DIAGNSTICO

El motivo de la prctica de la odontologa clnica es instaurar medidas preventivas,

aliviar el sufrimiento y curar la enfermedad. El propsito de un diagnstico es
determinar cul es el problema del paciente y la razn de que lo padezca.
El proceso del diagnstico puede dividirse en cinco etapas:
1. El paciente le cuenta al clnico por qu ha pedido una consulta.
2. El clnico le pregunta sobre sus sntomas y por los antecedentes que le condujeron a
su consulta.
3. El clnico realiza una serie de pruebas clnicas objetivas.
4. El clnico correlaciona los datos objetivos con los detalles subjetivos y plantea un
diagnstico diferencial provisional.
5. El clnico formula un diagnstico definitivo.

HISTORIA CLINICA
El diagnstico es un proceso que inicia con la anamnesis, en
deberemos determinar el motivo principal de consulta.

este documento

Principal motivo de consulta

Los motivos que emplean los pacientes para solicitar una consulta con el clnico
constituyen pistas importantes para el clnico y le ayudarn a plantear un diagnstico
correcto. El principal motivo de consulta debe documentarse con las palabras propias
del paciente para que sirva de referencia en el futuro.

Antecedentes mdicos
El clnico es el responsable de realizar una anamnesis correcta de cada paciente que
acude en busca de un tratamiento.

En cualquier revisin preguntar si se han producido cambios en los antecedentes o en

la medicacin que toma. A todos los pacientes se les debe medir la presin arterial y el
pulso basal en cada una de las consultas.
En los pacientes con enfermedades cardiovasculares, pulmonares, digestivas, renales,
hematolgicas y neurolgicas puede ser necesario modificar el modo en el que se va a
realizar el tratamiento o la actitud teraputica dental.
El clnico debe conocer si el paciente padece algn tipo de alergia medicamentosa.
Diversas enfermedades tienen manifestaciones bucales, que deben considerarse
cuidadosamente durante todo el proceso de diagnstico dental.
Antecedentes dentales
En los antecedentes deben anotarse los sntomas pasados y presentes, as como
cualquier procedimiento o traumatismo que pudiera haber sido responsable del principal
motivo de consulta.
Historia del problema dental actual
La comunicacin entre el paciente y el clnico debe abarcar todos los detalles
pertinentes a los acontecimientos que configuraron el principal motivo de consulta.
EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Exploracin extraoral
Se puede apreciar signos de limitaciones fsicas, as
como signos de asimetra facial. Para verificar si existe
tumefaccin se debe efectuar una exploracin visual y
la palpacin de la cara y el cuello. La palpacin de los
ganglios linfticos cervicales y submandibulares es una
parte integral del protocolo de exploracin.

Exploracin intraoral

La exploracin del interior de la boca puede darle al

especialista una perspectiva de las zonas intraorales que
precisarn una evaluacin ms detallada.

Exploracin de los tejidos blandos

Hay que protocolizar la evaluacin de los tejidos blandos del interior de la boca. Las
encas y las mucosas deben secarse con una jeringa de aire o con una gasa. Apartando la

lengua y las mejillas se explorar la presencia de anomalas de color y textura de todos

los tejidos.
Tumefaccin intraoral
Las tumefacciones intraorales deben visualizarse y
palparse para determinar si son difusas o localizadas, y si
son firmes o fluctuantes. Estas tumefacciones pueden
estar presentes en las encas, la mucosa alveolar, el
pliegue mucovestibular, el paladar o bien en la regin
sublingual. La tumefaccin en la zona anterior del
paladar se asocia con frecuencia a una infeccin en el
pice del incisivo lateral del maxilar superior.

Tractos sinusales intraorales

En algunas ocasiones, una infeccin endodntica crnica
drenar hacia la superficie gingival a travs de una
comunicacin intraoral conocida como tracto sinusal. Esta
va, revestida a veces de epitelio, se extiende directamente
desde el origen de la infeccin hasta la enca adherida.
El tracto sinusal proporciona un conducto para la
liberacin del exudado infeccioso con el consiguiente
alivio del dolor tambin puede ayudarnos a identificar el
origen de una infeccin determinada. Para trazar la
trayectoria de un tracto sinusal se introduce un cono de
gutapercha del n. 25 por el orificio del tracto. Una vez
revelada la radiografa periapical, el final del tracto sinusal se determina siguiendo la
trayectoria que ha seguido el cono de gutapercha. Esto dirigir al clnico hacia el diente
causante y, hacia la raz del diente que constituye el origen de la patologa.
Movilidad

