GUA DE PROCEDIMIENTOS CLNICOS EN ENDODONCIA

2009

NDICE I. II. III. OBJETIVOS INSTRUMENTAL ENDODNCICO DIAGNSTICO EN ENDODONCIA 3.1 IV. Pruebas clnicas diagnsticas en Endodoncia.

CLASIFICACION DE PATOLOGAS PULPARES 4.1 4.2 Diagnstico pulpar Diagnstico periapical

V.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES 5.1 5.2 Tratamiento de conductos radiculares en piezas dentarias con vitalidad pulpar. Tratamiento de conductos radiculares en piezas dentarias sin vitalidad pulpar.

VI.

ACCIDENTES EN ENDODONCIA 6.1 6.2 6.3 Durante el acceso endodncico. Durante la preparacin biomecnica. Durante la obturacin del conducto radicular.

VII. VIII.

DEFINICIN DE TRMINOS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

GUA DE PROCEDIMIENTOS CLNICOS EN ENDODONCIA I. OBJETIVOS: Objetivo General: Establecer los lineamientos para los procedimientos clnicos que se ejecutan con la finalidad de tratar los conductos radiculares de las piezas dentales con patologa pulpar y periradicular de origen pulpar; adems de piezas para tratamiento endodncico por indicacin protsica. Objetivos especficos: Ejecutar las evaluaciones y procedimientos necesarios para el diagnstico y plan de tratamiento endodncico. Efectuar el aislamiento absoluto, acceso endodncico, y permeabilizacin de los conductos radiculares, para el tratamiento endodncico de piezas vitales y no vitales. Realizar una adecuada neutralizacin del contenido sptico del conducto radicular en las piezas dentarias no vitales. Determinar la longitud de trabajo, efectuar la preparacin biomecnica e irrigacin - aspiracin de conductos radiculares. Realizar la medicacin intraconducto en el tratamiento endodncico de piezas vitales y no vitales. Realizar la conometra y obturacin del / los conductos radiculares. II. INSTRUMENTAL ENDODNCICO Instrumental de diagnstico: Espejo. Pinza para algodn. Explorador. Cureta. Instrumental endodncico propiamente dicho: Pinza para conos de gutapercha. Explorador para endodoncia. Fresas Gates. Fresas Peeso. Fresas Endo Z, Bat, 3051-3052. Arco Otsby o Young de metal o de plstico. Portaclamps. Perforador de dique goma. Clamps de plstico o metal (variados y para todas las piezas dentarias). Limas Ni Ti primera y segunda serie. Limas K primera y segunda serie. Limas Hedstrem primera y segunda serie. Limas serie especial (06,08, 10). 3

Espaciadores y compactadores digitales y completa. Mechero. Cnulas metlicas de aspiracin esterilizables. Jeringas para irrigacin. Lntulo

palmodigitales.

Serie

Materiales Conos de Gutapercha. Primera y segunda serie. Conos accesorios. Dique de goma o de silicona. Pastas selladoras de conductos. Quelantes (EDTA). Antibacterianos de conductos (Hidrxido de Ca, PMCFA,). Disolvente de gutapercha (Xylol, Orange Form.) Lquidos irrigantes (Hipoclorito de Sodio, Gluconato de Clorhexidina) MTA. Endofrost y endoice. Otros Cianocrilato de etilo. Tiras de ltex (wedjet). Suctores de saliva descartables. III. DIAGNSTICO EN ENDODONCIA Diagnstico: Reconocimiento de observacin de sus signos y sntomas. una enfermedad, mediante la

Se debe efectuar en los pacientes un minucioso examen clnico y radiogrfico.

3.1 Pruebas Clnicas Diagnsticas en Endodoncia Sensibilidad o vitalidad pulpar: a. Pruebas trmicas: Fro: Se realiza llevando hielo o lquido refrigerante (Endo Ice, Endo Frost) a la cara vestibular de la pieza problema, comparndola con la pieza contralateral y las contiguas. Las piezas sanas tienen cierta sensibilidad al fro que desaparece inmediatamente al retirar el estmulo. Si el dolor es ligero y puede o no desaparecer de inmediato, podramos sospechar de una pulpitis reversible. Si el dolor es fuerte y permanece despus de retirado el estmulo, se podra presumir de una pulpitis irreversible. Normalmente las piezas necrticas son asintomticas al fro.

