Reporte de Caso Clnico

Paciente femenina de 4 aos que presenta desnutricin mixta,

como consecuencia una anemia ferropnica acompaada de
gastroenteritis por Giardiasis

Autores: Abarca Romero Jos Enrique, Bautista Andrade Laura Marlenne, Cruz Henestrosa
Francisco Javier, Gil Garca Sara Yareth, Ocampo Jasso Jos Antonio, Ovalle Melgar Lesly
Alondra.

RESUMEN

La desnutricin infantil es un trastorno alimenticio causado por la disminucin de
nutrientes. En este caso, el motivo de consulta es debido a un dolor intenso de tipo clico
en el epigastrio. Los antecedentes importantes que presenta, son hbitos de higiene y
alimentacin desfavorables hasta la fecha, se le han diagnosticado anteriormente
antecedentes patolgicos asociados con diarrea.
De acuerdo a la inspeccin general presenta un estado fsico de astenia, prdida de peso,
dermatitis, anorexia y distensin abdominal; esta semiologa nos llev a un diagnstico
presuntivo de desnutricin.
Resultados de los estudios de laboratorio:
> Biometra Hemtica: (Formula Roja)
Conteo de heritrocitos: 3.5 millones xdl, Hemoglobina 8gr/dl, Hematocrito 26% - I.
Heritrocitarios: VGM:74fl, CHGM:30%, HGM:25pg
- Velocidad de Sedimentacin globular: 9ml xhrs
> (Frmula blanca) Leucocitos: 8000/dl.
> Cuenta diferencial: Neutrfilos: 50%, Eosinfilos: 3%, Basfilos: 1%, Linfocitos: 40%,
Monocitos: 5%.
> Qumica Sangunea: Protenas Totales: 4.7/dl, Albmina: 1.9 gr/dl
> Coproparasitoscopio: Positivo a trofozoitos y quistes de Giardia Lamblia
Diagnsticos Definitivos: Desnutricin mixta, Anemia ferropnica y gastroenteritis por
Giardiasis.
El tratamiento: Mebendazol (5mg/kg cada 8 hrs. /7 das), se deber seguir un rgimen
alimenticio por va enteral (150 Kc. /kg) y dosis de hierro en alimentos de 4-6 mg/kg/da
dividida en tres dosis, durante 2 meses.
En conclusin la hiptesis diagnstica por desnutricin fue correcta, sin embargo los datos
arrojados mediante el proceso diagnstico indica complicaciones de desnutricin de
segundo grado, mixta, crnica, por desmedro y emaciacin, seguida de una anemia
ferropnica y una gastroenteritis por Giardiasis.


Palabras clave: Desnutricin, anemia, giardiasis.



INTRODUCCIN

La desnutricin es un estado patolgico provocado por la falta de ingesta o absorcin de
nutrientes o por estados de exceso de gasto metablico (9).
De acuerdo a los datos estadsticos recaudados por el INEGI en Mxico con
respecto a la desnutricin, se han reducido esos ndices, dejando en claro que de 1990 a
2009 los ndices de desnutricin han disminuido de 120 mil casos al ao a 20 mil; a pesar
de que en estadsticas oficiales evidencian que durante los ltimos 20 aos han ocurrido
cerca de 35 mil muertes de nios menores de cinco aos por uno de los problemas ms
caractersticos de las sociedades en vas de desarrollo. Sin embargo, la tasa de morbilidad
de los menores de 5 aos -838,365 en 2006- el 31 % padece desnutricin crnica. O sea,
tres de cada 10 nios estn crnicamente desnutridos (10).
Desnutricin de segundo grado: el peso corporal corresponde de 61 al 75% del
esperado para la edad y la talla, o la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y/o
la pubertad se retrasan de manera moderada a severa. Se han agotado las reservas
nutricionales naturales y se utilizan elementos plsticos para obtener energa, por lo que la
funcin celular se lesiona pero se mantiene la termognesis. (12).

De acuerdo con la desnutricin, es posible dividirla de manera crnica que retrasa el
desarrollo en nios y adolescentes en fase de crecimiento, el cuerpo responde retrasando el
crecimiento en lo que respecta al peso y la talla. La desnutricin crnica puede ser
moderada o severa, en funcin del nivel de retraso. As pues, el indicador ms especfico es
el tamao en relacin con la edad. Generalmente este tipo de complicacin es dada por un
ndice de pobreza, por lo que se refiere a un porcentaje en las clases bajas de la poblacin,
provocando afecciones salubritarias que atentan a la vida de ese rango epidemiolgico
clnico (12).

