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CONTENIDO
Diagnóstico

o Anamnesis (página 3)
o Examen objetivo (página 3)
o Pruebas (página 5)

Diagnóstico pulpar y perirradicular

o Pulpitis (página 7)
o Periodontitis (página 8)

Consideraciones prácticas

o Tabla de dientes superiores: diseño de la cavidad/punto de elección/dirección de

trepanación/forma de conveniencia (página 11)
o Tabla de dientes inferiores: diseño de la cavidad/punto de elección/dirección de
trepanación/forma de conveniencia (página 11)
o Tabla de dientes superiores: número de canales o raíces / puntas o fresas utilizadas /
diseño de la cavidad (página 12)
o Tabla de dientes inferiores: número de canales o raíces / puntas o fresas utilizadas / forma
de la cavidad (página 13)
o Materiales (página 14)

Conducta general (página 21)

Necropulpectomía

o Primera sesión (pág. 24)

o Segunda sesión (pág. 26)
o Sugerencia de mesa clínica (página 26)

Pulpotomía (pág. 27)

Retratamiento endodóntico (página 28)

o Remoción de la restauración coronaria (página 30)

o Remoción de retenedores intrarradiculares (página 31)
o Remoción del material obturador del conducto radicular (página 31)
o Reinstrumentación del conducto intraradicular (pág. 33)

Protocolos farmacológicos (página 34)

Medicación intracanal (página 38)

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DIAGNÓSTICO
Técnica diagnóstica: Abordaje sistemático del paciente, incluyendo anamnesis (examen
subjetivo), examen físico (examen objetivo) y exámenes complementarios. La interpretación y cruce
de la información obtenida en cada una de las tres etapas permitirá concluir el diagnóstico con la
consecuente elaboración del plan de tratamiento. Buscamos tener 2 diagnósticos finales:
• Diagnóstico pulpar.
• Diagnóstico periapical.

ANAMNESIS
Queja principal: Durante la anamnesis, trate de registrar la queja principal, si la hay. Se refiere al
motivo por el cual busca nuestros servicios y debe ser escrito con las propias palabras del paciente.

¿Cuál es el origen del dolor? Averiguar si el dolor es dental o no:

1. Averigüe la duración del dolor, ya que el dolor dental es de corta duración (unos días);
2. El dolor dental despierta al paciente por la noche o se intensifica;
3. El dolor dental no mejora con el uso de analgésicos comunes.

¿Qué diente duele? El paciente tiene dos respuestas: Señalar de qué diente se trata – con esto,
es fácil saber por dónde empezar el examen o mostrar la región dolorosa.

¿El dolor es pulpar o periapical? Hay muchos nervios propioceptivos en la región periapical y
pocos en la región pulpar, es decir, no saber exactamente la posición indica dolor pulpar y lo
contrario también es cierto. Los estímulos fríos son útiles para identificar el dolor pulpar, las
respuestas afirmativas para preguntas como: “te duelen los dientes con agua helada”, indican dolor
pulpar. La masticación es un estímulo para el dolor periapical.

Historia Médica y Odontológica: Se debe obtener una historia de la enfermedad actual,

verificando su inicio, duración, características, evolución, remisiones, si existen factores que la
modifican y si hubo tratamientos previos.

EXAMEN OBJETIVO
Inspección: Antes de que el paciente llegue al sillón dental, se puede y debe comenzar por el
examen clínico. La inspección del paciente debe empezar cuando ingresa al consultorio, ya que la
simple observación de gestos y expresiones faciales puede brindar información muy relevante, por
ejemplo: La prominencia exagerada de los globos oculares (exoftalmos) y el aumento de volumen
en la región tiroidea pueden estar relacionados a un trastorno endocrinológico, si el paciente que
se arrastra con claudicación (cojera) puede haber sido víctima de un ACV o de algún traumatismo.
Las alteraciones sistémicas observadas deben ser aclaradas, y el profesional no debe tener miedo
o vergüenza de utilizar esta información, resultante de la inspección, en el momento de la
anamnesis.

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Palpación: Utilizando la yema del dedo índice, los dedos índice y el medio, o también con la ayuda
del pulgar, se debe palpar la región del rostro que será examinado, procurando hacerlo
bilateralmente, estableciendo así las similitudes y las diferencias entre el lado derecho e izquierdo
del paciente, buscando alteraciones.

Inspección Oral: Se debe observar si hay alteración de color de la corona, estado de las
restauraciones, exposición pulpar, presencia o ausencia de caries. Observar las demás estructuras
orales, su color y morfología, buscando constatar la presencia de tumefacción (edema), la existencia
de una fístula y su párulis (fibroma gingival), además de los tejidos blandos y el examen de la
lengua.

Palpación Apical: Sentir la región apical del diente examinado,

haciéndolo suavemente con la punta del dedo índice, comprobando
si hay alguna respuesta dolorosa al tacto o por la presencia de
cambios patológicos en su forma.

• Edema periapical, blando a la palpación, guía el paso del

líquido al intersticio tisular, como ocurre, por ejemplo, en el caso
de un elemento con pulpa necrótica infectada con absceso apical.
• Aumento de volumen apical endurecido, es de leve
sensibilidad, que responde a la palpación con la denominada crepitación ósea (respuesta a la
palpación similar a la de apretar una pelota de ping-pong), demuestra la existencia de un proceso
apical de origen endodóntico con crecimiento lento y expansivo, que es lo que se espera, por
ejemplo, de una lesión quística.
• Pérdida de continuidad en la integridad del hueso, a veces acompañada de una ligera
depresión, rellena de tejido blando a la palpación, denotando lisis ósea en la región apical
perirradicular, características de lesiones que rompen la cortical ósea, como quistes y
granulomas.

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Percusión Horizontal y Vertical: La
percusión debe iniciarse suavemente,
preferiblemente también con el dedo
índice, percutiendo la corona del diente,
buscando la respuesta a la percusión con
ligeros toques con el dorso del dedo, en
forma horizontal y vertical. En presencia de
procesos patológicos, este toque delicado
será suficiente para desencadenar una
respuesta dolorosa.

Movilidad dental: Es realizada mediante dos instrumentos

metálicos apoyados firmemente sobre la superficie del diente
o mediante un instrumento metálico y un dedo, se aplica una
fuerza intentando mover el diente en todas las direcciones (la
movilidad patológica se produce, con mayor frecuencia, en
sentido bucolingual).

o Grado 1: un poco más grande de lo normal;

o Grado 2: moderadamente más grande de lo normal;
o Grado 3: Movilidad bucolingual y mesiodistal severa
combinada con desplazamiento vertical.

Sondeo periodontal: Durante el diagnóstico de dientes

portadores de enfermedad de interés endodóntico, no se
puede dejar de realizar el sondeo periodontal, comprobando
con esta maniobra si el periodonto está normal o no.

Pruebas para identificación de fracturas: (1) Técnica de mordida: Maniobra en la que se

pide al paciente que muerda con el elemento sospechoso de fractura, sobre alguna superficie
flexible, como un rollo de algodón, un hisopo, un palito de madera o un eyector de plástico; también
se pueden utilizar superficies más duras, como instrumentos metálicos, buscando reproducir la
posición en la fisura existente sea estimulada a abrirse, desencadenando el dolor pulpar o
periodontal resultante de la misma. Aunque estos artefactos aún puedan ser utilizados, han surgido
dispositivos de plástico especialmente diseñados para este fin. (2) Técnica de Identificación de
Fracturas con el Uso de Colorantes - Esta técnica consiste en impregnar la región sospechosa
de la fractura con una sustancia que pueda mostrarla, y para ello una solución acuosa de azul de
metileno de 1% a 2%, eliminando su exceso con gel de ácido fosfórico utilizado para restauración
fotopolimerizable (37%).

