Formato de Historial Clinico

Historia Clnica
UJAT / Dr. MIGUEL MENDEZ VASCONCELOS CED. PROF. 6208468
Fecha de elaboracin: _______________________
Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre _____________________________________________________________
Edad _________ aos
Sexo M F
Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin ___________________Origen ___________ Reside ___________
Domicilio ____________________________________________________ Telfono ___________________________________________
Religin _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________
2. Antecedentes
a)
Heredo Familiares
*Marcar todas las que

apliquen y especificar
quien la ha padecido
Diabetes _________________________
Hipertensin ________________________
Cardiopata___________________________
Hepatopata________________________
Nefropata _________________________
Enf. Mentales________________________
Asma _____________________________
Cncer _____________________________
Enf. Alrgicas ________________________
Enf. Endcrinas ____________________
Otros_________________________________________________________________________
Interrogados y Negados
b)
Personales Patolgicos
*Marcar todas las que apliquen y

especificar
Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________

Quirrgicos _____________________________________________________________________________________
Transfusionales __________________________________________________________________________________
Alergias
Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________
Traumticos ____________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________
Adicciones ______________________________________________________________________________________
Otros________________________________________ __________________________________________________
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , /
habitacin urbana rural todos los servicios letrina,
Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________
/ Alimentacin ________veces/da__________Calidad
Deportes (act. Fsica/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________
ltima desparasitacin__________________
d) Gineco obsttricos
NO aplica
Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________ Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No Parejas______
G_____ A_____ P_______ C______
FPP_______________ FUP ________________
Menp/Climaterio __________________________
Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________
3.
Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)
Tomatetumedicina.wordpress.com
4.
Sntomas Generales
Astenia
Adinamia
anorexia
fiebre
prdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea,
Sin datos patolgicos
Aparato cardiovascular. Disnea, tos,
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica,
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,

rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo.
hemoptisis, dolor precordial,

palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,

incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.
Aparato genital.
Aparato hematolgico.
Sistema endocrino.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o

leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia
y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,

confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,

olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.
6.
Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente
Exploracin fsica
1.
Signos Vitales
TA:
mmHg / FC:
lpm /
FR:
rpm /
Temp.
2. Exploracin general
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado /
C /
Peso
Kg
Talla
cm
Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico
Marcha normal Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:
3.
Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.) Marca segn corresponda y describe
1. cabeza
Normocfalo /
Cabello: Bien implantado Alopecia
Faringe: Normal Hiperemia
anisocria
Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada

2. cuello
/ Pupilas isocricas
/ Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares
Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular
Pulsos palpables simtricos Alterados

3. trax
Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado

Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4. abdomen
Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera
Dolor a la palpacin: No Si (Describir)

Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)
5. miembros
Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas

Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
6. genitales
Impresin
diagnstica
Tratamiento
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UJAT / Dr. MIGUEL MENDEZ VASCONCELOS CED. PROF. 6208468

Fecha de elaboracin: _______________________

Edad _________ aos

*Marcar todas las que

Enf. Alrgicas ________________________

Enf. Endcrinas ____________________

*Marcar todas las que apliquen y

Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________

Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________

habitacin urbana rural todos los servicios letrina,

Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________

Deportes (act. Fsica/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________

FPP_______________ FUP ________________

Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________

Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sin datos patolgicos

Aparato cardiovascular. Disnea, tos,

Sin datos patolgicos

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica,

Sin datos patolgicos

vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,

hemoptisis, dolor precordial,

Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria,

Sin datos patolgicos

polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad

Sin datos patolgicos

Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o

Sin datos patolgicos

Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,

Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,

Sin datos patolgicos

Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad,

Sin datos patolgicos

fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,

Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente

Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico

Marcha normal Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:

Cabello: Bien implantado Alopecia

Faringe: Normal Hiperemia

Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento

Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada

/ Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares

Pulsos palpables simtricos Alterados

Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado

Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera

Dolor a la palpacin: No Si (Describir)

Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas

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Tabaquismo ______cig/da/_aos / Alcoholismo (beb/frec) _________________________

Deportes (act. Fsica/f) _________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_

FPP_ FUP __

Mt. Planificacin: Cit. vaginal: Ex. Mamas/Mastografa: _____________