los problemas de
colaboración usando intervenciones prescritas por el médico o por la
enfermera para minimizar las complicaciones del evento.
Conceptos clave
• No todas las complicaciones fisiológicas son problemas de colaboración; algunos son
diagnósticos enfermeros. Por ejemplo, Riesgo de infección y Riesgo de úlceras por
presión son diagnósticos enfermeros porque las enfermeras prescriben las medidas
preventivas.
• Las enfermeras no pueden prevenir, por ejemplo, convulsiones, sangrado, disfunción
hepática, o arritmias, pero el monitoreo de enfermería es crítico para la detección
temprana del inicio de la condición o empeoramiento de las complicaciones
fisiológicas. Las enfermeras proveen tanto las intervenciones prescritas por enfermería
como las intervenciones prescritas por médicos, como protocolo en respuesta al inicio
o al empeoramiento de una complicación fisiológica, ya que las enfermeras prescriben
las medidas preventivas.
• Los médicos, las enfermeras de práctica avanzada, y los asistentes médicos no pueden
tratar los problemas de colaboración sin el conocimiento, vigilancia, y juicio de
enfermería.
• Los diagnósticos prioritarios (diagnósticos enfermeros o problemas de colaboración)
son aquellos que tienen prioridad sobre los demás. Por ejemplo, si alguien tiene
dificultad para respirar, la enfermera abordaría Ansiedad y Riesgo de complicaciones
de hipoxemia.
• Las personas que están fisiológicamente estables tendrán prioridades de diagnósticos
enfermeros.
• Todas las personas tendrán un conjunto de diagnósticos prioritarios; los diagnósticos
enfermeros siempre estarán presentes en este conjunto. El número de diagnósticos
enfermeros frente a los problemas de colaboración dependerán de la vulnerabilidad
presente en la persona de inestabilidad fisiológica.
La información en cada problema de colaboración genérico está presentada bajo los
siguientes subtítulos:
• Definición.
• Nota de la autora: discusión del problema para clarificar su uso clínico.
•
Criterios de información de laboratorio significativa/evaluación de diagnóstico: los
hallazgos del laboratorio son útiles en el monitoreo.
Las discusiones de los problemas de colaboración específicos abarcan la siguiente
información:
• Definición.
• Poblaciones en alto riesgo.
•
Objetivos de colaboración: un enunciado especificando la responsabilidad de
enfermería por vigilar la inestabilidad fisiológica y dar intervenciones (de enfermería y
médicas) para mantener o restaurar la estabilidad. Los indicadores de la estabilidad
fisiológica han sido agregados para evaluar la condición de la persona.
• Intervenciones generales y justificación: éstos dirigen específicamente a la enfermera
a
• Vigilar el inicio o cambio tempranos en su estado.
•
Iniciar intervenciones prescritas por el médico, asistente médico, o enfermera de
práctica avanzada conforme sea indicado.
• Iniciar las intervenciones prescritas por enfermería conforme sea indicado.
• Evaluar la efectividad de estas intervenciones.
Tener en cuenta que para muchos de los problemas de colaboración cubiertos aquí, los
diagnósticos enfermeros relacionados también pueden predecir su presencia. Por
ejemplo, una persona que padece diabetes mellitus también recibiría cuidados bajo el
problema de colaboración Riesgo de complicaciones de hipo/hiperglucemia, junto con
el diagnóstico enfermero Riesgo de mantenimiento ineficaz de la salud asociado a
conocimiento insuficiente de (especificar); un paciente con cálculos renales estaría bajo
el problema de colaboración de Riesgo de complicaciones por cálculos renales y
también bajo el diagnóstico enfermero Riesgo de mantenimiento ineficaz de la salud
asociado a conocimiento insuficiente de la prevención de recurrencia, restricciones de
dieta, y requerimientos de líquidos.
Características especiales del texto
Alertas clínicas
Las alertas clínicas se encuentran en la sección de intervención para informar al
estudiante o la enfermera el tomar una acción inmediata debido a un evento serio o un
cambio en el estado fisiológico de la persona. Un ejemplo es, Notificar al equipo de
respuesta rápida.
Justificación
Un enunciado de justificación, marcado con una “R:” y en itálicas, explica cómo un signo
o síntoma está presente o proporciona una explicación científica del por qué se
recomienda una intervención para alcanzar una respuesta deseada.
Nota de Carpenito
Esta herramienta da información adicional para retar al lector a considerar otras
opciones o hacer énfasis en la intensidad de un evento.
RIESGO DE COMPLICACIONES DE DISFUNCIÓN
CARDÍACA/VASCULAR/RESPIRATORIA
Riesgo de complicaciones de disfunción cardíaca/ vascular/respiratoria
Riesgo de complicaciones de arritmias
Riesgo de complicaciones de sangrado
Riesgo de complicaciones de disminución del gasto cardíaco
Riesgo de complicaciones de síndrome compartimental
Riesgo de complicaciones de trombosis venosa profunda/embolia pulmonar/embolia grasa
Riesgo de complicaciones de hipovolemia
Definición
Describe a una persona experimentando o en alto riesgo de experimentar varias
disfunciones cardíacas y/o vasculares.
Nota la autora
La enfermera puede usar este problema de colaboración genérico para describir a una
persona en riesgo de varios tipos de problemas cardiovasculares. Por ejemplo, todos los
pacientes en unidades de cuidado intensivo son vulnerables a disfunción cardiovascular.
Usar Riesgo de complicaciones de disfunción cardíaca/vascular dirigirá a las
enfermeras a vigilar el estado cardiovascular en busca de varios problemas, con base en
enfocarse en los hallazgos de la evaluación. Las intervenciones de enfermería para estas
personas se enfocarían en detectar el funcionamiento anormal y proveer la respuesta o
intervenciones apropiadas.
Para una persona con una complicación cardiovascular específica, la enfermera
añadiría el problema de colaboración aplicable a la lista de problemas de la persona,
junto con las intervenciones de enfermería específicas para ese problema. Por ejemplo,
la Norma de cuidado de un paciente después de un infarto al miocardio podría contener
el problema de colaboración Riesgo de complicaciones de disfunción
cardíaca/vascular, dirigiendo a las enfermeras a vigilar el estado cardiovascular. Si la
persona después experimenta una arritmia, la enfermera añadiría Riesgo de
complicaciones de riesgo de arritmia a la lista de problemas, junto con información de
manejo de enfermería específica (p. ej., Riesgo de complicaciones de riesgo de
arritmias relacionado a infarto al miocardio). Cuando los factores de riesgo o la
etiología no están directamente relacionados con el diagnóstico médico principal, la
enfermera aun así debe agregarlos, de ser conocidos (p. ej., Riesgo de complicaciones
de hipo/hiperglucemia asociado a diabetes mellitus en una persona que tuvo infarto al
miocardio).
Criterios de datos de laboratorio/evaluación de diagnóstico
Prueba de riesgo de enfermedad cardiovascular (Labs on Line, 2014)
• Perfil de lípidos (LDL-C, HDL-C, colesterol, triglicéridos)
• hs-CRP: detecta bajas concentraciones de la proteína C reactiva, un marcador de la
inflamación que está relacionado con aterosclerosis, entre otras condiciones.
• Lp(a): una prueba adicional de lípidos que puede ser usada para identificar un nivel
elevado de lipoproteína (a), una modificación del LDL-C que incrementa el riesgo de
aterosclerosis
Biomarcadores cardíacos (Labs on Line, 2014)
• Troponina: elevada dentro de pocas horas del daño cardíaco y permanece elevada por
hasta 2 semanas.
• CK-MB: elevado cuando hay daño a las células musculares del corazón.
• Péptido natriurético cerebral (BNP) o NT-proBNP: liberado por el cuerpo como una
respuesta natural a la insuficiencia cardíaca; niveles incrementados de BNP, mientras
no son un diagnóstico de un ataque al corazón, indican un riesgo incrementado de
complicaciones cardíacas en personas con síndrome coronario agudo (SCA).
• Enzimas y proteínas cardíacas: actualmente, el valor grueso total de CK, LDH, SGOT,
y SGPT en la evaluación de lesión cardíaca están relativamente bajos. Las isoenzimas o
bandas así como las troponinas son las únicas que se usan por lo general; elevadas con
daño de tejido cardíaco (p. ej., en infarto de miocardio).
• Creatina cinasa (CK).
• Creatina fosfocinasa, isoenzimas (p. ej., CK-MB, CK-BB, CK-MM).
•
Isoformas de la creatinina cinasa (CK-MB, CK-MM, subformas) Isoenzimas de
deshidrogenasa láctica (LDH).
• Mioglobina (troponina).
•
BNP (hormonas liberadas como parte de la respuesta periférica a deficiencia
cardíaca) (p. ej., insuficiencia cardíaca).
• Proteína C reactiva, selectina P (marcadores de inflamación y necrosis).
•
Potasio en suero (fluctúan con terapia diurética, reemplazamiento de fluido
parenteral).
• Calcio en suero, magnesio, fosfato.
• Conteo de glóbulos blancos (elevados con inflamación).
• Tasa de sedimentación de eritrocitos (elevada con inflamación, lesión de tejido).
•
Valores de gas arterial en sangre (ABG) (SaO2 disminuida indica hipoxemia, pH
elevado, alcalosis; pH disminuido, acidosis).
•
Estudios de coagulación (elevado con terapia anticoagulante o trombolítica o
coagulopatías).
• Hemoglobina y hematocrito (elevados con policitemia, disminuidos con anemia).
• Electrocardiografía con o sin prueba de estrés.
• Medidor de flujo ultrasónico Doppler.
• Cateterización cardíaca.
• Ultrasonografía intravascular.
• Estudios de electrofisiología.
• Tomografía computarizada (TC), TC ultrarrápida.
• Imagen por resonancia magnética.
• Electrocardiografía por promedio de señales.
• Ecocardiografía con o sin prueba de estrés.
• Fonocardiografía.
• Electrocardiografía de esfuerzo.
• Imagen por perfusión.
• Imagen de infarto.
• Angiocardiografía.
• Monitoreo Holter.
• Monitoreo de curvas inflable.
• Trabajo de diagnóstico de trombosis venosa profunda:
• Dímero-d: es una sustancia en la sangre que está generalmente incrementada en la
gente con TVP o embolia pulmonar.
•
Ultrasonografía por compresión: ultrasonografía por compresión usa ondas de
sonido para generar imágenes de las estructuras dentro de la pierna.
• Venografía de contraste.
• Imagen por resonancia magnética (IRM).
Resultados de colaboración
El paciente puede ser vigilado en busca de signos y síntomas tempranos de (a) disfunción
cardiovascular y (b) insuficiencia respiratoria, y recibirá intervenciones de colaboración
está indicado para restaurar la estabilidad fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Calma, alerta, orientado (a, b).
• Respiración de 16 a 20 respiraciones/min, relajado y rítmico (b).
• Sonidos de respiración presentes en todos los lóbulos, silbido o crepitaciones.
• Pulso de 60 a 100 latidos/min (a, b).
• PA > 90/60, < 140/90 mm Hg (a, b).
• Llenado capilar < 3 segundos; piel cálida y seca (a, b).
• Pulsos periféricos llenos e iguales (a).
• Temperatura de 36.9 a 37.2 °C (98.5 a 99 °F) (a, b).
• Oximetría de pulso > 90 a 100%.
• PaCO2 de 35 a 45.
• PaO2 de 80 a 100.
• Diuresis > 0.5 ml/kg/hora.
Intervenciones con justificación
Vigilar de cerca los riesgos individuales para neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) como:
• Los ancianos y muy jóvenes.
•
Aquellos con condiciones médicas crónicas o graves, como problemas pulmonares,
enfermedad cardíaca, trastornos del sistema nervioso (neurológico), y sistema
inmunocomprometido (sida, cáncer).
•
Aquellos en poscirugía como personas mayores de 80 años tras una esplenectomía,
reparación de aneurisma aórtico abdominal, o cualquier factor que dificulte toser, por
ejemplo, fractura de costillas.
•
Aquellos en unidades de cuidado intensivo (UCI), en posiciones propensas
prolongadas, en ventiladores mecánicos.
• Aquellos que están sedados.
Vigilar el estado cardiovascular
• Pulso radial (tasa y ritmo).
• Pulso apical (tasa y ritmo).
• Presión arterial.
• Piel (color, temperatura, humedad) y temperatura.
• Oximetría de pulso.
R: Mecanismos fisiológicos que gobiernan la función cardiovascular son muy
sensibles a cualquier cambio en la función corporal, haciendo cambios en indicadores
clínicos importantes del estado cardiovascular.
a) El monitoreo del pulso provee datos para detectar la arritmia cardíaca, cambios en
el volumen sanguíneo, y deficiencia de circulación.
b) El monitoreo del pulso apical está indicado si los pulsos periféricos son irregulares,
débiles, o extremadamente rápidos.
c) La presión arterial representa la fuerza que la sangre ejerce contra las paredes
arteriales. Hipertensión (presión sistólica > 140 mm Hg, presión diastólica > 85 mm
Hg) pueden indicar resistencia periférica, gasto cardíaco, volumen sanguíneo, o
viscosidad de sangre incrementados. La hipotensión puede resultar de pérdida
significativa de sangre o fluidos, gasto cardíaco disminuido, o ciertos
medicamentos.
d) La evaluación de piel da información al evaluar la circulación, temperatura
corporal, y estado de hidratación.
e) La oximetría de pulso es un método no invasivo (sensor prueba en la punta del
dedo) para el monitoreo continuo de la saturación de oxígeno de la hemoglobina.
Monitoreo de signos y síntomas de hipoxemia
•
Tasa de pulso incrementada con presión arterial normal o ligeramente disminuida,
estrechando la presión de pulso; presión arterial media (PAM) disminuida.
• Diuresis < 0.5 ml/kg/h.
• Inquietud, agitación, actividad mental disminuida.
• Tasa de respiración incrementada, sed.
• Pulsos periféricos disminuidos.
• Piel fría, pálida, húmeda o cianótica.
•
Saturación de oxígeno disminuida (SaO2, SvO2), presiones arterial pulmonares
disminuidas.
•
Hemoglobina/hematocrito disminuido, gasto cardíaco disminuido, índice cardíaco
disminuido.
R: La respuesta de compensación al volumen de circulación disminuido intenta
incrementar el suministro de oxígeno a través de las tasas cardíacas y de respiración
incrementadas y la circulación periférica disminuida (manifestada por pulsos
periféricos disminuidos y piel fría). La disminución de oxígeno en el cerebro altera la
actividad mental. La disminución de la circulación a los riñones lleva a disminución
de la diuresis. Los valores de hemoglobina y hematocrito disminuyen si el sangrado es
significativo.
Monitoreo de diuresis disminuida (< 0.5 ml/h); piel fría, pálida, o cianótica
R: La respuesta de compensación a la disminución de oxígeno en circulación intenta
incrementar el oxígeno en sangre al aumentar las tasas cardíacas y de respiración y al
disminuir la circulación a los riñones y a las extremidades (marcado por una
disminución de pulsos y cambios en la piel).
Administrar bajo flujo (2 L/min) de oxígeno según sea necesario a través de una cánula nasal, valorar de
acuerdo al protocolo para mantener la oximetría de pulso entre 90 y 92%
R: La terapia de oxígeno incrementa los niveles de oxígeno en circulación. Usar una
cánula en lugar de una mascarilla puede ayudar a reducir los temores de sofocación
de la persona.
Monitoreo de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
R: La insuficiencia cardíaca juega un gran papel en la perturbación de la
autorregulación de la circulación. Las etapas finales de la insuficiencia cardíaca
llevan a la sobrecarga de fluidos de uno o más órganos. Cambios tanto en el
desempeño ventricular sistólico y diastólico ocurren con la insuficiencia cardíaca
(Lloyd-Jones y cols., 2010).
a) La sobrecarga circulatoria es muy común y generalmente es signo temprano de que
la persona está en problemas.
b) El shock circulatorio tiende a contribuir a falla orgánica múltiple. Esto es debido al
suministro global de oxígeno inadecuado.
Pesar a diario al paciente
• Garantizar la exactitud al pesar a la misma hora cada día en la misma balanza y con la
persona usando la misma cantidad de ropa.
Claves de Carpenito
Si ocurre insuficiencia cardíaca, agregar un nuevo problema de colaboración de
Riesgo de complicaciones de insuficiencia cardíaca.
R: Pesar a diario y la entrada y salida rigurosa son vitales en determinar los efectos
del tratamiento y para la detección temprana de la retención de líquidos.
Monitoreo de signos y síntomas de edema pulmonar agudo
Disnea, cianosis
• Taquipnea, respiración dificultada.
• Sonidos de respiración accidentados, crepitantes.
• Tos persistente o tos produciendo esputo espumoso y rosado.
• ABG anormales.
• Saturación de O2 por oximetría de pulso disminuida.
• Gasto/índice cardíaco disminuido.
• Presión arterial pulmonar elevada.
• Taquicardia.
• Sonidos cardíacos anormales (S3).
Distensión yugular venosa
• Tos persistente.
• Tos produciendo esputo espumoso.
• Cianosis.
• Diaforesis.
R: Bombeo dificultado del ventrículo izquierdo acompañado por gasto cardíaco
disminuido y presión arterial pulmonar aumentada producida por un edema pulmonar.
La hipoxia produce congestión capilar incrementada, causando que el fluido entre al
tejido pulmonar y provocando signos y síntomas. (Presión venosa y pulmonar, los
pulmones se congestionan confluido que afecta el intercambio de oxígeno, lo cual es
considerado edema pulmonar.) Los diuréticos ayudan al cuerpo a desechar el exceso
de líquidos y el sodio a través de la orina. Ayuda a aliviar la carga de trabajo del
corazón (AHA, 2010).
a) El gasto cardíaco disminuido lleva sangre oxigenada insuficiente para satisfacer las
necesidades metabólicas tisulares. El volumen de circulación y gasto cardíaco
disminuidos pueden causar hipoperfusión de los riñones y perfusión tisular
disminuida con una respuesta de compensación de circulación disminuida a las
extremidades y tasas de pulso y de respiración incrementadas. Es posible que esto
cause cambios en la actividad mental debido a la hipoperfusión cerebral. La
vasoconstricción y la congestión venosa en áreas independientes (p. ej.,
extremidades) producen cambios en la piel y en los pulsos.
b) La sobrecarga circulatoria puede resultar del tamaño reducido de la cama vascular
pulmonar. La hipoxia causa permeabilidad capilar incrementada que, en cambio,
causa que el fluido entre al tejido pulmonar, produciendo los signos y síntomas de
edema pulmonar.
Monitoreo de oximetría de pulso
• Vigilar en busca de signos y síntomas de edema pulmonar agudo:
• Disnea intensa con el uso de músculos accesorios.
• Taquicardia.
• Sonidos de respiración accidentados.
R: El oxímetro de pulso es un monitor exacto y no invasivo de concentración de
oxígeno.
Administrar cuidadosamente los líquidos intravenosos (IV)
• Consultar con el médico/PE si la tasa indicada más el consumo de PO excede 2 a 2.5
L/24 h. Asegurarse de incluir fluidos IV adicionales (p. ej., antibióticos) al calcular la
asignación por hora. La ingesta de líquidos debe ser vigilada y, de ser indicado,
posiblemente restringida.
R: Fallar al regular los fluidos IV cuidadosamente puede causar sobrecarga
circulatoria.
Ayudar con medidas para conservar la fuerza, como descansar antes y después de actividades (p. ej.,
comidas)
R: El descanso adecuado reduce el consumo de oxígeno y el riesgo de hipoxia.
Monitorear en busca de signos de insuficiencia renal
• Véase Insuficiencia renal para intervenciones.
R: La hipoxemia comprometerá la función renal, y la disminución de la diuresis puede
ser el primer signo.
Riesgo de complicaciones de arritmias
Definición
Describe a una persona experimentando o en alto riesgo de experimentar un trastorno del
sistema de conducción del corazón que resulta en una tasa anormal cardíaca, ritmo
anormal, o una combinación de ambos.
Poblaciones en alto riesgo
• Enfermedad arterial coronaria tipo A.
• Angina.
• Infarto al miocardio (síndrome coronario agudo [SCA]).
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hipoglucemia significativa (Chow y cols., 2014).
• Hipotermia accidental.
Hipotermia leve, conduciendo a taquicardia.
Hipotermia moderada, llevando a fibrilación auricular, bradicardia de la unión.
Hipotermia intensa, llevando a bradicardia, arritmias ventriculares (incluyendo
fibrilación ventricular), y asistolia (Zafren y Mechem, 2014).
• Sepsis.
• Presión intracraneal incrementada.
• Desequilibrio de electrólitos (calcio, potasio, magnesio, fósforo).
• Cardiopatía aterosclerótica.
• Efectos secundarios de los medicamentos (p. ej., aminofilina, dopamina, estimulantes,
digoxina, betabloqueantes, bloqueantes del canal del calcio, dobutamina, lidocaína,
procainamida, cinidina, diuréticos, fármacos antiarrítmicos clase 1C, anticonvulsivos
como fenitoína, antidepresivos tricíclicos, y algunos agentes para tratar dolor
neuropático e inmunomoduladores (Heist y Ruskin, 2010).
• EPOC.
• Miocardiopatía, valvulopatía.
• Anemia.
• Cirugía cardíaca posoperatoria.
• Posoperatorio, después de cualquier anestesia mayor.
• Traumatismo.
• Apnea del sueño.
• Hipoxia.
Resultados de colaboración
La persona será vigilada en busca de signos y síntomas tempranos de arritmias y gasto
cardíaco disminuido y de ser indicado recibirá intervenciones de colaboración para
restaurar la estabilidad fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
Ritmo sinusal normal
Véanse también los indicadores de estabilidad fisiológica de Gasto cardíaco
disminuido.
Intervenciones y justificaciones
Vigilar en busca de signos y síntomas de arritmias 2
• Ritmo y tasa anormal.
• Palpitaciones, dolor de pecho, síncope, fatiga.
• SaO2 disminuida.
• Hipotensión.
• Cambio en el nivel de conciencia.
R: El tejido isquémico es eléctricamente inestable, causando arritmias. Ciertas
condiciones cardíacas congénitas, fibrosis o tejido cicatrizal del sistema de
conducción, enfermedad inflamatoria, cirugía cardíaca, infección, cáncer,
desequilibrio de electrólitos, y medicamentos también pueden ser causa de
perturbaciones en la conducción cardíaca.
Vigilar patrones y cambios en ECG como 2
• SCA (elevación del segmento ST, prolongación de la onda Q, inversión de la onda T).
R: Los cambios en ECG mencionados antes pueden no presentarse inmediatamente. El
primer cambio de ECG visto clínicamente es por lo regular la elevación del segmento
ST, lo cual indica lesión en el miocardio en el tejido subyacente a los electrodos. Los
cambios en ECG de infarto incluyen la elevación del ST (que indican lesiones), ondas
Q (que indican necrosis), e inversión de onda T (indicando isquemia y la evolución del
infarto). Estos signos de isquemia pueden estar aislados a derivaciones del ECG
llevando al miocardio suprayacente e indicando isquemia localizada. Si están
presentes varias derivaciones del ECG, debe sospecharse isquemia más extendida
(Grossman y Porth, 2014).
