Bienvenido, lector!

El material que tiene entre sus manos surge de la convergencia entre una rica y prolongada experiencia de trabajo profesional con familias en localidades del rea Metropolitana de Buenos Aires1, y de la tarea desarrollada en el campo del Desarrollo Infantil, por ms de una dcada, desde la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil (DINASAMI) y el Programa Materno Infantil y Nutricin (PROMIN) del Ministerio de Salud de la Nacin.
Est dirigido a los equipos de salud, particularmente quienes se desempean en el Primer Nivel de Atencin, con el enfoque preventivo dentro de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud. Esto incluye a los mdicos pediatras, generalistas, mdicos de familia, psiclogos, psicopedagogos, enfermeras, obsttricas, asistentes sociales, y todo aquel miembro del equipo que, en contacto con las familias, acepte escuchar sus inquietudes, descubrir sus dificultades y ayudarlas en la crianza de los nios. Desde un concepto ms amplio es tambin un material valioso para los equipos de salud que se desempean en los hospitales, ya que la mirada sobre el desarrollo infantil se extiende a los diferentes mbitos en que se encuentra el nio desde su concepcin, nacimiento, crianza, e incluso su eventual internacin. Son muchas las propuestas y los cambios operativos que pueden implementar las instituciones cuando se identifican las necesidades de los nios en las diferentes etapas y circunstancias de su vida. Supone, en consecuencia, una clara toma de postura por un concepto integral de salud en este caso, salud del nio que la define, ms all de la ausencia de enfermedad o dolencia, como el estado de completo bienestar fsico, mental y social. Creemos que el valor de este trabajo radica en los siguientes aspectos: Establece una propuesta innovadora respecto de la forma de acompaar a los padres en el proceso de crianza, puesto que valora las competencias y potencialidades de los nios y sus familias. Propone una estrategia concreta de trabajo para el equipo de salud, fcil de implementar: no requiere de costos ni infraestructura especfica. Prepara a los padres o a los adultos en funcin de crianza para reconocer, afrontar y acompaar los sucesivos momentos del desarrollo de sus hijos. Crea en los adultos el hbito de la observacin, los capacita para la eleccin de objetos, juguetes, y para la organizacin del lugar donde el nio desplegar sus actividades durante el tiempo de vigilia, creando y transformando sus condiciones de vida y optimizando sus recursos. Jerarquiza en su funcin de crianza a los padres y a los adultos que cuidan del nio. Sita a la familia ya no como matriz exclusiva, sino como integrante de una comunidad que, inmersa en una realidad socio poltica, tiene un devenir histrico. Est integrado por cinco fascculos, un soporte de video2 y un instrumento de observacin sistemtica que permite registrar los indicadores, realizar el seguimiento y valorar el proceso de desarrollo de cada nio. El primero de estos fascculos contiene una sntesis del marco terico que sustenta la concepcin del desarrollo infantil que proponemos. Adems: sugiere herramientas y modalidades para la observacin de los nios y su interaccin con la familia; aporta criterios para la valoracin de lo observado; y propone estrategias para la intervencin, a fin de favorecer el proceso del desarrollo de cada nio en particular. Los otros cuatro fascculos describen los ejes del desarrollo infantil para ser trabajados con los equipos de salud a fin de favorecer el desarrollo integral de los nios: Interacciones, el valor de lo cotidiano en la organizacin subjetiva. El desarrollo motor y postural autnomo. El desarrollo de la inteligencia, la manipulacin y la atencin. Los factores del entorno que favorecen u obstaculizan el desarrollo infantil. Sobre cada uno de estos temas encontrar un breve desarrollo terico para profundizarlo y una serie de referencias que lo relacionan con las escenas registradas en video. Por ltimo se registran escenas de una experiencia en un Centro de Salud donde se trabaja con la perspectiva de la promocin del desarrollo infantil, mostrando modalidades operativas posibles en la Sala de Espera. Adems se observa una propuesta de organizacin del centro, donde se pone en evidencia el trabajo en equipo con el personal del centro de salud, la utilizacin de los registros y la programacin de la atencin.
1. Trabajos desarrollados por la Dra. Liliana Gonzlez y la Lic. Adriana Garca en los Centros de Salud San Roque y Alberdi, ubicados en el Municipio de Jos C. Paz, provincia de Buenos Aires y en Ansares (consultorios especializados en desarrollo infantil) ubicado en la localidad de Caseros de la misma provincia. 2. Se trata de la edicin profesional de tomas originales no escenificadas, realizadas con equipos no profesionales, por los mismos integrantes del equipo de salud que trabaj con las familias. La muy pequea merma de calidad tcnica que esto implic en algunos casos, queda ampliamente compensada por la invalorable captura de imgenes precisas, surgidas de la realidad de nuestras familias.

DESARROLLO INFANTIL

PRIMER AO DE VIDA

I.

Qu ENtENDEMOS POR DESARROLLO INfANtIL?

A lo largo del tiempo, se han hecho muchos intentos por describir y definir el desarrollo de los nios. Para el abordaje del presente trabajo adoptaremos la concepcin dialctica, que entiende el desarrollo del nio como un proceso complejo en el que convergen e interactan factores biolgicos, medioambientales, histricos y sociales1. Este proceso est en constante movimiento. Sin embargo, no es una sucesin lineal: presenta avances y retrocesos, continuidades discontinuidades y anticipaciones funcionales. El pasaje de un estadio a otro implica y pone de manifiesto una organizacin diferente respecto a la alcanzada en la etapa anterior. La mirada que propone esta concepcin considera al nio en su calidad de sujeto de derecho, sensible y competente, con capacidad para establecer un intercambio social efectivo desde el comienzo mismo de su vida. La perspectiva dialctica reconoce que el beb ya dispone, al momento de su nacimiento, de una estructura biolgica funcional completamente desarrollada, organizada en sistemas complejos de adaptacin y control2. Por otra parte, esta concepcin contempla al nio como un integrante del espacio concreto en el que vive, crece y se desarrolla: su familia, su hogar, el barrio, las instituciones, las relaciones interpersonales. Por eso lo reconoce como condicionado por su mbito geogrfico, poltico, econmico, cultural y social, con el que interacta, al que se adapta y al que modifica activamente. Con el objetivo expreso y concreto de intervenir en el proceso de desarrollo, esta perspectiva propone estrategias tendientes a transformar o crear las condiciones de vida consideradas necesarias para el desarrollo de las potencialidades de cada individuo. Junto a los padres y las familias, los miembros del equipo de salud desempean un papel clave en la orientacin de estas intervenciones. Esta forma de trabajo supone una nueva manera de observar el desarrollo infantil, ya no con una finalidad puramente diagnstica, sino con el propsito de acompaar al nio y a su familia en el desarrollo de sus capacidades. Propone adems valorar y escuchar a los padres, integrndolos como responsables concientes y activos en la crianza. Por ltimo, permite monitorear la implementacin de los cambios sugeridos y continuar trabajando sobre aquellos que an no pudieron ser llevados a la prctica. Las teoras e investigaciones que presentamos a lo largo de este trabajo servirn para conformar el marco de referencia que guiar la observacin, la valoracin y la intervencin. ConCepCin
dialCtiCa del desarrollo infantil

Desplaza la idea del desarrollo como un proceso universal, lineal, acumulativo, con una secuencia invariable, cuyo nico factor de progreso reside en la maduracin del sistema nervioso. Se opone al enfoque que considera al beb como un organismo aislado, incompetente y pasivo. Destaca la iniciativa del beb, su competencia para reconocer y elegir al adulto que mejor satisface sus necesidades, as como su capacidad para suscitar respuestas e influenciar a las personas que lo cuidan.

1. El marco de referencia que sustenta el presente trabajo son: Teora de los Organizadores del Desarrollo Psicomotor de Myrtha Chokler; Teora del desarrollo de la Motricidad Global de Emmi Pikler; Escala de Desarrollo del Instituto Pikler Lczy; Teora del apego de John Bowlby; Leyes funcionales de Henri Wallon; Teora de las actitudes de Henri Wallon; Handing y Holding (Sostn) de Donald Winnicott; Estados de conciencia, Brazelton, B y Cramer, B. 2.Cceres, Lidia.1999. Docente de la ctedra de neurologa en las carreras de Psicomotricidad y AtDI. fuNDARI. universidad Nacional de Cuyo. MendozaArgentina. Jefa del Servicio de Neurologa Infantil del Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas. Provincia de Buenos Aires, Argentina.

MARcO TERIcO

LOS ORGANIzADORES DEL DESARROLLO PSIcOMOTOR

un organizador es un ordenador, promotor, planificador. Que tiene especial aptitud para instituir, estructurar, constituir, instaurar, establecer o reformar una cosa sujetando a reglas el nmero, orden armona y dependencia de las partes que la componen 3. A partir de esa definicin, se entiende el desarrollo como un proceso de transformaciones internas que se operan en el sujeto para la satisfaccin progresiva de sus necesidades, se concreta a travs de intercambios mltiples con el medio, que segn Henri Wallon es un medio fsico y humano, constituyendo ambos el medio natural del hombre 4.

