TERAPIA PSICOLÓgICA
2008, Vol. 26, Nº 2, 263-275
Copyright 2008 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica
ISSN 0716-6184 (impresa) · ISSN 0718-4808 (en línea)
Aplicación Clínica de Modelos Terapéuticos No Mediacionales en un
Caso de Trastorno Mixto del Afecto1
Clinical Implementation of Non Mediational Therapeutic Models
in a Mixed Affective Disorder Case
Mónica Ma. Novoa Gómez
Diana Guzmán Gutiérrez
Pontiicia Universidad Javeriana, Colombia
(Rec: 28 enero 2008
Acep: 05 noviembre 2008)
Resumen
El presente artículo expone un estudio de caso siguiendo la formulación analítica conductual y los componentes y principios de la intervención conductual planteados por la Terapia de Aceptación y Compromiso
y la Psicoterapia Analítica Funcional, que retoma la importancia de la conducta verbal y sus características
al momento de formular e intervenir en casos como el de un joven que acude a consulta psicológica con
diagnóstico de trastorno depresivo y ansiedad por déicit en habilidades sociales, como en el presente caso
en particular. Los resultados señalan la utilidad terapéutica de las estrategias empleadas, especialmente en
el componente de compromiso y autocontrol que el consultante desarrolló. Discute además la pertinencia
de abordar el caso clínico con énfasis en procesos cognitivo-verbales, desde modelos terapéuticos no mediacionales.
Palabras clave: Psicoterapia analítica funcional (PAF), terapia de aceptación y compromiso (ACT,)
depresión, ansiedad por déicit en habilidades sociales.
Abstract
This paper presents a case study following the analytical formulation and behavioral components and principles of the behavioral intervention posed by Acceptance and Commitment Therapy and Functional Analytic
Psychotherapy, which takes up the importance of verbal and their characteristics when formulating and intervening on cases such as the one of a young man who goes to psychological consultation with a diagnosis
of depressive disorder and anxiety for deicits in social skills, as in this particular case. The results indicate
the usefulness of the therapeutic strategies employed, particularly in the component of commitment and selfcontrol that the consultant developed. The relevance of addressing the case with an emphasis on cognitive
processes like verbal processes is discussed, from the use of non mediational therapeutic models.
Key words: Functional analytic psychotherapy (FAP), acceptance and commitment therapy (ACT),
depression, social skills deicit.
1
Correspondencia a: Mónica Novoa: Cra. 5 No. 39-00, Facultad de Psicología, Pontiicia Universidad Javeriana-Bogotá, Colombia. E-mail: mmnovoa@
javeriana.edu.co
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Mónica Ma. noVoa góMEz / diana guzMán gutiérrEz
Introducción
Bajo el término depresión se han agrupado una serie
de características conductuales, que en general recogen
sentimientos de profunda tristeza, melancolía, infelicidad,
sentirse miserable o derrumbado y una pérdida de interés
en actividades que anteriormente la persona consideraba
como divertidas o placenteras. Puede acompañarse de
una variedad de alteraciones de carácter psicoisiológico,
emocionales (hiperreactividad o hipoactividad emocional)
y sociales (retraimiento).
Autores como Scholten (2003) distinguen la depresión
de episodios de melancolía, en función de la duración de
los mismos, deiniendo la depresión como un trastorno del
estado de ánimo que puede durar semanas, meses o años, en
el que los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración
interieren con la vida diaria.
Ha sido ampliamente señalado que este tipo de trastornos del afecto raramente se recuperan sin tratamiento. A su
vez, el DSM-IVTR lo describe como un trastorno del afecto
que requiere de al menos un episodio depresivo mayor, caracterizado por estado de ánimo depresivo, disminución del
interés por el placer o las actividades, pérdida de peso y/o
cambios en el apetito, insomnio o hipersomnia, enlentecimiento o agitación psicomotora, fatiga o pérdida de energía,
sentimientos de inutilidad o de culpa, diicultad para pensar,
concentrarse y tomar decisiones y pensamientos recurrentes
de muerte (Gómez & Roa, 2002).
Dada la prevalencia de este tipo de trastornos en la población colombiana, reportada en el último Estudio Nacional
de Salud Mental (2003)2 , se presenta como fundamental la
indagación cientíica sobre la efectividad terapéutica y la
coherencia de un modelo explicativo, sin embargo, esto se
constituye aún en una tarea sin concluir.
Los modelos explicativos de este tipo de trastorno son
abundantes en la literatura clínica tanto psiquiátrica como
psicológica y pueden resumirse en dos ejes, según el énfasis
dado; los modelos que dan predominio a la sumatoria de
factores genéticos y estructurales a nivel orgánico, así como
aquellos que dan un alto nivel de importancia a determinados procesos cognoscitivos, afectivos y sociales.
Los factores biológicos implicados están relacionados
principalmente con una disminución de las monoaminas
biógenas como la serotonina, noradrenalina y dopamina a
nivel del sistema nervioso central por la inhibición de la
recaptación de la serotonina. Además, se presentan alteraciones neuroendocrinas, pues la depresión se asocia con
signos de alteración hipotalámica que se maniiesta en una
secreción excesiva de la hormona corticotropina (ACTH)
por la hipóisis, induciendo aumento de la secreción de
cortisol por la corteza suprarrenal.
2
Ministerio de la Protección Social República de Colombia (2003) Un
panorama Nacional de la Salud y la Enfermedad mental en Colombia.
Informe Preliminar.
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Brown, Varghese y McEwen (2004) señalan que el
exceso de cortisol en el trastorno depresivo mayor puede
estar causado por la activación en las horas de la tarde del
eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA), evidencia que no
se encuentra en las personas que no presentan la sintomatología depresiva.
Los estudios han demostrado numerosas anomalías
en el eje HPA en los pacientes deprimidos (Dinan, 2001).
Igualmente se producen modiicaciones neuroanatómicas
como se ha visto en los estudios de tomografía por emisión
de positrones (PET) y de resonancia magnética funcional
(RMf) que han determinado una posible alteración anatómica en la corteza prefrontal ventral a la rodilla del cuerpo
calloso, alterada en los casos de depresión unipolar. Durante
la fase depresiva de la enfermedad, la actividad en esta
región disminuye (Montes, 2004).
Mediante técnicas de neuroimagen estructural (tomografía computarizada y RM) se han investigado posibles anomalías cerebrales relacionadas con la depresión. Igualmente
los estudios de neuroimagen funcional (PET y SPECT)
conirman que existen disfunciones metabólicas en el lóbulo
frontal (Pérez-Gómez, Junqué, Mercader & Berenguer,
2000). Frodl, Meisenzahl, Zetzsche, Born, Groll y Jager
(2002) citados por Brown, Varghese y McEwen (2004)
encontraron que durante el primer episodio de depresión se
presentaba una disminución del volumen del hipocampo, lo
cual representa un factor de riesgo de la depresión.
Desde la perspectiva psicológica, algunos modelos que
relacionan la depresión con el estilo cognitivo, explican los
factores de mantenimiento del trastorno según el tipo de atribución de la causalidad que una persona haga de un evento
traumático e incontrolable que determinará la manifestación
y la extensión de la depresión (Burger, 1984).
Han sido desarrollados en esta línea los modelos que se
basaron en el modelo de indefensión aprendida, planteada
por Seligman en 1974 (Abramson, Seligman & Teasdale,
1978; Seligman, Abramson & Semmel, 1979) que explican
el patrón depresivo según las atribuciones de causalidad
que el sujeto hace de las situaciones de la vida cotidiana,
pero especialmente de aquellas en las cuales no obtiene los
resultados esperados.
Las atribuciones podrían ser: internas/externas que se
relacionan con la culpa, estables/inestables, asociadas con
la cronicidad y globales/especíicas, que tendrían que ver
con la generalización.
Los modelos de depresión de la indefensión aprendida
señalan que la reacción de un individuo a las experiencias
donde el control personal está ausente, depende de qué tan
importante sea para la persona controlar dicha situación.
