Base S2

Semana 2
Psicoterapia Infantil y de grupos
Lectura
Manual de Psicología Clínica
Infantil y del Adolescente.
Trastornos generales y
trastornos específicos
Caballo, V. y Simón, M. (2002). Manual de Psicología

Clínica Infantil y del Adolescente. Trastornos generales
y trastornos específicos. Editorial Pirámide. Pp. 28 – 35,
62 – 71, 72 – 74, 75 – 79, 80 – 85, 86 – 92, 93 – 108
Material compilado con fines académicos, se prohíbe su
reproducción total o parcial sin la autorización de cada autor.
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Semana 2
Psicoterapia Infantil y de grupos
Lectura
Trastornos de la infancia
y la adolescencia.
Consideraciones básicas
para su estudio
Lemos, S. (2003). Trastornos de la infancia y la

adolescencia. Consideraciones básicas para su estudio.
Papeles del psicólogo. Vol. 24, No. 85. Pp. 19-28
Material compilado con fines académicos, se prohíbe su

reproducción total o parcial sin la autorización de cada autor.
Papeles del Psicólogo
ISSN: 0214-7823
papeles@correo.cop.es
Consejo General de Colegios Oficiales de
Psicólogos
España
Lemos Giráldez, Serafín

La psicopatología de la infancia y la adolescencia: consideraciones básicas para su estudio
Papeles del Psicólogo, vol. 24, núm. 85, mayo-agosto, 2003, pp. 19-28
Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos
Madrid, España
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Papeles del Psicólogo, 2003. nº 85, pp. 19-28 A Fondo
LA PSICOPATOLOGÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA:

