Manual RAC

1
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
RECEPCIN
ACOGIDA Y
CLASIFICACIN
(RAC)
MSPBS
PARAGUAY 2011
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
RECEPCIN
ACOGIDA Y
CLASIFICACIN
(RAC)
MSPBS
PARAGUAY 2011
AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Esperanza Martnez

Ministra de Salud
Dra. Raquel Escobar Argaa

Viceministra
Direcciones Generales participantes:

Direccin General de Programas de Salud
Dra. Margarita Mara Bazzano
Direccin General de Desarrollo de Servicios de Salud
Dra. Maria del Carmen Gomes
Direccin General de Planificacin y Evaluacin
Dra. Mara Cristina Guilln
EDITORES
DRA. SONIA VIVIANA PAVLICICH
DR. FRANCISCO PJ RIVAS CLEMENTE
AUTORES
Pio Alfieri, Vicedirector. Hospital General Peditrico Nios de Acosta u.
Manuela Bentez Gmez, Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital San Juan de Dios.
Barcelona.
Natalia Cardozo, Enfermera Jefe. Servicio de Urgencias. Hospital General Peditrico
Nios de Acosta u.
Sixto Escobar, Director General. Hospital Distrital de Villa Elisa.
Carles Luaces Cubells, Jefe de Servicio de Urgencias. Hospital San Juan de Dios.
Barcelona. Presidente de la Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas.
Oscar Merlo, Director General. Instituto de Medicina Tropical.
Natalia Meza, Servicios de Salud. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
Zita Quintela Gonzlez, Coordinadora del Servicio de Urgencias del Hospital 12 de
Octubre. Madrid.
Angilberto Paredes, Director General. Hospital General Peditrico Nios de Acosta u.
Sonia Viviana Pavlicich, Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital General Peditrico
Nios de Acosta u.
Jos Mara Quintilla Martnez, Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital San
Juan de Dios. Barcelona.
Francisco PJ Rivas Clemente, Subdirector Mdico del Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Marcos Riveros, Enfermero Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Distrital de Villa Elisa.
Lidia Martnez Snchez, Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital San Juan
de Dios. Barcelona.
Anna Segura Casanovas, Supervisora de Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital
San Juan de Dios. Barcelona.
Nuria Tejada Hernndez, Supervisora de Enfermera del Servicio de Urgencias del
Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Cooperacin Tcnica: Dra. Mara Angelica Gomes, OPS-OMS.
NDICE
Presentacin
PARTE 1: EL RAC
1. Introduccin
11
2. Definicin de Triaje
12
3. Definicin de RAC
13
4. Objetivos del RAC
13
5. Personal que realiza RAC
13
6. Sala de RAC y materiales
13
7. Niveles de Clasificacin
14
8. Metodologa de la consulta: los momentos del RAC
15
8.1. Impresin general

8.2. Anamnesis
8.3. Exploracin
8.4. Toma de signos vitales
8.5. Valoracin del dolor
8.6. Clasificacin
8.7. Despedida e informacin
16
16
16
16
16
16
17
9. Circuitos internos y flujos de pacientes
17
9.1. Admisin de Urgencias

9.2. Sala de RAC
9.3. Consulta Mdica
17
17
17
10. Registro de datos derivados del proceso de atencin
17
11. Control de calidad
18
PARTE 2: LA IMPLANTACIN DEL RAC

1. Condiciones para el proceso de implantacin
21
2. Factores que influyen en el diseo
21
3. Factores de xito de la implantacin
21
4. Sistemtica de la implantacin
22
5. Lista de Verificacin
22
PARTE 3: PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DEL NIO

1. El tringulo de evaluacin peditrica como impresin inicial
29
2. Discriminantes generales
32
3. Discriminaciones por motivos de consulta
33
PARTE 4: PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DEL ADULTO

1. Determinar el motivo de consulta
49
2. Discriminantes Generales y Especficos
50
3. Seleccionar la prioridad
52
4. Evaluacin
53
5. Tabla de Clasificacin por Sntomas Generales
54
6. Tabla de Clasificacin por Aparatos
56
7. Protocolos por Motivo de Consulta
60
ANEXOS
FICHA DE ATENCIN
93
TOMA DE SIGNOS VITALES EN NIOS
94
VALORES NORMALES DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRA
96
MTODOS PARA LA VALORACIN DEL DOLOR EN NIOS
99
LISTA DE SUSTANCIAS NO TOXICAS
101
HOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES
102
GLOSARIO DEL RAC EN PEDIATRA
103
GLOSARIO DEL RAC EN ADULTOS POR NIVELES DE PRIORIDAD
105
BIBLIOGRAFA
113
Presentacin
Atender a la poblacin con calidad y aplicar el principio biotico de justicia son los
fundamentos de dotar a los Servicios de Urgencias del Paraguay de un sistema que
clasifique a los y las pacientes segn su prioridad de atencin y que a su vez asegure
su debida recepcin y acogida en estos servicios.
Una sistemtica que permita estructurar los Servicios de Urgencias, controlar la calidad de atencin y facilitar la integracin con otros niveles de atencin, logrando
un lenguaje comn, es el principio de un cambio sustancial en la atencin de las
urgencias.
El sistema RAC (Recepcin, Acogida y Clasificacin) responde a esta necesidad y requiere de una herramienta cientfica y validada para su implementacin.
El presente manual operativo cumple con la finalidad de ofrecer las definiciones indispensables, orientar como realizar una implantacin de RAC en un servicio y proveer los protocolos necesarios para la clasificacin de nios, nias, adolescentes y
personas adultas.
Agradezco al equipo de autores nacionales e internacionales el alto nivel tcnico y la
dedicacin que han puesto en redactarlo.
Dra. Esperanza Martnez

Ministra de Salud
PARTE 1 EL RAC
PARTE 1
EL RAC
10
PARTE 1 EL RAC
PARTE 1
EL RAC
1. INTRODUCCIN
En los servicios de urgencias ocurre en
numerosas ocasiones un desequilibrio
entre la demanda de atencin y los recursos disponibles, condicionando que
los pacientes que acuden al hospital
no sean atendidos de forma inmediata.
Durante este tiempo de espera puede
empeorar el pronstico de algunos estados clnicos que, en otras condiciones,
se habran beneficiado de una atencin
ms rpida. Adems, crea en el paciente y en sus familiares un sentimiento de
desatencin cuando se prolonga el periodo entre la recogida de datos administrativos y la atencin mdica.
La situacin descrita, junto con la reciente aplicacin de conceptos y tcnicas de control de calidad a la actividad
asistencial, ha impulsado que en los
ltimos aos se estn desarrollando sistemas de clasificacin de los pacientes
que buscan un ordenamiento de los
mismos de forma ms justa, es decir,
que los pacientes que ms lo necesitan
sean atendidos antes y los que puedan
esperar sin riesgo puedan ser reevaluados durante su espera.
Efectivamente, (citando al Dr. J. Gmez Gimnez) los servicios de urgencias
se dotan de un sistema magnfico para
aplicar el principio biotico de justicia,
pero para que esto sea as, es necesario
un intenso trabajo multidisciplinario,
para que todos entiendan y acepten
esta nueva filosofa. Para ello, es necesario un esfuerzo de consenso interpro-
fesional que clarifique circuitos y genere pautas y protocolos de actuacin

adaptados a cada centro. Tambin es
evidente que en servicios con un liderazgo claro y con personal motivado e
implicado en la mejora de la calidad, el
xito de la implantacin y la obtencin
de resultados a corto plazo es mayor.
La gestin ptima de los servicios de
salud, orientados a la eficiencia con
calidad, requiere de metodologas y
herramientas que den respuesta a las
necesidades de los gerentes en su misin de mejorar el estado de salud de la
poblacin a la que sirven.
Esta modalidad de atencin aporta elementos invalorables de organizacin
como posibilitar la gestin basada en
los motivos de consulta, promover mejoras estructurales, orientar la gestin
de recursos, mejorar flujos, funciones y
circuitos asistenciales.
Un sistema de clasificacin, ha de ser
entendido como un sistema integral de
calidad para los servicios de urgencias,
cuya implantacin tiene efectos positivos directos sobre los pacientes, sobre
los profesionales y sobre el sistema sanitario en su globalidad.
Este sistema de clasificacin debe garantizar la categorizacin segn el grado de urgencias a partir de los signos y
sntomas que presentan los pacientes a
su arribo al servicio de urgencias acompaado de todo el bagaje humano que
favorezca la relacin teraputica positiva. De esto surge el concepto de RAC
11
PARTE 1 EL RAC
(Recepcin, Acogida y Clasificacin)

que no es ms que un sistema estructurado de triaje enmarcado dentro de los
valores provistos por una comunicacin
humanizada, emptica y diligente. Rescata adems la atencin personalizada,
la intimidad y la confidencialidad de las
situaciones que motivan la consulta.
Para el profesional de urgencias el RAC
ofrece un nuevo marco asistencial, un
lenguaje comn entre los diferentes
componentes del sistema de atencin
y un control ms eficiente del proceso
asistencial.
Con la implementacin del RAC se introduce una nueva filosofa de trabajo basada en el orden y el control de los procesos, es la posibilidad ms firme que
tienen los servicios de urgencia para
mejorar permitindoles trabajar coordinadamente con otros niveles asistenciales convirtindose en un potente motor
de cambio, modernizacin y mejora en
los servicios donde se aplica.
Los responsables gerenciales deben tener en claro las ventajas que aporta la
implantacin del RAC y realizar un plan
adaptado a la realidad de cada centro,
consensuado y aprobado por todos los
estamentos implicados, que respete el
modelo nacional elegido y sea apoyado
y supervisado por la comisin nacional
de RAC. Deben aceptar y realizar las
adaptaciones necesarias de la estructura fsica y profesional en los servicios de
urgencia a fin de garantizar una calidad
evaluable y continuamente mejorable.
Para poder considerar a este instrumento como el pivote de toda la organizacin del servicio de urgencias y
que permita el control de riesgo de los
pacientes se debe garantizar el entrenamiento adecuado y la auditoria permanente del personal que lo realiza. Tambin es fundamental que los pacientes
sean informados correctamente.
12
Capacitacin, informacin, supervisin

y anlisis de los resultados es el resumen de las acciones que permitirn imprimir calidad a los servicios donde se
implanta el RAC.
Por ultimo tener presente el concepto
que el trabajo centrado en el paciente es
la razn de ser de los sistemas salud y que
esto es posible con una organizacin de
la asistencia en la que primen los principios de justicia y equidad en la atencin.
2. DEFINICIN DE TRIAJE
En base a estos conceptos, podemos
definir triaje como el proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los
pacientes en funcin de su grado de urgencia, antes de la actuacin diagnstica
y teraputica completa en el servicio de
urgencias, y que hace que en una situacin de desequilibrio demanda/recursos,
los pacientes ms urgentes sean tratados
primeros. Esta clasificacin debe hacerse en un tiempo corto y de forma gil
y efectiva, para que no pierda su razn
primaria de ser.
En esta definicin se introduce el trmino grado de urgencia, que hay que
entender de forma adecuada para tener
claro cul es el objetivo final del triaje.
Requieren una actuacin urgente aquellas situaciones clnicas con capacidad
para generar deterioro o peligro para la
salud o la vida del paciente en funcin
del tiempo transcurrido entre su aparicin y la instauracin de un tratamiento
efectivo. En general se equipara a situaciones de mayor agudeza o de mayor
gravedad, pero no siempre es superponible. La urgencia viene condicionada
por el tiempo hasta la atencin definitiva
mientras que la gravedad tiene ms que
ver con el pronstico final. Por ejemplo,
un cncer puede ser ms grave que una
PARTE 1 EL RAC
crisis de broncoespasmo, pero sta puede ser ms urgente que el primero.
Proporcionar informacin a los

profesionales que ayude a definir
y monitorizar la complejidad de su
servicio.
3. DEFINICIN DE RAC
El RAC es sumar al concepto de triaje
los elementos propios de la relacin interpersonal entre el paciente y el profesional sanitario, estableciendo conexiones empticas y centrando las acciones
en el servicio al usuario.
En este documento se utilizarn las palabras triaje y RAC como sinnimos.
4. OBJETIVOS DEL RAC

Aunque en la definicin ya ha quedado
clara la finalidad principal del triaje, en
realidad es un proceso ms completo y
ambicioso y sus objetivos son:
Identificar rpidamente a los pacientes en situacin de riesgo vital,
mediante un sistema estandarizado
o normalizado de clasificacin
Asegurar la priorizacin en funcin
del nivel de clasificacin, acorde
con la urgencia de la condicin clnica del paciente
Asegurar la reevaluacin peridica
de los pacientes que no presentan
condiciones de riesgo vital
Determinar el rea ms adecuada
para tratar un paciente que se presenta en el servicio de urgencias
Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que
necesita el paciente y el tiempo de
espera probable
Disminuir la congestin, mejorando el flujo de pacientes dentro del
servicio
5. PERSONAL QUE REALIZA

EL RAC
El perfil profesional implica personas
capacitadas para hacer funciones de
triaje. Esta claramente definido que el
personal de enfermera es quien debe
realizar este proceso.
Adems de los conocimientos propios
de su profesin, esas personas deben
formarse ms especficamente en la
metodologa de la consulta de triaje y
en los criterios que determinan los diferentes niveles de urgencia. Para su formacin habrn practicado un nmero
determinado de escenarios tericos y
adems habrn realizado un nmero
suficiente de horas de triaje real tutelado por un profesional experto. El profesional que realiza triaje no comparte
otras funciones, sino que se dedica a
dicha tarea de forma exclusiva. Debido
a la presin y a la intensidad con que
realiza su trabajo, se establece que no
deber estar en el puesto de triaje ms
de 4 horas diarias de su jornada laboral
prevista.
6. SALA DE RAC Y
MATERIALES
El triaje requiere una sala que cumpla
las siguientes caractersticas:
Propia e independiente
Tamao de 8 m2
Suficientemente equipada
13
PARTE 1 EL RAC
De fcil acceso desde la sala de espera

Con buena comunicacin hacia los
consultorios
Muebles:
-- Camillas exploracin (2).
-- Sillas (2).
-- Heladera.
-- Lavamanos y palangana,
-- Cubo ropa sucia.
-- Mesa escritorio.
-- Silla escritorio.
-- PC e impresora
(documentacin y etiquetas).
-- Clasificador documentacin.
-- Telfono.
-- Armario o carro para
materiales y cajas materiales.
-- Mesada para aparatos y
preparacin de medicacin.
-- Carro medicacin o vitrina.
Documentacin:
-- Hojas de Triaje Manual.
-- Lista telfonos hospital.
-- Manual
Aparatos:
-- Toma oxgeno.
-- Toma aspiracin.
-- Monitor TA y manguitos.
-- Monitor Glucemia Capilar.
-- Monitor Sat. Hb.
-- Estetoscopio.
-- Termmetro.
-- Linterna.
7. NIVELES DE CLASIFICACIN
14
Los sistemas de triaje aceptados en la

actualidad y que han alcanzado un
suficiente grado de evidencia cientfica en cuanto a utilidad, reproductibilidad y validez son los que dividen a
Que permita la confidencialidad de

la entrevista
Elementos de la sala de triaje:
Medicacin:
-- Suero oral
-- Paracetamol oral
-- Metamizol
-- Dexametasona
-- Ondansetrn
-- Clorfeniramina
Materiales:
-- Mascarilla oxgeno adulto y
peditrica.
-- Humidificadores.
-- Agua estril.
-- Sondas aspiracin.
-- Vasos para el agua.
-- Cucharas.
-- Gasas.
-- Tiras reactivas para glicemia.
-- Lancetas glucemia capilar.
-- Alcohol gel.
-- Guantes de vinilo desechable
de todos los tamaos.
-- Jeringas 2, 5, 10, 20 y 50
(cono ancho) ml.
-- Agujas n 23 y 25.
-- Contenedor agujas.
-- Tiritas HGT.
-- Esparadrapo hipoalrgico.
-- Balanza adultos y bebes.
-- Papeles pesa bebes.
-- Bolsas basura.
-- Jabn.
-- Soporte papel manos y rollo
de papel.
-- Papelera.
-- Sbanas-Toallas.
los pacientes en 5 niveles de urgencia.

De hecho, el American College of Emergency Physicians y la Emergency Nurse
Association han publicado en enero de
2004 un breve comunicado en el que
afirman que la presencia de un sistema
de triaje en los servicios de urgencias
PARTE 1 EL RAC
mejora de forma evidente la calidad de

la asistencia y que la escala de triaje que
se utilice debe ser de 5 niveles.
Existen 5 escalas de adultos utilizadas y
estudiadas en diferentes pases del mundo y que se consideran vlidas desde el
punto de vista cientfico: la Australasian
Triaje Scale (ATS), publicada inicialmente
en 1993 y revisada el 2000; la Canadian
Emergency Department Triaje and Acuity
Scale (CTAS), desarrollada en 1995; el
Manchester Triaje System (MTS), introducido en 1996; el Emergency Severity Index
(ESI), desarrollado en EEUU en 1999; y
el Modelo Andorrano de Triaje (MAT),
aprobado por el Servicio Andorrano de
Atencin Sanitaria en el ao 2000.
El tipo de pacientes clasificados dentro de cada nivel de triaje es similar en
las diferentes escalas:
NIVEL I: Pacientes con riesgo vital inmediato que requieren resucitacin.
NIVEL II: Situaciones de emergencia o
muy urgentes, de riesgo vital inmediaNIVELES DE URGENCIA
to y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo.

