ESTUDIOS ANALTICOS

Metodologa de la Investigacin Cientfica 2012-I Dr. Domingo Chang

Contenido:
I. Estudios Analticos
Caractersticas Evaluacin del Riesgo: Factor de riesgo, Exposicin, Perodo de Latencia, sesgos.

II. Cohortes
Diseo bsico. Interpretacin Ejemplos

Caso Control
Diseo bsico. Interpretacin Ejemplos

Estudios Experimentales
Diseo bsico. Interpretacin Ejemplos

I. ESTUDIOS ANALTICOS
Estudio Epidemiolgico en el cual se establecen relaciones entre las variables ya sean de asociacin o de causalidad.

I. ESTUDIOS ANALTICOS- RIESGO

1. Factor de Riesgo: El riesgo se refiere generalmente a la probabilidad de un evento adverso. Un factor de riesgo es una caracterstica de la poblacin asociada con un riesgo (probabilidad) aumentada de presentar una enfermedad. Pueden ser inherentes (genticos) , ambientales, relacionados al comportamiento. Ej:
Halotipo HLAB27 como factor de riesgo para espondilitis anquilosante. Niveles bajos de Yodo en el agua y Bocio endmico. Alcoholismo y Cirrosis.

I. ESTUDIOS ANALTICOS- RIESGO

El riesgo puede referirse a resultados beneficiosos:
Ej.: El consumo de suplementos de Vitamina D confiere un mayor riesgo de vivir ms de 80 aos.

El riesgo puede referirse a la probabilidad de resultado o de causa:

Ej: Los pacientes con sndrome de Down tuvieron ms riesgo de que la madre fuera mayor de 35 aos al momento del parto.

I. ESTUDIOS ANALTICOS- RIESGO

2. Exposicin: Una persona o poblacin, antes de presentar el resultado en cuestin (enfermedad, muerte) ha estado en contacto con el factor estudiado. Puede darse en un solo punto de tiempo o durante un rango. Varias formas de caracterizar la cantidad de exposicin: dosis actual, mayor dosis de exposicin conocida, dosis acumulada total, aos de exposicin, aos desde la primera exposicin, etc. La eleccin de la medida depende de la entidad clnica. (Exposicin al sol y melanoma- no melanoma)

ESTUDIOS ANALTICOS- RIESGO

Problemas comunes para reconocer riesgo:
Larga latencia Exposiciones comunes Enfermedades de baja incidencia Riesgo pequeo Factores de riesgo comunes

II. COHORTES- DEFINICIN

Seguimiento de uno o ms grupos de individuos SANOS que presenta diferentes grados de exposicin al factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de enfermedad o condicin de estudio.

II. COHORTES - DISEO

II. COHORTES
Ejemplo de Cohorte: El estudio Framingham.
Empez en 1949 con 5 209 personas para el estudio de Factores de riesgo asociados a Enfermedad coronaria. Las personas que ingresaron al estudio fueron divididas en varios grupos: Expuestas y no expuestas a los factores de riesgos (HTA, DBM, Dislipidemia) Fueron seguidas por ms de 50 aos.

II. COHORTES

Ejemplo:

Estudio del Timerosal y autismo. Estado nutricional y mortalidad al ao en pacientes del HNAAA.

II. COHORTES: VENTAJAS

Caractersticas/Ventajas Ensayar hiptesis de causalidad y de riesgo.
Medir la incidencia de una enfermedad o condicin. Permiten la cuantificacin del riesgo, llamado RIESGO RELATIVO. Estudiar la historia natural de la enfermedad.

Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional.

Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de exposiciones

II. COHORTES:DESVENTAJAS No prueban necesariamente causalidad (recordar que la exposicin no es asignada aleatoriamente en la(s) cohorte(s) estudiadas).

Pueden requerir de un largo perodo de seguimiento de la(s) cohorte(s).

Tienen utilidad limitada en el estudio de enfermedades de baja prevalencia o de prolongado perodo de incubacin pues el seguimiento debe ser ms prolongado.

II. COHORTES:DESVENTAJAS
Son generalmente estudios de mayor complejidad (en cuanto a diseo, costo y anlisis) comparados con otros estudios analticos.

Pueden ser negativamente afectados por la prdida de sujetos en el seguimiento.

Pueden ser afectados por otras exposiciones, eventualmente no consideradas en el diseo que puedan influir en un mayor o menor riesgo de presentacin del desenlace u outcome.

