Historia clínica Rev. Hosp. Niños (B.

Aires) 2014;56(253):121-124 / 121

Sección a cargo de Elizabeth Sapia

Historia Clínica
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Clara Analía Tamashiroa, Sol María Segura Matosb, Marcos Clausenc

Datos personales Antecedentes personales

• Nombre y Apellido: B. M. • Nacido de término. Peso adecuado para
• Edad: 12 años la edad gestacional.
• Sexo: M • Embarazo controlado.
• Fecha de ingreso: 28/03/14 • Vacunas completas con calendario.
• Procedencia: Zarate, Provincia de • Desarrollo neuromadurativo acorde a
Buenos Aires. edad.

Motivo de consulta Antecedentes familiares

Supuración del oído izquierdo. No refiere antecedentes de relevancia.

Motivo de internación Antecedentes patológicos

Mastoiditis secundaria a otitis supurada Otitis supuradas de oído izquierdo a re-
izquierda. petición, en seguimiento irregular por ser-
vicio de otorrinolaringología de Hospital de
Enfermedad actual Zárate.
Paciente de 12 años con antecedente Hipoacusia de oído izquierdo, con turno
de otitis supuradas a repetición del oído iz- pendiente de audiometría.
quierdo, consulta al Hospital de Zárate por
supuración del oído izquierdo de 3 semanas Examen físico al ingreso a la
de evolución. Es evaluado febril con otitis Unidad de Clínica
supurada e indican amoxicilina 80 mg/kg/ • Regular estado general.
día. El paciente presenta intolerancia al an- • Hemodinámicamente compensado, en
tibiótico, por lo que le administran ceftriaxo- suficiencia cardiorrespiratoria.
na intramuscular por tres días. Evoluciona • Afebril. Vigil, conectado y reactivo.
desfavorablemente con registros febriles y • Fauces congestivas.
persistencia de la supuración del oído. Rei- • Presenta una tumoración retroauricular
tera la consulta al Hospital de Zárate donde izquierda de 2 x 2 cm por delante del
se indica amoxicilina clavulánico a 80mg/kg/ peñazco eritematosa, dolorosa, con au-
día. Sin presentar mejoría clínica luego de mento de la temperatura local que eleva
ocho días de tratamiento antibiótico, lo sus- el pabellón auricular.
pende y concurre a consultorios externos de • Al realizar la otoscopía en el oí-
este hospital. Es valorado en regular estado do izquierdo se evidencia abundan-
general, con una tumoración retroauricular te secreción purulenta sin visualizar la
flogótica y otorrea izquierda persistente, se membrana timpánica. En el oído dere-
decide su internación. cho el conducto auditivo externo se en-
cuentra congestivo y con la membrana
timpánica perforada.
• Examen neurológico sin signos de foco
motor ni meníngeo, con pares craneales
a. Residente de cuarto año. normales. Pupilas isocóricas y reactivas
b. Residente de segundo año. • Abdomen blando depresible e indoloro.
c. Jefe de residentes. Sin visceromegalias.
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Exámenes complementarios - Peñazco izquierdo: obliteración de