NIVEL III: Situaciones urgentes, de
riesgo vital potencial, que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o teraputicas, en
pacientes con estabilidad fisiolgica
(constantes vitales normales o slo ligeramente alteradas).
NIVEL IV: Situaciones que, por la edad
del paciente o su proceso, podran empeorar y se beneficiaran de una intervencin por parte del personal mdico.
NIVEL V: Situaciones que pueden ser
agudas pero no son urgentes o que forman parte de un proceso crnico. En
cualquier caso, su atencin podra ser
retrasada y referida al equipo de medicina primaria.
El significado de los diferentes niveles
de triaje en cuanto al lugar de asistencia y al tiempo mximo deseado se esquematiza en la siguiente tabla:
TIEMPO DE ASISTENCIA DESEADO
Inmediato en SALA DE REANIMACION
II
10 minutos (pasar de inmediato a la consulta)
III
30 minutos
IV
120 minutos
180 minutos
8. METODOLOGA DE
LA CONSULTA: LOS
MOMENTOS DEL RAC
El punto fundamental para entender
cmo se realiza la consulta de RAC es tener en cuenta en todo momento que su
finalidad es asignar un nivel de urgen-
cia y no hacer un diagnstico. La consulta de triaje comprende, el conjunto

mnimo imprescindible de actuaciones que permitan decidir el grado de
urgencia del paciente. Todo lo que vaya
ms all es superfluo y slo contribuye a
aumentar el tiempo empleado, lo que va
en contra de la filosofa del propio triaje.
15
PARTE 1 EL RAC
Es muy importante transmitir este

hecho al paciente y a sus familiares
y dejar claro que se trata de una valoracin preliminar para determinar las
necesidades inmediatas del paciente
de forma previa a la consulta mdica
definitiva, en la que ya se tendrn en
cuenta todos los datos necesarios para
su diagnstico y su tratamiento.
Las etapas de la consulta de RAC son las
siguientes:
8.1. Impresin general
Se refiere a la sensacin de gravedad
que nos produce un paciente.
8.2. Anamnesis
Qu le pasa? Motivo de consulta. Descripcin del cuadro y su sintomatologa, delimitando un cuadro para formarnos una opinin de su gravedad.
Desde cundo?: delimitamos si es un
cuadro agudo o una afectacin crnica
o crnica descompensada.
Episodios previos: averiguamos la existencia de cuadros recurrentes.
Datos de inters relacionados con el motivo de consulta: que sean pertinentes y
ayuden a la priorizacin
8.3. Exploracin
Bsqueda de signos de gravedad. Hay
que prestar atencin en aquellos relacionados con el motivo de consulta y
que nos ayuden a priorizar. Ejemplo:
Respiracin: Permeabilidad de vas
areas, patrn respiratorio, trabajo
respiratorio, sonidos audibles a distancia
Circulacin: pulsos distales, temperatura de la piel, color, FC.
16
Neurolgico: nivel de conciencia,

pupilas, respuesta al dolor, motricidad etc.
8.4. Toma de signos vitales
En el triaje utilizamos habitualmente
los siguientes signos vitales: FC, FR, TA,
SatHb, T y glucemia. Es importante
tener claro que la toma de los mismos
no es un objetivo de la consulta de
triaje: slo se deben tomar aquellos que
pueden condicionar la decisin del
nivel de urgencia. Si con datos clnicos
tenemos suficiente para determinarlo,
la toma de constantes no hace ms que
enlentecer el proceso, y nuestro tiempo
es precioso. Si alargamos la visita de triaje
demoramos el tiempo de ese paciente
hasta su atencin y tratamiento definitivos
y adems retrasamos la valoracin del
siguiente paciente. En cada uno de
los algoritmos vienen enumerados los
signos vitales que pueden ser de utilidad
para cada motivo de consulta. De todas
formas, insistimos que no es que deban
tomarse de forma obligatoria, slo si nos
hacen falta para el proceso del triaje.
Muchas veces los niveles I y II tienen
signos clnicos de urgencia evidentes que
hacen innecesario conocer el valor de los
signos vitales, porque ya tenemos claro
que se trata de un paciente urgente.
8.5. Valoracin del dolor
El dolor es un aspecto muy importante a
ser valorado en la consulta del RAC y su
determinacin implica una sistemtica diferente segn la edad. (Vase en el anexo
como evaluar dolor en nios y adultos).
8.6. Clasificacin
Es la prioridad de atencin de urgencia
utilizando protocolos validados para tal
efecto.
PARTE 1 EL RAC
8.7. Despedida e informacin
9.2. Sala de RAC
Se le explicar al paciente y/o familiares

el tiempo y lugar donde esperar para ser
atendido segn la clasificacin asignada
y cundo corresponde ser reclasificado.
2.1. El personal de enfermera asignado

llama segn orden de llegada (dentro
de los primeros 10 minutos del arribo
al hospital).
La consulta de triaje debe seguir una sistemtica para que no se olviden cosas importantes, pero tambin tiene que ser suficientemente flexible para adaptarse a la
situacin de cada paciente. Esto significa
que, aunque incluye varios apartados no
siempre todos son necesarios ni siempre
tienen que hacerse en el mismo orden.
De hecho, casi siempre se harn de forma
paralela: comenzar a valorar algunos datos de la exploracin fsica o tomar signos
vitales mientras se contina la anamnesis.
2.2. Valoracin del paciente y asignacin del nivel de urgencia.
La asignacin de nivel de prioridad de

atencin de urgencia determinado se
basa en unos protocolos o algoritmos,
no slo en el criterio personal de cada
profesional. La metodologa de dichos
protocolos se explica un poco ms adelante y los protocolos en s se detallan en
el apartado de clasificacin de nios y
adultos segn corresponden.
9. CIRCUITOS INTERNOS
Y FLUJOS DE PACIENTES
9.1. Admisin de Urgencias
1.1. Registra la filiacin del paciente.
1.1.1. La ficha se encuentra impresa
y una vez completa,el personal administrativo o el propio paciente la
lleva a la sala de triaje.
1.2. Entrega al paciente la hoja informativa sobre el sistema de atencin
1.3. Dirige al paciente al lugar correspondiente para la espera pre-triaje
2.3. Se registra nivel de clasificacin (I,

II, III, IV o V) y el destino del paciente
(sala de espera, consultorio de atencin o box de reanimacin). Completa
manualmente los datos presentes en la
ficha de atencin.
2.4. Se conduce al paciente a la sala
adecuada:
Sala de espera: niveles III, IV y V.
Consultorio de atencin: nivel II.
Sala de reanimacin: nivel I.
9.3. Consulta Mdica
El personal mdico de cada consultorio llama a los pacientes pendientes de
consultar ordenados por nivel de clasificacin asignada y completa la ficha en
el apartado correspondiente.
10. REGISTRO DE DATOS

DERIVADOS DEL PROCESO
DE ATENCIN
Los datos registrados no slo tienen valor documental, sino que nos proporcionan informacin acerca del funcionamiento del triaje.
La ficha de atencin contiene los datos de todo el proceso de atencin
del paciente en el servicio de urgencias. VER ANEXO.
17
PARTE 1 EL RAC
te establecemos un IC de tiempo
registro-triaje de 15 minutos, con un
estndar > 95%.
11. Control de calidad

Indicadores
La evaluacin de la calidad de la asistencia que se presta en los servicios de
urgencias requiere herramientas que
contemplen sus aspectos ms importantes. La evaluacin por indicadores
es un instrumento til para controlar
de forma numrica la calidad de la actividad diaria.
1. ndice de pacientes perdidos sin ser
atendidos por el mdico: El ndice de
pacientes no atendidos ha sido definido como un IC de satisfaccin,
riesgo y adecuacin. El estndar establecido se sita en al 2% del total
de pacientes queacuden a urgencias. Este indicador se subdivide en:
ndice de pacientes perdidos sin
ser clasificados: Porcentaje de
pacientes que deciden dejar el
servicio de urgencias despus de
su llegada a urgencias y/o de ser
registrados administrativamente
y antes de ser clasificados, sobre
el total de pacientes registrados.
ndice de pacientes clasificados y
perdidos sin ser atendidos por el
mdico: Porcentaje de pacientes
clasificados que deciden dejar el
servicio de urgencias antes de ser
atendidos por el mdico, sobre el
total de pacientes clasificados.
2. Tiempo llegada / registro-triaje: El
tiempo desde la llegada del paciente
al servicio de urgencias hasta el momento que se inicia la clasificacin.
El IC de tiempo llegada / registrotriaje se define como el porcentaje
de pacientes con este tiempo 10
minutos sobre el total de pacientes
clasificados. Se establece un estndar > al 85%. Complementariamen18
3. Tiempo de duracin del triaje: Se recomienda que el tiempo de duracin de

la clasificacin sea de 5 minutos en el
95% de los pacientes clasificados.
4. Tiempo de espera para ser atendido.
Se establece que al menos un 90%
de los pacientes tienen que ser atendidos por el equipo mdico en 2 horas desde su clasificacin y el 100%
en 4 horas. El tiempo de espera para
ser atendido se evala por el percentil de cumplimiento y el percentil de
cumplimiento marginal, que son
porcentajes de cumplimiento para
cada nivel de triaje.
Otros Indicadores de calidad vinculados al triaje

Personas atendidas fuera de box

Informacin a los pacientes
Protocolos de riesgo vital
Existencia de protocolos de deteccin de situaciones de riesgo social:
maltrato infantil, violencia domstica
Aplicacin de medidas de prevencin en pacientes de riesgo infectocontagioso respiratorio
Readmisiones a las 72 horas
Demora en la realizacin de ECG en
pacientes con sndrome coronario
agudo
Tiempo puerta-aguja en el IAM
Tiempo puerta-TAC en el ICTUS de
menos de 6 horas de evolucin
Retardos diagnsticos en emergencias oftalmolgicas
Tiempo de demora en atender a un
paciente con disnea grave
En general todos los indicadores estn

relacionados con la demora diagnstica y teraputica.
PARTE 2 IMPLANTACIN DEL RAC
PARTE 2
IMPLANTACIN
DEL RAC
19
PARTE 2
IMPLANTACIN DEL RAC
1. CONDICIONES
PARA EL PROCESO
DE IMPLANTACIN
Ser necesario crear una comisin local de RAC, esta es una condicin para
todo centro que quiera implantarlo.
Estar formada por los profesionales
jerrquicamente responsables de los
servicios de urgencias, tanto mdico
como de enfermera, debe incluirse un
profesional capacitado en RAC, personal auxiliar (tcnico, administrativo) y
un director de la institucin.
Su funcin ser adoptar y plantear el plan
especfico de implantacin del RAC y realizar el seguimiento de su implementacin basndose en las recomendaciones
realizadas por el equipo asesor (Comit
Nacional de Implantacin del RAC).
2. FACTORES QUE INFLUYEN

EN EL DISEO
Para planificar la implantacin en un
determinado hospital se debern tener
en cuenta los siguientes factores:
1. El nmero de pacientes atendido
por da
2. El flujo de pacientes en las diferentes franjas horarias, das de la semana y meses del ao.
3. El nmero de pacientes que requieren intervencin rpida

4. El tipo de pacientes atendidos en el
servicio de urgencia (pacientes peditricos, psiquitricos, ginecolgicos, trauma, etc.)
5. El nmero de profesionales asignados.
3. FACTORES DE XITO
DE LA IMPLANTACIN
Para que el resultado de la implantacin sea exitosa se debern tener en resueltos los siguientes puntos:
1. Apoyo institucional
2. Participacin de los profesionales
(adhesin)
3. Creacin de una comisin de clasificacin en los servicios de urgencia
4. Involucramiento de enfermera
5. Definicin clara de todos los pasos del paciente desde que llega al
servicio de urgencias hasta que es
atendido por el mdico
6. Definicin de qu debe hacer cada
profesional y cmo debe hacerlo.
7. La estructuracin fsica, recursos tecnolgicos y humanos del servicio
de Urgencias de acuerdo a las recomendaciones propuestas.
8. Protocolizacin
21
9. La elaboracin de un programa de
capacitacin uniforme que contemple: la creacin de formadores
expertos, la disponibilidad de un
presupuesto de capacitacin, y la
implantacin de un programa de
educacin continuada en urgencias
para contar con un nmero suficiente de personal cualificado en

clasificacin.
10. La instauracin de un programa de
evaluacin de la calidad de la actividad del RAC, segn un modelo de
mejora continua.
4. Sistemtica de la implantacin
Resumen de aspectos a considerar
Comisin local de RAC
Personas que se capacitarn y capacitadores
Eleccin de un modelo. Aplicacin de un manual
Espacio: ubicacin y caracterstica de la sala de RAC
Ficha de atencin
Materiales: mobiliario y medicamentos
Circuitos
5. Lista de verificacin
Fecha de
1.Comisin local de RAC: Defina un grupo cumplimiento
de implantacin.
Responsable
Integrado por un director de la institucin, la enfermera jefe del hospital o de la Si/No
urgencia, el mdico jefe de urgencias, proObservacin
fesionales representativos de las areas a ser
triadas (pediatra, obstetricia, clnica etc.),
director administrativo, y funcionario de
archivo. Este grupo ser el responsable del
proceso evolutivo del RAC en su institucin.
(funciones y deberes).
22
Fecha de
2. Personas que se capacitarn: Defina 12 cumplimiento
enfermeras para ser capacitadas.
Responsable
Perfil: Seleccionar profesionales con al menos 1 ao de experiencia en servicios de Si/No
urgencias. Sern designados como profesioObservacin
nales especficos del rea de RAC que cumplirn turnos de 4 horas. El objetivo es que
todas las enfermeras del servicio de urgencias sean capacitadas.
3. Capacitacin:
Fecha de
cumplimiento
Realizacin de la capacitacin terico practi- Responsable

co dictado por profesionales expertos.
Si/No
Duracin y mtodo: taller terico de 6horas
de duracin y prctico de 24 horas de capa- Observacin
citacin.
4. Eleccin de un modelo:
Fecha de
cumplimiento
Difusin del manual de procedimientos en- Responsable

tre todos los involucrados. Directivos, mdicos, administrativos, enfermeras y servicios Si/No
de apoyo.
Observacin
5. Paneles con los discriminantes:
Fecha de
cumplimiento
Responsable
Colocar paneles con los cuadros visibles y Si/No

accesibles en el box de RAC.
Observacin
23
6. Definir un espacio adecuado
Fecha de
cumplimiento
De aproximadamente 8 m2 Su ubicacin Responsable

debe permitir la visin de la zona de
entrada y de la sala de espera. Es reco- Si/No
mendable que se encuentre contiguo a
Observacin
la admisin.
Con condiciones de intimidad y confort
acordes con la naturaleza de la actividad.
Es conveniente que permita, al menos, el
trabajo simultneo de dos profesionales
en situacin de pico de demanda asistencial.
Con conexiones telefnicas e informticas.
7. Plano de la urgencia:
Fecha de
cumplimiento
Debatir con el grupo de implantacin la ubi- Responsable

cacin dentro del servicio de emergencias
de la sala de RAC. (La ubicacin de la sala de Si/No
RAC debe ser adecuada para ordenar el flujo
Observacin
de la consulta de urgencia.)
Fecha de
8. Ficha de registro de atencin:
cumplimiento
(trascendencia de documento mdico legal)
Responsable
Mecanismos de provisin de fichas conSi/No
sensuada.
Debe contar con numeracin consecuti- Observacin
va
Debe contar con una copia para el paciente
24
9. Materiales: Mobiliario

Fecha de
cumplimiento
Responsable
tres sillas
una heladera pequea
Si/No
una camilla
una alacena
Observacin
un saturmetro
un tensimetro
sabanas
un soporte de papel para manos, papelera
mesa escritorio
toma de oxigeno
toma de aspiracin
estetoscopio
termmetro
Medicamentos necesarios:
Paracetamol en gotas
Suero Rehidratante oral
Materiales necesarios:
Tiras de Control de glicemia
Gasitas, Algodn
Guantes estriles
Guantes no estriles
Definir responsables para la provisin de
los medicamentos
10. Circuitos y Espacios:
Fecha de
cumplimiento
Definir el circuito de atencin
Responsable
Definir los circuitos para exmenes comSi/No

plementarios, (radiologa, laboratorio).
Definir la cartera de exmenes para la Observacin
urgencia
Definir las reas para las siguientes etapas:
1.
2.
3.
4.
5.
Registro administrativo
Espera pre RAC
Sala de RAC
Sala de espera post RAC
Consultorio mdico
Sealizar
25
11. Difusin a la poblacin
Fecha de
cumplimiento
Material escrito para pacientes
Responsable
Carteles informativos en salas de espera
Si/No
Observacin
26
PARTE 1 EL RAC
PARTE 3
EL RAC
EN NIOS
27
PARTE 3 EL RAC EN NIOS
PARTE 3
EL RAC EN NIOS
PROTOCOLOS DE ASIGNACIN DEL NIVEL

DE CLASIFICACIN PEDITRICO
Cules son los datos que van a condicionar un nivel de triaje determinado
en un paciente determinado?
Para responder a esta pregunta debemos aplicar protocolos.
La estructura de todos ellos es comn y se
basa en la filosofa de la consulta de triaje: asignar un nivel de urgencia al paciente
de forma justa y adecuada pero lo antes posible y empleando el menor tiempo posible.
Para clasificar se tiene en cuenta:
1. Tringulo de Evaluacin Peditrica
(TEP) : Diagnstico visual (sin manos)
Figura I y Tabla II.
2. Discriminantes de urgencia generales, es decir, que no dependen del
motivo de consulta.
3. Discriminantes de urgencia propios
del motivo de consulta.
1- EL TRIANGULO DE
EVALUACIN PEDITRICA
COMO IMPRESIN INICIAL
El TEP: La impresin inicial
Es fundamental, ya que en ocasiones
simplemente una visin general del aspecto y de la situacin del paciente es suficiente para decidir el nivel de triaje. Esto
es ms cierto en los niveles ms urgentes, mientras que los pacientes a los que
se les asigna un nivel IV o V tienen buen
aspecto y requieren una sistemtica que
valore datos no tan evidentes para identificar aquellos factores de riesgo que
condicionan el grado de urgencia.
Ac el profesional aplica el TEP (tringulo de evaluacin peditrica) y realiza una clasificacin fisiopatolgica.
Tringulo de evaluacin peditrica