La teora de los organizadores del desarrollo psicomotor4 ofrece un marco para comprender, analizar e intervenir en la dinmica del proceso de desarrollo humano. Los organizadores son cinco ejes que se comportan cada uno como una unidad, interactan entre s, y en su conjunto con el medio. Son ellos: la comunicacin, el apego, la exploracin y la apropiacin del mundo externo, el equilibrio y el control progresivo del cuerpo; y el orden simblico. El siguiente grfico, fue creado por la Dra. Myrtha Chokler para ilustrar el comportamiento de este sistema5:

Desde la organizacin biolgica inicial, gentica y socialmente determinada las formas singulares en que van operando estos Organizadores, tejen la trama de su historia y la persona que es y acta aqu y ahora. Myrtha chokler, Psicomotricidad Operativa. En Revista la Hamaca 1994, Ao 3 N 7 p 28.

ComuniCaCin
Wallon expuso6 su concepcin de la motricidad como una funcin dual: como medio de expresin y como medio de accionar en el mundo fsico. Sealando, que el nio hace uso de la funcin expresiva mucho antes que de la funcin ejecutora de la motricidad. Estos elementos, de carcter tnico-posturalmotor-gestual, impregnados de necesidad y de emocin sern el nexo de una dinmica de interaccin en la que beb y adulto, se complementan y adaptan mutuamente. Al comienzo de la vida el beb es dominado por lo visceral y lo propioceptivo. Las necesidades vitales provocan diferentes emociones que elevan el tono muscular. La tensin que se

acumula, si la necesidad no es adecuadamente satisfecha, se manifiesta a travs del llanto, la risa o sacudidas de los miembros, conductas que cumplen inicialmente con la funcin de descarga, regulacin y reorganizacin del tono muscular y que progresivamente, a partir de la significacin del adulto que lo cuida, se transformarn en elementos de comunicacin de las necesidades. As, lo que originalmente fue una necesidad biolgica se transforma en una seal que ajustndose paulatinamente, adquiere la cualidad de seal de comunicacin al hacerse dirigida hacia un otro y organiza un sistema primario de comunicacin que es preludio del lenguaje.

3. 4. 5. 6.

Chokler, Myrtha (1988). Los organizadores del desarrollo psicomotor, Argentina, ediciones cinco, 218 p. Chokler, Myrtha (1988). Los organizadores del desarrollo psicomotor, Argentina, ediciones cinco, 218 p. Chokler, M. (1994). Psicomotricidad Operativa. Argentina. Artculo publicado en Revista La Hamaca. Pg 26. Les origines du caratre (Wallon 1934) - Levolution Psycologique de lenfant (Wallon 1941) - De lacte la pense (Wallon 1942)

DESARROLLO INFANTIL

PRIMER AO DE VIDA

I.

La comunicacin es el producto de las interacciones semantizadas que parten de las actitudes emocionales generando sistemas de seales, recprocamente significantes, desde el dilogo tnico-postural, proxmico, cintico, contacto, mirada, mmica y gesto se construye el camino de la expresin al cdigo y al lenguaje. Myrtha chokler, Psicomotricidad Operativa. En Revista la Hamaca 1994, Ao 3 N 7 p 29.

una

seal dirigida a otro

Un nio pequeo se inquieta en su cuna, emite algunos quejidos que cesan al reacomodarse. Al cabo de un tiempo, sus movimientos se vuelven ms enrgicos sus ojos abiertos buscan y el quejido se transforma en llanto. Un rostro se asoma, lo mira, le habla con voz suave trata de comprender lo que lo inquieta: Qu le pasar? Le doler algo? Lo toma entre los brazos y el beb voltea su rostro hacia el pecho. Tienes hambre significa la madre ya han pasado un par de horas, puede ser que tengas ganas de comer

el

vnCulo de apego

considera mejor capacitado para enfrentarse al mundo 7. La reaccin ante extraos que aparece en los bebs entre los 6 y 8 meses de vida es una de las manifestaciones de la conducta que acabamos de presentar. Es claramente observable por el pediatra en el consultorio y por el personal de enfermera ante una prctica que, frente a un intento de contacto y de acercamiento, el pequeo se aleja y se aferra al cuerpo de la madre. (Muchas veces estas conductas son censuradas y significadas de diferentes maneras: No s que le pasa, se ha vuelto antiptica, Cuando era ms chiquito era ms dado, les sonrea a todos, ahora no quiere saber nada..., Vamos, anda con la seora, no seas as.)

Si bien el proceso de apego comienza en la madre durante el embarazo, progresa y se transforma durante el parto y los das siguientes. A lo largo de las actividades cotidianas (alimentacin, bao, cambio de paales) madre-hijo van formando una relacin en la cual el beb es un sujeto activo que promueve en la madre (o en la figura de apego), la proximidad y el contacto. En esta dinmica de las interacciones se organiza la conducta de apego del nio/adulto. La conducta de apego, es cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro o la conservacin de la proximidad con otro individuo, claramente identificado, al que se el
papel de sostener

El vnculo de apego sistema de interacciones primarias entre el nio y el adulto, constituye la trama de apuntalamientos externos. Myrtha chokler, Psicomotricidad Operativa. En Revista la Hamaca 1994, Ao 3 N 7 p 28.

La forma en que los padres tratan al nio, el tono suave que emplean cuando le hablan, la manipulacin segura pero calma de su cuerpo durante los cuidados, la manera en que lo comprenden en sus mltiples necesidades, le permiten al nio sentirse cuidado y emocionalmente sostenido o no. Estas manifestaciones no son privativas de los primeros aos: estn presentes a lo largo de toda la vida, puesto que son parte de la naturaleza humana. Ante situaciones adversas o amenazantes peligro o enfermedad, el comportamiento de apego se activa promoviendo el acercamiento o la bsqueda de la persona en quien se confa, aquella que es capaz de sostener, consolar, cuidar, proteger. El adulto que cuida y atiende a un nio pequeo debe ser sensible y accesible para poder conformarse como la la figura de apego, es decir, alguien que pueda comprender y satisfacer las necesidades que lo angustian y desequilibran, para que el nio pueda identificarlo y buscarlo. Las modalidades afectivas que vive el nio en su entorno familiar construyen las matrices relacionales con las que establecer sus lazos afectivos, con pares o adultos. A partir de la seguridad afectiva que tiene, el nio podr conocer el mundo, explorarlo, transformarlo, aprender

la

exploraCin y la apropiaCin del

seres humanos presentan con las diferencias propias de la singularidad. No obstante, esta capacidad puede desarrollarse o ser inhibida por el entorno y estar condicionada por la significacin cultural.

mundo externo

Las conductas exploratorias provienen de un impulso de conocimiento innato (impulso epistmico) que todos los
La exploracin y apropiacin del mundo externo

emerge de la necesidad esencial de adaptacin y del impulso epistmico permitiendo la internalizacin, reconstruccin y representacin cada vez ms acabada, compleja y simblica de las formas y leyes de existencia y funcionamiento de las cosas La exploracin y apropiacin de su propio cuerpo, del cuerpo de otro en el espacio, del mundo de los objetos, atravesada por la cultura y la crianza, conforman las matrices de aprendizaje. Myrtha chokler, Psicomotricidad Operativa. En Revista la Hamaca 1994, Ao 3 N 7 p 28.
7. Bowlby, J. (1995). Una base segura. Barcelona, Buenos Aires, Mxico. Paids, P. 40.

MARcO TERIcO

A medida que el beb descubre y explora las posibilidades de accin de su propio cuerpo, aprender las leyes de la fsica
REF. 1

activo y, si bien necesita la presencia del adulto, podr ir distancindose progresivamente de l, al desarrollar acciones cada vez ms autnomas.

invistiendo el espacio. La actitud de quienes ejercen la funcin de crianza es de suma importancia. A menudo las acciones que realiza el nio son desestimadas. No obstante, la observacin compartida con los padres ayuda a descubrir en su conducta las acciones inteligentes que l realiza y sus actitudes de cuestionamiento ante un fenmeno fsico. (un ejemplo de esto se puede observar cuando el nio deja caer diferentes objetos y los sigue con la mirada, tratando de entender lo que sucede). Sin embargo, el nio slo podr aventurarse en estas experiencias si cuenta con un adulto de referencia y si existe cierta estabilidad en los espacios que habita.

el

equilibrio y el Control progresivo

del Cuerpo

El estado de equilibrio fsico, con su consecuente sensacin de estabilidad corporal, proviene de una construccin dinmica. La direccin de los movimientos implicados para ajuste de la velocidad de las partes del cuerpo en movimiento, el tono y la fuerza de la masa muscular y la modificacin de los puntos de apoyo. Muchos de los movimientos impulsivos, involuntarios y aparentemente sin sentido del recin nacido son en realidad, expresin de un intento de reequilibracin desencadenado ante la sensacin de cada 8.
REF. 3 REF. 5 5

realizar una accin, pone en relacin una serie de factores: el

REF. 2

A medida que cobra inters por el entorno y los objetos que hay en l, y puede desplazarse, se volver cada vez ms

El equilibrio y el control progresivo del cuerpo son construcciones en su origen genticamente programadas para las funciones antigravitatorias. Relacionado con las posturas los desplazamientos y las praxias. es base del sentimiento de seguridad personal, de armona y libertad, afirma la disponibilidad para el acto Myrtha chokler, Psicomotricidad Operativa. En Revista la Hamaca 1994, Ao 3 N 7 p 29.

