MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE BRANGKAR Pengertian: Adalah memindahkan pasien yang mengalami ketidakmampuan, keterbatasan, tidak boleh melakkukan sendiri, atau tidak sadar dari tempat tidur ke brankar yang dilakukan oleh dua atau tiga orang perawat. Tujuan: memindahkan pasien antar ruangan untuk tujuan tertentu (misalnya pemeriksaan diagnostik, pindah ruangan, dll.) Alat dan Bahan : Brankar Bantal bila perlu Prosedur : Ikuti protokol standar Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap tempat tidur Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien Silangkan tangan pasien ke depan dada Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh pasien Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan dibawah pinggul dan kaki. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke brankar Atur posisi pasien, dan pasang pengaman. Lengkapi akhir protokol Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR Pengertian Merupakan tindakan keperawatan kebersihan lingkungan dalam mempersiapkan tempat tidur bagi klien. Tujuan Mempersiapkan tempat tidur agar siap pakai Memberikan kenyamanan dan keamanan bagi pasien. Alat dan bahan Tempat tidur, kasur dan bantal Seprei besar Seprei kecil Sarung bantal Perlak Selimut Prosedur kerja Cuci tangan Atur tempat tidur, kasur, dan bantal. Pasang seprei besar dengan garis tengah lipatan tepat ditengah kasur/tempat tidur Atur sisi kedua samping seprei atau tempat tidur dengan sudut 90 derajat, lalu masukkan kebawah kasur Pasang perlak ditengah tempat tidur Pasang seprei kecil diatas perlak Lipat selimu menjadi empat secara terbalik dan pasang bagian bawah. masukkan ujung selimut ke bawah kasur. Pasang sarung bantal Cuci tangan. (Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia) PAGE 1

POSISI DORSAL RECUMBENT Pengertian: Pada posisi ini, pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan kedua lutut fleksi di atas tempat tidur Tujuan : Perawatan daerah genitalia Pemeriksaan vagina Posisi pada proses persalinan Pemasangan kateter Alat dan Bahan: Bantal Tempat tidur khusus (fungsional bad) Selimut Langkah: Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Cuci tangan Pasien dalam keadaan berbaring terlentang Pakaian bawah dibuka Tekuk lutut dan di renggangkan Pasang selimut untuk menutupi area genitalia Cuci tangan setelah prosedur dilakukan Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

MERAWAT GIGI DAN MULUT Pengertian Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang dihospitalisasi. Tindakan ini dapat dilukan oleh pasien yang sadar secara mandiri atau dengan bantuan perawat. Tujuan Mencegah infeksi gigi dan gusi Mempertahankan kenyamanan rongga mulut. Alat dan bahan Handuk dan kain pengalas Gelas kumur berisi: Air masak/NaCl Obat kumur Borax gliserin Spatel lidah yang telah dibungkus dengan kain kasa Kapas lidi Bengkok Kain kasa Pinset atau arteri klem Sikat gigi dan pasta gigi Prosedur kerja Untuk pasien tidak sadar Jelaskan prosedur pada klien/keluarga klien Cuci tangan Atur posisi dengan posisi tidur miring kanan/kiri Pasang handuk dibawah dagu/pipi klien Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi dengan air hangat/masak Gunakan tong spatel (sudip lidah) untuk membuka mulut pada saat membersihkan gigi/mulut Lakukan pembersihan dimulai dari diding rogga mulut, gusi, gigi, dan lidah/ Keringkan dengan kasa steril yang kering seeleh bersih, oleskan dengan Borax gliserin Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. Untuk pasien sadar, tetapi tidak mampu melakukan sendiri Jelaskan prosedur pada klien Cuci tangan Atur posisi dengan duduk Pasang handuk dibawah dagu Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi dengan air hangat/masak Kemudian bersihkan pada daerah mulut mulai rongga mulut, gisi, gigi dan lidah, lalu bilas dengan larutan NaCl. Setelah bersih oleskan dengan borax gliserin Untuk perawatan gigi lakukan penyikatan dengan gerakan naik turun Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. (Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia) PAGE 1

KATETERISASI URINE PADA PRIA Pengertian Memasukkan selang karet atau plastik melalui uretra dan kedalam kandung kemih Tujuan Menghilangkan distensi kandung kemih Mendapatkan spesimen urine Mengkaji jumlah residu urine, jika kandung kemih tidak mampu sepenuhnya dikosongkan Persiapan Persiapan pasien Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat 1) Bak instrumen berisi : a) Poly kateter sesuai ukuran 1 buah Urine bag steril 1 buah Pinset anatomi 2 buah Duk steril Kassa steril yang diberi jelly Sarung tangan steril Kapas sublimat dalam kom tertutup Perlak dan pengalasnya 1 buah Sampiran Cairan aquades atau Nacl Plester Gunting verband Bengkok 1 buah Korentang pada tempatnya Prosedur Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan, kemudian alat-alat didekatkan ke pasien Pasang sampiran Cuci tangan Pasang pengalas/perlak dibawah bokong klien Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas, dengan posisi klien terlentang. Kaki sedikit dibuka. Bengkok diletakkan didekat bokong klien Buka bak instrumen, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril, lalu bersihkan alat genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset. Bersihkan genitalia dengan cara : Penis dipegang dengan tangan non dominan penis dibersihkan dengan menggunakan kapas sublimat oleh tangan dominan dengan gerakan memutar dari meatus keluar. Tindakan bisa dilakukan beberapa kali hingga bersih. Letakkan pinset dalam bengkok Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly. Masukkan kateter kedalam uretra kira-kira 10 cm secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine keluar. Masukkan Cairan Nacl/aquades 20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi tempat tidur Fiksasi kateter Lepaskan sarung Pasien dirapihkan kembali Alat dirapihkan kembali Mencuci tangan Melaksanakan dokumentasi : Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

