Tratamiento del Enfermo con Cncer

Cncer: Desequilibrio entre la proliferacin celular y los mecanismos normales

de muerte celular, con clonas capaces de invadir localmente y a distancia.

Datos Estadsticos 2012.

14 millones de casos nuevos de cncer en el mundo.
Existe variacin entre 79 por 100,000 a 225 por 100,000 en diferentes
regiones.

Mundo Globocan 2012

Globocan Mxico 2012 Hombres 1 PULMN 2 PRSTATA
Globocan Mxico 2012 Mujeres 1 MAMA 2 CERVICOUTERINO
Etiologa del Cncer.
Gentica., Tabaquismo., Virus oncognicos., Inflamacin. Factores qumicos.,
Factores fsicos.
Dietarios. Obesidad Actividad fsica.
Ciclo celular: Sealizacin, proliferacin sostenida; disregularizacin
energtica celular, resistencia a muerte celular, angiognesis, invasin y
metstasis, inmortalidad, evasin del sistema inmune, evasin sistema inmune
El tratamiento especfico va dirigido a interferir con la divisin celular
Tejidos susceptibles
- HEMATOLOGICO - DIGESTIVO - ANEXOS CUTANEOS - GONADAS
Trastornos Hematolgicos frecuentes con Tratamiento Oncolgico
- Leucopenia - Trombocitopenia - Anemia
Factores a Considerar en el paciente con cncer.
- Extensin anatmica. - Tipo Histolgico / Perfil Gentico. - Historia natural de
la enfermedad.
- Sensibilidad a tratamientos.

Histopatologa
Carcinomas, Sarcomas, Linfomas
Neoplasia Maligna Indiferenciada, Grado Nuclear. Diferenciacin. ndice
Mittico.
Infiltracin linfocitaria.; Invasin; Angiolinftica, perineural; Estructuras Vecinas.

Inmunohistoqumica
Expresin de substancias en la membrana celular o nuclear.
Receptores de Estrgenos, progesterona, andrgenos, etc.
Receptor para HER2Neu.
Tcnicas Moleculares para DNA. (FISH)

Etapa Clnica
T tamao tumoral o invasin
N ganglios linfticos regionales
M metstasis distantes

Oncologa. Equipo Multidisciplinario.

Tratamientos Locales y Regionales: ciruga, RT, embolizacin
Tratamientos Sistmicos: quimioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia y terapias
blanco: Acs Monoclonales; Inh. Tirosinkinasa.
Objetivos teraputicos: curativo/paliativo

Factores Estimulantes de la Mdula sea

Filgrastim (G CSF) Molgramostin(GM CSF)
Eritropoyetina (contraindicada en pacientes que reciben QT)

Manejo de la Nusea: Inhibidores de receptores de serotonina (ondansetron),

Esteroides

Agentes alquilantes
Forman enlaces covalentes con el DNA
Ciclofosfamida, Mostaza nitrogenada, Cisplatino, Mitomicina C

Alcaloides de la Vinca Rosea: Vincristina, Vinblastina, Vinorelbina

Toxicidad de sistema nervioso perifrico

Antimetabolitos: Metotrexate, Citarabina, Fluoropirimidinas,

Antraciclinas: Doxorrubicina, Epirrubicina, Daunorrubicina, Mitoxantrona

(producen cardiotoxicidad)

Derivados del Platino: Cisplatino, Carboplatino, Oxaliplatino

Inmunoterapia: Interferon Alfa, Interleucinas, Anticuerpos Monoclonales

Monoterapias o Combinaciones
Enfermedad de Hodgkin : MOPP
Linfomas : CHOP
Cancer de Mama : FAC
Caso Clnico
Paciente masculino de 23 aos de edad con carcinoma testicular tipo
carcinoma embrionario. Alfa feto proteina de 5000U Y rx de torax
El paciente recibio 4 ciclos de BEP: Bleomicina, Cisplatino, Etoposido

Introduccin a La Quimioterapia
Tratamientos Sistmicos Contra el Cncer
Quimioterapia Antineoplsica
Hormonoterapia
Inmunoterapia
La quimioterapia afecta la divisin celular
La mitosis y replicacin celular

Agentes Alquilantes
Forman Enlaces Covalentes con el DNA
Ciclofosfamida
Cisplatino
Mostaza Nitrgenada

Alcaloides de la Vinca
Afectan la polimerizacin de la Tubulina
Vincristina
Vinblastina
Vinorelbina
Antimetabolitos

Inhiben procesos enzimticos clave para la divisin celular.

Metotrexato(dihidrofolato reductasa)
5 Fluorouracilo (Timidilato Sintetasa)

Antraciclinas
Inhibicin de Topoisomerasa
Doxorrubicina
Epirrubicina
Daunorrubicina

Taxanos
Inhiben la despolimerizacion de la tubulina
Paclitaxel
Docetaxel

Quimioterapia- Intencin Curativa: Adyuvante/ Neoadyuvante

Intencin Paliativa

Terapia Adyuvante: Cncer de Mama, Cncer de Colon, Cncer de Pulmn

Terapia Neoadyuvante

Enfermedades Curables con Quimioterapia: Coriocarcinoma Gestacional,

Enfermedad de Hodgkin, Linfomas No Hodgkin, Tumores Germinales

NUEVAS TERAPIAS EN ONCOLOGA

Pequeas Molculas : TKIs (sorafenib, sunitinib)
Anticuerpos monoclonales (Trastuzumab, Bevacizumab)
Inmunolgicos: PDL-1 y CTLA 4 (Nivolumab, Pembrolizumab, Ipilimumab)
Inibidores de ciclinas (Palbociclib)
Nuevas drogas en cncer mamario: inh de TK, LAPATINIB
Ciclinas C Y D : C4 Y C6, PALBOCICLIB
INH DE MTOR: EVEROLIMUS, TEMSIRULIMUS

Principios de Radioterapia
RADIO-ONCOLOGIA: Disciplina clnica y cientfica dedicada al tratamiento de
pacientes con cncer con radiacin ionizante, la investigacin de las bases
fsicas y biolgicas de la terapia con radiacin y el entrenamiento de
profesionales en el campo.

