Abordaje en Fractura de Cadera

B0SPITAL BE ENERuENCIAS }0SE CASINIR0 0LL0A
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u0IAS BE PRACTICA CLINICA
DR. Jaime Vsquez Yzaguirre
04/05/2011
Presentamos 11 Guas de Prctica Clnica de la especialidad de Ortopedia Traumatologa y 04
Guas de Prctica Clnica de la Especialidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Departamento
de Traumatologa del Hospital de emergencias Jos Casimiro Ulloa.
BEPARTANENT0 BE TRA0NAT0L0uIA
2
PRESENTACION
La frecuencia y complejidad de los traumatismos justifican la permanente reconsideracin
de los mismos, tanto desde el punto de vista epidemiolgico etiopatognico como, sobre
todo, del teraputico. El fin ltimo sigue siendo la restitucin de la funcin y la
reincorporacin del paciente a su actividad habitual en todos los aspectos.
El nuevo enfoque de los pacientes traumatolgicos obedece, como en otras ramas de la
medicina, al mejor conocimiento de las bases cientficas; en nuestro caso, de los aspectos
biomecnicas, bioqumicos y celulares del proceso de reparacin de las lesiones del sistema
osteomioarticular, que no es ms que una modalidad del proceso inflamatorio con las
particulares especficas de su desarrollo en este sistema.
3
INDICE
Contamos con 11 Guas de Procedimiento Medico
Traumatolgicos y 4 Guas de Medicina Fsica y
Rehabilitacin.
Pag.
1. PRESENTACION 02
2. INDICE 03
3. GUIA DE FRACTURA DE CADERA 04
4. GUIA DE FRACTURA INTERTROCANTERICA DE FEMUR 09
5. GUIA DE FRACTURA DE HUMERO DISTAL EN EL ADULTO 15
6. GUIA DE FRACTURAS EXPUESTAS 18
7. GUIA DE FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR 21
8. GUIA DE FRACTURA DIAFISIARIA DE HUMERO 26
9. GUIA DE FRACTURA DE PELVIS 31
10. GUIA DE FRACTURA DE TOBILLO 37
11. GUIA DE FRACTURA DIAFISIARIA DE TIBIA 41
12. GUIA DE FRACTURA DE OLECRANO 47
13. GUIA DE FRACTURA DE RADIO DISTAL 51
14. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA REHABILITACIN DE LESIONES
ARTICULARES Y LIGAMENTARIAS A NIVEL DE HOMBRO 55
15. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA REHABILITACIN DE FRACTURA
DE ROTULA 62
16. GUIA PARA EL PROGRAMA DE REHABILITACION ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGIA EN ESGUINCE DE TOBILLO 71
17. GUIA PARA REHABILITACIN DE FRACTURA SUBTROCANTERICA DE
FEMUR 77
4
GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE CADERA
I.- NOMBRE Y CODIGO
FRACTURAS CERVICALES DE FEMUR
CODIGO CIE-10 S.62.9
II.- DEFINICION
Son aquellas que afectan el cuello del fmur, que es un rea de poco hueso
esponjoso y con una irrigacin deteriorada.
Se producen generalmente en pacientes mayores de 60 aos y son ms comunes en
mujeres que en hombres.
La causa ms frecuente es la traumtica, siendo la mortalidad del 12% al 30%
durante el primer ao.
La clasificacin usada es diversa:
a) Estructural: impactadas, no desplazadas y desplazadas
b) Por causa: traumticas, por stress, patolgicas y por radiacin
c) Segn el nivel: subcaptal, transcervical, basecervical.
d) la ms usada es la clasificacin AO
III.- FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo
Osteoporosis
Anemia y Desnutricin
Infecciones previas o sobre agregadas
Obesidad
Enfermedad Respiratoria Crnica
Cardiopata
Diabetes
TEC
Politraumatizado
Postracin previa
Enfermedades Neurolgicas
Sndromes de inestabilidad
Enfermedad Tromboembolia
5
IV.- CUADRO CLINICO
El paciente ingresa postrado con dolor al movimiento a nivel de la cadera afectada,
que puede presentar o no rotacin y/o acortamiento del miembro afectado, aumento de
volumen, equimosis y/o hematoma en la zona de lesin.
V.- DIAGNOSTICO
Se realiza en base al antecedente traumtico y examen clnico.
Radiografas de la zona (AP, Lateral) si hay duda Dx se realizar TAC.
Clasificacin y etiologa de la fractura para decidir tipo de tratamiento.
El Dx diferencial se har con los otros tipos de fracturas de fmur proximal y
Con las otras lesiones traumticas (contusiones, esguinces).
VI.- EXAMENES AUXILIARES
Radiografas de PELVIS, CADERA AP. Y PERFIL
TAC helicoidal con reconstruccin sea
TEM (Tomografa Espiral Multicorte)
RESONANCIA MAGNETICA para evaluar lesiones de partes blandas
Asociadas.
GAMMAGRAFIA OSEA para determinar viabilidad de los fragmentos y
Lesiones neo formativas asociadas.
VII.- NIVEL DE ATENCION
NIVEL I y II
Comprende a la atencin primaria, Dx. Inicial (clnico y/o Radiolgico) y la
Derivacin del paciente.
NIVEL III
Se atendern a todos los pacientes, se har el Dx. Correspondiente, se realizarn
Cirugas y se solucionarn las complicaciones.
Objetivos:
- Realizar una ciruga lo ms pronto posible
6
- Obtener una adecuada reduccin con implantes o colocacin de prtesis.
- Movilizacin precoz del paciente.
- Corta estancia hospitalaria (minimizar complicaciones)
- Incorporacin a su actividad diaria en breve tiempo.
El paciente se hospitalizar el da de su llegada a la Emergencia.
Se colocar traccin de partes blandas de 3 a 4 Kg. De peso con el fin de estabilizar
la fractura y lograr disminuir el dolor.
Se solicitarn los anlisis de sangre y orina correspondientes, Rx de trax,
evaluaciones cardiolgica, neumolgica, por medicina interna y otras segn lo
Requiera el cuadro clnico de cada paciente.
El paciente deber tener una Hemoglobina no menor de 10grm/dl y contar con
Un paquete globular para el da de la ciruga.
Se debe evaluar la medicacin domiciliaria con el fin de evaluar cual debe
Seguir y cual se debe suspender (aspirina debe suspenderse 3 das antes de la
Ciruga por peligro de sangrado).
Debe iniciarse terapia antitrombtica con Heparinas de bajo peso molecular.
Se debe firmar un consentimiento informado por el paciente y/o familiares.
El tratamiento se basa en las caractersticas propias de cada paciente y el tipo
De fractura que presenta.
- ARTROPLASTIAS
Parciales: Tipo Thompson cementadas
Bipolares
Totales: Cementadas
No Cementadas
Hbridas
- OSTEOSINTESIS
Con tornillos canulados o tornillos de esponjosa
DHS
(Con ayuda de intensificador de imgenes de preferencia)
- OSTEOTOMIAS DE RESECCION DE CABEZA Y CUELLO FEMORAL
En el intraoperatorio no olvidar la Profilaxis antibitica al inicio de la ciruga.
Post Operatorio:
- Continuar con profilaxis antitrombtica hasta el da del alta, o ms duradera si el
paciente lo requiera.
- Retiro del drenaje entre las 48 a 72 hrs postquirrgicas cuyo volumen deber
Ser menor a 50 cc.
- Antibitico terapia EV por 3 a 5 das y luego continuar VO, segn criterio del
7
Del cirujano.
- Colocar tringulo de abduccin en las cirugas protsicas.
- Iniciar movilidad precoz con ejercicios isomtricos y activos.
- Sentar al paciente a las 48 a 72 hrs postoperatorias.
- Iniciar de ambulacin al 4 o 5 da en el caso de prtesis cementadas.
- Definir el alta segn evolucin.
- Reiniciar tratamientos domiciliarios si amerita el caso.
VIII.- COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son:
- Infeccin de Herida Operatoria
- Infeccin Profunda
- Necrosis avascular
- Defectos de consolidacin
- Luxacin de Prtesis.
- Desanclaje del sistema de fijacin interna
- Aflojamiento de Prtesis
- Fracturas postquirrgicas
- Trombosis venosa profunda
- Paresias nerviosas
- Dismetras de miembros
- Defectos Rotacionales
- Disminucin de rangos de movilidad.
IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA
Se derivarn pacientes con grandes patologas sistmicas, cuyo manejo por ser
complejo excede nuestros recursos, y patologas de la especialidad que deben ser
manejadas en centros de mayor nivel de atencin.
BIBLIOGRAFIA
1. CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPEL 9 Edicin 1998 Editorial Harcout Brace
8
2. EXPLORACION CLINICA ORTOPEDICA Ronald Mc Rae 1997 Editorial
Churchill Livingstone
3. FRACTURAS Y LUXACIONES Gustilo 1996 Editorial Mosby Doyma Libros
4. PRINCIPIOS AO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Ruedi y Murphy
2003
5. FRACTURAS TRATAMIENTO Y REHABILITACION Hoppenfield y Munthy
Editorial MARBAN 2001
6. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES De Palma 1994
Editorial Panamericana
7. CIRUGIA ORTOPEDICA VIAS DE ABORDAJ E Bauer - Kerschbannner
Poisel Editorial MARBAN 1998
8. J OURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010
9
GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS
INTERTROCANTERICAS DE FEMUR
I. NOMBRE Y CODIGO
FRACTURAS INTERTROCANTERICAS DE FEMUR
CODIGO CIE 10: S70.2
II. DEFINICION
1. Son aquellas que se producen a nivel del fmur proximal, que comprometen
tanto el trocnter mayor como en trocnter menor.
2. La causa es eminentemente traumtica, es decir cadas casuales.
3. Es una patologa del paciente geronte, luego de los 50 aos, se duplica por
cada dcada de edad, el riesgo de fractura.
4. La mortalidad al ao oscila entre el 12% al 36%.
5. Al ao slo entre el 40% a 60% llegan a caminar
6. La clasificacin usada es la AO:
i. AO 31B1 Fractura de trazo simple
ii. AO 31B2 Fractura con compromiso de zona medial
iii. AO 31B3 Fractura de trazo complejo
III. FACTORES DE RIESGO
La OSTEOPOROSIS es el principal factor de riesgo de fractura
Los factores que agravan el pronstico de la lesin son:
x Infeccin crnica o aguda
x Diabetes
x Cardiopata
x Enfermedad Respiratoria Crnica
x Obesidad
x Politraumatizado
x TEC
x Sndromes de inestabilidad
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IV. CUADRO CLINICO
El paciente ingresa con dolor al movimiento de la cadera afectada, el miembro
inferior se encuentra rotado externo, semiflexionado y con acortamiento.
V. DIAGNOSTICO
1. Se realiza en base al examen fsico.
2. Radiografas de la zona, si hay duda diagnstica se tomar TEM
3. Clasificacin de la fractura para definir tratamiento
4. El diagnstico diferencial se har con luxacin de cadera, fracturas de fmur
proximal a otro nivel ( cabeza, cuello o subtrocantrica)
El diagnstico diferencial se debera pensar en contusiones, esguinces
VI. EXAMENES AUXILIARES
1. Radiografas en PELVIS, CADERA AP y PERFIL
2. TEM ( Tomografa Espiral Multicorte ) en caso de dudas diagnstica
3. RESONANCIA MAGNETICA, para descartar lesiones de partes blandas
asociadas
4. Gamagrafa sea si se determinan lesiones de origen neoformativo
VII. NIVEL DE ATENCION
NIVEL I y II
Corresponde a la atencin primaria, diagnstico y derivacin del paciente
NIVEL III
Se atendern todo tipo de pacientes, se realizan cirugas y se
solucionan complicaciones
11
1. Objetivos:
Realizar una ciruga lo ms pronto posible
Obtener una adecuada reduccin con implantes o prtesis
Movilizacin precoz del paciente
Corta estancia hospitalaria
Incorporacin a su actividad diaria en breve tiempo
2. El paciente se hospitaliza desde el da que ingresa por emergencia
3. Se le coloca traccin de partes blandas con 3 Kg
4. Se le inicia profilaxis antitrombtica con Heparinas de Bajo Peso Molecular
5. Para operarse el paciente tener una Hemoglobina no menor de 10gr/dl y
contar con 01 paquete globular para el da de la ciruga
6. Debe suspenderse el consumo de Aspirina no menos de 3 das antes de la
operacin
7. Consentimiento informado firmado por el paciente o familiar de ste