Es una indicacin de que el aparato de insercin periodontal est comprometido. Esta

afectacin puede ser consecuencia de un traumatismo fsico, un trauma oclusal, hbitos
parafuncionales, enfermedad periodontal, fracturas radiculares, un movimiento
ortodntico rpido, o deberse a la extensin de una patologa pulpar y, en especial, a una
infeccin hacia el espacio del ligamento periodontal. La determinacin de la movilidad
mediante una presin digital simple puede ser subjetiva desde un punto de vista visual,
por lo que debemos utilizar los extremos posteriores de dos mangos de espejos,
colocando uno en la cara
vestibular
del
Movilidad +1: primer signo distinguible de
diente y el otro en la cara un movimiento mayor del normal
lingual.
Palpacin

Movilidad +2: movimiento horizontal del

diente menor de 1 mm
Movilidad +3: movimiento horizontal del
diente mayor de 1 mm, con o sin rotacin
o movimiento vertical

Se debe hacer hincapi en

detectar
la
existencia
de
tumefacciones de
tejidos
blandos
o
ensanchamientos
seos, y sobre todo
comparando
y
viendo la relacin que guardan con los tejidos adyacentes y contralaterales. El clnico
debe preguntar al paciente si durante la palpacin percibe la existencia de zonas
inusualmente sensibles.
Percusin
El principal motivo de consulta establece la importancia
de realizar las pruebas de percusin. Si el paciente est
experimentando una sensibilidad o un dolor agudo al
masticar, esta respuesta normalmente se puede
reproducir percutiendo individualmente los dientes, con
lo cual se suelen aislar los sntomas a un diente en
particular.
La prueba debe comenzarse con suavidad, aplicando una presin leve con los dedos. Si
el paciente es incapaz de percibir una diferencia significativa entre los diferentes
dientes, habr que repetir la prueba utilizando el extremo romo de un instrumento, como
el extremo posterior del mango del espejo. La percusin se debe realizar en primer lugar
en oclusal, y si el paciente no aprecia ninguna diferencia debe repetirse percutiendo las
caras vestibular y lingual de los dientes.
Exploracin periodontal

El sondaje periodontal es una parte importante de cualquier

diagnstico intraoral. La medicin de la profundidad de la
bolsa periodontal indica la profundidad del surco gingival, el
cual se corresponde con la distancia entre el margen gingival
libre y el aparato de insercin. Mediante sondas periodontales
calibradas, el clnico debera medir las profundidades de las
bolsas periodontales en las caras mesial, media y distal, tanto
del lado vestibular como del lado lingual del diente, anotando la profundidad en
milmetros.
PRUEBAS PULPARES
Las pruebas pulpares sirven para intentar determinar la respuesta de las neuronas
sensitivas pulpares. stas incluyen la estimulacin trmica o elctrica de un diente para
determinar si los nervios pulpares son funcionales o pueden consistir en un enfoque ms
objetivo mediante dispositivos que detectan objetivamente la integridad de la
vascularidad pulpar.
1) Trmicas
Se han desarrollado diversos materiales y mtodos para comprobar la respuesta de la
pulpa frente a los estmulos trmicos. La respuesta normal: o de referencia al fro o al
calor es aquella sensacin que percibe el paciente y que desaparece inmediatamente
cuando se retira el estmulo trmico. Las respuestas anormales: pueden ser la falta de
respuesta ante el estmulo, la intensificacin de una sensacin dolorosa despus de
eliminar el estmulo, o una sensacin dolorosa e inmediata en cuanto se coloca el
estmulo sobre el diente.
Pruebas de calor
tiles cuando el motivo de consulta del paciente es
un dolor dental intenso al contactar con un slido o
un lquido caliente. Cuando el paciente es incapaz
de identificar el diente sensible, lo ms apropiado es
realizar una prueba de calor.
Se asla cada diente con un dique de goma. Se llena
una jeringa de irrigacin con agua corriente a una
temperatura parecida a la que podra causar la sensacin dolorosa, se expulsa el lquido
de la jeringa en cada diente aislado para determinar si la respuesta es normal o anormal.
Dicho diente mostrar una respuesta dolorosa intensa e inmediata al calor.
Otra forma de realizar la prueba de calor consiste en aplicar una barrita de gutapercha
calentada contra la superficie del diente. Antes de aplicar el material calentado es
preciso recubrir la superficie dental con una fina capa de lubricante para evitar que la
gutapercha se adhiera a la superficie seca del diente.
Habitualmente, un diente est necrtico cuando responde al calor y mejora con el fro.