• H e m o g r a m a : G l ó b u l o s b l a n c o s la luz de conducto auditivo externo.
14.300 mm3 (NC 5%/NS 77%/ E 1%/ B Ocupación de la cavidad del oído
12%/ L 5%), hemoglobina 11,5 mg/dl, medio con erosión de sus paredes y
hematocrito 34,8%, plaquetas 275.000 destrucción de la cadena oscicular.
(leucocitosis con fórmula desviada a la También se encuentran ocupadas
izquierda). las celdillas mastoideas, con erosión
• Eritrosedimentación: 100 mm/h (ace- de su pared externa y posterior con
lerada). probable comunicación con el endo-
• Proteína C Reactiva: 171mg/dl (aumen- cráneo. Oído interno no muestran al-
tada). teraciones.
• Hemocultivos x 2: negativos. • Serología: HIV negativa.
• Tomografía axial computada (TAC) de • Ecografía abdominal: normal (bazo
cerebro con contraste: sistema ven- presente).
tricular supratentorial de forma tamaño • Dosaje de inmunoglobulinas: den-
y ubicación normales. No se observan tro de límites normales para la edad
alteraciones en la atenuación del pa- (IgG 1590 mg/dl, IgA 154 mg/dl, IgM
rénquima encefálico de los hemisferios 243 mg/dl).
cerebrales. Normal. • Dosaje de complemento: C3 128 mg/dl
• TAC de cráneo y macizo facial con (valor dentro de límites normales), C4
contraste: engrosamiento mucoso a ni- 13 mg/dl (levemente disminuido (VN 15-
vel del seno maxilar izquierdo con obli- 35 mg7dl).
teración del complejo ostiomeatal de
este lado. Las restantes cavidades pa- Tratamiento
ranasales se encuentran normalmente • Ceftazidime 150 mg/kg/día.
aireadas. • Amikacina 15 mg/kg/día.
• TAC de peñazcos con contraste (Fi- • Trimetroprina sulfametoxazol 10 mg/kg/día.
guras 1 y 2) • Dexametasona 0,6 mg/kg/día.
- Peñazco derecho: conducto auditivo
externo permeable. Engrosamiento Planteos diagnósticos al ingreso
y probable disrupción de la membra- • Mastoiditis.
na del tímpano. La cadena oscicular • Colesteatoma.
es parcialmente visible. Ocupación • Otitis media crónica complicada.
parcial de celdillas mastoideas. Oído • Otitis externa localizada en pared pos-
interno sin alteraciones. terior.

Figura 1. TAC de peñazcos con Figura 2. TAC de peñazcos con

contraste contraste
 Historia clínica. Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutierrez” / 123

