Universidad Veracruzana

Experiencia: Tpicos de Mantenimiento II

Docente: Ing. Hermilo Martnez Garca
Integrantes:
Eduardo Olmedo Hernndez
Oswaldo Mateos Hernndez
TRABAJO:
HERRAMIENTAS
ACR
ARBOL DE FALLAS

2013

ANLISIS CAUSA RAZ

ACR

DEFINICIN
Anlisis de Causa Raz(ACRoRCAen sus siglas en ingls) es un mtodo para
laresolucin de problemasque intenta evitar la recurrencia de un problema o defecto a
travs de identificar sus causas.
Existen varias medidas efectivas (mtodos) que abordan las causas raz de un problema,
Por lo tanto ACR es un proceso reiterativo y una herramienta para lamejora continua.
Esta metodologa es usada normalmente en forma reactiva para identificar la causa de un
evento, para revelar problemas y resolverlos. El anlisis se realizadespusde ocurrido el
evento. Con un buen entendimiento de los ACR permite que la metodologa sea preventiva
y pronosticar eventos probablesantesde que sucedan.
El anlisis de causa raz no es una metodologa simple y definida; hay muchas
herramientas, procesos y filosofas a la hora de realizar un ACR. Sin embargo, existen
varios abordajes de amplia definicin o corrientes que pueden identificarse por su
tratamiento sencillo o su campo de origen: basados en la seguridad, basados en la
produccin, basados en los procesos, basados en las fallas, y basados en los sistemas.

DIFERENTES ABORDAJES DEL ACR

ACR basados en la seguridad provienen del campo de los accidentes y de la
seguridad y salud laboral
ACR basados en la produccin se origina en los campos del control de calidad
para la manufactura industrial.
ACR basados en los procesos es una variacin de los ACR basados en la
produccin, pero con un alcance que se expandi para incluir a los procesos de
los negocios.
ACR basados en las fallas surge de las prcticas del anlisis de fallas como se
emplea en la ingeniera y mantenimiento.
ACR basados en los sistemas es el resultado de la mezcla de corrientes
anteriores, en conjunto a ideas tomadas de campos como gestin de cambios,
gestin de riesgos y anlisis de sistemas.

Principios generales del anlisis de causa raz

El objetivo primario del ACR es identificar los factores que resultaron en la naturaleza, la magnitud, la
ubicacin, el momento (las consecuencias) de un evento o ms para poder identificar comportamientos,
acciones, inacciones o condiciones necesarias que cambien. De esa manera prevenir la reiteracin de
eventos dainos similares y poder identificar las lecciones a aprender para promover el logro de mejores
consecuencias. (Se define el "xito" como la certeza casi absoluta de la prevencin de la reiteracin de un
evento.)
Para ser efectivo, un ACR debe realizarse en forma sistemtica, por lo general como parte de cualquier
investigacin, con conclusiones y causas races que sean comprobadas por medio de evidencia
documentada.
Pueden haber ms de una causa raz por evento o problema, la dificultad se encuentra en demostrar la
persistencia y mantener el esfuerzo para resolverlos.
El propsito de identificar todas las soluciones a un problema es prevenir la reaparicin al menor costo,
de la manera ms simple. Si existen alternativas que son igualmente efectivas, siempre se elegir la del
menor costo.
Las causas races identificadas van a depender de la manera en que se defina el problema o el evento. Se
requiere una efectiva declaracin del problema, as tambin como una efectiva descripcin del evento.
Para ser efectivo, el anlisis debe establecer la secuencia de eventos o lnea del tiempo para entender las
relaciones entre los factores contribuyentes (causales), la causa raz y el problema o evento definido.
El anlisis de causa raz ayuda a transformar una cultura reactiva (que acta en consecuencia a
problemas) a una cultura proactiva que resuelve problemas antes de que ocurran o escalen a problemas
mayores. Adems, reduce la frecuencia en que ocurren los problemas.
Los ACR pueden ser recibidos como una amenaza en varias culturas y ambientes. Un cambio de cultura
siempre encuentra resistencias. En casos as, se debe trabajar en brindar soporte constante de la gestin de
ACR para lograr efectividad y xito, as tambin como utilizar polticas no punitivas al encontrar
problemas.

