Pce Emergencia

2014
UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
DO DE ENFERMERA EN PACIENTE PEDITRICO CON INFECCIN INTE

INTEGRANTES:
AGUILAR RUEDA, EDITH
HERRERA PECEROS, CAROLA
MUNDACA ROCHA, TERESA
OSORIO VIZA, ADALIZ
ASIGNATURA: INTERNADO I
CICLO: 9vno
DOCENTE DE TEORA: LIC. MARA TERESA RUIZ RUIZ
DOCENTE DE PRCTICA: LIC. ROSA BARREDA TEJADA
SEDE: LIMA - CLNICA INTERNACIONAL
ROTACIN: EMERGENCIA
30 DE JULIO DEL 2014
NDICE
Dedicatoria.
i
Introduccin.ii
PRIMERA FASE
I.
VALORACIN
1. Eleccin del caso..1

1.1.
Datos de filiacin.....1
1.2.
Motivo de ingreso....1
1.3.
Antecedentes patolgicos...1
1.4.
Diagnstico mdico....2
1.5.
Tratamiento mdico...2
2. Recoleccin de datos.2
2.1.
Segn dominios y clases: datos significativos........2

Dominio
Dominio
Dominio
Dominio
2.2.
2 nutricin.......2
3 eliminacin/intercambio...3
11 seguridad/proteccin3
12 confort.....4
Segn examen fsico cfalo caudal.4
3. Exmenes auxiliares......4
4. Situacin problemtica....5
SEGUNDA FASE
II.
DIAGNSTICO
5. Proceso diagnstico de enfermera..6
TERCERA FASE
III. PLANEACIN
6. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros......14

7. Plan de atencin de enfermera...15
CUARTA FASE
IV. EJECUCIN
QUINTA FASE
V. EVALUACIN
8. Evaluacin de logros de objetivos/criterios de resultados....25
Referencia bibliogrfica...
27
Anexos...
.28
DEDICATORIA
A nuestros padres, que nos brindan su apoyo incondicional y nos motivan da a

da para salir adelante.
A nuestra tutora, por su exigencia, lo cual nos motiva a ser mejores cada da.
INTRODUCCIN
El proceso de enfermera o proceso de cuidado de enfermera (PCE), es un conjunto de

acciones intencionadas hacia el cuidado de la salud de la persona. En este caso clnico se
ha aplicado el PCE para identificar, planificar y resolver problemas de salud que este caso
amerit.
Siendo un paciente peditrico de 2 aos de edad, que se dirige a la emergencia en
compaa de su madre, teniendo los siguientes sntomas: nauseas, vmitos y diarreas
frecuentes hace 6 das. Sus funciones vitales se encuentran alteradas, en especial la
temperatura, que se encuentra en 38.5 C, inmediatamente ingresa al tpico de
emergencia para que lo atiendan, se le tomo exmen de heces, lo cual dio positivo la
presencia de rotavirus.
Se procedi a realizar las diversas actividades oportunas de enfermera para mejorar el
estado de salud del paciente. Posterior a ello, se coordin con el servicio de
hospitalizacin para reservar una habitacin, fue as entonces que el paciente a las 2
horas sube a su habitacin en compaa de su madre y un personal tcnico.
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA

I.
FASE DE VALORACIN
1. Datos del paciente:
1.1.
Datos de Afiliacin
ii
Nmero de historia clnica: 0748832

Edad: 2 aos 10 meses
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Niez
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de nacimiento: 21/08/2011
Religin: Catlica
Domicilio: Brea
Fecha de ingreso a la clnica: 20 de julio del 2014
Fecha de ingreso al servicio: 20 de julio del 2014
Hora de ingreso al servicio de emergencia: 9:34 a.m.
Fecha de recoleccin de datos: 20 de julio del 2014
1.2
Motivo de Ingreso
Ingresa al servicio de emergencia por presentar nauseas, vmitos y diarreas.
1.3. Antecedentes Patolgicos:

Personales: Ninguno
Familiares: Ninguno
1.4. Diagnstico Mdico:
1
Infeccin intestinal
Rotavirus
1.5. Tratamiento Mdico:
NPO
Dextrosa al 5% 1000 cc + NaCl 20 % 15cc + KCl20% 10 cc
Metamizol 400 mg EV PRN
2.
Dimenhidrato 20 mg EV STAT
Balance hdrico
Recoleccin de Datos:
2.1. Segn dominios y clases: datos significativos
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin;
Clase 4: Metabolismo
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (X)
Dificultad para deglutir: Si (x)
No ( )
Nauseas (x)
Pirosis ( )
Vmitos (X)
SNG: Si ( ) No(X)
Abdomen: Normal (X)
Distendido ( )
Doloroso ( )
Ruidos hidroareos: Aumentado (X) Disminuido ( ) Ausentes ( )

Mucosa oral: Lesiones ( ) Intacta (X)
Clase 5 Hidratacin:
Piel: Seca (x)
2
Turgente ( )
Edema ( )
Mucosas: Hmedas ( )
Secas (x)
Sed:
Normal ( )
Aumentado (X)
Disminuido ( )
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Clase 1: Sistema urinario: ninguna alteracin
Clase 2: Sistema Gastrointestinal
Normal
Incontinencia ( )
Estreimiento
Vmitos ( )
Clase 3: Sistema Tegumentario
Diarrea
(x)
Sudoracin: Normal (x)
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiracin: Normal (x)
Tos: Si ( )
Disnea ( )
Polpnea ( )
No (x)
Secreciones:
Si ( )
No (x)
Ruidos respiratorios: Claros (x) Sibilantes ( ) Estertores ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica; Clase 3: Violencia;
Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si (X)
No ( )
Procedimientos invasivos: Si (x) No ( )
Lesiones: Si ( )
No (x)
Zonas de presin: Si ( ) No (x)

3
Sujetaciones: Si ( ) No (x) Barandas:
Si (x) No ()
Clase 6: termorregulacin: Temperatura de 38.5C
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort social
Dolor / molestias: Si (x)
Nauseas: Si (x)
No ( )
No ( )
Aceptacin del grupo: Si (x)
No ( )
Fobias: Si ( )
No (x)
2.2. Segn examen cfalo caudal:

Al examen fsico cfalo caudal presenta:
Cabeza: Presenta cabello, sin presencia de agentes dainos.
Ojos: En rbita, normales.
Labios: Secas.
Fosas nasales: Permeables.