Un nio que es sentado en una sillita o en un bebesit antes de haber logrado esta posicin por sus propios medios, estar expuesto a innumerables sensaciones de prdida de equilibrio que para compensarla reaccionar elevando, asimtricamente, el tono muscular. Esta reaccin le producir dolor debido a las crispaciones musculares y se traducir en un cuerpo rgido e inmvil; la energa del nio estar invertida en evitar caer y no estar disponible para la relacin ni le permitir prestar atencin e interesarse por el entorno.

Esto nos lleva a reflexionar acerca de la importancia de la superficie sobre la que se apoya el cuerpo de un nio recin nacido y la postura en que se lo coloca. Puesto que en este momento no cuenta con el tono ni la fuerza muscular para sostener su cuerpo en los planos oblicuo y vertical, la superficie debe ser firme y respetar el plano horizontal, es decir en decbito dorsal, postura en la cual el cuerpo del nio tiene ms puntos de apoyo. Existe adems una estrecha relacin entre la sensacin corporal de estabilidad y bienestar, el equilibrio emocional y la disponibilidad corporal para el movimiento, la exploracin y el aprendizaje. tanto la habilidad, la armona de los moviREF. 4

movimientos incoordinados y la inseguridad, se organizan a partir de una historia postural, que se ha ido conformando en relacin con el movimiento del cuerpo en el espacio, a los objetos y a los adultos que ejercen las funciones de cuidados y proteccin.

el

orden simbliCo

Las distintas prcticas de crianza y la persona sobre la cual recaer esta funcin se transmiten culturalmente, en particular como costumbres dentro del grupo familiar. Ser necesario conocerlas para poder respetar y comprender la dinmica familiar y relacional dentro de la cual se desarrolla la vida cotidiana del nio.

mientos y la sensacin de competencia, como la torpeza, los

El orden simblico constituido por el conjunto de representaciones sociales jurdicas, econmicas y culturales que, inscriptas en el psiquismo a travs de las relaciones familiares e institucionales, operan eficazmente determinando la conducta y los roles individuales o grupales. Myrtha chokler, Psicomotricidad Operativa. En Revista la Hamaca 1994, Ao 3 N 7 p 29.

La cultura de la crianza tambin est influida por lo que se usa o lo que est de moda poniendo en juego deseos o fantasas de los padres y familiares, mitos que forman parte

de las representaciones sociales de la poca, incluyendo as al nio y la familia en un grupo humano de pertenencia que lo vincula a una comunidad especfica.

8. Ajuriaguerra, J (1999) Artculo publicado en la Hamaca N 10 Editor responsable Fundari.

DESARROLLO INFANTIL

PRIMER AO DE VIDA

Nuestra intervencin como equipo de salud, en el acompaamiento de las familias durante la crianza de los nios pequeos, debe tener presente que las modificaciones y transformaciones, de aquellas prcticas que no son adecuadas ya

sea porque ponen en riesgo la salud del nio o por que obstaculizan los procesos de desarrollo armnico, llevan tiempo y requieren de un exhaustivo trabajo en equipo.

FAcTORES DE DESARROLLO
Wallon plantea que el huevo ya contiene, en estado potencial, las estructuras biolgicas del futuro organismo. Sin embargo, an dentro del medio materno, el embrin se ver afectado por factores del entorno. Por eso, su desarrollo orgnico slo depende de la salud de la mujer sino tambin de factores ambientales. Superados los riesgos del perodo de gestacin, la indemnidad del organismo al nacer no basta para garantizar un desarrollo saludable. Ciertas adquisiciones slo pueden alcanzarse si concurren circunstancias ambientales particulares que facilitan su expresin cuando los procesos orgnico-funcionales han alcanzado el estado de maduracin e integracin funcional necesarios. Definiremos al factor como cualquier elemento de naturaleza biolgica o material, relacional, fenmeno ambiental o circunstancial que incida en el proceso de desarrollo. En el desarrollo del nio se implican y condicionan mutuamente tanto factores internos de tipo biolgico, madurativos, funcionales y psicolgicos, como factores externos de ndole relacional, social, cultural, econmicos, geogrficos, etc.

Dice Wallon: El medio aporta instrumentos, tcnicas, intrnsecamente vinculados al quehacer cotidiano en el que se hallan entramados elementos culturales, elementos que hacen a la necesidad y al desempeo de las actividades de la vida cotidiana. El nio se apropiar progresivamente de ellos. Es lo que llamaremos aprendizaje...

A su vez, dentro de cada uno estos factores, diferenciamos las siguientes categoras: a. Factores facilitadores del desarrollo (FFD): son aquellos que promueven el despliegue de potencialidades, facilitan el proceso de adaptacin a las circunstancias concretas y permiten la manifestacin de la capacidad de interactuar con los sujetos. b. Factores obstaculizadores del desarrollo (FOD): son aquellos que desorganizan o inhiben el despliegue de las potencialidades y los procesos de organizacin funcional pudiendo causar alteraciones en el desarrollo. c. Factores perturbadores del desarrollo (FPD): son aquellos que provocan un impacto altamente traumtico sobre el desarrollo del ser humano. d. Factores de riesgo para el desarrollo (FRD): son todas aquellas situaciones, hechos o condiciones propias del nio o de su entorno que aumentan la probabilidad de desarrollar desajustes psicosociales, alteraciones en el proceso de desarrollo, promover accidentes o contraer enfermedades. Esta clasificacin nos permitir aproximarnos a un diagnstico situacional para analizar las condiciones reales de existencia y cmo interactan en la dinmica del proceso de desarrollo. Abordaremos el estudio de las condiciones reales de existencia sobre la base de tres ejes fundamentales: 1. El basamento biolgico. 2. La relacin dialctica del nio con el medio en el que vive.
6

3. Las relaciones que constituyen la subjetividad.

1 - basamento
de desarrollo

biolgiCo del proCeso

Entendemos al desarrollo, la maduracin y el crecimiento como procesos ntimamente relacionados entre s, conformando un sistema organizador de la unidad biolgica genticamente determinada y ambientalmente condicionada. Si bien el crecimiento se refiere a los aspectos fsicos cuantitativos relacionados con el aumento tanto en nmero como en tamao celular, los procesos madurativos de integracin y diferenciacin originan cambios cualitativos que otorgan la especificidad funcional a estructuras y sistemas cada vez ms complejos. Brazelton y Cramer9 descubren una extraordinaria capacidad de los bebs para interactuar temprana y efectivamente con los adultos. Sealan que la descripcin del recin nacido como un ser aislado y neurolgicamente insuficiente, posiblemente se deba al desconocimiento de lo que ellos denominaron estados de conciencia. Describieron seis estados, caracterizados por movimientos corporales y variaciones en la frecuencia cardiaca y respiratoria, as como otros cambios conductuales consistentes en la modulacin de la respuesta a los estmulos del medio. Segn el nio se encuentre en un estado o en otro, el estmulo resultar apropiado o inapropiado, porque la disponibilidad y la capacidad para responder e interactuar con el ambiente es diferente en cada uno de estos estados.

MARcO TERIcO

La mielinizacin de las fibras y haces del sistema nervioso se produce a diferentes edades y se admite que hay correlacin entre el comienzo de la funcin y el momento de adquirir el nervio su vaina de mielina. En la vida intrauterina se mielinizan los haces sensitivos, mientras que los haces de la va piramidal (motricidad voluntaria) completarn su mielinizacin en la vida postnatal, proceso que no concluye hasta alrededor del ao y medio, dos aos. Rodrguez, R. Ashkar, E. (1983). Fisiologa humana. Buenos Aires, Argentina. Lpez librero editores, p. 361

ConvergenCia

y oClusin

Sherrington postul los principios de convergencia y oclusin para referirse a los efectos provocados por estmulos que se suman o los que sobrepasan el umbral, respectivamente. El principio de convergencia postula que si llegan estmulos de carcter subliminal por distintas vas aferentes, actan conjuntamente alcanzando el umbral necesario para producir una respuesta. Por el contrario, el principio de oclusin, postula que los estmulos que sobrepasen el umbral y se superponen dentro de una zona de descarga, producen una respuesta de menor intensidad.

funCiones

del sueo

el diagnstico de un dficit neurolgicos, de problemas funcionales o de alteraciones provocadas por factores externos al individuo. En el perodo prenatal existe preponderancia de las regulaciones intra-orgnicas debido a que, en cierto modo, los estmulos externos son filtrados por el cuerpo materno. Luego del nacimiento, los estmulos del medio ambiente impactarn directamente sobre el nio provocando una respuesta o una reaccin, segn el umbral y el estado de conciencia en el que se encuentre.