Según el modelo cognitivo, mientras más importante el
individuo considere controlar el evento, más grande será
el esfuerzo de incrementar el control y más severa será la
reacción de inutilidad (Burger, 1984).
aplicación clínica dE ModElos tErapéuticos no MEdiacionalEs En un caso dE trastorno Mixto dEl aFEcto
Los estudios se han enfocado comúnmente en los predictores clínicos y cronicidad de la depresión, muy pocos
se han centrado en explorar el por qué algunos individuos
permanecen con una depresión crónica mientras que otros
experimentan un curso episódico.
Lara y Klein (1999) plantean tres perspectivas psicosociales para explicar la persistencia de la depresión.
La primera de ellas tiene sus raíces en la teoría cognitiva y sostiene que se ha establecido una relación recíproca entre los síntomas depresivos y la percepción y la
respuesta del individuo a esos síntomas, lo cual mantiene
y prolonga la duración de los episodios de depresión.
Teasdale (1985 citado por Lara & Klein, 1999) plantea
que los síntomas depresivos en un episodio de depresión,
activan los recuerdos y constructos negativos que son
después utilizados para interpretar nuevos eventos y de
ésta manera se mantiene la depresión en un círculo vicioso.
Éste ciclo negativo de pensamiento generará una condición
depresiva persistente.
La segunda perspectiva surge de la teoría interpersonal
y propone que los comportamientos de la persona deprimida crean un ambiente social negativo, que perpetúa los
episodios depresivos. Lewinsohn (1974 citado por Lara &
Klein, 1999) es uno de los autores relacionados con esta
perspectiva, quien sostiene que la ausencia de habilidades
sociales en la depresión y la disminución en la habilidad
para disfrutar los eventos positivos, reduce la posibilidad
de experimentar un reforzamiento positivo del ambiente;
y además, que los síntomas depresivos son mantenidos a
través de las contingencias ambientales sociales como la
compasión y la preocupación.
Quiñones y Sandoval (1996) citando a Coyne (1989),
airman, en la misma línea de los autores mencionados en
esta segunda perspectiva, que el depresivo en sus etapas
iniciales atrae la atención de sus semejantes, esto mantiene
el brote de los pacientes hasta que es aislado completamente
de su medio social. De acuerdo con este enunciado, se ha
logrado reconocer la importancia del medio social y se ha
hecho posible diferenciar el medio social de un paciente
depresivo y el de un paciente normal, caracterizado por
redes de apoyo menores, ser menos aceptados socialmente,
poseer un nivel menor de habilidades sociales y ser o haber
sido parte de familias disgregadas (Quiñones & Sandoval,
1996).
Y la tercera perspectiva que emerge recientemente, se
centra en que los episodios de adversidad en la niñez como
el abuso o una paternidad/maternidad pobres, hacen que
una persona sea mucho más susceptible a la aparición de
una depresión duradera y crónica. El bajo cuidado parental
y la alta sobreprotección han sido las características más
comunes en los individuos con depresión.
Lara y Klein (1999) aclaran que estas tres perspectivas
de persistencia y mantenimiento de la depresión aunque se
conciben separadas se deben tratar de interrelacionar. Por
265
ejemplo, los patrones particulares de pensamiento y las
diicultades interpersonales pueden mediar los efectos de
las experiencias aversivas tempranas en el desarrollo de la
depresión crónica. Igualmente, los patrones de pensamientos negativos pueden ser una consecuencia de la adversidad
en la niñez y conllevar a la persistencia de la depresión.
Además el abuso en la edad infantil o la indiferencia de los
padres pueden enseñar al niño que no tiene a nadie a quien
acudir para que le brinde ayuda para resolver sus problemas lo cual puede llevar a que se presenten habilidades de
afrontamiento pasivas.
De forma complementaria, desde las teorías conductuales clásicas, la depresión se entiende como el resultado
en la disminución de la tasa de refuerzo y calidad del mismo, considerándose como un factor desencadenante para
el trastorno. Esta tasa de refuerzo disminuida interactúa
con pobres repertorios sociales para determinar los comportamientos depresivos, generando una disminución de
la motivación hacía actividades anteriormente valoradas
(Quiñones & Sandoval, 1996).
Kanter, Cautilli, Busch, Baruch (2005) sostienen que los
modelos conductuales tienen diferentes explicaciones para
la depresión y que pueden relacionarse con un tratamiento
conductual adecuado que involucra diferentes factores. Los
factores relacionados con estos modelos enfatizan en 1) la
depresión como una función de la deprivación de refuerzo
positivo, en términos de una ausencia de respuesta contingente al reforzamiento del comportamiento, 2) relacionada
con el control aversivo y el castigo, 3) el comportamiento
depresivo es un comportamiento operante sujeto a y mantenido por el 4) reforzamiento positivo y 5) el reforzamiento
negativo.
El primer factor, relacionado con la deprivación de
reforzamiento supone que la ausencia o la reducción del
reforzamiento positivo producen depresión.
Kanter y cols. (2005) relacionan la depresión con varios
principios conductuales que incluyen la pérdida de refuerzo,
erosión del reforzamiento y déicit en habilidades. Las reducciones de los niveles de reforzamiento pueden producir
reducciones en las respuestas.
Las investigaciones de Kanner, Coyne, Schaefer y
Lazarus, 1981 y Paykel, 1982 (citados por Kanter et al.,
2005) indican que la mayoría de las personas deprimidas
no reportan que una gran pérdida haya precipitado la depresión, por el contrario, la acumulación de pequeños y
múltiples eventos estresantes a lo largo del tiempo son los
que pueden predecir la depresión en una proporción mayor
de individuos.
Por su parte, la erosión del reforzamiento reiere que
se presentan procesos como la saciedad y habituación
donde los estímulos reforzantes previos se vuelven menos
reforzantes con el tiempo. Por último, Kanter et al. (2005)
resaltan que el déicit en habilidades sociales en la depresión
ha sido ampliamente investigado. Inicialmente se planteaba
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que el individuo debería tener en su repertorio las habilidades necesarias para obtener el refuerzo social y si estas
habilidades eran deicientes los niveles de refuerzo social se
reducirían y surgiría la depresión. Por otra parte, se plantea
que las alteraciones en el funcionamiento interpersonal
pueden ser un producto de un déicit en las habilidades
sociales, convirtiéndose en precipitantes y consecuentes
de la depresión. Aunque aporta mucho a la explicación,
este modelo no puede explicar por completo el fenómeno
de la depresión.
Otra visión menciona las habilidades de afrontamiento,
donde las personas deben tener en su repertorio las destrezas
necesarias no sólo para obtener refuerzo social sino también
para ajustarse exitosamente a los eventos adversos y estresantes que se presenten en su vida. Este modelo también
plantea que además de las habilidades sociales, de solución
de problemas y regulación emocional se consideran importantes habilidades de afrontamiento que son relevantes en
los estados de depresión (Kanter et al., 2005).
Tradicionalmente la visión conductual plantea que la depresión es una función del reforzamiento positivo, mientras
que la ansiedad es una función del reforzamiento negativo
y se ha hablado muy poco del castigo.
El segundo factor –control aversivo y castigo– explica
que una historia de control aversivo excesivo puede producir
un cúmulo de eventos que se relacionan con la depresión, la
ansiedad o ambos. Se ha visto en algunos estudios que los
niños y adolescentes deprimidos describen sus contextos
familiares como hostiles.
El tercer factor se reiere a la pérdida del comportamiento operante efectivo, donde se menciona que el castigo
generalizado resulta de gran importancia pues es común que
las personas con depresión crónica reporten historias de
su niñez de castigo prolongado del que no podían escapar.
Algunos experimentos con humanos han mostrado que
la incapacidad para realizar comportamientos efectivos
a lo largo del tiempo, conlleva a la extinción de clases
operantes de conducta. Por ejemplo, en un experimento
donde se exponía a los participantes a ruidos de los que
no se podían escapar, posteriormente se tornaban mucho
más lentos para escapar del ruido cuando ello era posible
(Kanter et al. 2005).