8. Riesgo quirrgico realizado por Medico Internista u otro que ste crea
conveniente
9. Exmenes de laboratorio completos ( Hb, Hemograma, Glucosa, Urea,
Creatinina, Tiempo de coagulacin y sangra, HIV, Ex. Orina, Rx Torax,
EKG )
Tipos de tratamiento de acuerdo a cada fractura y a cada paciente
DHS ( Dinamic Hip Sistem ) para fracturas de trazo simple o complejo para
conseguir una reduccin anatmica
DCS ( Dinamic Condilear Sistem ) para fracturas de trazo invertido o
subtrocantrica
Placa angulada de 130 para fracturas inestables, con compromiso de trocnter
menor, en pacientes con poca actividad fsica ( osteotoma de medializacin )
Placa angulada de 95 para fracturas de trazo invertido o subtrocantrica
Prtesis Parcial Cementada, para fracturas que conserven el trocnter menor, en
pacientes con actividad fsica intradomiciliaria
Ciruga de Reseccin de Cabeza y Cuello Femoral, para pacientes con un alto
riesgo quirrgico y con una actividad fsica escasa o nula
De preferencia las reducciones cruentas se realizarn bajo Intensificador de
Imgenes
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Post operatorio:
Continuar con profilaxis antitrombtica hasta el da del alta o hasta que el paciente
inicie la terapia fsica
Retiro de drenaje a las 48 horas postquirrgicas si es menor de 50cc
Colocar trapecio de abduccin en las cirugas protsicas
Antibitico terapia profilctica por 3 das EV y luego pasar a VO de acuerdo al
criterio del cirujano
Sentar a los pacientes al segundo PO
Iniciar la Deambulacion asistida entre el 2 y 3 da en los pacientes operados de
prtesis
Definir el alta entre el 3 y 4 da PO si es que no presenta ninguna complicacin
VIII. COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son las siguientes:
Infeccin de herida operatoria
Infeccin profunda
Desanclaje de sistema de fijacin interna
Luxacin de prtesis
Trombosis venosa profunda
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Se derivarn pacientes cuando requieran una revisin de prtesis
13
BIBLIOGRAFIA
2003
14
Examen clnico
Examen Auxiliar
Fractura intertrocanterica
No fractura
Tracci{on de partes
Blandas 3kg
Fuera de gua
Exmenes pre
Quirrgicos - materiales
Osteosintesis con
DHS
Sedestacion a las 48 hs
Bipedestacion por callo
Terapia Fsica Apoyo desde
la 6 a 8 sema
Alta Paciente reincorporado
Artroplastia de cadera
Sedestaci{on a las 48hs
Bipedestacion a desde
las 72hs
Paciente Emergencia
15
GUIA DE PRCTICA CLINICA
TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE HUMERO DISTAL
EN EL ADULTO
1. NOMBRE Y CODIGO
FRACTURAS DE HUMERO DISTAL
CODIGO CIE 10 S42.4
2. DEFINICION
Son fracturas alrededor de la articulacin del codo no son frecuentes cuando se comparan
con las de otras localizaciones anatmicas. Sin embargo dado a las complicaciones
asociadas son fracturas difciles de tratar.
ETIOLOGIA
Alta energa (varones 20-30 aos)
- Accidente de trnsito
- (moto o auto)
- -Fracturas abiertas frecuentes
- Baja energa ( mujeres 60-70 aos )
- Cada accidental
- En ancianos
3. FACTORES DE RIESGO: Osteopenia, Osteoporosis, actividad deportiva trabajos que
implican riesgo de precipitacin.
4. CUADRO CLINICO
- Dolor acompaado de deformidad
- Edema de extremo distal del brazo
-Limitacin funcional de la extremada
-Equimosis, crepito seo
5. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
5.1 CRITERIOS CLINICOS:
5.2 CRITERIOS DE LABORATORIO: No requerido
5.3 CRITERIOS POR IMGENES: Solicitar
a) radiografas
b) TAC: En casos especiales, en los cuales se requiere determinar fracturas
articulares
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5.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Diferenciar de casos de contusiones y otras lesiones del mismo Segmento corporal
5.5 CLASIFICACION: AO
Tipo A: Fracturas extra articulares
Tipo B: Fracturas interarticulares (unicondilea)
Tipo C: Fracturas intraarticulares (bicondileas)
6. CRITERIOS PARA DECIDIR SU MANEJO
6.1 NIVEL DE ATENCIN:
Nivel I-II
Se Atendern fracturas que requieren tratamiento incruento.
Nivel III
Se atendern pacientes que requieran cirugas o se solucionaran las complicaciones
6.2 MANEJO TERAPEUTICO
INCRUENTO: En fracturas no desplazadas se coloca frula o yeso braquiopalmar
de acuerdo al estado de partes blandas.
QUIRURGICO: segn
Tipo de fractura
Desplazamiento de los fragmentos
Grado de conminucin
Grado de compromiso articular
EXAMENES PRE-QUIRURGICOS: De acuerdo a la institucin.
IMPLANTES: Placa DCP, LCDCP placas de reconstruccin
OTROS IMPLANTES: Clavos Kirchner, fijadores externos.
PLANEAMIENTO PREOPERATORIO Y PREPARACION
TIEMPO: Lo ms pronto posible
POSICION: Prono
TECNICAS QUIRURGICA
7. MONITOREO Y EVOLUCION DEL PROBLEMA
7.1 EVOLUCION CLINICA: El dolor post-operatorio debe ir disminuyendo, as
como el edema de partes blandas. Atencin a la aparicin de dficit sensitivo motor
y signos inflamatorios de la herida operatoria.
Si la reduccin, es inestable usar frula braquiopalmar.
Retiro de drenes en 24 a 48 horas.
En el primer da post-operatorio movilizacin activa de los dedos mueca y codo.
La sobrecarga axial, de acuerdo a la valoracin radiogrfica despus de las 6
semanas.
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Antibitico terapia, a criterio medico.
7.2 EVOLUCION POR IMMAGENES: Radiografas de control a la semana
luego a las 6 semanas, 12 semanas, 1 ao.
8. COMPLICACIONES
Rigidez del codo
Neuropraxia del radial
Infeccin
No unin
Ruptura de implantes
9. CRITEROS DE EGRESO:
8.1 ALTA VIGILADA:
TRATAMIENTO CONSERVADOR: Yeso braquiopalmar, control radiogrfico a
las semana luego mensual hasta las 6 y 8 semanas retiro de yeso y pasa a terapia
fsica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: Curacin herida operatoria a las 48 o 72
horas, retiro de puntos a los 15 das, programa de terapia fsica.
8.2 ALTA DEFINITIVA
Consolidacin de fractura
Destitucin de la funcin de la extremidad afectada
Retiro de implantes a partir de los 2 aos
10. CONTRAINDICACIONES
Someter a la extremidad lesionada a sobrecarga axial en forma precoz
11. CRITERIOS DE REFERENCIA
Paciente menores de 12 aos que requieran ciruga.
BIBLIOGRAFIA
Stachatzker J oseph: Tratamiento quirrgico de las fracturas. 2da edicin 1998.
Editorial Mdica Panamericana
Gustilo Ramn: Fracturas y luxaciones. 1ra edicin 1995. Editorial Mosby / Doyma libros.
Campbell: Ciruga Ortopedia. 9 na edicin, Editorial Medica Panamericana.
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GUIA TECNICA PARA PROCEDIMIENTOS FRACTURAS EXPUESTAS
1. TITULO
PROCEDIEMIENTO DE MANEJ O DE FRACTURAS EXPUESTAS
2. FINALIDAD
Estandarizar y normar todos los pasos a seguir en caso de fracturas expuestas
que lleguen a nuestro Hospital, para as disminuir el tiempo entre el ingreso del paciente
al hospital y su ingreso a Sala de Operaciones y garantizar una adecuada cobertura
antibitica y profilaxis antitetnica en beneficio del paciente.
3. OBJ ETIVO
x Adecuado manejo inicial del paciente en tpico o sala de shock trauma
x Correcto proceder en Sala de Operaciones ( LIMPIEZA QUIRURGICA
e INMOVILIZACION )
x Disminuir el riesgo de infeccin de una fractura expuesta
x Precoz reincorporacin del paciente a su vida habitual
4. AMBITO DE APLICACIN
Hospital Nacional de Emergencias J os Casimiro Ulloa, en tpico general o
en el de traumatologa o en Sala de Operaciones
5. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Fracturas expuestas son todas aquellas en el foco de fractura tiene o tuvo
Comunicacin con el exterior, Se clasifican de acuerdo a Gustilo Anderson en:
x Tipo I Herida menor de 1cm. Escasa lesin de partes blandas. Trazo simple de
fractura
x Tipo II Herida mayor de 1cm. No colgajos. No gran prdida de piel. Trazo
simple o de conminucin moderada. Contaminacin moderada
x Tipo III Gran lesin de partes blandas
o Tipo III a Con cobertura sea. Fracturas segmentarias o gran
conminutas independiente del tamao de la herida
o Tipo III b Exposicin sea que no se puede dar cobertura
o Tipo III c Con lesin arterial independiente del grado de lesin
PROCEDIMIENTOS
LIMPIEZA QUIRURGICA
LESION TIPO I: Lavado con 03 litros mnimo de Cloruro de Sodio bajo anestesia
local, de ser necesario ampliar la herida para una mejor limpieza
LESION TIPO II: En Sala de Operaciones se realizar limpieza quirrgica con
mnimo 6 a 9 litros de Cloruro de Sodio ms debridaje y retiro de todo elemento de
contaminacin
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LESION TIPO III En Sala de Operaciones se realizarn las limpiezas
quirrgicas que sean necesarias hasta conseguir una fractura limpia y con
posibilidades de cobertura las exposiciones seas, tendinosa, nerviosas, etc.
En caso de lesin arterial sta ser solucionada por el cirujano
general o cardiovascular de turno
ESTABILIZACION O INMOVILIZACION
Luego de una correcta Limpieza Quirrgica se inmovilizar con una frula
de yeso o con un fijador externo si se dispone de l en el momento. Las fracturas del
Tipo I podrn tratarse con clavo Endomedular bloqueado o placas con tornillos
luego de por lo menos mnimo 3 a 5 das previos con Antibitico terapia
Endovenosa
ANTIBIOTICOTERAPIA
Se manejarn las fracturas de I y II con la asociacin:
x CEFALOSPORINAS DE 2DA GENERACION
x AMIGLICOCIDOS
Se manejaran las Fracturas de III con la asociacin
CEFALOSPORINA DE 3ERA GENERACIN
AMIGLICOCIDOS
PROFILAXIS ANTITETANICA
Se colocar:
x TOXOIDE ANTITETANICO IM STAT ( Tetavax, Anatoxal )
x INMUNOGLOBULINA ANTITETANICA IM STAT (Anti T.
Tetuman )
6. CONSIDERACIONES GENERALES
Se debe contar con un equipo multidisciplinario (CIRUJ ANO,
TRAUMATOLOGO, ANESTESIOLOGO, INTENSIVISTA, etc.) que faciliten el
trabajo en conjunto
El paciente ser manejado por uno o dos traumatlogos de acuerdo al caso lo
requieran
Los materiales a utilizar son vendas de yeso, fijador externo, clavos Endomedular,
clavos de Kirchner, o placas con tornillos
7. CONCLUSIONES RECOMIENDACIONES
Las fracturas expuestas constituyen una EMERGENCIA TRAUMATOLOGICA y
por tanto debe ser atendida y solucionada (Limpieza quirrgica) dentro de las
primeras 6 horas, a menor lapso de tiempo entre el accidente y la limpieza
quirrgica, menor posibilidad de infeccin o complicacin alguna
El inicio de la terapia antibitica debe ser lo ms pronto posible, incluso antes de la
limpieza
20
BIBLIOGRAFIA
2003
21
GUIA DE PRCTICA CLNICA
TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FMUR
I. NOMBRE Y CDIGO
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FMUR
II. DEFINICIN
Las fracturas diafisiarias de fmur son aquellas que se producen a nivel de toda la
difisis femoral, es decir desde el lmite subtrocantrica al lmite supracondleo.
La causa es eminentemente traumtica, por mecanismos de alta energa en pacientes
jvenes y a veces en adultos mayores en forma patolgica (osteoporosis).
Son de manejo eminentemente quirrgico, requirindose una reduccin no
necesariamente anatmica, evitando si la rotacin y conseguir lo menos de
acortamiento posible.
La clasificacin usada es la de AO:
x 32A (fractura simple)
o 32A1 Espiral
o 32A2 Oblicua >30