Las teoras acerca de la funcin del sueo parecen coincidir respecto a la importancia, fundamentalmente del sueo activo o MOR, en la organizacin cerebral. Los hallazgos fisiolgicos parecen revelar que el sueo cumple tres funciones principales: conservar la energa; organizar la informacin e intervenir en el proceso de memoria-aprendizaje. Las desviaciones en los patrones de sueo-vigilia, as como la aparicin de los llamados trastornos del sueo el
10

, pueden ser indicadores importantes para orientar

sueo, estado aCtivo.

El dormir es considerado, paradjicamente, un estado activo de la mente. El sueo es un proceso dinmico en el que la actividad cerebral se pone de manifiesto a travs de variaciones cardacas, respiratorias y del tono muscular caracterizando cada tipo de sueo. Estas variaciones se deben a que, durante el sueo, se establecen circuitos neuronales que completan su funcin antes de ser utilizadas por el organismo. El proceso sueo-vigilia est bajo el control del hipotlamo y del tallo cerebral, estructuras que se encuentran bien desarrollados al momento del nacimiento. No obstante, en la vida postnatal el desarrollo del cerebro comienza a verse influenciado por factores externos.

La respuesta es una conducta organizada, adaptada al estmulo y producto de la integracin funcional en un estado de conciencia que le permite al nio estar disponible para la accin y la interaccin.

La reaccin, en cambio, es una conducta de tipo subcortical y refleja determinada por la intensidad del estmulo, su velocidad y el estado de conciencia en que se encuentra el individuo.

Se llama umbral al valor al que debe llegar un estmulo para producir una sensacin. Se denominan subumbrales o subliminales, a los estmulos que no llegan a provocar una actividad nerviosa.

Por otra parte, Brazelton y Cramer describen un estado en apariencia similar al sueo profundo que denominaron habituacin
11

apelar a este recurso que si bien lo protege, tambin lo asla e impide una interaccin operativa con el medio. El estado de habituacin puede provocarse por estmulos auditivos, visuales y tctiles. Parecen estar manteniendo activamente el control sobre su medio, en lugar de relajarse y dormir. (Brazelton, 1993). La energa que en condiciones saludables, dispone para la organizacin del sistema nervioso, el crecimiento fsico, el mantenimiento de sus sistemas vitales y la interaccin con el mundo, debe utilizarla para mantener activo este sistema de proteccin.

El beb parece dormido frente al exceso de estmulos provenientes del exterior. Se lo observa tenso, con los miembros flexionados y se sobresalta fcilmente. Esta respuesta protectora pone de manifiesto las capacidades innatas del beb para autoprotegerse y sugiere una activa regulacin y control de los estados de conciencia en el perodo neonatal. La observacin de esta conducta debera hacernos reflexionar y llevarnos a modificar el entorno para que el nio no deba

9. Brazelton, B. y Cramer, B. La relacin ms temprana. Buenos Aires, Paids, 1993. 10. temores y terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, insomnio, hipersomnia, etc. 11. Brazelton y Cramer (1993). La relacin ms temprana. Madrid, ed. Paids, p 113.

DESARROLLO INFANTIL

PRIMER AO DE VIDA

I.

En los nios nacidos prematuramente y en aquellos cuyo sistema nervioso presenta alguna lesin, la capacidad para habituarse no es tan eficaz, por lo que resulta absolutamente necesario un mayor control de los estmulos por parte de los adultos.

estados

de ConCienCia

Brazelton y Cramer 1. Sueo profundo: en este estado, el beb es relativamente inaccesible a los estmulos provenientes del exterior. Los ojos se encuentran firmemente cerrados, y la respiracin es profunda y regular. No se observa actividad motriz. En los bebs nacidos tras una gestacin sin dificultades, los ciclos de este estado suelen durar alrededor de cuatro horas. Los bebs nacidos prematuros presentan ciclos menos definidos. Su aparicin en bebs prematuros y nios con alguna patologa es un indicio de maduracin del sistema nervioso. 2. Sueo activo: en este estado el beb se muestra ms vulnerable a los estmulos del medio exterior. Pueden observarse movimientos de los ojos, por lo que tambin es denominado sueo MOR (movimiento ocular rpido). La respiracin es irregular, superficial y rpida. Se observan pequeas sacudidas corporales, estiramientos y contorsiones. En el rostro se observan movimientos faciales como muecas, sonrisas, crispaciones, movimientos de la boca, succiones, entrecejo fruncido. 3. Estado intermedio o de somnolencia: En este estado es probable que los estmulos lo lleven a un estado de mayor alerta. Los ojos se abren y cierran; pueden estar entreabiertos o totalmente abiertos, pero con aspecto de obnubilacin. La respiracin es regular, pero algo ms rpida y superficial que la observada en el sueo profundo. 4. Estado de alerta, despierto: los estmulos provocarn respuestas predecibles. Sus ojos se ven resplandecientes. Es el estado por excelencia para la interaccin y las actividades. En las primeras dos semanas de vida, este estado tendr una corta duracin; pero, a partir de la tercera semana puede llegar a 20 30 minutos y se ir prolongado paulatinamente. 5. Estado de alerta pero inquieto: es un estado de transicin hacia el llanto, en el que los estmulos externos pueden calmarlo o inquietarlo an ms. Es el caso del nio que se calma al recibir el alimento, al ser tomado en brazos o acariciado; es decir, cuando la necesidad encuentra su satisfaccin. Sin embargo, si esta necesidad no es debidamente satisfecha, aunque el estmulo sea utilizado para distraerlo, el nio volver a inquietarse pasando finalmente al llanto. 6. El llanto: es consecuencia de una necesidad y cumple, entre otras, con la finalidad de atraer la atencin de la persona que lo cuida. Los padres y los cuidadores atentos y disponibles, suelen distinguir el llanto que es consecuencia de un dolor, del hambre, de alguna molestia o de la necesidad de moverse o jugar.

la

maduraCin de los Centros CortiCales

Esto se manifiesta en la disminucin de los movimientos no-organizados y en la aparicin de los primeros intentos de movimientos voluntarios, principalmente el de las manos en relacin con la vista (mirarse y jugar con las manos o tomar objetos) o ponerse de costado.

A partir de los dos meses y medio, o tres, entran en accin los centros corticales que cumplen un rol inhibidor de la conducta refleja.

la

direCCin del proCeso madurativo del sistema nervioso

Esta maduracin se efecta conforme a dos conocidas leyes embriolgicas, denominadas cefalocaudal y proximodistal. La primera de ellas afirma que el nio controlar primeramente la musculatura ms prxima al polo ceflico y que, progresivamente, este control se extender al polo caudal. As el nio tendr primeramente dominio sobre el movimiento de la cabeza y de sus miembros superiores y, posteriormente, sobre el tronco y los miembros inferiores. La segunda de estas leyes sostiene que, en el nivel de los miembros, el control se ejercer antes sobre las zonas ms cercanas a la mdula, y ms tarde sobre las extremidades de los miembros.

la

dinmiCa del proCeso de desarrollo

Wallon describe tres leyes que rigen la dinmica del proceso desarrollo. Ley de Anticipacin Funcional: se refiere a aquellas manifestaciones que desaparecen luego de haberse revelado una o varias veces durante un corto perodo. Wallon, le atribuye esta anticipacin a factores fundamentalmente internos, ms que a circunstancias favorables externas.

Es muy comn observar que los nios den algunos pasos y que abandonen esa manifestacin por un tiempo, antes de comenzar a utilizar la marcha como forma de desplazamiento. Ley de Preponderancia Funcional: El comportamiento en cada edad est caracterizado por un modo de relacin privilegiada ese momento se muestra como preponderante y que ser reemplazada por otro tipo de conducta en el estadio siguiente.
REF. 6

que el nio establece con el medio. un tipo de actividad que en

MARcO TERIcO

No obstante, slo se trata de comportamientos que dominan la actividad del nio en forma temporaria mientras continan desarrollndose otros en un segundo plano. Estos momentos, as caracterizados, definen estadios de desarrollo que no estn asociados a la edad del nio sino a la actividad que en cada uno de los estadios se muestra como preponderante.

dente al nuevo sistema. Las actividades ms primitivas son progresivamente dominadas por las actividades ms recientes, integrndose a partir de la base que brindan las posibilidades preexistentes. La nueva conducta toma el lugar de las antiguas formas de comportamiento, aunque no suprimindolas sino reorganizndolas.

reaCCiones
Ley de Alternancia Funcional: Con un ritmo bifsico de alternancia funcional, se alternan estadios destinados a la construccin del yo (estado centrpeto) con otros destinados al establecimiento de las relaciones con el exterior y a la exploracin del medio (estado centrfugo). Esta exploracin, que al comienzo es preponderantemente sensorio-motriz, se ir haciendo cada vez ms abstracta por la apropiacin, por parte del nio, de las mediaciones simblicas (fundamentalmente, el lenguaje, la imitacin, el dibujo y el juego simblico). Ley de Integracin Funcional: Cada vez que un estadio es superado, se produce una subordinacin del sistema prece-

CirCulares

En las primeras semanas de vida existe una observable preponderancia del tono flexor en los msculos de las extremidades. Cuando est despierto, es posible observar el ejercicio de ciertos movimientos denominados por Baldwin reacciones circulares, a partir de las cuales los msculos extensores irn aumentando su tono y fuerza a la vez que los flexores ceden en su contraccin. Piaget, concibe al reflejo como una totalidad organizada, cuya caracterstica es la de conservarse funcionando a travs de la repeticin. Sobre la base de los esquemas reflejos de succin, prensin, visin, audicin y marcha van a constituirse los esquemas motores.

