anemia aplsica y prpura trombtica trombocitopnica.

Clopidogrel: presenta pocos efectos secundarios.

Inhibidores de la glucoprotena IIB/IIIA
(abciximab, tirofibn, eptifibatide)
Indicaciones
Sndrome coronario agudo (angina inestable o IAM), especial-
mente los que van a ser sometidos a procedimientos de revas-
cularizacin coronaria percutnea.
Su uso es hospitalario y su administracin endovenosa, en
combinacin con AAS, clopidogrel y heparina.
La hipertensin arterial es una enfermedad crnica de etiologa
variada que se caracteriza por el aumento sostenido de la pre-
sin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas.
Es un problema de salud de primera importancia ya que se esti-
ma que su prevalencia se encuentra entre el 21 y el 25% de la
poblacin adulta general.
En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se
ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte
influencia hereditaria. En el 5 al 10% de los casos existe una
causa directamente responsable de la elevacin de las cifras
tensionales: es la hipertensin arterial secundaria.
11.1.- Clasificacin de la presin arterial
La HTA se define como la tensin arterial mayor o igual a
140/90 mmHg obtenida con la medida de 3 tomas, separadas
al menos por dos semanas de intervalo, para enfermos mayo-
res de 18 aos sin tratamiento y libres de enfermedad aguda.
(JNC-7 2003) La tabla 1 proporciona una clasificacin de la pre-
sin arterial para adultos mayores de 18 aos. Dicha clasifica-
cin est basada en la media obtenida a partir de dos o ms
medidas correctas, obtenidas en cada una de dos o ms visitas
en consulta, y llevadas a cabo en posicin sentado (MIR 04,
205; MIR 98, 212). En contraste con la clasificacin del 6 Informe
JNC, se aade una nueva categora denominada prehipertensin, y
los estadios 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehiper-
tensin tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA;
los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo
de presentar HTA que los que tienen cifras menores.
11.2.- Etiologa
La mayor parte de las veces, hablamos de HTA idioptica o
esencial, pero en el 10% de los casos hay que descartar causas
secundarias de HTA. Sospecharemos HTA secundaria cuando
aparece en individuos jvenes, es difcil de controlar con fr-
macos, y presentan episodios precoces de HTA maligna. Son
causas de HTA secundaria las siguientes:
1. Inducida por frmacos (MIR):
Ciclosporina.
Corticoides.
Cocana.
Anfetaminas.
Otras sustancias simpaticomimticas.
Inhibidores de la monoaminooxidasa y alimentos con tira-
mina.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Eritropoyetina.
Alcohol (MIR 97, 143).
2. Asociada a patologa renal:
Enfermedades del parnquima renal:
- Glomerulonefritis aguda.
- Pielonefritis crnica.
- Nefropata obstructiva.
- Poliquistosis.
- Nefropata diabtica.
- Hidronefrosis.
Estenosis vascular renal o hipertensin renovascular
(MIR).
Tumores secretores de renina.
Retencin primaria de sodio.
3. Asociada a patologa endocrina:
Anticonceptivos orales (MIR).
Acromegalia.
Sndrome de Cushing.
Hipertiroidismo.
Feocromocitoma.
Hipercalcemia.
Sndrome carcinoide.
4. Asociada a coartacin de aorta (MIR 00, 99).
5. Inducida por el embarazo.
6. Asociada a patologa neurolgica:
Hipertensin intracraneal.
Apnea del sueo.
Encefalitis.
Disautonoma familiar.
Polineuritis.
68 ] HIPERTENSIN ARTERIAL [
Manual A Mir
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ENFOQUE MIR
La HTA era clsicamente un tema poco preguntado, aunque
ltimamente las preguntas se estn poniendo de moda, sobre
todo las que hacen referencia al tratamiento de la HTA y de las
crisis hipertensivas, las repercusiones cardiolgicas, los efectos
secundarios de los tratamientos (ver Frmacos), el diagns-
tico de HTA secundaria, y la clasificacin de la HTA (recuerda
que ha cambiado).
TEMA 11 HIPERTENSIN
ARTERIAL
NORMAL
No indicado
tratamiento
farmacolgico
Estimular <120
PAS*
MMHG
SIN INDICA-
CIN CLARA
PREHIPER-
TENSIN
Tratamiento
indicado***
120
-
139
INICIO TERAPIA
PAD*
MMHG
ESTILOS
DE VIDA
CON INDICA-
CIN CLARA
y <80
o 80
-
89
HTA:
ESTADIO
1
140
-
159
o 90
-
99
Tiazidas en
la mayora.