Proceso general para realizar y documentar un anlisis de causa raz de una

accin correctiva
1. Definir el problema o describir el evento con hechos. Incluir atributos cuantitativos y
cualitativos de la consecuencia. Esto es especificar la naturaleza, la magnitud, la
ubicacin y el momento del hecho.
2. Recolectar datos y evidencia, ordenarla en una lnea de tiempo hasta el momento de la
falla/crisis. Para cada comportamiento, condicin, accin e inaccin aclarar en la lnea
de tiempo qu debera haberse hecho cuando difiera de lo que se hizo.
3. Preguntarse el porqu e identificar las causas asociadas con cada paso en la secuencia
hacia el problema. El porqu se refiere a Cules son los factores que contribuyeron
directamente con el problema?
4. Clasificar las causas en factores causales que llevan al problema y aquellos que si fueran
eliminados lograran interrumpir los pasos hacia el problema.
5. Identificar los dems factores perjudiciales que puedan tambin ser consideradas causas
races. Si existen mltiples causas, que es lo que suele suceder, detectarlas para accionar
sobre ellas en el futuro.

6. Identificar acciones correctivas que puedan prevenir la reiteracin del efecto

daino, incluyendo las consecuencias y factores. Verificar que cada accin
correctiva, si es implementada antes del evento, lograr reducir o prevenir el
problema.
7. Identificar soluciones, cuando efectivas y con el consenso del grupo,
prevengan la reiteracin, se mantengan dentro del control de la institucin,
cumpla con los objetivos y no derive en otros problemas.
8. Implementar correcciones a la causa raz recomendada.
9. Asegurar la efectividad observando las recomendaciones de soluciones ya
implementadas.
10. Identificar otras metodologas para resolver problemas y evitarlos.
11. Identificar y abordar las otras instancias de cada consecuencia y factor
perjudicial.

RBOL
LGICO

PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIN

DE UN RBOL DE CAUSAS RAZ
Generales.
Los pasos generales para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz, a
partir de la informacin
contenida en el reporte preliminar, son los siguientes:
Paso 1.- Defina el ttulo del evento a analizar.
Paso 2.- Establezca las observaciones o hechos relevantes, relacionados con la
ocurrencia del evento.
Paso 3.- Pondere cada observacin o hecho, de acuerdo con la probabilidad
atribuida a su relacin con la causa fsica del evento e inicie el anlisis con la de
mayor probabilidad.
Paso 4.- Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la
observacin o hecho relevante.
Paso 5.- Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias
objetivas.
Paso 6.-Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis para cada
observacin.
Paso 7.-El proceso termina, cuando se han identificado las causas raz fsicas,
humanas y de sistemas.

Un diagrama esquemtico general de un rbol de causas raz,

tiene la estructura siguiente:

EJEMPLO PRACTICO

Paso 1 Defina el ttulo del evento a analizar.

El ttulo del evento, puede tomarse de la descripcin contenida en el reporte
preliminar de un incidente o bien, una no conformidad detectada en los informes de
auditora o en los informes de desempeo.
La redaccin del ttulo del evento, incluir una primeramente el evento en s y se
complementar con la consecuencia o consecuencias del mismo, si las hubo, de una
manera breve. Este ser el evento detonante a analizar.
Ejemplo:
Descripcin del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cay del Tanque
TV-28A de Gasleo primario mientras se dispona a tomar el nivel fsico del tanque,
sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el Hospital.
Ttulo del Evento:

Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes

relacionados con la ocurrencia del evento.
Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos
durante e inmediatamente despus, del evento principal y que pudieran
estar relacionados con su ocurrencia

Paso 3 Pondere cada observacin o hecho de acuerdo con la probabilidad

atribuida, a su relacin con la causa fsica del evento e inicie el anlisis
con la de mayor probabilidad.
Este paso es muy importante, ya que de l depender la eficiencia en la ruta que
siga el anlisis. Esto debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del
equipo multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la informacin disponible.
De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la
ponderacin en base 100.

Paso 5 Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias

objetivas
Las hiptesis son planteamientos sobre cmo pudieron haber ocurrido los hechos. Cuando se
generan las hiptesis, se debe tener en cuenta todas las causas razonablemente posibles. En el
caso del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se muestran algunas hiptesis descartadas, por ser
falsas.
Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos,
procedimientos, registros, entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc. Este paso nos
permite continuar con el proceso a travs de las hiptesis aceptadas como verdaderas y
descartar las falsas.

