TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Trastornos del lenguaje. Diagnstico y tratamiento

Noris Moreno-Flagge

Objetivos. Se revisan los trastornos del lenguaje en el nio. Partiendo de su desarrollo normal, se provee un diagnstico diferencial de acuerdo con la sintomatologa que presenta en el momento de la consulta y se sugiere un abordaje para el nio con alteraciones del lenguaje desde el punto de vista del neuropediatra a la vez que se actualiza el manejo de algunas de sus formas. Desarrollo. La adquisicin del lenguaje es uno de los hitos clave del desarrollo del nio. El desarrollo social e intelectual del nio se ve afectado por el retraso en la adquisicin del lenguaje y ste puede crear un efecto continuo de aislamiento y regresin, que pasa hacia un rendimiento acadmico pobre y, eventualmente, lleva hacia el desarrollo de problemas de aprendizaje y sociales. Existen estudios que muestran una relacin estrecha en el nio entre el desarrollo del lenguaje hablado y el lenguaje escrito y la importancia de la adquisicin del lenguaje como base de las habilidades de la escritura. Estos problemas son causa de mucha ansiedad en los padres. Conclusin. El conocimiento del problema permite al especialista captar tempranamente a los nios en la etapa preescolar y asegurarse de que provee los servicios adecuados. Tratado a tiempo, se puede modicar, de manera signicativa, el aprendizaje del lenguaje y, con ello, evitar las complicaciones que inciden en su desarrollo. El especialista que trata con nios debe reconocer estos problemas y canalizarlos hacia la terapia adecuada. Palabras clave. Aprendizaje. Diagnstico diferencial. Hitos del desarrollo. Lenguaje. Neuropediatra. Terapia.

Servicio de Neuropediatra. Hospital del Nio. Panam, Repblica de Panam. Correspondencia: Dra. Noris Moreno de Flagge. Apdo. 0819-00480. El Dorado, Panam, Repblica de Panam. E-mail: norismagge@hotmail.com Declaracin de intereses: La autora maniesta la inexistencia de conictos de inters en relacin con este artculo. Aceptado tras revisin externa: 10.06.13. Cmo citar este artculo: Moreno-Flagge N. Trastornos del lenguaje. Diagnstico y tratamiento. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S85-94. 2013 Revista de Neurologa

Introduccin
El lenguaje hablado es el cdigo de la comunicacin humana y, en s, la caracteriza como una funcin compleja superior que nos permite comunicarnos con nuestra especie. A travs del lenguaje, se transmiten ideas, emociones, pensamientos, proyectos. Desde el punto de vista del desarrollo del nio, el lenguaje tiene funciones importantes: es un instrumento fundamental del pensamiento y de la accin, acta como factor regulador de la conducta y es un medio de acceder a la informacin y a la cultura. El desarrollo del lenguaje es un proceso complejo. Se sustenta en una estructura anatomofuncional genticamente determinada y por la inuencia verbal del medio donde se desarrolla [1,2]. El comportamiento humano consiste en respuestas a estmulos internos y externos; en el caso del lenguaje, los aspectos receptivos y expresivos pueden medirse, pero debe haber un componente central o procesamiento que permite al individuo recibir varios estmulos, interpretarlos, memorizar las sensaciones y, entonces, seleccionar una respuesta adecuada. Todo esto est modulado por una inuencia gentica y cultural o ambiental.

Para desarrollar el lenguaje, el nio debe ser capaz de or, ver, entender y recordar. Los trastornos de audicin (receptivo) y del habla (expresivo) pueden afectar al lenguaje, pero si hay un problema en el procesamiento el problema de lenguaje es muy probable que sea grave (Fig. 1). El lenguaje receptivo se reere a la habilidad de entender y el lenguaje expresivo, a la capacidad de producir una comunicacin simblica (con palabras y oraciones).

Denicin
De acuerdo con Roch Lecours et al [3], el lenguaje es el resultado de una actividad nerviosa compleja que permite la comunicacin interindividual de estados psquicos a travs de la materializacin de signos multimodales de acuerdo con una convencin propia de una comunidad.

Epidemiologa
En nios escolares sin signos de trastornos neurolgicos ni genticos, la prevalencia de trastornos del lenguaje es del 2-3%; la prevalencia de trastornos

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Figura 1. Procesos cerebrales centrales en cuanto al lenguaje.

Sistema intermedio: sirve de mediacin entre los dos anteriores y se ubica alrededor del sistema instrumental.