Transiluminación: aplicar un haz de luz intensa sobre el elemento dentario con el fin de poder
diagnosticar, por la translucidez del esmalte y la dentina, algunas alteraciones presentes tales como:
fracturas, perforaciones, caries interproximales, reabsorciones coronales y oscurecimiento de la
zona correspondiente a la cámara pulpar en los dientes con necrosis pulpar.

Exámenes complementarios: examen radiográfico; exámenes hematológicos; análisis de sangre

bioquímicos; y biopsia. Actualmente, el examen radiográfico por tomografía computarizada también.

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PRUEBAS
Prueba al frío: Se utiliza una barra de hielo, dióxido de
carbono (CO2), o un spray refrigerante (popularmente
conocido como Endo Ice). Es necesario aislar el diente (relativo
o absoluto). El gas se aplica sobre un hisopo o bolita de
algodón sujetado con pinzas. El tiempo de aplicación no debe
exceder los 5 segundos. Si necesita repetirlo, esperar al menos
5 minutos.

Prueba al Calor: Ha sido descrito el uso de agua tibia,

calentamiento de la superficie dentaria con una copa de goma
o mediante una varilla de gutapercha calentada a la llama de
una lámpara, siendo esta última la más utilizada. Para la
prueba pulpar con la varilla de gutapercha, se proceder de la
siguiente manera: (a) Aislamiento del diente (relativo o
absoluto); (b) Aplicación de un gel aislante sobre la superficie
del diente (vaselina), evitando que la gutapercha se adhiera al
diente. (c) Calentamiento y plastificación de la punta de la
barra de gutapercha en la llama de una lámpara. (d) Aplicación
de gutapercha a la superficie del diente mientras aún está
brillante.

Prueba de Anestesia Selectiva: Debe ser utilizado cuando el paciente refiere dolor difuso o
reflejo (dolor referido), no pudiendo decir exactamente qué diente es el responsable de este dolor.
Si el dolor cesa después de la anestesia, se confirmará su hipótesis diagnóstica, identificando el
elemento que causa el dolor (diente algogénico) y el elemento que solo refleja dolor (diente
sinálgico).

Prueba Cavitaria: Prueba invasiva, en la que se estimula al diente con sospecha de necrosis
pulpar, sin anestesiarlo previamente, utilizando para ello un taladro de alta velocidad. Sin embargo,
muchas veces basta con el chorro de aire o agua de la jeringa triple, o incluso el aire de la turbina
de alta velocidad, para que el paciente muestre la respuesta dolorosa, incluso antes de que se abra
una cavidad. Si persiste la respuesta negativa, proceder con la cirugía de acceso hasta lograr la
trepanación.

Prueba eléctrica: En cuanto a la prueba eléctrica, se utiliza un dispositivo conocido como

pulpómetro. Este dispositivo ha demostrado una gran efectividad, particularmente cuando es
asociado a la prueba térmica al frío.

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DIAGNÓSTICO PULPAR Y PERIRRADICULAR
PULPITIS
Biológicas: Las bacterias en las lesiones cariosas representan la forma más común de agresión a
la pulpa. A medida que la caries destruye la dentina y se acerca a la pulpa, la respuesta se infla, se
vuelve más grande en magnitud. Sin embargo, solo es irreversible hasta el punto donde la pulpa es
expuesta. El tejido pulpar expuesto en contacto directo con bacterias, casi invariablemente,
desarrolla inflamación y necrosis severas.

Pulpitis reversible: Los vasos sanguíneos están

dilatados (hiperemia) y hay edema (presión
capilar y permeabilidad vascular). Sin embargo,
generalmente asintomático, el paciente puede
experimentar un dolor agudo, rápido y localizado
en respuesta a los estímulos. Vale la pena
recordar que, en las caries cariosas, es común
que el paciente refiera dolor persistente después
de comer dulces y alimentos fríos. No hay dolor
espontáneo. En la inspección, observe la
restauración o la lesión cariosa extensa, todavía no hay exposición de la pulpa. Las caries o
restauraciones defectuosas o extensas deben eliminarse.

Pruebas: Pruebas pulpares - A. Calor - hay dolor retardado o inmediato; B. Frío: dolor rápido
localizado que cesa después de retirar el estímulo; C. Eléctrico – positivo; D. cavidad – positiva.
Pruebas Perirradiculares - Percusión y palpación - negativas.

Tratamiento: Remoción de caries o restauración defectuosa o extensa.

Pulpitis irreversible: Existen microabscesos asociados a la

permeabilidad y presión vascular. Predominan los pacientes
jóvenes, en los que existe una inflamación crónica de la pulpa,
con formación de tejido granular de reacción exuberante,
hasta el punto de sobrepasar los límites de la pulpa (pólipo
pulpar). Clínicamente, el paciente se queja de dolor. Cuando
está presente, el dolor puede ser provocado o espontáneo,
agudo y localizado, o difuso y puede persistir durante mucho
tiempo después de la eliminación del estímulo. En casos más avanzados, dolor pulsátil, continuo y
espontáneo. En algunas situaciones, el paciente puede referir aumento del dolor con la aplicación
de frío y su alivio al contacto con una sustancia caliente. En otras ocasiones ocurre exactamente lo
contrario (alivio con frío y dolor con calor), lo que ya se ha atribuido al hecho la fase de pulpitis
irreversible ser precoz o tardía, pero lo que se puede concluir, clínicamente, es que ambas

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caracterizan la necesidad para una intervención con remoción total o parcial de la pulpa involucrada
(pulpectomía o pulpotomía).

Pruebas: Pruebas pulpares - A. Calor - positivo; B. Frío: en la etapa positiva inicial, en la etapa
negativa avanzada; C. Eléctrico: positivo con exposición a altas corrientes; D. cavidad –
generalmente positiva. Pruebas Perirradiculares - Percusión y palpación - generalmente negativas.

Necrosis pulpar: Suele ser asintomática, pero el paciente puede referir episodios previos de dolor.
Sin embargo, dependiendo del estado de los tejidos perirradiculares, puede haber dolor. A la
inspección se espera encontrar caries extensa o restauración, corona sana y, en casos de trauma,
puede estar oscurecida.

Pruebas: Pruebas pulpares - A. Calor - negativo (positivo en raras excepciones); B. Frío: siempre
negativo; C. Eléctrico – negativo (positivo en raras excepciones); D. cavidad – negativa (muy
efectiva). Pruebas Perirradiculares - Percusión y palpación - positivo o negativo (depende de los
tejidos perirradiculares). Radiografía: el ELP puede ser normal, ensanchado o reabsorbido por
hueso.

PERIODONTITIS
Periodontitis apical aguda: Puede haber
hiperemia, infiltrado inflamatorio, fibras de
colágeno pueden estar desgarradas. Suele haber
dolor intenso, espontáneo y localizado, sensación
de diente “crecido”, la masticación provoca o
exacerba el dolor.

Pruebas: Las pruebas pulpares son negativas.

Las pruebas perirradiculares de percusión son
extremadamente dolorosas y las pruebas de
palpación pueden o no ser sensibles,
dependiendo de la extensión de la respuesta
inflamatoria. La radiografía demuestra un ensanchamiento del ELP apical.

Tratamiento: Instrumentación, irrigación,

medicación, infraoclusión, analgésico y
antiinflamatorio.

Absceso perirradicular agudo: Presencia

de exudado purulento (pus) y fibras
periodontales desgarradas. El paciente tiene
dolor espontáneo, pulsátil y localizado que

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puede o no tener evidencia de compromiso sistémico. En la inspección, se observa tumefacción
intraoral o extraoral con punto flotante.

Pruebas: Las pruebas pulpares al frío y en cavidades son las más seguras (negativas). Las pruebas
perirradiculares de percusión son positivas y las pruebas de palpación son positivas. La radiografía
muestra una lesión perirradicular o ensanchamiento del ELP apical.

Tratamiento: Drenaje, canal limpio y desinfectado y medicación intracanal.