MERAWAT RAMBUT Pengertian Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut. Tujuan Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala Menambah rasa nyaman Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit Memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit Alat dan bahan Handuk Perlak atau pengalas Baskom berisi air hangat Shampo atau sabun dalam tempatnya Kasa dan kapas Sisir Bengkok Gayung Ember kosong Prosedur kerja Jelaskan prosedur kepada klien Cuci tangan Tutup jendela atau pasang sampiran Atur posisi pasien setengan duduk atau tidur Letakkan perlak/pengalas dibawah kepala klien dan diarahkan kebawah dengan digulung bagian tepi menuju tempat penampung (ember). Letakkan ember dibawah tempat tidur dibawah kepala pasien Tutup telinga dengan kapas Tutup dada dengan handuk sampai ke leher Kemudian sisir rambut dan lakukan pencucian dengan air hangat menggunakan shampo dan bilas dengan air hangat sambil di pijat. Keringkan rambut dan sisir Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. (Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia) PAGE 1

MENGELUARKAN FECES SECARA MANUAL Pengertian Tindakan memasukkan jari perawat kedalam rektum klien untuk mengambil, menghancurkan massa feces dan mengeluarkannya dalam bentuk hancur Tujuan Membantu mengeluarkan feces yang keras dari rektum Persiapan Persiapan pasien Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat Pelumas Sarung tangan Selimut mandi Waskom Handuk Sabun Perlak dan pengalas Pispot Air bersih dalam wadah Kapas cebok/toilet tissue Prosedur Mencuci tangan Pasang perlak dan pengalas Letakkan pispopt disamping klien Tutup bagian bawah tubuh klien dengan selimut mandi. Bantu klien membuka pakaian bawah Gunakan sarung tangan. Olesi jelly pada jari telunjuk Masukkan jari kedalam rektum klien dan dengan perlahan sepanjang dinding rectal kearah iumbilicus Secara perlahan lunakkan feces dengan massase daerah sekitarnya. Arahkan jari kedalam inti yang mengeras Korek feces kebawah kearah anus. Keluarkan sebagian kecil feces setiap kali dan buang pada pispot Teruskan membersihkan rectum dari feces Setelah tindakan cuci bokong klien dengan menggunakan air atau toilet tissue dan keringkan dengan handuk Singkirkan pispot dan buang feces. Lepaskan sarung tangan dengan membalikannya bagian dalam keluar dan buang ketempat yang telah disediakan Klien dirapihkan Alat dirapihkan kembali Mencuci tangan Melaksanakan dokumentasi : Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

KATETERISASI URINE PADA WANITA Pengertian Memasukkan selang karet atau plastik melalui uretra dan kedalam kandung kemih Tujuan Menghilangkan distensi kandung kemih Mendapatkan spesimen urine Mengkaji jumlah residu urine, jika kandung kemih tidak mampu sepenuhnya dikosongkan Persiapan Perasiapan pasien Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat Bak instrumen berisi : Poly kateter sesuai ukuran 1 buah Urine bag steril 1 buah Pinset anatomi 2 buah Duk steril Kassa steril yang diberi jelly Sarung tangan steril Kapas sublimat dalam kom tertutup Perlak dan pengalasnya 1 buah sampiran Cairan aquades atau Nacl Plester Gunting verband Bengkok 1 buah Korentang pada tempatnya Prosedur Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan, kemudian alat-alat didekatkan ke pasien Pasang sampiran Cuci tangan Pasang pengalas/perlak dibawah bokong klien Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas, dengan posisi klien lithotomi (kaki ditekuk dan Kaki sedikit dibuka). Bengkok diletakkan didekat bokong klien Buka bak instrumen, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril, lalu bersihkan alat genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset. Bersihkan genitalia dengan cara : dengan tangan nondominan perawat membuka vulva kemudian tangan kanan memegang pinset dan mengambil satu buah kapas sublimat. Selanjutnya bersihkan labia mayora dari atas kebawah dimulai dari sebelah kiri lalu kanan, kapas dibuang dalam nierbekken, kemudian bersihkan labia minora, klitoris, dan anus. Letakkan pinset pada nierbekken Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly. Masukkan kateter kedalam uretra kira-kira 10 cm secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine keluar. Masukkan Cairan Nacl/aquades 20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi tempat tidur Fiksasi kateter pada bagian sisi dalam paha klien Pasien dirapihkan kembali Alat dirapihkan kembali Mencuci tangan Melaksanakan dokumentasi : Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

