Traumatologia, Lumbalgia

CAPITULO 45
45
CAPITULO
TRAUMATOLOGIA
Dr. Agustín Julián Jiménez
1. LUMBALGIA
El dolor lumbar es un síntoma que hasta un 80% de los individuos padece-
rá al menos una vez en la vida. La mayoría de las lumbalgias (L) son episodios
transitorios producidos por lesiones poco importantes, pero existe un porcentaje
de ellas que tienen su origen en una patología sistémica grave.
1.1. Clasificación
— Según etiología:
1. Lumbalgia mecánica: dolor mecánico que aumenta con la moviliza-
ción y disminuye con el reposo. No existe dolor nocturno espontáneo.
Originado por alteraciones estructurales, sobrecarga funcional y postu-
ral.
2. Lumbalgia no mecánica: dolor diurno y/o nocturno, que no cede con
reposo y puede alterar el sueño. Su origen puede ser inflamatorio, infec-
cioso, tumoral, visceral, miscelánea.
— Según evolución:
1. Lumbalgia aguda: dura menos de 6 semanas.
2. Lumbalgia subaguda: 6 semanas a 3 meses.
3. Lumbalgia crónica: más de 3 meses.
1.2. Diagnóstico
La anamnesis permitirá en la mayoría de los casos saber si se está ante una
lumbalgia mecánica o no. Para enfocar bien el diagnóstico conviene responder a
estas tres preguntas:
¿Existe alguna causa sistémica que justifique el dolor?
CAPITULO 45: TRAUMATOLOGIA 971

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¿Existe compromiso neurológico que requiera evaluación quirúrgica?

¿Existen factores sociales o psicológicos que puedan aumentar o prolongar
el dolor?
a) Características del dolor:

1. Forma de inicio: súbito (esguinces, fracturas, hernia discal...), insidioso
(degenerativo, infeccioso, tumoral).
2. Localización del dolor: dentro de la región lumbar puede ser central,
unilateral o bilateral. El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los
muslos es frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular. El dolor
irradiado no suele acompañarse de parestesias y no suele llegar por debajo de las
rodillas a diferencia del dolor radicular. La lumbalgia bilateral será considerada de
etiología maligna a priori.
3. Tipo de dolor: mecánico (contractura lumbar, degeneración discal o
articular, hernia discal, espondilolistesis, etc.) o inflamatorio (neoplasias, infec-
ciones, espondilitis inflamatoria...). Entre los síntomas acompañantes se hallan:
fiebre, síndrome constitucional, déficit neurológico. Si hay pérdida del control
esfinteriano, anestesia en silla de montar y debilidad en miembros inferiores hay
que pensar en la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo.
b) Características del paciente

1. Edad: causas de lumbalgia según la edad:
— Niños: escoliosis, osteocondritis.
— De 15 a 30 años: espondiloartropatías inflamatorias, espondiloli-
sis, espondilolistesis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales
benignos.
— De 30 a 50 años: lumbalgia mecánica inespecífica.
— Mayores de 50 años: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas
vertebrales por osteoporosis, neoplasias.
2. Sexo: causas de lumbalgia según sexo.
— Varones: espondiloartropatías inflamatorias, osteomielitis, discitis
infecciosa, enfermedad de Paget, hiperostosis anquilosante vertebral.
— Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofosfato cálcico.
972 TERCERA PARTE: URGENCIAS

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— Ambos: trastornos mecánicos estructurales o posturales.

3. Relacionarlo con el tipo de trabajo, antecedentes personales y familia-
res.
c) Exploración:
1. General.
2. De la espalda (inspección, palpación).
3. Neurológica (fuerza, sensibilidad, movilidad, reflejos osteotendinosos):
Afectación L2: debilidad en flexión y adducción de cadera.
Afectación L3: debilidad en extensión de rodilla, con abolición del reflejo
rotuliano.
Afectación L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexión del pie con abo-
lición del reflejo rotuliano.
Afectación L5: debilidad en dorsiflexión del dedo gordo, flexión de la rodi-
lla e inversión del pie.
Afectación S1: debilidad en flexión plantar del pie y flexión de la rodilla con
abolición del reflejo aquíleo.
Afectación de S2-S4: “síndrome de la cola de caballo”, con incontinencia o
retención urinaria, disminución del tono rectal y debilidad de la musculatura
intrínseca del pie.
Maniobras radiculares:
Lasségue: con el paciente en decúbito supino se eleva la extremidad inferior
en extensión. Es positivo si aparece dolor antes de los 70º.
Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece el signo de
Lasségue positivo, se retrocede unos 5º hasta que desaparece el dolor y se impri-
me una flexión dorsal del pie, con lo que aumenta la tensión de la raíz nerviosa.
Si hay lesión radicular el dolor reaparece.
d) Pruebas complementarias
1. Analítica (hemograma con velocidad de sedimentación globular y bio-
química incluyendo, según la sospecha calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y PSA)
cuando se sospeche enfermedad sistémica.