CONSIDERACIONES BÁSICAS PARA SU ESTUDIO
Serafín Lemos Giráldez
Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo
Se analizan los trastornos psicológicos de la infancia y adolescencia bajo el marco teórico de la psicopatología del desarrollo, y se
hacen algunas sugerencias para entender la relación entre las grandes dimensiones psicopatológicas y los síndromes clínicos desde
una perspectiva etiológica. Se formulan algunas hipótesis sobre el rol del contexto en la aparición de la psicopatología y, finalmente,
se analiza el riesgo y la vulnerabilidad para algunos trastornos específicos.
Psychological disorders in childhood and adolescence are analyzed according to the theoretical framework of the developmental psy-
chopathology, and some suggestions are made to understand the relationship between dimensions of abnormal psychology and clini-
cal syndromes in an etiologic perspective. Some hypotheses are presented on the role of context in the onset of psychopathology and,
finally, the risk and vulnerability factors for some specific disorders are analyzed.
EL MARCO TEÓRICO DE LA PSICOPATOLOGÍA EN LA ce a este enfoque es un potente marco para entender las
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA intrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los es-
En las últimas décadas, numerosos clínicos e investiga- tados de riesgo y la psicopatología como sobre el desa-
dores interesados en el estudio de los trastornos psicoló- rrollo normal. Se supone que la vulnerabilidad para los
gicos de la infancia y la adolescencia han consolidado trastornos psicológicos se derivan de las cualidades de
el modelo teórico conocido como psicopatología evoluti- la organización entre dichos sistemas, y no tanto de
va o psicopatología del desarrollo (Cicchetti y Cohen, componentes aislados. Teóricamente, las personas bien
1995a, 1995b; Cicchetti y Rogosch, 2002). En este en- adaptadas muestran coherencia en la organización de
foque de la psicopatología, tanto la conducta normal co- estos sistemas, en contraposición con las personas vulne-
mo la anormal se entienden como variaciones dentro de rables; si bien se supone que no existe un único prototi-
un continuo de rasgos o características y no como fenó- po de vulnerabilidad sino varios.
menos dicotómicos. Achenbach (1990), por ejemplo, re- El desarrollo psicológico se concibe como el resultado
fería que las conductas desviadas, que normalmente son de un determinado número de tareas relevantes para ca-
motivo de búsqueda de ayuda profesional, no son más da edad y estadio; de modo que puede establecerse una
que meras variaciones cuantitativas de las características imagen jerárquica de la adaptación, en donde la resolu-
que pueden ser normales en ciertos períodos del desa- ción satisfactoria de una cuestión relevante en un estadio
rrollo. temprano aumenta la probabilidad de una adaptación
La psicopatología evolutiva fue descrita por Stroufe y exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptación
Rutter (1984) como “el estudio de los orígenes y el curso temprana presagia con probabilidad cuáles van a ser
de los patrones individuales de desadaptación conduc- las características del funcionamiento futuro, la posibili-
tual, cualquiera que sea el comienzo, las causas o trans- dad de divergencia y discontinuidad siempre existe en
formaciones de su manifestación en la conducta, y un modelo que tiene un carácter dinámico. Es por eso,
cualquiera que sea el curso del patrón evolutivo” (p. 18). que el desarrollo se entiende como una epigénesis pro-
El objeto de la psicopatología evolutiva, por lo tanto, babilística.
consiste en dilucidar qué procesos del desarrollo subya- Otro importante principio que sustenta la psicopatolo-
cen a todos los ámbitos del funcionamiento y, en particu- gía evolutiva es que la persona ejerce un rol activo en la
lar, cómo se produce la compleja integración de los dirección del curso de su desarrollo; de modo que, aun-
sistemas biológicos, psicológicos y sociales de la perso- que los factores más distales en la historia personal o las
na para explicar tanto la conducta adaptada como la influencias del momento presente sean importantes para
desadaptada. La perspectiva organizacional que subya- el proceso del desarrollo, las elecciones que hace la per-
sona y la auto-organización se cree que ejercen una in-
Correspondencia: Serafín Lemos Giráldez. Facultad de Psicolo- fluencia crítica creciente en su desarrollo.
gía. Universidad de Oviedo. Plaza Feijoo, s/n. 33001 Oviedo. Es- Las experiencias tempranas son importantes, y el análi-
paña. E_mail: slemos@correo.uniovi.es sis de cómo han estructurado la organización de los sis-
19
A Fondo LA PSICOPATOLOGÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA:
temas biológicos y psicológicos resulta útil para com- trastornos en las dos personas, dependiendo de la diná-
prender las diferencias interpersonales en la manera de mica de interacciones mutuas que se produzca en la his-
responder al riesgo y al estrés a lo largo del desarrollo y toria del desarrollo personal (fenómeno de la
en un determinado momento, así como en el uso de re- multifinalidad).
cursos de protección. Los cambios significativos en el Como reflejo de la transición desde modelos de enfer-
equilibrio entre los procesos de riesgo y de compensa- medad a modelos basados en una perspectiva evolutiva
ción se supone que tienen el poder de alterar la direc- de la psicopatología, la investigación sobre la vulnerabi-
ción de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se lidad en niños y adolescentes ha cambiado, pasando de
refirió a dichos cambios como puntos de inflexión en la la identificación de procesos únicos de vulnerabilidad a
historia personal. un análisis de la interacción más comprensivo entre múl-
Como se ha señalado, los psicopatólogos evolutivos es- tiples mecanismos de vulnerabilidad y protección, facto-
tán interesados en el estudio tanto de los niños que pre- res ambientales de riesgo y compensación y cambios
sentan características que confieren elevada evolutivos. Los factores de compensación incluyen, entre
predisposición a desarrollar trastornos psicológicos y otras características, los cuidados estables recibidos por
que no los desarrollan, como de aquéllos que llegan a el niño; sus capacidades de solución de problemas; el
manifestarlos. El propósito es examinar los procesos de atractivo que pueda suscitar entre sus compañeros y los
riesgo y de compensación, así como sus transacciones adultos; la competencia manifiesta y la auto-eficacia
dinámicas y cómo influyen en el desarrollo de la perso- percibida; la identificación con modelos que desempe-
na. Consideran importante identificar a los niños y ado- ñan roles de competencia; o la planificación y aspiracio-
lescentes que viven en circunstancias de riesgo de nes. Estos factores de protección pueden estar presentes
presentar posteriores trastornos en la edad adulta, con el tanto en el individuo como en el ambiente externo, y son
fin de dilucidad las organizaciones prodrómicas implica- muy heterogéneos.
das en la evolución. Los modelos de enfermedad, generalmente, solían
Por otra parte, se asume también que la interacción di- orientar la investigación psicopatológica hacia un único
námica entre los procesos de riesgo y de compensación factor patógeno, de carácter endógeno, (p. ej., déficit
se expresa en la conducta de manera diferente, depen- atencional) y un tipo de trastorno específico (p. ej., hipe-
diendo de las normas, prácticas, valores y creencias de ractividad, depresión, esquizofrenia, etc.). Con la apari-
cada cultura. Por ejemplo, la caracterización de una cul- ción de los modelos de diátesis-estrés, la atención se
tura dentro de un continuo de propiedades socio-céntri- dirigió hacia el estudio de la interacción entre la diátesis
cas (que enfatizan la comunidad, la familia y la (los mecanismos de vulnerabilidad) y las experiencias vi-
inter-relación) o individualistas (que enfatizan la indivi- tales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El
dualidad, la autonomía y el logro personal), influirá de surgimiento de los modelos evolutivos de la psicopatolo-
forma diferente en los procesos de riesgo y compensa- gía orientó el interés por esclarecer la compleja interac-
ción y en la forma en que interactúan. Del mismo modo, ción entre las características del niño y su ambiente
la cultura también puede influir en la forma de expresión social, tratando de identificar los mecanismos de vulne-
de los síntomas (por ejemplo, preferentemente socio- rabilidad y de protección implicados en el desarrollo de
emocionales o físicos). cada trastorno específico. En la actualidad, persiste más
La perspectiva evolutiva de la psicopatología presupo- bien la tendencia a entender cuáles son los procesos y
ne que, durante el desarrollo, se van integrando más los mecanismos de la vulnerabilidad, en vez de tratar de
sistemas cognitivo, afectivo, social y biológico del niño y identificar un factor concreto de vulnerabilidad que co-
del adolescente, permitiendo así que diversos mecanis- rrelaciona con un determinado trastorno.
mos de vulnerabilidad o de protección actúen de forma
sinérgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo, COMORBILIDAD Y DIMENSIONES DE LA
como se desprende de la investigación epidemiológica, PSICOPATOLOGÍA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
ello no significa que la interacción de factores vaya a En los últimos veinte años, se han llevado a cabo diver-
producir el trastorno de la misma forma en dos indivi- sos estudios epidemiológicos sobre la psicopatología en
duos, sino que ambos pueden desarrollar idéntico tras- niños y adolescentes en diversos países, con bastante si-
torno mediante mecanismos diferentes (fenómeno militud de resultados (Schwab-Stone y Briggs-Gowan,
conocido en la teoría general de sistemas como equifina- 1998; Wittchen, Nelson y Lachner, 1998). Las tasas de
lidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de vul- prevalencia globales encontradas se sitúan entre 14-20%
nerabilidad pueden dar lugar a diferentes tipos de de la población infantil y juvenil, siendo el rango 17-
20
SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ A Fondo
20% el más repetido. De estos porcentajes, el 2% corres- misma persona es la regla y no la excepción (Kessler et
ponde a trastornos graves, el 7-8% a trastornos de gra- al., 1994). Es más, no son nada raros los casos en los
vedad moderada, y el resto a psicopatología leve. En que se cumplen los criterios de tres, cuatro o más trastor-
España, también han sido publicados diversos estudios nos mentales a la vez (Newman, Moffitt, Caspi y Silva,
de prevalencia de trastornos psicológicos en niños y 1998).
adolescentes, cuyas tasas se sitúan en el rango del 20- En oposición a los sistemas clasificatorios que organi-
39% para los trastornos de conducta, con mayor fre- zan la psicopatología en categorías diagnósticas, como
cuencia en los varones y a más edad; entre el 17-26% el DSM o la CIE, las taxonomías empíricas, de base ma-
para los trastornos de ansiedad; entre el 4-14% para la temática, se basan en las correlaciones o la covariación
depresión; y en torno al 12% para los trastornos del de- de signos, síntomas o conductas. Estos procedimientos
sarrollo (Aláez Fernández, Martínez Arias y Rodríguez han permitido identificar dos factores de segundo orden
Sutil, 2000; Bragado, Carrasco, Sánchez Bernardos, o dimensiones psicopatológicas de banda ancha en los
Bersabe y Montsalve, 1995; Bragado, Carrasco, Sán- niños y los adolescentes (Achenbach, 1985; Achenbach
chez y Bersabe, 1996; Mogaz Lago, García Pérez y del y Edelbrock, 1978). La primera dimensión, que incluye
Valle Sandín, 1998; Subira, Obiols, Mitjavila, Cuxart y los trastornos de ansiedad y la depresión, ha sido deno-
Domenech Llavería, 1998). minada internalizante. La segunda dimensión, que inclu-
Otra característica derivada de los estudios de preva- ye los trastornos de conducta, el abuso de substancias o
lencia es la constatación de altas tasas de comorbilidad, la hiperactividad, se conoce como externalizante. Los
que tiende a situarse en torno al 50%. La comorbilidad, factores centrales de primer orden, de los que se derivan
o co-ocurrencia de dos o más trastornos en la misma dichas dimensiones, incluyen ocho o diez síndromes más
persona, es un fenómeno también observado en la psi- específicos. Los factores de primer orden encontrados
copatología de los adultos. Así, en estudios epidemioló- por nosotros en estudios de adolescentes españoles, con
gicos a gran escala, se comprueba que la coexistencia la utilización del cuestionario Youth Self-Report (YSR),
de dos o más categorías diagnósticas del DSM en la han sido los siguientes: Depresión, Agresividad verbal,
Figura 1
Modelo heurístico jerárquico de las dimensiones psicopatológicas (Krueger y Piasecki, 2002). Los síndromes o patrones de conducta relativa-
mente estrechos (dependencia de sustancias, conducta antisocial y conducta desinhibida) tienden a covariar o a presentarse con mayor proba-
bilidad en la misma persona. Dichos patrones conforman la dimensión amplia denominada externalizante. Supuestamente, existen múltiples
factores etiológicos (E1 a En) que determinan el síndrome de banda ancha externalizante y factores etiológicos que explican específicamente
cada uno de los síndromes de banda estrecha (por ej., E ds1 a E dsn para la dependencia de sustancias).
Banda ancha, E1 En
más general
Externalizante
Dependencia de Substancias Conducta antisocial Conducta desinhibida