Los comportamientos de malestar, como quejarse u
otras expresiones de preocupación, pueden considerarse
como una clase de comportamientos que históricamente
han sido reforzados por la comunidad social y verbal, lo
cual está relacionado con el reforzamiento positivo del
comportamiento depresivo (cuarto factor). Se ha encontrado que los niveles de las conductas de dolor verbales y
no verbales de los pacientes con dolor crónico se asocian
con un aumento en los niveles de las respuestas de atención
de los acompañantes, sugiriendo que este comportamiento
de los familiares o amigos puede mantener altos niveles
de conductas de dolor a través del reforzamiento positivo.
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Finalmente, el quinto factor relacionado con el reforzamiento negativo del comportamiento depresivo establece
que el comportamiento depresivo puede tener la función
de evitar o escapar. Por ejemplo, evitar el contacto con
la comunidad social o dormir en exceso, ayudan a evitar
la exposición a los estímulos ambientales que elicitan los
pensamientos o sentimientos aversivos y de esta manera
mantener el comportamiento depresivo y reducir el contacto
con los reforzadores potenciales (Kanter et al., 2005).
Desde una perspectiva más reciente, la tercera generación de terapias conductuales (Hayes, 2001) aunque
mantienen técnicas de las anteriores, se orientan en una
dirección distinta.
En su conjunto, estas terapias, proponen elementos como
por ejemplo, las terapias de corte existencial y experiencial
ACT, cuyas siglas reieren el ACTUAR en dirección valiosa,
aceptando -estando dispuesto a tener, dándose permiso para
tener…- los eventos privados que conlleven malestar y surjan al actuar en la dirección elegida. Esta terapia apuesta
por un cambio a un nivel diferente, ya que no se centra en
el cambio (control) de los contenidos cognitivos o eventos
privados, sino en la alteración del contexto relacional y la
función que asumen en ese determinado contexto, en el que
estos resultan problemáticos y en potenciar la exposición
a los mismos. ACT es probablemente la más completa de
estas nuevas terapias contextuales por las características
que la deinen: (1) parte de un marco global de referencia
sobre las ventajas y desventajas de la condición humana,
(2) mantiene una ilosofía contextual-funcional, (3) es
coherente con un modelo funcional sobre la cognición y
el lenguaje, lo cual hace referencia a la Teoría del Marco
Relacional y (4) sustenta una perspectiva nueva de la psicopatología en la que resulta central el concepto de evitación
experiencial destructiva.
Desde esta nueva visión, se entiende que la conexión entre investigación básica, psicopatología y métodos clínicos
es esencial para progresar en la prevención y la alteración
de los trastornos psicológicos (Dougher, 2000; Hayes, 2001;
Wilson & Luciano, 2002). Estos modelos retoman como
concepto fundamental, el planteamiento de la conducta
gobernada por reglas planteado por Skinner (1953, 1957,
1966, 1974) aunque hacen énfasis en el papel del oyente
mientras que Skinner hacia énfasis en el papel del hablante.
Las reglas, desde esta postura, se entienden como estímulos
discriminativos verbales que establecen la conducta y especiican las relaciones contingentes que funcionan como
antecedentes de la conducta operante.
Las habilidades del individuo de generar reglas se ha
aprendido a través de una historia de reforzamiento social
por el seguimiento de reglas. Por lo cual se hablaría de que
hay unas instrucciones establecidas culturalmente en las
sociedades desarrolladas en la necesidad de hacerse cargo
de las características de ser organismos verbales. Esto es, de
manera dominante se propugna a través de textos y medios
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de divulgación que lo ideal para vivir es “sentirse bien”,
haciéndolo equivalente a (1) promover las sensaciones,
los pensamientos y los recuerdos con funciones positivas
y (2) la lucha contra, el rechazo o supresión de los eventos
cognitivos negativos tan pronto surjan.
Las reglas que se ofrecen “inocentemente” por doquier
son fórmulas para vivir que nos dicen: “la angustia, los
recuerdos penosos, la tristeza, la baja autoestima, las sensaciones desagradables, el dolor, entre otras con características
similares. Son barreras para vivir”. Lo que aconsejan esas
fórmulas es “evita tanto como puedas toda esa miseria y
suprímela en cuanto aparezca, para que puedas hacer lo que
te importa en la vida…” “Sentir cosas que señalan malestar
es malo, solo es bueno sentir cosas que te hagan feliz siempre”, “Si no eres feliz no puedes vivir, no puedes tener una
vida con signiicado”, entre otras airmaciones trasmitidas,
mantenidas y altamente valoradas culturalmente; y en esa
lógica, los medios, a veces los profesionales, proporcionan
diversos remedios, desde todo tipo de terapias psicológicas
hasta tratamientos farmacológicos que, persiguiendo el mismo in, pueden acabar convirtiéndose en un mal remedio de
por vida, al limitar las actuaciones humanas posibles a unas
pocas y no necesariamente particulares a esa persona que
llega a consulta, sin considerar que tan valiosas son estas
posibilidades y si apuntan a una vida con signiicado para
ese individuo que ha de vivir esa vida día a día.
Lo cierto es que si una persona entra en esa espiral, es
fácil que llegue a tener un funcionamiento rígido, poco lexible e incluso literalizado y desligado de las contingencias
presentes en el contexto; este patrón de comportamiento que
se circunscribe a evitar experiencias privadas que valora
negativamente, facilita que la persona se aleje cada vez más
de acciones en la dirección valiosa, en lo que realmente es
importante para él. Cuando este patrón rígido, inlexible
con sus propios eventos privados, se generaliza y croniica,
el resultado es una vida muy limitada para la persona que
sufre, cada vez más y con mayor intensidad, por rechazar el
malestar. Este tipo de sufrimiento es distinto del sufrimiento
“normal” (en tanto derivado inevitablemente) que, a veces,
acompaña al ser humano, en su intensidad, cronicidad y en
el nivel de coerción que a la larga genera en la persona al
tratar de removerlo de su vida, limitando sus opciones de
decisión y por tanto limitando su vida en distintos contextos,
situaciones, entre otros elementos donde pueden presentarse
decisiones que para esta persona son importantes en su construcción de la vida con sentido que quiere y que le gustaría
comprometerse a tener. Cuando esto ocurre hablamos de
un patrón destructivo de evitación experiencial (o trastorno
de evitación experiencial, TEE).
Tanto la ausencia como el exceso de la conducta gobernada por reglas han sido relevantes en la explicación
de la depresión (Kanter et al., 2005). Para Rehm (1988),
la depresión es resultado en la falla para desarrollar la
conducta gobernada por reglas y la generalización de la
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auto-instrucción, por lo cual la persona puede verse demasiado controlada por las contingencias inmediatas y de esta
manera, las metas a largo plazo y la planiicación pueden
verse afectadas.
Este autor predice que los individuos deprimidos pueden tener problemas relacionados con el auto-control, la
formulación de auto-regulación en situaciones especíicas
y el abandono en la búsqueda de recompensas a consecuencias a largo plazo por la búsqueda de reforzamiento
a corto plazo.
El modelo sugiere entonces, que las personas pueden
deprimirse si se enfrentan repetidamente a situaciones
donde las consecuencias se posponen o son impredecibles
con respecto al resultado. En consecuencia, los individuos
deprimidos tienen déicit en la habilidad de monitorear su
propio comportamiento, además de una diicultad en generar
reglas y soluciones a situaciones problemáticas. El déicit en
la conducta gobernada por reglas de las personas deprimidas
puede tratarse a través de un programa de intervención de
auto-manejo cuyos objetivos según Rehm (1988) consisten
en mejorar el auto-control, la auto-evaluación y el autoreforzamiento (Kanter et al., 2005).
La conducta gobernada por reglas excesiva y la evitación experiencial están igualmente relacionadas con la
depresión. La evitación experiencial se deine como el
deseo por evitar el contacto con determinadas experiencias,
seguido por intentos de escapar o evitar estas experiencias,
aún cuando esta evitación cause daño psicológico. El
repertorio de un individuo puede estar dominado por una
evitación experiencial gobernada por reglas lo que puede
conllevar a la depresión por diferentes razones. En primer
lugar, la sobre dependencia a las reglas verbales previene
a las contingencias ambientales directas de controlar el
comportamiento. De esta manera, el estricto seguimiento
de reglas puede conllevar a repertorios de conducta no
efectivos que son insensibles a las contingencias cambiantes
(Kanter et al., 2005).
