ARTICLE IN PRESS Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):86 –88 ISSN: 0211-139X Revista Española de Revista Española de Geriatrı́a y Gerontologı́a Geriatría y Gerontología Publicación Oficial de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Volumen 43, Número 4, Julio-Agosto 2008 EDITORIALES El uso adecuado de la restricción física en el anciano: una preocupación creciente T. Alarcón Alarcón El anciano en situación crítica: nuevos retos en la asistencia geriátrica del futuro A. López-Soto y E. Sacanella REVISIONES ORIGINALES • Sección Clínica Estudio descriptivo sobre la actitud de la familia ante el uso de restricciones físicas en mayores: resultados preliminares E. Fariña-López, G.J. Estévez-Guerra, E. Núñez González, M. Montilla Fernández y E. Santana Santana Uso de sujeciones físicas en una población anciana ingresada en residencias públicas C.M. Galán Cabello, D. Trinidad Trinidad, P. Ramos Cordero, J.P. Gómez Fernández, J.G. Alastruey Ruiz, A. Onrubia Pecharroman, E. López Andrés y H. Hernández Ovejero La edad biológica como factor predictor de mortalidad en una unidad de cuidados críticos e intermedios R. Fernández del Campo, A. Lozares Sánchez, J. Moreno Salcedo, J.I. Lozano Martínez, R. Amigo Bonjoch, P.A. Jiménez Hernández, J. Sánchez Espinosa, J.A. Sarrías Lorenzo y R. Roldán Ortega • Sección Ciencias Sociales y del Comportamiento Desigualdades sociales y cambios en la calidad de vida de los ancianos en el medio rural de Cuenca entre 1994 y 2002 Impacto y control de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en los centros de larga estancia A. Manzur y M. Pujol Ortogeriatría en pacientes agudos (I). Aspectos asistenciales J.I. González Montalvo, T. Alarcón Alarcón, B. Pallardo Rodil, P. Gotor Pérez, J.L. Mauleón Álvarez de Linera y E. Gil Garay Restricción calórica, estrés oxidativo y longevidad M. López-Torres y G. Barja ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS Interacciones farmacológicas en geriatría C. Pedrós Cholvi y J.M. Arnau de Bolós A. Ceresuela López, S. Rubio Rubio, B. Rodríguez Rodríguez, J.M. David Domingo, C. Cuerda Segurola y T. Lorente Aznar Eficacia de una intervención psicológica a domicilio dirigida a personas cuidadoras de mayores dependientes V. Lizarraga Armentia, I. Artetxe Uribarri y N. Pousa Mimbrero www.elsevier.es/regg Indexada en: IME, IBECS, Bibliomed, Biosis, Psicodoc, EMBASE/Excerpta Medica, Embase Alert, PsycINFO y SCOPUS www.elsevier.es/regg ORIGINAL BREVE Estimación del filtrado glomerular en personas de 69 años o más: concordancia entre diferentes métodos de cálculo Manuel Heras a,, Marı́a Teresa Guerrero b, Marı́a José Fernández-Reyes a, Rosa Sánchez a, Angélica Muñoz b, Marı́a Cruz Macı́as b, Álvaro Molina a, Astrid Rodrı́guez a, Florentino Prado b y Fernando Álvarez-Ude a a b Servicio de Nefrologı́a, Hospital General de Segovia, Segovia, España Servicio de Geriatrı́a, Hospital General de Segovia, Segovia, España I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N Historia del artı́culo: Recibido el 21 de agosto de 2009 Aceptado el 7 de octubre de 2009 On-line el 21 de febrero de 2010 Introducción: El filtrado glomerular (FG) es el marcador de función renal más aceptado. Su cálculo exacto no se hace habitualmente en la clı́nica. Para su estimación se han desarrollado diversos métodos: clearance creatinine (CCr, ‘aclaramiento de creatinina’) o con fórmulas derivadas de la creatinina sérica (Crs). En este trabajo analizamos la concordancia del FG estimado (FGe) con diferentes métodos. Material y métodos: Estudio transversal entre enero y abril de 2006, de 32 ancianos estables, con una edad de 69 años o