ASUHAN KEPERAWATAN

Sri Setiyarini, S.Kp., M.Kes. sri_setiyarini@ugm.ac.id

Keperawatan Kritis & kegawatdaruratan
PSIK-FK UGM

DEFINISI
SHOCK SYNDROME adalah respon sistemik
terhadap tidak adehuatnya perfusi Jaringan
The pathway to
shock follows a
common
metabolic pattern.
Shock

VO
2
MRO
2
= Normal Metabolism

VO
2
< MRO
2
=


VO
2
= Oxygen Uptake
= Q X 13.4 X Hb X (SpO
2
-SvO
2
)
MRO
2
= The metabolic demand for oxygen
at the tissue level. The rate at which oxygen
is utilized in the conversion of glucose to
energy and water through glycolysis and
Krebs cycle.


Process for energy production
in cell when O2 in adequate

Anaerobic Metabolism
Net energy production of 2 ATP
Back-up energy plan in case of hypoxia
Waste products
Lactic acid
Difficult to get rid of by The body
PATHOPHYSIOLOGY OF SHOCK SYNDROME

Cells switch from aerobic to anaerobic metabolism


lactic acid production


Cell function ceases & swells


membrane becomes more permeable


electrolytes & fluids seep in & out of cell


Na+/K+ pump impaired

mitochondria damage

cell death



Tanda &Gejala Organ System Failure
(komplikasi shock)
Indikasi awal shock:

Heart rate
Hipotensi
(sistolik <90 mm Hg selama min. 30 mnt)
PENGKAJIAN & PENEGAKAN
DIAGNOSIS
TANDA/
TAHAPAN.
KOMPENSASI DEKOMPENS
ASI
IRREVERSIBEL
HR 120-lebih 140-lebih lambat
RR Sedikit
berubah
meningkat Agonal
KESADARAN gelisah bingung koma
KULIT Pucat, dingin,
keringat di
perifer
Sangat Pucat,
dingin,
keringat
Mottled/bercak2,dingi
n,tidak ada keringat,
waxen/membesar
TEKANAN
DAAH
Sedikit
berubah
menurun Tidak berubah
Uji diagnostik
darah: electrolytes, BUN, and creatinine, CBC and
coagulation profile
Arterial blood gases (ABGs) or pulse oximetry
Cardiac output studies cardiac index (CI),
cardiac output, preload, right atrial pressure
(RAP), afterload, and systemic vascular resistance
Serum lactate
Urinalysis: specific gravity, osmolarity, and urine
electrolytes
Electrocardiogram (ECG)
PRINSIP PENATALAKSANAAN
- Semua tipe shock terapi emergency
- MAnajemen Umum utk semua shock
- Manajemen khusus sesuai etiologi shock
- RESUSITASI DAN INVESTIGASI harus berjalan
PARALLEL dan bukan serial.
Management Shock- UMUM
NURSING
1. Memahami patofisiologi
2. IDENTIFIKASI DINI resiko (akan
memfasilitasi diagnosis & terapi).
3. Mencegah komplikasi
4. Kontrol Infeksi
5. Support Pasien & Keluarga
6. Menyediakan rujukan & sumber &
Kolaborasi
TE Oh, 2009
Management Shock- UMUM
MEDIS
1. Terapi O2 & Ventilasi mekanik
2. Terapi cairan
3. Support inotropik
4. Diuretik

TE Oh, 2009

Manajemen Keperawatan &
Kolaborasi unt masing-masing Shock
SEPSIS BERAT SHOCK SEPSIS
Management tergantung pd tingkat keparahan sepsis
dengan atau tanpa disertai shock
Definisi-definisi
SEPSIS = adanya (kemungkinan atau
terdokumentasi ) infeksi bersama dengan
manifestasi sistemik infeksi.
SEPSIS BERAT = sepsis yang menginduksi
hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ
(beberapa mengikuti infeksi)
SEPSIS YANG MENGINDUKSI HIPOTENSI (Sepsis
Induced Hypotenstion) = Sistolik < 90 mm Hg /
MAP < 70 mm Hg / sistolik menurun > 40 mm
Hg / < 2 SD dibawah Normal untuk usianya
pada keadaan tidak ada penyebab lain dari
hipotensi
Definisi2
SEPTIC SHOCK= sepsis yg
menginduksi hipotensi yang
menetap walau telah diberi
resusitasi cairan yg adekuat.
SEPSIS YG MENGINDUKSI
HIPOPERFUSI JARINGAN (Sepsis
Induced Tissue Hypoperfusion) =
infeksi yg menginduksi
hipotensi, peningkataan kadar
lactate, atau oliguria