Desarrollo del lenguaje

Se han elaborado diferentes teoras que tratan de explicar el desarrollo del lenguaje, pero se plantean argumentos encontrados, desde las que hablan de la tendencia innata del individuo de adquirir el lenguaje [9] hasta las teoras constructivistas de Piaget [10], quien preconiza que el desarrollo del lenguaje est condicionado al desarrollo de la funcin representativa o funcional, cuando el nio, mediante el juego, imita. Luego est la teora conductista de Skinner [11], que sostiene que el lenguaje tiene un poder mediador en el desarrollo del pensamiento y que el dominio del lenguaje representa el proceso nal del pensamiento. La teora neurolingstica de Luria, en 1962, recogida por Bruner [12] sostiene que las operaciones mentales y el lenguaje se desarrollan en conjunto y que se da slo mediante el proceso de la socializacin y el intercambio cultural. As pues, para su conformacin y desarrollo, el lenguaje necesita una inuencia biolgica y cultural, de tal forma que no se puede concebir separado de lo social, motriz o cognitivo. En el hogar donde se desarrolla el nio debe haber personas con lenguaje ms avanzado, comprometidas afectivamente con el nio en actividades conjuntas, que estimulen, en la fase de aprendizaje, el juego interactivo entre ellos [13]. El desarrollo del lenguaje debe darse sobre una base afectiva que cree vnculos de relacin entre el nio y los adultos relevantes de su entorno. En la estimulacin mutua es en la que se basa su desarrollo. Si esta relacin afectiva y comunicativa no se da en ese perodo del desarrollo del nio, podra presentar dicultades para desarrollar la comunicacin y el lenguaje. Los retrasos del lenguaje, los problemas sensoriales y el autismo se deben tratar de modo temprano en el hogar. En resumen, la capacidad de hablar reside en el sistema nervioso y requiere que el nio sea expuesto al lenguaje y que posea el equipo biolgico necesario para descodicarlo y producirlo. El desarrollo del lenguaje se inicia desde que el nio nace y se consolida en torno a los 5-6 aos [7]. Est dividido en dos etapas, la prelingstica y la lingstica, que se separan por el inicio de las primeras palabras [4] (Fig. 2). Durante el desarrollo normal, el reconocimiento de sonidos, que se logra a los 3 meses, se sigue pocos meses despus del reconocimiento verbal. Re-

del habla es del 3-6% [4,5]; por su parte, la prevalencia en edad preescolar es mucho ms alta, del 15%. Algunos nios tienen ambos problemas. Los problemas de lenguaje son ms frecuentes en nios que en nias y en aquellos que tienen una historia familiar de retraso de lenguaje o habla, y problemas de lectura.

Bases neuroanatmicas
La estructura citoarquitectnica de las reas del lenguaje en el cerebro es muy complicada [1,5-7]. Es bien sabido que en la corteza perisilviana izquierda, que incluye el rea de Broca y Wernicke, es donde se asientan las reas corticales primaria, secundaria y terciaria del lenguaje en el 85% de la poblacin. Sin embargo, en el proceso de integracin del lenguaje participan adems el tlamo, los ganglios de la base, la corteza prefrontal, el rea motriz suplementaria y la corteza lmbica de ambos hemisferios. Las funciones de prosodia y adecuacin comunicativa se encuentran en el hemisferio derecho, en la regin perisilviana. Para el funcionamiento de la lectoescritura, se requiere, adems, el buen funcionamiento de la regin calcarina y sus reas de asociacin visual [7]. De acuerdo con Damasio [8], existen tres sistemas principales que sustentan funcionalmente el lenguaje: Sistema operativo o instrumental: comprende el rea de Broca y el rea de Wernicke. Sistema semntico: abarca grandes extensiones corticales de ambos hemisferios.

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Figura 2. Representacin diagramtica del desarrollo del lenguaje (Reynell, 1969).

conoce palabras familiares y luego se integra la comprensin y el signicado de stas, lo que indica que el proceso central esencial est funcionando de manera adecuada. El nio va a aprender a reproducir sonidos o palabras si las oye con claridad y frecuencia y si las asocia con otras sensaciones agradables que tienen un signicado para l. El desarrollo del lenguaje expresivo discurre paralelo al desarrollo del lenguaje comprensivo, en condiciones normales. El desarrollo verbal depender no slo de los requisitos instrumentales (au dicin, motricidad fonoaudiolgica) y del aspecto cognitivo, sino del desarrollo de los componentes formales del lenguaje (fonologa, lxico y sintaxis) y funcionales (semntica-signicado) y la pragmtica (uso contextualizado y social) [7,13]. En la tabla se muestra el patrn de desarrollo del lenguaje de nios de 0 a 6 aos, teniendo en cuenta que puede haber variaciones de acuerdo con el entorno. El trastorno de expresin del lenguaje se puede hacer notorio antes de los 3 aos, entre los 18 meses y los 3 aos y con ello la preocupacin de los padres. Sin embargo, entre los 3-5 aos, el nio se lleva al mdico porque no habla o habla poco, o no lo entienden o no atiende. A partir de los 5 aos, la escuela es la que lo reere al especialista por problemas similares. De los 4 a los 7 aos, es un perodo crtico cuando se dene la direccin del lenguaje. El nio desarrolla un lenguaje normal o puede permanecer con un retraso del lenguaje signicativo, con los consecuentes problemas de socializacin o aprendizaje. Estos retrasos pueden ser aislados o presentarse como signo de un trastorno ms amplio, como el autismo o el retraso mental.

