ANATOMIA DE LA PROTUBERANCIA

INTRODUCCIN

El sistema nervioso central es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estmulos por segundo que procesa y memoriza continuamente, adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas. El tronco enceflico est constituido por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. Todos estos centros nerviosos poseen un a estructura similar: substancia blanca en la parte externa con islotes de substancia gris esparcidos por toda su superficie. El tronco enceflico contiene numerosos centros reflejos, los ms importantes de los cuales son los centros vitales. Estos centros son esenciales para la vida, ya que controlan la actividad respiratoria, cardiaca y vasomotora, adems de estos centros vitales, el tallo cerebral contiene otros centros que controlan la tos, el estornudo, el hipo, el vmito, la succin y la deglucin. El tronco enceflico contiene ncleos correspondientes a nervios craneales, y al considerar la funcin del tallo no debe olvidarse la funcin de estos nervios. Finalmente, esta es una estructura por la que pasan las fibras ascendentes procedentes de la medula espinal y las descendentes que se dirigen a sta. Muchas de estas fibras establecen conexiones a diferentes niveles con las neuronas de la formacin reticular y, en algunos casos, con las neuronas de otros ncleos del tallo facilitando el funcionamiento de los reflejos. Lo que nos interesa como alumnos, es sobre todo, poder interpretar el funcionamiento de toda la estructura que comprende el tronco enceflico , de este modo, tener una visin ms clara de lo que son todos estos procesos tan

importantes que el sistema nervioso central realiza en el ser vivo, en particular de los seres humanos.

ANATOMIA EXTERNA

El puente troncoenceflico, tambin llamado protuberancia a nular o puente de Varolio, es la porcin del tronco del encfalo que se ubica entre el bulbo raqudeo y el mesencfalo. Tiene como funcin conectar la mdula espinal y el bulbo raqudeo con estructuras superiores como los hemisferios del cerebro o el cerebelo. La protuberancia o puente tiene una longitud de cerca de 2.5 cm. Su nombre deriva del aspecto que presenta su superficie anterior, que aparece como un puente que conecta los hemisferios cerebelosos derecho e izquierdo.

La protuberancia tiene una parte basal o anterior y otra posterior bien diferenciadas. La superficie anterior de la porcin basal presenta un surco poco profundo en su lnea media denominado surco basilar, que aloja la arteria basilar. La protuberancia basal se une lateralmente con los pednculos cerebelosos medios, en los que la unin del nervio trigmino marca la transicin entre la protuberancia y el pednculo. La raz motora del nervio trigmino se encuentra en situacin ceflica y medial con respecto a la raz sensitiva, que es de mayor tamao. Las fibras que provienen de la corteza cerebral terminan en el lado ipsilateral en las neuronas que forman los ncleos protuberanciales, y los axones de estas neuronas atraviesan la lnea medio y forman el pednculo cerebeloso medio contralateral.

Por lo tanto, la parte basal de la protuberancia constituye una gran estacin de relevo sinptico en la que se conectan las cortezas de ambos hemisferios cerebrales con el hemisferio cerebeloso contralateral. Los tractos corticoespinales atraviesan la parte basal de la protuberancia antes de entras a las pirmides. La parte posterior o tegmento de la protuberancia es similar a la mayor parte del bulbo raqudeo y el mesencfalo, ya que contiene: Tractos ascendentes Tractos descendentes Ncleos de nervios craneales

La superficie posterior de la protuberancia contribuye a formar la fosa romboidea tambin conocida como el suelo del cuarto ventrculo. La porcin ms ceflica de la protuberancia es el Istmo del tronco enceflico, se encuentra justo debajo de los pednculos cerebrales y los tubrculos cuadrigminos inferiores del cerebelo. Una ligera elevacin en forma de tracto cursa oblicuamente a travs de la superficie dorsolateral del Istmo al colculo inferior del mesencfalo o tubrculo cuadrigmino inferior; esta elevacin se produce por el lemnisco lateral subyacente que es el principal tracto auditivo del tronco enceflico.