Lquidos refrigerantes

Barra de hielo

Calor: Se realiza colocando un bruidor para amalgama previamente calentado al mechero, sobre la cara vestibular de la pieza problema. Si para esta prueba, se utiliza gutapercha en barra caliente se debe untar previamente con vaselina la cara vestibular de la pieza dentaria evitando as que el material se pegue. La respuesta al calor se presenta en piezas sanas, es de corta duracin y poca intensidad. En casos de pulpitis, el calor exacerba la respuesta dolorosa. En piezas con necrosis pulpar podra o no presentarse sensibilidad dolorosa.

Barra de gutapercha b. Prueba de la cavidad: Se efecta pasando la punta del explorador a lo largo de la cavidad, reiteradas veces. Si no hubiese respuesta sensible se procede a fresar la pieza dentaria, utilizando una fresa redonda pequea nueva y con abundante irrigacin. Se debe realizar sin anestesia.

c. Pruebas Auxiliares Percusin: Puede ser horizontal y vertical. Horizontal: Se realiza golpeando suavemente en la cara vestibular de la pieza afectada. Vertical: Se golpea suavemente la cara oclusal o borde incisal de la pieza dentaria. 5

Se debe comparar la respuesta con las piezas contiguas y contra laterales. Si la respuesta es positiva slo a la percusin horizontal se presume que existe un problema pulpar. Una respuesta positiva en ambas pruebas est asociada principalmente a un problema periodontal.

Horizontal

Vertical

Palpacin: Se efecta palpando el fondo de surco de la pieza dentara a tratar as como de la zona correspondiente y su contralateral, para determinar la presencia de algn aumento de volumen, asociado a la formacin de una coleccin purulenta.

Movilidad: Se efecta con instrumental, tomando el diente entre los mangos de dos espejos bucales y realizando movimientos laterales. Transiluminacin: Se efecta incidiendo una luz en las caras palatinas o linguales de las piezas dentarias, para poder hallar cualquier cambio en la estructura dentaria coronal como fisuras o fracturas.
La historia clnica

Exploracin complementaria
Anamnesis Exploracin fsica Exploracin complementaria Exploracin radiogrfica
Pruebas especiales

Eliminacin de la caries Anestesia selectiva Transiluminacin Tincin dentaria

Radiografa periapical: Se realiza para determinar presencia de lesiones en maxilares (quistes, granulomas, abscesos, etc.), presentes en zona perirradicular, as como nmero de races y su anatoma; lesiones cariosas, calcificaciones en el conducto, reabsorciones. Fistulografa: Se realiza introduciendo un cono de gutapercha por la apertura de la fstula, con el fin de determinar

radiogrficamente el punto de formacin y trayectoria de la fstula. Este procedimiento no requiere anestesia.

Anestesia: Se coloca anestesia en la pieza presumiblemente afectada dentro de un grupo de piezas sospechosas y se observa si remite la sintomatologa dolorosa. De no cesar se continuar anestesiando las piezas contiguas. Prueba de la cua: Se pide al paciente que muerda una cua de madera para observar si existe alguna respuesta dolorosa compatible con algn tipo de fractura o fisura en la pieza dentaria. Se debe realizar tambin en la pieza contralateral. IV. CLASIFICACIN DE PATOLOGAS PULPARES 4.1 DIAGNSTICO PULPAR Pulpa sana PIEZAS VITALES Pulpitis reversible: pulpitis en transicin (hiperemia) Pulpitis irreversible PIEZAS NO VITALES Necrosis pulpar Necrobiosis OTRAS PATOLOGAS Degeneraciones pulpares : clcica, hialinas, fibrosas Reabsorcin interna 4.2 DIAGNSTICO PERIAPICAL Periodontitis apical aguda - Primaria - Secundaria Periodontitis apical crnica - Granuloma - Ostetis condensante Absceso dentoalveolar agudo 7