Considerar
IECAs, ARA II,
BBs, BCC o
combinaciones
Frmacos
segn las
indicaciones
presentes***.
Otros
antihiper-
tensivos
(diurticos,
IECAs, ARA II,
BBs, BCC)
segn sea
necesario
>160
o
>100
S
Combinacin
dos frmacos
en la mayora
**(usualmen-
te tiazdicos,
IECAs, ARA II,
BBs o BCC)
HTA:
ESTADIO
2
* Tratamiento determinado por la elevacin de la PA.
** La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin cuando exista ries-
go de hipotensin ortosttica.
*** Tratamiento en enfermedad renal crnica o diabetes con objetivo PA
<130/80 mmHg (MIR 05, 32).
Tabla 1. Clasificacin y manejo de la hipertensin arterial en adultos mayores
de 18 aos. BBs (betabloqueantes), BCC (bloqueantes de los canales de calcio).
S
S
Sndromes de seccin medular.
Las enfermedades renales, en particular la HTA vasculorrenal,
constituyen la causa ms frecuente de HTA secundaria. Por
otro lado, la causa endocrina ms frecuente de HTA secunda-
ria es el uso de anticonceptivos orales.
En pacientes de edad avanzada puede encontrarse HTA exclu-
sivamente sistlica (HTA sistlica aislada), probablemente con-
dicionada por rigidez artica. Comporta un riesgo cardiovascu-
lar similar, por lo que se beneficia igualmente del tratamiento.
Es relativamente frecuente que se asocie a hipotensin ortos-
ttica (MIR 00F, 254).
Por su importancia, aadimos en este apartado algunos con-
ceptos interesantes acerca de la hipertensin renovascular.
Etiologa
Existen dos causas fundamentales de HTA renovascular: la dis-
plasia fibromuscular y la estenosis ateromatosa de la arteria
renal. Cada una de ella tiene una serie de caractersticas dife-
renciales:
Fisiopatologa
El mecanismo fisiopatolgico se resume en que el rin hipo-
perfundido como consecuencia de la estenosis vascular renal
estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que origi-
na hipertensin arterial y alcalosis metablica hipopotasmica
(MIR).
Diagnstico
El diagnstico se establece basndose en unos criterios clnicos
y analticos que se resumen a continuacin:
- Criterios clnicos y analticos: (MIR 99, 251; MIR 99F, 137;
MIR 98F, 2).
HTA de comienzo brusco, sin antecedentes familiares de
HTA.
Edad inferior a 30 aos en la mujer o mayor de 60 aos
en el varn.
Lesin de rganos diana (retinopata en grado III-IV, hiper-
trofia del ventrculo izquierdo).
Mala respuesta al tratamiento antihipertensivo habitual.
(MIR 01, 123).
Clnica de arteriosclerosis a varios niveles: cardiopata isqu-
mica, accidente cerebrovascular, claudicacin intermitente.
Nefropata isqumica (HTA junto a insuficiencia renal crnica).
Deterioro de la funcin renal o descenso brusco (de ms
de 50 mmHg) de la TAS con IECAs/ARAII.
Hipopotasemia (MIR 01F, 132).
Soplos abdominales, femorales o carotdeos.
Asimetra en el tamao renal.
Proteinuria no nefrtica.
Hiperaldosteronismo hiperreninmico: alcalosis hipocalimica.
- Exploraciones complementarias: segn el nivel de sospecha
clnica realizaremos una prueba u otra. Hay que tener en
cuenta que el diagnstico definitivo lo da la arteriografa,
pero sta no est exenta de riesgo (cateterismo en paciente
ateromatoso, uso de contraste en paciente con insuficiencia
renal). En general, se realizar screening con eco-doppler
renal, dada la ausencia de riesgos inherentes al mismo y su
bajo coste. Si la sospecha es alta, o el resultado no es con-
cluyente, se realizar angio-resonancia magntica, y en lti-
mo trmino arteriografa renal. En pacientes sometidos a
coronariografa por cualquier otro motivo, y con sospecha
alta de patologa vascular arterial renal est indicado el des-
pistaje de la misma mediante aortografa abdominal.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: proteger la funcin renal,
enlentecer la progresin del dao renal y controlar la tensin
arterial.