Cuello: Mvil, turgente con piel normal.
Trax: Normal, sin ninguna anomala, murmullo vesicular normal.
Abdomen: blando depresible con ruidos hidroareos aumentados.
Genitales: Aparentemente normal. Paciente con presencia de paal.
Miembros superiores: Sin edema con va perifrica en miembro superior
derecho.
Miembros inferiores: Sin edema, mviles.
3.
Exmenes auxiliares:
Rotavirus en heces: positivo (mtodo: inmunocroma)
4. Situacin problemtica:
Paciente peditrico de 2 aos de edad, se encuentra despierto, pupilas isocricas,
con Glasgow 15/15, ingresa a la emergencia
en compaa de su madre, la cual
4
refiere: mi hijo ha estado presentando vmitos frecuentes y deposiciones
lquidas (6 veces en lo que va del da), adems no deja de llorar.
Funciones vitales:
Temperatura: 38.5C
Presin arterial: NA
Frecuencia cardiaca: 140 x
Frecuencia respiratoria: 28 x
Sat. O2: 98%
II.
5.
Proceso
diagnstico de enfermera:
FASE
DE DIAGNSTICO
PROCESO DIAGNSTICO ENFERMERO

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS
Grupo de datos
Anlisis e
significativos por
Base terica
El mecanismo de regulacin de la
PROTECCIN
tiene el organismo de un ser desarrollado
N
CDIGO: 00007
DATOS
SIGNIFICATIVOS:
relaciona
humano
para
temperaturas
cambiar
dentro
humano
ha
los fisiolgicos
lo
cual
establecidas. El ser humano es un temperatura

organismo homeotermo lo cual anatmicamente
involucra que a pesar de que la constante,
sin
pueda embargo
este
sufrir variaciones, la produccin equilibrio
calrico
PACIENTE CON PIEL de
calor
ambiental
interna
equilibra
la puede
afectado
9
PIEL CALIENTE
TACTO
verse
con
gran
TEMPERATURA
DE 38.5C
parmetros normales que estn ya les permite tener una
temperatura
o por
PATOLGIC AL
O
sus mecanismos
de
Evidenciad
do
El organismo de un HIPERTERMIA PROCESO
temperatura es la capacidad que ser
TERMORREGULACI
Problema
datos
SEGURIDAD Y
CLASE 6:
Factor
interpretacin de
dominios
DOMINIO 11:
DIAGNSTICO ETIOLGICO
CALIENTE AL TACTO temperatura corporal.
facilidad y conllevar
Y AL CONTROL DE
a la aparicin de la
LA
TEMPERATURA
PRESENTA 38.5C
La fiebre l es aumento de la
temperatura corporal del cuerpo
el
cual
est
regulado
por
fiebre (hipertermia).
el
hipotlamo, es la elevacin de la
temperatura
dentro
de
los
parmetros normales en respuesta

a
alguna
padecimiento.
enfermedad
Adems
es
o
una
parte importante de las defensas

del cuerpo contra la infeccin.
DOMINIO 12:
CONFORT
CLASE 1:
CONFORT FSICO
Las nuseas es un trmino
El
DATOS
SIGNIFICATIVOS:
PROCESO
nauseas
PATOLGIC NAUSEOSA
generalmente usado para para presenta

describir una sensacin de tener desde
hace
varias
el estmago revuelto que puede o horas, estas nauseas

no culminar en el vmito. Las le
provocan
nuseas no es una enfermedad, incomodidad

CDIGO: 00134
paciente NAUSEAS
sino un sntoma causado por otros paciente.

padecimientos.
Las nuseas se presentan como
una sensacin de malestar en el
7
al
O
INTESTINAL
SENSACIN
PACIENTE
SE
OBSERVA
LE estmago, todo ello asociado a la

CON percepcin de tener la necesidad
SENSACIN
de
vomitar,
esta
es
NAUSEOSA
sintomatologa
de
una
muchas
enfermedad diferentes entre ellas

las infecciones, etc.
DOMINIO 3:
ELIMINACIN E
INTERCAMBIO
La diarrea es un aumento en la
frecuencia
de
las
El
paciente DIARREA
deposiciones presenta
diarrea
(ms de tres al da) acompaada porque
sus
de
son
una
disminucin
de
la deposiciones
CLASE 2: FUNCIN consistencia de stas. A veces la lquidas (total de 6

GASTROINTESTIN diarrea puede contener sangre, deposiciones en todo
AL
moco,
pus
alimentos
no el da), de acuerdo a
digeridos.
los anlisis de heces,
CDIGO: 00013
Existen
muchas
causas
de
DATOS
diarrea, si bien la mayor parte
SIGNIFICATIVOS:
tienen su origen en un proceso
MADRE
QUE
EL
el
resultado
positivo
sali
para
rotavirus.
REFIERE infeccioso que se adquiere por

PACIENTE intoxicacin alimentaria. En los
PRESENTO MAS DE nios la causa ms frecuente de