Clasicacin de los trastornos del lenguaje

Un estudio pionero de Ingram, en 1972, propuso ya un espectro de afecciones que varan desde los trastornos especcos del lenguaje por un lado hasta el autismo por otro [14]. A lo largo del siglo pasado, se puso nfasis en el estudio de las alteraciones que presentaban los nios en su desarrollo del lenguaje. En un inicio, se centraron en aquellas que perturbaban la voz y el habla. En la siguiente fase, con el auge de la lingstica, el enfoque se centr en el estudio de estructuras semnticas, gramticas y en la sintaxis. Al nal del siglo, con el enfoque pragmtico, se pretendi situar su desarrollo en el marco de la comunicacin y de las interacciones sociales. En relacin con el cdigo lingstico, podemos diferenciar cinco niveles: Fonolgico: este nivel comprende los fonemas (rasgos distintivos articulatorios y acsticos) y la prosodia (hechos lingsticos suprasegmentales). Morfolgico: ordenamiento lgico gramatical. Sintctico: organizacin secuencial de los enunciados y reglas que rigen la lengua. Semntico: desarrollo de los signicados, base relacional del lenguaje. Pragmtico: efectos esperados y buscados de los enunciados sobre el interlocutor y medios especcos utilizados en la comunicacin. Un enunciado dirigido a un interlocutor apunta a un objetivo general o particular que puede precisarse. Alcanzamos as la articulacin funcional del lenguaje. La relativa independencia entre los conceptos de comunicacin y lenguaje nos permite efectuar una

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Tabla. Principales hitos en el desarrollo del lenguaje y signos de alerta de segn la edad. Lenguaje receptivo 0-1 mes Se calma con la voz de la madre Muestra claro inters en las caras Responde al nombre Entiende rutinas verbales (adis) Sigue un comando verbal Seala partes de su cuerpo Lenguaje expresivo Llora Sonrisa social, re a carcajadas Balbucea, vocaliza Seala, dice ma-m Dice tres palabras con signicado (mam, pap, agua) Aprende ms palabras Signos de alerta Llanto extrao (trastorno gentico) Ausencia de la sonrisa social No vocaliza ni balbucea No dice ma-m ni pa-p Pierde habilidades ya desarrolladas No seala ni utiliza tres palabras No sigue instrucciones simples, no dice mam ni otros nombres. No reconoce partes de su cuerpo, no dice al menos 25 palabras No usa frases de dos palabras. No sigue instrucciones de dos pasos Usa palabras incorrectas o sustituye una palabra por otra No habla correctamente No habla correctamente

2-4 meses 6 meses 9 meses

12 meses

En este caso, el nio maniesta una buena comprensin y una evolucin del lenguaje similar a la de los nios normales, pero con una tardanza en la adquisicin de ste. Puede ocurrir esto en los gemelos. Otra causa es el bilingismo en la familia. Es imprescindible descartar una hipoacusia, sobre todo en nios con factores de riesgo, infecciones respiratorias, otitis media de repeticin. En la edad preescolar, las alteraciones del desarrollo de las funciones ejecutivas superiores se presentan con frecuencia como un desarrollo inadecuado del lenguaje. En este grupo de nios, el diagnstico diferencial debe hacerse con sordera, retraso mental, disfasia o trastorno especco del lenguaje (TEL) y autismo.

Disfasia
La disfasia se considera uno de los trastornos del desarrollo del lenguaje de causa no denida, aunque se considera de causa gentica familiar y probable multifactorial. Debemos pensar en ella una vez que hayamos constatado que el nio tiene inteligencia normal, sin dao neurolgico demostrable, que no presenta sordera y que no se le ha privado de estmulos. A veces, puede ser difcil diferenciarlo del retraso simple del lenguaje y la gravedad del cuadro parece ser el criterio ms adecuado, ya que en la disfasia, aparte de adquirir el lenguaje tardamente, ste es deciente en su forma, fontica y estructural. Siempre se describir en l un problema de comprensin. Su pronstico es variable y pueden darse casos que se recuperan por completo y otros que lo hacen ms adelante y que afectan de manera signicativa al aprendizaje. Rapin, Tuchman y Allen [17-20] han descrito seis subtipos de TEL en nios preescolares, basndose en sus aspectos fonolgicos, morfolgicos, sintcticos, semnticos y pragmticos. Pueden tener caractersticas de comportamiento y lingsticas muy parecidas al autismo, pero los diferenciaremos por su capacidad de socializar. Rapin y Tuchman [17] han descrito muy bien las caractersticas diferenciales entre el autismo y la disfasia. Ambos se consideran sndromes denidos del comportamiento y no enfermedades.