ALERTA CLÍNICA “Si el ECG inicial está normal o no es concluyente, deben obtenerse
grabaciones adicionales si la persona desarrolla síntomas. Éstas deben compararse
con las grabaciones obtenidas en un estado asintomático. El ECG estándar durante el
descanso no refleja de forma adecuada la naturaleza dinámica de la trombosis
coronaria e isquemia miocárdica. Casi dos tercios de los episodios isquémicos en la
fase de inestabilidad son clínicamente silenciosos, y por tanto es poco probable que
sean detectados por un ECG convencional. Por tanto, el monitoreo en línea continuo
computarizado de 12 derivaciones del segmento ST también es una valiosa
herramienta de diagnóstico.”
ALERTA CLÍNICA Esto es llamado SCA de elevación ST (SCA-EST) y generalmente
refleja una oclusión coronaria aguda total. La mayoría de estas personas a la larga
desarrollará un infarto al miocardio con elevación ST (STEMI, por sus siglas en
inglés). El objetivo terapéutico es alcanzar perfusión rápida, completa, y sostenida de
nuevo a través de una angioplastia primaria o terapia fibrinolítica.
• Arritmias de nódulo sinusal (taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, bloqueo sinusal,
pausa o paro sinusal, síndrome del nodo enfermo).
R: Alteraciones en la función del nodo sinoauricular (SA) llevan a cambios en la tasa
o ritmo del latido del corazón (Grossman y Porth, 2014).
•
Arritmias de origen auricular (contracciones auriculares prematuras (PAC, por sus
siglas en inglés), taquicardia auricular focal/ multifocal, vibración auricular, fibrilación
auricular, taquicardia supraventricular paroxística).
R: PAC y taquicardia pueden ser causadas por estrés, cafeína, alcohol, tabaco,
isquemia cardíaca, toxicidad digitálica, hipopotasemia, hipomagnesemia, e hipoxia.
La vibración auricular raramente ocurre en personas sanas y es usualmente vista en
niños y adultos jóvenes, quienes han tenido cirugía por enfermedad cardíaca
congénita compleja (Grossman y Porth, 2014).
• Arritmias de la unión (bradicardia, no paroxística, taquicardia de la unión).
•
Arritmias ventriculares (contracciones ventriculares prematuras, taquicardia
ventricular, vibración ventricular, fibrilación ventricular).
R: Las arritmias ventriculares son consideradas más serias que aquellas en las
aurículas debido a que la acción de bomba del corazón puede ser dificultada causando
gasto cardíaco disminuido (Grossman y Porth, 2014).
•
Trastornos de conducción auriculoventricular (bloqueo auriculoventricular (AV) de
primer grado, bloqueo de segundo grado, bloqueo AV de tercer grado).
R: El bloqueo cardíaco es causado por un impulso de conducción anormal. Puede ser
normal, fisiológico (tono vago), o patológico. Las causas pueden ser tejido
cicatrizado, ciertos medicamentos, desequilibrio de electrólitos, infarto agudo de
miocardio, enfermedades inflamatorias, o cirugía cardíaca (Grossman y Porth, 2014).
Iniciar protocolos apropiados según el tipo de arritmia
• Administrar oxígeno suplementario.
R: Incrementa los niveles de oxígeno circulante y disminuye la carga de trabajo
cardíaco.
• Monitorear la saturación de oxígeno (SaO2) con oximetría de pulso y ABG conforme
sea necesario.
•
Monitorear los niveles de electrólitos en suero (p. ej., sodio, potasio, calcio,
magnesio).
R: Niveles de electrólitos altos o bajos pueden exacerbar una arritmia.
Riesgo de complicaciones de sangrado
Definición
Describe a una persona que experimenta o tiene un alto riesgo de experimentar una
disminución en el volumen de sangre.
Poblaciones en alto riesgo
• Estado intraoperatorio.
• Estado posoperatorio.
•
Punción posterior al procedimiento de cualquier vaso arterial pero particularmente
aquellos en riesgo de sangrado retroperitoneal debido a la punción de la arteria
femoral.
• Shock anafilático.
• Trauma.
• Antecedentes de enfermedad de sangrado o disfunción.
• Uso anticoagulante, incluyendo la aspirina o fármacos antiinflamatorios no esteroides
(AINE) de venta libre.
• Uso crónico de esteroideos.
• Uso de paracetamol con disfunción hepática asociada.
• Anemia.
• Enfermedad hepática.
• Coagulación intravascular diseminada (DIC, por sus siglas en inglés).
• Rotura de varices esofágicas.
• Aneurismas disecantes.
• Traumatismo en el embarazo.
• Complicaciones asociadas al embarazo (placenta previa, embarazo molar, abrupción
placentaria).
• Terapia trombolítica.
Resultados de colaboración
La persona será monitoreada en busca de signos y síntomas tempra - nos de hemorragia y
recibirá intervenciones colaborativas de ser indicado para restaurar la estabilidad
fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Alerta, orientado, calmado.
• Diuresis > 0.5 ml/kg/hora.
• Neutrófilos 60 a 70 por ciento.
• Glóbulos rojos.
• Hombre: 4.6 a 5.9 millones/mm3.
• Mujer: 4.2 a 5.4 millones/mm3.
• Plaquetas 150,000 a 400,000/mm3.
• Sin petequias o síndrome purpúrico.
• Sin sangrado nasal o de encías.
• Menstruación regular.
• Sin dolor de cabeza.
• Visión clara.
• Coordinación, simetría facial, y fuerza muscular intactas.
• Sin esplenomegalia.
• Identificar factores de riesgo que pueden ser reducidos.
• Relacionar signos y síntomas tempranos de infección.
• Saturación de oxígeno > 95 por ciento.
• Ritmo sinusal normal.
• Sin dolor torácico.
• Sin arritmias potencialmente mortales.
• Piel cálida y seca, color de piel usual (apropiado para la raza).
• Pulso: ritmo regular, tasa de 60 a 100 latidos/minuto.
• Respiraciones de 16 a 20 respiraciones/minuto.
•
Presión arterial > 90/60, <140/90 mm Hg, presión arterial media (PAM) > 70, o
presión venosa central (PVC) > 11.
• Diuresis > 0.5 ml/kg/h.
• pH de suero 7.35 a 7.45.
• RCO2 de suero 35 a 45 mm Hg.
• Objetivos de SpO2 > 95% para aquellos sin historial de enfermedad pulmonar.
• Sonidos de respiración sin evidencia de sonidos nuevos, anormales (crepitantes).
• Sin presencia de distensión venosa yugular (DVY).
Intervenciones y justificaciones
Monitorear el estado de los líquidos, evaluar
• Consumo (parenteral y oral).
• Gasto y otras pérdidas (orina, drenaje, y vómito); sonda nasogástrica.
• Monitoreo incrementado de la diuresis a cada hora.
R: Volumen de sangre disminuido reduce la sangre a los riñones, lo cual disminuye la
tasa de filtración glomerular (TFG), causando una disminución en la diuresis. Cuando
el flujo sanguíneo a los riñones es menor de 20 a 25% de lo normal, ocurre daño
isquémico (Grossman y Porth, 2014). La diuresis disminuida es un signo temprano de
hemorragia/hipovolemia.
Monitorear en busca de signos y síntomas de sangrado dependiendo del sitio
• Sistema tegumentario:
• Petequias.
• Equimosis.
• Hematomas.
• Exudado de sitios de punción venosa.
• Manchas cianóticas en brazos/piernas.
• Incremento en el sangrado de herida quirúrgica.
• Ojos y oídos:
• Alteraciones visuales.
• Edema periorbital.
• Hemorragia subconjuntival.
• Dolor de oído.
• Nariz, boca, y garganta:
• Petequias.
• Epistaxis.
• Sensibilidad o sangrado de encías.
• Sistema cardiopulmonar:
• Estertores y sibilancias.
• Estridor y disnea.
• Taquipnea y cianosis.
• Hemoptisis.
• Sistema gastrointestinal (GI):
• Dolor.
• Estrías de sangre en heces/vómito.
• Sangrado alrededor del recto.
• Sangre oculta en heces.
• Heces oscuras.
• Sistema genitourinario:
• Menstruación incrementada.
• Diuresis disminuida.
• Sistema musculoesquelético:
• Articulaciones con dolor.
• Sistema nervioso central:
• Cambios en estado mental.
• Vértigo.
• Convulsiones.
• Agitación.
Monitorear en busca de signos y síntomas de shock
•
Frecuencia de pulso incrementada con presión arterial normal o ligeramente
disminuida, estrechando la presión de pulso; PAM disminuida
• Diuresis < 5 ml/kg/h.
• Inquietud, agitación, actividad mental disminuida.
• Frecuencia respiratoria aumentada, sed.
• Pulsos periféricos disminuidos.
• Piel fría, pálida, húmeda, o cianótica.
•
Saturación de oxígeno disminuida (SaO2, SvO2); presiones arteriales pulmonares,
presión auricular derecha, presión de oclusión, gasto/índice cardíaco disminuidos.
• Hemoglobina/hematocrito disminuidos.
• PVC disminuida.
• Llenado capilar > 3 segundos (indica mala perfusión tisular).
R: La respuesta compensatoria a un volumen de circulación disminuido intenta
aumentar el suministro de oxígeno a través de ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria
incrementados y circulación periférica disminuida (manifestado a través de pulsos
periféricos disminuidos y piel fría). La disminución de oxígeno en el cerebro altera la
actividad mental. La circulación disminuida a los riñones lleva a diuresis disminuida.
Los valores de hemoglobina y hematocrito disminuyen si el sangrado es significativo
(Grossman y Porth, 2014).
Si ocurre shock, colocar a la persona en posición supina a menos que no esté indicado (p. ej., lesión en la
cabeza)
R: Esta posición incrementa el regreso de sangre (precarga) al corazón.
•
Insertar una línea intravenosa (IV); usar un catéter poro grande si se anticipa un
reemplazo de gran volumen de sangre o fluido. Iniciar protocolos apropiados para
shock (p. ej., terapia vasopresora). Véase también Riesgo de complicaciones por
acidosis o Riesgo de complicaciones por alcalosis, de ser indicado, para más
información.
R: Los protocolos intentan incrementar la resistencia periférica y presión sanguínea
elevada.
• Contactar al médico, asistente médico, o a la enfermera de práctica avanzada con los
datos de evaluación que pueden indicar sangrado y para reemplazar las pérdidas de
líquidos a una tasa suficiente para mantener la diuresis > 0 a 5 ml/kg/h (p. ej., solución
salina o lactato de Ringer).
R: Esta medida promueve la perfusión tisular renal óptima.
Monitorear el sitio quirúrgico en busca de sangrado, dehiscencia, y evisceración
R: El monitoreo cuidadoso permite la detección temprana de complicaciones.
Enseñar a la persona a inmovilizar la herida quirúrgica con una almohada al toser, estornudar, o vomitar
R: Inmovilizar reduce el estrés en la línea de sutura al igualar la presión a lo largo de
la herida.
Si hay terapia anticoagulante o trombolítica, monitorear en busca de
• Hematomas, sangrado de nariz.
• Sangrado de encías.
• Hematuria.
• Dolores de cabeza intensos
• Heces rojas o negras.
R: El tiempo de coagulación prolongado de los coagulantes por terapia anticoagulante puede causar sangrado espontáneo en cualquier lugar del cuerpo. La
hematuria es un signo temprano común.
Monitorear en busca de signos de sangrado por dispositivos de acceso venoso (p. ej., IV, dispositivos de
acceso venoso de largo plazo)
• Hematoma en el sitio.
• Sangrado en el sitio.
R: El sangrado puede ocurrir varias horas después de la inserción luego de que la
presión sanguínea regresa a la normalidad y ejerce presión incrementada en el
coágulo recién formado en el sitio de inserción. También puede desarrollarse después,
de forma secundaria a la erosión vascular debido a la inserción.
Minimizar el movimiento y la actividad
R: Esto ayuda a disminuir la demanda tisular de oxígeno.
Proveer seguridad, explicaciones simples, y apoyo emocional para ayudar a reducir ansiedad
R: La ansiedad alta incrementa la demanda metabólica de oxígeno.
Administrar oxígeno conforme a las órdenes
R: El volumen sanguíneo disminuido causa niveles disminuidos de oxígeno circulante.
Riesgo de complicaciones de disminución de gasto cardíaco
Definición
Describe a una persona experimentando o en alto riesgo de experimentar suministro de
sangre inadecuado para las necesidades de los tejidos y órganos debido al bombeo de
sangre insuficiente por el corazón.
El gasto cardíaco disminuido es un fenómeno que no está restringido a personas o
entornos que específicamente se enfocan en el cuidado cardiovascular. No es sólo
prevalente en las unidades de terapia cardiovascular, sino también en unidades
posanestésicas y unidades de cuidado no cardíaco entre personas con trastornos no
cardiogénicos. Una disminución significativa en el gasto cardíaco es una situación
potencialmente mortal, demostrando la necesidad de desarrollar un riesgo de diagnóstico
enfermero para una intervención temprana (Pereira de Melo y cols., 2011).
Poblaciones en alto riesgo
• SCA
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Shock cardiogénico.
• Hipertensión.
• Enfermedad cardíaca valvular.
• Miocardiopatía.
• Taponamiento cardíaco.
• Hipotermia.
• Anafilaxis.
• Miocardiopatía dilatada.
• Síndrome de shock tóxico por estreptococo.
• Diarrea intensa.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
• Coartación de la aorta.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Feocromocitoma.
• Insuficiencia renal crónica.
• Síndrome de dificultad respiratoria adulta.
•
Hipotensión/hipovolemia (p. ej., posterior a la cirugía, sangrado intenso o
quemaduras).
• Bradicardia.
• Taquicardia.
Resultados de colaboración
La persona será monitoreada en busca de signos o síntomas tempranos de Gasto cardíaco
disminuido y recibirá intervenciones colaborativas de ser indicado para restaurar la
estabilidad fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Calmado, alerta, orientado.
• Saturación de oxígeno > 95 por ciento.
• Ritmo sinusal normal.
• Sin dolor torácico.
• Sin arritmias potencialmente mortales.
• Piel cálida y seca.
• Color de piel usual (apropiada por la raza).
• Pulso: ritmo regular, tasa de 60 a 100 latidos/minuto.
• Respiraciones de 16 a 20 latidos/minuto.
• Presión arterial > 90/60, < 140/90 mm Hg, PAM > 70, o PVC > 11.
• Diuresis > 0.5 ml/kg/h.
Intervenciones y justificaciones
Monitorear en busca de signos y síntomas de gasto/ índice cardíaco disminuido
• Frecuencia de pulso incrementada, disminuida o irregular.
• Frecuencia respiratoria incrementada.
• Presión arterial disminuida, presión arterial incrementada.
• Sonidos cardíacos anormales.
• Sonidos pulmonares anormales (estertores).
• Gasto de orina disminuido (< 0.5 ml/kg/h).
• Cambios en la actividad mental.
• Piel fría, húmeda, cianótica y moteada.
• Tiempo de llenado capilar retrasado.
• Distensión venosa en el cuello.
• Pulsos periféricos débiles.
• Presiones pulmonares arteriales anormales.
• Presiones renales arteriales anormales.
• Saturación de oxígeno venosa combinada disminuida.
• Cambios en el electrocardiograma (ECG).
• Disritmias.
• SaO2 disminuida.
• (ScvO2) disminuida.
R: El gasto/índice cardíaco disminuido conduce a sangre oxigenada insuficiente para
satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos. El volumen de circulación
disminuido puede resultar en hipoperfusión de los riñones y en perfusión tisular
disminuida con una respuesta de compensación a la circulación disminuida a las
extremidades y al pulso y a la frecuencia respiratoria incrementados (Grossman y
Porth, 2014). Cambios en la actividad mental pueden resultar de la hipoperfusión
cerebral. La vasoconstricción y la congestión venosa en áreas dependientes (p. ej.,
extremidades) producen cambios en la piel y pulsos.
Monitorear de cerca la diuresis cada hora
R: El volumen de sangre disminuido reduce la sangre a los riñones, lo cual disminuye
la TFG, causando diuresis disminuida. Cuando el flujo de sangre a los riñones es
menor de 20 a 25% de lo normal, ocurre daño isquémico (Grossman y Porth, 2014). La
diuresis disminuida es un signo temprano de sangrado/hipovolemia.
Iniciar protocolos apropiados u órdenes permanentes, dependiendo de la etiología subyacente del problema
que afecta la función ventricular
R: El manejo de enfermería difiere con base en la etiología (p. ej., mide para ayudar a
incrementar la precarga para hipovolemia y para disminuir la precarga para la
contractilidad ventricular dificultada).
Posicionar con las piernas elevadas, a menos que la función ventricular sea dificultada
R: Esta posición puede ayudar a incrementar y mejorar el gasto cardíaco.
Ayudar con medidas para conservar la fuerza, como descansar antes y después de las actividades (p. ej.,
comidas, baños)
R: El descanso adecuado reduce el consumo de oxígeno y disminuye el riesgo de
hipoxia.
Si el gasto cardíaco disminuido es resultado de hipovolemia, shock séptico, o arritmia
• Véase el problema de colaboración específico en esta sección.
Riesgo de complicaciones por síndrome compartimental
Definición
Describe a una persona que experimenta presión aumentada en un espacio limitado, como
un tejido conjuntivo, lo cual compromete la circulación y función, generalmente en el
antebrazo o la pierna. El SCA es una emergencia quirúrgica. El síndrome compartimental
también puede ocurrir en el abdomen (Hipertensión intraabdominal) cuando hay
elevación repetida o sostenida de 12 mm Hg o mayor (Stracciolini y Hammerberg, 2014).
Poblaciones en alto riesgo
Un prerrequisito para el desarrollo de presión compartimental aumentada es una
estructura de tejido conjuntivo que previene la expansión adecuada del volumen de tejido
para compensar un incremento en el líquido.
Factores internos
• Fracturas.
• Cirugía musculoesquelética.
• Lesiones (choque, eléctricas, vascular).
• Respuesta alérgica (serpiente, mordidas de insectos).
• Edema excesivo.
• Lesiones térmicas.
• Obstrucción vascular.
• Sangrado intramuscular.
•
Ejercicio extremadamente vigoroso, en especial movimiento excéntrico (extensión
bajo presión).
• Esteroides anabólicos.
Factores externos
• Extravasación de fluidos IV.
•
Punción por procedimiento de vaso sanguíneo por razones de diagnóstico o de
intervención:
• Férulas.
• Uso prolongado de torniquete.
• Vendajes apretados.
• Cierre justo de pliegues de tejido conjuntivo.
• Posicionamiento durante una cirugía.
• Extremidad apoyada por períodos extendidos.
• Consumo de drogas (inyección arterial; Stracciolini y Hammer-berg, 2014).
Resultados de colaboración
La persona será vigilada en busca de signos y síntomas de síndrome compartimental y
recibirá intervenciones colaborativas de ser indicado para restaurar la estabilidad
fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Pulsos periféricos 2+, iguales.
• Llenado capilar < 3 segundos.
• Extremidades cálidas.
• Sin quejas de parestesia (entumecimiento), hormigueo.
• Tumefacción mínima.
• Capacidad de mover los dedos de los pies o las manos.
Intervenciones y justificaciones
Explicar a la persona/familia la razón para las preguntas y examinaciones específicas
R: Diagnosticar los cambios en la función neurovascular en personas con trauma es
difícil; entonces, la cooperación de las personas involucradas puede ser útil.
Evaluar signos específicos de síndrome compartimental (Shadgan y cols., 2010; Stracciolini y Hammerberg, 2014)
• Quejas de hormigueo o sensación de quemazón-entumecimiento.
R: Los déficits sensoriales por lo general preceden a déficits motrices y se manifiestan
distantes al compartimento involucrado.
• El dolor está fuera de proporción a la lesión, y no es aliviado por narcóticos.
•
El dolor con estiramiento pasivo de los músculos en el compartimento afectado o
hiperextensión de los dedos (de pies o manos) (descubrimiento temprano).
R: El estiramiento pasivo de los músculos disminuye el compartimento muscular,
entonces incrementa el dolor. El dolor en respuesta al estiramiento pasivo de músculos
dentro del compartimento afectado está descrito en gran medida como un signo
temprano sensible del SCA (Stracciolini y Hammerberg, 2014).
• Un dolor nuevo, profundo y persistente en un brazo o pierna.
• Dolor tipo eléctrico en la extremidad
R: El dolor y parestesia indican compresión de los nervios e incrementan la presión
dentro del compartimento muscular.
• Incrementa con la elevación de la extremidad.
R: Esto incrementa la presión en el compartimento.
• El compartimento o extremidad se sentirá tenso y cálido al tacto.
• La piel está justa y brillosa.
• Signos/síntomas tardíos:
• Pulso ausente o disminuido
• Piel pálida y fría
• Color de piel pálido, grisáceo o blanquecino.
R: Oclusión arterial produce estos signos tardíos.
• Llenado capilar prolongado (> 3 segundos).
R: El llenado capilar o piel pálida, moteada, o cianótica indica obstrucción del flujo
sanguíneo capilar.
• Se queja de debilidad al mover la extremidad afectada.
• Progresa la incapacidad de mover las articulaciones o dedos.
• Falta de pulso.
R: La perfusión arterial disminuida resulta en falta de pulso.
Examinar los hallazgos de laboratorio del síndrome compartimental
• Conteo de glóbulos blancos (WBC) y tasa de sedimentación eritrocítica (ESR).
R: Estas elevaciones son resultado de la respuesta inflamatoria extensa.
• pH de suero disminuido.
R: Esto refleja el daño tisular con acidosis.
• Temperatura elevada.
R: Esto es causado por la necrosis tisular.
• Potasio en suero elevado.
R: El daño celular libera potasio.
Evaluar la función neurovascular al menos cada hora durante las primeras 24 horas
R: Un retraso en el diagnóstico es el factor determinante más importante de un
resultado deficiente para la persona.
Instruir reportar sensaciones diferentes, nuevas, o inusuales (p. ej., hormigueo, entumecimiento o habilidad
disminuida para mover los dedos de los pies o las manos)
R: La detección del compromiso puede prevenir la necrosis del tejido y daño
permanente.
Cuando la persona está inconsciente o sedada en gran medida y es incapaz de quejarse o reportar
sensaciones, la evaluación intensiva es requerida
R: Una lesión nerviosa permanente puede ocurrir de 12 a 24 horas tras compresión
nerviosa.
Si los medicamentos para el dolor dejan de ser efectivos (p. ej., si la persona reporta “los medicamentos
para el dolor ya no están funcionando”, considerar síndrome compartimental)
R: Los opiáceos son inefectivos para el dolor neurovascular (Pasero y McCaffery,
2011).
Si hay signos de que ocurre síndrome compartimental
• Descontinuar la elevación excesiva y las aplicaciones de hielo.
• Mantener la parte corporal bajo el nivel del corazón.
R: Esto mejorará el flujo sanguíneo al compartimento.
• Remover los vendajes y las férulas restrictivos.
R: Elevación y dispositivos externos impedirán perfusión.
Iniciar oxígeno nasal por protocolo
R: Esto mejorará la oxigenación a un tejido comprometido.