Respiracin
Postura
Ruidos respiratorios
audibles?
Tiraje subcostal,
intercostal, supraesternal
Aleteo nasal
Taquipnea
Apariencia
Actitud
Tono
Llanto
Capacidad de consuelo
Mirada
Inters por el entorno
Circulacin
Palidez
Piel moteada
Cianosis
29
Diagnsticos fisiopatologicos
Tabla II. Impresin general

Apariencia
Respiracin Circulacin
Impresin general
Estable
Disfuncin del SNC
Dificultad respiratoria
Fallo respiratorio
Shock compensado
Shock descompensado
Fallo cardiopulmonar
Lado del TEP alterado
La situacin es ms grave cuando ms

lados del triangulo estn alterados. El
triangulo provee una aproximacin en
la clasificacin.
Si tiene los 3 lados alterados la clasificacin es nivel I (rojo)
Si tiene 2 lados alterados: nivel II (naranja)
Con un solo lado alterado: nivel III
(amarillo)
Sin ningn lado alterado se aplicarn discriminantes para definir nivel
IV o V (edad, afectacin aguda o
crnica, motivo de consulta)
Los pasos siguientes ayudarn a colocar una clasificacin adecuada.
La entrevista (anamnesis)
La entrevista debe ser gil, breve y dirigida. El primer objetivo es determinar el
motivo de consulta. De entre los sntomas que nos expliquen debemos identificar el sntoma gua, pero sin olvidar
otros sntomas accesorios. Inicialmente hay que dejar hablar al paciente o a
sus familiares (entrevista abierta), pero
sin permitir que divaguen en datos innecesarios. Una vez que nos han expresado las causas que les han llevado a
urgencias, hay que tomar las riendas de
la entrevista (entrevista dirigida) y concretar lo que nos interesa:
1. Caractersticas de los sntomas que
presenta el paciente
2. Intensidad de los mismos
3. Tiempo de evolucin
30
4. Antecedentes importantes para el

motivo de consulta y factores de
riesgo relacionados. Varan para
cada motivo de consulta y estn especificados en los algoritmos.
5. Conocer si han sido atendidos por
este problema en nuestro centro
o en otro y cul fue la orientacin
diagnstica
6. Tratamientos administrados previamente a la consulta en urgencias
Aunque esta informacin la obtengamos de preguntas dirigidas, no debemos dejar de escuchar al paciente y
a sus familiares. Se trata de captar no
slo lo que dicen sino tambin sus
actitudes y la vivencia que tienen del
problema de salud. Percibir el grado de
ansiedad es importante porque a veces
puede condicionar el propio nivel de
urgencia y adems porque uno de los
objetivos de la entrevista de triaje es
informar a la familia del tipo de actuacin que necesita su hijo y del tiempo
de espera probable.
La exploracin
Como era de esperar, tambin la exploracin tiene que ser gil y dirigida. No
se trata de explorar completamente al
paciente sino de valorar aquellos datos
fsicos que tienen importancia para la
situacin clnica concreta del nio y
para el motivo de consulta que explica
la familia. Sin embargo, aunque la exploracin fsica no tiene que ser completa, hay algunos apartados que hay
que tener en cuenta en todos los casos.
Podemos dividirla en:
1. Estado general
2. Nivel de conciencia
3. Estado respiratorio
4. Estado circulatorio
5. Otros signos
Los cuatro primeros apartados se valoran siempre y el ltimo depende del
motivo de consulta.
ESTADO GENERAL
Se trata de lo que comentbamos en
el apartado de impresin inicial. Aqu
valoramos la actitud global del nio
(confortable, irritable, inmvil, activo,
hipotnico, postrado, contento, afectado, etc.) y el color de su piel (rosado,
plido, ciantico). Podemos descubrir
ya algunas necesidades del paciente
(por ejemplo silla de ruedas o camilla
por incapacidad para deambular). Valoramos tambin el estado de hidratacin por la presencia de algunos signos
que ms adelante se comentarn con
mayor profundidad.
NIVEL DE CONCIENCIA
Es importante valorarlo en todos los casos. Se trata ms bien de valorar el nivel de conciencia de una forma rpida
y adecuada para el tipo de decisiones
que tenemos que tomar. Para ello aplicamos una escala:
1. Alerta
2. Responde a la voz
3. Responde slo al dolor
4. No responde (coma)
ESTADO RESPIRATORIO
Hay que valorarlo en todos los pacientes, aunque el motivo de consulta no
est directamente relacionado. No se
trata de auscultar o de tomar la frecuencia respiratoria y el nivel de SatHb
de forma sistemtica, sino de evaluar
mediante la inspeccin si el paciente
31
respira con normalidad o si presenta

signos de dificultad respiratoria:
Taquipnea
Tiraje (depresin subcostal, intercostal o supraesternal con la inspiracin)
Incoordinacin traco-abdominal
Utilizacin de msculos accesorios
Cianosis
Estridor
Quejido
Si el paciente presenta alguno de estos
signos reorientaremos el interrogatorio
y aplicaremos los criterios del algoritmo de dificultad respiratoria.
ESTADO CIRCULATORIO
De forma similar al apartado anterior,
hemos de fijarnos en:
Cianosis: indica hipoxia, que puede
ser de causa respiratoria o cardiaca.
Piel moteada y fra, que puede ser
signo de mala perfusin perifrica.
Tiempo de recapilarizacin: se valora presionando una ua hasta que
se decolore el lecho ungueal y liberando la presin a continuacin.

El tiempo que tarda en recuperar
el color tiene que ser inferior a 2
segundos. El aumento del tiempo
de recapilarizacin tambin indica
mala perfusin perifrica.
2- DISCRIMINANTES
GENERALES
Una vez aplicado el tringulo de evaluacin peditrica se requieren otros
aspectos para continuar con la clasificacin. Este segundo paso involucra, si
la situacin lo amerita, la toma de signos vitales determinando as el grado
de AFECTACIN.
Tambin se incorpora la EDAD, la TEMPERATURA y la valoracin del DOLOR.
(Para conocer como valorar el dolor en
pediatra ver el ANEXO.)
Estos discriminantes son independiente
del motivo de consulta.
DISCRIMINANTES GENERALES
Afectacin
32
Apariencia
Respiratorio
Cardiovascular
Intensa
Alteracin nivel
conciencia
Letargia
moderada
Sat O2 < 90%
Estridor severo
FR fuera del rango
para edad
Relleno capilar > de 4

segundos
FC fuera del rango
normal para la edad
Moderada
Lactante inconsolable
Alteracin del
comportamiento
leve
Sat O2 90-95%
Estridor
FR fuera del rango
normal para la edad
Relleno capilar > a 2

segundos
FC fuera del rango
normal para la edad
Leve
Lactante consolable
Historia de alteracin
del comportamiento
FR normal para la edad FC normal para la

edad
Nivel resultante
Afectacin
II
III
IV
Intensa
Moderada
Leve
Edad
< 3 meses
Fiebre
< 1 mes
Dolor
Intenso
3- DISCRIMINANTES POR
MOTIVOS DE CONSULTA
Cuando un paciente es valorado en el
triaje, se determina en primer lugar si
presenta alguno de una serie de datos
que condicionan un nivel de urgencia
alto (I II), y que son comunes, es decir
que no dependen del motivo que lo trae
39,5 C axilar
(3 a 36 meses)
Moderado
39,5 C axilar
(> de 3 aos)
Leve
a urgencias. Si no es as, el siguiente paso

es valorar los datos propios de cada motivo de consulta, que vienen detallados
en cada uno de los algoritmos expuestos
a continuacin. Con estos datos clasificamos al paciente en un nivel de triaje determinado, del I al V. Todo esto se esquematiza en la siguiente figura: Dependen
del motivo de consulta y se enumeran
en cada uno de los algoritmos.
Paciente
Visita de triaje
Discriminantes de urgencia generales:
1. Situaciones clnicas
2. Constantes vitales
3. Edad: RN
Niveles I-II
Asignacin del motivo de consulta
Discriminantes de urgencia propios

del motivo de consulta
Niveles II-V
33
Es importante tener en cuenta que el

proceso es dinmico. Cuando decimos
a continuacin nos referimos ms a un
esquema mental que a una cronologa
real. El profesional que realiza el triaje conoce cules son los discriminantes generales y los aplica en cualquier
momento en los que se percata de su
presencia, aunque ya hubiera pasado a
valorar factores propios del motivo de
consulta. VER GLOSARIO ANEXO
Si observamos los protocolos que siguen podemos ver que todos ellos
tiene la misma estructura: no son ms
que una serie de datos clnicos o de
anamnesis ordenados por niveles de
urgencia. La forma de aplicarlos es
siempre la misma. Hay que valorar la
presencia de los correspondientes factores valorndolos en orden decrecien-
34
te de nivel de urgencia. En cuanto exista algn dato que condicione un nivel

de urgencia determinado ya podemos
detener el proceso porque ya hemos
cumplido con el objetivo de la visita de
triaje: asignar un nivel de urgencia en
el menor tiempo posible. Si el paciente presenta varios sntomas que estn
desarrollados en diferentes protocolos
hemos de tener en cuenta todos ellos y
lo ideal sera que tambin guardramos
un orden de nivel de urgencia saltando
mentalmente de un protocolo a otro
(valorando primero todos los datos
de ambos protocolos que determinan
un nivel II, luego todos los de nivel III,
etc.). Aunque esto ltimo no siempre
es posible, hemos de mantenerlo al
menos como estructura mental al aplicar varios protocolos a la vez.
Discriminantes de urgencia generales

Parada respiratoria actual o inminente (apneas, gasping...)
Parada cardiaca
Shock:
-- Piel fra
-- Mala perfusin perifrica, vasoconstriccin, tiempo de
recapilarizacin alargado
-- Pulso dbil
-- Taquicardia / braquicardia
-- Taquipnea / bradipnea
-- Obnubilacin
Paciente en coma (no respuesta al dolor)
Disminucin del nivel de conciencia con respuesta a la voz o al

dolor.
Paciente agitado o desorientado
Paciente que convulsiona
Lactante (< 1 ao) con irritabilidad marcada que no se consuela
Edad < 28 das
Glucemia < 50 mg/dl o < 300 mg/dl
II
Valor de alguna de las siguientes constantes vitales superior o

inferior a los de la tabla:
FC
FR
Tas
Tad
Min. Mx. Min. Mx. Min. Mx. Min. Mx.

1m1a
80
190
15
60
60
120
30
70
16a
60
170
10
50
70
150
40
90
>6a
50
160
10
40
85
165
50
100
SatHb < 95% a cualquier edad

Paciente que reacude pero ha sido citado por nosotros para
nueva valoracin
III
35
Alguno de los siguientes datos:
Nivel II
SatHb < 95% o cianosis no explicada por enfermedad de base

(por ej., cardiopata conocida)
Tiraje intercostal y/o suprarrenal
Taquipnea con cifras de nivel II (ver tabla)
Estridor continuo
Alteracin de la conciencia
Agitacin
Pacientes con fibrosis qustica, enfermedades
neuromusculares u otra patologa respiratoria crnica
importante distinta del asma
Portadores de O2 o de ventilacin mecnica domiciliaria
SatHb > 95% con alguno de los siguientes datos:
Nivel III
Tiraje subcostal
Taquipnea, pero cifras < nivel II
Estridor intermitente
Antecedentes de broncoespasmo con todos los siguientes datos:

SatHb 96-100% o color rosado

No tiraje
FR normal
Nivel de conciencia normal
Tos perruna sin estridor
No antecedentes de broncoespasmo y todos los siguientes datos:

SatHb 96-100% o color rosado

No tiraje
FR normal
Nivel de conciencia normal
Constantes recomendadas: FR, SatHb
36
Nivel IV
Nivel V
Vmitos diarrea
Score de Gorelick 2-4
Score de Gorelick 1 en paciente
con patologa digestiva crnica.
Nivel II
Score de Gorelick 1.
Nivel III*
Vmitos y/o diarrea con score de

Gorelick = 0 en paciente menor
de 3 meses o con patologa
digestiva crnica.
Nivel IV*
Vmitos y/o diarrea con score de

Gorelick =0 en paciente mayor
de 3 meses.
Nivel V*
Entregar 10-15 ml/kg

de SRO para ser
administrado en la
prxima hora.
Entregar SRO para

ser administrado
en demanda
* Adelantar un nivel si, a criterio del profesional que hace el triaje, el nmero de
vmitos y/o diarreas que presenta el paciente puede representar un riesgo de deterioro en un tiempo inferior al de espera.
Dar siempre normas de reconsulta a la familia.
Constantes recomendadas: FC, TA, glucemia
Score de Gorelick para calcular el grado de deshidratacin
Un punto por cada uno de los siguientes hallazgos;
-----
Tiempo de recapilarizacin > 2 s

Deterioro del estado general
Ausencia de lgrimas
Mucosas secas
Grado
Signos presentes
Leve
Moderada
Grave
3-4
37
Alteracin del nivel de conciencia

Paciente en coma (no respuesta al dolor ni a la voz)
Nivel I
Paciente con depresin del nivel de conciencia que responde

a la voz o al dolor.
Paciente agitado o desorientado.
Paciente con alteracin del nivel de conciencia ya recuperada,
actualmente alerta, que cumple alguno de los siguientes criterios:
-- Alteracin de alguna de sus constantes vitales
-- Edad < 2 aos
-- Antecedentes de traumatismo en la ltima semana
-- Antecedente de ingesta de posible txico
-- Portador de DVP
-- Presencia de focalidad neurolgica
Nivel II
Paciente con alteracin del nivel de conciencia ya recuperada,

actualmente alerta, que no cumple ninguno de los criterios del
apartado anterior.
Nivel III
Dolor abdominal
Dolor intenso en reposo.
Sintomatologa vegetativa acompaante actual o explicada:
sudoracin, palidez marcada...
Hipotoma o postracin importantes.
Irritabilidad marcada (difcilmente consolable) o crisis de
llanto intenso en nios de 3 meses a 2 aos.
Defensa generalizada, abdomen en tabla.
Nivel II
Dolor moderado en reposo.

Defensa localizada a la palpacin.
Descompresin dolorosa.
Dolor selectivo en FID a la palpacin, sin defensa ni
descompresin dolorosa, pero con vmitos manifiestos.
Nivel III
Dolor leve en reposo.

Dolor selectivo en FID a la palpacin, sin defensa ni
descompresin dolorosa ni vmitos manifiestos.
Nivel IV
No dolor en reposo.
Nivel V
No administrar analgesia a los pacientes

con dolor abdominal en el triaje.
38
Fiebre
Paciente de alto riesgo:
-- Oncolgico
-- Inmunodeprimido
-- Recin Nacido
Mal aspecto, mala perfusin perifrica
Lactante con irritabilidad marcada
Petequias
Lesiones cutneas vesiculosas
Signos meningeos
Fontanela abombada
Alteracin de las constantes vitales
Nivel II
Lactante < 3 meses

Ta mxima >= 39,5 C en nios de 3 a 36 meses
Estancia en pas de riesgo infeccioso en los ltimos 3 meses
Paciente postrado, pero sin aspecto sptico.
Tumefaccin orbitaria.
Tumefaccin retroarticular.
Dolor seo o articular con o sin inflamacin visible.
Cojera o impotencia funcional de una extremidad.
Dolor lumbar con o sin sndrome miccional.
Celulitis cutnea.
Dolor torcico con o sin tos.
Nivel III
Ta mxima < 39,5 C en nios de 3 a 36 meses.

Temperatura mxima >= 39,5 C en nios mayores de 3 aos.
Nivel IV
Edad > 3 aos y ausencia de criterios anteriores.
Nivel V
Administracin de antitrmicos
Si > 5 horas desde la ltima dosis, aplicar las pautas ya existentes.
Si 3-5 horas, administrar el otro antitrmico de las pautas.
Constantes recomendadas: Ta
39
Lesiones en piel
Exantema vesiculoso sugestivo de varicela.

