GNERO: CLOSTRIDIUM

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Clostridium
MICROBIOLOGA MDICA TEORIA

INTEGRANTES: AMARANTA LPEZ SANTIAGO CSAR MARINO PREZ Trayectoria 1 A MEDICO CIRUJANO

CLOSTRIDIUM

CLOSTRIDIUM Clostridium perfringens, 3 Fisiologa y estructura, 3 Patogenia e inmunidad, 4 Epidemiologa, 4 Enfermedades clnicas, 5 Diagnstico de laboratorio, 6 Tratamiento, prevencion y control, 6 Clostridium tetani , 7 Fisiologa y estructura, 7 Patogenia e inmunidad , 7 Epidemiologa , 7 Enfermedades clnicas, 7 Diagnstico de laboratorio , 8 Tratamiento, prevencion y control,8 Clostridium botulinum,9 Fisiologa y estructura,9 Patogenia e inmunidad, 9 Epidemiologa, 9 Enfermedades clnicas, 10 Diagnstico de laboratorio , 10 Tratamiento, prevencion y contro, 11 Clostridium difficile, 11 Patogenia e inmunidad , 11 Epidemiologa, 12 Diagnstico de laboratorio , 12 Tratamiento, prevencion y control , 12 Otras especies de Clostridium , 13

BLIBLIOGRAFA : MICROBIOLOGA MDICA MURRAY 6TA EDICCIN 2

CLOSTRIDIUM CLOSTRIDIUM El gnero Clostridium es un grupo de bacilos grampositivos anaerobios capaces de formar esporas. ste gnero posee 4 rasgos importantes: 1) presencia de endoesporas; 2) metabolismo anaerobio estricto; 3) incapacidad de reducir sulfato a sulfito 4) pared celular grampositiva. Rara vez se logra demostrar la presencia de esporas en el caso de algunas especies (Clostridium perfringes, Clostridium ramosum), otras especies son aerotolerantes y son capaces de crecer en agar expuestos a aire (como Clostridium tertium, Clostridium histolyticum) y algunos clostridios que se tien de manera constante como gramnegativos. (ej. Clostridium ramosum, Clostridium clostridioforme). Se han definido 191 especies, la mayora de las cepas con significacin clnica se encuentran dentro de unas pocas especies. Estos microorganismos son ubicuos en el suelo, agua y las aguas residuales, y forman parte de la flora microbiana normal del aparato digestivo de los animales y el ser humano. La mayora de los Clostridiums son saprofitos inocuos, pero algunos son patgenos del ser humano, como: el ttanos (C. tetani), el botulismo (C. botulinum, C. baratii, C. butyricum), mionecrosis o gangrena gaseosa (C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum) y diarrea y colitis (C. perfringens, C. difficile). Casi todas la infecciones observadas en la actualidad corresponde a infecciones en la piel y tejidos blandos, intoxicaciones alimentarias, diarrea y colitis asociadas a antibiticos. La importante capacidad patgena de los clostridios se le atribuye a las siguientes caractersticas: 1) La capacidad para sobrevivir en condiciones ambientales adversas mediante la formacin de esporas. 2) El rpido crecimiento en un ambiente enriquecido y privado de oxgeno. 3) La sntesis de numerosas toxinas histolticas, enterotoxinas y neurotoxinas.

Clostridium perfringens Fisiologa y estructura C. perfringes puede causar una enfermedad que ponga en peligro la vida. Es un bacilo grampositivo rectangular de gran tamao (0.6 a 2.4 x 1.3 a 19 um), rara vez forma esporas y es caracterstico por su rpido desarrollo en los tejidos y en los cultivos, es hemoltico y activo desde el punto de vista metablico, caractersticas que hacen posible su rpida identificacin en el laboratorio. La sntesis de una o ms de las principales toxinas letales por C. perfringes (toxina alfa, toxina beta, toxina psilon y toxina iota) se utiliza para subdividir a las cepas en 5 tipos (de A a E).