II. COHORTES: PASOS BSICOS Formulacin clara de una hiptesis de trabajo a investigar Identificacin de los grupos a ser estudiados Definicin de la exposicin y de la forma en que sta ser medida Definicin y medicin de las posibles variables confusoras involucradas Definicin de la(s) variable(s) dependiente(s) (outcomes), as como de la forma en que ser(n) medida(s) Anlisis de datos Interpretacin de resultados

II. COHORTES: TIPOS

Cohorte nica (antes y despus): Estudio de incidencia (casos nuevos) de leucemia linftica aguda en la poblacin Japonesa residente en Hiroshima despus de la explosin nuclear.

Dos cohortes: corresponde al formato clsico ya descrito en el cual se seleccionan dos grupos de individuos sanos que slo difieren en que uno presenta el factor de exposicin (cohorte expuesta) y el otro no lo presenta (cohorte no expuesta).
Cohortes mltiples :Se trata de generar mltiples grupos, de individuos sanos, con diferentes grados de exposicin al factor de riesgo. En este caso se compara la incidencia de enfermedad de cada grupo en relacin a una cohorte de control, de preferencia la de menor o con nula exposicin al factor de riesgo. Son tiles en la evaluacin de relaciones de dosis-respuesta.

II. COHORTES: TIPOS Cohorte cerrada los miembros son reclutados en el mismo periodo de tiempo y a la cual no ingresan personas durante el periodo de seguimiento.

Cohorte abierta o dinmica : sus integrantes pueden ingresar a seguimiento en diferente momento durante el periodo que este dure.

II. COHORTE: FORMAS DE EXPRESAR RIESGO

Las 5 formas ms comunes de expresar riesgo en cohortes son:
Riesgo Absoluto Riesgo Relativo (RR) Riesgo atribuible Riesgo atribuible porcentual Riesgo atribuible Poblacional Riesgo atribuible poblacional porcentual

II. COHORTE: FORMAS DE EXPRESAR RIESGO

A: expuestos que desarrollan la enfermedad B: expuestos que no desarrollan la enfermedad C: no expuestos que desarrollan la enfermedad D: no expuestos que no desarrollan la enfermedad

II. COHORTE: FORMAS DE EXPRESAR RIESGO

Riesgo Absoluto: Es la probabilidad de un evento en una poblacin dada. Se mide de la misma forma que la incidencia.
Riesgo Absoluto= Nro. de casos en un periodo/ nro. total de personas

Riesgo absoluto de expuestos: A / A+B Riesgo Absoluto de no expuestos: C / C+D

II. COHORTE: FORMAS DE EXPRESAR RIESGO

Riesgo relativo (RR) o tasa de riesgo: Responde a la pregunta: Cuntas veces ms las personas expuestas tienen riesgo de desarrollar la enfermedad que las no expuestas? Es la tasa o proporcin de la incidencia de enfermedad entre las personas expuestas y las no expuestas. RR= Incidencia en expuestos/ Incidencia en no expuestos RR= A/(A+B) C/(C+D)

II. COHORTE: FORMAS DE EXPRESAR RIESGO

Riesgo Atribuible (o diferencia en riesgo) Responde a la pregunta: Cul es el riesgo adicional (o la diferencia en incidencia) para desarrollar la enfermedad que presentan las personas expuestas en comparacin con las no expuestas? Riesgo atribuible= Riesgo absoluto en Expuestos- Riesgo absoluto en no expuestos Riesgo atribuible= A/(A+B) C/(C+D)

II. COHORTE: FORMAS DE EXPRESAR RIESGOEJEMPLO

Un Estudio de cohorte diseado para estudiar en 200 sujetos el riesgo de desarrollo de cncer del pulmn segn el hbito de fumar de ellos, arroj los siguientes resultados despus del seguimiento:

II. COHORTE: FORMAS DE EXPRESAR RIESGO De acuerdo a estos valores se obtienen los siguientes resultados:

Riesgo Relativo= 20/100 =4 5/100

Riesgo atribuible = (20/100) - (5/100) = 15 casos por cada 100 personas

II. COHORTE: Sintaxis del reporte del RR Frmula para el reporte de un RR:

Los sujetos expuestos a (factor de riesgo) tienen X veces ms probabilidades de (resultado) que las personas no expuestas.

Ej: Las personas que fuman tabaco tienen un RR de 30 de desarrollar cncer de pulmn con respecto a las personas que no consumen tabaco.

III. CASO CONTROL Se debe realizar una vez tengamos datos de estudios descriptivos. Se deben plantear las hiptesis desde el inicio. Mxima utilidad para estudio de enfermedades de baja frecuencia RARAS. Medida epidemiolgica Odds Ratio o razn de probabilidades.