Para el control de la tensin arterial son de eleccin los IECAs
y los ARA II. Estos frmacos estn contraindicados si hay este-
nosis bilateral de la arteria renal, estenosis unilateral sobre
rin nico funcionante o si hay insuficiencia renal aguda de
69 ] HIPERTENSIN ARTERIAL [
C a r d i o l o g a y C i r u g a C a r d i o v a s c u l a r
La causa ms frecuente de HTA es la idioptica (HTA esencial).
La causa ms frecuente de HTA secundaria son las
enfermedades renales.
La causa endocrina ms frecuente de HTA es el uso de
anticonceptivos orales.
RECUERDA
50 aos
ESTENOSIS ATEROMATOSA
DE LA ARTERIA RENAL
1. EDAD
MEDIA DE
APARICIN
32 aos
DISPLASIA
FIBROMUSCULAR
2. SEXO (66%)
(75%)
3. ANATOMA
PATOLGICA
Arteriosclerosis
Displasia fibromuscular
de la media
4. REESTENOSIS
POST-
ANGIOPLASTIA
Ms frecuente (35%) Menos frecuente
Tabla 2. Caractersticas diferenciales de las principales causas de HTA renovascular.
Sospecha HVR
Alta Baja/moderada
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Actividad de
renina plasm-
tica perifrica
(S57%, E66%)

(en un 57%)
PRUEBA
DIAGNSTICA
HVR HTA ESENCIAL
Normal
( en un
16%)
Arteriografa
Diagnstico
definitivo
Sospecha
alta
Sospecha
baja
Seguimiento
2. Test de
captopril oral
(50 mg v.o. en
ausencia de
tto. diurtico)
(S95%, E95%)
Mayor descenso
de TA y mayor
aumento de
ARP (>150%)
Menor descenso
de TA y menor
aumento de
ARP (<150%)
3. -grafa
renal pre y
post-test de
Captopril
(S90%,E95%)
Descenso
brusco del FG
FG constante
4. Eco-doppler
renal
(SyE80-90%)
Presencia de
estenosis
Normal
5. AngioRM
(SyE90%)
Presencia de
estenosis
Normal
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la hipertensin vasculorrenal (HVR) (MIR
98F, 96).
Debes sospechar una HTA renovascular ante el
empeoramiento brusco de un paciente hipertenso
previamente bien controlado.
RECUERDA
70 ] HIPERTENSIN ARTERIAL [
repeticin con su uso (MIR 99, 252). Sin embargo, tanto la
fibrodisplasia como la arteriosclerosis suelen progresar con
independencia del control tensional, por lo que siempre que no
exista contraindicacin o riesgo elevado, debe revascularizarse
el rin isqumico. La revascularizacin podra obviarse si la
estenosis es inferior al 60%, si no hay evidencia de progresin
de la insuficiencia renal o si la tensin arterial se controla de
manera ptima. Existen dos tcnicas:
- Angioplastia intraluminal percutnea con/sin implante de
stent: con esta tcnica se producen reestenosis en un 35% de
las estenosis ateromatosas (algo menos en las displsicas).
- Ciruga: existen diversas tcnicas disponibles (bypass aorto-
rrenal, anastomosis a la arteria heptica o a la esplnica,
autotrasplante en fosa ilaca, endarterectoma). Es curativa en
el 96% de casos. Sus indicaciones son:
Fracaso de la angioplastia.
Ateromatosis artica con afectacin del ostium.
Necesidad de ciruga reconstructiva de la aorta en el
mismo acto quirrgico.
Fibrodisplasia con grandes aneurismas o estenosis supe-
riores al 99%.
Tras la revascularizacin es posible que an precise tratamien-
to farmacolgico para la tensin arterial, pero en menor dosis.
11.3.- Repercusiones orgnicas de la HTA
Retinopata hipertensiva
El estudio del fondo de ojo nos sirve para saber si hay dao
hipertensivo en los vasos sanguneos, informndonos del grado
de dao causado por el proceso hipertensivo (ver manual de
Oftalmologa).
Repercusiones cardiovasculares
La hipertensin arterial condiciona un aumento de la postcar-
ga que origina, como mecanismo de compensacin, una hiper-
trofia concntrica del ventrculo izquierdo. A su vez, esta hiper-
trofia condiciona un deterioro de la distensibilidad (disfuncin
diastlica) y, a largo plazo, un deterioro de la contractilidad
(disfuncin sistlica), apareciendo as una insuficiencia cardaca
congestiva (MIR 00, 88; MIR 00F, 46). Adems la hipertrofia
miocrdica supone un incremento de las demandas de oxge-
no, lo cual contribuye a la aparicin de cardiopata isqumica.