6 DEPOSICIONES EN diarrea son los virus (rotavirus).
PROCESO
DEPOSICIONE
INFECCIOS
MS
LIQUIDAS
DE
VECES EN 24
HORAS
EL DIA
DOMINIO 2:
NUTRICIN
CLASE 5:
HIDRATACIN
CDIGO: 00028
DATOS
SIGNIFICATIVOS:
En la prdida de lquidos se
encuentran
electrolitos
comprometidos
los presenta
cloruro, de
(calcio,
El
paciente RIESGO
un
dficit
riesgo DFICIT
observar
en
los
anlisis debido a la prdida
cuando estos estn por debajo de de

los
valores
normales.
por
va
Puede (vmitos)
oral
y
indicar que existe un riesgo de deposiciones lquidas

dficit de volumen de lquidos ms de 6 veces al
las
CON entre
DIARREA Y VMITOS tenemos:
PACIENTE
principales
causas da.
- Prdida de fluidos corporales por

perodos
prolongados
con
vmitos, deposiciones lquidas,

sudoracin o fiebre alta.
- Dieta
inadecuada,
intolerancia
oral y falta de vitaminas de los
DE EXCESIVAS
de VOLUMEN DE A TRAVS
potasio, magnesio, sodio) y ello se volumen de lquidos LQUIDOS

logra
DE PRDIDAS
DE VAS
NORMALES
--------------
alimentos.
- Mal absorcin: el cuerpo no puede
absorber
debido
estos
a
electrolitos
distintos
trastornos
estomacales, medicamentos, o
por la forma en que se ingieren
los alimentos.
- Trastornos
hormonales
endocrinolgicos.
- Enfermedad renal.
DOMINIO 11:
El estado en que el individuo
Paciente
se RIESGO
DE PROCEDIMI ---------------
SEGURIDAD Y
est en riesgo de ser invadido por encuentra en riesgo INFECCIN
ENTOS
PROTECCIN
un
de
infeccin
INVASIVOS
agente oportunista o patognico (
debido
que
(VA
virus,
poseedora de un va
CLASE 1:
INFECCIN
CDIGO: 00004
hongos, bacterias, protozoos,

otros parsitos)
de
u perifrica,
fuentes manera
endgenas o exgenas"
DATOS
SIGNIFICATIVOS:
hacer
El riesgo de infeccin depende
de
si
no
es
esta
se
mantiene un cuidado
adecuado, como es
la verificacin que en
PERIFRICA
)
PACIENTE PRESENTA del

VIA PERIFRICA EN
nmero
de
endgenas. El
dao
fuentes abocat se encuentre

cutneo en
vena
MIEMBRO SUPERIOR resultado de una incisin as como existir

DERECHO.
infiltracin
la edad pueden incrementar el generando

riesgo
de
infeccin
de
puede
de
esta
un manera la presencia
paciente. Entre los factores de de flebitis.

riesgo se incluyen el descenso del
sistema inmune de cara a una
enfermedad,
la circulacin comprometida
debido
vasculares
las enfermedades
perifricas,
la
integridad cutnea comprometida

tras una operacin, o el contacto
repetido con agentes infecciosos.
DOMINIO 11:
Las cadas se definen como
SEGURIDAD Y
acontecimientos involuntarios que de
PROTECCIN
hacen perder el equilibrio y dar encuentra
CLASE 2:
LESIN FSICA
Paciente peditrico RIESGO

2
aos,
en
se CADAS
su
con el cuerpo en tierra u otra camilla
con
las
10
superficie firme que lo detenga. barandas levantadas,
Las lesiones relacionadas con las pero por momentos
cadas
pueden
ser
mortales, la
madre
baja
las
DE EDAD
DEL -------------
PACIENTE
CDIGO: 00155
DATOS
aunque la mayora de ellas no lo barandas,

son.
SIGNIFICATIVOS:
PACIENTE TIENE 2
AOS
podra
Las
cadas
de
enfermos
generar
cada del nio.
ingresados son un hecho real,

constituyen un problema de salud
por su repercusin tanto a nivel
personal
como
en
costes
institucionales. El 5% de
las
cadas producen lesiones graves:

1.
Discapacidad
temporal
permanente.
2.
Aumento
de
estancias
hospitalarias.
3. Complicacin del pronstico,
acciones
diagnsticas
tratamientos adecuados.
La mayora de las cadas de los
enfermos
son
debidas
la
convergencia de diversos factores
lo
11
cual
la
que las favorecen:

Estado de salud
Conducta
Actividad del Paciente
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
La piel constituye del 7 al 20 %

del peso corporal.
PROTECCIN
Consta de tres capas: epidermis
CDIGO: 00047
DATOS
SIGNIFICATIVOS:
protege
al
tejido
subyacente
contra la prdida de agua y lesin

y
previene
de
microorganismos
paciente RIESGO
presenta
CLASE 2: LESIN (capa ms externa delgada que

FSICA
El
la
entrada
de
causantes
de
enfermedades. Se compone de
varias capas o estratos en ellas se
diarreas DETERIORO
continuas,
la DE
humedad
asociado a la friccin
que pasa el paciente
realizarle
la
higiene post diarrea,

puede
poner
en
PACIENTE PRESENTA produce una protena insoluble riesgo la integridad

cutnea de su zona
VARIAS
que tiene una finalidad protectora,
perineal.
DEPOSICIONES
llamada queratina), dermis (capa
LIQUIDAS Y USA
PAAL
de la piel
por
ms gruesa, formado
tejidos
conectivo
denso,
12
EN
ZONA
LA PERINEAL
excesiva INTEGRIDAD
debido a las diarreas CUTNEA
para
DE HUMEDAD
ASOCIADA
A DIARREA
-----------------
formada por clulas y sustancias

intracelular;
contiene
vasos
sanguneos, msculos, glndulas,

folculos
pilosos
nervios)
hipodermis (capa ms interna de

la
piel
formada
conectivo
por
tejido
clulas
adiposas,
entrelazadas
con
vasos
sanguneos.
Sirve
de
amortiguadora a las otras capas).

