~EsSalud

Resolucin NOZ9 GCAS-ESSALUD-2013

ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL DE
ASEGURAMIENTO
CDIGO GAA.03.01
Versin 01
Fecha: 1 2 N O V 2 01
AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE SALUD EN EL MARCO DEL CONVENIO INTERINSTITUCIONAL
SUSCRITO ENTRE ESSALUD y LA IPRESS SISOL
AREAlCARGO NOMBRE FECHA
Subgerencia de
Validacin
Roberto Romero
Elaborado por: Prestacional
d~ O nofre
1 2 N OV
2 013
Auditoria
Se uros
Subgerencia
de J orge Antonio
Revisado por:
N ormas
d~ Grndez 1 2 N O V
0 1 3 Procesos
Aseguramiento
Portocarrero
Aprobado por:
Gerencia Central Manuel Luna
1 2 N O '; 2 013
Aseguramiento Cornejo
GERENCIA CENTRAL
DE ASEGURAMIENTO
1 1 . - OBJ ETIVO
Resolucin N27<;CAS-ESSALUD-2013
AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE
SALUD EN EL MARCO DEL CONVENIO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE
ESSALUD yLA IPRESS SISOL
CDIGO GAA.03.01
Versin 01
Fecha: 1 2 N O V 2 0 1 3
1
Establecer las actividades y criterios para realizar las auditorias de las prestaciones de
salud otorgadas a los asegurados de ESSALUD, segn el convenio de cooperacin
interinstitucional suscrito por el Seguro Social de Salud - ESSALUD y el Sistema
Metropolitano de la Solidaridad - SISaL.
1 1 1 . - ALCANCE
El presente procedimiento, es de cumplimiento de la Gerencia de Auditora de
Aseguramiento y las Oficinas de Aseguramiento de Lima Metropolitana de la Gerencia
Central de Aseguramiento, en la realizacin de las actividades de auditora de las
prestaciones de salud otorgadas a los asegurados de ESSALUD en el marco del
Convenio de Cooperacin Interinstitucional ESSALUD-SISOL.
r=.
lliaJ J MJ
Resolucin W21GCAS-ESSALUD-2013 CDIGO GAA.03.01
\-1;\5 5/\li.IO PNZ,\ MI\'). I'~RUi\NO')
AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE
Versin 01
GERENCIA CENTRAL
SALUD ENEL MARCO DEL CONVENIO
Fecha:
1 2
~'n..
201~
DE ASEGURAMIENTO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE I~uv
ESSALUD yLA IPRESS SISOL
UII.-DISPOSICIONES
3.1.- La auditoria de las prestaciones de salud, se realiza en el marco del Conv enio
Cooperacin Interinstitucional ESSALUD-SISOL, para la atencin de salud de los
asegurados a ESSALUD en los establecimientos de salud de la IPRESS SISaL
ubicados en Lima Metropolitana.
3.2.- La Oficina Central de Tecnologas de la Informacin yComunicaciones - OCTIC
asigna los usuarios para el acceso al Sistema Informtico de Referencia y
Contrarreferencia de los auditores mdicos de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
3.3.- La auditora de las prestaciones de salud se encuentra a cargo de la Gerencia de
Auditoria de Aseguramiento y/o de las Oficinas de Aseguramiento Sucursales
Rebagliati, Almenara ySabogal de la Gerencia Central de Aseguramiento.
3.4.- La IPRESS SISaL remite a ESSALUD a trav s de medios informticos los
documentos escaneados que sustenten las atenciones de salud en condicin de
alta mdica o administrativ a, opcionalmente remite el planilln electrnico,
establecindose como fecha de corte para la ev aluacin de la informacin por los
auditores mdicos el v igsimo quinto da calendario de cada mes.
3.5.- La Gerencia Central de Aseguramiento, remite el informe de las auditorias de las
prestaciones de salud sealando las que fueron aprobadas u observ adas, a la
Oficina de Serv icios de Salud Extrainstitucionales (OSSE) de la Red Asistencial
correspondiente hasta el quinto da hbil posterior a la fecha de corte.
