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Software Anlisis de progresin del glaucoma (GPA) de Humphrey

Un enfoque avanzado para supervisar la progresin de la enfermedad

Una mejor tecnologa para una ptima atencin del paciente

Software Anlisis de progresin del glaucoma (GPA) de Humphrey

El software Anlisis de progresin del glaucoma (GPA) de Humphrey ayuda a los mdicos a identificar con exactitud la progresin clnicamente significativa de la prdida del campo visual en los pacientes con glaucoma. El GPA resalta los cambios en los exmenes de valores iniciales seleccionados que exceden la variabilidad clnica habitual (como se muestra en la Figura 1) y suministra indicadores con lenguaje bsico cuando los cambios indican patrones de prdida consistentes y repetidos. El software analiza una serie de exmenes de campo visual (estmulo blanco tamao III) que se obtienen utilizando las estrategias de prueba de Umbral completo, SITA Standard y SITA Fast. El anlisis corrige los efectos oculares medios a fin de ayudar al mdico a diferenciar entre las prdidas localizadas tpicas del glaucoma y las depresiones generales originadas, por ejemplo, a partir de cataratas progresivas u otros medios1. El anlisis se basa en el conocimiento emprico detallado de la variabilidad encontrada en todas las etapas de la prdida de campo visual glaucomatoso a travs del conocimiento ganado en pruebas clnicas extensivas realizadas en centros mltiples en Norteamrica, Europa y Asia. El anlisis de lenguaje bsico (Alerta de GPA) se basa en los criterios utilizados durante diez aos en la Prueba de glaucoma de manifestacin temprana.

Valorizacin de la prctica en el consultorio

Simplifica la interpretacin y mejora el flujo clnico Detecta la variabilidad aleatoria en el anlisis de campos visuales Acerca al consultorio el excelente desempeo de los criterios de progresin de la Prueba de glaucoma de manifestacin temprana (EMGT2) Compatible tanto con las estrategias SITA como con las de Umbral completo Ayuda a identificar a los pacientes de progresin rpida

Fcil de utilizar
Diseado para brindar compatibilidad y flexibilidad El GPA simplifica el proceso de incorporar el anlisis de progresin en la prctica diaria. El GPA es compatible con las estrategias de prueba SITA Standard y SITA Fast, ofreciendo adems la flexibilidad de utilizar las pruebas de Umbral completo para la obtencin de valores iniciales cuando sea necesario. El nuevo software ser compatible con su base de datos actual de resultados de pruebas de pacientes y se podr aplicar a la misma. Seleccin de examen automtica El software GPA est diseado para un uso y una implementacin sencillos, y no se requiere ninguna capacitacin ni instruccin especial del personal. La seleccin de las pruebas y los procedimientos de configuracin estn automatizados para ayudar a su personal a llevar a cabo un anlisis preciso. Y una vez que el GPA se configura para un paciente, el software retiene su eleccin de pruebas de valores iniciales y agrega automticamente cada nuevo examen de seguimiento al anlisis. Verifica la confiabilidad del examen El software GPA lo ayuda a seleccionar los exmenes de mayor calidad para producir el mejor anlisis. Si los ndices de confiabilidad de Falsos positivos o Prdida de fijacin exceden las tolerancias aceptables, el software GPA le advertir sobre tal situacin generando el mensaje **Confiabilidad prueba baja**. Las pruebas que muestran tasas de respuesta excesivas a Falsos positivos se excluyen automticamente y no se utilizan para la obtencin de los valores iniciales.