Lesiones ampollosas extensas.
Exantema petequial + fiebre.
Angioedema facial.
Habones urticaria que se acompaa de alguna de los siguientes:
-- Angioedema facial
-- Tos irritativa
-- Estridor
-- Disfona
-- Dificultad respiratoria
-- Nuseas o vmitos
-- Palidez, mal aspecto
-- Hipotensin, pulso dbil
Habones urticaria con lesiones muy numerosas o rpidamente progresivas.
Exantema petequial sin fiebre con hemorragia/s mucosa/s.
Nivel II
Exantema petequial sin fiebre sin hemorragia/as mucosa/s.
Nivel III
Habones urticaria con lesiones no muy numerosas ni rpidamente progresivas.
Nivel V
El resto de lesiones cutneas.
Opcional: administracin de antihistaminico

Indicacin: en habones urticaria clasificados en niveles III, IV o V.
Condicin: que hayan pasado 6 horas desde la ltima dosis de antihistamnico administrado al paciente.
Dosis: 0,5 mg/kg/dosis (0,25 cc/kg del jarabe). Mximo 25 mg.
40
Reaccin alrgica
Definicin:
Aparicin de eritema cutneo, edema, habones y/o clnica no cutnea sugestiva
de reaccin anafilctica tras un desencadenante o en un paciente con antecedentes de anafilaxia.
Clnica sugestiva:
Eritema cutneo, edemas, habones.
Angioderma facial.
Tos, dificultad respiratoria, estridor, disfona.
Nuseas, vmitos, diarrea.
Afectacin del estado general, palidez.
Ansiedad.
Hipotensin, pulso dbil.
Desencadenante:
Picadura de insecto, mordedura de animal venenoso.
Ingesta.
Contacto con sustancia, animal u objeto.
Habones urticaria.
Pasar a
algoritmo
de lesiones en piel
Angioedema facial.
Nivel II
Clnica sugestiva de reaccin anafilctica que se inicia tras un

posible desencadenante aunque el paciente no tenga antecedentes de reaccin anafilctica.
Clnica sugestiva de reaccin anafilctica en un paciente con
antecedentes.
Constantes recomendadas: FC, TA.
41
Cefalea
Antecedentes personales de riesgo:

1. Portador de DVP.
2. Patologa del SNC con neuroimagen (TAC, RNM, ECO) patolgica (tumor,
hemorragia, etc.).
3. Puncin lumbar en la ltima semana.
4. TCE en la ltima semana.
Afectacin del estado general.
Nivel II
Meningismo.
Focalidad neurolgica.
Alteracin del nivel de conciencia.
Vmitos en chorro.
Cefalea intensa.
Cefalea moderada en paciente con antecedentes de riesgo.
Hipertensin arterial.
Dolor moderado en paciente sin antecedentes de riesgo.
Nivel III
Dolor leve en paciente con antecedentes de riesgo.

Paciente con antecedentes de riesgo actualmente sin dolor.
Dolor leve en paciente sin antecedentes de riesgo.
Nivel IV
Paciente sin antecedentes de riesgo actualmente sin dolor.
Nivel V
Administracin de analgsico
Si > 5 horas desde la ltima dosis, en niveles IV o V.
Si 3-5 horas, administrar el otro analgsico de las pautas.
42
Patologa endocrinolgica
Hacer siempre glucemia capilar si:
1. Paciente diabtico conocido.
2. Sospecha clnica de debut diabtico:
Paciente remitido desde otro centro por hiperglucemia o por sospecha de
debut diabtico.
Paciente que explica poliuria polidipsia.
Paciente no asmtico con taquipnea pero sin signos de dificultad respiratoria
y con SatHb > 95%.
Diabtico conocido o sospecha de debut diabtico con
alguna de las siguientes:
Nivel II
-- Glucemia > 300 mg/dl o < 70 mg/dl

-- Alteracin del nivel de conciencia
-- Vmitos
-- Postracin
-- Agitacin
Paciente con insuficiencia suprarrenal y alguna de las
siguientes:
-- Afectacin del estado general o del nivel de conciencia
-- Alteracin de constantes vitales
-- Vmitos
-- Diarrea
Paciente con patologa tiroidea y alteracin de las constantes
vitales.

Diabtico conocido con glucemia 200-300 mg/dl.

Sospecha de debut diabtico con glucemia 150-300 mg/dl.
Insuficiencia suprarrenal con fiebre.
Diabetes inspida con poliuria.
Nivel III
Diabtico conocido con glucemia < 200 mg/dl.

Sospecha clnica de debut diabtico con glucemia < 150 mg/dl.
Insuficiencia suprarrenal sin criterios de nivel II ni fiebre.
Nivel IV
Constantes recomendadas en diabticos: glucemia.

Constantes recomendadas en tiroideos: FC, TA.
43
Posible intoxicacin
Cualquier ingesta o contacto con producto potencialmente
txico o dudoso.
Ingesta o contacto con sustancia claramente no txica*.
* Ver lista anexa de sustancias no txicas.
44
Nivel II
Nivel V
Hemorragia digestiva
Cualquier tipo de hemorragia digestiva con alguna de las siguientes:
Nivel II
-- Afectacin del estado general

-- Alteracin de las constantes vitales
-- Signos clnicos de hipovolemia: palidez, frialdad...
Irritabilidad marcada o crisis de llanto intenso en nios de 3
meses a 2 aos.
Sangrado reciente abundante (casi todo sangre). Incluye hematemesis, melenas o rectorragia.
Vmitos hemticos con melena o rectorragia asociada.
Hemorragia digestiva que es acompaada de sangrado concomitante extradigestivo:
-- Epistaxis
-- Hemorragia gingival
-- Hematuria macroscpica
-- Petequias, hematomas, equimosis.
Antecedentes de:
------
Patologa digestiva crnica: varices esofgicas, esofagitis,

ulcus, enfermedad inflamatoria intestinal
Hepatopatas
Alteraciones de la coagulacin
Trombopenias
Paciente oncolgico
Vmito en poso de caf o con sangre roja en cantidad moderada (vmito > sangre).
Sangre roja en heces en cantidad moderada (heces > sangre).
Melena con constantes anormales.
Nivel III
Vmitos con escasos hilos de sangre roja.

Deposiciones con escasos hilos de sangre roja sin diarrea y sin
antecedentes de hemorroides o de fisura anal.
Nivel IV
Sangre roja en heces en paciente con antecedentes de hemorroides o de fisura anal.

Diarrea con hilos de sangre o con sangre en escasa cantidad.
Historia clara de ingesta de sustancias que pueden simular un
vmito hemtico (remolacha, colorantes alimentarios, gelatina...) o una melena (espinacas, regaliz, cerezas, arndanos,
hierro, bismuto...).
Nivel V

45
46
PARTE 1 EL RAC
PARTE 4
EL RAC
EN ADULTOS
47
PARTE 4 EL RAC EN ADULTOS
PARTE 4
EL RAC EN ADULTOS
Protocolos de asignacin del nivel

de clasificacin en adultos
El triaje del adulto clasifica al paciente
que acude a urgencias en 19 motivos
de consultas. Dentro de cada motivo
de consulta se despliegan una serie de
preguntas cuya respuesta es SI/NO, clasificando al paciente en una de las 5 priori-
NIVELES DE URGENCIA
dades existentes. Cada una de las cuales

tiene asignado un cdigo de color y un
tiempo mximo de espera en la atencin.
Lo que nos permite atender de manera
prioritaria al paciente que acude con mayor gravedad con un mtodo objetivo.
TIEMPO DE ASISTENCIA DESEADO
Inmediato en SALA DE REANIMACION
II
10 minutos (pasar de inmediato a la consulta)
III
30 minutos
IV
120 minutos
180 minutos
La dinmica de toma de decisiones es

la siguiente:
1. Delimitar el motivo
de consulta
Mediante la entrevista al paciente o a
sus acompaantes si fuera necesario,
se recoge el motivo de consulta, utilizando un lenguaje comprensible y preguntas abiertas.
Es frecuente que el paciente tenga dificultad a la hora de expresar su motivo

de consulta, que sea inespecfico o que
exprese varios y que haya que identificar cual es el principal que le lleva a
consultar. Por ello, es importante contar con profesionales de enfermera con
experiencia que estn familiarizados en
el interrogatorio adecuado.
Los GENERALES son los siguientes:
Adulto con mal estado general
Adulto con sncope o lipotimia
49
Intoxicacin y/o envenenamiento

Comportamiento extrao
Embarazo
Heridas e infecciones locales
Agresin
Siendo los ESPECFICOS:

Problemas dentales
Disnea
Sistema nervioso
Dolor torcico
Cada, dolor de cuello y tronco
Problemas cutneos
Problemas digestivos
Problemas genitourinarios/ginecolgicos
Problemas otorrinolaringolgicos
Problemas oculares
Diabetes
Problemas en extremidades
Una vez seleccionado el motivo de consulta, el profesional se dirige a los discriminantes correspondientes al mismo
que le ayudarn a decidir la prioridad.
El diseo de los diagramas est realizado de tal manera que utilizando diferentes motivos de consulta para un
mismo problema, la asignacin de la
prioridad no se modificar. Es decir,
un paciente puede manifestar dolor
en la extremidad superior, al ser triado, eligiendo como motivo de consulta
Cada, dolor de cuello y tronco o eligiendo problemas en extremidades
llegaremos a la misma prioridad clnica.
50
2. DISCRIMINANTES:
Aadir informacin
complementaria al
motivo de consulta
Los discriminadores de cada motivo de
consulta son los que ayudan al profesional a clasificar al paciente dentro de
las 5 categoras de priorizacin.
Estn diseados en forma de pregunta
para facilitar su empleo. Se debe utilizar el discriminante ms elevado en
que la respuesta a la pregunta sea positiva.
Todos los discriminantes estn definidos en el Glosario anexo y su comprensin y utilizacin de forma objetiva por
parte de todos los profesionales garantizar el xito del sistema de triaje al tener el mismo significado para todos los
responsables de su aplicacin.
Los discriminantes pueden ser generales o especficos
Los generales se aplican a todos los
pacientes independientemente del
motivo de consulta, por lo que aparecern siempre.
Dentro de los discriminantes generales estaran la alteracin del nivel de
conciencia, signos de riesgo vital como
va area comprometida o ausencia de
pulso, la hemorragia, el dolor, la temperatura y el tiempo de evolucin. ste
ltimo es el que discriminar entre el
paciente poco urgente y no urgente
(verde y azul).
Siendo el dolor uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en los servicios de urgencias, es necesario hacer
un abordaje especial.
Dolor
Es un dato subjetivo, su valoracin resulta muy difcil. Siendo muy variable
entre las diferentes personas y en un
mismo paciente, esta variabilidad tambin existe dependiendo de las circunstancias que lo acompaan (ansiedad,
depresin, apata), no se presenta por
igual en el anciano que en el adulto jven, ya sea por patologas concomitantes o por factores culturales. As mismo
la valoracin ser mucho ms complicada cuando existan dificultades en la
comunicacin (barreras idiomticas,
demencia, afasia, alteracin del nivel
de conciencia, etc.). En todos estos casos el dolor seguir teniendo el mismo
grado de importancia para aportar una
atencin de calidad.
De todo ello nace la necesidad de la
creacin de una escala de valoracin
del dolor adecuada en el triaje. La descripcin subjetiva del paciente es probablemente el mejor indicador de dolor. Si una persona dice que tiene dolor,
seguramente lo tenga, y si nos manifiesta que tiene mucho dolor, la mejor
opcin es asumir que efectivamente lo
tiene.
Existen varios tipos de escalas diseadas para medir la intensidad del dolor.
No existe una escala ideal, cada una
de ellas cuenta con ventajas e inconvenientes, la escala del dolor ideal empleada en el triaje es la combinacin
de todas ellas: Escala Visual Analgica,
Escala Descriptiva Verbal y el comportamiento y actividad del paciente en
relacin al dolor.
ESCALA VISUAL ANALGICA: consiste en una lnea longitudinal de
10 cm, en un extremo el trmino
no dolor y en el otro extremo el

peor dolor imaginable. El paciente marca en la lnea el punto donde indica la intensidad de su dolor.
Aqu la informacin aportada es la
subjetividad del paciente.
ESCALA DESCRIPTIVA VERBAL: es
una escala de 4 5 categoras determinadas por trminos. Estos son
Muy Intenso, Intenso, Moderado,
Ligero, Ausente. Es fcil de usar y
rpida, caracterstica ste idnea
para utilizar en el triaje, dada la necesidad de la agilidad del proceso.
COMPORTAMIENTOS ANTE EL DOLOR: puesto que el personal que
realiza el triaje es un personal experimentado en los servicios de
Urgencias, valorar la existencia
signos indirectos de gravedad ocasionados por el dolor como diaforesis, taquicardia, etc. Tambin se
valorar la relacin con la actividad,
as como el comportamiento fsico
ante el dolor (bsqueda de posicin
antilgica, ceo fruncido, puos
apretados, etc.). Este es el momento en el que el profesional aplicar
su experiencia y subjetividad.
Escala del dolor para el triaje
En ella se pueden ver los datos anteriormente citados de las diferentes escalas,
as como el color de prioridad asistencial.
Los discriminantes especficos se aplican
slo en determinados motivos de consulta. Como por ejemplo: hiperglucemia con
cetosis o fractura abierta, especficos de la
diabetes y problemas de extremidades. No
siendo utilizados en ningn otro motivo de
consulta.
51
Dolor muy
intenso
El paciente no
controla el dolor
Es el peor dolor
Dolor
intenso
El paciente no puede
realizar sus actividades
habituales
Dolor
moderado
El paciente realiza parte de

sus actividades habituales
Dolor leve
No dolor
Se tomarn los signos vitales cuando

tras descartar varios discriminantes
el profesional llegue a uno en el que
sea preciso saber el valor del mismo
(Temperatura, Saturacin de Oxgeno,
Frecuencia Cardiaca, Glucemia capilar
etc.). Es preciso saber el valor del signo vital antes de pasar a otro discriminante. Se tomarn todos aquellos que
sean esenciales para una adecuada
valoracin del paciente, pero no es el
momento adecuado para la toma sistemtica de todos los signos vitales, pues
esta prctica consume tiempo, y el proceso de triaje deber ser un proceso rpido para asegurar su eficacia.
3. Seleccionar la
prioridad
Los profesionales deben decidir el discriminante que cumple los criterios ms
adecuados para cada paciente y con ello
asignar la prioridad clnica que lleva implcita un objetivo de tiempo. Siempre
se debe elegir la prioridad ms elevada.
Tanto el motivo de consulta como el
discriminante asignado, las constantes
vitales si fueran precisas y el color de
la prioridad deben quedar documentados en la hoja de registro, ya que permite una valoracin fcil e implica que
las razones para tomar la decisin sean
bastante evidentes.
Por ejemplo:
Problemas oculares -> Lesin qumica Ocular -> INMEDIATA
52
Se plasmara en los apartados correspondientes de la hoja de registro: ver

ANEXO.
pueden colocarse en un nivel superior si

hay empeoramiento de su sintomatologa o inferior, por ejemplo tras el cese de
dolor. Por todo ello es preciso una valoracin constante en las reas de espera.
4. Evaluacin
Desgraciadamente nadie puede predecir el empeoramiento de los pacientes y

no se debe considerar un error del proceso de triaje el cambio en la prioridad
asistencial a medida que vayan evolucionando los pacientes
El triaje es tambin un proceso dinmico y los pacientes en ocasiones necesitan una valoracin constante. Ello puede ocurrir tras una accin teraputica
(administracin de frmacos) o tras un
largo tiempo de espera. Los pacientes
En resumen, el proceso de triaje se esquematiza en la siguiente figura:
Paciente
VISITA DE TRIAJE
Motivo de Consulta
Discriminante General/Especfico:
- Situacin clnica
En primer
lugar
En segundo
lugar
NIVEL
NIVEL
Evaluacin
53
Adulto con mal estado
5. TABLA DE SNTOMAS GENERALES

PARA LA CLASIFICACIN DE ADULTOS
Nivel I
Inmediata
Nivel II
Muy urgente
Nivel III
Urgente
Nivel IV
Normal
Compromiso
vas areas.
Alteracin del nivel Antecedente de viaje al

de conciencia.
extranjero.
Temperatura > 37,5

C.
Respiracin
inadecuada.
Antecedente de
riesgo especial de
infeccin.
Instauracin en las
ltimas 24 horas.
Problema acaecido
en la ltima semana.
Shock.
FC < 60 lpm
o > 120 lpm o
arrtmico.
Secreciones o vesculas
generalizadas.
Dolor.
Crisis comicial Prpura o

presenciada.
exantema
desconocido.
Signos de
meningismo.
Temperatura > 38,5 C.