Prueba de fro
Si el clnico decide realizar esta prueba con trocitos de
hielo, entonces se recomienda usar el dique de goma, ya
que el hielo derretido fluir por los dientes y las encas
adyacentes, pudiendo desencadenar falsos positivos.
Dixido de carbono congelado o hielo seco resulta
eficaz para evaluar la respuesta pulpar en dientes con coronas en los que no es posible
llevar a cabo pruebas elctricas. Se prepara una varilla slida de CO2 suministrando el
hielo seco en forma de gas en el interior de un cilindro de plstico diseado
especialmente para ello. La varilla de hielo seco resultante se aplica a la superficie
vestibular del diente o de la corona. Con una sola varilla pueden comprobarse varios
dientes. stos deben aislarse, y adems debemos proteger los tejidos blandos de la boca
con una gasa o una torunda de algodn para que el CO2 no entre en contacto con dichas
estructuras.
El mtodo ms utilizado para llevar a cabo la prueba de fro consiste en la aplicacin de
un refrigerante mediante un pulverizador. Estn muy extendidos en el mercado, son
fciles de usar, y los resultados de las pruebas son reproducibles y fiables. Su
temperatura es de 26,2C. El pulverizador es ms eficaz con fines diagnsticos cuando
se aplica al diente con una torunda de algodn grande.
La prueba de fro tiene una precisin del 86%, la sonda elctrica del 81% y la prueba de
calor del 71%.
2) Elctricas
Una respuesta de la pulpa frente a una corriente elctrica slo denota la existencia de
un nmero variable de fibras nerviosas viables en la pulpa
que son capaces de responder.
Los pulpmetros son ms precisos cuando no se obtiene
respuesta ante la aplicacin de cualquier intensidad de corriente
elctrica. Se ha comprobado que esta falta de respuesta aparece
con ms frecuencia cuando existe una pulpa necrtica. El
pulpmetro no funcionar a menos que se pueda colocar la
sonda en contacto con la estructura natural del diente. Con la
aparicin de las precauciones universales para controlar la
infeccin, podemos solicitar al paciente que coloque uno o varios dedos sobre la sonda
para completar el circuito elctrico; no obstante, los clips labiales constituyen una
alternativa para que los pacientes puedan sujetar la sonda.
Para que la prueba elctrica pulpar sea correcta es necesario secar los dientes uno por
uno. En primer lugar se debe colocar la sonda sobre un diente sano del mismo tipo y la
misma localizacin en la arcada que el diente a evaluar para tratar de establecer una
respuesta basal, y para que le sirva al paciente como referencia de lo que es una
sensacin normal. La punta de la sonda, que se colocar en contacto con la estructura

dental, debe recubrirse con pasta de dientes. La punta de la sonda revestida de este
aislante se coloca en el tercio incisal de la zona facial o vestibular del diente que se va a
evaluar. Se pide al paciente que la sujete o la agarre. Con esto se completa el circuito y
se enciende la corriente elctrica hasta el diente. Al paciente se le ensea a retirar el
dedo o los dedos de la sonda cuando perciba en el diente una sensacin de hormigueo
o de calor.
Flujometra por lser Doppler
La flujometra por lser Doppler (FLD) es un mtodo
que se utiliza para valorar el flujo sanguneo en los
sistemas microvasculares. Se utiliza un diodo para
proyectar un haz de luz infrarroja a travs de la corona y
la cmara pulpar de un diente. El promedio de
alternancia en la frecuencia del Doppler medir la
velocidad a la que se mueven los glbulos rojos, es un
mtodo preciso, fiable y reproducible para valorar el
flujo sanguneo de la pulpa.
Pulsioximetra
El pulsioxmetro es otro dispositivo no invasivo. Extensamente utilizado en medicina,
se usa para medir la concentracin de oxgeno en la sangre y la frecuencia del pulso.
Funciona por transmisin de dos longitudes de onda de luz, roja e infrarroja, a travs de
una parte translcida del cuerpo del paciente (p. ej., dedo, o diente). Parte de la luz es
absorbida a medida que pasa por el tejido; el grado de absorcin depende del ndice
entre la hemoglobina oxigenada y desoxigenada de la sangre. En el lado opuesto del
tejido examinado, un sensor detecta la luz absorbida y, en funcin de la diferencia entre
la luz emitida y recibida, un microprocesador calcula la frecuencia del pulso y la
concentracin de oxgeno en la sangre.
La transmisin de luz al sensor requiere que no haya ninguna obstruccin por las
restauraciones.
PRUEBAS ESPECIALES
1. Prueba de la cavidad
Este mtodo se utiliza solamente cuando el resto de pruebas se estiman
imposibles de realizar o si sus resultados no son concluyentes. Un ejemplo en el
que se podra utilizar esta prueba podra ser cuando el diente que se sospecha
tiene una enfermedad pulpar presenta una corona. Se prepara una pequea
cavidad de clase I a travs de la superficie oclusal de la corona con una fresa
redonda de alta velocidad del n. 1 o 2, mediante refrigeracin con agua y aire.
El paciente no es anestesiado durante el procedimiento y se le pide que responda
si percibe alguna sensacin dolorosa durante el fresado. Si el paciente percibe
dolor una vez que la fresa contacta con la dentina se da por finalizado el
procedimiento y se obtura la preparacin de la cavidad de clase I. Esta sensacin

