MÓDULO VI

HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

01
Generalidades sobre la hemostasia.
Diagnóstico de los trastornos
de la hemostasia
Abel Dos Santos Ortas

La hemostasia es un proceso dinámico que se en-

1. Introducción................................................ 1 cuentra formado por múltiples elementos interrela-
2.  Hemostasia primaria................................ 1 cionados, de forma que alteraciones en cualquiera de
3.  Hemostasia secundaria............................ 2 sus estadios puede producir trastornos que supongan
4. Fibrinolisis................................................... 3 un exceso de sangrado, o bien un aumento en el ries-
5.  Diagnóstico de los trastornos go de trombosis. Los procesos fisiológicos que for-
de la hemostasia........................................ 3 man parte de la hemostasia normal serán descritos
6.  Bibliografía.................................................. 5 en el presente tema.
Casos clínicos.................................................. 6

1. INTRODUCCIÓN 2.  HEMOSTASIA PRIMARIA

La hemostasia es el proceso que mantiene la in-

tegridad del sistema circulatorio reparando las le- 2.1. Endotelio vascular
siones producidas por agentes externos o internos.
Es un proceso rápido, localizado y cuidadosamente La hemostasia primaria se inicia tras una lesión
regulado. vascular que supone un daño en el endotelio, el cual
De forma general, el daño vascular desemboca en como respuesta generará un proceso de vasocons-
la exposición de determinados elementos en la san- tricción a través del espasmo vascular de las células
gre (como el colágeno o el factor tisular, que gene- lisas de la pared del vaso.
ralmente se encuentran en las paredes de los vasos Además, el endotelio en condiciones fisiológicas
sanguíneos) los cuales inician un proceso de reclu- secreta sustancias que son anticoagulantes, como
tamiento de plaquetas y activación de la cascada de óxido nítrico o prostaciclinas. Cuando este endotelio
la coagulación que culminarán en la formación de un resulta dañado, liberará una serie de factores pro-
coágulo, compuesto por fibrina y acúmulos plaque- coagulantes que iniciarán el proceso de la hemos-
tarios. Generalmente se reconocen tres fases en la tasia. Estos factores son, por ejemplo: la exposición
hemostasia: del colágeno, los fosfolípidos y el factor tisular de las
capas internas de los vasos y la liberación de proteí-
Hemostasia primaria. Conjunto de procesos nas como el factor de Von Willebrand. Se iniciarán así
que culminan en la formación del tapón pla- los procesos de adhesión y agregación plaquetarios.
quetario.
Hemostasia secundaria, orientada a la forma-
ción de la malla de fibrina de fibrina, que junto 2.2. Plaquetas
al tapón plaquetario formarán el coágulo.
Fibrinolisis, la cual se encarga de la disolución Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de
del coágulo formado en las fases previas y la los megacariocitos, su célula precursora. Si bien tie-
reparación vascular. nen forma de disco, durante su activación se transfor-
2 Módulo VI · Hemostasia y trombosis

man en esferas irregulares con pseudópodos. Su cifra

normal en la sangre es de 150 a 400 x109 / L y su vida Vasoconstricción
media aproximada es de 8 a 10 días.
Existen una serie de componentes plaqueta- Adhesión plaquetaria
rios necesarios para que ejerzan su función, como
la membrana, el sistema canalicular o los gránulos Agregación plaquetaria
plaquetarios. Especial mención requieren algunas
proteínas de superficie que permiten los procesos de F
 igura 1. Fases de la hemostasia primaria (Fuente:
ensamblaje celular que se producen en la hemostasia Manual AMIR Hematología, 14 ed.).
primaria: estas son las glicoproteínas GPIb y GPIIb/
IIIa, que veremos posteriormente.
Las plaquetas son el elemento predominante en
los procesos de adhesión y agregación plaquetarios.
Además, liberan sustancias y otros enzimas que fa-
GpIb
vorecen tanto el reclutamiento de nuevas plaquetas CoIágeno
como la vasoconstricción.
Plaqueta

