DEPARTAMENTO DE PEDIATRA

CLAUDIA ELENA CRUZ

CIRUGA PEDITRIA




ABDOMEN AGUDO PEDITRICO

DEFINICIN

Cuadro clnico caracterizado por la aparicin brusca de dolor intenso, localizado i
difuso en la cavidad abdominal de etiologa diversa por patologas clnicas o
quirrgicas, que exige un abordaje sistematizado y ordenado para establecern
diagnostico precoz, el cual ser la clave de un buen manejo adecuado.

Siendo la clave del manejo del diagnostico precoz, los elementos fundamentales
para establecerlo son la historia clnica detallada y el examen fsico meticuloso.

Esto es gran reto, ya que segn la edad, sen los padres o la persona que
atienda al nio las nicas fuentes de informacin, dependiendo de su capacidad
de observacin para poder sustraer o adicionar datos sobre el padecimiento, tales
como cambio comportamiento, llanto persistente, inhabilidad para consolarlo,
perdida de sueo, pobre apetito, posiciones antalgicas. Si el pequeo tiene edad
suficiente para relatar su historia. Se obtiene una informacin ms segura. El
sincero afecto al nio y la paciencia son en ocasiones, mas tiles al medico, que
un gran caudal de conocimientos prcticos o un laboratorio muy bien equipado.

Como sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad lo constituye el dolor, es
necesario recordar su fisiopatologa y desmenuzar el trmino en cuento a tipo,
ubicacin, comienzo y evolucin y sntomas asociados.

Respecto a al ubicacin existe una clara correlacin sobre la naturaleza al
trastorno o alteracin subyacente.


FISIOPATOLOGA

El dolor abdominal es el sntoma fundamental del abdomen agudo y, el sntoma de
inicio en la patologa quirrgica, sobre todo si su evolucin no es mayor a 6 horas.
Es una sensacin transmitida desde el abdomen a travs de lo s nervios
esplacnicos del sistema nervioso autnomo en el caso del dolor visceral, de las
fibras somticas de los nervios espeinalesen el caso del dolor parietal, o por
mediacin de sipnasis en la medula espinal en el dolor referido.

El dolor visceral es trasmitido principalmente por fibras C aferentes que se hallan
en las paredes de los rganos huecos y en la capsula de los rganos slidos. Se
produce por distensin, inflamacin o isquemia, fenmenos que estimulan las
hormonas receptoras o por afeccin directa, como ocurre cuando un proceso
maligno infiltra los nervios sensoriales. Usualmente se percibe en la lnea media:
epigastrio cuando el rgano afectado deriva del intestino medio primitivo; en el
mesogastrio si el rgano afectado deriva del intestino medio primitivo o en
hipogastrio si el rgano se origina en el intestino posterior primitivo. Es sordo,
profundo, poco especfico y de mal localizado.

El dolor somtico es transmitido por fibras C como fibras A delta. Su ubicacin es
mas clara debida a al distribucin unilateral de la innervacin somtica. Se origina
en estmulos de la musculatura, los ligamentos, huesos, peritoneo parietal, nervios
y vasos sanguneos, por el proceso patolgico. Mas localizado intenso y tipo
punzante. El dolor referido es el que se percibe en un localizacin distante del
lugar de mximo estimulo. Resulta de la confluencia, en el cuerpo posterior de la
medula de fibras aferente proveniente de diferentes reas del cuerpo. Las vas
aferentes de diferentes sitios comparten sitios con la de abdomen como por
ejemplo la de la pleura parietal; por esto la neumona puede dar dolor abdominal.
El patrn de irradiacin ayuda al diagnostico, as por ejemplo de la colecistitis se
irradia al margen costal, al hombro, y regin escapular derecha el de pancreatitis
aguda, que tiene un origen epigstrico, se irradia las mrgenes costales
posteriores y al espalda. Si es agudo sospechar causa vascular, intenso como la
pancreatitis o peritonitis sordo o intermitente.

El segundo sntoma en frecuencia es el vomito. Debe averiguarse sobre las
caractersticas microscpicas de su contenido, si es alimentario, bilioso, de
retencin o heptico. Un vomito bilioso en un recin nacido orientara hacia una
obstruccin intestinal. El momento de presentacin (post pradiales precoces o
tardas), o relacionados con algn evento o situacin. El vomito que se va
haciendo continuo, persistente, bilioso obedece a una causa orgnica. As mismo
el vomito que precede al dolor abdominal, puede no corresponder a una patologa
quirrgica.

ORIENTACIN DIAGNOSTICA

Como es uno de las principales causas de consulta en el servicio de urgencias
peditrico, el principal objetivo ser determinar que cuadros necesiten ciruga
urgente, tratamiento hospitalario o evolucin y manejo ambulatorio.

ANAMNESIS

Son de importancia en el anlisis clnico del dolor abdominal:

Edad del paciente
Tiempo de evolucin del dolor
Caractersticas del dolor: localizacin comienzo irradiacin, circunstancias que lo
alivian y empeoran el dolor, eventos diarios, posicin y movilizacin.
El tipo de dolor (clico o continuo)
sntomas acompaantes: como vomito, presencia o no de diarrea, estreimiento,
enterografia, anorexia, repercusin del estado general, disuria, distensin
abdominal, sntomas respiratorios o sntomas hepticos acompaantes.

Antecedentes de ciruga previa, medicaciones, traumatismo reciente, historia
menstrual, txicos, alergenos, alimentos, o patologa previa o concomitante
respiratoria, urolgica, parasitosis.

EXPLORACIN FSICA

Es importante crear un clima de confianza con el nio. A veces es mejor
examinarlos en el regazo de la madre. El color blanco, las manos heladas, los
movimientos bruscos ocasionan temor.

La apariencia general puede denotar la existencia de un proceso agudo, se debe
observar la existencia de ictericia, exantemas, la postura en la camilla, y la actitud
(inquietos: cuadros clicos, quieto: peritonitis generalizada.)
Signos vitales: temperatura, pulso presin arterial, frecuencia respiratoria.

Examen de mucosas, cicatrices abdominales previas, aspectos de testes o
genitales femeninos externos, masas herniarias, distensin abdominal, rigidez o
signos de traumatismo previo.
Se debe utilizar una evaluacin integral cardiopulmonar, orofaringe, etc.