R: La evaluación médica inmediata determinará qué intervenciones específicas son
necesarias (p. ej., medir las presiones del compartimento, cirugía de emergencia
[fasciotomía], remoción de férulas). La medición de las presiones puede hacerse con
un manómetro de mano (p. ej., dispositivo Stryker), un sistema de manómetro de aguja
simple, o la técnica de catéter de mecha o hendidura.
ALERTA CLÍNICA (Stracciolini y Hammerberg, 2014)
Avisar de inmediato al médico, asistente médico, la enfermera de práctica avanzada
de la necesidad de evaluación de cambios neurovascu-lares evaluados o reportados
por la persona.
Monitorear y documentar las presiones de compartimento de acuerdo con el protocolo; reportar presiones
elevadas de forma inmediata
R: “La presión normal de un tejido compartimental cae entre 0 y 8 mm Hg. Los
descubrimientos clínicos asociados con SCA generalmente tienen correlación con el
grado al cual la presión del tejido dentro del compartimento se acerca a las presiones
sanguíneas sistémicas. El flujo sanguíneo capilar está en riesgo cuando la presión
tisular incrementa entre 25 y 30 mm Hg de la presión arterial media” (Stracciolini y
Hammerberg, 2014).
ALERTA CLÍNICA “Muchos cirujanos involucrados en la atención a trauma usan un límite
con base en la diferencia entre las presiones sanguíneas sistémicas y presiones del
compartimento para confirmar la presencia del SCA. Estos autores están de acuerdo
con este enfoque y sugieren que la diferencia entre la presión arterial diastólica y la
presión del compartimento (presión delta) de 30 mm Hg o menor sea usada como
límite para diagnóstico de SCA. La presión delta se deter-mina restando la presión del
compartimento de la presión diastólica. Muchos médicos usan la presión delta de 30
mm Hg para determinar la necesidad de fasciotomía, mientras que otros usan una
diferencia de 20 mm Hg” (Stracciolini y Hammerberg, 2014).
Cuidadosamente mantener la hidratación con al menos 0.5 ml/kg
R: La necrosis muscular o rabdomiólisis puede llevar a la acumulación de mioglobina
en los riñones, causando insuficiencia renal aguda en hasta el 50% de las personas
con rabdomiólisis (Mabvuure, Malahias, Hindocha, Khan y Juma, 2012).
Continuar monitoreando el estatus cardiovascular y renal: pulso, respiración, presión sanguínea y diuresis
R: Ocho litros de fluido pueden extravasarse a una extremidad, causando hipovolemia,
función renal disminuida y shock.
Riesgo de complicaciones de trombosis venosa profunda
Definición
Describe a una persona que experimenta formación de coágulos venosos debido a estasis
sanguínea, lesión de pared de vaso sanguíneo, o coagulación alterada o que experimenta
o tiene alto riesgo de experimentar obstrucción de una o más arterias pulmonares por un
coágulo de sangre, aire, o émbolo de grasa.
Poblaciones en alto riesgo (Barbar y cols., 2010; Lip y Hull, 2014)
• Cáncer activo (3).
• Antecedentes de TVP o EP (3).
• Movilidad reducida > 72 horas (3).
• Condición trombofílica conocida (3) (p. ej., policitemia, discrasias sanguíneas).
•
Altos niveles del factor VIII en personas blancas (Payne, Miller, Hooper, Lally, y
Austin, 2014).
• Altos niveles del factor VIII y factor de von Willebrand en personas negras (Payne y
cols., 2014).
• Traumatismo reciente/cirugía (2).
• Mayores a 70 años de edad (1).
• Obesidad > 30 IMC (1).
• Infarto coronario agudo o isquémico (1).
• Infección aguda o trastorno reumatológico (1).
• Terapia hormonal en curso (1).
• Insuficiencia cardíaca/respiratoria (1).
• Edad (el riesgo aumenta constantemente a partir de los 40 años).
• Fracturas (especialmente cadera, pelvis, y pierna).
• Irritación química de vena.
• Todas las cirugías mayores que involucran anestesia general e inmovilidad (mayor a
30 minutos) en el curso operatorio (preoperatorio, perioperatorio y posoperatorio
combinado), especialmente cirugías involucrando abdomen, pelvis, y extremidades
inferiores.
• Cirugías ortopédicas (cadera/rodillas), urológica, o ginecológica.
• Antecedentes de insuficiencia venosa.
• Venas varicosas.
• Enfermedad intestinal inflamatoria.
• Embarazo.
• Cirugía con duración mayor a 30 minutos (2).
• Mayores a 40 años de edad.
• Malfuncionamiento de válvula.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Catéteres venosos centrales.
• Síndrome nefrótico.
Estos factores de riesgo han sido identificados en la evaluación de predicción de riesgo
Padua de eventos trombolíticos venosos. Un puntaje ≥ 4 es una persona con alto riesgo
(Barbar y cols., 2010).
Embolia gaseosa
•
Inserción o remoción de línea central, cambios de recubrimientos de línea central,
manipulación, o desconexión.
Embolia grasa (Eriksson, Schultz, Cohle, y Post, 2011)
• Fracturas: las fracturas cerradas producen más émbolos que las fracturas abiertas. Los
huesos largos, pelvis, y las costillas causan más émbolos. El esternón o la clavícula
generan menos. Las fracturas múltiples producen más émbolos.
•
Procedimientos ortopédicos: de forma más común, tornillos intramedulares en los
huesos largos, reemplazos de cadera o rodilla.
• Lesión masiva de tejido blando.
•
RCP está asociado a una alta incidencia de EPG sin importar la causa de muerte
(Eriksson, 2011).
• Quemaduras intensas.
• Biopsia de médula espinal.
Escenarios no traumáticos ocasionalmente llevan a émbolo de grasa. Éstos incluyen
condiciones asociadas con:
• Liposucción.
• Hígado graso.
• Terapia prolongada de corticosteroides.
• Pancreatitis aguda.
• Osteomielitis.
• Condiciones causantes de infartos óseos, especialmente anemia de células falciformes.
Nota de Carpenito
En más del 90% de los casos de embolia pulmonar (EP), la trombosis se origina en las
venas profundas de las piernas. La TVP es una condición que lleva a complicaciones a
largo plazo como el síndrome posflebítico y úlceras crónicas de piernas en una gran
proporción de personas que tienen trombosis venosa proximal. La EP sigue siendo la
causa más común evitable de muerte en hospitales (Lip y Hull, 2014).
La incidencia de síndrome de embolia grasa (SEG) varía del 1 al 29%. Los
émbolos de grasa ocurren en todas las personas con fracturas de huesos largos, pero
sólo pocos pacientes desarrollan disfunción sistémica, particularmente la tríada de
disfunción de piel, cerebro y pulmones conocida como SEG (Eriksson, 2011).
Resultados de colaboración
La persona será monitoreada en busca de signos y síntomas tempranos de (a) TVP y (b)
EP, y la persona recibirá intervenciones colaborativas de ser indicado para restaurar la
estabilidad fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Sin dolor de pierna (a).
• Sin edema en la pierna (a).
• No hay cambio en la temperatura o color de la piel (a, b).
• Sin disnea aguda, ansiedad, estado mental disminuido, o ansiedad (b).
• Sin dolor torácico agudo o punzante (b).
• Pulso: ritmo regular, tasa de 60 a 100 latidos/min (b).
• Respiraciones de 16 a 20 respiraciones/min (b).
• Presión arterial > 90/60, < 140/90 mm Hg, PAM > 70, o PVC > 11.
• Sonidos de respiración sin evidencia de sonidos nuevos y anormales (estertores) (b).
• Sin la presencia de distensión venosa yugular (DVY) (b).
Intervenciones y justificaciones
Evaluar para prevención e iniciar profilaxis por protocolo
•
Consultar con el médico o practicante de enfermería avanzada la terapia de
heparina/anticoagulante de baja dosis para la persona en alto riesgo. (Véase Terapia
anticoagulante en Riesgo de complicaciones de efectos adversos de terapia de
medicamento.)
R: La terapia de heparina disminuye la adhesividad de plaquetas, reduciendo el riesgo
de embolia. En la presencia de trombosis, los objetivos del tratamiento son prevenir
que el coágulo crezca, y prevenir la formación de nuevos coágulos sanguíneos.
Monitorear el inicio o el estado de la trombosis venosa, notando
• Pulsos periféricos disminuidos o periféricos.
R: La circulación insuficiente causa dolor y pulsos periféricos disminuidos.
•
Calor inusual y enrojecimiento o frialdad y cianosis; hinchazón de pierna
incrementada.
R: Calor y enrojecimiento inusual indican inflamación; frialdad y cianosis indican
obstrucción vascular.
• Dolor de pierna incrementado.
R: El dolor de pierna es resultado de la hipoxia tisular.
• Un ritmo cardíaco y un sentimiento de desmayo.
• Nuevo dolor de pecho con dificultad para respirar.
R: Estos descubrimientos pueden indicar la movilización de los trombos a los
pulmones (EP).
ALERTA CLÍNICA Permanecer con la persona y llamar al equipo de respuesta rápida.
Continuar el uso de medias de compresión graduadas elásticas (GCS, por sus siglas en inglés) si están
prescritas
R: Estos dispositivos aplican presión gentil para mejorar la circulación y ayudar a
prevenir coágulos. Éstas deben usarse previamente a una cirugía y antes de terapia
anticoagulante (Lip y Hull, 2014).
Todas las personas deben recibir evaluación de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) al ser admitidos
(Institute for Clinical System Improvement [ICSI], 2008; Partnership for Patient Care, 2007)
R: En todas las personas, la decisión de anticoagular debe ser individualizada y los
beneficios de la prevención de TEV deben ser ponderados cuidadosamente contra el
riesgo de hemorragia.
Evaluar en busca de contraindicaciones de anticoagulación (Lip y Hull, 2014)
• Contraindicaciones absolutas.
• Sangrado activo, diátesis hemorrágica intensa.
• Conteo de plaquetas < 50,000/μl.
• Procedimiento/cirugía reciente, planeado o emergente.
• Traumatismo mayor.
• Historia de hemorragia intracraneal.
• Contraindicaciones relativas.
• Hemorragia recurrente debida a telangiectasias gastrointestinales múltiples.
• Tumores intracraneales o de médula ósea.
• Conteo de plaquetas < 150,000/μl.
•
Aneurisma aórtico abdominal grande con hipertensión severa concurrente, y
disección aórtica estable.
• Contraindicaciones relativas adicionales en los pacientes mayores (p. ej., > 65 años).
• Incluye un historial de múltiples caídas y la presencia de más de un factor que eleva
el riesgo de hemorragia.
R: “Dichos pacientes están en alto riesgo de hemorragia o tienen un alto riesgo de
resultados catastróficos si ocurre un sangrado. De forma consecuente, la decisión de
anticoagular en esta población debe ser aún más cuidadosa para permitir los
beneficios de la prevención de TEV para ser ponderada con cuidado contra el riesgo
de hemorragia” (Lip y Hull, 2014).
Monitorear en busca de signos o síntomas de embolia pulmonar (Grossman y Porth, 2014)
• Dolor de pecho agudo o punzante.
• Disnea, agitación, cianosis, estado mental disminuido, o ansiedad.
• Saturación de oxígeno disminuida (SaO2, SvO2).
• Taquicardia.
• Taquipnea (Shaughnessy, 2007).
• Distensión de vena en cuello.
• Hipotensión.
• Dilatación ventricular derecha aguda sin enfermedad parenquimatosa (en rayos X de
pecho).
• Confusión.
• Arritmias cardíacas (pueden ser letales).
• Fiebre de bajo grado.
• Tos productiva con esputo teñido de sangre.
• Roce pleural o nuevo soplo (Shaughnessy, 2007).
• Estertores.
R: La oclusión de arterias pulmonares impide el flujo sanguíneo a la parte distal del
pulmón, produciendo un estado hipóxico.
Si ocurriera alguna, iniciar de inmediato los protocolos de shock
• Establecer una línea IV (para administración de medicamento y líquidos).
• Administrar terapia de reemplazo de líquidos de acuerdo con el protocolo.
•
Insertar catéter urinario permanente (Foley) (para monitorear el volumen de
circulación a través de la diuresis).
• Iniciar el monitoreo ECG y monitoreo hemodinámico invasivo (para detectar arritmias
y guiar la terapia).
• Iniciar protocolos de unidad.
• Véase Riesgo de complicaciones de hipovolemia para intervenciones adicionales.
•
Preparar para angiografía o escaneos de perfusión pulmonar (para confirmar el
diagnóstico y detectar el grado de atelectasia).
R: Debido a que la muerte por EP masiva ocurre comúnmente en las primeras 2 horas
después del inicio, la intervención inmediata es crucial.
Iniciar la terapia de oxígeno; vigilar la saturación de oxígeno
R: Esta medida incrementa rápidamente los niveles de oxígeno en circulación.
Dar medidas para prevenir trombosis
•
Evaluar el estado de hidratación con base en gravedad específica de la orina,
ingesta/gasto, pesos, y osmolalidad de suero. Tomar acción para asegurar la hidratación
adecuada.
R: Incrementa la viscosidad de la sangre y su capacidad de coagulación y el gasto
cardíaco disminuido puede contribuir a la formación de trombo.
•
Instruir para realizar ejercicios isotónicos de piernas, doblar las rodillas y tobillos
cada hora.
R: Éstos promueven el retorno venoso.
• Deambular tan pronto como sea posible con al menos 5 minutos de caminar cada hora
al despertar. Evitar estar sentado en una silla de forma prolongada con las piernas
dependientes.
R: Caminar contrae los músculos de las piernas, estimula el bombeo venoso, y reduce
la estasis (ICSI, 2008; Lip y Hull, 2014).
• Elevar la extremidad afectada sobre el nivel del corazón.
R: Esta posición puede ayudar a reducir la hinchazón intersticial al promover el
retorno venoso.
• Dejar de fumar.
R: La nicotina puede causar vasoespasmos.
Nota de Carpenito
En 2002, el National Quality Forum creó y aprobó una lista de Eventos serios
reportables (SRE, por sus siglas en inglés), la cual fue actualizada en el 2006. Hay 28
eventos que han sido etiquetados como SRE, también llamados eventos que nunca
deberían suceder. “Hay 20 eventos en la lista que son en gran medida evitables,
errores graves y eventos que son de interés para el público y los proveedores de
cuidado de la salud y que ameritan una investigación cuidadosa y que debe ser
orientada hacia reportes públicos mandatorios” (National Quality Forum, 2006). Uno
de los 28 eventos es la muerte del paciente o discapacidad seria, asociados con
embolia intravascular que ocurre mientras está siendo atendido en una instalación de
cuidado a la salud.
Para la prevención de émbolo gaseoso (Weinhouse, 2016)
•
Explicar a la persona qué es lo que va a suceder y por qué es importante seguir
instrucciones específicas.
R: El posicionamiento durante la remoción de la línea central es una inter-vención
crítica para prevenir el émbolo gaseoso.
•
Realizar higiene de manos y ponerse guantes limpios. Remover el vendaje con
cuidado y desecharlo con los guantes. Repetir la higiene de manos y ponerse guantes
estériles.
• Evaluar el sitio de inserción del catéter en busca de evidencia o complicaciones como
enrojecimiento, hinchazón, o drenaje. Notificar al médico si se ven algunos de estos
signos; él o ella puede ordenar un cultivo. Limpiar el sitio de forma acorde a las
políticas de la instalación, de preferencia con clorhexidina.
• Nunca usar tijeras cerca del dispositivo de acceso venoso, ya que esto podría resultar
en cortar de forma accidental el catéter.
• Remover el dispositivo que sujeta al catéter.
• Antes de la inserción de la línea central y los cambios de tubos, colocar a la persona
en posición supina o de Trendelenburg e instruirlo(a) a realizar la maniobra Valsalva
durante el procedimiento. Instruir para tomar un respiro profundo y aguantarlo,
simulando aplicar presión hacia abajo como si hubiera movimiento de intestinos. Hacer
que la persona lo demuestre. Remover el catéter mien-tras la persona aguanta la
respiración.
• Si la persona es incapaz de cooperar con el procedimiento, realizar durante la porción
de presión positiva del ciclo de respiración (Luettel, 2011; *Lynn-McHale Wiegand y
Carlson, 2005).
• Respiración espontánea: durante exhalación.
• Ventilación mecánica: durante inhalación.
R: Estas medidas incrementan la presión intratorácica y ayudan a prevenir que el aire
entre al catéter.
Seguir el protocolo para remover la línea central del catéter
• Después de haber removido el catéter, pedir a la persona que respire de forma normal.
Aplicar presión con una gasa estéril hasta que el sangrado se detenga (O’Dowd y Kelle,
2015).
•
Aplicar un vendaje estéril oclusivo sobre el sitio de inserción para prevenir un
émbolo de aire retrasado.
•
Evaluar la longitud y la integridad del catéter y visualmente inspeccionar la punta
buscando suavidad. Remover los guantes y realizar higiene de manos (O’Dowd y Kelle,
2015).
• Instruir a la persona a permanecer en posición supina por 30 minutos después de la
remoción (O’Dowd y Kelle, 2015).
•
Documentar la fecha y hora de la remoción de CVC, notando la longitud y la
integridad del CVC, la evaluación del sitio, respuesta del paciente, o intervenciones de
enfermería (O’Dowd y Kelle, 2015).
• No jalar más fuerte si se encuentra resistencia al remover un CVC (O’Dowd y Kelle,
2015).
• No removerlo cuando la persona está inhalando. No aplicar ningún vendaje que no sea
oclusivo, pues esto puede incrementar el riesgo de un émbolo gaseoso (O’Dowd y
Kelle, 2015).
R: Estas medidas ayudan a prevenir la entrada de aire e infección en el sitio de
inserción.
Monitorear en busca de signos y síntomas de émbolo gaseoso durante el vendaje y cambios de tubos IV y
tras cualquier separación accidental de conexiones IV
• Sonido de chupón al insertar.
• Disnea.
• Taquipnea.
• Sibilancias.
• Dolor torácico subesternal.
• Ansiedad.
R: Un émbolo gaseoso puede ocurrir con cambios a los tubos IV, separación
accidental de tubos, y durante la inserción, remoción, y desconexión de catéter (p. ej.,
una persona puede aspirar tanto como 200 ml de aire en una boca-nada profunda
durante la desconexión de la línea subclavia). La entrada de aire en el sistema arterial
pulmonar puede obstruir el flujo sanguíneo, causando broncoconstricción del área
pulmonar afectada. Usar conexiones de bloqueo para ayudar a prevenir la
desconexión accidental.
Si se sospecha de un émbolo gaseoso, llamar al Equipo de respuesta rápida o llamar al 911, no dejar sola a la
persona
• Administrar oxígeno al 100 por ciento.
R: Esto promueve la difusión de nitrógeno, lo cual comprime un émbolo gaseoso en
aproximadamente 80% de los casos.
•
Colocar a la persona en una superficie plana o en una posición de Trendelenburg y
voltear al lado izquierdo.
R: Esta posición desplaza el aire fuera de la válvula pulmonar y lo atrapa en el
ventrículo para aspiración radiológica.
• Iniciar protocolos para paro respiratorio o cardíaco de ser indicado.
Para Riesgo de complicaciones por émbolo graso
Nota de Carpenito
A pesar de que émbolos grasos ocurren en todas las personas con fracturas de huesos
largos, sólo pocas personas desarrollan disfunción sistémica de la piel, cerebro, o
pulmonar conocida como SEG. El SEG típicamente se manifiesta de 24 a 72 h después
del traumatismo inicial, pero puede ocurrir rara vez tan temprano como 12 h o tan
tarde como 2 sem después del evento causante. Los pacientes afectados desarrollan
una tríada clásica: hipoxemia, anormalidades neurológicas y erupción petequial
(Weinhouse, 2016).
Monitorear en busca de signos y síntomas de émbolo graso
R: El SEG típicamente se manifiesta de 24 a 72 h después del traumatismo inicial,
pero rara vez puede ocurrir tan temprano como 12 h o tan tarde como 2 sem después
del evento incitante. Las personas afectadas desarrollan una tríada clásica:
hipoxemia, anormalidades neurológicas, y erupción petequial.
• Hipoxemia, disnea, o taquipnea son los descubrimientos tempranos más frecuentes. Un
síndrome indistinguible de la lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SIRA) puede desarrollarse. Aproximadamente, una mitad de las
personas con SEG causados por fracturas de huesos largos desarrolla hipoxemia grave
y requiere ventilación mecánica.
• Falta de aliento con o sin dolores de pecho vagos. Dependiendo de la intensidad, esto
puede progresar a insuficiencia respiratoria con taquipnea, incrementando la falta de
aliento e hipoxia.
•
Fiebre: generalmente en exceso a 38.3 ºC (101 °F) con un ritmo de pulso
desproporcionadamente alto.
• Erupción petequial: comúnmente sobre la parte superior anterior del tronco, brazo y
cuello, mucosa bucal, y conjuntivas. La erupción puede ser transitoria, desapareciendo
después de 24 horas.
• Síntomas de sistema nervioso central, desde un dolor de cabeza leve hasta disfunción
cerebral significativa (ansiedad, desorientación, confusión, convulsiones, estupor, o
coma).
• Renal: oliguria, hematuria, anuria.
• Taquipnea más de 30 por minuto.
• Inicio repentino de dolor de pecho o disnea.
• Agitación, aprehensión.
• Confusión.
R: Somnolencia con disminución de la diuresis (oliguria) es casi diagnóstico. Las
anormalidades neurológicas se desarrollan en la mayoría de los pacientes con SEG.
Éstas típicamente ocurren después del desarrollo de la insuficiencia respiratoria, con
pacientes afectados desarrollando un estado de confusión, seguido por un nivel de
conciencia alterados (Weinhouse, 2016).
• Temperatura elevada sobre 39.4 °C (103 ºF).
• Frecuencia de pulso incrementado más de 140 por minuto.
• Erupción petequial de piel (12 a 96 horas posoperatorias).
R: Estos cambios son el resultado de hipoxemia. Los ácidos grasos atacan a los
glóbulos rojos y plaquetas para formar microagregados, lo cual dificulta la
circulación a los órganos vitales, como el cerebro. Los glóbulos grasos pasando a
través de la vasculatura pulmonar causan una reacción química que disminuye el
desempeño pulmonar y la tasa de ventilación/perfusión y eleva la temperatura
corporal. La erupción resulta de la fragilidad capilar. Los sitios comunes son las
conjuntivas, axilas, pecho, y cuello (Weinhouse, 2016).
•
Minimizar el movimiento de una extremidad fracturada por los primeros tres días
después de la lesión.
R: La inmovilización minimiza aún más el trauma tisular y reduce el riesgo del
desplazamiento de émbolos (Weinhouse, 2016).
• Asegurar la hidratación adecuada.
R: La hidratación óptima diluye a los ácidos grasos irritantes a través del sistema
(Weinhouse, 2016).
• Monitorear la ingesta/gasto, color de orina, y gravedad específica.
R: Estos datos reflejan el estado de hidratación.