3.6.- La Gerencia de Auditoria de Aseguramiento, ev aluar la informacin de la totalidad
de las prestaciones de salud otorgadas por la IPRESS SISaL a los asegurados de
ESSALUD que se encuentren en condicin de alta mdica o administrativ a, durante
el periodo ev aluado para determinar su aprobacin u observ acin.
3.7.- Toda prestacin de salud en condicin de alta administrativ a debe contar con el
sustento por el cual se cierra dicha atencin por la IPRESS SISaL. Por ejemplo:
Pacientes que no acuden a su cita programada, pacientes con mltiples sesiones
de medicina fsica yrehabilitacin, entre otros.
3.8.- De ser necesario, la IPRESS SISaL a solicitud de la Gerencia Auditoria de
Aseguramiento remite los expedientes en forma fsica para realizar la auditora de
las prestaciones de salud, adjuntando la documentacin sustentatoria
3.9.- Las activ idades de auditora se realizan en forma diaria sobre los expedientes
escaneados v isualizados a trav s del Sistema de Referencias yContrarreferencias,
3.10.- En forma concurrente yaleatoria, un mdico auditor de la Gerencia de Auditoria de
Aseguramiento realiza el control de calidad de las auditorias realizadas por el
Auditor Medico, sobre los registros con estado de "auditado" v isualizado en el
sistema informtico de Referencias yContrarreferencias.
3.11.- La asignacin de los expedientes para auditar se realiza de acuerdo al Centro
Asistencial de Salud de ESSALUD que realiz la referencia del asegurado a los
establecimientos de salud de la IPRESS SISaL.
3.12.- El estado de los registros durante el desarrollo de la auditora son: contrarreferidos,
en ev aluacin yauditado.
3.13.- Los criterios de ev aluacin de la informacin, considerados por la Gerencia de
Auditoria de Aseguramiento en el desarrollo de la auditora, estn referidos al
contenido del expediente, consistencia del expediente, calidad de registro, y
?
~
Resolucin Nl1GCAS-ESSALUD-2013 CDIGO GAA.03.01
AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE
Versin 01
GERENCIA CENTRAL
SALUD EN EL MARCO DEL CONVENIO
Fecha: -1 2 , NOY 1013
DE ASEGURAMIENTO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE
ESSALUD yLA IPRESS SISOL
pertinencia del acto mdico, los mismos que se detallan en el Formato "Evaluacin
de Prestaciones de salud con Alta Mdica/Administrativa"(Anexo 01).
3.14.- Los expedientes observados no sern objeto de tratamiento adicional por parte de
la Gerencia Central de Aseguramiento, quien los remitir a la unidad u oficina
correspondiente de la Red Asistencial para su atencin.
3.15.- la atencin o procedimiento ser aprobada cuando cumple los criterios de
evaluacin contenidos en el Formato "Evaluacin de Prestaciones de Salud con
Alta Mdica/Administrativa"(Anexo 01).
3.16.- El expediente consta de los siguientes documentos:
Orden de Atencin emitida por admisin del centro asistencial de ESSAlUD;
Ticket de Atencin; emitido por el establecimiento de salud del SISal .
Hoja de Atencin; firmada y sellada por el profesional asistencial del SISal
(documento que utiliza el SISal como Historia Clnica) .
Resultado de exmenes de ayuda diagnstica (laboratorio clnico, imgenes y
anatoma patolgica) - Opcional
Resultados de procedimientos diagnsticos y/o teraputicos con informe mdico,
con excepcin de los procedimiento de medicina fsica y rehabilitacin,
considerando el record de sesiones realizadas.- Opcional
1. REVISION DE EXPEDIENTES
1.1 Revisa la relacin de rdenes de atencin enviadas a
travs del Sistema de ReferenCia yContrarreferencia de
ESSAlUD por establecimiento de salud de ESSAlUD.
1.2 Selecciona el registro en estado de contrarreferidos para
la evaluacin.