Desde el punto de vista de la etiologa: Desnutricin mixta, implica la falta de
nutrientes por disminucin de una ingestin insuficiente de nutrientes, sea est en calidad o
en cantidad agregando que esta se origina por alteraciones fisiopatolgicas que interfieren
con la ingestin, digestin, absorcin o utilizacin de los alimentos, que elevan
anormalmente los requerimientos o producen un catabolismo excesivo (12).
Emaciacin: Relaciona Datos de adelgazamiento en relacin con el peso y talla.
Desmedro: Relaciona Datos de adelgazamiento en relacin con la talla y edad (9).
Anemia, es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos rojos
sanos. Los glbulos rojos le suministran el oxgeno a los tejidos corporales (11).
De acuerdo con datos estadsticos en tasas de morbilidad y frecuencia, son por cada
1400 hombres 15.2% y por cada 2500 en mujeres se hace referencia al 12.5%.
Por consecuencia es fcilmente concluir una prevalencia en la poblacin de muy alto grado
(7).
La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno dentro de los glbulos rojos
y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente hemoglobina. El cuerpo
necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes para producir suficientes glbulos rojos.
El hierro, la vitamina B12 y el cido flico son tres de los ms importantes (3).
Generalmente, los principales sntomas de la anemia son por ejemplo, palidez que
es uno de los signos ms caractersticos de la anemia y una consecuencia directa de la
vasoconstriccin generalizada (cierre de los vasos sanguneos) y del descenso de la
concentracin de la hemoglobina en sangre. Astenia, Disnea, fatiga muscular con
manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia y palpitaciones que son constantes en caso
de anemia moderada o intensa, especialmente cuando se instaura bruscamente.
Anemia Ferropnica:
La anemia por deficiencia de hierro, es una disminucin del nmero de glbulos rojos,
provocada por la escasez de hierro.En las anemias por dficit de hierro, los niveles de
hemoblobina y del hematocrito caen por dabajo de lo normal, y los gbulos rojos son
Microcticos ,Hipocrmicos, adems el Volumen corpuscular medio, y la Concentracin
Corpuscularde hemoblobina disminuyen. condicin en la cual los glbulos rojos, no estn
suministrando el oxgeno adecuado a los tejidos.
La anemia se desarrolla lentamente despus de agotadas las reservas normales de
hierro en el cuerpo y en la mdula sea. La forma ms racional de prevenir la carencia de
hierro, especialmente en nios, sera mediante el establecimiento de regmenes alimentarios
ricos en hierro hemnico, el cual se absorbe 3-4 veces mejor que el hierro no hemnico, as
como de alimentos que favorezcan la absorcin del hierro de los vegetales.
Giardiasis. La Giardiasis tiene un ndice, donde se estima que alrededor de 200
millones personas presentan la enfermedad en Asia, frica, Latinoamrica, con 500 000
casos nuevos/ao (13).
De acuerdo al INEGI 2010, la desnutricin, escapula con una tasa de morbilidad
general con una tasa de 7.4 - 68.5%, e incidencia ms altas se encuentran entre lactantes,
preescolares y escolares.
La enfermedad se contrae principalmente a travs de alimentos y agua
contaminados con materia fecal de hospederos infectados. No debe ser excluido el
potencial zoontico derivado de la convivencia con ganado lechero y animales de compaa
infectados (8).
La giardiasis ocurre mayormente en nios y es comn en los centros de cuidado
infantil. Tambin es prevalente en los viajeros, mochileros y excursionistas, y nadadores de
aguas contaminadas. As mismo, se registran casos en homosexuales, probablemente
debido a la transmisin sexual. La giardiasis se registra aproximadamente en el 2% de los
adultos y del 6 al 8% de los nios en los pases desarrollados de todo el mundo. En los
pases en vas de desarrollo, la prevalencia de la infeccin puede ser mayor al 15% en los
nios. Muchas personas inmunocompetentes parecen tener buena inmunidad a la
reinfeccin (8).
Las epidemias pueden producirse debido a la contaminacin de agua potable,
alimentos, o aguas de estanques. Los brotes que se han producido en toda la comunidad
ocasionalmente han sido asociados con el agua potable municipal. En las epidemias en
poblaciones sin exposicin previa, el ndice de morbilidad puede llegar al 20%. La mayora
de las infecciones son asintomticas, y los casos sintomticos en las personas saludables
normalmente se resuelven espontneamente en 1 o 2 semanas.
Entre las manifestaciones de la enfermedad aguda se encuentran: diarrea acuosa o
pastosa, esteatorrea (evacuaciones grasosas, generalmente explosivas y ftidas), dolor
epigstrico postprandial, anorexia, distensin abdominal, flatulencia y ocasionalmente,
cefalea, febrcula, manifestaciones alrgicas (artralgias, mialgias, urticaria). La enfermedad
aguda puede resolverse en unas semanas, an sin tratamiento, pero un porcentaje
importante de pacientes desarrolla una parasitosis crnica, con diarrea recurrente,
esteatorrea, evidencia bioqumica de malabsorcin de grasas, lactosa y otros disacridos,
vitamina A y vitamina B12, disminucin de peso y deficiencias en el crecimiento y
desarrollo infantil.
En el diagnstico se toma en cuenta; Antecedentes epidemiolgicos y cuadro
clnico. - Observacin microscpica de trofozotos (en materia fecal acuosa - mediante el
examen directo en fresco, con solucin salina y lugol) y quistes (en materia fecal slida o
semislida - se utilizan exmenes coproparasitoscpicos de concentracin por flotacin),
estudios de baja sensibilidad y alta especificidad. Si resultan negativos, se opta por ELISA
para captura d coproantgenos. (Secretara de Salud, CENETEC, 2012). - Tcnicas basadas
en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). - Procedimientos seguros cuando son
realizados por profesionales, y que constituyen un recurso ms en el diagnstico de
giardiasis son la endoscopa con examen de contenido duodenal y biopsia intestinal.
(Cotton et al. 2011).