Normal

Variabilidad de pruebacontraprueba Resultado de prueba perfecto

Umbral contraprobado

No en progresin

En progresin Reducida Visin normal

Umbral probado

Visin reducida

FIGURA 1: Variabilidad de prueba-contraprueba en perimetra

Fcil de entender
Impresiones familiares y simples Las pruebas elegidas como valores iniciales se presentan en el formato familiar de Resumen STATPAC de Humphrey. Las pruebas de seguimiento luego son analizadas para obtener la cantidad de cambio en decibeles en cada punto de prueba (Desviacin de los valores iniciales) y determinar si el cambio fue significativo (Diagrama de anlisis de progresin). Los puntos que hayan cambiado en ms de la variabilidad esperada se identifican utilizando un conjunto de smbolos simples e intuitivos: Tringulo en blanco Identifica todo punto de prueba que se ha agravado en un valor que excede la variabilidad prevista en todos los pacientes, excepto el 5% (p<0,05) ms variable de pacientes con glaucoma que tienen un estado de campo visual similar. De esta manera, el smbolo slo aparece si el cambio supera el 95% de la variabilidad vista en la ubicacin de prueba exacta en aquellos campos que tienen una Desviacin de umbral media de los valores normales semejante. Tringulo mitad blanco y mitad negro Identifica los puntos que cambian en el nivel de significacin p<0,05 en dos exmenes de seguimiento consecutivos. Tringulo completamente negro Identifica los puntos que cambian en el nivel de significacin p<0,05 en tres exmenes de seguimiento consecutivos. Alerta de GPA - Interpretacin de lenguaje bsico La progresin se define como un cambio significativo de nivel estadstico que, adems, se repite y es consistente. Cuando se observa una degradacin significativa en los mismos tres (o ms) puntos en dos pruebas de seguimiento consecutivas, el software GPA interpreta los modelos y le advierte automticamente sobre la existencia de una Progresin posible. Un cambio significativo en los valores iniciales en los mismos tres (o ms) puntos en tres pruebas de seguimiento consecutivas le advertir sobre la existencia de una Progresin probable.

Uso de la variabilidad de prueba como herramienta

GPA se basa en un conocimiento emprico detallado de la variabilidad del campo visual generalmente presente en pacientes reales con glaucoma. Estos campos que, repetida y consistentemente, muestran cambios que exceden lo que representa la variabilidad tpica se identifican como campos que tienen una prdida progresiva del campo visual "posible" o "probable". La medicin exacta del rango real de variabilidad fue fundamental para el desarrollo del GPA. Se examinaron pacientes con glaucoma de todo el mundo, abarcando el espectro completo de la enfermedad desde el glaucoma temprano al glaucoma avanzado. Cada paciente visit el consultorio cuatro veces durante un mes, sometindose a tres pruebas de campo visual en cada visita (una estrategia de Umbral completo, una SITA Fast y una SITA Standard. Las variaciones que se registraron en las diferentes visitas se utilizaron para definir la reproducibilidad de prueba-contraprueba prevista y normal para campos visuales glaucomatosos. La variabilidad de prueba-contraprueba depende de una cantidad de factores (segn muestra la Figura 2). Se desarrollaron nuevos mtodos matemticos para calcular los rangos de variabilidad previstos y los lmites de significacin resultantes se validaron manualmente utilizando mtodos de confirmacin. Debido a que en el anlisis de GPA se incluye una comprensin de los modelos complejos de la variabilidad del paciente, ya no es necesario utilizar reglas generales al momento de intentar decidir si un cambio es significativo.

Factores que contribuyen a la variabilidad3,4

Excentricidad en el campo Estado del campo conforme a lo medido por la Desviacin media Estado del punto: desviacin de lo normal en cada punto individual Experiencia del paciente en pruebas perimtricas Estrategia de umbral utilizada

FIGURA 2

Impresin de GPA (Valores iniciales)

Diagrama en escala de grises Valores de umbral Diagrama de probabilidad de desviacin total Diagrama de probabilidad de desviacin del modelo ndices de confiabilidad : FL: Prdidas de fijacin FN: Respuestas negativas falsas FP: Respuestas positivas falsas

MD: Desviacin de umbral media de los valores normales

GHT: Resultados de la prueba de hemicampo del glaucoma Diagrama de desviacin media: Todos los exmenes incluidos en el anlisis

Pendiente de MD: Proporciona un mtodo de tasa de seguimiento de la progresin

Resultado de la prueba de valores iniciales

Anlisis de campo nico

Impresin de GPA (Seguimiento y anlisis de campo nico)