N
Paso
Actividad
- ;, ', , '
Gerenciade
Auditoria de
Aseguramiento
Auditor Mdico
Oficina de
Aseguramiento
Auditor Mdico
2. ANALlSIS yREGISTRO
2.1 Evala la informacin del registro de las prestaciones de
salud considerando los criterios establecidos en el
Formato "Evaluacin de las Prestaciones de Salud con
Alta Mdica/Administrativa"(Anexo N 01), ydetermina la
pertinencia de los documentos de sustento.
2.2 Determina yregistra el resultado de la prestacin de salud
auditada como aprobada u observada, considerando
opcionalmente el detalle de la observacin.
2.3 Registra en el Formato: "Reporte Consolidado de la
Gerenciade
Auditoria de
Aseguramiento
Auditor Mdico
.. A
Aseguramiento
Auditor Mdico
~
Resolucin W2YGCAS-ESSALUD-2013 CDIGO GAA.03.01
AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE
Versin 01
GERENCIA CENTRAL
SALUD EN EL MARCO DEL CONVENIO
Fecha:
J 2 N O V 20r
DE ASEGURAMIENTO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE
ESSALUD yLA IPRESS SISOL
N
Paso
Actividad
Responsable
Auditoria de las Prestaciones de Salud", (Anexo N 02) el
resultado de la evaluacin de cada criterio.
2.4 Termina con el registro seleccionado, dando en forma
automtica el Sistema de Referencia y Contrarreferencia
el estado del registro de la prestacin evaluada
"Auditado".
2.5 Genera el reporte peridico sobre los registros
contrarreferidos y los auditados en el periodo de
evaluacin hasta la fecha de corte. De acuerdo al
Formato:"Reporte Consolidado de la Auditoria de las
Prestaciones de Salud", (Anexo N 02) ...
2.6 Remite el Formato Reporte Consolidado de la Auditoria de
las Prestaciones de Salud", (Anexo N 02) a la
Subgerencia de Validacin Prestacional y Auditoria de
Seguros.
3. CONTROL DE CALIDAD
3.1 Selecciona la muestra en forma aleatoria de prestaciones
de salud evaluadas por los mdicos auditores por
establecimiento de salud de ESSAUD.
3.2 Realiza la revisin y contraste de los resultados de la
evaluacin de los mdicos auditores. De determinarse que
la evaluacin es:
3.2.1 Adecuada: valida la auditora y pasa al punto 4.1
del presente procedimiento.
3.2.2 No Adecuada: Se reevalan todos los expedientes
evaluados por el mdico auditor en el periodo
correspondiente. Pasa al punto 1.1 del presente
procedimiento.
4. RESULTADO E INFORME
4.1 Elabora el informe mensual con los resultados de las
prestaciones de salud evaluadas en base a los reportes
consolidados.
4.2 Revisa el informe, de estar correcta lo remite por trmite
documentario a la Gerencia Central de Aseguramiento
para la derivacin de la Oficina de Coordinacin de
Prestaciones de Salud (OCPS) de la Red Asistencial.
De existir observaciones devuelve el informe al Auditor
Oficina de
Aseguramiento
J efe
Gerenciade
Auditoria de
Aseguramiento
Auditor Mdico
Subgerenciade
Validacin
Prestacional y
Auditora de Seguros
Coordinador de
Auditoras de
Prestaciones de
Salud
Gerenciade
Auditoria de
Aseguramiento
Gerente
~
Resolucin WZ1GCAS-ESSALUD-2013 CDIGO GAA.03.01
AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE
Versin 01
GERENCIA CENTRAL
SALUD EN EL MARCO DEL CONVENIO
Fecha:
1 2 N O V 2 0 1 3
DE ASEGURAMIENTO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE
ESSALUD yLA IPRESS SISOL
N
Paso
Actividad
Coordinador.
4.3 Remite el informe a la Oficina de Coordinacin de
Prestaciones de Salud (OCPS) de la Red Asistencial.
4.4 Elabora un informe trimestral y anual de control de calidad
de las auditorias de las prestaciones de salud que incluye
el anlisis de los indicadores de eficiencia yde eficacia y
lo eleva al Subgerente de Validacin Prestacional y
Auditorla de Seguros para la adopcin de las acciones
correspondientes en funcin de las desviaciones
detectadas en el anlisis de los indicadores.