MEMASANG URINAL (Pria) Pengertian Membantu pasien yang hendak buang air kecil Tujuan Membantu pasien dalam upaya memenuhi kebutuhan eliminasi Mengurangi pergerakan pasien Mengetahui adanya kelainan urine secara langsung Persiapan Persiapan pasien Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat Sarung tangan steril Urinal Perlak dan pengalas Air dalam botol Prosedur Pintu ditutup/pasang sampiran Perawat mencuci tangan, pasang sarung tangan bersih Pasang perlak dan pengalas Pakaian bagian bawah klien ditanggalkan, jika perlu perawat membantu Dengan tangan kiri petugas memasukkan penis kedalam mulut urinal dan klien dianjurkan berkemih Pasien dirapihkan kembali Alat dirapihkan kembali Mencuci tangan Melaksanakan dokumentasi : Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

DEKUBITUS PENDAHULUAN Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khsusnya pada klien dengan imobilitas. Seseorang yang tidak im-mobil yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan ganggual aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari penderita. Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Walaupun semua bagian tubuh mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khsus. Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku. Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, prosentase terjadinya dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain: Berkurangnya jaringan lemak subkutan Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh. TIPE ULKUS DEKUBITUS Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga; Tipe normal Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik. Tipe arterioskelerosis Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu. Tipe terminal Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. PATOFISIOLOGI TERJADINYA DEKUBITUS Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya. Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus; Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya. Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat. Keadaan ini terjadi bila penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah, apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penhalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akian mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces. Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah. Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan edema. Semua inidapat menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah kapiler. Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak bila terkena trauma. Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik) juga berperan untuk terjadinya dekubitus antara lain; FAKTOR INTRINSIK Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990) Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight Anemia Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darah menurun Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat. FAKTOR EKSTRINSIK Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus. Duduk yang buruk Posisi yang tidak tepat Perubahan posisi yang kurang PENAMPILAN KLINIS DARI DEKUBITUS Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut; Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau. Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Mengingat patofisiologi terjadinya dekubitus adalah penekanan pada daerah-daerah tonjolan tulang, harusla diingat bahwa kerusakan jaringan dibawah tempat yang mengalami dekubitus adalah lelih luas dari ulkusnya. PENGELOLAAN DEKUBITUS Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang immobil dan konfusio. Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita. Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah: Meningkatkan status kesehatan penderita; umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan. khusus; coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah; Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan dapat ruasak) Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain; Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah memungkinakan untuk duduk dikursi. Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh penderita, “kue donat” untuk tumit, Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal sebagai alas tubuh penderita. Bagitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringa upaya penyembuhan akan lebih rumit. Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang dihadapi: Dekubitus derajat I Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis; kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/hari. Dekubitus derajat II Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal; Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi, Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan. Dekubitus derajat III Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi; Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan. Dekubitus derajat IV Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik; Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan , sebaba akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi. Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan. Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka, Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat. Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40%. SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS. Risiko dekubitus jika skor total ≤ 14

MEMINDAHKAN PASIEN KE KURSI Pengertian: Suatu kegiatan yang dilakuan pada klien dengan kelemahan kemampuan fungsional untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi. Tujuan: Melatih ototo skelet untuk mencegah kontraktur atau sindro disuse Memberikan kenyamanan Mempertahankan kontrol diri pasien Memungkinkan pasien untuk bersosialisasi Memudahkan perawat yang akan mengganti seprei (pada klien yang toleransi dengan kegiatan ini) Memberikan aktifitas pertama (latihan pertama) pada klien yang tirah baring Memindahkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik. Langkah: Ikuti protokol standar Bantu klien ke posisi duduk di tepi tempat tidur. Buat posisi kursi pada sudut 45 derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan kursi roda, yakinkan bahwa kurisi ini dalam posisi terkunci Pasang sabuk pemindahan pila perlu, sesuai kebijakan lembaga Yakinkan bahwa klien menggunakan sepatu yang satabil dan anti slip Regangkan kedua kaki anda Fleksikan panggul dan lutut anda, sejajarkan lutut anda dengan klien Pegang sabuk pemindahan dari bawah atau gapai melalui aksila klien dan tempatkan tangan pada skapula klien Angkat klien sampai berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan panggul andan dan kaki, pertahankan lutut agak fleksi Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan dengan lutut anda Berporos pada kaki yang lebih jauh dari kursi, pindahkan klien secara langsung ke depan kursi Instruksikan klien untuk menggunakan penyangga tangan pada kursi untuk menyokong Fleksikan panggul anda dan lutut saat menurunkan klien ke kursi Kaji klien untuk kesejajarn yang tepat Stabilkan tungkai dengan slimut mandi Ucapkan terimakasih atas upaya klien dan puji klien untuk kemajuan dan penampilannya Lengkapi akhir protokol Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