Riesgo de complicaciones de hipovolemia
Definición
Describe a una persona que experimenta o con alto riesgo de experimentar oxigenación
celular e incapacidad de excretar los productos de desecho del metabolismo secundario a
volumen de líquidos disminuido (p. ej., por hemorragia, pérdida de plasma, vómito
prolongado, o diarrea).
Shock hipovolémico se refiere a la pérdida de líquido rápida, que causa falla
orgánica múltiple debido al volumen de circulación inadecuado y perfusión inadecuada
subsecuente; la mayoría generalmente causada por la pérdida rápida de sangre debido a
una condición médica o quirúrgica. Véase Riesgo de complicaciones de sangrado si está
indicado.
Poblaciones en alto riesgo (Grossman y Porth, 2014)
• Estatus intraoperatorio.
• Estatus posoperatorio.
•
Punción posterior al procedimiento de cualquier vaso arterial, pero particularmente
aquellos en riesgo de sangrado retroperitoneal debido a la punción de la arteria
femoral.
• Shock anafiláctico.
• Traumatismo.
•
Sangrado (p. j., externo [laceración, herida de bala], interno [gastrointestinal, sitio
quirúrgico].
• Cetoacidosis diabética (CAD) o estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH).
•
Pérdida de fluidos gastrointestinales (GI) excesiva (vómito, diarrea, succión
gastrointestinal, drenaje de fístula GI).
•
Pérdidas renales excesivas (terapia diurética, diuresis osmótica relacionada a
hiperglucemia).
•
Pérdidas de piel excesiva (fiebre, exposición a ambiente caliente, pérdida de piel
debido a quemaduras, heridas).
• Lactantes, niños, o personas mayores.
• Pancreatitis aguda.
• Quemaduras mayores.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• Diabetes insípida.
• Ascitis.
• Peritonitis.
• Obstrucción intestinal.
• SRIS/sepsis.
• Hiponatremia.
Resultados de colaboración
La persona será vigilada en busca de signos y síntomas tempranos de hipovolemia y
recibirá intervenciones colaborativas de ser indicado para restaurar la estabilidad
fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
Véase Riesgo de complicaciones de gasto cardíaco disminuido para indicadores.
Intervenciones y justificaciones
Monitorear el estatus de fluidos cada hora de ser indicado; evaluar.
• Ingesta (parenteral y oral).
• Gasto y otras pérdidas (orina, drenaje, y vómito), sonda nasogástrica.
R: El volumen sanguíneo disminuido reduce la sangre en los riñones, lo cual
disminuye la TFG, causando una diuresis disminuida. Cuando el flujo sanguíneo a los
riñones es menor al 20 a 25% de lo normal, ocurre daño isquémico (Grossman y Porth,
2014). La diuresis disminuida es un signo temprano de sangrado/hipovolemia.
Monitorear el sitio quirúrgico por hemorragia, dehiscencia, y evisceración
R: El monitoreo cuidadoso permite la detección temprana de complicaciones.
Enseñar a inmovilizar la herida quirúrgica con una almohada al toser, estornudar, o vomitar
R: Inmovilizar reduce el estrés en la línea de sutura al igualar la presión a lo largo de
la herida.
Monitorear los signos y síntomas del shock
•
El ritmo de pulso incrementado con presión sanguínea normal o ligeramente
disminuida, estrechando la presión del pulso; PAM disminuida.
• Diuresis < 0.5 ml/kg/h (signo temprano).
• Ansiedad, agitación, actividad mental disminuida.
• Ritmo de respiración incrementado, sed.
• Pulsos periféricos disminuidos.
• Piel fría, pálida, húmeda, o cianótica.
•
Saturación de oxígeno disminuida (SaO2, SvO2), presiones arteriales pulmonares,
gasto cardíaco/índice, presión auricular derecha, presión de oclusión/hendidura.
• Hemoglobina/hematocrito disminuidos, gasto/índice cardíaco dis - minuido.
• PVC disminuida.
R: La respuesta compensatoria a volumen de circulación disminuido intenta
incrementar el suministro de oxígeno a través de la frecuencia cardíaca y respiratoria
aumentadas y circulación periférica disminuida (manifestado por pulsos periféricos
disminuidos y piel fría). El oxígeno disminuido al cerebro altera la actividad mental.
La circulación disminuida a los riñones lleva a disminución de la diuresis. Los valores
de hemoglobina y hematocrito disminuyen si el sangrado es significativo (Grossman y
Porth, 2014).
Si ocurre shock, colocar a la persona en posición supina a menos que esté contraindicado (p. ej., lesión de
cabeza)
R: Esta posición incrementa el retorno sanguíneo (precarga) al corazón.
Por protocolo, inserte una línea IV; usar un catéter de poro grande para el reemplazo de gran volumen de
sangre o fluido
•
Iniciar protocolos apropiados para shock (p. ej., terapia vasopresora, terapia de
oxígeno).
R: Protocolos intentan incrementar la resistencia periférica y elevar la presión
sanguínea.
Colaborar con el médico, asistente médico, o la enfermera de práctica avanzada para reemplazar las pérdidas
de líquidos a una tasa suficiente para mantener la diuresis > 0.5 ml/kg/h (p. ej., solución salina o lactato de
Ringer)
R: Esta medida promueve una perfusión tisular renal óptima.
Restringir el movimiento y actividad de la persona
R: Esto ayuda a disminuir las necesidades tisulares de oxígeno.
Dar seguridad, explicaciones simples y apoyo emocional para ayudar a reducir la ansiedad
R: La ansiedad alta incrementa las necesidades metabólicas de oxígeno.
Riesgo de complicaciones de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS)/sepsis
Nota de Carpenito
“El tratamiento principal para todos los síndromes de shock es el reconocimiento
temprano de los factores que pueden colocar al paciente en riesgo de desarrollar
shock.” La respuesta alérgica puede progresar a shock anafiláctico. Las líneas
invasivas pueden ser fuentes de infección.
El SRIS ha reemplazado la terminología de síndrome séptico. La sepsis es un
factor contribuyente a SRIS; el SRIS es una condición potencialmente letal relacionada
a la inflamación sistémica, disfunción orgánica, y falla orgánica.
Definición de riesgo de complicaciones de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS)
Describe a una persona que experimenta o que tiene alto riesgo de experimentar una
condición potencialmente mortal relacionada a la inflamación sistémica, disfunción
orgánica o falla orgánica en respuesta a la presencia de bacterias patógenas, virus,
hongos o sus toxinas. Los microorganismos pueden o no estar presentes en el torrente
sanguíneo. El SRIS ha reemplazado la terminología de síndrome séptico. La sepsis es
uno de los factores que contribuyen al SRIS.
Definición de riesgo de complicaciones por shock séptico
Describe a una persona experimentando o en alto riesgo de experimentar una pérdida de
volumen de circulación (hipovolemia) y perfusión dificultada causada por un agente
infeccioso (bacteria, viral), resultando en perfusión tisular comprometida y disfunción
celular.
Poblaciones en alto riesgo
Personas con
• Infección por bacteria (urinaria, respiratoria, herida).
• Infección viral.
• Complicación de cirugía (GI, torácica).
• Sobredosis de droga.
• Quemaduras, traumatismo múltiple.
• Inmunosupresión, sida.
• Líneas invasivas (catéter urinario, arterial, endotraqueal, venoso central).
• Úlceras de presión.
• Heridas extensas con sanación lenta.
•
Inmunocomprometidas (trasplantes, cáncer, quimioterapia, sida, cirrosis,
pancreatitis).
• Diabetes mellitus.
• Edad extrema (< 1 año o > 65 años).
Resultados de colaboración
La persona será vigilada en busca de signos y síntomas tempranos de shock séptico y
recibirá intervenciones colaborativas si está indicado para restaurar la estabilidad
fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Temperatura 36.6 a 37.5 °C (98 a 99.5 °F).
• Pulso 60 a 100 latidos/minuto.
• Llenado capilar < 2 segundos.
• Diuresis > 0.5/ml/kg/hora.
• Gravedad específica de la orina 1.005 a 1.030.
•
Conteo de glóbulos blancos mayor a 4,000 células/mm3 o menor a 12,000
células/mm3.
• Menos del 10% de neutrófilos inmaduros (en banda).
• Proteína C activada (PCA) 65 a 135 UI/decilitro.
• Plaquetas 150 a 400.
• Tiempo de protrombina 11 a 13.5 segundos.
• INR 1.5 a 2.5.
• Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 30 a 45 segundos.
• Potasio en suero 3.5 a 5.0 mEq/litro.
• Sodio en suero 135 a 145 mEq/litro.
• Glucosa en sangre (en ayuno) < 100 mg/decilitro.
• Niveles de lactato en suero 1.0 a 2.5 mmol/litro.
Intervenciones y justificaciones
Monitorear en busca de shock séptico y SRIS (Halloran, 2009)
• Diuresis < 0.5 ml/kg/hora.
R: La diuresis disminuye cuando el sodio cambia hacia dentro de las células, lo cual
jala agua dentro de las células. La circulación disminuida a los riñones reduce su
capacidad de desintoxicar las toxinas que resultan del metabolismo anaeróbico.
• Temperatura corporal mayor a 38 °C o menor a 36 °C.
• Ritmo cardíaco mayor a 90 por minuto.
R: El ritmo cardíaco alto disminuye el flujo sanguíneo al cerebro, corazón, y riñones.
•
Activa barorreceptores y la liberación de catecolaminas, incrementando el ritmo
cardíaco/gasto cardíaco e incrementando aún más la vasoconstricción.
• Hiperpotasemia.
R: El potasio se mueve hacia dentro de la célula con el sodio, dificultando la función
celular nerviosa, cardiovascular, y muscular.
• Disminuyendo la presión arterial.
R: El movimiento de agua hacia dentro de la célula causando hipovolemia.
• Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto.
R: El metabolismo anaeróbico disminuye el oxígeno en la circulación. El cuerpo
intenta incrementar la oxigenación al aumentar la frecuencia respiratoria.
• Hiperglucemia.
R: El hígado y los riñones producen más glucosa en respuesta para la liberación de
epinefrina, norepinefrina, cortisol, y glucagón. El metabolismo anaeróbico reduce los
efectos de la insulina. La resistencia a la insulina contribuye a la falla orgánica
múltiple, infección nosocomial, y lesión renal. (Grossman y Porth, 2014).
• WBC mayor a 12,000 por microlitro o menor a 4,000 por microlitro o la presencia de
10% de neutrófilos inmaduros.
R: Glóbulos blancos incrementados indican un proceso infeccioso.
Garantizar que un cultivo de sangre se haga antes de comenzar cualquier antibiótico
•
Cultivar cualquier sitio de infección sospechado (p. ej., de orina, esputo, líneas
invasivas).
R: “Resultados deficientes son asociados con terapia antimicrobiana inadecuada o
inapropiada (es decir, tratamiento con antibióticos al cual el patógeno mostró ser
resistente in vitro). Ellos también están asociados con retrasos en el inicio de la
terapia antimicrobiana, aun retrasos cortos (p. ej., una hora)” (Schmidt y Mandel,
2012).
• Cultivo de sangre obtenido después de la terapia de antibiótico puede ser inexacto. La
investigación de personas con shock séptico demostró que el tiempo de iniciación de la
terapia antimicrobiana fue el predictor más fuerte de mortalidad (Schmidt y Mandel,
2012).
Evaluar el estado de los líquidos
•
Monitorear la PVC y seguir el protocolo de reemplazo de líquidos. La terapia
temprana orientada a objetivos con reemplazo de líquidos mejora el gasto cardíaco, la
perfusión tisular y el suministro de oxígeno, mejorando la mortalidad y morbilidad.
R: La sepsis causa vasodilatación y fuga capilar, resultando en hipovolemia.
Monitorear la presión arterial
•
Administrar el reemplazo de líquidos y vasopresores (especialmente norepinefrina)
para mantener la PAM > 65.
R: En EGDT, mantener la PAM > 65 mejora la perfusión tisular y los resultados
(Neviere, 2015).
Evaluar la evidencia de perfusión tisular adecuada: ritmo cardíaco, respiraciones, diuresis, actividad mental,
ScvO2/SvO2
R: El monitoreo cuidadoso detecta los cambios tempranos, con intervenciones
inmediatas.
Evaluar la integridad cutánea y protegerla de lesiones e hipotermia
R: La perfusión disminuida a la piel resultará en piel pálida, fría y frágil. El tejido es
más propenso a lesión e hipotermia.
Monitorear los niveles de glucosa en suero
•
Usar insulina (IV) por protocolo para mantener un control glucémico estricto < 150
mg/decilitro.
R: El control glucémico estricto mejora los resultados individuales (Picard y cols.,
2006).
Implementar estrategias para prevenir eventos tromboembólicos
R: Una lesión endotelial activa el factor XIII, el cual estimula los factores de
coagulación. En sepsis, la coagulación produce trombos y émbolos, los cuales
bloquean la microvasculatura. La proteína C activada (PCA) disminuye en sepsis, lo
cual causa coagulación incrementada y fibrinólisis (Halloran, 2009).
Monitorear a los adultos mayores en busca de cambios en la actividad mental; debilidad, malestar;
normotermia o hipotermia, y anorexia
Riesgo de complicaciones de retención urinaria aguda
Definición
Describe a una persona que experimenta o que tiene alto riesgo de experimentar una
acumulación anormal aguda de orina en la vejiga y la incapacidad de contener debido a
una situación temporal (p. ej., estado posoperatorio) o a una condición reversible con
cirugía (p. ej., prostatectomía) o medicamentos.
Poblaciones en alto riesgo (Barrisford y Steele 2014; Selius y Subedi, 2008)
Retención urinaria aguda es más común secundaria a una obstrucción, pero también
puede estar relacionada a trauma, medicamentos, enfermedad neurológica, infección y
ocasionalmente cuestiones psicológicas.
• Estado posoperatorio (p. ej., cirugía de área perineal, abdomen bajo).
• Estado posparto.
• Masas benignas (p. ej., fibromas).
• Tumores malignos en la pelvis, uretra o vagina.
• Edema vulvar posparto.
• Ansiedad.
• Agrandamiento de próstata, cáncer de próstata.
•
Efectos secundarios
antihistamínicos).
de
medicamento
(p.
ej.,
atropina,
antidepresivos,
• Estado posarteriografía.
•
Obstrucción de salida de vejiga (infección, tumor, cálculos/piedras, estreñimiento,
estenosis uretral, absceso perianal).
• Contractilidad del detrusor dificultada (lesiones de médula espinal, enfermedades
neurológicas progresivas, neuropatía diabética, accidentes cerebrovasculares).
•
Neoplasia: neoplasma de vejiga, otros tumores causando compresión de médula
espinal.
• Otras infecciones: herpes genital, varicela zóster, cuerpos extra-ños infectados.
Resultados de colaboración
La persona será monitoreada en busca de signos y síntomas de retención urinaria aguda y
recibirá intervención colaborativa para restaurar la estabilidad fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Diuresis > 1,500 ml/24 horas.
• Puede verbalizar una vejiga llena.
• Sin quejas de presión abdominal baja.
Intervenciones y justificaciones
Monitorear a un paciente posoperatorio en busca de retención urinaria
R: Traumatismo en el músculo detrusor y lesión a los nervios pélvicos durante una
cirugía pueden inhibir la función de la vejiga. La ansiedad y el dolor pueden causar
espasmos de los reflejos de esfínteres. Un edema de cuello de la vejiga puede causar
retención. Los sedantes y narcóticos pueden afectar el SNC y la efectividad de los
músculos lisos (Grossman y Porth, 2014; Urinary Retention, 2012).
Monitorear en busca de retención urinaria al palpar o sentir el área suprapúbica en busca de signos de
distensión de vejiga (sobredistensión; etc.)
• Instruir a la persona a reportar molestia de vejiga o incapacidad de vaciarla.
R: Estos problemas pueden ser signos tempranos de retención urinaria.
Si una persona no vacía dentro de 8 a 10 horas tras la cirugía o se queja de molestia de vejiga, seguir los
siguientes pasos
• Calentar el orinal.
• Motivar a la persona para salir de la cama a usar el baño, de ser posible.
•
Instruir a la persona para levantarse al orinar, de ser posible. Si es incapaz de
levantarse, aun sentarse al lado de la cama ayuda.
• Dejar agua corriendo en el lavabo mientras la persona intenta vaciar.
• Verter agua caliente sobre el periné de la persona.
R: Estas medidas ayudan a promover la relajación del esfínter urinario y facilitan el
vaciado.
Tras la primera vaciada posterior a la cirugía, continuar monitoreando y motivando a la persona a vaciar de
nuevo en 1 hora más o menos
R: La primera vaciada usualmente no vacía la vejiga por completo.
Si la persona aún no puede vaciar tras 10 horas, seguir los protocolos para la cateterización directa,
conforme sea indicado por el médico, asistente médico, o la enfermera de práctica avanzada
•
Considerar escaneo de vejiga para determinar si la cantidad de orina necesita
cateterización.
R: La cateterización directa se prefiere a la cateterización permanente porque
conlleva menos riesgo de infección de tracto urinario por patógenos ascendentes. El
escaneo de vejiga no es un riesgo de infección.
Si una persona está vaciando cantidades pequeñas, usar cateterización directa; si el residuo tras vaciar es >
200 ml, dejar el catéter permanente
• Notificar al médico, asistente médico, o a la enfermera de práctica avanzada.
Riesgo de complicaciones de insuficiencia/falla renal
Definición
La insuficiencia renal es un signo temprano de mala función de los riñones que puede ser
debido a la reducción del flujo sanguíneo a los ri ñones causado por enfermedad arterial
renal. La función renal apropiada puede ser interrumpida; sin embargo, cuando las
arterias que proveen a los riñones con sangre se estrechan, a esta condición se le llama
estenosis arterial renal. Algunos pacientes con insuficiencia renal no experimentan
síntomas o sólo síntomas leves. Otros desarrollan peligrosamente presión sanguínea alta,
mala función renal, o falla renal que requiere diálisis (Kovesdy, Kopple, y KalantarZadeh, 2015).
Etapas de falla renal
(Kovesdy y cols., 2015)
Etapa 1
TFG > 90+
Función renal normal, pero descubrimientos de orina o anormalidades estructurales o
características genéticas apuntan a enfermedad renal; observación; control de presión
arterial.
Etapa 2
TFG > 60 a 89
Función renal disminuida u otros descubrimientos (como para la etapa 1) apuntan a
enfermedad renal; observación; control de presión arterial y factores de riesgo.
Etapa 3A
TFG > 45 a 59
Función renal moderadamente reducida; observación, control de presión arterial y
factores de riesgo.
Etapa 3B
TFG > 30 a 44
Función renal moderadamente reducida; observación, control de presión arterial y
factores de riesgo.
Etapa 4
TFG > 15 a 29
Función renal gravemente reducida; planeación para una etapa final de fallo renal.
Etapa 5
TFG < 15 o en diálisis
Función renal muy grave o de etapa final (a veces llamada función renal establecida).
Poblaciones en alto riesgo
(Grossman y Porth, 2014; Kovesdy y cols., 2015)
• Personas en alto riesgo.
• Personas mayores.
• Posquirúrgicos.
• Traumatismo mayor.
• Enfermedad renal crónica subyacente.
• Necrosis tubular renal por causas isquémicas.
• Uso excesivo de diuréticos.
• EP.
• Quemaduras.
• Trombosis intrarrenal.
• Rabdomiólisis.
• Infecciones renales.
• Trombosis/estenosis arterial renal.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Hipovolemia.
• Hipotensión.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Infarto de miocardio.
• Aneurisma.
• Reparación de aneurisma.
• Necrosis tubular renal por toxicidad.
• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
• Gota (hiperuricemia).
• Hipercalcemia.
• Ciertos fármacos callejeros (p. ej., PCP).
• Infección gramnegativa.
• Medio de radiocontraste.
• Antibióticos aminoglucósidos.
• Agentes antineoplásicos.
• Metanol, tetracloruro de carbono.
• Veneno de serpiente, hongo venenoso.
• Analgésicos tipo fenacetina.
• Metales pesados.
• Insecticidas, fungicidas.
• Diabetes mellitus.
• Hipertensión maligna.
• Hemólisis (p. ej., reacción por transfusión).
Resultados de colaboración
La persona será monitoreada en busca de signos y síntomas de insuficiencia renal con el
objetivo de prevenir o minimizar el daño crónico. La persona recibirá intervenciones
colaborativas conforme sea indicado para restaurar y/o mantener la estabilidad
fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Presión arterial: menos de 120 sistólica y menos de 80 diastólica.
• Gravedad específica de la orina 1.005 a 1.030.
• Diuresis > 0.5 ml/hora.
• Sodio en orina 40 a 220 mEq/L/24 h (varía con la ingesta de dieta, medicamentos).
• Nitrógeno ureico en sangre 10 a 20 mg/decilitro.
• Potasio en suero 3.8 a 5 mEq/litro.
• Sodio en suero 135 a 145 mEq/litro.
• Fósforo en suero 2.5 a 4.5 mg/decilitro.
• Eliminación de creatinina sérica 100 a 150 ml/min (varía con la edad, género, y raza).
• TFG sobre 90 en personas sin insuficiencia renal o en etapa I.
Intervenciones y justificaciones
Monitorear en busca de signos y síntomas tempranos de insuficiencia renal
• Gravedad específica de orina elevada sostenida, niveles de sodio en orina elevados.
• Diuresis sostenida insuficiente (< 30 ml/h), presión sanguínea elevada.
•
Nitrógeno ureico en sangre (BUN por sus siglas en inglés) elevado, creatinina,
potasio, fósforo, y anhidrido carbónico (CO2) en suero disminuidos; eliminación de
creatinina disminuida.
• Edema dependiente (periorbital, pedal, pretibial, sacro).
• Nicturia.
• Letargia.
• Comezón.
• Náusea/vómito.
R: Hipovolemia e hipotensión activan el sistema renina-angiotensina, lo cual causa
vasoconstricción periférica, e incrementa el flujo sanguíneo glomerular. El resultado
es sodio incrementado y reabsorción de agua con gasto de orina disminuido. El BUN
también es reabsorbido. Si este mecanismo adaptativo es inadecuado, se desarrolla
lesión renal aguda por isquemia. La diuresis permanece baja o disminuye y la presión
arterial es elevada. (Fazia, Lin, y Staros, 2012). La excreción disminuida de urea y
creatinina en la orina eleva el BUN y los niveles de creatinina. El edema dependiente
resulta de presión hidrostática de plasma incrementada, sal, y retención de agua, o
presión osmótica coloidea disminuida por las pérdidas de proteínas de plasma
(Grossman y Porth, 2014).
Notificar al médico/NP/PA de los cambios en la condición o resultados de laboratorio, lo cual refleja
insuficiencia renal incrementada
Pesar diariamente como mínimo; más seguido de ser indicado
•
Asegurar descubrimientos exactos al pesar a la misma hora del día, en la misma
báscula, y con la persona usando la misma cantidad de ropa.
R: Los pesos diarios y los registros de ingesta y excreciones ayudan a evaluar el
equilibrio de líquidos y guiar las recomendaciones de ingesta de líquidos.