Paso 6 Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis

para cada observacin.

Repita el proceso desde el paso 2 con la observacin que sigue en el

orden de ponderacin por probabilidad de relacin con las causas del
evento.
Es posible que al desarrollar el anlisis de la observacin de mayor
probabilidad se resuelvan las otras observaciones y ya no sea necesario
analizarlas, especialmente si todas las posibles causas (Principal y
contribuyentes) ya han sido determinadas.
Tambin es posible considerar que una observacin no necesariamente
debe significar alguna otra causa, sino que puede enriquecer el anlisis
en una de las ramas. En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron
consideradas al analizar la observacin 1 y determinar la causa
principal y algunas contribuyentes.
La observacin 4 enriqueci el anlisis al final, alno constituir una
posible causa, pero si un factor que contribuy al evento.

Paso 7 El proceso termina cuando se han identificado las

causas raz fsicas, humanas y de sistemas.

Se debe considerar siempre la posibilidad

de que se tenga una causa principal y otra
u otras contribuyentes a nivel fsico,
humano o de sistemas. As mismo, se
deber asegurar la alineacin de causas
Fsica-Humana-de Sistemas en
cada
rama del rbol.

EJEMPLO 2

SERIE DE CAUSAS Y EFECTOS

RBOL DE FALLAS

Antecedentes
El FTA fue desarrollado por ingenieros para mejorar la seguridad de los
sistemas
de
misiles.
Entendieron
que
la
mayora
de
accidentes/incidentes resultan de fallas inherentes a un sistema. Un
sistema consta de personas, equipo, material y factores ambientales. Este
sistema realiza tareas especficas con mtodos recomendados. Los
componentes de un sistema y su ambiente estn interrelacionados, y una
falla con cualquier parte puede afectar las dems partes. Un evento
negativo puede ser un por poco o un incidente que podra haber
resultado en lesiones personales a un empleado o daos a
equipo/propiedad.
La tcnica del rbol de fallos naci en 1962 con su primera aplicacin a la
verificacin de la fiabilidad de diseo del cohete Minuteman.
Posteriormente ha sido aplicada sobre todo inicialmente en el campo
nuclear y posteriormente en el campo qumico, en estudios como el de
Rijmond. Los rboles de fallos constituyen una tcnica ampliamente
utilizada en los anlisis de riesgos debido a que proporcionan resultados
tanto cualitativos como cuantitativos. En este apartado se describe
nicamente la tcnica en su aplicacin cualitativa.

Se trata de un mtodo deductivo de anlisis que parte de la previa seleccin de

un "suceso no deseado o evento que se pretende evitar", sea ste un accidente
de gran magnitud (explosin, fuga, derrame, etc.) o sea un suceso de menor
importancia (fallo de un sistema de cierre, etc.) para averiguar en ambos casos
los orgenes de los mismos.

Los nudos de las diferentes puertas y los "sucesos bsicos o no desarrollados"

deben estar claramente identificados.
Estos "sucesos bsicos o no desarrollados" que se encuentran en la parte inferior
de las ramas del rbol se caracterizan por los siguientes aspectos:
Son independientes entre ellos.
Las probabilidades de que acontezcan pueden ser calculadas o estimadas.
Para ser eficaz, un anlisis por rbol de fallos debe ser elaborado por personas
profundamente conocedoras de la instalacin o proceso a analizar y que a su
vez conozcan el mtodo y tengan experiencia en su aplicacin

Desarrollo del rbol

Prefijado el "evento que se pretende evitar" en el sistema a analizar, se
procede descendiendo escaln a escaln a travs de los sucesos
inmediatos o sucesos intermedios hasta alcanzar los sucesos bsicos o no
desarrollados que generan las situaciones que, concatenadas, contribuyen
a la aparicin del "suceso no deseado".
Para la representacin grfica de los rboles de fallos y con el fin de
normalizar y universalizar la representacin se han elegido ciertos
smbolos que se representan en la Tabla

El Anlisis de Fallas con Diagramas de rbol

El FTA consta los pasos siguientes:
1. Definir el evento superior.
2. Conocer el sistema.
3. Construir el rbol.
4. Validar el rbol.
5. Evaluar el rbol.
6. Considerar cambios constructivos.
7. Considerar alternativas y recomiende
medidas.