MEMBANTU PASIEN BERJALAN Persiapan : Perawat mengkaji toleransi pasien terhadap aktivitas, kekuatan, adanya nyeri, koordinasi, dan keseimbangan pasien untuk menentukan jumlah bantuan yang diperlukan pasien. Aktivitas ini mungkin memerlukan alat, sepertu kruk, tongkat, dan walker. Namun pada prinsipnya perawat dapat melakukan aktivitas ini meskipun tanpa menggunakan alat. Tujuan : Memulihkan kembali toleransi aktivitas Mencegah terjadinya kontraktur sendi dan fleksi otot Alat dan Bahan : Alat dan bahan yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. Prosedur : Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Cuci tangan minta pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau memegang telapak tangan perawat. Berdiri disamping pasien dan pegang telapak dan lengan tangan pada bahu pasien. Bantu pasien untuk berjalan Observasi respon pasien saat berdiri dari tempat tidur (frekuensi nadi dan tanda hipotensi ortostatik) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan Catat tindakan dan respons pasien. Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

HUKNAH TINGGI Pengertian Memasukkan cairan melalui anus sampai ke kolon asenden Tujuan Membantu mengeluarkan fesces akibat konstipasi Tindakan pengobatan/pemeriksaan diagnostik Persiapan Persiapan pasien Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat Sarung tangan bersih Selimut mandi atau kain penutup Perlak dan pengalas Irigator lengkap dengan canule recti, selang dan klemnya Cairan sesuai kebutuhan Bengkok Jelly/pelumas larut dalam air Tiang penggantung irigator Jika perlu sediakan pispot,air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet Prosedur Pintu ditutup/pasang sampiran Mencuci tangan Perawat berdiri disebelah kanan klien dan pasang sarung tangan Pasang perlak dan pengalas Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan Atur posisi klien sim kiri Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irigator Isi irigator dengan cairan yang sudah disediakan Gantung irigator dengan ketinggian 40-50 cm dari bokong klien Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly Masukkan kanule ke anus, klem dibuka, masukkan cairan secara perlahan Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam bengkok Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak tetap dalam posisi miring lalu pasang pispot dibokong klien. Klien dirapihkan alat dirapihkan kembali Mencuci tangan Melaksanakan dokumentasi : Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

POSISI TREDELEMBURG Pengertian: Posisi ini menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian kaki. Tujuan : Melancarkan peredaran darah ke otak Alat dan Bahan: Bantal Tempat tidur khusus (fungsional bad) Balok penopang kaki tempat tidur (opsional) Langkah: Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Cuci tangan Pasien dalam keadaan berbaring terlentang Tempatkan bantal di antara kepala dan ujung tempat tidur pasien Tempatkan bantal dibawah lipatan lutut Tempatkan balok penopang di bagian kaki tempat tidur Atau atur tempat tidur khusu dengan meninggikan bagian kaki pasien Cuci tangan. (Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar)

Aspek kejiwaan pada penderita menjelang kematian Tahap psikologis Penjelasan Sikap anggota tim hospis Penyangkalan (demial) Sikap menolak atas kenyataan yang ditunjukkan dengan menyangkal fakta. Dokter dan anggota tim harus menyadari fase ini dan harus menghargai harapan penderita. Biarkan fese ini berlalu (antara beberapa jam hingga beberapa bulan) Kemarahan (anger) “mengapa saya harus mendapat nasib ini?” sering sikap marah ditujukan pada anggota tim/keluarga Anggota tim/keluarga harus mengerti alasan/latar belakang kemarahan pada fase ini dan tidak menanggapinya secara emosional. Tawr menawar Penderita mulai menerima kenyataan akan tetapi mencoba menawar (pada tuhan atau anggota tim) untuk menunga kematian (“tunggu perkawinan anak saya”) Anggota tim harus mengerti fase ini dan tidak menganggap sepele. Beri hiburan dengan mengarahkan ke segi religi. Depresi Fase depresi mungkin bersifat “dua arah” yang pertama akibat kehilangan misal karena operasi mastektomi dll, tetapi terlebih karena akan datangnya kematian. Anggota tim harus mengerti fase ini dan karena depresi sering berlangsung terselubung, penderita harus diberanikan untuk mau mengungkapkan semua kesedihannya. Sikap menerima Fase ini sering ditandai dengan banyak tidur dan enggan bicara dengan siapapun sering minta untuk dibiarkan sendiri. Anggota tim tidak boleh menganggap inisebagai periode “gembira” pada fase ini justru keluarga yang lebih memerlukan dukungan. PERAWATAN MENJELANG KEMATIAN Kematian pada sebagian besar lansia yang sedang menjalani perawatan tidak dapat dielakikan lagi. Sebanyak 30% klien meninggal dalam waktu 14 hari, terhitung sejak pertama masuk rumah sakit dan biasany mereka meninggal dalam perawatan berkelanjutan. ( Stors, 1985; Corrado, 1989; dalam Roger Watson). Satu dari sedikit persoalan yang dihadapi perawat saat merawat lansia adalah kematian. Dalam melakukan pendekatan dengan subjek, dalam hal ini lansia menjelang kematian, setiap perawat akan menghadapi masalah yang berkaitan dengan kematiannya. Perawat harus menjalin hubungan dan persahabatan yang sangat baik dengan lansia dalam perawatan menjelang kematian. Dengan demikian, profesional lain tidak perlu menghabiskan waktunya untuk berhubungan dengan kematian klien. Perawat berkewajiban untuk memberikan pandangan yang jelas mengenai makna kematian bagi individu, teman dan keluarga sehingga perawatan pada klien menjelang kematian harus nyaman dan terhormat Meninggal secara terhormat berarti seseorang telah diperlakukan secara terhormat. Rasa hormat ini dijadikan prinsip, dengan kata lain, serseo

