ABDOMEN AGUDO: INFLAMATORIO Y OBSTRUCTIVO: ÍLEO MECONIAL, APENDICITIS, VÓLVULOS,

INVAGINACIÓN INTESTINAL, DIVERTICULITIS

DEFINICIÓN

El abdomen agudo (AA) en la infancia es difícil de definir al ser un cuadro sindrómico de origen
múltiple y de clínica muy variada.

Con carácter general, podemos decir que el síntoma principal del AA es el dolor abdominal agudo

(DAA), siendo además éste uno de los motivos que con más frecuencia origina consultas en un
Servicio de Urgencias Pediátricas.

El DAA precisa un diagnóstico precoz para decidir el tratamiento más adecuado, sobre todo si éste
debiera ser quirúrgico, en razón de los tres grupos etiopatogénicos de urgencias abdominales:
obstructivas, inflamatorias o hemorrágicas.

GENERALIDADES

El tipo del DAA puede ser en función del origen y de las vías nerviosas de transmisión:

1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las vísceras
huecas o sólidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisión lenta, se
percibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso.

Los estímulos que lo provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o
contracción), espasmos viscerales o isquemia.

La sensación que trasmite este dolor es de quemazón o incomodidad, no se encuentra una postura
antiálgica, la intensidad es variable y con frecuencia se asocia a manifestaciones vagales como:
ansiedad, sudoración, náuseas, vómitos, taquicardia, hipotonía o palidez.

2. Somático o peritoneal. Tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y músculos.
Es un dolor de transmisión rápida. Está provocado por la eliminación de los metabolitos tisulares
que aparecen tras la inflamación o la isquemia.

Es un dolor que se percibe bien localizado, punzante, muy intenso y que provoca una quietud
absoluta, originando una clara posición antiálgica, la cual se intenta mantener de una forma
permanente evitando cualquier maniobra o movimiento que lo exacerbe.

3. Referido. Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo por lo tanto
un dolor de proyección cerebral. Su origen puede ser tanto visceral como somático.

Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden modificarse según la capacidad del niño para
tolerarlo, existiendo factores psicógenos y ambientales que lo incrementan o disminuyen.

La localización del DAA será:

– En epigastrio: si el dolor se origina en el hígado, el páncreas, las vías biliares, el estómago o la

porción alta del intestino.

– En la región periumbilical: si el dolor se origina en la porción distal del intestino delgado, el ciego
o el colon proximal.

– En la región suprapúbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso, las vías

urinarias o los órganos pélvicos.

– Generalizado: en los casos referidos desde otros órganos no abdominales.

– En la región sacra: si se origina en el recto. Cuanto más asimétrica y más distal al ombligo

sea la localización más riesgo hay de organicidad y de que se trate de un abdomen quirúrgico.

La intensidad del DAA podrá ser:

– Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva.

– Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica. Si la intensidad interfiere el

sueño será sugerente de causa orgánica.

El carácter del DAA podrá ser:

– Continuo: en relación con procesos inflamatorios agudos.

– Cólico punzante: este dolor se expresa en dos

fases regulares de crecimiento y cese, sugiriendo obstrucción del tracto gastrointestinal o del

genitourinario.

– Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias.

ETIOLOGÍA

En el AA se pueden reconocer múltiples causas, cuya importancia, por frecuencia y severidad son
muy desiguales. A lo anterior hay que añadir que la edad, va a ser además, un factor determinante
para diferenciar patologías.

1. Recién nacidos

A esta edad las causas más comunes van a estar en relación con malformaciones del aparato
digestivo o con problemas extradigestivos. Más raramente la causa será de carácter médico.

1.1. Origen digestivo

– Malrotación y vólvulo intestinal.

– Atresia o bandas duodenales.

– Atresia yeyuno-ileal.

– Íleo o tapón meconial.

– Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdo

hipoplásico.
– Obstrucción funcional. Adinamia congénita.

– Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales.

1.2. Origen extradigestivo

– Onfalocele.