Responsable
Gerencia Central de
Aseguramiento
Gerente
Subgerencia de
Validacin
Prestacional y
Auditorla de Seguros
Coordinador de
Auditoras de
Prestaciones de
Salud
llis5*
Resolucin N2~GCAS-ESSALUD-2013 CDIGO GAA.03.01
.. l,\~"lAu liJ PAf{f~Mi\':, f't:RU""..(J '>
AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE
Versin 01
GERENCIA CENTRAL
SALUDENELMARCODELCONVEN~
Fecha:
1
2 N O V
DE ASEGURAMIENTO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE
20
ESSALUD yLA IPRESS SISOL
/VI.-REGISTROS DE CALIDAD
GAA.FO.22 Formato Evaluacin de Prestaciones de Salud con Alta
Mdica/Administrativa - Versin 1
GAA.FO.23 Formato Reporte consolidado de la Auditoria de las Prestaciones de
Salud - Versin 1.
VII.- GLOSARIO I
7.1.- Prestaciones de Salud con alta administrativa: Son prestaciones de salud que
han sido contrarreferidas por un cierre anticipado de prestacin, ejemplo paciente
asegurado que acude a su cita, pero no se realiza los procedimientos o exmenes
solicitados, para el caso de prestaciones de salud con mltiples sesiones de podr
dar alta administrativa parcial.
7.2.-Prestaciones de Salud con alta Mdica: Son prestaciones de salud que han sido
contrarreferidas por indicacin del profesional de la salud al trmino de las
atenciones que requera el asegurado.
7.3.-Auditoria de las Prestaciones de Salud: Es el procedimiento sistemtico para la
evaluacin de las atenciones otorgadas por la IPRESS, de acuerdo a condiciones
contractuales para fines de reembolso.
7.4.- Estado Contarreferido: Es cuando al IPRES a dado alta mdica o administrativa al
asegurado, devolvindolo a su centro asistencial de origen.
7.5.- Estado Auditado: Es cuando la prestacin brindad por la IPRESS ha sido sometida
al procedimiento de auditora de las prestaciones de salud.
7.6.- Estado Evaluacin: Es cuando la prestacin brindada por la IPRESS est siendo
evaluada por los mdicos auditores.
7.7.-SISOL: Sistema Metropolitano de la Solidaridad
7
3
~i~~~WB
Resolucin W29GCAS-ESSALUD-2013 CDIGO GAA.03.01
AUDITORIA DE LAS PRESTACIONES DE
Versin 01
GERENCIA CENTRAL
SALUD EN EL MARCO DEL CONVENIO
Fecha:
1 2 N O V
DE ASEGURAMIENTO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE
2 0 1 3
ESSALUD yLA IPRESS SISOL
M I I .- ANEXOS
Anexo W 01: GAA.FO.22: Formato de Evaluacin de Prestaciones de Salud con Alta
Mdica/Administrativa
Ir022
Fonnato de Evaluacin de Prestaciones de Salud con Alta Mdica/Administrativa
Ver~6n01
Fecha: t Z. J I . ZOl ~
Auditor Mdico: IFechalHora de validaci6n:
Centro Asistencial de EsSalud: IN' Orden Atenci6n:
ApelfldoslNombres del asegurado de EsSalud:
Hospital S1S0LQncluidoen el listado de IPRESSsegn convenio):
l. DEL CONTENIDO Y CONSISTENCIA DEL EXPEDIENTE
Criterios Dara validar. SI NO N/A OBSERVACiN
1
Adjunta Orden de Atenci6n emitida por su centro asistencial de EsSaluddonde
est adscrito.
2
Adjunta ticket de atenci6n con fecha de programaci6n de cita no mayor a las 48
horas de emitida laorden de atenci6n",
3
Adjunta hoja de atenci6n con fecha de prestaci6n asistencial no mayor a48 horas
de emitida laorden de atenci6n".
