Evaluacin del adulto con dolor abdominal en el servicio de

urgencias
Autores
John L Kendall, MD, FACEP
Maria E Moreira, MD
Editor de la seccin
Robert S Hockberger, MD, FACEP
Editor adjunto
Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
Todos los temas se actualizan como nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisin por pares termine.
Revisin de la literatura actual a travs de: Abr de 2013. | Este tema ltima
actualizacin del anuncio: 05 de noviembre de 2012.
Introduccin Dolor abdominal contina planteando desafos del diagnstico de los
mdicos de emergencias. En muchos casos, el diagnstico diferencial es amplio, desde
benignas a condiciones peligrosas para la vida. Las causas incluyen enfermedades
mdicas, quirrgicas, intrabdominales y extraabdominal. Los sntomas asociados a
menudo carecen de especificidad y presentaciones anormales de las enfermedades
comunes son frecuentes, complica an ms.
Los ancianos, los inmunodeprimidos, y las mujeres en edad frtil plantean desafos
especiales de diagnsticos. Los pacientes ancianos y diabticos a menudo tienen
quejas vagas, no especficas y presentaciones anormales de potencialmente letales
condiciones conducen a exmenes desperdiciadoras de tiempo [1,2]. El paciente
immunocompromised puede sufrir de una amplia gama de dolencias, incluyendo
condiciones inusuales y terapia-relacionados. Embarazo conduce a los cambios
anatmicos y fisiolgicos que afectan a la presentacin de enfermedades comunes.
(Ver "Acercamiento al dolor abdominal y el abdomen agudo en las mujeres
embarazadas y postparto" y "Evaluacin del dolor abdominal en el paciente con VIH" .)
Esta revisin de tema discutir cmo evaluar el adulto que presenta al paciente de
urgencias con dolor abdominal y proporcionar una sinopsis de los diagnsticos
importantes a considerar. Discusiones detalladas de diagnsticos especficos se
encuentran por separado.
Epidemiologa Dolor abdominal compone de 5 a 10 por ciento de las visitas del
Departamento de la emergencia (ED) [3-6]. A pesar de las modalidades de diagnstico
sofisticadas, indiferenciado dolor abdominal sigue siendo el diagnstico
aproximadamente el 25 por ciento de pacientes dados de alta de ED y entre 35 y 41
por ciento de los ingresados en el hospital [4,7-9]. Aproximadamente el 80 por ciento
de los pacientes con dolor abdominal indiferenciado mejorar o ser libre de dolor
dentro de dos semanas de presentacin [9 ].
Ms viejos pacientes con dolor abdominal tienen un seis-ctuple aumento en
mortalidad en comparacin con pacientes ms jvenes [1,10]. Los ancianos (es decir,
los pacientes mayores de 65 aos) representan el 20 por ciento de las visitas de ED, de
las cuales son 3 a 4 por ciento para el dolor abdominal [1,10,11]. Aproximadamente la
mitad a dos tercios de estos pacientes requiere hospitalizacin, mientras que una
tercera parte requiere intervencin quirrgica [2,5,12-14]. Algunos estudios sugieren
que los ancianos mantienen el aumento de la mortalidad cuando su diagnstico no
est determinado en el ED [15 ].
La incidencia de dolor abdominal en la poblacin de pacientes de VIH oscila entre 12 y
45 por ciento [16,17]. Del VIH positivos pacientes que presentan con dolor abdominal,
38 por ciento requiere admisin [17]. El 11% de seropositivos de los pacientes que
requieren ciruga tenan un SIDA asociada infeccin oportunista. Los pacientes
restantes tenan patologa que comnmente se observan en la poblacin
inmunocompetente. El diagnstico ms comn en este grupo fue dolor abdominal
indiferenciado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Inmediatas condiciones peligrosas para la vida Dolor abdominal puede ser causado
por las siguientes condiciones peligrosas para la vida, que se describen a continuacin:
Aneurisma artico abdominal
Isquemia mesentrica
Perforacin del tracto gastrointestinal (incluyendo lcera pptica, intestino,
esfago o apndice)
Obstruccin aguda del intestino
Vlvulo
Embarazo ectpico
Desprendimiento prematuro de placenta
Infarto de miocardio
La ruptura esplnica (por ejemplo, secundario a EBV, leucemia, trauma)
Aneurisma artico abdominal (AAA) un aneurisma es una dilatacin artica
focal de al menos 50 por ciento en comparacin a lo normal, con cualquier
medida superior a 3 cm considerada anormal. AAAs mayora permanecen
quiescentes hasta la ruptura, pero algunos se manifiestan como abdominales,
vuelta, o dolor de costado. Ruptura de aneurisma tpicamente causa
hemorragia sangrando e hipotensin profunda, inestable. (Ver "Las
caractersticas clnicas y el diagnstico de aneurisma artico abdominal" .)

Existe un nmero de presentaciones anormales para AAA roto, contribuyendo a
una tasa de errores de diagnstico de hasta un 30 por ciento [18]. AAAs pueden
romperse en el retroperitoneo donde pueden taponamiento, permitiendo al
paciente a permanecer normotensos inicialmente. AAAs puede presentar con
dolor de espalda y hematuria conduce a errores de diagnstico potencial como
nefrolitiasis.

AAA es ms comn en hombres mayores de 60 aos, con riesgo aumentando
dramticamente como edad de los pacientes ms all de 60. Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, enfermedad vascular perifrica, hipertensin,
tabaquismo y antecedentes familiares se asocian a AAA.
Isquemia mesentrica Isquemia mesentrica puede diferenciarse en cuatro
entidades: embolia arterial (50%), la trombosis arterial (15%), la isquemia
mesentrica nonocclusive (20%) y trombosis venosa (15%). La isquemia
mesentrica se asocia con alta mortalidad y diagnosis pronto es crucial aunque
a menudo difcil. (Ver "Isquemia mesentrica aguda" .)

Isquemia mesentrica aguda clsicamente se dice que presentan con el inicio
rpido del dolor abdominal periumbilical severa, a menudo fuera de proporcin
con los resultados en la examinacin fsica. Nuseas y los vmitos son comunes.
Repentino dolor asociado con pocos signos abdominales y evacuacin intestinal
contundente en un paciente con factores de riesgo debe aumentar
grandemente sospecha para el diagnstico. El subgrupo de pacientes con
trombosis venosa mesentrica tiene un curso ms indolente y menor
mortalidad reportada. Factores de riesgo incluyen la edad avanzada,
aterosclerosis, Estados de bajo gasto cardiaco, arritmias cardacas (por ejemplo,
la fibrilacin auricular), enfermedad valvular cardiaca severa, infarto de
miocardio reciente y malignidad intrabdominal.
Perforacin gastrointestinal Existen muchas causas de la perforacin
gastrointestinal, pero la lcera pptica es el ms comn. Perforacin tambin
puede complicar la apendicitis, diverticulitis, intestino isqumico y megacolon
txico. lcera perforada se debe sospechar en pacientes con una historia de
sntomas de lcera pptica que desarrollan el inicio repentino de dolor
abdominal severo, difuso. Una evaluacin detallada revela una historia de
lcera pptica o sntomas de lcera en la mayora de los casos, una notable
excepcin siendo personas mayores con perforacin NSAID-inducida. La
perforacin es ms comn y mortal entre los ancianos. Retrasos en ms de 24
horas el diagnstico aumentan considerablemente la mortalidad. La
perforacin del esfago (sndrome de Boerhaave), que puede ocurrir con
retching severo, puede presentar con dolor abdominal epigstrico severo y
progresivo. (Ver "Resumen de las complicaciones de la lcera pptica", seccin
'Perforacin' .)
Obstruccin aguda del intestino La mayora de las obstrucciones intestinales
implica el pequeo intestino. Mortalidad de estrangulacin del intestino vara
de 8 por ciento cuando la ciruga se realiza dentro de 36 horas a 25 por ciento
cuando la ciruga se demora ms de 36 horas. (Ver "Obstruccin del intestino:
manifestaciones clnicas y diagnstico" y "Obstruccin intestinal: causas y
manejo" .)

Los sntomas ms comunes de obstruccin del intestino (SBO) son distensin
abdominal, vmitos, dolor abdominal tipo clico y ausencia de flatos. En la
obstruccin, nuseas y vmitos pueden ser relativamente graves en
comparacin con la obstruccin distal, pero la distensin del abdomen es algo
menos. El colon requiere de 12 a 24 horas se vaca despus de la aparicin de
obstruccin del intestino por flatos y aun paso de heces pueden continuar
despus de la aparicin de los sntomas. El dolor abdominal es frecuentemente
descrito como periumbilical y con clicos, con paroxismos de dolor que ocurren
cada cuatro o cinco minutos. Progresa de dolor de tipo clico constante y ms
graves y algunos mdicos sienten que tal progresin es una seal de inminente
estrangulamiento. Dolor abdominal focal en presencia de otros sntomas de la
obstruccin puede ser un signo ominoso y no debe ser ignorado.

Superior anterior o ciruga abdominal inferior aumenta el riesgo de
obstruccin. Causas de SBO incluyen: adherencias (50 a 70 por ciento), las
hernias encarceladas (15%) y Neoplasias (15%). leo del clculo biliar es la causa
de hasta un 20 por ciento de casos entre los pacientes ancianos. Pacientes con
enfermedad de Crohn con frecuencia presente con la obstruccin.
Volvulus La mayora de los pacientes con vlvulo cecal tienen una
presentacin similar a aquellas personas con obstruccin del intestino. Los
sntomas incluyen dolor abdominal, nuseas, vmitos y obstipation. El dolor es
generalmente estable, con un componente de tipo clico superpuesto. A
menudo difusamente el abdomen distendido. Fiebre, peritonitis o hipotensin
puede indicar la presencia de gangrena intestinal. Factores de riesgo de vlvulo
cecal incluyen adherencias, ciruga reciente, bandas congnitas y estreimiento
prolongado. Mortalidad por rangos de vlvulo cecal de 12 a 17 por ciento;
mortalidad en los ancianos puede ser tan alta como el 65 por ciento. (Ver
"Vlvulo cecal" .)

Volvulus sigmoideo representa la mayora de los casos de vlvulo. La mayora
de los pacientes presenta con dolor abdominal, nuseas, distensin abdominal
y estreimiento; los vmitos son menos comunes. Los pacientes ms jvenes
pueden tener una presentacin ms insidiosa con ataques recurrentes de dolor
abdominal y resolucin intermitente, presumiblemente debido a la espontnea
el detorsion. Compromiso del suministro sanguneo al colon sigmoide puede
causar gangrena con resultante de la peritonitis y septicemia. Dolor
generalmente es continuo y severo, con un componente de tipo clico
superpuesto. El abdomen suele ser distendida y tympanitic. Factores de riesgo
incluyen el uso excesivo de laxantes, tranquilizantes, anticolinrgicos, agentes
bloqueadores ganglionares y medicamentos para el parkinsonismo. (Ver
"Vlvulo del sigmoide" .)
Embarazo ectpico Los clnicos deben considerar el diagnstico de embarazo
ectpico en cualquier mujer en edad frtil con dolor abdominal y deben
obtener una prueba de la gonadotropina corinica humana (hCG) en todos
estos pacientes. Factores de riesgo incluyen una historia de enfermedad plvica
inflamatoria, embarazo ectpico anterior, ciruga tubrica previa, historia de la
endometriosis y un dispositivo intrauterino residente. Aunque los sntomas de
embarazo ectpico incluyen clsicamente la triada de amenorrea, dolor
abdominal y sangrado vaginal, hasta 30 por ciento de los pacientes no tienen
sangrado vaginal. El examen plvico es a menudo nondiagnostic; la sonografa
transvaginal o serie pruebas de HCG, se realizan para hacer el diagnstico. (Ver
"Las manifestaciones clnicas, diagnstico y manejo del embarazo ectpico" y
"Ecografa del embarazo del lugar desconocido" y "Approach to sangrado
vaginal en el Departamento de la emergencia" .)
Desprendimiento prematuro de placenta Un desprendimiento agudo, clnico
clsico se presenta con sangrado vaginal, dolor abdominal o de espalda y las
contracciones uterinas. El tero puede ser rgido y tierna. La cantidad de
correlatos sangrados vaginales pobremente con el grado de separacin de la
placenta y en algunos casos incluso puede estar ausente [19]. En presencia de
un desprendimiento severo (50 separacin placentaria por ciento), tanto feto
y la madre pueden estar en riesgo, y puede desarrollar aguda coagulacin
intravascular diseminada (CID). (Ver "Desprendimiento prematuro de placenta:
caractersticas clnicas y diagnstico" y "Desprendimiento prematuro de
placenta: gestin" y "Approach to sangrado vaginal en el Departamento de la
emergencia" .)