CASO CLNICO

Paciente femenino de 4 aos de edad, proveniente del municipio Atizapn de Zaragoza,
Calle Hidalgo #55 Colonia Barrio Norte. Habita en vivienda con techo de lmina; sin
drenaje; con piso de concreto. Presenta dficit de ventilacin e iluminacin, sin suministro
de agua potable.
Inicia el padecimiento hace mes y medio con episodio repentino de diarrea acuosa,
abundante, grasosa, ftida, con restos alimenticios, de tres a cuatro deposiciones al da; ha
presentado flatulencias, distensin abdominal, nauseas, cefalea, febrcula, y malestar
general. Alternando este cuadro con periodos asintomticos.
Al examen fsico presenta distencin abdominal, manchas en la piel tipo
hipocrmico, cabello opaco, ojos simtricos, cejas pobladas.
El diagnstico presuntivo: Desnutricin, anemia y giardiasis.
Los resultados de la qumica sangunea son muy bajos (4,7gm/dL) a comparacin
con los valores normales (6.0 a 8.3 gm/dL). Los resultados de albumina fueron 1.9 gm/dL
lo cual es un valor demasiado bajo a comparacin con los valores normales 3.9 a 5.0
mg/dL (1). Estos valores llevan a un estado de desnutricin mixta segn la clasificacin
etiolgica.
Los resultados de la biometra hemtica: 3.5 millones de eritrocitos/dl, VCM 74 fl ,
el CHMC es de 30 % y su HCM 25 pg .
En los resultados de coproparasitoscopico, se encuentra un hallazgo patolgico
positivo a trofozoitos y quistes de Giardia lambia. Los quistes ingeridos atraviesan el
estmago y se convierten en trofozoitos colonizando el intestino delgado, en especial
duodeno y yeyuno, donde pueden dificultar la absorcin

(16).
Diagnstico definitivo: desnutricin mixta de segundo grado, crnica, emaciacin y
desmedro; Anemia Ferropnica y Gastroenteritis por Giardiasis.
Tratamiento integral: Dosis de 5mg de Sulfato ferroso x kg/da, durante un periodo
de por lo menos tres meses. Tratamiento con Mebendazol (5mg/kg cada 8 horas, 7 das y un
registro dietario: Desayuno: 1 plato de cereal con leche; Merienda: 1 porcion de fruta;
Comida: 2 piezas de carne/ pollo de soya, 1 porcin de arroz/ pasta, 2 tortillas, 1 porcin de
ensalada verde; Colacin: 1 gelatina; Cena: 1 pan dulce con 1 vaso de leche; Lquidos: 5
vasos de agua de sabor.