15 meses

18-24 meses

Reconoce partes de su cuerpo. Cumple rdenes verbales simples

Usa frases de dos palabras. Conoce su nombre

24-36 meses

Cumple rdenes verbales complejas

Formula frases de tres palabras. Pregunta qu?

36-48 meses

Comprende las acciones

Pregunta por qu?

48-60 meses

Comprende todo lo que se dice Cumple rdenes de todo tipo de complejidad

Habla con oraciones completas. Dice cuentos Lenguaje completo

6 aos

clasicacin de acuerdo con la competencia comunicativa y la competencia lingstica. Podemos encontrar individuos con alteracin del lenguaje oral, pero no en la comunicacin; individuos con alteraciones en la comunicacin y no en el lenguaje, al menos en algunos de sus componentes, y otros en los que tanto la comunicacin como el lenguaje oral estn inadecuadamente construidos o desarrollados. La clasicacin de los trastornos del lenguaje de acuerdo con el motivo de consulta sigue pareciendo prctica y didctica a la autora [4,15,16].

Autismo
El autismo se considera el prototipo de los trastornos de la comunicacin en el nio. Se caracteriza por actitudes e intereses repetitivos y estereotipados, dcit en la interaccin social y del uso del lenguaje. Se inicia antes de los 3 aos. Desde muy tem-

El nio que tarda en hablar

Descartamos primero las causas que no alteran la comunicacin, como el retraso simple del lenguaje.

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prano, los nios tienen falta de contacto visual como manera de comunicarse o demostrar emociones, no comparten la atencin y tienen falta de imaginacin en los juegos. Esto facilita su diagnstico en torno a los 18 meses. El motivo de consulta ms frecuente del nio autista es el retraso del lenguaje. No obstante, una intervencin temprana puede modicar el autismo de manera signicativa. As, se debe profundizar en la evaluacin de la conducta social de un nio de 2 aos que no ha iniciado lenguaje [21]. Allen y Rapin encuentran que los tipos de alteraciones del lenguaje en los preescolares autistas son los mismos que los subtipos descritos en el TEL, excepto que el trastorno puramente expresivo no se da en los autistas. Dentro de esta patologa, podemos encontrar toda una gama de problemas del lenguaje, desde la ausencia completa de lenguaje hasta un lenguaje desenvuelto, aunque con ecolalia, variaciones en la prosodia, fonologa y comprensin. Segn Rapin, el lenguaje autista se clasica en dos vertientes: una desenvuelta, con alteraciones de la prosodia y la comprensin, y otra no desenvuelta, por la cual se comportan como mudos o sordos o con alteracin grave en la comprensin [22]. Como bien seala Bishop [23], no siempre es fcil establecer los lmites del autismo. Prcticamente, todo sntoma caracterstico del autismo puede verse en pacientes que no por ello tienen autismo, tal es el caso de los otros trastornos generalizados del desarrollo, como el sndrome de Rett y el trastorno desintegrativo de la niez, que vamos a identicar por su carcter regresivo y, en el caso del sndrome Rett, por sus marcadores genticos y alteraciones electroencefalogrcas. El sndrome de Rett lo identicamos de manera temprana por su clnica de caractersticas estereotipias de lavado de las manos, y el trastorno desintegrativo de la niez, por su inicio tardo. El sndrome de Asperger es un sinnimo de autismo de un tipo menos grave. Su lenguaje, aunque sosticado, presenta dcit pragmtico con dicultad para entender chistes, dobles sentidos y sutilezas del lenguaje. En la edad preescolar, debe diferenciarse el autismo de bajo funcionamiento del retraso mental una vez se ha descartado la sordera y, si el autismo es de alto funcionamiento, se debe diferenciar de los nios con disfasia o TEL. Por su parte, en los nios mayores, los adolescentes y los adultos jvenes permanece el retraso mental como diagnstico diferencial con los autistas de bajo funcionamiento. Otro trastorno que debe considerarse es el semntico-pragmtico. Estos nios adquieren el len-