La auscultacin evala la presencia y calidad de los ruidos peristlticos. Palpacin:
s la parte mas importante del examen fsico y en lo posible debe efectuarse en una
forma sistemtica ordenada: palpacin superficial iniciando en reas diferentes
alas de mximo dolor. Se busca evidencia de dolor en la pared abdominal rigidez
o defensa o rea de hipersensibilidad Luego efectuarla palpacin profunda
buscando las zonas de mximo dolor, masas o signos especiales (Mc burney,
Murphy, etc.) y dejar como paso final de la palpacin la bsqueda del signo del
rebote o blomberg. Realizar maniobras de la tos, el salto, del psoaps, obturador.
Puo percusin lumbar bilateral

Tacto rectal: se realiza en forma restringida, solo en casos que pueda aportar
datos nuevos (colecciones o tumores en el fondo del saco de douglas) (1), no en
los diagnsticos claros.

Examen vaginal: en pacientes sexualmente activas- historia de flujos.

En abdomen agudo de etiologa dudosa, el procedimiento diagnostico por
excelencia es la EVALUACIN REPETIDA E INTERVALOS DE 4-6 HORAS,
realizados preferiblemente por el mismo medico, a fin de constatar la progresin
de los sntomas y determinar la necesidad o no de tratamiento quirrgico en el
momento adecuado. (2)

El abdomen agudo quirrgico no REMITE, el dolor es continuo, gravativo, preciso,
localizado o difuso con intensificacin, suele asociarse a anorexia, e interrumpe el
sueo o no lo permite y tiene sintomatologa concomitante.

Con los anteriores elementos clnicos se puede clasificar el paciente de acuerdo a
la severidad del cuadro y establecer la conducta inicial de acuerdo a los
siguientes estados:

ESTADO 0:
A. Paciente 1 con patologa leve de manejo mdico, no hospitalizacin,
evaluacin por especialista.
B. Paciente previamente sano con dolor abdominal sin hallazgo que sugiere
patologa intraabdominal, no requiere hospitalizacin si observacin.

ESTADO 1:
Pacientes con probable padecimiento intraabdominal sin diagnostico claro o
factores de riesgo. Conducta: hospitalizacin, nada sin va oral, examen clnico
aseriado, hemograma, parcial de orina, no analgsicos ni antibiticos.

ESTADO 2:

A. Clnica sugestiva de patologa intrabdominal aguda que requiere
tratamiento medico o quirrgico.
B. dolor abdominal agudo con factores de riesgo.
C. Requerimiento de otros estudios diagnsticos. Conducta: nada va oral,
monitoreo hemodinmico, urinrio, evaluacin multidisciplinaria y ordenar
pruebas de laboratorio y ayuda imagenolgica segn criterio disciplinario.

ESTADO III

A. Pacientes sin duda diagnstica que requieren hospitalizacin para
estabilizacin y tratamiento quirrgico.

B. Pacientes sin duda diagnstica que requieren hospitalizacin para
estabilizacin, tratamiento mdico. Conducta hospitalizar.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Los exmenes iniciales bsicos son el hemograma y el uroanlisis. Las otras
ayudas diagnsticas se definirn de acuerdo a la hiptesis generada por la
evaluacin clnica. Hepatograma y amilasemia en la sospecha de enfermedad
hepatobiliar o pancretica. Ionograma en caso de sospecha de cuadros
obstructivos, o sntomas de deshidratacin severa concominante, test de
embarazo en pacientes sexualmente activas. Bsqueda de hemates
fragmentados o ezquitoscitos con sospecha de patologa hematolgicoa; glicemia
en sospecha de ceto-acidosis diabtica.

Respecto a las ayudas imaginolgicas:
La radiografa de Trax nos servir para descartar procesos pleuropulmonares, o
aire a nivel subdiafragmtico.

La radriografa de abdomen: en la posicin de decbito supino o bipedestacin
conmente denominadas de pie y acostada. O en el caso de neonatos o lactantes
o paciente politraumatizado que no puede estar de pie se puede usar la
proyeccin de decbito lateral izquierdo con rayo horizontal para visualizar aire
libre en cavidad y distribucin de aire hasta el recto. Ellas adems de describirnos
el patrn gaseoso, l, nos dejaran ver alteraciones en la pared intestinal como el
aire intramural de la neumatosis, borramiento del contorno del psoas, calcificacin
en fosa iliaca en casos de fecalitos, rechazo de asas pro masas patolgicas,
niveles hidroaereos en casos obstructivos o de parlisis intestinal.

Colon por enema: estudio de invaginacin intestinal, mal rotacin intestinal.
Ecografa: (invaginacin intestinal, patologa ovrica, clico nefrtico, pancreatitis,
colecistitis, efecto de masa, historia de trauma.
Tac: determinado segn la patologa.
Laparoscopia diagnstica en casos de difcil interpretacin.

INTERROGANTES QUE SE PLANTEAN
a. rgano afectado.
b. Proceso patolgico
c. Medidas a tomar

A. rgano afectado puede ser: Intrabdominal
Extrabdominal
Traumtico
Alteracin Sistmica

Respecto al proceso patolgico se puede clasificar:

1. Infeccin o inflamacin Ej: Peritonitis bacteriana
2. Obstruccin de vscera hueca Ej: Hernia irreductible. Bridas.
3. Vascular y perforacin EJ ECN y vlvulo
4. Hemorragia: ruptura traumtica de hgado o bazo
5. Agudo no especfico

Puede haber sobreposicin de los procesos patolgicos.

ETIOLOGA POR EDADES

La edad del paciente es un factor importante en el diagnstico, ya que las causas
del dolor abdominal difieren de acuerdo al grupo etareo.

NEONATOS

Enterocolitis Necrotizante
Ileo meconial
Atresia o estenosis intestinal
Perforacin gstrica
Trauma cerrado de abdomen perinatal
Peritonitis por ruptura de onfalocele o gastrosquisis
Megacolon ganglionar
Malformaciones intestinales

LACTANTES

Clico
Gastroenteritis viral
Sndrome viral
Trauma (posible maltrato)
Intususcepcin
Anomalas intestinales
Hernia encarcerada
Crisis falciformes

PREESCOLARES

Gastroenteritis aguda
Infeccin del tracto urinario
Trauma
Apendicitis
Neumona
Crisis falciforme
Sndromes virales
Constipacin
Divertculo de Meckel
Prpura de ENOC Schonlein
Intoxicacin
Fibrosis quistita
Intususcepcin

ESCOLARES

Gastroenteritis aguda
Trauma
Apendicitis
Infeccin del tracto urinario
Dolor abdominal funcional
Crisis falciforme
Sndromes virales
Constipacin
Neumona
Asma
Enfermedad cido-pptica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colecistitis y enfermedades pancreatitis
Diabetes mellitus
Torsin testicular
Sndrome hemoltico uremico

ADOLESCENTES

Gastroenteritis aguda
Gastritis
Colitis
Trauma
Constipacin
Apendicitis
Apendicitis
Enfermedad inflamatoria plvica
Infeccin del tracto urinario
Neumona, asma
Sndromes virales
Dismenorrea
Crisis falciforme
Embarazo ectpico
Torsin testicular u ovrica
Clculo renal
Colecistitis o enfermedad pancretica
Fibrosis quistita.