DISCUSIN

Los resultados de la anamnesis y la exploracin fsica mostraron que la paciente,
presentaba: esteatorrea abundante, ftida y con restos alimenticios (sndrome de mal
absorcin), distencin abdominal, nauseas, cefalea, astenia y malestar general, anorexia y
presento prdida de peso, todo esta semiologa se nos present de tal manera que,
consideramos como primer diagnstico presuntivo: Gastroenteritis por Rotavirus, el cual
no cumpli debidamente la sintomatologa de nuestra enferma, dado que en ella no se
manifest ninguna alteracin de su temperatura corporal, caracterstica distintiva de la
fisiopatologa del Rotavirus.

Posteriormente, al considerar como factor importante a la ausencia de alteraciones
de la temperatura corporal de la enferma (caracterstica de las infecciones parasitarias) y, al
conjugarlo con otros elementos como: el nivel socioeconmico de nuestra paciente (Nivel
socioeconmico bajo), la semiologa de la misma y simultneamente considerando la
sintomatologa que presentan los pacientes infectados por Giardia Lamblia, dimos paso a
elaborar un segundo diagnstico: Gastroenteritis por Giardiasis, el cual cumpla muy
peculiarmente con todos los rasgos de la semiologa, uno de los ms importantes era la
esteatorrea, que funga un papel principal en la sintomatologa de nuestra paciente.

Para corroborar dicho diagnostico se llevaron a cabo pruebas de laboratorio como el
coproparasitoscopico el cual positivo a: trofozoites y quistes de giardia lamblia,
comprobando as el diagnostico presuntivo de Gastroenteritis por Giardiasis.

Al continuar con las pruebas de laboratorio, que eran necesarias para corroborar las
suposiciones de la desnutricin en la enferma encontramos: un cierto grado de disminucin
de los tejidos adiposo y muscular (presento hipotrofia e hipotona); la somatometra de la
misma, nos mostr una descompensacin de los valores normales de talla y peso para la
edad de ella (deberan ser de 15.3 kg y 100.8cm) [3] mostrndonos los siguientes valores:
12 kg y 90 cm de estatura, por tanto nos llev a un diagnstico de desnutricin basado en la
clasificacin segn la relacin entre peso, estatura y edad, esto nos refiri que nuestra
paciente tena emaciacin y desmedro. Aunado a esto nuestra paciente tiene una ingesta de
alimentos insuficiente (en este caso la paciente vive en condiciones de marginacin adems
presenta carencias de alimentos lo cual afect de forma directa su estado nutricional),
adems debido a la Gastroenteritis su organismo no utiliza el alimento consumido y se
interrumpe el proceso absortivo de los nutrimentos por tanto segn la clasificacin
etiolgica de la desnutricin nuestra paciente tiene un tipo de desnutricin mixta.

Finalmente, las pruebas de Qumica Sangunea y Biometra Hemtica sirvieron para
corroborar las suposiciones a cerca de una posible desnutricin y/o un tipo de anemia
provocada por dicha desnutricin. Dando los siguientes resultados: VCM por debajo de los
considerados normales para nios de su edad ella se encontraba en 74 fl mientras sus
niveles normales deberan estar entre 75 y 87 [2] fl, sumado a esto la hemoglobina se
encontraba por debajo de los niveles normales, es as que con eritrocitos hipocrmicos y
microcitcos se determin entonces que la paciente tena Anemia Ferropenica.

Es as que se concluy que los diagnsticos presuntivos fueron errneos en los
primeros dos casos de desnutricin de tipo Kwashiorkor y la diarrea por rotavirus, pero la
anemia ferropenica fue corroborada gracias a los exmenes de laboratorio, los posibles
diagnsticos pueden ser tan variables como la informacin sobre la medicina lo permita,
pero al hacer un anlisis detallado de las mismas se puede comprobar que los sndromes
son y pueden llegar a verse casi idnticos pero diferenciar unos de otros en solo algunos
pequeos detalles, finalmente un estudio intenso sobre la fisiologa, fisiopatologa,
patogenia, histologa, etiologa, etc., sobre los sntomas y signos son lo que determinan un
diagnstico nosolgico real.