Dolor moderado.
Temperatura >
41C.
54
Adulto con sncope o lipotimia
Compromiso
vas areas.
Intoxicacin y/o envenenamiento
Dolor intenso.
Compromiso
vas areas.
Antecedente
inadecuada.
Respiracin
inadecuada.
Alteracin del nivel

de conciencia
Antecedente de
no atribuible
completamente al inconsciencia.
alcohol.
Problema acaecido
en la ltima semana.
Shock.
Alto riesgo de
autolesin.
Dolor.
Alteracin del nivel Antecedente de alergia.

de conciencia.
Respiracin
inadecuada.
Disnea aguda.
Antecedente de
inconsistencia.
Problema acaecido
en la ltima semana.
Shock.
Dolor cardiaco.
No concordancia.
Dolor.
Crisis comicial Exantema

presenciada.
desconocido.
FC < 60 lpm
o > 120 lpm o
arrtmico.
Temperatura > 41
C o < 35 C.
Temperatura > 37,5

C.
Prdida de funcin
focal o progresiva.
Dolor moderado.
Dolor intenso.
Alteracin del nivel de
conciencia atribuible
completamente al
alcohol.
Ansiedad notable.
Crisis comicial Letalidad alta.

presenciada.
Letalidad moderada.
Glucosa
capilar < 50
mg/dl
No concordancia.
Riesgo moderado de
autolesin.
Temperatura < 35
C.
TCE.
Lesin.
Nivel V
No
urgente
Comportamiento extrao
Compromiso
vas areas.
Alteracin del nivel Antecedente de

de conciencia.
inconsciencia.
Respiracin
inadecuada.
Alto riesgo de
autolesin.
Ansiedad notable.
Shock.
Alto riesgo de
daar a otros.
Antecedente
psiquitrico.
Crisis comicial Antecedente

Comportamiento
presenciada.
psiquitrico mayor. perturbante.
Glucosa
capilar < 50
mg/dl.
Antecedente
de sobredosis y
envenenamiento.
Prdida de funcin
focal o progresiva.
Riesgo moderado de
autolesin.
Riesgo moderado de
daar a otros.
Signos/sntomas
neurolgicos recientes.
TCE.
Embarazo
Compromiso
vas areas.

de conciencia.
traumatismo.
Crisis comicial Antecedente de

presenciada.
convulsiones.
Antecedente
inapropiado.
Hemorragia
desangrante.
Parto activo.
Dolor en vrtice de
hombro.
Prolapso
de cordn
umbilical.
Sangrado en
gestacin de ms
de 24 semanas.
No concordancia.
Presentacin
de partes
fetales.
Sangrado vaginal
abundante.
Sangrado vaginal.
Respiracin
inadecuada.
Dolor intenso.
Tensin arterial elevada.
Agresin
Heridas e infecciones locales
Shock.
Temperatura > 37,5

C.
Dolor.
Dolor moderado.
Compromiso
vas areas.
Compromiso
vascular distal.
Articulacin caliente.
Herida
contaminada.
Hemorragia
desangrante.
Enfisema
subcutneo.
Dolor al mover la
articulacin.
Inflamacin local.
Respiracin
inadecuada.
Hemorragia
incontrolable.
No concordancia.
Infeccin local.
Shock.
Temperatura > 41
C.
Hemorragia menor
incontrolable.
Problema acaecido
en la ltima semana.
Dolor intenso.
Signos/sntomas
Temperatura > 37,5

C.
Dolor.
Dolor moderado.
Compromiso
vas areas.

de conciencia.
inconsciencia.
Hemorragia
desangrante.
Disnea aguda.
Hemorragia menor
incontrolable.
Problema acaecido
en la ltima semana.
Respiracin
inadecuada.
Hemorragia mayor
incontrolable.
Signos/sntomas
Tumefaccin.
Shock.
Mecanismo
de lesin
determinante.
Dolor moderado.
Dolor.
Deformidad.
Dolor intenso.
55
6. TABLA DE SNTOMAS POR APARATO

PARA LA CLASIFICACIN DEL ADULTO
SISTEMA NERVIOSO
DISNEA
PROBL. DENTALES
Nivel I
INMEDIATA
56
Nivel II
MUY URGENTE
Nivel III
URGENTE
Nivel IV
NORMAL
Compromiso
vas areas.
Hemorragia mayor
incontrolable
Arrancamiento
agudo de diente
Tumefaccin facial
Respiracin
inadecuada.
Hemorragia menor
incontrolable
Problema acaecido
en la ltima semana
Shock .
Temperatura >41C Temperatura >38,5 Temperatura>37,5C
Dolor intenso
Dolor moderado
Dolor
Compromiso
vas areas.
Agotamiento
Antecedente de
asma
Infeccin
respiratoria.
Respiracin
inadecuada.
Alteracin del nivel SO2 <95% con

de conciencia
aire ambiental
Lesin en torax
Shock .
FC<60lpm o
>120lpm o
arrtmico.
Problema acaecido
en la ltima semana
Imposibilidad
de decir frases
completas
Respiracin sibilante
Instauracin aguda
tras una lesin
Sibilancias
SO2 <95% con O2

o <90% con aire
ambiental
Dolor cardiaco
Dolor pleurtico.
Dolor
Compromiso
vas areas.
Antecedente
de sobredosis o
envenenamiento
Antecedente de
TCE
Cefalea
Crisis
convulsiva
presenciada
Alteracin nivel de
consciencia
Antecedente de
inconsciencia
Problema acaecido
en la ltima semana
Respiracin
inadecuada.
Ataque repentino
Dolor cuero
cabelludo
Shock
Exantema o
prpura
Hemorragia menor
incontrolable
Hemorragia
desangrante
Hemorragia mayor
incontrolable
No concordancia
Glucosa
capilar<50
mg/dl
Mecanismo
de lesin
determinante
Perdida de funcin
focal o progresiva
Prdida repentina
de visin
Reduccin de
agudeza visual
Signos de
meningismo
Signos/sntomas
neurolgicos
recientes
Vmito persistente
Dolor intenso
Dolor moderado
Dolor
Nivel V
NO URG
CUTANEOS
CAIDA, DOLOR DE CUELLO Y TRONCO
DOLOR TORACICO
Compromiso
vas areas.
Disnea aguda
Vmitos
persistentes
Problema acaecido
en la ltima semana
Respiracin
inadecuada.
FC<60lpm o
>120lpm o
arrtmico.
Dolor pleurtico
Vmitos
Shock
Dolor cardiaco
Dolor intenso
Dolor moderado
Compromiso
vas areas.

de consciencia
inconsciencia
Crisis
convulsiva
presenciada
Causa evidente
Deformidad
llamativa
Inflamacin e
infeccin local
Hemorragia
desangrante
Compromiso
vascular
Fractura abierta
Problema acaecido
en la ltima semana
Shock
Disnea aguda
Hemorragia menor
incontrolable
Tumefaccin
Hemorragia
desangrante
Dolor abdominal
Incapaz para
deambular
Evisceracin de
rganos
No concordancia
Exantema o
prpura
Perdida de funcin
local o progresiva
FC<60lpm o
>120lpm o
arrtmico.
Signos y sintomas
neurolgicos
recientes
Hemorragia mayor
incontrolable
Traumatismo
directo en el cuello
Mecanismo
de lesin
determinante
Traumatismo
directo en espalda
Signos de
meningismo
Temperatura >41C Temperatura >38,5

o <35C
Deformidad
Dolor intenso
Alteracin del nivel Hemorragia menor

de consciencia
incontrolable
Inflamacin o
infeccin local
Respiracin
inadecuada.
Antecedente de
alergia
Inhalacin de
humo
Problema acaecido
en la ltima semana
Estridor.
Causa evidente
Lesin por
electricidad
Shock
Disnea aguda
No concordancia
Edema facial o
lingual
Quemadura
quimica
Hemorragia mayor
incontrolable
Secreciones
o vesculas
generalizadas
Lesin inhalatoria
Purpura
Sibilancias
Dolor/picor
intenso
Dolor/picor
moderado
Compromiso
vas areas.
Dolor moderado
Dolor
Dolor/picor
57
GENITOURINARIOS GINECOLOGICOS
DIGESTIVOS

Compromiso
vas areas.

de consciencia
vmito de sangre
Vmitos
Respiracin
inadecuada.
Dolor irradiado
hacia la espalda
Causa evidente
Problema acaecido
en la ltima semana
Crisis
convulsiva
presenciada
Emisin aguda
de sangre fresca
o alterada por va
rectal
Dolor en vrtice de
hombro
Shock
Vmito de sangre
Heces negras o
color grosella
Signos de
deshidratacin
Sospecha de
embarazo
Vmitos
persistentes
Dolor intenso
Dolor moderado
Dolor
Compromiso
vas areas.
Alteracin del nivel Dolor o Celulitis

de consciencia
escrotal
Disuria
Respiracin
inadecuada.
Dolor testicular
edad <25 aos
Hematuria franca
Problema acaecido
en la ltima semana
Hemorragia
desangrante
Exantema o
purpura
Inmunosupresin
conocida
Traumatismo
escrotal
Shock
Gangrena escrotal
No concordancia
Tumefaccin
Priapismo
Retencin de orina
Vmitos
Sangrado
abundante vaginal
Secreciones
o vesiculas
generalizadas
Sangrado en
embarazo de > 24
semanas
Sospecha de
embarazo
Traumatismo
vaginal
Vmitos
persistentes
OTORRINO
Temperatura >41C Temperatura

>38,5 C
Dolor intenso
Dolor moderado
Dolor
Babeo
Hemorragia mayor
incontrolable
Hemorragia menor
incontrolada
Trastorno
hemorrgico
Compromiso
vas areas.

de consciencia
TCE
Inflamacin o
infeccin local
Respiracin
inadecuada.
Mecanismo
de lesin
determinante
Deformidad
llamativa
Deformidad
Estridor.
Causa evidente
Antecedente de
viaje al extranjero
Prdida aguda de
audicin
Shock
No concordancia
Problema acaecido
en la ltima semana
Hemorragia
desangrante
Vrtigo
Hematoma
auricular
Instauracin rpida

>38,5 C
Temperatura>37,5C
Dolor intenso
Dolor
Dolor moderado
Menstruacin normal
Temperatura>37,5C
58
PROBLEMAS DE EXTREMIDADES
DIABETES
OCULARES
Lesin
qumica
ocular
Hemorragia mayor
incontrolable
Hemorragia menor
incontrolable
Inflamacin e
infeccin local
Compromiso
vas areas.
Mecanismo
de lesin
determinante de
causa evidente
No concordancia
Ojo rojo
Hemorragia
desangrante
Perdida reciente y Reduccin de

repentina de visin agudeza visual
completa
Problema acaecido
en la ltima semana
Respiracin
inadecuada.
Traumatismo
penetrante ocular
Shock
Dolor intenso
Dolor moderado
Dolor
Compromiso
vas areas.
Hiperglucemia con Hiperglucemia

cetosis
(>300mg/dl)
Problema acaecido
en la ltima semana
Estridor.
Nivel de
consciencia
alterado
Vmitos
Respiracin
inadecuada.

>38,5 C
Temperatura>37,5C
Shock
Glucosa
capilar<50
mg/dl
Hemorragia
desangrante
Hemorragia mayor
incontrolable
Hemorragia menor
incontrolable
Tumefaccin
Shock
Compromiso
vascular
No concordancia
Problema acaecido
en la ltima semana
Estado crtico de
la piel
Deformidad
llamativa
Deformidad
Fractura abierta
Dolor intenso
Dolor moderado
Vmitos
persistentes
Dolor
59
PARTE 4 EL RAC EN ADULTOS / PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DE ADULTOS POR MOTIVOS DE CONSULTA
7. Protocolos por Motivo de Consulta
ADULTO CON MAL ESTADO GENERAL

Compromiso vas areas
Crisis convulsiva presenciada
Respiracin inadecuada
Shock
NIVEL I
Alteracin del nivel de consciencia

Antecedente de riesgo especial de infeccin
FC<60lpm o >120 lpm o arrtmico
Prpura o exantema desconocido
Signos de meningismo
Temperatura >41C
Dolor intenso
NIVEL II
Antecedente de viaje al extranjero

Instauracin en las ltimas 24 horas
Secreciones o vesculas generalizadas
Temperatura >38,5 C
Dolor moderado
NIVEL III
Temperatura>37,5C
Problema acaecido en la ltima semana
Dolor
NIVEL IV
Problema no reciente
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifiesta con sonidos estertreos o
ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos.
Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma
activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada
Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para
mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y
agotamiento.
60
PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DE ADULTOS POR MOTIVOS DE CONSULTA / PARTE
4 EL RAC EN ADULTOS
Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de
consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ),
palidez y sudoracin.
Alteracin del nivel de consciencia no atribuible completamente a la ingesta de alcohol: existe una historia clara de ingesta alcohlica, pero se sospecha de la existencia de
otro motivo que puede provocar la disminucin del nivel de conciencia.
Antecedente de riesgo especial de infeccin: cuando ha habido exposicin directa a un
foco infeccioso de gran riesgo, tales como laboratorios o reas infectadas conocidas.
Prpura o exantema desconocido: cuando exista alguna erupcin cutnea generalizada
que no sea identificada de forma positiva. En el caso de la prpura se habla de un exantema causado por pequeas hemorragias subcutneas que no palidecen tras presin.
Signos de meningismo: es la triada de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia
Temperatura >41C <35C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la
temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al
tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
Antecedente de viaje al extranjero: viaje acontecido en los 3 meses anteriores
Secreciones o vesculas generalizadas: secrecin difusa o erupcin vesicular que cubre
ms del 10% de la superficie corporal total
Temperatura >38,5C : cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para
realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta
Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para
realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
61
ADULTO CON SINCOPE O LIPOTIMIA

Crisis comicial presenciada
Shock
NIVEL I

Disnea aguda
Dolor cardiaco
Prpura o Exantema desconocido
Temperatura >41 o <35C
Dolor intenso
NIVEL II
Antecedente de alergia
Antecedente de inconsciencia
Perdida de funcin focal o progresiva
Temperatura>38,5C
Dolor moderado
NIVEL III

Temperatura>37,5C
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o
ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del
esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos.
Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como
para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio
y agotamiento.
Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si
la hay, es inadecuada.
62
4 EL RAC EN ADULTOS
Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos
Dolor cardaco: tiene carcter opresivo, sordo y muy intenso, localizado en la zona centrotorcica, pudindose irradiar hacia zonas como el miembro superior izquierdo, cuello
y espalda. Puede ir acompaado de cortejo vegetativo: sudoracin, frialdad y naseas.
Antecedente de alergia: cuando haya existido previamente un episodio de hipersensibilidad severa
Antecedente de inconsciencia: este dato ser proporcionado por algn familiar que nos
pueda dar informacin sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el
paciente es incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia.
Prdida de funcin focal o progresiva: puede ser en una parte especfica del cuerpo
(ojo, miembros superiores o miembros inferiores) o una prdida de funcin que empeora
progresivamente.
Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para
realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta.
63
INTOXICACIN Y/O ENVENENAMIENTO

Respiracin inadecuada.
Shock
Glucosa capilar < 50 mg/dl
NIVEL I
Alteracin del nivel de conciencia no atribuible completa al alcohol

Alto riesgo de autolesin
Antecedente inadecuado
Letalidad alta
Temperatura < 35 C
NIVEL II
Alteracin del nivel de conciencia atribuible al alcohol

Ansiedad notable
No concordancia
Letalidad moderada
Riesgo moderado de autolesin
Traumatismo craneoenceflico
NIVEL III
Lesin
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos
o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o
del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10
segundos.
y agotamiento.
Alteracin del nivel de consciencia no atribuible completamente a la ingesta de alcohol: existe una historia clara de ingesta alcohlica, pero se sospecha de la existencia de
otro motivo que puede provocar la disminucin del nivel de conciencia
64
4 EL RAC EN ADULTOS
Alto riesgo de autolesin: observando el comportamiento del paciente podemos hacernos una opinin de la posibilidad de que el paciente pueda autolesionarse. Son factores
que indican un alto riesgo los antecedentes de episodios autolesivos anteriores as como
la intencin de hacerlo en el momento del triaje.
Letalidad alta: letalidad es la potencia que tiene cualquier sustancia para causar dao,
incluso la muerte. Es obligatorio contactar con el centro de toxicologa para saber cual es
el riesgo. En caso de duda se asumir siempre el mayor riesgo.
Alteracin del nivel de consciencia completamente atribuible a la ingesta de alcohol:
cuando existe una historia clara de ingesta alcohlica y no se sospecha de la existencia de
otro motivo que pueda provocar la disminucin del nivel de consciencia.
Ansiedad notable: aparece como reaccin ante un peligro o impresin. Suele venir acompaada de malestar psicolgico y alteraciones en el organismo como taquicardia, temblores, diaforesis, sensacin de opresin torcica o falta de aire.
No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente.
Letalidad moderada: cuando identificada la sustancia txica se conoce su potencial moderado de causar dao. En caso de duda se asume un alto riesgo.
Riesgo moderado de autolesin: se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay o no antecedente de autolesin. Si no existiese y el paciente no
manifestase ninguna intencin, se hablara de riesgo moderado.
65
COMPORTAMIENTO EXTRAO
Compromiso va areas
Crisis comicial presenciada
Shock
Glucosa capilar < 50 mg/dl
NIVEL I

Alto riesgo de autolesin
Alto riesgo de daar a otros
Antecedente de sobredosis y envenenamiento
Antecedente psiquitrico mayor
NIVEL II
Ansiedad notable
Antecedente psiquitrico
Comportamiento perturbante
Prdida de funcin local o progresiva
Riesgo moderado de autolesin
Riesgo moderado de daar a otros
Signos/sntomas neurolgicos recientes
Traumatismo craneoenceflico
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
segundos.
y agotamiento.
Glucemia <50mg/dL: Se habla de hipoglucemia, puede ir acompaada de confusin,
diaforesis y cefalea
66
4 EL RAC EN ADULTOS
Alto riesgo de autolesin: observando el comportamiento del paciente podemos hacernos una opinin de la posibilidad de que el paciente pueda autolesionarse. Son factores
que indican un alto riesgo los antecedentes de episodios autolesivos anteriores as como
la intencin de hacerlo en el momento del triaje.
Alto riesgo de daar a otros: bien cuando sea manifestado por el paciente o cuando el
triador observe la menor posibilidad de agresin a travs de su comportamiento, postura
corporal o argumento. En caso de duda siempre se asumir un alto riesgo.
Antecedente de sobredosis o envenenamiento: bien manifestado por el paciente, consultado con familiares o allegados, o cuando hay sospecha de que falta de medicacin.
Antecedente psiquitrico mayor: cuando haya un diagnstico de enfermedad psiquitrica mayor.
Ansiedad notable: aparece como reaccin ante un peligro o impresin. Suele venir acompaada de malestar psicolgico y alteraciones en el organismo como taquicardia, temblores, diaforesis, sensacin de opresin torcica o falta de aire.
Antecedente psiquitrico: cuando exista antecedente de episodio psiquitrico menor.
Comportamiento perturbante: cuando el paciente tiene un comportamiento que altera
la tranquila marcha del departamento de urgencias y provoca malestar e intranquilidad en
el resto de pacientes. Puede ser en casos peligroso y amenazante.
(ojo, mmss o mmii) o una prdida de funcin que empeora progresivamente.
Riesgo moderado de autolesin: se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay o no antecedente de autolesin. Si no existiese y el paciente no
manifestase ninguna intencin, se hablara de riesgo moderado.
Riesgo moderado de daar a otros: se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay o no antecedente de agresin.
Signos/sntomas neurolgicos recientes: su aparicin es reciente y hablamos de prdida
de sensibilidad, debilidad en miembros superiores y/o miembros inferiores as como relajacin de esfnteres.
67
EMBARAZO
Hemorragia desangrande
Prolapso cordn umbilical
Presentacin de partes fetales
Shock
NIVEL I