2.3. Adhesión y agregación plaquetarias Complejo GpIIb-IIIa Fibrinógeno

Como respuesta a la lesión de la pared vascular,

las plaquetas se adhieren al subendotelio de la mis- Lesión endotelial con
exposición de
ma en un intento por evitar la hemorragia. En esta colágeno a la luz del
adhesión intervienen fundamentalmente tres compo- vaso
Endotelio
nentes: el factor de Von Willebrand (FVW), el coláge- Factor de Von Willebrand
no y un receptor plaquetario esencial conocido como Subendotelio
GP Ia.
Por su parte, la agregación plaquetaria es posible Déficit: enfermedad de
Von Willebrand
gracias a los cambios conformacionales producidos
durante la adhesión plaquetaria, fundamentalmente
la activación de la glicoproteína GPIIb/IIIa en su su- F
 igura 2. Procesos de adhesión y agregación pla-
perficie. Esta glicoproteína es el receptor plaquetario quetarias (Fuente: Manual AMIR Hematología,
más abundante, y su gran afinidad por el fibrinógeno 14 ed.).
permite establecer puentes de unión entre las pla-
quetas que se depositan en la zona endotelial lesio-
nada, desembocando en la formación del tapón pla- En definitiva, el objetivo de la hemostasia secun-
quetario. En las Figuras 1 y 2 se recogen las fases daria es la formación de un coágulo estable de fibrina
de la hemostasia primaria y la adhesión y agregación (Factor I activado) a través de la activación secuencial
plaquetarias. del resto de factores de la coagulación. Para conse-
guir la coagulación también intervienen el ion calcio
(que permite la activación de los diversos factores) y
fosfolípidos plaquetarios y tisulares.
3.  HEMOSTASIA SECUNDARIA Clásicamente, la hemostasia secundaria se ha
dividido en tres fases diferenciadas que, si bien no
Una vez formado el tapón plaquetario, este precisa se ajustan exactamente a la realidad fisiológica del
una serie de procesos que le lleven a su estabilización organismo, nos ayuda a entender su funcionamiento
y aumenten su vida media, lo que se conoce como he- (Figura 3):
mostasia secundaria, que tiene como función princi-
pal la formación de un coágulo estable de fibrina. Vía extrínseca. Esta vía se inicia a través de la
En este fase se produce la activación secuencial activación del factor tisular (FT) que encontra-
de una serie de proteínas plasmáticas conocidas mos expuesto en los vasos sanguíneos lesio-
como los factores de la coagulación, que dan lugar nados. La activación del factor tisular permite
a una respuesta amplificada de forma escalonada, la la activación del FVII y formar el complejo IIIa-
conocida cascada de la coagulación. La coagulación VIIa-Calcio, que activa a su vez al factor X.
plasmática es un sistema enzimático quiescente que Vía intrínseca. Se produce la activación se-
sólo se pone en marcha con determinados estímulos. cuencial de XIIa → XIa → IXa → VIIIa, culmi-
Los factores de la coagulación son proteínas de nando en la activación del factor X.
síntesis hepática. En concreto, los factores II, VII, IX Vía común. El factor Xa que se ha obtenido gra-
y X precisan para su formación la presencia de vita- cias a las fases previas, degrada la protrombi-
mina K. na (II) en trombina (IIa), que a su vez es capaz
 1. Generalidades sobre la hemostasia y diagnóstico de sus trastornos 3

Vía extrínseca Vía intrínseca

Factor tisular Superficie. Calicreína

VII VIIa XII XIIa

XI XIa

IX IXa
Ca ++
VIII VIIIa

Ca++
Fosfolípidos
V
TP APTT
X Xa X

Ca++
Fosfolípidos
V

II IIa

Fibrinógeno Fibrina
Vía común

Productos de degradación Plasmina

Disfunción plaquetas Plasminógeno

F
 igura 3. Cascada de la coagulación (Fuente: Manual AMIR Hematología, 14ª ed.).