más, valorados en una consulta de nefrologı́a general. El FGe se calcula con CCr (se considera gold estándar), Cockcroft-Gault (CG) y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Utilizamos comparación de medias (U de Mann-Whitney), coeficiente de correlación de Spearman y la concordancia entre los diferentes métodos se hace con el coeficiente kappa. Resultados: La media7DE global de FGe por CCr es de 36,14716 ml/min (rango: 11,75 – 69,6); CG de 37,02716 ml/min (rango: 13,3 – 72,3), y MDRD de 45,52716 ml/min (rango: 19,2 – 75,36). Las variaciones en el FGe al comparar los métodos son CCr frente a MDRD: 9,37 ml/min (IC 95%: 13,85, 4,9); CCr frente CG: 2.54 ml/min (IC 95%: 6,95, 1,80), y MDRD frente CG: 9,0 ml/min (IC 95%: 5,96, 12). El grado de correlación entre el gold estándar (CCr) y las fórmulas matemáticas derivadas de la Crs es para MDRD: r ¼ 0,74 (p o 0,001) y para CG: r ¼ 0,77 (p o 0,001). El valor kappa de CCr con CG es de 0,44 y de CCr con MDRD es de 0,35. En la clasificación por estadios de enfermedad renal crónica, encontramos discrepancias en el porcentaje de pacientes según el método: un estadio 5 (FGe o 15 ml/min) por CCr en un 9,37%, por CG en un 13,67% y ningún paciente por MDRD. Conclusiones: En la estimación de la función renal en el anciano, los niveles de FGe pueden variar en un mismo paciente según el método empleado: dado el grado de concordancia del CG con el CCr, puede ser preferible el uso de esta fórmula matemática frente al MDRD. & 2009 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Filtrado glomerular estimado Aclaramiento de creatinina Cockcroft-Gault Modification of Diet in Renal Disease Ancianos Estimation of glomerular filtration rate in persons aged 69 years or older: Agreement between distinct calculation methods A B S T R A C T Keywords: Estimated glomerular filtration rate Clearance creatinine Cockcroft-Gault Modification of Diet in Renal Disease Elderly Material: Estimation of glomerular filtration rate (eGFR) is the most widely accepted marker of renal function. Precise calculation is not routinely performed in clinical practice. Several methods have been developed for eGFR: creatinine clearance (CCr) calculation or the use of formulae derived from serum creatinine (sCr). The present study aimed to analyze the agreement between distinct methods of calculating eGFR. Material and methods: We performed a cross-sectional study between January and April, 2006 in 32 stable elders, aged 69 years or older, evaluated in a general nephrology unit. eGFR was calculated by CCr (considered the gold standard), Cockcroft-Gault (CG) and Modification of Renal Diet in Disease (MDRD) equations. The Mann Whitney U-test, Spearman’s correlation coefficient and the Kappa coefficient were used to compare means and determine the concordance between methods. Results: The overall means7SD of GFRe for CCr were 36.14716 ml/min (range 11.75 – 69.6); CG: 37.02716 ml/min (range 13.3 – 72.3) and MDRD: 45.52716 ml/min (range 19.2 – 75.36). Variations in eGFR on comparison of methods were CCr and MDRD: 9.37 ml/min (95% CI:13.85, 4.9); CCr and CG:2.54 ml/min (95% CI: 6.95, 1.80); MDRD and CG: 9.0 ml/min (95% CI: 5.96, 12). The correlation  Autor para correspondencia. Correos electrónicos: mheras@hgse.sacyl.es, manuhebe@hotmail.com (M. Heras). 