Periodontitis apical crónica: PAC (o asintomática) es una condición patológica que puede
clasificarse histológicamente como PAC temprana, granuloma y quiste. Cuando la respuesta
inflamatoria asociada a la periodontitis apical aguda es eficaz en la reducción de la agresión y se
vuelve crónica.

Inicial: Hay presencia de un infiltrado inflamatorio crónico, compuesto básicamente por linfocitos,
plasmocitos y macrófagos, y componentes del proceso de reparación tisular (fibroblastos, fibras
nerviosas, vasos). Si no es tratado a tiempo, puede desarrollar una formación de granulomas. No
hay signos ni síntomas y, en la inspección, tiene una cavidad profunda o una restauración extensa.

Pruebas: Pulpares: negativo (si la pulpa está necrótica). Pruebas perirradiculares: negativas.
Radiografía: ELP es normal o ensanchado. El tratamiento consiste en limpieza, desinfección de los
conductos radiculares, medicación intracanal y posterior obturación.

Tratamiento: Limpieza, desinfección de los canales, medicación intracanal y posterior obturación.

Granuloma perirradicular: Es la enfermedad perirradicular más frecuente, caracterizada como

una lesión crónica, con un agente irritante de baja intensidad que desencadena un infiltrado
inflamatorio del tipo crónico, asociado a elementos de reparación, caracterizando un tejido
granulomatoso que reemplaza al hueso reabsorbido. En la periferia se encuentra una cápsula
compuesta básicamente por fibras de colágeno. Suele ser asintomático y, a la inspección, puede ser
evidente la necrosis (presencia de caries y/o restauración extensa), y el diente puede estar
decolorado.

Pruebas: Pruebas pulpares: generalmente negativas. Pruebas perirradiculares: negativas.

Radiografía: Elemento principal del diagnóstico. Presencia de un área radiolúcida asociada al ápice
de la raíz o lateralmente.

Tratamiento: Tratamiento de endodoncia convencional.

Quiste Periodontal Apical: Cavidad patológica revestida por epitelio que siempre se origina a
partir de un granuloma, el cual se volvió epitelial. Resultado de una infección endodóntica a largo
plazo. Tiene material fluido o semisólido, compuesto por células epiteliales degeneradas. Está

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cubierto por un epitelio estratificado plano, escamoso de espesor variable. Es asintomático la mayor
parte del tiempo y, en la inspección, se observan caries o restauraciones extensas y la corona puede
estar oscura. Radiografía: similar al granuloma, son radiográficamente indistinguibles.

Pruebas: Pulpares:
generalmente negativa y
perirradicular: palpación y
percusión negativas.

Tratamiento: Tratamiento
de endodoncia y en casos más
severos, cirugía perirradicular.

Absceso perirradicular crónico: Son zonas de necrosis por licuefacción que contienen
neutrófilos, macrófagos y neutrófilos desintegrados. Hay una fístula que comunica estas áreas a la
periferia, estando recubierta por epitelio o tej. conj. Inflamado. En general son asintomáticos y se
asocian a drenaje a través de la fístula. La radiografía muestra caries o restauraciones profundas,
región radiolúcida, pero no tan delimitada.

Pruebas: Pulpares: negativa y perirradicular: generalmente negativa.

Tratamiento: Tratamiento de endodoncia, por tanto, solo obturar después de la desaparición de

la fístula.

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CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Dientes Diseño de la Punto de Dirección de Forma de
superiores Cavidad elección trepanación conveniencia
45 grados al eje Base igual a la
Triangular con base
Inc. Central Debajo del cíngulo longitudinal del forma del
para incisal
diente contorno
45 grados al eje Base igual a la
Triangular con base
Inc. Lateral Debajo del cíngulo longitudinal del forma del
para incisal
diente contorno
45 grados al eje Base igual a la
Canino Ovoide Debajo del cíngulo longitudinal del forma del
diente contorno
Paralelo al eje
Elíptica en la Centro del surco Elíptica en la
1 premolar longitudinal del
dirección VP principal dirección VP
diente.
Paralelo al eje
Elíptica en la Centro del surco Elíptica en la
2 premolar longitudinal del
dirección VP principal dirección VP
diente.
Centro de la foseta Paralelo al eje
Triangular con base Elíptica en la
1 molar mesial (conserva el longitudinal del
para vestibular dirección VP
puente de esmalte) diente.
Centro de la foseta Paralelo al eje
Triangular con base Elíptica en la
2 molar mesial (conserva el longitudinal del
para vestibular dirección VP
puente de esmalte) diente.

Dientes Diseño de Punto de Dirección de Forma de

inferiores Cavidad elección trepanación conveniencia
45 grados al eje Base igual a la
Triangular con base
Inc. Central Encima del cíngulo longitudinal del forma del
para incisal
diente contorno
45 grados al eje Base igual a la
Triangular con base
Inc. Lateral Encima del cíngulo longitudinal del forma del
para incisal
diente contorno
45 grados al eje Base igual a la
Canino Ovoide Encima del cíngulo longitudinal del forma del
diente contorno
Paralelo al eje
Porción mesial de Elíptica en la
1 premolar Circular longitudinal del
la cara oclusal dirección VP
diente.
Paralelo al eje
Centro del surco
2 premolar Ovalada longitudinal del ovalada
principal
diente.
Trapezoidal con Superficie oclusal, Paralelo al eje Trapezoidal con
1 molar base más grande centro del surco longitudinal del base más grande
para mesial mesial diente. para mesial
Trapezoidal con Superficie oclusal, Paralelo al eje Trapezoidal con
2 molar base más grande centro del surco longitudinal del base más grande
para mesial principal diente. para mesial

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 Puntas/fresas
Número de
utilizadas Forma de contorno de la cavidad
canales/raíces
para abrir
Punta esférica Triangular regular, con la base hacia el incisal
de diamante y el vértice hacia el cíngulo. La forma del
Incisivos
1 raíz y 1 canal con tamaño contorno inicial se extiende de 2 a 3 mm
superiores
compatible a desde el borde incisal y aproximadamente 2
CP - RX mm hacia el cíngulo.
En los caninos maxilares, en particular, puede
ser necesaria una mayor extensión en
Punta esférica dirección cervicoincisal, por la presencia del
de diamante divertículo central, que mira hacia la cúspide
Caninos
1 raíz y 1 canal con tamaño perforante. Esta característica anatómica
superiores
compatible con puede dar a los caninos superiores una forma
CP - RX lanceolada o de llama de vela. Luego, con la
fresa posicionada y mantenida paralela a lo
largo del diente, se realiza la trepanación.
Punta esférica Forma cónica-ovoide, aplanada en dirección
1er de diamante mesiodistal, con mayores longitudes de
2 raíces y 2
premolar con tamaño preparación en dirección bucopalatina. Toda
canales
superior compatible con la dentina cariada restante, si todavía está
CP - RX presente, se elimina de acuerdo con las
pautas generales descritas. Poco después,
con la fresa operando paralelo al eje
Punta esférica
longitudinal del diente, se realiza la
2do de diamante
50% 1 raíz y 1 trepanación del techo de la cámara pulpar,
premolar con tamaño
conducto hacia el canal palatino. En el caso de la
superior compatible con
presencia de un único canal, el sitio será
CP - RX
central, ligeramente inclinado hacia el cuerno
pulpar palatino.
Triangular, con la base hacia la cara
vestibular y el ápice hacia la palatina. La
forma del contorno comienza en el centro de
la fosa mesial, cerca de la cúspide
mesiovestibular. A partir de este punto,
avanza en dirección distal, hasta pasar el
Punta esférica
surco oclusal- vestibular. Posteriormente
3 raíces y más de diamante
Molares continúa en dirección palatina, cruza la fosa
del 50% 4 con tamaño
superiores central, para unirse de nuevo en el punto
canales compatible con
inicial junto a la cúspide mesiovestibular. A
CP - RX
continuación, se profundiza la penetración de
la fresa, operando paralelo al eje longitudinal
del diente. En el momento de la trepanación,
la fresa debe cambiar ligeramente de
posición y colocarse con una ligera inclinación
hacia el canal palatino.