Por otro lado, la hipertensin arterial mantenida en el tiempo
condiciona cambios degenerativos en la pared de las arterias,
que, en arterias de grueso calibre, puede ocasionar aneurisma
o diseccin artica y enfermedad arterial perifrica. En las arte-
rias pequeas, estas alteraciones pueden aparecer en forma de
hialinosis, microaneurismas de Charcot-Bouchard, necrosis
fibrinoide o arterioloesclerosis hiperplsica, siendo estas dos
ltimas lesiones tpicas de la hipertensin arterial maligna.
Aterosclerosis
La hipertensin arterial es uno de los factores ms importantes
que contribuyen a la aterosclerosis, y de ah que los pacientes
con hipertensin arterial frecuentemente se compliquen con
infarto de miocardio (aterosclerosis coronaria), infarto cerebral
(aterosclerosis de las arterias cartidas o intracerebrales), clau-
dicacin intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros
inferiores), trombosis mesentricas o aneurisma artico, ya
sean abdominales o de la aorta torcica descendente.
Repercusiones neurolgicas
Lo ms frecuente es que la hipertensin arterial ocasione sn-
tomas inespecficos como cefalea occipital, tinnitus o vrtigo.
Sin embargo, la hipertensin arterial puede dar lugar a reper-
cusiones neurolgicas ms graves, entre las que cabe destacar
los accidentes cerebrovasculares y la encefalopata hipertensi-
va. Los accidentes cerebrovasculares en el paciente con hiper-
tensin arterial descontrolada pueden ser tanto hemorrgicos
como isqumicos. La encefalopata hipertensiva se manifiesta
por una disminucin del nivel de consciencia, edema de papila
e hipertensin intracraneal en el contexto de una hipertensin
arterial grave. No son frecuentes los signos de focalidad neu-
rolgica.
Nefropata hipertensiva
Generalmente, el dao hipertensivo causado sobre la vascula-
tura y el parnquima renal es paulatino, crnico, evolutivo y
silencioso; permanece asintomtico hasta que se hace aparen-
te la insuficiencia renal. Adems de ser la causa de la HTA, el
rin tambin sufre sus consecuencias. El rin es un rgano
diana ms de la HTA, presentando con el tiempo fibrosis pro-
gresiva del rbol microvascular preglomerular y del glomrulo
(nefroangioesclerosis). Recordemos que sta es la segunda
causa ms frecuente de insuficiencia renal crnica y la primera
en mayores de 65 aos, y que la HTA es el principal factor de
progresin de la insuficiencia renal crnica.
De acuerdo con el grado de dao orgnico producido, la hiper-
tensin arterial puede encontrarse en diferentes etapas (OMS):
11.4.- Diagnstico
Ante una elevacin de la presin arterial, debe confirmarse el
diagnstico de hipertensin arterial tomando la presin arterial
repetidamente durante dos o tres semanas (MIR 98, 212; MIR
98F, 81).
Es fundamentalmente clnico y deber establecerse si la hiper-
tensin arterial es primaria o secundaria, con o sin repercusin
orgnica.
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Tabla 3. Etapas de la HTA segn las repercusiones orgnicas.
Manifestaciones
sintomticas de
dao orgnico:
- Angina de pecho,
infarto del miocardio o
insuficiencia cardaca
- Isquemia cerebral
transitoria, trombosis
cerebral o encefalopa-
ta hipertensiva
- Exudados y hemorra-
gias retinianas; papile-
dema
- Insuficiencia renal
crnica
- Aneurisma de la aorta
o aterosclerosis oblite-
rante de miembros
inferiores
El paciente muestra uno
de los siguientes
signos, aun cuando se
encuentre asintomtico:
- Hipertrofia ventricular
izquierda (radiografa
de trax, ECG, ecocar-
diograma)
- Alteracin de arterias
retinianas
- Proteinuria y/o
elevacin leve de la
creatinina (hasta 2
mg/d)
- Placas de ateroma
arterial (radiografa,
ecografa) en cartidas,
aorta, ilacas y
femorales
Sin alteraciones
orgnicas
ETAPA II ETAPA III ETAPA I
HTA maligna:
- Generalmente ocurre en varn en torno a los 40 aos.
- Anatoma patolgica:
Necrosis fibrinoide.