o 32A3 Transversa <30
x 32B (fractura en cua)
o 32B1 Cua en espiral
o 32B2 Ala de mariposa
o 32B3 Cua fragmentada.
x 32C (fractura poli fragmentaria)
o 32C1 Espiral
o 32C2 Segmentaria
o 32C3 Irregular
o Los trabajos que impliquen riesgo de precipitacin.
o Aquellos deportes de alto riesgo.
o Accidentes de trnsito.
22
IV. CUADRO CLINICO
o Dolor intenso espontneo y a movimiento.
o Deformidad, generalmente con rotacin externa y angulacin.
o Edema de regin del muslo.
o Limitacin funcional para mover el miembro inferior.
V. DIAGNOSTICO
1) Criterios de Diagnstico
o Se realiza en base al examen fsico y al resultado de los exmenes solicitados como
radiografas, por ejemplo.
2) Diagnstico Diferencial
o El diagnstico diferencial se debera pensar en contusiones o luxaciones de cadera o
fracturas de pelvis en los cuales tambin se evidencia desviacin del eje del
miembro inferior.
VI. EXMENES AUXILIARES
1) De Imgenes
o Radiografas en dos posiciones, antero posterior y de perfil.
o TEM (Tomografa Espiral Multicorte) en caso de fracturas complejas que
comprometan tambin la articulacin.
o RESONANCIA MAGNTICA, para descartar lesiones de partes blandas asociadas.
VII. MANEJO SEGN EL NVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1) NIVEL I y II
Se atender slo la estabilizacin del paciente y de la fractura para su referencia a un
hospital de III Nivel.
2) NIVEL III
Se atendern todo tipo de pacientes, se realizarn cirugas.
a) La opcin actual ms recomendada es el Clavo Endomedular Bloqueado para
todo tipo de fracturas diafisiarias, sean simples o complejas.
b) Para las fracturas poli fragmentarias se recomienda tambin el uso de la tcnica de
Placa Puente (LCDCP, LCP, o DCP de 4.5) no abordando el foco fracturario,
realizando una osteosntesis biolgica.
c) En fracturas simples se recomienda reduccin abierta con Placa de Comprensin
(LCDCP, LCP o DCP de 4.5).
d) La finalidad es recuperar la funcin del miembro inferior lo ms pronto posible.
e) Para realizar la ciruga tendr que tener exmenes de laboratorio completos,
riesgo quirrgico, poseer una hemoglobina > 10mg/dl, contar con 01 paquete
globular para SOP, hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o
23
una familiar del mismo, y haber ya trado una da antes de la ciruga los materiales
de osteosntesis.
f) Se colocar el Clavo Endomedular por va trocantrica o por va intercondlea de
acuerdo al paciente y al tipo de fractura, ste clavo deber tener dos tornillos de
bloqueo distal y dos o uno de bloqueo proximal.
g) La reduccin para el sistema de Clavo Endomedular se intentar a cielo cerrado,
bajo intensificador de imgenes o abierta si es que sta no es posible.
h) Slo se colocar sistema de drenaje, en casos de reducciones abiertas con
colocaciones de placas y tornillos.
i) En el reposo post operatorio en cama, se deber colocar la rodilla y la cadera del
paciente operado en ngulo de 90.
j) La marcha con el sistema de Clavo Endomedular se iniciar a los pocos das, de
acuerdo al tipo de paciente y al resultado de la ciruga.
k) El alta se definir a las 72 horas de post operatorio, si es que no presentase
complicacin alguna y con un control radiogrfico adecuado.
l) La terapia fsica se debe iniciar dentro de post primeros 5 das de operado.
m) Los controles ambulatorios se harn cada 5 o 7 das.
n) Las radiografas de control se realizarn cada 4 o 6 semanas, de acuerdo a stas
se definir el apoyo con muletas en forma progresiva.
o) El alta definitiva se dar cuando el paciente recupere la marcha habitual y est
apto para su reinsercin laboral.
Rigidez de rodilla.
Pseudoartrosis.
Infeccin.
Acortamiento mayor de 4 cms. (relativo)
Slo si fuera un paciente de menos de 12 aos que requiera ciruga.
X. FLUXOGRAMA / ALGORRITMO
24
25
BIBLIOGRAFIA
2003
26
TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HMERO
I. NOMBRE Y CDIGO
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HMERO
II. DEFINICIN
Las fracturas diafisiarias de hmero son aquellas que se producen a nivel de toda la
diafisis humeral, es decir desde el cuello quirrgico hasta el lmite supracondleo.
La causa es eminentemente traumtica, por mecanismos de alta energa, mecanismos
directos o de torsin en pacientes jvenes y a veces en adultos mayores en forma
patolgica (osteoporosis).
Su manejo es quirrgico, requirindose una reduccin no necesariamente anatmica,
evitando si la rotacin y conseguir lo menos de acortamiento posible.
x 12A (fractura simple)
o 12A1 Espiral
o 12A2 Oblicua >30
o 12A3 Transversa <30
x 12B (fractura en cua)
o 12B1 Cua en espiral
o 12B2 Ala de mariposa
o 12B3 Cua fragmentada.
x 12C (fractura polifragmentaria)
o 12C1 Espiral
o 12C2 Segmentaria
o 12C3 Irregular
o Accidentes de trnsito.
IV. CUADRO CLINICO
o Dolor intenso espontneo y al movimiento.
o Deformidad.
o Edema de regin del brazo.
o Posibilidad de lesin de nervio facial, mueca cada con imposibilidad de
dorsiflexionarla y de extensin de pulgar y dedos.
o Limitacin funcional para mover el miembro superior.
27
V. DIAGNOSTICO
1. Criterios de Diagnstico
o Se realiza en base al examen fsico y al resultado de los exmenes solicitados como
2. Diagnstico Diferencial
o El diagnstico diferencial se debera pensar en contusiones o luxaciones de hombro
o fracturas de omoplato.
1. De Imgenes
o TEM (Tomografa Espiral Multicorte) en caso de fracturas complejas que
comprometan tambin la articulacin.
o RESONANCIA MAGNTICA, para descartar lesiones de partes blandas asociadas.
VII. MANEJO SEGN EL NVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. NIVEL I y II
Se atender slo la estabilizacin del paciente y de la fractura para su referencia a un
hospital de III Nivel.
o Se inmovilizar con una frula tipo pinza de confitero o en U.
o Se podr tambin inmovilizar con un yeso braquiopalmar alto.
2. NIVEL III
Se atendern todo tipo de pacientes, se realizarn cirugas.
a) La opcin actual ms recomendada es el Clavo Endomedular Bloqueado para
todo tipo de fracturas diafisiarias, sean simples o complejas.
b) Para las fracturas polifragmentarias se recomienda tambin el uso de la tcnica de
Placa Puente (LCDCP, LCP, o DCP de 4.5 estrecha) no abordando el foco
fracturario, realizando una osteosntesis biolgica, individualizando el nervio radial
por la va posterior.
c) En fracturas simples se recomienda reduccin abierta con Placa de Comprensin
(LCDCP, LCP o DCP de 4.5 estrecha) utilizando 3 o 4 tornillos por encima y por
debajo de la fractura.
d) Son indicaciones absolutas de tratamiento quirrgico: Politraumatizados, fracturas
expuestas, fracturas de hmero bilateral, fractura patolgica, codo flotante, lesin
vascular, parlisis radial tras reduccin cerrada, seudoartrosis.
e) El manejo conservador slo se utilizara en fracturas espiroideas largas, en casos
en los que el paciente no desee operarse o no tenga recursos econmicos o a
criterio del mdico tratante. En estos casos se manejar con la tcnica de yeso
colgante o la de frula tipo pinza de confitero.
f) Se toleran angulaciones moderadas (menos de 20 en direccin anterior y 30 en
varo) y acortamiento de menos de 3 cm.
g) La finalidad del tratamiento quirrgico es recuperar la funcin del miembro superior
lo ms pronto posible.
28
h) Para realizar la ciruga tendr que tener exmenes de laboratorio completos,
riesgo quirrgico, poseer una Hemoglobina >10mg./dl, contar con 01 Paquete
Globular para Sala de Operaciones, hoja de consentimiento informado firmada por
el paciente o un familiar del mismo, y haber ya trado un da antes de la ciruga los
materiales de osteosntesis.
i) Se colocar el Clavo Endomedular por va antergrado (proximal) o por va
retrogrado (supracondleo) de acuerdo al paciente y al tipo de fractura, ste clavo
deber tener dos tornillos de bloqueo distal y dos o uno de bloqueo proximal.
j) La reduccin para el sistema de Clavo Endomedular se intentar a cielo cerrado
bajo intensificador de imgenes o abierta si es que sta no es posible.
k) Slo se colocar sistema de drenaje, en casos de reducciones abiertas con
colocaciones de placas y tornillo.
l) El alta se definir a las 72 horas Post Operatorio, si es que no presentase
complicacin alguna y con un control radiogrfico adecuado.
m) La terapia fsica se debe iniciar dentro de los primeros 5 das de operado.
n) Los controles ambulatorios se harn cada 5 7 das.
o) Las radiografas de control se realizarn cada 4 6 semanas, de acuerdo a stas
se definir el progreso en la terapia fsica.
p) El alta definitiva se dar cuando el paciente recupere su movilidad y fuerza habitual
y est apto para su reincersin laboral.
Rigidez de hombro (antergrado)
Rigidez de codo (retrgrado)
Lesin del mango rotador (antergrado)
Fractura supracondlea (retrgrado)
Pseudoartrosis.
Infeccin.
29
30
BIBLIOGRAFIA
2003
31
GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE PELVIS
VI. NOMBRE Y CODIGO
FRACTURAS DE PELVIS
VII. DEFINICION
1. Las fracturas de la pelvis son aquellas que se producen tanto a nivel de iliaco
con del isquion y sus ramas acompandose a veces de luxaciones pbicas o
sacro ilacas.
2. Su incidencia total se estima prxima al 3% de todas las fracturas
aumentando al 25% en pacientes Politraumatizado.
3. La causa es eminentemente traumtica, por mecanismos directos de alta
energa en su mayora, de compresin lateral o antero posterior, o a veces
por mecanismos de baja energa como las fracturas en huesos osteoporticos
4. Su manejo requiere un diagnstico inmediato de un equipo
multidisciplinario ya que sta es la nica fractura en la traumatologa que
puede de por s causar la muerte del paciente por hipovolemia, de all su
importancia en el manejo inicial.
5. Los traumatismos plvicos cerrados tienen una ndice de mortalidad entre el
10 al 20% ; los traumatismos abiertos llegan al 50%.
6. Los pacientes con estos tipos de fracturas pueden morir por shock
hipovolmico, por falla multiorgnica o por sepsis (Hematoma
retroperitoneal infectado)
7. Factores de inestabilidad
i. Distasis sacro iliaca mayor de 1 cm
ii. Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor de 0.5cm
iii. Desplazamiento ceflico de hemipelvis mayor de 0.5cm
iv. Distasis de pubis mayor de 2.5cm
v. Fractura con desplazamiento del arco posterior
vi. Arrancamiento seo de espina citica
vii. Avulsin de apfisis transversa de L5
viii. Fractura de femur ipsilateral ( cadera flotante)
ix. Fractura de acetbulo
8. La clasificacin usada es la de MARVIN TILE ( 1989 Toronto ):
32
A ESTABLES
x A 1 sin compromiso del anillo plvico ( avulsin de
espinas)
x A 2 iliaco o con compromiso del anillo plvico pero sin
desplazamiento)
x A 3 fractura sacrocoxis transversa
B INESTABILIDAD ROTACIONAL O VERTICAL
x B 1 libro abierto (rotacin externa)
x B 2 compresin lateral (rotacin interna):
o B21 arco posterior y anterior ipsilateral
o B22 arco posterior y anterior contralateral
x B 3 bilateral
C INESTABILIDAD COMBINADA
x C 1 unilateral
o C 11 fractura de iliaco
o C 12 luxacin sacro iliaca
o C 13 fractura de sacro
x C 2 Bilateral ( un lado B y el otro C )
x C 3 Bilateral C

