DIARREA

-. DIARREA.- I.- INTRODUCCIÓN.- En nuestro país, la repercusión sociosanitaria de la diarrea es importante pues ocupa el 5% de las consultas pediátricas, siendo mayor en la época veraniega. Afección común en todo el mundo, debida a una infección por microorganismos que afecta a la mucosa del tubo digestivo de forma estructural o funcional. En los países desarrollados la mortalidad es escasa, mientras que en los países subdesarrollados y en vía de desarrollo es la primera causa de mortalidad debido al binomio infección-malnutrición y el riesgo inmediato de la deshidratación. Las infecciones diarreicas representan a nivel mundial el factor más importante de mortalidad infantil en niños menores de 5 años (OMS 2002).Su diagnóstico y correcto tratamiento evitarán, por un lado, que se evite una alteración en la absorción intestinal de los nutrientes y malnutrición por diarrea persistente, y por otro, consultas innecesarias que repercutirán en el niño, su familia y económicamente en la sociedad. II.- CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA.- La diarrea se define como el aumento en el número de heces y/o la disminución de la consistencia de las mismas en relación con el patrón habitual de defecación de cada niño. El número es variable y orientará sobre la gravedad del cuadro, así < 5 será leve, entre 5 y 10 moderada y >10 será grave. La consistencia suele ir variando en la evolución de la enfermedad, inicialmente se hacen blandas o más pastosas de lo habitual, luego son grumosas, desligadas y con mocos y finalmente serán líquidas con mucha agua (97%) y electrolitos. Estas diarreas líquidas, que se suelen expulsar a chorro y en gran cantidad, indican una afección fundamentalmente del intestino delgado que suele implicar un pronóstico más grave por mayor pérdida hidrosalina y posible deshidratación aguda, sobre todo en lactantes de corta edad. En caso de GEA bacteriana, las deposiciones son numerosas pero de escaso volumen, ricas en moco ya menudo con sangre, lo que señala predominio de alteración en intestino grueso, con pronóstico más favorable por la escasa pérdida de agua y electrolitos, pero con mayor riesgo de bacteriemia. El color es con frecuencia verde que indica un tránsito intestinal acelerado que impide la transformación de la bilirrubina. Las GEAS pueden ser debidas a agentes enterales (las más frecuentes) o parenterales, y también a causas no infecciosas. Pero todas se deben a alteraciones en los desplazamientos del agua y el sodio, bien por inhibición de la reabsorción del agua o bien por estimulación de la secreción del Na , Cl y los bicarbonatos que pueden ocasionar deshidratación y desnutrición en los niños , tanto más grave cuanto más intenso sea el proceso y menor sea el niño. III.- TIPOS.- DIARREA AGUDA.- Comienzo brusco, curso limitado y su principal consecuencia es que fácilmente conduce a la deshidratación y trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base, especialmente acidosis. Su causa suele ser infecciosa. DIARREA CRÓNICA.- Comienzo insidioso, curso prolongado, sus causas no suelen ser infecciosas y las consecuencias más importante serán la malnutrición y el retraso del crecimiento DIARREA PROLONGADA.- Es inicialmente aguda, que se dilata en el tiempo (más de dos semanas) y cuya persistencia no puede atribuirse a una infección. En la mayoría de los casos suele deberse a una intolerancia transitoria a la lactosa. DIARREA IRRITABLE.- propia del RN o lactante pequeño, de causa no infecciosa, y que se caracteriza por una pérdida absoluta, duradera y persistente de la capacidad digestiva. Presenta falta de respuesta a los tratamientos y condiciona malnutrición. IV.- DIARREA AGUDA.- Etiología. Causas diversas: + Diarrea por infecciones enterales. - Bacteriana. La más frecuente es el Campylobacter jejuni, se aísla en un 5-10% de afectos de diarrea, con clínica sugestiva muchas veces de cuadro disentérico por >Salmonella o Shigella. Otras bacterias son la Salmonella, la Escherichia Coli y últimamente la Yersinia enterocolítica. - Viral. Es la primera causa en países desarrollados, sobre todo el Rotavirus. Cursa con fiebre, síntomas catarrales y diarrea, y se produce un déficit enzimático y alteraciones en la absorción. - Parasitaria. El más frecuente es la Giardia lamblia, que encuentra en las guarderías las mejores condiciones para mantenerse endémicamente. + Diarrea infecciosa no enteral. Asociada a infecciones