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 Puntas/fresas
Número de
utilizadas Forma de contorno de la cavidad
canales/raíces
para abrir
Punta esférica Triangular, con la base hacia el incisal y el
1 raíz y hasta el de diamante vértice hacia el cíngulo. Se extiende hasta
Incisivos
40% tienen 2 con tamaño aproximadamente 2 mm desde el borde incisal
inferiores
canales compatible con y de 1 a 2 mm por encima del cíngulo. Como
CP - RX puede verse, la forma de la apertura es muy
similar a la de los incisivos y caninos
superiores, pero comparativamente más
extendida incisal y lingualmente. Este hecho
se debe a la característica anatómica de estos
dientes, que tienen una forma aplanada en
Punta esférica
dirección mesiodistal y, en ocasiones,
de diamante
Caninos presentan una bifurcación por la presencia de
1 raíz y 1 canal con tamaño
inferiores dos conductos. En los caninos mandibulares,
compatible con
en particular, puede ser necesaria una mayor
CP - RX
extensión en dirección cervicoincisal debido a
la presencia del divertículo incisal medio. Así,
el canino puede presentar una conformación
más ovalada en relación a los incisivos
inferiores.
Punta esférica Forma cónica-ovoide, que debe iniciarse
1er 1 raíz y hasta el de diamante ampliando el área del punto elegido,
premolar 40% tienen 2 con tamaño profundizando la fresa hacia la cámara pulpar,
inferior canales compatible con con mayor dimensión en sentido
CP - RX vestibulolingual, para favorecer la eliminación
de las angulaciones del techo. Se remueve
toda la dentina cariada restante. Poco
después, con la fresa operando paralela al eje
longitudinal del diente, se realiza la
Punta esférica trepanación del techo de la cámara pulpar. En
2do 1 raíz y hasta el de diamante el caso de un solo canal, la forma del contorno
premolar 40% tiene 2 con tamaño puede adoptar una apariencia más circular.
inferior canales compatible con Sin embargo, dadas las posibles variaciones
CP - RX anatómicas, puede haber dos o tres canales.
En estos casos, el contorno puede estar
ligeramente aplanado mesiodistalmente o
incluso vestibulolingualmente, con una
apariencia más elíptica.
Triangular o trapezoidal, por la presencia de
dos conductos en la raíz distal. La fresa que
opera paralela al eje longitudinal del diente se
Punta esférica
usa para penetrar la cámara pulpar. Toda la
de diamante
Molares 3 raíces y 3 o 4 dentina cariada restante se elimina. Luego, se
con tamaño
inferiores conductos profundiza la fresa, siempre paralela al eje
compatible con
longitudinal, y se camina hacia el techo, para
CP - RX
facilitar su rotura. La penetración inicial debe
dirigirse preferiblemente hacia el orificio de
entrada del canal o los canales distales.

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MATERIALES

• Kit clínico (espejo plano n°5 Front Surface, pinzas clínicas y

explorador);
• Película radiográfica y posicionador radiográfico (XCP);
• Pinza portaradiografías;

• Anestésico tópico;
• Aguja corta o larga;
• Bola de algodón estéril y gasa estéril;
• Jeringa Carpule;
• Anestésico Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000;

• Kit estudiantil (turbina, micromotor, pieza de mano recta,

contra -ángulo, adaptador de contra-ángulo);
• Puntas de diamante de tallo largo n°1012 - 1015, 4138, 3070,
2082 y 3082;
• Fresas esféricas de acero para baja velocidad de tallo largo
n.°1, 2, 3 y 4;
• Fresas de carburo de alta velocidad n°1557 y 1558;
• Brocas de carburo de tallo largo de alta velocidad n°2 y 4;
• EndoZ;

• Dique de goma;
• Arco de Ostby;
• Grapas para aislamiento;
• Hilo dental;
• Pinzas portagrapas tipo Palmer;
• Perforador de goma;
• Barrera gingival Top dam;
• Bolígrafo retroproyector;

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• Eyector endodóntico;
• Pinzas de endodoncia;
• Cucharillas de dentina 11/12 y 13/14 y cucharilla endodóntica;
• Jeringas y agujas hipodérmicas;
• Hipoclorito de sodio al 2,5%;
• Cuba de acero inoxidable;
• Regla endodóntica milimetrada;
• Esponjero y Flexor de lima endodóntica;
• Limas tipo K 31mm n° 06, 08 y 10, n° 15 a 40, 45 a 80;

• Atacador de gutapercha, n°01, 02, 03, 04;

• Conos de papel absorbente de primera y segunda serie;
• Conos de gutapercha 1ª y 2ª serie y espaciadores digitales;
• Tijeras rectas;
• Loseta de vidrio;
• Lámpara de alcohol;
• Espátula n°24;
• Cemento obturador Endofill (en polvo y líquido);
• Ultra cal xs (ultradent);
• Coltosol;
• EDTA.

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16
LIMAS DE ENDODONCIA

Partes de la Lima

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18
ODONTOMETRIA

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CONDUCTA GENERAL
Apertura de acceso al conducto: Realizado con fresas de diamante o fresas de carburo a alta o
baja velocidad. La eliminación del tejido cariado se realiza a baja velocidad con la ayuda de fresas
esféricas de carburo lisas nº2, 4, 6 u 8. A alta velocidad se utilizan primero fresas de punta activa
hasta llegar a la cámara pulpar (fresas de carburo nº1557 o punta de diamante troncocónicas
nº1095). Todas las fresas deben tener tamaños proporcionales a la corona del diente que será
tratado. Después de llegar a la cámara pulpar, se debe utilizar una punta inactiva para eliminar todo
el techo de la cavidad pulpar y rectificar (fresas de diamante n°3080, 3082 o broca Endo-Z).

Caer en un vacío: Cuando sentimos que la fresa “cae al vacío”, llegamos a la pulpa. Con la parte
trasera de la fresa removemos el techo. Con el endo Z regularizamos las paredes de la cavidad. El
siguiente paso es utilizar el explorador n°5 para pasar su punta por las paredes, si se atasca significa
que aún hay techo por remover y enderezar, lo correcto para continuar con el procedimiento es que
el explorador no se atasque.

Preparación cervical: Finalmente, después de asegurarnos de que no haya más techo,

preparamos la cervical, expulsivamente y retiramos codos/escalones, con la fresa ancha. Así
evitamos que el instrumental se atasque.

ACCIDENTES Y ERRORES

Perforación: Perforación en el lugar equivocado del diente, lo que puede perforarlo.

Lesiones en el piso: Fragilizar el piso o perforarlo.

Techo: Cuando queda techo de la cámara y el diente puede ser manchado.

Apertura insuficiente: Apertura muy pequeña que no se puedan encontrar los canales.

Apertura excesiva: Apertura extensa que debilita el diente.

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NOMENCLATURA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

TÉCNICA ESCALONADA
Retroceso progresivo programado, es realizada desde el ápice hasta la corona (comienza en la
región apical y termina en el tercio medio cervical). Utilizado en dientes uni o multirradiculares, en
conductos rectos o curvos, pulpa viva o necrótica.

Preparación apical (límite apical)

1. Coloque los instrumentos en la Longitud de Trabajo LT;

2. Encuentra el instrumento de memoria IM (lima maestra);
3. Comience con un instrumento de menor calibre, pero adaptado al canal;
4. Irrigación/aspiración e inundación;
5. Introducirlo en el canal con movimientos oscilantes (en sentido horario-antihorario hacia la
LT)
6. Movimientos de tracción contra las paredes hasta aflojar el instrumento en el canal (lima –
movimiento).
7. Movimientos de ida y vuelta, y el oscilador de lado a lado (preparación circunferencial),
cuando el instrumento se afloja en el canal, es hora de cambiarlo.