Absceso dentoalveolar crnico Quiste radicular Reabsorcin radicular externa V. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES 5.1 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES DE PIEZAS DENTARIAS CON VITALIDAD PULPAR Indicacin: Piezas dentarias que requieren tratamiento endodncico por diagnstico de pulpa sana o pulpitis irreversible. Se sugiere realizarla en una sola sesin, salvo en situaciones que la anatoma patologa de la pieza dentaria no lo permita o en tratamientos de emergencia. Pasos para la tcnica 1. Anestesia local. Tpica. Infiltrativa, regional o troncular segn el caso. 2. Aislamiento absoluto con dique de goma. Se debe efectuar antes del Se debe efectuar antes del acceso endodncico. Previo al aislamiento de la pieza a tratar, el alumno har un destartraje y profilaxia de la arcada dentaria. Seleccin y prueba del clamp. Se debe verificar que el clamp seleccionado adapte correctamente en la pieza a tratar. Confirmar el libre pas del hilo dental por las caras proximales. Perforacin del dique de goma. Se deben hacer perforaciones en el dique de goma en la zona que correspondiente. Llevar el dique de goma a la pieza dentaria de las siguientes formas: Dique clamp - arco, todos a la vez Dique - clamp, luego el arco Clamp y luego dique - arco.

Importante: En algunos casos se utilizarn elementos auxiliares tales como, hilo dental, tiras de goma o ltex, cianocrilato de etilo, anillos de cobre, cementos etc. 3. Acceso endodncico.

A. Punto de eleccin: Acceso tpico Piezas anteriores superiores e inferiores: en la mitad de la cara palatina o lingual, por encima del cngulo. Piezas posteriores superiores e inferiores: en el centro de la cara oclusal.

Molares
B.

Anterior es

Premolares

Direccin de la apertura cameral: En piezas anteriores, efectuar la perforacin coronal por la cara palatina o lingual con fresa redonda pequea (en inferiores) y mediana (en superiores) en forma perpendicular al eje longitudinal del diente. Penetrar 1mm. y luego colocar la fresa siguiendo el eje longitudinal de la pieza dentaria hasta encontrar la cmara pulpar.

En piezas posteriores, efectuar la perforacin al centro de la cara oclusal, siguiendo el eje longitudinal de la pieza hasta encontrar la cmara pulpar.

Premolares

Molares

Nota: Pueden haber variaciones en el acceso de acuerdo a la anatoma de la pieza dentaria (acceso atpico) por vestibular, incisal, etc.

C.

Retiro del techo cameral: Se realiza con fresa redonda y movimientos de traccin (movimientos de entrada y salida).

Anteriores D.

Premolares

Posteriores

Obtencin del contorno y regularizacin de las paredes de la cmara pulpar Se realiza con fresa troncocnica de punta redonda inactiva (Endo Z) y se procede a ampliar la cmara pulpar tanto como sea necesario para poder acceder a los conductos de la forma ms directa y recta posible. Verificar eliminacin de cuernos pulpares.

Anteriores E.

Premolares

Posteriores

Vaciamiento de la cmara pulpar. Pulpotoma. Se efecta el retiro de la pulpa cameral si la hubiera con cucharetas o curetas de dentina afiladas. Si hubiese sensibilidad se aplicar anestesia intrapulpar.

Pulpotoma F.

Anestesia intrapulpar

Desgaste compensatorio. Se realiza con fresas con puntas inactivas. Endo Z, 3081, 3082, Batt, para eliminar cualquier interferencia al paso del instrumento (lima) al conducto radicular y evitar su ingreso 10

forzado, reduciendo la posibilidad instrumentacin inadecuada.

de

fractura

G. Permeabilizacin o cateterismo radicular Se realiza con lima 10 15 para verificar el libre paso de instrumentos en el interior del / los conductos. No debe presentar ajuste hacia las paredes del conducto. Debe llegar a 2 mm. del pice radicular radiogrfico de acuerdo a la longitud del diente y a su curvatura radicular. 4. Medida de la longitud de trabajo. Conductometra Obtencin de la longitud de trabajo: preparar una lima con una longitud disminuida en 2 mm de la longitud radiogrfica del diente. Tomar una radiografa periapical. Posteriormente se efectuar el ajuste de la medida si fuese necesario, a 1mm del pice radicular (constriccin apical/lmite CDC) para conseguir la longitud de trabajo. Al primer instrumento que llegue a la longitud de trabajo con ajuste apical, se le denomina Instrumento apical inicial.

- 2 mm.