En aproximadamente 10 a 20 por ciento de los casos, una mujer con la
abrupcin placentaria se presentar con trabajo de parto prematuro y no hay
sangrado vaginal. Por lo tanto, incluso pequeas cantidades de sangrado
vaginal en el ajuste del dolor abdominal y las contracciones uterinas deben
incitar la cuidadosa evaluacin materna y fetal.

Hipertensin arterial materna es la causa ms comn de desprendimiento, que
ocurren en el 44 por ciento de los casos. Otros factores de riesgo incluyen el
uso de cocana, el consumo de alcohol, fumar cigarrillos, trauma y la edad
maternal avanzada.
Infarto de miocardio Presentaciones anormales del infarto de miocardio son
ms comunes en mujeres mayores de 65 aos de edad. El dolor abdominal es el
presentar denuncia por un infarto agudo de miocardio en aproximadamente un
tercio de los casos anormales. Los pacientes con diabetes tambin pueden
presentar anormalmente. (Ver "Las caractersticas clnicas y el diagnstico de
enfermedad coronaria en las mujeres" y "Criterios para el diagnstico de
infarto agudo de miocardio" y "Evaluacin inicial y manejo del sndrome
coronario agudo sospechoso en el Departamento de la emergencia" .)
Condiciones comunes
Gastrointestinal
Apendicitis los primeros sntomas y signos de apendicitis son a menudo sutil e
inespecfico y examen unrevealing. Nuseas y vmitos generalmente no son los
primeros sntomas. Clsicamente, los pacientes experimentan inicialmente
anorexia junto con malestar vago periumbilical que se convierte en dolor en el
cuadrante inferior derecho marcado. Esta progresin se produce con un
apndice inflamado anterior o la pelvis. Sin embargo, un apndice retrocecal
puede no causar signos focales de la peritonitis. Un apndice plvico puede
presentar con sntomas urinarios o diarrea. (Ver "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clnicas y diagnstico" .)

Los pacientes que han tenido una operacin de apendicitis an pueden
desarrollar una apendicitis mun en el que el remanente del apndice se
convierte ocluida, edematoso e infectados. Presentacin, diagnstico y
tratamiento son similares a la de apendicitis.
Los mdicos a menudo no logran diagnosticar apendicitis en pacientes de edad
avanzada, en los cuales la mortalidad puede alcanzar el 70 por ciento. Los
ancianos presentan a menudo sin los hallazgos clsico asociados a apendicitis.
La apendicitis es la causa ms comn de extrauterina para la ciruga abdominal
en mujeres embarazadas. El cuadrante inferior derecho es la localizacin ms
frecuente de dolor independientemente de la edad gestacional, a pesar de la
enseanza tradicional que el apndice emigra en el cuadrante superior derecho
durante el embarazo. (Ver"Apendicitis aguda en el embarazo" .)
Enfermedad biliar pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de
dolor abdominal, ms comnmente en el cuadrante superior derecho o
epigastrio. El dolor puede irradiar al hombro derecho o hacia atrs. El dolor es a
menudo severa y constante. Las quejas asociadas pueden incluir nuseas,
vmitos y anorexia. A menudo hay una historia de ingesta de alimentos grasos
alrededor de una hora o ms antes de la aparicin del dolor. Los pacientes son
generalmente mal que aparecen, febril y taquicardia, con ternura en la parte
superior derecha del abdomen. Signo de Murphy puede estar presente, aunque
puede disminuir la sensibilidad de la prueba en los ancianos. La progresin a
choque sptico puede ocurrir con colangitis ascendente. (Ver "Patogenesia, las
caractersticas clnicas y diagnstico de colecistitis aguda" y "Tratamiento de
colecistitis aguda" .)
Pancreatitis pancreatitis aguda casi siempre se presenta con dolor abdominal
agudo superior. El dolor es constante y puede ser en el cuadrante superior
derecho, midepigastrium, difuso, o, infrecuentemente, confinado a la
izquierda. Venda-como la radiacin a la parte posterior es comn. Dolor a
menudo alcanza mxima intensidad dentro de 10 a 20 minutos del inicio, pero
puede persistir durante das. Nuseas y vmitos es comn. En casos graves, los
pacientes pueden presentar en choque o coma. Hallazgos fsicos varan con
severidad. En una enfermedad leve, el epigastrio puede ser mnimamente
tierno; en episodios graves, la distensin abdominal superior, ternura y
proteccin son comunes. (Ver "Las manifestaciones clnicas y diagnstico de la
pancreatitis aguda" y "Tratamiento de la pancreatitis aguda" .)

Los factores predisponentes incluyen alcoholismo, enfermedad del tracto biliar,
trauma, lcera penetrante, infeccin, hipertrigliceridemia, reacciones a
medicamentos (por ejemplo, AINE, furosemida las tiazidas, sulfonamidas,
tetraciclina , eritromicina , acetaminofeno (paracetamol) , corticosteroides,
estrgenos), hipercalcemia, exposicin a monxido de carbono y la hipotermia.
Enfermedad diverticular la presentacin de la diverticulitis depende de la
severidad de la inflamacin y la presencia de complicaciones. Dolor del
cuadrante inferior izquierdo es la queja ms comn. Dolor a menudo est
presente durante varios das antes de la presentacin. Muchos pacientes han
tenido uno o ms similares sucesos pasados. Nuseas y vmitos o un cambio en
los hbitos intestinales a menudo acompaa el dolor. El examen generalmente
revela sensibilidad abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. Los pacientes
ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar divertculos y sus complicaciones,
que pueden incluir la diverticulitis, perforacin, obstruccin y hemorragia. (Ver
"Las manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad diverticular
colnica" y "Tratamiento de la diverticulitis aguda" .)
Los sntomas de la enfermedad de la lcera pptica, dolor epigstrico, indigestin y
reflujo son clsicamente asociados con la enfermedad de la lcera pptica
(PUD), pero ninguno es sensible o especfico. En ausencia de complicaciones,
resultados de la examinacin son comunes. Las complicaciones incluyen
sangrado y perforacin. Mortalidad de perforacin es significativamente mayor
en la poblacin geritrica, particularmente cuando el diagnstico es retrasada
24 horas o ms. Los anciano son a menudo inconscientes tienen PUD hasta que
desarrolla una complicacin severa. (Ver 'Inmediatas condiciones peligrosas
para la vida' por encima y "Las manifestaciones clnicas de la lcera pptica" .)
Hernia encarcelado hernias inguinales son ms comunes y a menudo se
presentan con leve malestar abdominal inferior exacerbada por filtrar. Las
hernias inguinales y incisional son ms comunes en pacientes ancianos. Hernia
incarcerated puede causar dolor severo y requieren consulta quirrgica
inmediata. (Ver "Clasificacin, caractersticas clnicas y diagnstico de las
hernias inguinales y femorales en adultos" .)
Gastroenteritis y otras causas infecciosas aunque es comn, la gastroenteritis
es un diagnstico de exclusin en el ED, donde el clnico debe enfocarse en
mortales causas de dolor abdominal. La colitis, enteritis y gastroenteritis
infecciosa tienen muchas etiologas (viral, bacteriana, parasitaria, antibitico
asociado). Fiebre, diarrea o vmitos pueden ser sntomas ms prominentes de
dolor abdominal. (Ver "Prevencin y tratamiento de la gastroenteritis viral en
adultos" y "Enfoque al adulto con diarrea aguda en los pases desarrollados" y
"Los viajeros ' diarrea" y "Enfoque al adulto con diarrea aguda en los pases en
desarrollo" .)
Enfermedades transmitidas por los alimentos enfermedades transmitidas por
alimentos tpicamente se manifiestan como una mezcla de nuseas, vmitos,
fiebre, dolor abdominal y diarrea. Vmitos o diarrea puede ser ms prominente
que dolor abdominal. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, los
sntomas pueden desarrollar en cualquier lugar desde una hora hasta varios
das despus de que se ingiere el alimento contaminado. (Ver "Diagnstico
diferencial de enfermedades microbianas transmitidas por los alimentos",
seccin en 'Approach to the patient' .)
Ciruga de complicaciones de Baritrica (prdida de peso) las complicaciones
pueden ocurrir dentro de semanas o aos despus de la ciruga baritrica y
muchas incluyen dolor abdominal como parte de la presentacin. Adems de
tales complicaciones estndar como obstruccin de la sangra y del intestino,
otras complicaciones potenciales (organizados por procedimiento) incluyen los
siguientes [20-22 ]:
Roux-en-Y bypass gstrico: la distencin gstrica remanente; encuentran
estenosis; ulceracin marginal
Banda gstrica: encuentran obstruccin; infeccin del puerto; erosin de la
banda; movimiento de la banda que causa la obstruccin
Gastrectoma en manga: Obstruccin gstrica del enchufe; fuga gstrica (ver
"Complicaciones de la ciruga baritrica" )
Enfermedad inflamatoria intestinal las complicaciones agudas de la
enfermedad inflamatoria intestinal pueden incluir dolor, sangrado, perforacin,
obstruccin intestinal, fstula y formacin de abscesos y megacolon txico. (Ver
"Las manifestaciones clnicas, diagnstico y pronstico de la enfermedad de
Crohn en adultos" y "Las manifestaciones clnicas, diagnstico y pronstico de
la colitis ulcerosa en adultos" .)
Hepatitis Hepatitis tiene una multitud de etiologas posibles, incluyendo las
infecciones (bacterias, virus, parsitos, hongos), toxinas, medicamentos y
trastornos inmunolgicos. (Ver "Approach to the patient with bioqumico
anormal hgado y pruebas de la funcin" .)
Peritonitis bacteriana espontnea (SBP) SBP consiste en una infeccin
bacteriana aguda del lquido asctico en pacientes con enfermedad heptica.
Generalmente no hay ninguna fuente aparente de infeccin. SBP ocurre en
hasta un cuarto de los pacientes ingresados con cirrosis y ascitis. La mortalidad
es alta en pacientes con cirrosis. (Ver "Las manifestaciones clnicas de la
peritonitis bacteriana espontnea" y "Diagnstico de la peritonitis bacteriana
espontnea" y "Tratamiento y profilaxis de la peritonitis bacteriana
espontnea" .)
Sndrome de intestino Irritable (IBS) aunque comn, IBS se diagnostica
raramente en el ED, donde el clnico debe enfocarse en mortales causas de
dolor abdominal. Diagnosis de IBS requiere sntomas persistentes durante tres
meses durante un perodo de un ao. Los sntomas incluyen dolor abdominal
asociado con un cambio en la frecuencia de heces o consistencia. (Ver "las
manifestaciones clnicas y el diagnstico de sndrome de intestino irritable" .)
Genitourinarias
Infeccin urinaria (IU) / pielonefritis las infecciones del tracto urinario inferior
a menudo presentan malestar suprapbico asociado con sntomas urinarios
como disuria, urgencia o frecuencia. Fiebre (> 38 c), flanco ternura ngulo
costovertebral, dolor y nuseas o vmitos sugieren infeccin del tracto superior
y garantiza medidas diagnsticas y teraputicas ms agresivas. (Ver "La cistitis
aguda no complicada y pielonefritis en mujeres" y "Aguda complicada cistitis y
pielonefritis" .)
Nephrolithiasis-nefrolitiasis puede presentar con dolor abdominal severo, que
puede mmico de aneurisma artico abdominal. Dolor suele ser de tipo clico y
se irradia hacia el flanco o la ingle. Hematuria est presente en 70 a 90 por
ciento de los casos. (Ver "Diagnstico y tratamiento agudo de presuntos
nefrolitiasis en adultos" .)
Torsin anexial el sntoma ms comn de la torsin anexial (u ovrico) es
dolor abdominal inferior de inicio repentino, a menudo asociado con olas de
nuseas y vmitos. Los pacientes con quistes ovricos u otras masas estn en
mayor riesgo. Torsin ovrica es una emergencia ginecolgica. (Ver "Ovarios y
trompas de Falopio torsin" .)