VIII. FACTORES DE RIESGO
Los trabajos que impliquen riesgo de precipitacin o aplastamiento
Aquellos deportes de alto riesgo
Accidentes de trnsito
IX. CUADRO CLINICO
Depende de la magnitud de la lesin
Dolor, acompaado de una deformidad a veces presente o no dependiendo el
grado de desplazamiento.
Edema de regin de la pelvis, signos de traumatismos (equimosis, heridas,
atricciones, etc.)
Limitacin funcional para mover los miembros inferiores
Inestabilidad hemodinmica (palidez, sudoracin fra, taquicardia, hipotensin,
inconciencia,etc)
Trastornos neurolgicos dependiendo del nivel afectado
33
Sangrado por meato urinario, hematoma escrotal y/o prstata alta en caso de
ruptura de uretra
Se evaluarn pulsos distales en miembros inferiores para descartar lesin
vascular
Se debe realizar tacto rectal y tacto vaginal para as descartar fracturas expuestas
X. DIAGNOSTICO
Se realiza en base al examen fsico y al resultado de los exmenes solicitados
como radiografas, por ejemplo
El diagnstico diferencial se debera pensar en fracturas de acetbulo o de fmur
proximal
5. Radiografas en tres posiciones:
a. Antero Posterior nos da ms del 90% de diagnsticos
b. Posicin de entrada (INLET) cefalocaudal 60
c. Posicin de salida (OUTLET) caudoceflico 45
6. TEM ( Tomografa Espiral Multicorte ) en todos los casos una vez que el
paciente est estabilizado hemodinamicamente
7. RESONANCIA MAGNETICA, para descartar lesiones asociadas
neurolgicas, ligamentarias, etc.
XI. NIVEL DE ATENCION
NIVEL I y II Se atendern fracturas que se manejen en forma incruenta
x Aquellas fracturas tipo A o B sin desplazamiento
NIVEL III Se atendern todo tipo de pacientes, se realizan cirugas
1. Para fracturas del tipo A1 se reducirn las avulsiones con tornillos de esponjosa
de 4.0 o de 6.5 con arandela
2. Para las fracturas tipo A2 y A3 se manejarn en forma conservadora con reposo
por 3 a 4 semanas y luego terapia fsica
3. En fracturas de tipo B se tratarn haciendo osteosntesis anterior en el pubis con
02 placas DCP de 4.5 de 04 o 05 agujeros o de reconstruccin de 3.5,
34
4. dependiendo del tamao del paciente, se colocar una placa en el borde superior
del pubis y otra en la cara anterior dando as una mayor estabilidad
5. En los pacientes que tengan una fractura tipo C ms inestabilidad hemodinmica
se realizar fijacin externa de inmediato, se podr realizar la fijacin externa
con dos tcnicas:
a. Clavos supraacetabulares ms una barra que los una
b. Clavos en cresta iliaca ms un marco de barras que los una
6. Una vez compensado el paciente se plantear el tratamiento quirrgico
definitivo por placas y tornillos
7. Para las fracturas de iliaco se recomienda placas de reconstruccin de 3.5 mas
tornillos
8. Para la lesiones con inestabilidad sacroiliaca se puede colocar 02 placas DCP de
4.5 o 3.5 o placas de reconstruccin de 3.5 por va anterior, con un ngulo entre
ellas de 60 a 90
9. Otra tcnica utilizada es la de colocacin de tornillo transiliosacro de esponjoso
de 6.5 bajo intensificador de imgenes
10. Para realizar la ciruga programada tendr que tener exmenes de laboratorio
completos, riesgo quirrgico, hoja de consentimiento informado firmada por el
paciente o una familiar del mismo, 02 unidades de sangre para el intraoperatorio,
tener una hemoglobina mayor o igual a 10gr/dl y haber ya trado un da antes de
la ciruga los materiales de osteosntesis; en los casos de emergencia se
prescindir de todo esto ante la necesidad de tratamiento quirrgico de
inmediato
11. El alta se definir entre los 4 a 7 das PO, si es que no presentase complicacin
alguna y con un control radiogrfico adecuado.
12. Los controles ambulatorios se harn cada 2 o 3 semanas
13. El alta definitiva se dar cuando el paciente recupere la marcha autosufuciente
VIII: COMPLICACIONES
x Tromboembolismo pulmonar
x Transtornos neurolgicos en miembros inferiores, en aparato
genitourinario y problemas de continencia anal
x Infeccin
x No unin
x Dismetra mayor de 2cm de miembros inferiores
IX.CRITERIOS DE REFERENCIA
I. FLUXOGRAMA / ALGORRITMO
35
36
BIBLIOGRAFIA
2003
37
GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE TOBILLO
XII. NOMBRE Y CODIGO
FRACTURAS DE TOBILLO
CODIGO CIE 10 : S92.1
XIII. DEFINICION
1. Las fracturas de tobillo son aquellas que se producen a nivel de la
articulacin tibio peroneo distal, tanto por encima como por debajo a nivel
del peron, siendo siempre articulares, por tanto de necesaria reduccin
anatmica, con reconstruccin ligamentaria (sindesmosis anterior, ligamento
deltoides y ligamentos peroneos)
2. La causa es eminentemente traumtica, es decir por mecanismos de torsin
como supinacin y pronacin, el astrgalo impacta sobre un malolo,
mientras que el otro malolo es arrancado por el ligamento que se inserta en
l
3. Representan al 15% del total de fracturas en total, entre personas de 40 a 70
aos
4. La clasificacin usada es la de AO: 44
x 44A ( Fractura Infrasindesmal de peron)
o 44A1
o 44A2
o 44A3
x 44B (Fractura Transindesmal de peron)
o
o 44B1
o 44B2
o 44B3
x 44C (Fractura suprasindesmal de peron)
o 44C1
o 44C2
o 44C3
5. Otra clasificacin usada es la de Danis-Weber:
x Tipo A Infrasindesmal
x Tipo B Transindesmal
38
x Tipo C Suprasindesmal
XIV.FACTORES DE RIESGO
Los trabajos que impliquen riesgo de precipitacin
XV. CUADRO CLINICO
Dolor, acompaado de una deformidad a veces presente o no dependiendo el
grado de desplazamiento.
Edema de regin del tobillo
Dolor a nivel de la cara externa de la pierna en su tercio proximal o medio, en
casos de una fractura tipo C
Limitacin funcional para mover tobillo y dedos del pie
Transtorno neurovascular en casos de luxo fracturas
XVI.DIAGNOSTICO
como radiografas, por ejemplo.
El diagnstico diferencial se debera pensar en contusiones, esguinces
8. radiografas en dos posiciones, Antero Posterior, de Perfil y la proyeccin
Antero Posterior con una rotacin interna de 20
9. TEM ( Tomografa Espiral Multicorte ) en caso de fracturas articulares
10. RESONANCIA MAGNETICA, para descartar lesiones condrales,
ligamentarias, etc.
VII NIVEL DE ATENCION
NIVEL I y II Se atendern fracturas que se manejen en forma incruenta
1. Se colocar una bota de yeso con el tobillo en 90 como tratamiento
definitivo en fracturas no desplazadas, sin lesin ligamentaria y una mortaja
cerrada
2. Se realizarn controles radiogrficos cada 7 das hasta las 4 a 6 semanas en
que se retirar el yeso para iniciar la terapia fsica y el apoyo parcial de
acuerdo a la evolucin de las radiografas
14. Se colocar bota de yeso intentando reducir la fractura, mantenindose sta hasta
el da de la ciruga
15. Para que el paciente sea operado deber tener sus exmenes preoperatorios
completos, riesgo quirrgico, hoja de consentimiento informado firmada por el
paciente o por su apoderado, y materiales de osteosntesis completos un da
antes de la ciruga
39
16. En casos de luxo fracturas deber reducirse la luxacin inmediatamente con una
bota de yeso para luego en forma programada solucionar la fractura
17. Se realizarn abordaje lateral poco por delante del peron si la placa se coloca en
lacara externa de ste o poco por detrs si se coloca placa posterior; para el
malolo Tibial se har abordaje medial siguiendo el borde anterior o posterior
del malolo
18. El uso de torniquete quedar a eleccin del cirujano
19. Para fracturas tipo A ( fractura de peron Infrasindesmal) se recomienda el uso
del principio de banda de tensin con 02 Kirchner y alambre, o tambin una
placa de tercio de caa de 3.5 con tornillos corticales 3.5 y tornillos de esponjosa
4.0
20. Para las fracturas de malolo Tibial de trazo vertical se recomienda 02 tornillos
de esponjosa 4.0 perpendicular al trazo de fractura
21. Para fracturas tipo B (fractura de peron oblicua Transindesmal) se recomienda
primero tornillos corticales de 3.5 de compresin interfragmentaria de delante
hacia atrs, luego de lo cual se colocar placa de tercio de caa de longitud de
acuerdo a la extensin de la fractura a manera de sostn
22. Para las fracturas de malolo Tibial transversales se recomienda tornillos de
esponjosa de 4.0 en nmero de 2 paralelos si se pudiese o un tornillo ms un
Kirchner o dos Kirchner si el fragmento es muy pequeo acompaado de
alambre o Nylon 1/0 como cerclaje o banda de tensin
23. Para las fracturas del malolo Tibial posterior, se deben fijar con tornillos de
esponjosa de 4.0 ms arandela desde adelante de la tibia distal hacia atrs, si es
que ste fragmento tiene una magnitud igual o mayor que el 30% de la
superficie articular Tibial en vista de perfil
24. Se colocar tornillo de POSICIN en los casos en que se compruebe una
inestabilidad de la sindesmosis, ste tornillo ser cortical de 3.5 y ser
introducido oblicuamente, de atrs adelante en un ngulo de 25 a 30 con el
plano frontal, paralelo a la superficie articular de la tibia, inmediatamente por
encima de la articulacin tibio peroneo, podr pasar una o las dos corticales de
la tibia
25. El tornillo de POSICION se deber retirar entre las 6 a 8 semanas post
operatorios para as recin iniciar la marcha
26. Se colocar vendaje elstico, frula o bota de yeso en 90 dependiendo de la
estabilidad conseguida en la ciruga
27. La finalidad es recuperar la funcin del tobillo sin mayor molestia, y lo ms
pronto posible
28. El alta hospitalaria se efectuar a las 24 o 48hs post ciruga si es que no existiese
alguna complicacin y con un control radiogrfico
29. Los controles ambulatorios sern cada 7 das, el yeso se retirar entre la 3 y 4
semana para as iniciar la terapia fsica
30. El apoyo se iniciar entre la 6 y 8 semana dependiendo del resultado de la
ciruga y de los controles radiogrficos
31. El alta definitiva se indicar cuando el paciente camine sin molestias y se haya
reincorporado a su vida habitual
40
COMPLICACIONES
x Infeccin
x Inestabilidad
x Artrosis postraumtica
Paciente con fractura de tobillo menor de 12 aos que requiera ciruga
X. ALGORRITMO DE ATENCION
Examen clnico
Examen Auxiliar
Fractura de tobillo
Clasificacin A B C
No fractura
Inmovilizacin con
bota de yeso
Fuera de gua
Exmenes pre
Quirrgicos - materiales
Reduccin estable
Vendaje
Terapia Fsica Apoyo desde
la 6 a 8 semana
Alta
Reduccin adecuada
con lesiones ligamentarias
Frula o Bota de yeso
por 3 semanas
Paciente Emergencia
41
BIBLIOGRAFIA
2003
42
GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE
TIBIA
XVII. NOMBRE Y CODIGO
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA
XVIII. DEFINICION
1. Las fracturas diafisiarias de tibia, son aquellas que se producen a nivel de
toda la difisis Tibial, es decir desde el lmite metafisiario superior por
debajo del platillo Tibial hasta al lmite metafisiario inferior por encima del
plafond tibial.
2. La causa es eminentemente traumtica, por mecanismos directos de alta
energa (accidentes de trnsito atropello) o por mecanismos indirectos por
torsin en accidentes deportivos por ejemplo.
3. Son de manejo eminentemente quirrgico, requirindose una reduccin no
necesariamente anatmica, evitando si la rotacin y conseguir lo menos de
acortamiento posible
4. La clasificacin usada es la de AO:
42A (fractura simple)
42A1 Espiral
42A2 Oblicua >30
42A3 Transversa <30