Antecedente de convulsiones
Parto activo
Sangrado en gestacin ms de 24 semanas
Sangrado vaginal abundante
Dolor intenso
NIVEL II
Antecedente de traumatismo
Dolor en vrtice de hombro
No concordancia
Sangrado vaginal
Tensin arterial elevada
Dolor moderado
NIVEL III
Temperatura>37,5C
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta

provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos
estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de
la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin
durante 10 segundos.
Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de
forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada
Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el
sangrado, conllevar a la muerte del paciente
Prolapso del cordn umbilical: es el descenso del cordn dentro de la vagina de forma
prematura. Su presencia puede reducir o interrumpir el flujo sanguneo provocando el
sufrimiento del feto.
Presentacin de partes fetales: cuando exista coronamiento o cuando asome cualquier
otra parte fetal a travs de la vagina.
68
4 EL RAC EN ADULTOS
Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien

como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo
respiratorio y agotamiento.
Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y
si la hay, es inadecuada.
Antecedente de convulsiones: la convulsin no es evidente en ese momento, pero
bien el paciente o su familia refiere episodio de convulsin, parcial o generalizada, en las
ltimas 6 horas.
Parto activo: cuando existen contracciones dolorosas, regulares y espaciadas por breve
espacio de tiempo.
Sangrado en gestacin >24 semanas: este signo puede ocasionar graves problemas en
la gestacin.
Antecedente de traumatismo: cuando ha existido traumatismo fsico directo reciente.
Dolor en vrtice de hombro: es un signo de irritacin diafragmtica
No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el
paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente.
Tensin arterial elevada: cuando el paciente nos refiera historia de hipertensin o tras
nuestra toma tensional las cifras sean elevadas.
69
HERIDAS E INFECCIONES LOCALES

Hemorragia desangrante
Shock
NIVEL I
Compromiso vascular distal

Enfisema subcutneo
Hemorragia mayor incontrolable
Temperatura >41 C
Dolor intenso
NIVEL II
Articulacin caliente
Dolor al mover la articulacin
Hemorragia menor incontrolable
No concordancia
Signos/ sntomas neurolgicos recientes
Temperatura > 38,5C
Dolor moderado
NIVEL III
Herida contaminada
Infeccin local
Inflamacin local
Temperatura > 37,5C
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
segundos.
Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado,
conllevar a la muerte del paciente
y agotamiento.
70
4 EL RAC EN ADULTOS
Compromiso vascular: la combinacin de palidez, frialdad, alteracin de la sensibilidad y

dolor con o sin ausencia de pulso distal a la herida.
Enfisema subcutneo: aparece cuando el aire penetra por el tejido subcutneo. A la palpacin se siente crepitar a medida que se aplica presin.
Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia.
Articulacin caliente: cualquier aumento de temperatura en una articulacin o alrededores. A veces viene acompaado de enrojecimiento.
Hemorragia menor incontrolable: es aquella hemorragia que no se controla rpidamente con la presin directa y continuada de presin y persiste un continuo pero ligero sangrando.
de sensibilidad, debilidad en miembros inferiores y/o miembros superiores as como relajacin de esfnteres.
Infeccin e inflamacin local: son signos caractersticos la tumefaccin, enrojecimiento
y dolor de la zona afecta.
Herida contaminada: aquella herida que contiene material susceptible de infectarla la
herida.
71
AGRESIN
Shock
NIVEL I

Disnea aguda
Mecanismo de lesin determinante
Dolor intenso
NIVEL II
Signos/ sntomas neurolgicos recientes
Dolor moderado
NIVEL III
Deformidad
Tumefaccin
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando

una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo
respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos.
agotamiento.
Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos
Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia
Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca
o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como
cadas desde gran altura y accidentes de trfico a alta velocidad (>60 km/h).
Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la
presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada.
72

de sensibilidad, debilidad en mmii y/o mmss as como relajacin de esfnteres.
4 EL RAC EN ADULTOS
PROBLEMAS DENTALES
Shock
NIVEL I

Temperatura >41C
Dolor intenso
NIVEL II

Arrancamiento agudo de pieza dental
Temperatura >38,5 C
Dolor moderado
NIVEL III
Tumefaccin facial
Temperatura>37,5C
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
segundos.
agotamiento.
temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel
al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura
interna.
73
DISNEA
Shock
NIVEL I
Agotamiento
Imposibilidad de decir frases completas
Instauracin aguda tras lesin
Sat O2<95% con O2 < 90% aire ambiente
Sibilancias
Dolor cardiaco
NIVEL II
Antecedente de asma
Sat O2 < 95% aire ambiente
Dolor pleurtico
NIVEL III
Infeccin respiratoria
Lesin en trax
Respiracin sibilante
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V

agotamiento.
Agotamiento: el paciente agotado reduce el esfuerzo que hace para respirar a pesar de la
disnea. Es un signo preterminal.
Imposibilidad de decir frases completas: debido a la disnea.
Instauracin aguda tras lesin: cuando la sintomatologa comienza en un plazo breve de
tiempo tras un traumatismo fsico tiempo.
Antecedente de asma: el paciente est diagnosticado de asma.
Dolor pleurtico: dolor punzante en el trax, que empeora con la respiracin, la tos o
cualquier esfuerzo.
Lesin: dao corporal causado por un golpe, herida o enfermedad.
Respiracin sibilante: es diferente a sibilancias, son de otra prioridad.
74
4 EL RAC EN ADULTOS
SISTEMA NERVIOSO
Compromiso vas areas.
Shock
Glucosa capilar <50 mg/dl
NIVEL I

Antecedente de sobredosis o envenenamiento
Ataque repentino
Exantema o ppura desconocido
Prdida repentina de visin
Temperatura > 41C
Dolor intenso
NIVEL II
Antecedente de TCE
Dolor cuero cabelludo
No concordancia
Prdida funcin focal o progresiva
Reduccin agudeza visual
Vmito persistente
Temperatura >38,5 C
Dolor moderado
NIVEL III
Cefalea
Temperatura>37,5C
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
segundos.
y agotamiento.
75
Glucemia <50mg/dL: Se habla de hipoglucemia, puede ir acompaada de confusin,
diaforesis y cefalea
Antecedente de sobredosis o envenenamiento: bien manifestado por el paciente, consultado con familiares o allegados, o cuando hay sospecha de que falta de medicacin.
Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como
Prdida reciente y repentina de visin completa: en uno o en ambos ojos en las 24
horas previas.
Signos de meningismo: es la triada de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia
Temperatura >41C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para
(ojo, mmss o mmii) o una prdida de funcin que empeora progresivamente.
Vmitos persistentes: vomitos intensos y prolongados en el tiempo
76
4 EL RAC EN ADULTOS
DOLOR TORCICO
Shock
NIVEL I
Disnea aguda
Dolor cardaco
FC<60lpm o >120 lpm o arrtmico.
Dolor intenso
NIVEL II
Dolor pleurtico
Vmitos persistentes
Dolor moderado
NIVEL III
Vmitos
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
segundos.
y agotamiento.
Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos.
Dolor cardaco: tiene carcter opresivo, sordo y muy intenso, localizado en la zona centrotorcica, pudindose irradiar hacia zonas como el miembro superior izquierdo, cuello
y espalda. Puede ir acompaado de cortejo vegetativo :sudoracin, frialdad y naseas.
Dolor pleurtico: dolor punzante en el trax, que empeora con la respiracin, la tos o
cualquier esfuerzo.
Vmitos persistentes: vomitos intensos y prolongados en el tiempo.
77
CADA, DOLOR DE CUELLO Y TRONCO

Shock
NIVEL I

Causa evidente
Compromiso vascular
Disnea aguda
Dolor abdominal intenso
Evisceracin de rganos
Exantema y prpura
Temperatura > 41C < 35C
Dolor intenso
NIVEL II
Deformidad llamativa
Fractura abierta
Incapaz para deambular
No concordancia
Signos y sntomas neurolgicos recientes
Traumatismo directo cuello o espalda
Temperatura >38,5 C
Dolor moderado
NIVEL III
Deformidad
Inflamacin e infeccin local
Tumefaccin
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
segundos.
78
4 EL RAC EN ADULTOS
y agotamiento.
Causa evidente: se incluiran cadas desde una altura, expulsin desde un vehculo, el
fallecimiento de alguna vctima del accidente y una deformacin importante del vehculo.
Evisceracin de rganos: Existe extrusin franca de rganos internos
Signos de meningismo: es la triada de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia.
Fractura abierta: todas las heridas cercanas a una fractura deben observarse atentamente.
La fractura deber considerarse como abierta ante la existencia de cualquier posibilidad de
comunicacin entre herida y fractura.
de sensibilidad, debilidad en mmii y/o mmss as como relajacin de esfnteres.
79
CUTNEOS
Estridor
Shock
NIVEL I

Antecedente de alergia
Causa evidente
Disnea aguda
Edema facial o lingual
Lesin inhalatoria
Prpura
Sibilancias
Temperatura >41C
Dolor/ picor intenso
NIVEL II

Inhalacin de humo
Lesin por electricidad
No concordancia
Quemadura qumica
Temperatura > 38,5 C
Dolor/ picor moderado
NIVEL III
Inflamacin o infeccin local

Dolor/ picor
NIVEL IV
NIVEL V
segundos.
Estridor: inspiracin ruidosa, parecida a un graznido. Es un signo de dificultad respiratoria que suele deberse a una inflamacin de la laringe y trquea que ocasiona una
oclusin al paso del aire por las vas respiratorias. Las causas son varias y pueden deberse
a enfermedades vricas o bacterianas, agentes fsicos o qumicos as como a procesos
alrgicos.
80
4 EL RAC EN ADULTOS

y agotamiento.
Antecedente de alergia: cuando haya existido previamente un episodio de hipersensibilidad severa.
Edema facial o lingual: en cualquiera de los dos casos pueden ser signos temprano de
anafilaxia.
Lesin inhalatoria: cuando ha existido inhalacin de humo. El paciente tambin puede
contar inhalacin de productos qumicos, en este caso puede no haber signos evidentes.
Sibilancias: tono silbante agudo que aparece con cada respiracin y que puede indicar
que las vas respiratorias se han estrechado.
Picor intenso: picor insoportable.
Lesin por electricidad: causada por corriente elctrica continua o alterna.
Quemadura qumica: el resultado de la exposicin a una sustancia que sea capaz de
causar escozor, quemazn o dolor tras ser derramada sobre el cuerpo, se debe considerar
como quemadura qumica.
ms del 10% de la superficie corporal total.
81
DIGESTIVOS
Shock
NIVEL I

Dolor irradiado hacia espalda
Emisin de sangre roja o alterada por va rectal
Vmito de sangre
Dolor intenso
NIVEL II
Antecedente de vmito de sangre

Dolor en vrtice de hombro
Heces negras o color grosella
Signos de deshidratacin
Sospecha de embarazo
Vmito persistente
Dolor moderado
NIVEL III

Vmitos
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V

activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada.
agotamiento.
Dolor irradiado hacia la espalda: puede darse de forma constante o intermitente e indica
irritacin retroperitoneal.
Vmito de sangre: cuando se presencia vmito agudo de sangre o en posos de caf o hay
signos evidentes de que haya sucedido (restos en boca).
Antecedente de vmito de sangre: el paciente cuenta un vmito con sangre o en posos
de caf. No es evidenciado en la sala de triaje.
Dolor en vrtice de hombro: es un signo de irritacin diafragmtica.
Signos de deshidratacin: lengua seca, aumento de pliegues cutneos, oliguria, confusin.
82
4 EL RAC EN ADULTOS
GENITOURINARIOS GINECOLGICOS
Shock
NIVEL I

Dolor testicular edad < 25 aos
Exantema o prpura
Gangrena escrotal
Priapismo
Sangrado abundante vaginal
Sangrado en gestacin > 24 semanas
Temperatura > 41 C
Dolor intenso
NIVEL II
Dolor o celulitis escrotal

Hematuria franca
Inmunosupresin conocida
No concordancia
Retencin de orina
Sospecha de embarazo
Traumatismo vaginal
Vmito persistente
Dolor moderado
NIVEL III
Disuria
Traumatismo escrotal
Tumefaccin
Vmitos
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
segundos.
conllevar a la muerte del paciente.
y agotamiento.
83
Dolor testicular edad <25 aos: el dolor testicular en paciente de <25 aos tiene ms
posibilidades de ser motivado por la existencia de una torsin testicular que en pacientes
de ms edad.
Gangrena escrotal: Aparcin de una mancha oscuraen la zona del escroto o ingle. Al
principio tiene el aspecto de una quemadura de tercer gradocualquier posibilidad de comunicacin entre herida y fractura.
Priapismo: es una ereccin continua y mantenida en el tiempo, no siempre dolorosa.
Sangrado en gestacin >24 semanas: este signo puede ocasionar graves problemas en
la gestacin.
Hematuria franca: cuando la hematuria es macroscpica.
Inmunosupresin conocida: todos aquellos pacientes que tomen tratamiento inmunosupresor, incluyendo esteroides a largo plazo.
Retencin de orina: con la consiguiente incapacidad para orinar, provocando dolor y en
casos avanzados agitacin y desorientacin.
ms del 10% de la superficie corporal total.
84
4 EL RAC EN ADULTOS
PROBLEMAS OTORRINOLARINGOLGICOS
Babeo
Estridor
Shock
NIVEL I

Causa evidente
Temperatura >41C
Dolor intenso
NIVEL II
Antecedente de TCE
Hematora auricular
Instauracin rpida
No concordancia
Vrtigo
Dolor moderado
NIVEL III

Prdida aguda de audicin
Trastorno hemorrgico
Temperatura>37,5C
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V
Babeo: Signo caracterstico del atragantamiento, se produce ante la imposibilidad/dificultad de tragar la saliva por una obstruccin parcial o completa de la va.
segundos.
Estridor: inspiracin ruidosa, parecida a un graznido. Es un signo de dificultad respiratoria
que suele deberse a una inflamacin de la laringe y trquea que ocasiona una oclusin
al paso del aire por las vas respiratorias. Las causas son varias y pueden deberse a enfermedades vricas o bacterianas, agentes fsicos o qumicos as como a procesos alrgicos.
85

y agotamiento.
86
4 EL RAC EN ADULTOS
PROBLEMAS OCULARES
Lesin qumica ocular
Shock
NIVEL I
Causa evidente
Prdida completa de visin reciente y repentina
Traumatismo penetrante ocular
Dolor intenso
NIVEL II

No concordancia
Reduccin de agudeza visual
Dolor moderado
NIVEL III

Ojo rojo
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V

y agotamiento.
Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca
o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como
Prdida completa de visin reciente y repentina: en uno o en ambos ojos en las 24
horas previas.
Traumatismo penetrante ocular: hay lesin en el globo ocular.
87
DIABETES
Estridor
Shock
Glucosa < 50 mg/dl
NIVEL I
Hiperglucemia con cetosis

Temperatura >41C
NIVEL II
Hiperglucemia ( > 300 mg/dl)

Vmito persistente
Temperatura >38,5 C
NIVEL III

Vmitos
Temperatura>37,5C
NIVEL IV
NIVEL V

Estridor: inspiracin ruidosa, parecida a un graznido. Es un signo de dificultad respiratoria
que suele deberse a una inflamacin de la laringe y trquea que ocasiona una oclusin
al paso del aire por las vas respiratorias. Las causas son varias y pueden deberse a enfermedades vricas o bacterianas, agentes fsicos o qumicos as como a procesos alrgicos.
agotamiento.
Glucemia <50mg/dL: Se habla de hipoglucemia, puede ir acompaada de confusin, diaforesis y cefalea.
Hiperglucemia con cetosis: cuando existe una glucemia > 200 mg/dl con cetonuria (cuerpos cetnicos en orina) o signos de acidosis (respiracin de Kussmaul, nuseas, olor de
aliento caracterstico).
88
4 EL RAC EN ADULTOS
PROBLEMAS DE EXTREMIDADES
SHOCK
NIVEL I
Compromiso vascular
Estado crtico de la piel
Dolor intenso
NIVEL II
Deformidad llamativa
Fractura abierta
No concordancia
Dolor moderado
NIVEL III
Deformidad
Tumefaccin
Dolor
NIVEL IV
NIVEL V

Estado crtico de la piel: la piel est plida y bajo tensin debido a algn fragmento seo
tras una fractura o luxacin.
Fractura abierta: todas las heridas cercanas a una fractura deben observarse atentamente.
La fractura deber considerarse como abierta ante la existencia de cualquier posibilidad de
comunicacin entre herida y fractura.
89
90
ANEXOS
ANEXOS
91
ANEXOS
ANEXOS
FICHA DE ATENCIN
HOSPITAL DE .
HORA
1. ADMISION
FICHA N:
Fecha: / / Edad:
Nombre y Apellido
Sexo:
NC:
Domicilio:
Barrio o Compaa:
Localidad:
Referencia Domiciliaria:
Telfono
HORA
Celular:
2. ENFERMERA
Peso:
FC:
FR: T Ax.: TA:
Glu:
SatO2:
Motivo de Consulta:
Discriminante
Clasificacin fisiopatolgica (si es nio)
Firma y Sello:
HORA
3. REEVALUACIN Y RECLASIFICACIN (llenar si corresponde)

FC: FR: T Axilar.: TA: Glu
SatO2:
Sntoma:
Reclasificacin:
HORA
4. MDICO
Patologa Previa y Tratamiento Actual
Alergias
ExamenFsico
HORA
Laboratorio:
HORA
Radiologa:
HORA
DIAGNSTICO:
HORA
TRATAMIENTO suministrado en urgencias:
Va
Dosis
TRATAMIENTO INDICADO para la casa:

HORA
5. DESTINO
DOMICILIO INTERNACIN
FUGA
MUERTE
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL MDICO:
93
ANEXOS
toma de signos vitales

en nios
Tensin arterial
Se coloca al paciente en una postura
cmoda, con el brazo en semiflexin
(la palma hacia arriba) o con la pierna
extendida. El manguito del esfigmomanmetro hay que colocarlo rodeando el

brazo unos 3 cm por encima del espacio antecubital. Tambin puede determinarse en la pierna. Encender al aparato y oprimir el botn de inicio.
El tamao de los manguitos vara con
la edad:
EDAD
MANGUITO
Menores de 1 ao
2.5 cm
1-8 aos
5-6 cm
6-8 cm
Adolescentes
12.5 cm
Adultos
15 cm
15-20 cm
Saturacin de la Hemoglobina
(Pulsioxmetro)
Seleccionar el sensor adecuado en funcin del peso del paciente:
Oxisensor
Durasensor
94
Oxisensor:
Retirar el envoltorio de plstico y colocar las ventanas transparentes en la
parte adhesiva. Han de cubrir completamente los componentes pticos.
El lugar de colocacin puede ser muy

variado. En general los dos componentes pticos deben quedar alineados
y enfrentados. A continuacin se explican los lugares preferidos segn la
edad o el peso del nio.
ANEXOS
En neonatos el lugar idneo de aplicacin es en el pie. La ventana que est

ms cercana al cable (luz) quedar en
la planta del pie. De forma alternativa
puede utilizarse la mano.
Durasensor:
En pacientes de 5 a 20 Kg la ubicacin
correcta ser el primer dedo del pie.
Se colocar de forma que el cable se
extienda por la parte posterior del pie
hacia el taln (por la planta del pie). Alternativamente puede usarse el primer
dedo de la mano.
La zona preferente de aplicacin es el

dedo ndice de la mano. Hay que colocar el sensor de forma que la luz quede
sobre la ua.
Glucemia Capilar
Material:
En pacientes de 20 a 40 Kg se utilizar
como primera eleccin el dedo ndice
de la mano. La ventana ms cercana al
cable (luz) quedar sobre la ua. Pueden utilizarse otros dedos.
Tiras reactives para la prueba.