Saunders, Peterson, Sampson y Reardon (2000) plantean
que la depresión está usualmente asociada con diicultades
de concentración y toma de decisiones, las cuales son
esenciales en la efectiva solución de problemas y toma de
decisiones en todas las facetas de la vida.
La inhabilidad de las personas deprimidas para realizar
estas actividades tiene una gran importancia en la escogencia de una carrera. La indecisión en la escogencia de una
carrera está relacionada con una identidad vocacional débil
y pensamientos acerca de la carrera incapacitantes que dan
paso a un alto estado de indecisión. Además se plantea que
los estados afectivos asociados a la indecisión en la escogencia de una carrera como la depresión, ansiedad y un
locus de control externo pueden asociarse con una identidad
vocacional débil o a un pensamiento caótico y confuso.
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El aporte del análisis funcional en la compresión de la
depresión a partir de las teorías conductuales es sumamente
notable.
El análisis funcional constituye una herramienta básica
para el estudio y modiicación de la conducta. Algunos
autores lo deinen como la identiicación de relaciones
funcionales que sean relevantes y causales en los comportamientos particulares de un individuo, lo que permite que
este análisis sea muy útil en la formulación de casos clínicos
donde se integran las evaluaciones comportamentales del
pre-tratamiento y/o las de durante el tratamiento del paciente
(Virués-Ortega & Haynes, 2005).
Bolling, Kohlberg y Chauncey (2000), en sus aportes del
análisis del comportamiento en el estudio de la depresión,
hacen referencia a la teoría triádica de la depresión de Beck,
Rush y Emery (1979) que consiste en la visión negativa de
sí mismo, del mundo y del futuro.
Los analistas del comportamiento conciben esta triada
como repertorios conductuales que pueden ser producto de
las experiencias (historia) de la persona y pueden conducir
a la depresión; también airman que la visión de sí mismo
se desarrolla a partir de la interacción de la persona con su
mundo social y que en las descripciones de sí mismo, se puede identiicar claramente cuáles han sido los aspectos más
importantes del individuo para los demás y que elementos
durante la historia han sido seleccionados como importantes
además de característicos de este individuo y que se ven
relejados en el constructo del sí mismo. Así, el sentido de
sí mismo, resulta ser una función de la interacción social.
Los autores mencionan que la interacción que se produce
en la relación terapéutica tiende a formar contingencias que
pueden inluir en las descripciones que el paciente hace de
sí mismo de forma mucho más breve que la terapia cognitiva estándar. En relación al segundo elemento de la triada
–visión negativa del mundo, o tendencia del individuo para
interpretar negativamente lo que le sucede–, los analistas
conductuales plantean que esto tiene la función de evitar
experiencias aversivas.
Es preciso resaltar que aunque las teorías mediacionales
–cognitivas– y las no mediacionales –conductuales– pueden
beneiciarse mutuamente, existen claras diferencias en sus
interpretaciones y concepciones de la depresión, como se ha
explicado en otros documentos (Novoa Gómez, 2004). Por
ejemplo, el análisis funcional plantea que los pensamientos
(conductas) negativos tienen una gran variedad de funciones,
pero que no necesariamente son causales. Las estructuras
cognitivas son entendidas como comportamientos moldeados
por contingencias, los cuales pueden ser modiicados a través
de la experiencia con las contingencias.
Al trabajar con patrones de comportamiento moldeados
por contingencias, puede hacerse una manipulación cognitiva directa con precaución por parte del terapeuta que
apela a la argumentación lógica, principalmente a través
de la construcción de reglas. Y cuando la respuesta de los
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pacientes a estas reglas se da por medio de la modiicación
de sus pensamientos, dicho cambio es conocido como comportamiento gobernado por reglas (Bolling et al., 2000).
Dentro de los modelos no mediacionales empleados
en el tratamiento conductual podemos citar a la Teoría de
Aceptación y Compromiso (ACT) utilizada en un gran número de casos clínicos con resultados exitosos. Por ejemplo,
en un caso clínico de alcoholismo en el contexto de un estilo
emocional dependiente de valoraciones, Luciano, Gómez,
Hernández y Cabello (2001) aplicaron esta terapia. El tratamiento se orientó a romper aquellos contextos verbales que
mantenían la evitación experiencial con ejemplos que fueron
dirigidos a la posibilidad de detectar lo que es posible o no
es posible cambiar, centrado en los costos y beneicios derivados de esto. Además, una parte importante de esta terapia,
que orientó el proceso terapéutico de éste caso clínico, está
relacionada con el interés por lexibilizar y desliteralizar
los contextos verbales dominantes de la persona, lo cual se
llevó a cabo mediante ejercicios, metáforas y paradojas que
facilitan una toma de perspectiva más cercana a su realidad
y que le permite al paciente tomar una decisión personal de
manera responsable frente a su comportamiento, aceptando
los eventos privados que conlleve ese proceder.
Además, es importante mencionar la psicoterapia
analítico-funcional (PAF), la cual constituye una forma de
terapia de conducta que hace especial énfasis en el uso de
la relación terapeuta-cliente con el in de utilizar con toda
su intensidad las oportunidades de aprendizaje que surgen
en la sesión terapéutica (por ejemplo, intervención in vivo).
Según explican Kohlenberg, Tsai, Ferro, Valero, Fernández
y Virués-Ortega, (2005) la PAF produce el cambio a través
de contingencias de reforzamiento naturales y curativas que
suceden dentro de una relación terapeuta-cliente emocional,
cercana y con un alto grado de implicación.
En el ambiente terapéutico que se construye, los problemas cotidianos del cliente pueden ocurrir en sesión y
ser modiicados por las reacciones reforzantes naturales del
terapeuta (Bolling et al., 2000). Un elemento importante de
esta terapia que se debe considerar a la hora de su aplicación es que procura alterar las funciones de la “conducta
clínicamente relevante” las cuales conforman apariciones
en tiempo real durante la consulta de las problemáticas,
mejorías o explicaciones del cliente, esto como medio
para lograr cambiar las conductas reales del cliente, que
son el foco del tratamiento. Este proceso se lleva a cabo
esencialmente por medio del reforzamiento y la conducta
verbal durante las sesiones.
Esta terapia emplea varias estrategias terapéuticas donde
las tres principales son: a) Estar atento a la aparición de
CCR, b) Provocar CCR, es decir reconstrucción de los
problemas de conducta del cliente y c) Reforzar CCR2,
fortalecimiento que el terapeuta ejerce sobre las mejorías
que se producen en la consulta (Kohlberg et al., 2005).
aplicación clínica dE ModElos tErapéuticos no MEdiacionalEs En un caso dE trastorno Mixto dEl aFEcto
Caso
Se analiza el caso de FF, un hombre de 25 años de edad,
soltero, sin hijos, con escolaridad bachiller, nacido el 14
de Septiembre de 1981 en la ciudad de Bogotá. Su nivel
socioeconómico es medio bajo. A la fecha de inicio del
proceso terapéutico se encontraba viviendo con su madre,
su padrastro y su media hermana en la casa materna.
Genograma de la familia de FF:
FF acudió reportando insatisfacción “por mi forma de
actuar, me dejo llevar por las cosas, me afectan mucho
cosas que no me deberían afectar, soy muy sensible y todo
me da ganas de llorar pero me controlo para no hacerlo…
esta situación me hace sentir un dolor muy feo y no me
gusta porque sé que es por cosas bobas” (noticias, novelas, películas…). Además reirió “quiero tener seguridad y
organizar mi vida”.