Objetivo: Administrar la dosis precisa de radiacin a un volumen tumoral

definido con dao mnimo a los tejidos sanos alrededor

INDICACION Y OBJETIVOS
Erradicacin tumoral
Aumento de la sobrevida libre de enfermedad
Paliacin efectiva con mejoria de la calidad de vida
Prevencin de sntomas del cncer: Dolor- Integridad sea- Funcin de los
rganos- Restauracin de la luz- Mnima morbilidad
VOLUMEN DE TRATAMIENTO
Debe incluir el tumor, areas potenciales microscpicas de enfermedad, margen
de tejido normal
GTV (Gross tumor volume) tumor demostrable
CTV (clinical target volume) enf. subclinica
PTV (planning target volume) incertidumbre

TECNICAS DE RADIACION
Teleterapia: Radioterapia a distancia. Administrada con fuentes de rayos
externa como Mquinas de Kilovoltaje, Co 60, Acelerador Lineal, gammaknife,
cyberknife
Braquiterapia: Radioterapia en contacto. Isotopos radiactivos. Intersticial,
Intracavitaria y con moldes.
Incertidumbres
Siempre existen incertidumbres en la planeacin y administracin del
tratamiento.
1.-Relacionadas a la dosis: Inhomogenidad en el rayo, en el clculo de dosis,
variables en las mquinas, inestabilidad en el monitoreo y aplanamiento del
rayo.
2.-Relacionadas al paciente: Imgenes, movimiento de rganos y del paciente,
marcas, reposicionamiento.

Inmovilizacin
Para irradiar un tumor mientras minimizamos la dosis de radiacin al tejido
sano involucrado la inmovilizacin del paciente debe ser precisa y absoluta.
La calidad de la radioterapia demanda que una precisin milimtrica diaria sea
asegurada
Fijacin:
Invasiva
No invasiva
De movimiento
DOSIS
Sistema internacional de unidades (SI)
Unidades de radiacin

Dosis Absorbida (D): El Gray

Cantidad de energia depositada por masa de tejido
1 Gy = 1 J/kg
Clculo de la dosis y diseo de los haces
Curvas de isodosis
Fraccionamiento
Dosis standard: 1.8-2 Gy por dia de L-V
Otros esquemas de fraccionamiento:
-Hiperfraccionamiento
Fraccionamiento acelerado (maana y tarde)
- Hipofraccionamiento
Altas dosis por dia en pocas fracciones
 (Radiociruga), radioterapia esterotctica hipofraccionada

RADIOBIOLOGIA
Los rayos X y Gamma interactan con el material biolgico provocando dao
molecular:
Directamente: por la produccin de tomos ionizados que causan la ruptura de
enlaces qumicos,
Indirectamente: Por la produccin de radicales libres en el agua

Las formas generales de dao en el DNA son:

-A las bases
-A las protenas de los enlaces cruzados de la cadena
-Ruptura de un filamento de la cadena
-Ruptura doble
-Complejas combinaciones de todos ellos

La clula es ms sensible a la radiacin en la fase mittica.

El dao inducido al tejido celular por la radiacin se manifiesta ms
tempranamente y severamente en los de rpido crecimiento que en los de
lenta divisin
La ruptura de la cadena de DNA o un conjunto de rupturas son las lesiones
ms importantes producidas por la radiacin
RI teraputica debe penetrar los suficiente para un adecuado depsito de la
dosis en los tejidos diana
Teleterapia: radioterapia a distancia
Braquiterapia: radioterapia en contacto

Modalidad
Proceso
Estadificacin
Evaluacin de la condicin general del paciente
Conocimiento de las caractersticas patolgicas de la enfermedad
Definir objetivo del tratamiento
Planeacin del tratamiento
Determinar dosis y volumen a tratar
Seleccin de la modalidad del tratamiento
Administracin del tratamiento
Planeacin
Volmenes
GTV (Gross tumor volume)
CTV (clinical target volume)
PTV (planning target volume)
Los campos de tratamiento deben cubrir PTV + un mrgen para la penumbra
Simulacin
Auxiliares del tratamiento

RT convencional
RT 3D conformacional
Se realiza simulacin con TAC
Utiliza mayor nmero de haces para conformar
Delinear mejor la anatoma y el tumor
Optimiza la dosis
Reporta histogramas de dosis-volmen
Se usa inmovilizacin externa

IMRT
Planeacin en 3D
Conforma y optimiza la RT a superficies irregulares
Disminuye dosis a tejidos sanos
Aumenta el tiempo de planeacin, tratamiento y exposicin al rayo.
Se utiliza inmovilizacin externa
Radiociruga
Se necesitan:
Anillo estereotxico
Aparato de radiacin (cobalto 60 /Gamma Knife, ACL)
Software de planeacin y programa de computo.

CiberKnife
Administracin de altas dosis a gran precisin
Se puede utilizar como tratamiento total o para dar incrementos.
Se usa inmovilizacin externa
Se pueden dejar mrgenes de la lesin muy pequeos (2 mm)
Irradiacin corporal total

RT con protones
Se administra con un acelerador de partculas (ciclotrn)
En Mxico no hay, en EU hay 3 centros.
La dosis disminuye rapidamente despus de cierta profundidad.

Braquiterapia
Griego brachys: a corta distancia
Ventaja: menor dosis a tejido normal
Desventaja: puntos calientes o fros
Tipos:
Intracavitaria
Intersticial
Superficial
Tasa de dosis administrada:
Alta tasa de dosis: ms 12 Gy/hr
Baja tasa de dosis: 0.4-2 Gy/hr
Istopos:
Ra 226
Vida media: 1600 aos
Desventaja: gas radn
Cs 137
30 aos
Ir 192
74 das
I 125, Pd 103
Intracavitaria
Intersticial
Usos ms frecuentes de RT: Hasta el 95% de los pacientes con cncer
requerirn del uso de RT en algn momento del curso de la enfermedad.