Resultados de anlisis de progresin del glaucoma Desviacin de los valores iniciales: Cambio en dB en la desviacin del modelo Diagrama de probabilidad de desviacin del modelo

**Confiabilidad prueba baja**

Confiabilidad de prueba baja: Aparece la advertencia cuando falsos positivos o prdidas de fijacin exceden los niveles tolerables

Alerta de GPA

Clave para comprender los smbolos de GPA

Resultado de la prueba de seguimiento

Alerta de GPA

Identificacin de los exmenes incluidos en GPA : Identifica dos exmenes de seguimiento ms recientes y dos valores iniciales Clave para comprender los smbolos de GPA

Resultados del GPA

Integracin de GPA en la prctica en el consultorio

ESTUDIO DE CASO 1

Elevacin del estndar de atencin

Establecer si los pacientes con glaucoma estn estables o experimentando un dao progresivo ha sido, durante mucho tiempo, uno de los problemas ms desafiantes que deben enfrentar los oftalmlogos. Uno de los propsitos del GPA de Humphrey es proporcionar una herramienta estndar y bien documentada que pueda ser utilizada por los doctores en todo el mundo para medir la progresin. Adicionalmente, la determinacin de la tasa de progresin ayuda a identificar a los pacientes de alto riesgo. El GPA realiza una estimacin de la tasa de progresin utilizando un anlisis de regresin de la Desviacin media. Otros mtodos ms sofisticados de anlisis de tasas que podran posibilitar la existencia de aplicaciones ms refinadas de este principio bsico estn actualmente en desarrollo.

Creacin de un anlisis de progresin de glaucoma preciso

Todas las pruebas SITA Standard y SITA Fast residentes en su base de datos de permetros HFA II o HFA II-i son aptas para ser incluidas en el anlisis. Las pruebas que se completaron utilizando la estrategia de Umbral completo pueden utilizarse como Valores iniciales, pero no como Seguimiento. Su personal podr instalar GPA fcilmente. Una interfaz grfica simplificada gua al usuario a travs de cada paso del proceso, desde la seleccin de las pruebas de valores iniciales hasta la eleccin del formato de presentacin de los datos. El instrumento recuerda qu pruebas han sido designadas como valores iniciales, haciendo que sea innecesario repetir el proceso en cada visita. Establecimiento de los valores iniciales Si bien GPA est diseado para automatizar el proceso de seleccin de valores iniciales, es importante que las pruebas elegidas para los valores iniciales sean tanto confiables como representativas de la capacidad del paciente con respecto a la prueba. El software GPA selecciona pruebas de valores iniciales identificando las dos primeras pruebas que sean de Umbral completo o una de las estrategias SITA. Si existen al menos tres pruebas SITA (todas SITA Standard o todas SITA Fast), el software GPA elegir las dos primeras pruebas SITA para los valores iniciales, con el fin de asegurar que se suministre el anlisis ms preciso. En cualquiera de los casos, el operador siempre tiene la opcin de descartar las opciones automticas si fuera necesario. Por ejemplo, los pacientes que se estn sometiendo a su primera prueba de perimetra de umbral frecuentemente originan campos imprecisos. Si aparentemente el campo no es confiable, o si el primer campo parece ser significativamente peor que el segundo, se recomienda que usted designe el segundo y el tercer examen como valores iniciales. A veces, aun los pacientes experimentados tienen sesiones que producen resultados claramente imprecisos. Estos exmenes no deberan incluirse y pueden eliminarse manualmente del anlisis. Nuevo clculo de los valores iniciales de un paciente De vez en cuando, es conveniente revisar las opciones actuales del examen de valores iniciales, particularmente cuando se produce una de las siguientes situaciones durante el control de la enfermedad de un paciente : Si los exmenes de valores iniciales actuales utilizan la estrategia de Umbral completo, debe cambiar a SITA una vez que tres exmenes se encuentren disponibles
Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo de prdida de campo visual que es tpico del desarrollo del glaucoma. Los cinco puntos de prueba (encerrados en crculos) muestran un cambio significativo en las tres pruebas de seguimiento, lo cual genera una Alerta de GPA de Progresin probable.