22
Preparación del tercio medio y cervical en retroceso progresivo programado

Aumento progresivo del calibre de las limas con un retroceso progresivo de 1 mm de la LT; intercalar
con IM en la LT. La cúspide más cercana a la entrada del canal o el borde incisal donde el tope de
la lima toque el diente, debe ser el punto de referencia.

TÉCNICA CORONO-APICAL
Es la forma inversa a la escalonada, la preparación la realizaremos en sentido cérvico-apical donde
utilizaremos instrumentos de mayor calibre en el tercio cervical e iremos disminuyendo a medida
que nos acerquemos al tercio apical. Indicado para dientes monorradiculares o multirradiculares ,
conductos rectos o curvos, pulpa viva o necrótica.

Ventajas

• Acceso rectilíneo y directo;

• Elimina la constricción cervical;
• Disminuye la presión sobre los instrumentos;
• Menos posibilidades de fractura del instrumento;
• Zona de escape más grande;
• Disminuye la extrusión de microorganismos a través del periápice en casos de necrosis
pulpar;
• Facilita la irrigación y la obturación;
• Reduce el tiempo de preparación.

Preparación cérvico-apical: Se comienza con el instrumento de mayor tamaño que cabe en el

tercio cervical, y se avanza con limas de diámetro decreciente hacia la LT. Ejemplo:

1. Comience con la lima 50. Realizar movimientos oscilantes y de tracción contra las paredes
hasta que el instrumento quede suelto en el canal;
2. Irrigación/aspiración e inundación;
3. Utilice un instrumento de menor calibre (10 o 15) para no tener escalones hasta la LT;
4. Repetir todo el proceso con una lima de menor calibre (45, 40,...);
5. Hasta llegar al instrumento que toca la LT (instrumento apical inicial).

Preparación apical: Uso de 2 a 3 limas con

calibres crecientes todas en la LT. El
instrumento apical final es el instrumento
apical inicial + 2 calibres, este completará la
preparación del límite apical de la técnica
corono-apical.

23
NECROPULPECTOMÍA EN DOS SESIONES
PRIMERA SESIÓN
1. Aplicar anestésico tópico en la región del diente a tratar, después de anestesiar el sitio
(usando la jeringa carpule, la aguja y la solución anestésica de Lidocaína al 2%);

2. Probar la grapa a utilizar (atar el hilo dental en la grapa);

3. Apertura coronaria, seguir la anatomía del diente, de lo contrario siga la lesión cariosa. Utilice
una fresa circular con tallo largo 1012-1015 hasta que tenga la sensación de “caer en el
vacío”. Con la fresa de punta inactiva, haga la forma del contorno. Después de la trepanación
del techo de la cámara pulpar y la ampliación del área de exposición, se debe colocar el
aislamiento antes de completar las maniobras de acceso;

4. Aislamiento absoluto, realizado con dique de goma y arco ostby;

5. Posicionar en boca y realizar las marcas, realizar los agujeros con el perforador y colocar la grapa
con la pinza Palmer. Aplicar el top dam para obtener un mejor sellado, después de aplicar el
aislamiento absoluto, el campo operatorio incluyendo el diente, grapa y dique de goma, debe
ser tratado inicialmente con hipoclorito de sodio;

6. Realizar irrigación y succión simultáneas (use hipoclorito al 2,5% e hipodérmica jeringa y

aguja);

7. Después de completar las maniobras de acceso coronario, la cámara pulpar debe irrigarse
abundantemente con una solución de NaOCl al 2,5%;

8. Observar radiografía e iniciar odontometría, definiendo LAT, LAD, LVD y LVT;

odontometría

LAD: Longitud del diente en la radiografía

LAT: Longitud aparente del diente, usando una lima de menor calibre, colóquela 2 o 4 mm
menos que la LAD (longitud aparente del diente) para descubrir la longitud verdadera del diente
(LVD)*
LVD: Longitud obtenida cuando el instrumento llega al foramen apical*
LVT: Se encuentra 1 mm por debajo del LVD (Para esto, tome una radiografía con la lima en el
diente (prueba de lima)

24
9. Preparación químico-mecánica, asociada a irrigaciones copiosas y frecuentes con NaOCl al
2,5% después de cada uso de instrumento (al menos 1 a 2 ml de solución de irrigación en cada
cambio de instrumento). Se debe ampliar el canal hasta 1 mm por debajo del ápice
radiográfico o 1 mm por debajo del foramen (LRT), iniciando la lima/ampliación con una lima
de menor calibre (LP= Lima de Patencia o Pasaje) con la LRT, y aumentando el calibre,
cambiando de lima (siempre volviendo a la LP para limpiar el canal), hasta definir la LM (Lima
memoria), después de la lima memoria se aumenta el calibre, pero la longitud disminuye en 1
mm; esto con el objetivo de agrandar el canal, obteniendo una forma cónica con el menor
diámetro apical y el mayor nivel coronario.

10. En cada cambio de lima, se utiliza la lima de pasaje y después de definir la lima memoria,
esta también se utiliza para limpiar el canal;

11. Remoción de la smear layer (barrillo dentinário), ya que puede contener bacterias, puede
impedir o retrasar la acción en profundidad de la medicación intracanal e interferir con el sellado
promovido por la futura obturación, se puede utilizar EDTA;

12. Después de limar y limpiar el canal, realice la prueba del cono principal, utilizando un
cono de gutapercha con la LRT y radiografiar.

13. Medicación intracanal, se puede medicar el canal utilizando HPG (Hidróxido de calcio
asociado a Paramonoclorofenol alcanforado) o pasta de hidróxido de calcio en clorhexidina (HCx)
al 0,12 al 2%.

14. Radiografiar el diente para verificar el relleno adecuado del canal con la pasta HPG o HCx.
Luego se limpia la cámara pulpar, se coloca un algodón estéril y luego se aplica el sellado coronal
con un cemento temporal;

25
SEGUNDA SESIÓN
Al menos 5 a 7 días después, se retira la pasta mediante una lima de memoria asociada a una
copiosa irrigación con NaOCl al 2,5% y se obtura el canal. Para la obturación, utilice la placa de
vidrio y la espátula 24, manipule Endofil hasta que forme un hilo, con la pinza pase el cono de
gutapercha en el cemento (previamente sumergido en solución de NaOCl) de acuerdo con el tamaño
del canal, utilice el espaciador para agregar más conos hasta llenar completamente el canal, con el
atacador de gutapercha, previamente calentado en la lámpara, remover los excesos hasta llegar a
la cervical del diente, aplicar el coltosol, y restaurar.

SUGERENCIA DE MESA CLÍNICA

26
PROTOCOLO PULPOTOMÍA

1. Anestesia, aislamiento absoluto y antisepsia del campo operatorio.

2. Apertura coronaria, con remoción completa del techo de la cámara

pulpar.

3. Remoción de la pulpa coronaria con cucharillas de vástago largo y

bien afiladas.

4. Abundante irrigación-aspiración de la cámara pulpar con solución

salina.

5. Descompresión pulpar durante 5 minutos.

6. Irrigación-aspiración con solución salina, secado con bolitas de papel

absorbente esterilizado y examen de la superficie de la pulpa
remanente, que debe presentar las características ya mencionadas.

7. Doble sellado con gutapercha y cemento.

27
8. Después de 2 a 7 días se retira el sellado y la curación, irrigando
abundantemente con solución salina, eliminando cualquier coágulo
presente.

9. Aplicar una fina capa de pasta de hidróxido de calcio pro análisis con
solución salina sobre la pulpa restante, adaptada por una bolita de
papel absorbente esterilizado. Se retira el exceso de pasta de las
paredes laterales y se coloca una fina capa de cemento con
hidróxido de calcio sobre este revestimiento biológico para
protegerlo.