El presente caso es un ejemplo claro de cmo una mala alimentacin aunada a un
medio ambiente inapropiado para el desarrollo de un infante puede propiciar la aparicin de
una enfermedad, que aunque si bien ya se tena predeterminacin de la misma desde los
malos cuidados durante el embarazo una extensin de ests malas prcticas pudo afectar de
forma considerable a la paciente en nuestro caso, por tanto un cuidado adecuado del
infante, acompaado de una buena alimentacin, una cultura de la higiene y la prevencin
lleva consigo reacciones positivas en la calidad de vida de la poblacin en general.

De esta forma en base a la hiptesis diagnstica se concluy que nuestros
diagnsticos presuntivos anemia ferropenica, desnutricin y gastroenteritis por giardiasis
fueron positivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Giardiasis resistente a metronidazol: a propsito de un caso. Revista Pediatrica Aten
Primaria. Publicado 2008; 10:261-6. Publicado en Internet: 30/06/2008 (Se acces
el 13 de Octubre, 2013)
http://www.pap.es/Empty/PAP/front/Articulos/Imprimir/_OrCjUxDG4crh4VUhs3v
zlmiGK2WWD3c4















Giardiasis Article
Background
Giardiasis is a major diarrheal disease found throughout the world. The flagellate
protozoan Giardia intestinalis-- (previously known as G lamblia), its causative
agent, is the most commonly identified intestinal parasite in the United States and
the most common protozoal intestinal parasite isolated worldwide.[1, 2, 3, 4] Infection
is more common in children than in adults.[5, 6]
G intestinalis can cause asymptomatic colonization or acute or chronic diarrheal
illness. The organism has been found in as many as 80% of raw water supplies from
lakes, streams, and ponds and in as many as 15% of filtered water samples.[7, 8] It is
a common cause of chronic diarrhea and growth retardation in children in
developing countries.
Giardiasis usually represents a zoonosis with cross-infectivity between animals and
humans. Giardiaintestinalis has been isolated from the stools of beavers, dogs, cats,
and primates. Beavers may be an important reservoir host for G intestinalis.[9, 10, 11]
Other Giardia species include G muris in rodents; G agilis in amphibians; G psittaci
and G ardeae in birds; and G microti in voles and muskrats.[12, 13, 14]
Giardia species are endemic in areas of the world that have poor sanitation. In
developing countries, the disease is an important cause of morbidity. Water-borne
and food-borne outbreaks are common. Because ingestion of as few as 10 Giardia
cysts may be sufficient to cause infection, giardiasis is common in daycare center
attendees and institutionalized patients in developed countries. G intestinalis is a
particularly significant pathogen for people with malnutrition, immunodeficiencies,
or cystic fibrosis.
High-risk groups for giardiasis include travelers to highly endemic areas,
immunocompromised individuals, and certain sexually active homosexual men.
Cyst passage rates as high as 20% have been reported among certain groups of
sexually active homosexual men. These individuals were frequently
symptomatic.javascript:showrefcontent('refrenceslayer');
The traditional basis of diagnosis is identification of Giardia intestinalis
trophozoites or cysts in the stool of infected patients via a stool ova and parasite
(O&P) examination. Stool antigen enzyme-linked immunosorbent assays also are
available. (See Workup.) Standard treatment for giardiasis consists of antibiotic
therapy. Metronidazole is the most commonly prescribed antibiotic for this
condition; however, tinidazole is now approved in the United States and is
considered a first-line agent outside the United States.
Pathophysiology
Infection with Giardia intestinalis most often results from fecal-oral transmission or
ingestion of contaminated water. Contaminated food is a less common etiology.
Person-to-person spread is common, with 25% of family members with infected
children themselves becoming infected.
Most infections are asymptomatic. The rate of symptomatic infection in the natural
setting varies from 5-70%. Giardia is found in healthy people in endemic areas, and
asymptomatic carriage with excretion of high numbers of cysts in stools is common.
Predisposing factors to symptomatic infection include hypochlorhydria, various
immune system deficiencies, blood group A, and malnutrition. The incubation
period averages 1-2 weeks, with a mean of 9 days. The average duration of
symptoms in all ages ranges from 3-10 weeks.