4 Verificaci6n de la atenci6n con firma yhuella digital del paciente en alguno de los
11.DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HO. A DE ATENCloN 'HA'
Criterios cara Villidar SI NO N/A OBSERVACiN
1 Hasido llenada con letra legible.
2 Hanconsignado fecha/hora de atenci6n.
3 Hanconsignado nombrelapellidos del paciente.
4 Hanconsignado anamnesis breve.
5
Hanconsignado examen fisico preferencial breve, cuando setrate de consulta,
reevaluaci6n o interconsutta.
6 Hanconsignado diagn6stico presuntivo (CIE.l0).
7 Hanconsignado solicitud de examenes auxiliares.
8
Hanconsignado diagn6stico definitivo (ClE.l O~con el resu~ado de los exmenes
auxmares.
9
Consigna el resu~ado de la pruebalprocedimiento diagn6stico(Ejm: Holler,
Eiectromioorafia, Audiometrla, etcl
10 Hanconsignado diagn6stico presuntivo.
11 Hanconsignado tratamiento.
12 Hafirmado ysellado el profesional de la salud.
111. DE LA PERTINENCIA DEL ACTO MEDICO Pira lo" caso" de Intercon"ullas v r Vlluacl!!llul .
Criterios Danl validar SI NO N/A OBSERVACiN
1
Paciente reevaluado con los resultados de los exmenes de laboratorio. Adjunta
resultados de examenes de laboratorio.
2
Paciente reevaluado con resultados de los exmenes de imgenes. Adjunta
. . orn TAr ,\
3
La solicitud de los exmenes de laboratorio se relacionan directamente con el
diaonstico lanteado.
4
La solicitud de los exmenes de imgenes (Rx, ECO,TAC, etc) se relacionan
directamente con el diaonstico olanteado.
5
Adjunta informe con resu~ado de la prueba/procedimiento diagnstico(Ejm: Holter,
Eiectromioorafia Audlometrla etc'!
6
Los medicamentos son prescritos de acuerdo ai DCI"", haycoherencia con el
diaonstico olanteado v duracin de tratamiento.
7 HAcon no ms de 02reevaluaciones.
8
La solicitud de interconsu~a sejustifica segn el diagnstico planteado por el
9
HAcon interconsulta.' Los medicamentos son prescritos de acuerdo al DCI"", hay
coherencia con el diaonstico olanteado v duracin detratamiento.
10 HAcon !nterco~sulta .Los medicamentos prescritos se relacionan directamente
11 HAcon no ms de 02interconsu~as.
12 Otros que el medico responsable de la auditoria estime pertinente
No aplica, S. da en casos cuando.1 no ewnpllmiento de los plazos es atribuido al paciente asegurado. Por ejemplo se emiti un ticket pero el pacl.nte tuvo una urgencia y 11 retir6, sin
comunlcr este hecho (no se anul6 el ticket) y regresa despuis d. 3dia, para que .atenderse.