guaje tarde, luego hablan de forma uida, pero con una verbosidad excesiva. Su vocabulario es a veces muy extenso, sosticado y formal y, en ocasiones, sumamente especializado (por ejemplo conocen todos los nombres de los dinosaurios), les faltan las habilidades semnticas requeridas para una conversacin de intercambio, otras veces hablan por hablar. Las habilidades fonolgicas y sintcticas estn conservadas, pero la comprensin est afectada en varios grados. Les faltan las habilidades pragmticas y no conocen las reglas del lenguaje que les permiten esperar su turno, mantener un tema de conversacin o reconocer el momento de cambiar de tema. A menudo, tienen problemas con la prosodia. Este sndrome se ve en nios autistas de alto funcionamiento pero, tambin, en nios con hidrocefalia, en especial si tienen mielomeningocele. Se ve adems en trastornos genticos como el sndrome de Williams y en nios con retraso mental. Las bases neuroanatmicas de este sndrome se desconocen y se relacionan con la afasia del adulto donde la comprensin est afectada, especcamente la afasia sensorial transcortical. En el caso de la hidrocefalia, se relaciona con un sndrome de desconexin, que tiene en cuenta la agenesia del cuerpo calloso o la delgadez del mismo en los casos de hidrocefalia. La alteracin de la prosodia y la pragmtica sugiere una alteracin del hemisferio derecho adems de la disfuncin del hemisferio izquierdo. Se presenta la controversia de si es un trastorno o un sndrome aparte. Bishop sugiere utilizar el trmino trastorno especco semntico-pragmtico para nios que no son autistas pero que en un principio presentan un cuadro de retraso del lenguaje y deciencias en el lenguaje receptivo, y que despus aprenden a hablar con claridad y con frases complejas, con anomalas semnticas y pragmticas que se van haciendo cada vez ms obvias a medida que su competencia verbal crece. Rapin, sin embargo, considera que un nio puede tener un trastorno semntico-pragmtico y no cumplir necesariamente los criterios del autismo. Otra condicin para diferenciar de las dos anteriores es el retraso mental, considerando que la mitad de los nios que consultan por retraso del lenguaje estn afectados por el mismo [14]. En el nio deciente mental, hay un retraso en la maduracin neurolgica y sensorial que se traduce en dicultades en la percepcin auditiva y visual, es decir, hay una incompetencia cognitiva, lo que supone una incapacidad para procesar gran cantidad de informacin de manera ecaz y para programar conductas que favorezcan una adaptacin social favorable [22]. Sabemos tambin que no existe una determi-

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nacin exacta entre el grado de retraso mental y el tipo de trastorno del lenguaje. Se observa un retraso en el inicio de la actividad verbal, una lentitud o imperfeccin en la organizacin del lenguaje, con una estructuracin donde hay ausencia de artculos y preposiciones, alteraciones en la conjugacin verbal y uso insuciente y errneo de adjetivos y adverbios, parecido al de los nios sanos en edades ms tempranas. Tambin hay deciencias en el contenido del lenguaje, pobreza conceptual y semntica y una limitada comprensin de la palabra, que se hacen ms notorias en la medida en que la edad, la educacin y las pautas sociales aumentan las exigencias; es decir, las anomalas morfosintcticas y fonolgicas son habitualmente cronopticas, mientras que los aspectos semntico-pragmticos son los que se ven afectados en su mayora en el retraso mental [24]. Los sntomas del retraso lingstico variarn segn se trate de deciencias mentales profundas o leves. Se puede diferenciar y diagnosticar el autismo antes de los 3-4 aos como es lo habitual? Los nios que hablan tarde usualmente los vemos a los 2-3 aos, cuando los padres comienzan a preocuparse. Parecen estar desarrollndose bien de otra forma, pero no hablan o desarrollan el lenguaje con mucha lentitud y, si adems tienen dicultad en la comunicacin, puede ser muy difcil diferenciarlos de los TEA y los TEL. Hasta hace poco, nos basbamos en los estudios de Rutter [25] para diferenciar los TEA de los TEL. En sus estudios, llevados a cabo en nios en edad escolar, Rutter destaca que los nios con TEA y los nios con TEL mostraban habilidades no verbales similares y los mismos grados de desarrollo gramatical. Demostr que es posible tener un trastorno grave del lenguaje receptivo sin ser necesariamente autista. Sin embargo, los nios con TEA mostraban mayor afectacin en el lenguaje receptivo, mayor afectacin en las alteraciones del lenguaje como la ecolalia y mayor dcit en la comunicacin no verbal, como el uso de gestos, y mayor problema en el uso del lenguaje pragmtico que los TEL. En los ltimos aos, se han desarrollado muchas investigaciones tendientes a diferenciar de manera ms temprana estos problemas, basndose sobre todo en los programas de estimulacin temprana [26,27]. Estamos evaluando a los nios mucho antes de que desarrollen el lenguaje y debemos estar preparados para diferenciarlos. Esto se complica por la condicin misma de cambio durante el desarrollo. Rhea et al [26] demostraron que los nios con TEL pueden parecer poco interesados en interactuar, puede que usen poco el contacto visual para regular la comunicacin, son poco capaces de