Arterioloesclerosis hiperplsica ("en capas de cebolla").
- Clnica:
Insuficiencia renal rpidamente progresiva.
Encefalopata hipertensiva.
Edema de papila.
Descompensacin cardaca.
Anemia hemoltica microangioptica.
Hiperaldosteronismo hiperreninmico.
RECUERDA
Medida correcta de la presin arterial en la consulta
Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de la pre-
sin arterial con un instrumento calibrado y adecuadamente
validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una
silla durante al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de
exploracin), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del
corazn. La medida de la presin arterial en bipedestacin est
indicada peridicamente, especialmente en quienes tengan
riesgo de hipotensin postural. Debera usarse para una correc-
ta toma un tamao adecuado de brazalete.
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial
(MAPA)
La MAPA est indicada en la valoracin de la hipertensin de
bata blanca en ausencia de lesiones de rganos diana.
Tambin es til para evaluar a pacientes con resistencia apa-
rente a la accin de los frmacos, sntomas de hipotensin en
tratados con antihipertensivos, hipertensin relacionada con
disfuncin autonmica. Los valores ambulatorios de presin
arterial son por lo general ms bajos que las mediciones en la
clnica. Los sujetos hipertensos tienen una media de presin
arterial de 135/85 mm Hg o ms cuando estn despiertos, y
ms de 120/75 cuando duermen.
Automedida de la Presin Arterial (AMPA)
La automedida de la presin arterial puede beneficiar a los
pacientes al proporcionar informacin de la respuesta a la
medicacin antihipertensiva, mejorando la adherencia terapu-
tica, y en la evaluacin de la HTA de bata blanca. Las personas
con una media de presin arterial mayor de 135/85 mmHg
medida en casa son considerados hipertensos.
Evaluacin del paciente
La evaluacin de los pacientes con hipertensin arterial docu-
mentada tiene tres objetivos:
1. Constatar el estilo de vida e identificar otros factores de
riesgo cardiovascular o desrdenes concomitantes que pue-
dan afectar al pronstico, y como gua del tratamiento (ver
tabla 4).
2. Revelar causas identificables de elevacin de la PA (ver
Causas de HTA Secundaria).
3. Aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana.
Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, el
examen fsico, las pruebas rutinarias de laboratorio y otros pro-
cedimientos diagnsticos. La exploracin fsica debera incluir
una medida apropiada de presin arterial, con verificacin en
el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del
ndice de Masa Corporal (IMC) (tambin puede ser til la medi-
da de la circunferencia de cintura), auscultacin carotdea,
abdominal y soplos femorales, palpacin de la glndula tiroi-
dea, examen completo de corazn y pulmones, exploracin
abdominal que incluya riones, deteccin de masas y pulsacio-
nes articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extre-
midades inferiores, as como una valoracin neurolgica (MIR).
Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos
Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de
iniciar la terapia incluyen un electrocardiograma, anlisis de
orina, glucosa sangunea y hematocrito, potasio srico, creati-
nina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin
glomerular (TFG)), calcio, niveles lipdicos tras 9-12 horas de
ayuno que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol y
triglicridos (MIR 98F, 102). Pruebas opcionales son la medida
de excrecin de albmina urinaria o la razn albmina/creati-
nina. Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA
(secundaria) no estn indicadas generalmente hasta que no se
compruebe el control de la presin arterial.
11.5.- Tratamiento
En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asocia-
do a la reduccin de la incidencia de accidente cerebrovascular
de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de
insuficiencia cardaca en ms de un 50 %.
El objetivo del tratamiento es conseguir una presin arterial
menor de 140/90 mmHg, aunque en los pacientes con mayor
riesgo cardiovascular, como los diabticos o los nefrpatas, el
objetivo es ms estricto, pretendindose alcanzar una presin
arterial menor a 130/80 mmHg.
Medidas generales
La primera medida que se debe adoptar ante un paciente
hipertenso consiste en modificar sus hbitos de vida perjudi-
ciales que puedan estar contribuyendo al aumento de la pre-
sin arterial, as como controlar el resto de factores de riesgo
cardiovasculares si los presenta.
Tratamiento farmacolgico
Los grupos farmacolgicos empleados en el tratamiento de la
hipertensin arterial incluyen: diurticos, betabloqueantes,
IECAS, ARA-II, calcioantagonistas y alfabloqueantes (ver
Frmacos en Cardiologa).