SEPSIS BERAT & SHOCK SEPSIS
Pengambilan sampel darah (identifikasi
mikroorganisme penyebab). sampel darah
minimal 2 set (botol aerobic and anaerobic)
dan diambil dng 2 cara yi: langsung
tusuk/percutaneous dan lewat peralatan IV
(setelah 48 jam pemasangan alat)
Sampel urin, secresi pernafasan, luka, cairan
tubuh lainnya (grade 1C).
KRITERIA Sepsis Berat
o Sepsis-menginduksi hipotensi
o Kadar Laktat diatas nilai normal
o Urine output < 0.5 mL/kg/jam untuk > 2 j walau
reusisitasi adekuat
o Acute lung injury dng Pao2/Fio2 < 250 tanpa infeksi
pneumonia sbg pyebab
o Acute lung injury dng Pao2/Fio2 < 200 tanpa infeksi
pneumonia sbg pyebab
o Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
o Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 mol/L)
o Platelet count < 100,000 L
o Coagulopati (international normalized ratio > 1.5)
Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256.
Surviving Sepsis Campaign care
bundles
Dalam waktu 3 jam terjadi SEPSIS BERAT
1. Ukur kadar LAKTAT
2. Lakukan KULTUR DARAH SEBELUM PEMBERIAN
ANTIBIOTIK
3. Beri Terapi ANTIBIOTIK SPEKTRUM LUAS
4. Beri 30 mL/kg kristaloid untuk hipotensi atau kadar
lactate 4 mmol/L (tidak dianjurkan pemberian HAES
Dalam waktu 6 jam terdapat tanda gejala septic
shock:
5. Terapi dng vasopressors ( untuk hipotensi yang tidak
berespon terhadap resusitasi cairan untuk
mempertahankan MAP 65 mm Hg)
6. Pada kondisi terjadi hipotensi menetap walaupun
telah diresusitasi cairan (septic shock) atau kadar
laktat awal 4 mmol/L (36 mg/dL), maka lakukan:
Pengukuran CVP
PENGUKURAN saturasi oksigen vena sentral
7. Ukur kembali kadar laktat jika kadar laktat awal
meningkat
8. Indikasi diberi Albumin jika resusitasi cairan
membutuhkan banyak
9. Fluid challenges, untuk mengkaji respon
penggantian cairan
10. Jika tidak tjd peningkatan hemodinamik walau
penggantian cairan telah cukup maka hentikan
penambahan cairan dan beri vasopressors,
11. Tambahan terapi jika saturasi oxygen vena < 70%
atau menetap < 65% persists selama 6 jam resus
cairan yg adekuat:
Infus dobutamin (max. 20 g/kg per mnt) atau
Transfusi PRC untuk mencapai min. hematocrit 30%
untuk mencapai tujuan saturasi oksigen