Otra forma de clasificar la etiologa

A. Causas digestivas:
Mdicas: enf. Peptica pancreatitis, hepatitis, colecistitis, colelitiasis,
gastroenteritis aguda, trangeciones dietticas, parasitosis, enf.
Inflamatorias intestinal (sd colon irritable, estreimiento agudo o
crnico, diverticulitis, ileo paralitico.
Quirrgicas: apendicitis, invaginacin, volvulo, mal rotacin,
obstruccin por bridas.

B. Causas Nefrourolgicas
Infecciones de orina: ITU; Cistitis, pielonefritis, litiasis renal
(hpercalsuria idiomtica) hidronefrosis.

C. Causas ginecolgicas
Embarazo uterino, snd premenstrual, dismenorrea primaria,
enfermedad plvica inflamatoria, torsin quiste de ovario, ruptura de
quiste folicular, imperforacin de himen.

D. Causas Tumorales
Tumor de wilms, neuroblastoma, linfomas.

E. Traumatismos Abdominales; Heptico, renal pancretico, vcera
hueca.

Miscelnea: adenitis mesentrica, neumona basal cetoacidosis diabtica, snd
migraoso Prpuras, patologa testicular, herniaria, medicamentos (antibiticos,
teofilina, corticoides, psicgenos, dolor abdominal recurrente.
Dolor abdominal cuadro.







































I.T.U.: Infeccin del tracto urinario
G.E.A. Gastroenteritis Aguda
S.C.I. Sndrome de Clon irritable
E.I.I. Enfermedad inflamatoria intestinal
<3 Das <3 Das
Duracin
Dolor Abdominal Traumatismo: hgado, pncreas, bazo,
viscera hueca
Abdomen agudo Abdomen agudo
Si No Si Si
Mesogastrio:
Apendicitis
Enf. Pptica
Pancreatitis

Hipogastrio:
Teste.
Hernias
Ovarios
Embarazo

Difuso:
Investigacin
Volvulo
Dec
Obstruccin
(bridas, masas)
Cepoacidosos
Hemabdomen Dcho.
Apendicitis
Adenitis
Neumona
Litiasis renal
Ovario
Diverticulitis
Colecistitis
Hidronefrosis

Hemoabdomen Izdo.
Estreimiento
Litiasis renal
Ovarios
Pancreatitis
Hidronefrosis
Adenitis
Neumona
Hepatitis
L.T.U.
Tumores
Cetoacidosis
Cea
Estreimiento
S.C.I.
Psicogeno
I.T.U
Enf. Pptica
Adenitis
Ginecologia
Sd. Migraoso
Neunoma
Cetoacidosis
Apendicitis
Pertonada
Abceso
Apendicular
Obstruccin
(Masas,
bridas)
Diverticulitis
Adenitis
Enf. Pptica
Dolor recurrente
Si No
S.C.I
E.I.I
Enf. Pptica
Meckel
Didronefrosis
Litiasis renal
Dismenorrea
Intolerancias
Alimentarias
Parasitosis
Estreimiento
crnico
Diarrea
No Si
Previa
Si No
CEA
Post AB
CEA
S.C.I
E.I.I.

Actitud general:
Indicaciones de ciruga todas las patologas quirrgicas descritas
Tratamiento mdico
Indicacin de Ingreso: cuadros quirrgicos, invaginacin resuelta con enema,
vomito importante, pseudoobstruccin, por bridas, pielonefritis, hidronefrosis,
colecistitis, pancreatitis, cetoacidosis diabtica.

La etiologa del dolor abdominal varia con la edad; los desrdenes congnitos
gastrointestinales, ocurren en 1 de cada 5000 nacidos vivos, la apendicitis es la
causa ms comn y el riesgo de sufrirla es de 8.6% para los hombres y el 6.7%
para las mujeres. De la consultas a urg. De peditrica solo el 0.1% requieren
ciruga, a diferencia del 15% de consulta pro dolor abdominal inespecfico. (3)

A continuacin se har una corta revisin o esquemas de las patologas ms
frecuentes de consulta en urgencias.


ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PILORO

Es la enfermedad de lactantes que ms frecuentemente produce tmesis y que
requiere laparatomia. (4) Causa y patognesis desconocida. Aunque factores
ambientales y hereditarios cumplen Funcin importante.

Se presentan 3 casos por cada 1000 nacidos vivos.
Ms comn en la raza blanca
Relacin hombre mujer es de 4;1 Wallengren estim que ocurre en 14 nio cada
150 y en una 1 nia de cada 775.
Es 15 veces ms probable en hermanos de nios afectados que en aquellos sin
antecedentes. Se observa 5-20% de los hijos y el 2.5% de las hijas de padres que
padecieron la enfermedad.
Las mujeres tienen una probabilidad 4 veces mayor de trasmitir EHP a otros nios
que los hombres de igual condicin (5).
Fisiopatologa
Hay una hipertrofia de la capa muscular circular y de la longitudinal. El canal se
alarga y estrecha, la mucosa edematizada, estrecha mas la luz esto provoca
disminucin marcada de pasaje de contenido gstrico hacia el duodeno,
provocando ondas de lucha estomacal y vmitos caractersticos.

En casos avanzados, la cmara gstrica esta dilatada y su musculatura
hipertrofiada por el esfuerzo permanente, mucosa edematizada con inflamacin
pro la hipersecrecin acida, estimulada por la disminucin del vaciamiento y la
acumulacin de cidos grasos y leche rancia. La deshidratacin y prdida de peso
traduce la falta de absorcin alimentaria, debida a esta sub-oclusin intestinal alta.

Clnica: Vomito a los 2-3 semanas de vida hasta los 3 meses, gstrico, violento o
en proyectil, abrupto o insidioso, no biliosos, en concho de caf por la gastritis
secundaria. Se acenta despus de la alimentacin y lo que llama la atencin es
que el paciente siempre esta hambriento. Hay prdida progresiva de peso y
deshidratacin.