esperar su turno, y menos capaces de iniciar una comunicacin que los nios de su edad con una comunicacin normal. Estos signos pueden levantar la sospecha de autismo; sin embargo, como se describe en este estudio, aunque en los dos hay problemas receptivos y expresivos, los nios con TEL son ms capaces de responder de un modo ms natural al lenguaje y tienen problemas receptivos menos graves o iguales que sus problemas expresivos. Los nios con TEA son ms propensos a ser tener una calicacin baja en el comportamiento del lenguaje receptivo, y en el juego estructurado son peores de lo que se esperara por su capacidad de expresin. Adems, los nios con TEL comparados con autistas de su misma edad son ms capaces de demostrar juegos imaginativos y usar gestos convencionales para comunicarse aun cuando no sean tan avanzados como los de los nios con desarrollo normal.

Carencia socioafectiva
Debe evaluarse siempre la relacin del nio con el entorno familiar (ausentismo de los padres, estimulacin lingstica pobre) o institucional [28], as como observar la actitud del nio y su lenguaje espontneo. Esta carencia puede afectar a la inteligencia del nio y su lenguaje formal y pragmtico de forma grave y algunas veces irreversible. Es un error pensar que la carencia emocional es slo de las instituciones. Hay algunas madres que tienen miedo de amar a sus hijos y de cargarlos cuando lloran. Algunas mams rechazan abandonar sus trabajos para cuidar de sus hijos en el momento que ms las necesitan. Se sustituye al cuidador o interlocutor tradicional por una televisin o un videojuego. Se trata de un problema frecuente en nuestros das.

El nio que deja de hablar

Con relacin a la detencin del lenguaje, ocurre una involucin de las funciones adquiridas con deterioro progresivo por causas genticas o congnitas (enfermedades involutivas) o adquiridas y como secuelas de traumatismo, infecciones o tumores.

Afasia
La afasia es un trastorno del lenguaje adquirido a consecuencia de un dao cerebral que, por lo general, afecta a todas las modalidades, oral y escrita; cada una de las modalidades se puede ver afectada cualitativa y cuantitativamente en modo diferente de manera que conforma grupos sindrmicos, que

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pueden coexistir con deciencias en el procesamiento cognitivo. Por lo tanto, no se reduce a la expresin o comprensin hablada, sino tambin a la lectoescritura, la alexia y la agraa. Las capacidades expresivas del lenguaje gestual pueden verse tambin afectadas as como cualquier otra que use el sujeto como, por ejemplo, el lenguaje de sordomudos o el morse [29]. Pueden incluso presentarse estereotipias, cuando sta es muy grave, con elementos silbicos que el paciente emite de manera repetida cuando quiere hablar. Es fcil diferenciarla de la disfasia o de los TEL. As, cuando hablamos de afasia, hablamos de prdida de una habilidad adquirida previamente, es decir, una persona que tena la habilidad de hablar con normalidad la pierde mientras que la disfasia es la falta de aprendizaje del lenguaje en un nio en ausencia de trastorno orgnico, cognitivo, psiquitrico o ambiental. Sin embargo, puede dicultarse algo cuando se trata de nios muy pequeos de 1824 meses, que se confunden con trastornos relacionados con la maduracin. Por otro lado, el autismo tambin puede manifestarse con una regresin del lenguaje, tanto hablado como simblico. No se encuentran, sin embargo, signos de lesin cerebral en los exmenes practicados a nios autistas o disfsicos. En cambio, en un nio con una lesin cerebral aguda del hemisferio dominante por un trauma, un tumor, una infeccin (meningitis, meningoencefalitis) o una isquemia (discrasias sanguneas), puede correlacionarse la prdida de lenguaje con la lesin cerebral adquirida. As, en los nios de mayor edad pueden identicarse los mismos tipos de afasia descritos en el adulto: motora o expresiva (Broca) o sensorial o receptiva (Wernicke), de acuerdo con la ubicacin dnde se localice la lesin en el cerebro. Puesto que se trata de un trastorno de la capacidad del cerebro para elaborar el lenguaje, debe tenerse en cuenta que, en la afasia, se ven afectadas todas las modalidades lingsticas. Aunque la afasia se reconoce en el nio desde hace muchos aos, se pens que los nios solo presentaban afasia de Broca, que se poda recuperar fcilmente. Esto se vio de acuerdo con los estudios de Lenneberg [30], quien supuso que los dos hemisferios podan mediar en el lenguaje hasta la pubertad. Sin embargo, cambi con los estudios de Carter, quien describi que la afasia se presentaba en los nios del mismo modo que en los adultos, en especial con lesiones del hemisferio izquierdo [31]. Ahora se sabe que esta afeccin es mucho ms compleja y que los sndromes afsicos descritos en el adulto, as como en los nios, siguen el mismo patrn de recuperacin. Estu-

