DEMAM BERDARAH DENGUE

Djoni Djunaedi
Dosen FK UMM

Enveloped ssRNA virus

Bauman R. Microbiology with diseases by taxonomy. 2nd ed. New York: Pearson. 2007. 710

Aedes Aegypti
Bauman R. Microbiology with diseases by taxonomy. 2nd ed. New York: Pearson. 2007. 712

Ecological overview of dengue infection

Bauman R. Microbiology with diseases by taxonomy. 2nd ed. New York: Pearson. 2007. 712

Initial infection

Reinfection

Bauman R. Microbiology with diseases by taxonomy. 2nd ed. New York: Pearson. 2007. 713

IMUNOPATOLOGI DBD - SSD

Megakaryosit q Lisis dlm RES o AbAb-antitrombosit o

Endotel
TNF , IL-1 , IL-6 ILIL-

vWF o
Inisiasi

Trombosit q
BLEEDING
Mast cells

Koagulasi Fibrinolisis
Vi-Ab ViMonosit / makrofag

SYOK HIPOVOLEMIK Khemokin

Sitokin
CPE

Translokasi bakteri Mediators

Virus

Endotel Permeabilitas kapiler o

LEAKAGE

Iskemi

Aktivasi komplemen

Djunaedi D. Imunopatologi demam berdarah dengue dan sindroma syok dengue. Makalah, Konas Bersama PETRI-X, PERPARI-VI, PKWI-VII, dan PIT-VI di Palembang, 04 s/d 08 Agustus 2004

SYOK HIPOVOLEMIK

Manifestasi klinis infeksi virus dengue

Dengue virus infection Asymptomatic Undifferentiated fever (viral syndrome) Symptomatic Dengue fever Dengue hemorrhagic fever Plasma leakage Without With unusual hemorrhage hemorrhage No shock DF Dengue shock syndrome DHF

Dengue infection

Fever Anorexia Vomiting

Haemorrhagic manifestations

Hepatomegaly Increased vascular permeability Leakage of plasma Hypovolemia

Thrombocytopenia
Ag Ab complex + complement

grade
Hemoconcentration Hypoproteinemia Pleural effusion Ascites

I II

(dehydration) Dengue fever

DIC
(GI bleeding)

Shock Anoxia Death DHF / DSS

(Acidosis)

III IV

DIAGNOSIS
KLINIS (WHO):
- Demam tinggi, onset akut - Manifestasi hemoragis
Petechiae, purpura, touniqouet test (+)

LABORATORIS:
- Trombositopenia (hitung tromb. e 100.000/mm3) - Hematokrit o ( 20% di atas rerata) - IgG dan/atau IgM meningkat - Virus dengue (+)

MANAJEMEN
Kasus tersangka DBD tanpa syok
(Protokol 1)

Keluhan DBD (kriteria WHO 1997)

Hb, Ht, tromb (n)

Observasi, rawat jalan, periksa Hb, Ht, Leuko, tromb tiap 24 jam

Hb, Ht (n), tromb 100-150 ribu

Observasi, rawat jalan, periksa Hb, Ht, leuko, tromb tiap 24 jam

Hb, Ht (n), tromb < 100 ribu

Rawat

Hb, Ht o, tromb (n)/q

Rawat

Penangan sesuai protokol rawat inap untuk kasus DBD

MANAJEMEN

Pemberian cairan pada kasus tersangka DBD di ruang rawat (protokol 2)

Suspek DBD, perdarahan spontan dan masif (-), syok (-) ((-

Hb, Ht (n), tromb < 100.000; Infus kristaloid*; Hb, Ht, tromb tiap24 jam

Hb, Ht o 10-20%, tromb < 100.000; Infus kristaloid*; Hb, Ht, tromb tiap 24 jam

Hb, Ht o > 20%, tromb < 100.000

Protokol pemberian cairan pada kasus DBD dengan Ht o 20%

MANAJEMEN

Kasus DBD dengan Ht o > 20%

(protokol 3)
5% defisit cairan Terapi awal cairan intravena, kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam
Evaluasi 3-4 jam 3-

Ht, frek. nadi q, tensi membaik, prod.urin o Kurangi infus kristaloid 5ml/kgBB/jam