En las reacciones circulares primarias las acciones recaen sobre el propio cuerpo y en las secundarias sobre los objetos.

La reaccin circular es un ejercicio funcional adquirido que prolonga el ejercicio reflejo. tiene por efecto mantener no slo ese mecanismo hereditario sino, fundamentalmente integrarlo a un conjunto de acciones nuevas, producto de estos ejercicios. Consiste en recobrar y repetir los gestos que fueron realizados por azar y suscitaron una sensacin interesante para el nio. Las reacciones circulares primarias (RCP), caractersticas del estadio que va desde el primer mes de vida a los 4 meses aproximadamente, se organizan en esquemas sensorio-motores primarios. Es as como, desde esta perspectiva, se considera que los reflejos no desaparecen sino que se integran a los esquemas que darn origen a movimientos cada vez ms complejos y precisos. El reflejo de prensin y el de marcha son claros ejemplos de ello. Algo similar suceder con la exploracin de los objetos. Repiten con ellos determinadas acciones, como frotar, golpear, sacudir, etc. Desarrollando lo que Piaget denomin reacciones circulares secundarias (RcS).

El conocimiento de las reacciones circulares, de sus caractersticas y de la diferencia en relacin con las conductas estereotipadas12, resulta fundamental a los efectos de no interrumpir procesos que son promotores de una organizacin neuronal, de la atencin y del desarrollo del esquema corporal. Sobre la base de estos esquemas se configurar la inteligencia prctica o sensorio-motriz, que representa una nueva capacidad como la de planear o proyectar una accin. Esta inteligencia pone de manifiesto la comprensin de ciertas relaciones temporo-espaciales percibidas a partir de la accin del sujeto a travs de los mecanismos de asimilacin y acomodacin. Resulta imprescindible saber acompaar estos procesos respetando las conductas preponderantes y sus alternancias. A travs de un ambiente humano informado y disponible es posible organizar un entorno material que promueva y facilite la integracin funcional y la expresin de las capacidades del nio para interactuar y accionar con su entorno.

12. Las conductas estereotipadas, caractersticas en el autismo, consisten en la repeticin persistente de palabras o movimientos sin sentido. Son movimientos realizados con alguna zona en particular del cuerpo por ejemplo el vaivn del tronco en sentido antero-posterior o con algn objeto cuya caracterstica suele ser, por lo general, la dureza. En estos movimientos no es posible observar un proyecto de accin, como tampoco la nocin de proceso. Se repiten indefinidamente iguales.

DESARROLLO INFANTIL

PRIMER AO DE VIDA

II.2

2- relaCin
faCtores

dialCtiCa del nio Con el ambiente

cadores que nos permitan caracterizar las condiciones reales de existencia y proponer, en consecuencia estrategias de intervencin operativa
13

del entorno

Si aceptamos la influencia de factores externos sobre el proceso de desarrollo, nos queda por delante una difcil pero apasionante tarea respecto a la identificacin de aquellos indi-

con el propsito fundamental de

optimizar las condiciones de vida.

La ecologa del desarrollo humano de Bronfenbrenner, comprende el estudio de la acomodacin mutua entre el ser humano y los entornos en los que vive y se desarrolla y cmo este proceso se ve afectado por las relaciones que se establecen entre los diferentes entornos y contextos ms grandes en los que stos estn incluidos.

tomaremos el enfoque de Bronfenbrenner para definir los diferentes entornos que influyen sobre el proceso del desarrollo. Este autor alude a estos entornos con el trmino ambiente ecolgico, al que concibe como un conjunto de estructuras seriadas cada una de las cuales cabe dentro de la siguiente. En el nivel ms interno, al que denomin microsistema, est el entorno inmediato que contiene a la persona en desarrollo. Lo que caracteriza a este nivel es la interaccin directa con el nio. Por ejemplo, el lugar y las personas con las que vive, la institucin educativa, el consultorio de un profesional, etc.14 En un segundo nivel encontramos el mesosistema, constituido por las relaciones que se establecen entre los diferentes entornos con los que el nio interacta cotidianamente. As la comunicacin entre la familia y las personas que cuidan al nio es de suma importancia para su desarrollo. Por ejemplo, es fundamental informar a la familia respecto al estado de salud, alimentacin, descanso y actividad del nio, mientras ella estuvo ausente. En este segundo nivel se encuentran las relaciones que establecen los profesionales del centro de salud u hospitales y la calidad de informacin que ellas brindan a la familia. Un tercer nivel, el exosistema se refiere a entornos que no interactan directamente con la persona en desarrollo, pero ejercen influencia sobre ella. Por ejemplo, las experiencias que viven los adultos en funcin de crianza respecto de sus propias situaciones personales y/o laborales. Por ltimo, un cuarto nivel denominado macrosistema, evoca la hiptesis de que el desarrollo de la persona se ve profundamente afectado por hechos que ocurren en entornos en los que la persona ni siquiera est presente. Este nivel, el ms externo de los tres, comprende todos aquellos factores que determinan las condiciones del exo, meso y microsistema. En conclusin, el ambiente definido como importante para el desarrollo del nio, no se limita a un nico entorno inmediato, sino que abarca las interconexiones entre los diferentes

entornos y las influencias externas que proyectan los entornos ms amplios sobre los ms cercanos a los individuos.

3- relaCiones

que Constituyen la subjetividad

La conciencia de s, la conciencia del otro y la conciencia del mundo externo, se construyen a partir de las relaciones concretas en el mundo material y, especialmente, con los otros seres humanos. Sabemos a partir de la teora Walloniana, que existe un doble determinismo en el acceso a la diferenciacin. El primero lo atribuye al medio social y cultural, como mediador de las prcticas macro y micro sociales, el segundo se refiere al medio humano en el que se constituyen las relaciones interindividuales. El acceso a lo simblico, particularmente al lenguaje, as como el desarrollo de la motricidad, la adquisicin de la bipedestacin y la marcha, surgen en el proceso de diferenciacin, separacin e individuacin a partir de la alternancia entre la presencia y la ausencia de un otro. Desde la perspectiva que aqu abordamos, el comportamiento individual surge de las formas de vida colectiva y no a la inversa
15

El sujeto no es un reflejo pasivo del medio en el que vive, ni un espritu previo al contacto con su entorno; la subjetividad surge en el marco de las relaciones. tanto la concepcin de Wallon como la de Vygotski estn indisociablemente unidas a la idea de la gnesis histrico-cultural de las funciones psicolgicas superiores. Estas funciones no son un requisito para la comunicacin, sino la consecuencia misma de esta comunicacin y de la operacin con signos. La transformacin de un proceso interpersonal en uno intrapersonal resulta de una prolongada serie de sucesos evolutivos. Las funciones psicolgicas superiores16 no tienen slo un origen natural sino que tienen fundamentalmente una historia social. El desarrollo de la subjetividad echa sus races en el espacio exterior, en la relacin con los objetos y las personas, en las condiciones objetivas de la vida social.

13. Operativo: lo que obra y hace su efecto (Diccionario de la Lengua Espaola, Real Academia Espaola, 1992). 14. Ponemos nfasis en este aspecto debido a que una gran cantidad de nios menores de tres aos, son cuidados por personas que no son los padres (abuelos, tos, personal contratado, etc.), en el marco de su hogar o en instituciones. 15. La Psicologa tradicional intenta comprender el comportamiento social como derivado del comportamiento individual. 16. Atencin, percepcin, memoria, pensamiento, lenguaje.

