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E D I T O RI AL

Papel activo de la congestin venosa en la fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada

Las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca crnica (ICC) continan aumentando en Europa y Estados Unidos. Se estima que las hospitalizaciones debidas a insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) son la causa de ms del 75% de los costes de la asistencia sanitaria de los pacientes con ICC1,2. Los datos de ensayos clnicos y registros amplios han puesto de relieve que la mayor parte de las hospitalizaciones por ICAD se producen a causa de sntomas (p. ej., disnea, distensin abdominal y fatiga) y signos (como estertores pulmonares, distensin venosa yugular y edema perifrico) de congestin venosa, y no por bajo gasto cardiaco3,4. Los sntomas de congestin se agravan habitualmente pocos das (3 2,5 das) antes del ingreso en el hospital5. Sin embargo, estudios recientes han puesto de manifiesto que el inicio de la congestin venosa se produce mucho antes de que se manifiesten los sntomas de congestin. La determinacin domiciliaria diaria del peso corporal6, la monitorizacin continua de las presiones intracardiacas (Chronicle, Medtronic Inc.)7 y la congestin pulmonar mediante la impedancia intratorcica (OptiVol, Medtronic Inc.)5 aportan indicios de que la congestin venosa empieza a producirse mucho antes de lo que anteriormente se haba pensado en el curso de la ICAD. La congestin venosa (caracterizada por el aumento del peso, las presiones de llenado del corazn derecho y la acumulacin de lquido intratorcico) empieza a aumentar al menos 7-14 das antes de que se agraven los signos y sntomas de ICC y requieran finalmente un tratamiento intravenoso urgente5-7. Aunque el control de la congestin es un objetivo

Declaracin de conflictos de intereses: Paolo C. Colombo, MD: Medtronic Inc: subvencin de investigacin instada por el investigador. Correspondencia: Dr. P.C. Colombo. Division of Cardiology. New York-Presbyterian Hospital. 622W 168th Street, PH 12-134. New York, NY 10032. Estados Unidos. Correo electrnico: pcc2001@columbia.edu

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importante del tratamiento, los mdicos no logran buenos resultados en lo que se refiere al tratamiento de la congestin, como pone de relieve el hecho de que un 50% de los pacientes no pierdan peso durante la hospitalizacin8. Este fracaso teraputico tiene importantes consecuencias, puesto que la congestin sistmica rebelde al tratamiento es un importante factor predictivo hemodinmico del empeoramiento de la funcin renal, la rehospitalizacin y la mortalidad tras el alta de los pacientes que son hospitalizados por una ICAD9-13. El incumplimiento de la dieta, la falta de adherencia a la medicacin, el empeoramiento de las funciones sistlica o diastlica de los ventrculos izquierdo o derecho, la hipertensin, la isquemia y las arritmias son factores que pueden fomentar la retencin de lquidos y la congestin venosa en los pacientes con ICC14. Sin embargo, aunque la acumulacin de lquidos es ms efecto que causa, una vez iniciada y mantenida tiene efectos negativos para el corazn (p. ej., fomentando la isquemia subendocrdica)15, los riones (p. ej., reduciendo la presin de perfusin, por lo que se produce retencin de sodio)12,13,16 y tambin, segn lo indicado por nuestras observaciones iniciales, el endotelio venoso y la produccin y la liberacin perifrica de citocinas y neurohormonas17,18. Nuestra hiptesis es que la congestin venosa es, de por s, un estmulo inflamatorio y hemodinmico fundamental que contribuye a la aparicin y progresin de la ICAD a travs de mecanismos endoteliales, neurohormonales, renales y cardiacos. El comentario que se presenta a continuacin detalla la evidencia disponible que respalda esta hiptesis. El endotelio venoso es el rgano endocrino/paracrino ms grande del organismo y un regulador clave del volumen sanguneo central, la perfusin de los rganos y la hemostasia en la ICC, a travs de transiciones entre los estados latente y activado que se producen en respuesta a factores de estrs ambientales, como la distensin vascular asociada a la congestin venosa19. Con el empleo de un nuevo enfoque basado en la obtencin de muestras de clulas endoteliales venosas y la cuantificacin de la expresin de protenas y de ARNm, hemos descrito anteriormente un aumento de los radicales libres
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Evento adverso inicial (p. ej., infecciones, falta de cumplimiento de dieta o medicacin, hipertensin, isquemia y arritmias) Diurtico Pulso oral Antiinflamatorios Antioxidantes
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Retencin de lquidos Congestin venosa

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Fig. 1. Repercusiones de la congestin venosa en la fisiopatologa y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD).