CLOSTRIDIUM Patogenia en inmunidad

C. perfringens puede producir un amplio espectro de enfermedades, desde una gastroenteritis de resolucin espontnea hasta una destruccin devastadora de los tejidos. (ej. mionecrosis por clostridio). Este potencial patgeno se atribuye fundamentalmente a, al menos, 12 toxinas y enzimas sintetizadas por este microorganismo. La toxina alfa, es la toxina ms importante. Es una lecitinasa (fosfolipasa) capaz de lisar eritrocitos, plaquetas, leucocitos y clulas endoteliales. Provoca una hemlisis masiva junto a un incremento de la permeabilidad vascular y de la hemorragia (la cual se ve potenciada por la destruccin de las plaquetas), destruccin tisular (como se ve en la mionecrosis), toxicidad heptica y disfuncin miocrdica (bradicardia, hipotensin). Las mayores cantidades de toxina alfa se producen por C. perfringens tipo A. La toxina beta es la responsable de la estasia intestinal, la destruccin de la mucosa con formacin de lesiones necrticas y la evolucin a una enteritis necrosante. La toxina psilon, una protoxina, se activa por la tripsina y aumenta la permeabilidad vascular del tubo digestivo. La toxina iota, cuarta toxina letal que produce C. perfringens de tipo E, tiene una actividad necrosante y aumenta la permeabilidad vascular. La enterotoxina de C. perfringens es sintetizada principalmente por cepas A. Es termolbil y sensible a la pronasa. La exposicin a tripsina triplica la actividad txica. La enterotoxina se produce durante la fase de transicin desde las clulas vegetativas hasta las esporas, y se libera junto a las nuevas esporas cuando las clulas estn sometidas a las fases finales de la formacin de estas (esporulacin). Las condiciones alcalinas del intestino delgado estimulan la esporulacin. La enterotoxina liberada se une a los receptores de la membrana con borde en cepillo del epitelio del intestino delgado en el leon (principalmente) y en el yeyuno, pero no en el duodeno. La insercin de la toxina en la membrana celular modifica su estructura y conlleva una alteracin de la permeabilidad de membrana y la prdida de lquidos e iones. Por otra parte, la enterotoxina acta como un superantgeno que estimula la actividad de los linfocitos T. Epidemiologia. C. perfringens tipo A habita con frecuencia en el aparato digestivo del ser humano y de los animales, y tiene una amplia distribucin en la naturaleza, fundamentalmente en el suelo y en el agua contaminado por heces. Origina la mayora de las infecciones en el ser humano, incluyendo las infecciones de tejidos blandos, las intoxicaciones alimentarias y la septicemia primaria. Las cepas del tipo B a E no sobreviven en el suelo, pero pueden colonizar el aparato digestivo de los animales y algunas veces del ser humano. Las cepas del tipo C son las causantes de la enteritis necrosante.

CLOSTRIDIUM Enfermedades clnicas Infecciones de tejidos blandos Las especies de clostridios pueden colonizar las heridas y la piel sin consecuencias clnicas, sin embargo, estos microorganismos tambin pueden iniciar infecciones en tejidos blandos Estas infecciones se subdividen en: 1.- Celulitis: Con formacin de gas que puede evolucionar a una miositis supurativa. 2.- Fascitis o miositis supurativa: Se caracteriza por la acumulacin de pus en los planos musculares, sin necrosis muscular ni sntomas sistmicos. 3.-Mionecrosis o gangrena gaseosa: Enfermedad que pone en peligro la vida. Su inicio esta caracterizado por un intenso dolor, se suele desarrollar a lo largo de la semana siguiente a la introduccin de los clostridios en un tejido como consecuencia de un traumatismo o una intervencin quirrgica. Este inicio se ve pronto seguido por una extensa necrosis muscular, shock, insuficiencia renal y muerte, generalmente durante los 2 das siguientes al comienzo del cuadro. El examen macroscpico del musculo muestra tejidos necrticos desvitalizados. Se observa gas en los tejidos producido por la actividad metablica de las bacterias que se dividen rpidamente. El examen microscpico pone de manifiesto la presencia de un gran nmero de bacilos grampositivos rectangulares en ausencia de clulas inflamatorias. Las toxinas de los clostridios originan habitualmente hemolisis y sangrado importantes. Intoxicaciones alimentarias Se caracteriza por: 1) Un periodo de incubacin corto (de 8-24 horas) 2) Una presentacin clnica que incluye espasmos abdominales y diarrea acuosa, pero que no cursa con fiebre, nauseas ni vmitos 3) Una evolucin clnica de duracin comprendida entre 24 y 48 horas. La enfermedad es consecuencia del consumo de productos crnicos (como ternera, pollo y pavo) contaminados por una gran nmero de clulas (108 a 109 microorganismos) de C. perfringens tipo A que contiene enterotoxina. La refrigeracin de los alimentos despus de su preparacin evita la sntesis de la enterotoxina. Por otro lado, el recalentamiento de los alimentos a 74 C. destruye la enterotoxina termolbil. Enteritis necrosante Es un proceso necrosante agudo infrecuente que afecta al yeyuno y se caracteriza por un dolor abdominal agudo, vmitos, diarrea sanguinolenta, lcera del intestino delgado, y perforacin de la pared intestinal, lo que origina la peritonitis y shock. C. perfringens tipo C productor de toxina beta es el agente etiolgico de esta entidad. Se asocia al consumo de carne de cerdo poco hecha acompaada de batata, la cual contiene un inhibidor termorresistente de la tripsina. Este inhibidor protege a la toxina beta frente a su inactivacin por la tripsina. Otros factores de riesgo de la enfermedad