• Mantener la ingesta y los registros de excreciones estrictos; deter-minar el equilibrio
neto de líquidos y comparar con la pérdida o ganancia de peso diario para
correlacionar. (Una ganancia de 1 kg [2.2 lb] tiene correlación con exceso de ingesta de
1 L.)
•
Administrar los medicamentos orales con comidas siempre que sea posible. Si los
medicamentos deben ser administrados entre comidas, administrar con la cantidad más
pequeña de fluido necesario.
R: Esta medida evita usar partes de la asignación del líquido de forma innecesaria.
• Explicar los objetivos de manejo de líquidos prescritos.
R: El entendimiento de la persona y la familia puede mejorar la cooperación.
• Ajustar la ingesta diaria de líquidos para que se aproxime a la pérdida de fluidos más
300 a 500 ml/día.
R: Terapia de reemplazo cuidadosa es necesaria para prevenir la sobrecarga de
líquido.
• Distribuir la ingesta de fluido de forma razonable a lo largo del día y la noche. Puede
ser necesario igualar la ingesta de fluidos cada 8 horas o incluso cada hora si la
persona tiene un desequilibrio crítico.
R: Mantener un equilibrio de fluido constante, sin fluctuaciones mayores, es esencial.
Permitir que las toxinas se acumulen debido a mala hidratación puede causar
complicaciones como náusea y cambios sensoriales.
• Motivar a expresar sentimientos; dar retroalimentación positiva.
R: Las restricciones de fluido y dieta pueden ser extremadamente frustrantes. El apoyo
emocional puede ayudar a reducir la ansiedad y puede mejorar el cumplimiento con el
régimen de tratamiento.
• Consultar con un dietista el plan de líquidos y dieta.
R: Consideraciones importantes en el manejo de líquidos, que requieren la atención de
un especialista, incluyen el contenido de comida no líquida, la cantidad y tipo
apropiados de líquidos, preferencias de líquidos, y el contenido de sodio.
Para insuficiencia renal
Monitorear en busca de hematuria y proteinuria (The Renal Association, 2013)
Hematuria visible (macroscópica) (usualmente referida de inmediato a urología o a nefrología si se sospecha
de patología renal aguda)
Hematuria invisible (microscópica) sin proteinuria, TFG > 60 ml/min/1.73m2
•
Edad > 40, usualmente referir a urología (la edad recomendada puede variar
dependiendo de la localidad).
• Edad < 40 o > 40 con investigaciones urológicas negativas. Remitir a nefrología.
Hematuria microscópica con tasa de proteína/creatinina > 50 mg/mmol
• Referir a nefrología si las investigaciones urológicas son negativas.
• Referir a nefrología.
ALERTA CLÍNICA La TFG usualmente se basa en los niveles de creati-nina en suero, edad,
sexo, y raza. Para las personas negras afrocaribeñas, la TFG estimada fue 21% más
alta para cualquier creatinina.
La mayoría de los reportes de laboratorio indican un rango normal para personas
blancas y negras (The Renal Association, 2013).
Monitorear en busca de signos y síntomas de insuficiencia renal en aumento
• TFG arriba de 90.
•
Gravedad específica de la orina elevada sostenida; niveles de sodio en orina
elevados.
• Diuresis insuficiente sostenida (< 30 ml/h), presión arterial elevada.
•
BUN elevado, creatinina, potasio, fósforo y anhidrido carbónico (CO2) en suero
disminuido; eliminación de creatinina disminuida.
• Edema dependiente (periorbital, pedal, pretibial, sacral).
• Nicturia.
• Letargia.
• Comezón.
• Náusea/vómito.
R: Hipovolemia e hipotensión activan el sistema renina-angiotensina, lo cual causa
vasoconstrucción periférica y disminuye la TFG (flujo sanguíneo). El resultado es
sodio incrementado y reabsorción de agua con diuresis disminuida. El BUN también es
reabsorbido. Si este mecanismo adaptativo es inadecuado, se desarrolla lesión renal
aguda isquémica. El gasto de orina permanece bajo o disminuye y la presión arterial
es elevada (Fazia y cols., 2012). La excreción disminuida de urea y creatinina en la
orina eleva el BUN y los niveles de creatinina. Edema dependiente resulta de la
presión hidrostática en plasma incrementada, sal, y retención de agua, y/o presión
coloidal osmótica disminuida por las pérdidas de proteína en plasma (Grossman y
Porth, 2014).
Notificar al médico, asistente médico, o a la enfermera de cambios en la condición o resultados de
laboratorio, lo cual refleja insuficiencia/falla renal incrementada
Pesar diario como mínimo
•
Asegurar descubrimientos exactos pesando al mismo tiempo cada día, en la misma
báscula, y con la persona usando la misma cantidad de ropa.
Evitar la infusión IV de fluidos continua cuando sea posible
• Diluir todas las drogas IV necesarias en la menor cantidad de fluido que sea seguro
para la administración IV. Usar bolsas IV pequeñas y un controlador o bomba IV, de ser
posible, para prevenir la infusión accidental de un gran volumen de fluido.
R: La infusión exacta de fluido es extremadamente necesaria para prevenir la
sobrecarga de fluidos.
Monitorear en busca de signos y síntomas de acidosis metabólica
• Respiraciones rápidas y superficiales.
• Dolores de cabeza.
• Náusea y vómito.
• pH en plasma bajo.
• Cambios de conducta, somnolencia, letargia.
R: La acidosis resulta de la incapacidad de los riñones de excretar los iones de
hidrógeno, fosfatos, sulfatos, y cuerpos cetónicos. La pérdida de bicarbonato resulta
de la resorción renal disminuida. Los niveles de hiperpotasemia, hiperfosfatemia, y
bicarbonatos disminuidos agravan la acidosis metabólica. Los cuerpos cetónicos
excesivos causan dolores de cabeza, náusea, vómito, y dolor abdominal. La frecuencia
y profundidad respiratorias incrementan en un intento por aumentar la excreción de
CO2 y así reducir la acidosis. La acidosis afecta el SNC y puede incrementar la
irritabilidad neuromuscular debido al intercambio celular de hidrógeno y potasio.
Evaluar en busca de signos y síntomas de hipocalcemia, hipopotasemia, y alcalosis mientras se corrige la
acidosis
R: La corrección rápida de acidosis puede causar excreción rápida de calcio y potasio
y resultar en alcalosis de rebote.
Monitorear en busca de signos y síntomas de hipernatremia con sobrecarga de fluidos
• Sed extrema.
• Efectos en el SNC desde agitación y convulsión.
R: La hipernatremia resulta de ingesta excesiva de sodio o gasto incrementado de
aldosterona. El agua es sacada de las células, causando deshidratación y produciendo
síntomas en el SNC. La sed es una respuesta compensatoria orientada a diluir el sodio.
Mantener las restricciones prescritas de sodio
R: La hipernatremia debe ser corregida lentamente para minimizar el deterioro del
SNC.
Monitorear en busca de desequilibrios de electrólitos
• Potasio.
• Calcio.
• Fósforo.
• Sodio.
• Magnesio.
Monitorear en busca de sangrado GI
• Véase Riesgo de complicaciones de sangrado GI para intervenciones específicas.
R: La agregación mala de plaquetas y la fragilidad capilar asociadas con los altos
niveles en suero de subproductos de nitrógeno pueden agravar el sangrado. La
heparinización requerida durante la diálisis en casos de enfermedad de úlcera
gástrica puede también provocar sangrado GI.
Monitorear en busca de manifestaciones de anemia
• Disnea.
• Fatiga.
• Taquicardia, palpitaciones.
• Intolerancia al frío.
• Palidez de lechos ungueales, y membranas mucosas.
• Niveles bajos de hemoglobina y hematocrito.
• Fácil contusión.
R: Falla renal crónica resulta en la producción disminuida de glóbulos rojos debido a
la producción disminuida de eritropoyetina y el tiempo de supervivencia disminuido
debido a las toxinas urémicas elevadas.
Instruir a la persona a usar un cepillo de dientes suave y a evitar limpiarse vigorosamente la nariz,
congestión nasal, y deportes de contacto
R: La prevención de trauma reduce el riesgo de sangrado e infección.
Demostrar el método de presión para controlar sangrado si éste ocurre
R: Aplicar presión directa y constante en un sitio de sangrado puede prevenir la
pérdida de sangre excesiva.
Monitorear en busca de manifestaciones de hipoalbuminemia (Deegens y Wetzels, 2011)
• Nivel de albumina en suero < 3.5 g/dl; proteinuria (> 150 mg/24 h).
• Formación de edema: pedal, facial, sacral.
• Hipovolemia (más común en niveles de albúmina en suero muy bajos [< 1 m/dl]).
• Niveles de hematocrito y hemoglobina disminuidos en enfermedades avanzadas.
• Hiperlipidemia.
R: Cuando los niveles de albúmina se fugan a la orina debido a los cambios en la
barrera glomerular electrostática o debido a diálisis peritoneal, el hígado responde al
incrementar la producción de proteínas de plasma. Cuando la pérdida es grande, el
hígado no puede compensar y resulta en hipoalbuminemia.
Monitorear en busca de hipervolemia
• Evaluación diaria.
• Peso.
• Registros de ingesta y gasto de fluidos.
• Estertores en pulmones.
• Circunferencia de las partes con edema.
•
Datos de laboratorio: hematocrito, sodio en suero, y proteínas de plasma, en
específico albúmina en suero.
R: Mientras disminuye la TFG y el funcionamiento de las nefronas continúa
disminuyendo, los riñones pierden la capacidad de concentrar la orina y excretar el
sodio y el agua, resultando en hipervolemia.
Monitorear en busca de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y gasto cardíaco disminuido
• Véase RC de gasto cardíaco disminuido.
Riesgo de complicaciones por sangrado GI
Definición
Describe a una persona experimentando o en alto riesgo de experimentar sangrado GI.
Nota de Carpenito
Las tres modalidades no quirúrgicas usadas para diagnosticar sangrado gastrointestinal
inferior (LGIB, por sus siglas en inglés) son la colonoscopia, escaneos radionúclidos,
y angiografía. Además de la colonoscopia, los procedimientos endoscópicos como
esofagogastroduodenoscopia (EGD), endoscopia capsular inalámbrica, enteroscopia
por pulsión, y enteroscopia de doble balón son usadas dependiendo de las
circunstancias clínicas. La secuencia de usar varias modalidades depende en dichos
factores como la tasa de sangrado, estatus hemodinámico de la persona, e incapacidad
de localizar el sangrado con la modalidad inicial.
Poblaciones en alto riesgo
Sangrado GI superior (Rockey, 2015)
• Causas misceláneas.
• Personas mayores.
• Uso diario de aspirina o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Terapia de antiplaquetas y coterapia de inhibidores de la bomba de protones.
•
Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina o inhibidores específicos de
recaptación de serotonina (ISRS).
• Ventilación mecánica prolongada > 48 horas.
• Estrés reciente (p. ej., trauma, sepsis).
• Deficiencia de plaquetas.
• Coagulopatía.
• Shock, hipotensión.
• Cirugía mayor (> 3 horas).
• Lesión de cabeza.
• Enfermedad vascular grave.
• Trastornos de sistemas GI, hepáticos, y biliares.
• Transfusión de 5 unidades (o más) de sangre.
• Quemaduras (> 35% del cuerpo).
• Hematobilia, o sangrado del árbol biliar.
• Hemosuccus pancreaticus, o sangrado del ducto pancreático.
• Síndrome grave de arteria mesentérica superior.
• Causas esofágicas.
• Varices esofágicas.
• Esofagitis.
• Cáncer esofágico.
• Úlceras esofágicas.
• Desgarro de Mallory-Weiss.
• Causas gástricas.
• Úlcera gástrica.
• Cáncer gástrico.
• Gastritis.
• Varices gástricas.
• Ectasia vascular antral gástrica.
• Lesiones de Dieulafoy.
• Causas duodenales.
• Úlcera duodenal.
• Malformación vascular.
• Terapia antitrombótica.
Sangrado GI inferior en adultos/porcentaje (Strate, 2015)
• Enfermedad diverticular (60%).
• Diverticulosis/diverticulitis de intestino delgado.
• Diverticulosis/diverticulitis de colon.
• Enfermedad intestinal inflamatoria (13%).
• Enfermedad de Crohn de intestino delgado, colon, o ambos.
• Colitis ulcerosa.
• Gastroenteritis y colitis no infecciosas.
• Enfermedades anorrectales benignas (11%).
• Hemorroides.
• Fisura anal.
• Fístula anal.
• Neoplasia (9%).
• Neoplasia maligna de intestino delgado.
• Neoplasia maligna de colon, recto, y ano.
• Coagulopatía (4%).
• Malformaciones arteriovenosas (3%).
Resultados de colaboración
La persona será monitoreada en busca de signos y síntomas de sangrado GI y recibirá
intervenciones colaborativas de ser indicado para restaurar la estabilidad fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Sangre oculta en heces negativa.
• Calmado, orientado.
• Estabilidad hemodinámica (PS, pulso, diuresis).
• Referir a Riesgo de complicaciones de hipovolemia.
Intervenciones y justificaciones
Monitorear el ritmo cardíaco y presión arterial buscando signos de hipovolemia como (Strate, 2015)
• Hipovolemia leve a moderada: taquicardia al descansar.
•
Pérdida de volumen de sangre de al menos el 15%: hipotensión ortostática (una
disminución en la presión sanguínea sistólica de más de 20 mm Hg y/o un incremento en
el ritmo cardíaco de 20 latidos/ min cuando se mueve de estar recostado a parado).
• Pérdida de volumen sanguíneo de al menos 40%: hipotensión supina.
R: Cambios pequeños en los descubrimientos del pulso y la presión sanguínea pueden
ser significativos para la detección temprana.
Monitorear los niveles de hemoglobina cada 2 a 8 h, según la intensidad del sangrado
• Determinar los niveles de referencia de la persona previos al sangrado GI.
R: La persona puede tener un nivel de referencia menor debido a anemia crónica
(Strate, 2015).
Monitorear en busca de signos y síntomas de sangrado GI superior agudo
• Hematemesis (vómito con sangre).
• Melena (heces oscuras).
• Disfasia, dispepsia.
• Dolor epigástrico.
• Acidez.
• Dolor abdominal difuso.
• Pérdida de peso.
• Presíncope, síncope.
R: Manifestaciones clínicas dependen de la cantidad y la duración del sangrado GI
superior. La detección temprana permite intervención inmediata para minimizar las
complicaciones.
Monitorear en busca de sangrado GI inferior
• Heces color marrón.
• Sangre rojo brilloso.
• Coágulos de sangre en el recto.
R: El LGIB va desde hematoquezia trivial (sangre en heces) hasta hemorragia masiva
con shock y representa hasta el 24% de todos los casos de sangrado GI. Esta condición
está asociada con morbilidad y mortalidad significativas (10 a 20%). El LGIB es una
de las indicaciones gastrointestinales más comunes para la admisión al hospital,
particularmente en personas mayores. La diverticulitis representa hasta el 50% de los
casos, seguida de colitis isquémica y lesiones anorrectales (Strate, 2015).
Monitorear en busca de sangre oculta en los aspirados gástricos y movimientos intestinales
R: Una persona puede perder 100 ml de sangre en las heces y puede tener una
apariencia normal de heces. Hacer pruebas a las heces en busca de sangre oculta
puede ser más exacto.
• Hacer prueba en aspirado nasogástrico con Gastroccult.
R: La sensibilidad de la prueba Hemoccult es reducida por un entorno acídico y la
prueba de Gastroccult es más exacta.
•
Hacer prueba en heces buscando sangre oculta con FOBT (prueba fecal de sangre
oculta, por sus siglas en inglés).
R: La prueba Gastroccult no se recomienda para uso en muestras fecales.
ALERTA CLÍNICA El LGIB masivo es una condición en potencial mortal; a pesar de que
esta condición se manifiesta como heces marrones o sangre roja brillante en el recto,
las personas con sangrado gastrointestinal masivo (UGIB por sus siglas en inglés)
pueden también presentar descubrimientos similares. Sin importar el nivel del
sangrado, uno de los elementos más importantes del manejo de las personas con UGIB
o LGIB masivo es restaurar la estabilidad hemodinámica (Strate, 2015).
Instaurar protocolos de reemplazo de volumen (p. ej., dos catéteres intravenosos de poro grande e
infusiones cristaloides isotónicas)
R: Hipotensión ortostática (es decir, una caída de presión sanguínea > 10 mm Hg) es
usualmente un indicador de pérdida de sangre de más de 1,000 ml (Grossman y Porth,
2014).
Preparar para transfusión de acuerdo a órdenes de médico/asistente médico/enfermera de práctica avanzada
y protocolo
R: El objetivo es incrementar el volumen sanguíneo y tratar o prevenir shock
hipovolémico.
Monitorear los valores de hemoglobina, hematocrito, conteo de glóbulos rojos, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, tipo de sangre y pruebas cruzadas, y BUN
R: Estos valores reflejan la efectividad de la terapia.
•
Iniciar protocolo de profilaxis de úlceras por estrés para personas en ventilación
mecánica (p. ej., inhibidor de bomba de protones oral o antagonista de receptor
histamina-2 [bloqueador H2] o PPI intravenoso; Weinhouse, 2016).
R: Investigadores han reportado una incidencia del 46.7% de sangrado GI en
personas en ventilación mecánica (Chu y cols., 2010, p. 34). Las personas críticamente
enfermas experimentan una disminución en la capa mucosa protectora en el estómago,
hipersecreción de ácido debido a la estimulación excesiva de gastrina, y la perfusión
inadecuada al estómago secundaria a shock, infección, o traumatismo (Weinhouse,
2016).
ALERTA CLÍNICA La insuficiencia respiratoria aguda que requiere ventilación mecánica
por más de 48 horas se ha mostrado como uno de los dos factores de riesgo
independientes más fuertes para el sangrado GI clínicamente importante en las UTI
(Chu y cols., 2010).
Monitorear en busca de complicaciones asociadas a ventilación mecánica, como úlcera por estrés e
hipomovilidad GI
R: La ventilación mecánica, con presión espiratoria final positiva (PEEP) aumenta la
presión intratorácica. Esto disminuye la perfusión al tracto GI (Weinhouse, 2016).
• Diarrea.
• Sonidos intestinales disminuidos.
• Altos residuos gástricos.
• Estreñimiento.
• Íleo.
Si ocurre hipovolemia, Véase Riesgo de complicaciones de hipovolemia para más
información e intervenciones específicas.
Riesgo de complicaciones por íleo paralítico
Definición
Describe a una persona que experimenta o en alto riesgo de experimentar obstrucción
intestinal funcional o neurogénica.
Poblaciones en alto riesgo
• Bacterias o virus que causan infecciones intestinales (gastroenteritis).
• Trombosis o émbolo de vasos sanguíneos mesentéricos.
• Cualquier cirugía mayor con el uso de anestesia general o limitación subsecuente de la
movilidad, así como cirugía menor del abdomen.
• Estatus posoperatorio (cirugía de intestino, retroperitoneal, o de médula espinal).
• Enfermedad renal o pulmonar.
• Uso de ciertos medicamentos, especialmente narcóticos.
• Suministro sanguíneo disminuido a los intestinos (isquemia mesentérica).
• Estado posterior al shock.
• Hipovolemia.
• Infecciones dentro del abdomen, como apendicitis.
• Desequilibrios químicos, de electrólitos y de minerales (p. ej., hipopotasemia).
• Postraumatismo (p. ej., lesión de médula espinal).
• Uremia.
• Lesión de médula espinal.
• Causas de obstrucción intestinal mecánicas pueden incluir (Bordeianou y Yeh, 2015):
• Adhesiones o tejido cicatrizado que se forma tras una cirugía.
• Cuerpos extraños que bloquean los intestinos.
• Piedras de vesícula (raro).
• Hernias.
• Heces retenidas.
• Intususcepción (pliegue de un segmento del intestino sobre otro).
• Tumores bloqueando los intestinos.
• Vólvulo (intestino enredado).
Resultados de colaboración
La persona será monitoreada en busca de signos y síntomas tempranos de íleo paralítico
y recibirá intervenciones colaborativas, de ser indicado, para restaurar la estabilidad
fisiológica.
Indicadores de estabilidad fisiológica
• Sonidos intestinales presentes.
• Sin náusea o vómito.
• Sin distensión abdominal.
• Sin cambio en la función intestinal.
• Evidencia de flatulencias.
Intervenciones y justificaciones
Auscultar cada uno de los cuatro cuadrantes abdominales para evaluar la función específica del intestino
grueso (colon) y el delgado como
•
El cuadrante superior derecho contiene un margen inferior del hígado, la vesícula,
parte del intestino grueso, y unas cuantas vueltas del intestino delgado.
•
El cuadrante inferior derecho contiene el apéndice, la conexión entre los intestinos
grueso y delgado, y vueltas del intestino.
•
El cuadrante superior izquierdo contiene un margen inferior del bazo, parte del
páncreas, algo de estómago y duodeno.
• El cuadrante inferior izquierdo contiene vueltas del intestino y el colon descendente.
R: Conocer las estructuras bajo el estetoscopio ayudará a determinar la naturaleza de
los sonidos intestinales. La función del intestino grueso (colon) puede ser auscultada
en los aspectos exteriores (distales) de cada cuadrante. La función del intestino
delgado puede ser auscultada en los aspectos internos de cada cuadrante.
En un paciente posoperatorio, monitorear la función intestinal, buscando
•
Sonidos intestinales en intestino delgado pueden regresar dentro de 24 a 48 horas
después de la cirugía.
• Sonidos intestinales en intestino grueso pueden regresar dentro de 3 a 5 días después
de la cirugía.
• La flatulencia y la defecación continúan al segundo o tercer día posoperatorio.
R: La resolución de la función intestinal normal comienza en el colon proximal o
derecho y progresa al colon distal o izquierdo. Normalmente, el intestino delgado
recupera la función dentro de horas, mientras que le puede tomar al colon de 3 a 5
días para recuperar su función. Los sonidos intestinales deben ser auscultados para
ayudar a diferenciar íleo paralítico de íleo mecánico. La ausencia continua de sonidos
intestinales sugiere íleo paralítico, mientras que los sonidos intestinales hiperactivos
puede indicar un íleo mecánico. (McCutcheon, 2013).
Monitorear en busca de signos y síntomas de íleo paralítico (McCutcheon, 2013)
• Dolor abdominal leve y distensión.
• Náusea, vómito, poco apetito.
• Abdomen distendido y timpánico.
• Estreñimiento, estreñimiento crónico.
• Sonidos intestinales ausentes o hipoactivos, al pasar flatulencias o heces.
R: La manipulación intraoperatoria de los órganos abdominales y los efectos
depresivos de los narcóticos y anestésicos en la peristalsis reducen la movilidad
intestinal. El íleo fisiológico posoperatorio que usualmente sucede a la cirugía tiene
un curso benigno y autolimitado. Sin embargo, cuando el íleo es prolongado, lleva a
incomodad incrementada y debe ser diferenciado de otras complicaciones potenciales
(p. ej., obstrucción intestinal, absceso intraabdominal) (McCutcheon, 2013).