– Extrofia vesical.

– Hernia diafragmática.

En los siguientes grupos de edad las frecuencias de aparición las podemos dividir en: comunes,
poco frecuentes e infrecuentes.

2. Lactantes menores de 2 años

2.1. Comunes

– Cólicos del lactante (< 3 meses).

– Gastroenteritis aguda.

– Síndromes virales.

2.2. Poco frecuentes

– Traumatismos (descartar siempre maltrato).

– Invaginación.

– Anomalías intestinales.

– Hernias inguinales.

– Anemia de células falciformes.

2.3. Infrecuentes

– Apendicitis. Vólvulo.

– Alergia o intolerancia a la leche de vaca.

– Tumores.

– Intoxicaciones.

– Deficiencia de disacaridasas.

3. Edad preescolar (entre 2 y 5 años)

3.1. Comunes

– Gastroenteritis aguda.

– Infección urinaria.
– Traumatismos.

– Apendicitis.

– Neumonía y asma.

– Anemia de células falciformes.

– Infecciones virales.

– Estreñimiento.

3.2. Poco frecuentes

– Divertículo de Meckel.

– Púrpura de Schönlein-Henoch.

– Fibrosis quística.

– Invaginación.

– Síndrome nefrótico.

3.3. Infrecuentes

– Hernia incarcerada.

– Neoplasias.

– Síndrome hemolítico-urémico.

– Fiebre reumática.

– Hepatitis.

– Enfermedad inflamatoria intestinal.

– Quiste de colédoco.

– Anemia hemolítica.

– Diabetes mellitus.

– Porfirias.

4. Escolares mayores de 5 años y adolescentes

4.1. Comunes

– Gastroenteritis aguda.

– Traumatismos.

– Apendicitis.

– Infección urinaria.
– Enfermedad inflamatoria pélvica.

– Anemia de células falciformes.

– Estreñimiento.

– Infecciones víricas.

4.2. Poco frecuentes

– Neumonía. Asma. Fibrosis quística.

– Enfermedad inflamatoria intestinal.

– Ulcera péptica.

– Colecistitis. Pancreatitis.

– Diabetes mellitus.

– Embarazo. Quistes ováricos.

– Enfermedades del colágeno.

– Dolor intermenstrual.

4.3. Infrecuentes

– Fiebre reumática.

– Cálculos renales.

– Tumores.

– Torsión testicular.

– Torsión ovárica.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

Debe ser lo más detallada posible, siendo importante determinar factores que lo agravan o que lo
alivian, episodios previos e historia familiar de DAA, sobre todo en los de origen quirúrgico:

• Modo de presentación: agudo, gradual o intermitente.

• Duración: el tiempo de evolución es importante teniendo en cuenta que un dolor abdominal

severo de más de seis horas de evolución es sugerente de patología quirúrgica.

• Tipo: cólico, opresivo, quemante, fijo o irradiado.

• Localización: Epigastrio. Periumbilical. Pélvico. Generalizado.

• Síntomas asociados:

Digestivos:
- Vómitos: orientan más hacia una patología quirúrgica, sobre todo si son persistentes, biliosos

o si son posteriores al dolor.

- Diarrea o estreñimiento: preguntar siempre por

la presencia de sangre o moco en las heces.

- Anorexia: su presencia sugiere más patología

quirúrgica.

Extradigestivos:

- Fiebre y cefalea: maás asociados a problemas

infecciosos pero si se unen a afectación del

estado general pensar más en problemas quirúrgicos.

- Síntomas respiratorios: descartar neumonía de

lóbulos inferiores.

- Síntomas urinarios: sugieren infección de orina, cólico renal o pielonefritis.

- Síntomas ginecológicos en adolescentes: enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico,

aborto o dismenorrea.

Finalmente, hay que valorar procesos intercurrentes, medicaciones, antecedentes traumáticos,

alergias o enfermedades de base.