Banda estrecha,
más específica
E ds1 E dsn E ca1 E can E cd1 E cdn
21
Conducta delictiva, Problemas de pensamiento, Quejas de la dimensión externalizante, que dan lugar a una de-
somáticas, Problemas de relación social (aislamiento), ficiente auto-regulación de la conducta (Newman y Wa-
Búsqueda de atención y Conducta fóbico-ansiosa (Lemos llace, 1993); mientras que los diferentes ambientes a los
Giráldez, Vallejo Seco y Sandoval Mena, 2002). Dichos que están expuestas las personas que manifiestan esta
factores no difieren mucho de los obtenidos por Achen- vulnerabilidad permitirían explicar su expresión diferen-
bach (1991) en población americana. cial en patrones de conducta o síndromes específicos. Lo
La utilización de las técnicas estadísticas multivariadas mismo ocurriría con los síndromes específicos de depre-
en la investigación psicopatológica se acomoda al referi- sión o de ansiedad, que serían expresiones de las in-
do supuesto de continuidad de las experiencias y de los fluencias ambientales sobre la dimensión amplia,
comportamientos normales y anormales, permitiendo genética o biológicamente determinada, internalizante
ubicar a cada caso concreto dentro de un conjunto de (Kendler, 1996).
dimensiones. En consecuencia, es previsible que la multiplicación de
Mientras que la organización de la psicopatología en categorías diagnósticas utilizadas en la actualidad se re-
el DSM o la CIE se concreta en centenares de categorías vertirá en el futuro, así como que la mayoría de los tras-
diagnósticas, las taxonomías de base matemática permi- tornos serán definidos en términos dimensionales. La
ten organizar los trastornos atendiendo a una estructura validez última de los sistemas diagnósticos dependerá de
jerárquica más simple. Con esta metodología, Krueger y rasgos psicopatológicos latentes que subyacen a éstos,
Piasecki (2002) han propuesto un modelo heurístico de sus etiologías, y no de estructuras correlacionales basa-
tipo jerárquico para la descripción y la explicación etio- das en los síntomas superficiales.
lógica de las dos grandes dimensiones de la psicopato-
logía: la internalizante y la externalizante (Figura 1), LA INFLUENCIA DEL CONTEXTO AMBIENTAL EN LA
cada una de las cuales se puede manifestar en distintas PSICOPATOLOGÍA
facetas o dimensiones de primer orden, que conforman De acuerdo con las hipótesis hasta aquí formuladas, las
patrones de conducta desadaptada. Dichas facetas pue- grandes dimensiones psicopatológicas internalizante y
den asemejarse a diversos síndromes clínicos o categorí- externalizante tienen su origen en predisposiciones bio-
as descritos en los sistemas de clasificación oficiales lógicas específicas hacia un espectro de trastornos (por
como entidades diferenciadas. ej., alteraciones cuyo rasgo principal es la elevación del
Teniendo en cuenta que existe una alta comorbilidad nivel de ansiedad), pero no hacia otros (por ej., altera-
de diferentes síndromes clínicos en el mismo individuo, o ciones cuya característica central es la desinhibición, de-
la co-ocurrencia de síntomas pertenecientes a diferentes ficiente auto-regulación y un pobre control atencional).
entidades clínicas, la explicación de este fenómeno pue- Asumiendo la existencia de predisposición temperamen-
de deberse a que la covariación responda a característi- tal hacia un determinado espectro psicopatológico, cabe
cas subyacentes, comunes a varios trastornos; lo que preguntarse hasta qué punto influye el ambiente en la
podría significar que algunos diagnósticos representan configuración de los trastornos psicológicos.
facetas de una misma dimensión de banda ancha. Si es- Numerosos estudios se han ocupado de explorar las re-
ta fuera la naturaleza de la psicopatología, la doble relaciones causales existentes entre determinados entornos
presentación jerárquica presentada en la Figura 1 socio-familiares, estilos de crianza o experiencias tem-
permitiría dar una solución elegante a la combinación pranas y algunos trastornos psicológicos. Así, abundan
de un modelo dimensional para los factores de banda en la literatura referencias al papel que juegan experien-
ancha, y un sistema categorial para sus variaciones en cias específicas, como son la pérdida de seres queridos
patrones de conducta más específicos. Además, esta re- o la deprivación afectiva durante la infancia, en el ori-
presentación se ajusta a la sugerida etiología genética gen de estados de depresión; o la crianza en familias
de grandes dimensiones psicopatológicas (Cloninger y desestructuradas e inconsistentes en la aplicación de nor-
Svrakic, 1994; Cloninger, Svrakic, Bayon y Przybeck, mas, en el origen de la personalidad antisocial. La reali-
1999; Zuckerman, 1999) y, por contra, a la influencia dad nos dice, sin embargo, que esta pretendida
de factores ambientales en el desarrollo de las facetas o asociación entre factores ambientales específicos y tras-
síndromes específicos en los que se expresa cada dimen- tornos específicos no siempre se cumple ni con la regula-
sión. Es decir, trastornos específicos como son la depen- ridad ni en la dirección esperadas, puesto que
dencia de sustancias, la conducta antisocial y la cualquiera de dichos contextos ambientales específicos
conducta desinhibida se supone que comparten mecanis- muchas veces dan lugar a diferentes manifestaciones dis-
mos biológicos o genéticos de vulnerabilidad comunes funcionales (el aludido fenómeno de la multifinalidad); a
22
la vez que, por el contrario, un trastorno psicológico es- No obstante, la no especificidad de los contextos en la
pecífico generalmente parece guardar relación funcional producción de los trastornos psicológicos, obviamente,
con antecedentes ambientales notablemente diferentes (el no significa que haya que negarle su influencia o alguna
fenómeno de la equifinalidad). contribución en la aparición de los mismos. La relación
En definitiva, a estas alturas parece confirmarse que no no específica entre contextos y trastornos psicológicos
es posible establecer una relación consistente entre con- puede deberse a que ambientes muy diferentes pueden
textos ambientales específicos y la aparición de determi- producir estados generales de ansiedad, estrés o amena-
nados trastornos. Por ello, se ha señalado que para el za percibida, cuya vía final común es la activación psi-
estudio del papel que juega el contexto ambiental en la cofisiológica y otras respuestas biológicas que,
psicopatología es más conveniente diferenciar entre las aparentemente, son diferentes en cada persona. Éste es
influencias del contexto en el origen de los trastornos y el postulado central de los modelos de diátesis-estrés
sus influencias en el mantenimiento y evolución de los (Rosenthal, 1970).
mismos (Steinberg y Avenevoli, 2000). Las reacciones psicofisiológicas frente a los estresores
pueden venir determinadas genéticamente o bien ser ad-
El contexto como provocador de trastornos quiridas por cambios biológicos en períodos tempranos
Como se ha dicho, la investigación ya realizada y la ob- del desarrollo, durante los cuales es mayor la plasticidad
servación clínica permiten concluir que el impacto del cerebral neuropsicológica, determinando así la predis-
ambiente en la aparición de la psicopatología en la in- posición hacia un tipo u otro de psicopatología. Esto ex-
fancia y la adolescencia es muy poco específico. Parece, plicaría por qué experiencias traumáticas durante la
en cambio, más evidente que los trastornos psicológicos, infancia o en etapas posteriores, o un ambiente familiar
tanto en su forma como en su gravedad, vienen determi- desestructurado, pueden provocar reacciones de ansie-
nados por mecanismos de vulnerabilidad temperamental dad y depresión en unos individuos, mientras que expe-
de naturaleza endógena y probablemente biológica. En riencias similares producen, en otros, trastornos de
efecto, todo parece confirmar que idénticos factores con- conducta o agresividad, dependiendo de la disposición
textuales pueden producir alteraciones diferentes porque biológica individual; sin contar con el amplio número de
las personas son temperamental o biológicamente distin- personas que generalmente logran adaptarse a dichas
tas. Por ejemplo, el análisis de las diferencias inter-se- experiencias sin desarrollar patología alguna por ser es-
xuales observadas en la psicopatología infantil y adulta casamente vulnerables.
demuestra que las mujeres son más propensas a mani- Se ha señalado, por ejemplo, de manera más concreta,
festar trastornos internalizantes y los varones lo son a que los problemas de impulsividad y los trastornos de
trastornos externalizantes. Idénticas diferencias se obser- conducta son más probables cuando la exposición a es-
van en los rasgos de la personalidad relacionados con tresores tiene lugar en un período evolutivo en el que el
estos trastornos, ya que las mujeres puntúan más alto en córtex cerebral prefrontal es muy plástico; y que la pre-
escalas que miden ansiedad y neuroticismo, mientras disposición a la depresión resulta con mayor probabili-
que los varones lo hacen en escalas de búsqueda de dad de la exposición al estrés mientras el área prefrontal
sensaciones y de agresividad. derecha del córtex es especialmente maleable (Davidson,
Estas diferencias tienen carácter universal y no parecen 1994; Nelson y Bloom, 1997; Schore, 1997). Si esto es