5. Preparacin Biomecnica. Instrumentacin, irrigacin aspiracin A. Instrumentacin: 1era. Fase: Conformacin del tope apical Se utiliza la tcnica pico-coronal. Se logra utilizando 3 instrumentos (en promedio) con la misma longitud que el instrumento apical inicial (IAI) obteniendo la lima memoria determinada por el ltimo instrumento que conforma el tope apical. 11

2da Fase: Retroceso Anatmico Programado Se logra disminuyendo 1 mm a la longitud de trabajo y aumentando el calibre de la lima, repasando entre cada una la lima memoria (recapitulacin), hasta la zona cervical del diente, irrigando y aspirando el conducto. Las limas se usarn con movimiento rotatorio en sentido horario y antihorario. Nota: Todas las limas que se utilicen en esta fase, sern colocadas en un esponjero con hipoclorito de Sodio al 5%, y debern encontrarse en buen estado de conservacin para minimizar el riesgo de fractura.

Conductometra

Preparacin del Tope apical

Retroceso Programado

B. Irrigacin aspiracin Se debe efectuar la irrigacin con Hipoclorito de Sodio al 1% o con Gluconato de Clorhexidina al 0,12 % entre cada uso de instrumento. Se debe efectuar la aspiracin intraconducto para poder eliminar el contenido intrarradicular, luego de cada irrigacin.

Importante: La cnula de irrigacin no debe ajustar en el conducto, debiendo quedar libre para producir el efecto de flujo (entrada del irrigante) y reflujo (salida del irrigante con restos del interior del conducto).

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Se debe efectuar la aspiracin intraconducto y no solamente la aspiracin intrabucal. 6. Medicacin Intraconducto (MIC) Si no se pudiese terminar el tratamiento en una cita, se puede dejar como Medicacin Intraconducto (MIC): por 48 a 72 horas. Hidrxido de Calcio + vehculo acuoso (agua destilada, anestesia, suero fisiolgico) Conos de Hidrxido de Calcio Clorhexidina. Importante: La MIC se colocar cuando se termine la limpieza y conformacin del / los conductos. Si en la primera cita no se termin el tratamiento y no se ha culminado la limpieza y conformacin del/los conductos, se puede dejar en la cmara pulpar una bolita de algodn estril seca o ligeramente embebida con Eugenol o Paramonoclorofenol alcanforado. 7. Conometra Confirmar que el cono maestro o principal, correspondiente al instrumento memoria, calce perfectamente en el tope apical preparado. Efectuar las comprobaciones siguientes: A. B. C. Prueba tctil: Sentir que el cono ajusta en el tope apical. Prueba visual: Se marca el cono de gutapercha en la longitud de trabajo y se comprueba que coincida con el punto de referencia. Prueba radiogrfica: Verificar radiogrficamente que el cono adapte perfectamente en el tope apical.

Tctil

Visual

Radiogrfica

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8. Obturacin Efectuar la tcnica de compactacin lateral activa: A. Se lleva el cono maestro o principal de gutapercha con el cemento sellador al conducto radicular tratando de revestir las paredes. Tambin se puede llevar el cemento con instrumentos manuales o rotatorios tipo lntulo.

B.

Seleccionar el espaciador criterios:

de acuerdo a los siguientes

Debe ser de calibre menor al cono maestro. Debe quedar suelto en el conducto y llegar al tope apical (sin cono maestro). Junto con el cono principal de gutapercha debe ajustar a 1mm de la longitud de trabajo.

C.

Se van agregando los conos accesorios de gutapercha en el espacio dejado por el espaciador y se compactan contra las paredes laterales del conducto hasta que este quede completamente sellado. Los conos accesorios deben ser de igual calibre que el espaciador.

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D.

Se toma una radiografa periapical con los conos de gutapercha sin cortar para verificar la calidad de la obturacin.

E.

Se corta el grupo de conos de gutapercha con un instrumento caliente y se efecta la compactacin con un compactador vertical.

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F.

Se toma una radiografa periapical de la pieza con la obturacin endodntica finalizada, sin aislamiento absoluto.

G.

Se coloca material de restauracin temporario, verificando que selle adecuadamente la cavidad.

5.2 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES DE PIEZAS DENTARIAS SIN VITALIDAD PULPAR Indicaciones: Piezas necrticas con o sin imagen radiolcida periapical. Se sugiere realizarla en ms de una sesin. Si existiese exudado purulento, realizar control a las 24 horas. Pasos para la tcnica 1. Anestesia local. Se recomienda no anestesiar de primera intencin para confirmar la falta de vitalidad de la pieza dentaria. En caso de piezas superiores con imagen radiolcida periapical, est contraindicado colocar anestesia en la zona afectada. NOTA: Si fuese necesario aplicar anestesia infiltrativa esta deber ser colocada a distancia. 2. Aislamiento absoluto con dique de goma. Se debe efectuar antes del acceso endodncico. Previo al aislamiento de la pieza a tratar, el alumno har una profilaxia o destartraje de la arcada dentaria correspondiente. A. Prueba del clamp. Se debe verificar la adaptacin correcta a la pieza a tratar. B. Confirmar el libre pas del hilo dental por las caras proximales. C. Perforacin del dique de goma. Se debe hacer perforaciones en el dique de goma en la zona correspondiente. D. Llevar el dique de goma a la pieza de las siguientes formas: Dique clamp - arco, todos a la vez Dique - clamp - luego el arco 16