Iii. CASO CONTROL Se inicia a partir de un grupo poblacional denominado CASO (enfermedad, desenlace, variable dependiente). Puede tratarse del portador de la enfermedad o fallecido por la enfermedad. En el caso el investigador busca la variable de exposicin en el pasado (una o mas). Y se compara con el grupo de sujetos SANOS o controles la misma variable de exposicin.

Iii. CASO CONTROL

Iii. CASO CONTROL

Iii. CASO CONTROL- VENTAJAS

Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en trminos de incidencia como prevalencia).
Estudio de enfermedades con ms de un agente etiolgico. Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rpido.

Iii. CASO CONTROL- IDENTIFICACIN DE CASOS

La identificacin de los casos es esencial para este tipo de estudios. Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad. Idealmente, seleccionar todos los casos de una poblacin determinada. Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener igual probabilidad de ser escogido.

Iii. CASO CONTROL- FUENTES DE OBTENCIN DE CASOS

Historias clnicas Egresos hospitalarios Estadsticas de morbilidad Registros mdicos especiales (cncer, otras enfermedades crnicas) Registros de sistemas de vigilancia epidemiolgica Certificados de defuncin o equivalente

Iii. CASO CONTROL- SELECCIN DE CONTROLES

Deben provenir de la misma poblacin de la cual fueron seleccionados los casos.

Con la misma probabilidad de exposicin que la de los sujetos casos.

Exposicin comparable en relacin con otros atributos generales de la poblacin control (sexo, edad, por ejemplo). Mas de un sujeto control puede ser escogido con relacin a cada caso.

Iii. CASO CONTROL- SLECCIN DE CONTROLES

Las fuentes y mtodos de recoleccin de informacin debe ser similar para los casos y los controles Se prefieren los controles poblacionales pues generalmente estn sanos y reflejan la poblacin que vive en esta rea si la muestra es aleatorio Es costoso y consume tiempo

Una suposicin bsica de los estudios de C y C es que los controles son representativos de la poblacin general en trminos de la probabilidad de exposicin al factor de riesgo de inters

III. CASO CONTROL- COMPARABILIDAD DE GRUPOS La comparabilidad de estas caractersticas en ambos grupos puede ser dejada al azar, asumiendo el riesgo de que ambos grupos puedan no ser enteramente comparables. En el caso de que los grupos difieran respecto a algunas de estas variables, es posible controlar este efecto a posteriori mediante un procedimiento de ajuste o estandarizacin.

III. CASO CONTROL- PAREAMIENTO

Opcin metodolgica para el control a priori del efecto de

variables de confusin lo constituye el pareamiento o matching. Consiste en igualar ambos grupos con relacin a alguna(s) caracterstica(s), hacindola homognea en ambos grupos.
Sexo Edad Lugar de residencia Nivel socioeconmico Ocupacin Sistemas de atencin de salud Antecedentes familiares

III. CASO CONTROL- REPORTE DEL RIESGO- OR

Celda a: Sujetos enfermos expuestos Celda b: Sujetos sanos expuestos Celda c: Sujetos enfermos sin exposicin. Celda d: Sujetos sanos sin exposicin. Celda C1: Total de casos. Celda C2: Total de controles Celda F1 : Total de sujetos expuestos Celda F2 : Total de sujetos no expuestos.

III. CASO CONTROL- CLCULO DEL OR Tasa Exposicin en casos = a/(a+c). Tasa Exposicin en controles = b/ (b+d)
La "chance" (odds) de tener la enfermedad (Odds1), segn se est o no expuesto al factor corresponde a:
Odds1 = a/ ( a+c ) c/ ( a+c ) Equivalentemente la "chance" de no tener la enfermedad, segn se est o no expuesto al factor (Odds2) corresponde a: Odds2 = b/ (b+d ) d/ ( b+d )

III. CASO CONTROL- CLCULO DEL OR Por tanto, el valor del odds ratio, que corresponde al cociente (razn ) entre estas dos "chances (u Odds), corresponde a: OR = a x d axc
OR = Odds 1 / Odds 2

III. CASO CONTROL- CLCULO DEL OR

III. CASO CONTROL- INTERPRETACIN DEL OR

Indica la magnitud de asociacin entre exposicin y outcome.

En otras palabras, el riesgo de haber estado expuesto dada la enfermedad.

Si = 1 no hay asociacin entre variables.