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2. Pruebas de imagen: Rx de columna lumbar PA, lateral y oblicuas, TAC

y RNM, Rx de sacroiliacas, Gammagrafía ósea.
1.3. Tratamiento
— Medidas generales: reposo en cama inferior a 4-5 días, con moviliza-
ción temprana. Pérdida de peso si obesidad, ejercicios para desarrollar la muscu-
latura lumbar y abdominal, actitudes posturales adecuadas.
— Médico: 1) Dolor agudo: AINEs (diclofenaco 100 mg/8h, indometaci-
na 25 mg/8h); relajantes musculares (diacepam 5-10 mg/8-12 h, tetracepam
50mg/8-12 h). 2). Dolor crónico: tratamiento conservador y según la evolución
valorar tratamiento quirúrgico.
— Quirúrgico: En los casos de dolor intenso o incapacitante, fracaso del
tratamiento médico, déficit neurológico grave, estenosis espinal grave o síndrome
de la cola de caballo.
2. CERVICALGIA
2.1. Síndromes cervicales
— Cervicalgia simple: dolor en raquis óseo o de estructuras blandas afi-
nes, no irradiado ni otros síntomas asociados.
— Sd. cervicocefálico: dolor cervical que se irradia a región occipital y sín-
tomas que pueden sugerir alteración intracraneal pero sin afectación neurológica.
— Sd. cervicobraquial: dolor cervical irradiado a miembros superiores.
2.2. Clínica
— Síntomas locales: dolor cervical, contractura muscular, limitación fun-
cional, actitudes posturales (tortícolis).
— Síntomas irradiados: tres vías de irradiación fundamentales que se pue-
den superponer y que pueden ser originados por cualquier osteoartropatía cervi-
cal. Vía ascendente (vascular y simpática), vía transversa (radicular y vascular) y
vía descendente (medular).
— Cuadros sistémicos (infección, tumor, reumatismo): dolor y rigidez
generalizada, contractura bilateral, limitación funcional global, ritmo doloroso
tipo inflamatorio, cualquier tipo de irradiación de síntomas. Valorar antecedentes
como CDVP, focos infecciosos, neoplasias, etc.
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— Cuadros locales (degenerativos, postraumáticos): dolor y rigidez más

localizada, contractura asimétrica, limitación funcional parcial, ritmo doloroso
mecánico, cualquier tipo de irradiación de síntomas. Valorar antecedentes como la
edad, ocupación, traumatismo antiguo, etc.
2.3. Diagnóstico
— Anamnesis: intentar encontrar alguna causa o antecedente (trauma,
infección, tumor...), ritmo del dolor, inicio y duración de los síntomas, síntomas
acompañantes, etc.
— Inspección: postura antiálgica, proyección anterior de la cabeza, cifo-
escoliosis, tumoración visible, etc.
— Palpación: de apófisis espinosas (intentar localizar el dolor en una vér-
tebra o en toda la columna), de contractura muscular focalizada o generalizada.
— Exploración de la movilidad: flexo-extensión, rotaciones, lateralidad
del cuello, activa y pasiva. Explorar la movilidad y funcionalidad de los hombros.
Exploración neurológica completa y vascular (descartar alteraciones en miembros
superiores).
— Síntomas generales: fiebre, síndrome constitucional, etc.
— Radiología: Rx AP y lateral cervical (incluir las 7 vértebras). Valorar
la alineación del muro posterior, rectificación de curvas cervicales, pérdida de la
consistencia o contorno de cuerpos vertebrales, pinzamiento espacios discales,
signos degenerativos, costilla cervical, etc. Otras proyecciones: oblicuas, transo-
ral, dinámicas.
2.4. Tratamiento
— Inmovilización con collarín cervical durante 7 a 15 días según la evo-
lución. Se puede retirar en decúbito y gradualmente llevándolo a tiempo parcial.
— Analgesia: metamizol magnésico 1g/6-8h, tramadol 50 mg/6-8h o para-
cetamol 500-650 mg/6-8h. Se pueden asociar dos de ellos según la intensidad de
dolor. AINEs: naproxeno 500 mg/12h, diclofenaco 50 mg/8h o ketorolaco 10
mg/6-8h.
— Relajantes musculares: tetracepam 50 mg/8 h o diazepam 2-10 mg/6-8
h. Calor local.

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