Ictericia a expensas de la bilirrubina indirecta, no conjugada atribuible a la
deficiencia de la actividad heptica de la gluconiltransferasa. Entre el 1.9 y el
8.1%. Luego desaparece.

Examen Fsico: buscar oliva a la derecha y arriba del ombligo el paciente con las
piernas flexionadas. Es de ms o menos 2cm. Si la clnica y examen fsico
orientan el diagnstico derivar al cirujano.
Ecografa: 91-100% sensibilidad y 100% de especificidad. Un engrosamiento
mayor de 4mm y longitud de 10 a 12mm (6).
Rx de abdomen encontramos distensin de cmara gstrica.
Si el diagnstico no se aclara se puede realizar Transito digestivo superior dando
no ms de 10 cc de Bario, se observara un estomago grande, y el signo del
desfiladero o cscara de manzana que corresponde a canal pilrico estrecho, si
hay duda tomar una ms tarda 2 horas despus y si hay material de contraste es
una EHP. Tratamiento.
Si hay una alcalosis hipocloremica se debe realizar correccin hidroelectrolitica.
Posicin semisentado.
SNG abierta
Va venosa con volmenes de 120-1 4Occ/kg/dia
Protector gstrico Ranitidina 5-7mgfkg /dia
Laboratorio: hemograma monograma, gases, urea y creatinina

Ciruga
Piloromiotomia extramucosa de Fredet Ramsted extramucosa.

Manejo post qco
Nada va oral 12 horas
Inicio de Va oral progresivo
3Occ de Dextrosa o Leche al medio
6Occ de Dextrosa o leche al medio a las 3 horas
60 de leche materna o entera
90 de leche materna C/3horas
Si vomita realizar lavado gstrico y repetir toma.
Si hay perforacin gstrica reposo intestinal 24-48 horas y luego reiniciar tomas de
la misma forma.
El espesor, dimetro y la longitud pilrica recuperan normalidad entre las 6 y 12
semanas post ciruga.

VOMITO BILIOSO

MAL ROTACIN INTESTINAL

Es una condicin congnita asociada a una fijacin anormal del mesenterio
intestinal por la cual el intestino tiene tendencia a volvulizar y obstruirse en estos
puntos de fijacin anormal. Los vlvulos corresponden al 68-71% de casos de
obstruccin intestinal neonatal.

Incidencia 1-500 nacidos vivos, los 2/3 dan sntomas en el primer mes de vida,
75% en el primer ao y el resto en cualquier poca de la vida.

Clnica: tienen inicio sbito, con vmito, dolor abdominal, intolerancia alimenticia
presente en 77-100% de los casos. En nios mayores vmitos frecuentes
crnicos, dolor abdominal tipo elico, constipacin o diarrea sanguinolenta,
hematemesis. La frecuencia del vlvulo complicando la mal rotacin es de 14-
65%.

Los hallazgos fsicos en el vlvulo para diagnstico temprano son pocos; En 50%
de pacientes el examen abdominal normal, 32% presentan distensin sin
sensibilidad. La obstruccin es alta y pueden no tener mayor distensin
abdominal. Se necesita un alto grado de sospecha. En el vlvulo la isquemia
progresa a necrosis con hipovolemia, taquicardia, llevando a peritonitis con
desequilibrio FI-E, profundo y shock.

Diagnostico: Laboratorios generales. RX de abdomen muestran niveles de
obstruccin de intestino Delgado, escasez de gas distal, y marcada dilatacin de
duodeno y estomago. Puede haber Rx sin hallazgos. En TDS se encuentra la
unin duodeno yeyunal en posicin anormal, no esta a la izquierda de la columna
y el contraste termina abruptamente o toma forma de sacacorchos, indicando
obstruccin proximal. Ecografa se estudia relacin entre la Vena Mesentrica
superior y Arteria. En el coln por enema encontramos el apndice medial a la
izquierda o alta. Diagnstico diferencial membrana duodenal, atresia duodenal,
ileo adinmico. Se recalca que en esta poca un vmito bilioso amerita estudio
para mal rotacin, manejo Estabilizacin hemodinmica, y ciruga inmediata.




ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG

Es una enfermedad causada por el desarrollo anormal de tejidos y rganos
derivados de la cresta neural y se caracteriza por ausencia congnita de las
clulas ganglionares en los plexos mientericos y submucosa de la pared rectal, O
en segmentos superiores del intestino grueso que provoca disminucin de
motilidad en este segmento. Incidencia de 1/5000-6000 Nacidos Vivos, en gran
parte se limita al recto o rectosigmoide.
Relacin hombre mujer 4:1 no diferencia de razas.
Es 10 veces ms frecuente en nios con sndrome de Down. No hay historia
familiar previa pero algunos casos siguen un patrn autosmico recesivo o
dominante con expresin fenotpica variable.
Se asocia a anormalidades congnitas en un 20%. Incluyendo defectos cardiacos
SNC, genitourinarios, y otros defectos gastrointestinales.
La edad promedio de diagnstico es de 10 meses, el 75% afecta el recto o
rectosigmoide, el 20% se extiende ms proximal, y 5-8% puede afectar incluso el
intestino delgado.
Se ha asociado con las mutaciones en por lo menos siete genesdistindos,
considerando. Se una de las ms comunes neurocristopatias. 7)
Clnica: en poca neonatal se presenta con distensin abdominal, vmito bilioso y
falla de paso de meconio en las primeras 24 horas de vida. Estos hallazgos
ocurren en el 60% de los pacientes. Tambin puede presentarse como un cuadro
de enterocolitis, con iguales sntomas adems, hematoquezia y fiebre, los factores
para su desarrollo incluyen sndrome de Down y diagnstico tardo de
aganglionosis ms all de la primera semana.