MEMBANTU KLIEN DUDUK DI TEPI TEMPAT TIDUR Pengertian: Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang imobilisasi atau klien lemah untuk memberikan bantuan keperawatan membantu klien duduk di tepi tempat tidur. Tujuan: Mempertahankan kesajajaran tubuh yang tepat untuk perawatn dan klien Mengurangi risiko cedera muskuloskeletal pada semua orang yang terlibat. Langkah: Ikuti protokol standar Tempatkan klien pada posisi miring, menghadap perawat di sisi tempat tidur tempat ia akan duduk Pasang pagar tempat tidur pada posisi yang berlawanan Tinggikan kepala tempat tidur pada ketinggian yang dapat ditoleransi klien Berdiri pada sisi panggul klien yang berlawanan Balikkan secara diagnonal sehingga perawat berhadapan dengan klien dan menjauh dari sudut tempat tidur Regangkan kaki perawat dengan kaki paling dekat ke kepala tempat tidur di depan kaki yang lain Tempatkan lengan yang lebih dekat ke kepala tempat tidur di bawah bahu klien, sokong kepala dan lehernya Tempatkan tangan anda yang lain di atas paha klien Pindahkan tungkai bawah klien dan kaki ke tepi tempat tidur Tempatkan poros ke arah belakang kaki, yang memungkinkan tungkai atas klien memutar ke bawah. Pada saat bersamaan, pindahkan berat badan anda ke belakang tungkai dan angkat klien Tetap di depan klien sampai ia mencapai keseimbangan Turunkan tinggi tempat tidur sampai kaki klien menyentuh lantai. Lengkapi akhir protokol KEWASPADAAN PERAWAT: Klien yang telah berbaring dalam waktu yang lama beresiko hipotensi postural. Perawat harus mangkaji tadan vitalnya sebelum menempatkan klien pada posisi duduk. Selama prosedur, perawat harus mengkaji tanda pusing, kelemahan, “kunang-kunang” atau pucat. Bila terdapat gejala ini hentikan prosedur. Bila klien stabil dan posisi duduk di tepi tempat tidur, perawat harus mengkaji ulang tanda vitalnya. PAGE 1

PERAWATAN KOLOSTOMI Pengertian Suatu tindakan mengganti kantong kolostomi yang penuh dengan yang baru Tujuan Memberikan kenyamanan pada klien Persiapan Persiapan pasien Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat Sarung tangan bersih Handuk mandi/selimut mandi Air hangat Sabun mandi yang lembut Tissue Kantong kolostomi bersih Bengkok/pispot Kassa Tempat sampah Gunting Prosedur Menjealskan prosedur Mendekatkan alat-alat kedekat klien Pasang selimut mandi/handuk Dekatkan bengkok kedekat klien Pasang sarung tangan bersih Buka kantong lama dan buang ketempat bersih Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan menggunakan sabun dan cairan hangat Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar feces tidak mengotori kulit yang sudah dibersihkan Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa Pasang kantong stoma Buka sarung tangan Bereskan alat Rapihkan pasien Mencuci tangan Melaksanakan dokumentasi : Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

HUKNAH RENDAH Pengertian Memasukkan cairanmelalui anus sampai ke kolon desenden Tujuan Merangsang peristaltik usus Mengosongkan usus sebagai persiapan tindakan operasi Tindakan pengobatan Persiapan Persiapan pasien Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat Sarung tangan bersih Selimut mandi atau kain penutup Perlak dan pengalas Irigator lengkap dengan canule recti, selang dan klemnya Cairan sesuai kebutuhan Bengkok Jelly/pelumas larut dalam air Tiang penggantung irigator Jika perlu sediakan pispot,air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet Prosedur Pintu ditutup/pasang sampiran Mencuci tangan Perawat berdiri disebelah kanan klien dan pasang sarung tangan Pasang perlak dan pengalas Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan Atur posisi klien sim kiri Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irigator Isi irigator dengan cairan yang sudah disediakan Gantung irigator dengan ketinggian 40-50 cm dari bokong klien Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly Masukkan kanule ke anus, klem dibuka, masukkan cairan secara perlahan Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam bengkok Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak tetap dalam posisi miring lalu pasang pispot dibokong klien. Klien dirapihkan alat dirapikan kembali Mencuci tangan Melaksanakan dokumentasi : Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