RT en Cancer de mama: Tratamiento conservador/ Postmastectoma

RT CONVENCIONAL
RT 3D CONFORMACIONAL
Mammosite: Intraoperatoria
Complicaciones Agudas
Complicaciones tardas

RT a pelvis
Neoplasias de rganos plvicos
Ms frecuentes:
CACU/Prstata/ Recto/ Endometrio/ Vejiga/ Ca del canal anal
CACU
En EC >1B2 como tratamiento definitivo y de forma concurrente con QT
Se da primero una dosis de teleterapia a pelvis y posteriormente incremento
con BT intracavitaria
Debemos incluir a los ganglios plvicos

Morbilidad
Aguda:
Gastrointestinales: Diarrea/ Proctitis
Genitourinarios: Cistitis/ Hematuria
Piel: Irritacin/ Descamacin
Crnica
Intestinales: primeros 2 aos
Estenosis rectal/ Proctitis perforacin/ Obstruccin
Tracto urinario: 3-5 aos
Cistitis/ Estenosis uretral/ Incontinencia
Otras
Estenosis vaginal/ Edema de miembros

RT en ca de recto
El uso de radioterapia por lo general se reserva en pacientes:
T3 o mayores
GL (+)
Convencional
Conformacional
IMRT: Aun en protocolos

Toxicidad
Agudas 9%: Nusea, Vmito, Diarrea
Tarda 7% (hasta 20% si se da tratamiento adyuvante): Diarrea crnica,
Urgencia rectal, Incontinencia rectal, Fibrosis y estenosis de la anastomosis.
CUIDADOS PALIATIVOS EN ONCOLOGA

Los avances en oncologa han prolongado la supervivencia de los pacientes con

cncer.
La OMS inst a los pases a desarrollar programas de cuidados paliativos como
accin de salud pblica.
El manejo integral debe seguir los siguientes principios:
El manejo debe centrarse en una relacin de largo plazo paciente-onclogo.
El cuidado debe instituirse considerando los deseos del paciente.
La relacin debe basarse en una comunicacin respetuosa y sensible con el
paciente y su familia.
El onclogo debe mantener la atencin y cuidado adecuado en el final de la
vida.

Conceptos clave
CUIDADOS PALIATIVOS
Etimologa: pallium (capa, tapar, encubrir y mitigar)
Los cuidados paliativos se definen como la atencin de pacientes con una
enfermedad activa, progresiva y avanzada, y tienen como propsito principal el
alivio y la prevencin del sufrimiento, manteniendo en lo posible la calidad de
vida.

De acuerdo con la OMS:

Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y las
familias que se enfrentan con enfermedades amenazantes para la vida,
mitigando el dolor y otros sntomas y proporcionando apoyo espiritual
y psicolgico desde el momento del diagnstico hasta el final de la
vida y durante el duelo.

CALIDAD DE VIDA
La OMS define la calidad de vida como la percepcin que un individuo
tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de
valores en los que vive y en relacin con sus objetivos, sus expectativas, sus
normas y sus inquietudes.
Se trata de un concepto muy amplio que est influido de modo complejo
por la salud fsica del sujeto, su estado psicolgico, su nivel de
independencia y sus relaciones sociales, as como su relacin con los
elementos esenciales de su entorno.

Los cuidados paliativos

Son una necesidad urgente para las personas con cncer y otras
enfermedades crnicas.
Cundo se considera un paciente de cuidados paliativos?
Los cuidados paliativos deben brindarse desde el inicio del diagnstico de una
enfermedad potencialmente incurable o de curso crnico-degenerativo
conocido por la historia natural de la enfermedad.

SUFRIMIENTO: Angustia asociada con situaciones que ponen en peligro la

integridad fsica, psicolgica o espiritual de las personas.
Objetivos y filosofa de CP (OMS):
Consideran la muerte como un proceso natural.
No buscan prolongar la vida ni acelerar la muerte.
Integran los aspectos psicolgicos y espirituales en el cuidado de los pacientes.
Ofrecer apoyo para que los pacientes vivan lo ms activos posible hasta su
muerte.

Brindar un programa de apoyo a la familia para enfrentar la enfermedad del

paciente y su propia tristeza.
Tiene una visin de equipo para abordar las necesidades de los pacientes y sus
familiares.

Quin es candidato a asistir a cuidados paliativos?

Los pacientes que cursan con una enfermedad mortal en potencia y requieren
de la atencin activa para aliviar sntomas fsicos y atender aspectos
psicosociales y espirituales.
Criterios de admisin
Disminucin de sus capacidades fsicas
Enfermedad crnica grave
Prdida de peso
Mltiples internamientos
Dificultad para manejo de sntomas relacionados con la enfermedad
El paciente o su familia con incertidumbre sobre objetivos de tratamiento o el
pronstico de su enfermedad

Obstinacin teraputica: Conflicto con las rdenes de no resucitar/

Alimentacin parenteral

Equipo multidisciplinario e interprofesional

Anestesilogos, Mdicos del dolor, Enfermeros, Psiclogos, Psiquiatras,
Trabajadores sociales, Nutrilogos, Guas espirituales

Caractersticas de la atencin en cuidados paliativos

Consistente, Coordinado, Continuidad, Prevencin de crisis, Apoyo a los
cuidadores

Obstinacin teraputica
La distanasia u obstinacin teraputica es la prolongacin innecesaria de los
tratamientos
En el campo de la oncologa es importante tener una buena comunicacin con
los pacientes e informar de manera clara y sencilla las caractersticas de la
enfermedad, el pronstico y los objetivos de los posibles tratamientos.

Buena muerte
Proceso en el cual el paciente cuenta con apoyo fsico, psicolgico, espiritual y
emocional por parte de su familia, amigos y cuidadores.
Libre de sufrimiento fsico y emocional.
Los conflictos internos deben reducirse tanto como sea posible
Mejorar relaciones interpersonales o resolver conflictos
Animar a la persona a cumplir metas o asistir a eventos relevantes.

Recomendaciones al iniciar conversacin con paciente y familia

1) Bsqueda de un sitio adecuado para conversar.
2) El paciente debe tener al menos un familiar a su lado.
Se debe contar con tiempo suficiente para resolver las dudas del paciente y su
familia.
3) Inicie la conversacin de manera prudente. Revise la evolucin del paciente.
Recomendaciones al iniciar conversacin con paciente y familia
4) Pregunte las expectativas y deseos de recibir tratamiento, hidratacin,
transfusiones.
Discuta sobre los deseos de resucitacin.