CUARTO VENTRCULO

El tronco enceflico presenta detrs del puente, el cerebelo. El cerebelo, adems de ubicarse en la regin posterior del puente, se ubica tambin, gran parte detrs del bulbo e incluso una parte asciende y va a quedar limitando por detrs la zona del mesencfalo. Entre el cerebelo y la cara posterior de esta zona del tronco enceflico, queda un espacio que se denomina IV Ventrculo, el cual tiene un piso y un techo. PISO DEL IV VENTRCULO Presenta una mitad Superior Inferior

Mitad superior o Pontina, presenta: Surco Mediano

Recorre toda la fosa romboidal. Corresponde al esbozo del canal central de la mdula que se proyecta hacia arriba y que constituir finalmente el acueducto cerebral. En los dos tercios superiores, hay una serie de elementos que se distinguen organizadamente en cada uno de los lados. Eminencias Mediales

Son salientes que se ubican, inmediatamente, a ambos lados del surco mediano. En la parte inferior se transforma en un tu brculo redondeado que se llama

el Colculo Facial, que se forma por paso de fibras del 7 par craneano sobr e el ncleo del 6 par craneano. Lateralmente, se encuentra una zona ms oscura que corresponde al Locus Ceruleus. El Locus Ceruleus

Es un ncleo azulado oscuro en los cortes (debido a su contenido de melanina). Tiene relacin con el sueo. Es el sitio de origen de la inervacin Noradrenrgica de la mayor parte de las regiones del Sistema Nervioso Central. Adems, est relacionado con el Sistema Reticular. Debajo del Locus Ceruleus, se encuentra una fvea llamada Fvea Superior. Entre la porcin pontina y bulbar se encuentra una zona intermedia donde se observan las Estras Medulares, que corresponden a Fibras Cocleares, que se extiende desde el ncleo arqueado del bulbo al cerebelo. Mitad inferior o bulbar; presenta: Fvea Inferior

Se encuentra la en la parte superior de la mitad inferior. Trgono del Vago

Se encuentra bajo la Fvea inferior, que contiene el Ncleo Dorsal del Vago o Cardioneumoentrico (posee todas las fibras parasimpticas que van a controlar el funcionamiento del msculo liso de la regin de la cabeza, del trax y del abdomen. Por lo tanto, controla el aumento de la secrecin gstrica, el movimiento peristltico, bradicardia en el corazn) Otro detalle importante son las Estras y los Tubrculos Cocleares, que se introducen en los ngulos a nivel de la lnea media.

Trgono del Hipogloso

Zona que corresponde al ncleo del Hipogloso , pegado al surco mediano, lateralmente presenta una zona llamada rea Vestibular. Lateral e Inferior al Trgono del Hipogloso esta el Trgono del Vago. rea Vestibular

Contiene los 4 ncleos vestibulares (rostral, caudal, medial y lateral). Las fibras vestibulares del nervio vestbulococlear, se introducen inmediatamente para llegar a estos ncleos. rea Postrema

Se encuentra en la parte inferior, que est representada por una prolongacin que se llama Fascculo Separans, que divide al trgono del Vago del rea postrema. El rea postrema es una de las dos o tres regiones que no tiene barrera hematoenceflica, por lo tanto, por aqu pueden penetrar alguno s elementos hacia el S.N. Adems, el rea postrema tiene relacin con el vmito. En el ngulo inferior, se observa una sustancia blanca que cierra el ngulo a modo de bolso, lo que se llama Obex, el cual se proyecta lateralmente, a travs de las Tenias del IV ventrculo (que corresponden a piamadre). Tambin aparecen los Recesos laterales, que corresponde a los ngulos laterales de la fosa romboidal. TECHO DEL IV VENTRCULO Est formado por: El Velo Medular Superior Cerebelo Tela Corodea

El techo del IV ventrculo se divide en dos partes: Mitad superior Mitad inferior

Justo en el centro va a participar parte del cerebelo formando el techo. Porcin Superior: El techo va a estar formado el Velo Medular Superior (Vlvula de Vieussens), el que se proyecta a travs de dos frenillos hacia arriba, desde donde nace el 4 par craneano (Troclear). El velo se extiende desde un pednculo cerebeloso superior al del lado opuesto. Por lo tanto la mitad superior del techo del IV ventrculo lo van a constituir: los dos pednculos cerebelosos superior ms el velo medular superior, que corresponde a un lbulo aberrante del cerebelo. Hay otro elemento que est participando que corresponde al Ndulo del Cerebelo, donde se encuentran prolongaciones laterales del ndulo que se denominan Velo Medular Inferior (Vlvulas de Thalin). Todos estos elementos se encuentran en la mitad superior. Porcin Inferior: Corresponde a la Tela Coroidea, que es una tela resistente formada por piamadre e internamente est recubierta por tejido ependimario. La tela coroidea se va a fijar en el velo medular inferior, y se encuentra reforzada por las tenias y por el obex por abajo, de tal manera que la tela est muy fija a la pared evitando el desprendimiento de ella.