Defina el evento superior. Para definir el evento superior, se tiene que

identificar el tipo de falla que se va a investigar. Esto podra ser lo que
haya sido el resultado final de un incidente, tal como el volcarse un
montacargas.
Determine todos los eventos no deseados en la operacin de un
sistema. Separe esta lista en grupos con caractersticas comunes. Varios
FTA tal vez sean necesarios para estudiar un sistema completamente.
Finalmente, un evento debe establecerse que representa todos los eventos
dentro de un grupo. Este evento llega a ser el evento no deseado que se
va a estudiar.
Conozca el sistema. Se debe estudiar toda la informacin disponible
sobre el sistema y su ambiente. Puede ser de ayuda un anlisis de trabajo
para determinar la informacin necesaria.
Construya el rbol de fallas. Este paso tal vez sea el ms fcil porque se
usan solamente pocos de los smbolos y la construccin prctica es muy
sencilla.

Valide el rbol. Esto requiere a una persona que sabe mucho del proceso
para verificar que el rbol est completo y exacto.
Evale el rbol de fallas. El rbol ahora necesita examinarse para las reas
donde pueden hacerse mejoras en el anlisis o donde tal vez haya
oportunidad de utilizar procedimientos o materiales alternativos para
disminuir el peligro.
Estudie cambios constructivos. En este paso, cualquier mtodo alternativo
que se implementen deben evaluarse ms. Esto permite que los asesores vean
cualquier problema que est relacionado con el nuevo procedimiento antes
de implementarlo.
Considera alternativas y recomiende pasos. Este es el ltimo paso en el
proceso donde se recomiendan acciones correctivas o medidas alternativas.

Principios de construccin
El rbol tiene que construirse al usar los smbolos de eventos
nombrados arriba. Debe de mantenerse sencillo. Mantenga un formato
lgico, uniforme y consistente de nivel a nivel. Use ttulos claros y precisos
al escribir dentro de los smbolos de eventos. Las puertas de lgica deben
limitarse a la puerta y y la puerta o y se debe usar smbolos de
restriccin solamente cuando sea necesario. Un ejemplo sera el uso del
smbolo ovalo de restriccin para ilustrar una secuencia necesaria de eventos
que tienen que suceder para que ocurra un evento. El tringulo de
transferencia debe usarse muy poco o nunca. Mientras ms se usa el
tringulo de transferencia, ms complicado se pone el rbol. El propsito del
rbol es mantener el procedimiento tan sencillo como sea posible

EJEMPLO PRCTICO

"En una empresa qumica existe una nave de produccin en la cual el reactor es
refrigerado por una red de agua industrial en circuito cerrado", siendo sta
enfriada por una torre de refrigeracin tal y como se muestra en el esquema

En esta situacin, analizamos la probabilidad de contaminacin de la

red de agua potable cuando accidentalmente la presin P-1 supera a la
presin P-2, mediante la elaboracin del correspondiente rbol de fallos;
considerando para la realizacin de este ejercicio las siguientes
probabilidades de fallo de los diferentes elementos:
Fallo de vlvula de retencin VR por retroceso del fluido
Fallo de estanqueidad de VC en posicin de cierre
Posibilidad de bloqueo de las vlvulas neumticas VC al abrir o
cerrar
Fallo del termostato de regulacin de VC
Fallo de transmisin de seal del termostato o presostato
Fallo presostato
Fallo seal acstica de alarma
Probabilidad de no actuacin correcta ante alarma

Analizamos en esta nueva situacin como vara la probabilidad de contaminacin de la

red de agua potable, mediante la elaboracin de un nuevo rbol de fallos en el que se
contemplan las variaciones simuladas.

Beneficios: La ventaja principal de los anlisis de rbol de falla son los

datos valiosos que producen que permiten evaluar y mejorar la fiabilidad
general del sistema. Tambin evala la eficiencia y la necesidad de
redundancia.
Limitacin: Una limitacin del anlisis de rbol de fallas es que el evento
no deseado que se est evaluando tiene que ser previsto y todos los
factores contribuyentes a la falla tienen que ser anticipados. Este esfuerzo
puede llevar mucho tiempo y puede ser muy caro. Y finalmente, el xito en
general del proceso depende de la habilidad del analista involucrado.