Clsicamente se consideraba que los diurticos y betablo-
queantes eran los nicos frmacos que haban demostrado
aumentar la supervivencia en la HTA (MIR 00, 90). Hoy en da
existen estudios que avalan el uso de todos los grupos farma-
colgicos, pudiendo considerarse que la mayora de los grupos
farmacolgicos disponibles son no inferiores a los diurticos y
betabloqueantes. En general, la eleccin de uno u otro grupo
farmacolgico depender sobre todo de la patologa acompa-
ante que haga ms indicado un tipo de frmaco o contrain-
dicado otro.
Cuando la presin arterial es mayor de 20/10 mmHg sobre el
objetivo se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos,
71 ] HIPERTENSIN ARTERIAL [
C a r d i o l o g a y C i r u g a C a r d i o v a s c u l a r
Figura 2. Medida de la presin arterial.
- Hipertensin arterial
- Fumador de cigarrillos
- Obesidad (IMC >30Kg/m
2
)
- Sedentarismo
- Dislipemia
- Diabetes Mellitus
- Microalbuminuria o TFG <60 ml/min
- Edad mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres
menores de 55 o mujeres menores de 65)
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Tabla 4. Factores de riesgo cardiovascular y repercusiones orgnicas de la HTA.
bien como prescripciones separadas, bien como combinaciones
en dosis fijas. La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms
de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el
objetivo de presin arterial de forma oportuna, pero es precisa
una precaucin especial en aquellos pacientes con riesgo de
hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmi-
ca, y algunas personas ancianas. En el tratamiento del paciente
hipertenso con insuficiencia renal crnica es fundamental el con-
trol de la volemia con restriccin de sal y diurticos (MIR 07, 32),
as como disminuir la proteinuria con IECA o ARA-II.
Consideraciones especiales
El hipertenso y algunas patologas concomitantes requieren
una especial atencin y seguimiento por el mdico.
Indicaciones especiales
La tabla describe algunas situaciones de alto riesgo en las que
cierta clase de frmaco antihipertensivo est especialmente
indicado (MIR 03, 94; MIR 00, 81; MIR 99, 30; MIR 97F, 54),
teniendo en cuenta que el tratamiento ptimo en muchas oca-
siones viene dado no por la recomendacin especfica de un
grupo farmacolgico, sino por las contraindicaciones del resto
(MIR 06, 25; MIR 03, 94; MIR 00F, 51; MIR 97F, 131).
11.6.- Urgencias y emergencias hipertensivas
Las "crisis hipertensivas" consisten en elevaciones marcadas de
la presin arterial que ocasionan lesin aguda de rganos
diana (encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable,
edema de pulmn, eclampsia, ictus, hemorragias intensas o
diseccin artica) y requieren en ocasiones hospitalizacin.
Dentro de las crisis hipertensivas se diferencia entre urgencia y
emergencia hipertensiva:
- En la urgencia hipertensiva, la lesin orgnica no com-
promete la vida a corto plazo y el tratamiento debe ir enfo-
cado a disminuir la presin arterial en las siguientes 24 horas.
En estos casos suele ser suficiente la administracin del trata-
miento por va oral, emplendose la mayora de las veces cap-
topril, diurticos potentes como la furosemida y el amlodipino.
- Se denomina emergencia hipertensiva a la elevacin de
la presin arterial que ocasiona un dao orgnico y compro-
miso vital a corto plazo que obliga a disminuir la presin arte-
rial en menos de una hora. En estos casos, es necesaria la
hospitalizacin del paciente y la administracin de tratamien-
to por va intravenosa, siendo los frmacos habitualmente
empleados el nitroprusiato (MIR 02, 48), la nitroglicerina, el
labetalol, la furosemida y el urapidil. Cuando el paciente ya se
encuentra en condiciones clnicas aceptables se deber iniciar
el tratamiento antihipertensivo por va oral (MIR 98F, 93).
72 ] HIPERTENSIN ARTERIAL [
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*DASH (Dietary Approaches to STOP Hipertensin).
Tabla 5. Medidas higinico-dietticas para el control de la hipertensin arterial.
5-20 mmHg/10kg de
reduccin de peso
Mantenimiento del
peso corporal normal
(IMC 18,5 - 24,9 kg/m
2
)
Reduccin de peso
RECOMENDACIN
REDUCCIN APROX.
PAS (RANGO)
MODIFICACIN
8-14 mmHg
Consumo de dieta rica
en frutas y vegetales.