5) Analice las posibilidades teraputicas, los riesgos y beneficios, efectos

secundarios, toxicidad y expectativas de mejora. Discuta los objetivos de
tratamiento (paliativo o curativo).
Explique la dificultad para proporcionar un pronstico preciso.
6) Escuche los aspectos importantes para el paciente. Hable sobre las
relaciones familiares y aspectos que deban ser atendidos. Est preparado para
responder preguntas en relacin a la muerte.
7) Reafirme la continuidad del tratamiento. Asegrese que el paciente y
familiares han comprendido la informacin proporcionada, en especial sobre su
estado y pronstico.
8) Sea realista. Enfatice que no se descuidar el manejo de los sntomas,
informe sobre propsitos y ventajas de cuidados paliativos

SNTOMAS
El manejo del paciente en cuidados paliativos se enfoca al alivio del
sufrimiento, que puede tener distintos componentes.
Sufrimientos: Fsico, Psicolgico, Social, Espiritual

Sufrimientos fsicos
Fatiga: es el sntoma ms frecuente en pacientes con cncer.
Se define como sensacin de cansancio sin alivio al reposo y que interfiere con
actividades diarias.
Anorexia: prdida involuntaria del apetito, resulta en prdida de peso,
desnutricin y prdida de masa muscular.
Disnea: es la experiencia subjetiva de dificultad para respirar, que puede ser
de:
Etiologa neoplsica, Secundaria a tratamientos oncolgicos, Psicolgica.
Nusea y vmito: puede estar presente en el 30 a 40% de los pacientes
oncolgicos con cncer avanzado.
Constipacin: puede ser secundaria a tratamientos quimioteraputicos, otros
frmacos, deshidratacin, falta de ejercicio, etc.

Sufrimiento psicolgico
Depresin, Ansiedad, Trastorno por estrs postraumtico, Delirium, Sufrimiento
social, Ausencia de red de apoyo, Problemas econmicos, Desempleo, Carencia
de servicios de salud
Sufrimiento espiritual
Cada individuo tiene una dimensin individual de su espiritualidad.
Es importante para el enfermo que su mdico se interese por estos aspectos de
manera respetuosa y solidaria.

URGENCIAS ONCOLGICAS

Emergencias Oncolgicas
Clasificacin

Metablicas y Hormonales
Hipercalcemia.
Secrecin inapropiada de ADH.
Acidosis lctica.
Insuficiencia suprarrenal.

Secundarias a Actividad Tumoral

Obstruccin vscera hueca.
Obstruccin Intestinal
Obstruccin Urinaria
Obstruccin Biliar por malignidad
Obstruccin area
Efecto de Masa.
Sndrome de vena cava superior
Taponamiento cardaco
Compresin de la mdula espinal
Hipertensin intracraneal
Otros.
Meningitis neoplsica
Convulsiones.
Leucocitostasis intracerebral.
Hemoptisis
Secundarias al Tratamiento

Sndrome de lisis tumoral.

Reacciones a infusiones de biolgicos.
Sndrome hemoltico urmico.
Neutropenia febril.
Neumonitis.
Cistitis hemorrgica

Caso clnico
Paciente masculino de 22 aos de edad acude con edema facial, adems de
edema de miembros superiores tos seca y disnea al acostarse.

Examen fsico: signos estables, trayectos venosos aparentes en cara

anterior de trax. Ventilacin normal ruidos cardiacos normales.
Exmenes de laboratorio
Alfa feto protena 300 u
Fraccin beta de gonadotropina corinica humana 2000 u
 DHL 1000 u.
Sndrome de vena cava
Sntomas: Disnea, Edema facial y de miembros superiores, Tos
Signos: Trayectos venosos colaterales en trax, Pltora facial. Venas
distendidas en cuello.

Etiologa: Cncer Pulmonar, Linfomas, Tumores Germinales, Metstasis

Causas Benignas (instalacin de catter central).
Estudios de imagen: Radiografa de trax. TAC de trax. AngioTAC
Estudios de laboratorio: Alfa feto protena, Gonadotropina Corinica
Humana. DHL.

Tratamiento: Radioterapia, Quimioterapia, Terapia endovascular, Terapia

quirrgica, Medidas de Soporte. Oxigenoterapia. Elevacin de la cama.
Diurticos y corticoides.

Caso clnico
Femenina de 57 aos con cncer de mama hace 2 aos que se presenta con
dolor dorsal y dificultad para caminar, ella refiere que siente dormidas las
piernas hasta el ombligo.
Examen fsico; disminucin de la fuerza en miembros inferiores 2/5 reflejos
OT
Disminuidos y nivel sensitivo a nivel de cicatriz umbilical.
Compresin Medular
Sntomas: Dorsalgia. Debilidad de miembros inferiores. (Sd. Medular
anterior), Afeccin sensitiva. Disociacin termoalgsica. (Sd.
Centromedular), Incontinencia de esfnteres.
Signos: Nivel sensorial. Alteracin motora de acuerdo a la altura de la
compresin, paraplejia.
Estudios Diagnsticos: Resonancia Magntica de la Columna, TAC
Contrastado de columna
Tratamiento: Laminectoma descompresiva, Radioterapia, Medidas
Generales (esteroides)
xito del Tratamiento: Paciente Ambulatorio 80%, Paciente con incapacidad
para deambular 60%, Paciente Parapljico 10%.
*Depende de tiempo de instalacin y tiempo de tratamiento.

Hipertensin Intracraneal
Sntomas: cefalea intensa resistente a analgsicos, disminucin en el estado
de alerta (somnolencia)
Dx. RMN y TAC de cerebro
Tratamiento: Esteroides, Manitol, Derivacin Vnetrculo-yugular.