En la infancia se presenta falta de ganancia de peso, estreimiento, distensin
abdominal y peristalsis visibles, episodios de diarrea y vmito, heces malolientes,
generalmente son nios desnutridos y anmicos.
Diagnstico: Se realiza sistemticamente mediante:
Rx de abdomen: dilatacin de asas intestinales, y puede dar niveles que indique
obstruccin funcional, ausencia de gas rectal.
Colon por enema: Visualiza la tpica zona de transicin con la zona dilatada y la
contrada, y retencin luego de 24 horas de aplicado.
Manometra anorectal: exactitud del test cerca del 90%, se basa en la presencia
de la alteracin de reflejo, anal en personas con aganglionosis. Estos pacientes no
tienen una relajacin normal del esfinter anal en respuesta al aumento de presin
en La ampolla rectal, la presin del esfinter anal es significativamente alta lo cual
puede servir de parmetro para diferenciar un nio normal del enfermo.
Estudio Anatomopatolgico: establece el diagnostico definitivo. Con esta se
demuestra la ausencia de cell ganglionares de los plexos de Meisner o Auberbach,
la hipertrofia de las fibras nerviosas se observa en la regin afectada. Utilizar
uncin de acetilcolinesterasa las cuales son captadas por las fibras nerviosas
engrosadas Tratamiento: quirrgico resecin de segmento por diversas tcnicas:
Soave, Duhamel, Swenson.


HERNIA INGUINAL ENCARCELADA

Definicin: es la protusin de rganos, tejidos o estructuras intrabdominales hacia
fiera de la cavidad abdominal a travs de un defecto de su pared en la regin
inguinal. Se produce por la persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Si el
conducto persiste da lugar a una serie de anomalas que depende del tamao ,del
sitio y del tiempo de persistencia.
El 100% de la hernias en los nios son indirectas, en la mayora de los casos el
rgano herniado en el varn es el intestino y en la mujer es el ovario.
Clnica: Masa intermitente en ingle, escroto o labios mayores, que aparece o
aumenta en posicin erecta o cuando aumenta la presin intraabdominal y que
desaparece espontneamente o con compresin manual.
La herniotomia es la ciruga ms comn en los menores de 2 aos.
La complicacin mas seria es la encarcelacin, y ocurre en un 70 % en menores
de un ao. Una compresin provocara alteracin en el drenaje venoso y linftico
con ms edema, progresando a un compromiso arterial que da como resultado
infarto, necrosis, gangrena y perforacin.
Clnica: irritabilidad, dolor abdominal, vmito, encontrando una masa firme, mvil y
dolorosa en el canal inguinal o en el escroto. Segn el tiempo de evolucin, habr
distensin abdominal, eritema, masa dura y dolorosa, fiebre y deshidratacin. En
la encarcelacin tempranamente se puede intentar reduccin con observacin las
24 horas siguientes.
En el estrangulamiento se lleva de inmediato a ciruga.

INVAGINACIN INTESTINAL

Definicin: penetracin de una porcin del intestino en otro, generalmente distal.
Es la causa ms comn de obstruccin intestinal entre los 2 meses y 5 aos,
teniendo un pico mayor entre los 6 y 9 meses. Los ms afectados son los
hombres, de raza blanca y bien nutridos. (a)
Etiologa :desconocida en la idiopatica probablemente ms relacionada con la
hipertrofia de las placas de peye, al paso de alimentacin de materna a slidos,
reaccin alrgica a la dieta, sobrealimentacin, actividad intestinal inmadura
.Ocurre con frecuencia en los comienzos de afecciones respiratorias o crisis de
gastroenteritis. Las recrudescencias estacionales aparecen constantemente sea
cual fuese el pas estudiado. (9)
Clnica: dolor abdominal tipo elico, las crisis dolorosas persisten unos momentos
para ceder espontneamente, con una facie caracterstica de palidez dada por el
shock neurognico, puede haber vmito en la fase inicial alimentario, luego cede,
la enterorragia, causa de la consulta, alguna veces precoz, se produce
generalmente en los momentos paroxsticos, hacindose en chorros o masa
gelatinosa teida de rojo como consecuencia de la mezcla de moco, heces y
sangre. El caracterstico aspecto de jalea de grosellas. La mayor o menor rapidez
con que aparece depender del compromiso vascular, del segmento invaginado.
La invaginacin es ilioclica.
El examen fsico encontrara un abdomen doloroso, con sensacin de masa, mvil
alargada en alguna parte del marco clico. El tacto rectal valora si hay sangrado y
en casos extremos palpara masa endorectal ,expresin de la invaginacin a punto
de prolapsar por el ano, caso que denota la gran longitud del segmento
invaginado, la mala circulacin sangunea y la posible lesin isquemica, nica
indicacin de tacto rectal.
Diagnstico
Ecografa Abdominal: Si hay clnica compatible es la primera ayuda diagnstica. Si
revela imgenes sugestivas, la Sensibilidad y especificidad es del 100%. (10) Con
la imgenes de cell en diana en el corte transversal y pseudorion en el
transverso. Realza su utilidad. La inocuidad, sencillez, bajo costo, rapidez y
posibilidad de repetir examen cuando la reduccin radioscopica fue dudosa o hay
sospecha de reinvaginacin.(11)

Si la ecografa es positiva y no hay sospecha de necrosis de La pared intestinal se
pasara a estudio diagnstico y teraputico del colon por enema con bario o aire. Si
hay dudas diagnstica solicitar una rx de abdomen de pie, para completar el
estudio con el colon por enema.
Colon por enema se puede realizar de dos maneras baritado o por insuflacin
bariorradioscopica controlada, siempre acompaado por el cirujano, en paciente
compensado hemodinamicamente, desfuncionalizado con SNG, acceso venoso,
ligero trendelemburg (8) (11). Para diluir el bario se necesita s. Salina tibia. Se
realizara de la siguiente manera: se efectuaran tres intentos, durante ri ms de 3
minutos, y elevando el irrigador a no mas de 3.5 pies de altura. (110cm)
equivalentes a 120.
Los nios actan con obstruccin abd. y tiene niveles hicboaereos, la primera que
se perfora es la que se invagina.


mrnhg (regla del 3 de Ravich), con un enema de 1.5-2 litros.. Despus de una
reduccin exitosa deber restablecerse el trnsito, con la presencia de niveles aire
bario colonicos, en la radiografa evacuada de pe y la eliminacin de gases y
heces con bario.
Nunca realizar dicho procedimiento en paciente descompensado, con signos
peritoneales francos, hipertermia, y signos de shock, as como los que consultan
con varios das de evolucin, corroborable con los sntomas mencionados y mal
estado general.
La insuflacin baroradioscpica con aire parece ser un mtodo ms sencillo,
limpio, barato, y eficaz con un 1% de perforaciones. (12) Por ser altamente
difusible, las reducciones exitosas llegan a un 85% utilizando presin de 120
mrnHG, la vlvula ileocecal se franquea con ms facilidad y cuando pasa rellena
masivamente el intestino delgado.
El tratamiento quirrgico es la alternativa teraputica obligada si falla la reducion o
si el tiempo del cuadro es prolongado con alteracin clnica importante del
paciente. La ciruga se realizara mediante una incisin transerva supraumbilical y
se realizara la reducion de la invaginacin y observacin de la viabilidad intestinal.
La apendicetoma se realizara si la zona cecal esta sana previo consentimiento de
los padres (ayudar a un proceso adherencial, preventivo de recidivas)
La invaginacin post-operatorias es una complicacin rara que se observa luego
de grandes cirugas abdominales, con movilizaciones mesentricas, o
decolamientos, disecciones retroperitoneales o excenteraciones tumorales,
generalmente ileo-ileales, con sntomas inespecficos atribuibles a leo
postquirrgico. (13)
En los nios mayores puede haber un punto de invaginacin ellos son el
Divertculo de Meckel plipos, tumor, duplicacin, se manejara con el mismo
criterio teraputico de enterotoma vs. Reseccion mnima.