Pocas grasas diarias
saturadas y totales
Dieta tipo DASH*
2-8 mmHg
Reducir el consumo de
sodio, no ms de 100
mmol da (2,4 g sodio o
6 de NaCl)
Reduccin de sodio
en la dieta
4-9 mmHg
Hacer ejercicio fsico
aerobio regular como
"caminar rpido" (al
menos 30' al da, casi
todos los das de la
semana)
Actividad fsica
2-4 mmHg
Limitar el consumo a no
ms de 30 ml de etanol
al da en varones y no
ms de 15 ml en mujeres
Moderacin en
consumo de alcohol
Modificar estilo de vida
Eleccin de frmaco
Sin complicaciones
asociadas
Con complicaciones
asociadas
Estadio 1 HTA
(PAS 140-159 o
PAD 90-99 mmHg)
Tiazidas casi todos
Considerar IECAs,
ARAII, BBs o BCC
Estadio 2 HTA
(PAS >160 o
PAD >100 mmHg)
Dos frmacos casi
todos (usualmente
tiazidas e IECAs,
ARAII, BBs o BCCs
Frmacos para las
complicaciones
indicadas
Otros
antihipertensivos
(diurticos, IECAs,
ARAII, BBs, BCCs)
segn necesidad
No al objetivo de la PA
Optimizar dosis o aadir frmacos
adicionales hasta conseguir el
objetivo de la PA. Considerar
consulta nivel especializado
No al objetivo de PA
(<140/90 mmHg)
(<130/80 en diabetes o enfermedad)
Figura 3. Algoritmo teraputico de la hipertensin arterial.
- Ancianos
- Insuficiencia cardaca
- Hiperaldosteronismo
secundario
INDICACIONES
ESPECIALES
CONTRA-
INDICACIONES
DIURTICOS
BETABLOQUEANTES
IECAS
ARA-II
CALCIO-
ANTAGONISTAS
ALFABLOQUEANTES
- Gota
- Perfil lipdico alterado
- Cardiopata isqumica
- Taquiarritmias
- Hipertiroidismo
- Insuficiencia cardaca
- Broncoespasmo
- Bloqueo AV, bradicar-
dia sintomtica
- Claudicacin intermi-
tente
- Insuficiencia cardaca
- Post-IAM
- HTA renovascular
- Enfermedad renal
crnica
- DM
- Insuficiencia renal
aguda o secundaria a
IECAs
- Eestenosis bilateral de
arteria renal o unilate-
ral en monorreno
- Embarazo
- Intolerancia a IECAS
por tos o angioedema
(MIR 07, 258)
- Igual que IECAs
- HTA sistlica aislada
- Ancianos
- Angor, con contraindica-
cin para betabloqueante
- IC sistlica, para los no
dihidropiridnicos
- Cardiopata isqumica,
en tratamiento sin
betabloqueo, para
dihidropiridinicos
- Hipertrofia benigna de
prstata
- Hipotensin ortosttica
Tabla 6. Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos antihipertensivos.
11.7.- HTA resistente
La HTA resistente o refractaria al tratamiento es la situacin
en que la presin arterial no disminuye por debajo de 140/90
mmHg, a pesar de un tratamiento correcto con dosis adecua-
da con triple terapia (incluyendo diurticos) (MIR 08, 252). En
el paciente anciano con HTA sistlica aislada se define como la
situacin en la que no se consigue el descenso de PAS por
debajo de 160 mmHg. En la poblacin de hipertensos, la pre-
valencia de la hipertensin resistente es alta, pudiendo llegar al
15%. Los pacientes con hipertensin arterial resistente requie-
ren un interrogatorio y examen fsico exhaustivo para descartar
causas secundarias de hipertensin arterial. Se debe compro-
bar que el paciente realiz un tratamiento teraputico integral
con una adhesin total, ya que sta es la principal causa de
hipertensin resistente. En general la hipertensin resistente
requiere tratamiento con ms de 3 agentes incluyendo un
antagonista de la aldosterona como la espironolactona.
Concepto
Se ha definido como la situacin en la que el corazn no expul-
sa la sangre suficiente para los requerimientos metablicos de
los tejidos, o slo es capaz de hacerlo sufriendo una sobrecar-
ga de presin que acabar hacindolo insuficiente (MIR 98F,
107). Debe considerarse como una enfermedad sistmica en la
que se ponen en marcha diferentes sistemas de compensacin
que contribuyen a la perpetuacin del cuadro.