La piel cumple cinco funciones:
protectora
tejidos
porque
protege
subyacentes
de
los
las
lesiones impidiendo el paso de

microorganismos; reguladora de la
temperatura del cuerpo mediante
los procesos de prdidas de calor;
secretora de sustancias sebceas;
transmite sensaciones a travs de
los receptores nerviosos y produce
y
absorbe
combinacin
vitamina
con
los
en
rayos
ultravioleta del sol.
III.
FASE DE PLANEACIN
6. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros:
1 Hipertermia relacionada con proceso patolgico manifestado por piel caliente al tacto y temperatura de 38.5C
2 Nauseas relacionada con proceso patolgico intestinal manifestado por sensacin nauseosa
3 Diarrea relacionada con proceso infeccioso manifestado por deposiciones liquidas ms de 6 veces en 24 horas
4 Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdidas excesivas a travs de vas normales
5 Riesgo de infeccin relacionada con procedimientos invasivos (va perifrica)
6 Riesgo de cadas relacionada con edad del paciente
13
7 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionada con humedad en zona perineal asociada a diarrea
Plan de Atencin de Enfermera:
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Disminuir la
Establecer
Son lineamientos empleados por
Paciente
relacionada con
temperatura
relacin enfermera paciente la entidad de salud que tiene como
presenta
proceso patolgico
del paciente
mediante
la
ptima
EVALUACIN
Hipertermia
manifestado por
una
CRITERIO DE
FUNDAMENTO CIENTFICO
aplicacin
RIDEA.
del propsito mejorar la comunicacin

y
14
piel caliente al
poder
centrada
tacto y
brindar
en
el
una
temperatura
atencin corporal dentro
paciente
la
familia.
de los
parmetros
temperatura de
normales.
Son parmetros fundamentales
38.5C
Control de funciones vitales.
que nos permite evaluar el estado

de salud en el que se encuentra el
paciente
Realizar
en
medios fsicos.
el
paciente
Favorecer la disminucin del

alza trmica mediante la aplicacin
de compresas de agua en zonas
como la cabeza, cuello, ingle, etc.
Es
15
una
forma
natural
de
contrarrestar la hipertermia.
Son frmacos que de administran
Administrar
antipirticos
prescritos.
en casos de alza trmica y que

tratan
la
fiebre
de
manera
sintomtica, logrando disminuirla

en un periodo de tiempo corto.
Esta accin se realiza con la
finalidad
de
identificar
si
las
acciones realizadas por el personal
Re- evaluar al paciente.
de
enfermera
fueron
las
ms
optimas y alcanzaron su objetivo

inicial.
Nauseas
Disminuir
relacionada con
las nuseas
proceso patolgico
en el
intestinal
paciente.
Administracin
de
El tratamiento farmacolgico
antiemticos prescritos por el permitir disminuir las nuseas de
presenta
mdico.
nauseas.
forma
total
parcial,
de
esa
manera se previene.
manifestado por
sensacin nauseosa
Paciente no
Valorar el estado de salud del

paciente
luego
de
Nos
permitir
identificar
la
haber eficacia del frmaco administrado
administrado el tratamiento y poder identificar si la sensacin
nauseosa
persiste
fue
erradicada. Si en el caso esta

farmacolgico.
persistiera
tomar
necesarias
para
las
medidas
intervenir
revertirlo.
Favorecer
Promover la tolerancia oral.
recuperacin
16
el
del
proceso
de
paciente
facilitar el tratamiento oral que

iniciar en el hogar.
De esta manera se favorecer el
proceso
de
paciente
recuperacin
se
evitara
que
del
el
paciente pueda presentar posibles

Brindar educacin al paciente recadas por incumplimiento de
sobre cuidados a tener en el indicaciones mdicas. Aunado a
hogar (dieta, reposo, etc.).
esto el paciente podr identificar

con mayor facilidad que alimentos
son adecuados para su fase de
recuperacin y cuales representan
una amenaza.

Establecer
una
ptima la entidad de salud que tiene como
relacin enfermera paciente propsito mejorar la comunicacin

mediante
la
aplicacin
del y
RIDEA.
poder
centrada
brindar
en
el
una
atencin
paciente
la
familia.
Diarrea
relacionada con
Disminuir la
proceso
diarrea en el
infeccioso
paciente con
manifestado por
cuidados de
deposiciones
enfermera
liquidas ms de
durante el
6 veces en 24
turno.
horas
Saber cuntas
Verificar
el
nmero
de realiza
deposiciones lquidas.
permite
deposiciones
determinar
si
17puede existir un riesgo mayor por
Paciente
disminuy el
la prdida de lquidos.
nmero de
Verificar
que
el
paciente
cumpla con la indicacin de

NPO.
La indicacin de nada por va oral

permite que el paciente no ingiera
nada
hasta
que se evalu
su
tolerancia oral.
La higiene es importante porque
Educar a los familiares en la

higiene en casa.
ayuda
evitar
microorganismos
que
los
patgenos
ingresen y causen un dao en

nuestra salud.
deposiciones.
Riesgo de dficit
Disminuir el
de volumen de
riesgo de
Establecer
lquidos
dficit de
relacionado con
volumen de
prdidas
lquidos en el
excesivas a
paciente con
travs de vas
acciones de
normales
enfermera
durante el
turno.
mediante
una
la
aplicacin
del y
RIDEA.
poder
centrada
brindar
en
el
una
atencin
paciente
la
familia.
Colocacin
de
una
va
perifrica para la hidratacin