10

MARcO TERIcO

Un nio de cuatro aos de edad que subsisti en condiciones de vida de extrema carencia, fue hallado circunstancialmente por un agente comunitario (manzanera) quien al pasar frente a una casilla sumamente precaria, escucha ruidos, gritos y, segn sus propias palabras: algo que se mueve, al principio me impresion como un animalito al poner ms atencin me doy cuenta que es un chico. Me acerco y veo que est muy sucio, continuamente se pasaba sus excrementos por la cara y beba su propia orina. Consternada, intenta hablar con los vecinos, preguntando acerca de lo que acababa de descubrir, pero nadie quera hablar mucho del tema, algunos de ellos comentaban que por las noches se escuchaban gemidos y chillidos; que a veces se escapaba trepndose por las chapas y entonces ellos volvan a arrojarlo adentro, ya que sino rompa las bolsas de basura en bsqueda de comida. Tambin sacaba las etiquetas de las botellas para comerlas. Se saba que viva con el padre, un hombre alcohlico y violento que desapareca das enteros dejndolo solo. La madre del nio haba muerto tras una larga enfermedad, haca aproximadamente, dos aos. La manzanera, se pone en contacto con el padre del nio ofrecindole hacerse cargo de la crianza, quien le responde que lo va a pensar, dos das mas tarde, se presenta con el nio en su domicilio pidindole que lo bautice. As es como ella se convierte en la madrina de Daro. Despus de la primera consulta mdica, el nio elimin 32 parsitos (Tenia saginata). Los parmetros de Talla/Peso/Permetro ceflico, se hallaban entre los percentilos 10/25. Se tom la edad dentaria, para establecer la edad cronolgica, ya que no se hallaron otros datos (lugar y fecha de nacimiento). Fue atendido en el Servicio de Atencin Temprana y Psicomotricidad, en el centro de Salud Alberdi Municipio de Jos c. Paz. Prov. de Bs. As. (1999).

El eslabn que conecta las funciones biolgicas y las formas ms complejas de la conciencia no reside en el propio individuo, sino en las formas de relacin histricamente determinadas de la vida social.

Dado que el yo es social desde el comienzo, no existe individuo psquico con anterioridad a las relaciones sociales que lo constituyen
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METODOLOGA PARA LA vALORAcIN DEL DESARROLLO INFANTIL Observar, valorar, intervenir la

observaCin

nio, proporciona elementos para el acompaamiento, la intervencin y el apuntalamiento a la funcin de crianza. Por otro lado, le permite al profesional comprender cul es la imagen que el padre o la madre tienen de su hijo para ayudarlos, en consecuencia a ver al nio real, con sus capacidades y sus dificultades. La observacin puede realizarse en forma grupal (por ejemplo, en la sala de espera, en presencia de varios padres, en el curso de una reunin convocada para ello), o individual durante la consulta peditrica.

Observar significa centrar la atencin sobre un objeto o situacin para identificar sus caractersticas. Es el punto de partida para conocer, valorar e intervenir en el proceso de desarrollo del nio. Permite recoger, en forma sistemtica y no intrusiva, datos acerca de las condiciones concretas de existencia, que resultan significativos en el marco de un sistema de referencia determinado. Realizada en conjunto con los padres o adultos que cuidan del

la

observaCin de bebs

Se pueden programar conforme a ciertos indicadores observados durante la consulta peditrica en el centro de salud, tomando en cuenta la edad cronolgica de los nios o su estadio de desarrollo. Se sugiere tomar para su organizacin franjas etreas trimestrales. Por ejemplo, bebs de 1 a 3 meses, de 3 a 6, de 6 a 9 y de 9 a 12 meses de edad. Durante estos encuentros, son observados nios de diferente nivel de desarrollo, lo que permite compartir saberes respecto a las modalidades de crianza, proponer algunos cambios considerados beneficiosos para su desarrollo y analizar junto a los padres las posibilidades y dificultades concretas para su implementacin. Con esta modalidad los padres asisten tranquilos, sin el sentimiento de angustia que acompaa a la enfermedad. En consecuencia, este espacio se transforma en una ocasin esperada y muy valorada, a la que ellos mismos llegan a invitar a otros padres o miembros de su familia. Se muestran disponibles para recibir informacin, escuchar consejos e implementar algunos cambios sugeridos. Intercambian sus experiencias como padres, manifiestan sus dudas o temores, preguntan y, muchas veces, son ellos quienes proporcionan las respuestas a las preguntas planteadas, pudiendo resolver ms ajustadamente las situaciones conflictivas. La observacin de bebs, realizada en forma grupal demuestra una gran utilidad ya que otorga al mdico un tiempo con el que habitualmente no cuenta en la consulta individual. Al mismo tiempo, proporciona al profesional un conocimiento derivado de la prctica misma de la observacin. La calidad y la gran variedad de movimientos que un beb tan pequeo es capaz de realizar, sin necesidad de que se le ensee, jams dejaron de asombrarnos y esperamos que as suceda con los lectores y observadores de este material.

17. Clanet, C.; Laterrasse, C.; Vergnaud, G. Dossier Wallon-Piaget. (1974). Argentina. Granica p. 17.

11

DESARROLLO INFANTIL

PRIMER AO DE VIDA

I.
tos, ya que de no ser as, cuando los padres comprenden lo que esperamos de ellos, respondern aquello que queremos escuchar si no estn dispuestos a realizar las modificaciones sugeridas.

Los padres son grandes observadores y se muestran disponibles para recibir informacin y apoyo, si se crean las
REF. 7

condiciones para ello. La Prctica de la observacin, requiere de la descripcin de indicadores a travs de los cuales se hacen visibles los procesos psicolgicos, orgnico-funcionales y ciertos aspectos transgeneracionales, culturales y de los entornos que ejercen su influencia en el proceso de desarrollo.

Entrevista en profundidad: Consiste en encuentros con las

personas vinculadas a la crianza del nio, con el propsito de obtener informacin acerca de la situacin de vida del nio para elaborar un diagnstico situacional, una hiptesis o un supuesto, a partir del cual organizar estrategias de intervencin. Estas entrevistas se caracterizan por ser no estructuradas, no estandarizadas y abiertas. tres tipos de entrevistas nos proveen sus respectivos recursos: 1. Registros narrativos: presenta la visin particular que el sujeto tiene de su vida, en sus propias palabras. Se trata de comprender qu experiencias destacadas de los padres o de la historia familiar, inciden en la relacin actual con sus hijos. 2. El segundo tipo se dirige a obtener informacin acerca de acontecimientos y actividades que no pueden observarse directamente 20. 3. Entrevistas grupales permiten realizar un cuadro ms amplio de escenarios o situaciones. Pueden ser utilizadas en grupos familiares, de padres o cuidadoras y docentes
21

dispositivo

para la observaCin
18

Para la observacin

del desarrollo motor y de la inteli-

gencia conviene disponer de un espacio en el piso, preparado con objetos para la manipulacin y el juego, sobre algn
REF. 8

material que pueda higienizarse y asle al nio de las bajas temperatura, durante los meses de fro
19

Para la observacin de las interacciones sugerimos disponer un lugar en la sala de espera o en el consultorio a fin de realizar el cambiado (de ropa o paales) o para que la madre alimente a su beb. Estas observaciones se realizan en situaciones espontneas de actividad del nio o interaccin con el adulto que lo acompaa o lo cuida.

tCniCas

interaCtivas de observaCin

Las tcnicas interactivas se caracterizan por la participacin activa del observador con los sujetos o situaciones a observar. Son las siguientes:

tCniCas

no interaCtivas de observaCin

Observacin participante: Se caracteriza por la presencia,

participacin e interaccin del observador con los sujetos en el marco del entorno observado. A partir de las situaciones creadas para la observacin de bebs y el dilogo con los adultos en funcin de crianza, se obtiene informacin que puede ser analizada en forma conjunta con ellos o en interconsulta con otros profesionales.

La observacin no participante es aquella en la que el observador se mantiene externo a la situacin sin interactuar con las personas que observa. Permite registrar y seguir la continuidad de las acciones y los acontecimientos, desviando la intervencin22 a otro momento en el que la persona se encuentre disponible para ello. Es de gran utilidad para el estudio de los entornos y, muy particularmente, para la observacin de las interacciones. Las crnicas de observacin consisten en un pequeo y gil relato de sucesos y acontecimientos directamente observables, que resultan significativos a los ojos del observador. En estas crnicas se consignan tanto indicadores positivos de evolucin, como indicadores de alarma y de riesgo. Entre las tcnicas no interactivas de observacin se cuentan tambin el anlisis de documentos (historias clnicas, legajos, etc.); el anlisis de videos, fotografas, etc.