10. Se coloca cemento de ionómero de vidrio o de óxido de zinc y

eugenol como base protectora de la restauración, o directamente se
realiza la restauración coronaria analisando la oclusión.

28
RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO
PUEDE ESTAR INDICADO EL RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO

• Cuando un examen radiográfico revela una obturación endodóntica

inadecuada de un conducto radicular. En los casos en que la obturación
endodóntica sea inadecuada y sea necesaria una nueva restauración
protésica del diente, incluso si no hay una manifestación clínica
radiográfica de falla, se debe realizar un nuevo tratamiento del canal.

• Cuando el examen clínico revela exposición de la obturación del

conducto radicular al medio bucal durante un período prolongado (3
meses o más).

• Cuando el examen clínico del diente tratado revela: persistencia de

síntomas objetivos; molestias a la percusión y palpación; fístula o
edema; movilidad; incapacidad para masticar.

• Presencia de rarefacciones óseas en áreas perirradiculares previamente inexistentes, incluidas

rarefacciones laterales; engrosamiento del espacio del ligamento periodontal, mayor de 2 mm;
ausencia de reparación ósea en una reabsorción perirradicular; aumento de un área
radiotransparente; sin formación de nueva lámina dura; evidencia de progresión de la
reabsorción radicular.

• El retratamiento también debe estar indicado para dientes que serán sometidos a cirugía
perirradicular, en los casos en que el conducto radicular esté inadecuadamente instrumentado y
obturado. La obturación retrógrada, realizada en conductos mal obturados, por sí sola no es un
factor de éxito quirúrgico.

PASOS DE RETRATAMIENTO

Remoción de la restauración coronaria

Remoción de retenedores intrarradiculares

Eliminación del material de obturación del conducto radicular (vaciado)

Re-instrumentación del conducto radicular

Medicación intracanal

29
REMOCIÓN DE LA RESTAURACIÓN CORONARIA
Restauraciones simples: Las restauraciones coronarias en dientes tratados endodónticamente
pueden ser simples, generalmente compuestas por amalgamas, composites e ionómeros de vidrio;
o complejas, representadas por incrustaciones y coronas metálicas o cerámicas, que en ocasiones
pueden soportar aparatos protésicos. Las restauraciones simples, en general, no requieren
consideraciones especiales con respecto al acceso a los conductos radiculares y, siempre que sea
posible, deben eliminarse por completo con instrumentos rotatorios.

Remoción por Desgaste: En la remoción por desgaste de materiales metálicos se utilizan

instrumentos rotatorios, preferentemente especiales, como los taladros Transmetal FG-153
(cilíndrico) y FG156 (cónico) de Maillefer. Las fresas FG esféricas estándar o de tallo largo también
son eficientes.

Eliminación de material cerámico: Se utilizan fresas de diamante. En las coronas de metal-

cerámica, en primer lugar, se seccionará la cerámica con fresa de diamante y luego se seccionará
el metal con fresas de carburo.

Eliminación por ultrasonido: Las restauraciones coronarias metálicas

complejas se pueden eliminar con dispositivos ultrasónicos. Estos aparatos
vienen con una punta especial, que se coloca al lado de las diferentes caras
de la restauración. Con la aplicación de la vibración ultrasónica, se produce
la fragmentación del cemento y luego se puede retirar la restauración con
tracción, utilizando instrumentos clínicos.

Remoción por tracción: Otra forma de promover la remoción de

restauraciones coronarias complejas, principalmente coronas metálicas, es
a través del extractor de prótesis.

30
REMOCIÓN DE RETENEDORES INTRARADICULARES
Remoción por tracción: Puede realizarse mediante
dispositivos especiales o no. La simple tracción, utilizando
alicates comunes, fórceps o portaagujas, pueden retirar
los postes intrarradiculares cuando están débilmente
fijados en el interior del conducto. La remoción de
retenedores con dispositivos especiales, por ejemplo, pin
punch y pequeños alicates, que son capaces de aplicar,
sobre la parte superior de la raíz, una fuerza igual y en
dirección opuesta a la remoción del poste.

Remoción de Postes Metálicos por Ultrasonido: El

uso del dispositivo ultrasónico en la remoción de postes
intrarradiculares es un método conservador, eficiente y
seguro que evita perforaciones y minimiza el riesgo de
fracturas. Está indicado para todas las situaciones
clínicas, principalmente para retenedores en dientes
posteriores y en dientes con estructuras dentales
debilitadas.

Remoción por desgaste: Puede llevar a problemas de

debilitamiento de la raíz e incluso a la perforación. Para la
remoción de postes intrarradiculares metálicos por
desgaste, podemos utilizar fresas de diferentes formas y
diámetros. Indicamos las perforadoras: Transmetal 153 y
154 (Maillefer); 25 mm FG 2SU (Meisinger); LN 205
(Maillefer); y las fresas de acero de widia de 28 mm,
extremadamente eficientes en el rectificado de metales. En
esta técnica desgastamos completamente el metal,
tratando de mantener la fresa en contacto con el poste,
sin llegar a la estructura del diente.

REMOCIÓN DEL MATERIAL OBTURADOR DEL CONDUCTO RADICULAR

Mecánicos: Instrumentos de endodoncia.

Térmicos: Atacadores calefactables, dispositivos especiales (Touch'n Heat, System B y ultrasonids

con puntas especiales).

Productos químicos: Disolventes orgánicos.

31
Combinaciones: termo-mecánica y química-mecánica.

Remoción del cemento: Los cementos endodónticos, independientemente de su composición

química, se eliminan de las paredes de un conducto radicular mediante la acción mecánica de
fresado y/o limado de instrumentos endodónticos.

Instrumento endodóntico tipo K: Con un diámetro ligeramente menor que el diámetro aparente
de la obturación en relación con el segmento cervical. La punta del instrumento se dirige hacia la
gutapercha, aplicando una carga axial (avance) asociada a un movimiento de rotación hacia la
derecha de una a dos vueltas sobre su eje y luego se retira en dirección cervical. La rotación y el
avance hacen que las hojas del instrumento corten y se atasquen en el cono de gutapercha. La
remoción arranca el material cortado del interior del conducto radicular. Esta maniobra se repetirá
con el mismo instrumento u otro de menor diámetro, avanzándolo en dirección apical del conducto
radicular.

Fresas Largo, Gates-Glidden y Peeso: Son instrumentos mecanizados muy utilizados para este
fin. Estas fresas mecanizadas deben insertarse y retirarse sucesivamente del conducto radicular,
recorriendo distancias variables de 1 a 5 mm en dirección apical, de manera que se eliminen
pequeños fragmentos del material de obturación.

Disolventes orgánicos: Después de eliminar el material existente en la cámara pulpar y una vez
expuesta la gutapercha, podemos o no utilizar disolventes orgánicos (cloroformo o eucaliptol).

32
REINSTRUMENTACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR
Objetivo: Clínicamente, la re-instrumentación se considera completa cuando no hay más evidencia
de gutapercha o sellador en el instrumento de endodoncia, las virutas de dentina extirpadas son de
color claro y el conducto radicular, a través de la sensibilidad táctil, presenta paredes lisas e,
imaginariamente, una manera adecuada que permita su posterior obturación de manera efectiva.

Preparación del canal: La preparación del canal debe extenderse hasta un límite cercano a la
apertura del foramen principal (1 a 2 mm antes del ápice). Durante la secuencia de preparación, al
pasar de un instrumento de menor diámetro a otro de mayor diámetro, es importante y fundamental
que el canal cementario esté despejado hasta el diámetro correspondiente al de un instrumento
tipo K N° 20.

Obturación: En cuanto a la obturación, debe ser homogénea y confinada al conducto radicular, 1

a 2 mm antes del ápice radiográfico. La técnica de compresión lateral se utiliza en la gran mayoría
de los retratamientos. Sin embargo, en determinadas situaciones clínicas, puede ser sustituida por
otra que utilice gutapercha termo plastificado.