prooxidantes y las protenas proinflamatorias en las clulas del endotelio venoso obtenidas de pacientes hospitalizados por ICAD y con signos clnicos de sobrecarga de lquido20,21. Esta activacin del endotelio venoso cede, en parte, con la diuresis y la mejora clnica durante la hospitalizacin inicial del estudio21. Otros datos ms recientes, obtenidos en animales y en seres humanos, han confirmado que la congestin venosa puede causar, por s sola, un cambio del perfil de sntesis y endocrino del endotelio haciendo que pase de un estado latente a un estado activado con unas caractersticas prooxidantes, proinflamatorias y vasoconstrictoras que concuerdan con las observadas en pacientes con ICAD17,18. La liberacin perifrica resultante de neurohormonas vasoactivas y proinflamatorias (es decir, factor de necrosis tisular alfa, endotelina 1, interleucina 6 y angiotensina II) por el endotelio distendido y el tejido perivascular congestivo puede contrarrestar las adaptaciones fisiolgicas que mantienen la ICC en un estado de compensacin (es decir, redistribucin del gasto cardiaco limitado a los rganos vitales, como riones, corazn y cerebro). Estos procesos fisiopatolgicos pueden fomentar una retencin de lquidos adicional que lleve a un crculo vicioso que finalmente conducir a que progrese una descompensacin manifiesta. En los riones, un aumento de la congestin y la presin venosas tiene consecuencias nocivas tanto hemodinmicas como intrnsecas, puesto que reduce la perfusin de los rganos y aumenta la retencin de sodio16. Es de destacar que se ha demos6
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trado que tanto los radicales libres prooxidantes como las citocinas proinflamatorias (como el factor de necrosis tumoral alfa) liberados por el endotelio distendido en respuesta a la congestin venosa reducen la excrecin renal de sodio22,23. La congestin venosa puede tener tambin repercusiones negativas en la funcin cardiaca, pues causa isquemia subendocrdica, remodelado ventricular izquierdo, deterioro del drenaje venoso cardiaco por las venas coronarias y reduccin del umbral para las arritmias15. La disminucin resultante del gasto cardiaco puede causar un deterioro an mayor de la perfusin y la funcin renales, con lo que se producira una mayor retencin de lquidos. Es de destacar que el endocardio cardiaco es estructuralmente idntico al endotelio vascular y est en continuidad con l, probablemente est activado y posiblemente contribuya a la liberacin de angiotensina II que se produce en respuesta a las presiones de llenado cardiaco elevadas24. En la figura 1 se resume lo que consideramos que es una hiptesis venocntrica perifrica unificadora para explicar la fisiopatologa de la ICAD. Al inicio se producen uno o varios eventos adversos de diversa etiologa (p. ej., infecciones, incumplimiento de la dieta o la medicacin, arritmias, isquemia o agravamiento de la hipertensin), lo que causa una retencin de lquidos. La propia congestin venosa, a travs de mecanismos endoteliales, neurohormonales, renales y cardiacos, puede conducir a una retencin adicional de sodio y agua. La distensin vascular asociada a la congestin venosa

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puede cambiar el perfil de sntesis y endocrino del endotelio venoso, haciendo que pase de un estado latente a un estado activado, prooxidante, proinflamatorio y vasoconstrictor que, a su vez, fomenta la liberacin perifrica de neurohormonas vasoactivas y proinflamatorias. En los riones, la congestin vascular y la activacin del endotelio distendido, que entonces es ya de por s una fuente de estrs oxidativo y de citocinas proinflamatorias, pueden causar una mayor retencin de lquidos. En el corazn, las presiones de llenado elevadas producen un deterioro an mayor de las funciones sistlica y diastlica. Posteriormente, cuando el evento o los eventos iniciales ceden, es posible que sea demasiado tarde, puesto que se ha instaurado ya el crculo vicioso que une la congestin vascular a la retencin progresiva de lquidos. Los sntomas acabarn empeorando despus de semanas de acumulacin progresiva de lquido, lo que motivar finalmente una hospitalizacin por una descompensacin manifiesta. La deteccin precoz (p. ej., mediante la monitorizacin continua de las presiones intracardiacas y la impedancia intratorcica) y un mejor conocimiento de la fisiopatologa del ICAD pueden permitir la aplicacin de futuras estrategias teraputicas para pasar del actual modo de rescate de las intervenciones intravenosas tardas (con inotrpicos y diurticos) a un modo preventivo de intervenciones por va oral. Esta estrategia de tratamiento temprano puede incluir no slo diurticos, sino tambin, como cabe inferir de nuestros datos y podr examinarse en futuros estudios, otros mtodos adyuvantes como los tratamientos de corta duracin (pulsos) antioxidantes o antiinflamatorios que pueden interrumpir la ICAD antes de la progresin a una descompensacin manifiesta. En resumen, la congestin venosa puede actuar como un estmulo independiente y fundamental para la aparicin y la progresin de la ICAD. Es importante sealar que nuestro enfoque venocntrico de la fisiopatologa de la ICAD tiene como objetivo complementar los puntos de vista cardiocntrico, nefrocntrico o arteriocntrico, ms tradicionales, puesto que parece que todos los sistemas (es decir, el corazn, los riones, las arterias y las venas) intervienen en los episodios que desencadenan y mantienen la ICAD.

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