Quiste ovrico de ruptura la ruptura de un quiste ovrico puede ser
asintomtica o asociada con el inicio repentino de dolor abdominal inferior
unilateral. El dolor a menudo comienza durante la actividad fsica extenuante
(por ejemplo, el ejercicio o las relaciones sexuales) y puede estar acompaado
de sangrado vaginal leve. Hemorragia intraperitoneal significativa puede ocurrir
en la ausencia de sangrado vaginal. Sensibilidad abdominal inferior unilateral
est a menudo presente. (Ver "Evaluacin y manejo de quiste ovrico roto" y
"Approach to sangrado vaginal en el Departamento de la emergencia" .)
Preeclampsia Preeclampsia generalmente ocurre en las etapas finales del
embarazo y se define por la trada de hipertensin, proteinuria y edema.
Pueden ocurrir lesiones hepticas produciendo dolor abdominal epigstrico o
superior derecho. (Ver "Preeclampsia: caractersticas clnicas y diagnstico" .)
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) PID se refiere a la infeccin aguda del
tracto genital superior en las mujeres. Dolor abdominal inferior es el sntoma
cardinal de EPI. Dolor que empeora durante el coito o con sacudidas
movimiento puede ser el nico sntoma; la aparicin del dolor durante o poco
despus de la menstruacin es sugestiva. El dolor es generalmente bilateral
pero puede ser leve. Sangrado uterino anormal, Nueva descarga vaginal,
uretritis y fiebre pueden estar asociadas con PID pero no son sensibles ni
especficas. (Ver "caractersticas clnicas y diagnstico de la enfermedad
inflamatoria plvica" .)
Absceso Tubo-ovrico (TOA) infrecuentemente, PID es complicada por TOA.
La ecografa es el estudio preferido para diagnosticar la TOA, que puede
requerir drenaje quirrgico. (Ver "Epidemiologa, manifestaciones clnicas y
diagnstico de absceso tuboovarian" .)
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis aproximadamente el 10% de los pacientes con PID
vamos a desarrollar perihepatitis (Fitz-Hugh Curtis Syndrome). Puesto que estos
pacientes presentan con ternura y dolor en el cuadrante superior derecho, el
sndrome puede mmico colesistitis, neumona o embolia pulmonar. (Ver
"caractersticas clnicas y diagnstico de la enfermedad inflamatoria plvica" .)
Endometriosis: la Endometriosis se define como tejido endometrial situado
fuera de la cavidad uterina que produce una reaccin inflamatoria. Los
sntomas comunes incluyen dolor plvico (que puede ser crnica pero a
menudo es ms severo durante la menstruacin o en la ovulacin),
dismenorrea, infertilidad y la dispareunia profunda. El examen a menudo es
insignificante. (Ver "Patogenesia, las caractersticas clnicas y diagnstico de la
endometriosis" .)
Torsin testicular, torsin Testicular presenta generalmente con el inicio
repentino de dolor severo despus de una actividad vigorosa o trauma
testicular. A menudo el examen revela un testculo asimtrico alto-montar a
caballo, orientado transversalmente en el lado afectado y la prdida del reflejo
cremastrico. Tarifas de salvamento testicular superan el 80 por ciento si el
tratamiento se inicia dentro de seis horas de los sntomas, pero caen
significativamente despus de eso. (Ver "Evaluacin del escroto agudo en
adultos" .)
Trauma-relacionado Las lesiones sufridas durante el trauma no pueden manifestar
por das o semanas despus del evento. La ruptura esplnica es un ejemplo comn,
pero retrasadas presentaciones de intestino perforado, pancreatitis y lesiones en el
hgado, la vescula biliar y del tracto genitourinario se han divulgado. Lesin
diafragmtica incluso puede retrasarse por meses o incluso aos y a menudo es difcil
de diagnosticar como el diafragma no es bien visualizado por tomografa
computarizada. Por lo tanto, es importante pedirle a los pacientes que presentan al ED
con dolor abdominal sobre traumas pasados y recientes. Sonografa cabecera puede
revelar lquido libre intraperitoneal; Proyeccin de imagen de TC es a menudo
necesario en pacientes estables para hacer un diagnstico definitivo. Consulta
quirrgica inmediata es necesaria para los pacientes inestables en quienes se sospecha
dolor abdominal relacionados con trauma. La evaluacin inicial y manejo del trauma se
discute por separado. (Ver "Manejo inicial del trauma en adultos" .)
Enfermedades comunes extraabdominal Se proporciona una lista de
extraabdominal causas de dolor abdominal (tabla 1 ).
Cetoacidosis diabtica (DKA) DKA es la presentacin inicial de
aproximadamente el 3 por ciento del tipo los diabticos. DKA puede presentar
con dolor abdominal y vmitos. (Ver "Las caractersticas clnicas y diagnstico
del estado hiperglucmico cetoacidosis e hiperosmolar diabtico en adultos" .)
Cetoacidosis alcohlica cetoacidosis alcohlica ocurre en alcohlicos crnicos
despus de una borrachera reciente. La borrachera es seguida por vmitos y
disminucin de la ingesta de alimentos. Hasta el 75 por ciento de los pacientes
presentan nuseas, vmitos y dolor abdominal. (Ver "cetoacidosis alcohlica y
ayuna" .)
Neumona sntomas de neumona pueden incluir nuseas, vmitos, diarrea,
prdida de peso, anorexia y dolor abdominal. El dolor abdominal se deriva
pleurtico irritacin causada por un infiltrado basilar. El dolor suele ser agudo y
agravado por la tos o la inspiracin profunda. (Ver "Abordaje diagnstico de
neumona adquirida en la comunidad en adultos" .)
Embolia pulmonar (PE) PE puede presentar con una variedad de sntomas
inespecficos y signos, que pueden incluir dolor abdominal superior del dolor y
del hombro [23]. Dos mecanismos posibles para el dolor abdominal son
irritacin pleural del diafragma causando una congestin leo y heptico de
insuficiencia ventricular derecha aguda. Parece poco probable que el dolor
abdominal sera la nica manifestacin de PE. (Ver "Resumen de embolismo
pulmonar agudo" .)
Herpes zoster Herpes zster es una reactivacin de una infeccin viral de la
varicela-zster latente en un ganglio de raz dorsal. Dolor y una erupcin se
convierten en un patrn dermatomal, que puede implicar el abdomen. Dolor
puede preceder la erupcin en das o semanas. (Ver "Epidemiologa y patogenia
de la infeccin por virus de la varicela zoster: Herpes zoster" .)
Otras condiciones Algunos de los diagnsticos que se enumeran a continuacin no
se realizar en el Departamento de la emergencia (ED), pero se incluyen como
referencia y permitir ms acceder a informacin detallada fcilmente.
Toxina/drogas relacionadas muchas toxinas y la ingestin de drogas puede
causar dolor abdominal. Con sustancias corrosivas (por ejemplo, aspirina,
hierro, mercurio, cidos y lcalis), dolor abdominal es de lesin de la mucosa
que puede resultar en perforacin esofgica o gstrica. Los anticolinrgicos y
narcticos pueden causar dolor abdominal secundario a leo u obstruccin.
Bezoares de carbn y de la droga pueden causar la obstruccin mecnica.
Cocana, anfetaminas y ergotamines pueden causar dolor abdominal de
vasoconstriccin producir isquemia intestinal. Paracetamol puede causar lesin
heptica y ddI (dideoxinosina) puede causar pancreatitis. Metales pesados (por
ejemplo, plomo) intoxicacin est incluida en el diagnstico diferencial de
pacientes con una combinacin de dolor abdominal y anemia. Intoxicacin por
hongos puede presentar con dolor abdominal tipo clico, vmitos y diarrea.
Dolor abdominal puede ser un sntoma prominente en pacientes retiran de
opioides. (Para las discusiones de toxinas especficas vea la revisin de tema de
toxicologa pertinentes, los incluidos listan aqu). (Ver "Planteamiento general
de drogas, envenenamiento en adultos" y "Lesin del esfago custica en
adultos" y "La intoxicacin anticolinrgica" y "Envenenamiento de plomo para
adultos" y "Las manifestaciones clnicas y evaluacin de intoxicacin por
hongos" y "La abstinencia de opiceos en el ajuste de la emergencia" .)
Dolor neoplasia Abdominal puede ser el actual sntoma para las neoplasias. El
cncer de ovario puede presentar con hinchazn abdominal, dispepsia,
indigestin, distensin abdominal, flatulencia, anorexia, presin plvica, dolor
de espalda, plenitud rectal, o urgencia urinaria o frecuencia. El cncer
colorrectal puede presentar con dolor abdominal asociado con cambios en los
hbitos intestinales, prdida de peso y sangrado rectal. Los pacientes con
leucemia pueden presentar con sntomas sugestivos de un abdomen agudo de
una obstruccin funcional, posiblemente debido a la disfuncin autonmica,
atentamente vascular localizada o irritacin peritoneal. (Ver "Carcinoma
epitelial del ovario, trompa de Falopio y peritoneo: caractersticas clnicas y
diagnstico" y "Las manifestaciones clnicas, diagnstico y estadificacin del
cncer colorrectal" .)

Tratamientos de quimioterapia y radiacin para Neoplasias pueden producir
dolor abdominal. Por ejemplo, vincristina puede producir dolor abdominal de
tipo clico severo hasta 10 das despus de la administracin. Los pacientes
sometidos a quimioterapia para la leucemia pueden presentar con Tiflitis o una
colitis necrotizante que involucra el ciego o el ciego y el apndice. (Ver
"Enterotoxicidad de agentes quimioteraputicos" .)
Falciforme aguda episodios dolorosos asociados con clulas falciformes,
anteriormente llamado crisis drepanocticas, resultan de la obstruccin de las
arteriolas, que puede conducir a infarto esplnico o mesentrico. Dolor
abdominal es a menudo dolor tpico del paciente de clulas falciformes. Si el
dolor abdominal no es tpico, el clnico debe investigar otras causas. Los
pacientes clulas falciformes tienen predileccin por algunas causas comunes
de dolor abdominal (por ejemplo, clculos biliares). (Ver "Resumen de las
manifestaciones clnicas de la enfermedad de clulas falciformes" .)
Megacolon txico causas de megacolon txico incluyen la enfermedad
inflamatoria intestinal, colitis infecciosa (por ejemplo, Clostridium difficile),
colitis isqumica y el cncer de colon obstructivo. Signos y sntomas de colitis
aguda, que son con frecuencia resistentes a la terapia, a menudo estn
presentes por lo menos una semana antes del inicio de la dilatacin aguda del
colon. Diarrea sanguinolenta severa es el sntoma ms comn de presentacin;
mejora de la diarrea puede anunciar la aparicin de megacolon. (Ver
"Megacolon txico" .)
Linfadenitis mesentrica adenitis mesentrica es un imitador de apendicitis
causada por la inflamacin de los ganglios linfticos mesentricos viral o
bacteriana comunes [24]. Es un diagnstico de exclusin en el ED. (ver "las
manifestaciones clnicas y diagnstico de infecciones por Yersinia", seccin en
'Pseudoappendicitis' .)
Mononucleosis infecciosa entre los pacientes con mononucleosis infecciosa,
aproximadamente la mitad tendr ampliacin esplnica y un pequeo
porcentaje desarrollar una hepatitis clnica autolimitada. Cuadrante superior
izquierdo repentino o dolor abdominal generalizado debe despertar
preocupacin por la ruptura esplnica espontnea, aunque esto es raro. (Ver
"mononucleosis infecciosa en adultos y adolescentes" .)
Sndrome del shock txico este sndrome se caracteriza por fiebre, erupcin
cutnea, hipotensin y la implicacin multiorgan. Quejas abdominales son
comunes y pueden incluir nusea, vmito, diarrea y dolor. (Ver "sndrome del
shock txico estafiloccico" .)
Rocky fiebre de las montaas (FMR) la trada clsica de fiebre, sarpullida y
una historia de exposicin de la marca est presente en un pequeo porcentaje
de pacientes durante los tres primeros das de la enfermedad. Dolor abdominal
se divulga en un 30 por ciento de los pacientes. (Ver "Las manifestaciones
clnicas y diagnstico de la fiebre maculosa de las montaas rocosas" .)
Porfiria porfiria es un raro trastorno autosmico dominante donde hay una
deficiencia en las enzimas hepticas responsables de la sntesis del heme.