42B (fractura en cua)
42B1 Cua en espiral
42B2 Ala de mariposa
42B3 Cua fragmentada

42C (fractura poli fragmentaria)
42C1 Espiral
42C2 Segmentaria
42C3 Irregular
43
XIX.FACTORES DE RIESGO
Los trabajos que impliquen riesgo de precipitacin
Accidentes de trnsito
XX. CUADRO CLINICO
Dolor intenso espontneo y al movimiento
Deformidad, generalmente con rotacin externa y angulacin
Edema de regin de la pierna y pie
Limitacin funcional para mover el miembro inferior
A veces evolucin a sndrome compartimental
XXI.DIAGNOSTICO
El diagnstico diferencial se debera pensar en contusiones, Atricciones,
lesiones de partes blandas como desgarros musculares, etc.
11. Radiografas en dos posiciones, Antero Posterior y de Perfil
12. TEM ( Tomografa Espiral Multicorte ) en caso de fracturas complejas que
comprometan tambin la articulacin
13. RESONANCIA MAGNETICA, para descartar lesiones de partes blandas
asociadas
XXII. NIVEL DE ATENCION
NIVEL I y II Se atendern slo la estabilizacin del paciente y de la fractura para
su referencia a un hospital de III Nivel:
x Se inmovilizar con una frula larga posterior que va desde el tercio
medio del muslo hasta la base de los dedos, con la rodilla en una
flexin de 15 a 20 y el tobillo en 90
x Se podr tambin inmovilizar con frulas de yeso tipo pinza o en U,
con las mismas referencias anteriores
44
32. La opcin actual mas recomendada es el CLAVO ENDOMEDULAR
BLOQUEADO para todo tipo de fracturas diafisiarias , sean simples o
complejas
33. Para las fracturas poli fragmentarias se recomienda tambin el uso del la tcnica
de PLACA PUENTE ( LCDCP, LCP o DCP de 4.5 ) no abordando el foco de
fractura, realizando una osteosntesis biolgica
34. En fracturas simples se recomienda reduccin abierta con PLACA DE
COMPRESION (LCDCP, LCP o DCP de 4.5 )
35. La finalidad es recuperar la funcin del miembro inferior lo ms pronto posible
36. Para realizar la ciruga tendr que tener exmenes de laboratorio completos,
riesgo quirrgico, poseer una Hemoglobina >10mg/dl, contar con 01 Paquete
Globular para SOP, hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o
una familiar del mismo, y haber ya trado un da antes de la ciruga los
materiales de osteosntesis
37. Se colocar el CLAVO ENDOMEDULAR por va trans patelar tendn, ste
clavo deber tener dos tornillos de bloqueo distal y dos o uno de bloqueo
proximal
38. La reduccin para el sistema de CLAVO EM se intentar a cielo cerrado, bajo
intensificador de imgenes o abierta si es que sta no es posible
39. El reposo en cama post operatorio se deber colocar la pierna en alto y se
indicar flexin activa de rodilla y tobillo en el post operatorio inmediato
40. La marcha con el sistema de CLAVO EM se iniciar a los pocos das, de
acuerdo al tipo de paciente y al resultado de la ciruga
41. El alta se definir a las 72hs PO, si es que no presentase complicacin alguna y
con un control radiogrfico adecuado
42. La terapia fsica se debe iniciar dentro de los primeros 5 das de operado.
43. Los controles ambulatorios se harn cada 5 o 7 das.
44. Las radiografas de control se realizarn cada 4 o 6 semanas, de acuerdo a stas
se definir el apoyo con muletas en forma progresiva
45. El alta definitiva se dar cuando el paciente recupere la marcha habitual y est
apto para su reinsercin laboral
VIII: COMPLICACIONES
x Sndrome Compartimental ( como complicacin de la fractura en s
no producto del tratamiento)
x Rigidez de rodilla
x Pseudoartrosis
x Infeccin
x Retardo de consolidacin
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Slo si fuera un paciente de menos de 12 aos que requiera ciruga
XI. FLUXOGRAMA DE ATENCION
45
Paciente Emergencia
Examen clnico
Examen Auxiliar
Fractura de
Diafisis tibial
No fractura
Inmovilizacin frula
o yeso muslo pedio
Fuera de gua
Exmenes pre
Quirrgicos materiales
Enclavijado
Endomedular
Rx control
Vendaje
Alta hospital a 48hs
Terapia Fsica
Control ambulatorio Rx cada 4 a 6 semanas
Alta fractura consolidada. Paciente incorporado
Osteosntesis
Rx control
Ferula 3sem
46
BIBLIOGRAFIA
2003
47
TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE OLECRANON
I. NOMBRE Y CDIGO
FRACTURAS DE OLCRANON
CODIGO CIE-10: S52.0 (fractura de epfisis superior de cbito)
II. DEFINICIN
Las fracturas del olcranon son aquellas que se producen a nivel del tercio proximal del
cbito, a nivel de su articulacin con el hmero en el codo.
La causa es eminentemente traumtica, por mecanismos directos, dada su localizacin
subcutnea que lo hace tan vulnerable.
Son de manejo eminentemente quirrgico, requirindose una reduccin anatmica por
tratarse sta de una fractura articular.
i. 21B1 (radio intacto).
ii. 21B3 (radio y cbito)
iii. 21C (articular ambos huesos)
IV. CUADRO CLNICO
o Dolor acompaado de una deformidad a veces presente o no dependiendo el grado de
desplazamiento.
o Edema de regin del codo.
o Limitacin funcional para mover el codo.
V. DIAGNSTICO
1) Criterios de Diagnstico
Se realiza en base al examen fsico y al resultado de los exmenes solicitados como
2) Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial se debera pensar en contusiones o esguinces.
1) De Imgenes
o TEM (Tomografa Espiral Multicorte) en caso de fracturas articulares.
o RESONANCIA MAGNETICA para descartar lesiones condrales ligamentarias, etc.
48
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE ATENCIN
1) NIVEL I y II
o Se atendern fracturas que se manejen en forma incruenta.
o Aquellas en que por tratarse de fracturas fisurarias slo requerirn un manejo
conservador, sea frula de yeso o aparato de yeso completo con el codo en
extensin por 4 a 6 semanas.
2) NIVEL III
Se atendern a todos los pacientes, se har el diagnstico correspondiente, se
realizarn cirugas y se solucionarn las complicaciones.
a) Para fracturas articulares parciales se recomienda utilizar clavos de Kirschner de
1.8 o 1.6 mm. de dimetro como frulas internas y alambre de 1mm. (principio de
banda de tensin).
b) Para las fracturas polifragmentarias se recomienda el uso de una placa posterior
(tercio de caa, LC-DCP o de reconstruccin)
c) En factores oblicuas puede usarse un tornillo de esponjoso de 4.0 mm. para una
comprensin.
d) La finalidad es recuperar la funcin del codo lo ms pronto posible, con la tcnica
de banda de tensin se colocar vendaje luego de la ciruga y se indicar la flexin
precoz del codo.
e) En los casos de utilizacin de tornillos y placas se colocar una frula de reposo
luego de la ciruga por 2 o 3 semanas.
f) La ciruga podr hacerse ambulatoria o con un da de hospitalizacin, se colocar
torniquete en el brazo, con el paciente en decbito dorsal y al miembro superior
sobre el pecho con el codo en 90.
g) Para realizar la ciruga tendr que tener exmenes de laboratorio completos,
riesgo quirrgico, hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o una
familiar del mismo, y haber ya trado un da antes de la ciruga los materiales de
osteosntesis.
h) El alfa se definir a las 24 horas PO, si es que no presentase complicacin alguna
y con un control radiogrfico adecuado.
i) Los controles ambulatorios se harn cada 5 o 7 das.
j) El alta definitiva se dar cuenta el paciente recupere la flexo extensin del codo a
rangos anatmicos o funcionales.
Rigidez del codo.
Neuropraxia cubital.
Infeccin.
No unin.
Protusin de los Kirschner o alambre.
49
Paciente Emergencia
Examen clnico
Examen Auxiliar
F ractura No fractura
Inmovilizacin Fuera de gua
Exmenes pre
quirrgicos - materiales
Banda de tensin
Vendaje
Terapia F sica
Alta
Osteosntesis
F rula 3s
50
BIBLIOGRAFIA
2003
51
GUIA DE PRACTICA CLINICA
TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE RADIO DISTAL
1.- NOMBRE Y CODIGO
FRACTURA DE RADIO DISTAL
CODIGO CIE- 10: S52.6
II.- Las fracturas de radio distal son aquellas que se producen a nivel del hueso radio en su
parte metafisiario, pudiendo ser articulares o no.
La causa es eminentemente traumtica, es decir cadas casuales como tambin accidentes
laborales y de transito.
Representan al 15% del total de fracturas en total, entre personas de 40 a 70 aos, la
diferencia entre mujer y varn va de 4 a 1, ms del 60% son desplazadas por lo que
requieren tratamiento cruento incruento.
La clasificacin usada es la AO:
a) 23A Extra articular
b) 23B Articular parcial
c) 23C Articular completa
Criterios de inestabilidad
I. Comunicacin dorsal
II. Angulacin mayor de 30
III. Lesin radio cubital distal.
III FACTORES DE RIESGO
La osteoporosis en el principal factor de riesgo de f4ractura
Los trabajos que impliquen riesgo de precipitacin.
IV CUADRO CLINICO
Dolor acompaado de una deformidad a veces presente o no dependiente el grado de
desplazamiento.
Edema de regin de la mueca.
Limitacin funcional para mover dedos y muecas.
V DIAGNOSTICO
1) Criterios de Diagnostico
52
2) Diagnostico Diferencial
El diagnostico diferencial se debera pensar en contusiones o esguinces.
VI EXAMENES AUXILIARES
3) De imgenes
Radiografas en dos posiciones AP y de perfil.
TEM (Tomografa Espiral Multicorte) en caso de fracturas articulares.
RESONANCIA MAGNETICA para descartar lesiones condrales, ligamentarias,
etc.
VII. MANREJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
1) NIVEL I Y II
Se atendern fracturas en forma incruenta.
a). Para las reducciones incruentas se utilizara lidocana al 2% sin epinefrina como
anestsico local
b). Se coloca yeso antebraquiopalmar o braquiopalmar de acuerdo al tipo de
fractura, se tomara radiografa de control.
c). Se reevaluar al paciente a los siete das bajo control radiogrfico, descartar
posible desplazamiento de la reduccin conseguida.
d). El yeso permanecer entre 4 y 6 semanas de acuerdo a la lesin que se presente,
siempre mover los dedos y promover el cierre del puo.
e). Se enviara a medicina fsica y de rehabilitacin tan pronto como se retire el yeso.
2) NIVEL III
Se atender todo tipo de pacientes, se realizan cirugas y se solucionan
complicaciones.
a). Para fracturas articulares particulares (AO 32b1-2) se recomienda utilizar placas
en T de 3.5 con tornillos corticales placas LCP (Placas con tornillos de bloque.
b). Para las fracturas metafisiario (AO 32) se recomienda LIGAMENTOTAXIS,
asociado a clavos de kirshner con la necesidad de que la ciruga sea antes de los 7 a
10 das.
c). las fracturas metafisiarias (AO 32) se trataran con clavos de Kirshner y/o placas
en T de 3.5.
d). El paciente deber ser hospitalizado un dia antes con todos sus exmenes
preoperatorios en regla, su historia clnica completa, la hoja de consentimiento
informado firmando su riesgo quirrgico y sus implantes quirrgicos ya ingresados
en SOP en dia antes del da operatorio. La anestesia la definir el anestesilogo de
acuerdo al tipo de paciente.
53
e). Se colocara una frula de reposo por 7 a 10 das, luego del retiro de esta se
enviara a Medicina Fsica y rehabilitacin.
f). La finalidad es recuperar la funcin de la mueca sin mayor molestia y lo mas
pronto posible.
g). el alta se definir a las 24 horas PO, en condiciones en la que el paciente curse
sin complicaciones post operatorio (fiebre, flogosis herida operatoria, dolor intenso,
etc.) y con un control radiografa PO. Adecuado.
h). Los controles se harn por consultorio externo cada 5 o cada 7 das de acuerdo a
evolucin.
i). El pronstico depender de la lesin primaria, del resultado de la reduccin y de
la terapia fsica que realizara despus.
j). El alta definitiva se dedicara cuando la fractura este consolidada y la
funcionalidad de la mueca se recupere.
VII. COMPLICACIONES
- Rigidez de dedos, metacarpo falange y radio carpal.
- Sndrome de tnel del carpo agudo o como consecuencia de la consolidacin.
- Mala consolidacin
- No unin
- Distrofia simptica refleja (SUDECK)
Se derivaran pacientes cuando requieran procedimientos especializados de
MICROCIRUGIA.
Nios que requieran ciruga y tengan menos de 12 aos.
54
BIBLIOGRAFIA
2003
55
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA REHABILITACIN DE LESIONES
ARTICULARES Y LIGAMENTARIAS A NIVEL DE HOMBRO
I. NOMBRE Y CODIGO
(M75) Lesiones del hombro.
o (M75.0) Capsulitis adhesiva del hombro
o (M75.1) Sndrome del manguito rotatorio
o (M75.2) Tendinitis del bceps
o (M75.3) Tendinitis calcificante del hombro
o (M75.4) Sndrome de abduccin dolorosa del hombro
o (M75.5) Bursitis del hombro
o (M75.8) Otras lesiones del hombro
o (M75.9) Lesin del hombro, no especificada
II. DEFINICIN
Entre los problemas ms frecuentes del hombro se incluyen los siguientes:
x Luxacin
El hombro se luxa cuando los ligamentos adheridos a la clavcula se desgarran total o
parcialmente y se separan de la escpula (omplato). La separacin del hombro puede ser
el resultado de un golpe repentino y fuerte en el hombro o de una cada.
x Bursitis
La bursitis aparece con frecuencia cuando una tendinitis o sndrome de compresin causan
inflamacin en las bursas que protegen el hombro.
x Sndrome De compresin
El sndrome de compresin tiene su origen cuando se aprieta o roza excesivamente el
manguito rotatorio con la escpula. El dolor asociado con este sndrome es el resultado
de una bursa inflamada en el manguito rotatorio, de una inflamacin en los tendones del
manguito rotatorio y, o de la formacin de depsitos de calcio en los tendones debido al
uso y desgaste. El sndrome de compresin del hombro puede llevar a un desgarro en el
manguito rotatorio.
x Tendinitis
La tendinitis del hombro se produce cuando el tendn del manguito rotatorio y/o el del
bceps se inflaman, por lo general como resultado de estar apretados por las estructuras
circundantes. La lesin puede manifestarse como una leve inflamacin e incluso puede
llegar a afectar a la mayor parte del manguito rotatorio.
x Desgarro del manguito rotatorio
El desgarro del manguito rotatorio consiste en que uno o ms tendones del manguito se
56
inflamen debido al uso excesivo, el envejecimiento, una cada sobre la mano extendida o
una colisin.
x Capsulitis adhesiva (hombro fijo)
El hombro fijo es una condicin muy restrictiva, que con frecuencia es el resultado de una
lesin que, a su vez, impide usar el hombro a causa del dolor.
x El uso intermitente del hombro puede provocar inflamacin y la aparicin de adherencias
entre las superficies de la articulacin, que restringen el movimiento.
ETIOLOGIA: Traumatismos, sobreesfuerzo: trabajos (movimientos repetitivos del hombro con
elevacin de los brazos por encima del plano de los hombros realizando fuerza y/o manipulando
cargas), sobreutilizacin o sobreentrenamiento que propician algunos deportes (natacin,
lanzamiento de peso, jabalina...) . Fenmenos degenerativos en la articulacin acromioclavicular
que se dan por el paso de los aos. Calcificaciones tendinosas.
FISIOPATOLOGIA :
LESIONES AGUDAS.
TENDINITIS Y TENOSINOVITIS : Los tendones soportan grandes fuerzas tensionales y transmite
la fuerza del msculo al hueso. Su fuerza disminuye con la edad y la falta de ejercicio, y aumenta
al ejercitar el msculo respectivo. Las lesiones del tendnsuelen asociarse con pequeos desgrros
microscpicos que dan lugar a la inflamacin. Cuando la inflamacin involucra a la vaina que
envuelve el tendn, se le conoce como tenosinovitis o peritendinitis.
DESGARROS Y RUPTURAS TOTALES DE TENDON : Cuando las fuerzas tensionales son muy
grandes, o cuando el tendn est debilitado por la edad o desacondicinamiento fsico, se produce
la ruptura de las fibras del tendn. En casos severos se rompe todo el tendn .
LESIONES CRONICAS
TENDINITIS Y TENOSINOVITIS CRONICA: Cuando la inflamacin se hace persistente, empieza
ha haber cambios degenerativos del tendn y por ello muchos autores llaman a las tendinitis
crnicas como tendinosis. En estos casos, los fibroblastos que estn produciendo colgeno para
tratar de repara el tendn, pueden migrar a osteoblastos, formando depsitos de calcio y formando
una tendinitis calcificada.
BURSAS:
LESIONES AGUDAS
BURSITIS AGUDAS: La inflamacin aguda de una bolsa serosa por una lesin determinada. Si los
traumas son repetitivos , la inflamacin se prolonga , no se logra un adecuado proceso de
cicatrizacin , los fibroblastos en lugar de producir colgeno migran a osteoblastos produciendo
depsito de calcio.
CAPSULAS ARTICULARES Y MEMBRANAS SINOVIALES
CAPSULITIS Y SINOVITIS AGUDAS Cuando hay una contusin o una enfermedad articular se
inflama y la secrecin de lquido aumenta, pudiendo notar aumento de volumen de la articulacin.
LESIONES CRONICAS:
CAPSULITIS ADHESIVA: Muchos autores estn de acuerdo en que el origen de esta alteracin es
desconocida. Pero se sostiene que la inflamacin crnica de la cpsula produce adherencias y
fibrosis.
EPIDEMIOLOGIA: Las lesiones del hombro ocupan del 20 al 30% de las consultas ambulatorias,
son ms frecuente en el sexo masculino,
57
III .FACTORES DE RIESGO:
Se presentan con mayor frecuencia en personas que tienen una actividad forzada, como
obreros, mecnicos pianistas, lavanderas, etc. tambin en aquellas personas que realizan una
actividad no frecuente. Factores mecnicos, sobreuso de la articulacin, cadas, traumatismos.
IV. CUADRO CLINICO
Diagnstico Clnica Radiografa AP
Subluxacin de Hombro Maniobra de
subluxacin
Apertura de distancia
gleno humeral
Capsulitis Adhesiva Limitacin y dolor
a los movimientos
pasivos de hombro
Rx Normal
Ecografa Normal
Sndrome Manguito Rotador
Impigiment
Limitacin a los
movimientos
activos de hombro
Hawkins, Neer (+)
Ecografa con desgarro
del supraespinoso o
infraespinoso
V. DIAGNOSTICO
Anamnesis,
Examen fsico : Se evala el rango de movimiento articular tanto en forma activa como pasiva,
desde el punto de vista semiolgico encontramos los siguientes puntos: punto troquiteriano, que se
localiza llevando el codo hacia atrs para que la cabeza humeral se haga ms evidente y as poder
tocar el troquiter y la insercin del supraespinoso. Punto Bursal, localizando el acromin, por
delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea.
Punto bicipital, con el brazo pegado al trax el examinador le flexiona el codo al paciente, llevando
pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro, cayendo en la corredera bicipital y
despertando dolor al presionar en dicho punto. El punto doloroso del Espacio Escapulotoracico se
obtiene por presin en dicho espacio a nivel del ngulo superointerno de la escpula y la pared
torcica posterior.
En cuanto al diagnstico diferencial se establecer con cada una de las patologas comprendidas
en esta gua.
Ecografa de partes blandas, radiografa de hombro en caso de sospecha de fractura
TAC en algunos casos.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
OBJETIVOS DE REHABILITACION
Prevenir y tratar las deficiencias o complicaciones secundarias a una lesin articular o
ligamentaria del hombro.
Recuperar la fuerza funcional y movilidad sin dolor dentro de los lmites de precaucin.
Pronto retorno de las actividades de vida diaria y minimizar su discapacidad
Mdico:
Evaluacin del dolor al realizar movilidad pasiva y activa de hombro.
Medicin de rangos articulares
Evaluacin de la fuerza muscular
Asimetras
B
Ev
Pre