del paciente.
nutricin
parenteral
hidratacin del paciente ayudando

18
a reducir un riesgo.
El control de F. V. es necesario
para
saber
mediante
parmetros
Control de funciones vitales y alteracin
inmediato.
balance hdrico estricto
El
si
existe
para
B.H.
estos
alguna
actuar
permite
de
saber
la
hidratacin del paciente mediante

los ingresos y egresos que recibe.
Valorar el estado de la piel del
paciente (turgencia, color).
El estado de la piel del paciente

nos
encuentra sin
el riesgo de
dficit de
volumen de
lquidos.
La colocacin de una V. P permite

la
Paciente se
permitir
saber
si
esta
hidratada o no debido a la perdida

de lquidos.
Administracin de electrolitos
y
agregados
segn
prescripcin mdica.
Los
electrolitos
administrados
son
que
sern
importantes
para lograr un equilibrio en el

organismo as evitando el riesgo.
Realizar una revaloracin del
Revalorar el estado de la piel estado de la piel nos permite saber

y mucosas del paciente.
si
estamos
realizando
correctamente nuestras acciones.

Riesgo de
Minimizar los
infeccin
factores de
Establecer
relacionada con
riesgos de
procedimientos
infeccin por
invasivos (va
la va
perifrica)
perifrica
mediante
una
la

19
aplicacin
del y
RIDEA.
poder
centrada
brindar
en
el
una
atencin
paciente
la
familia.
durante la
estancia en
Lavado de manos en los 5
emergencia.
momentos y colocacin de adecuada

guantes.
Permitir que exista una asepsia

cruzada.
evitar
la
infeccin
Paciente no
adquiri
infeccin por la
va perifrica.
Observar
los
efectos
teraputicos de la medicacin
en el paciente.
Utilizar
los
Permitir conocer lo que genera

el medicamento en el paciente,
observar si le provoca rash o algn
otro sntoma.
correctos
al
administrar la medicina.
Permitir evitar dao a paciente

por mala tcnica de administracin
de medicamento.
Inspeccionar la existencia de
Permitir estar pendientes para

20
flebitis en la zona donde se realizar
un cambio de la va en otro
encuentra el catter
Riesgo de cadas
Minimizar los Establecer
relacionada con
factores
edad del
riesgo
paciente
podran
una
lugar del cuerpo.
ptima
de relacin enfermera paciente la entidad de salud que tiene como

que mediante
RIDEA.
la
aplicacin
del propsito mejorar la comunicacin

y
poder
brindar
una
atencin
Paciente no
present cada
durante la
estancia en el
producir
centrada
cadas
familia.
durante
estancia
clnica.
en
el
paciente
la
emergencia.
la
Permitir evitar las cadas en la
en Utilizar barandillas laterales
de
longitud
y
altura cama, ya que se encontrara
adecuadas para evitar cadas acorralado y sin posibilidad de
de la cama, si es necesario.
cada.
Permitir una altura adecuada de
Adaptacin
la
altura la cama paralela a la posicin de la
adecuada de la cama
madre, as existir una posicin

21
ms cmoda.
Eliminacin
de
de
objetos,
derramamientos
Proporciona
adecuada.
la
Permitir evitar que madre o
y personal de salud resbale al cargar
abrillantadores en el suelo.
iluminacin
a su hijo.
Permitir
adecuada
tanto
servicio de
exista
iluminacin
madre
personal
que
de
para
del
nio
salud
se
movilizar y evitar tropiezos.
una
que
como
puedan
Educar a los miembros de la

Permitir disminuir la posibilidad
familia sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las de cada del nio, ya que los

cadas
cmo
disminuir padres poseern el conocimiento y

tcnicas adecuadas para evitar las
dichos riesgos.
cadas.
22
Riesgo de
Reducir el
deterioro de la
riesgo del
integridad
deterioro de
cutnea
la integridad
mediante
relacionada con
cutnea.
Establecer
una
la
aplicacin
del y
RIDEA.
humedad en
poder
centrada
brindar
en
el
una
atencin
paciente
la
familia.
zona perineal
asociada a
diarrea
Valorar la piel en la zona
La valoracin de la piel permite a
perineal del paciente, cuando la enfermera conocer el estado

la madre este realizando el actual de esta e identificar algn
cambio de paal.
Facilitar a la madre una jarra
cambio anormal.
La realizacin de esta accin
con agua para la realizacin disminuir el uso de papel sobre la
Paciente no
presenta
deterioro de la
integridad
cutnea.
piel para la higienizacin de la

de la higiene del paciente.
zona perineal y as reducir el

riesgo del deterioro de la piel.
Ensear
la
madre
que
despus de la higiene de la
zona perineal, seque con una
toalla en forma de toques.
El secado de la piel en forma de

toques evita el dao de la piel por
friccin.
23
IV.
FASE DE EJECUCIN
Se realiza todas las actividades planificadas con rigurosidad para obtener resultados favorables.
24
IV.
FASE DE EVALUACIN
8. Evaluacin del logro de objetivos/criterios de resultados:
PROBLEMAS
OBJETIVOS
1 Hipertermia relacionada con Disminuir

proceso
por
patolgico
piel
caliente
la
LOGRO
temperatura
del Paciente
presenta
manifestado paciente.
corporal dentro de
al
normales.
tacto
temperatura de 38.5C
Nauseas
proceso
relacionada
patolgico
manifestado
con Disminuir
las
nuseas
en
el Paciente no presenta
intestinal paciente.
por
sensacin
nauseosa
Diarrea
proceso
relacionada
infeccioso
con Disminuir la diarrea en el paciente Paciente disminuyo
manifestado con
cuidados
de
enfermera deposiciones.
por deposiciones liquidas ms de 6 durante el turno.

