Crisis hipertensiva

Integrantes
 Caso clínico
Caso 11: Ingresa al servicio de urgencia paciente de iniciales CJ Signos vitales:
varón de 55 años, el cual fue trasladado por una ambulancia Pa: 197/135 mmHg
mientras se encontraba acompañado por su hija. Fr: 24 rpm
Fc: 120 lpm
Familiar refiere que el paciente ha estado sufriendo cefaleas hace Eva: 5
3 días, zumbidos de oído, sensación de ahogo y fatiga al realizar Sat: 93% Fio2
sus actividades. Sin embargo, esta mañana deciden realizar un ambiental
traslado por parte del servicio de ambulancias debido a que el Glasgow: 13.
paciente presentó una sensación de pérdida de la conciencia,
malestar torácico, cefalea intensa, tos irritativa y dificultad al Última medición de
respirar. peso y talla:
Altura: 1.65 Mts
Antecedentes: Paciente con residencia en zona rural cercana a la Peso: 67 kg
ciudad de Valdivia, con Hipertensión diagnosticada hace 10 años,
no mantiene adherencia farmacológica hace al menos 4 meses.
Esto debido al arduo trabajo que debe realizar en cuanto a su
cosecha y manejo de su campo lo que ha impedido que realice el
retiro de sus medicamentos en su centro de salud correspondiente.
Fisiopatología
Hipertensión arterial: La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión arterial sobre
límites normales, que por convención se ha definido en PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg. La presión arterial es una
variable continua. PA tiene una relación muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo de infarto agudo del
miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica y todas las causas de muerte cardiovascular. Ministerio
De Salud. (s.f.). Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. Recuperado de
https://www.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf
Insuficiencia Cardiaca:

Síndrome clínico donde el corazón es incapaz de mantener un gasto cardíaco suficiente para suplir las demandas metabólicas.
Evolución crónica con exacerbaciones o complicaciones agudas. Manual de enfermería (2ed.). (2009). Santiago: Mediterráneo.

La clasificación de la insuficiencia cardiaca es de acuerdo a:

Estado clínico:

● Insuficiencia cardiaca izquierda donde existe un predominio de síntomas relacionados a la hipoperfusión y congestión
pulmonar.
● Insuficiencia cardiaca derecha con síntomas predominantes en cuanto a la congestión sistémica.
● Insuficiencia cardiaca biventricular con síntomas mixtos.

Estado fisiopatológico:
● IC sistólica debido a la pérdida contráctil del miocardio
● IC diastólica donde se presenta incapacidad de los ventrículos en cuanto al llenado y relajación.

Estado de gravedad:
● Fase funcional l, ll. lll y IV
Fibrilación auricular: Arritmia del tipo supra ventricular en la cual se presenta una pérdida en la capacidad
contráctil de la aurícula que con el tiempo desemboca a una dilatación auricular, modificación eléctrica y cambios
histológicos en la pared auricular. En cuanto al ECG se evidencia un complejo estrecho, distancia entre R de manera
irregular y ausencia de onda P.

Su etiología es multifactorial pero frecuentemente es debido a una insuficiencia cardiaca o por elevación de la presión
arterial mantenida en el tiempo. Manual de enfermería (2ed.). (2009). Santiago: Mediterráneo.
 Evaluación general

Paciente ingresa al servicio de urgencias en compañía de su

familiar. Se observa un patrón respiratorio aumentado,
utilización de musculatura accesoria, tos seca e irritativa,
cianosis periférica, piel de aspecto pálido y húmeda, además
se encuentra desorientado, quejumbroso y angustiado.
Clasificación ESI
Clasificación ESI

Punto de decisión A: ¿El paciente requiere reanimación inmediata? No.

Punto de decisión B: ¿Situación de alto riesgo? SÍ.

¿Confundido/letárgico/desorientado? Sí.

¿Dolor o malestar severo? No.

El paciente se clasifica como ESI 2, tiene potencial riesgo vital según condiciones subyacentes y posibles daños a
órganos diana por lo que necesita atención a la brevedad.
 Evaluación primaria
A-
Paciente con vía aérea permeable, obedece orden de abrir boca y sin presencia de secreciones.

Intervención: Valoración continúa de la vía aérea y posicionar al paciente en semi fowler.

B
Logra mantener una ventilación espontánea, disnea con utilización de musculatura accesoria, movimientos torácicos
asimétricos y tos seca irritativa
Fr: 24 Rpm superficial.
Saturación o2: 93% Fio2 ambiental.

Intervención:
-Monitorización continúa de saturación, frecuencia respiratoria y mecánica ventilatoria.

-Administración de o2 mediante mascarilla venturi de alto flujo con 15lt/min

-Reevaluar cada 5 a 10 minutos.

D

Paciente responde al estímulo verbal de forma confusa, desorientado en tiempo espacio, pupilas redondas, simétricas y
reactivas a la luz.

Intervención:
-Supervisión constante del estado neurológico.