0211-139X/$ - see front matter & 2009 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.regg.2009.10.001 ARTICLE IN PRESS M. Heras et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):86 –88 87 between the gold standard (CCr) and sCr-derived formulae was r=0.74 for MDRD (Po0.001) and r=0.77 for CG (Po0.001). The Kappa value for CCr and CG was 0.44 and was 0.35 for CCr and MDRD. When patients were classified by stage of chronic renal disease, discrepancies were found according to the method used: stage 5 (eGFRo15 ml/min) was diagnosed in 13.63% with CG while none were diagnosed with stage 5 with MDRD. Conclusions: In the estimation of the renal function in the elderly, eGFRe levels can differ in the same patient according to the method used: in view of the degree of concordance between CG and CCr, this mathematical formula should be used in preference to MDRD. & 2009 SEGG. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Análisis estadı́stico El envejecimiento está asociado con cambios funcionales en el riñón, entre ellos el descenso del filtrado glomerular (FG)1. La creatinina sérica (Crs) no es considerada un buen marcador de función renal en el anciano al estar afectada por la edad, el sexo, la raza y la masa muscular2. Por tanto, el FG es el marcador de función renal más aceptado3. Su medición exacta usando infusiones de inulina o iothalamate es costosa y no se utiliza habitualmente en la clı́nica4. Otras formas de medir el FG son a través del clearance creatinine (CCr, ‘aclaramiento de creatinina’)5 y recientemente a través de fórmulas matemáticas derivadas de la Crs, como son Cockcroft-Gault (CG)6 y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)7. Sin embargo, ninguna de estas fórmulas se ha validado en la población mayor de 70 años8. Considerando que en la práctica cotidiana es necesario disponer de un FG estimado (FGe), en el presente trabajo pretendemos conocer la concordancia en el FGe de los ancianos obtenido por diferentes métodos. También analizamos el grado de FGe de los ancianos y la proporción de pacientes en los diferentes estadios de enfermedad renal crónica (ERC) atendiendo a las guı́as KDOQI9. Medias7SD y proporciones se utilizan para describir los datos. Para comparar proporciones usamos exacta de Fisher. Para comprobar los niveles de variación en el FGe entre los diferentes métodos estudiados utilizamos una comparación de medias para muestras relacionadas no paramétricas (U de Mann-Whitney). Para establecer correlaciones usamos el coeficiente de correlación de Spearman. La concordancia entre los grupos según grados de función renal se establece con el coeficiente kappa. La estadı́stica se hace con el programa SPSS 11.0. Significación del 95%. Pacientes y métodos Pacientes Estudiamos a 32 personas con una edad de 69 años o más, estables, que acuden a una consulta externa de nefrologı́a general. Tienen una edad media de 82,1578 años (rango: 69 – 97) y 19 son mujeres (59,4%). De estas personas, un 25% tiene el diagnóstico de diabetes mellitus y un 87,5% de hipertensión arterial. La ERC asociada a estas patologı́as (diabetes mellitus e hipertensión arterial) es el motivo más frecuente por el que son seguidos estos pacientes en esta consulta (62,5%). Un 9,3% de los pacientes tiene uropatı́a obstructiva/nefropatı́a tubulointersticial. Un 6,25% tiene patologı́a glomerular (un paciente por seguimiento de una nefropatı́a por cambios mı́nimos resuelta y otro por alteraciones urinarias persistentes) y un 6,25% nefropatı́a isquémica. Un 3,2% es seguido por tener un riñón único y un 12,5% es diagnosticado de insuficiencia renal crónica no filiada. Métodos Realizamos un estudio transversal en el perı́odo enero-abril de 2006. En sangre se determina la Crs y el FGe con las fórmulas de CG y MDRD. En orina de 24 h se realiza el CCr, considerándose éste como el gold estándar del FGe. Para conocer el grado de concordancia entre los diferentes métodos de estimación del FG en el diagnóstico de daño renal, establecemos 3 categorı́as