Dispositivo de puncin.
Lanceta.
Gasas.
Solucin jabonosa o suero fisiolgico.
Guantes de un solo uso.
95
ANEXOS
VALORES NORMALES DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRA

FRECUENCIA CARDIACA
ALTERADO
EDAD
NIVEL II
MNIMO
MXIMO
0 1 mes
110
180
1 6 meses
100
170
6 12 meses
100
160
1 3 aos
90
150
3 6 aos
70
135
6 12 aos
60
120
12 16 aos
60
110
> 16 aos
60
100
80
190
60
170
50
160
1. Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. 3 edicin, St. Luois: Mosby; 1996.
2. Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, et al. Normal ECG standards for infants and
children. Pediatr Cardiol 1979; 1:123131.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
ALTERADO
EDAD
NIVEL II
MNIMO
MXIMO
0 3 meses
30
50
3 6 meses
30
40
6 12 meses
25
40
1 3 aos
20
30
3 6 aos
20
30
6 12 aos
15
20
> 12 aos
12
20
MNIMO
MXIMO
15
60
10
50
10
40
1. Behrman RE, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17 edicin. Philadelphia; W.B.
Saunders, 2004.
96
ANEXOS
TENSIN ARTERIAL
SISTLICA
ALTERADO
EDAD
NIVEL II
MNIMO
MXIMO
0 1 mes
60
80
1 6 meses
60
90
6 12 meses
70
100
1 3 aos
80
100
3 6 aos
85
110
6 12 aos
90
120
12 16 aos
100
130
> 16 aos
110
135
MNIMO
MXIMO
60
120
70
150
85
165
DIASTLICA
ALTERADO
EDAD
NIVEL II
MNIMO
MXIMO
0 1 mes
30
45
1 6 meses
40
50
6 12 meses
45
55
1 3 aos
50
70
3 6 aos
50
75
6 12 aos
60
80
12 16 aos
65
85
> 16 aos
65
90
MNIMO
MXIMO
30
70
40
90
50
100
1. Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity
Scale (CTAS).
2. British Department of Health. Health Survey for England 1998: Childrens reference
tables.
3. Behrman RE, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17 edicin. Philadelphia; W.B.
Saunders, 2004.
4. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:
555-576.
97
ANEXOS
valoracin Del dolor

EN NIOS
del dolor puede correlacionarse con

una mayor gravedad del cuadro.
El dolor es un sntoma frecuente en

la patologa peditrica y tiene un papel muy importante en la valoracin
del nivel de triaje. Podramos pensar
que esto no es as, porque no necesariamente una patologa ms dolorosa
tiene que ser ms grave, pero hemos
de tener en cuenta que el grado de urgencia no siempre se correlaciona con
la gravedad, sino que ms bien expresa
necesidad de que el paciente sea atendido en un menor tiempo. El paciente
es un todo y no es slo su enfermedad.
Un paciente con un nivel de triaje superior es aquel cuya situacin clnica se
beneficia de una atencin ms precoz.
Todo esto nos indica, que en ausencia
de otros criterios que condicionen un
grado de urgencia determinado, el paciente que ms dolor tiene es justo que
sea visitado antes. En otras ocasiones,
ya reflejadas en los protocolos de cada
motivo de consulta, no hay ninguna
duda conceptual, ya que la intensidad
A efectos de triaje nos interesa clasificar el dolor de un paciente en leve,

moderado o intenso. Una posibilidad
es valorarlo de forma subjetiva, pero
para ello es evidente que se requiere
una experiencia suficiente. Para facilitar la cuantificacin de la intensidad
del dolor existen diversas escalas y
mtodos validados en diferentes edades peditricas. No todos son tiles en
el triaje, ya que algunos son complejos y tienen en cuenta datos que no
pueden obtenerse de forma rpida.
Hemos seleccionado las escalas que
nos parecen ms adecuadas. No quiere decir esto que haya que aplicarlas
en toda visita de triaje, sino que estn a disposicin del profesional que
las necesite para valorar de forma ms
adecuada algo tan subjetivo como el
dolor. A continuacin explicaremos
algunos conceptos generales sobre
la valoracin del dolor en pediatra y
cmo debe hacerse de forma prctica
en cada grupo de edad.
Factores que afectan la percepcin del dolor:
98
Sexo
Estilo para hacer frente y tolerar el dolor
Edad
Aspectos emocionales (miedo ansiedad)
Nivel cognitivo
Experiencias dolorosas pasadas
Cultura
Entorno
Conducta de los padres
Conducta de los profesionales
ANEXOS
MTODOS PARA LA
VALORACIN DEL DOLOR
EN NIOS
Bsicamente se utilizan tres mtodos
para la evaluacin del dolor:
Utilizaremos diferentes escalas segn la
edad del nio, pero todas nos llevarn
a puntuar la intensidad de su dolor de
0 a 10. Segn esta puntuacin, concluiremos que el dolor es leve, moderado o
intenso segn la siguiente tabla:
INTENSIDAD
PUNTUACIN
Leve
04
Moderado
57
Intenso
8 10
TEM
Nios menores de 6 aos

En este grupo de edad se valora el dolor mediante la observacin clnica de
las reacciones de lenguaje corporal. Los
aspectos evaluados pueden estar relacionados con estrs, disconfort, agresividad del medio fsico, alteraciones
de las necesidades bsicas tales como
sueo, succin, afecto y contacto con
la madre. Por tanto es necesario tratar
de mantener estos aspectos cubiertos
para que esta escala se adapte al dolor.
Utilizaremos la siguiente escala, en la
que cada parmetro se punta de 0
(ausencia de dolor) a 2 (mxima interpretacin de dolor). Como valoramos 5
parmetros, obtendremos una puntuacin de 0 a 10.
1
Consolable
Llora pero responde a
mimos
2
Inconsolable
Llora insistentemente
Llanto o voz
No llora ni se
queja
Expresin
facial
Menos marcado
Normal, calmado,
intermitente
relajado
Corta mueca de disgusto
Marcado constantemente
Larga mueca de disgusto
Postura
Flexionado piernas y
muslos
Normal, ninguna,
Tocndose,
indiferente
friccionndose
comedidamente
Agarrado a la zona de
dolor
A la defensiva, tenso
Movimiento Normal
Reducido o inquieto
Agitacin moderada o la
actividad disminuida
Inmvil o derrotado
Agitacin incesante o
ninguna actividad
Color
Plido
Muy plido
Normal
99
ANEXOS
de felicidad y tristeza. El nio elige la cara

que se asemeja a l cuando siente dolor.
Nios mayores de 6 aos

Disponemos de dos escalas aplicables
a este grupo de edad: la escala de caras
de Wong y Baker y la escala numrica
de Walco y Howite.
Explicaremos al nio que cada cara representa a una persona que se siente
feliz porque no tiene ningn dolor o
triste porque tiene algn o mucho dolor. Le diremos al nio que elija la cara
que mejor describa su dolor actual.
Escala de caras de Wong y Baker: observacin de una lmina con seis caras en
que la primera es una muy sonriente y
la ltima triste y llorosa, mientras que las
intermedias, muestran diversos grados
Es recomendable sustituir el trmino

dolor por la palabra que utilice el nio.
Escala de caras Wong-Baker: elija la cara que mejor describe la manera como se siente.
Sin dolor
Duele un
poco
Duele un
poco ms
Duele
an ms
Duele
mucho
Escala numrica de Walco y Howite: se

usa una recta cuyos extremos corresponden ausencia de dolor y dolor
intenso con divisiones marcadas a lo
largo de ella en unidades de 0 a 10. El
nio opta por el numero que piensa
describe la intensidad de su dolor.
El peor
dolor
para describir cuanto dolor tiene. Le indicaremos cul es el extremo de la lnea

que representa ningn dolor y cul es
el que representa el peor dolor (sealndoselo). Podemos ponerle, segn la
edad, algn ejemplo, sealndolo todo
siempre. Tras esta explicacin pediremos al nio que elija un nmero, raya
o palabra que indica cuan fuerte es su
dolor en ese momento.
Explicaremos al nio que esto es una

lnea con nmeros, rayas o palabras
10
10
DOSIFICACIN DE PARACETAMOL
Z-MOL (gotas): 1 gota por Kg de peso o 1 comprimido de 500 mg
en nios mayores de 35 kg.
100
ANEXOS
SUSTANCIAS NO TXICAS

Acacia
Aceite de bao
Aceite de linaza
Aceite de motor
Aceite mineral (salvo aspiracin)
Acondicionantes del cuerpo
Acuarelas
Adhesivos
Agua de bao
Agua de retrete
Agua oxigenada
Algodn
Almidn
Ambientadores
Anticidos
Anticonceptivos
Arcilla
Barras de labios
Betn (sin anilinas)
Bolsitas para aromatizar la ropa
Brillantinas
Bronceadores
Caolina
Carbn vegetal
Fosforos
Champs lquidos
Colonias sin alcohol
Colorete
Contraceptivos, Corticoides
Cosmticos
Cosmticos del beb
Crayones (rotuladores para pizarras
de borrado fcil)
Cremas y lociones de afeitar
Incienso
Jabones
Lanolina
Lpiz (grafito, colores)
Deshumificantes (Silicagel)
Desinfectantes iodfilos
Desodorantes
Edulcorantes
Fertilizantes (sin herbicidas o
insecticidas)
Lavandina (< 0.5% hipoclorito sdico)
Locin de Calamina
Lociones y cremas de manos
Lubricantes
Maquillaje
Masilla (<60g)
Mayora de antibiticos
xido de Zn
Papel de peridico
Paquetes deshumidificantes
Pasta de dientes ( flor)
Perfumes
Perxido al 3%
Pintura (interior o ltex)
Plastilina
Productos capilares (tnicos, sprays,
tintes)
Purgantes suaves
Resinas de intercambio inico
Rotuladores indelebles
Suavizantes de ropa
Talco
Tapones
Termmetros (hg elemental)
Tinta (negra-azul no permanente)
Tinta de bolgrafo
Tiza
Vaselina
Velas (cera de abejas o parafina)
Vitaminas
Warfarina (<0,5%)
101
ANEXOS
HOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES Y FAMILIARES
SISTEMA DE VALORACIN DEL PACIENTE

EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
En el servicio de urgencia los pacientes son evaluados a su llegada y clasificados

en 5 niveles de acuerdo con la prioridad de su motivo de consulta. Por lo tanto
NO SE ATIENDE POR ORDEN DE LLEGADA SINO POR EL GRADO DE ENFERMEDAD que cada uno presente.
Este sistema de clasificacin consiste en una primera recepcin-acogida-valoracin realizada por PERSONAL SANITARIO.
Esta entrevista ser corta y gil y se basar en el motivo de consulta y en la
situacin clnica del paciente, aplicando unos PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS. Al final de la entrevista el paciente tendr asignado un nivel de urgencia.
Este sistema hace que los enfermos ms urgentes sean tratados con prioridad,
se determine el rea ms adecuada para su atencin y se asegure que el paciente y la familia reciban informacin orientativa sobre el tiempo de espera
probable.
A las personas que por su nivel de urgencia no necesiten atencin inmediata
SE LES EXPLICAR QU DEBEN HACER Y VIGILAR mientras estn en la sala de
espera.
Si aparece algn cambio en su estado no duden en consultar al personal sanitario.
GRACIAS POR AYUDARNOS A MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN EL
SERVICIO DE URGENCIA.
102
ANEXOS
GLOSARIO DEL RAC EN PEDIATRA
Exploracin respiratoria:
Tiraje: es la depresin subcostal, intercostal o supraesternal que se produce
con la inspiracin. En el broncoespasmo leve suele haber slo tiraje subcostal y a medida que el cuadro es ms
grave aparece tambin el intercostal y
el supraesternal. En la dificultad respiratoria alta (larngea) puede aparecer el
tiraje supraesternal desde el inicio.
Estridor: es el ruido que aparece ante
una obstruccin de la va area a nivel
de la laringe. Las causas ms frecuentes
son las laringitis o el edema de glotis.
Tambin puede estar causado por un
cuerpo extrao. En los casos leves puede ser slo inspiratorio y en los severos
tanto inspiratorio como espiratorio.
Exploracin abdominal:
No se trata de realizar una exploracin
fsica abdominal completa. En el triaje
slo nos interesa valorar la localizacin
del dolor, la presencia de defensa abdominal y maniobra de blumberg.
Maniobra de Blumberg: aumento del
dolor con la descompresin. Se explora
apretando en la zona que nos interesa
y retirando despus la mano de forma
rpida. Es importante explorar el abdomen en decbito supino, con el paciente lo ms relajado posible y evitar que
nuestras manos estn demasiado fras.
La palpacin no debe ser brusca sino
suave y progresiva. En los casos en los
que el nio refiere dolor importante,
resulta ms fcil la valoracin si le permitimos que flexione ligeramente las

piernas. En los lactantes que lloran resulta til dejar nuestra mano apoyada
sobre su abdomen sin apretar, y aprovechar los momentos en los que toma
aire para realizar la palpacin. Respecto
a la localizacin del dolor, nos interesa
valorar si este es difuso o bien si slo
lo refiere en una zona y siempre en la
misma.
Defensa: es la presencia de contractura
muscular que se opone a nuestra presin. Puede ser voluntaria o involuntaria. Nos interesa distinguir si es de todo
el abdomen (abdomen en tabla) o localizada. No slo hay que tener en cuenta
que el nio manifieste que le duele ms
a la retirada de la mano, sino que hay
que valorar si aparece gesto de dolor o
si cambia de postura para protegerse
ante la descompresin.
Lesiones cutneas:
Petequias: son lesiones maculosas no
palpables, de color rojo o rojo-violceo, de pequeo tamao y que no desaparecen a la presin o al estirar la piel
adyacente.
Equimosis: son lesiones similares, pero
ms grandes e irregulares. Ambas estn
causadas por la extravasacin de sangre por debajo de la piel.
Vesculas: son pequeas lesiones sobreelevadas, rellenas de lquido transparente o amarillento.
103
ANEXOS
Ampollas: tienen un aspecto similar a

las vesculas, pero son ms grandes.
Habones: son lesiones rojas, sobreelevadas, con aspecto inflamatorio, cuyo
ejemplo tpico son las picaduras de insecto o las urticarias. En estas ltimas
pueden confluir formando placas ms
o menos grandes (a veces muy grandes) que en ocasiones se vuelven ms
plidas en el centro.
Celulitis: Presencia de una placa con
signos inflamatorios, es decir, tumefacta, roja, caliente y generalmente dolorosa.
Signos menngeos:
Para la exploracin del meningismo se
valora la rigidez de nuca, el signo de
Kernig, el de Brudzinski. La exploracin
se realiza con el paciente en decbito
supino, lo ms relajado posible. En primer lugar se coloca una de nuestras
manos por detrs de la cabeza del nio
y la otra sobre su trax. Hacemos flexionar varias veces su cuello de forma firme pero no demasiado brusca.
Rigidez de nuca: se aprecia como resistencia a la flexin que impide que
la barbilla del nio contacte con su esternn. Hay que tener en cuenta que
los nios mayorcitos en condiciones
normales pueden no alcanzar esta posicin al ser menos flexibles y no quiere
decir que tengan rigidez de nuca.
104
Signo de Brudzinski: se explora con