Describía episodios frecuentes e inusitados de llanto,
labilidad emocional, hiperreactividad emocional cuando se
encontraba solo, especialmente cuando estaba descansando,
viendo TV o “sin hacer nada”. FF no comprendía por qué
le sucedía y reirió que “quería superarlo”, consideraba que
esto “era urgente”. Según reportó, ésta situación afectaba a
su familia, amigos y novia, porque había sido muy inestable a nivel académico, afectivo y laboral y creía que él era
“el que predica pero no aplica”. Decía que él “quería salir
adelante, pero que no sabía cómo”. Además, el paciente
reportó que algunas veces (cada mes aproximadamente)
tenía pesadillas de “cosas feas” que le podían pasar a las
personas que quiere, como por ejemplo muertes.
Según el paciente estos patrones los ha tenido desde hace
mucho tiempo, pero se acentuaron tras la inalización de la
relación con su novia aproximadamente 1 año antes de la
entrevista inicial, con quien llevaba varios años de noviazgo
y había convivido durante 2 meses. FF toma la decisión de
dejar la relación porque se sentía inseguro con respecto al
futuro, en especial con la vida que les podría dar a sus hijos,
“estaba muy confundido con respecto a qué hacer con mi
vida”. Después de que le sucedía esto, refería que pensaba
qué podía estarle pasando y se preguntaba por qué tomaba
esas reacciones frente a cosas que no eran importantes. FF
reportaba que casi siempre presentía “qué le iba a pasar”, en
especial cuando estaba viendo televisión, y lo que hacía en
ese momento era cambiar de canal y distraerse cambiando
de actividad. Reportaba que él no se autorizaba a sí mismo
llorar, trataba de detener el llanto porque cuando lloraba
se sentía peor porque le daba rabia, mencionaba que con
llorar no lograba nada.
Descripción General
FF trabaja como operario hace 2 años en una empresa.
A pesar de haber iniciado estudios técnicos y universitarios,
no ha terminado ninguna carrera. Después de graduarse del
colegio empezó a estudiar en diferentes universidades, pero
269
por problemas económicos y según reportaba diicultades
en la comprensión de los temas, se tuvo que retirar. En la
última ocasión se retiró porque su horario en el trabajo no
le dejaba tiempo para estudiar, decía estar ascendiendo en la
empresa y no quería dejar de trabajar porque para él era más
importante su trabajo, por la estabilidad laboral, “estudiar
es un sueño, no una meta”.
Se describe como una persona callada, desde pequeño
no se expresaba fácilmente a los demás, explicaba que este
comportamiento pudo estar relacionado con el hecho de que
su familia se trasteaba mucho y por lo tanto no permanecía
por mucho tiempo en un mismo lugar, lo que diicultaba que
pudiera conservar sus vínculos sociales. Para el paciente los
problemas familiares lo han afectado desde niño “porque
no podía hacer nada”.
Mencionaba que una de las situaciones que tenía que
vivir era el hecho de que la mamá tuviera muchos hombres
“siempre tenía novios, pero ninguna relación le funcionaba”. El núcleo familiar del paciente y con quienes vive está
conformado por la mamá, el esposo de la mamá y una medio
hermana menor. Sus padres están separados desde hace 20
años, “desde que él era pequeño”. Tiene una hermana mayor.
La mamá se volvió a casar con quien es su esposo actual
y tuvo una niña que tiene 12 años de edad (con quien vive
FF). Tiene otra medio hermana menor (13 años) por parte
del papá, quien se volvió a casar. En cuanto a las relaciones
con los miembros de la familia con quienes vive, describe
a su mamá como una persona cariñosa, sobreprotectora y
nerviosa. En el momento de la psicoterapia, su mamá estaba asistiendo al psicólogo porque “su estado de ánimo es
depresivo y es muy nerviosa”, ha estado en ínter consulta
con psiquiatría y estaba medicada para poder conciliar el
sueño. Con el esposo de la mamá FF tiene un trato cotidiano, pero no existe cariño ni respeto, según el paciente, esto
es así porque “él la ha embarrado mucho con mi mamá”.
FF reportaba que con su padre no mantenía una relación
constante y se hablaban ocasionalmente por teléfono, no
lo hacía por iniciativa propia, sino porque su mamá se lo
pedía. Su relación se trataba especialmente sobre temas de
dinero y conversaciones muy supericiales, según FF “no
existía relación padre-hijo”.
Al inicio del proceso terapéutico reportaba que era
nervioso con las personas que no conocía, y que en estas
circunstancias sudaba o temblaba, y siempre le ocurría
cuando estaba frente a un público. Por otra parte, reportó que
nunca tuvo iniciativa de hacer las cosas, “he sido siempre
muy apagado, con mi familia no he sido cariñoso, ahora
estoy cambiando eso”. En el colegio le iba muy bien y no
se esforzaba en las materias, pero reiere que desde que se
graduó no ha tenido buen desempeño en el estudio.
Evaluación
Entrevista clínica conductual con FF, entrevista clínica
conductual con la novia, realización de auto informes,
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observación de conductas clínicamente relevantes y aplicación de los cuestionarios Índice de Bienestar Psicológico
(Dupuy, 1984) y Escala Multidimensional de AsertividadEMA (Florez y Díaz-Loving, 2004).
La información obtenida por estos instrumentos mostró
que en el momento en que acudió FF a consulta su bienestar psicológico era positivo aunque situado en los límites
inferiores aproximándose a malestar moderado. Además,
presentaba un predominio de no asertividad, lo cual representa a una persona inhábil para expresar deseos, opiniones
y sentimientos que provoca conlictos en el individuo mismo
y con las otras personas con las que se relaciona, se pierde
seguridad, control de la situación, energía y eiciencia en
la solución de problemas.
La formulación del caso se realizó de la siguiente
forma:
FF presenta un patrón de conducta caracterizado por
labilidad emocional, déicit en asertividad, desesperanza,
unido a diicultades en toma de decisiones y en la persistencia conductual hacia la consecución de metas, todo lo cual
deriva en una negativa y excesiva conducta auto referencial
(pobre valoración de sí mismo). Este patrón fue adquirido
por eventos incontrolables de desintegración familiar a corta
edad, modelo de inestabilidad afectiva e hipervigilancia
orgánica por parte de la madre como estrategia de control
hacia terceros, estilo maternal sobreprotector y paternal
ausente afectivamente. El patrón de conducta presentado
por el consultante era mantenido por refuerzo social positivo
limitado, reforzamiento negativo por evitación y escape ante
las relaciones familiares constructivas, relaciones afectivas
y con pares estables, sumado a la continua sobreprotección
de la madre, así como al cumplimiento estricto de las reglas
derivado de la poca sensibilidad a las contingencias directas.
Se destaca la evitación de sus eventos privados como eje
central del problema.
Procedimiento
La intervención fue llevada a cabo en consulta privada
entre el psicólogo y el consultante, en sesiones de aproximadamente una hora de duración y con una frecuencia de
1 sesión semanal durante 12 semanas.
A partir del análisis funcional del caso, se realizó el plan
de intervención tomando como focos claros de intervención
las conductas descritas en la unidad de análisis. Se trabajó
con el consultante sobre las conductas que le ocasionaban
aislamiento y malestar psicológico, en contextos laborales,
sociales y familiares, demostrando con hechos claros que
las reglas establecidas por él no tenían una evidencia real
en su vida.
Por medio de la confrontación y la búsqueda de hechos
reales en el contexto del consultante, se buscó que él mismo
derivara nuevas reglas sobre su conducta o modiicara las
que ya tenía. Además se identiicaron los pensamientos,
Tabla 1. Esquema del Proceso terapéutico llevado a cabo con el caso de FF
Objetivos de sesión
Estrategias empleadas
Identiicación y análisis de las reglas que Trabajo a través de la evidencia conductual
del comportamiento gobernado por reglas y
gobiernan la conducta
el comportamiento de evitación a sus propias
*Conducta auto-referencial negativa
experiencias privadas.
*Percepción de incontrolabilidad
Identiicar pensamientos, creencias y conduc*Malestar y labilidad emocional
tas relevantes manifestadas en sesión en rela*Percepción de pobre eicacia personal
ción con el contexto actual para promover el
contacto directo del paciente con las variables
que controlan su comportamiento.
Establecer respuestas alternativas en cuanto
a la interacción social, consecución de metas
y relaciones afectivas.