de daño renal: ausencia de daño renal (FGeZ60 ml/min), daño renal moderado (FGe=30 – 59,9 ml/min) y daño renal severo (FGeo30 ml/min). Resultados Los niveles de Crs son de 1,5370,6 mg/dl (rango: 0,8 – 3). Las mujeres tienen menor cifra de Crs que los varones: 1,2770,47 vs. 1,9070,67 (p=0,004). Las medias7SD global de FGe son las siguientes: CCr de 36,14716 ml/min (rango: 11,75 – 69,6); CG de 37,02716 ml/min (rango: 13,3 – 72,3), y MDRD de 45,52716 ml/min (rango: 19,2 – 75,36). Los niveles de variaciones en el FGe al comparar los métodos estudiados son CCr frente a MDRD: 9,37712 ml/min (IC 95%: 13,85, 4,9); CCr frente CG: 2,5479,9 ml/min (IC 95%: 6,95, 1,80), y MDRD frente CG: 9,076,9 ml/min (IC 95%: 5,96, 12). El grado de correlación entre el gold estándar (CCr) y las fórmulas matemáticas derivadas de la Crs son para MDRD: r=0,74 (po0,001) y para CG: r=0,77 (po0,001). En la tabla 1 se muestra la proporción de pacientes en los diferentes estadios de ERC según los métodos estudiados. En la tabla 2 se refleja el grado de concordancia en el diagnóstico de daño renal según el método de estimación de la función renal. Discusión Una de las aplicaciones prácticas de conocer el FGe de los ancianos es realizar un correcto ajuste de dosis de fármacos10. Otra aplicación más reciente es conocer la prevalencia de ERC ası́ como el estadio de esta enfermedad atendiendo a la clasificación KDOQI9. El CCr es la herramienta frecuentemente usada para evaluar el FG. Sin embargo, el CCr sobrestima ligeramente el FG Tabla 1 Porcentaje de pacientes según estadios de enfermedad renal crónica por diferentes métodos de estimación de filtrado glomerular CCr, ml/min CG, ml/min MDRD, ml/ min Estadio 1, % Estadio 2, % Estadio 3, % Estadio 4, % Estadio 5, % 0 0 0 9,37 9,09 15,62 50 54,54 65,62 31,25 22,72 18,75 9,37 13,63 0 CCr: clearance creatinine, ‘aclaramiento de creatinina’; CG: Cockcroft-Gault; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. ARTICLE IN PRESS 88 M. Heras et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):86 –88 Tabla 2 Concordancia en el diagnóstico de daño renal (ausente: FGe Z60 ml/min; moderado: FGe=30 – 59,9 ml/min, y severo: FGe o30 ml/min) determinado acorde a las medidas del aclaramiento de creatinina (gold estándar) y las fórmulas de Cockcroft-Gault y Modification of Diet in Renal Disease Daño renal acorde a las medidas del aclaramiento de creatinina Ausente (n=2) Moderado (n=16) Severo (n=14) Valor kappa Daño renal acorde a las fórmulas Cockcroft-Gault Ausente (n=3) Moderado (n=16) Severo (n=13) n=1 n=1 n=0 n=2 n=11 n=3 n=0 n=4 n=10 0,44 MDRD Ausente (n=5) Moderado (n=21) Severo (n=6) n=1 n=1 n=0 n=3 n=13 n=0 n=1 n=7 n=6 0,35 FGe: filtrado glomerular estimado; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. debido a la secreción tubular de creatinina, teniendo, además, el inconveniente de tener que realizar una recogida laboriosa de orina de 24 h4,5. Por ello, para facilitar la estimación del FG se han desarrollado varias fórmulas derivadas de la Crs: la fórmula de CG ha sido validada frente al CCr como gold estándar y ha sido el método tradicional de conocer el FGe para el ajuste de fármacos10. Recientemente, con la clasificación KDOQ se ha pretendido simplificar aun más este cálculo a través de la fórmula MDRD (utiliza la Crs, la edad, el sexo, la raza pero no el peso), siendo este resultado proporcionado muchas veces por el propio laboratorio10. Sin embargo, ninguna de estas fórmulas ha sido validada en la población anciana y, por tanto, los resultados obtenidos pueden variar, con implicaciones pronósticas diferentes8,11. Diversos estudios demuestran que el FGe obtenido por el MDRD