Porfiria es una causa inusual del dolor abdominal, pero el dolor abdominal es el
hallazgo ms frecuente en los ataques de Porfiria aguda. Los ataques agudos
pueden ser precipitados por alguna droga o estados fsicos que interfieren con
la sntesis del heme (por ejemplo, los estrgenos, barbitricos, fenitoina,
etanol, sulfonamidas, infeccin, severa restriccin diettica y la menstruacin).
(Ver "Etiologa y patogenia de la Porfiria aguda intermitente" .)
La fiebre la fiebre mediterrnea familiar Mediterrneo familiar es un trastorno
autosmico recesivo caracterizado por ataques recurrentes de fiebre y la
inflamacin del peritoneo, pleura o membrana sinovial serosas. Los ataques
comienzan con fiebre y sntomas de pico en las primeras 12 horas. Dolor
abdominal est presente en ms del 95 por ciento de los casos. (Ver "Las
manifestaciones clnicas y diagnstico de la fiebre mediterrnea familiar" .)
Angioedema ambos adquirieron angioedema en el ajuste de malignidad
subyacente y puede causar angioedema hereditario Seudo-obstruccin y dolor
abdominal recurrente. (Ver "Angioedema hereditario: Epidemiologa,
manifestaciones clnicas, factores exacerbar y pronstico" .)
El hematoma de la vaina del msculo recto causas pueden incluir trauma,
terapia de anticoagulacin, esfuerzo fsico, tos paroxstica, embarazo, leucemia
y la hipertensin.
Lupus eritematoso sistmico (les) SLE consiste en el tracto gastrointestinal,
generalmente con sntomas inespecficos, en menos del 50 por ciento de los
pacientes. Sin embargo, varios trastornos que causan dolor abdominal pueden
asociarse con SLE, incluyendo peritonitis, lcera pptica, vasculitis mesentrica
con infarto intestinal, pancreatitis y enfermedad inflamatoria intestinal. (Ver
"Manifestaciones gastrointestinales del lupus eritematoso sistmico" .)
Prpura de Henoch-Schnlein (HSP [IgA vasculitis (IgAV)]) HSP (IgAV) es una
vasculitis de hipersensibilidad que ocurren ms comnmente en los nios,
aunque los adultos pueden verse afectados. Se caracteriza por prpura
palpable, artralgias, hematuria secundaria a la glomerulonefritis, dolor
abdominal de tipo clico, nuseas, vmitos y diarrea. (Ver "Las manifestaciones
clnicas y diagnstico de prpura de Henoch-Schnlein (vasculitis de IgA)" .)
Poliarteritis nodosa poliarteritis nodosa es una enfermedad sistmica que
incluye sntomas gastrointestinales en ms del 50 por ciento de los casos. Estos
pueden incluir dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea y hemorragias. Hasta
un tercio de los pacientes desarrollan complicaciones quirrgicas, tales como
infarto intestinal, perforacin o hemorragia, asociada a alta mortalidad. (Ver
"las manifestaciones clnicas y diagnstico de poliarteritis nodosa" .)
Enteritis eosinoflica, enteritis eosinoflica es una causa rara de dolor del
cuadrante inferior derecho recurrente cuya causa es incierto.(Ver
"Gastroenteritis eosinfila" .)
Presentando hipercalcemia los pacientes con hipercalcemia puede presentar
con dolor abdominal vago. El dolor se asocia con anorexia, nuseas, vmitos y
estreimiento. (Ver "Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia" .)
Mordedura de la araa (Lactrodectus mactans) veneno de esta especie
estimula la liberacin de acetilcolina perifrica y central, y los sntomas
comienzan generalmente dentro de uno a ocho horas. Algunos pacientes
pueden desarrollar dolor abdominal sin hallazgos fsicos mientras que otros
presentes con tablero-como rigidez, aunque los borborigmos son normales.
(Ver "Aproximacin al paciente con una picadura de araa sospechosos: una
descripcin" .)
Disfuncin de la raz de nervio torcico disfuncin de raz de nervio torcico
puede presentar con dolor abdominal severo constante que empeora por la
noche. Puede haber prdida asociada de la sensacin de pinchazo sobre la
pared abdominal.
Glaucoma los sntomas tpicos de glaucoma agudo incluyen dolor ocular y
disminucin de la visin. Sin embargo, pueden ocurrir dolor de cabeza, nusea
y malestar abdominal. (Ver "Glaucoma de ngulo abierto: presentacin clnica,
epidemiologa y diagnstico" .)
El feocromocitoma feocromocitoma es una catecolamina rara tumor con una
presentacin clsica de dolor de cabeza e hipertensin secretor. La nusea es
comn y puede ocurrir dolor epigstrico. (Ver "La presentacin clnica y
diagnstico de feocromocitoma" .)
Sndrome de hiperestimulacin ovrica esta emergencia ginecolgica ocurre en
mujeres sometidas a induccin de la ovulacin. Mltiples quistes ovricos
grandes pueden precipitar turnos fluidos agudas con deplecin de lquido
intravascular y un sndrome similar al shock. Considerar el diagnstico en
mujeres que toman medicamentos de fertilidad que presentan con dolor
abdominal. (Ver "Clasificacin y tratamiento del sndrome de hiperestimulacin
ovrica" .)
Historia La combinacin de una historia cuidadosa y el examen fsico a menudo
puede distinguir entre orgnicas e inorgnicos causas de dolor abdominal y es crucial
para la creacin de un diagnstico diferencial enfocado y apropiado. Cuando se intenta
determinar la etiologa del dolor abdominal del paciente es importante considerar la
edad del paciente, sexo, antecedentes mdicos y quirrgicos y medicamentos y
caracterizar el dolor tan exacto como sea posible (tabla 2). (Ver 'Caracterizacin de
dolor' abajo.)
Los ancianos son ms propensos a tener una enfermedad grave y los sntomas
"atpicos" [14,25,26]. El riesgo de ciertas enfermedades, tales como aneurisma artico
abdominal (AAA), isquemia mesentrica, presentaciones anormales de infarto de
miocardio y colon cncer aumenta significativamente en pacientes mayores de 50
aos. El clnico debe recordar que los pacientes ancianos a menudo presentan
diferentes sntomas y signos que los pacientes ms jvenes y toman medicamentos,
tales como prednisona, que enmascarar signos y sntomas clsicos. Como ejemplo,
ancianos pacientes diagnosticados quirrgicamente con colecistitis presentaron mucho
ms a menudo con nuseas o vmitos que dolor, y entre los mayores de 65 aos, 84
por ciento tena ni dolor epigstrico ni derecho del cuadrante superior [26]. (Ver
"Diagnstico diferencial del dolor abdominal en adultos", seccin en 'Mayores' .)
En mujeres en edad frtil, debe determinarse el estado de embarazo. Si el paciente
est embarazado, la diagnosis diferenciada incluye las complicaciones del embarazo
tales como una gestacin ectpica y preeclampsia. Sin embargo, pacientes
embarazadas tambin corren riesgo de contraer enfermedades comunes tales como
apendicitis y colecistitis. (Ver "Acercamiento al dolor abdominal y el abdomen agudo
en las mujeres embarazadas y postparto" .)
Gnito-urinarias causas de dolor abdominal son numerosos y no deben pasar por alto
en los hombres y las mujeres no embarazadas. Preguntar acerca de sangrado vaginal o
secrecin, cambios recientes en la menstruacin, disuria o hematuria, secrecin del
pene y dolor escrotal o trauma inflamacin y ms reciente.
Los clnicos deben considerar ambas causas intra y extra abdominal del dolor (tabla 1).
Los sntomas abdominales superiores pueden reflejar enfermedad torcica,
particularmente en pacientes ancianos, as que es importante preguntar acerca de los
sntomas tales como tos, disnea y palpitaciones.
Medicamentos y preexistentes condiciones mdicas y quirrgicas pueden aumentar el
riesgo de un paciente para enfermedades especficas. Por ejemplo, una historia de
enfermedad vascular perifrica o cardiovascular corresponde con un mayor riesgo de
isquemia mesentrica y AAA. Antecedentes de fibrilacin auricular o insuficiencia
cardaca coloca a los pacientes en riesgo de isquemia mesentrica de mbolos o bajo
flujo respectivamente. Una historia de VIH predispone a la infeccin oportunista o una
complicacin relacionada con medicamentos (por ejemplo, pancreatitis o clico renal).
Ciruga previa aumenta el riesgo de obstruccin intestinal. Una historia de uso de AINE
predispone a la ulceracin pptica y hemorragia. Uso simultneo de antibitico o
esteroide puede enmascarar infecciones, mientras que algunos antibiticos
incrementan el riesgo de colitis del Clostridium difficile. (Ver "Evaluacin del dolor
abdominal en el paciente con VIH" y "Clostridium difficile en adultos: manifestaciones
clnicas y diagnstico" .)
La historia social puede ser de gran importancia. Abuso de alcohol coloca a pacientes
en riesgo de pancreatitis, hepatitis, cirrosis y peritonitis bacteriana espontnea.
Nuseas y dolor abdominal a menudo ocupan un lugar destacado entre los sntomas
de los pacientes retiran de opioides. Los fumadores tienen un mayor riesgo de vejiga y
de otros tipos de cncer que pueden causar dolor abdominal [27]. (Ver "La abstinencia
de opiceos en el ajuste de la emergencia" .)
Una historia ocupacional y viajes puede ayudar a identificar causas inusuales.
Exposiciones ocupacionales a toxinas o sustancias qumicas, recientes viajan, o
sntomas similares entre familia o amigos pueden ser pistas importantes indicativos de
una causa no quirrgica del dolor.
DESCRIPCIN DEL DOLOR
Tipos de dolor Dolor abdominal se puede dividir en tres tipos: visceral, parietal (o
somtico) y se refiere. La base neurolgica del dolor abdominal se discute en detalle
en otra parte. (Ver "Diagnstico diferencial del dolor abdominal en adultos", seccin
en la 'Base neurolgica del dolor abdominal' .)
Las fibras del dolor visceral se originan en las paredes de los rganos huecos y las
cpsulas de rganos slidos y entrar en la mdula espinal bilateralmente en mltiples
niveles. Por lo tanto, la estimulacin de los nervios viscerales produce un dolor sordo,
mal localizado en la lnea media. Dolor se percibe en la regin abdominal
correspondiente al origen embrionario del rgano enfermo. Dolor visceral de las
estructuras que se originaron en el foregut (estmago, pncreas, hgado y la vescula
biliar y duodeno proximal) se manifiesta en el epigastrio; dolor visceral de las
estructuras de los manifiestos del midgut (resto del duodeno, intestino delgado,
intestino grueso proximal) en la regin periumbilical; y el dolor visceral de las
estructuras al intestino grueso (intestino medio y distal, los rganos plvicos
genitourinarios) se manifiesta en la regin suprapbica. Isquemia, inflamacin o
distensin de rganos huecos o estiramiento capsular de rganos slidos produce
dolor de tipo visceral.
Los estmulos de dolor parietal se transmiten a los ganglios de raz dorsal especficas en
el mismo lado y nivel dermatomal como el origen del dolor. Por lo tanto el dolor es
ms distinto (generalmente ms agudo) y localizadas. Isquemia, inflamacin o
estiramiento del peritoneo parietal produce dolor parietal.
Se siente dolor referido en un sitio lejos del rgano enfermo (por ejemplo, enfermedad
de la vescula biliar experimentada como dolor en el rea derecha subescapular, una
lcera duodenal perforada causando dolor en el hombro secundario a la irritacin
diafragmtica). Caminos centrales compartidos para las neuronas aferentes desde
distintas ubicaciones causan este fenmeno.
Caracterizacin del dolor Incluye una caracterizacin precisa de dolor abdominal:
Inicio (por ejemplo, de repente, gradual)
Provocativa y paliar los factores (por ejemplo, disminuye dolor despus de
comer?)
Calidad (por ejemplo, sordo, agudo, tipo clico, encerando y menguante)
Radiacin (por ejemplo, en el hombro, espalda, flanco, ingle o pecho)
Sitio (por ejemplo, un cuadrante particular o difuso)
Sntomas asociados con dolor (por ejemplo, fiebre, vmitos, diarrea, taburete
sangriento, flujo vaginal, dolor al orinar, dificultad para respirar)
Curso del tiempo (por ejemplo, horas versus semanas, constantes o
intermitentes)
Una tabla que resume las caractersticas alto riesgo de dolor abdominal (tabla 2 ).