La tela coroidea tiene tres formenes. En la parte media presenta el Foramen Central (Maghendi). Y lateralmente, uno a cada lado, los Formenes Laterales (Luschka). La importancia de estos formenes es la circulacin del lquido cerebroespinal, ya que este lquido se est formando dentro de las cavidades del telencfalo, diencfalo y en el mismo IV ventrculo. La presencia de estos formenes permite que el lquido salga hacia los espacios subaracnodeos, es decir, a rodear al S.N. para protegerlo contra golpes, mantener temperatura, distribuir nutrientes, etc. Si los formenes no se forman, el lquido queda contenido dentro de las cavidades y comienza a aumentar el dimetro de la cabeza, lo que se conoce como Hidrocefalia. Por lo tanto, en la parte inferior, el IV ventrculo est sellado (e xcepto a nivel de los formenes) por una membrana muy delgada llamada tela coroidea. En cambio, en la parte superior, el velo es mucho ms grueso y resistente (velo medular superior y los pednculos cerebelares superiores).

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ANATOMIA INTERNA

El patrn de organizacin del puente difiere al del bulbo raqudeo. A este nivel, el cuarto ventrculo muestra un tamao considerable. Para describir de mejor manera las diferentes porciones del puente, es necesario dividirlo de la siguiente manera: 1. Una regin anterior; llamada porcin basal o pie, que constituye la continuacin modificada de las pirmides bulbares 2. Una regin posterior o tegmento protuberancial, esta regin est delimitada por un conjunto de fibras transversales que forman el cuerpo trapezoide y que constituyen un plano ubicado inmediatamente anterior a los lemniscos mediales. Se estudiar el puente en dos secciones transversales que pasan por: 1. Eminencias redondas 2. Ncleos motor y sensitivo principal del trigmino NIVEL DE EMINENCIA REDONDA En la seccin transversal a travs de la porcin caudal del puente destacan, entre otros, la eminencia redonda con el Ncleo abducente y el colculo facial, la porcin superior del cuarto ventrculo y los pednculos cerebelosos medios. En la porcin basilar del puente las ramas terminales de las fibras corticopontinas toman contacto con diversos grupos celulares denominados ncleos pontinos. Los axones que se originan de estos ncleos (fibras transversas) se disponen transversalmente separando los fascculos de las fibras corticoespinales y

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corticonucleares. Las fibras transversas penetran al cerebelo por los pednculos cerebelosos medios y se distribuyen por ambos hemisferios cerebelosos. Constituyen la va de comunicacin ms importante entre la corteza cerebral y la corteza neocerebelosa, formando la va ponto cerebelosa. La porcin tegmental del puente se parece a la del bulbo raqudeo. El fascculo longitudinal medial, al igual como sucede en el bulbo raqudeo, se ubica anteriormente al cuarto ventrculo a cada lado de la lnea media. Es la va de conexin ms importante entre los ncleos vestibulares, y los ncleos que controlan los msculos extraoculares (ncleos oculomotor, troclear y abducente) y ncleo espinal del accesorio. El ncleo y tracto espinal del trigmino se ubican en la porcin posterolateral del tegmento, anteromedialmente al pednculo

cerebeloso inferior. El lemnisco medial rota al pasar del bulbo raqudeo al puente: En el bulbo se orienta verticalmente en la porcin tegmental antero medial y en el puente se orienta horizontalmente en la porcin tegmental anterior. En medio de la formacin reticular es posible encontrar un prominente tracto tegmental central, el cual se integra a: 1. El sistema reticular activador ascendente 2. La va del dolor espinoretculotalmica 3. La va corticorreticuloespinal A este nivel es posible observar la porcin superior del ncleo vestibular lateral en la regin posterolateral del tegmento. Inmediatamente posterolateral a l se observa la porcin inferior del ncleo vestibular superior. El ncleo vestibular medial (o principal) se ubica lateralmente al ncleo abducente. El ncleo del nervio abducente (somatomotor) se ubica en la porcin posteromedial del tegmento en las cercanas del piso del IV ventrculo; ocupa un