veces en 24 horas
4 Riesgo de dficit de volumen de Disminuir el riesgo de dficit de Paciente se encuentra

lquidos relacionado con prdidas volumen
excesivas
travs
normales
de
vas paciente
de
con
lquidos
en
acciones
el dficit de volumen de
de
enfermera durante el turno.
5 Riesgo de infeccin relacionada Minimizar los factores de riesgos Paciente no adquiri

con procedimientos invasivos (va de infeccin por la va perifrica va perifrica.
perifrica).
durante
la
estancia
en
emergencia.
6
25
Riesgo de cadas relacionado Minimizar los factores de riesgo Paciente no present
con edad del paciente.
que
podran
producir
cadas estancia en el servicio
durante la estancia en clnica.
Riesgo
integridad
de
deterioro
cutnea
de
la Reducir el riesgo del deterioro de Paciente no presenta
relacionada la integridad cutnea.
integridad cutnea.
con humedad en zona perineal

asociada a diarrea.
Criterios de resultado:
Revaloracin del Plan de Atencin
El plan de cuidado fue elaborado con la finalidad de mejorar la salud del paciente del
caso se cree que los cuidados presentados en el proceso de cuidado de enfermera son los
indicados para lograr la mejora del paciente y por la tanto no se considera que se debe
cambiar algn cuidado hasta su prxima evaluacin.
Referencia bibliogrfica:
26
NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: definicin y clasificacin

2009 2011. Barcelona: Elsevier; 2010.
Grupo Ocano. Manual de Enfermera. Barcelona: Editorial Ocano;

2006.
Castelis S, Hernndez M. Farmacologa en Enfermera. Madrid: Harcourt;

2001.
Revista NURSING. Manual de problemas esenciales en enfermera.

Espaa: Mosby; 2008.
27
ANEXOS
28
ANEXO N 1: ENFERMEDAD
ROTAVIRUS
REALIDAD PROBLEMTICA:
La enfermedad diarreica aguda causada por rotavirus en nios ha sido objeto de
numerosos estudios en la literatura mundial; sin embargo, esta enfermedad no ha sido
estudiada en adultos. Por ello, la frecuencia de este agente como una causa de
gastroenteritis espordica en adultos no es conocida.
La literatura muestra que las infecciones adultas ocurren usualmente como casos
secundarios de contacto con nios enfermos o con viajeros.
El cuadro clnico de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) causadas por rotavirus es
similar a las causadas por otros agentes: va desde un cuadro asintomtico, hasta un
cuadro aparatoso y txico con diarrea, fiebre, vmitos, dolor abdominal, irritabilidad y
deshidratacin severa.
Cerca de una tercera parte de los padres de nios con diarrea por rotavirus, presentan
un cuadro asintomtico, llegando a ser severas, sobre todo si stas ocurren en ancianos.
Gracias a los grandes avances en microbiologa molecular, se cuenta con distintas
pruebas
diagnsticas
para
rotavirus,
entre
las
que
figuran:
LTEX,
ELISA,
inmunofluorescencia indirecta, microscopa electrnica, entre otras; siendo la prueba de