Ubicacin puede ayudar a reducir el diagnstico diferencial (tabla 3). Dolor de las
visceras abdominales se localiza a menudo segn origen embriolgico de la estructura,
con las estructuras del foregut (boca a mitad proximal del duodeno) que presenta con
dolor abdominal superior, estructuras del midgut (mitad distal del duodeno a mitad
del colon transverso) que presenta con Dolor periumbilical y estructuras traseras gut
(resto de colon y recto, rganos genitourinarios plvicos) que presenta con dolor
abdominal bajo.
Dolor del cuadrante superior es a menudo asociada con el hgado o la vescula biliar,
aunque el dolor del clico biliar puede ser mal localizado y los pacientes pueden
quejarse de menor malestar epigstrico, o posterior del pecho, [28]. Infarto de
miocardio, neumona de lbulo inferior derecho, entre otras causas de dolor en el
cuadrante superior derecho y embolia pulmonar (PE) del lado derecho [29]. Dolor en
cuadrante superior izquierdo puede ser de la pancreatitis, enfermedad gstrica o
ampliacin esplnica. Otras causas incluyen neumona de lbulo inferior izquierdo e
infarto de miocardio. Embarazo ectpico y apendicitis pueden presentar dolor en el
cuadrante inferior derecho. La diverticulitis se presenta generalmente con dolor del
cuadrante inferior izquierdo.
Sin embargo, los clnicos deben no basar el diagnstico diferencial nicamente sobre la
localizacin del dolor; ubicacin diagnstico y dolor a menudo no corresponden [30].
Como ejemplo, el diagnstico de apendicitis en pacientes que presentan con dolor en
el cuadrante superior derecho puede perderse si el clnico no considera que el
apndice retrocecal puede presentar de esta manera. Un estudio en los patrones de
dolor abdominal encontr que slo 60 a 70 por ciento de los pacientes sera
correctamente diagnosticado basado en hallazgos del examen "tpico" solos,
alcanzando una tasa de errores de diagnstico de 30 a 40 por ciento [31 ].
Ubicacin de dolor puede cambiar con el tiempo, reflejando la progresin de la
enfermedad. Como un ejemplo clsico, el dolor de la apendicitis puede comenzar
como periumbilical (que refleja su origen embriolgico), pero hacia el cuadrante
inferior derecho como el apndice inflamado irrita el peritoneo. Otro ejemplo sera el
cambio de ubicacin del dolor asociado con una diseccin artica extensible. Radiacin
del dolor puede ayudar a diagnosis (figura 1). Como ejemplos, dolor de la pancreatitis
puede irradiarse a la espalda mientras que el dolor de la enfermedad de la vescula
biliar puede irradiar al hombro derecho o regin subescapular.
Dolor agudeza, duracin e intensidad pueden proporcionar pistas sobre la severidad
de la enfermedad [3,31,32]. Dolor con intensidad mxima al inicio es referente para
emergencias abdominales o extraabdominal vasculares (por ejemplo, ruptura artica o
diseccin, isquemia mesentrica, PE) [33]. El inicio repentino de dolor significativo a
menudo refleja un grave trastorno subyacente, como rgano perforacin o isquemia
(eg., oclusin de la arteria del mesenterio aguda, Torsin ovrica) o la obstruccin de
una pequea estructura tubular (por ejemplo, del tracto biliar o urter). Un inicio ms
gradual de los sntomas sugiere un proceso inflamatorio o infeccioso (por ejemplo,
apendicitis, diverticulitis) u obstruccin de una gran estructura tubular (por ejemplo,
intestino). Dolor intenso de inicio sbito y dolor constante o empeoramiento durando
ms de seis horas (pero menos de 48 horas) sugieren una causa quirrgica. Causas no
quirrgicas tienden a ser menos doloroso.
Aggravating y aliviar los factores son importantes. El dolor de la lcera pptica puede
mejorar despus de las comidas, mientras que el clico biliar empeora despus de las
comidas. Puede mejorar el dolor de la pancreatitis cuando el paciente sienta en
posicin vertical y aumento cuando el paciente se sienta. Pacientes con peritonitis
quieta y tos pueden empeorar su dolor, mientras que el paciente con nefrolitiasis es
inquieto y no puede encontrar una posicin cmoda. Preguntar al paciente si baches
durante la impulsin a ir al hospital causado dolor. Una respuesta positiva sugiere
peritonitis y es ms o menos sensibles al 80 por ciento, pero slo el 52 por ciento
especfico, para la apendicitis [10 ].
El carcter del dolor abdominal a menudo est ligado a un diagnstico especfico.
Dolor quemante se asocia con una lcera, lagrimeo, dolor con diseccin artica y dolor
de tipo clico o tipo clico con distensin o estiramiento de un tubo hueco, tales como
con clculos renales en el urter. Dolor agudo se desarrolla cuando la inflamacin o
estmulos nocivos (por ejemplo, sangre, el cido del estmago, contenido intestinal)
Pngase en contacto con el peritoneo parietal.
Asociados sntomas pueden ayudar a reducir el diagnstico, especialmente con causas
extraabdominal. Preguntar por fiebre, tos, disnea y dolor en el pecho, desde la
neumona, embolia pulmonar, y el infarto de miocardio puede presentar con dolor
abdominal [23]. Aunque vmitos y nuseas son inespecficos, el orden de estos
sntomas puede proporcionar una pista a la diagnosis. Si se presenta vmito despus
de la aparicin del dolor, el dolor es ms probable que se derivan de un proceso
quirrgico, tales como obstruccin intestinal [3]. Vmitos de causas relativamente
benignas son generalmente autolimitada. El tipo de vmitos puede sugerir un
diagnstico. Bilioso puede ser causada por una obstruccin distal al duodeno. Causas
de caf molido o hematemesis incluyen la enfermedad de la lcera pptica, varices y,
en pacientes con antecedentes de reparacin de aneurisma artico, la fstula
aortoenteric. Diarrea a menudo se asocia a una causa infecciosa o diverticulitis, pero
puede ocurrir con isquemia mesentrica, en cuyo caso puede ser sanguinolenta, o
posiblemente la obstruccin intestinal.
Asociados sntomas genitourinarios pueden ser importantes. En mujeres, preguntar
acerca de sangrado vaginal o descarga y los cambios recientes en la menstruacin; en
el hombre, investigue sobre inflamacin y dolor escrotal o secrecin del pene. (Ver
"Approach to sangrado vaginal en el Departamento de la emergencia" .)
Mantenga en mente que la presentacin y caractersticas del dolor abdominal pueden
ser dramticamente diferentes en pacientes mayores a pesar de la presencia de una
condicin peligrosa para la vida. Por ejemplo, puede presentar una lcera perforada
sin el inicio repentino de dolor [28]. (Ver 'Historia' arriba.)
Examen fsico Comenzar el examen fsico mediante la evaluacin de los signos
vitales. Aunque la fiebre aumenta la sospecha de infeccin, existen ciertas poblaciones
de pacientes, como los ancianos y los inmunodeprimidos, que pueden ser incapaces de
montar una fiebre. Los pacientes ancianos con una infeccin intrabdominal tienen
cuatro veces ms probabilidades que los pacientes ms jvenes que presentan
hipotermia [2]. Una temperatura oral puede verse afectada por la frecuencia
respiratoria, que a menudo es elevada en las personas con dolor. Si existe
preocupacin acerca de una lectura inexacta, verifique la temperatura rectal. Un
elevado ritmo respiratorio s mismo puede ser una reaccin compensatoria y debe
alertar al clnico a la posibilidad de acidosis metablica subyacente.
A continuacin, examinar al paciente. Mientras que requiere slo unos segundos, la
inspeccin puede proporcionar muchas pistas a la diagnosis. El paciente que est
inquieto, acurrucado y agitado puede sugerir clico renal, mientras que un paciente
acostado inmvil en la cama con las rodillas dobladas plantea preocupacin para la
peritonitis. Inspeccin puede revelar signos de cirugas anteriores (por ejemplo, cicatriz
de la incisin del midline), pulsaciones abdominales o signos de enfermedad sistmica
(por ejemplo, palidez en estado de shock, angiomata de araa en la cirrosis), que
puede ser especialmente importante para aquellos que son incapaces de proporcionar
una historia.
En la auscultacin, escuchar sonidos intestinales durante dos minutos. Normalmente
se escuchan sonidos intestinales como gorjeos de medio tono de dos a doce por
minuto. La ausencia de sonidos intestinales durante dos minutos sugiere peritonitis.
Borborigmos hiperactivos medio tono se asocian con sangre o inflamacin dentro de la
pista de GI. Fiebres peridicas de agudos Sonidos intestinales "tintineo" o la ausencia
completa de sonidos intestinales, en presencia de distensin abdominal, sugiere
obstruccin intestinal [34]. Un ruido puede escucharse en presencia de un aneurisma
artico abdominal.
La palpacin del abdomen permite al clnico para identificar la ubicacin y el grado de
sensibilidad y para detectar signos de irritacin peritoneal, como custodiando y rigidez
involuntaria. Un enfoque es realizar inicialmente la palpacin ligera en el rea lejos del
lugar del dolor. La palpacin puede extenderse luego en una rotacin hacia la derecha
o hacia la izquierda hacia el rea del dolor mximo. Una vez que se localiza la zona de
mxima sensibilidad, se pueden realizar maniobras para provocar sntomas somticos.
Si un rea especfica de la ternura no se identifica con la palpacin ligera, palpacin
profunda puede realizarse para identificar otras anormalidades tales como
hepatomegalia, esplenomegalia, dilatacin artica o signos de un apndice retrocecal.
Los pocos estudios que han analizado las tcnicas tradicionales para evaluar la
sensibilidad de rebote sugieren que estas pruebas tienen una limitada sensibilidad y
especificidad [35,36]. Mtodos ms apacibles para provocar signos de irritacin
peritoneal incluyen que el paciente tosa o caen al suelo los talones despus de estar
parado en sus dedos del pie [37,38]. La prueba del taln tambin puede realizarse
mediante golpes del taln del paciente recostado. Estudios de estas pruebas son
limitados y sus caractersticas siguen siendo inciertas. Sin embargo, un abdomen rgido
es motivo de preocupacin.
En los pacientes mayores de 50 aos, es seguro para intentar palpar la aorta y que vale
la pena. Para hacerlo, tenga la mentira paciente decbito supino con los pies en la
camilla y las rodillas flexionadas, as relajar la musculatura de la pared abdominal.
Anchura anormal de las pulsaciones articas sugiere el diagnstico de aneurisma
artico abdominal (AAA). Depender de habitus corporal del paciente y su anatoma
artico, la exactitud del examen fsico para detectar un AAA puede ser limitada, pero
puede proporcionar informacin importante.
Otros resultados de la examinacin sealar son signo de Carnett, signo de Murphy,
signo del obturador, signo del psoas y signo de Rovsing. En signo de Carnett hay mayor
sensibilidad cuando se contraen los msculos de la pared abdominal. Sensibilidad
exacerbada por la contraccin muscular es ms probable que sea debido a la patologa
dentro de la pared abdominal. En un estudio pequeo, signo de Carnett fue
encontrado para ser precisos en la distincin de dolor de la pared abdominal del dolor
visceral el 95 por ciento [39 ].
Aunque insensible, el psoas, obturador y signos de Rovsing tienen buena especificidad
para la apendicitis aguda. Un signo positivo del psoas consiste en dolor suscitado
cuando el examinador extiende pasivamente la cadera derecha del paciente, que se
encuentra sobre el lado izquierdo. Un signo positivo del psoas puede verse con un
apndice retrocecal. Un paciente con un apndice plvico puede tener un signo
positivo del obturador. Dolor suscitado cuando el mdico realiza la rotacin interna
pasiva del muslo derecho flexionado representa un resultado positivo. Signo de
Rovsing consiste en dolor en cuadrante inferior sacado por la palpacin del cuadrante
inferior izquierdo al derecho. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones
clnicas y diagnstico", seccin en 'La examinacin fsica' .)
Signo de Murphy se produce cuando un paciente detiene abruptamente una inspiracin
profunda durante la palpacin del cuadrante superior derecho. Este examen puede ser
til en algunos pacientes con sospecha colecistitis, pero su sensibilidad puede ser
menor en los ancianos [40,41 ].
Realizar exmenes testiculares en los hombres y los exmenes plvicos en mujeres con
dolor en la parte baja del abdomen. No existen preexamination criterios que permiten
al mdico para determinar si el examen plvico proporcionar informacin til [6].