MENGGUNAKAN PISPOT Pengertian Membantu pasien yang hendak buang air besar Tujuan Membantu pasien dalam upaya memenuhi kebutuhan eliminasi Mengurangi pergerakan pasien Mengetahui adanya kelainan feces Persiapan Persiapan pasien Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat Pispot Air dalam botol Kapas cebok/toilet tissue dalam tempatnya Sarung tangan bersih, masker dan celemek Bengkok Selimut/kain penutup Perlak dan alasnya Sampiran Bel bila tersedia Prosedur Pintu ditutup atau pasang sampiran Pasang perlak dan alasnya Cuci tangan, pasang celemek, masker, sarung tangan bersih dan berdiri disisi klien Pakaian bagian bawah klien ditanggalkan kemudian bagian badan yang terbuka ditutup dengan selimut atau kain penutup yang tersedia Klien dianjurkan menekuk lututnya dan mengangkat bokong (jika perlu dibantu oleh perawat lain) Pispot diatur sampai terletak dibawah bokong klien, jika klien tidak dapat melakukannya sendiri, perawat membantu dengan mengangkat bokong klien menggunakan tangan kanan dan tangan kiri mengatur pispot sampai terpasang tepat dan nyaman Bila klien sudah selesai, kakinya direnggangkan dan selimut dibuka. Anus dan daerah genitalia dibersihkan dengan kapas cebok (tangan kanan menyiram dan tangan kiri membersihkan). Kapas cebok dibuang kedalam pispot. Angkat pispot dan tutup kembali Bila klien ingin membersihkan sendiri, perawat membantu menyiramkan air Keringkan bokong klien dengan pengalas Klien dirapihkan Alat dirapihkan Pintu dan sampiran dibuka Mencuci tangan Melaksanakan dokumentasi : Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR Pengertian Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mandi secara sendiri dengan cara memandikan di tempat tidur. Tujuan Menjaga kebersihan tubuh, Mengurangi infeksi akibat kulit kotor, Memperlancar sistem peredaran darah Menambah kenyamanan pasien. Alat dan bahan Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat Pakaian pengganti Kain penutup Handuk besar Handuk kecil untuk mengeringkan badan Sarung tangan pengusap/waslap Tempat untuk pakain kotor Sampiran Sabun. Prosedur kerja Jelaskan prosedur pada pasien Cuci tangan Atur posis pasien Lakukan tindakan memandikan pasien yang diawali dengan membentangkan handuk di bawah kepala, kemdian bersihkan muka, telinga, dan leher degan sarung tangan pengusap. Keringkan dengan handuk. Kain penutup diturukan, kedua tangan pasien diangkat dan pindahkan handuk di atas dada pasien, lalu bentangkan. Kemudian kembalikan kdua tangan ke posisi awal diats handuk, lalu basahi kedua tangan dengan air bersih. Keringkan dengan handuk. Kedua tangan diangkat, handuk dipindahkan di sisi pasien, bersihkan daerah dada dan perut, lalu keringkan dengan handuk Miringkan pasien ke kiri, handuk dibentangkan kebawah punggung sampai glutea dan basahi punggung h inga glutea, lalu keringkan degan handuk. Selanjutnya miringkan pasien ke kanan dan laukan hal yang sama. Kemudian kembalikan pasien pada posisi terlentang dan pasangkan pakaian dengan rapi. Letakkan handuk di bawah lutut lalu bersihkan kaki. Kaki yang paling jauh didahulukan dan keringkan dengan handuk.. Ambil handuk dan letakkan di bawah glutea. Pakaian bawah perut dibuka, lalu bersihkan daerah lipatan paha dan genitalia. Setelah selesai, pasang kembali pakaian dengan rapi. Cuci tangan. (Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia) PAGE 1

PERAWATAN MULUT UNTUK KLIEN TIDAK SADAR Alat dan bahan Pencuci mulut atau larutan antiseptik Spatel lidah dengan bantalan/spons Handuk wajah, handuk kertas Baskom/nierbekken/com Gelas dengan air Jeli larut air Kateter pengisap yang dihubungnkan dengan alat pengisap Sarung tangan sekali pakai Prosedur kerja Lihat protokol standar Uji adanya refleks muntah dengan meempatkan spatel lidah di atas begian belakang lidah. Inspeksi rongga mulut Posisikan klien dekat kesisi tempat tidur, balik kepala pasien ke arah matras/kasur. Bila perlu, nyalakan mesin pengisap dan sambungkan slang ke kateter pengisap. Tempatkan handuk dibawah wajah klien dan com/nierbekken dibawah dagu Secara hati-hati, regangkan gigi atas dan bawah klien dengan spatel lidah dengan memasukkan tong spatel secara cepat tetapi lembut diantara molar belakang, masukkan bila klien relaks jangan memaksa Bersihkan mulut klien menggunakan spatel lidah yang dibasahi dengan pencuci mulut atau air. Isap sesuai kebutuhan selama pembersihan. Bersihkan permukaan pengunyah dan permukaan dalam pertama. Bersihkan atap mulut dan bagian dalam pipi dan bibir. Gosok lidah tetapi hindari menyebabkan refleks muntah bila ada. Basahi aplikator bersih dengan air dan gosok mulut untuk mencuci. Ulangi sesuai kebutuhan. Isap sekresi bila terakumulasi Berikan lapisan tipis jeli larut air pada bibir klien Jelaskan kepada klien bahwa anda telah melaksanakan prosedur Lepaskan sarung tangan dan buang pada wadah yang tepat Kembalikan posisi nyaman klien, tinggikan pagar tempat tidur, dan kembalikan tempat tidur pada posisi semula Bersihkan peralatan dan kembalikan pada tempat yang tepat. Buang linen yang basah pada wadah yang tepat. Lengkapi akhir protokol PAGE 1