• Linfadenopatía retroauricular secundaria Diagnóstico al egreso

a infección de cuero cabelludo. Absceso subperióstico y mastoiditis iz-
• Histiocitosis. quierda aguda en paciente con otitis media
crónica colesteomatosa.
Evolución en Unidad de Clínica
Inicialmente se diagnostica mastoiditis Comentario
y teniendo en cuenta el tiempo de evolu- La mastoiditis aguda (MA) es una infec-
ción se comienza tratamiento antibiótico ción de las celdillas mastoideas del hueso
con ceftazidime 150 mg/kg/día, amikacina temporal secundaria a un proceso supura-
15 mg/kg/día y trimetroprina sulfametoxa- tivo del oído medio. Si bien es causada fre-
zol 10 mg/kg/día para cubrir los patógenos cuentemente por la complicación de una
más frecuentes (Streptococcus pneumo- otitis media aguda (OMA), puede presentar-
niae, Streptococcus pyogenes, Pseudomo- se también como consecuencia de la otitis
na aeruginosa y Staphilococcus aureus). media crónica (OMC).
En abordaje multidisciplinario con oto- La mastoiditis puede ser aguda, suba-
rrinolaringología se confirma el diagnósti- guda o crónica dependiendo del tiempo de
co de mastoiditis izquierda complicada con evolución. A su vez esta puede presentarse
absceso subperióstico, como complicación con periosteítis (presencia de material puru-
de una otitis media crónica colesteatomato- lento en la cavidad mastoidea) u osteítis si
sa. Las imágenes (Figuras 1 y 2) evidencian existe destrucción ósea.
contenido supurativo en oído medio, ocupa- La OMC es una patología de comienzo
ción de celdillas mastoideas, resorción ósea insidioso que progresa lentamente, causa-
y fistulización de tabla interna del cráneo. da por la disfunción de la trompa de Eusta-
En el oído derecho presenta perforación quio lo cual genera una presión negativa en
de membrana timpánica crónica y conges- el oído medio que posteriormente produce
tión. Se realiza aspiración del contenido bolsillos de retracción. Presenta una per-
supurativo del oído medio para alivio sinto- foración persistente de la membrana tim-
mático y para favorecer el drenaje del conte- pánica con secreción en oído medio. Esto
nido purulento de celdillas mastoideas. Los provoca una lesión progresiva de los hue-
controles con otoscopía cada 48 horas de- secillos y diseminación de secreciones ha-
mostraron disminución del contenido puru- cia las celdillas, con posterior daño óseo de
lento en conducto auditivo externo. la mastoides. En cambio, en la MA como
El paciente evoluciona favorablemen- complicación de una OMA, no se evidencia
te permaneciendo afebril desde el ingreso. compromiso óseo.
Por tratarse de una mastoiditis aguda Las OMC pueden ser simples o coles-
complicada junto con el servicio de infec- teatomatosas. El paciente en cuestión pre-
tología se indica cumplir 14 días de trata- sentaba otorrea crónica con perforación de
miento antibiótico parenteral a partir de la la membrana y además una lesión compa-
ausencia de supuración del oído izquierdo. tible con colesteatoma, que consiste en una
Los resultados de dos hemocultivos practi- masa quística en el oído medio recubierta
cados al paciente arrojaron un resultado ne- por epitelio escamoso estratificado y que
gativo y al quinto día de tratamiento finaliza produce queratina en un sitio anómalo. Tie-
la supuración del oído. ne un crecimiento independiente, reempla-
Por el antecedente de otitis a repetición za la mucosa del oído normal, y reabsorbe
se solicitan estudios de HIV (negativos) do- el tejido óseo. Generalmente es de causa
saje de inmunoglobulinas y complemento adquirida secundario a OMC de larga evo-
(normales). lución, atelectasias de la membrana timpá-
Debido a la buena evolución clínica, nica o traumatismos. Los colesteatomas
se otorga egreso hospitalario para realizar congénitos son infrecuentes y no tienen an-
mastoidectomía (resección de colesteatoma tecedentes de otorrea u otitis a repetición.
izquierdo y colocación de membrana timpá- A través de la perforación de la membrana
nica artificial derecha) al de mes de egreso timpánica los colesteatomas suelen avanzar
hospitalario. El paciente presenta buena to- hacia las diferentes porciones del oído me-
lerancia al procedimiento quirúrgico. dio, pudiendo alcanzar la cavidad mastoidea.
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El paciente presentaba fiebre, otalgia, y son portadores de las OMCS, debiendo rea-
una tumoración retroauricular con eritema, lizar siempre otoscopía periódica y eventual-
edema, fluctuación, dolor y protrusión. En la mente estudios por imágenes para descartar
otoscopía se evidenciaron hallazgos compa- complicaciones. La intervención quirúrgica
tibles con colesteatoma: áreas de retracción del colesteatoma y mastoidectomía son el
de la membrana timpánica y perforación de tratamiento definitivo de esta entidad.
la misma con residuos caseosos blancos.
Con dichos hallazgos se realiza el diagnós- Agradecimientos
tico de mastoiditis aguda secundaria a co- Unidad 8 del Hospital de Niños Ricardo
lesteatoma izquierdo. Gutiérrez.
A diferencia de los microorganismos que Servicio de Otorrinolaringología del Hos-
causan mastoiditis agudas secundarias a pital de Niños Ricardo Gutiérrez.
OMA como ser: Streptococcus neumoniae,
Streptococcus pyogenes y Staphylococ- Bibliografía
cus aureus, los gérmenes causales de las • Paganini H. Infectología Pediátrica, primera
mastoiditis secundarias a OMCS son princi- edición 2007.
palmente gram negativos como la Pseudo- • Wald E, Morven E, Friedman E, Torchia M.
mona aeruginosa y Proteus mirabilis. Acute mastoditis in children: clinical features
and diagnosis. Up to date, sep 2011.
Si bien el diagnóstico de mastoiditis se-
• Bales CB, Sobol S, Wetmore R, et al. Lateral
cundaria a OMCS es clínico, pueden re- sinus thrombosis as a comlication of otitis me-
querirse estudios imagenológicos para dia: 10-year. Experience at the Children´s Hos-
confirmarlo, determinar la etapa de evolu- pital of Philadelphia. Pediatrics 2009; 123,709.
ción y la extensión de la infección (osteítis, • Lin HW, Shargorodsky J, Gopen Q. Clinical stra-
periosteítis, absceso subperióstico, trom- tegies for the management of acute mastoiditis in
bosis del seno venoso, etc). La terapéutica the pediatric population. Clinical Pediatrics 2010;
debe ajustarse al estadío de la mastoiditis y 49(2):110-5.
la presencia o ausencia de complicaciones. • Pellegrini S, Gonzalez Macchi ME, et al. Dieci-
siete casos de complicaciones intratemporales
Los pilares del tratamiento son los antibió-
de otitis media aguda en niños en dos años.
ticos y el drenaje del oído medio. Es impor- Acta Otorrinolaringol Esp 2012;63(1):21-5.
tante el seguimiento de los pacientes que