Dolor de la enfermedad inflamatoria plvica no puede ser localizado a la regin
suprapbica. El examen rectal puede revelar un sangrado masivo o gastrointestinal,
pero ha sido cuestionado su utilidad en pacientes con dolor abdominal indiferenciada y
no hay sangrado gastrointestinal [42,43]. (Ver "Evaluacin del escroto agudo en
adultos" y "La historia ginecolgica y examen plvico" .)
Examen fsico no puede predecir confiablemente o excluir enfermedad significativa en
los ancianos [12]. No puede localizar dulzura abdominal debido a cambios en la
percepcin del dolor que afecta al sistema nervioso. Rebote o guardia puede no estar
presente debido a la laxitud de la musculatura de la pared abdominal. En un estudio
retrospectivo mirando a pacientes ancianos con peritonitis, slo el 34 por ciento
manifiesta protegiendo o rebote ternura [44 ].
El examen fsico puede ser difcil durante el embarazo. Las pacientes embarazadas
pueden tener menos resultados clnicos y no pueden demostrar muestras peritoneales
[45]. Esto puede ser un resultado del crecimiento gradual y estiramiento de la cavidad
peritoneal, que insensibiliza al paciente embarazado a la irritacin peritoneal. (Ver
"Acercamiento al dolor abdominal y el abdomen agudo en las mujeres embarazadas y
postparto", seccin "Principios generales" .)
Existen muchas causas extraabdominal de dolor abdominal y el clnico no debe
descuidar otras partes de la examinacin fsica. Auscultar el corazn y los pulmones. La
fibrilacin auricular seal en el examen fsico puede aumentar la sospecha de
isquemia mesentrica. Ruidos respiratorios disminuidos localizados o respiracin
gruesa puede levantar sospechas de neumona. Palpar la pared torcica, columna y
pelvis. Dolor en el ngulo costovertebral puede sugerir la pielonefritis. Evaluar la
cadera rango de movimiento como procesos infecciosos e inflamatorios pueden referir
dolor a la parte inferior del abdomen.
La piel examen es importante y a menudo se pasa por alto. Esto es especialmente
cierto en los ancianos, que tienen una mayor incidencia de herpes zoster. Equimosis
del abdomen (signo de Cullen) o del flanco (signo de Grey Turner) sugieren hemorragia
intrabdominal o retroperitoneal, posiblemente causada por una ruptura o fuga AAA o
pancreatitis hemorrgica. La piel puede estar fresco y hmedo en los pacientes con
shock. (Ver "Las manifestaciones clnicas de la infeccin por virus de la varicela zoster:
Herpes zoster", seccin 'Manifestaciones clnicas' .)
En un paciente con sntomas y signos ambiguos, examinaciones seriales pueden
mejorar la exactitud diagnstica [46 ].
Estudios auxiliares El clnico no debe depender de estudios complementarios para
hacer un diagnstico pero deben usarlos como complementos. En un pequeo estudio
prospectivo evaluar pruebas de diagnstico para el dolor abdominal nontraumatic en
el Departamento de la emergencia (ED), pruebas de diagnstico condujeron a un
cambio en el diagnstico en 37 por ciento de los pacientes y un cambio en la
disposicin en 41 por ciento [47 ].
Pruebas de laboratorio En un adulto saludable, pruebas de laboratorio deben
generalmente slo pedirse a la regla en un diagnstico clnico sospechoso o para
evaluar a un paciente con un abdomen agudo de etiologa incierta. El umbral para
ordenar una gama ms amplia de pruebas es menor para los inmunodeprimidos,
pacientes ancianos incapaces de proporcionar una historia completa (por ejemplo, no
verbal, alterado estado mental) y aquellos con enfermedad subyacente significativa
(por ejemplo, diabetes, cncer, VIH, cirrosis).
Es necesario una prueba de embarazo en mujeres en edad de procrear. Puede utilizarse
una orina o suero prueba cualitativa la gonadotropina corinica humana (hCG). Ambas
pruebas son extremadamente sensibles. Paciente autoevaluacin del estado de
embarazo no es uniformemente confiable [48]. (Ver "Las manifestaciones clnicas,
diagnstico y manejo del embarazo ectpico" .)
Una glucosa de cabecera puncin debe ser realizada inmediatamente en pacientes
gravemente enfermos y conoce los diabticos para evaluar por hiperglucemia y excluir
el diagnstico de la cetoacidosis diabtica. Si el paciente es hiperglucmico, deben
obtenerse mediciones de electrolitos bsicos para evaluar la severidad de la
enfermedad.
Aunque a menudo ordenado, el conteo sanguneo completo (CSC) es inespecfica y
raramente altera gestin [47,49,50]. Mientras que el conteo de glbulos blancos
puede estar elevado en hasta un 80 por ciento de los pacientes con apendicitis aguda
[50], tambin se elev en 70 por ciento de los pacientes con otras causas de dolor
abdominal del cuadrante inferior derecho [51]. De la nota, los pacientes
inmunocomprometidos o mayores con un abdomen agudo pueden presentar con
recuentos de leucocitos normal [52], mientras que las pacientes embarazadas sanas
pueden tener una leucocitosis. (Ver "Diagnstico diferencial del dolor abdominal en
adultos", seccin en 'Mayores' y "Cambios hematolgicos en el embarazo" .)
Pacientes con parte superior clnicamente significativo o mediados de dolor abdominal
deben tener concentraciones de la enzima heptica y pancretica medidas.
Elevaciones en las concentraciones de Amilasa srica no son sensibles ni especficos
para la pancreatitis y pueden indicar un proceso ms ominoso, como perforacin de
isquemia o intestino mesentrica. Lipasa srica es ms sensible y especfico que la
amilasa para la pancreatitis, pero elevaciones pueden ser causadas por un nmero de
enfermedades. Elevacin en las concentraciones de la fosfatasa alcalina y bilirrubina
total en suero son no comn en colecistitis sin complicaciones. (Ver "Las
manifestaciones clnicas y diagnstico de la pancreatitis aguda" y "Approach to the
patient with Amilasa srica elevada o lipasa" y "Approach to the patient with
bioqumico anormal hgado y pruebas de la funcin" .)
Anlisis de orina pueden proporcionar informacin til pero tambin pueden ser
engaoso. La presencia de piuria, hematuria y proteinuria sugiere el diagnstico de
infeccin urinaria (IU), pero estos resultados tambin pueden estar presentes con
apendicitis aguda o cualquier proceso inflamatorio que ocurre adyacente o urter.
Aproximadamente 20 a 48 por ciento de los pacientes con apendicitis tiene sangre,
leucocitos o bacterias en la orina [53,54]. De la nota, muchos pacientes ancianos
tienen piuria crnica, leve. Hematuria puede estar presente en tantos como el 87 por
ciento de los pacientes con AAA, que puede llevar a la diagnosis equivocada de
nefrolitiasis [55]. (Ver "La cistitis aguda no complicada y pielonefritis en mujeres" y
"Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
Radiografas simples El uso indiscriminado de radiografas para evaluar el dolor
abdominal general es una prctica de muy bajo rendimiento [56,57]. Slo un pequeo
porcentaje es anormal. Las radiografas simples pueden ser tiles cuando la
obstruccin intestinal, perforacin intestinal o un cuerpo extrao radiopaco es
sospechoso, pero no debe confiarse de excluir a estos trastornos.
El diagnstico de la perforacin del intestino puede ser confirmado por la presencia de
aire libre intraperitoneal en una radiografa del pecho vertical (CXR) (imagen 1). La
ubicacin de la perforacin determina la probabilidad de deteccin de aire libre. Con
perforacin gastroduodenal, libre del aire est presente en slo dos tercios de los
casos; con la perforacin del intestino grueso o intestino distal, libre del aire est
presente en un tercio de los casos. Sensibilidad disminuye an ms en pacientes con
cirugas abdominales previas o un recinto amurallado de perforacin [58]. Si no se
considera el aire libre en una posteroanterior (PA) CXR vertical, un montante lateral
CXR puede obtenerse, que es ms sensible para neumoperitoneo [59]. Una radiografa
en decbito lateral izquierdo puede obtenerse en pacientes demasiado enfermos para
pelculas verticales y puede detectar libre del aire sobre el diafragma por encima del
borde del hgado (imagen 2 ).
Aproximadamente 5 mL de aire libre se detecta mediante radiografa abdominal llana,
mientras que una vertical CXR detecta tan poco como 1-2 mL despus de que el
paciente ha sido vertical de 5 a 10 minutos [58,60]. Deteccin puede mejorarse
mediante la colocacin de una sonda nasogstrica e inyectando 50 mL de contraste
soluble en agua o aire.
Generales, llana las radiografas son hasta 69% sensible y 57% especfico para los
pacientes diagnosticados en ltima instancia con una obstruccin [61]. El hallazgo
radiogrfico de un arreglo curvilneo de burbujas pequeas de gas (signo de la "cadena
de perlas") es patognomnico de obstruccin del intestino (SBO) (imagen 3) [58]. Esto
ocurre cuando las burbujas de gas pequeo recogen entre el intestino conniventes
flotando en un intestino lleno de fluido. Si el intestino delgado se ha dilatado ms de
2,5 cm, obstruccin es probable. Otros hallazgos consistentes con SBO incluyen
distensin gaseosa y los niveles del aire-lquido.
A menudo son comunes las radiografas inicial en pacientes con isquemia mesentrica. Los
resultados anormales se correlacionan con aumento de la mortalidad. Resultados
finales incluyen leo, "enema" y aire intramuros (Neumatosis intestinal). En un estudio,
los pacientes con estos resultados tuvieron una mortalidad del 78 por ciento en
comparacin con el 29 por ciento la mortalidad en pacientes con radiografa normal
[62 ].
Ultrasonido El ultrasonido es rpido y puede realizarse en la cabecera del paciente.
Debido a la falta de exposicin a la radiacin, es el estudio de eleccin en el embarazo.
Es el estudio inicial de eleccin cuando abdominal aneurisma artico (AAA) (imagen 4)
o enfermedad de la vescula biliar ( and image 5image 6) is suspected. It can provide
useful information about many conditions, such as ectopic pregnancy (image 7),
hemoperitoneum (image 8), renal colic (hydronephrosis may be seen) (image 9),
pancreatitis, and venous thrombosis. It is not useful for detecting free air (eg, from a
bowel perforation) or retroperitoneal bleeding.
Un estudio observacional prospectivo preliminar de 1021 pacientes con dolor
abdominal agudo nontraumatic que presenta al Departamento de emergencia
encontraron que una estrategia de imagen en la cual CT fue realizada slo despus de
una negativa o ecografa no concluyente (realizada en todos los pacientes del estudio)
mejor la sensibilidad para el diagnstico urgente y reduce la exposicin a la radiacin
[63]. Se necesitan investigaciones adicionales para confirmar la eficacia de este
enfoque.
Tomografa computarizada Tomografa computada (CT) es el estudio de eleccin en
la evaluacin del dolor abdominal indiferenciado [64]. Aproximadamente dos tercios
de los pacientes que presentan al ED con dolor abdominal agudo tiene una
enfermedad que puede ser diagnosticada por CT [60]. Un pequeo estudio
retrospectivo encontr que CT correctamente diagnosticado la causa del dolor entre
los pacientes con un "abdomen agudo" en el 90% de los casos, en comparacin con el
76 por ciento de los casos diagnosticados correctamente por la historia y el examen
fsico [65]. CT es particularmente til en los ancianos, establecer o sugerir el
diagnstico en el 75 por ciento de los casos y el 85 por ciento de condiciones
quirrgicas emergentes [1], pero en la poblacin de ED en general, nonenhanced CT
helicoidal supera a radiografas en el diagnstico del dolor abdominal nontraumatic
[66,67 ].
Ultrasonido es el estudio inicial de eleccin para los pacientes inestables con presuntos
aneurisma artico abdominal (AAA) fugas o su ruptura. Sin embargo, en pacientes
estables con AAA, CT es un excelente estudio para definir tamao artica y el grado del
aneurisma. Hemorragia retroperitoneal tambin puede ser identificada. La hemorragia
puede visualizarse en exploraciones nonenhanced haciendo contraste intravenoso
innecesarios en situaciones emergentes o cuando contraste IV puede estar
contraindicada. CT no est limitado por gas intestinal o la obesidad y tiene una
sensibilidad de casi el 100 por ciento en el diagnstico de AAA. (Ver "Las caractersticas
clnicas y el diagnstico de aneurisma artico abdominal" .)
