Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

Vol. 11, No. Especial 1 2006

GUA PARA EL MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Dr. Orlando guila Melero * Dr. Ral Rodrguez Fernndez ** Dr. Reinaldo Jimnez Prendes *** Dr. Jess I. Gonzlez Batista **** Dr. Lzaro Guedes Sardias ***** Dra. Nancy Capn Sarra ******

Enfoque del abdomen agudo

Para llegar a un adecuado diagnstico es de vital importancia realizar una historia clnica completa y un excelente examen fsico, ya que el enfoque del abdomen agudo est basado en un 80 % en la historia clnica y el examen fsico y un 20 % en las ayudas diagnsticas. Se debe hacer nfasis en el dolor, que es un sntoma cardinal en el abdomen agudo y que segn estudios el de causa quirrgica precede a otros sntomas como vmito, fiebre, nuseas, siendo a la inversa para los dolores de causa mdica. Con respecto al dolor se debe preguntar: Aparicin, localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad y sntomas asociados. Indagando acerca de los antecedentes del paciente se puede determinar si este pertenece a la categora de pacientes especiales, ya que estos requieren una observacin y manejo diferentes al de la poblacin general. Los pacientes denominados especiales son Pacientes mayores de 60 aos de edad Pacientes embarazadas Pacientes obesos Pacientes inmunosuprimidos Pacientes intoxicados Nios Pacientes con enfermedades sistmicas como Insuficiencia Renal Crnica (IRC), Cirrosis heptica, con enfermedades hematolgicas o que estn recibiendo anticoagulantes, con Diabetes, neoplasias previas, compromisos sensoriales medulares Pacientes gravemente enfermos con sepsis, o insuficiencia de mltipes rganos

Abdomen agudo
El diagnstico y manejo de un paciente con dolor abdominal agudo es uno de los retos ms grandes para el mdico general y el cirujano. Este protocolo pretende ofrecer una visin general de los aspectos ms importantes que se deben tener en cuenta al iniciar la valoracin de los pacientes con esta patologa.

Definicin
Abdomen agudo Toda afeccin abdominal aguda, de evolucin rpida, que requiere para su solucin de una intervencin quirrgica, que de no practicarse de forma inmediata, puede provocar la muerte o condicionar la aparicin de graves complicaciones en el paciente. Se diferencia del Abdomen Agudo Mdico en que en este caso no se requiere de una intervencin quirrgica para su solucin.

Clasificacin
1. Sndromes Peritontico o Inflamatorio Visceral 2. Sndrome Oclusivo 3. Sndrome Hemorrgico 4. Sndrome Mixto o Indefinido

Clasificacin de los pacientes con dolor abdominal agudo no traumtico segn severidad y conducta inicial
ESTADIO 0 A. Paciente previamente sano con dolor abdominal agudo cuyo diagnstico clnico corresponde a una patologa leve de manejo mdico. Conducta No requiere hospitalizacin No requiere observacin No valoracin por especialista B. Paciente previamente sano con dolor abdominal agudo, que no presenta otra sintomatologa significativa a la evaluacin ni hallazgos que sugieran un proceso patolgico intrabdominal.

* Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos *** Especialista de Primer Grado en MGI y Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos **** Especialista de Primer Grado en MGI y Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos ***** Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos ****** Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos Correspondencia a: Dr. Orlando guila Melero. Hospital Universitario Docente Dr. Gustavo Alderegua Lima, Ave 5 de Septiembre y 51, Cienfuegos 55 100, Cuba.

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Vol. 11, No. Especial 1 2006 Conducta No requiere hospitalizacin S requiere observacin ESTADIO I A. Pacientes con dolor abdominal agudo, con hallazgos clnicos que sugieran un padecimiento intrabdominal, pero el diagnstico no est claro en ese momento, estos pacientes no tienen factores de riesgo y no pertenecen al grupo de pacientes especiales. Conducta Requieren hospitalizacin Suspender va oral Examen clnico repetido Solicitar exmenes de laboratorio segn sospecha clnica No dar analgsicos No dar antibiticos Valoracin por cirujano ESTADIO II A. Pacientes con hallazgos clnicos muy sugestivos de una patologa intrabdominal aguda que requiere tratamiento quirrgico o mdico para resolver su problema. B. Pacientes que pertenecen a la categora de especiales. C. Pacientes con dolor abdominal agudo que requieren otros estudios diagnsticos para valorar su dolor abdominal. Conducta El primer paso a seguir es determinar si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable o inestable. Paciente hemodinmicamente inestable Si el paciente tiene historia conocida de aneurisma de aorta abdominal o si presenta sntomas como dolor de espalda, palidez, hipotensin y masa abdominal pulstil se debe sospechar la ruptura del aneurisma abdominal y debe ser remitido de manera inmediata al nivel secundario de salud. Si en una forma satisfactoria se descarta la posibilidad de un aneurisma abdominal roto, se tiene que reanimar adecuadamente y solicitar la valoracin por el cirujano. Paciente hemodinmicamente estable En estos pacientes se debe determinar si existe rigidez abdominal, si este hallazgo es positivo debe solicitarse radiografa de trax de pie, con el propsito de que el cirujano pueda evaluar si hay neumoperitoneo. Si la radiografa de trax de pie es normal entonces se proceder a solicitar amilasas. En el paciente que se encuentra hemodinmicamente estable y no presenta rigidez abdominal el enfoque debe realizarse segn la localizacin de los sntomas y signos.