Entrenamiento en la correspondencia entre Valoración de la correspondencia o no-correspondencia de las conductas relacionadas con
el decir – hacer
sus habilidades sociales, metas académicas,
*Diicultad en habilidades sociales
*Limitación en interacciones sociales, afec- independizarse, consecución de sus objetivos
personales con lo ocurrido realmente en la
tivas y laborales
vida del consultante.
*No Asertividad
Refuerzo de la verbalización de la correspondencia entre el decir y hacer para mantener la
generalización.
Regulación de la alta activación isiológica
Entrenamiento en relajación
por medio de la respiración diafragmática, la
*Hipereactividad emocional
relajación autógena e imaginería.
TERAPIA PSICOLÓgICA 2008, Vol. 26, Nº2, 263-275
Sesiones
5
6
7
8
9
10
11
12
4
5
6
7
8
9
10
12
1
5
7
aplicación clínica dE ModElos tErapéuticos no MEdiacionalEs En un caso dE trastorno Mixto dEl aFEcto
creencias y conductas relevantes manifestadas en sesión en
relación con el contexto actual para promover el contacto
directo del paciente con las variables que controlaban su
comportamiento. Igualmente, se logró el establecimiento
de respuestas alternativas por parte del paciente, en cuanto
a la interacción social, consecución de metas, relaciones
afectivas. Se realizó un entrenamiento en relajación para
lograr la regulación de la alta activación isiológica por
medio de la respiración diafragmática, la relajación autógena e imaginería.
Y inalmente en cuanto a la diicultad en habilidades
sociales se realizó un entrenamiento en la correspondencia
entre el decir – hacer en relación con las habilidades sociales
del paciente, sus metas académicas, independizarse, la toma
de decisiones y consecución de sus objetivos personales
y además se otorgó un refuerzo de la verbalización de la
correspondencia entre el decir y hacer para mantener la
generalización. El esquema general de la intervención se
presenta en la tabla 1.
271
aprecia una continua disminución constante desde el inicio
de las sesiones); malestar y labilidad emocional (se presenta
un decremento desde la sesión 5 pero hay un aumento en
las sesiones 6 y 7 a partir de un evento familiar estresante)
y pobre autoeicacia (se presenta una disminución importante a partir de la sesión 2 con un ligero aumento durante
las sesiones 5 a la 7, relacionadas con la ruptura de su relación amorosa con su novia, posteriormente no se vuelve
a presentar esta conducta). Por otra parte, los resultados
del Índice de Bienestar Psicológico (Dupuy, 1984) indican
que hubo un cambio positivo en el bienestar psicológico
del consultante desde la aplicación inicial (77 puntos) y la
aplicación inal (116 puntos), lo cual indica que al inal del
tratamiento, el bienestar psicológico del consultante era
positivo a diferencia del inicial, el cual se encontraba en
los límites inferiores, alcanzando un bienestar psicológico
moderado.
En cuanto a la diicultad de las habilidades sociales,
relacionadas con la comunicación poco asertiva y la limitación en las interacciones sociales, afectivas y laborales
se observa una notable disminución, con un ligero rebote
durante las sesiones 5 a la 7 ocasionado por el evento que
experimentó el consultante (ruptura amorosa) mencionado
en el párrafo anterior, que disminuye en las siguientes sesiones (Gráica 2). Así mismo, los resultados de la Escala
Multidimensional de Asertividad (Florez y Díaz-Loving,
2004) revelan un notorio cambio de los periles en la aplicación inicial y inal (Tabla 2). Además de esto, en los reportes
Resultados
La efectividad de la intervención se ve relejada en la
graica 1. En primer lugar se observa una disminución de la
frecuencia de conductas auto referenciales negativas (se presenta un decremento importante a partir de la sesión 4, con
un ligero incremento en la sesión 7, pero se mantiene disminuido posteriormente); percepción de incontrolabilidad (se
Percepción de incontrolabildiad
Conducta auto referencial negativa
Malestar yy labilidad
labildiad emocional
emocional
Malestar
Pobre autoeficacia
7
Frecuencia de conducta
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Número de sesiones
Figura 1. Evolución de las conductas auto referenciales negativas, malestar y labilidad emocional, percepción de incontrolabilidad y
pobre autoeicacia.
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Mónica Ma. noVoa góMEz / diana guzMán gutiérrEz
dados por el consultante durante las últimas sesiones de la
psicoterapia, se debe resaltar que éste inició de nuevo una
relación de noviazgo con su novia y reportó sentirse “feliz
y tranquilo”. Además, la red de apoyo de FF al iniciar las
sesiones se conformaba solamente por su novia, según él
mismo lo reportaba, pero al inalizar el proceso terapéutico
reirió que cuenta con sus amigos, “pocos, pero muy buenos” y con sus compañeros del trabajo. Durante las sesiones
inales de tratamiento, reirió que se encontraba mucho más
cerca de su padre y se le facilitaba tener expresiones de
cariño hacia él. En la última sesión de tratamiento reirió
que quería estar pendiente de su papá porque considera que
son buenos amigos y “ahora me nace ser cariñoso con él”.
Al inalizar la terapia se sentía más tranquilo para hablar
con personas desconocidas o que representen autoridad,
como por ejemplo su jefe. Aproximadamente en la séptima sesión reportó que las pesadillas ya no se presentaban
porque se encontraba ocupado y hasta la última sesión no
se volvieron a presentar.
No asertividad
En el caso de la hipereactividad emocional se evidencian
algunas luctuaciones durante las primeras sesiones, pero a
partir de la sesión número 7, se presenta una disminución
signiicativa que continúa hasta el inal de las sesiones
(Gráica 3). Durante las sesiones inales de la terapia, FF
reportó escasas situaciones de llanto y las que se reportaron
fueron relacionadas con la situación problemática de la
mamá y su esposo. Durante las sesiones iniciales, reportaba
que hasta ahora estaba recapacitando sobre lo que había
hecho antes y lo que quiere hacer ahora, porque consideraba
que había cometido errores en su pasado, reportaba “puede
ser que yo sea una persona de altibajos, a veces estoy bien
y a veces estoy mal”. Posteriormente, durante las sesiones
inales del tratamiento, refería a este respecto “yo no he
cometido errores en mi vida, entendí que simplemente he
tomado decisiones y punto”.
Limitación en interacciones sociales
6
Frecuencia de conducta
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Número de sesiones
Figura 2. Evolución de las conductas relacionadas con la diicultad en interacciones sociales.
Tabla 2. Puntuación de los periles de la Escala Multidimensional de Asertividad (EMA) al inicio y inal del tratamiento.
Periles
Asertividad indirecta
No asertividad
Asertividad
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Inicio tratamiento
44
54
50
Final tratamiento
30
39
62
aplicación clínica dE ModElos tErapéuticos no MEdiacionalEs En un caso dE trastorno Mixto dEl aFEcto
273
Hiperreactividad
Hipereactividad emocional
emocional
Frecuencia de conducta
4
3
2
1
0
1
2
3
4
6
5
7
8
9
10
11
12
Número de sesiones
Figura 3. Evolución de las conductas de hipereactividad emocional.
Discusión
La intervención se realizó centrada en la formulación
de caso, aplicando elementos derivados de la PAF y ACT
y modiicación del comportamiento gobernado por reglas, los cuales fueron descritos en el procedimiento del
tratamiento.
Para la detección de los focos claves de la intervención
fue esencial rescatar la importancia de la observación de
las CCR presentadas durante las sesiones, las cuales constituyen un elemento muy valioso de la PAF.
Por otra parte, el estudio de este caso permitió comprobar la coherencia con algunos aportes teóricos citados
inicialmente. En relación con los factores involucrados en
la depresión planteados por Kanter et al. (2005), se encontró que el análisis del caso evidencia una estrecha relación
con el primer factor, relacionado con la deprivación de
reforzamiento.
Claramente, desde muy temprano en la historia de FF
fueron evidentes varios principios conductuales como la
pérdida de refuerzo, a partir de la disgregación familiar,
erosión del reforzamiento, manifestada en una sobre protección materna y ausencia afectiva paterna y déicit en
habilidades que le diicultó la consecución de sus metas a
corto y largo plazo.