Epidemiology
United States statistics
Giardia remains the parasite most commonly identified in stool specimens. From
1964-1984, G lamblia caused at least 90 water-borne outbreaks of diarrhea,
affecting more than 23,000 people. These outbreaks typically involved small water
systems using untreated or inadequately treated surface water.
Most water-borne outbreaks in the United States have occurred in western mountain
regions (eg, Rocky Mountains, Sierra Nevada, Cascades) where giardiasis must be
considered endemic. The incidence of giardiasis is high among individuals who
camp and backpack in mountainous Western states. Other groups at increased risk
for infection include children, homosexual men, and individuals with
immunoglobulin deficiency states (inherited or acquired).
Yoder et al reported that the incidence is greatest in northern states,[32] but this may
be related to the differences in individual state surveillance systems and may not
necessarily reflect an actual higher incidence.[32] Since water-borne giardiasis
outbreaks have been reported in every region in the United States, the diagnosis
must be considered anywhere in the country.
Endemic infection occurs most commonly from July through October among
children younger than 5 years and adults aged 25-39 years. Carrier rates as high as
30-60% have been documented among children in day care centers, institutions, and
on Native American reservations.
The asymptomatic carriage rate in children may be as high as 20% in southern
regions and in children younger than 36 months who attend daycare centers.
Asymptomatic carriage may persist for several months. Many children with
giardiasis are symptomatic, have been shown to spread the disease within their
homes, and may contribute to high endemic rates in their communities.
International statistics
Giardia has a worldwide distribution, occurring in both temperate and tropical
regions. It continues to be the most frequently identified human protozoal
enteropathogen. Prevalence rates vary from 4-42%. In the industrialized world,
overall prevalence rates are 2-5%. In the developing world, G intestinalis infects
infants early in life and is a major cause of epidemic childhood diarrhea. Prevalence
rates of 15-20% in children younger than 10 years are common.[26, 34]
Giardia is the most common gut parasite in the United Kingdom, and infection rates
are especially high in Eastern Europe. Prevalence rates of 0.94-4.66% and 2.41-
10.99% have been reported in Italy.[35]
A 2005 study demonstrated a Giardia infection rate of 19.6 per 100,000 population
per year in Canada.[36] While the yearly incidence of the disease was stable, a
significant seasonal variation was observed, with a peak in late summer to early fall,
which correlates with the pattern found in the United States.[36] New Zealand
reports more than 30 cases of giardiasis per 100,000 population every year, which is
one of the highest among the industrialized countries.[37]
Giardiasis accounts for a relatively small percentage of traveler's diarrhea. It is more
likely to be found as the cause of diarrhea that occurs or persists after returning
home from travel to developing regions of the world due to its relatively long
incubation period and persistent symptoms. Giardia has been identified as the
causative agent in a large percentage of cases among travelers to the region of St.
Petersburg, Russia, where tap water is the primary source.
The highest prevalence of G intestinalis reached 73.4% in Western Nepal. In
Bangladesh, a disparity between health prevention and health spending is observed.
The Dhaka study performed within the urban areas had identified G intestinalis in
11% of diarrheal stool specimens.

(Hisham Nazer, MB, BCH, FRCP, FRCPCH, DCH, DTM&H Giardiasis. Editores: Julian
Katz, MD Clinical Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine. Fecha
de Actualizacin: Junio 3. Fecha de acceso: 14/Oct/2013
http://emedicine.medscape.com/article/176718-overview#a0104