dios posteriores han demostrado que una mayor plasticidad del sistema nervioso central, ms que un grado menor de especializacin del hemisferio cerebral izquierdo para el lenguaje, es lo que explica una mejor recuperacin de la afasia en los nios, menores de 5 aos, que en los adultos [32].

Sndrome de Landau-Klener
El sndrome de Landau-Klener es otra de las manifestaciones de prdida del lenguaje en nios de 3-9 aos. Se relaciona con manifestaciones epileptognicas en el electroencefalograma y es ms frecuente en los nios que en las nias. Se conoce adems como afasia adquirida con trastorno convulsivo. Sus variantes se han estudiado y se han descrito bien, as tenemos una, de inicio rpido y con un curso uctuante en las alteraciones del lenguaje, que se recupera de forma rpida; otra, de empeoramiento progresivo tras una crisis epilptica o episodios repetidos de afasia, de mal pronstico, y una tercera, de agnosia auditiva verbal, con escasas crisis epilpticas, de instauracin progresiva y de recuperacin variable [33]. En este tipo de trastorno de la comunicacin, el estudio electroencefalogrco es de mucha importancia, as se documenta patolgico, la mayora de las veces, con alteraciones paroxsticas multifocales de punta onda o de predominio temporal y se estabiliza en el curso de la evolucin. Durante el sueo, pueden aparecer complejos de punta onda continua que pueden durar de das a aos. No siempre se acompaa de manifestaciones convulsivas clnicas y, de hecho, stas pueden variar en diferentes estudios de 67-90% [24]. En esta patologa, no estn claros los lmites con otras formas de epilepsia parcial benigna rolndica [34]. No se conoce la causa y el pronstico es variable. Los estudios de neuroimgenes no son de ayuda diagnstica, ya que resultan normales la mayora de las veces. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con otros problemas de afasia adquirida, trastornos vasculares cerebrales, encefalitis herptica y, sobre todo, con el sndrome de Rett. El sndrome de Rett, del mismo modo que el autismo y el trastorno desintegrativo de la niez, puede presentarse con regresin del lenguaje.

Mutismo selectivo
Se trata de nios que no quieren hablar ante determinadas situaciones o personas, en la escuela o a extraos, pero que s lo hacen con amigos o en casa,

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y no tienen ninguna dicultad para hablar o comprender lo que se les dice. Se considera un trastorno emocional o fobia social.

Cmo abordarlos
Es bsico contar con una historia clnica completa y cuidadosa que nos ayudar a recoger datos sobre la historia evolutiva del desarrollo del nio, antecedentes de embarazo o parto, antecedentes de problemas de lenguaje en la familia, traumas o infecciones adquiridas (meningitis, otitis de repeticin), que usualmente indican alteraciones en la audicin [36]. Es muy importante conocer el ambiente psicosocial en el que se ha desarrollado el nio, afectivo o no, estimulado o privado de estmulos verbales. No es infrecuente encontrar que hay poco contacto entre padres e hijos. Es conveniente hacer una entrevista con el cuidador del nio. Se debe plantear un examen fsico que tienda a descartar trastornos genticos. Debemos dedicar tiempo para observar al nio jugar e interactuar con las personas de su entorno, a hablar con el nio, hacerle preguntas de acuerdo con su edad, promover su lenguaje para tratar de detectar problemas fonolgicos, sintcticos, de prosodia, entre otros, que nos ayuden a clasicarlos. Se recomienda la aplicacin de cuestionarios para padres y maestros y algunas pruebas especcas de lenguaje (test de vocabulario de Boston), el test de desarrollo de Bayley y la evaluacin de inteligencia por el psiclogo, cuando sea necesaria [16]. Una vez elaborados los diagnsticos diferenciales y excluidas otras alteraciones, debemos ubicarlos en las esferas de la recepcin, de la emisin o como un trastorno mixto. Si el problema reside slo en la emisin, el nio tiene una comprensin normal; sin embargo, si el defecto est en la recepcin se afecta no slo la comprensin sino tambin la emisin de la palabra.