DIVERTCULO DE MECKEL

Se trata de la persitencia del extremo distal del conducto onfalomesnterico
(COM) o vitelino, que comunica la vescula umbilical con el intestino primitivo.
Contiene todas las capas de la pared intestinal. Embriologa: el COM se encuentra
conectado con el intestino primitivo, en el saco amnitico. Este debe involucionar
en la 5 y 7 semana de vida intrauterina. Un fracaso en la regresin produce varias
anormalidades, dependiendo del lado en que se d la falla de regresin, sea
umbilical o intestinal, se producen el Divertculo de Meckel, el plipo umbilical,
fstula onfalomesenterica, seno umbilical, quiste y banda fibrosa persistente.
Incidencia es del 2%, a dos pies de la vlvula ileocecal 30 a 40 cm, tiene 2
pulgadas de largo (5 cm) y 2 cm de dimetro. Es 2 veces ms frecuente en el
hombre. Puede permanecer asintomtico u ocasionar transtornos severos, el
riesgo a desarrollar sntomas es de 4 - 6% y disminuye con la edad. El dolor
abdominal, nausea y vomito, sangrado rectal, y distensin abdominal son los
sntomas mas
comunes. Aunque dichos sntomas estn relacionados con la edad, la obstruccin
intestinal comnmente por vlvulo o invaginacin es la presentacin ms tpica en
neonatos. En infantes y nios pequeos es el sangrado rectal no doloroso. En
cambio
en los nios mayores es la inflamacin aguda simulando una apendicitis.
Ayudas diagnsticas
Dependen de la presentacin clnica. El examen de eleccin en caso de sangrado
del
divertculo es el centellograma con tecnecio 99, ese istopo se concentra en la
mucosa
gstrica ectpica. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%. 14.
Si
existe una obstruccin ya sea vlvulo o invaginacin se puede realizar
neumoenema o enema de bario o trnsito Digestivo Superior hasta la vlvula
ileocecal; si los sntomas son inflamatorios similar a los de una apendicitis y el
diagnstico es clnico.

Tratamiento
Si es sintomtico el Divertculo de Meckel la reseccin intestinal y anastomosis T-
T
es el tratamiento.

APENDICITIS AGUDA

Es la causa ms comn de Dolor abdominal Agudo quirrgico en los nios de 2 o
ms
aos y es la situacin etiolgica final en 8% de los pacientes que consultan por
dolor
abdominal. ( ).
La incidencia vara con la edad. (1-2 x 10.000 nacidos vivos entre 1-4 aos, y 25x
10000 Nacidos Vivos entre 10- 17 aos). A menor edad mayor probabilidad de
perforacin y es casi la regia en menores de 3 aos. Se ha observado una
incidencia
mayor despus de episodios entericos virales. La dieta rica en fibra y la
alimentacin
con Materna prolongada disminuye el riesgo de apendicitis y parece existir una
predisposicin gentica a padecer la enfermedad. En la vida neonatal tiene forma
de
embudo lo que disminuye la propensin a la obstruccin, paso inicial de la
inflamacin apendicular. Secuencialmente aparecer obstruccin al drenaje
linftico,
venoso y arterial con necrosis de la pared y perforacin con peritonitis inicialmente
localizada y luego generalizada.
Los grmenes ms comunes son E. Colli, Bacteroides fragilis, peptoestrptococos,
y
pseudomonas.
La ms comn posicin de la apndice es la retrocecal en 28-685, plvica en 27-
53%, sucecal en 2%, dentro de un saco herniario, cuadrante alto 4%, izquierda o
cuadrante bajo en uno 1%
Adems de la dificultad diagnostica per se en neonatos y nios menores, otros
factores que facilitan la diseminacin proceso infecciosos en la cavidad abdominal,
son la longitud corta del epipln, que impide localizar el proceso hacia la zona
apendicular y la movilidad mayor del ciego en alguno de ellos todava sin terminar
su
rotacin normal dando lugar a posiciones anatmicas diferentes.
Comienza con un disconfort periumbilical difuso que luego se localiza hacia el
cuadrante inferior derecho, acompaado de nausea, vmito y fiebre. Esta
presentacin clsica es menos probable que se presente a menor edad. As en
neonatos la irritabilidad, letargia y distensin abdominal, vmito, masa palpable o
celulitis de la pared abdominal, pueden ser las manifestaciones de presentacin.
El
no sospecharla lleva a una alta tasa de mortalidad. Puede ser causada por
obstruccin por enfermedad de hirschprung, ser parte de una bernia interna o
externa, anomala cardiaca causante de embolia o infarto mesnterico.
El vmito, la irritabilidad, fiebre, dolor abdominal difuso, diarrea son las
manifestaciones ms frecuentes en lactantes y nios de hasta 2 aos de edad; lo
poco especfico de los sntomas y la frecuente concomitancia con procesos en
otros sistemas, hace muy difcil el diagnstico en esta edad.
En la medida que el nio aumenta en edad el cuadro clnico puede ser ms
parecido al clsico decrito y la actitud del paciente ms colaboradora puede
facilitar el proceso diagnstico.
La probabilidad de perforacin del apndice con la peritonitis y complicaciones
spticas, incrementan con el tiempo de evolucin, retrazo en el diagnstico, el no
sospecharlo oportunamente y el uso inadecuado de tratamientos sin diagnstico
establecido.
El recuento leucocitario no es sensible ni especifico de apendicitis, coma la
protena C reactiva. Puede hacerse en forma seriada en casos de difcil
diagnstico.
El uroanlisis puede ayudar a descartar focos infecciosos urinarios o urolitiasis. Si
bien en nuestro medio poco se utiliza se aconseja pedir un test de embarazo en
mujeres en edad reproductiva.
La radiografa de Abdomen simple de pie y acostada en casos de apendicitis
complicada, aire libre, obstruccin, efecto de masa, o cuando el paciente tiene
historia previa de litiasis renal. (127).
La ecografa estudio operador dependiente tiene sensibilidad y especificidad
variables (80-92% y 97-98% respectivamente. ref Su sensibilidad es
mayor en apendicitis perforada, absceso o masa apendicular, aunque se asegura
que no es costo efectiva en un paciente con abdomen agudo y una probabilidad
de apendicitis (COCHARENE)
La TAC con sensibilidad de 87-100% y especificidad del 83 97% puede mejorar
la sensibilidad con focalizacin a la zona apendicular y con el uso de contraste
rectal, si el ultrasonido es normal ( ) sin embargo no debe efectuarse si retraza el
manejo quirrgico.
La gamagrafa con leucocitos marcados con radionuclidos son estudios de baja
sensibilidad y especificidad.
La laparoscopia diagnstica permite evaluar el rea plvica y apendicular y ser
una alternativa en casos de difcil diagnstico. No hay estudios comparativos de
ECO-TAC y laparoscopia.
Manejo
Ante la sospecha clnica de Apendicitis aguda se debe suspender la va oral,
iniciar lquidos intravenosos y solicitar ayudad diagnsticas ya descritas. Con
diagnstico ya confirmado se hincan antibitico (Clindamicina + gentamicina,
Metronidazol + gentamicina, Ampicilina-sulbactam, cefoxitin, piperacilina) y
analgesia previo al tratamiento quirrgico.