Diferenciar entre íleo paralítico y obstrucción intestinal mecánica
ALERTA CLÍNICA “Es útil notar que casi todas las personas con obstrucción
intestinal posoperatoria tienen un retorno de función intestinal inicial e ingesta oral, lo
cual es seguido de náusea, vómito, dolor abdominal, y distensión, mientras que los
pacientes con íleo general-mente no experimentan retorno de función intestinal”
(Bordeianou y Yeh, 2015).
• Distensión abdominal, vómito, estreñimiento crónico pueden estar presentes.
• Sonidos intestinales: íleo paralítico: usualmente silencioso o ausente.
• Obstrucción intestinal: puede ser aguda o estar ausente.
• Dolor: íleo paralítico: leve y difuso.
• Obstrucción intestinal: moderada a intensa, cólico.
• Fiebre, taquicardia: íleo paralítico: ausente.
• Obstrucción intestinal: debe generar sospecha.
R: La sensibilidad localizada, fiebre, taquicardia, y signos peritoneales sugieren
isquemia intestinal o perforación, lo cual indica la necesidad de intervención
quirúrgica de emergencia.
ALERTA CLÍNICA Notificar al médico/practicante de enfermería con el nuevo inicio o
signos y síntomas incrementados de íleo paralítico. Si la obstrucción bloquea el
suministro sanguíneo al intestino, puede causar infección y muerte del tejido
(gangrena). El riesgo de muerte del tejido es incrementado a mayor duración del
bloqueo. Las hernias, vólvulos, e intususcepción llevan un mayor riesgo de gangrena
(Bordeianou y Yeh, 2015).
Cuando se sospecha de obstrucción intestinal, se indican rayos X de abdomen o CT con contraste
R: La obstrucción de intestino delgado puede ser diagnosticada en rayos X si el
intestino delgado más próximo está dilatado y el intestino delgado más distal no está
dilatado. El estómago puede también estar dilatado. Sin embargo, si permanece la
sospecha de obstrucción de intestino delgado, se sugiere TC del abdomen (Bordeianou
y Yeh, 2015).
Restringir los fluidos hasta que los sonidos intestinales estén presentes. Cuando sea indicado, iniciar con
pocas cantidades de líquidos claros solamente
•
Monitorear la respuesta de la persona al reinicio de ingesta de líquido y comida, y
notar la naturaleza y cantidad de cualquier vómito o heces.
R: La persona no tolerará líquidos hasta que los sonidos intestinales regresen.
________
1Parte
del contenido de esta sección deriva de Carpenito, L. J. (2016). Diagnósticos enfermeros: aplicación de la
práctica clínica (15.a Ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer, y Carpenito, L. J. (2014). Planes de cuidados de
enfermería: paciente en transición y Cuidado centrado en la familia (6.a Ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
2Notificar
al médico, ayudante del médico, o a la enfermera de práctica avanzada de la elevación del segmento ST y de
otros cambios serios del ECG.
Sección 4
Grupos diagnósticos
Esta sección presenta una muestra de condiciones médicas o de situaciones clínicas con
diagnósticos enfermeros y problemas colaborativos asociados. Están incluidos un
ejemplo de cada condición médica, un procedimiento quirúrgico, una condición
obstétrica/ginecológica, una condición neonatal, un trastorno pediátrico/del adolescente,
un trastorno de la salud mental, y un diagnóstico y procedimiento terapéuticos. Una mayor
variedad de condiciones y situaciones en cada una de estas categorías está presentada en
.
Parte 1
Condiciones médicas
TRASTORNOS
CARDIOVASCULARES/
HEMATOLÓGICOS/VASCULARES PERIFÉRICOS
Condiciones cardíacas
Angina de pecho
Problemas de colaboración
Véase Insuficiencia cardíaca.
• RC de síndrome coronario agudo.
• RC de arritmias.
Diagnósticos enfermeros1
• Ansiedad relacionada con dolor torácico debido a los efectos de la hipoxia.
• Temor relacionado con la situación actual o el futuro desconocido.
• Trastorno del patrón de sueño relacionado con tratamientos o con el entorno.
• Riesgo de estreñimiento relacionado con el reposo en cama, con cambios en el estilo
de vida y con medicamentos.
• Intolerancia a la actividad relacionada con la pérdida de la forma física por miedo a
angina recurrente.
• Riesgo de procesos familiares disfuncionales relacionados con el deterioro de la
capacidad de la persona para asumir las responsabilidades de su(s) rol(es).
• Riesgo de gestión ineficaz de la propia salud, relacionado con un conocimiento
insuficiente de su estado, las actividades en el hogar, la dieta y los medicamentos.
Consultar
para una lista más amplia de Grupos de diagnósticos para
condiciones médicas.
Parte 2
Procedimientos quirúrgicos
Cirugía general
Período preoperatorio
Diagnósticos enfermeros
• Ansiedad relacionada con los procedimientos preoperatorios (permiso quirúrgico,
estudios diagnósticos, sonda de Foley, restricciones dietéticas y de líquidos,
medicamentos, preparación de la piel, sala de espera para la familia) y posoperatorios
(ubicación [sala de recuperación, unidad de cuidados intensivos], medicamentos para el
dolor, cambios posturales, toser y ejercicios para flexionar las piernas, colocación de
tubos de drenaje, dieta absoluta o restricciones dietéticas, reposo en cama).
Período posoperatorio
Problemas de colaboración
• RC de retención urinaria.
• RC de hemorragia.
• RC de hipovolemia/shock.
• RC de neumonía.
• RC de peritonitis.
• RC de tromboflebitis.
• RC de íleo paralítico.
• RC de evisceración/dehiscencia.
Diagnósticos enfermeros
• Riesgo de infección local relacionado con la invasión bacteriana.
• Riesgo de función respiratoria ineficaz relacionado con el estado posanestésico, la
inmovilidad posoperatoria y el dolor.
• Dolor agudo relacionado con la incisión, la flatulencia y la inmovilidad.
• Riesgo de estreñimiento relacionado con disminución del peristaltismo secundario a
los efectos de la anestesia, la inmovilidad y los medicamentos analgésicos.
• Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionada con
aumento de los requisitos de proteínas/ vitaminas para la cicatrización de las heridas y
con disminución de la ingesta secundario a dolor, náuseas, vómitos y restricciones
dietéticas.
• Riesgo de gestión ineficaz de la propia salud relacionado con la falta de conocimientos
sobre los cuidados en casa, la cura de las heridas, los signos y síntomas de
complicaciones, la restricción de la actividad y el seguimiento y control posteriores.
Consultar
para una lista más amplia de Grupos de diagnóstico para
procedimientos quirúrgicos.
Parte 3
Condiciones obstétricas/ginecológicas
PERÍODO PRENATAL (GENERAL)
Diagnósticos enfermeros
• Náuseas relacionadas con los niveles elevados de estrógenos, disminución del azúcar
en sangre o disminución de la motilidad gástrica y la presión sobre el esfínter del
cardias secundario al útero agrandado.
• Estreñimiento relacionado con una disminución de la motilidad gástrica y la presión
del útero sobre la parte baja del colon.
• Intolerancia a la actividad relacionada con fatiga y disnea secundaria a la presión del
crecimiento del útero sobre el diafragma y al aumento del volumen sanguíneo.
• Riesgo de lesión, relacionado con síncope/hipotensión secundario a la acumulación de
sangre venosa periférica.
• Riesgo de gestión ineficaz de la propia salud relacionado con un conocimiento
insuficiente de (ejemplos) efectos del embarazo en los sistemas corporales
(cardiovascular, tegumentario, gastrointestinal, urinario, musculoesquelético), el ámbito
psicosocial, la función sexual/sexualidad, la unidad familiar (cónyuge, hijos), del
crecimiento y desarrollo fetal, los requisitos nutricionales, los efectos nocivos del
tabaco, la ingesta excesiva de alcohol, del consumo de drogas, de la ingesta excesiva de
cafeína, la ganancia de peso excesiva, los signos y síntomas de las complicaciones
(hemorragia vaginal, calambres, diabetes gestacional, edema excesivo, preeclampsia),
de la preparación para el parto (clases, referencias impresas).
Aborto inducido
Período previo al procedimiento
Diagnósticos enfermeros
• Ansiedad relacionada con la importancia de la decisión, el procedimiento y el cuidado
posterior al procedimiento.
Período posterior al procedimiento
Problemas de colaboración
• RC de hemorragia.
• RC de infección.
Diagnósticos enfermeros
• Riesgo de afrontamiento ineficaz relacionado con respuestas emocionales no resueltas
(culpa) por la oposición social, moral, religiosa y familiar.
• Riesgo de interrupción de los procesos familiares relacionado con los efectos del
procedimiento en las relaciones (desacuerdo acerca de las decisiones, conflictos
previos [personales, maritales] o problemas de identidad de la adolescente).
• Riesgo de gestión ineficaz de la propia salud relacionado con un conocimiento
insuficiente del autocuidado (higiene, el cuidado de los senos), las necesidades
nutricionales, la hemorragia esperada, los calambres, los signos y síntomas de
complicaciones, el reinicio de la actividad sexual, la anticoncepción, la educación
sexual si está indicado, las medidas de confort, las respuestas emocionales esperadas,
las visitas de control y los recursos de la comunidad.
Consultar
para una lista más amplia de Grupos de diagnóstico para
condiciones obstétricas/ginecológicas.
Parte 4
Condiciones neonatales
Neonato normal
Problemas de colaboración
• RC de hipotermia.
• RC de hipoglucemia.
• RC de hiperbilirrubinemia.
• RC de bradicardia.
Diagnósticos enfermeros
• Riesgo de infección relacionado con la vulnerabilidad del neonato, la carencia de una
flora intestinal normal, los peligros ambientales y una herida abierta (cordón umbilical,
circuncisión).
• Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con presencia de
secreciones en la orofaringe.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la susceptibilidad a
infecciones nosocomiales y la falta de flora cutánea normal.
• Termorregulación ineficaz relacionada con la transición extrauterina del neonato.
• Riesgo de gestión ineficaz de la salud del neonato relacionado con un conocimiento
insuficiente de (especificar) (véase Período posparto).
Consultar
para una lista más amplia de Grupos de diagnóstico para
condiciones neonatales.
Parte 5
Trastornos pediátricos/del adolescente
Problemas/necesidades del desarrollo relacionados con una enfermedad crónica
(Incapacidad permanente, minusvalías múltiples, incapacidad para el desarrollo [mental/físico], enfermedad
potencialmente mortal)
Diagnósticos enfermeros2
• Aflicción crónica (parental) relacionada con pérdidas anticipadas secundarias a la
enfermedad.
• Diabetes mellitus.
• Anorexia nerviosa (trastornos psiquiátricos).
• Lesión de médula espinal.
• Traumatismo craneal.
• Trastornos neoplásicos.
• Fracturas.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Neumonía.
• Interrupción de los procesos familiares relacionada con los requerimientos de ajuste a
la situación: (ejemplos) tiempo, energía (emocional, física), económicos y de cuidados
físicos.
• Riesgo de deterioro del mantenimiento del hogar relacionado con recursos o vivienda
inadecuados, o incapacidad del(los) cuidador(es).
• Riesgo de conflicto del rol parental relacionado con las separaciones secundarias a
hospitalizaciones frecuentes.
• Riesgo de soledad (del niño/de la familia) relacionado con una disminución de la
socialización secundaria a la incapacidad y a los requisitos del(los) cuidador(es).
• Riesgo de deterioro parental relacionado con abuso, rechazo o sobreprotección
secundarios a la inadecuación de los recursos o de los mecanismos de afrontamiento.
• Conflicto de decisiones relacionado con la enfermedad, las intervenciones para el
cuidado de la salud y la separación padreshijo.
• Déficit de autocuidado (especificar) relacionado con limitaciones de la enfermedad o
la hospitalización.
• Riesgo de retraso en el crecimiento y desarrollo relacionado con deterioro de la
capacidad para llevar a cabo las tareas propias del desarrollo.
• Cansancio del rol de cuidador relacionado con las múltiples necesidades de cuidado
secundarias a las restricciones impuestas por la enfermedad, la incapacidad o los
tratamientos.
• Gestión ineficaz de la salud del niño se ha usado por su utilidad clínica, ya que el
diagnóstico Gestión ineficaz de la propia salud no es aplicable cuando se trata de niños.
Consultar
para una lista más amplia de Grupos de diagnóstico para trastornos
pediátricos/del adolescente.
Parte 6
Trastornos de la salud mental
Alcoholismo
Problemas de colaboración
• RC de delirium tremens.
• RC de hiperactividad autonómica.
• RC de convulsiones.
• RC de alucinaciones alcohólicas.
• RC de hipertensión.
• RC de hipoglucemia.
Diagnósticos enfermeros
• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con anorexia.
• Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida anormal de líquidos
secundaria a vómitos y diarreas.
• Riesgo de lesión relacionado con desorientación, temblores o deterioro del juicio.
• Riesgo de violencia relacionado con síndrome de abstinencia química con conducta
impulsiva, desorientación, temblores o deterioro del juicio.
• Deterioro del patrón de sueño relacionado con irritabilidad, temblores y pesadillas.
• Ansiedad relacionada con pérdida de control, pérdida de la memoria y miedo al
síndrome de abstinencia.
• Afrontamiento ineficaz relacionado con incapacidad para gestionar constructivamente
los factores estresantes sin drogas ilegales ni alcohol.
• Deterioro de la interacción social relacionado con conducta alcohólica problemática
junto con inmadurez emocional, irritabilidad, ansiedad elevada, conducta impulsiva o
respuestas agresivas.
• Patrón sexual ineficaz relacionado con impotencia o pérdida de la libido secundarias a
trastorno del autoconcepto y al consumo de sustancias.
• Afrontamiento familiar ineficaz relacionado con la alteración de la díada marital y la
inconsistencia en la fijación de límites.
• Afrontamiento familiar incapacitante relacionado con los efectos destructivos del
miembro de la familia con problemas de alcoholismo en el funcionamiento de ésta y de
sus miembros.
• Riesgo de gestión ineficaz de la propia salud relacionado con un conocimiento
insuficiente de la enfermedad, los tratamientos, las situaciones de alto riesgo y los
recursos de la comunidad.
Consultar
para una lista más amplia de Grupos de diagnóstico para trastornos
de la salud mental.
Parte 7
Intervenciones
terapéuticas
diagnósticas
y
Angioplastia
(percutánea, transluminal, coronaria, periférica)
Antes del procedimiento
Diagnósticos enfermeros
• Ansiedad/temor (individual, familiar) relacionado con el estado de salud, el
procedimiento de la angioplastia, las rutinas, el resultado y la posible necesidad de una
cirugía cardíaca.
Después del procedimiento
Problemas de colaboración
• RC de disritmias.
• RC de oclusión coronaria aguda (coágulo, espasmo, colapso).
• RC de infarto de miocardio.
• RC de disección o rotura arterial.
• RC de hemorragia/hematoma en el sitio de la angioplastia.
• RC de parestesia distal.
• RC de trombosis arterial.
• RC de embolización (periférica).
Diagnósticos enfermeros
Deterioro de la movilidad física relacionado con el reposo en cama prescrito y la
restricción de movimientos de la extremidad afectada.
Riesgo de gestión ineficaz de la propia salud relacionado con un conocimiento
insuficiente del cuidado del sitio de inserción, las actividades tras el alta, la dieta, los
medicamentos, los signos y síntomas de complicaciones, los ejercicios y el
seguimiento y control posteriores.
Consultar
para una lista más amplia de Grupos de diagnóstico para
intervenciones diagnósticas y terapéuticas.
1
2
La lista incluye los diagnósticos enfermeros que pueden estar asociados con el diagnóstico médico.
Para más diagnósticos médicos pediátricos, véanse los diagnósticos de adultos y los problemas/necesidades del
desarrollo.
Apéndice A
Estrategias para promover la participación
de las personas/familias para resultados más
saludables
Tipos de instrucción
Método de enseñanza recíproca
Promover la activación de la persona/familia para tomar decisiones más
saludables
Reconciliación de medicación y las barreras de la adhesión
Tipos de instrucción
El analfabetismo funcional es cuando alguien que tiene capacidades de lectura y escritura
mínimas no tiene la capacidad de instrucción de salud para manejar necesidades
ordinarias de cada día y los requerimientos de la mayoría de los empleos.
La instrucción de salud es la capacidad de obtener, procesar y entender la
información de salud básica y los servicios necesarios para:
• Tomar decisiones de salud apropiadas (*Ratzan, 2001).
• Seguir las instrucciones de los tratamientos y de los medicamentos (*White y Dillow,
2005).
• Firmar una forma de consentimiento.
• Hacer citas.
Nota de Carpenito
Las personas que son analfabetas (que no pueden leer o escribir) son más fáciles de identificar que aquellos que
son analfabetas funcionales.
No asumir que una persona puede leer y entender la literatura de la salud aun si está traducida.
R: La National Assessment of Adult Literacy (NAAL, por sus siglas en inglés de
Evaluación Nacional de Alfabetización Adulta) (*2003) reportó que 9 de cada 10
adultos de habla inglesa en Estados Unidos no tienen alfabetización de salud (Kutner,
Greenberg, Jiny, y Paulson, 2006). Un estudio grande en la perspectiva de la
alfabetización de salud en dos hospitales públicos (*Williams y cols., 1995) encontró
lo siguiente:
• La mitad de los pacientes de habla inglesa no pudo leer y entender material
educativo de salud básico.
• El 60% no pudo entender una forma de consentimiento rutinaria.
• El 26% no pudo entender una tarjeta de cita.
• El 42% no logró entender las instrucciones para tomar sus medicamentos.
Evaluar en busca de señales de alerta de bajo nivel de alfabetización
• Inasistencia frecuente a citas.
• Formularios de registro incompletos.
• Falta de apego a los medicamentos.
• Incapacidad de nombrar los medicamentos, explicar el propósito, o describir dosis.
• Identifica las pastillas por apariencia, sin leer la etiqueta.
• Incapacidad de proporcionar antecedentes coherentes y secuenciales.
• Pocas preguntas hechas.
• Falta de seguimiento en las pruebas o referencias.
Estrategias para mejorar la comprensión
R: La investigación muestra que las personas recuerdan y entienden menos de la mitad
de lo que los médicos les explican (Williams y cols., 1995; Roter, Rune y Comings,
1998). Hacer pruebas de niveles de lectura general no garantiza la comprensión en el
escenario clínico (Weiss, 2007).
• Para la comprensión del paciente, la enfermera debe aceptar que hay tiempo limitado y
que el uso de este tiempo se aprovechará mejor al
• Usar cada tiempo de contacto para enseñar algo.
• Crear un encuentro relajado.
• Usar el contacto visual.
• Hablar más despacio: separarlo en oraciones cortas.
• Limitar el contenido: centrarse en dos o tres conceptos.
• Usar un lenguaje sencillo.
• Involucrar a la persona/familia en la conversación.
• Usar gráficos.
• Explicar lo que está haciendo a la persona/familia y por qué.
• Pedirles que repitan lo que se les enseñó. Solicitar que usen sus propias palabras.
Nota de Carpenito
Los profesionales de cuidados de la salud deben permanecer callados con respecto a lo que piensan una persona
o familia y que necesitan saber. El objetivo es encontrar la información que la persona quiere saber; de lo
contrario aun las mejores técnicas de enseñanza “caerán en oídos sordos”. “Sugerirle perder 9 kg (20 lb),
comenzar a asistir a un gimnasio, y tomar de manera regular su medicamento para la hipertensión a una persona
que tiene poco entendimiento de que tiene una enfermedad crónica, la naturaleza de su enfermedad, o de que
debe ser parte en el manejo de ella, es poco probable que obtenga el resultado deseado.” (Hibbard y Greene,
2013).
Método de enseñanza recíproca
(DeWalt, Callahan, Hawk y cols., 2010)
• Este método incluye (fuente: www.teachbacktraining.org/):
• Una forma de asegurarse, como proveedor de cuidado de salud, que explicó la
información de manera clara; no es un examen o prueba de personas o familias.
• Pedir a la persona (o miembro de familia) que explique, en sus propias palabras, lo
que necesita saber o hacer, de manera cuidadosa.
• Una forma de comprobar su entendimiento y, de ser necesario, explique de nuevo y
compruebe otra vez.
Usar el método de enseñanza recíproca (véase diagrama)
• Explicar/demostrar
• Explicar un concepto (p. ej., medicamento, condición, cuándo llamar al médico).
• Demostrar un procedimiento (p. ej., cargo de vestimenta, uso de inhalador).
• Evaluar
• Quiero asegurarme que expliqué _______ claramente, me puede decir _______.
• Dígame lo que le dije.
• Muéstreme cómo ______.
• Evitar preguntas como, “¿entiende?”
• Aclarar
• Explicar un poco más si no está satisfecho de lo que entiende la persona o puede
realizar la actividad.
• Si la persona no puede darle la información, no repita la misma explicación;
reformule.
Nota de Carpenito
Ser cuidadoso de que la persona/familia no piensen que está probándolo o probándola. Asegurarles que es
importante que usted les ayude a entender que el método de enseñanza puede ayudarle a enseñar y también a
diagnosticar necesidades de educación.
• Preguntas de la enseñanza recíproca (ejemplos):
• ¿Cuándo debe llamar a su médico?
• ¿Cómo saber si su incisión está sanando?
• ¿Qué comidas debe evitar?
• ¿Qué tan seguido debe revisar su nivel de azúcar en sangre?
• ¿Qué debe hacer cuando tenga el nivel de azúcar en sangre bajo?
• ¿Qué aumento de peso debe reportar a su médico?
• ¿Cuál inhalador es su inhalador de rescate?
• ¿Hay algo que le dijeron debía hacer y que no haya comprendido?
• ¿Qué debe llevar a la oficina de su médico?
• ¿Hay algo sobre lo que tenga alguna pregunta?
Nota de Carpenito
Usar cada oportunidad para explicar un tratamiento, un medicamento, la condición, y/o restricciones. Enfocarse
en “necesitar saber” y “necesitar hacer”.
• Por ejemplo, cuando cambia un vendaje
• Explicar y preguntar al individuo/miembro de la familia que cubra con gasas la
herida.
• Señalar cómo la herida está sanando y qué indicaría signos de infección.
Nota de Carpenito
Cuando el individuo/familia no entiende lo que se dijo o demostró, la enseñanza recíproca necesita revisarse en
una forma que mejore el entendimiento. La enseñanza recíproca tiene el potencial de mejorar los resultados de
salud porque si se hace de forma correcta, obliga a la enfermera a limitar la información que necesita saber. La
probabilidad de éxito aumenta cuando la persona no está abrumada.
Promover la activación de la persona/familia para tomar decisiones más saludables
Tomar oportunidades para activar al individuo/familia. Preguntar, “¿cómo puede ser más
saludable?”, sin importar su “plan” enfocarse en lo que dijeron, por ejemplo, ejercitarse
más, comer mejor, dejar de fumar.
R: “La activación se refiere a la capacidad de una persona y su disposición para
asumir el rol de manejar su salud y el cuidado de su salud” (Hibbard y Cunningham,
2008).
• Si está interesado en cambiar su dieta:
• ¿Qué desayuna usualmente?
Si la respuesta es nada, ¿por qué?
Explorar opciones: ¿qué podría comer si tiene prisa? Espere una respuesta, si no
la hay, sugiera cereal y una barra de granola.