El nio que habla mal

Corresponde a los trastornos del habla: Tartamudez: es la deciencia o problema de la uidez de la palabra ms frecuente. Hay que diferenciarla de tics motores como el sndrome de Tourette o de un TEL. Problemas articulatorios: pueden no tener una causa clara, aunque pueden estar presentes en otros miembros de la familia. Disartria: trastorno neuromuscular que afecta a la articulacin de la palabra. Se da en la parlisis cerebral. Dislalia: en general, es transitoria y consiste en la dicultad para pronunciar diferentes sonidos, por ejemplo las consonantes. Trastornos de la entonacin o el ritmo o trastorno prosdico: son muy frecuentes en el TEL y el autismo, en especial el trastorno de Asperger.

Trastorno del lenguaje escrito

El aprendizaje correcto de la lectoescritura depende de la capacidad del individuo de decodicar y analizar las letras y las palabras que ve para, con posterioridad, transformarlas en un cdigo que se asemeje al habla-codicacin [35]. De este modo, tenemos lo siguiente: Dislexia: incapacidad para aprender la escritura con normalidad. Debe evaluarse la dicultad del nio para reconocer y memorizar letras o grupos de letras, falta del orden o ritmo en la colocacin as como mala estructuracin de las frases. Se reconoce la dislexia evolutiva relacionada con la maduracin, de buen pronstico, y la dislexia sintomtica o secundaria, relacionada con problemas neurolgicos. Los nios dislxicos suelen presentar un retraso del lenguaje que afecta a los procesos fonolgicos, semnticos y sintcticos de la lectoescritura, que se reeja en una comprensin lectora pobre, deciencia en la lectura expresiva y en la redaccin espontnea [3]. Disortografa: problema especco de la escritura. Se da una sustitucin u omisin de letras. Tiene causas variables perceptivas, intelectuales, lingsticas y emocionales. Disgraa: trastornos funcionales que afectan a la calidad de la escritura.

Exmenes complementarios
Aun cuando nos impresione que el nio oiga bien, es imperativo un examen de audicin. El resto de los estudios ser dirigido segn las sospechas diagnsticas. El electroencefalograma, en especial en el sueo, es muy importante considerando que algunas patologas del lenguaje se acompaan de alteraciones electroencefalogrcas paroxsticas sin tener manifestaciones convulsivas, de lo cual un ejemplo es la afasia epilptica adquirida o sndrome de Landau-Klener [33]. Entre los estudios de neuroimagen, la tomografa axial computarizada es de valor en las alteraciones graves del desarrollo cerebral, por ejemplo en la presencia de calcicaciones que nos hablen de infeccin intrauterina. La resonancia magntica cerebral es de mucha ayuda diagnstica

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Trastornos del desarrollo

en los problemas de mielinizacin, algunos de los cuales se acompaan de trastornos de lenguaje.

Manejo del nio con trastornos del lenguaje

El manejo de los problemas del lenguaje lo imparten principalmente los terapeutas del lenguaje. Las tcnicas han variado con el tiempo y no hay una tcnica nica de intervencin. Al principio, se usaban las tcnicas de repeticin de palabras o ejercicios gramaticales. Hoy da, se tiende a utilizar situaciones diarias que promuevan una comunicacin natural y que estimulen la socializacin, por lo que a menudo se hace en grupos con nios de lenguaje normal y nios con problemas de lenguaje. No es raro en nuestros das comprometer a los padres en la terapia, en especial en la de los preescolares. Es muy moderno el uso de programas de ordenador para mejorar la discriminacin auditiva, pero no se ha demostrado que haya un mtodo ms ecaz que otro. No obstante, se ha visto la efectividad en el lenguaje al poner en contacto a estos nios con problemas con nios de habla normal [4].
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Language disorders. Diagnosis and treatment

Aims. The study reviews language disorders in children. Taking their normal development as the starting point, the work puts forward a dierential diagnosis based on the symptoms presented in the moment the patient visited the physician. It also suggests an approach for children with language disorders from the neuropaediatric point of view while also updating the management of some of its forms. Development. The acquisition of language is one of the key milestones in the development of children. A childs social and intellectual development is aected by delayed acquisition of language and this can give rise to a ongoing eect involving isolation and regression, which tends towards poor academic achievement and, eventually, leads to the development of learning and social problems. There are studies that evidence a close relationship in children between the development of spoken language and written language, as well as the importance of acquiring language as the basis for writing skills. These problems cause a great deal of anxiety in parents. Conclusions. Knowledge of the problem allows the specialist to detect these children early on in the preschool stage and to ensure they receive the right attention. If treated in time, language learning can be modied to a signicant degree, thereby avoiding the complications that aect its development. The specialist working with children must recognise these problems and channel them towards the most suitable therapy. Key words. Developmental milestones. Dierential diagnosis. Language. Learning. Neuropaediatrics. Therapy.

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