esta misma maniobra y consiste en que
al realizarla el nio flexiona de forma
refleja las caderas y las rodillas.
Signo de Kernig: A continuacin levantamos en bloque sus dos piernas tomndolas de los tobillos. Si el paciente
flexiona rodillas y caderas y no permite
que levantemos sus piernas en extensin, decimos que el signo es positivo.
Fontanela abombada: Es importante
conocer que en las meningitis de los
lactantes a menudo los signos menngeos no son positivos. En este caso puede observarse que la fontanela abomba
y est a tensin. La fontanela siempre
debe explorarse con el nio sentado
(nunca tumbado) y sin llanto.
Focalidad neurolgica: Consiste en
cualquier alteracin neurolgica focal.
En el triaje debemos fijarnos fundamentalmente en la presencia de paresias o
parlisis de msculos de la cara o de las
extremidades, visin doble, desviacin
de los ojos, alteraciones de la sensibilidad, alteraciones del equilibrio o del
mantenimiento de la postura.
Angioedema: edema no doloroso y sin
signos inflamatorios, generalmente de
causa alrgica. Los sitios de aparicin
ms frecuentes son cara, prpados,
manos y genitales.
ANEXOS
GLOSARIO DEL RAC ADULTO POR NIVELES DE PRIORIDAD
NIVEL DE PRIORIDAD 1: ATENCIN INMEDIATA
Su existencia confirma el NIVEL I de ATENCIN INMEDIATA
DISCRIMINANTES DE URGENCIAS
GENERALES
ESPECFICOS
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta

provocando una obstruccin parcial,
intermitente o total. Se manifiesta con
sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la
observacin y auscultacin durante 10
segundos.
Babeo: Signo caracterstico del atragantamiento, se produce ante la imposibilidad/dificultad de tragar la saliva por una
obstruccin parcial o completa de la va.
Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la

crisis de forma activa a la llegada del
paciente, ya sea sta parcial o generalizada.
Respiracin inadecuada: el paciente
no puede respirar lo suficientemente
bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer
signos de trabajo respiratorio y agotamiento.
Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin
de nivel de consciencia, hipotensin,
taquicardia, aumento del tiempo de
relleno capilar (> 2 seg), palidez y sudoracin.
Estridor: inspiracin ruidosa, parecida

a un graznido. Es un signo de dificultad
respiratoria que suele deberse a una inflamacin de la laringe y trquea que
ocasiona una oclusin al paso del aire
por las vas respiratorias. Las causas son
varias y pueden deberse a enfermedades
vricas o bacterianas, agentes fsicos o
qumicos as como a procesos alrgicos.
Glucemia <50mg/dL: Se habla de hipoglucemia, puede ir acompaada de
confusin, diaforesis y cefalea.
Hemorragia desangrante: es aquella
en la que, si no se detiene rpidamente
el sangrado, conllevar a la muerte del
paciente.
Presentacin de partes fetales: cuando exista coronamiento o cuando asome cualquier otra parte fetal a travs de
la vagina.
Prolapso del cordn umbilical: es el
descenso del cordn dentro de la vagina
de forma prematura. Su presencia puede reducir o interrumpir el flujo sanguneo provocando el sufrimiento del feto.
105
ANEXOS
NIVEL DE PRIORIDAD 2: ATENCIN MUY URGENTE
GENERALES
Alteracin del nivel de conciencia:
cuando no hay una respuesta a la voz o
al dolor y si la hay, es inadecuada.
Hemorragia
mayor incontrolable:
sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada
sobre el foco de la hemorragia.
Dolor Intenso: puntaje 7 a 10 en las escalas de dolor.
Temperatura >41C o <35C: cuando
sea complicado hacer una medicin
exacta de la temperatura se actuar
en funcin de la impresin clnica de
la temperatura de la piel al tacto, para
realizar en la mayor brevedad posible
una toma exacta de la temperatura interna.
ESPECFICOS
Agotamiento: el paciente agotado reduce el esfuerzo que hace para respirar
a pesar de la disnea. Es un signo preterminal.
Alteracin del nivel de conciencia no
atribuible completamente a la ingesta
de alcohol: existe una historia clara de
ingesta alcohlica, pero se sospecha de
la existencia de otro motivo que puede provocar la disminucin del nivel de
conciencia.
Alto riesgo de autolesin: observando
el comportamiento del paciente podemos hacernos una opinin de la posibilidad de que el paciente pueda au106
tolesionarse. Son factores que indican

un alto riesgo los antecedentes de episodios autolesivos anteriores as como
la intencin de hacerlo en el momento
del triaje.
Alto riesgo de daar a otros: bien
cuando sea manifestado por el paciente o cuando el triador observe la menor
posibilidad de agresin a travs de su
comportamiento, postura corporal o
argumento. En caso de duda siempre
se asumir un alto riesgo.
Antecedente de alergia: cuando haya
existido previamente un episodio de hipersensibilidad severa.
Antecedente de convulsiones: la convulsin no es evidente en ese momento, pero bien el paciente o su familia
refiere episodio de convulsin, parcial
o generalizada, en las ltimas 6 horas.
Antecedente de riesgo especial de infeccin: cuando ha habido exposicin
directa a un foco infeccioso de gran
riesgo, tales como laboratorios o reas
infectadas conocidas.
Antecedente de sobredosis o envenenamiento: bien manifestado por el
paciente, consultado con familiares o
allegados, o cuando hay sospecha de
que falta de medicacin.
Antecedente psiquitrico mayor:
cuando haya un diagnstico de enfermedad psiquitrica mayor.
Causa evidente: se incluiran cadas
desde una altura, expulsin desde un
vehculo, el fallecimiento de alguna vctima del accidente y una deformacin
importante del vehculo.
ANEXOS
Compromiso vascular: la combinacin

de palidez, frialdad, alteracin de la
sensibilidad y dolor con o sin ausencia
de pulso distal a la herida.
Disnea aguda: disnea que ha aparecido
de forma brusca y sbita o que supone
una exacerbacin en los pacientes crnicos.
Dolor cardaco: tiene carcter opresivo, sordo y muy intenso, localizado
en la zona centrotorcica, pudindose
irradiar hacia zonas como el miembro
superior izquierdo, cuello y espalda.
Puede ir acompaado de cortejo vegetativo: sudoracin, frialdad y nuseas.
Dolor irradiado hacia la espalda: puede darse de forma constante o intermitente e indica irritacin retroperitoneal.
Dolor testicular edad < 25 aos: el dolor testicular en paciente de <25 aos
tiene ms posibilidades de ser motivado por la existencia de una torsin testicular que en pacientes de ms edad.
Edema facial o lingual: en cualquiera de los dos casos pueden ser signos
temprano de anafilaxia.
Enfisema subcutneo: aparece cuando
el aire penetra por el tejido subcutneo. A la palpacin se siente crepitar a
medida que se aplica presin.
Estado crtico de la piel: la piel est
plida y bajo tensin debido a algn
fragmento seo tras una fractura o
luxacin.
Evisceracin de rganos: Existe extrusin franca de rganos internos.
Gangrena escrotal: Aparicin de una
mancha oscura en la zona del escroto
o ingle. Al principio tiene el aspecto de
una quemadura de tercer grado cual-
quier posibilidad de comunicacin entre herida y fractura.

Vmito de sangre: cuando se presencia vmito agudo de sangre o en posos
de caf o hay signos evidentes de que
haya sucedido (restos en boca).
Hiperglucemia con cetosis: cuando
existe una glucemia > 200 mg/dl con
cetonuria (cuerpos cetnicos en orina)
o signos de acidosis (respiracin de
Kussmaul, nuseas, olor de aliento caracterstico).
Imposibilidad de decir frases completas: debido a la disnea
Instauracin aguda tras lesin: cuando la sintomatologa comienza en un
plazo breve de tiempo tras un traumatismo fsico tiempo.
Lesin inhalatoria: cuando ha existido
inhalacin de humo. El paciente tambin puede contar inhalacin de productos qumicos, en este caso puede
no haber signos evidentes.
Letalidad alta: letalidad es la potencia que tiene cualquier sustancia para
causar dao, incluso la muerte. Es
obligatorio contactar con el centro de
toxicologa para saber cul es el riesgo.
En caso de duda se asumir siempre el
mayor riesgo.
Mecanismo de lesin determinante:
comprende las heridas penetrantes por
arma blanca o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como cadas desde
gran altura y accidentes de trfico a alta
velocidad (>60 km/h).
Parto activo: cuando existen contracciones dolorosas, regulares y espaciadas por breve espacio de tiempo.
107
ANEXOS
Prdida completa de visin reciente y

repentina: en uno o en ambos ojos en
las 24 horas previas.
Sangrado en gestacin >24 semanas:

este signo puede ocasionar graves problemas en la gestacin.
Picor intenso: prurito insoportable.
Sibilancias: tono silbante agudo que

aparece con cada respiracin y que
puede indicar que las vas respiratorias
se han estrechado.
Priapismo: es una ereccin continua

y mantenida en el tiempo, no siempre
dolorosa.
Prpura o exantema desconocido:
cuando exista alguna erupcin cutnea
generalizada que no sea identificada de
forma positiva. En el caso de la prpura
se habla de un exantema causado por
pequeas hemorragias subcutneas
que no palidecen tras presin.
Rectorragia: emisin de sangre fresca
por va rectal en cantidad suficiente como
para comprometer la vida del paciente.
108
Signos de meningismo: es la triada de

rigidez de nuca, cefalea y fotofobia.
SO2<95% con Oxgeno o <90% con
aire ambiental.
Traumatismo penetrante ocular: hay
lesin en el globo ocular.
ANEXOS
NIVEL DE PRIORIDAD 3: ATENCIN URGENTE
GENERALES
ESPECFICOS
Dolor moderado: Puntuacin 4 a 7 en

escalas de dolor.

completamente atribuible a la ingesta
de alcohol: cuando existe una historia
clara de ingesta alcohlica y no se sospecha de la existencia de otro motivo
que pueda provocar la disminucin del
nivel de consciencia.
Hemorragia menor incontrolable: Es

aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de
forma continuada.
Temperatura >38,5C: cuando sea
complicado hacer una medicin exacta
de la temperatura, con lo que se podr
utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la
mayor brevedad posible una toma de
temperatura interna exacta.
Vmitos persistentes: vmitos intensos y prolongados en el tiempo.
Ansiedad notable: aparece como reaccin ante un peligro o impresin. Suele

venir acompaada de malestar psicolgico y alteraciones en el organismo
como taquicardia, temblores, diaforesis, sensacin de opresin torcica o
falta de aire.
Antecedente de asma: el paciente est
diagnosticado de asma.
Antecedente de inconsciencia: este
dato ser proporcionado por algn familiar que nos pueda dar informacin
sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el paciente es
incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia.
Antecedente de traumatismo: cuando
ha existido traumatismo fsico directo
reciente.
Antecedente de viaje al extranjero:
viaje acontecido en los 3 meses anteriores.
109
ANEXOS
Antecedente de vmito de sangre: el

paciente cuenta un vmito con sangre
o en posos de caf. No es evidenciado
en la sala de triaje.
Antecedente psiquitrico: cuando
exista antecedente de episodio psiquitrico menor.
Articulacin caliente: cualquier aumento de temperatura en una articulacin o alrededores. A veces viene acompaado de enrojecimiento.
Celulitis escrotal: enrojecimiento y tumefaccin en escroto.
Comportamiento perturbante: cuando el paciente tiene un comportamiento que altera la tranquila marcha del
departamento de urgencias y provoca
malestar e intranquilidad en el resto de
pacientes. Puede ser en casos peligroso
y amenazante.
Dolor en vrtice de hombro: es un signo de irritacin diafragmtica.
Dolor pleurtico: dolor punzante en el
trax, que empeora con la respiracin,
la tos o cualquier esfuerzo.
Fractura abierta: todas las heridas cercanas a una fractura deben observarse
atentamente. La fractura deber considerarse como abierta ante la existencia
de cualquier posibilidad de comunicacin entre herida y fractura.
Hematuria franca: cuando la hematuria es macroscpica.
Hiperglucemia: glucosa > 300 mg/dl.
Inmunosupresin conocida: todos
aquellos pacientes que tomen tratamiento inmunosupresor, incluyendo
esteroides a largo plazo.
110
Lesin por electricidad: causada por

corriente elctrica continua o alterna.
Letalidad moderada: cuando identificada la sustancia txica se conoce su
potencial moderado de causar dao. En
caso de duda se asume un alto riesgo.
No mejora con el tratamiento para el
asma: suele ser manifestado por el propio paciente.
Prdida de funcin focal o progresiva: puede ser en una parte especfica
del cuerpo (ojo, miembros superiores o
miembros inferiores, o una prdida de
funcin que empeora progresivamente.
Posible embarazo: toda mujer que sufre falta de menstruacin, se encuentra
en edad frtil y haya tenido relaciones
sexuales sin proteccin debe ser considerada como posible embarazada.
Quemadura qumica: el resultado de
la exposicin a una sustancia que sea
capaz de causar escozor, quemazn o
dolor tras ser derramada sobre el cuerpo, se debe considerar como quemadura qumica.
Reduccin agudeza visual: el paciente
refiere que no distingue bien los objetos.
Retencin de orina: con la consiguiente incapacidad para orinar, provocando
dolor y en casos avanzados agitacin y
desorientacin.
Riesgo moderado de autolesin: se
har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay
o no antecedente de autolesin. Si no
existiese y el paciente no manifestase
ninguna intencin, se hablara de riesgo moderado.
ANEXOS
Riesgo moderado de daar a otros:

se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay
o no antecedente de agresin.
Secreciones o vesculas generalizadas:
secrecin difusa o erupcin vesicular
que cubre ms del 10% de la superficie
corporal total.
Signos de deshidratacin: lengua
seca, aumento de pliegues cutneos,
oliguria, confusin.
Signos/sntomas neurolgicos recientes: su aparicin es reciente y hablamos

de prdida de sensibilidad, debilidad en
miembros inferiores y/o miembros superiores as como relajacin de esfnteres.
SO2 <95% con aire ambiental.
Tensin arterial elevada: cuando el paciente nos refiera historia de hipertensin o tras nuestra toma tensional las
cifras sean elevadas.
Traumatismo craneoenceflico: traumatismo directo sobre la cabeza.
NIVEL DE PRIORIDAD 4: ATENCIN NORMAL
GENERALES
ESPECFICOS
Dolor leve: puntuacin menor de 4 en

escalas de dolor.
Herida contaminada: aquella herida

que contiene material susceptible de infectarla.
Temperatura >37,5C: cuando sea

complicado hacer una medicin exacta
de la temperatura se actuar en funcin
de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en
la mayor brevedad posible una toma
exacta de la temperatura interna.
Infeccin e inflamacin local: son signos caractersticos la tumefaccin, enrojecimiento y dolor de la zona afecta.
Lesin: dao corporal causado por un
golpe, herida o enfermedad.
Respiracin sibilante: es diferente a sibilancias, son de otra prioridad.
Tumefaccin facial: puede ser localizada o difusa.
111
112
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115
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
RECEPCIN
ACOGIDA Y
CLASIFICACIN
(RAC)

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1

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD

Dra. Esperanza Martnez

Dra. Raquel Escobar Argaa

Direcciones Generales participantes:

Cooperacin Tcnica: Dra. Mara Angelica Gomes, OPS-OMS.

4. Objetivos del RAC

5. Personal que realiza RAC

6. Sala de RAC y materiales

8. Metodologa de la consulta: los momentos del RAC

8.1. Impresin general

9. Circuitos internos y flujos de pacientes

9.1. Admisin de Urgencias

10. Registro de datos derivados del proceso de atencin

11. Control de calidad

PARTE 2: LA IMPLANTACIN DEL RAC

2. Factores que influyen en el diseo

3. Factores de xito de la implantacin

PARTE 3: PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DEL NIO

3. Discriminaciones por motivos de consulta

PARTE 4: PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DEL ADULTO

2. Discriminantes Generales y Especficos

5. Tabla de Clasificacin por Sntomas Generales

6. Tabla de Clasificacin por Aparatos

7. Protocolos por Motivo de Consulta

TOMA DE SIGNOS VITALES EN NIOS

VALORES NORMALES DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRA

MTODOS PARA LA VALORACIN DEL DOLOR EN NIOS

LISTA DE SUSTANCIAS NO TOXICAS

HOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES

GLOSARIO DEL RAC EN PEDIATRA

GLOSARIO DEL RAC EN ADULTOS POR NIVELES DE PRIORIDAD

Dra. Esperanza Martnez

fesional que clarifique circuitos y genere pautas y protocolos de actuacin

(Recepcin, Acogida y Clasificacin)

Capacitacin, informacin, supervisin

crisis de broncoespasmo, pero sta puede ser ms urgente que el primero.

Proporcionar informacin a los

4. OBJETIVOS DEL RAC

5. PERSONAL QUE REALIZA

De fcil acceso desde la sala de espera

Los sistemas de triaje aceptados en la

Que permita la confidencialidad de

los pacientes en 5 niveles de urgencia.

mejora de forma evidente la calidad de

to y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo.

TIEMPO DE ASISTENCIA DESEADO

Inmediato en SALA DE REANIMACION

10 minutos (pasar de inmediato a la consulta)

cia y no hacer un diagnstico. La consulta de triaje comprende, el conjunto

Es muy importante transmitir este

Neurolgico: nivel de conciencia,

8.7. Despedida e informacin

9.2. Sala de RAC

Se le explicar al paciente y/o familiares

2.1. El personal de enfermera asignado

2.2. Valoracin del paciente y asignacin del nivel de urgencia.

La asignacin de nivel de prioridad de

2.3. Se registra nivel de clasificacin (I,

10. REGISTRO DE DATOS