diversas, con frecuencia de las vías respiratorias altas (amigdalitis, otitis). + Diarrea de causa alimentaría. Trasgresión alimentaría, sensibilidad a nuevos alimentos o hipoalimentación y malnutrición. + Diarrea por antibióticos. Tras ingesta prolongada de antibióticos orales. + Diarreas por otras causas. Incidencia entre 15-45% del total de diarreas. Tratamiento. Se basa en dos pilares: reposición hidroelectrolítica por vía oral en las primeras 6-24 horas y mantenimiento de buen estado nutricional mediante aporte calórico eficaz basado en la dieta y la realimentación. + Reposición hidroelectrolítica por vía oral. La alteración del intestino conlleva pérdida de su capacidad digestiva, por lo que es necesario un período de dieta para poder recuperar esta función y facilite la eliminación de gérmenes y toxinas. El tratamiento puede hacerse en su domicilio, salvo en casos de deshidratación moderada o intensa, en niños malnutridos o situaciones sociales desfavorables en que se recomendará el seguimiento hospitalario o el ingreso, según afección. Los niños con GEA sin deshidratación o deshidratación moderada o leve pueden ser tratados con una solución rehidratante por vía oral (SRO) pues los mecanismos de absorción activa del sodio permanecen indemnes. Se ofrece al niño cada 10-15 minutos, durante 4-6 h u 8-12 h según sea la deshidratación iso-hipotónica o hipertónica. Después se reevalúa el estado de hidratación y si es correcto se puede iniciar la alimentación, a veces junto con la rehidratación durante otras 6 horas si consideramos la hidratación aún insuficiente. En caso de que la evolución e hidratación no sean eficaces o cuando la clínica o analítica así lo aconsejen, se pasará a una rehidratación por vía endovenosa. + Dieta y realimentación. Debe introducirse la alimentación una vez superada la fase de rehidratación oral, aunque a veces es prudente suspender temporalmente el alimento. La alimentación se adecuará según la edad del niño, así: - Lactantes menores de 6 meses alimentados con fórmula, después de la rehidratación, introducir la alimentación con la misma leche adaptada. Si la reintroducción ocasiona empeoramiento de la diarrea, deberá sustituirse durante 4-6 semanas por una fórmula sin lactosa. - Lactantes menores de 6 meses alimentados con leche materna, deberán reiniciar esta alimentación al mismo ritmo que antes del cuadro diarreico. - Lactantes de entre 8 y 15 meses, reintroducir alimentación fraccionada pero astringente (harinas de arroz, zanahoria, patatas, manzana y plátanos u otros alimentos con hidratos de carbono diferentes a la lactosa). Evitar proteínas de leche y el gluten para algunos. - Niños mayores de 15 meses. Dieta sin lactosa en las primeras 24-48 h, exenta de frutas (exceto manzana y plátano) y de verduras y compuesta generalmente de patatas, arroz, zanahoria, pan, maíz, carne, pescado, sal y aceite de oliva cocinados de forma sencilla. + Tratamiento farmacológico. No está justificado el uso de antibióticos pues suelen ser de etiología vírica, por ser procesos autolimitados y porque el antibiótico podría incluso empeorar el cuadro. El uso del antibiótico sólo se aconseja: * RN o lactantes pequeños. * Pacientes con grave estado general. * Malnutridos. * Niños con enfermedad hematológica grave. * Niños Inmunodeprimidos. * Niños portadores de prótesis artificiales. Según el agente causal se recomienda : Eritromicina ( Campylobacter jejuni ); ampicilina ( salmonella ) ; trimetropín ( TMP ) + sulfametoxazol ( SMX ) en Shigella , yersinia enterocolítica y Escherichia coli. Metronidazol en Giardia lamblia. Prevención. Se basa en la mejoría de las condiciones socioeconómicas de la población, lucha contra la malnutrición infantil y recomendación de lactancia materna (mejor remedio para evitar GEA a nivel mundial), actualmente ya existe en nuestro país vacuna oral contra el rotavirus causante de las diarreas más importantes en nuestro medio. V.- DESHIDRATACIÓN.