depender de sesgos diagnósticos, de factores culturales así, puede concluirse que las diferencias básicas en la
o de diferencias en la exposición a estresores; sino que psicopatología dependen de las regiones o circuitos del
probablemente expresan vulnerabilidades o predisposi- cerebro que resulten más afectados, o bien de predispo-
ciones biológicas subyacentes específicas para cada se- siciones genéticas que dan lugar a respuestas psicobio-
xo. Al respecto, Zuckerman (1999) señaló el hallazgo de lógicas concretas.
un posible marcador: el bajo nivel de enzima MAO-B en
las personas que son muy propensas a la búsqueda de El contexto como modulador de trastornos
sensaciones, así como en alcohólicos, drogadictos, psi- En contraposición a la hipótesis de que el ambiente de-
cópatas y criminales; y en los varones, en comparación sempeña un supuesto rol específico en el origen de la
con las mujeres, a cualquier edad. La MAO-B se presen- psicopatología, parece más ajustado a observaciones
ta como un posible rasgo muy fiable y estable, que varía sistemáticas la especificidad del contexto ambiental en la
poco con la experiencia; especialmente si se compara evolución de los trastornos psicológicos. La observación
con el nivel de testosterona, que guarda relación con la clínica es más acorde con la hipótesis de que ambientes
búsqueda de sensaciones y la asertividad en general. específicos mantienen, aumentan o disminuyen la psico-
23
patología; pero una vez que se han expresado determi- atención a identificar los mecanismos ambientales que
nados comportamientos, diagnósticos o patrones de sín- atenúan o incrementan predisposiciones o conductas de-
tomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos sadaptadas ya existentes, y a comprender cómo interac-
psicofisiológicos o de aprendizaje que puedan estar im- túan en la diferenciación de síndromes específicos del
plicados en esta función moduladora, parece probable mismo espectro. Solamente así los programas de inter-
que la evolución o el curso clínico de los trastornos psi- vención clínica y de prevención alcanzarán mejor el ob-
cológicos específicos viene determinada por procesos de jetivo pretendido.
reforzamiento o de oportunidad para su expresión con-
textual; de modo que la repetición de determinados pa- EL RIESGO Y LA VULNERABILIDAD
trones de conducta o de síntomas permite su Desde el punto de vista conceptual, y en consonancia
consolidación posterior. con este planteamiento de la psicopatología, existe un
Por consiguiente, las oportunidades que da el contexto creciente consenso respecto a que mientras el concepto
ambiental pueden aumentar o disminuir la probabilidad de riesgo se refiere a un amplio conjunto de factores
y la frecuencia de un determinado patrón disfuncional ambientales que están relacionados con el aumento de
de conducta. Según esto, y tomando los ejemplos ante- la probabilidad de que se exprese un trastorno, la vulne-
riores, haber vivido una experiencia traumática o una rabilidad se refiere a las características endógenas del
infancia en un medio familiar desestructurado no causa individuo, que actúan como mecanismos causales en la
necesariamente el trastorno de ansiedad o la conducta aparición del trastorno.
antisocial sino que, cuando ya existen dichas conductas, El concepto de riesgo alude a las variables ambientales
permite la expresión de cualquiera de estos trastornos y que están empíricamente relacionadas con la alta pro-
contribuye a cristalizarlos. Además, los niños y adoles- babilidad de experimentar un trastorno (por ej., la po-
centes con trastornos de conducta se asocian con otros breza o el estrés derivado de un ambiente familiar
de la misma condición, al igual que las personas depre- conflictivo). Por ello, el riesgo sirve para predecir la pro-
sivas simpatizan y se relacionan más con quienes mani- babilidad de un trastorno pero no informa, necesaria-
fiestan idénticos problemas. mente, de su naturaleza específica ni de los mecanismos
En consecuencia, puede afirmarse que el estrés contri- que tienen lugar en la aparición del trastorno. El riesgo
buye a modular, fortalecer o atenuar, los rasgos pre- se refiere a las variables correlacionales o descriptivas
existentes y probablemente no a transformarlos; mientras de un trastorno y no a las variables causales per se.
que las oportunidades de poner en práctica la conducta Los mecanismos de vulnerabilidad, en cambio, típica-
disfuncional contribuyen a cristalizar su expresión dife- mente incluyen características que residen dentro del in-
renciada en cada contexto y su nivel de gravedad. No dividuo, y que puede tener una base tanto genética
obstante, y en general, este punto de vista no infravalora (incluyendo tanto procesos neurobiológicos como dimen-
la influencia que las experiencias infantiles o la naturale- siones del temperamento) o biológica (determinada por
za de los lazos afectivos desarrollados en edades tem- alteraciones tempranas o daño en el SNC). Aunque las
pranas puedan ejercer en el origen de los trastornos variables externas del ambiente sean importantes, como
psicológicos, sino que pretende diferenciar las posibles se ha dicho, para explicar la expresión externa y modu-
rutas por las que discurre dicha influencia. lar la evolución de la fenomenología de un trastorno, el
Aún así, cabe la posibilidad de que la influencia del locus de los mecanismos de vulnerabilidad es interno.
contexto ambiental en la evolución de la psicopatología Los investigadores generalmente han considerado la
sea muy limitada en determinados trastornos infanto-ju- vulnerabilidad como un rasgo permanente. La vulnerabi-
veniles en los cuales su base genética o biológica es más lidad como rasgo contrasta con la naturaleza de estado
determinante, como son el autismo, el trastorno por défi- que tienen los trastornos psicológicos (es decir, con su
cit de atención e hiperactividad, la esquizofrenia o el naturaleza episódica). Supuestamente, los estados de
síndrome de La Tourette, entre otros. perturbación aparecen y remiten como ciclos episódicos,
De acuerdo con este esquema, debería abandonarse la mientras que los rasgos que producen la vulnerabilidad
investigación sobre supuestos factores contextuales espe- para el estado patológico se mantienen constantes.
cíficos como causantes de una psicopatología específica Aunque los teóricos de la vulnerabilidad, siguiendo la
y centrar más el esfuerzo en indagar cómo las personas perspectiva genética o biológica, creen que existe escasa
perciben y experimentan el estrés, y cuál es el factor me- probabilidad de modificar sus características, los enfo-
diador de los rasgos de la personalidad en el estrés per- ques psicológicos contemplan la posibilidad de que pue-
cibido. Al mismo tiempo, debería dedicarse mayor da haber un aprendizaje disfuncional en la génesis de la
24
vulnerabilidad; de modo que nuevas experiencias de mo sinónimos. Aunque el concepto de estabilidad clara-
aprendizaje podrían influir en un determinado factor de mente sugiere resistencia al cambio, no presupone que
la vulnerabilidad y hacer fluctuar no sólo sus niveles fun- el cambio sea imposible sino que, en determinadas cir-
cionales sino también la vulnerabilidad misma. cunstancias, podrían sobrevenir cambios positivos. En
Desde la perspectiva psicológica, la vulnerabilidad pue- realidad, las terapias psicológicas y farmacológicas im-
de disminuir con determinadas experiencias correctoras o, plícitamente se basan en esta premisa, presuponiendo
por el contrario, puede aumentar. Esta última posibilidad que, en ausencia de intervención o de otras experiencias
ocurriría cuando la persona se expone a experiencias vitales significativas, pocos cambios serían esperables en
aversivas y a sucesos estresantes que potencian los facto- las variables psicológicas estables.
res que contribuyen a la vulnerabilidad. Por ejemplo, se En consonancia con su carácter endógeno y su estabili-
ha sugerido que la experiencia de episodios de un trastor- dad, con independencia de las formas externas de psi-
no puede aumentar la vulnerabilidad para futuras reacti- copatología, la vulnerabilidad no es fácilmente
vaciones. Se cree que cada episodio de un trastorno observable; por lo que se considera un proceso latente,
afectivo puede dejar una huella neurobiológica residual sólo apreciable mediante determinados marcadores em-
que conduce al desarrollo de mecanismos mediante los píricamente descubiertos por la investigación. Se cree,
cuales un estresor mínimo se convierte en suficiente para además, que en los trastornos crónicos y en los de co-
activar los mecanismos que conducen al trastorno. Así, di- mienzo en edades tempranas podría haber componentes
cho proceso contribuiría a aumentar la vulnerabilidad. genéticos más fuertes en la vulnerabilidad, comparativa-
La estabilidad de la vulnerabilidad no significa, sin em- mente con los trastornos agudos y de comienzo tardío.
bargo, la permanencia o el carácter inalterable de la Resumiendo, se supone que los procesos de la vulnera-
misma, aunque ambos términos puedan ser tomados co- bilidad: (a) están presentes en personas asintomáticas o
Tabla 1
Mecanismos de vulnerabilidad subyacentes a la psicopatología infantil (Price y Lento, 2001)
Cognitivo Afectivo Social Biológico

