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MEDICINA CRTICA Vol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009 pp S74-S76

Actualidades de frmacos vasopresores e inotrpicos en anestesia

INTRODUCCIN En los ltimos 15 aos diversos frmacos vasopresores e inotrpicos han sido introducidos a la prctica clnica, incrementndose el arsenal teraputico para aquellos enfermos que presentan disfuncin cardiovascular aguda o descompensada. El anestesilogo con mayor frecuencia se enfrenta a escenarios clnicos donde se presenta inestabilidad hemodinmica aguda y debe estar familiarizado con los nuevos agentes teraputicos que permiten un manejo integral en el preoperatorio, el transoperatorio y el postoperatorio. El objetivo de esta revisin es dar a conocer las actualidades en el manejo de los frmacos vasopresores e inotrpicos en el contexto del enfermo que presenta falla cardiovascular y requiere de la administracin de estos frmacos y que ser sometido a un procedimiento anestsico-quirrgico. FRMACOS VASOPRESORES Dopamina La dopamina (3,4-dihidroxifeniletilamina) es una sustancia endgena y es precursor metablico inmediato de norepinefrina y adrenalina. Clsicamente se han descrito sus efectos dependientes de la dosis, donde a una velocidad de infusin 2 g/kg/min, en base a peso ideal, produce vasodilatacin renal por estimulacin directa de los receptores post-sinpticos tipo 1 y pre-sinpticos tipo 2 en los lechos esplcnico y renal. A velocidades de infusin entre 2 y 5 g/kg/min causan estimulacin directa de los receptores b-adrenrgicos en el miocardio e inducen la liberacin de norepinefrina de las neuronas simpticas vasculares, resultando en incremento de la frecuencia cardaca y gasto cardaco. Las velocidades de infusin entre 5 y 15 g/kg/min estimulan receptores b- y a-adre-

nrgicos, incrementando la frecuencia cardaca y la vasoconstriccin perifrica(1). La dopamina est indicada como tratamiento de primera lnea en el choque sptico, o en cualquier estado donde se presente disminucin de las resistencias vasculares perifricas(2). La velocidad de infusin para conseguir estos efectos teraputicos es entre 5 y 15 g/kg/min. Actualmente la dopamina no est recomendada a dosis bajas (2 g/kg/min) como tratamiento para mejorar la funcin renal en los enfermos crticamente enfermos. En los enfermos con riesgo de falla renal aguda y administracin de dopamina a dosis bajas comparadas con placebo no se ha demostrado mejora en la funcin renal, estancia intrahospitalaria, necesidad de hemodilisis y mortalidad(3), mismos resultados que han arrojado dos grandes metaanlisis(4,5). Norepinefrina Es un agonista potente de los receptores a-adrenrgicos, y tiene relativamente poca accin en los receptores b2-adrenrgicos. La norepinefrina incrementa las presiones sistlica y diastlica y, por lo general, la presin diferencial. El gasto cardaco persiste sin cambios o est disminuido, y se incrementa la resistencia perifrica sistmica. Se incrementa la resistencia vascular renal, esplcnica, heptica y del msculo estriado. Aumenta en grado importante el flujo coronario, sin embargo en enfermos con angina de Prinzmetal reduce el flujo coronario de manera significativa. La norepinefrina est indicada, al igual que la dopamina, como agente de primera lnea en el tratamiento del choque sptico y de los estados donde se presente disminucin de las resistencias vasculares sistmicas(2). A comparacin de la dopamina, la norepinefrina disminuye los flujos esplcnico y heptico de manera significativa, sin embargo es ms recomendada la infusin de norepinefrina sobre la dopami-

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na en las variables graves de choque donde no se logra una estabilidad hemodinmica con la infusin de dopamina(6). La velocidad de infusin recomendada en casos de choque van desde 0.5 a 1.5 g/kg/min en infusin continua y titularse de acuerdo a la respuesta hemodinmica del enfermo. Vasopresina Es sintetizada en la neurohipfisis como pro-hormona en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. En condiciones fisiolgicas la vasopresina es liberada en forma de pulsos dependiendo de estmulos osmticos y no osmticos. Los estados hiperosmolares son el principal estmulo para la liberacin de vasopresina. Los estmulos no osmticos comprenden los estados de hipotensin y disminucin del volumen intravascular(7). La vasopresina acta a travs de tres diferentes receptores de protena G denominados V1a , V1b y V2. El receptor V1a se localiza en las clulas musculares lisas. Media la vasoconstriccin a travs de fosfolipasa C y liberacin del calcio por la va del fosfoinositol. El receptor V1b se localiza en hipfisis y media la produccin de ACTH a travs del sistema de protena G e incremento del AMPc intracelular. El receptor V2 se localiza en clulas del sistema colector tubular renal. Media la reabsorcin de agua a travs de adenilciclasa e incremento del AMPc, lo que induce fosforilacin de acuaporinas y formacin de canales apicales de agua(8). En condiciones patolgicas como es el caso del choque sptico, choque hipovolmico vasodilatado, parada cardaca, choque postciruga cardaca, hipotensin refractaria en los enfermos bajo tratamiento con milrinona o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se ha demostrado la deficiencia parcial o niveles inapropiados de vasopresina circulante. Bajo estas condiciones a pesar de las maniobras de reanimacin como replecin de volumen, agentes vasopresores como la norepinefrina o inotrpicos como la dobutamina, no es posible revertir el estado de choque de los enfermos y se ha demostrado que la suplementacin de vasopresina a travs de infusiones intravenosas continuas mejora de manera significativa la evolucin de los enfermos(9-11). La dosis recomendada de vasopresina en los estados de choque son de 0.02 a 0.04 Unidades Internacionales/minuto en infusin continua. En los casos de parada cardaca, la vasopresina est indicada como segundo agente teraputico como opcin diferente a la adrenalina. Velocidades de infusin de vasopresina incrementa el riesgo de presentar efectos adversos relacionados con la potencia del frmaco como vasoconstrictor, dentro de estos efectos se encuentra la isquemia miocrdica, cutnea, esplcnica, insuficiencia heptica, hipertensin pulmonar y agregacin plaquetaria(8).