Neutropenia y Fiebre
Cuenta absoluta de Neutrfilos menor de 1000 por mm3. Fiebre de 38
grados
Manejo: Inicio con Administracin de antibiticos empricamente,
incluyendo agentes antipseudomona. Administracin de Factores de
Crecimiento para ganulocitos y macrfagos ( FILGRASTIM)
 Mundial Estados unidos Mxico CUCC
Incidencia 319,605 2.4 por 100mil 2,733 659
Porcentaje 4.8% 3.3%
Lugar 7 10 10
Edad media 62 57 61
Hipercalcemia maligna.
Mecanismos: Reabsorcin sea. Pptido relacionado con hormona paratiroidea.
(PTH-rP). 1-25, dihidroxivitamina D (Linfmas)
Sntomas: fatiga, deshidratacin, debilidad, cambios del estado mental, coma.
Laboratorio: Ca corregido arriba de 10
Tratamiento: Hidratacin, Excrecin de calcio (diurticos). Reducir
reabsorcin sea. Bifosfonatos. Esteroides.
Sndrome de Lisis Tumoral
Sntomas asociados a hiperuricemia, hipocalcemia Se observa ms
frecuentemente en leucemias y linfomas de alto grado.
Prevencin: hidratacin pretratamiento y alopurinol.
Neoplasias Ginecolgicas
Endometrio
Epidemiologia

Muerte Mundial Estados unidos Mxico

Incidencia 76,160 4.3 por 100 mil 550
Porcentaje 2.1% 1.4%
Lugar 7 10 9
Edad media 71

Frecuencia de Presentacin al diagnostico

Etapa clnica Mxico CUCC
I 48% 51%
II 14% 18%
III 24%
IV 7%

Clasificacin patolgica

Tipo 1 Tipo 2
Factor Riesgo Estrgenos Edad avanzada
Raza Blanca Blanca=negra
Diferenciacin Bien diferenciado Pobremente
diferenciado
Histologa Endometroide No endometroide
Etapa clnica Dx I-II III-IV
Pronostico Favorable Desfavorable
Histologa: Endometroide 80% Seroso papilar 5-10% Clulas claras 1-5%
Mucinoso 1-3%

Factores de Riesgo: Edad avanzada, terapia estrogenica sin oposicin,

tamoxifeno, menarca temprana, menopausia tardia (despus de los 55),
nuliparidad, ovario poliquistico, obesidad , diabetes mellitus, tumores
secretores de estrgenos, Sd de Lynch (ca colorrectal no poliposico
hereditario), Sd de Cowden, hc fam de ca de endometrio, ovario, mama y
colon.

Diseminacin
Local
Longitudinal Extensin en la superficie endometrio, puede afectar
trompa Falopio, crvix
Radial Invasin miometrio, invasin linfovascular, invasin
linftica
Agresividad Afeccin a serosa, parametrios, vejiga y recto

Ganglionar
Obturador Iliaco Iliaco Iliaco Para-aortico
externo interno comn

Fondo uterino Puede drenar directo a para-aorticos

Metstasis distancia
Peritoneal por afeccin directa de la serosa o por la trompa de Falopio
Hematgena Poco comn, en pacientes de alto grado, con histologa
desfavorable
Sitios Pulmn, hgado, hueso

Clnica
Sangrado transvaginal anormal
Menstruacin irregular
Sangrado intermenstrual
Sangrado postmenopusico 75-90%
Hiperplasia endometrial 5-15%
Ca endometrio 3-20%
Enfermedad avanzada
Dolor abdominal o plvico
Distensin abdominal
Cambio hbitos vesicales y/o intestinales
Diagnostico
Historia clnica
USG transvaginal: Biopsia endometrial especificidad 90-98%
Histeroscopia : Biopsia negativa y alta sospecha

RNM
Estatificacin no quirrgica: Deteccin de invasin miometrio 80-90%
Involucro cervical sensibilidad 57-100%

Ca-125 mayor de 40UI/ml: Predictor extensin extrauterina Sensibilidad 78%

Especificidad para enfermedad ganglionar 81%
No hay evidencia para realizar screening en poblacin general
Etapificacin:
1A y 1B: solo miometrio (IA: <50% 1B: >50%)
II: involucra crvix
III: A: localizar si afecta fondo/ovario/trompas
B: ovarios, trompas, pared superior de la vagina
C: afecta ganglios
IV A: afecta rganos continuos (pared de recto/vejiga)
IV B: metstasis a distancia (hgado, pulmn, PERITONEO) ***PDEX***

Afeccin ganglionar: Plvico, Para-artico

Sobrevida por Etapa Clnica

SG a 5 aos por extensin: Localizado 95%, Regional 67.7%, Distancia 17.5%

Determinacin Riesgo
Factores de riesgo
Edad avanzada
Grado 2-3
Invasin linfovascular
Invasin miometrio mas de un tercio
Aumento recurrencia 25% a 5 aos

Riesgo bajo : Sin invasin linfovascular

G1 con invasin linfovascular

Riesgo intermedio: Cualquier edad con 3 factores

Riesgo alto: Menor 70 con un factor de riesgo
Menor de 50 aos con 2 factores de riesgo

Tratamiento Quirrgico ***PDEX***

Etapa 1A G1 Y G2: histerectoma + SOB
Etapa 1A G3: HISTERECTOMIA + SOB +/- linfadenectoma plvica y para-
artica
Etapa II: histerectoma radical + SOB + linfadenectomia
Etapa III: mxima citoreduccin
Etapa IV A: exenteracin
Etapa IV B: paliativo
Radioterapia Externa
No se sugiere RT en Bajo riesgo: G1, con invasin superficial miometrio
RT postoperatoria en EC I
Disminuye recurrencia locoregional
No impacto en sobrevida
RT adyuvante en
Alto Riesgo: G3, mayor 60 aos, con invasin mas del 50% miometrio,
Invasin angiolinfatica
RT
6-8 semanas posterior ciruga

RT vs BT

BT no inferior y menor toxicidad

RT externa adyuvante

Beneficio pequeo disminucin de recurrencia aislada en pacientes con

riesgo alto

Tratamiento con Braquiterapia

BT
En riesgo intermedio-alto
No inferior a RT
Menor toxicidad intestinal

RT +BT
Uso en alto riesgo
Mejora control locorregional
No impacta en sobrevida
Mayor morbilidad intestinal, vejiga

Tratamiento con Quimioterapia

Adyuvancia con QT+RT mejora SG, PLE en estadios avanzados ***PDEX***
Riesgo Bajo EC IA
Histologa: serosa, carcinosarcoma , cel claras ***PDEX***