de degradar el fibrinógeno en fibrina (Ia), for- plasminógeno (t-PA), el FXIIa y el sistema quinina-
mándose así el coágulo. calicreína hacen que el plasminógeno se active hacia
plasmina, que destruye la fibrina formada (como con-
Hoy en día, sin embargo, aunque se conserva esta secuencia se liberan productos solubles de degrada-
clasificación clásica de la cascada de la coagulación ción de la fibrina) (Figura 4).
por motivos docentes y con idea de simplificar todo el
proceso para su comprensión, se asume que no exis-
ten dichas fases “separadas” entre sí, y que en la he- 5. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
mostasia secundaria se producen una serie procesos
DE LA HEMOSTASIA
interrelacionados.
Existe también una serie de sustancias inhibido- La orientación diagnóstica de las personas con
ras de la coagulación que limitan el proceso. clínica hemorrágica supone una serie de pasos y pro-
cedimientos junto a pruebas complementarias que
permiten caracterizar la entidad causante y configu-
rar una estrategia terapéutica óptima en cada caso.
4. FIBRINOLISIS Las pruebas complementarias utilizadas con mayor
frecuencia para el estudio de los trastornos de la he-
La fibrinolisis constituye un sistema fisiológi- mostasia se detallan a continuación.
co fundamental que permite el mantenimiento de la
integridad del sistema circulatorio. A nivel intravas-
cular tiene como finalidad asegurar la restauración 5.1. Anamnesis y antecedentes
íntegra del vaso mediante la eliminación proteolítica
del coágulo de fibrina, una vez que se ha logrado el Como en el resto de las patologías, la anamnesis
taponamiento de la lesión hemorrágica. en los trastornos de la coagulación nos permite una
El sistema de fibrinólisis se activa al mismo tiem- caracterización general del proceso hemorrágico de
po que se forma el coágulo. El activador tisular del los pacientes. La presencia de antecedentes fami-
4 Módulo VI · Hemostasia y trombosis

PAI-1
Activador tisular (t-Pa) Activadores del Inhibidores de la activación PAI-2
Activador tipo urocinasa (u-Pa) plasminógeno del plasminógeno PAI-3
Proteasa nexina

Plasminógeno Plasmina Inhibidores plasmina α2-Antiplasmina

α2-Macroglobulina

Fibrina Productos de degradación de la fibrina

F
 igura 4. Fibrinolisis (Fuente: Manual AMIR Hematología, 14ª ed.).

liares es fundamental, de cara a identificar posibles Estudios de agregación plaquetaria. Son una
trastornos congénitos de la coagulación. serie de procedimientos que tienen como obje-
La clínica hemorrágica del paciente también debe tivo medir la capacidad de diversos agonistas
ser recogida de forma exhaustiva, puesto que puede para inducir agregación plaquetaria, de forma
orientarnos al tipo de trastorno que sospechamos que la ausencia de agregación con alguno de
(hemostasia primaria o secundaria). Hoy en día exis- ellos puede hacernos sospechar la presencia
ten una serie de índices que pretenden cuantificar y de una trombopatía.
caracterizar de forma homogénea la clínica hemorrá- Citometría de flujo. Se trata de un estudio que
gica de los pacientes. Uno de los más utilizados es el a través de fluorocromos puede medir la pre-
ISTH – BAT (del inglés, International Society of Throm- sencia o ausencia de diversas proteínas en la
bosis & Hemostasis Bleeding Assessment Tool), que di- superficie de las células. Se utiliza general-
vide la clínica hemorrágica según regiones anatómi- mente para detectar la ausencia de GP en la
cas y permite especificar la intensidad de la misma. superficie plaquetaria (como las GP Ib y IIb/IIIa)
La exploración también será fundamental, y aun-
que muchos de los casos los pacientes no presentarán
clínica hemorrágica a la hora de la consulta, o esta se
encuentra ya en diferentes estadios evolutivos (como 5.3. M
 étodos específicos de valoración
hematomas en evolución), sí nos permitirá detectar de la hemostasia secundaria
hallazgos fenotípicos que puedan hacernos sospe-
char trastornos de la coagulación con características Tiempo de protrombina (TP). Explora la vía ex-
anatómicas propias (por ejemplo, existen algunas trínseca de la coagulación, por lo que valora la
trombopatías congénitas que asocian cataratas, sor- actividad del FVII y también algunos factores
dera y talla baja en los pacientes que las sufren). de la vía común (Ilustración 3). El TP se utiliza
además para el control de los fármacos anti-vi-
5.2. Métodos específicos de valoración tamina K, en cuyo caso se suele expresar como
de la hemostasia primaria INR (international normalized ratio)
Tiempo de tromboplastina parcial activada o
Tiempo de hemorragia (TH). Se trata de una tiempo de cefalina (TTPa). Esta técnica explo-
técnica actualmente en desuso, que consistía ra los factores implicados en la vía intrínseca y
en calcular el tiempo de coagulación de los pa- en la vía común. El resultado obtenido se emite
cientes a través de la realización de incisiones generalmente en cocientes (TTPa del paciente
en la piel, lo que dificultaba tanto la técnica en segundos / TTPa en segundos de un plasma
como la estandarización de los resultados. normal).
Tiempo de obturación (PFA – 100). Es conside- Tiempo de trombina (TT). Mide uno de los últi-
rado como un TH in vitro, pues se realiza con un mos pasos de la cascada de la coagulación, el
analizador de la función plaquetaria. paso de fibrinógeno a fibrina. Al igual que en
Recuento de plaquetas y extensión de sangre las pruebas anteriores, los resultados se de-
periférica. Generalmente se trata del estu- ben expresar en cocientes.
dio inicial después de la anamnesis, pues nos Tiempo de reptilase (TR). Es una prueba simi-
permite detectar la presencia de trombopenia lar al TT, pero con una característica especial:
o trombocitosis. El frotis de sangre periférica nos permite descartar la presencia de hepari-
nos ayudará a objetivar alteraciones morfoló- na en la muestra a estudio.
gicas que se asocien a trastornos hemorrági- Dosificación de los factores de la coagula-
cos y nos permite realizar un correcto diagnós- ción. Permiten cuantificar la concentración
tico con las pseudotrombocitopenias. de distintos factores implicados tanto en la
 1. Generalidades sobre la hemostasia y diagnóstico de sus trastornos 5