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lugar equivalente al que ocupa el ncleo hipogloso en el bulbo raqudeo. Sus fibras se dirigen anteriormente, atraviesan la porcin medial del tegmento y la porcin basilar del puente lateralmente a los paquetes de fibras corticoesp inales y emergen por el surco bulbopontino. El ncleo facial (branquimotor) se ubica lateral al lemnisco medial,

aproximadamente en la misma posicin en que se ubica el ncleo ambiguo en el bulbo raqudeo. Sus fibras se dirigen posteriomedialmente hasta c olocarse mediales al ncleo abducente. Luego, estas fibras rodean a este ncleo en su aspecto posterior formando as la rodilla o genu del nervio facial, el cual se manifiesta superficialmente en el piso del cuarto ventrculo como eminencia redonda. Las fibras del nervio facial se dirigen ahora anterolateralmente, pasan entre el ncleo facial y el ncleo espinal del trigmino y emergen en el ngulo pontocerebeloso. Es posible que este tortuoso camino seguido por las fibras motoras del VII par se deba a la migracin que sufri el ncleo del facial durante el desarrollo filogentico. Los ncleos salivales superiores (visceromotores) forman agrupaciones

neuronales difusas. Este ncleo es el origen de las fibras eferentes parasimpticas que se distribuyen por el nervio facial para inervar las glndulas salivales submaxilar y sublingual y las glndulas lacrimales. El cuerpo trapezoide es un grupo de fibras transversales provenientes de los ncleos cocleares dorsal y ventral descritos en el bulbo raqudeo; se ubica en la porcin anterior del tegmento, en el lmite con la porcin basal del puente. Estas fibras auditivas ascienden formando el lemnisco lateral en la porcin anterolateral del tegmento.

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El ncleo del rafe pontino (grupo paramediano), ncleo reticular pontino (grupo central) y ncleo parvicelular (grupo lateral) destacan como elementos de la formacin reticular del puente bajo. NIVEL DE LOS NCLEOS MOTOR Y PRINCIPAL DEL NERVIO TRIGMINO La organizacin general es la misma que en el nivel anterior. La seccin transversal a travs de una porcin ms ceflica del puente contiene los ncleos motor y sensitivo principal del nervio trigmino (V). Se observa la porcin superior del cuarto ventrculo y el velo medular superior. En el borde lateral del cuarto ventrculo destaca el pednculo cerebeloso superior. El ncleo motor del nervio trigmino est inmerso en el tegmento protuberancial por debajo de la porcin lateral del cuarto ventrculo. Conti ene los somas que originan las fibras motoras de la pequea raz motora del V par que inerva a los msculos masticadores. Estas fibras se dirigen anteriormente a travs de la sustancia pontina hasta emerger por la superficie anterolateral del puente, a media distancia entre sus extremos superior e inferior. El ncleo sensitivo principal del nervio trigmino se ubica lateralmente al ncleo motor y se contina inferiormente con el ncleo espinal del trigmino. Constituye un ncleo de terminacin de las fibras que componen la prominente raz sensitiva del V par, recibiendo ste las aferencias tctiles del territorio de la cabeza. Algunas fibras de esta raz reciben las aferencias propioceptivas del territorio ceflico terminando el ncleo mesenceflico del nervio trigmino. El pednculo cerebeloso superior se ubica posterolateralmente al ncleo motor del V par. El tracto espinocerebeloso anterior avanza por el aspecto anterior del pednculo y sus fibras se dirigen a travs de l a la corteza del vermis inferior. Desde los ncleos dentado, emboliforme y globoso del cerebelo se originan fibras

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eferentes que salen del cerebelo a travs de los pednculos cerebelosos superiores. Estas fibras se decusan en el tegmento del mesencfalo bajo y luego adquieren destinos diferentes: Unas ascienden hacia el ncleo rojo del lado opuesto Otras se dirigen hacia los ncleos talmicos ventrolateral y ventral anterior del lado opuesto El cuerpo trapezoide, el fascculo longitudinal medial, el tracto rubroespinal y el tracto tegmental central y haces espinotalmicos muestran ubicaciones similares respecto de la seccin anterior. El lemnisco lateral se ha desviado

posterolateralmente y ahora contiene el ncleo del lemnisco lateral, una agrupacin neuronal que forma parte de la va auditiva. La formacin reticular a este nivel consta de diversos ncleos que se extienden superiormente hacia la porcin inferior del mesencfalo: 1. Ncleo central superior 2. Ncleo reticulotegmental 3. Ncleo reticular pontino oral y extremo inferior del locus ceruleus.