Entrevista semi-estructurada: Se disea con el objetivo de

obtener informacin que no puede observarse directamente. Se realizan mediante preguntas que funcionan como
REF. 9

disparadoras de relatos que revelan la situacin de vida del nio. Por ejemplo: Dnde duerme el nio? Con qu juega cuando est en la casa? Quines cuidan al nio cuando los padres trabajan? Estas entrevistas son altamente reveladoras de la situacin de vida en tanto se realicen sin prejuicios y sin juzgamien-

18. Es necesario sealar que las actitudes de los sujetos se ven modificadas por la presencia del observador. Por lo tanto, resulta imprescindible que el observador adquiera la actitud que menos perturbe el escenario a observar, ya que de no ser as, observar la consecuencia de su propia presencia y de sus modalidades de intervencin. 19. No aconsejamos el uso de alfombras por su difcil limpieza. Ver captulo factores del entorno. 20. Hemos sealado la influencia indirecta de los entornos sobre las condiciones de vida de los nios. Por ejemplo, las mudanzas, situaciones de cambio, separacin de los padres, muerte de un ser querido o una situacin laboral precaria, inquieta a la familia y modifica la disponibilidad para la relacin con el nio. 21. Realizadas en grupos de una misma comunidad proporcionan informacin acerca de elementos culturales y modalidades de crianza, que seran difciles de recabar mediante entrevistas personales. 22. Es importante que el observador mantenga una actitud neutral, controle sus gestos, posturas y domine el impulso a intervenir.

12

MARcO TERIcO

la

valoraCin

Planteamos el concepto de normalidad con relacin a la salud, a la cultura, a la enfermedad y a la discapacidad. La evaluacin de los nios llamados discapacitados
23

utilizaremos el trmino valoracin, para referirnos a todas las acciones tendientes a estimar: cmo se estn organizando los procesos biolgicos, psicolgicos, relacionales y cules son las condiciones reales de vida en la que cada nio crece y se desarrolla. Para la valoracin del proceso de desarrollo del nio, utilizaremos tcnicas e instrumentos cuantitativos y cualitativos. Las tcnicas cualitativas dirigen su atencin hacia el modo y la dinmica con la que suceden los acontecimientos y no solamente a detectar si suceden o no. Es necesario comprender que los nios que presentan diferencias en su constitucin biolgica, pueden requerir de tiempos y modalidades diferentes en sus adquisiciones pero, que todos, sin excepcin, tienen sus aspectos saludables. Resulta entonces necesario precisar el criterio de salud que vamos a utilizar. La salud entendida como un valor que se construye, resulta un proceso dinmico que busca constantemente equilibrio entre sus aspectos fisiolgicos, psicolgicos y relacionales en tanto el sujeto se adapta activamente a las circunstancias del entorno.

con alteraciones en su desarrollo, por medio de los estndares de los nios llamados sanos o normales, a menudo lleva a evaluar aquello que les falta para llegar a ser normal, en lugar de valorar aquello para lo cual es absolutamente capaz y a partir de lo cual podr desarrollarse. Preferimos hablar de capacidades sin adjetivos que las califiquen, porque la expresin capacidades diferentes remite a un otro (normal) que lo sita en esa diferencia. focalizamos la atencin en las potencialidades de los nios, a fin de brindarles la oportunidad que se merecen, creando las condiciones necesarias para el desarrollo de sus competencias, encontrando en cada uno de ellos, no el nio que debera ser... sino, el nio que realmente es... Las observaciones conjuntas con los padres, con relacin a la discapacidad, ayuda a transitar el doloroso camino de la aceptacin, a comprender las dificultades de criar un nio discapacitado, favorece la creacin de lazos, la formacin redes contencin social y brinda la posibilidad de una integracin desde el comienzo de sus vidas.

qu

valoramos

La valoracin no se realiza con una finalidad diagnstica es decir identificar una determinada patologa o pesquisar sujetos enfermos sino con el objetivo expreso y concreto de conocer al nio y sus condiciones reales de existencia para intervenir operando en la realidad, para transformarla favorablemente. Diferentes y mltiples condicionamientos de carcter biolgico, ambiental o cultural, determinan el proceso de desarrollo y debido a ellos muchos nios no responden a la norma o no alcanzan sus logros en el tiempo esperado. Los mtodos tradicionales de evaluacin se basan en la normalidad estadstica, utilizando con demasiada frecuencia, la media aritmtica como punto de referencia. Esta perspectiva pone ms atencin en la falta, en el error o en la patologa que en las capacidades, los logros y las potencialidades de cada sujeto. Para ello se utilizan tests, pruebas prediseadas que buscan mostrar si el nio hace o no hace, si sabe o no sabe aquello que se espera de l segn su edad cronolgica. Comparar el rendimiento de cada sujeto en trminos de producto, con su grupo de referencia (norma) hace perder de vista el proceso, su dinmica y los progresos alcanzados por cada nio, vinculados a su particular historia de vida... Esto contribuye a la formacin de un criterio que identifica lo normal con la salud y lo que no entra dentro de la norma, con lo anormal como sinnimo de enfermedad.

REGISTRO, SEGUIMIENTO y vALORAcIN DEL DESARROLLO INFANTIL con la Escala de Desarrollo del Instituto Pikler-Lczy24 (EDIPL)*
Existen diversas modalidades de evaluacin y valoracin del Desarrollo Infantil dependiendo de la finalidad que se persigue. uno de ellos es el Screenings, por medio del cual se intenta pesquisar nios en riesgo o con alteracin en su Desarrollo en un momento particular o en una poblacin que se presume sana determinada.
23. Segn la ley 22.431 Sistema de Proteccin Integral de los Discapacitados,...se considera discapacitada a toda persona que padezca una alteracin funcional permanente o prolongada, fsica o mental, que en relacin a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integracin familiar, social, educacional o laboral. 24. Falk, J. (1997). Mirar al nio La escala de desarrollo del Instituto Pikler (Lczy), Argentina, Ediciones Ariana, 83 p. * Se utilizar de aqu en adelante la sigla EDIPL para abreviar y agilizar su lectura. Esta sigla est conformada con las iniciales de la denominacin Escala de Desarrollo del Instituto Pikler-Lczy.

Otra modalidad es la que utiliza tcnicas cualitativas y cuantitativas con el objetivo de analizar los diferentes variables que operan en el proceso de desarrollo con la finalidad de optimizar la condiciones de vida del grupo humano en el que el nio crece y se desarrolla.

13

Dentro de esta segunda modalidad se ubica la EDIPL

25

damente, siendo a partir de estos elementos bsicos que se construir el psiquismo, la personalidad, el vnculo de apego, la comunicacin y el lenguaje. El desarrollo del proceso de adquisicin del control de esfnteres. En este proceso confluyen factores biolgico-madurativos, emocionales, psicolgicos y culturales. Si bien las principales manifestaciones de este importante suceso se ponen en evidencia entre los 21 y los 36 meses (2 y 3 ao de vida), esta adquisicin est ntimamente relacionada con el desarrollo del aparato psquico y los cuidados cotidianos. Por tal motivo, es fundamental observar las interacciones, cmo y con quin se organiza el vnculo de apego. La calidad de los cuidados cotidianos, la manipulacin del cuerpo del beb durante el bao, el cambiado de paales, la significacin que el adulto hace de las evacuaciones del nio, son todos precursores del control de esfnteres. Las interacciones durante los cuidados cotidianos. El sostn, la mirada, la manipulacin del cuerpo del nio, la posicin en la que es colocado para el cambiado, el bao y la alimentacin; la posicin en la que el adulto se coloca para esas interacciones; la disponibilidad del nio y el adulto para los cuidados; el grado de participacin del nio en esas acciones; el grado en que el adulto permite su participacin y la capacidad de ajuste en la respuesta a las necesidades del nio. Los entornos El lugar en el que el nio duerme, juega, es alimentado, higienizado. todo lo relativo a la situacin de vida familiar: cul es el medio de sustento econmico; la cantidad de personas que conviven bajo el mismo techo; las redes familiares y comunitarias; la condicin histrico-social. Los datos obtenidos en las observaciones servirn de insumo para la elaboracin de hiptesis o supuestos, objeto de futuras intervenciones, y para la eleccin de la temtica que se despliega en las observaciones y en la sala de espera.

la cual registra las conductas de los nios en situaciones de interaccin y actividad espontnea. Resulta un instrumento complementario de la metodologa cualitativa que permite el registro de las observaciones, el anlisis y la valoracin integral del proceso de desarrollo. Ver anexo. Bajo la premisa de que las posturas y los desplazamientos autnomos, la manipulacin y la exploracin de objetos, las conductas expresivas y de comunicacin, la capacidad de interactuar, slo se hacen observables en determinadas condiciones, consignamos los siguientes datos: El desarrollo motor y postural autnomo Observamos o preguntamos: En qu posicin es colocado el nio por el adulto tanto para dormir como durante el tiempo de vigilia. El tipo y cantidad de ropa que le ponen, a fin de determinar si permite el movimiento libre o lo obstaculiza. El espacio fsico y el tiempo destinado a la actividad autnoma del nio. Se observa al nio en acciones espontneas. Luego se realiza un anlisis de correspondencia entre los datos obtenidos mediante los diferentes recursos metodolgicos. El Desarrollo de la inteligencia, expresado a travs de la coordinacin culo-manual, la manipulacin de los objetos y el juego. Observamos cmo es la manipulacin de los objetos en un espacio de juego preparado con Objetos pertinentes
26

Cuando es posible realizar la observacin en condiciones cotidianas, se analiza el tipo de objetos y juguetes que le ofrecen al nio y el lugar fsico del que dispone para el despliegue de su actividad. Observamos si se le permite desarrollar las actividades en forma autnoma, o si el adulto estimula al nio tratando de captar su atencin, esperando que realice una accin determinada, o si interfiere en la actividad de aqul en los momentos en que ha alcanzado un cierto nivel de concentracin. Desarrollo de la comunicacin y el lenguaje a partir de la observacin de las iniciativas vocales y la reaccin a la palabra y a las acciones del adulto. Observamos la capacidad del adulto para significar las necesidades que manifiesta el nio. Analizamos tambin los recursos que utiliza el adulto para calmar al beb en momentos en los que se muestra inquieto o angustiado. Entendemos que una manifestacin emocional es seal de una necesidad que debe ser satisfecha adecua-

anlisis

de la estruCtura de la

edipl

La EDIPL permite seguir el proceso de desarrollo durante los tres primeros aos de vida. Est organizada sobre la base de diagramas constituidos por dos escalas uniformes que forman entre s un ngulo recto.