Clamp y luego dique - arco. Importante: En algunos casos se utilizarn elementos auxiliares tales como, hilo dental, tiras de goma o ltex, cianocrilato de etilo, anillos de cobre, cementos, para realizar el aislamiento absoluto. 3. Acceso endodncico. A. Punto de eleccin: Acceso tpico Piezas anteriores superiores e inferiores: en la mitad de la cara palatina o lingual, por encima del cngulo. Piezas posteriores superiores e inferiores: en el centro de la cara oclusal. B. Direccin de la apertura cameral: En piezas anteriores, efectuar la perforacin coronal por la cara palatina o lingual con fresa redonda pequea (en inferiores) y mediana (en superiores) en forma perpendicular al eje longitudinal del diente. Penetrar 1mm y luego colocar la fresa siguiendo el eje longitudinal de la pieza dentaria hasta encontrar la cmara pulpar. En piezas posteriores, efectuar la perforacin al centro de la cara oclusal, siguiendo el eje longitudinal de la pieza hasta encontrar la cmara pulpar. En piezas superiores incidir en la fosa palatina y en piezas inferiores en la fosa distal.

Nota: Pueden haber variaciones en el acceso de acuerdo a la anatoma de la pieza dentaria (acceso atpico) por vestibular, incisal, etc. C. Retiro del techo cameral: Se realiza con fresa redonda y movimientos de traccin (movimientos de entrada y salida). Obtencin del contorno y regularizacin de las paredes de la cmara pulpar Se realiza con fresa tronco cnica de punta redonda inactiva (Endo Z) y se procede a ampliar la cmara pulpar tanto como sea necesario para poder acceder a los conductos de la forma ms directa y recta posible. Verificar la eliminacin de cuernos pulpares. Vaciamiento de la cmara pulpar. Pulpotoma. Se efecta el retiro de la pulpa cameral si la hubiera con cucharetas o curetas de dentina afiladas. Desgaste compensatorio.

D.

E.

F.

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Se realiza con fresas con puntas inactivas. Endo Z, 3081, 3082, Batt, para eliminar cualquier interferencia al paso del instrumento (lima) al conducto radicular y evitar su forzamiento, reduciendo la posibilidad de fractura o instrumentacin inadecuada. G. Permeabilizacin o cateterismo radicular Se realiza con lima 10 15 para verificar el libre paso de instrumentos en el interior del / los conductos. No debe presentar ajuste hacia las paredes del conducto y debe llegar a 2 mm del pice radicular radiogrfico de acuerdo a la longitud del diente y a su curvatura radicular.

4. Preparacin biomecnica. Instrumentacin, irrigacin aspiracin Neutralizacin del contenido necrtico o sptico Se efecta de dos maneras: Qumica y mecnica. Qumica: irrigando con hipoclorito de sodio al 2.6% antes de instrumentar. Mecnica: realizando la instrumentacin corono apical. A. Instrumentacin Primera fase Se debe efectuar la tcnica corono apical (Tcnica Crown down) empezando por una lima de grueso calibre en relacin al conducto y que ingrese unos 4mm aproximadamente hasta la zona cervical sin presin apical. Se contina con una lima de menor calibre incrementando sucesivamente la medida, irrigando entre cada lima. Instrumentar hasta 2mm antes de la longitud radiogrfica. Tomar una radiografa periapical (radiografa de seguridad). B. Medida de la longitud de trabajo. conductometra Se procede a la obtencin de la longitud de trabajo con una lima que llegue de 0.5 o a 1mm del pice radicular y que presente ajuste apical, ste ser el Instrumento apical inicial. Segunda fase Conformacin del tope apical A partir del instrumento apical inicial, instrumentar entre 5 a 6 instrumentos ms, de acuerdo a la anatoma del conducto, para formar el tope apical. El ltimo instrumento en la formacin del tope apical es el instrumento memoria. Retroceso Anatmico Programado Aumentar el calibre de los instrumentos y disminuir 1mm entre cada instrumento hasta llegar a la zona cervical del diente. Repasar entre cada instrumento el instrumento memoria e irrigar copiosamente.