Ansiedad Cogniciones de pobre control Dificultad para regular y Apego inseguro Inhibición conductual
sobre los sucesos o supervisar la expresión Evitación y aislamiento social Disregulación de los
situaciones emocional subsistemas neurológicos
Depresión Estilo de valoración cognitiva Dificultad para controlar la Apego ansioso e inseguro Regulación disfuncional del
disfuncional, respecto a uno afectividad depresiva Deterioro social, como el eje HPA (hipothalámico-
mismo o a los demás Uso aumentado de estrategias aislamiento pituitario-adrenal)
Atribuciones para los sucesos desadaptativas de regulación Sensibilidad aumentada a los
negativos internas, globales y emocional sucesos estresantes
estables
Modelos negativos de uno
mismo y los demás
Trastornos de conducta Estructuras en la memoria Niveles altos de afectividad Relaciones y apego inseguros Neurológicos
relativas a que el mundo es depresiva y enfado Pobre competencia social, Déficit en los sistemas
un lugar hostil Elevada variabilidad e como habilidades de solución cerebrales noradrenérgicos y
Procesamiento automático intensidad de las respuestas de problemas negativas serotoninérgicos
que incluye atribuciones emocionales Rechazo social
agresivas y hostiles
Déficit de atención e Déficit en el procesamiento y Variabilidad en el humor Pobre competencia social, del Metabolismo irregular de las
hiperactividad codificación de la información negativo y en la activación tipo de pobres habilidades de monoaminas
Distribución de la atención Dificultad para el solución de problemas Disminución de la dopamina
entre pocos estímulos procesamiento de impulsos Dificultad para modular la cerebral
Pobre acceso a respuestas emocionales comunicación social Baja activación del SARA
desde la memoria Déficit en el auto-control, Dificultad para la atención
como la impulsividad selectiva y sostenida,
distraibilidad.
Esquizofrenia Déficit en el procesamiento de Afectividad embotada Déficit en competencia Hiperactividad