25. La EDIPL fue diseada sobre la base de un estudio realizado en el Instituto Lczy a partir de la observacin de 150 nios, a lo largo de 10 aos. Entre los datos examinados en la investigacin del desarrollo motor autnomo se han estudiado aparte los datos de 75 nios prematuros cuyo peso de nacimiento se situ entre 2.001 y 2.500 grs. y los de 44 nios nacidos con 2.000 grs. o menos. Este examen revel que el desarrollo de estos nios es notablemente ms lento que el de los nios nacidos con peso normal. 26. Objetos acordes a las posibilidades de manipulacin susceptibles de captar el inters del nio y de brindarle oportunidad de jugar con l y aprender..

14

La escala horizontal est representada por las edades expresadas en nmeros que designan los meses transcurrido desde el nacimiento del nio. En funcin del tiempo, en la

escala vertical se muestran las conductas designadas como indicadores de desarrollo.

Los indicadores incluidos en la EDIPL, son conductas constituidas en hbitos que el nio ha adquirido por propia iniciativa en condiciones favorables.

Estos indicadores manifiestan la organizacin funcional alcanzada, determinada por los factores biolgicos en relacin con los factores del entorno. Aunque las edades se presentan como variables, no son stas en s mismas las que determinan las diferentes conductas, sino los procesos neurolgicos, psicolgicos y sociales que fueron organizndose dialcticamente en cada perodo. Las conductas, ubicadas en el eje vertical, estn organizadas en cinco reas principales algunas de ellas, en subreas. Representan las etapas de desarrollo alcanzadas por cada nio y disponen de abajo hacia arriba. (Ver anexo). El rango inferior representa la primera actividad lograda por el nio y el superior la actividad ms desarrollada. A medida que se hacen los registros, en cada rea y sub rea se configura un diagrama, de tal modo que en la estructura general pueden observarse diez diagramas superpuestos enumerados de abajo hacia arriba
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rea 4: Valora el desarrollo intelectual Diagrama 3. rea 5: Valora el desarrollo de la vocalizacin y la palabra Diagrama 2: Reaccin a la palabra del adulto. Diagrama 1: Iniciativas vocales. Sobre la grilla que permite ubicar cada conducta en la vertical de la edad se muestran graficados los centilos
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Los centilos estn representados por diferentes rayados que permiten identificar los intervalos de edad en los que los nios alcanzan los diferentes niveles de desarrollo. El primer rayado, de izquierda a derecha, muestra el intervalo de edad en el que alcanzaron ese nivel entre el 3% y el 25% de los nios, la zona del medio identifica el porcentaje del 25 % al 75 % de los nios que alcanzaron ese nivel de desarrollo y la zona de la derecha las edades en que los alcanzaron entre el 75% y el 97% de los nios.

rea 1: Valora el desarrollo motor y postural Diagrama 10: Organizacin de los desplazamientos, en la serie que va de 1 al 14. Diagrama 9: Organizacin de la postura sedente, en la serie que va de la A a la D. rea 2: Valora la actitud durante los cuidados. Lo hace mediante 4 diagramas Diagrama 8: rea 2 - Bao y Vestimenta. Diagrama 7: rea 2 - Bebida. Diagrama 6: rea 2 - Comer. Diagrama 5: rea 2 - Masticar. rea 3: Valora el control de esfnteres Diagrama 4. tomando como ejemplo el indicador camina puede observarse que los nios que caminan ms tempranamente lo hacen entre los 13 y 14 meses, mientras que los que lo hacen ms tarde pueden llegar a caminar a los 21 meses. Los centilos expresan el porcentaje de nios que ya han adquirido ese indicador a determinada edad. En este ejemplo puede observarse que del 3 al 25% de los nios caminan entre los 13 y 14 meses; del 25 al 75%, lo hace entre los 15 y los 18; y el 75 al 97% caminan entre los 18 y 21 meses.

La EDIPL pone en evidencia la dispersin que existe en la adquisicin de las diferentes conductas.

CaraCterstiCas

del modo de registro

rpidos y mltiples procesos madurativos que se manifiestan El registro en la EDIPL se realiza mediante la observacin del comportamiento de los nios en situaciones espontneas de interaccin y de actividad autnoma. No valora conductas reflejas ni comportamientos reactivos. Durante los primeros 18 meses se propone hacer registros mensuales, debido a los en adquisiciones motoras, de comunicacin, de manipulacin, etc. Luego de esa edad, los registros se realizan cada tres meses. En el ngulo superior derecho deben consignarse los datos personales, la fecha y el peso de nacimiento.

27. Ver Anexo. 28. Centilos: puntos estimativos de una distribucin de frecuencias que ubican un porcentaje dado de individuos por debajo o por encima de ellos.

15

El registro se consigna cuando el nio tiene el hbito de utilizar ese comportamiento.

As, las caractersticas del modo de registro revelan dos importantes leyes de la dinmica del desarrollo: la ley de anticipacin funcional y la de integracin funcional.

Una manifestacin que desaparece sin haberse integrado a la organizacin existente, puede ser una anticipacin funcional. Toda nueva conducta requiere de un tiempo de ejercicio hasta que pueda ser asimilada, y finalmente integrada al repertorio de comportamientos.

La modalidad de registro le confiere al instrumento una particular utilidad al momento de realizar la valoracin del proceso de desarrollo de cada nio: Si se realiza una lectura en sentido longitudinal, permite analizar la dinmica de cada grfica en forma particular. Si la lectura se realiza en sentido transversal, posibilita la puesta en relacin de dos o ms reas, observando un momento particular en la vida del nio. Observar el conjunto de las grficas permite valorar la evolucin en su totalidad (dinmica, caractersticas, impacto de las intervenciones). El modo de registro y de anlisis de los resultados difiere considerablemente de las evaluaciones mediante tests, encuestas o dibujos. 11

Mientras la EDIPL considera que el nio camina cuando se desplaza caminando la mayor parte del tiempo, por propia iniciativa sin ayuda, ni incitacin
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Se espera que esto suceda entre los 13 y los 21 meses. En las Guas los autores consideran que el nio camina slo cuando es capaz de dar ... 5 pasos o ms SIN perder el equilibrio y SIN caerse
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La edad aproximada de esta pauta, es alrededor de los y los quince meses.

Al valorar el desarrollo motor mediante la utilizacin de la EDIPL, puede dar la ilusin de que los nios criados a partir de las premisas de movimiento en libertad, caminan ms tarde, en virtud de que este instrumento slo consigna las conductas cuando son preponderantes y cuando el nio tiene el hbito de realizarlas. Por tanto si se considerara en las Guas el momento en que el nio ya utiliza el caminar como medio de desplazamiento, es probable que las edades en la que esto suceda sean similares. En los captulos correspondientes describiremos las caractersticas particulares que asume cada rea.
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un

ejemplo

El hecho de desplazarse en posicin de pie es, sin duda, una de las manifestaciones que todas las escalas evalan. Sin embargo, existen importantes diferencias en el modo en que la Escala valora caminar, en relacin con otros enfoques. Tomaremos para ejemplificar esta diferencia las Guas para la evaluacin del desarrollo en el nio menor de seis aos .

29. Lejarraga, Horacio Krupitzky, Sara (1996). Guas para la evaluacin del desarrollo en el nio menor de seis aos, Argentina, Editado por Lejarraga y Krupitzky, 76 p. 30. Falk, J. (1997). Mirar al nio La escala de desarrollo del Instituto Pikler (Lczy), Argentina, Ediciones Ariana, p 39 FALK, J. (1997). Mirar al nio La escala de desarrollo del Instituto Pikler (Lczy), Argentina, Ediciones Ariana, 83 p.. 31. Lejarraga, Horacio Krupitzky, Sara (1996). Guas para la evaluacin del desarrollo en el nio menor de seis aos, Argentina, Editado por Lejarraga y Krupitzky, p 43. 32. No puede precisarse la edad debido a la caracterstica de diseo de la planilla en la que se registra.

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