Cncer de Mama
El Cncer de Mama es el segundo Cncer ms prevalente en el mundo y por
mucho el Cncer ms frecuente en la mujer con una incidencia mundial de
1.67 millones en el 2012.
La incidencia tiende a aumentar conforme las mujeres se preocupan mas por
esta enfermedad y se someten a estudios de tamizaje.
La mayora de las pacientes desarrollan el cncer de mama despus de los
40 aos de edad y la incidencia aumenta con la edad.
Se ha logrado disminuir la mortalidad en EUA, Canad y Europa Occidental.
Cncer de Mama en el Mundo
Representa el 11.9% de los Cncer a nivel mundial en ambos sexos y el 25% de
los Cncer de la mujer.
Es el cncer de la mujer ms comn tanto en los pases desarrollados y
aquellos en vas de desarrollo.
En todo el Mundo en el 2012
Incidencia: 1.67 millones Nuevos casos (11.9%)
Prevalencia: 6.23 Millones (19.2%)
Mortalidad: 522 mil (6.4%)
En Estados Unidos en el 2012
Incidencia: 233 mil (14.5%)
Prevalencia: 971 mil (20%)
Mortalidad: 522 mil (7%)
En Mxico en el 2012
Incidencia: 20,444 (13.8%)
Prevalencia: 75,529 (21%)
Mortalidad: 5,680 (7.2%)
Cncer de Mama en el Mundo
(Gnero femenino)
1er Lugar en incidencia (25%) y en mortalidad (12%) en los cncer de la mujer.
En Mxico el cncer de mama tambin representa el 1er lugar en incidencia
(24%) y mortalidad (14%) seguido del Cncer cervico uterino (16 y 11%
respectivamente).

Mortalidad del cncer de Mama por entidad federativa

La vida productiva promedio (VPP) es de 72.2 aos
El nmero promedio de aos de vida productiva perdida en mujeres con cncer
de mama es de 15 aos.
El costo de atencin anual para el cncer de mama en Mxico se estima
alrededor de 40 mil millones de pesos, sin contar costo de tamizaje y aos de
vida productiva perdidos.
Sobrevida (EUA)
Cncer de Mama (EUA)
Etapa clnica al Diagnostico

Enf. localizada EC I-II: Mxico (26%) vs Pases desarrollados (65%)

Centro Universitario Contra el Cncer, HU 2011-2015 : EC 0-II 49.2%; EC III-IV

50.8%

Factores de Riesgo
Mltiples factores se asocian con un incremento en el desarrollo del cncer de
mama, sin embargo la mayora solo represente un pequeo incremento en el
riesgo.
Se estima que 50% de las mujeres que desarrollan cncer de mama NO tienen
factores identificables ms all de la edad y el sexo femenino.

Factores de Riesgo
Edad
49 aos Riesgo 1.9x (1 en 53 mujeres)
50-69 aos Riesgo 2.3x (1 en 44 mujeres)
60-69 aos Riesgo 3.5x (1 en 29 mujeres)
>70 aos Riesgo 6.7x (1 en 15 mujeres)
Vida de mujeres Riesgo 12.3 (1 en cada 8)
Sexo Femenino (99%)
Historia Personal de Cncer insitu o Ca invasivo de mama
Patologa Mamaria benigna
Proliferativa: No incrementa riesgo
No proliferativa: Incrementa riesgo 1.5 a 2x
Historia Familiar de Cncer de Mama (5-10%)
Riesgo 2x en pacientes con 1 familiar de primer grado y 3x mujeres con 2
familiares de primer grado con Ca de Mama.
Gentica
BRCA 1-2 (Sd Mama/Ovario)
1 de cada 400 mujeres
60-85% Riesgo de Ca. Mama
15-40% Ca de Ovario
TP53 (Sd. Li-Fraumeni)
1 de cada 10,000 mujeres
50-89% Ca de Mama
PTEN (Sd. Cowden)
1 de cada 10,000 mujeres
25-50% Ca de Mama
Estilo de vida
Obesidad (IMC > 30)
Post- menopasica: RR 1.9x
Incremento en la conversin de precursores de estrgenos a estrgeno en el
tejido adiposo perifrico
Pre- menopasicas: Disminucin en el riesgo
Alcohol
Tabaco RR 1.10
Horario nocturnos de trabajo RR 1.8-2.4
Asociado con niveles bajos de 6-sulfatooxymelatonina, incrementa
Exposicin a radiacin: Linfoma H, la edad mas vulnerable 10-14 aos (Pre
pubertad)
Hormonas exgenas (ACO y THR)
Relacionado con el uso de agente (Estrgeno solo vs Estrgeno/progesterona) y
estado menopasico
Factores Reproductivos y hormonales
Menarca temprana: Mujeres que presentan menarca > 15 aos, comparadas
con las que inician < 13 aos presentan RR 0.73.
Menopausia tarda: Incrementa 1.03x el riesgo por cada ao, comparable con el
uso de TRH
Edad del primer nacimiento
20 aos Disminucin 20% riesgo
25 aos Disminucin 10% riesgo
35 aos Incremento 5% riesgo
Nulliparidad: Incrementa el riesgo 1.2-1.7x
Quimio prevencin
Pacientes de alto riesgo de padecer Cncer invasor.
Tamoxifeno y Raloxieno (SERM)
Estudios prospectivos de quimio prevencin con Tamoxifeno: Antecedente
familiar y uso de THR.
Disminucin del riesgo de cncer invasor en poblacin de alto riesgo entre un 6
hasta un 49%.
RR Tromboemobolismo 1.9
RR Ca endometrio 2.4
Raloxifeno
Igual que el TMX (SERM), usado en el tratamiento y prevencin de
osteoporosis.
STAR Trial
Raloxifeno presento un mejor perfil de toxicidad
Exemestano (IA)
Estudio MAP3
Evalu el uso de exemestano en pacientes post menopausias de alto riesgo
Reduccin riesgo de cncer invasor 63%

Hasta la fecha no hay agente que prevengan tumores con RE negativos.