12. Vasopressors.
Ditujukan unt mempertahankan perfusi jar krn
hipotensi yg mengancam nyawa belum terselesaikan
mencapai target MAP 65 mm hg (grade 1C)
Norepinephrine direkomendasikan sbg pilihan utama
(grade 1B).
13.Inotropic Therapy
Dobutamin infus dicoba s/d dosis 20 g/kg/min
(digunakan sbg tambahan pemberian vassopresor jk
terdapat Disfungsi miolard, CO rendah, tanda2
hipoperfusi, (grade 1C).
Penggunaan dobutamine sbg pilihan utama pd kondisi
dicurigai CO rendah
14. Mengurangi pemberian produk darah terutama
PRC kecuali Hb < 7gr/dl
15. Ventilator pd ps sepsis yg menginduksi in
Respiratory Distress Syndrome
Beri TV 6 mL/kg (grade 1A).
Pertahankan plateau pressures 30 cm h2O / kurang
(grade 1B)
Beri PEEP (grade 1B)
16. Minimalkan sedasi, hindari obat blok
neuromuskular
17. Kontrol gula darah (insulin diberikan jk GD> 180
mg/dL.
18. Profilaksis stress ulcers
19. Nutrisi
Tujuan resusitasi dini pada 6 jam sepsis-induced
hypoperfusion(grade 1C):
(a) CVP 812 mm hg
(b) MAP 65 mm hg
(c) Urine output 0.5 mL/kg/jam
(d) Central venous (superior vena cava) oxygen
saturation 70% or mixed venous oxygen
saturation 65%.
Pencegahan INFEKSI
Cuci tangan, barrier precautions,
perawatan kateter
Posisi kepala ditinggikan
Oral care dng subglottic suctioning,
Dekontaminasi oral dan digestif untuk mengurangi
VAP (grade 2B).
Dekontaminasi oropharyngeal dng oral
chlorhexidine
gluconate untuk mengurangi risiko VAP pd sepsis
berat (grade 2B)
Selama sepsis dan shock, Monitoring..
status hemodinamik. jaga CVP 812 mm
Hg.
RR status.
AGD, catat: pH, PaO2, PaCO2.
kadar glucose darah (control pd 80110
mg/dL) sesuaikan teteran infus insulin
status neurologic
Cegah INOS, VAP, pertahankan tehnik
aseptic secara ketat

Minimum PEEP tidal volume & end-
inspiratory plateau pressure adekuat.
Terapi IV : colloids and crystalloids, and fluid
challenge
Kaji keseimbangan Cairan & Elektrolit.
Platelets jik kadar <5,000/mm3.
Drotrecogin alfa (Xigris): obat anticoagulant,
profibrinolytic, anti-inflamasi
Posisi optimal unt pertukaran gas (HOB
45). Reposisi tiap 2 jam.
Perawatan kulit sesuai prosedur
Terapi jika demam
DIAGNOS KEPERAWATAN UTAMA
RISIKO SHOCK b/d sepsis, SIRS
OUTCOMES.
status Imun
Terapi perilaku: kesakitan atau cedera
INTERVENTION
kontrol infeksi
penatalaksanaan Medikasi
Management lingkungan
Surveillance
Management Nutrisi


cl
as
s
Blood loss
(ml)
%
Pulse
rate
Pulse
press
Syst
BP
Rec
refil
RR Menta
l state
U/O
I
< 750 15% N N N N N alert >30
ml/hr
II
750-
1500
15-30
%
> 100 reduce N prolon
ged

20-30 anxiou
s
2030
ml/hr
III
1500-
2000
30-40
%

> 120 Very
reduce
reduce Very
prolon
ge
30-40 confus
ed
520
ml/hr
IV
> 2000 > 40 %

>140
but
variable
in
terminal
stages of
shock
Very
reduce
d/
absent
Very
reduced

absent
>45 or
slow
sighing
respirat
ion
Comato
sed/
uncons
cious
< 5
ml/hr
HIPOVOLEMIK SHOCK
DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA
Defisit volume cairan b/d kehilangan volume
cairan secara aktif
OUTCOMES.
Fluid balance
Electrolit and acid/base balance
Hydration
INTERVENTIONS
mengurangi perdarahan
resuscitasi cairan, transfusi produk darah
Circulatory care
Shock management
Monitoring asam basa
HIPOVOLEMIK SHOCK
Kolaborasi
Tindakan awal: ABC
Terapi definitif (operasi, dll) untuk
mengontrol sumber kehilangan
Resusitasi cairan pd waktu yang tepat
IV kateter ukuran besar. Jk mungkin
hangatkan dahulu cairannya risiko
hipotermi.



Resusitasi cairan
Umumnya mendahului sebelum
tindakan lain
Rekomendasi The American College of
Surgeons:
o Crystalloid: RL / NaCl : shock tahap I, II
o crystalloids + produk darah: shock tahap III
and IV.
o 3 ml crystalloid - every 1 mL of blood loss.
o RBCs (> disukai) / WB jika resusitasi
kristaloid tidak berhasil.
vasopressors, TIDAK mulai diberikan jika
cairan dalam intravascular masih tidak
cukup atau underperfused
Posisi Trendelenburgs fasilitasi venous
return dan mencegah perpindahan visera
abdominal dan diafragma.
Ps Sadar, beri penjelasan akan prosedur
yg diberikan.