-Valorar focalidades neurológicas por riesgo de ACV (hemiparesia, asimetría facial, disartria)

-Vigilar y mantener barandas en alto por desorientación y riesgo de caída

E
T° 36,2 afebril
Piel pálida, fría hacía distal, húmeda, sin presencia de lesiones, masas y edema.

Intervención:
-Vigilancia constante del aspecto de la piel, humedad y temperatura corporal.
Valoración secundaria
Glasgow: 13 puntos:

Apertura ocular al estímulo verbal

Respuesta motora obedece órdenes

Respuesta verbal confusa/desorientada

Sample Movimientos torácicos asimétricos, fatiga en la realización de
actividades la vida diaria, ansiedad, alteración de la agudeza visual,
pulso radial aumentado en cuanto a frecuencia y regularidad, llene
S capilar 3 segundos, auscultación de tercer ruido cardiaco, taquicardia,
taqiuipnea, pre síncope, tos irritativa, cefalea con eva 5/10, respuesta
verbal confusa, disnea con utilización de musculatura accesoria,
cianosis periférica, piel fría hacia distal y húmeda.
Sin alergias.
A
Tratamiento farmacológico para tratamiento de la hipertensión arterial
M
primaria mediante Enalapril y Amlodipino sin adherencia.
Hipertensión diagnosticada hace 10 años, sin cirugías previas y sin
P
otras patologías crónicas agregadas.
Última ingesta realizada a las 7 pm del día anterior mediante consumo
L
de café y pan integral.
Familiar solicita traslado del paciente debido a que presento sensación
de pérdida de la conciencia y compromiso cardiorespiratorio,
E aparentemente relacionado con falta de adherencia a tratamiento
farmacológico y alimenticio.
Valoración segmentaria
Piel, cabeza y cuello Paciente con facie de dolor, pupilas isocóricas,
simétricas y reactivas a la luz, cefalea intensa,
alteración de la agudeza visual, sin presencia de
secreciones en la vía aérea, sin ingurgitación yugular,
pulso carotideo rápido y aumentado en cuanto a
frecuencia y regularidad.

Tórax Murmullo pulmonar presente, aumento del esfuerzo

respiratorio, sensación de palpitación irregular cardiaca,
sin ruidos respiratorios patológicos auscultables y con
presencia de tercer ruido cardiaco agregado.

Abdomen Ruidos hidroaéreos disminuidos, abdomen blando,

depresible e indoloro.

Extremidades Extremidades con pulso radial presente aumentado en

cuanto a frecuencia y regularidad, cianosis periférica,
sensación térmica fría hacia distal, logra movilizar
extremidades y llene capilar enlentecido.
Diagnóstico IC
ECG

RX TORAX

EXAMENES DE LABORATORIO
Valoración terciaria
ECG de 12 derivaciones: Presencia de taquiarritmia del tipo fibrilación auricular paroxística y sin signos de isquemia
aguda.
Exámenes
Hemograma Química sanguínea: Gases arteriales
● Albúmina: 37 g/dl (35-50 g/dl) ● ph: 7.36 (7.35-7.45)
● Hematocritos: 46% (38,3- 48,6%) ● Vhs: 7 mm/hr (max 10mm/hr) ● Po2: 78 mmhg (80-100
● Grupo Rh : A RH + ● Glucosa: 85 mg/dl (60-110 mg/dl) mmhg)
● Leucocitos: 5000/mm3 (4000- ● Urea: 40 mg/dl (10-50 mg/dl) ● Pco2: 43 mmhg (35-45
10000/mm3) ● Creatinina : 0.8 mg/dl (0.5-1.1mg/dl) mmhg)
●
● Hemoglobina: 15 gr/dl (13-17 gr/dl) ● Bun: 10 mg/dl (7-20mg/dl) Hco3: 23 meq/l (20-26
● Plaquetas: 41200m3 ● PCR: 3 mg/l (<10 mg/L) meq/l)
(150000- 400000mm3) ● Calcio: 10 mg/dl (9-10.4mg/dl)
● Sodio: 130 mEq/L (135-150 mEq/l)
IMAGENOLOGIA: Rx
Coagulación ● Potasio: 4.7 mEq/L (3-5meq/l)
de tórax
● Tiempo de protrombina 18 segundos. ● Nitrógeno ureico: 17 mg/dl (6-0
(11- 15 seg) mg/dl)
● T.T.P.A 34 seg. (24-32 seg) ● Cloruro: 101 mEq/L
● INR 1 ● (90-120 mEq/L)

Enzimas cardiacas:
● CK: 170 u/l ( max 195 u/l)
● CK MB: 17 u/l (0-25 u/l)
● Troponina 17 (< 0.05 ng/ml)
Ges hipertensión arterial primaria o esencial
OBJETIVO

Contribuir a la reducción de la mortalidad y morbilidad asociada a la HTA, a través de la entrega de recomendaciones

basadas en la mejor evidencia disponible para mejorar la práctica clínica de los profesionales en la confirmación
diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:

Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
En tratamiento, tendrá derecho a continuarlo.
Acceso a monitoreo continuo de presión arterial, según indicación médica
Oportunidad

Diagnóstico:
Confirmación diagnóstica dentro de 45 días desde la sospecha.