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Nota: Todas las limas que se utilicen en esta fase, sern colocadas en un esponjero con hipoclorito de Sodio al 5%, y debern encontrarse en buen estado de conservacin para minimizar el riesgo de fractura.

Corono Apical

Conductometra

Tope Apical

Retroceso Anatmico Programado

C. Irrigacin aspiracin Si existe exudado purulento irrigar con suero fisiolgico o agua destilada, para provocar el desplazamiento del contenido hasta que deje de drenar. Dejar una bolita de algodn estril y obturar provisionalmente por 24 horas. Si no existe exudado, irrigar con Hipoclorito de sodio al 2.6%. Se puede calentar la jeringa con hipoclorito de sodio en un recipiente con agua caliente o llevar un instrumento caliente al interior del conducto inundado con esta solucin, para mejorar la accin antibacteriana del irrigante. NOTA: Se debe efectuar la aspiracin intraconducto para poder eliminar el contenido intrarradicular luego de cada irrigacin. 5. Medicacin Intraconducto (MIC) De 7 a 15 das Se efecta luego de haber terminado la limpieza, conformacin y desinfeccin de los conductos radiculares, se sugiere: 19

Hidrxido de Calcio + Paramonoclorofenol alcanforado. Hidrxido de Calcio + Clorhexidina. Nota: Si no se termina la limpieza, conformacin y desinfeccin del / los conductos, se puede dejar una bolita de algodn estril seca o ligeramente embebida en Paramonoclorofenol alcanforado. 6. Conometra Se debe confirmar que el cono maestro o principal, correspondiente al instrumento memoria, adapte perfectamente en el tope apical preparado. Se deben efectuar las comprobaciones siguientes: A. Prueba tctil: Sentir que al cono ajusta en el tope apical B. Prueba visual: Se efecta una marca en el cono, correspondiente a la longitud de trabajo y se comprueba que coincida con el punto de referencia C. Prueba Radiogrfica: Verificar que el cono adapte perfectamente en el tope apical. 7. Obturacin Se procede a efectuar la tcnica de compactacin lateral activa. A. Se lleva el cono maestro o principal de gutapercha con el cemento sellador al conducto radicular tratando de revestir las paredes. Tambin se puede llevar el cemento con instrumentos manuales o rotatorios tipo lntulo. B. Seleccionar el espaciador de acuerdo a los siguientes criterios: C. Debe ser de calibre menor al cono maestro. D. Debe quedar suelto en el conducto y llegar al tope apical (sin cono maestro). E. Junto con el cono principal de gutapercha debe ajustar a 1mm de la longitud de trabajo. F. Se van agregando los conos accesorios de gutapercha en el espacio dejado por el espaciador y se compactan contra las paredes laterales del conducto hasta que este quede completamente sellado. Los conos accesorios deben ser de igual calibre que el espaciador. G. Se toma una radiografa periapical con los conos de gutapercha sin cortar para verificar la calidad de la obturacin. H. Se corta el grupo de conos de gutapercha con un instrumento caliente y se efecta la compactacin con un compactador vertical. I. Se toma una radiografa periapical de la pieza con la obturacin endodntica finalizada, sin aislamiento absoluto.

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J. Se coloca material de obturacin provisional, verificando que selle adecuadamente la cavidad. Nota: Si la pieza a tratar presento exudado purulento al efectuarse el acceso endodncico, slo se podr obturar cuando existan las siguientes condiciones: no exudado, no mal olor, no sangrado, no dolor. VI. ACCIDENTES EN ENDODONCIA Definicin: Situaciones indeseables e imprevistas que pueden producirse en cualquiera de las fases del tratamiento de conductos radiculares. 6.1 Durante el acceso endodncico 6.1.1 Falsa va: Direccin incorrecta que se produce por no seguir el eje longitudinal de la pieza dentaria. Pasos a seguir: Tomar Radiografa de control. Retomar con la fresa la direccin correcta del acceso. Con una lima de permeabilizacin, confirmar radiogrficamente su ubicacin dentro del conducto.