Tamoxifeno, raloxifeno o exemetasno, en el escenario de mujeres post
menopausicas con alto riesgo de desarrollo de cncer invasor.
Antecedente de TVP, EVC, EP o AIT con considerados contraindicaciones del
uso tanto de tamoxifeno y raloxifeno.

Factores protectores

Lactancia (por cada 12 meses de Frutas y vegetales

lactancia hay una reduccin del 4.3% de Data es inconclusa, algunos estudio no
riesgo de padecer cncer de mama) refieren efecto mientras otros una
disminucin pequea del riesgo.
Actividad Fsica Calcio y vitamina D
Disminucin del riesgo 12% (RR 0.88) Reduccin del 12% en mujeres post
menopasicas
Dieta Mediterrnea AINES
Ricas en vegetales, pescado, aceite de
oliva y nueces (HR 0.32-0.59)
Fitroestrogenos (Isoflavonas)
Encontradas en leguminosas, se ha
encontrado hasta un 27% reduccion del
riesgo de cancer de mama en dietas ricas
en estos compuestos

Mujeres en riesgo promedio

 Iniciar tamizaje a los 45 aos
45-54 aos, anualmente
55 aos: Bianual o anualmente segn el criterio de su medico
El tamizaje debe continuar hasta que tengan un buen estado de salud y
una esperanza de vida mayor a 10 aos.

La toma de MMG de tamizaje debe realizarse:

40 y 49 aos: Cada ao o dos en toda mujer con dos o mas factores de riesgo.
50 aos o mas: Todas las mujeres anualmente.
Toda mujer que haya tenido un familiar de 1er grado con cncer de mama
antes de los 40 aos, deber realizarse su primer MMG 10 aos antes de la
edad que se presento el cncer en la familiar.

Tamizaje con RM
Sociedad americana de cncer, recomienda RM Anual en:
Paciente conocidos con mutaciones BRCA
Familiares de primer grado de pacientes BRCA mutado.
Riesgo de Cncer de mama 20-25% (Gail)
RT a trax entre los 10 y 30 aos de edad
Sd Li-Fraumani y Cowdern y sus familiares de primer grado
Evidencia insuficiente para recomendar:
Riesgo de cncer de mama 15-20%
Carcinoma in situ lobulillar
Hiperplasia atpica (Lobulillar o ductal)
Tejido mamario denso
Antecedente personal de cncer

Mamografia BI-RADS

Evaluacin Manejo Riesgo de

Cncer

0 Estudio incompleto o Solicitar estudio adicionales o estudios NA

no valorable previos para comprar
1 Mamografa de tamizaje de rutina 0%
2 Mamografa de tamizaje de rutina 0%
3 Probablemente Solicitar US de complemento < 2%
benigno Vigilancia a los 6 meses
4 Probablemente Solicitar Biopsia 2-10%
malignos 4a Baja sospecha de 10-50%
malignidad 50-95%
4b sospecha moderada
4c sospecha alta de
malignidad
5 Altamente sugestiva Biopsia >95%
 6 Malignidad Reseccin quirurgica NA
confirmada por biopsia

Mamografa craneocaudal y medio-lateral

Anormalidades sugestivas de malignidad por MMG:
Masa focal espiculada VPP 81% y con forma irregular 73%
Alta densidad de una masa no calcificada
Microcalficaciones en racimos (Calcinaciones entre 0.1-1 mm de diametro y de
4-5 por cm3) son visualizadas en el 60% de los Cncer detectado por MMG
Microcalcifiaciones lineares ramificadas (Mayor valor predictivo que las no
lineares de malignidad)

Abordaje diagnostico
Historia clnica
Mamografa bilateral +/- US Mamario
Biopsia (Determinar Histopatologia)
Determinacin de IHQ: RE, RP, Her2, Ki67
Consejera gentica aquellas mujeres en alto riesgo para padecer cncer de
mama hereditario
IRM (Opcional, considerar aquellas pacientes con tumor primario oculto)
Consejera de fertilidad (pre menopasicas)
Consejera por psico-oncologa
Abordaje diagnostico
EC I-IIB
BHC, QS, PHF, FA
TAC y GGO no son estudio de rutinas en estas etapas
GGO (En caso de dolor seo localizado o Elevacin de la FA)
TAC Abdomino plvico o IRM (En caso de alteracin en PHF, sntomas
abdominales o hallazgos en la exploracin fsica).
TAC Trax (En caso de sntomas pulmonares)
EC IIIA >
BHC, QS, PHF, FA
GGO
TAC Abdomino plvico o IRM TAC
TAC Trax
GGO o PET/CT FDG

Patologa
Carcinoma no invasivo 15-30%
Carcinoma ductal in situ 80%
Carcinoma lobulillar en situ 20%
Carcinoma invasivo 70-80%
Carcinoma ductal invasivo 79%
Carcinoma lobulillar invasivo 10%
Carcinoma tubular 6%
Carcinoma mucinoso 4%
Carcinoma medular
Tumor filoides maligno
Carcinoma metaplasico < 1%
Angiosarcoma
Manejo local
Ciruga conservadora de mama (BCT)
Contraindicaciones absolutas
RT durante embarazo
Micro calcificaciones difusas de apariencia sospechosa de malignidad.
Enfermedad diseminada que no puede ser resecada locamente y que
logre mrgenes satisfactorios.
Mrgenes patolgicos
Mastectoma
Mastectoma con o sin reconstruccin inmediata es el abordaje principal del
cncer de mama para aquellas pacientes con tumores localmente avanzados
(T3>), que cuenten con contraindicaciones para cirugia conservadora o
prefieran dicho procedimiento.