vía intrínseca como en la extrínseca, de forma teraciones preanalíticas o errores en la realización

que permiten caracterizar aquellos trastornos de distintas determinaciones que suponen un resul-
de la hemostasia que se caractericen por una tado final erróneo. Por ejemplo, el estudio de agre-
disminución de uno o varios de dichos factores gación plaquetaria no puede realizarse en presencia
(por ejemplo, el déficit de VIII en la Hemofilia A). de trombopenia, o los tiempos de coagulación pueden
Test de mezclas. Es una prueba útil para de- verse alterados por numerosas situaciones, como el
tectar la presencia de inhibidores de alguno de tratamiento con heparina, cambios de temperaturas
los factores de la coagulación en las muestras o un retraso en la preparación de la muestra para su
estudiadas. Se realiza incubando plasma del análisis. Generalmente, siempre se recomienda que
paciente con plasma normal: si esta adición existan al menos dos alteraciones en la misma prue-
corrige el alargamiento del tiempo a estudio, ba separadas en el tiempo para considerar que sus
se concluye que existe deficiencia en algún resultados son consistentes, con algunas excepcio-
factor; si por el contrario dicho tiempo alar- nes, como la citometría.
gado no se corrige, debe hacernos sospechar
la presencia de un inhibidor. Es una prueba
fundamental en el diagnóstico de inhibidor en Síntesis
los pacientes con Hemofilia A y en el caso de los
pacientes con Hemofilia adquirida. La hemostasia es un pro-
ceso complejo que tiene
En la Tabla 1 se resumen las pruebas complemen- como objetivo la conserva-
tarias más utilizadas de todas las que hemos comen- ción de la integridad del siste-
tados. ma vascular. Cuando se produce daño endotelial,
Es importante tener en cuenta que la causa de se liberan una serie de elementos que favorecen
alteración más frecuente en estas pruebas no es la la vasonconstricción e inician las distintas fa-
presencia de un trastorno de la coagulación, sino al- ses de la hemostasia: hemostasia primaria (que
permite la formación de un tapón plaquetario
a partir del endotelio, las plaquetas y el factor
T
 abla 1. Pruebas básicas en el estudio de la hemos- vW), hemostasia secundaria (que desencade-
tasia na la formación de un coágulo de fibrina tras la
– Distingue trombopenia vs activación de la cascada de la coagulación) y fi-
trombocitosis brinolisis (que desintegra el coágulo una vez se
Recuento de
– Hay que realizar un frotis para asegure la integridad del sistema vascular).
plaquetas
estudiar la morfología El diagnóstico de los trastornos de la hemosta-
– VN: 150-400 x 109/l sia supone una alta sospecha. La historia fami-
Tiempo de – Valora la adhesión de las plaquetas liar y personal de hemorragia es fundamental
hemorragia o al endotelio para la caracterización de los mismos. Existen
de Ivy (TH) – VN: <8 minutos muchas otras pruebas que miden la actividad de
la hemostasia primaria, secundaria y la fibrino-
– Mide el tiempo de coagulación lisis. Una característica de estas es que pueden
en presencia de factor tisular estar sometidas a múltiples alteraciones prea-
(tromboplastina)
nalíticas que dificulten la obtención e interpreta-
Tiempo de – Valora la vía extrínseca.
ción de sus resultados, por lo que generalmente
protrombina VN: 11-15 s
(TP)
siempre deben repetirse.
– En la práctica clínica se utiliza
más el INR (= TP del paciente/
TP normal)
– El valor normal del INR es 1
Tiempo de
– Mide el tiempo de coagulación tras
trombo-plastina
activar los factores de contacto. 6. bibliografÍa
parcial activado
Valora la vía intrínseca
(TTPA) o de
– VN: 25-35 s Sánchez Vadillo I, Pascual Martínez A, Pérez Ramírez
cefalina
S, Dos Santos Ortas A, Franco Díez E, Adeva Alfon-
Tiempo de – Depende de la concentración so J et al. Manual AMIR Hematología (14ª Edición).
trombina de fibrinógeno ISBN: 978-84-18278-12-9. Academia de Estudios
(TT) – VN: 18-25 s MIR. 2020.
Moraleda JM. Pregrado de Hematología. 4ª edición.
– Mide el tiempo que tardan las Madrid: Luzán 5; 2017. ISBN: 978-84-7989-874-8
plaquetas en formar un tapón que Álvarez Román T, Soto Ortega I. Hemostasia y Trom-
PFA-100
ocluya una membrana recubierta
bosis. 1ª edición. Majadahonda (Madrid): ERGON;
de colágeno o adrenalina
2018. ISBN: 978-84-17194-13-0
Casos clínicos
Generalidades sobre la hemostasia.
Diagnóstico de los trastornos
de la hemostasia