33
PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO ASINTOMÁTICO Y SIN MAYORES DIFICULTADES

En estos casos, el paciente puede permanecer asintomático o presentar alguna pequeña molestia o
dolor de leve a moderado, que puede controlarse con analgésicos durante 24 horas.

• Metamizol 500 mg, cada 4 horas.

• Ibuprofeno 200 mg o Paracetamol 750 mg, cada 6 horas (en caso de intolerancia al
metamizol)

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO ASINTOMÁTICO CON COMPLEJIDAD ANATÓMICA

Casos de canales atrésicos, curvaturas, presencia de nódulos pulpares o calcificaciones que
dificulten la instrumentación, se puede utilizar analgesia perioperatoria, es decir, antes del
procedimiento, para prevenir el dolor agudo, y manteniéndose unas horas después de la
instrumentación.

Preoperatorio: Se indica el uso de dexametasona 4 mg (1 comprimido) o betametasona 4 mg (2

comprimidos de 2 mg), dosis única, 30-45 minutos antes de la consulta.
Postoperatorio: En el postoperatorio se recomienda metamizol 500 mg a 1 g cada 4 horas o
ibuprofeno 200 mg cada 6 horas durante 24-48 horas.

PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE

Anestesia local: Lidocaína o mepivacaína al 2% con epinefrina 1:100.000 o articaína al 4% con
epinefrina 1:100.00 o 1.200.000 (evitar el uso de articaína en bloqueos regionales).

Medicación postoperatoria: Metamizol 500 mg a 1 g cada 4 horas durante 24 horas o

paracetamol 750 mg o ibuprofeno 200 mg cada 6 horas.

NECROSIS PULPAR SIN COMPROMISO PERIAPICAL

Medicación postoperatoria: Metamizol 500 mg a 1 g cada 4 horas durante 24 horas o
paracetamol 750 mg o ibuprofeno 200 mg cada 6 horas. La prescripción de antibióticos no está
indicada en estas situaciones.

PERIODONTITIS APICAL AGUDA (PERICEMENTITIS)

Sin afectación pulpar (ej: traumatismo oclusal): el tratamiento incluye el ajuste oclusal del
elemento dentario afectado y la prescripción de analgésicos (metamizol, ibuprofeno o paracetamol).

34
Con afectación pulpar (necrosis): El paciente refiere sensación de “diente crecido” (extrusión
dental). El dolor espontáneo suele ser soportable, pero intenso al menor contacto con el
antagonista.

Medicación preoperatoria: 2-4 mg de dexametasona o betametasona, por vía oral

Medicación postoperatoria: Metamizol 500 mg a 1 g cada 4 horas durante 24 horas o

paracetamol 750 mg o ibuprofeno 200 mg cada 6 horas. La prescripción de antibióticos no está
indicada en estas situaciones.

ABSCESO PERIAPICAL AGUDO

Primero se debe tratar el efecto (absceso), en un segundo paso se debe tratar la causa (diente). La
eliminación de la secreción purulenta forma una vía de drenaje que depende de la ubicación del
absceso. Después del drenaje del canal, ya sea a través del canal o drenaje, la descontaminación
del sistema de conductos radiculares solo debe realizarse después de la resolución de la fase aguda
(48-72 horas).

Medicación postoperatoria: Metamizol 500 mg a 1 g cada 4 horas durante 24 horas o

paracetamol 750 mg o ibuprofeno 200 mg cada 6 horas.

¿CUÁNDO PUEDE EL DENTISTA RECETAR ANTIBIÓTICOS?

Los antibióticos se recomiendan cuando el sistema de defensa del paciente no es capaz de controlar
por sí solo el proceso infeccioso:

• Pacientes con enfermedades metabólicas (p. ej., diabetes) o pacientes inmunodeprimidos (p.
ej., leucemia, SIDA);
• Signos locales de diseminación de la infección (linfadenitis, celulitis facial, apertura bucal
limitada);
• Manifestaciones sistémicas de la infección (fiebre, taquicardia, falta de apetito y malestar
general).

¿CÓMO UTILIZAR LOS ANTIBIÓTICOS EN LA ODONTOLOGÍA?

Administrar una dosis de ataque, 30 minutos antes del procedimiento, con al menos el doble de la
dosis de mantenimiento. Dosis inicial de ataque de los antibióticos (para adultos o niños con peso
corporal > 30 kg):

Abscesos apicales en etapa temprana: Amoxicilina 1 g.

Pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina: Claritromicina 500 mg.
Abscesos apicales en fases más avanzadas: Amoxicilina 1 g + metronidazol 250 mg.
Pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina: Clindamicina 600 mg.

35
DOSIS DE MANTENIMIENTO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
La duración del tratamiento dependerá del curso de la infección. La prescripción debe hacerse
inicialmente por un plazo de tres días. Se debe programar una nueva cita antes de completar las
primeras 72 horas de antibioterapia, para reevaluar el cuadro clínico. Con base en la anamnesis y
el examen físico, optar por la interrupción o mantenimiento de la terapia. El único criterio para
descontinuar la terapia con antibióticos para infecciones agudas es la remisión de los signos y
síntomas clínicos. La experiencia clínica muestra que el período promedio de tratamiento para los
abscesos apicales agudos es de 3 a 5 días. Dosis de mantenimiento de antibióticos (para adultos o
niños con peso corporal > 30 kg):

Abscesos apicales en etapa temprana: Amoxicilina 500 mg cada 8 horas.

Pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina: Claritromicina 250 mg cada 12 horas.
Abscesos apicales en fase más avanzada: Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg, cada 8
horas.
Pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina: Claritromicina 250 mg cada 12 horas
o clindamicina 300 mg cada 8 horas.

En las primeras 24 horas es importante mantenerse en contacto con el paciente para conocer la
evolución del cuadro clínico. En caso de disminución de los síntomas, programe una cita de
seguimiento para el día siguiente y evalúe la necesidad de mantener la terapia antibiótica e iniciar
la preparación químico-mecánica del sistema de conductos radiculares.

COMPLICACIONES DE LOS ABSCESOS

Las infecciones bacterianas orales pueden evolucionar y causar complicaciones graves, tanto locales
como a distancia, como osteomielitis, fascitis necrosante cervical, abscesos orbitarios o cerebrales
y angina de Ludwig . En los casos de diseminación de la infección a espacios de tejidos adyacentes,
con presencia de linfadenitis, fiebre, taquicardia, disfagia (dificultad para tragar) y malestar general,
se debe derivar al paciente a un cirujano oral y maxilofacial, ya que en algunos casos el drenaje del
absceso se realiza por vía extraoral, en un ambiente hospitalario. La descontaminación del sitio es
fundamental y no se debe exagerar el uso de antibióticos con la expectativa de que estos
medicamentos resuelvan el problema por sí solos.

EXTRUSIÓN ACCIDENTAL DE HIPOCLORITO DE SODIO

El hipoclorito de sodio se suele utilizar como solución de irrigación auxiliar en la preparación químico-
mecánica del sistema de conductos radiculares durante el tratamiento de endodoncia, por su
propiedad de disolver la materia orgánica, pero es extremadamente irritante para los tejidos
biológicos. La extrusión a través del periápice o cuando se inyecta accidentalmente por vía
subperióstica o submucosa se caracteriza por dolor intenso en la región, seguido de inflamación
inmediata y sangrado excesivo a través del canal, lo que requiere medidas profesionales inmediatas.