Por lo tanto, no son insuficiencia cardaca:
- La insuficiencia circulatoria por causas no cardacas, como la
disminucin de la volemia que ocurre en caso de hemorragia
severa, deshidrataciones, etc.
- La congestin circulatoria causada por el aumento de la
volemia, como ocurre en la insuficiencia renal o en las sobre-
cargas hdricas.
Etiologa
Distinguimos entre causas subyacentes, responsables de la
patologa de base, y causas desencadenantes de la clnica de
insuficiencia. El tratamiento y la eliminacin de la causa desen-
cadenante conducen a un pronstico ms favorable que cuan-
do el deterioro clnico es debido a la progresin de la enfer-
medad de base que ha originado la insuficiencia cardaca.
Causas subyacentes
1. Insuficiencia miocrdica: dficit de la contraccin muscular.
Afectacin miocrdica primaria:
- Miocarditis.
- Miocardiopatas.
- Alteraciones neuromusculares.
- Txicos (alcohol, cobalto).
- Metablicas (diabetes).
Afectacin miocrdica secundaria a alteraciones extramio-
crdicas o de las vlvulas cardacas:
- Isquemia.
- Enfermedades infiltrativas o inflamatorias.
- Alteraciones mecnicas.
- Enfermedades sistmicas.
- EPOC.
- Uremia.
- Depresin miocrdica por drogas.
- Enfermedades genticas (glucogenosis).
2. Causas que no originan directamente dficit de contracti-
lidad, como pueden ser:
Las que alteran el llenado cardaco:
- Alteraciones del ritmo.
- Restriccin miocrdica.
- Constriccin pericrdica.
- Aneurismas.
- Estenosis mitral o tricuspdea.
Las que hacen que el corazn se enfrente a una carga (de
presin o de volumen) superior a su capacidad:
- Hipertensin arterial.
- Estenosis artica.
- Regurgitacin artica.
- Cortocircuito.
Causas desencadenantes
Su identificacin es igualmente importante (MIR 01F, 255),
porque pueden deteriorar seriamente la funcin cardaca de un
miocardio sin reservas.
- Origen cardaco (arritmias, frmacos inotropo negativos).
- Origen extracardaco:
Necesidad de aumento del gasto cardaco que el corazn
insuficiente no es capaz de proporcionar (anemia, embara-
zo, tirotoxicosis).
Aumento de las demandas metablicas (infecciones).
Aumento de la presin arterial pulmonar (embolia de pul-
mn) o sistmica.
Depresin del miocardio o sobrecarga del sistema circula-
torio: aumento de ingestin sal, ejercicio fsico excesivo, cri-
sis emocionales o transgresiones del tratamiento.
12.1.- Formas clnicas
Insuficiencia cardaca con gasto elevado o gasto bajo
En la mayora de los pacientes con insuficiencia cardaca el
gasto est disminuido, o al menos no es capaz de elevarse
durante el ejercicio.
Insuficiencia cardaca aguda y crnica
Se diferencian en funcin del tiempo necesario para establecer
los mecanismos de compensacin y, por tanto, en la rapidez de
instauracin del cuadro clnico. A veces el tratamiento instau-
rado es capaz de enmascarar las manifestaciones de insufi-
ciencia cardaca crnica hasta que un evento desencadenante,
como una arritmia o una infeccin, precipitan una insuficiencia
73 ] INSUFICIENCIA CARDACA [
C a r d i o l o g a y C i r u g a C a r d i o v a s c u l a r
ENFOQUE MIR
Este tema se encuentra directamente relacionado con muchos
otros apartados de la cardiologa (frmacos, miocardiopatas,
valvulopatas, etc). Por este motivo, debes hacer un esfuerzo en
entender correctamente la fisiopatologa de la insuficiencia car-
daca porque te ayudar a responder preguntas tipo caso clni-
co de otros temas. Una vez ms, lo ms importante del captu-
lo es el tratamiento en especial los frmacos que han demos-
trado mejorar la supervivencia.
TEMA 12 INSUFICIENCIA
CARDACA
Valvulopatas
Miocardiopatas
C. isqumica
Pericardiopatas
BAJO GASTO GASTO ELEVADO
Enf. Paget sea
Beri-beri (dficit tiamina)
Fstulas A-V
Hipertiroidismo
Anemia
Embarazo
Anafilaxia
Tabla 1. Formas clnicas y causas de insuficiencia cardaca (MIR 08, 33).