CLOSTRIDIUM son la exposicin a un gran nmero de microorganismos y la malnutricin (con prdida de la actividad proteoltica que inactiva la enterotoxina) Septicemia El aislamiento de C. perfringens o de otras especies de clostridios de los hemocultivos constituye un motivo de alarma. Sin embargo, ms de la mitad de las cepas carecen de significacin clnica, representando una bacteriemia transitoria, o con ms frecuencia, la contaminacin del cultivo por clostridios que colonizan la piel. Diagnstico de laboratorio El laboratorio se limita a desempear un papel de confirmacin en el diagnstico de las infecciones de tejidos blandos por clostridios debido a que el tratamiento se debe instaurar inmediatamente. La deteccin al microscopio de bacilos grampositivos en las muestras clnicas, generalmente en ausencia de leucocitos, puede ser un hallazgo muy til como consecuencia de la caracterstica morfolgica de estos microorganismos. En condiciones adecuadas, C. perfringens se puede dividir cada 8 o 10 minutos, por lo que su crecimiento en los medios de agar y en los caldos de hemocultivo se puede detectar despus de una incubacin de solo unas horas. Se han desarrollado inmunoanlisis para la deteccin de la enterotoxina en las muestras fecales, aunque habitualmente no se empleen cultivos ni inmunoanlisis en los laboratorios clnicos para el diagnstico de sta infeccin. Tratamiento, prevencin y control Las infecciones de tejido blando se deben tratar de manera agresiva mediante intervenciones de desbridamiento quirrgico y altas dosis de penicilina. El tratamiento con oxigeno hiperbrico se ha usado en el tratamiento de estas infecciones, aunque sus resultados no son concluyentes. A pesar de todos los esfuerzos teraputicos, el pronstico de los pacientes con estas enfermedades es desfavorable y su mortalidad comprende entre un 40% y un 100%. Las enfermedades menos graves y localizadas se pueden tratar con xito mediante la administracin de penicilina. No es necesario el tratamiento antibitico en las intoxicaciones alimentarias por clostridios, ya que se trata de un proceso de resolucin espontnea (ej. la diarrea elimina las bacterias del tubo digestivo y la microflora intestinal normal vuelve a restablecerse por s sola). La enfermedad requiere la introduccin de los clostridios en tejidos desvitalizados y el mantenimiento de un ambiente anaerobio favorable para el crecimiento bacteriano. Por tanto, el cuidado adecuado de las heridas y el uso racional de la profilaxis antibitica pueden ser muy importantes en la prevencin de la mayor parte de las infecciones.