Proyeccin de imagen no es necesario cuando el diagnstico de apendicitis aguda es
claro basado en la evaluacin clnica. Sin embargo, CT con contraste IV y oral es un
estudio sensible y especfico para el diagnstico de apendicitis aguda. En algunas
poblaciones de pacientes, CT con contraste demuestra precisin comparable.
Mediante tomografa CT para diagnosticar la apendicitis, los hallazgos ms importantes
son los cambios inflamatorios en la grasa pericecal y periappendiceal. Por lo tanto, la
diagnosis puede ser faltada en pacientes jvenes, delgados con poca grasa
retroperitoneal y mesentrica. CT, incluso unenhanced, es extremadamente til y
sensible en el diagnstico de aire libre [64]. El uso de la proyeccin de imagen para
diagnosticar la apendicitis aguda se discute por separado. (Ver "Apendicitis aguda en
adultos: manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin 'Estudios imagenolgicos' .)
Un estudio prospectivo compar el desempeo de CT nonenhanced y mejorada en una
muestra de conveniencia de los pacientes con dolor abdominal agudo y encontr las
dos modalidades tenan un simple acuerdo de 79 por ciento (95% CI 70-87) [68 ].
En pacientes con preocupacin por la isquemia mesentrica, una alternativa menos
invasiva y precisa a la angiografa estndar es angiotomografa computarizada (CT-A).
CT-A permite la visualizacin de los cambios de espectculos y vasculatura
mesentricas constantes con el infarto del intestino [69]. Adems, CT-A revela otra
patologa abdominal cuando la isquemia no es la causa del dolor abdominal y es til en
la evaluacin de la hemorragia gastrointestinal con la capacidad de detectar las tasas
de hemorragias de 0,3 mL/min [70]. (Ver "Isquemia mesentrica aguda", seccin en
'Estudios radiogrficos' y "Isquemia mesentrica crnica" .)
Angiografa La angiografa puede ser til en el diagnstico y tratamiento de la
isquemia mesentrica. Inyeccin de papaverina dentro de la arteria mesentrica
superior puede ayudar a aliviar la obstruccin vascular. Sin embargo, si el paciente est
en shock o requerir vasopresores, diagnstico debe hacerse durante laparotoma. La
angiografa no tiene ningn papel en la evaluacin emergente de AAA roto. (Ver
"Isquemia mesentrica aguda", seccin en 'Estudios radiogrficos' .)
ACERCAMIENTO A LA DIAGNOSIS
Pacientes mayores de 50 Desconfe de pacientes mayores con dolor abdominal.
Muchos ms viejos pacientes tienen enfermedad significativa y an puede presentar
sin signos, sntomas o los valores del laboratorio que reflejan la gravedad de su
enfermedad [25]. Se proporciona un algoritmo para el manejo de estos pacientes
(algoritmo 1 ).
Presentaciones estndar de las enfermedades ms importantes proporcionan la base
inicial para la evaluacin, incluso en pacientes de edad avanzada, pero los mdicos
deben permanecer conscientes de supuesta "atpicas" presentaciones de
enfermedades comunes y extraabdominal causas de dolor abdominal (por ejemplo,
infarto de miocardio). Medicamentos como los betabloqueadores y los
glucocorticoides y comorbilidades como la diabetes son ms comunes entre los
ancianos y probablemente a signos y sntomas de la mscara.
Prioridad del clnico que la emergencia es identificar condiciones peligrosas para la
vida. Los pacientes que presentan en estado de shock o con signos peritoneales
requieren consulta quirrgica inmediata . Mientras que resucitar al paciente, realizar
ultrasonido cabecera para obtener informacin crucial sobre el dimetro artico,
lquido peritoneal, clculos biliares y la hidronefrosis. Una radiografa portable
decbito lateral izquierdo puede revelar la aire libre.
Diagnsticos comunes y peligrosos a considerar en la tercera edad incluyen:
Aneurisma artico abdominal (AAA)
Diseccin artica torcica extendida
Isquemia mesentrica
Infarto de miocardio
Obstruccin intestinal
Perforacin del intestino
Enfermedad de la vescula biliar
Enfermedad diverticular
Vlvulo
Hernia incarcerated
Absceso intrabdominal
La ruptura esplnica o infarto
Pielonefritis
Para pacientes hemodinmicamente estables, la base del enfoque sobre la historia y la
examinacin fsica. Para pacientes con factores de riesgo para AAA, el dolor se irradia a
la espalda, una masa abdominal pulstil o antecedentes conocidos de AAA, el clnico
debe realizar una ecografa de cabecera y obtener consulta quirrgica. Pacientes
estables pueden someterse posteriormente a una exploracin por TAC, que
proporciona informacin sobre la magnitud y ubicacin del aneurisma. Consulta
quirrgica temprana es importante en el caso del paciente se deteriora durante la
evaluacin y puede ser apropiado, incluso si el CT no muestra claramente la patologa
artica. Dolor en el pecho que se extiende hasta el abdomen, particularmente cuando
se asocia con sntomas neurolgicos, sugiere una diseccin de la aorta
toracoabdominal.
La isquemia mesentrica es otro diagnstico a considerar en los pacientes mayores de 50
con factores de riesgo asociados (por ejemplo, la enfermedad aterosclertica, bajo
gasto cardaco, fibrilacin auricular, Estados hipercoagulables) peligrosas para la vida.
El dolor es a menudo repentino y severo; el hallazgo patognomnico de "dolor fuera
de proporcin a examen" puede estar presente. En pacientes con riesgo de isquemia
mesentrica, obtener angio-TC del abdomen y la consulta quirrgica temprana. Sangre
en las heces y las concentraciones sricas elevadas de lactato puede no estar
presentes inicialmente. (Ver "Isquemia mesentrica aguda" .)
Una serie de radiografa abdominal puede proporcionar informacin crucial
rpidamente en pacientes con sensibilidad difusa o distensin asociada con rigidez
abdominal o vmito. Si se identifica un aire libre, obtener consulta quirrgica
inmediata. Si se identifican signos de obstruccin intestinal, realizar una tomografa
para determinar la causa y el sitio de la obstruccin. CT tambin es necesario cuando
las radiografas simples son nondiagnostic en estos pacientes. (Ver "Tratamiento de la
diverticulitis aguda" y "Resumen de las complicaciones de la lcera pptica" y
"Obstruccin del intestino: manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
Obtener una radiografa de trax en pacientes mayores con dolor abdominal superior
o con sntomas o resultados de la examinacin sugestivos de neumona. Obtener un
electrocardiograma en pacientes ancianos inestables y estables con dolor abdominal
superior. Infarto de miocardio se puede manifestar como nuseas, vmitos y malestar
epigstrico. (Ver "Criterios para el diagnstico de infarto agudo de miocardio" .)
En la ausencia de los escenarios clnicos anteriores, el sitio del dolor abdominal ayuda
a guiar el workup (tabla 3). La diagnosis diferenciada del dolor del cuadrante superior
derecho epigstrica (en CSD) incluye las enfermedades del hgado y del sistema biliar.
Enfermedad del tracto biliar es una de las causas ms comunes de dolor abdominal en
el anciano [71,72]. Un ultrasonido puede ayudar a delinear la patologa dentro de la
vescula biliar o el hgado. Pruebas de funcin heptica (PFH) y lipasa puede ser til
para determinar la causa de en CSD dolor y las complicaciones potenciales de los
clculos biliares (por ejemplo, pancreatitis). Sin embargo, PFH no puede ser anormales
en pacientes ancianos o en casos de colecistitis sin complicaciones. (Ver "Approach to
the patient with bioqumico anormal hgado y pruebas de la funcin" .)
Para los pacientes con ternura en los cuadrantes inferiores, el diagnstico diferencial
difiere dependiendo del gnero y la edad del paciente. En las mujeres, un examen
plvico es esencial para el diagnstico y para guiar la seleccin de los estudios
imagenolgicos. Dolor plvico es mejor evaluado con ultrasonido. El paciente con un
examen plvico normal, una prueba de embarazo negativa y en cuanto a dolor
abdominal se evala mejor con una tomografa computarizada.
Un examen testicular y escrotal es esencial para los pacientes masculinos con dolor
abdominal del cuadrante ms bajo. Los pacientes con dolor testicular o una tierna
masa escrotal requieren consulta Urolgica y una ecografa testicular. Aunque ms
comn en hombres ms jvenes, la torsin testicular puede ocurrir en pacientes de
edad avanzada. Consulte a un urlogo de inmediato, antes de la realizacin de
cualquier estudio, cuando se sospecha de torsin. Hernia inguinal incarcerated es ms
comn en varones ancianos. (Ver "Evaluacin del escroto agudo en adultos" .)
Pacientes con un examen genitourinario normal pueden agruparse segn sospecha del
clnico de apendicitis. Un paciente masculino de probabilidad de tener apendicitis
requiere pronta consulta quirrgica, ya que puede adoptarse para la sala de
operaciones sin estudios adicionales. Si sospecha de apendicitis no es alto, las opciones
son pedir una tomografa computarizada o observe al paciente y realizar exmenes
serial. Para el dolor del cuadrante inferior izquierdo, una tomografa computarizada es
til en el diagnstico de la diverticulitis. Mientras que una tomografa no es necesaria
que todos los pacientes con sospecha diverticulitis, la prueba es til para confirmar el
diagnstico en pacientes sin antecedentes de enfermedad diverticular y en la
evaluacin de complicaciones (por ejemplo, formacin de absceso) en pacientes con
enfermedad conocida que presentan con ms de leve a moderado los sntomas. (Ver
"Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clnicas y diagnstico" y "Las
manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad diverticular colnica" .)
La evaluacin de pacientes con dolor del cuadrante superior izquierdo sigue el mismo
rbol de decisin en cuanto a la sensibilidad del cuadrante superior derecho. Realizar
un examen por ultrasonido para evaluar el lquido libre intraabdominal consistente con
la ruptura esplnica en pacientes con signos y sntomas de la mononucleosis
infecciosa, como signo de Kehr. Los pacientes con un estudio positivo requieren
consulta quirrgica inmediata. En la ausencia de un estudio positivo, una tomografa
computarizada puede ser til.
Pacientes menores de 50 La evaluacin de pacientes menores de 50 aos es similar
a la de los ms de 50 aos. Sin embargo, en este grupo de edad del aneurisma artico
abdominal, isquemia mesentrica, malignidad y extraabdominales causas de dolor
abdominal son mucho menos probables, mientras que las manifestaciones comunes
de la enfermedad son ms propensas. La evaluacin para las mujeres menores de 50
se describe inmediatamente a continuacin. (Ver 'Mujeres en edad frtil' abajo.)
Mujeres en edad frtil Primero determinar si el paciente es inestable e identificar
muestras peritoneales y choque. Mientras reanimar a los pacientes inestables, realizar
una ecografa cabecera buscando gratis fluido y signos del embarazo. Obtener una
prueba de embarazo, un tipo de sangre y cruz partido muestra y consulta ginecolgica
o quirrgica inmediata. Se proporciona un algoritmo para el manejo de estos pacientes
(algoritmo 2 ).
En pacientes estables, determinar si el paciente est embarazado de una cualitativa
gonadotropina corinica (hCG). Si es as, realizar una ecografa y un examen plvico
estril para evaluar para el embarazo ectpico y la enfermedad plvica y obtener una
hCG cuantitativa. Consulta ginecolgica inmediata es necesaria para cualquier paciente
con un embarazo ectpico. (Ver "Las manifestaciones clnicas, diagnstico y manejo
del embarazo ectpico" y "Ecografa del embarazo del lugar desconocido" .)
Pacientes con un embarazo intrauterino sin complicaciones y con respecto a dolor
abdominal necesitan ms evaluacin. La apendicitis es la enfermedad quirrgica ms
comn encontrada durante el embarazo; la ecografa es el estudio de diagnstico de
eleccin para evaluar por apendicitis durante el embarazo. Contrariamente a la
enseanza comn, el rea alrededor del punto de McBurney es la localizacin ms
comn del dolor en pacientes embarazadas con apendicitis independientemente de la
edad gestacional. Los cambios asociados con el embarazo pueden dificultar el
diagnstico. Como ejemplos, leucocitosis pueden ser un hallazgo normal y nuseas,
vmitos y malestar general ocurren a menudo durante el primer trimestre. Tenga en
cuenta que piuria y hematuria microscpica ocurren en hasta un tercio de los
pacientes con apendicitis aguda. Desconfe de atribuir referente a dolor abdominal a
una infeccin del tracto urinario (ITU). Obtener consulta ginecolgica y ciruga para los
pacientes con apendicitis presunta o confirmada. (Ver "Apendicitis aguda en el
embarazo" y "Acercamiento al dolor abdominal y el abdomen agudo en las mujeres
embarazadas y postparto" .)