significa solamente que en la pulpa todava

existe cierta cantidad de tejido nervioso viable.
Si el paciente no percibe ninguna sensacin, es
una buena seal de que la pulpa est necrtica
y, por tanto, est indicado un tratamiento del
conducto radicular.
2. Anestesia selectiva
El diagnstico puede resultar un reto cuando los
sntomas son difusos o referidos. A veces el
paciente no puede especificar si los sntomas
tienen su origen en la arcada del maxilar superior
o inferior. En tales casos, cuando las pruebas
pulpares no son concluyentes, la anestesia
selectiva puede resultar sumamente til. Si el
paciente es incapaz de determinar la arcada de la
que procede el dolor, el clnico debera en primer
lugar anestesiar selectivamente la arcada del maxilar superior. Esto se consigue
anestesiando el ligamento periodontal. La inyeccin se realiza en el diente
situado ms distalmente en el cuadrante de la arcada supuestamente afectada. A
continuacin, se va colocando la anestesia en direccin mesial, un diente cada
vez, hasta que se elimina el dolor. Si transcurrido un tiempo prudencial no se
consigue eliminar el dolor, el clnico debera repetir la tcnica sobre los dientes
de la arcada mandibular. Resultan ms tiles para identificar la arcada ms que
un diente especfico.
EXPLORACIN E INTERPRETACIN RADIOLGICA
Radiografas intraorales
Pocas pruebas diagnsticas proporcionan una informacin
ms til que las radiografas dentales. Sin embargo, las
radiografas solamente se deberan utilizar como un
elemento ms, proporcionando pistas importantes para el
diagnstico.
Cuando no se acompaan de una anamnesis y de una
exploracin y pruebas clnicas adecuadas, la radiografa,
utilizada de forma aislada, puede conducirnos a una
interpretacin errnea de la normalidad o de la patologa
existente.
Dado que la planificacin teraputica se basar en las radiografas, la probabilidad de
que el tratamiento no sea el ms conveniente puede ser alta. El clnico no debera
someter al paciente a infinidad de exposiciones radiolgicas innecesarias; a menudo
basta con realizar dos radiografas preoperatorias con angulaciones diferentes. No

obstante, en circunstancias atenuantes, y en especial cuando el diagnstico es difcil,

puede ser necesario realizar varias radiografas para intentar confirmar la presencia de
mltiples races, varios conductos, reabsorciones, caries, defectos de obturaciones,
fracturas radiculares y el estado del desarrollo radicular y apical.
La interpretacin radiolgica de la patologa endodntica puede ser a veces sumamente
subjetiva.
En virtud de la proyeccin de una sombra, las caractersticas anatmicas que estn
ms prximas a la pelcula (o al sensor) son las que menos se movern cuando se
produzcan cambios en la angulacin horizontal o vertical de la fuente de radiacin.

A, Cuando la fuente de la radiacin es completamente perpendicular a los objetos

solapados, la imagen se captura sin mucha separacin de los objetos. B, El objeto que
est ms prximo a la pelcula (o sensor) es el que se mover menos, mientras que el
situado ms cerca de la fuente de radiacin aparecer ms alejado.
Los cambios en la angulacin horizontal o vertical pueden ayudar a dilucidar
informacin anatmica o patolgica valiosa; tambin tienen el potencial de esconder
informacin importante. Por lo general, cuando la patologa endodntica se manifiesta
radiolgicamente, adopta el aspecto de una prdida sea en la zona que rodea al pice.
Radiografa digital
Una tcnica para controlar muchas de las variables
de la calidad diagnstica de la radiografa
convencional ha sido la aparicin de la radiografa
digital. Esta tecnologa lleva en la prctica alrededor
de 20 aos, pero recientemente se ha refinado con
equipos informticos ms potentes y programas
informticos ms fciles de manejar. La radiografa
digital tiene la capacidad de capturar, visualizar,
mejorar y almacenar imgenes radiogrficas en un
formato fcilmente reproducible que no se degrada
con el paso del tiempo.