CLOSTRIDIUM Clostridium tetani Fisiologa y estructura C. tetani es un bacilo esporulador mvil de gran tamao (0.5 a 2 x 2 a 18 um). El microorganismo produce esporas terminales redondeadas que le dan el aspecto de una banqueta. Cuando se detecta su desarrollo en medios de agar, aparece generalmente formando una pelcula sobre la superficie de los mismos en lugar de colonias discretas. Las bacterias tienen actividad proteoltica, aunque son incapaces de fermentar carbohidratos. Patogenia e inmunidad Aunque las clulas vegetativas de C. tetani mueren rpidamente cuando se exponen al oxigeno, la formacin de esporas permite al microorganismo sobrevivir en las condiciones ms adversas. Produce dos toxinas, una hemolisina lbil al oxigeno (tetanolisina) y una neurotoxina termolbil codificada por un plsmido (tetanoespasmina). Una cepa no toxignica de C. tetani no se puede transformar en otra toxignica. La tetanoespasmina se produce durante la fase estacionaria de crecimiento, se libera cuando la clula se lisa y es responsable de las manifestaciones clnicas del ttanos. La tetanoespasmina inhibe protenas que regulan la liberacin de los neurotransmisores inhibidores glicina y cido gamma-aminobutrico (GABA). Ello comporta una actividad sinptica excitatoria carente de regulacin en las neuronas motoras que provoca una parlisis espstica. La unin de la toxina es irreversible, por lo que la recuperacin depende de la formacin de nuevas terminales axonales. Epidemiologia C. tetani es ubicuo. Se encuentra en el suelo frtil y coloniza de manera transitoria el aparato digestivo de muchos animales, como el ser humano. La enfermedad es relativamente infrecuente en EE.UU. debido a la alta incidencia de inmunidad que ha logrado la vacunacin. Se describe menos de 40 casos cada ao, y la enfermedad afecta principalmente a pacientes ancianos con una disminucin de la inmunidad. Sin embargo, el ttanos origina todava muchas muertes en pases en vas de desarrollo donde no se dispone de vacunacin o esta no se efecta de una forma rigurosa. Se estima que ocurren ms de 1 milln de casos cada ao en todo el mundo, con una tasa de mortalidad comprendida entre un 30% y un 50%. Al menos la mitad de las muertes se registra en neonatos. Enfermedades clnicas El periodo de incubacin del ttanos vara desde unos pocos das hasta semanas. La duracin del periodo de incubacin est directamente relacionada con la distancia de la herida primaria al sistema nervioso central.

CLOSTRIDIUM El ttanos generalizado es la forma ms frecuente. La afectacin de los msculos maseteros (trismo) es el signo inicial en un gran nmero de pacientes y la sonrisa sardnica caracterstica que resulta de la contraccin mantenida de los msculos faciales. Otros signos precoces son el babeo, la sudoracin, la irritabilidad y los espasmos persistentes de la espalda (opisttonos). El sistema nervioso autnomo est afectado en los pacientes con enfermedades ms grave; los signos y sntomas incluyen arritmias cardacas, fluctuaciones de la tensin arterial, sudoracin profusa y deshidratacin. El ttanos localizado, la enfermedad permanece confinada a la musculatura del lugar de la infeccin primaria. Una variante es el ttanos ceflico, en el que la localizacin primaria de la infeccin es la cabeza. Al contrario de lo que ocurre en los sujetos aquejados de ttanos localizado, el pronstico del ttanos ceflico es muy desfavorable. El ttanos neonatal (tetanus neonatorum) se asocia de forma caracterstica a una infeccin inicial del mun umbilical que progresa hasta generalizarse. La mortalidad infantil es superior al 90%, y hay trastornos del desarrollo en los supervivientes. Esta enfermedad se restringe de manera casi exclusiva a los pases en vas de desarrollo. Diagnstico de laboratorio El diagnstico del ttanos, al igual que sucede con la mayora de las enfermedades por clostridios, se elabora a partir de la presentacin clnica. Los resultados de los cultivos nicamente son positivos en alrededor del 30% de los pacientes con ttanos, ya que la enfermedad se puede producir con un nmero relativamente pequeo de microorganismos y las bacterias de crecimiento lento se mueren rpidamente cuando se ponen al aire. En el paciente no se detecta la toxina o los anticuerpos dirigidos frente a la toxina debido a que se une con rapidez a las neuronas motoras para ser internalizada. Tratamiento prevencin y control La mortalidad ms elevada se registra en los recin nacidos y en los sujetos en los que el perodo de incubacin es inferior a 1 semana. El tratamiento del ttanos requiere del desbridamiento de la herida primaria (la cual puede mostrar un aspecto inocuo), la administracin de metronidazol, la vacunacin pasiva con la inmunoglobulina tetnica humana y la vacunacin con el toxoide tetnico. El cuidado de las heridas y el tratamiento con metronidazol eliminan las bacterias vegetativas que sintetizan la toxina, y los anticuerpos antitoxina actan al unirse a las molculas libres de tetanoespasmina. El frente a C. tetani; sin embargo, la penicilina, al igual que la tetanoespasmina, inhibe la actividad del neurotransmisor GABA, por lo que no se debe emplear en individuos aquejados de esta enfermedad. La vacunacin con una serie de tres dosis de toxoide tetnico seguida de dosis de recuerdo cada 10 aos es muy eficaz para prevenir el ttanos.

