Difficult Airway

Versión en Español del original en Inglés, publicado en British Journal of Anaesthesia 2015; 115(6):827-48, por C. Frerk1, V.S. Mitchell2, A.F. McNarry3, C. Mendonca4, R. Bhagrath5, A. Patel6, E.P. O'Sullivan7, N.M. Woodall8, I. Ahmad9, Grupo de trabajo de las Guías de Intubación de la Difficult Airway Society.


Estas guías proporcionan una estrategia para el manejo de la vía aérea difícil no anticipada con intubación traqueal. Están fundamentadas en la evidencia publicada. Sin embargo, en ausencia de evidencia, han sido formuladas por opiniones de miembros de la DAS y basadas en la opinión de expertos. Estas guías han recogido los avances en la comprensión del manejo de crisis; enfatizan el reconocimiento y declaración de la presencia de dificultad en el manejo de la vía aérea. Ahora, un solo algoritmo simplificado abarca las dificultades no anticipadas y la intubación en secuencia rápida. La preparación para la intubación fallida debe formar parte de las instrucciones antes de la inducción anestésica, particularmente para la cirugía de urgencia. Se ha puesto énfasis en la evaluación, preparación, posicionamiento, preoxigenación, mantención de la oxigenación y en reducir la ocurrencia de lesiones derivadas de las intervenciones sobre la vía aérea. Se recomienda limitar en lo posible las intervenciones, y que las técnicas "a ciegas" usando un "bougie" o a través de dispositivos supraglóticos (DSG) sean reamplazadas por intubación guiada con dispositivos con video o con fibra óptica. Si la intubación traqueal falla, se recomienda usar DSG para proveer un método de oxigenación mientras se reevalúa cómo proceder. Se recomienda usar DSG de segunda generación, pues tienen ventajas sobre los de primera generación. Cuando tanto la intubación traqueal y los DSG han fracasado, despertar al paciente es la opción por defecto. Si en esta situación la ventilación con máscara facial en presencia de relajación muscular es imposible, se debe proceder a realizar una cricotirotomía inmediatamente. Se prefiere la cricotirotomía con bisturí como la técnica de rescate de elección y debe ser practicada por todos los anestesiólogos. Los planes delineados están diseñados para ser simples y fáciles de seguir. Deben ser ensayados regularmente y deben ser familiares para todo el equipo.

El aislamiento de la vía aérea es un área esencial en la anestesia. Los anestesiólogos se consideran los profesionales más expertos para resolver cualquier problema relacionado con una vía aérea difícil. Sin embargo, las complicaciones derivadas del manejo incorrecto de la vía aérea siguen  siendo una de las causas más frecuentes de morbimortalidad asociada a la anestesia.
La estrategia mediante algoritmos de tratamiento para resolver estas dificultades ha demostrado su fracaso debido a varios factores  relacionados con su estructura y su aplicación clínica.
El enfoque Vortex surge como una respuesta a las limitaciones encontradas en los algoritmos de manejo de una vía aérea difícil, utilizando una estrategia de ayudas para reducir la carga cognitiva y el error de fijación. Esta nueva estrategia puede representar una solución al problema de la dificultad de la vía aérea y, poder así, reducir la incidencia de  complicaciones.

We describe the anesthetic management of a patient with a known difficult airway secondary to a tumor in the oropharynx in need of an Ommaya Reservoir. The surgical team preferred to perform the procedure under monitored anesthesia care to avoid manipulation of the patient’s airway due to the possibility of dislodging friable tissue. We report the successful use of local anesthesia and dexmedetomidine infusion, as the primary sedative agent for intraoperative management of this patient.

Ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) is a rare and often unrecognized cause of difficult intubation that is most commonly found in elderly Asian males. This case report will describe the airway management of such a patient with severely limited neck mobility.
A 66-year-old male with diabetes and hypertension presented with ongoing neck pain over three years and new progressive weakness in all extremities over the last two months. Neurological examination revealed mild spastic paresis and hyperreflexia in both upper and lower extremities. Neck movement was severely restricted and radiographic evidence supported the finding of OPLL. A challenging airway was anticipated and management plans were discussed in advance. A difficult intubation set containing a video laryngoscope and a fiberoptic bronchoscope were prepared for the case. Conventional laryngoscopy was avoided due to severely limited neck mobility and the risk of causing trauma to the spine. The trachea was successfully intubated using video laryngoscopy without manipulation of the cervical spine. The patient underwent a successful posterior decompressive laminectomy with posterior lateral mass screw fixations at C2-C6. OPLL is a rare cause of difficult intubation that can pose a challenge to anaesthesia providers, especially in resource limited settings. Preoperative evaluation and appropriate airway preparation is essential. Our case demonstrates that video laryngoscopy can be a great choice for the management of difficult airways in such patients.

Desde 1993 se publican periódicamente "guías", o mejor dicho "propuestas" de un grupo de expertos, todas las cuales incorporan una estrategia visual en la forma de algoritmos, a modo de “ayudas cognitivas”. Las dos entidades más importantes en esta área han sido la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists – ASA) y la Difficult Airway Society (DAS) del Reino Unido.
Sin embargo, a pesar de que pretenden ser una ayuda, se siguen produciendo complicaciones importantes. Una de las causas es que no siempre están presentes en la cultura organizacional de los servicios clínicos y menos en la mente de los especialistas. Se han señalado también diversas causas que explican su bajo impacto; entre ellos, la necesidad de aprendizaje de nuevas habilidades y la complejidad de su diseño, lo cual contribuye a limitar su comprensión, retención e implementación. Además, al generarse en ambientes de avanzada en el desarrollo tecnológico y organizacional, estos documentos muchas veces ponen de manifiesto la existencia de una distancia entre un mundo ideal y el mundo real.
Por otro lado, una barrera importante para muchos colegas latinoamericanos es el idioma. Al generarse en países de habla inglesa, sus textos no son leídos por la gran mayoría de nuestros colegas, y en muchos casos sus conceptos no son cabalmente comprendidos. Esto ha llevado a las principales sociedades de Anestesia de Latinoamérica a formular sus propios documentos. Sin embargo, muchas veces estos documentos no son puestos al día periódicamente y quedan obsoletos.
Las Guías de la DAS publicadas en 2015 han tenido un gran impacto en todo el mundo debido a su solidez académica, la robustez de los conceptos que incorpora y, por sobre todo, la globalidad que intenta establecer para acercarlas al mundo real.
Finalmente, a comienzos de 2016 me fue encargada la confección de la versión integral de la Guías de la DAS en español para facilitar su lectura y comprensión por los clínicos de habla hispana.