Exploración física general

Es importante valorar el estado general y de hidratación, la tensión arterial, la fiebre, las

frecuencias cardiaca y respiratoria y la perfusión periférica. Se descartarán focos infecciosos: ORL,
meningitis, neumonía, infección urinaria.

Exploración abdominal

• Inspección: cicatrices de cirugía previa, distensión, hematomas, exantema, petequias, púrpura o

inflamación externa. Masas a nivel inguinal o escrotal. Observar los movimientos de la pared
abdominal y sus limitaciones en relación con el dolor.

• Auscultación: de ruidos abdominales.

• Percusión: timpanismo, matidez, organomegalias.

• Palpación: deberá ser suave, observar expresión del niño, buscar rigidez y masas. Localizar zona

Abdomen agudo en el niño 3 de máximo dolor. Explorar Blumberg y punto de Mac Burney palpar
región inguinal y testículos.

• Tacto rectal. Palpar fondo de saco de Douglas.

• Pruebas complementarias.

Siempre hay que orientarlas en función del diagnóstico de sospecha: hematimetría, electrolitos,
urea, creatinina, PCR, transaminasas, amilasa, análisis de orina.

- Estudios de imagen: la radiografía simple de abdomen puede ser inicialmente considerada

aunque su rendimiento diagnóstico es bajo. La ecografía abdominal pasa a ser la prueba de

imagen de elección ya que se puede practicar con éxito diagnóstico, tanto en situaciones críticas,
como pueden ser la invaginación intestinal, como en situaciones menos críticas; por lo tanto esta
técnica es, dada su inocuidad y accesibilidad, una exploración de primera línea a realizar en un
paciente que se sospeche patología abdominal. Otra técnica a tener en cuenta es la TAC
abdominal en situaciones de difícil diagnóstico en las cuales incluso podría estar indicada la
realización de RNM. La endoscopia digestiva tanto alta como baja puede estar indicada en
aquellos casos en los que se necesite una visualización directa de las lesiones.

No se debe olvidar la posibilidad de realizar radiografía de tórax en los casos en los que el DAA
pueda estar originado de forma refleja, por procesos respiratorios basales.

TRATAMIENTO

Estará en función de la causa de dolor abdominal. Terapias no específicas no deben usarse si el

diagnóstico no está aclarado, en cuyo caso el paciente debe ser ingresado para observar su
evolución y actuar en consecuencia.

Un tema controvertido gira alrededor del empleo de analgesia en el abdomen agudo. Dado que los
médicos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor, basándonos en la evidencia actual,
deberíamos suministrar analgesia a estos pacientes con DAA. Es habitual en la práctica ver como
estos pacientes con DAA deben esperar largo tiempo sin alivio mientras se establece un plan
terapéutico. La evidencia encontrada inclina la balanza hacia proporcionar analgesia desde el inicio
del proceso diagnóstico.

ILEO MECONIAL
El íleo meconial es la obstrucción del íleon terminal por meconio anormalmente denso y
adherente; afecta a menudo a los recién nacidos con fibrosis quística. El íleo meconial es
responsable de hasta el 33% de las obstrucciones de intestino delgado en el período neonatal.

Los síntomas son vómitos que pueden ser biliosos, distensión abdominal y falta de eliminación de
meconio en los primeros días de vida. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y las
radiografías. El tratamiento consiste en enemas con contraste diluido bajo control radioscópico y
cirugía si fracasan los enemas.

ETIOPATOGENIA (CAUSAS)

El íleo meconial con más frecuencia es una manifestación temprana de fibrosis quística, que causa
que las secreciones digestivas sean sumamente viscosas y adherentes a la mucosa intestinal y
causan una obstrucción del intestino delgado. El íleo meconial es la manifestación clínica de
presentación de la fibrosis quística en el 10-20% de los casos. Entre el 80 y el 90% de los lactantes
con íleo meconial tienen fibrosis quística.