Si >1 mayor frecuencia de exposicin de la variable independiente entre los casos.(factor de riesgo) Si <1: mayor frecuencia de exposicin entre los controles (factor de proteccin)

III. CASO CONTROL- EJEMPLO

Investigacin destinada a valorar el nivel de proteccin conferido por la vacuna anti sarampin utilizando un diseo de estudio de casos y controles. Para ello, los autores identifican a 48 nios con el antecedente de sarampin y 48 controles, en quienes indagan por el antecedente de vacunacin previa, obteniendo los siguientes resultados

III. CASO CONTROL- CLCULO DEL OR En este caso, la "tasa de exposicin a la vacuna" equivale a: En los casos : ( 34/48) * 100 = 71% En los controles : (46/48) * 100 = 96% El clculo del valor de odds ratio (OR) para este caso en particular est dado por la expresin: OR = a x d bxc OR= 34 x 2 = 68 = 0,10 46 x 14 644

III. CASO CONTROL- CLCULO DEL OR Sintaxis del reporte del OR de casos y controles: El grupo de pacientes con (Enfermedad-resultado) tuvo un riesgo de X veces de estar expuesto a (factor de riesgo) con respecto al grupo sin la enfermedad.

Ej: El grupo de pacientes con Cncer Pulmonar tuvo 3 veces ms riesgo de haber sido expuesto a tabaco que el grupo de pacientes sin cncer de pulmn.

III. CASO CONTROL- CLCULO DEL OR

Clinical Epidemiology. The esscentials. Robert H.Fletcher.

III. ENSAYO CLNICO Es un diseo en el cual las condiciones del estudio seleccin de los grupos de tratamiento, naturaleza de la intervencin, medidas de los resultados- son especificados y manipulados por el investigador para los propsitos del estudio. Los ensayos controlados randomizados , en los cuales el tratamiento es provedo aleatoriamente, son el estndar de excelencia para los estudios sobre los efectos de tratamiento.

III. ENSAYO CLNICO Los pacientes son seleccionados en 2 grupos: el grupo experimental y el grupo control. La razn principal de la randomizacin es para evitar el sesgo o error sistemtico.

III. ENSAYO CLNICO- MUESTRA Los pacientes que ingresan a ensayos clnicos tpicamente deben cumplir rigurosos criterios. Algunos criterios de exclusin comunes:
Pacientes con elevada comorbilidad Pacientes con pobre expectativa de vida Contraindicaciones Pacientes que se rehsan a participar Pacientes que no siguen las indicaciones en los estadios iniciales de la investigacin.

III. ENSAYO CLNICO- EJEMPLO DE MUESTREO EN ENSAYO CLNICO

Ensayo Clnico controlado para pacientes con asma: Poblacin total: 462 526 pacientes de 81 centros. Invitados a participar: 1 410 Accedieron a participar: 458 Cumplieron criterios de elegibilidad: 318 Aptos y firmaron consentimiento informado: 259 Randomizados: 259

III. ENSAYO CLNICO- La intervencin La intervencin a estudiar puede ser descrita en relacin con 3 caractersticas: Capacidad de Generalizacin: Es la intervencin factible de ser implementada en la prctica clnica regular? Complejidad: Muchas decisiones clnicas estn basadas en mltiples y complejas interrelaciones de variables. Fortaleza: Es la intervencin lo suficientemente diferente del cuidado estndar para justificar un Ensayo?

III. ENSAYO CLNICO- Grupo de Comparacin El grupo experimental puede ser comparado contra alguno de los sigueintes:

No intervencin Placebo Cuidado regular

Asignacin de Tratamiento: Randomizacin

III. ENSAYO CLNICO- Cegamiento Cegamiento simple: Paciente Cegamiento doble: Paciente y mdico. Cegamiento triple: Paciente, Mdico , Laboratorio/investigadores.

III. ENSAYO CLNICO- Reporte de los resultados

- Formas comunes de reportar los resultados en los ensayos clnicos: Reduccin del riesgo relativo:
Tasa del evento en controles Tasa de Eventos en tratados Tasa de eventos en control

Reduccin del riesgo aboluto:

Tasa del evento en controles Tasa del evento en tratados

Nmero necesario a tratar (NNT): Nmero de pacientes que se necesitan tratar para prevenir 1 evento:
1 .
Tasa del evento en controles Tasa del evento en tratados

III. ENSAYO CLNICO- Estndar de reporte de ECC

Introduccin: Marco terico y justificacin. Diseo: Participantes, Intervenciones, Objetivos, Resultados, tamao de muestra, Randomizacin, Cegamiento, Mtodos estadsticos. Reclutamiento de participantes. Anlisis y resultados: Caracterrsiticas bsicas de los pacientes, nmero de pacientes analizados, resutlados, efectos adversos. Interpretacin: Generabilidad.