Además de esto, aunque Kanter et al. (2005), mencionan
que los aportes sobre las alteraciones en el funcionamiento
interpersonal pueden ser un producto de un déicit en las
habilidades sociales y a su vez precipitantes y consecuentes
de la depresión, no son un postulado que pueda dar una
explicación completa a la depresión, los hallazgos de este
caso pueden conirmar las consideraciones expuestas al
interior de este modelo.
La diicultad en habilidades sociales de FF caracterizada
por patrones de conducta especíicos (detallados en dicho
apartado), alteraron notablemente sus interacciones sociales a nivel familiar, laboral y afectivo, provocando así altos
niveles de ansiedad con predominancia de hipereactividad
isiológica. Estos resultados analizados, señalarían que dicha
diicultad en las habilidades sociales del paciente pudieron ser
un desencadenante o precipitante de la conducta depresiva,
según lo encontrado en las CCR3 durante las sesiones, así
como de la deinición de la unidad de análisis en este caso y
que incluyo los componentes antes enunciados.
Contrario a lo que plantean Kanter et al. (2005), en el
cuarto factor relacionado con el reforzamiento positivo del
comportamiento depresivo, en el que establece una relación directa entre los comportamientos de malestar, como
quejarse y el refuerzo de la comunidad social hacia estos,
airmándolo como causa del incremento de la conducta
depresiva, el caso de FF no coincide con dicha airmación.
Su percepción de pobre eicacia personal y sentimiento de
minusvalía nunca fue manifestado a su comunidad verbal,
sino por el contrario, fueron conductas auto referenciales
TERAPIA PSICOLÓgICA 2008, Vol. 26, Nº2, 263-275
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Mónica Ma. noVoa góMEz / diana guzMán gutiérrEz
que igualmente tuvieron una inluencia en el desarrollo de
su conducta depresiva.
El cumplimiento estricto de las reglas del paciente se relejó en la evitación experiencial por el seguimiento de reglas
inexactas, relacionado con un tipo particular de regulación
verbal, del grupo pliance (Dymond, Roche 6 Rehfeldt, 2005)
(CGR), siendo sus pensamientos, creencias y conductas relevantes una inluencia directa en las reglas que controlan su
comportamiento. Esta formulación, encaja de manera precisa
con lo planteado por Kanter et al. (2005), quienes sostienen
que el repertorio de un individuo puede estar dominado por
una evitación experiencial gobernada por reglas lo que puede
conllevar a la depresión. Antes de la intervención FF sostenía
dentro de sus creencias que él era “el que predica pero no
aplica”, frase que justiicaba la mayoría de sus conductas auto
referenciales negativas. Así mismo, la idealización de su pareja
como la única mujer perfecta, creencia que fue haciéndose cada
vez más fuerte, ocasionó que FF sufriera de manera excesiva
por el rompimiento de su relación e impidió que FF pudiera
iniciar posteriores relaciones afectivas con otras mujeres. En
consecuencia, como lo plantean los autores, la sobre dependencia de las reglas verbales perjudicó que las contingencias
ambientales directas controlaran su comportamiento, por lo
tanto, se derivó en repertorios de conducta relacionados con
la depresión que resultaron no efectivos.
Por otro lado, la Teoría de los Marcos Relacionales
(TMR), puede dar mayores luces en la comprensión de la
evitación experiencial del paciente y de algunas de sus conductas. La TMR es una teoría moderna del lenguaje y la cognición que hace gran énfasis en la trasformación de funciones
de estímulo, teniendo en cuenta las múltiples relaciones de
éste (Dymond, Roche & Rehfeldt, 2005). Algunos autores
hacen hincapié en que el sufrimiento humano ese encuentra
estrechamente ligado con el lenguaje y al relacionar palabras,
objetos, eventos y recuerdos, el individuo puede estar desencadenando sus problemas (Dymond, Roche & Rehfeldt,
2005; Kohlenberg et al., 2005). Así la transformación de
funciones y las relaciones de equivalencia que se presentan
en el lenguaje y la cognición de las personas puede extender o
mantener los comportamientos. Para el caso de FF, hay ciertos
aportes de la TMR que se pueden vincular a su análisis.
A partir del análisis de los reportes de caso y el desarrollo
de la terapia en sí, se puede concluir que el lenguaje y los
pensamientos del paciente tuvieron una gran inluencia en
su condición afectiva, es decir, tenía un marco de relación
sobreestereotipado sobre el cual se hicieron rupturas. En
este sentido, existe una alta probabilidad de que su comportamiento se haya relacionado directamente con relaciones
de equivalencia entre estímulos que se generaron en el
transcurso de su vida y en medio de su contexto social
y familiar. Por ejemplo, “llorar es ser débil, hace que se
empeoren las cosas y no soluciona nada” y la excesiva
ansiedad que presentaba frente a iguras de autoridad, “Ser
jefe signiica ser superior. Yo soy inferior, estoy por debajo,
TERAPIA PSICOLÓgICA 2008, Vol. 26, Nº2, 263-275
por lo tanto, él puede hacerme daño, humillarme, burlarse
de mi.”. Acercarse o hablarle a su jefe suponía para FF un
riesgo de humillación que le generaba ansiedad, por esta
razón, lo evitaba.
Por otra parte, las explicaciones que FF hacía acerca de
su comportamiento, así como las reglas inexactas que se derivaron y llevaron a un seguimiento rígido de éstas, pudieron
haber sido el producto de la transformación de funciones de
muchos estímulos ambientales que FF experimentó en su
niñez o juventud y que se insertaron de manera inadecuada
y desligada del contexto en marcos de relación que guiaron
su conducta y que originaron su trastorno afectivo, con las
conductas especiicas exhibidas por FF.
La terapia ACT es la psicoterapia clínica conductual
que más ha desarrollado e incorporado la TMR en su conceptuación e intervención a distintos problemas, incluida
la depresión, teniendo en cuenta que la respuesta relacional
y la trasformación de funciones son un proceso central en
la psicopatología humana (Dymond, Roche & Rehfeldt,
2005). Por esta razón, los vínculos entre estos elementos
conceptuales y empíricos no deben pasarse por alto, pues
resultan muy valiosos a la hora de poder interpretar e intervenir en el patrón de evitación experiencial, por el cual
un individuo que acude a terapia.
En este sentido y en concordancia con el caso clínico de
alcoholismo con la aplicación de ACT de Luciano, Gómez,
Hernández y Cabello (2001), la intervención se orientó a
romper aquellos contextos verbales que mantenían la evitación experiencial con ejemplos que fueron dirigidos a la
posibilidad de detectar lo que es posible o no es posible
cambiar, centrado en los costos y beneicios. Igualmente,
al trabajar en la modiicación del comportamiento gobernado por reglas, se pretendió lexibilizar y desarmar el
seguimiento estricto de las reglas del paciente, soportado
por el moldeamiento por contingencias por parte del terapeuta que plantean Bolling et al. (2000), a través de la
argumentación lógica y sustentada para la modiicación o
construcción de nuevas reglas más ajustadas al contexto y
a lo que el paciente ha deinido como valioso en su vida.
Los resultados obtenidos después del tratamiento exhiben
una notable disminución de las conductas auto referenciales
negativas, malestar y labilidad emocional, percepción de
incontrolabilidad y pobre autoeicacia, siendo evidencia y
un relejo importante de la eicacia de este componente de
los modelos no mediacionales de corte contextual, como
el trabajado con este caso.