F

valuacin func
escripcin de
BEPARTA
Terapista F
Realiza: Tes
Ejecuta Fisi
Agentes Fs
Calor Super
Crioterapia:
Terapia de c
Calor Profun
Corrientes A
Kinesioterap
Ejercicios
Ejercicios d
EJERCIC

Figura 1
FORT
FORTA
cional de rga
e la Terapia F
ANENT0
sico:
st Muscular, a
ioterapia: Apl
sicos pueden
rficial: Compre
compresas fr
contraste (Fr
ndo: Ultrason
Analgsicas: T
pia:
teraputi
e relajacin,
CIOS DE C
TALECIMIEN

ALECIMIENT

ano afectado
0 BE TRA
Fsica.
articular y fun
icacin de ag
ser:
esas hmeda
ras hasta 10
o- calor hasta
ido (10 min.)
TENS
cos de
isomtricos,
OODMAN
NTO DEL MA
Figura 2
TO DE MIEMB
Figura 3
58
(praxias miem
A0NAT0
cional.
gentes fsicos
as calientes: t
min. , o
a 15 min.
hombro
pasivos, activ
: Rang
ANGUITO RO
BRO SUPER
mbro superior
L0uIA
r)
y ejercicios tteraputicos.
tiempo hasta 15 min., o
o: ejercic
vos, resistid
cios de
dos progresiv
Coodma
vos
an,
go de movimiiento (Fig 1))
TADOR (Figg 2)
RIOR (Fig 33)
59
Ninguna
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Una vez obtenido rangos funcionales en las articulaciones afectadas y concluida la primera
fase, el paciente ser derivado a un establecimiento de salud cercano a su domicilio a fn de
continuar las siguientes etapas de rehabilitacin.
X. FLUXOGRAMA Y ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Agentes
Fsicos
Kinesioterapia
Procedimiento
Mdico
Reevaluacin
Control Mdico
Mejora con
remisin de
sntomas
No
remisin de
Sntomas
Procedimiento
Infiltracin
Contina Terapia
Fsica
Alta
Paciente derivado de :
Traumatologa
Triaje
60
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Bibliografa.
1. Brotzman S., Wilk K : Rehabilitacin ortopdica clnica: Capitulo 6 Pg. 425 -443 Edit Mosby
2005
2. Atkinson K, Coutts F, Hassenkamp A M: Physiotherapy in orthopaedics. A problem solving
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3. Barrett D, S. Cobb AG, Bentley G: J oint propiception in normal osteoarthritic and replaced
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4. Bentley, J .A: Physiotherapy following joint replacement. Cashs textbook of orthopaedics
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9. Hyde, S.A: Physiotherapy in rheumatology surgical management of rheumatoid arthritis,
Chapter 77 Pp.86. Oxford. Blackwell scientific publitations, 1.998.
10. Knott Margaret, Voss Dorothy E: Facilitacin neuromuscular propioceptiva. Patrones y
tcnicas. Pp. 225, 240. Edicin Medica Panamericana. 1.974
11. Lewis Carole B, Knortz Karen A, Kampa Kathy: Orthopedic assessment and treatment of
geriatric patient. Chapter 17, Pp. 43 St. Louis, Mosby 1.997
12. Nickel, Vernon L, Botte Michael J : Orthopaedic rehabilitation. Chapter 55, Pp. 779 Churchill
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13. Ochoa del Portillo G,: Principios generales en electroterapia. Pp. 5 100 Bogot D. C.
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Boehringeer Ingelheim, Servicio mdico de Post grados. 1.984
14. Pastor Vega J . M: Termoterapia. Manual de medicina fsica. Capitulo 6 y 7 Pp. 73 104.
Madrid Harcourt Brace 1.998
15. Posner Mayer J oanne: Swiss Ball aplitations for orthopedic and sports medicine. First
edition. Chapter 2, 3 Pp. 128, 131. Ball dinamics international. Colorado. 1.995.
62
GUA DE PRACTICA CLINICA PARA REHABILITACIN DE FRACTURA DE ROTULA
I. NOMBRE Y CODIGO
Secuela de fractura de rtula T93.2
II. DEFINICIN
Las fracturas de rtula se pueden originar por dos mecanismos bien por un golpe
directo sobre la rtula, o por una contraccin brusca del cuadriceps en el curso de una
cada, que tira fuertemente de la rtula y llega a partirla. Las fracturas de rtula no
desplazadas se pueden tratar con un yeso, pero las fracturas desplazadas deben ser
sintetizadas siempre quirrgicamente. En el caso de fracturas muy conminutas puede
llegar a ser necesario extirpar los fragmentos de la rtula. Es complicacin frecuente
de estas fracturas la aparicin de artrosis postraumtica
Las lesiones de la rtula pueden causar la degeneracin del cartlago que se
encuentra atrs de la misma y tener consecuencias como la debilidad de la
articulacin de la rodilla.
La rtula es un hueso movible en la parte anterior de la articulacin de la
rodilla (fmur y la tibia), se encuentra envuelta en un tendn que conecta
los msculos de enfrente de los cuadriceps a la tibia.
El mecanismo de los cuadriceps est compuesto de dos tendones; el tendn
crural, que est por arriba de la rtula y el tendn rotular que est por
debajo. Este mecanismo permite que la rodilla quede alineada. Tambin tiene
la funcin de actuar como un punto de apoyo para incrementar la fuerza del
cuadriceps.
La parte posterior de la rtula est cubierta por cartlago articular, que
es el encargado de acolchonar los huesos de dicha articulacin para evitar
que se lastimen haciendo que la rtula se deslice suavemente en la sinovial
del fmur.
La rehabilitacin est a cargo de un equipo multidisciplinario, para la recuperacin
exitosa de la funcionalidad del miembro inferior afectado y autosuficiencia en
actividades de vida diaria.
OBJ ETIVOS DE REHABILITACIN:
Prevenir y tratar las deficiencias o complicaciones secundarias a la fractura.
Recuperar la fuerza muscular, funcional y movilidad, sin dolor dentro de los lmites de
precaucin.
III. FACTORES DE RIESGO PARA UNA RTULA FRACTURADA
En la mayora de los casos, la fractura rtula es causada por un traumatismo directo al
frente de la rodilla a partir de un accidente de coche, de deportes o de una cada sobre
el concreto.
Las fracturas de la rtula explican cerca de 1% de todas las lesiones esquelticas. La
63
mayora de las fracturas de la rtula son sufridas por la gente entre las edades de 20 y
50 aos.
IV. CUADRO CLINICO
Los sntomas post fractura de rtula consolidada pueden ser:
x Dolor en y alrededor de la rtula.
x Hinchazn.
x Dolor al mover la rodilla en ambas direcciones.
x Limitacin funcional para la marcha.
x Rigidez articular.
V. DIAGNOSTICO DE UNA RTULA FRACTURADA CONSOLIDADA
- Cuadro Clnico : una vez retirado el yeso o despus del tratamiento quirrgico, encontramos al
exmen fsico : rigidez articular , dolor en y alrededor de la rtula, edema.
- Antecedente de traumatismo
- Radiografia

Diagnstico Diferencial: Meniscopatas, esguince de rodilla.
Las radiografas, tomadas de varios ngulos, son la mejor manera de descubrir el grado de
una rtula fracturada y de comprobar para saber si hay otras lesiones. Si se sospechan otras
lesiones, una tomografa (CT) o exploracin de la proyeccin de imagen de resonancia
magntica (MRI) puede ser hecho.
El manejo de la rehabilitacin tiene como objetivo:
1) Restablecer el rango funcional de la rodilla en flexin y extensin para prevenir el retraso
de la extensin.
2) Restablecer el msculo recto femoral en toda su longitud para conseguir el rango
funcional de la cadera y rodilla.
3) Mantener la flexibilidad que se ve disminuida con el traumatismo y con la inmovilizacin.
4) Mejorar la fuerza del cuadriceps, que es un extensor de la rodilla, y del recto femoral.
5) Mejorar la fuerza de los msculos de pata de ganso que son potentes flexores de rodilla.
6) Normalizar la marcha especialmente en la fase de apoyo.
7) Hacer carga de peso progresivo.
8) Lograr traslados sin dispositivos de ayuda.
Mdico:
64
Evalua presencia de dolor al realizar movilidad pasiva y activa.
Medicin de rangos articulares.
Evaluacin de Fuerza muscular.
Asimetras
Evaluacin funcional de rgano afectado (marcha, praxias miembro inferior).
Prescribir Terapia Fsica.
Terapista Fsico:

Test Muscular, articular y funcional.
Test de la marcha.
Ejecuta Fisioterapia:
Aplicacin de agentes fsicos y ejercicios teraputicos, segn indicacin.
Aplicacin de Calor Superficial:
Compresas calientes hasta 15 min.
Corrientes Analgsicas: TENS.
Kinesioterapia: progresiva:
1. Control postural
2. Ejercicios de relajacin decbito supino o sedente
3. Ejercicios isomtricos de cuadriceps
4. Ejercicios activos, pasivos, activos asistidos de miembros
inferiores y superiores.
5. Reeducacin de marcha con y sin apoyo
6. Ejercicios teraputicos asistidos
7. Ejercicios de equilibrio y coordinacin en bipedestacin y sedente.
Tratamiento Inmediato a una semana
Yeso Reduccin abierta y fijacin
Estabilidad Ninguna Ninguna
65
Rehabilitacin No realizar movimientos de la
rodilla
Elevar la rodilla con el yeso o el
inmovilizador
Ejercicios de glteos para la cadera
y ejercicios isotnicos del tobillo
Se permite la carga de peso con el
yeso o el inmovilizador
Si se consigue una fijacin interna, se
permite el rango de movilidad activos de la
rodilla
No se permite movimientos pasivos de la
rodilla
Elevacin de la pierna recta con el yeso o el
inmovilizador
Ejercicios de glteos para la cadera y
ejercicios isotnicos del tobillo
Se permite la carga de peso con el yeso o
el inmovilizador