CLOSTRIDIUM Clostridium botulinum Fisiologa y estructura C. botulinum, el agente etiolgico del botulismo, engloba un grupo heterogneo de bacilos aerobios formadores de esporas, de tamao grande (0.6 a 1.4 x 3 a 20.2 um) y necesidades nutricionales exigentes. Estas bacterias se subdividen en cuatro subgrupos en funcin de sus actividades fenotpicas y genticas, y representan con claridad cuatro especies que tradicionalmente se han clasificado dentro de una nica especie. Se han descrito siete toxinas botulnicas antignicamente diferentes (de la A a la G); la enfermedad en el ser humano se asocia a los tipos A, B, E y F.

Patogenia e inmunidad La toxina de C. botulinum forma complejos con protenas no toxicas que protegen a la neurotoxina durante su estancia en el tubo digestivo (lo cual resulta innecesario para la toxina del ttanos). La porcin carboxilo-terminal de la cadena pesada de la toxina botulnica se une a receptores especficos para el cido silico y para glucoprotenas (distintos de los ocupados por la tetanoespasmina) de la superficie de neuronas motoras y estimula la endocitosis de la molcula de la toxina. Epidemiologia C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras de agua en todo el mundo. Se han identificado las cuatro formas siguientes de botulismo: 1) La forma clsica de botulismo transmitido por los alimentos. 2) El botulismo del lactante 3) El botulismo de las heridas 4) El botulismo por inhalacin La mortalidad de los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos se ha reducido al 5%-10% debido al perfeccionamiento del tratamiento complementario, fundamentalmente en el abordaje de las complicaciones respiratorias. El botulismo del lactante es ms frecuente (aunque se describe menos de 100 casos cada ao), y se ha asociado al consumo de alimentos (miel, leche infantil en polvo) contaminados por esporas de C. botulinum e ingesta de tierra y polvo contaminados por esporas (que actualmente es la fuente de exposicin ms frecuente en los lactantes). La incidencia del botulismo de las heridas no se conoce, pero la enfermedad es muy rara. El botulismo por inhalacin supone un destacado motivo de preocupacin en la era del bioterrorismo, la toxina del botulismo se ha concentrado para su diseminacin en forma de partculas transportadas por el aire como arma biolgica. Cuando se administra por esta va, la enfermedad por inhalacin se caracteriza por su rpido comienzo y su alta mortalidad.