FRMACOS INOTRPICOS Dobutamina La dobutamina en un frmaco agonista b-adrenrgico que estimula a receptores b1 y b2. A travs de los receptores b1, activa la cascada de la guanina nucletido a travs de protenas G. Producindose un incremento en la actividad de la adenilato ciclasa y conversin del trifosfato de adenosina (ATP) a adenosina monofosfato cclico (AMPc). El AMPc intracelular produce la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico. El calcio es utilizado por las protenas contrctiles incrementndose de esta manera el volumen latido. A nivel perifrico la estimulacin de los receptores b2 causan vasodilatacin y cada de la resistencia vascular perifrica(1). La velocidad de infusin para incrementar el gasto cardaco es de 2.0 a 20 g/kg/min. El inicio de accin es en los primeros dos minutos despus de iniciada la infusin. Perodos de infusin mayores de 24 horas producen tolerancia farmacolgica. Los efectos adversos de la administracin de dobutamina incluyen taquicardia, especialmente en los enfermos con fibrilacin auricular. Los enfermos bajo tratamiento concomitante de bloqueadores b-adrenrgicos no tienen respuesta farmacolgica a la administracin de dobutamina. La dobutamina disminuye la presin de oclusin de la arteria pulmonar e incrementa el consumo miocrdico de oxgeno, efecto no deseado en aquellos enfermos que cursan con cardiopata isqumica o que se encuentran en riesgo de desarrollarla(12). Milrinona Pertenece al grupo de las bipiridinas y acta inhibiendo la fosfodiesterasa III. El AMPc producido a partir de la estimulacin de los receptores b-adrenrgicos puede tener dos destinos: el que culmina con un incremento en la contractilidad cardaca, y el otro consistente en la degradacin del AMPc hacia 5-AMP, producida por la fosfodiesterasa III. La inhibicin de esta enzima, protege el AMPc, favoreciendo su destino hacia el incremento en la contractilidad(13). Los efectos hemodinmicos de la milrinona, administrada en dosis de carga de 50 g/kg, seguida de una infusin continua de 0.5 g/kg/min, consisten en reducciones significativas de la presin artica media y de las resistencias vasculares sistmicas en alrededor del 11%; la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo se incrementa en alrededor de un 14%(13). Los estudios de investigacin clnica han estado orientados al tratamiento del gasto bajo posterior a ciruga cardaca con circulacin extracorprea(14).

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Levosimendan El levosimendan es un frmaco que tiene la propiedad de sensibilizar el calcio intracelular en el msculo cardaco. La accin inotrpica positiva de este medicamento se debe a la unin, al dominio N-terminal de la troponina C cardaca, estabilizndola y prolongando las propiedades contrctiles de esta molcula. El efecto inotrpico del levosimendan es ms acentuado en condiciones donde existe incremento del calcio intracelular. Produce vasodilatacin a travs de la apertura de los canales ATP dependientes de potasio. Diversos estudios han demostrado que el levosimendan en concentraciones altas inhibe selectivamente la fosfodiesterasa III y produce una acumulacin del AMPc incrementando de esta manera las concentraciones de calcio intracelular y mayor efecto inotrpico positivo. La vida media del levosimendan es de una hora. Tiene una alta unin a protenas plasmticas (97%) y es metabolizado por la microflora intestinal y por el hgado. Los productos metablicos del levosimendan son el OR-1855 y el OR-1896, este ltimo puede ser detectado en el plasma hasta 80 horas despus de suspendida la infusin y tiene actividad farmacolgica. El levosimendan incrementa el gasto cardaco y la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo. A comparacin

de la dobutamina el levosimendan no incrementa el consumo de oxgeno miocrdico ni la presin de oclusin de la arteria pulmonar. El uso concomitante de bloqueadores b-adrenrgicos no interfiere con la farmacodinamia del levosimendan en comparacin con dobutamina. El levosimendan incrementa el flujo sanguneo coronario y tiene efectos cardioprotectores en los enfermos con infarto agudo al miocardio. En estudios recientes el levosimendan interfiere la accin de interleucinas pro-inflamatorias. El levosimendan se administra en infusin continua a una velocidad de 0.1 a 0.2 g/kg/min para obtener los efectos teraputicos deseados. En los estudios LIDO y SURVIVE donde se compar la administracin de levosimendan contra ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAla dobutamina se obtuvieron mejores resultados en los enferPHIC mos del grupo de levosimendan para incrementar el gasto cardaco, disminuir la presin de oclusin de la arteria pulmonar, aunque no se demostr de manera significativa una reduccin de la mortalidad(15). El uso de frmacos vasopresores e inotrpicos en el perodo perioperatorio en aquellos enfermos con disfuncin cardiovascular idealmente debe ser evaluado mediante herramientas diagnsticas invasivas o no invasivas, con el objetivo de medir de manera tangible las intervenciones teraputicas que se realizan en este grupo de enfermos, que requieren de apoyo farmacolgico y que sern sometidos a un procedimiento anestsico-quirrgico.

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