CARDIOGENIC SHOCK
DIAGNOS KEPERAWATAN UTAMA
Penurunan Cardiac Output b/d perubahan kontraktilitas
miokard/preload/afterload/stroke volume/
OUTCOMES.
Circulation status
Cardiac pump effectiveness
Tissue perfusion: abdominal organs, Cardiac, Peripheral;
Vital sign
INTERVENTION
Tujuan utama:
membatasi konsumsi O2 miocard
CO
perfuasi jaringan dan oksigenasi (PaO2 >70 mm Hg).
MANAGEMENT
Batasi aktivitas
Bedrest.
Jelaskan prosedur anxiety
Keluarga menunggui ( jk dpt stress).
Lingkungan: tenang, nyaman
Obat-obatan: diberikan dg berbagai cara
Hemodinamik stabil: diuretics + nitrates (preload)
Hpotensi berat: vasoactive dan mungkin jg Vasopressors
MEDICAL MANAGEMENT
Percutaneous Coronary Intervention (Pci),
Thrombolysis, Coronary Artery Bypass Grafting
Intra-aortic Balloon Pump
Obstructive Shock
PULMONARY EMBOLUS - Heparin
CARDIAC TAMPONADE
Surgical or percutaneous drainage of pericardial fluid




Neurogenic Shock
Spinal cord injury
Spinal anesthetic

TERAPI:
ABCDE
Resusitasi cairan-kristaloind
PA catheter helpful in preventing
overhydration.
Look for other causes of hypotension
Consider vasopressor support with
dopamine or dobutamine
Transfer patient to regional spine center
Anaphylactic Shock
Shock karena
hipersensitivitas luas
Bentuk dari shock
distributif.
Killer Bee
Penyebab
Drugs:
Penicillin and related
antibiotics
Aspirin
Trimethoprim-
sulfamethoxazole
(Bactrim, Septra)
Vancomycin
NSAIDs
Other:
Hymenoptera stings
Insect parts and molds
X-Ray contrast media
(ionic)
Foods and Additives:
Shellfish
Soy beans
Nuts
Wheat
Milk
Eggs
Monosodium
glutamate
Nitrates and nitrites
Tartrazine dyes (food
colors)

TERAPI:
Airway (have low threshold for early intubation)
Oxygenation and ventilation
Epinephrine (IV, IM, SC
IV Fluids (crystalloids)
Antihistamines
Steroids
Beta agonists
Aminophylline
Pressor support (dopamine, dobutamine /
epinephrine)
Diagnosis Keperawatan
umum pada semua shock
DIAGNOSA:
Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
OUTCOME
toleran thd aktivitas
Konservasi energi
Melaksanakan aktivitas fisik tanpa kelelahan
INTERVENTION
Manajemen energi
Cardiac care
INTERVENTIAON:
Manajemen Nutrisi
Terapi oksigen
Promosi/memenuhi kebutuhan tidur
Perawatan Diri : Bantu ADL
Monitor tanda vital
Exercise therapy: gerakan persendian

REFERENSI UTAMA
Dellinger, R.P., et al. and and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Committee including the Pediatric Subgroup. 2013. Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:
2012. Critical Care MedicineFebruary 2013. Volume 4. Number 2
Kleinpell R., Aitken L and Schorr C.A.2013. Implications of the New
International Sepsis Guidelines for Nursing. Am J Crit Care 2013;22:212-222
doi: 10.4037/ajcc2013158
Bulecheck, G.M., Butcher H.K., Dochterman J.McC. 2008. Nursing intervention
Classification (NIC), 5
th
ed. Elseviers health science, Philladelphia.
Jonshon M., et al. And Center for Nursing Classification & Clinical
effectiveness. 2006. NANDA, NOC and NIC Linkages. 2
nd
ed.Mosby Elsevier.
Missouri.
NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses Definition and Classification
2012-2014. Wiley-Blackwell , Iowa
TE Oh, et al.2009. Internsive Care.
Maturnuwun..