Luego de un cambio significativo en el curso de la terapia Luego de un traumatismo en el ojo o de una ciruga ocular Como se mencion anteriormente, si se sospecha o se identifica retrospectivamente la existencia de efectos de curva de aprendizaje.

Respuesta a la progresin confirmada

Pequeos tringulos en el Diagrama de anlisis de progresin identifican un cambio estadsticamente significativo. Sin embargo, la progresin del glaucoma real se define mediante un cambio repetido y consistente, como los cambios identificados por la Alerta de GPA y confirmados por otras observaciones clnicas. Comprensin de los smbolos Tringulos en blanco Un tringulo en blanco denota un punto que ha progresado al menos una vez, cuando se lo compara con los exmenes de valores iniciales. Puesto que estamos midiendo en el nivel de significacin del 95% (p<0,05), se prev la aparicin de 2 3 tringulos en blanco (de los 76 estmulos en un examen 30-2) en una comparacin determinada de un examen de seguimiento con los exmenes de valores iniciales, basndose en una sola probabilidad. Si bien es importante seguir estos puntos, es comn la presencia de tringulos en blanco aislados en pacientes estables.

ESTUDIO DE CASO 2

An en aquellos primeros das, los doctores esperaban ansiosos el momento en que los confusos datos de umbral pudieran ser reemplazados por anlisis expertos de lenguaje bsico, los cuales indicasen la normalidad o anormalidad del campo visual y si el campo haba cambiado con el transcurso del tiempo. Si bien surgi una solucin viable a la cuestin de la normalidad en 1989, con la Prueba de hemicampo del glaucoma; la invencin de un anlisis de progresin confiable y experto demostr ser mucho ms difcil. La Alerta de GPA combina la ciencia de lo que ahora sabemos sobre la variabilidad de prueba clnica con los requisitos clnicos prcticos (que el cambio sea consistente y repetido). El resultado es, en nuestra opinin, un mtodo prctico para la interpretacin clnica diaria de los campos visuales, desde las etapas tempranas a las avanzadas de la enfermedad. El diagnstico de un cambio significativo en el estado del glaucoma debera basarse en la preponderancia de la evidencia clnica. Sin embargo, si tales decisiones se basan solamente en los hallazgos perimtricos, las mismas requieren que se evidencie un cambio significativo en, al menos, dos pruebas de seguimiento y que el cambio sea consistente en las mismas ubicaciones en el campo visual. Los mensajes de GPA Alert "Progresin posible" y "Progresin probable" identifican automticamente cundo se han cumplido estos requisitos en relacin con los valores iniciales elegidos. Obviamente, antes de solicitar un cambio en la terapia, es prudente reconfirmar que las pruebas de valores iniciales utilizadas hayan sido apropiadas y representativas, y que las pruebas de seguimiento hayan sido confiables. Tambin puede ser apropiado considerar y, de ser posible, descartar las causas de cambio perimtrico distinto del glaucoma. Establecimiento de la tasa de progresin Una vez confirmada la progresin, podra ser til establecer la tasa a la cual est progresando su paciente. Los estudios1 muestran que la tasa de progresin vara en gran manera de paciente a paciente y con GPA usted puede estimar si un paciente est realizando una progresin rpida o lenta. La pendiente de la Desviacin media de examen a examen se diagrama en la impresin del examen de valores iniciales. Esta pendiente muestra cun rpidamente est progresando el dao en el campo; sin embargo, si la MD es <-15dB, podra parecer que el paciente estuviera progresando lentamente ya que en el comienzo del anlisis estuvo presente un dao significativo. La evaluacin de la progresin del glaucoma y la determinacin de la tasa de progresin son componentes crticos de las pautas de prctica preferidas recomendadas por la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) y la Academia Americana de Oftalmologa (AAO). Esperamos con total sinceridad que el software GPA de Humphrey le ayude a brindar una atencin de excelencia a los pacientes con glaucoma.

Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo tpico de prdida de campo visual glaucomatoso pero la ubicacin de los puntos de prueba progresivos es inconsistente de prueba a prueba. La ausencia de una Alerta de GPA confirma que sta es variabilidad del paciente en lugar de progresin.

El arreglo de otro examen de seguimiento o la confirmacin de la progresin con otros mtodos de diagnstico es la respuesta recomendada. La percepcin del cambio por primera vez, sin embargo, debera marcar el comienzo del anlisis de la tendencia que se utilizar para realizar el seguimiento de un paciente en el tiempo. Tringulos medios y completos En general, se requiere un mnimo de cuatro exmenes para confirmar la progresin: dos campos de valores iniciales y dos campos de seguimiento. Todos los puntos que muestran deterioro en dos pruebas de seguimiento consecutivas se marcan con un tringulo mitad negro y mitad blanco. Un tringulo completo denota un punto que ha mostrado un cambio significativo en tres exmenes secuenciales. Alerta de GPA - Progresin posible y probable Aos atrs, cuando se introdujo por primera vez la perimetra automatizada, los doctores analizaron los resultados de campos visuales aplicando reglas generales aproximadas a las alrededor de setenta y siete sensibilidades de umbral halladas en la impresin.

Especificaciones tcnicas

Anlisis de progresin del glaucoma (Parmetros de prueba) Tipo de prueba: Modelo de prueba : Valores iniciales de estrategia de prueba: Seguimiento de estrategia de prueba: Color de estmulo : Tamao de estmulo:
2004 Carl Zeiss Meditec Inc. PGPA-Spn Rev. A 0204 5M 000000-1296-339

Umbral Central 30-2 y 24-2 SITA Standard, SITA Fast, o Umbral completo SITA Standard o SITA Fast Blanco III Cualquiera Activado o desactivado Normal o lenta

Objetivo de fijacin: Umbral de foveal: Velocidad de prueba: Referencias

1. Bengtsson B, Lindgren A, Heijl A, Lindgren G, Asman P, Patella M. Perimetric probability maps to separate change caused by glaucoma from that caused by cataract (Mapas de probabilidad perimtrica para separar el cambio producido por glaucoma del ocasionado por cataratas). Acta Opthalmol Scand. Abril de 1997;75(2):184-188. 2. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Bengtsson B, Hussein M,, y el Grupo de Prueba de glaucoma de manifestacin temprana. Measuring visual field progression in the Early Manifest (Medicin de la progresin del campo visual en la Prueba de glaucoma de manifestacin temprana) Glaucoma Trial. Acta Ophthalmol Scand. 2003;81:286293. 3. Bengtsson B, Heijl A. Inter-subject variability and normal limits of the SITA Standard, SITA Fast, and the Humphrey Full Threshold computerized perimetry strategies, SITA STATPAC (Variabilidad entre sujetos y lmites normales de las estrategias de perimetra computarizadas de Umbral completo de Humphrey, SITA Standard y SITA Fast, SITA STATPAC). Acta Ophthalmol Scand. 1999;77(2):125129. 4. Bengtsson B, Heijl A. Evaluation of a new perimetric threshold strategy, SITA, in patients with manifest and suspect glaucoma (Evaluacin de una nueva estrategia de umbral perimtrico, SITA, en pacientes con glaucoma manifiesto y probable). Acta Ophthamol Scand. 1998;76(3):268272.

Llame al 03641/220-333 o comunquese con su sucursal de Carl Zeiss Meditec local para actualizar su HFA II o HFA II-i
Carl Zeiss Meditec AG Goeschwitzer Str. 51-52 07740 Jena Alemania Telfono.:+49 (0) 36 41/2 30-3 33 Fax. : +49 (0) 36 41/2 20-2 82 info@meditec.zeiss.com www.meditec.zeiss.com Carl Zeiss Meditec Inc. 5160 Hacienda Drive Dublin, CA 94568 EE.UU Telfono: +1 925 557 4100 Fax: +1 925 557 4101 info@meditec.zeiss.com www.meditec.zeiss.com