Por otra parte, existe cierta relación entre los resultados del
caso con los hallazgos de Rehm (1988), que sustentan que la
depresión es resultado en la falla para desarrollar la conducta
gobernada por reglas adecuada, por lo cual la persona puede
verse demasiado controlada por las contingencias inmediatas
y de esta manera, las metas a largo plazo y la planiicación
pueden verse afectadas. Los individuos deprimidos pueden
tener problemas relacionados con el auto-control y la falta
aplicación clínica dE ModElos tErapéuticos no MEdiacionalEs En un caso dE trastorno Mixto dEl aFEcto
de búsqueda de recompensas a consecuencias a largo plazo
por la búsqueda de reforzamiento a corto plazo. En el caso de
FF evidenciamos claramente un deterioro en la consecución
de sus metas tanto a corto como a largo plazo, relacionadas
con su estudio y trabajo, al desarrollar reglas literalizadas que
sustentaban la falta del planteamiento de metas y la concepción
de un fracaso a priori sobre las que ya se había planteado. En
este punto, siguiendo lo planteado por Saunders et al. (2000),
la persona deprimida tiene diicultades en toma de decisiones
y concentración, las cuales tienen una repercusión directa en la
escogencia de una carrera que tienen que ver con una identidad
vocacional débil y pensamientos acerca de la carrera incapacitantes que dan paso a un alto estado de indecisión.
Finalmente, aunque no es posible desconocer la inluencia
de factores externos en el desenlace del tratamiento, como los
acontecimientos novedosos en la vida del paciente (trabajo,
vida familiar, relación sentimental, etc.), indudablemente, los
resultados obtenidos del caso de FF, son una clara muestra
de la eicacia y vigencia de la aplicación de los modelos no
mediacionales de corte contextual, especíicamente componentes de ACT y PAF en el tratamiento de la depresión y que
permiten nutrir las evidencias que a nivel mundial existen de
su pertinencia y relevancia en el campo terapéutico. Igualmente
es indispensable señalar que son escasos los reportes e investigaciones acerca de la aplicación de estas terapias a casos de
depresión o trastornos afectivos; en consecuencia, este artículo
representa un valioso aporte disciplinar y aplicado, que soporta
aún más los avances en intervención y empíricos que suponen
estos enfoques terapéuticos, teniendo en cuenta que sus resultados evidencian un notable mejoramiento, evolución positiva
y mantenimiento de los cambios en las conductas que fueron
intervenidas durante el proceso.
Referencias
Brown, E., Varghese, F. & McEwen, B. (2004). Association of Depression with Medical Illness: Does Cortisol Play a Role?. Biological
Psychiatry, 55, 1-9.
Burger, J. (1984) Desire for control, locus of control, and proneness to
depression. Joumal of personality, 52 (1), 71-89
Dinan, T. (2001). Novel approaches to the treatment of depression by
modulating the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Human Psychopharmacology, 16, 89-93.
Dougher (Ed.) (2000). Clinical Behavior Analysis: Theory, Research, and
Treatment. Reno, NV: Context Press.
Dupuy, H.J. (1984). The psychological general well- being (PGWB) Index.
En: Badía, X., Salamero, M. & Alonso, J. (2002) La medida de la salud.
Guía de escalas de medición en español. Edimac: Barcelona.
Dymond, S., Roche, B. & Rehfeldt, R. (2005). Teoría de los marcos
relacionales y la transformación de las funciones del estímulo. Revista
Latinoamericana de Psicología, 37 (2), 291-303.
Flórez M.R. & Díaz-Loving, R. (2004). Escala Multidimensional de
Asertividad (EMA). Editorial manual Moderno S.A. de C.V.
Gómez, C., & Roa, M. (2002). Tratamiento de una depresión causada por
pérdida afectiva: caso único. Acción Psicológica, 2, 195-204.
Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.). (2001). Relational
Frame Theory: A Post-Skinnerian account of human language and
cognition. New York: Plenum Press.
275
Kanner, A.D., Coyne, J.C., Schaefer, C. & Lazarus, R.S. (1981). Comparison of two modes of stress measurement: Daily hassles and uplifts
versus major life events. Journal of Behavioral Medicine, 4, 1-39.
En: Kanter, J., Cautilli, J., Busch, A. & Baruch, D. (2005). Toward
a comprehensive functional analysis of depressive behavior: Five
environmental factors and a possible sixth and seventh. The behavior
Analyst Today, 6 (1), 65-81.
Kanter, J., Cautilli, J., Busch, A. & Baruch, D. (2005). Toward a comprehensive functional analysis of depressive behavior: Five environmental
factors and a possible sixth and seventh. The behavior Analyst Today,
6 (1), 65-81.
Kohlenberg, R., Tsai, M., Ferro, R., Valero, L., Fernández, A. & ViruésOrtega, J. (2005). Psicoterapia Analítico-Funcional y Terapia de
Aceptación y Compromiso: teoría, aplicaciones y continuidad con el
análisis del comportamiento. International Journal of Clinical and
Health Psychology, 5 (2), 349-371.
Lara, M. & Klein, D. (1999). Psychosocial processes underlying the maintenance and persistence of depression: Implications for understanding
chronic depression. Clinical Psychology Review, 19 (5), 553–570.
Luciano, M.C., Gómez, S., Hernández, M. & Cabello, F. (2001). Alcoholismo, evitación experiencial y terapia de aceptación y compromiso
(ACT). Análisis y Modiicación de Conducta, 27 (113), 333-371.
Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia (2003) Un
panorama Nacional de la Salud y la Enfermedad mental en Colombia.
Informe Preliminar.
Montes, C. (2004) La Depresión y su Etiología: Una Patología Compleja.
[En línea]. http://caibco.ucv.ve/caibco/CAIBCO/Vitae/VitaeDieciocho/
Articulos/Psiquiatria/ArchivosPDF/psiquiatria.pdf [2006, septiembre 6].
Novoa Gómez, M. M. (2004) Entendiendo “lo subjetivo” desde el análisis
del comportamiento y propuestas terapéuticas. Revista Pensamiento
Psicológico, 3, 59-80
Paykel, E.S. (Ed.). (1982). Handbook of affective disorders. New York:
Guilford. En: Kanter, J., Cautilli, J., Busch, A. & Baruch, D. (2005).
Toward a comprehensive functional analysis of depressive behavior:
Five environmental factors and a possible sixth and seventh. The behavior Analyst Today, 6 (1), 65-81.
Pérez-Gómez, M., Junqué, C., Mercader, J.M. & Berenguer, J. (2000). Aplicaciones de la espectroscopía por resonancia magnética en el estudio de
la patología cerebral. Revista de Neurología, 30 (2), 155-160.
Quiñones, R. & Sandoval, M. (1996) Procesos Verbales y Desórdenes
Depresivos: Marcos Relacionales y Seguimiento de Instrucciones. Suma
Psicológica, 3 (2), 147-172.
Rehm, L.P. (1988)- Self-management and cognitive processes in depression. En L.B. (Ed.), Cognitive processes in depression. New York:
Guilford. En: Kanter, J., Cautilli, J., Busch, A., & Baruch, D. (2005).
Toward a comprehensive functional analysis of depressive behavior:
Five environmental factors and a possible sixth and seventh. The behavior Analyst Today, 6 (1), 65-81.
Saunders, D., Peterson, G., Sampson, J. & Reardon, R. (2000). Relation
of Depression and Dysfunctional Career Thinking to Career Indecision.
Journal of Vocational Behavior 56, 288–298.
Scholten, A. (2003). Depresión. [En línea]. http:// www.thirdage.com/
ebsco/iles [2006, septiembre 6]
Seligman, M., Abramson, L. & Semmel, A. (1979). Depressive Attributional Style. Journal of Abnormal Psychology, 88 (3), 242-247.
Skinner, B.F. (1953). Science and Human Behavior. New York: The
Macmillan Company.
Skinner, B. F. (1957/1975). La psicología en la comprensión de la enfermedad mental. En Registro acumulativo. Barcelona: Fontanella, S.A.
Skinner, B.F. (1966) The phylogeny and ontogeny of behavior. Science,
153, 1205-13.
Skinner, B.F. (1974) Sobre el Conductismo. Barcelona. Fontanella
Virués-Ortega, J. & Haynes, S. (2005). Functional analysis in behavior
therapy: Behavioral foundations and clinical application. International
Journal of Clinical and Health Psychology, 5 (3), 567-587.
Wilson, K. & Luciano M.C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso
(ACT). Madrid: Pirámide.
TERAPIA PSICOLÓgICA 2008, Vol. 26, Nº2, 263-275