SNDROME ADHERENCIAL

Se sufre un riesgo del 5% en la vida de padecerlo despus de una intervencin
quirrgica. Aunque es un riesgo para toda la vida el 80% ocurren en los 2 primeros
aos.
Clnica: historia de ciruga previa, se presenta vmito bilioso, dolor abdominal,
constipacin, puede ser total o incompleta. Causan estrechamiento con
obstruccin parcial o completa o provocan una hernia interna o vlvulo.
El nio esta irritable, lloroso, flexiona las piernas por el dolor.
El paciente con funduplicatura no puede vomitar y esto retraza el diagnstico.
Al Examen Fsico se pueden encontrar sonidos de alta intensidad o borborismos o
ausentes en el leo paraltico. Es importante distinguir el dolor por la vicera
distendida o por una peritonitis diseminada por un evento ya isquemico con
necrosis e
infeccin, esto se acompaa de taquicardia, hipotensin, fiebre hematemesis o
sangrado rectal indican emergencia quirrgica por la posible presencia de vlvulo.
Diagnstico: Laboratios donde se encuentren deshidratacin anemia, signos de
infeccin.
Rx de abdomen simple y de pie. Para ver niveles hidoraereos, y ausencia de gas
en el coln o imgenes de asas engrosadas, aire libre, neumatosis intestinal, y
aire porta son indicativos absolutos de ciruga.
Tratamiento: LEV de mantenimiento ms reposicin de lo drenado por sonda,
reposo intestinal mas vigilancia clnica en los casos de pseudo obstruccin. En
obstruccin completa manejo quirrgico. 24.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO Y
NEUROLGICO

Inmunocomprometido

Incluye los pacientes que estn recibiendo esteroides, inmunosupresores como
terapia anti-tumoral, o prevencin de rechazo a haloinjertos o, pacientes con HIV.
Estos pacientes experimentan dolor abdominal como resultado de infiltracin,
tumoral, reaccin de rechazo, o infeccin. La inflamacin: como respuesta a la
injuria, es un componente clave de signos y sntomas quirrgicos. La
imnunosupression ensombrece la respuesta, enmascarando los sntomas y signos
y esto hace el Examen fsico poco confiable.
Adems de las enfermedades abdominales normales, el inmunosuprimido sufre
con frecuencia o tiene mas riesgo de ulceras gastroduodenales, intestinal
perforacin, pancreatitis, enfermedad de rechazo, y tiflitis.
El termino tiflitis que describe al ciego, o inflamacin del ciego en realidad puede
afectar cualquier zona del intestino, puede ser vista en pacientes leucmicos,
corno en transplantados como en anemia aplastica.
Patologa: La invasin por microorganismos de la pared intestinal es el factor
dominante en la patognesis. No se ha involucrado a quimioterapico ni a una
bacteria, en particular, aunque se han encontrado pseudomonas, y hongos, en los
hemocultivos. (24).

Clnica: presentacin similar a la de la apendicitis aguda con fiebre y dolor
cuadrante inferior derecho, diarrea con sangre, al examen fsico puede hay dolor
evidente a la
palpacin y en casos avanzados una peritonitis franca.
Tienen recuentos e neutrofilos menores de 1500 con 80% de neutrofilos,
trobocitopenia, en la Rx de abdomen distencin del ciego, engrosamiento de la
pared o neumatosis, en el Tac dilatacin cecal con engrosamiento de la pared,
ecografa se ve la pared del ciego hiperecoica a diferencia cuando hay apendicitis
en donde se encuentra hipoecoica.
El tratamiento consiste en estabilizar al paciente, reposo intestinal y antibitico de
amplio espectro, manejo por 3-4 das esperar recuperacin de blancos y mejora
clnica.
Indicaciones de laparatoma: Sangrado GI persistente-A pesar de correccin de la
anormalidad de la coagulacin, perforacin intestinal libre, deterioro clnico
progresivo con reanimacin con grandes volmenes; peritonitis perisistente;
neumatosi intestinal. (25)

Tratamiento quirrgico: hemicolectomia con ileostomia temporal.