CLOSTRIDIUM Enfermedades clnicas Botulismo alimentario Los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos suelen presentar un cuadro de debilidad y de mareo 1 a 3 das despus del consumo de alimento contaminado. Los signos iniciales de la enfermedad incluyen visin borrosa y pupilas fijas y dilatadas, xerostoma (indicador de los efectos anticolinrgicos de la toxina), estreimiento y dolor abdominal. No se observa fiebre. La debilidad bilateral descendente de los msculos perifricos se desarrolla en pacientes con enfermedad progresiva (parlisis flcida), y la muerte se suele atribuir a la parlisis respiratoria. A pesar del tratamiento agresivo, la enfermedad contina su evolucin como consecuencia de la unin irreversible de la neurotoxina, lo cual inhibe la liberacin de los neurotransmisores excitatorios durante un periodo prolongado de tiempo. La recuperacin completa de los afectados necesita muchas veces meses o aos, o bien que la regeneracin de las terminaciones nerviosas afectadas vuelvan a crecer. Botulismo del lactante El botulismo del lactante se debe a la accin de una neurotoxina producida in vivo por las clulas C. botulinum que colonizan el aparato digestivo de los lactantes. Esta entidad afecta de forma caracterstica a los nios menores de 1 ao (sobre todo edades comprendidas entre 1 a 6 meses), y los sntomas son inespecficos en su fase inicial (ej. estreimiento, llanto dbil o retraso de desarrollo). Se puede desarrollar una enfermedad progresiva con parlisis flcida e insuficiencia respiratoria; sin embargo, la mortalidad de los casos demostrados de botulismo en lactantes es muy baja (1%2%). Algunas muertes de nios que se atribuyen a otras causas (ej. sndrome de muerte sbita del lactante) podran deberse, en realidad, a casos de botulismo. Botulismo de las heridas. Se desarrolla como consecuencia de la produccin de toxina de C. botulinum en las heridas contaminadas. Aunque los sntomas de la enfermedad son idnticos a los de la infeccin transmitida por los alimentos, el periodo de incubacin es generalmente ms largo (4 das o ms), y los sntomas del aparato digestivo son menos prominentes. Diagnstico de laboratorio El diagnstico clnico de botulismo de origen alimentario se confirma mediante la demostracin de la actividad de la toxina en los alimentos implicados o en el suero, heces o jugos gstricos del paciente. El botulismo de lactante se confirma mediante la identificacin de la toxina en las heces o en el suero del nio o cultivando el microorganismo en las heces. El botulismo de las heridas se confirma detectando la toxina en el suero o la herida del paciente o cultivando el microorganismo de la herida. Es ms probable encontrar actividad de la toxina en fases iniciales de la enfermedad. El aislamiento de C. botulinum a partir de muestras contaminadas por otros microorganismos se puede potenciar mediante el calentamiento de la muestra durante 10 minutos a 80 C con el propsito de destruir todas las clulas no costridiales. El

10

CLOSTRIDIUM cultivo de la muestra calentada en medios de cultivo anaerobios enriquecidos hace posible la germinacin de las esporas termorresistente de C. botulinum. La demostracin de la produccin de toxina (la cual se suele llevar a cabo en laboratorios de salud pblica) se debe hacer con un bioensayo de ratn. Se deben analizar muestras de alimentos implicados, as como muestras de heces y del suero del paciente, con el fin de determinar la actividad de la toxina. Tratamiento, prevencin y control Los pacientes de botulismo necesitan las siguientes medidas teraputicas: 1) Soporte ventilatorio 2) Eliminacin del microorganismo del aparato digestivo mediante el uso de lavados gstricos y tratamiento con metronidazol o penicilina 3) La administracin de la antitoxina botulnica trivalente frente a las toxinas A,B y E, la cual se une a las molculas de toxina presentes en el torrente circulatorio. La ventilacin adecuada es muy importante para disminuir la mortalidad. La enfermedad se previene mediante la destruccin de las esporas de alimentos (casi imposible por razones prcticas), al evitar la germinacin de las esporas (al mantener los alimentos en un pH cido o almacenados a una temperatura de 4 C o menos), o la destruccin de la toxina preformada (todas las toxinas del botulismo se inactivan al ser calentadas a una temperatura comprendida entre 60 C y 100 C durante 10 minutos). El botulismo infantil se ha asociado al consumo de miel contaminada por esporas de C. botulinum, por lo que los nios menores de 1 ao no deberan consumir este producto. Clostridium difficile Patogenia e inmunidad Los estudios sistemticos muestran claramente que la toxina producida por C. difficile origina enfermedades gastrointestinales asociadas a antibiticos que comprenden desde una diarrea relativa benigna y de resolucin espontnea hasta una colitis seudomembranosa grave que pone en peligro la vida. C difficile sintetiza dos toxinas, una enterotoxina (toxina A) y una citotoxina (toxina B). La enterotoxina es quimiotctica para los neutrfilos, con infiltracin de polimorfonucleares en el leon, lo que da lugar a la liberacin de citocinas. Asimismo, la toxina A ejerce un efecto citoptico que altera la unin intercelular estrecha, incrementa la permeabilidad de la pared intestinal, y una ulterior diarrea. La citotoxina provoca la despolimerizacin de la actina, con posterior destruccin del citoesqueleto celular tanto en condiciones in vivo como in vitro. A pesar de que ambas toxinas parecen interaccionar de manera sinrgica en la patogenia de la enfermedad, las cepas negativas para la enterotoxina A an son capaces de producir enfermedad. Por otra parte, la produccin de una o ambas toxinas no parece bastar para provocar enfermedad (ej. el estado de portador de C. difficile y la presencia de concentraciones elevadas de toxinas son frecuentes en nios pequeos, mientras que la enfermedad no lo es).