LTEX con fijacin de complemento, relativamente sencilla, cmoda y barata. En nuestro
pas es ROTACLON MR, que es un ensayo para el diagnstico de rotavirus en heces. Se
basa en la aglutinacin directa de partculas de ltex recubiertas con un anticuerpo
monoclonal murino dirigido contra la protena VP-6 de rotavirus y tiene una sensibilidad
de 95% y una especificidad cercana a 90%7,8.
Siendo importante contar con investigaciones nacionales sobre la presentacin de esta
patologa, se realiz el presente estudio con el objetivo de describir las caractersticas
clnicas de los pacientes afectados por rotavirus, as como algunas caractersticas
relacionadas con el diagnstico y tratamiento de estos casos.
En el contexto de la Vigilancia en Salud Pblica, la vigilancia de rumores se constituye en
29
una herramienta muy til para captar informacin no oficial sobre hechos que estn
ocurriendo en la sociedad. En algunas oportunidades, los comunicadores sociales recurren
al servicio oficial, como fuente de informacin, la que obtienen en detalle; aportando de
manera veraz, adecuada y oportuna, al conocimiento de daos emergentes que ponen en
riesgo la Salud Pblica.
El agente causal es un Rotavirus, que por sus caractersticas epidemiolgicas sera el
mismo que en los dos ltimos aos, afect cruceros de verano en navos de turismo de
Espaa, Inglaterra y los Estados Unidos de Norteamrica, muchos de los cuales tuvieron
que ser suspendidos por la magnitud de los afectados. Este Rotavirus, afecta
especialmente a personas que tienen mecanismos de defensa muy limitados, sea por su
insipiente capacidad de produccin de anticuerpos, por su corta o avanzada edad, por
desnutricin,
la
combinacin
de
factores
que
estaran
condicionando
esta
susceptibilidad.
En el Per, el inicio de de las actividades escolares, implica la reaparicin de algunos
factores de riesgo de infeccin para los nios; as tenemos, la distribucin de alimentos
por los programas sociales, en la escuela o comedores populares y la venta de
refrigerios en los kioscos escolares o en forma ambulatoria. En ambos casos, los
manipuladores de alimentos no cumplen con las medidas higinico-sanitarias para su
preparacin, conservacin y distribucin, exponiendo a esta poblacin cautiva (los
escolares) a adquirir una infeccin por Rotavirus u otros agentes productores de
enfermedades diarreicas.
Por ello, recomendamos establecer una situacin de alerta en los Establecimientos de
Salud, para atender las contingencias derivadas del inicio de las clases. De la misma
manera, recomendar a los organismos competentes para que adopten las medidas
tendientes a la recuperacin y mantenimiento de los servicios higinicos y la provisin de
agua segura para los establecimientos escolares.
DEFINICIN:
El rotavirus es un virus que causa casos graves de diarrea y vmitos.
Afecta principalmente a los bebs y los nios pequeos. La diarrea y los vmitos pueden
llevar a deshidratacin (prdida de lquidos del cuerpo) grave. Si no se trata la
deshidratacin, puede ser mortal. La vacuna contra el rotavirus protege contra esta
enfermedad.
FISIOPATOLOGA:
Los mecanismos fisiolgicos de la diarrea inducida por rotavirus son mltiples. Los
rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto
gastrointestinal y el principal sitio de la 30
replicacin de los enterocitos maduras sobre las
vellosidades del intestino delgado. Al producirse la infeccin se desarrolla un metabolismo
alterado de las disacaridasas y de otras protenas de la membrana intestinal, provocando
as una diarrea osmtica, con disminucin de la absorcin de sales, agua y carbohidratos.
El dao de estas vellosidades es reversible, pero la diarrea continua hasta que las
vellosidades se han regenerado, de tal manera que la severidad de la lesin determina la
duracin de los sntomas.
SNTOMAS:
Fiebre
Diarrea aguada
Vmitos
Dolor abdominal
MEDIOS DE TRANSMISIN:
El rotavirus se transmite fcilmente. El virus se encuentra en las heces de las personas
infectadas con el virus. Se contagia a travs de las manos, los paales u objetos como
juguetes, mesas para cambiar paales o la perilla de una puerta que tenga una pequea
cantidad de las heces. La enfermedad se contagia comnmente en familias, hospitales y
en centros de cuidado de nios.
31
32
PREVENCIN:
El rotavirus se puede propagar fcilmente. La buena higiene de las manos (lavado de
manos) y la limpieza son medidas importantes pero no son suficientes para controlar la
propagacin de esta enfermedad.
Las vacunas contra el rotavirus son muy eficaces en la prevencin de la gastroenteritis
por rotavirus y la diarrea y otros sntomas concomitantes. Los CDC recomiendan para
todos los bebs la vacunacin de rutina con una de las dos vacunas disponibles contra el
rotavirus:
* RotaTeq (RV5), la cual se administra en 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad; o
* Rotarix (RV1), la cual se administra en 2 dosis a los 2 y 4 meses de edad.
Ambas vacunas contra el rotavirus se administran de manera oral. Estas vacunas son muy
eficaces (85 a 98 %) para prevenir la enfermedad grave por rotavirus en bebs y nios
pequeos, incluida la infeccin por rotavirus que requiere de hospitalizacin.
Las vacunas contra el rotavirus no evitarn la diarrea ni los vmitos causados por otros
virus o microorganismos.
Objetivos de la Vacunacin:
* Replicar el grado de proteccin contra el rotavirus que produce la infeccin natural.
* Prevencin contra diarrea moderada/severa.
* Disminuir los casos de hospitalizacin y consultas mdicas.
* Reducir la mortalidad y el impacto socioeconmico.
33
ANEXO N 2: FICHAS FARMACOLGICAS
DIMENHIDRATO
Tabletas por 50 mg
Ampollas por 50 mg
RESENTACIN
Complejo equimolecular de difenhidramina con 8cloroteofilina. Antihistamnico que bloquea receptores

MECANISMO DE
ACCIN
H1 impidiendo propagacin de impulsos emetgenos

aferentes
nivel
de
ncleos
vestibulares
anticolinrgicos perifrico que inhibe hipersecrecin e

hipermotilidad gstrica. Efecto sedante.
El dimenhidrinato est indicado para la prevencin y
INDICACIONES
tratamiento de las nuseas, vmitos, mareo o vrtigo

ocasionados por el movimiento
Se debe considerar riesgo- beneficio cuando existan
los siguientes problemas mdicos:
CONTRAINDICACIO
NES
Se
Obstruccin del cuello vesical
Hipertrofia prosttica sintomtica
Retencin urinaria
Sensibilidad al dimenhidrinato
recomienda
tener
cuidado
cuando
se
usa
dimenhidrinato debido a que su accin emtica puede

impedir el diagnostico de condiciones como apndice
y enmascarar los signos de toxicidad de la sobredosis
por otras drogas.
REACCIONES
ADVERSAS
CUIDADOS DE
ENFERMERA
Taquicardia, palpitaciones, otras arritmias cardiacas,

somnolencia,
sedacin,
cefalea,
vrtigo,
mareo,
glaucoma.
Aplicar RIDEA. 34
Lavado de mano en los 5 momentos.
Aplicar los 8 correctos.
Despus de la aplicacin tener en cuenta que el

paciente puede presentar somnolencia.
Evitar que el paciente se quede solo despus de

la aplicacin, puede presentar mareos.
METAMIZOL
PRESENTACIN
MECANISMO DE
ACCIN
TAB. 500gr
INY 1 gr/ 2 ml
Gotas 0.5 gr/ml
Pirazolona con efectos analgsicos, antipirticos y

espasmolticos.
Dolor (posoperatorio o postraumtico, tipo clico o de
INDICACIONES
origen tumoral).
Fiebres graves y resistentes.
CONTRAINDICACIO
NES
Hipersensibilidad o agranulocitosis previa a

pirazolonas;
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
Interacciones
Embarazo
Lactancia
Reacciones anafilcticas leves: sntomas cutneos y

mucosas,
REACCIONES
ADVERSAS
severas:
disnea,
sntomas
gastrointestinales;
urticaria, 35 angioedema,
broncoespasmo,
arritmias cardiacas, hipotensin, shock circulatorio.