EMPAT DASAR MENGANGKAT Sebelum mengangkat objek, perawat harus memutuskan bahwa objek tersebut dapat diangkat oleh satu orang secara aman, jika perawat merasa bahwa objek tersebut terlalu berat atau terlalu besar, perlu meminta bantuan orang lain. Selain itu, perawat harus mengkaji motivasi klien dan kemampuannya dalam membantu untuk pemindahan atau perubahan posisi. Posisi berat: berat yang akan diangkat harus sedekat mungkin dengan pengangkat. Posisi ini menempatkan objek yang akan diangkat dalam level yang sama dengan pengangkat. Ketingginan objek: objek yang paling tinggi untuk diangkat secara vertical adalah ketinggian 15-20 cm dibawah ukuran pinggang orang yang mengangkat objek. Posisi badan: pengangkat harus berposisi bokongnya lurus sehigga kelompok otot multiple bekerja bersama-sama Berat maksimal: objek terlalu berat jika besar lebih dari 25-30% dari tubuh pengangkat. LANGKAH: Berdiri dekat objek yang akan dipindahkan sehingga pusat pengangkat gaya gravitasinya lebih dekat dengan objek. perbesar dasar penyokong dengan menempatkan kaki secara terpisah. Cara ini mempertahankan keseimbangan tubuh dengan lebih baik dan mengurangi resiko jatuh. turunkan pusat gravitasi anda terhadap objek yang akan diangkat. Cara ini meningkatkan keseimbangan tubuh dan memugkinkan keklompok otot untuk bekerja bersama secara sinkron. pertahankan kesejajaran yang baik dari kepala dan leher dengan tulang belakang, jaga agar bokong tetap lurus, untuk mengurangi risiko cedera vertebra lumbal dan kelompok otot (Owens, Welden, dan Kane, 1999 dalam Perry Potter) (Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar) PAGE 1

MEMBANTU KLIEN DUDUK Pengertian: Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang imobilisasi atau klien lemah untuk memberikan bantuan duduk ditempat tidur. Tujuan: Mengurangi risiko cedera muskuloskeletal pada semua orang yang terlibat. Langkah: Ikuti protokol standar Tempatkan klien pada posisi terlentang Pindahkan semua bantal Tinggikan bagian kepala tempat tidur Anda menghadap ketempat tidur Tempatkan kaki meregang dengan satu kaki lebih lebih dekat ketempat tidur dibanding kaki yang lain Tempatkan tangan yang lebih dekat ke pasien di bawah bahu, yang menyokong kepala dan tulang belakang Tempatkan tangan yang lain di permukaan tempat tidur Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat badan anda dari kaki depan ke kaki belakang Dorong dengan arah berlawanan tempat tidur dengan menggunakan lengan yang ditempatkan di tempat tidur Turunkan bagian kepala tempat tidur Catat prosedur; termasuk posisi yang ditetapkan, kondisi kulit, gerakan sendi, kemampuan pasien membantu bergerak, dan kenyamanan pasien. Lengkapi akhir protokol Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM PAGE 1

POSISI SIMS (SEMI TELUNGKUP) Pengertian: Pada posisi ini badan klien ditempatkan pada ileum anterior dan humerus dan klavikula. Tujuan: Pada klien tidak sadar untuk meningkatkan drainase lendir dari mulut Memberikan posisi pilihan pada pasien yang imobilisasi atau tirah baring untuk memberikan kenyamanan. Langkah: Ikuti protokol standar Tempatkan klien pada poisisi terlentang di tengah tempat tidur datar Beri pasien posisi lateral dengan sebagian berbaring pada abdomen Tempatkan bantal kecil pada kepala Tempatkan bantal dibawah lengan fleksi klien. Bantal harus lebih dari tangan sampai siku (untuk mencegah rotasi bahu) Tempatkan bantal dibawah tungkai yang fleksi, dengan menyokong tungkai setinggi panggul (mencegah rotasi internal panggul dan adduksi kaki) Tempatkan bantal pasir atau penyokong foot drop melawan kaki klien Lengkapi akhir protokol Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

POSISI LITOTOMI Pengertian: Pada posisi ini pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan mengangkat kedua kaki dan ditarik keatas abdomen. Tujuan : Pemeriksaan alat genitalia Proses persalinan Pemasangan alat kontrasepsi Alat dan Bahan: Bantal Tempat tidur khusus (fungsional bad) Selimut/kain penutup Langkah: Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Cuci tangan Pasien dalam keadaan berbaring terlentang Angkat kedua paha dan terik ke atas abdomen Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat terhadap paha Letakkan bagian lutut/kaki pada penyangga kaki di tempat tidur khusus untuk posisi litotomi Pasang selimut Cuci tangan setelah prosedur dilakukan Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