66
A las 2 semana
Estabilidad Ninguna a mnima Ninguna a mnima
Rehabilitacin
No se permite el rango de movimiento
de la rodilla
Elevar la pierna recta con el yeso o el
movimiento
Ejercicios de glteos y ejercicios
isotnicos del tobillo
Carga de peso con el yeso o el
inmovilizador
Si se ha conseguido la fijacin
interna, se permite la movilidad
activa de la rodilla.
No se ha conseguido la fijacin
interna, se permite la movilidad
activa de la rodilla
No se permite los movimientos
pasivos
Elevar la pierna recta con el
yeso o el inmovilizador
Ejercicios de glteos y ejercicios
isotnicos del tobillo
Carga de peso con el yeso o el
inmovilizador
De 4 a 6 semanas
Estabilidad Parcialmente estable Parcialmente estable
Rehabilitacin Una vez retirado el yeso, se inicia los
movimientos activos de la rodilla,
progresando con los movimientos
activos asistidos y los pasivos
Se inicia los ejercicios isomtricos e
isotnicos del cuadriceps y los
msculos de pata de ganso
Se continua con los ejercicios de la
cadera y del tobillo
Una vez que se retire el yeso, se
permite la carga completa
Una vez se ha retirado el yeso o
el inmovilizador, se progresa en
los movimientos activos
asistidos y pasivos
Se inicia los ejercicios
isomtricos e isotnicos del
cuadriceps y de los msculos de
pata de ganso
Se continua con los ejercicios de
la cadera y del tobillo, cuando se
retira el yeso, se permite la
carga completa
67
De 8 a 12 semanas
Estabilidad Estable Estable
Rehabilitacin Se realizan movimientos activos y
pasivos de la rodilla
Se continua con los ejercicios del
cuadriceps y de los msculos del
tendn de la pata de ganso, as como
los ejercicios de la cadera y del tobillo
Se permite la carga completa
Se realizan movimientos activos
y pasivos de la rodilla
Se continua con los ejercicios
del cuadriceps y de los
msculos del tendn de la pata
de ganso, as como los
ejercicios de la cadera y de
tobillo
Se permite la carga completa
8. Ninguna
IX. CRITERIO DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
- Referencia a traumatologa en caso de infeccin de heridas operatorias y/o complicaciones.
- Una vez obtenido rangos funcionales en las articulaciones afectadas y concluida la
primera fase, el paciente ser derivado a un establecimiento de salud cercano a su domicilio
a fn de continuar las siguientes etapas de rehabilitacin.
68
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Agentes
Fsicos
Reevaluacin
Control Mdico
Mejora con
remisin de
sntomas
No
remisin de
Sntomas Procedimiento
Infiltracin
Contina Terapia
Fsica
Alta
Procedimiento
Mdico
69
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Bibliografa.
1. Brotzman S., Wilk K: Rehabilitacin ortopdica clnica: Capitulo 6 Pg. 425 -443 Edit Mosby
2005
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2. Bentley, J .A: Physiotherapy following joint replacement. Cashs textbook of orthopaedics and
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20. Hoppenfeld & Murthy fracturas tratamiento y rehabilitacin marbn 2001
71
GUA PARA EL PROGRAMA DE REHABILITACIN ORTOPDICA Y
TRAUMATOLGICA EN ESGUINCE DE TOBILLO
I. NOMBRE Y CODIGO
ESGUINCE DE TOBILLO
(M24.2) Trastorno de los ligamentos
II. DEFINICIN
El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y
recreativas. El tobillo, una articulacin de tipo bisagra, recibe cargas enormes,
especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad.
Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie,
distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo. El dolor de
un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o
practicar deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento
adecuado, los esguinces de tobillo en la mayora de los casos curan rpidamente y no se
convierten en un problema crnico.
EPIDEMIOLOGIA : Es una lesin muy frecuente, tanto en atenciones de urgencias
hospitalarias como deportivas. La incidencia es mayor en deportes en carga, de
contacto y saltos, como el baloncesto, balonmano y ftbol.
Sobrepeso
Sexo femenino
Contractura o acortamiento de Aquiles
Antecedentes de esguince previo
Alteraciones propioceptivas previas o un mal balance muscular.
En general, suponen entre un 15 y un 20% , segn datos de las diferentes
publicaciones, de todas las atenciones por lesin deportiva y es la ms frecuente
en las urgencias de traumatologa.
IV. CUADRO CLNICO
x Esguinces de primer grado: Son el resultado de la distensin de los ligamentos que unen
los huesos del tobillo. La hinchazn es mnima y el paciente puede comenzar la actividad
deportiva en dos o tres semanas.
x Esguinces de segundo grado: Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazn
inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes
de volver a la actividad normal.
72
x Esguinces de tercer grado: Son los ms graves y suponen la rotura completa de uno o
ms ligamentos pero rara vez precisan ciruga. Se precisan ocho semanas o ms para que
los ligamentos cicatricen.
V. DIAGNOSTICO
- Anamnesis,
- Examen clnico : observar la tumefaccin y la deformidad anatmica para identificar
o descartar una posible fractura de maleolos. El edema puede borrar su contorno si ha
pasado un plazo de tiempo suficiente. La equimosis subcutnea precoz puede indicar una
fractura.
- La palpacin: identificar el punto mximo de dolor y la posibilidad de crepitacin,
fluctuacin de un hematoma o el desplazamiento de fragmentos si hay fractura. Ir
examinando desde la periferia hasta localizar el punto de mximo dolor con suavidad y sin
despertar las defensas del paciente contra la exploracin.
- Prueba del cajn anterior : Determina dao del ligamento peroneoastragalino
anterior (PPA) primariamente y otros ligamentos en forma secundaria.
- Prueba de inversin forzada: Con el pie en flexin de 10 -20 y la rodilla en flexin
de 90 realizar muy lentamente la inversin del tobillo, sujetando el medio pie por la regin
plantar y fijando el tercio distal de la tibia, observamos la existencia o no de tope al
movimiento y la posible aparicin de un surco bajo el taln.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Fractura del 5 metatarsiano, luxacin de tendones
perineos, fractura de la cola del astrgalo.

-Radiografa de tobillo en tres vistas: AP, lateral, oblicua a 45 y de la mortaja.
II. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
OBJ ETIVOS:
1) Prevenir y tratar las deficiencias o complicaciones secundarias a lesiones articulares y
ligamentarias de tobillo y pie.
2) Recuperar la fuerza funcional y movilidad, sin dolor dentro de los lmites de precaucin.
3) Pronto retorno de las actividades de vida diaria y minimizar su discapacidad
El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesin. La aplicacin
de hielo es bsica en los dos o tres primeros das, junto con la colocacin de un vendaje
compresivo. Si hay dolor al caminar, debe evitarse el apoyo usando unas muletas para evitar
aumentar la lesin. Dependiendo de la severidad de la lesin una frula o un yeso pueden ser
efectivos para prevenir mayores daos y acelerar la cicatrizacin del ligamento.
La movilizacin del tobillo (flexin y extensin) y trazar crculos con el pie (hacia fuera y hacia
dentro), pueden ayudar a reducir la inflamacin y previenen la rigidez. Dependiendo de la
severidad de la lesin, con un programa de rehabilitacin apropiado se puede conseguir un retorno
rpido a la actividad.
Tratamiento Rehabilitador de Esguince de I y II Grado
73
I ETAPA
Condicin del paciente: dolor de moderado a severo, edema de moderado a severo.
Objetivo/Metas: Alivio de dolor y edema , Mejorar y mantener RAM, mejorar y mantener fuerza
muscular, mejorar y mantener sensibilidad y propiocepcin, mejorar y mantener funcin.
ETAPA II
Condicin del paciente : dolor de leve a mederado, sin edema o edema leve.
Objetivos / Metas: Alivio de dolor y edema , Mejorar y mantener RAM, mejorar y mantener fuerza
ETAPA III
Condicin del paciente : No dolor o dolor leve RAM no funcional, FM mayor de 2.
ETAPA IV
Condicin del paciente : No dolor , RAM funcional, FM mayor 3.
ESGUINCE DE TERCER GRADO
I ETAPA
Condicin del paciente: dolor de moderado a severo, edema de moderado a severo.
Objetivo/Metas: Alivio de dolor y edema , Mejorar y mantener RAM, mejorar y mantener fuerza
ETAPA II
Condicin del paciente : dolor de leve a moderado, sin edema o edema leve.
ETAPA III
Condicin del paciente : No dolor o dolor leve, RAM no funcional, FM mayor de 2.
74
ETAPA IV
Condicin del paciente : No dolor , RAM funcional, FM mayor 3.
Recursos materiales a utilizar:
Muebles
- Colchonetas
- Camillas

