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    Formato Seguro Facultativo

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    Alesiram Alvaro Mayo
    Este documento es una solicitud para incorporar a un estudiante al seguro facultativo del régimen del seguro social. Contiene información personal del estudiante como nombre, CURP, fecha de nacimiento, domicilio, nombre de padres, si trabaja o depende económicamente de alguien y detalles sobre la cobertura médica actual del estudiante.

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    Título original

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    Derechos de autor

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DEL ESTUDIANTE AL SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMIEN DEL SEGURO SOCIAL

    FECHA DE INICIO:
    DATOS DEL PLANTEL NOMBRE: CLAVE: NIVEL EDUCATIVO:

    [
    DIA

    [
    MES

    [
    AO

    FOLIO

    PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S. REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NUMERO DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE: NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:

    DATOS DEL ESTUDIANTE A) NOMBRE APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

    B) C) D)

    C.U.R.P. SEXO FECHA DE NACIMIENTO


    1) MASCULINO 2) FEMENINO

    ( (
    DIA

    ) )

    )
    MES

    E) F)

    LUGAR DE DE NACIMIENTO DOMICILIO


    CALLE MUNICIPIO NUMERO LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA CODIGO POSTAL

    G)

    NOMBRE DE LOS PADRES

    PADRE MADRE

    H) I) J)

    ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA ? DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE PADRES 1)

    1) SI 2) CONYUGE

    2) NO 3) OTROS
    ESPECIFIQUE

    ( (

    ) )

    EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE ? 1) SERVIDOR PUBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTROS
    ESPECIFIQUE

    K)

    SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUYGE, EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD? 1) SI 2) NO ( )

    L)

    QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS? 1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 7) OTRA
    ESPECIFIQUE

    BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOS.

    FIRMA DEL ESTUDIANTE

    PLANTEL EDUCATIVO
    SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL

    I.M.S.S. DELEGACIONAL

    SELLO

    SELLO

    NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE


    PARA SERVICIOS ESCOLARES

    NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

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