la información y en la Retraimiento emocional social, como en la dopaminérgica
atención comunicación interpersonal y Disfunción en la integración
Dificultad para procesar la solución de problemas central
información en situaciones
controladas
25
con leves signos externos de un trastorno; (b) guardan Algunos marcadores biológicos de vulnerabilidad a di-
relación causal con la aparición de los síntomas; y (c) versos trastornos en la infancia y adolescencia, así como
son, a veces, difícilmente observables y medibles. Por to- sus correlatos cognitivos, afectivos y sociales, se recogen
do ello, la investigación sobre los marcadores de la vul- en la Tabla 1, de acuerdo con los puntos de vista de Pri-
nerabilidad equivale a la búsqueda de predictores en ce y Lento (2001).
ausencia de los síntomas de un trastorno. Del mismo modo, se presentan algunas características
En síntesis, los factores de riesgo frente a los factores presentes en la infancia y la adolescencia que permiten
de compensación conforman la dimensión ambiental; predecir la aparición de trastornos de la personalidad
mientras que los mecanismos de vulnerabilidad en con- (Tabla 2). Dichas características fueron ordenadas por
traposición a los de protección, configuran la dimensión Geiger y Crick (2001) a partir de un análisis de los 79
endógena. síntomas utilizados en el DSM-IV para describir los tras-
Tabla 2
Características infantiles o adolescentes que predicen trastornos de la personalidad (Geiger y Crick, 2001)
Rasgos de la personalidad Trastorno de la Ejemplo de los síntomas referidos en el DSM-IV