NEUROLGICO

En este grupo de pacientes el retraso teraputico se asocia con una mortalidad del
10% comparada con la del 2 % en pacientes no neurolgicos, el dao neurolgico
puede ser central con incapacidad para comunicarse o disfunciones de la medula
espinal en donde los hallazgos al examen fsico son atpicos. Pensar en cambios
de comportamiento, en alimentacin, hbito intestinal. En la disfuncin medular
por ejemplo hay compromiso de la sensacin somtica pero la visceral esta
intacta, hay dolor pobremente localizado, presencia de rigidez, por espasticidad,
tiene arcos intactos por debajo del nivel de la lesin y una disreflexia autonomica
(hipertensin, diaforesis, taquicardia) en respuesta a irritacin viceral.
Generalmente se presenta estreimiento que puede causar fenmenos de
pseudos-obstruccin.
Clnica Historia de intolerancia a alimentos o anorexia, vmito o constipacin,
historia de ciruga previa, rgimen alimentario o drogas que provoquen ms
estreimiento, signos vitales alterados disreflexia autonomica. O enunciar un
proceso quirrgico serio. La distensin abdominal puede estar presente, o no tener
sensibilidad, efecto de masa en cuadrante derecho, sangre oculta.
Estudios Diagnsticos: Laboratorios tratando de identificar afeccin de rganos.
Rx de trax y abdomen, para descartar procesos pulmonares, o abdominales con
niveles hidroaereos, impactacin fecal, a veces son necesarios los estudios
contrastados para identificar si se trata de una obstruccin parcial o completa. El
TAC y la ecografa son utilizados cuando el diagnostico es dudoso.
Tratamiento:
El paciente estable con obstruccin parcial puede ser observado con nutricin
parenteral y reposo intestinal, por varios das. Falla en el inicio de la alimentacin,
deterioro clnico o desarrollo de sntomas de obstruccin completa son
mandatorios de exploracin. (26)

CONSIDERACIONES GINECOLGICAS

Torsin de quiste de Ovario:
Los quistes ovricos orgnicos (serosos, dermoides, mucosos) suelen presentarse
como una masa tensa, indolora, por encima de la snfisis pbica, si su pedculo se
torsiona da un cuadro de abdomen agudo. Dentro de su diagnstico la ecografa
plvica tiene gran importancia.

Rotura de quistes foliculares:
Los quistes foliculares son modificaciones transitorias del ovario. Al no seguir la
transformacin luteinica habitual, siguen creciendo hasta su ruptura espontnea.
Se necesita ecografa abdomino-plvica y/o laparoscopia diagnstica para
descartar cuadro quirrgico. Manejo conservador.

Otras causas
Imperforacin de Himen, Embarazo, Enf plvica inflamatoria.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Respecto al trauma abdominal, recordar que aunque puede existir aislado siempre
hace parte del paciente politraumatizado, presentndose en 10 30% de estos
pacientes. Puede ser Cerrado o Abierto, siendo el primero el ms frecuente pero el
segundo va en aumento.
Se debe Recordar que el nio tiene un tronco ms pequeo, viceras slidas
proporcionalmente ms grandes y pared abdominal ms delgada, reja costal
pequea, musculatura delgada y poca grasa, que no cubre la pared abdominal,
por lo que aumenta la labilidad al recibir el trauma en las viceras slidas. Es un
respirador diafragmtico por lo que cualquier irritacin, lesin, o limitacin de la
movilidad diafragmtica produce trastornos de la ventilacin. La vejiga ocupa una
posicin retroperitoneal alta lo que la hace susceptible de lesin.
En el trauma contuso o cerrado los rganos ms lesionados en orden de
frecuencia son Bazo, hgado, Rin, intestino Delgado. (Lesin por mecanismo de
Compresin-Desaceleracin).
En trauma penetrante los rganos lesionados son hgado, intestino Delgado-
Colon. (Baja energa: arma blanca; Alta energa arma de fuego).
Es importante la localizacin anatmica de la lesin y dividir el abdomen en pared
abdominal Anterior, Flancos, Dorso, en su aspecto externo. En su aspecto interno
localizar la lesin intraperitoneal, retroperitoneal o plvica.
Recordar respecto a la biomecnica o mecanismo de la lesin, la Energa no
secrea ni destruye solo cambia de forma. Un objeto en reposo o movimiento
mantiene su estado a no ser que actu en l una fuerza externa. Las lesiones
dependern de la cantidad y velocidad con que se trasmita la energa y la
superficie sobre la que se aplica. Manejo segn las reglas del ATLS: 1. EXAMEN
PRIMARIO Y RESUCITACIN concepto del ABCDE A: va area, B: ventilacin,
C: circulacin, D: deterioro Neurolgico, E: Exposicin. 2. EXAMEN
SECUNDARIO Y MANEJO. 3.

EXAMEN HORARIO

Seguir todas las normas del Examen Fsico, con una exposicin total, sin causar
hipotermia. Tener en cuenta Lesin parte inferior torax, huellas de trauma en
abdomen, flancos, dorso, distensin abdominal, presencia de matidez heptica,
ruidos peristlticos, permetro abdominal, inspeccin de perin y genitales.
Volemia de 80- 90 cc/kg, el reacciona a la hemorragia con taquicardia, palidez y
T.A. normal. La frialdad y taquicardia son hipoperfusin tisular hasta que no se
demuestre lo contrario. Colocar Sonda Nasogastrica para descompresin gstrica,
que pueda dar signos equvocos a la exploracin abdominal. Pensar que en
traumas toracoabdominales puede haber hemotrax hasta en un 50% de los
casos. La presencia de fractura plvica se asocia con lesiones intraabdominales,
(en fracturas nicas: el 11% de lesin intraabdominal, y en mltiples el 80% de los
pacientes tienen lesin).
El paso a seguir ser la determinacin de la extensin de la lesin ayudada por la
imaginologa. Iniciando con Rx simples de Abdomen de pie y acostado, el
decubitolateral izquierdo con rayo horizontal, los rayos X de pelvis, Ecografa
abdominal que detectara lquido libre, estructura de bazo, hgado, rin, y
perfusin si usamos el doppler.
La Tomografa Axial Computarizada, seria el de eleccin, ya que evala viseras
slidas y retroperitoneo. Sus indicaciones incluyen huella de trauma abdominal,
dolor y defensa, hipotensin inicial seguida de estabilizacin, sangrado
persistente, examen abdominal inadecuado, hematuria macroscpica, uso de
cinturn de seguridad, lesiones por asalto, abuso o maltrato, TCE.
El lavado peritoneal diagnstico solo en paciente con TCE que ser llevado a
ciruga. La laparoscopia diagnstica, indicada en el paciente estable con dudas
diagnsticas, en especial cuando se sospecha ruptura de visera hueca.
Lesin de Visera hueca, intestino y vejiga intraperitoneal se manejan por Ciruga.
Lesiones de visera slida se manejan de forma conservadora si se cumplen las
siguientes premisas: estabilizacin pronta del paciente, transfusin menor de 40
cc/kg de sangre total en las primeras 24 horas, conocimiento de extensin de la
lesin, exclusin de lesin de visera hueca, posibilidad de observacin clnica y
monitoria constantes.28.

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