Acude a su consulta Azarías, un hombre de 60 años sin antecedentes por alte-

raciones en los tiempos de coagulación. Durante la entrevista no refiere clínica
hemorrágica habitual. Tampoco en su familia hay antecedentes de sangrado, y
ha sido intervenido previamente sin complicaciones hemorrágicas importantes.
En la analítica que trae consigo destaca un hemograma y bioquímica normales,
con tiempo de cefalina y de protrombina muy alargados y fibrinógeno disminui-
do. ¿Cuál sería su actitud?

1. Lo más probable es que se haya producido algún tipo de alteración preanalítica

que justifique dichos hallazgos, por lo que procedería a dar de alta al paciente.
2. Existe la sospecha de coagulopatía, por lo que estaría justificado completar es-
tudio con tiempos de obturación y dosificación de los factores de la coagulación.
3. Ante sospecha de alteración preanalítica, la actitud a tomar sería repetir las
determinaciones para confirmar hallazgos.

Razonamiento

Siempre debéis recordar que la causa más frecuente de alteraciones en las prue-
bas que valoran la hemostasia son alteraciones preanalíticas (muestras con hemato-
crito alterado, con hemólisis, que se han procesado muy tarde, etc.). La opción 2 es un
poco exagerada en este momento dado que el paciente está asintomático. Lo indicado
sería repetir la analítica para confirmar los hallazgos (opción 3 correcta).

Respuesta correcta: 3
 1. Generalidades sobre la hemostasia y diagnóstico de sus trastornos 7

Aarón tiene 3 años y es derivado a consulta por epistaxis de repetición y un he-

martros (sangrado intraarticular) posttraumático en el tobillo hace 3 meses. Su
madre refiere que no presenta otra sintomatología de interés, que nunca ha sido
intervenido y que no existen antecedentes familiares de sangrado.
Como parte del estudio, usted decide sacar una analítica donde se objetiva un
tiempo de cefalina alargado sin otras alteraciones, y con hemograma y bioquí-
mica normales. Repite la analítica, confirmándose dichos hallazgos. ¿Cuál sería
su siguiente paso?

1. Solicitaría unos tiempos de obturación.

2. Solicitaría dosificación de todos los factores de la coagulación.
3. Solicitaría dosificación de los factores de la coagulación de la vía intrínseca.

Razonamiento

Los tiempos de coagulación miden la hemostasia secundaria, y en concreto, el

tiempo de cefalina mide la actividad de la vía intrínseca. La opción 1 es falsa porque
los tiempos de obturación se usan para el estudio de la hemostasia primaria. Dado que
el tiempo de protrombina es normal, no haría falta dosificar la vía extrínseca (opción 2
plausible, opción 3 correcta).

Respuesta correcta: 3