Tratamiento:
Inicio dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica.
Atención con especialista, dentro de 45 días desde la derivación, según indicación médica

Los principales beneficios con atención médica, medicamentos y exámenes.

Protección financiera

Monto a pagar:
-Fonasa A-B: 0%
-Fonasa C: 10%
-Fonasa D e Isapres: 20%
Diagnosticos nanda

1- Aumento del gasto cardíaco relacionado con alteración de la capacidad cardíaca manifestado por Fc: 120
lpm, Pa: 197/135 Mmhg, radiografía de tórax con cardiomegalia y cambios electrocardiográficos.

Objetivo: Paciente disminuirá su gasto cardiaco en un plazo de 3 horas evidenciado por la reducción de la
frecuencia cardiaca, presión arterial y estabilización electrocardiográfica
Intervenciones y sus fundamentos Respuesta esperada

Ecg

Eco-Doppler

Instalación de monitor cardiaco externo con alarmas

activadas

Administración farmacológica según indicación médica

mediante captopril 25 mg sublingual y digoxina 0.75 mg

Valorar reacciones adversas asociadas a administración

farmacológica

Valorar llene capilar, temperatura corporal y coloración

centra.

Control de signos vitales con énfasis en presión y

frecuencia cardiaca.

Evaluación: Paciente logra disminuir su gasto cardiaco a valores estableces en respuesta a las intervenciones realizadas
en un plazo de 3 horas
2- Riesgo de deterioro de la perfusión cerebral relacionado con estado protrombótico y estasis sanguíneo

Objetivo: Paciente disminuirá su riesgo de deterioro de la perfusión cerebral en un plazo de 2 horas

Intervenciones y sus fundamentos Respuesta esperada

Clasificación chads2

Administración tratamiento anticoagulante según indicación

médica, mediante heparina 10000 UI primera dosis con
presentación 25000UI//5ml.

Vigilancia del estado neurológico con énfasis en la alteración

del estado de conciencia.

Utilización de escala escala HAS-BLED

Evaluar INR del paciente

Ecocardiograma transesofágico

Evaluación: Paciente no presenta obstrucción de un vaso cerebral debido a las intervenciones realizadas
3- Dolor agudo hemifrontal relacionado con aumento de la presión sistémica intravascular secundario a la alteración
estructural cardiaca manifestado por cefalea con eva 5/10

Objetivo: Paciente mitigará su dolor agudo en un plazo de 30 minutos evidenciado por el descenso del puntaje de eva a
2/10
Intervenciones y sus fundamentos Respuesta esperada

-Realizar valoración exhaustiva del dolor.

-Calmar a paciente, poner en una habitación con

luz tenue y sin ruido.

Administración de analgesia según indicación

médica con uso de paracetamol IV 1gr/100ml.

Tranquilizar y acompañamiento familiar

Valoración continua del dolor

Evaluación: Paciente mitiga su dolor agudo hemifrontal a través de las intervenciones realizadas en un plazo de 30
minutos disminuyendo su EVA a 2/10.
Síntesis y aspectos relevantes de enfermería (5 aspectos)

La historia y examen físico es fundamental para el manejo de las crisis hipertensivas, ya que nos permiten
distinguir entre una urgencia hipertensiva o una emergencia hipertensiva, para así posteriormente realizar un plan
de cuidados multidisciplinario.

La toma de ECG es imprescindible en pacientes que presentan dolor del tipo anginoso, debido al riesgo de
presentar ictus, por lo que tiene que ser tomado en un plazo máximo de 10 minutos e identificar de manera precoz
si hay presencia de una alteración en el ritmo sinusal.

En pacientes con presencia de fibrilación auricular es importante valorar el riesgo de tromboembolia debido a que
estos pacientes presentan un estado estasis sanguíneo, turbulencia sanguínea en la cavidad auricular y
hipercoagulabilidad.

Durante la atención del paciente con hipertensión arterial descompensada se debe enfatizar de igual manera en la
mantención de su tratamiento farmacológico y asistencia a controles a través de educaciones realizadas por el
personal de enfermería para que el paciente no presente nuevas complicaciones de salud.

Existen situaciones donde la presión arterial debe ser disminuida de forma rápida como en el caso de edema
pulmonar agudo o disección aortica, sin embargo si no hay presencia de estas situaciones su disminución debe
ser paulatina debido al riesgo de isquemia de órganos ante una normalización abrupta.
Referencias
https://diprece.minsal.cl/garantias-explicitas-en-salud-auge-o-ges/guias-de-practica-clinica/hipertension-arterial-primaria-o-esencial-en
-personas-de-15-anos-y-mas/descripcion-y-epidemiologia/