PERBAIKAN

Ht, frek.nadi o, tensi q < 20mmHg, prod.urin q

TIDAK MEMBAIK

TANDA VITAL & HEMATOKRIT MEMBURUK PERBAIKAN

Infus kristaloid 10ml/kgBB/jam

PERBAIKAN
Kurangi infus kristaloid 3ml/kgBB/jam

TIDAK MEMBAIK
Infus kristaloid 15ml/kgBB/jam

PERBAIKAN
Terapi cairan dihentikan 24-48jam

KONDISI MEMBURUK tanda syok (+)

PERBAIKAN

Protokol 5

MANAJEMEN

Perdarahan spontan pada kasus DBD

(protokol 4) Kasus DBD: perdarahan spontan masif (epistaksis tak terkendali, hematemesis melena, perdarahan otak), syok (-) (Hb, Ht, tromb, leuko, hemostasis (KID), gol.darah, uji cocok serasi

KID (+)
Transfusi komponen darah:
* PRC (Hb < 10g/dl) * FFP * TC (tromb < 100000) ** Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip * Monitoring Hb, Ht, tromb tiap 4-6 jam * Ulangi pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian, cek APTT tiap hari, target 1.5-2.5 kontrol

KID (-) (Transfusi komponen darah:

PRC (Hb < 10 g%) FFP TC (tromb < 100000) Monitoring Hb, Ht, tromb tiap 4-6 jam Ulang pemeriksaan homeostasis 24 jam kemudian

MANAJEMEN

Syok pada kasus DBD

(protokol 5)

Airway Breathing: oksigenasi kanul nasal (O2 1-4L/men) Circulation: cairan - ICU: kristaloid* &/ koloid** - non-ICU: kristaloid
10-20 ml/kgBB secepatnya

TETAP SYOK
Kristaloid, guyur 20-30 ml/kgBB, 20-30 men.

Perhatikan tanda-tanda hipovolemia/overload & respons pemberian cairan MEMBAIK****

Kristaloid* 7ml/kgBB/jam dalam 1 jam

TETAP SYOK

Hto

Htq

MEMBURUK
Kristaloid 10-20ml/kgBB tetes cepat 10-15 men. Transfusi darah 10ml/kgBB dapat diulang sesuai kebutuhan

MEMBAIK
Kristaloid 5ml/kgBB/jam dalam 1 jam MEMBAIK Kristaloid 3ml/kgBB/jam dalam 1 jam

MEMBAIK

TETAP SYOK
Koloid*** sampai maksimal 30ml/kgBB

Kristaloid 3ml/kgBB/jam dalam 1 jam

Perhitungan nutrisi setelah 12 jam (dextrose 5% bila tidak ada kontraindikasi)

Koloid*** sampai maksimal 30ml/kgBB

MEMBAIK

TETAP SYOK
Pasang kateter vena sentral*****

24-48 jam setelah syok teratasi, tanda viral/Ht stabil, diuresis cukup

Stop infus

Koloid** bila sebelumnya belum dipakai atau kristaloid/gelatin (bila koloid sebelumnya telah mencapai dosis maksimal) 10ml/kgBB dalam 10 men, dapat diulang sampai 30ml/kgBB. Target tek.vena sentral 15-18 mmH2O; 8-12 mmHg

Hipovolemik

Normovolemik TETAP SYOK

Kristaloid dipantau 10-15 men. Koreksi gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder

Koreksi gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder

MEMBAIK
Kombinasi koloid kristaloid

Perbaikan bertahap vasopresor

Inotropik, vasopresor, vasodilator

Catatan:

* Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan: 1500 + 20 x (BB dalam kg 20)
Contoh: BB pasien 55 kg 1500 + 20 x (55 20) = 2200cc

** pemantauan disesuaikan dengan fase /; hari perjalanan penyakit & kondisi klinis, awasi kadar elektrolit darah jika memungkinkan

Keterangan:
* : RL, RA, NS ** : HES BM 130000, HES BM 200000, HES BM 40000, gelatin, dextran *** : dosis maksimal koloid sintetik - HES (pentastarch) 6% 30 ml/kgBB/hari - HES (pentastarch) 10% 20 ml/kgBB/hari - HES (tetrastarch, voluven) 50 ml/kgBB/hari **** : mengikuti prosedur teratasi ***** : pasang kateter vena sentral di ICU - CVP dipertahankan 15-18 cmH2O / 8-12 mmHg - Jila CVP sudah tinggi tapi tanda-tanda syok masih ada, diberikan inotropik - Jika ditakutkan timbul perdarahan akibat pemasangan kateter vena sentral, dapat dipakai vena perifer untuk memasukkan kateter vena sentral - Indikasi kontra pemberian zat inotropik: hipovolemik