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CONCLUSIN

Todos los conocimientos que adquirimos durante la presente investigacin, son producto de otras investigaciones realizadas por expertos en la materia,

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BIBLIOGRAFA

Kiernan Jhon A., Barr El Sistema Nervioso Humano una perspectiva

anatmica, 9 Edicin, Editorial Wolters Kluwer, China 2012

Rouvire Hery y Delmas Andr, Anatoma Humana, descriptiva, topografica

y funcional del Sistema nervioso central, vas y centros motores, 11 Edicin,

Editorial Masson, Barcelona 2002

Voogd van Huijzen Nieuwenhuys, El Sistema Nervioso Central Humano, 4 Edicin, Editorial Panamericana, Espaa 2009

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ANEXO

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Enfermedad ms frecuente del puente o protuberancia anular:

MIELINLISIS CENTRAL PONTINA

Es una disfuncin neuronal causada por la destruccin de la capa que cubre las clulas nerviosas en el medio del tronco del encfalo (puente de Varolio). Causas La destruccin de la vaina de mielina que cubre las neuronas impide que las seales se transmitan apropiadamente de un nervio a otro. La causa ms comn de mielinlisis central pontina es una rpida elevacin en los niveles de sodio en el organismo. Con mucha frecuencia, se presenta cuando alguien est en tratamiento por bajos niveles de sodio (hiponatriemia) y el sodio se repone demasiado rpido. Tambin puede ocurrir ocasionalmente cuando los altos niveles de sodio en el organismo (hipernatriemia) se corrigen con demasiada rapidez. Esta afeccin no se presenta por s sola; es una complicacin del tratamiento de otras afecciones u ocurre a raz de otras afecciones. Entre los riesgos estn:

Alcoholismo Enfermedad heptica Desnutricin a raz de enfermedades serias

Sntomas

Confusin, delirio

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Problemas de equilibrio Dificultad al deglutir Alucinaciones Disminucin de la lucidez mental, somnolencia, letargo, respuesta deficiente

Cambios en el habla, mala pronunciacin Temblor Debilidad en la cara, los brazos o las piernas que generalmente afecta ambos lados del cuerpo

Pruebas y exmenes Un examen puede mostrar:

Reflejos anormales Confusin Compromiso de las cuatro extremidades (cuadriplejia espstica) Debilidad en la cara, los brazos y las piernas (sndromes de las motoneuronas superiores)

Una resonancia magntica de la cabeza puede revelar una anomala en el tronco del encfalo (puente de Varolio) y es el principal examen diagnstico. Otros exmenes pueden abarcar:

Niveles de sodio en la sangre y otros exmenes de sangre Potenciales provocados auditivos del tronco enceflico (BAER, por sus siglas en ingls)

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Tratamiento Este trastorno es una emergencia y es necesario acudir al hospital para obtener diagnstico y tratamiento. Sin embargo, la mayora de las personas con esta afeccin ya estn hospitalizadas a causa de otra enfermedad. No hay cura conocida para la mielinlisis central pontina y el tratamiento se orienta hacia el alivio de los sntomas. La fisioterapia puede ayudar a mantener la fuerza, la movilidad y la funcin muscular en los brazos y piernas debilitados. Expectativas (pronstico) El dao neurolgico causado por la mielinlisis central pontina suele ser duradero. Este trastorno puede causar una incapacidad seria y prolongada (crnica). Posibles complicaciones

Disminucin de la capacidad de interactuar con otros Disminucin de la capacidad para trabajar o cuidar de s mismo Incapacidad para moverse, excepto parpadear (sndrome de

"enclaustramiento")

Dao permanente al sistema nervioso

Cundo contactar a un profesional mdico No hay una pauta real sobre cundo buscar atencin mdica, debido a que esta afeccin es rara en la comunidad general.

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Prevencin El tratamiento gradual y controlado de los niveles bajos de sodio puede reducir el riesgo de dao a los nervios en el puente de Varolio. El hecho de conocer la forma como algunos medicamentos pueden cambiar los niveles de sodio puede evitar que estos niveles cambien demasiado rpido. Nombres alternativos Sndrome de desmielinizacin osmtica

Referencias Rosenberg GA. Brain edema and disorders of cerebrospinal fluid circulation. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC, eds. Bradleys

Neurology in Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;

2012:chap59. Skorecki K, Ausiello D. Disorders of sodium and water homeostasis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 118.

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