6.1.2 Perforacin: Se produce por no seguir el eje longitudinal de la pieza dentaria o por compromiso del piso de cmara pulpar producindose una comunicacin con el periodonto (furca). Pasos a seguir: Radiografa de control para ubicar la perforacin. Sellado de la perforacin con ionmero de vidrio, Hidrxido de Ca o MTA. Radiografa de control para comprobar sellado de la perforacin.

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6.2 Durante la preparacin biomecnica 6.2.1 Perforacin de paredes: Se produce por: No seguir la direccin correcta del conducto. No seguir una secuencia de instrumentacin adecuada. No usar limas flexibles en conductos curvos. Uso inadecuado de instrumental rotatorio. Pasos a seguir: Radiografa de control para ubicar la perforacin. Retomar el conducto con una lima de permeabilizacin. Radiografa de control para verificar ubicacin de la lima. Llevar pasta de Hidrxido de Calcio mezclado con suero fisiolgico o MTA a la perforacin, utilizando la lima de permeabilizacin para evitar que la pasta medicada oblitere el conducto. Radiografa de control para confirmar el sellado de la perforacin con la pasta. Se cita al paciente y se contina con el tratamiento de conductos.

6.2.2 Fractura de instrumentos en el interior del conducto radicular. Se produce principalmente por la fatiga del instrumento as como el desconocimiento de la cinemtica del mismo. Pasos a seguir: Radiografa de control, para ubicar el fragmento fracturado. Se debe intentar la remocin del fragmento con el uso de otras limas (tipo Hedstrem), sobrepasando lateralmente el mismo. Radiografa de control para verificar el retiro del fragmento. De no poder retirar el instrumento, el pronstico depende del momento de la fractura, patologa de la pieza tratada y localizacin del fragmento. Controles peridicos de la pieza dentaria.

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6.2.3. Escaln Un escaln es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. Se debe generalmente a la preparacin excesiva producida por el uso de instrumentos de mayor dimetro as como por no seguir la secuencia en el uso de los instrumentos o de trabajar forzadamente un instrumento en un conducto seco. Pasos a seguir: Ingresar con un instrumento delgado (15 20) o el instrumento de permeabilizacin y retomar el conducto. Tomar radiografa de control. Con la medida correcta de trabajo, recapitular el conducto, instrumentando nuevamente con la tcnica apico coronal contra la pared del conducto donde se produjo el escaln.

6.2.4. Disminucin de la longitud de trabajo Se produce por acumulacin de los restos de dentina (smear layer, barro dentinario, viruta dentinaria, etc.) producidos durante el limado del conducto radicular y por no efectuar una adecuada irrigacin-aspiracin. Pasos a seguir: Irrigar copiosamente el conducto con hipoclorito de Sodio e intentar el paso de la lima de permeabilizacin a la medida de la longitud de trabajo. Irrigar con quelante (EDTA) e intentar el paso de la lima. Es importante tener en cuenta que en casos de tratamientos de Necropulpectomas, es indispensable el retiro de este depsito dentinario.

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6.2.5 Accidentes por el uso de instrumental rgido en conductos curvos ZIP: Es una deformacin a nivel apical que se produce por el uso de un instrumento rgido en un conducto curvo. Se produce porque el instrumento trata de recuperar su verticalidad. Pasos a seguir: La obturacin del conducto se realizar con el uso de gutapercha reblandecida, o con impresin apical con gutapercha. STRIPPING: Es un desgarro que se produce a nivel medio de la pared de peligro (pared interna) de un conducto curvo. Pasos a seguir: Se trata el desgarro que cursa con sangrado, utilizando Hidrxido de Calcio o M.T.A. y luego de un tiempo de evaluacin, se obtura convencionalmente con gutapercha con tcnica de compactacin lateral. Nota: Es importante mencionar que entre estas dos deformaciones, se produce un trayecto a manera de un codo llamado ELBOW

Stripping

Elbow Stripping Zip

6.3 Durante la obturacin del conducto radicular Si no se ha logrado una buena conformacin del conducto y del tope apical, no se lograr una buena obturacin radicular. Puede ocurrir entonces: 1. Sobreobturacin: Sobrepase del material obturante bien compactado a travs del foramen apical. 2. Sobreextensin: Sobrepase de material obturante que presenta una compactacin deficiente fuera del conducto radicular. 3. Subobturacin: Material obturante ubicado a menos de la medida de trabajo indicado con buena compactacin. 4. Subextensin: Material obturante a menos de la medida trabajo con compactacin deficiente. Pasos a seguir: Radiografa obturacin. de control para confirmar la calidad de