11

CLOSTRIDIUM Epidemiologa C. difficile forma parte de la microflora intestinal normal en un pequeo nmero de individuos sanos y algunos pacientes hospitalizados. La enfermedad se desarrolla en los individuos que reciben antibiticos debido a que estos frmacos alteran la microflora entrica normal, permitiendo el crecimiento excesivo de estos microorganismos relativamente resistentes o haciendo al paciente ms vulnerable a la adquisicin exgena de C. difficile. La enfermedad se desarrolla cuando el microorganismo prolifera en el colon y sintetiza sus toxinas. En 2003 se describieron casos de esta enfermedad asociadas a una cepa muy virulenta de C. difficile en comunidades y hospitales de Canad, EE. UU. y Europa. Esta cepa es responsable de una forma ms grave de enfermedad, con elevada mortalidad, elevada frecuencia de recadas y ms complicaciones. La mayor virulencia de esta cepa es consecuencia de una mutacin en el gen que regula la produccin de la enterotoxina y citotoxina. Esta nueva cepa de C. difficile tambin elabora otra toxina, la toxina binaria, que es un marcador til de esta cepa, aunque se desconoce su importancia clnica. Esta cepa resiste a las fluoroquinolas. Dado que estos antibiticos se usan de forma masiva en la comunidad y en los hospitales, se cree que esta costumbre ha seleccionado esta cepa virulenta. Diagnstico de laboratorio El diagnstico de la infeccin por C. difficile se confirma mediante la demostracin de la presencia de la enterotoxina o la citotoxina en una muestra fecal procedente de un paciente con sntomas clnicos compatibles con esta entidad. El aislamiento del microorganismo en los coprocultivos confirma la colonizacin, pero no la enfermedad. La enterotoxina y la citotoxina se detectan por medio de diversos inmunoanlisis comercializados. Tratamiento, prevencin y control La retirada de los antibiticas implicados (ej. ampicilina, clindamicina, fluoroquinolonas) suele ser suficiente para mejorar la enfermedad leve. Sin embargo, es necesario el tratamiento especfico con metronidazol o vancomicina para el control de la diarrea o la colitis graves. Puede haber recidivas de hasta el 20% o el 30% de los pacientes despus de finalizar la terapia, porque slo las formas vegetativas de C. difficile mueren con los antibiticos; las esporas son resistentes. Una segunda tanda de tratamiento con el mismo antibitico suele ser de utilidad, aunque estn bien descritas las recadas mltiples en algunos pacientes. Las esporas de C. difficile son difciles de eliminar, a no ser que se apliquen medidas estrictas de limpieza y mantenimiento; por tanto, el microorganismo puede contaminar el ambiente durante muchos meses y puede constituir el principal origen de los brotes nosocomiales de la enfermedad por C. difficile.

12

CLOSTRIDIUM Otras especies de Clostridium Se han asociado muchas otras especies de clostridios a enfermedades clnicamente significativas. Su virulencia se debe a su capacidad para sobrevivir a la exposicin al oxgeno formando esporas y a la produccin de muchas toxinas y enzimas diferentes. Clostridium septicum es un patgeno especialmente importante debido a que es una causa de mionecrosis no traumtica y frecuentemente existe en los pacientes con cncer de colon silente, leucemia aguda o diabetes. C. septicum se puede extender a los tejidos y proliferar rpidamente en el sitio, lo que produce gas y destruccin tisular. La mayora de los pacientes tienen una evolucin fulminante, y suelen fallecer entre 1 o 2 das despus de la presentacin inicial. C. sordellii est implicado en el sndrome del shock txico mortal asociado al parto natural o a los abortos provocados. C. tertium es otro clostridio importante que se suele aislar en muestras de tierra. Se ha asociado fundamentalmente a infecciones de las heridas traumticas (ej. heridas de guerra, cadas que causan heridas contaminadas de tierra). Este microorganismo puede plantear un reto diagnstico porque puede crecer en medios de cultivo de agar incubados en medio aerobio. La identificacin correcta se logra con el reconocimiento de las esporas y se determina que el microorganismo crece mejor en medio anaerobio.

13