Si no es saludable, preguntarles qué partes de su desayuno cambiaría, por
ejemplo, guardar el tocino/salchichas para un antojo en los fines de semana o
comer una pieza de pan tostado en lugar de dos o eliminar el jugo y comer una
pieza de fruta como una botana más tarde.
R: Un desayuno incrementa el metabolismo del cuerpo temprano y puede reducir la
alimentación excesiva mientras el día continúa.
• ¿Qué cenó anoche?
10 alitas fritas y una soda grande.
¿Cree que es mejor comer de una a dos piezas de pollo en vez de 10 alitas? Ésas
tienen menos grasa y más carne que las alitas.
Dado el diagrama de MyPlate de www.choosemy-plate.gov/. Preguntar qué
pueden agregar a su plato en cada sección.
R: Decir a la persona que seleccionar alimentos de cada tipo de sección de comida
ayudará a enseñarle a la persona/familia qué es un almidón p. ej., maíz, chícharos (no
vegetales) fuentes de proteína, como frijoles por ejemplo, legumbres no frijoles verdes,
los cuales son un vegetal.
¿Qué vegetal puede incluir en esta comida? Zanahorias, frijoles verdes, ensalada.
Nota de Carpenito
Proporcionar copias de materiales educativos de fácil acceso (p. ej., imágenes de Elegir MyPlate).
• ¿Cómo podría comer más saludable?
Enfatizar que no hay comidas malas, sino malas cantidades. Sí, ¿hay
comidas/bebidas más sanas? ¿Cuáles son? Pollo horneado.
○ ¿Qué bebe durante el día? ¿Podría sustituir agua o bebidas de dieta por soda o
bebidas con azúcar? “El cuerpo tiene que quemar calorías para procesar el agua
que bebe, y ya que el agua no tiene calorías, quema otras calorías en su comida.”
Cuando come fuera, ¿piensa que le dan mucha comida? Si es así, ¿qué tal pedir
una caja para llevar antes de comenzar a comer? Compartir un postre.
• ¿Cuáles tres cambios puede hacer para comer mejor?
R: Manténgalo sencillo para que la persona lo vea como posible de llevar a cabo.
• Si está interesado en ejercitarse más, enfocarse en moverse más.
R: La palabra ejercicio tiene imágenes de sesiones de ½ a 1 hora, entrar a un
gimnasio.
• ¿Cómo viaja al trabajo? ¿Escuela?
Si maneja, estacionarse más lejos del edificio, la tienda, etcétera.
Si viaja en tren o camión, bajarse de 1 a 2 cuadras o paradas más lejos de la
parada usual.
Usar las escaleras. Si subir escaleras representa un problema, sólo bajarlas.
Llevar a caminar al perro.
Programar una caminata con alguien por compañía y para incrementar el
compromiso.
• Si está interesado en dejar de fumar:
• Hacer una cita.
• Ser realista, las recaídas ocurren.
• Imprimir algo para que la persona se lleve.
Ir a
e imprimir “¿Empezando a dejar de fumar?” para individuos con bajo
nivel de alfabetización de salud.
Ir a 5 pasos para dejarlo. http://smokefree.gov/steps-on-quit-day para los
individuos más educados.
Ir a www.helpguide.org/articles/addiction/how-to-quit-smoking.htm para
individuos más educados.
R: “Las estrategias son necesarias para asegurar que los individuos/familias tengan
apoyo para comprometerse, al nivel que deseen, en lugar de enseñarles lo que
“creemos” que necesitan” (Frosch y Elwyn. 2014).
• Si la persona no ofrece las opciones más sanas que elegiría, enfocarse en 1 o 2
consecuencias de decisiones no sanas como sigue:
• Si la pérdida de peso fuera útil:
¿Sus piernas se hinchan durante el día y regresan a la normalidad cuando
despierta?
– “Su peso está comprimiendo los vasos sanguíneos en sus piernas lo cual
impide al líquido regresar a su cuerpo. En algún punto la hinchazón no se irá
cuando duerma. ¡Es permanente! Vea los pies de personas con sobrepeso;
muchas usan sandalias en lugar de usar zapatos.
¿Qué podría hacer si perdiera 9 kg (20 lb) que no puede hacer ahora?
– Levantar 2 kg (5 lb) de azúcar. Es pesado: imagine qué le parecerían a sus
articulaciones o al corazón 2 kg de basura. Imagine dos bolsas de azúcar como
1 kg de azúcar. Centrarse en 1.5 kg a la vez como objetivo.
• Si la persona fuma:
¿Cuánto le cuesta fumar cada mes?
Si infecciones respiratorias o enfermedades pulmonares crónicas están presentes,
reconocer que fumar continuará causando deterioro. Preguntarles si alguna vez han
experimentado dificultad para respirar. Gentilmente explorar qué tanto miedo
causó. Continuar fumando causará progresión de las dificultades para respirar, sin
tratamientos que ofrezcan una cura.
¿Tiene calambres en las piernas cuando camina? Si es así, explicar que fumar
cambia sus vasos sanguíneos para reducir el flujo de sangre cuando camina.
Eventualmente, el dolor no permitirá que camine en lo absoluto.
Fumar interfiere con la circulación, entonces su cuerpo no puede sanar bien
después de una lesión o cirugía. Los fumadores también desarrollan úlceras que
nunca sanan.
• Si una persona reporta no tomar sus medicamentos conforme la prescripción, explorar
por qué. Remitir a Reconciliación de medicación y las barreras de adhesión más
adelante en esta sección. Si la razón es “No creo necesitarlo”, preguntar, “¿Conoce a
alguien con diabetes mellitus, enfermedad cardíaca, que haya tenido un infarto, o
insuficiencia renal?” Si responde que sí, decir, “Cuénteme sobre ellos”.
• Tratar de hacer una conexión entre la falla en la adhesión al plan de tratamiento y el
efecto no satisfactorio en su vida diaria o muerte.
• ¿Él o ella piensa que el pobre resultado podría haber sido prevenido?
R: Algunos individuos reportan “diabetes (o cardiopatías, o accidentes
cerebrovasculares, o insuficiencia renal) en mi familia.” Las discusiones pueden
enfocarse en lo que hacen para prevenir o reducir que esto les suceda a ellos.
• Información personalizada (en papel y electrónica) la cual
• Determina el objetivo de tratamiento de la persona.
• Sirve para identificar barreras a la adherencia y soluciones.
R: “Empezar con objetivos apropiados que concuerdan con el nivel de activación de la
persona, y trabajen hacia incrementar la activación paso por paso, él/ ella pueden
experimentar éxitos pequeños y acumular constantemente confianza y habilidad para
su propio manejo efectivo.” (Hibbard y Greene, 2013).
R: El potencial de que las personas contribuyan a su seguridad al hablar sobre sus
preocupaciones depende en gran medida de la calidad de las interacciones y
relaciones profesionales (Entwistle y cols., 2010).
• Ofrecer un halago por la honestidad sobre los problemas con el cumplimiento y por
razones para compartir. Por ejemplo (Sofaer y Schumann, 2013, p. 19):
• “Estoy contento porque me dijo que dejó de tomar Motrin ya que le dolía el
estómago. Ahora entiendo por qué sus manos aún le duelen. Hablemos sobre otras
formas en las que podemos darle confort”.
• “Es bueno que me haya dicho que dejó las píldoras para la presión arterial. Eso
explica sus dolores de cabeza y presión alta hoy. Discutamos cómo lo hicieron sentir
esas pastillas”.
R: Los individuos/familias “sólo serán exitosos en tomar mayores responsabilidades
por sus decisiones de cuidado de salud y acciones si están bien informados en este
proceso, protegidos de forma consistente por tomar decisiones profundamente
negativas a lo largo del camino, y seguros”. (Sofaer y Schumann, 2013, p. 19).
• Sugerir el monitoreo propio es útil para determinar las influencias positivas y
negativas en el cumplimiento.
• Registros diarios.
• Diagramas.
• Diario de progreso o síntomas, valores clínicos (p. ej., presión arterial), o ingesta
de alimentos.
R: “Involucrar al individuo/familia en la toma de decisiones coloca algo de
responsabilidad en él o ella para asegurarse que el plan funciona, promoviendo
compromiso con el tratamiento/plan” (Sofaer y Schumann 2013).
ALERTA CLÍNICA Muchas personas que están listas a comprometerse creen que se
comprometerán a su peligro y que los médicos y otros reaccionarán de forma negativa
si les hacen preguntas de prueba, no están de acuerdo, sugieren un enfoque alternativo,
piden una segunda opinión, preguntan sobre una decisión de compañía de seguros, o
indican insatisfacción (Frosch, May, Rendle, Tietbohl y Elwyn, 2012; Sofaer y
Schumann, 2013).
Reconciliación de la medicación y las barreras de adhesión
(Carpenito, 2014)
Los errores de medicación ocurren en el 46% del tiempo durante las transiciones,
admisión, transferencia, o alta de una unidad clínica/hospital. Casi 60% de las personas
tiene al menos una discrepancia en su historial de medicamentos al completar su
admisión. “El error más común (46.4%) es la omisión de un medicamento usado
regularmente. La mayoría (61.4%) de las discrepancias fueron juzgadas de no tener un
potencial de causar daños serios. Sin embargo, el 38.6% de las discrepancias tuvieron el
potencial de causar incomodidad moderada a intensa o deterioro clínico” (Cornish y
cols., 2005, p. 424).
La reconciliación de la medicación en la admisión a las instalaciones de cuidado de
la salud generalmente implica lo siguiente:
• Nombre del medicamento (prescrito, de venta libre).
• Dosis prescrita.
• Frecuencia (diario, bid, tid, conforme sea necesario).
Una lista de medicamentos que han sido prescritos por un proveedor no representa un
proceso de reconciliación de la medicación. Un miembro de la familia recientemente
llevó a una familiar anciana a la sala de emergencias con dolor torácico. Una lista escrita
de sus medicamentos fue entregada a la enfermera del SE. No ocurrió una discusión
sobre sus medicamentos.
Desafortunadamente, uno de dos medicamentos de hipertensión que toma
regularmente no fue escrito en el registro de salud electrónico. Ya que su presión arterial
se elevó al ser admitida y persistió, otro medicamente antihipertensivo le fue ordenado.
Después de dos días, otros medicamentos fueron agregados con buenos resultados.
El primer medicamento que fue agregado fue el mismo medicamento que ya estaba
tomando antes de ser admitida. Entonces, de forma esencial, no se agregó ningún nuevo
medicamento como resultado del error. Ella pasó tres días de forma innecesaria en el
hospital con costes incrementados a Medicare y definitivamente habría preferido estar en
casa comiendo su propia comida y durmiendo bien en su propia cama.
De acuerdo con la Joint Commission (p. 1), la reconciliación de medicamentos es el
proceso de comparar las órdenes de medicamentos de un individuo con todos los
medicamentos que el paciente ha estado tomando. Esta reconciliación se hace para evitar
los errores de medicación como omisiones, duplicaciones, errores de dosis, o de
interacciones de los fármacos. Esto debe hacerse en cada transición de cuidado en la cual
nuevos medicamentos fueron ordenados o las órdenes existentes fueron reescritas. Las
transiciones en el cuidado incluyen cambios en el escenario, servicio, practicante, o nivel
de cuidado. El proceso incluye cinco pasos: (1) desarrollar una lista de los
medicamentos actuales; (2) desarrollar una lista de los medicamentos a ser prescritos;
(3) comparar los medicamentos en las dos listas; (4) tomar decisiones clínicas con base
en la comparación, y (5) comunicar la nueva lista a los cuidadores apropiados del
paciente.
Para obtener la lista de medicamentos es fundamental hacer las siguientes preguntas
de evaluación, las cuales son los elementos que definen la reconciliación de
medicamentos: “frente una lista de medicamentos reportados como en consumo”.
Para cada medicamento reportado, preguntar a la persona/miembro de la familia las
siguientes preguntas (DeWalt y cols., 2010):
• ¿Cuál es la razón por la que está tomando cada medicamento?
• ¿Está tomando el medicamento prescrito? Especifique si una, dos veces al día,
etcétera.
• ¿Está saltándose alguna dosis? ¿Alguna ocasión se ha quedado sin medicamento?
• ¿Qué tan seguido está tomando el medicamento prescrito “es necesario como
medicamento para el dolor”?
• ¿Ha dejado de tomar alguno de estos medicamentos?
• ¿Cuánto le cuesta tomarse sus medicamentos?
• ¿Está tomando medicamento de alguien más?
Preparar a la persona/familia para tomar medicamentos en casa de forma correcta
• Explicar qué OTC no tomar.
• Terminar todos los medicamentos como antibióticos.
• No tomar ningún medicamento que está en casa a menos que lo apruebe el médico.
• Pedir que traiga todos sus medicamentos a la siguiente visita al médico (p. ej.,
prescritos, OTC, vitaminas, medicamentos herbales).
• Conforme sea indicado:
• Crear una lista de cada medicamento, para qué es usado, veces que se toma, con o
sin comida.
• Crear una tarjeta de píldoras con columnas, fotos de la píldora.
• Para una tarjeta de píldoras impresa para usar con individuos, referir a
.
• Que la persona o miembro de la familia lleve una caja semanal de píldoras con
secciones para bid y tid.
• Avisar que si una pastilla se ve diferente, debe verificar con la farmacia.
• Recordar, como una enfermera:
• Crear un hábito de usar cada tiempo de contacto para enseñar algo.
• Mientras más haga, más mejora.
• Mientras más mejora, mejor es para aquellos que cuida.
Apéndice B
Herramientas de evaluación de alto riesgo
para condiciones prevenibles adquiridas en
el hospital
Esta edición ha identificado la importancia de la prevención de ocho condiciones
identificadas por centros para Medicare y Medicaid Services.
Estos ocho eventos o condiciones son como sigue:
• Úlceras por presión estadios III y IV.
• Caídas y trauma.
• Infección de sitio quirúrgico después de cirugía bariátrica por obesidad, ciertos
procedimientos ortopédicos, y cirugía bypass (mediastinitis).
• Infección vascular asociada a catéter.
• Administración de sangre no compatible.
• Émbolo de aire.
• Objeto extraño retenido de forma no intencional después de la cirugía.
Usando guías basadas en evidencia, lo siguiente puede ser accedido:
• Diagnósticos enfermeros que representan la prevención de infecciones, caídas, úlceras
de presión, y descarga retrasada.
• Los problemas de colaboración que identifican individuos en alto riesgo de émbolo
gaseoso, trombosis venosa profunda y sepsis.
• La condición médica, cuidado tras una cirugía y plan de tratamiento específicamente
identifican eventos adversos que están asociados con diagnósticos clínicos o
situaciones (véase la Sección 3: Manual de problemas de colaboración).
• Las herramientas de evaluación de riesgo estandarizadas para caídas, infección y
úlceras por presión que se incorporan en cada plan de cuidado. Referir lo siguiente
para estas herramientas.
Para las herramientas de evaluación para identificar a las personas en alto riesgo de una
o más de estas condiciones, consultar en la tabla de contenido:
• Infección: riesgo de infección.
• Riesgo de sanación quirúrgica retrasada.
• Riesgo de complicaciones por trombosis venosa profunda.
• Riesgo de complicación de sepsis.
Herramientas de evaluación de riesgo estandarizadas para caídas, infección y
úlceras por presión
Alto riesgo de caídas
Evaluación de riesgo de caída
Evaluar en busca de los siguientes factores de riesgo. Registrar el número de palomas en
las puntuaciones de evaluación de caída en el ( ) como el Alto riesgo de caída
(puntuación), o agregar los factores de riesgo, por ejemplo, como Alto riesgo de caídas
relacionado a inestabilidad, hipotensión de postura, y equipo de IV.
Evaluar a todos los individuos en busca de factores de riesgo por caídas, usando la
herramienta de evaluación en la institución. Los siguiente representan una herramienta de
evaluación:
Variables de puntuación
Historial de caídas
No (puntuación de 0)
Sí (puntuación de 25)
Diagnóstico secundario
No (puntuación de 0)
Sí (puntuación de 25)
Auxilio ambulatorio
Reposo en cama/ayuda de enfermería (puntuación de 0)
Muletas/bastón/caminadora (puntuación de 25)
Mobiliario (puntuación de 30)
IV o acceso IV
No (puntuación de 0)
Sí (puntuación de 20)
Marcha
Normal/reposo en cama/inmóvil (puntuación de 0)
Débil (puntuación de 20)
Dificultada (puntuación de 20)
Estado mental
Conoce los límites propios (puntuación de 0)
Sobreestima u olvida los límites (puntuación de 25)
Puntuación total __________
Nivel de riesgo en la Escala de caídas de Morse (ECM) Acción de puntuación
Sin riesgo
0 a 24 Buen cuidado de enfermería básico
Riesgo bajo a moderado
25 a 45 Implementar intervenciones de prevención de caídas estándares
Alto riesgo
46+ Implementar intervenciones de prevención de caídas de alto riesgo Escala de
caídas de Morse (*Morse, 1997). Usada con permiso
Tiempo de levantarse y andar (Podsiadlo y Richardson, 1991)
Para individuos que son independientes y ambulatorios pero están frágiles, fatigados, y/o
con deambulación posiblemente comprometida, evaluar la capacidad de la persona de
levantarse y andar (TUG, por sus siglas en inglés):
• Hacer que la persona use sus zapatos habituales, y usar cualquier dispositivo de
apoyo que use normalmente.
• Hacer que la persona se siente en la silla con su espalda en la silla y sus brazos
descansados en los reposabrazos.
• Pedir a la persona que se levante de la silla estándar y camine una distancia de 3 m
(10 ft).
• Hacer que la persona gire, camine de regreso a la silla y se siente de nuevo.
• El cronometraje inicia con la persona comenzado a levantarse de la silla y termina
cuando regresa a la silla a sentarse.
A la persona se le debe proporcionar un ensayo clínico y después tres intentos reales de
ser necesario. Los tiempos de los tres intentos se promedian.
Resultados predictivos
Valoración de segundos
<10
10 a 19
20 a 29
<29
Libremente móvil
Muy independiente
Movilidad variable
Movilidad dificultada
Factores de riesgo de infección de sitio quirúrgico
El riesgo de infección de sitio quirúrgico es influenciado por la cantidad y virulencia del
microorganismo y la capacidad del individuo de resistirlo (Pear, 2007).
Evaluar en busca de los siguientes factores de riesgo. Registrar el número de factores
de riesgo en el ( ) como Alto riesgo de infección de sitio quirúrgico (1 a 10) o agregar
los factores de riesgo, por ejemplo, como Alto riesgo de infección de sitio quirúrgico
relacionado a obesidad, diabetes mellitus o consumo de tabaco.
Infección y colonización de microorganismo (1)
Infección de sitio corporal remota preexistente (1)
Herida preoperatoria contaminada o sucia (p. ej., postrauma) (1) Esteroides
glucocorticoides (2)
Consumo de tabaco (3)
Malnutrición (4)
Obesidad (5)
Hiperglucemia perioperatoria (6)
Diabetes mellitus (7)
Respuesta inmune alterada (8)
Consumo crónico de alcohol/Intoxicación aguda por alcohol (9)
1. Colonización de fosas nasales preoperatorias con Staphylococcus aureusse nota en
30% de las poblaciones más sanas, y especial-mente S. aureus resistente a
meticilina (SARM), predispone a los individuos a tener mayor riesgo de infección
de sitio quirúrgico (Price y cols., 2008).
2. Glucocorticoides sistémicos, los cuales son frecuentemente usados como agentes
antiinflamatorios, son bien conocidos por inhibir la reparación de heridas vía
efectos antiinflamatorios globales y supresión de respuestas celulares de herida,
incluyendo la proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno. Los esteroides
sistémicos causan que las heridas sanen con granulación incompleta de tejido y
contracción de herida reducida (Franz y cols., 2007).
3. Fumar tiene un efecto transitorio en el microambiente del tejido y un efecto
prolongado en las funciones celulares inflamatorias y de reparación, llevando a
4.
5.
6.
7.
8.
9.
sanación retrasada y complicaciones. Dejar de fumar cuatro semanas antes de la
cirugía, restaura la oxigenación y el metabolismo tisular rápidamente (Sørensen,
2012).
Se ha encontrado que las personas desnutridas tienen menor respuesta inmunitaria
competente a una infección y menores reservas nutricionales lo cual dificultará la
sanación de heridas (Speaar, 2008).
Un individuo obeso puede experimentar un compromiso de sanación de herida
debido al mal suministro de sangre al tejido adiposo. Además, los antibióticos no
son bien absorbidos en el tejido adiposo. A pesar de la ingesta de comida excesiva,
muchas personas obesas tienen desnutrición de proteína, lo cual impide más la
sanación (Cheadle, 2006).
Hay dos mecanismos principales que colocan a personas que experimentan
hiperglucemia perioperatoria aguda con riesgo incrementado de sitio de infección
quirúrgica. El primer mecanismo es la disminución de la circulación vascular, que
reduce la perfusión tisular y altera las funciones a nivel celular. Un estudio clínico
realizado por Akbari y cols. (1998) notó que cuando están sanos, los sujetos no
diabéticos ingieren una carga de glucosa, la vasodilatación dependiente del
endotelio tanto en la circulación macro como micro fue dificultada de forma similar
que lo visto en pacientes no diabéticos. El segundo mecanismo afectado es la
actividad reducida de funciones celulares de inmunidad de quimiotaxis, fagocitosis
y muerte de células polimorfonucleares así como monocitos/macrófagos que se han
probado que ocurre en estado hiperglucémico agudo.
Se cree que los resultados adversos posquirúrgicos relacionados a diabetes mellitus
están relacionados a las complicaciones preexistentes de hiperglucemia crónica, lo
cual incluye enfermedad aterosclerótica vascular y periférica así como neuropatías
autonómicas (Geerlings y cols., 1999).
Supresión del sistema inmunitario por enfermedad, medicamento o edad puede
retrasar la sanación de las heridas (Cheadle, 2006).
La exposición crónica al alcohol causa alteración en la cicatrización de heridas y
aumenta la susceptibilidad a infecciones del huésped. Las heridas por traumatismo
en la presencia de exposición aguda al alcohol tienen una mayor tasa de infección
tras la lesión debido a la disminución del reclutamiento de neutrófilos y la función
fagocítica (Guo y DiPietro, 2010).
Bibliografía
Nota de Carpenito
Las publicaciones clásicas se señalan con un asterisco (*)
Las referencias listadas en la categoría general se usan en todo el libro.
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Índice
Nota: Los números de página seguidos de una letra t o c indican tablas y cuadros,
respectivamente. Los diagnósticos de enfermería aparecen en negritas.