Malnutrition is directly responsible for 300,000 deaths per year in children younger
than 5 years in developing countries and contributes indirectly to over half of all
deaths in children worldwide.
Essential update: Malnutrition treated with antibiotics with therapeutic food
When combined with ready-to-use therapeutic food, antibiotics significantly
improve recovery and mortality rates in children with uncomplicated, severe acute
malnutrition, according to a study by Trehan and colleagues.[1, 2]
In their randomized, double-blind, placebo-controlled trial, 2767 children (aged 6-59
months) with evidence of kwashiorkor and/or marasmus received either amoxicillin,
cefdinir, or placebo for the initial 7 days of therapy, along with ready-to-eat
therapeutic food. Treatment with amoxicillin or cefdinir was associated with higher
rates of recovery and lower mortality rates compared with placebo, with no
significant difference in benefit between the 2 treatments.
Signs and symptoms
History
Clinical signs and symptoms of protein-energy malnutrition (PEM) include the
following:
Poor weight gain
Slowing of linear growth
Behavioral changes: Irritability, apathy, decreased social responsiveness, anxiety,
and attention deficits
The most common and clinically significant micronutrient deficiencies and their
consequences include the following:
Iron: Fatigue, anemia, decreased cognitive function, headache, glossitis, and nail
changes
Iodine: Goiter, developmental delay, and mental retardation
Vitamin D: Poor growth, rickets, and hypocalcemia
Vitamin A: Night blindness, xerophthalmia, poor growth, and hair changes
Folate - Glossitis, anemia (megaloblastic), and neural tube defects (in fetuses of
women without folate supplementation)
Zinc: Anemia, dwarfism, hepatosplenomegaly, hyperpigmentation and
hypogonadism, acrodermatitis enteropathica, diminished immune response,
and poor wound healing
Physical examination
Physical findings that are associated with PEM include the following[3] :
Decreased subcutaneous tissue: Areas that are most affected are the legs, arms,
buttocks, and face
Edema: Areas that are most affected are the distal extremities and anasarca
(generalized edema)
Oral changes: Cheilosis, angular stomatitis, and papillar atrophy
Abdominal findings: Abdominal distention secondary to poor abdominal
musculature and hepatomegaly secondary to fatty infiltration
Skin changes: Dry, peeling skin with raw, exposed areas; hyperpigmented plaques
over areas of trauma
Nail changes: Fissured or ridged nails
Hair changes: Thin, sparse, brittle hair that is easily pulled out and that turns a dull
brown or reddish color.
Diagnosis
Initial diagnostic laboratory studies include the following:
Complete blood count
Sedimentation rate
Serum electrolytes
Urinalysis
Culture
Stool specimens should be obtained if the child has a history of abnormal stools or
stooling patterns or if the family uses an unreliable or questionable source of water.
The most helpful laboratory tests for assessing malnutrition in a child are
hematologic and protein status studies.
Hematologic studies
Hematologic studies should include a complete blood count with red blood cell
indices and a peripheral smear.
Protein studies
Measures of protein nutritional status include levels of the following:
Serum albumin
Retinol-binding protein
Prealbumin
Transferrin
Creatinine
Blood urea nitrogen
Additional laboratory studies
Other studies may focus on thyroid functions or sweat chloride tests, particularly if
height velocity is abnormal.
Nutritional status studies
Practical nutritional assessment includes the following:
Complete history, including a detailed dietary history
Growth measurements, including weight and length/height; head circumference in
children younger than 3 years
Complete physical examination
See Workup for more detail.
Management
Children with chronic malnutrition may require caloric intakes of more than 120-
150 kcal/kg/day to achieve appropriate weight gain. Most children with mild
malnutrition respond to increased oral caloric intake and supplementation with
vitamin, iron, and folate supplements. The requirement for increased protein is met
typically by increasing the food intake.
In moderate to severe cases of malnutrition, enteral supplementation via tube
feedings may be necessary.
Mortality/Morbidity
Malnutrition is directly responsible for 300,000 deaths per year in children younger
than 5 years in developing countries and contributes indirectly to over half the
deaths in childhood worldwide.
The adverse effects of malnutrition include physical and developmental
manifestations. Poor weight gain and slowing of linear growth occur. Impairment of
immunologic functions in these children mimics those observed in children with
AIDS, predisposing them to opportunistic and other typical childhood infections.
In developing countries, poor perinatal conditions account for 23% of deaths in
children younger than five. Malnourished women are at high risk of giving birth to
low birth weight infants. Many low birth weight infants (23.% of all births) face
severe short-term and long-term health consequences, such as growth failure in
infancy and childhood, which increases risk of morbidity and early death.[5]
Children who are chronically malnourished exhibit behavioral changes, including
irritability, apathy and decreased social responsiveness, anxiety, and attention
deficits. In addition, infants and young children who have malnutrition frequently
demonstrate developmental delay in delayed achievement of motor skills, delayed
mental development, and may have permanent cognitive deficits. The degree of
delay and deficit depends on the severity and duration of nutritional compromise and
the age at which malnutrition occurs. In general, nutritional insults at younger ages
have worse outcomes.
(Author: Harohalli R Shashidhar; Chief Editor: Jatinder Bhatia, MBBS Malnutrition. Editores:
Maria Rebello Mascarenhas, MBBS Associate Professor of Pediatrics, University of
Pennsylvania School of Medicine. Fecha de Actualizacin: Feb 11. Fecha de acceso:
14/Oct/2013
http://emedicine.medscape.com/article/985140-overview#aw2aab6b2b5aa)