La radiografa digital no utiliza pelculas de rayos X ni productos qumicos para su

procesado. En su lugar, emplea un sensor para capturar la imagen creada por la fuente
de radiacin. Este sensor est acoplado directamente o a distancia de un ordenador, el
cual interpreta la seal, y, gracias a un programa informtico especial, traduce la seal a
una imagen digital que se puede visualizar y mejorar. La imagen se almacena en la
carpeta del paciente, normalmente en un servidor, que se puede recuperar siempre que
se desee.
La radiografa digital tiene la ventaja frente a la convencional de que no disminuye la
calidad diagnstica por errores del desarrollo o del procesado, adems de tener la
capacidad de mejorar, aumentar el tamao, almacenar y enviar imgenes por medios
electrnicos, as como la capacidad para duplicar la radiografa original como una copia
perfecta.
Tomografa volumtrica de haz cnico
Hasta hace 10 aos, la radiologa dental de rutina
consista en obtener slo imgenes bidimensionales.
Pero las limitaciones de la radiologa convencional
condujeron
a
las
tcnicas
de
imgenes
tridimensionales: la tomografa volumtrica de haz
cnico. Muchas de estas mquinas son similares a un
ortopantomgrafo, en el que el paciente est de pie o
sentado mientras un rayo en forma de cono se dirige
hacia el objetivo con un sensor de captura recproco en
el lado opuesto.
La informacin resultante se reconstruye e interpreta digitalmente para crear una
interfase en la que el profesional puede interpretar los cortes de los tejidos del
paciente en mltiples planos.
Las imgenes pueden interpretarse directa e
inmediatamente despus de obtenerlas. En
general, el clnico desea un campo de visin
limitado, confinando el estudio a maxilar y
mandbula. A partir de estas proyecciones se han
hecho hallazgos casuales de origen no dental,
como aneurismas intracraneales, que podan ser
potencialmente mortales de no detectarse. La
fuente de radiacin de la CBVT es diferente de
las tcnicas bidimensionales convencionales; el
haz de radiacin tiene una forma cnica.
Una de las ventajas de utilizar un dispositivo con un campo de visin limitado es que
los vxeles pueden tener menos de la mitad del tamao de uno que utilice un campo de
visin completo, aumentando, por tanto, la resolucin de la imagen resultante, con una
interpretacin ms exacta de las estructuras anatmicas.

La radiografa bidimensional dental tiene dos

grandes defectos: la falta de deteccin precoz
de patologa en el hueso esponjoso por la
densidad de las placas corticales y la influencia
de la superposicin de estructuras anatmicas.
En 1961, Bender y Seltzer mostraron que
lesiones creadas artificialmente en hueso
esponjoso no se detectaban radiolgicamente
salvo que la prdida sea se extendiera a la
unin entre el hueso esponjoso y cortical. Por
tanto, una infeccin slo del hueso esponjoso
habitualmente no ser radiolgicamente visible.
La superposicin de estructuras anatmicas
tambin puede enmascarar la interpretacin de
defectos alveolares. En concreto, el seno maxilar, el hueso cigomtico, el conducto y
foramen incisivo, el hueso nasal, la rbita, la cresta oblicua mandibular, el orificio
mentoniano, el mandibular mentoniano, las glndulas salivales sublinguales, los torus y
la superposicin de races adyacentes pueden ocultar la prdida sea o simular una
prdida sea, haciendo que la interpretacin radiolgica exacta sea a veces difcil o
imposible.
La CB VT no debe verse como una sustitucin de la radiografa dental convencional,
sino como un complemento diagnstico. La ventaja de la radiografa dental
convencional es que puede visualizar gran parte de las estructuras en una imagen. La
CBVT, aunque puede mostrar en gran detalle muchos planos de visin, tambin puede
dejarse detalles importantes si el corte no est en el rea de la patologa existente.

El uso de la CB VT en el diagnstico endodntico es prometedor. Ya se ha demostrado

su utilidad en la deteccin de patologas dentales y no dentales (fig. 1-32).

BIBLIOGRAFA:

COHEN VAS DE LA PULPA DCIMA EDICIN. KENNETH M.

HARGREAVES , STEPHEN COHEN . 2011 ELSEVIER ESPAA, S.L.
CAPTULO 1. PAG 2- 26
HTTP :// ES . SLIDESHARE. NET/ AKARIGARCIA /SIGNOS -DE -VITALIDAD-PULPAR