POSISI MIRING (LATERAL) Pengertian: Pada posisi ini klien miring kiri atau kanan dengan menggunakan sokongan. Tujuan: Menghilangkan tekanan dari tonjolan tulang pada punggung klien Mendistribusikan bagian utama berat badan klien pada panggul dan bahu di bawah. Langkah: Ikuti protokol standar Tempatkan klien pada posisi terlentang di tengah tempat tidur Gulingkan klien menjadi miring Tempatkan bantal di bawah kepala dan leher klien Bawa bilah bahu kedepan Posisikan kedua lengan pada posisi fleksi: lengan atas didukung dengan bantal pada bahu. CATATAN: penurunan rotasi internal dan abduksi bahu, mencegah dislokasi. Posisi ini juga menurunkan edema dependen pada tangan atas. Dengan mendukung kedua lengan pada posisi agak fleksi melindungi sendi dan memperbaiki ventilasi karena dada dapat mudah berekspansi Tempatkan gulungan bantal sejajar pada punggun klien Tempatkan satu atau dua bantal di bawah kaki atas klien, bantal harus mendukung kaki dan lipat paha ke kaki Tempatkan penyokong seperti kantung pasir atau penyangga foot droop, pada kaki klien Lengkapi akhir protokol Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

MENYIKAT GIGI PADA PASIEN DEPENDEN Persiapan alat Sikat gigi dengan pegangan lurus dan bulu sikat lembut dan kecil Pasta gigi atau odol Gelas dengan air Pencuci mulut Baskom Handuk wajah dan handuk kertas Alat pengisap/suction (bila klien mengalami aspirasi) Sarung sekali pakai Prosedur kerja Ikuti protokol standar Tempatkan handuk kertas diatas meja tempat tidur dan atur peralatan lian dalam jangakauan yang mudah dan sesuaikan tingginya bila perlu. Tinggikan tempat tidur pada posisi kerja yang nyaman. Tinggikan kepala tempat tidur (bila memungkinkan) Tempatkan handuk diatas dada klien. Kenakan sarung tangan Berikan pasta gigi pada sikat gigi, pegang sikat diatas baskom. Tuangkan sejumlah air diatas pasta gigi. Pegang sikat gigi degan sudut bulu 45 derajat terhadap gusi. Yakinakn ujung bulu lmenempel dan masuk di bawah tepi gusi. Bagian dalam sikat permukaan luar tas dan bawah gigi dengan sikat pada tiap gigi/ gunakanan tekakan gosokan pendek dan sikat tiap gigi secara terpisah. Bersihkan permukaan gigi penggigit dengan memegang bagian atas bulu sejajar dengan gigi dan sikat perlahan ke belakang dan ke depan. Sikat samping gigi dengan menggerakkan bulu kebelakang dan kedepan. Pegang sikat pada sudut 45 derajat dan dengan ringan sikat permukaan dan samping lidah. Hindari meransang refleks muntah. Biarkan klien mencuci mulut dengan menyedot banyak air, berkumur pada semua permukaan gigi dan membuangnya ke baskom. Biarkan klien berkumur dan mecuci mulut dengan pencuci mulut. Singkirkan baskom dan biarkan klien membersihkan mulut. Pertimbangan penyuluhan Instruksikan klien untuk melakukan perawatan sendiri, bakan bila klien terlalu lemah atau tidak mampu untuk membantu perawatan sendiri. Jelaskan pedoman dalam pencegahan karies gigi; Mengurangi asupan karbohidrat di antara makan, Menyikat dalam 30 menit setelah makan makananan manis, Selalu membilas mulut secara seksama dengan air, Menyikat dan flosing gigi sebelum tidur, Serta menggunakan air berflorida bila perlu. (Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar) PAGE 1

MERAWAT KUKU Pengertian Merupakan tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu merawat kuku sendiri. Tujuan Menjaga kuku Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari kuku. Alat dan bahan alat pemotong kuku handuk baskom berisi air hangat bengkok/nierbekken sabun kapas sikat kuku Prosedur kerja Jelaskan prosedur pada klien/keluarga klien Cuci tangan atur posisi pasien dengan duduk atau baring tentukan kuku yang akan dipotong rendam kuku dengan air hangat kurang lebih 2 menit dan lakukan sikat dengan beri sabun bila kotor keringkan dengan h anduk letakkan tangan diatas bengkok/nierbekken dan lakukan pemotongan kuku cuci tangan. (Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia) PAGE 1

PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN ( 28 File Dokumen Microsoft Word ) 1. Dekubitus 2. Empat Dasar Mengangkat Objek 3. Huknah Rendah 4. Kateterisasi Urine Pada Pria 5. Kateterisasi Urine Pada Wanita 6. Memandikan Pasien Ditempat Tidur 7. Memasang Urinal 8. Membantu Klien Duduk 9. Membantu Klien Duduk Di Tepi Tempat Tidur 10. Memindahkan Klien dari Tempat Tidur Ke Kursi 11. Memindahkan Klien Ke Brankart 12. Mengeluarkan Feses Secara Manual 13. Menggunakan Pispot 14. Menyiapkan Tempat Tidur 15. Menyikat Gigi Pada Pasien Dependen Perrt Potter 16. Merawat Gigi dan Mulut 17. Merawat Kuku 18. Merawat Rambut 19. Pemasangan Kondom Kateter 20. Perawatan Kolostomi 21. Perawatan Menjelang Kematian 22. Perawatan Mulut Pasien Tidak Sadar 23. Posisi Dorsal Recumbent 24. Posisi Genu Pektoral Knee Chest 25. Posisi Litotomi 26. Posisi Miring Lateral 27. Posisi Sims Semi Telungkup 28. Posisi Trendelemburg