Equipos
- TENS
- Compresas fras o calientes.
Mdico:
Evaluar presencia de dolor al realizar movilidad pasiva y activa.
Medir rango articular.
Evaluar fuerza muscular
Asimetras
Evaluacin funcional del tobillo afectado (marcha, praxias miembro inferior)
Prescribir Terapia Fsica.
x Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperacin. Si es necesario elimine toda
carga sobre el tobillo lesionado. Puede necesitar un apoyo parcial o una descarga
completa dependiendo de la lesin y el nivel de dolor. El reposo no impide la realizacin
simultnea de ejercicios en descarga, como la natacin o la bicicleta esttica.
x Hielo
x Compresin: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elstico. ste protege el
ligamento lesionado y reduce la inflamacin. La tensin del vendaje debe ser firme y
uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.
x Elevacin: Mientras se aplica hielo, se eleva la zona lesionada por encima del nivel del
corazn.
x Analgsicos .
x Manejo de fisioterapia:
Evaluacin Fisioteraputica: Responsable: Tecnlogo Mdico Fsico
Realiza Test Muscular, articular y funcional Test de Marcha
Ejecuta Fisioterapia y ejercicios segn indicacin.
Plan de Fisioterapia:
o Agentes Fsicos:
Calor superficial (compresas hmedas calientes o compresas fras o
mtodo de contraste o infrarroja)
Calor profundo: ultrasonido
Corrientes analgsicas: TENS
Kinesioterapia: Progresiva segn tiempo de evolucin
75
Ejercicios activos
Ejercicios pasivos
Ejercicios resistidos
Ejercicios de propiocepcin
Ejercicios de equilibrio y coordinacin
Reeducacin de marcha con apoyo
Reeducacin de marcha y traslados sin apoyo
Trote
Efectos Adversos o colaterales : ninguno.
Signos de alarma: dolor , calor, edema rubor. Signos de distrofia simptica.
Criterios de alta: rango articular funcional, marcha adecuada, disminucin de dolor y edema
Pronstico: favorable.
- Ninguna
IX. CRITERIO DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
- Ninguna
Fluxograma / Algoritmo
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Agentes
Fsicos
Procedimiento
Mdico
Kinesioterapia
Reevaluacin Control
Mdi
76
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Brotzman S., Wilk K : Rehabilitacin ortopdica clnica: Capitulo 6 Pg. 425 -443 Edit
Mosby 2005
2. Atkinson K, Coutts F, Hassenkamp A M: Physiotherapy in orthopaedics. A problem
solving approach. Chapter 8, Pp 221 226. Edinburgh Churchill Livingstone 1.999.
3. Barrett D, S. Cobb AG, Bentley G: J oint propiception in normal osteoarthritic and
replaced knees, journal of bone and joint surgery. 73 B (1) 53- 56. 1.991.
4. Bentley, J .A: Physiotherapy following joint replacement. Cashs textbook of
orthopaedics and rheumatology for physiotherapists. Chapter 22 Pp. 435 439.
Phyladelphia, American B. Lippincott Company. 1.984
5. Corning C, P.T. Therapeutic exercises using resistive bands. Chapter 1 Pp. 83.
Verthoud, Colorado 1.998
6. Cotta H, W Herpertz: Clinical handbooks in physical therapy management. Tomo 1 y
2 Pp. 51, 259, 276 Rockwille, Aspen Maryland. 1.987
7. Evjenth Olaf, Hamberg J ern: Autostretching. The complete manual specific
stretching. Pp. 91 135. Sweden, Alfta rehab forlag, 2nd edition. 1.988.
8. Fernndez L de la Pea: Inflamacin y dolor. Conceptos bsicos de inters en
medicina fsica. Manual de Medicina fsica. Capitulo 2 Pp. 2. 30. Madrid, Harcourt
Brace 1.998.
9. Hyde, S.A: Physiotherapy in rheumatology surgical management of rheumatoid
arthritis, Chapter 77 Pp.86. Oxford. Blackwell scientific publitations, 1.998.
10. Knott Margaret, Voss Dorothy E: Facilitacin neuromuscular propioceptiva. Patrones
y tcnicas. Pp. 225, 240. Edicin Medica Panamericana. 1.974
11. Lewis Carole B, Knortz Karen A, Kampa Kathy: Orthopedic assessment and
treatment of geriatric patient. Chapter 17, Pp. 43 St. Louis, Mosby 1.997
12. Nickel, Vernon L, Botte Michael J : Orthopaedic rehabilitation. Chapter 55, Pp. 779
Churchill Livingstone, New York. 1.998
13. Ochoa del Portillo G, Principios generales en electroterapia. Pp. 5 100 Bogot D.
C. Boehringeer Ingelheim, Servicio mdico de Post grados. 1.984
14. Pastor Vega J . M: Termoterapia. Manual de medicina fsica. Capitulo 6 y 7 Pp. 73
104. Madrid Harcourt Brace 1.998
15. Posner Mayer J oanne: Swiss Ball aplitations for orthopedic and sports medicine.
First edition. Chapter 2, 3 Pp. 128, 131. Ball dinamics international. Colorado. 1.995.
77
GUA PARA REHABILITACIN DE LA FRACTURA SUBTROCANTRICA DE FMUR
I. NOMBRE Y CODIGO:
SECUELAS DE FRACTURA SUBTROCANTRICA DE FMUR S72.2
II. DEFINICIN
La fractura subtrocantrea de fmur se produce en la zona entre el trocante menor y el tercio
proximal del eje femoral. Se puede extender proximalmente a la regin Intertrocanterica.
Por debajo de los 50 aos son fracturas poco frecuentes y se producen por mecanismos
traumticos violentos, accidentes viales o cadas desde altura.
Su mayor frecuencia es en la dcada de los 65 a 75 aos, producida por una cada domstica.
Pocas veces se debe a un golpe recibido sobre el trocnter mayor durante la cada, sino un
mecanismo indirecto por rotacin externa del miembro durante la cada. La osteoporosis senil
es factor determinante, de ah que sea 4-5 veces mas frecuente en la mujer que en el hombre.
Tan importante como la osteoporosis es la debilidad muscular, trastornos del equilibrio, prdida
de visin y trastornos de la percepcin y prdida de reflejos que acompaan a la vejez. En el
viejo, ante una cada, los reflejos musculares son tardos y la contraccin muscular
incoordinada, provocando fuerzas de traccin y cizallamiento en el cuello femoral, adems de
las fuerzas de torsin producidas por rotacin externa del miembro durante la prdida de
equilibrio.
Por este mecanismo la fractura puede producirse antes de la cada. Son frecuentes las
fracturas patolgicas.
La rehabilitacin en ortopedia y traumatologa est a cargo de un equipo multidisciplinario,
cuyo objetivo es la recuperacin exitosa de un paciente sometido a tratamiento cruento o
incruento de una fractura.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
- Traumatismo, cadas
- Alteraciones de la marcha
- Alteraciones de equilibrio y postura
- Alteraciones visuales
- Alteraciones msculo esquelticas y articulares de los pies
IV. CUADRO CLINICO
El paciente con secuela de fractura de fmur presenta rigidez articular de cadera, rodilla,
tobillo, presenta disminucin de fuerza muscular de miembros inferiores y presenta limitacin
para realizar marcha y actividades de vida diaria.
V. DIAGNOSTICO
1) Criterios de diagnstico:
Anamnesis e Historia clnica
Diagnstico diferencial: luxacin de cadera en una etapa aguda
2) Radiografa: Visualizacin de callo seo o material de ostesntesis a nivel de
la fractura.
78
VI. EXAMENES AUXILIXARES
El diagnstico radiogrfico se hace con las proyecciones AP y axial. La proyeccin AP nos muestra
el nivel del trazo de fractura y el desplazamiento y la proyeccin axial el grado de conminucin
posterior.
La rehabilitacin de fractura subtrocantereas de fmur est dirigido a prevenir y tratar las
deficiencias o complicaciones secundarias a l||a fractura y/o lesin ligamentaria, recuperar la
fuerza funcional y movilidad, sin dolor dentro de los lmites de precaucin, restaurar el patrn
normal de la marcha y el pronto retorno de las actividades de vida diaria y minimizar
discapacidad.
1) Responsable
- Mdico asistente especialista en Rehabilitacin
OBJ ETIVOS:
a) Prevenir y tratar las deficiencias o complicaciones secundarias a una fractura
y/o lesin ligamentaria.
b) Recuperar la fuerza funcional y movilidad, sin dolor dentro de los lmites de
precaucin.
c) Pronto retorno de las actividades de vida diaria y minimizar su discapacidad.

Evaluacin Mdica:
Evaluar presencia de dolor al realizar movilidad pasiva y activa.
Medir rango articular.
Evaluar Fuerza muscular
Asimetras
Evaluacin funcional de rgano afectado (marcha, praxias miembro inferior)
Prescripcin de medicamentos cuando se requiera
Establecer metas de tratamiento
Prescribir Terapia Fsica .
Controles peridicos para ver evolucin y determinar el alta
2) Metas a Alcanzar con el Tratamiento:

- Alineamiento: Reestablecer la rotacin para que la cabeza femoral est en anteversin de
15 a 20 respecto al eje.
- Estabilidad: Reestablecer la continuidad del apoyo medial (calcneo) y la capacidad de
resistir la carga de compresin.
- Amplitud del Movimiento: Mejorar y reestablecer la amplitud de movimiento de la cadera.
Mantener la amplitud de movimiento de rodilla y tobillo.
79
Tabla: Amplitud del Movimiento de la Cadera
Movimiento Normal Funcional
Flexin 125 - 128 90 110
Extensin 0 - 20 0 - 5
Abduccin 45 - 48 0 - 20
Aduccin 40 - 45 0 - 20
Rotacin Interna 40 - 45 0 - 20
Rotacin Externa 45 0 - 15
- Fuerza Muscular: Mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
a) Cuadriceps: extensor de la rodilla especialmente del vasto lateral
b) Flexores de rodilla: semi membranoso semi tendinoso, bceps crural
c) Glteo medio: Abductor de cadera
d) Glteo mayor: extensor de cadera

- Lograr marcha independiente y reestablecer el patrn normal de la marcha
MANEJ O DE REHABILITACION SEGN TIEMPO DE EVOLUCIN, POST CONSOLIDACIN SEA
Cuatro a seis semanas
Precauciones: Evitar fuerza de torsin en el foco de fractura
Amplitud de movimiento: Ejercicios Activos, activos asistidos a
pasivos de cadera en flexin y extensin. Amplitud de movimientos
activos de la cadera en abduccin y aduccin.
Fuerza muscular: Ejercicios isomtricas de los glteos, cuadriceps
y la pata de ganso.
Actividades Funcionales: apoyo o carga segn tolerancia de
durante los desplazamientos y caminar con dispositivos de ayuda.
Carga de Peso: Carga segn tolerancia en la extremidad lesionada
en las fracturas estables tratadas con clavos intramedulares.
Ocho a doce semanas
Precauciones: ninguna
Amplitud de Movimiento: Amplitud completa de movimientos en
todos los planos de la cadera y la rodilla
Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia graduales de la cadera
y la rodilla
Actividades Funcionales: Carga segn tolerancia o completa
durante los traslados y caminar con dispositivos de ayuda
Carga de peso: La mayor parte de la fractura presentan una
consolidacin y callo suficiente como para permitir la carga
completa segn tolerancia
80
Principios Bsicos de la Rehabilitacin
Primero Disminuir edema ,dolor
Segundo Movilizacin del miembro afectado
Tercero Mejorar rango articular
Cuarto Fortalecer msculos.
Quinto Control postural del lado afectado
Tratamiento de Edema y Dolor
Rodilla, tobillo, Cadera: Crioterapia o CHC, Contraste.
Cadera : CHC o Crioterapia
Tratamiento para Movilizacin y Rango Articular:
Rodilla y Tobillo : Kinesioterapia (Restriccin si presenta Edema)
- Alineacin del miembro afectado, ejercicios activos, pasivos, resistidos
Cadera: Kinesioterapia.
- Alineacin del miembro afectado, ejercicios activos, pasivos, resistidos
Tratamiento para fortalecimiento:
Kinesioterapia, Theraband.
Actividades para el seguimiento y control:
Control cada mes para evaluar metas alcanzadas por el lapso de 6 meses.
Descarga de Peso en Reduccin Cruenta ms Osteosntesis de Cadera
Sentarlo al da de operado
Apoyo DHS lateral a las 3 a 6 semanas
Apoyo Placa angulada, J ewett, osteotoma Dimond lateral, Sarmiento central 3 meses
Metas en artroplasta de Cadera
Subir y bajar escaleras (6 sem) 1 mes y medio
Pasar a 1 muleta o bastn (8 sem) 2 meses
Marcha sin bastn (12 semanas) 3meses
Alta al 4to mes
Metas en reduccin cruenta ms osteosntesis de Cadera
Subir y bajar escaleras 3 meses
Pasar a 1 muleta o bastn 4 meses
Marcha sin bastn 6 meses
Alta al 6to mes
81

3) Efectos adversos o Colaterales del tratamiento y su manejo:
- Ninguno

4) Signos de Alarma:
- Tener precaucin en evitar fuerza de torsin en el foco de fractura
- Dolor constante a nivel de fractura en reposo o al caminar
- Falta de consolidacin sea
- Pseudoartrosis
- Aflojamiento de material de osteosintesis
5) Criterios de Alta:
- Tiempo previsto de rehabilitacin en la institucin: 6 semanas
- Disminucin de discapacidades
- Logro de metas propuestas

6) Pronstico:

- Bueno
- Ninguna
IX. CRITERIO DE REFRENCIA Y CONTRA REFERENCIA
- Se transfiere al servicio de traumatologa en casos de:
Aflojamiento de material de ostesintesis, retardo de consolidacin de fractura
que requiere injerto seo
82
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Agentes
Fsicos
KINESIOTERAPIA
Procedimiento
Mdico
Reevaluacin Control
Mdico
Mejora con
remisin de
sntomas
No
remisin de
Sntomas Procedimiento
Infiltracin
Contina Terapia
Fsica
Alta
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
83
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.- Brotzman S., Wilk K: Rehabilitacin ortopdica clnica: Capitulo 6 Pg. 425 -443 Edit Mosby
2005.
2.- Atkinson K, Coutts F, Hassenkamp A M: Physiotherapy in orthopaedics. A problem solving
approach. Chapter 8, Pp 221 226. Edinburgh Churchill Livingstone 1.999.
3.- Barrett D, S. Cobb AG, Bentley G: J oint propiception in normal osteoarthritic and replaced
4.- Bentley, J .A: Physiotherapy following joint replacement. Cashs textbook of orthopaedics
and rheumatology for physiotherapists. Chapter 22 Pp. 435 439. Phyladelphia, American B.
Lippincott company. 1.984
5.- Borden Lester S, Greenky Seth S: Reemplazo total de cadera primario dificultoso:
Problemas acetabulares. Capitulo 47 PP 1106.
6.- Corning C, P.T. Therapeutic exercises using resistive bands. Chapter 1 Pp. 83. Verthoud,
Colorado 1.998
7.- Cotta H, W Herpertz: Clinical handbooks in physical therapy management. Tomo 1 y 2 Pp.
8.- Chandler H.P: Postoperative rehabilitation of the total hip patient. Stability of total hip
replacement. Pp371, 401, Philadelphia Grune y Stratton, inc. 1.987
9.- Chang, RW: Rehabilitation of the total hip patient. The art of total hip arthroplasty. Pp. 390,
395. Philadelphia, Grune y Stratton, inc. 1.997
10.- DeLisa J oel A, Gans Bruce M: Rehabilitation medicine principles and practice rehabilitation
of total hip and total knee replacements. Chapter 66 Pp. 1694 1689. Philadelphia, Lippincott
raven publishers. 1.998
11.- Evjenth Olaf, Hamberg J ern: Autostretching. The complete manual specific stretching. Pp.
91 135. Sweden, Alfta rehab forlag, 2nd edition. 1.988.
84
12.- Fernndez L de la Pea: Inflamacin y dolor. Conceptos bsicos de inters en medicina
13.- Hyde, S.A: Physiotherapy in rheumatology surgical management of rheumatoid arthritis,
14.- Knott Margaret, Voss Dorothy E: Facilitacin neuromuscular propioceptiva. Patrones y
tcnicas. Pp. 225, 240. Edicin Mdica Panamericana. 1.974
15.- Lewis Carole B, Knortz Karen A, Kampa Kathy: Orthopedic assessment and treatment of
16.- McGray B, Stuart M, Sim F: Participation in sports after hip and knee arthroplasty review
of literature and survey of surgeon preferences. Mayo Clinic Proceedings. 70(4): 342- 348.
1.995
17.- Nickel, Vernon L, Botte Michael J : Orthopaedic rehabilitation. Chapter 55, Pp. 779 Churchill
18.- Ochoa del Portillo G: Principios generales en electroterapia. Pp. 5 100 Bogot D. C.
19.- Pastor Vega J . M: Termoterapia. Manual de medicina fsica. Capitulo 6 y 7 Pp. 73 104.
20.- Posner Mayer J oanne: Swiss Ball aplitations for orthopedic and sports medicine. First
21.-Hoppenfeld & Murtthy: fracturas tratamiento y rehabilitacin Editorial marban 2001cap.
(23pp 288 a 300)

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