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Signos y sntomas mal localizados

Sugieren cualquiera de las patologas intrabdominales en su estadio inicial o un proceso retroperitoneal. En este tipo de pacientes se deben tener en cuenta las siguientes patologas: Aneurisma artico abdominal Enfermedad inflamatoria intestinal Obstruccin intestinal temprana Isquemia mesentrica Apendicitis en estadio inicial Enteritis Pancreatitis Enfermedades metablicas Conducta Hospitalizar Suspender va oral Colocar lquidos endovenosos isotnicos Solicitar paraclnicos de acuerdo a la sospecha clnica Requiere valoracin por especialista

Signos y sntomas localizados en epigastrio

En el paciente con signos y sntomas localizados en epigastrio se debe pensar en: Enfermedad acidopptica Esofagitis Patologa biliar Pancreatitis Isquemia miocrdica Otras Conducta Hospitalizar Suspender va oral Colocar lquidos endovenosos isotnicos Aplicar dosis de anti H2 Si hay sospecha ms factores de riesgo de evento coronario agudo, entonces solicitar ECG Si el dolor compromete el hemiabdomen superior y est asociado a vmito intenso, entonces sospechar pancreatitis y solicitar amilasas Requiere valoracin por especialista

Signos y sntomas localizados en cuadrante superior derecho

En estos pacientes se debe pensar en las siguientes patologas: Patologa biliar Hepatitis Enfermedad acidopptica Patologa pulmonar Patologa de origen urolgico Isquemia miocrdica Alteraciones musculoesquelticas

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Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Absceso heptico Herpes Zster Apendicitis Sndrome de Budd-Chiari Conducta Hospitalizar. Admisin en AIM hasta definir diagnstico Suspender la va oral Colocar lquidos endovenosos isotnicos Aplicar una dosis de antiH2, de antiespasmdico y analgsico Valoracin por especialista Si hay alta sospecha de patologa biliar solicitar ecografa de hgado y vas biliares Si hay sospecha de patologa urinaria solicitar parcial de orina Si hay sintomatologa del tracto respiratorio solicitar radiografa de trax

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Signos y sntomas localizados en el cuadrante inferior derecho

Cuando el dolor est localizado en el hemiabdomen inferior es de suma importancia tener en cuenta el sexo del paciente al momento de hacer el diagnstico, debido a que en las mujeres se aumenta el nmero de diagnsticos diferenciales. Las patologas ms frecuentemente localizadas en este cuadrante son: Apendicitis Diverticulitis Patologa urolgica Hematoma de pared Absceso del Psoas Herpes Zster Adenitis mesentrica Aneurisma aorta abdominal Enteritis Aneurisma de la arteria iliaca Hernia de disco En las pacientes mujeres sospechar adems: Enfermedad plvica inflamatoria Quiste torcido de ovario Embarazo ectpico Mittelschmerz Absceso ovrico Endometriosis Conducta Hospitalizar. Admisin en AIM hasta definir diagnstico Suspender la va oral Colocar lquidos endovenosos Valoracin por especialista No aplicar analgsicos No aplicar antibiticos Solicitar paraclnicos de acuerdo a la sospecha clnica

Signos y sntomas localizados en cuadrante superior izquierdo

En esta localizacin es menos frecuente que se presenten sntomas en ausencia de trauma. Lo primero que se debe tener en cuenta en pacientes que se presentan con dolor abdominal no traumtico en esta localizacin son catstrofes vasculares como Aneurisma Artico Abdominal o Aneurisma de Arteria Esplnica, patologas relacionadas con el bazo como Infarto Esplnico, esplenomegalia y enfermedades que comprometan el colon. Otras causas a tener en cuenta son: Patologa urolgica Pancreatitis Isquemia miocrdica Patologa pulmonar Enfermedad acidopptica Pericarditis Herpes Zster Fracturas costales Absceso subdiafrgmatico Conducta Hospitalizar. Admisin en AIM hasta definir diagnstico Suspender la va oral Colocar lquidos endovenosos isotnicos Aplicar una dosis de anti H2, de antiespasmdico y analgsico Valoracin por especialista Si hay alta sospecha de patologa biliar solicitar ecografa de hgado y vas biliares Si hay sospecha de patologa urinaria solicitar parcial de orina Si hay sintomatologa del tracto respiratorio solicitar radiografa de trax