A
Aborto inducido, 761-762
Abrasión corneal, riesgo de, 447
Abuso de alcohol, 216
Abuso de cocaína, riesgo de complicaciones de, 613
Abuso del anciano, 182
Abuso infantil, 180-181
Abuso sexual, 535
Accidente cerebrovascular (ACV), 507
Actitud de “puedo hacerlo”, 32
Actividades de la vida diaria (AVD), 510
Adolescentes. Véase Trastornos pediátricos/del adolescente
Aflicción crónica, 586-589
Afrontamiento de la comunidad, disposición para mejorar el, 662-666
Afrontamiento defensivo, 157-161
ineficaz, 172-175
Afrontamiento, disposición para mejorar el, 660-662
Afrontamiento familiar
comprometido, 175-176
disposición para mejorar el, 668-669
incapacitante, 176-182
Agresión sexual, 535
Aislamiento
duelo, 244
duelo complicado, 254-255
Aislamiento social, 584-585
Alcoholismo, 767-768
Alimentación por sonda, 190
Alimentos contaminados, 190
Alimentos dietéticos, 189
Alteraciones cardiovasculares, 129
Alteraciones de líquidos y electrólitos, 129
Ambulación, deterioro de la, 369-370
Amenaza a la autoestima, 224
Angina pectoris, 757
Angioplastia, 769
Anorexia nerviosa, 535
Ansiedad, 46-54
factores que interrumpen, 52
relacionada con un entorno o procedimiento desconocido, 345
Ansiedad ante la muerte, 54-58
Ántrax, 141, 314t
Arritmias, riesgo de complicaciones de, 703-706
Asesores, 26
Asfixia, riesgo de, 333
Aspiración, riesgo de, 325-328
Ataque, 535
Autoconcepto
disposición para mejorar el, 688-689
riesgo de trastorno del, 507
trastorno del, 526-530
Autocuidado, déficit de, 356, 383
alimentación, 507, 512-515
baño, 507, 515-518
instrumental, 508, 521-523
uso del inodoro, 508, 524-526
vestido, 508, 518-521
Autocuidado, disposición para mejorar el, 688
Autoestima
baja, crónica, 528, 542-545
baja, situacional, 546-549
riesgo de, 549-550
riesgo de, baja, crónica, 545-546
trastorno de la, 539-542
Autolesión, riesgo de, 551-556
Automutilación, 552, 556-557
riesgo de, 557-559
B
Bacillus anthracis, 141
Bacteria coliforme, 142
Baja autoestima, 539-542
Baja autoestima crónica (BAC), 528, 542-545
riesgo de, 545-546
Baja autoestima situacional, 528, 546-549
riesgo de, 549-550
Baja autoimagen, 528, 530-537
Baja autoimagen, alteración de la imagen corporal, 528, 530-537
Bienestar espiritual, disposición para mejorar el, 690-691
Boca seca, 104
Bulimia nerviosa, 535
C
Caídas, riesgo de, 328-332
Cansancio del rol de cuidador, 73-80, 213
riesgo de, 80-83
Capacidad adaptativa intracraneal, disminución de la, 342
Ciclos diurnos de 24 horas, 300
Cólera, 141
Comprensión empática, 51
Compromiso de la dignidad humana, riesgo de, 293-296
Comunicación
deterioro de la, 121-126
disposición para mejorar la, 659-660
verbal, deterioro de la, 126-128
Comunicación alternativa, 124
Condiciones obstétricas/ginecológicas, 761-762
Condiciones que requieren atención de enfermería, 11-20c
Conducta desorganizada del lactante, 296-304
riesgo de, 304
Conducta organizada del lactante, disposición para mejorar la, 677-680
Conflicto de decisiones, 183-187
Conflicto de valores, 187
Conflicto del rol parental, 421
Confort
disposición para mejorar el, 659
Confusión, 131
aguda, 128-133
crónica, 134-138
riesgo de, aguda, 134
Confusión aguda, 128-133
riesgo de, 134
Confusión crónica, 131, 134-138
Conocimientos
deficientes, 344-345
disposición para mejorar los, 681
Conocimientos deficientes, 344-345
Contaminación, 139-145
en la Comunidad
riesgo de, 147-148
en la familia, 146-147
riesgo de, 145-146
Contracciones vesicales, falta de inhibición de las, 647
Control de impulsos ineficaz, 161-163
Conversar con uno mismo, 548
Cryptosporidium (protozoa), 142
Culpa, 255
D
Decir la verdad, 97
Decúbito prono modificado, 338
Deficiencias nutricionales, 129
Déficit de actividades recreativas, 201-205
Déficit de autocuidado: alimentación, 507, 512-515
Déficit de autocuidado: baño, 507, 515-518
Déficit de autocuidado: instrumental, 508, 521-523
Déficit de autocuidado: uso del inodoro, 508, 524-526
Déficit de autocuidado: vestido, 508, 518-521
Déficit de volumen de líquidos, 226-231
riesgo de, 231-232
Déficit total de autocuidado, 510
Deglución, deterioro de la, 326, 396-400
Demencia, 77
Dentición, deterioro de la, 396
Depresión, 244-245, 255
Deprivación de sueño, 584
Desatención unilateral, 382-385
Descontaminación primaria, 145
Descontaminación secundaria, 145
Descuido personal, 381-382
Desempeño ineficaz del rol, 506-507
Desequilibrio del volumen de líquidos, riesgo de, 237
Desequilibrio electrolítico, riesgo de, 210-211
Desesperanza, 286-292
Despertares frecuentes, 574
Deterioro de la adaptación, 259
Deterioro de la ambulación, 369-370
Deterioro de la deglución, 326
Deterioro de la movilidad en la cama, 365-366
Deterioro de la movilidad física, 358-365
Deterioro del funcionamiento cognitivo, 285
Deterioro del mantenimiento del hogar, 382
Deterioro en la posición sedente, 367-368
Deterioro parental, 419-424
Díada materno/fetal, riesgo de alteración de la, 354-355
Diagnóstico enfermero de promoción de la salud, 21, 654
Diagnóstico enfermero de síndrome, 21
Diagnóstico enfermero posible, 21
Diagnósticos enfermeros, 10. Véanse también diagnósticos enfermeros específicos por nombre
conjunto prioritario de, 25
ejemplo clínico, 23-24
enunciados diagnósticos, 21
frente a problemas de colaboración, 8-20
real, 23
tipos de, 11-17c, 20-21
uso de asesores/derivación, 26
validación del cliente, 22-24
Diagnósticos enfermeros de riesgos, 21
Diagnósticos no prioritarios, 25-26
Diagnósticos prioritarios, 25
Diarrea, 188-193
Diarrea del viajero, 191
Difteria faríngea, 314t
Dignidad humana comprometida, riesgo de 293-296
Dignidad humana, riesgo de compromiso de la, 293-296
Disartria, 127
Disconfort, 86-92
Disfunción cardíaca/vascular/respiratoria, riesgo de complicaciones de, 696-702
Disfunción mecánica de la boca, 399
Disfunción neurovascular periférica, riesgo de, 621-622
Disfunción sexual, 569, 572-573
Disminución de capacidad de la vejiga, 646
Disreflexia autónoma, 206-210
riesgo de, 210
Dolor, 300
agudo, 92-101
crónico, 101-106
de parto, 110-117
Duelo, 240-248, 484, 587
anticipado, 248-252
complicado, 252-256
riesgo de, 256-257
E
E. coli. Véase Escherichia coli
Edema pulmonar, 622
Efectos a exposición a agentes biológicos, 141
Efectos de exposición a agentes químicos, 140-141
Efectos de exposición a la polución, 143
Efectos de exposición a la radiación, 142
Efectos de exposición a productos de desecho, 142-143
Efectos por exposición a pesticidas, 139-140
Ejercicios de fortalecimiento del tobillo, 322
Eliminación urinaria
deterioro de la, 624-627
disposición para mejorar la, 692
Embarazo
ansiedad, 53-54
sangrado, 59
sobrepeso, 412
Enfermedad del virus de Marburgo, 315t
Enfermedad vascular periférica (EVP), 5
Enojo
ansiedad, 53
duelo, 245
duelo complicado, 255
Enterotoxina estafilocócica B, 141
Entorno poco familiar, 223-224
Enunciado de dos partes, 21
Enunciado de tres partes, 22
Enunciados de una sola parte, 21
Enunciados diagnóstico, 21
Enuresis madurativa, 628-632
Epiglotis, 314t
Equilibrio de líquidos, disposición para mejorar el, 671-672
Eritema infeccioso, 314t
Eructo, 68
Escherichia coli 0157:H7 (E. coli), 141
Esperanza, disposición para mejorar la, 676
Espiritualidad, definición, 591
Estilo de vida sedentario, 350-353
Estreñimiento, 99
Estrés por sobrecarga, 600-605
EVP (enfermedad vascular periférica), 5
F
Fatiga, 30, 95, 442
Fiebre de Lassa, 141, 315t
Fiebre hemorrágica del ébola, 141
Fiebres hemorrágicas, 315t
Función hepática, riesgo de deterioro de la, 353-354
Función respiratoria, riesgo de, ineficaz, 486-489
Funcionamiento emocional, deterioro del, 285
G
Gasto cardíaco
disminución del, 72-73
riesgo de complicaciones de disminución de, 711-714
Gestión de la salud, disposición para mejorar la, 672-675
Gestión ineficaz de la salud, 382
Giardia lamblia (protozoos), 142
Glucemia inestable, riesgo de nivel de, 59-60
Grupos diagnósticos, 755-769
H
Habilidad para la traslación, deterioro de la, 372-374
Habilidades de escucha, 594
Habilidades para alimentar al lactante con tetina, 402
Helmintos (gusanos parásitos), 143
Hepatitis A, 143
Herpes zóster, 315t
Herramientas de autocontrol, 155
Higiene bucal, 450
Hipertensión paroxismal, 206
Hiperventilación, 501
Hipotensión ortostática, 321
Hipovolemia, riesgo de complicaciones de, 728-731
Hipoxemia, 505
I
Ictericia neonatal, 342-343
riesgo de, 343-344
Identidad personal
riesgo de trastorno de la, 538
trastorno de la, 537-538
Identificar el riesgo antes de la hospitalización, 2
Íleo paralítico, riesgo de complicaciones por, 750-754
Impotencia, 288-289, 436-440
riesgo de, 441
Impotencia circunstancial, 437-438
Incapacidad para realizar las actividades domésticas, 285
Incontinencia
fecal, 60-63
urinaria continua, 642-644
urinaria de esfuerzo, 639-642
urinaria de urgencia, 644-647
riesgo de, 648
urinaria funcional, 632-636
urinaria por rebosamiento, 648-651
urinaria refleja, 637-639
Incredulidad de otros, 94
Incumplimiento, 386-387
Infección(es)
riesgo de, 305-311, 442
riesgo de transmisión de, 307, 312-317
Infecciones transmisibles por vía aérea 314-317t
Insomnio, 577, 582-583
Insuficiencia/falla renal, riesgo de complicaciones de, 738-745
Insuficiencia pulmonar crónica, 32-33
Integridad cutánea, deterioro de la, 458, 459
riesgo de, 459-460
Integridad tisular
deterioro de la, 456-458
riesgo de integridad corneal, 458
Intercambio de gases, deterioro del, 487, 491, 504
Interrupción de procesos familiares, 176, 211-215
Intervenciones geriátricas
por afrontamiento familiar incapacitante, 182
por afrontamiento ineficaz, 157
por ansiedad, 54
por baja autoestima situacional, 549
por conflicto de decisiones, 187
por déficit de actividades recreativas, 205
por desequilibrio nutricional, 394-396
por deterioro de la comunicación, 125-126
por diarrea, 193
por dolor crónico, 105-106
por riesgo de infección, 311
por riesgo de lesión, 324-325
por [síndrome] de estrés del traslado, 480
por trastorno del patrón de sueño, 582
Intervenciones enfermeras, 8
Intervenciones maternales por ansiedad, 53-54
por desequilibrio nutricional, 394
por deterioro de la mucosa oral, 454
por duelo, 247-248
por exceso de volumen de líquidos, 234-237
por incontinencia urinaria de esfuerzo, 641-642
por náusea, 120-121
por riesgo de sobrepeso, 416-417
por trastornos de la imagen corporal, 536-537
por trastorno del patrón de sueño, 582
Intervenciones pediátricas
por afrontamiento familiar incapacitante, 180-181
por afrontamiento ineficaz, 156-157
por ansiedad, 53
por baja autoestima situacional, 549
por cansancio del rol de cuidador, 79-80
por conflicto de decisiones, 187
por déficit de actividades recreativas, 205
por déficit de volumen de líquidos, 229-231
por desequilibrio nutricional, 392-394
por disconfort, 91-92
por deterioro de la comunicación, 125
por deterioro de la comunicación verbal, 128
por deterioro de la mucosa oral, 453-454
por diarrea, 192-193
por dolor agudo, 96-101
por dolor crónico, 106
por duelo, 246-247
por impotencia, 440
por limpieza ineficaz de las vías aéreas, 500
por patrón sexual ineficaz, 572
por riesgo de infección, 311
por riesgo de lesión, 323
por riesgo de sobrepeso, 418-419
por riesgo de suicidio, 565-566
por riesgo de síndrome de desuso, 200-201
por sufrimiento espiritual, 594
por temor, 225
por trastorno de la imagen corporal, 535-536
por trastorno del patrón de sueño, 581-582
Intervenciones prescritas por la enfermera, 8-9
Intervenciones prescritas por médicos, 8-9
Intolerancia a la actividad, 28-33, 501
relacionado con la oxigenación insuficiente para actividades de la vida cotidiana, 504
Intrusión en el espacio personal, 224
Irritantes para la vejiga, 646
J
Justificaciones
por riesgo de complicaciones de arritmias, 704-706
por riesgo de complicaciones de disminución del gasto cardíaco, 712-714
por riesgo de complicaciones de hipovolemia, 730-731
por riesgo de complicaciones de insuficiencia/falla renal, 740-745
por riesgo de complicaciones de retención urinaria aguda, 736-737
por riesgo de complicaciones de sangrado, 708-711
por riesgo de complicaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)/sepsis, 733-735
por riesgo de complicaciones de trombosis venosa profunda, 721-728
por riesgo de complicaciones por íleo paralítico, 752-754
por riesgo de complicaciones por sangrado GI, 748-750
por riesgo de complicaciones por síndrome compartimental, 715-718
L
Labilidad emocional, 168-171
Lactancia materna
disposición para mejorar la, 657-658
ineficaz, 63-70
interrupción de la, 70
Lactantes. Véase Neonatos; Intervenciones pediátricas; Trastornos pediátricos/del adolescente
Leche materna insuficiente, 71-72
Lesión
postural perioperatoria, riesgo de, 335-338
riesgo de, 280-288, 317-325, 356
Lesión corneal, riesgo de, 444-455
Lesión en el tracto urinario, riesgo de, 338-341
Lesión postural perioperatoria, riesgo de, 335-338
Lesión térmica, riesgo de, 334-335
Limpieza ineficaz de las vías aéreas, 487, 491, 497-500
M
Maniobra de Credé, 650
Maniobra de Valsalva, 650
Mantenimiento del hogar, deterioro del, 281-285
Mantenimiento ineficaz de la salud, 259-260, 275-281
Mastitis, 69
Memoria, deterioro de la, 355-357
Meningitis Haemophilus influenzae, 315t
Meningococemia, 316t
Microorganismos multirresistentes 316t
Minimización de la cantidad de pérdida de cabello, 534
Modelo bifocal de práctica clínica, 8
Monotonía, 94
Motilidad gastrointestinal disfuncional, 238-239
riesgo de, 239-240
Movilidad
en la cama, deterioro de la, 365-366
en silla de ruedas, deterioro de la, 370-371
física, deterioro de la, 358-365
Movilidad de las extremidades, 198
Mucosa oral, deterioro de la, 448-454
N
Nada por vía oral (NPO), estado, 88
Náusea, 117-121
Negación, 244
Negación ineficaz, 163-167
Neisseria meningitidis, 316t
Neonatos
con sobrepeso, 411
normales, 763
Neumonía meningococígea, 316t
Neumonía, 316t
Niños. Véase Neonatos; Intervenciones pediátricas; Trastornos pediátricos/del adolescente
Nivel de glucemia inestable, riesgo de, 59-60
Nutrición, disposición para mejorar la, 681-682
Nutricional, desequilibrio, 388-396
O
Obesidad, 404-410
Observancias espirituales, 598
Ojo seco, riesgo de, 446-448
Oración, 598
P
Paperas, 316t
Paquetes de recuerdos, 247
Parálisis/paresia muscular, 399
Patrón de alimentación ineficaz del lactante, 400-403
Patrón del sueño, trastorno del, 574-582
Patrón sexual ineficaz, 566-572
Patrones de respiración ineficaz, 487, 491, 500-503
Perfusión gastrointestinal ineficaz, riesgo de, 615-616
Perfusión renal ineficaz, riesgo de, 622-624
Perfusión tisular cardíaca, riesgo de disminución de la, 612-613
Perfusión tisular cerebral ineficaz, riesgo de, 613-615
Perfusión tisular ineficaz, 611-612
Perfusión tisular periférica ineficaz, 616-620
riesgo de, 620
Pertusis, 316t
Plaga, 316t
Plan de cuidados, creación
documentación, 8
evaluación del estado de la persona, 7
factores de riesgo adicionales, 6-7
finalización, 6
identificación de las fortalezas, 3-4
identificación de riesgos, 2-3
inicial, 4
preparación, 6
revisión, 4-6
revisión de problemas de colaboración, 4
valoración, 1
Planificación ineficaz de las actividades, 33-34
riesgo de, 34-35
Poder, disposición para mejorar el, 683
Posición bípeda, deterioro de la, 368-369
Posición sedente, deterioro de la, 367-368
Precauciones al viajar al extranjero, 189
Preguntas de evaluación, 10c
Prevención de enfermedades transmitidas por alimentos, 191
Prevención primaria y secundaria de afecciones relacionadas con la edad, 267-274
Problemas de colaboración, 693. Véanse también problemas de colaboración específicos por nombre
diagnósticos enfermeros frente a, 8-20
evaluación del estado de la persona, 7
revisión de, 4
tipos de, 17-20c
Problemas del desarrollo relacionados con una enfermedad crónica, 765-766
Procedimiento de descontaminación, 145
Procedimientos quirúrgicos, cirugía general, 759-760
Proceso de maternidad, 83-85
disposición para mejorar el, 658-659
riesgo de, ineficaz, 85-86
Procesos familiares
disfuncionales, 216-220
disposición para mejorar los, 669-671
interrupción de los, 176, 211-215
Productos alternativos sin látex, 346
Protección ineficaz, 441-444
Psicosis, 535
Puntos de presión sobre las venas, 235
Q
Quimioterapia, 534-535
R
Rasgos de impotencia, 437-438
Reacción adversa a medios de contraste yodados, riesgo de, 35-40
Recordatorios auditivos, 357
Recuperación quirúrgica, retraso en la, 607-608
Reducción del riesgo de aspiración por sondas y alimentación gastrointestinal, 327-328
Reencuadre cognitivo, 291
Reenfoque del tiempo, 292
Referencias, 26
Relación
disposición para mejorar la, 684-685
ineficaz, 474-475
riesgo de, ineficaz, 475
Religiosidad
deterioro de la, 596-599
disposición para mejorar la, 685-686
riesgo de deterioro de la, 599-600
Religiosidad, definición, 591
Resiliencia
deterioro de la, 484-485
disposición para mejorar la, 686-688
riesgo de deterioro de la, 484
Respiración con los labios fruncidos, 32
Respiración diafragmática, 32
Respuesta alérgica al látex, 345-348
riesgo de, 348-349
Respuesta alérgica, riesgo de, 41-46
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (DVWR), 489-494
riesgo de, 494-496
Retención fecal, 207
Retención urinaria aguda, riesgo de complicaciones de, 735-737
Retraso en la recuperación quirúrgica, riesgo de, 608-611
Ricino, 141
Riesgo de alteración de la díada materno/fetal, 354-355
Riesgo de disfunción neurovascular periférica, 621-622
Riesgo de intoxicación, 333
Riesgo de nivel de glucemia inestable, 59-60
Riesgo de sobrepeso del adulto/adulto anciano, 414
Rol parental, disposición para mejorar el, 682
Rubéola, 316t
Ruido, 301-302
S
Salmonela, 141
Salud deficiente de la comunidad, 257-258
Salud, definición, 276
Sangrado
riesgo de, 58-59
riesgo de complicaciones de, 58-59, 706-711
Sangrado GI, riesgo de complicaciones de, 746-750
Sarampión (rubéola), 315t
Shock, riesgo de, 573-574
Silla de ruedas, deterioro de la movilidad en, 370-371
Síndrome compartimental, 622
riesgo de complicaciones de, 714-718
Síndrome de desuso, 458, 487
riesgo de, 193-201, 360
[Síndrome] de estrés del traslado, 476-480
riesgo de, 480-483
Síndrome de final de la vida, 56
Síndrome de Horner, 206
Síndrome de muerte súbita del lactante, riesgo de, 605-607
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)/sepsis, riesgo de complicaciones de, 731-735
Síndrome de trauma posviolación, 430-435
Síndrome del déficit de autocuidado, 507-512
Síndrome postraumático, 424-429
riesgo de, 430
Sobrepeso, 410-412
riesgo de, 413-419
Soledad, riesgo de, 585
Solución de rehidratación oral, 191
Somníferos, 582
Sueño, disposición para mejorar el, 689-690
Sufrimiento espiritual, 589-594
riesgo de, 595
Sufrimiento moral, 374-378
riesgo de, 378-381
Suicidio, riesgo de, 552, 559-566
evaluación del grado de riesgo de, 562-563t
T
Técnica disciplinaria de “Tiempo fuera”, 423
Técnicas de facilitación para la eliminación fecal, 63
Técnicas de resolución de problemas, 155
Técnicas de respiración controlada consciente, 32
Temor, 49, 94-95, 187, 220-225, 255, 598
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud, 259-264, 405
Terapia de juego, 201
Toma de decisiones, disposición para mejorar la, 666-667
autonomía para la, 667-668
Trastorno de la identidad personal, 537-538
riesgo de, 538
Trastorno del autoconcepto, 526-530
riesgo de, 507
Trastorno del sistema nervioso central (SNC), 130
Trastornos autonómicos, 327
Trastornos de salud mental, alcoholismo, 767-768
Trastornos endocrinos, 130
Trastornos metabólicos, 130
Trastornos musculoesqueléticos, 87
Trastornos pediátricos/del adolescente, problemas/necesidades del desarrollo relacionados con una enfermedad crónica,
765-766
Trastornos respiratorios, 130
Trastornos vasculares, 87
Trastornos viscerales, 87
Trauma vascular, riesgo de, 651-652
Traumatismo, riesgo de, 335
Trombosis venosa profunda, riesgo de complicaciones de, 719-728
Tuberculosis, 317t
U
Úlcera por presión, riesgo de, 467-473
Úlcera por presión, riesgo de complicaciones de, estadio IV, 458
Úlceras por presión, 198, 458
Úlceras por presión, 460-467
V
Valoración, 23
Valoración de la salud/promoción de la salud, 654-657
Varicela, 314t,
Vejiga sobredistendida, 647
Ventilación espontánea, deterioro de la, 505
Vías respiratorias, 311
Vías urinarias, 310
Vibrio cholerae, 141
Violencia definida, 552-553
Viruela, 141
Virus de la viruela, 141
Virus entérico, 143
Volumen de líquidos
déficit de, 226-231
exceso de, 232-237
riesgo de déficit del, 231-232
riesgo de desequilibrio del, 237
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