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 Retiro de la obturacin, lavado y secado del conducto. Radiografa para confirmar retiro de la obturacin. Obturacin del conducto radicular observando los pasos establecidos. Radiografa de control de calidad de la obturacin. IMPORTANTE: Se debe comunicar al paciente del pronstico reservado del tratamiento, cuando se produce cualquiera de estos accidentes. VII. DEFINICIN DE TRMINOS 1. Consentimiento informado: Autorizacin del paciente para realizar un plan de tratamiento, efectuado en un lenguaje sencillo por el cual pueda comprender los beneficios que obtendr, las obligaciones que asume y riesgos. 2. Apertura cameral: Comunicacin desde el exterior al sistema pulpar. 3. Acceso endodncico: Comunicacin que se establece desde el medio bucal externo para alcanzar de forma completa la parte ms interna del diente accediendo lo ms directo posible al lmite de trabajo de los conductos, la determinacin de la forma de conveniencia y remodelacin de las paredes laterales. 4. Conductometra: Determinacin de la longitud de trabajo de los conductos radiculares. Distancia desde un punto de referencia a la constriccin apical. 5. Preparacin biomecnica: Preparacin de los conductos radiculares en forma conveniente para lograr la limpieza, conformacin y desinfeccin, utilizando para ello instrumentos manuales, rotatorios, adems de sustancias auxiliares que ayuden a eliminar el contenido radicular y mejorar la accin de los instrumentos, acompaado de una buena aspiracin intraconducto. 6. Conometra: Ubicacin del cono principal en el tope apical preparado presentando adaptacin y ajuste. Su verificacin es visual, tctil y radiogrfica. 7. Obturacin: Relleno tridimensional del sistema de conductos circunscrito a los lmites del tope apical y de la configuracin de las paredes, promoviendo la reparacin periradicular. 8. Necrosis pulpar. Es la muerte pulpar asptica y rpida. Pude ser causada por traumatismo, por agentes fsicos o qumicos. Los datos clnicos ms sobresalientes son: prdida del brillo de la pieza dental, la corona se vuelve opaca y se decolora, adquiere un tono gris oscuro o negro parduzco. No hay sintomatologa. El diagnstico

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diferencial se hace con la necrobiosis que es la muerte lenta del tejido pulpar causada por bacterias. 9. Necrobiosis pulpar. Es un proceso lento que provoca la muerte del tejido pulpar, causado por la accin bacteriana de la caries dental. Las bacterias invaden todos los tejidos dentarios hasta la pulpa. Hay odontalgia y molestias al masticar. El diagnstico se hace en base a la observacin del cambio de color y la extensin de la caries. Cuando se llega a la cmara pulpar, el tejido se ve en estado de licuefaccin o sus restos con exudado seroso que produce olor ftido, putrefacto. 10. Constriccin apical. Porcin apical del conducto radicular de menor dimetro, llamado tambin CDC (Conducto Dentina Cemento) Lmite de trabajo endodncico. 11. Instrumento apical inicial (IAI) Es el primer instrumento que inicia la formacin del tope u hombro apical 12. Instrumento memoria (IM) Es el ltimo instrumento con el que se forma el tope u hombro apical.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Leonardo R, Leal M. Tratamiento de los conductos radiculares. Princpios tcnicos y biolgicos. Sao Paulo:Artes mdicas;2005 2. Ingle J, Beverige E. Endodoncia 4ta edicin. Mxico: Ed. Interamericana; 1996. 3. Basrani E. Radiologa en Endodoncia. Caracas: Amolca; 2005. 4. Weine F, "Tratamiento Endodontico"5ta edicin. Harcourt Brace; 1997 5. Soares, I - Goldberg F. Endodoncia tcnicas y fundamentos. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2002. 6. Cohen S, Burns R. Vas de la Pulpa. Madrid-Espaa: Harcourt; 1999. 7. Estrella C. Ciencia endodntica. Sao Paulo: Ed. Artes Mdicas; 2005. 8. Canalda S, Brau A. Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas. Barcelona: Masson; 2006. 9. Walton R, Torabinejad M .Endodoncia: Principios y prctica clnica. Mxico: Ed. Interamericana; 1991. 10. Bottino M. Endodoncia. Sao Paolo: Artes Mdicas; 2008.

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