es superior al obtenido por la fórmula de CG10,12. En nuestro trabajo encontramos cómo los niveles de FGe por MDRD son significativamente superiores a los obtenidos con CG y con CCr. Igualmente, no hemos encontrado diferencias significativas entre los niveles de FGe por CG y CCr (ambos similares: el CG ha sido validado frente al CCr como gold estándar y también usado en nuestro estudio). Por tanto, la generalización de la fórmula MDRD en el anciano, con la consiguiente sobrestimación del FG, puede conducir a que se administre más dosis de los fármacos y producirse una toxicidad farmacológica inesperada8. En cambio, la similitud entre los niveles de FGe por CG y el CCr podrı́a hacer que la fórmula de CG fuera de más utilidad en la clı́nica para estimar el FG en ancianos, evitándoles tener que hacer una recogida de orina de 24 h para calcular el CCr10. Por otra parte, la elección de una fórmula matemática para el cálculo de la función renal en el paciente mayor puede tener su repercusión en el estadiaje de la ERC, según la clasificación KDOQI. En este trabajo podemos ver cómo cerca de un 14% deberı́a ser diagnosticado de un estadio 5 de ERC si utilizamos el CG, mientras que si utilizáramos el MDRD, ningún paciente estarı́a en el estadio 5 (FGeo15 ml/min). Por tanto, considerando que no hay consenso en la validación de estas fórmulas matemáticas derivadas de la Crs en los ancianos y que muchos pacientes )sanos* presentan un FGe disminuido simplemente por efecto de la edad, sin presentar otras manifestaciones tı́picas de la insuficiencia renal crónica, la aplicación sistemática de estas fórmulas en los ancianos para clasificarlos según estadio de ERC no se deberı́a de hacer, evitando la preocupación para los pacientes y los profesionales, evitando derivaciones innecesarias a los servicios de nefrologı́a, simplemente por presentar un FGe disminuido. En conclusión, en la estimación de la función renal en el anciano, los niveles de FGe y, por tanto, el estadio de ERC pueden variar en un mismo paciente según el método empleado: dado el grado de concordancia del CG con el CCr, puede ser preferible el uso de esta fórmula matemática en los ancianos frente al empleo de la fórmula MDRD. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. Beck LH. Changes in renal function with aging. Clin Geriatr Med. 1998;14: 199 – 202. 2. Campbell KH, O’Hare AM. Kidney disease in the elderly: Update on recent literature. Curr Opin Nephrol Hypert. 2008;17:298 – 303. 3. Smith H. Comparative physiology of the kidney. En: Kidney: Structure and function in health and disease. Nueva York: Oxford University Press: 1951: 5250. 4. De Jong PE, Halbesma N, Gansevoort RT. Screening for early chronic kidney disease-what method fits best? Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2358 – 61. 5. Douville P, Martel AR, Talbot J, Desmeules S, Langlois S, Agharazii M. Impact of age on glomerular filtration estimates. Nephrol Dial Transplant. 2009;24: 97 – 103. 6. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31 – 41. 7. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. Simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 2000;11:828 (A). 8. Zhou XJ, Rakheja D, Yu X, Saxena R, Vaziri ND, Silva FG, et al. The aging kidney. Kidney Int. 2008;74:710 – 20. 9. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Inititative: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S1 – 266. 10. Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. Use of GFR equations to adjust drug doses in an elderly multi-ethic group-a cautionary tale. Neprol Dial Transpl. 2007;22:2894 – 9. 11. 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