Signos y sntomas localizados en el cuadrante inferior izquierdo

Las patologas a considerar son: Diverticulitis Absceso del Psoas Absceso diverticular Enfermedad de Crohn Neoplasia perforada Hematoma de pared Obstruccin intestinal Patologa urolgica Colitis Herpes Zster

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Vol. 11, No. Especial 1 2006 Aneurisma aorta abdominal Aneurisma arteria ilaca Hernia de disco Y en las mujeres sospechar adems las patologas mencionadas en el cuadrante inferior izquierdo Conducta: Hospitalizar. Admisin en AIM hasta definir diagnstico Suspender va oral Colocar lquidos endovenosos isotnicos Solicitar paraclnicos de acuerdo a la sospecha clnica No dar analgsicos No dar antibiticos Valoracin por especialista

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos y la morbimortalidad es mayor, por lo cual desde el ingreso requieren de manejo especializado Para prevenir complicaciones como broncoaspiracin, colocar sonda nasogstrica en pacientes con - Hematemesis - Distensin abdominal - Vmito intenso - Ileo paraltico - Pacientes con alteraciones del sensorio - Intoxicados - Gravemente enfermos - Ancianos Conducta Solicitar paraclnicos de acuerdo a la sospecha clnica No dar analgsicos No dar antibiticos Valoracin por especialista Si un paciente con dolor abdominal agudo presenta dolor intolerable, entonces aplicar una dosis nica de opiceos Solicitar exmenes solo si sus resultados van a modificar la conducta A continuacin se muestra en la Figura 1 el flujograma del manejo del abdomen agudo e inmediatamente despus la Figura 2 que muestra el flujograma de manejo para paciente con Abdomen Agudo pero con dolor localizado. Figura 1. Flujograma de manejo de Abdomen Agudo

Consideraciones generales
En toda paciente mujer con signos y sntomas localizados en el cuadrante inferior del abdomen es mandatorio realizar tacto vaginal A todo paciente remitido de instituciones de otro nivel de atencin con impresin diagnstica de dolor abdominal se debe solicitar la valoracin por ciruga El cirujano es el mdico que posee el mejor enfoque diagnstico del paciente con abdomen agudo y quien ser el responsable en la mayora de los casos de su manejo, por esta razn su evaluacin no debe solicitarse tardamente En los grupos denominados especiales el Abdomen Agudo se comporta como una entidad ms compleja

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Figura 2. Flujograma de manejo para paciente con Abdomen Agudo y dolor localizado

Leyenda de las siglas empleadas

AAA: Aneurisma artico abdominal EAP: Enfermedad cido pptica UPP: Ulcera pptica perforada CII: Cuadrante inferior izquierdo CSD: Cuadrante superior derecho CID: Cuadrante inferior derecho CSI: Cuadrante superior izquierdo VO: Va oral IAM: Infarto agudo del miocardio EPI: Enfermedad plvica inflamatoria LEV: Lquidos endovenosos ECG: Electrocardiograma Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2 AIM: rea Intensiva Municipal

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Sabiston D.C., Kim Lgerly H. Sabiston Essentials of Surgery. 2nd Ed. W. B. Saunders, Philadelphia; 1994.p.274-281. Schwartz SI. Principles of Surgery, 7th Ed. McGraw-Hill. New Cork; 1999.p.1181- 1551. Salky BA, Edye MB. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain. Surgery Endoscopy 1998; 12(7):911. Staniland JR, Ditchborn J. De Dombal FF. Clinical presentation of acute abdomen: Study of 600 patients. Brit Med Journal 1972; 3: 393. Steinherber FU. Medical conditions mimicking de acute surgical abdomen. Medical Clin of N. Amer 1973; 57:1559. Synnott K, Mealy K, Merry C, Kyne L, Keana C, Quill R. Timing of surgery for fulminating pseudomenbranoues colitis. British Journal of Surgery 1998; 85(2):229. Martin, Ronald MD. And Rossi Ricardo L. MD. The Surgical Clinics of North America. The Acute Abdomen, 1997; p1227-1243.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
Diethelm AG. The acute abdomen in Sabiston D.C. Text book of surgery. Sauders and company, Thirteen Edition, 1986; 1:790. Golden GT, Shaw A. Primary peritonitis. Surg Gyn and Obst 1972; 135:513. Gleen F, Thorbjarnarson J. The surgical treatment of acute cholecystitis. Surg Gyn and Obst 1963; 116:61. Haslett H, Chilvers E R, Hunter J A, Boon NA. Davinsons. Principles and Practice of Medicine, 18th Ed. ChurchillLivingstone, London 1999.p.599 -736. Jung PJ and Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterology Clinics of N Amer 1988; 17:227. Kizer KW, Vassar MJ. Emergency department diagnosis of abdominal disorders in the elderly. American Journal Emergency Medical 1998; 16(4):357. Rodrguez-Loeches J. Caractersticas clnicas y diagnstico del abdomen agudo. Editorial Cientfico Tcnica; 1979.p.89.

La fuerza del genio no se acaba con la juventud.

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