personalidad
1. Visión hostil y paranoide del Paranoide Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de él, le van a hacer daño o a engañar
mundo Esquizotípica Suspicacia o ideación paranoide
Límite Ideación paranoide transitoria, relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves
2a. Emoción intensa, inestable Límite Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
o inadecuada Histriónica Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
2b. Afectividad restringida y Esquizoide Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad
aplanada Esquizotípica Afectividad inapropiada o restringida
3a. Impulsividad Antisocial Impulsividad e incapacidad para planificar el futuro

Límite Impulsividad en, al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo,
abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)
3b. Rigidez Obsesivo-compulsiva Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas
Evitativa Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que
pueden ser comprometedoras
4a. Relaciones demasiado Límite Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
íntimas extremos de idealización y devaluación
Histriónica Considera sus relaciones más íntimas de lo que, en realidad, son
Dependiente Va demasiado lejos llevado por el deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de
presentarse voluntario para realizar tareas desagradables
4b. Relaciones distantes y Obsesivo-compulsiva Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las
evitativas amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes)
Paranoide Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser
utilizada en su contra
Esquizoide Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia
Esquizotípica Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado
Evitativa Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las
críticas, la desaprobación o el rechazo
5a. Sentimiento negativo de sí Narcisista Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él
mismo Evitativa Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás
Dependiente Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía)
5b. Falta de sentido de uno Límite Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable
mismo
5c. Sentido de uno mismo Histriónica Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de la atención
exagerado Narcisista Tiene un grandioso sentido de importancia personal
6. Peculiaridad en los procesos Esquizotípica Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar

del pensamiento y en la
conducta
7. Despreocupación por las Antisocial Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o
normas sociales o por las robado a otros
necesidades de los demás Narcisista Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás
26
tornos de la personalidad. En opinión de estos autores, los datos empíricos.

los síntomas pueden ser ordenados en siete dimensiones Digamos, finalmente, que la confluencia de los tres fac-
o características continuas, cuyos extremos de exceso o tores antes citados no presupone, necesariamente, que
defecto serían los siguientes: en el origen de los trastornos psicológicos opera siempre
Visión hostil y paranoide del mundo. un determinismo temprano. Quienes así piensan sostie-
Emociones intensas, inestables e inapropiadas, frente a nen que, durante el desarrollo, nada del pasado se pier-
afectividad restringida y aplanada. de y que el presente viene dirigido por el pasado
Impulsividad frente a rigidez. profundo y, en consecuencia, buscan explicaciones his-
Relaciones interpersonales muy íntimas, frente a rela- tóricas en el origen de la psicopatología y restan impor-
ciones distantes y evitativas. tancia a otras fuerzas más recientes. Contrariamente,
Sentido negativo de uno mismo o falta del sentido del parece más sensato pensar que la confluencia de los fac-
yo, frente a sentido exagerado de uno mismo. tores que dan lugar a un trastorno psicológico puede
Peculiaridad en los procesos del pensamiento y en la producirse en cualquier momento del proceso evolutivo
conducta. y, con mayor probabilidad, en fases próximas a la apa-
Despreocupación por las normas sociales y las necesi- rición de los primeros síntomas. Como metafóricamente
dades de los demás. afirmaban Kagan y Zentner (1996), a este respecto,
La investigación sobre niños de alto riesgo sólo indica “aunque las lluvias de la primavera son inevitablemente
que hay una ligera relación entre los perfiles psicológi- el resultado de fuerzas que operan sobre eones anterio-
cos apreciados durante los primeros años de vida y la res, la lluvia de hoy responde a circunstancias creadas
psicopatología posterior, con la excepción de la impulsi- hace sólo 48 horas”.
vidad y falta de autocontrol infantil y la posterior con-
ducta antisocial o delictiva; así como entre la reactividad BIBLIOGRAFÍA
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factores en un determinado niño suele ser baja, como 82.
demuestran los estudios epidemiológicos. Este punto de Bragado, C., Carrasco, I., Sánchez, M. L. y Bersabe, R.
vista está en consonancia con los modelos de vulnerabili- M. (1996). Trastornos de ansiedad en escolares de 6
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27
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Semana 2

Psicoterapia Infantil y de grupos

Caballo, V. y Simón, M. (2002). Manual de Psicología

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