La obstrucción se produce en el íleon terminal (a diferencia de la obstrucción colónica causada por

el síndrome del tapón meconial) y puede diagnosticarse por ecografía prenatal. El colon distal a la
obstrucción es angosto y está vacío o sólo contiene escasas cantidades de pequeñas bolas de
meconio desecado. El colon de pequeño diámetro, relativamente vacío, se denomina microcolon y
se debe a la falta de uso.

Complicaciones del íleo meconial

Alrededor del 50% de los casos se complican por malrotación, atresia o perforación intestinal. Las
asas distendidas de intestino delgado pueden girar para formar un vólvulo en el útero. Si el
intestino pierde su irrigación y se infarta, puede haber peritonitis meconial estéril. El asa intestinal
infartada puede reabsorberse y dejar una zona o zonas de atresia intestinal. Los recién nacidos con
íleo meconial también presentan mayor riesgo de desarrollar colestasis.

Signos y síntomas
Después del nacimiento, a diferencia de los recién nacidos normales, los lactantes con íleo
meconial no evacuan meconio en las primeras 12 a 24 h. Presentan signos de obstrucción
intestinal, como vómitos que pueden ser biliosos y distensión abdominal. En ocasiones, pueden
palparse las asas distendidas de intestino delgado a través de la pared abdominal, que presentan
una sensación pastosa característica. Puede haber peritonitis meconial con dificultad respiratoria y
ascitis secundaria a perforación.

Diagnóstico

 Radiografías simples

 Si son positivas, estudios para fibrosis quística

La ecografía prenatal permite detectar cambios intrauterinos sugestivos de fibrosis quística e íleo
meconial (p. ej., dilatación intestinal, polihidramnios), pero estos cambios no son específicos.

Se sospecha el diagnóstico de íleo meconial en un recién nacido con signos de obstrucción

intestinal, en particular si hay antecedentes familiares de fibrosis quística. Deben tomarse
radiografías de abdomen, que muestran dilatación de las asas intestinales; sin embargo, los niveles
hidroaéreos pueden estar ausentes. El aspecto en "burbujas de jabón" o "vidrio esmerilado"
debido a pequeñas burbujas de aire mezcladas con meconio es diagnóstico de íleo meconial. Si
hay peritonitis meconial, motas de meconio calcificado pueden revestir las superficies peritoneales
e, incluso, el escroto. Un colon por enema con contraste soluble y agua revela un microcolon con
una obstrucción del íleon terminal.

En los pacientes con diagnóstico de íleo meconial debe buscarse fibrosis quística.

Tratamiento

 Enema con contraste radiográfico

 En ocasiones cirugía

En los casos no complicados (es decir, sin perforación, vólvulo ni atresia), puede aliviarse la
obstrucción administrando ≥ 1 enema con un medio de contraste radiográfico diluido más N-
acetilcisteína bajo control radioscópico; el material de contraste hipertónico puede causar grandes
pérdidas de agua del tubo digestivo, que requieren rehidratación IV.

Si el enema no alivia la obstrucción, se requiere laparotomía. Por lo general, es necesaria una

ileostomía en doble cañón de escopeta con lavado repetido con N-acetilcisteína de las asas
proximal y distal para licuar y extraer el meconio anormal.

La peritonitis meconial suele presentarse después de una perforación intraútero,

que ocurre usualmente como complicación del íleo meconial, que afecta entre el 15-
20% de los RN con FQ, es una manifestación temprana del íleo meconial, produciendo
una obstrucción intrínseca del íleo distal, secundario al cúmulo de meconio que está
formado por mucoproteínas anormales, al parecer resultantes de una secreción
pancreática y glandular intestinal anormal. El íleo puede ser simple o complicado según
ocurran obstrucciones intrabdominales asiladas o presencia de atresia, vólvulo o
perforación. 11-12

La PM puede también ser causada por atresia intestinal yeyuno-ileal, vólvulos, hernias,
bridas peritoneales congénitas, invaginación intestinal, gastroquisis, oclusión vascular
mesentérica, pero su principal causa sigue siendo el íleo meconial