~~~~~
Resolucin No29GCAS-ESSALUD-2013 CDIGO GAA.03.01
AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE
Versin 01
GERENCIA CENTRAL
SALUD EN EL MARCO DEL CONVENIO
FechaJ 2 N O V
DE ASEGURAMIENTO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE
2 D 1 3
ESSALUD yLA IPRESS SISOL
Anexo N 02: GAA.FO.23: Formato de reporte consolidado de la Auditora de las Prestaciones de
Salud
CAAFO.23
REPORTE CONSOLIDADO DE LAAUDITORIADE LAS PRESTACIONES DE SALUD
VersIn 01
Fecha: '2,. 1 1 .z.O 1.>
FECHA
APROBADO OBSERVADO
WORDEN PERI ODO DE GENERACI ON TI CKET
OBSERVACIONES
N'
OEATENCI6N EVALUACiN ORDEN DE ATENCiN
HOSPI TAL SI SOl APELLlDOSfNOMBRES ASEGURADO (marclrcon (maro.feon
ATENCiN
X l X l
1
2
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Resolucin N~~GCAS-ESSALUD-2013 CDIGO GAA.03.01
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AUDITORA DE LAS PRESTACIONES DE
Versin 01
GERENCIA CENTRAL
SALUD EN EL MARCO DEL CONVENIO
Fecha:
J
DE ASEGURAMIENTO
INTERINSTITUCIONAL SUSCRITO ENTRE
2 N O V 2 013
ESSALUD y LA IPRESS SISOL
Auditor Medico
Selecciona el registros
a auditar
Oficina de
Aseguramiento
J efe
Gerencia de Auditora de Aseguramiento
Subgerencia
deValidacinPrestacional y Gerencia
Auditoria de Seguros
Gerencia Central
de Aseguramiento
Revision y contraste
de los resultados de la
evaluacin
Selecciona la muestra
en fonma aleatoria por
medico y
establecimiento
Elabora infonme
Remite reporte
consolidado
SI
NO
Registra
Detenmina y registra el
resultado de la
evaluadon en el
reporte consolidado
NO
6
Verifica en el Formato
cumplimiento de los
crit erios
Evala la infonmacin
del registro
Reporte
consolidado de las
prestaciones de
salud
Finma y sella el
reporte consolidado
~rtsSaQWiEdl
Seguridad Social para todos
RESOLUCiN DE GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO N 0 2 C J .GCAS-ESSALUD-2013
Lima, .1 2 NOV 2 0 1 3
o'
CO~SIDERANDO:
Que, mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 533-PE-ESSALUD-2011, se
aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y FuncioneS' de la
Gerencia Central de Aseguramiento, cuyo artculo 1 establece que la Gerencia
Central de Aseguramiento es el rgano de lnea de la Gerencia General, rectora y
normativa del Sistema de Aseguramiento, encargada de administrar el Rgimen
Contributivo de la Seguridad Social en Salud, seguros encargados por ley y otros
seguros de salud y de riesgos humanos de EsSalud;
Que, el inciso g) del artculo 4
0
del Reglamento de Organizacin y Funciones antes
mencionado, seala que son funciones generales de la Gerencia Central de
Aseguramiento, proponer y supervisar los acuerdos, convenios y contratos con
entidades pblicas, privadas y prestadores institucionales que permitan optimizar el
Sistema de Aseguramiento;
Que, mediante la 'Nonagsima Tercera Disposicin Complementaria Final de la Ley N
29951, Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el Ao Fiscal 2013, se autoriza
excepcionalmente al Seguro Social de Salud - ESSALUD y al Seguro Integral de Salud
- SIS, para contratar servicios de salud de manera complementaria a la oferta pblica,
. hasta el 31 de diciembre de 2013, conforme a un procedimiento especial de
contratacin que para tal fin se establezca mediante Decreto Supremo refrendado por
los Ministros de Trabajo y Promocin del Empleo, de Economa y Finanzas y de Salud,
a propuesta de este ltimo; precisando que en todo lo no regulado en el precitado
Decreto Supremo ser de aplicacin supletoria lo dispuesto en la Ley de
Contrataciones del Estado y su Reglamento;
Que, mediante Decreto Supremo N 002-2013/SA se aprob el procedimiento especial
de contratacin de servicios de salud que efectuar el Seguro Integral de Salud - SIS
y el Seguro Social de Salud - ESSALUD de manera complementaria a la oferta
pblica, con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS;
Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo W 1-1E-ESSALUD-2013, se aprob el
nvenio de Cooperacin Interinstitucional para la atencin especializada de
pacientes asegurados al Seguro Social de Salud - ESSALUD en los establecimientos
de salud del Sistema Metropolitano de la Solidaridad - SISaL, suscrito el 10 de julio de
2013, cuyo objeto es establecer criterios, mecanismos, procedimientos e instrumentos
destinados a brindar servicios de salud a los asegurados de ESSALUD en los
establecimientos de SISaL, a travs de la compra venta de servicios;
Que, el citado Convenio en el literal b) del numeral 4 de la Clusula Decimo Primera
referido a "De la Auditoria y el Control Prestacional" seala, que la auditoria de las