- Es la complicación más grave que puede comportar la diarrea aguda asociada con vómitos. Se define como la reducción del contenido hídrico del organismo. Se acompaña de trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base. Pueden llegar a trastornos y alteraciones neurológicas e incluso a la muerte en caso de ser intensas o de diagnóstico y tratamiento tardíos. Clasificación. Cuantitativamente: Leve: Pérdida de agua o peso corporal inferior al 5%. Moderada: Pérdida entre 5 – 10% Grave: Pérdida de agua por encima del 10% Cualitativamente: Isotónica o normonatrémica, cuando la pérdida es proporcionada. Hipertónica o hipernatrémica, cuando hay mayor pérdida de agua. Hipotónica o hiponatrémica, cuando la pérdida es mayor de electrolitos. Manifestaciones clínicas. Los síntomas estarán relacionados con la intensidad y el tipo cualitativo, y se pueden clasificar en tres grupos: Pérdida de peso. Permite exacta valoración de la deshidratación. Signos de deshidratación extracelular , en iso e hipotónicas y son : signo del pliegue positivo y persistente, facies de sufrimiento con cerco periocular , ojos hundidos , mirada extraviada, sensación de enfermedad grave , palidez de piel , depresión de fontanela anterior, oliguria y signos más o menos importantes de shock ( descenso de TA , puso débil y taquicárdico.. ) Signos de deshidratación intracelular, en hipertónicas y son oliguria, sed intensa con sequedad de mucosas, signos de sufrimiento cerebral con hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia, etc. Tratamiento. Antes de iniciarlo debemos conocer: - La causa. El tratamiento etiológico será el mejor. - El tipo de deshidratación que presenta, pues cambiará sustancialmente el tipo de perfusión a administrar , su cantidad y el ritmo , para ello debemos además de valorar la clínica, hacer determinaciones analíticas como ionograma, EAB , Hto , PT , Creatinina y Glucemia. VI.- DIARREA CRÓNICA.- Es la que persiste más de tres semanas o un mes, pero debemos descartar diarrea aguda con mal tratamiento dietético sobre todo. Clasificación. - Diarrea crónica por parásitos intestinales (giardiasis). - Diarrea crónica benigna como el colon irritable en niños de 6 m a 3 a. que presentan heces muy acuosas y defecan de 4-6 veces por día. Se suelen solucionar sin medicación. - Diarrea por heces ácidas, por intolerancia a los Hidratos de Carbono (lactosa, sacarosa y azúcares en general. Eliminado el azúcar de la dieta, las heces se normalizan. - Diarreas crónicas con esteatorrea, como la fibrosis quística de páncreas, la celiaquía y la intolerancia a las proteínas de leche. GIARDIASIS.- Es la infección intestinal causada por la Giardia lamblia que es un protozoo flagelado que se adhiere a la mucosa intestinal y viven en el duodeno. Existe en todo el mundo y afecta al hombre, perro y castores, por lo tanto no somos el único reservorio. La prevalencia es alta en la edad escolar y en la adolescencia, siendo rara su aparición en RN. Se transmite de persona a persona o por ingesta de agua o alimentos contaminados. Se producen brotes epidémicos en guarderías, escuelas e instituciones cerradas. Clínica. Es variable: - Asintomáticas. - Diarrea crónica con malabsorción, flatulencia, distención y dolor abdominal que puede durar meses. Pérdida de peso y déficit del desarrollo. - Enfermedad aguda de inicio brusco con deposiciones explosivas, acuosas y malolientes con flatulencia, distención abdominal, náuseas y anorexia. Diagnóstico. Por estudio de heces. Hacer análisis de varias heces y se estudian huevos, quistes y parásitos. Por técnica ELISA se detecta Ag en heces, raramente endoscopia o biopsia. Tratamiento. El fármaco más usado es el Metronidazol (Flagil) pero también la furazolidina y la quinacrina son efectivos. El niño deberá seguir una dieta astringente y exenta de lactosa durante 4-6 semanas. ENFERMEDAD CELÍACA. Intolerancia intestinal permanente al gluten que produce alteraciones intensas en la mucosa del intestino delgado, originando diarreas rebeldes a cualquier tratamiento. La supresión en la dieta de alimentos con gluten cura las lesiones histológicas y la clínica, pero aparecen de nuevo al reintroducir el gluten. Suele presentarse en la infancia y en raras ocasiones pasada la pubertad. Fisiopatología. Muestra una mucosa intestinal lesionada. Al microscopio se observan cambios en las vellosidades del intestino delgado. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina, antiendomisio y antitransglutaminasa están elevados y la inmunidad celular también está alterada. Causas. La proteína causante es la gliadina, que es una fracción del gluten que se encuentra en el trigo, cebada, centeno y avena. En la aparición de la enfermedad intervienen factores genéticos hereditarios y factores ambientales. La LM y la introducción tardía de harinas con gluten disminuyen el riesgo de aparición de esta enfermedad. Valoración clínica. El niño pierde al apetito y cambia bruscamente de carácter, se muestra triste, retraído e irritable. Deposiciones frecuentes, abundantes pese a anorexia, pastosas, pálidas, de color blanquecino-grisáceo, brillantes, olor fétido, espumosas y con gas en la expulsión. El niño pierde peso, vientre grande, protuberante, paredes blandas y redondeadas. Pérdida de panículo adiposo y nalgas aplanadas, sin grasa. Llama la atención la marcha de pato o de gestante. Diagnóstico de certeza. El diagnóstico se confirma tras valoración de 3 biopsias. Tratamiento. Es estrictamente dietético, suprimiendo de la alimentación todos los alimentos con gluten. Es prudente evitar la ingesta de lactosa, sacarosa y leche de vaca durante las primeras semanas del establecimiento de la dieta. Se aconsejan suplementos de Hierro, ácido fólico, vitamina B12 y vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Si aparece la deshidratación iniciar tratamiento adecuado. FIBROSIS QUÍSTICA. Es una enfermedad crónica hereditaria, autosómica recesiva, transmitida por ambos padres, que afecta a todas las glándulas exocrinas, con los pulmones, hígado y páncreas como órganos más afectados. La supervivencia ha variado en los últimos años de 6 meses (1959) a 28 años actualmente. Fisiopatología. Se caracteriza por: - Concentración anormal de los iones inorgánicos en las secreciones de las glándulas serosas, sobre todo el Cloruro Sódico en el sudor. - Incremento de la viscosidad de las secreciones mucosas. - Gran susceptibilidad ante las infecciones. La obstrucción de las vías respiratorias y conductos pancreáticos constituye el principal factor causante de manifestaciones clínicas de esta enfermedad. Valoración clínica. Los problemas respiratorios por obstrucción mecánica relacionada con el acúmulo progresivo de secreciones, aumento de su viscosidad que favorece las infecciones respiratorias , tos nocturna persistente , disnea secundaria a la infección y a la hiperreactividad bronquial, insuficiencia cardiaca y posibles bronquiectasias . Los problemas digestivos y repercusión nutricional. Las células del páncreas exocrino son las responsables de producir enzimas que digieren grasas, las proteínas e hidratos de carbono. Luego la afección de estas células darán lugar a afecciones de distinta índole y grado de tipo intestinal. Es preciso descartar la fibrosis quística en todos los niños que presentan retraso de crecimiento, aunque éste no se acompañe de otros signos característicos de esta enfermedad. Diagnóstico. Por: - Iones en sudor elevados. - Insuficiencia de páncreas exocrino manifiesta por d. Crónica y esteatorrea. - Neuropatía crónica con signos de enfisema generalizado. - Antecedentes familiares de miembros afectados. Tratamiento. Fisioterapia para los problemas respiratorios y administración de antibióticos de amplio espectro, mucolíticos y broncodilatadores si es necesario. En los problemas digestivos y nutricionales es fundamental mantener una nutrición hiperproteica (4 g / Kg. proteína), hipercalórica (200 Kcal. / Kg. de peso) y pobre en grasa (30-40 gI día). En el lactante será correcto administrar fórmulas lácteas predigeridas y triglicéridos de cadena media, La suplementación de la dieta con taurina mejorará la absorción de grasas y el déficit de ácidos grasos esenciales. También es conveniente administrar las vitaminas liposolubles ( A, D, E y K ). Administrar continuamente enzimas pancreáticas gastroprotegidas en dosis de 4 g/día. ACTIVIDADES ENFERMERAS. Cuidados respiratorios. Pretenderán facilitar la expulsión de mucosidades y evitar la sobreinfección respiratoria: + Fisioterapia respiratoria y drenaje postural. + Ejercicio físico moderado. + Administración fármacos según necesidad e indicación médica. Cuidados digestivos y nutricionales. Para favorecer digestión de alimentos y aportar un suplemento de los mismos para evitar malnutrición. Es muy importante: + Instruir a familia para administración de enzimas pancreáticas y vitaminas liposolubles. + Indicar a familia dietas variadas que aporten cantidad energética necesaria. + Controlar periódicamente el peso y talla para constatar correcto crecimiento y desarrollo. Cuidados psicológicos. Encaminados a: + Proporcionar apoyo psicológico y emocional al niño y su familia. + Reforzar la autoimagen del niño. + Proporcionar cuidados propios de la edad y su desarrollo. + Facilitar el estudio genético de la familia. + Fomentar vida normal al niño y la familia, PAGE 1