Leucopenia, agranulocitosis o trombocitopenia. Color
rojo en orina.
CUIDADOS DE
ENFERMERA
Aplicar RIDEA.
Verificar que la administracin sea cuando

exista fiebre mayor a 38.5C.
Vigilar las reacciones del paciente despus de la

administracin
CLORURO DE SODIO
PRESENTACIN
Ampolla 20 ml
MECANISMO DE
Controla la distribucin del agua en el organismo y
ACCIN
INDICACIONES
mantiene el equilibrio de lquidos.
Correccin de las prdidas electrolticas cuando

se requiere un aporte de agua limitado, en
infusin.
Aporte de sodio mediante un volumen reducido

en soluciones de nutricin parenteral.
Todos los estados de retencin hidrosalina y en

especial:
CONTRAINDICACIO
NES
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia asctico-edematosa en la cirrosis.
Riesgo de edema pulmonar y perifrico si la infusin

es demasiado rpida o abundante.
REACCIONES
ADVERSAS
- En caso de que no se realice correctamente la

36
dilucin, dolor en el punto de inyeccin e irritacin
venosa.
CUIDADOS DE
Aplicar RIDEA.
Utilizar este medicamento con precaucin en
ENFERMERA
pacientes con trastornos cardacos, edemas

perifricos o pulmonares o afecciones renales
graves.
En recin nacidos y ancianos, la administracin

del producto requiere un mayor control.
Este tratamiento debe administrarse con un

control mdico estricto.
Dado
que
la
solucin
es
hipertnica,
el
reequilibrio de sodio no debe realizarse a un
ritmo demasiado elevado.

CLORURO DE POTASIO
Inyectable 20%: cada ampolla de 10 ml contiene
PRESENTACIN
Cloruro de Potasio 2 g; cada ampolla de 20 ml

contiene Cloruro de Potasio 4 g.
MECANISMO DE
ACCIN
Activador
enzimtico,
participa
fisiolgicos
esenciales,
transmisin
nerviosos,
esqueltica
contraccin
y
lisa
de
en
procesos
de
impulsos
musculatura
cardiaca,
vascular;
secrecin
gstrica,
mantenimiento de funcin renal normal; sntesis de

tejidos y metabolismo de carbohidratos.
INDICACIONES
Tto. hipopotasemia con o sin alcalosis metablica. Tto.

intoxicacin digitlica.
37
Enf. de Addison no tratada,
I.R. grave, deshidratacin
aguda, hipopotasemia coexistente con hipercloremia
en
CONTRAINDICACIO
NES
pacientes
desarrollan
con
acidosis
acidosis
tubular
metablica,
renal
que
concentraciones
sricas de potasio > 5 mmol/l, tratados con digitlicos

con severo o completo bloqueo cardiaco, oliguria
postoperatoria, shock con reacciones hemolticas y/o
deshidratacin, tratados con diurticos ahorradores
de potasio.
Latidos
REACCIONES
ADVERSAS
cardiacos
lentos
irregulares,
debilidad
muscular, cansancio, debilidad y pesadez de piernas,

entumecimiento u hormigueo de manos, pies y labios,
sensacin de falta de aire o dificultad para respirar,
ansiedad inexplicada.
CUIDADOS DE
Aplicar RIDEA.
ENFERMERA
Detener si se produce I.R. aguda con oliguria y/o

elevacin de creatinina srica.
ANEXO N 3: FOTOGRAFAS
38
39

Pce Emergencia

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2014

UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

DO DE ENFERMERA EN PACIENTE PEDITRICO CON INFECCIN INTE

30 DE JULIO DEL 2014

1. Eleccin del caso..1

Segn dominios y clases: datos significativos........2

Segn examen fsico cfalo caudal.4

5. Proceso diagnstico de enfermera..6

6. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros......14

8. Evaluacin de logros de objetivos/criterios de resultados....25

A nuestros padres, que nos brindan su apoyo incondicional y nos motivan da a

El proceso de enfermera o proceso de cuidado de enfermera (PCE), es un conjunto de

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA

Nmero de historia clnica: 0748832

1.3. Antecedentes Patolgicos:

Dextrosa al 5% 1000 cc + NaCl 20 % 15cc + KCl20% 10 cc

Metamizol 400 mg EV PRN

Ruidos hidroareos: Aumentado (X) Disminuido ( ) Ausentes ( )

Clase 3: Sistema Tegumentario

Sudoracin: Normal (x)

Clase 4: Sistema Pulmonar

Ruidos respiratorios: Claros (x) Sibilantes ( ) Estertores ( )

Procedimientos invasivos: Si (x) No ( )

Zonas de presin: Si ( ) No (x)

Aceptacin del grupo: Si (x)

2.2. Segn examen cfalo caudal:

Fosas nasales: Permeables.

Frecuencia cardiaca: 140 x

Sat. O2: 98%

PROCESO DIAGNSTICO ENFERMERO

tiene el organismo de un ser desarrollado

establecidas. El ser humano es un temperatura

sufrir variaciones, la produccin equilibrio

PACIENTE CON PIEL de

parmetros normales que estn ya les permite tener una

El organismo de un HIPERTERMIA PROCESO

temperatura es la capacidad que ser

CALIENTE AL TACTO temperatura corporal.

parmetros normales en respuesta

parte importante de las defensas

Las nuseas es un trmino

generalmente usado para para presenta

el estmago revuelto que puede o horas, estas nauseas

nuseas no es una enfermedad, incomodidad

sino un sntoma causado por otros paciente.

LE estmago, todo ello asociado a la

enfermedad diferentes entre ellas

(ms de tres al da) acompaada porque

CLASE 2: FUNCIN consistencia de stas. A veces la lquidas (total de 6

los anlisis de heces,

diarrea, si bien la mayor parte

tienen su origen en un proceso

REFIERE infeccioso que se adquiere por

PRESENTO MAS DE nios la causa ms frecuente de

anlisis debido a la prdida

cuando estos estn por debajo de de

indicar que existe un riesgo de deposiciones lquidas

- Prdida de fluidos corporales por