Para pacientes no embarazados, ms evaluacin est guiado por la historia y los
resultados en el examen abdominal y plvico. Mantenga en mente extraabdominal
causas de dolor. Como ejemplo, las mujeres con sndrome coronario agudo son ms
propensas a presentar con sntomas anormales llamados.
El ultrasonido Transvaginal es til para evaluar la torsin ovrica o quiste ovrico roto en
pacientes con una historia coherente o sensibilidad anexial unilateral. Estas entidades
presentan a menudo con el inicio repentino de sharp, menor dolor abdominal asociado
con nuseas. (Ver "Ovarios y trompas de Falopio torsin" y "Evaluacin y manejo de
quiste ovrico roto" .)
Pacientes estables con enfermedad plvica inflamatoria (EPI) por la historia y la
examinacin pueden no necesitar estudios y pueden ser tratados con antibiticos
orales y cerca de seguimiento como pacientes ambulatorios. Para los pacientes con
sntomas ms graves (por ejemplo, vmitos persistentes, txicos que aparecen, signos
vitales inestables) y PID, es apropiado tratamiento hospitalario con antibiticos
intravenosos. (Ver "Las caractersticas clnicas y diagnstico de la enfermedad
inflamatoria plvica" .)
Diferenciar apendicitis de PID puede ser difcil sin imgenes y diagnstico errneo
aumenta morbilidad [73]. Factores clnicos favoreciendo la apendicitis incluyen
migracin del dolor y la presencia de nuseas, vmitos o anorexia [73-75]. Factores
que favorecen la PID incluyen dolor o sensibilidad fuera de la parte inferior derecha del
abdomen, flujo vaginal y sensibilidad de movimiento cervical.
En mujeres sin resultados plvicos pero con dolor en el cuadrante inferior derecho
predominante, evaluar el posible apendicitis con tomografa computarizada o
ultrasonido. Otras causas de dolor abdominal del cuadrante inferior derecho a
considerar incluyen: UTI, Nefrolitiasis, endometriosis y neoplasia. Neoplasma es ms
comn en mujeres mayores de 35 y el dolor puede acompaarse de hemorragia
vaginal. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Diagnstico y tratamiento agudo
de presuntos nefrolitiasis en adultos" y "Patogenesia, las caractersticas clnicas y
diagnstico de la endometriosis" y "Approach to sangrado vaginal en el Departamento
de la emergencia" y "Aguda complicada cistitis y pielonefritis" .)
Vctimas de la violencia domstica pueden presentar al servicio de urgencias con dolor
abdominal o pelviano [76.77]. Particularmente cuando el diagnstico no est claro en
una mujer joven, los clnicos deben investigar sobre violencia.
Pacientes infectados por el VIH El diagnstico diferencial y evaluacin de los
pacientes infectados por el VIH con dolor abdominal es revisado por separado. (Ver
"Evaluacin del dolor abdominal en el paciente con VIH" .)
ANALGESIA En un momento se crey que la analgesia interfiere con la evaluacin
de pacientes con dolor abdominal [78]. Varios ensayos controlados aleatorios han
refutado esta nocin, y siendo evaluados para el dolor abdominal en el Departamento
de la emergencia (ED) de los pacientes deben ser tratados juiciosamente con
analgsicos adecuados [79-83]. Segn una revisin sistemtica de estos estudios, los
opiceos pueden alterar el examen fsico de los pacientes con dolor abdominal agudo
pero no aumentan el nmero de decisiones de gestin incorrecta [82 ].
Morfina en dosis de 0,05 a 0,10 mg/kg IV (dosis adulto tpico 2 a 5 mg IV), dadas
aproximadamente cada 15 minutos hasta que el dolor es controlado, es una
aproximacin razonable. Si se desea un agente de accin ms corta, fentanilo, a dosis
de 0.1 a 0.3 mcg/kg IV (tpicos de dosis para adultos 10 a 25 mcg), puede darse en
intervalos de cinco minutos hasta que el dolor es controlado. Monitoreo cuidadoso de
los efectos de drogas, especialmente respiratorias en coche, es esencial para cualquier
paciente en tratamiento con opiceos. Los pacientes con dependencia de opiceos o
dolor crnico generalmente requieren dosis ms grandes.
Un ensayo aleatorizado preliminar de 211 adultos con dolor abdominal tratados en un
acadmico urbano con que Ed encontr la analgesia controlada por el paciente
morfina producido mayores reducciones en el dolor y no hay diferencias clnicamente
significativas en los eventos adversos en comparacin al tratamiento estndar
utilizando la misma medicacin [84]. Se necesitan ms estudios para confirmar la
eficacia y seguridad de este enfoque.
Cuando dar analgsicos, la meta es reducir el dolor a niveles manejables, con lo que la
cooperativa ms paciente y posiblemente mejorar la exactitud del examen abdominal
mediante la minimizacin de guardia voluntaria. El objetivo es no eliminar todo el
dolor y hacer que el paciente somnolienta.
Disposicin Los ancianos estn en mayor riesgo de enfermedad significativa, son
menos capaces de tolerar tal enfermedad y son ms propensos a no manifestar claros
y tratar los sntomas y signos. Por lo tanto, los pacientes ancianos con dolor abdominal
debe ser admitidos o someterse a observacin prolongada si el clnico alberga dudas
acerca de la naturaleza de su enfermedad.
Observacin y reevaluacin es til en el tratamiento del dolor abdominal de etiologa
incierta. Un estudio de cohorte retrospectivo encontr que un perodo de observacin
aument la certeza del diagnstico de apendicitis [46]. Otros estudios retrospectivos
apoyan el uso de perodos de observacin en casos confusos [85 ].
Los clnicos deben considerar la probabilidad de enfermedad y la comorbilidad,
confiabilidad y las ayudas sociales del paciente cuando se determina si se debe
observar al paciente con dolor abdominal de etiologa incierta en el Departamento de
la emergencia (ED) o el paciente debe ser dado de alta y regresar al ED o su mdico de
atencin primaria en 12 horas para la reevaluacin. Pacientes para ser descargado
deben contar con instrucciones claras y por escrito acerca de posibles signos de peligro
y dnde y cundo regresar para atencin emergente o reevaluacin.
La gran mayora de los pacientes descargados de ED, despus de una evaluacin
apropiada, con diagnstico de dolor abdominal inespecfico tienen una condicin
benigna que se resuelva sin intervencin adicional [9,86,87]. Por ejemplo, en un
estudio retrospectivo de 1411 pacientes dados de alta de ED con dolor abdominal
inespecfico, 112 pacientes (7,9%) representaron con dolor abdominal [88]. De stos,
85 otra vez fueron diagnosticados con dolor inespecfico y 27 recibieron un diagnstico
ms especfico, incluyendo colelitiasis (30%), apendicitis (19%) y cncer
gastrointestinal (7%).
DIFICULTADES EN LA GESTIN
Fracaso para llevar a cabo una evaluacin cuidadosa y oportuna de los
pacientes ancianos con dolor abdominal cuando manifiestas signos de
enfermedad severa estn ausentes.
Falta apreciar caractersticas de alto riesgo de dolor abdominal (tabla 2 ).
No realizar exmenes plvicos y testiculares en pacientes con dolor abdominal.
La excesiva dependencia de los estudios de laboratorio.
Fallo a observar y examinar o hacer arreglos para reevaluacin de los pacientes
con dolor de etiologa incierta, particularmente los pacientes con mayor riesgo.
Informacin para pacientes UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos
para pacientes, "The Basics" y "ms all de"lo bsico. Las piezas de la educacin del
paciente fundamentos estn escritas en lenguaje llano, en la 5
th
a nivel de lectura de
th

grado 6, y contestan las preguntas clave cuatro o cinco que un paciente pueda tener
sobre una condicin determinada. Estos artculos son los mejores para los pacientes
que desean un resumen general y que prefieren materiales cortos, fcil de leer. Ms
all de lo bsico la educacin del paciente piezas es ms largas, ms sofisticado y ms
detallada. Estos artculos estn escritos en los 10
th
a 12
th
grado nivel y son los mejores
para los pacientes que desean obtener informacin detallada y son cmodas con una
jerga mdica.
Aqu estn los artculos de Educacin de los pacientes que son relevantes a este tema.
Le recomendamos que imprima o por correo electrnico estos temas a sus pacientes.
(Tambin puede localizar artculos de educacin al paciente sobre una variedad de
temas mediante la bsqueda en "paciente info" y las palabras claves de inters).
Tema bsico (ver "informacin para el paciente: abdomen agudo (dolor en el
vientre) (el bsico)" )
RESUMEN Y LAS RECOMENDACIONES
Dolor abdominal plantea desafos del diagnstico para los mdicos de
emergencias. Las causas incluyen enfermedades mdicas, quirrgicas,
intrabdominales y extraabdominal. Los sntomas asociados a menudo carecen
de especificidad y presentaciones anormales de las enfermedades comunes son
frecuentes.
Los ancianos, los inmunodeprimidos, y las mujeres en edad frtil con dolor
abdominal plantean desafos especiales de diagnsticos. Los pacientes ancianos
a menudo tienen quejas vagas, no especficas y presentaciones anormales de
potencialmente peligrosa para la vida condiciones. Pacientes mayores con
dolor abdominal tienen un seis-ctuple aumento en la mortalidad en
comparacin con pacientes ms jvenes. Los pacientes inmunodeprimidos
pueden sufrir de una amplia gama de dolencias, incluyendo condiciones
inusuales y terapia-relacionados. Embarazo conduce a los cambios anatmicos
y fisiolgicos que afectan a la presentacin de enfermedades comunes. (Ver
"Epidemiologa" por encima y "Evaluacin del dolor abdominal en el paciente
con VIH" y "Acercamiento al dolor abdominal y el abdomen agudo en las
mujeres embarazadas y postparto" .)
Dolor abdominal puede ser causado por las siguientes condiciones peligrosas
para la vida:
Aneurisma artico abdominal
Diseccin Aorta toracoabdominal
Isquemia mesentrica
Perforacin del tracto gastrointestinal (incluyendo lcera pptica, intestino,
esfago o apndice)
Obstruccin aguda del intestino
Vlvulo
Ruptura esplnica
Hernia incarcerated
Embarazo ectpico
Desprendimiento prematuro de placenta
Infarto de miocardio
El diagnstico diferencial para dolor abdominal es amplia, desde benignas a
condiciones peligrosas para la vida. Se proporciona una lista de causas
importantes y comunes del dolor abdominal, breve descripcin de sus
caractersticas clnicas importantes y enlaces a las discusiones ms amplias,
incluyendo en el texto. (Ver 'Diagnosis diferenciada' arriba.)
La combinacin de una historia cuidadosa, incluyendo una caracterizacin
precisa del dolor y el examen fsico a menudo puede distinguir entre orgnicas
e inorgnicos causas de dolor abdominal y es crucial para la creacin de un
diagnstico diferencial enfocado y apropiado. Caractersticas de alto riesgo
asociadas a causas mortales del dolor abdominal se resumen en la tabla
adjunta (tabla 2). (Ver 'Historia' por encima y Descripcin del dolor por
encima y ' La examinacin fsica ' arriba.)
El clnico no debe depender de estudios complementarios para hacer un
diagnstico pero deben usarlos como complementos. Importante laboratorio y
los estudios radiogrficos utilizados en el diagnstico del dolor abdominal se
describen en el texto. Consulta temprana con ciruga o gineco-obstetricia
puede ser crtico y se discute en el texto. (Ver'Estudios auxiliares' arriba.)
El enfoque para diagnosticar la causa del dolor abdominal en el servicio de
urgencias vara segn la edad, gnero y condicin. Mtodos algortmicos para
los pacientes mayores y menores (algoritmo 1), las mujeres en edad frtil
(algoritmo 2), y se proporcionan los pacientes infectados por el VIH. (Ver
'Enfoque diagnstico' por encima y "Evaluacin del dolor abdominal en el
paciente con VIH" .)
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REFERENCIAS