36
Protocolo de atención:

• Abundante irrigación (vía canal) con solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%).
• Explicar al paciente sobre el episodio y cómo será la respuesta inflamatoria
• Iniciar el tratamiento de la respuesta inflamatoria: Administrar 1 vial de betametasona (4
mg/ml) por vía intramuscular para controlar el edema y el dolor intenso.
• Administrar 1 g de amoxicilina (o clindamicina 300 mg para los alérgicos a las penicilinas),
en dosis única, para prevenir una infección secundaria.
• En las primeras 24 horas, aplique bolsas de hielo en intervalos de 15 minutos.
• En caso de formación de equimosis (colección de sangre sin límites definidos), aplicar
compresas calientes por un período de 24 horas, con intervalos de 15 minutos.
• Prescribir metamizol de 500 mg a 1 g para el control del dolor.
• Vigile al paciente con respecto al control del dolor y el riesgo de infección secundaria, hasta
que desaparezcan los signos y síntomas.

CIRUGÍA PARAENDODÓNTICA
En los casos de cirugías perirradiculares, si se siguen los protocolos de asepsia y antisepsia, no se
recomienda la profilaxis antibiótica, a menos que el sistema inmunológico del paciente esté
comprometido o presente condiciones de riesgo para infecciones a distancia (p. ej., endocarditis
infecciosa). Si se decide profilaxis antibiótica, por el motivo que sea, la prescripción preoperatoria
de una dosis única de 1 g de amoxicilina, 1 hora antes del procedimiento, es la más indicada.

Medicación postoperatoria: Metamizol sódica 1 g al final del procedimiento y 500 mg cada 4

horas durante 24 horas o paracetamol 750 mg o ibuprofeno 200 mg cada 6 horas.

37
MEDICACIÓN INTRACANAL
Función: Combate los microorganismos que resisten la higienización del sistema de conductos
radiculares proporcionada por el preparado químico-mecánico y modulan la reacción inflamatoria,
ocupando físicamente el espacio del conducto, ya que el conducto vacío funciona como probeta
para la recontaminación microbiana.

Control de la reacción inflamatoria: En las últimas décadas se han utilizado asociaciones

basadas en fármacos antiinflamatorios del grupo de los corticoides y antibióticos o antimicrobianos
para controlar la reacción inflamatoria en dientes intervenidos endodónticamente, pero con pulpa
viva, representada por la

Hidrocortisona - Otosporin ® - potencia 1

• Hidrocortisona - 10 mg/ml (Corticosteroide);
• Sulfato de neomicina - 5 mg/ml (antibiótico);
• Sulfato de Polimixina B - 10,000 UI/m (Antibiótico).

Prednisolona - Rifocort ® - potencia 2

• Rifocort ® - 10g ( Prednisolona 2% Corticoesteroide +
Rifamicina 15mg Antibiótico);
• Depo-Medrol® - 4ml ( Corticoesteroide );
• Solución Fisiológica (0,9%) - 6m (Vehículo).

Dexametasona - NDP - potencia 10 (FOUSP)

• Fosfato de dexametasona - 0,32 g (corticosteroide);
• Paramonoclorofenol - 2,0 g (antimicrobiano);
• Polietilenglicol 400 + Rhinoserum a partes iguales - qsp
100ml (Vehículo).

38
Vehículo utilizado: La acción de los medicamentos intracanal (MIC) dependerá del vehículo
utilizado (acuoso, viscoso o oleoso); concentración; tensión superficial en el conducto radicular y la
duración entre sesiones durante la terapia de endodoncia. Sin embargo, los MIC que utilizan vehículo
acuoso tienen efecto medicinal hasta por 10 días, el viscoso hasta por 30 días y el oleoso por
aproximadamente 60 días, interfiriendo directamente en la disociación rápida, lenta y a largo plazo,
dependiendo de la necesidad concreta.

Dientes con pulpa viva: Actualmente, la medicación intracanal utilizada para los casos de dientes
con pulpa viva, consiste en la asociación de un fármaco antiinflamatorio del grupo de los corticoides
con un antimicrobiano. El fármaco antiinflamatorio es el fosfato de dexametasona, por ser un
corticoide potente y seguro desde el punto de vista biológico, y el antimicrobiano, el
paramonoclorofenol, asociado al polietilenglicol 400 (vehículo viscoso) y al rinosuero. Dicho
medicamento se denomina NDP (FOUSP) y está disponible comercialmente en tubos, lo que facilita
su aplicación en el interior del conducto radicular.

Composición:

• Fosfato de Dexametasona - 0.32g

• Paramonoclorofenol - 2.0 gramo
• Polietilenglicol 400 + Rhinoserum a partes iguales qsp - 100ml

Dientes con pulpa mortificada: Básicamente, se utilizan compuestos antimicrobianos,

representados por hidróxido de calcio y paramonoclorofenol. En los casos en que la preparación del
canal, por diversas razones como el tiempo, la habilidad del profesional, etc, no ha sido completada,
se utiliza como medicación intracanal el paramonoclorofenol asociado con polietilenglicol 400
(vehículo viscoso) y rhinoserum , denominado PRP (FOUSP) También está disponible
comercialmente en tubos.
Composición:

• Paramonoclorofenol - 2,0 g;
• Polietilenglicol 400 + Rhinoserum a partes iguales qsp - 100ml.

39
Pulpa muerta donde se completó la preparación del conducto radicular: Se utiliza hidróxido
de calcio asociado a un vehículo acuoso (solución salina). Está disponible comercialmente en

jeringas (UltraCal ® - Ultradent ) y/o tubos con el nombre Calen ® (SS White), "puro" con un vehículo
viscoso y un vehículo oleoso, paramonoclorofenol (PMCC). Es importante señalar que el hidróxido
de calcio tiene dos actividades principales cuando se utiliza como medicamento intracanal: acción
antimicrobiana obtenida al elevar el pH (alcalinización) del medio e inducir la mineralización tejidual
a través de la activación enzimática, principalmente de la fosfatasa alcalina.

40
Técnica de introducción de medicación intracanal / MIC:
Secado del canal - Inicie la aspiración con cánulas de calibre
grande, mediano y fino, respectivamente, desde cervical hasta
cerca de la longitud de trabajo (LVT o LT), sin necesidad de
calibrar las longitudes de las cánulas con limitadores.

Secado con conos de papel: preferencia por Cell Packs (1ra y

2da serie) conos de papel absorbente que han sido empacados y
previamente esterilizados. Cono de papel del mismo calibre y
longitud que el instrumento utilizado en la preparación apical (PA).

Introducción del MIC: Usando la jeringa Carpule y los tubos de

NDP o PRP previamente colocados, calibre una aguja corta
precurvada y un tapón de silicona 2 mm antes de la LVT. Cabe
señalar que la precurvatura se puede conseguir mediante, por
ejemplo, el dispositivo de aspiración o pluma de alta velocidad
para facilitar la introducción de medicación intracanal en el interior
del conducto. Deseche siempre la primera gota de MIC antes de
la introducción y rellénelo de apical a cervical hasta las
inmediaciones de la entrada del canal.

Jeringa ML (SS White): Usando la jeringa y el tubo de glicerina

previamente posicionados, calibre la aguja larga precurvada y el
tapón de silicona 2 mm antes de la LVT, girando el impulsor del
émbolo de la jeringa ML hacia la derecha hasta que salga una
gota por el extremo para lubricar la aguja, reemplace el tubo de
glicerina con hidróxido de calcio (Calen® ), enroscar lo suficiente
como para desechar la primera gota de Ca(OH)2 . Rellene de
apical a cervical hasta las inmediaciones de la entrada del canal.

Instrucciones de uso del Ultracal

1. Después de completar la instrumentación del canal, retire la tapa de la jeringa Ultracal XS y

conecte una punta NaviTip
2. Aplique UltraCal XS cerca del ápice, retirando lentamente la
punta en dirección coronal
3. Como el material es básico, utilícelo con cuidado y lávelo con
abundante agua si el material se vuelca inadvertidamente en
alguna zona no deseada.
4. Aplique con una punta NaviTip, dejando al menos 2 mm por
antes del ápice, asegurándose de dejar la punta libre en el canal

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