Mastectoma Total o completa:

Reseccin del tejido mamario desde la clavcula hasta el musculo recto
mayor abdomen y desde el esternn hasta el musculo dorsal ancho.
Remueve el complejo areola pezn, el exceso de la piel de la mama y la
facia del musculo pectoral mayor.
Mastectoma radical modificada
Cuando se acompaa con diseccin axilar
Radioterapia
RT a Mama (Whole Breast Irradiation)
Dosis 50 Gys en 25 fracciones
Reduce el riesgo de recurrencia local en un 70%
Indicaciones:
Ciruga conservadora
Post-Mastectomia
Tumores mayores de 5 cm
4 o mas ganglios patolgicos
1-3 Ganglios patolgicos
Considerar RT: Tumores < 5 cm, No ganglios linfticos y mrgenes > 1 mm, no
ameritan manejo con radio terapia.
Quimioterapia
Neoadyuvancia: No incrementa la sobrevida, comparado con adyuvancia
Permite reducir el tamao de tumores inoperables y hacerlos operables,
permitiendo realizar cirugias conservadoras.
En especial tumores HER2 positivo y triple negativo (Mayores tasa de
respuesta patolgica).
Adyuvancia: Disminuye el riesgo de recurrencia erradicando micro metstasis
ocultas.
QT Citotxica (Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Docetaxel)
Ac. Monoclonales (Tumores HER2 Positivos Trastuzumab)
Terapia endocrina (5 aos) (Tamoxifeno, Anastrozol, Exemestano)
Terapia endocrina
Tamoxifeno acta directamente sobre el receptor estrogenico
Asociado a trombo-embolismo
Hiperplasia endometrial, cncer endometrial.
IA acta en el tejido perifrico, bloqueando la aromatasa, enzima que convierte
andrgenos a estrgenos.
Anastrozol, Exemestano, Letrozol
Asociado a Osteoporosis pre matura y artralgias
Cncer de Ovario

Epidemiologa
5to lugar de mortalidad en pases desarrollados
Edad al momento del diagnstico 55 y 64 aos
Riesgo de desarrollar Ca de Ovario a lo largo de la vida es de 1 en 75 mujeres
(1.8%)

Factores de Riesgo : Edad (Poco comn antes de los 40 aos)

Nuliparidad, Endometriosis, Menopausia tarda
Terapia de reemplazo hormonal (aumenta despus de 10 aos de uso),
Infertilidad
Sndrome de ovario poliqustico , Tabaquismo
Factores genticos: Riesgo de 5% con 1 familiar, Riesgo de 7.2 a 9.4% con 2 o
3 familiares
Sndromes familiares
Ca de Ovario
Ca mama-ovario (mutacin en BRCA1,BRCA2)
Lynch II

Factores Protectores
Multiparidad (cada embarazo a termino reduce el riesgo 10-22%),
Anticonceptivos , Progesterona
Salpingoclasia e histerectoma, Salpingooferectoma

Etiologa
1- Ovulacin incesante: Mayor numero de ciclos foliculares
2- Exposicin a las gonadotrofinas: Exposicin persistente
Signos y Sntomas
Etapa temprana asintomtica con sntomas inespecficos
Sntomas gastrointestinales: plenitud abdominal, cambios en hbitos
intestinales, dispepsia, meteorismo, estreimiento, Dolor abdomino-plvico ,
Masa plvica, Sangrado postmenopusico

Diagnstico
Masas abdominales sospechosas
US: Masa < 8cm en mujeres premenopusicas frecuentemente quistes
benignos que responden ACO
Caractersticas que requieren evaluacin quirrgica
<8cm, aspecto qustico que no responde a tx con ACO
<8cm, aspecto slido
>8cm, en premenopusicas
Masa presente en cualquier mujer posmenopusica
Diagnstico y evaluacin
Diagnstico mediante biopsia en laparotoma o va laparoscpica
Etapificacin quirrgica
Marcadores tumorales: CA-125
Ms til en Ca epitelial de ovario
Cifras normales: 0-35 U/mLSe eleva en condiciones inflamatorias
(pancreatitis, EPI, endometriosis, cirrosis, etc.)
Utilizado para seguimiento y determinar recada

AFP
FBGCH
DHL

Estudios de Imagen : US abdominal, TC (evala metstasis, respuesta a QT),

RMN, PET-CT (sospecha de recurrencia)
tiles para: Tumoracin en estudio, Evaluar extensin, Planear ciruga

Etapificacin
Quirrgica e histopatolgica
Histopatologa
Neoplasias primarias de ovario:
1) epiteliales : seroso (70%), mucinoso, endometrioide, transicional,
celulas claras, epidermoide y mixtos
2) germinales
3) estroma
Factores Pronsticos
Histologa
Grado (% de cel indiferenciadas que se encuentran en el tejido)
G1: 0-25%
G2: 25-50%
G3: >50%

Enfermedad residual (factor mas importante en enfermedad avanzada )

CA- 125
Tratamiento
Basado en etapificacin quirrgica e histopatolgica
Quirrgico: Histerectoma total abdominal extrafascial con ooforectoma
bilateral
Quimioterapia
Adyuvante (etapas tempranas), Intraperitoneal
Cisplatino y Plaquitaxel

Tratamiento por etapas

Inmunoterapia: Bevacizumab
Anticuerpo monoclonal, usado en Ca de ovario recurrente
Enfermedad recurrente
70% de recurrencia en EC III
Recada, valorar con: Sntomas sugestivos, evidencia clnica/radiolgica,
elevacin CA-125

Periodo libre de enfermedad: factor pronstico ms importante

Objetivo mejor calidad de vida
Pronstico: Sobrevida general a 5 aos 37%
Mayor sobrevida en carcinoma seroso de bajo grado

TUMORES GERMINALES
Tumores germinales
2do grupo de neoplasia frecuente en el ovario
Edad de aparicin jvenes 20aos
Diagnstico y evaluacin: Dolor abdominal (85%), Torsin ovrica, hemorragia
o ruptura
Distencin abdominal, Masa abdominal
Marcadores tumorales: AFP (Saco vitelino), FBGCH (coriocarcinoma)
Ms tiles en tumores germinales mixtos
Teratoma y disgerminoma no secretan marcadores
Tratamiento
Ciruga conservadora de la fertilidad
QT adyuvante: etopsido y cisplatino (BEP) por 3 ciclos
Seguimiento durante 2 aos, con estudios de imagen y marcadores
Supervivencia a 2 aos de 85%

TUMORES ESTROMALES / DE LOS CORDONES

Tumores estromales: 7% de todas la neoplasias malignas de ovario
Surgen de cel. germinales y epitelio
Tumores de la granulosa subtipo ms frecuente

Tumores funcionantes
Presentacin como abdomen agudo
Tratamiento
Ciruga es el estndar, preservando la fertilidad
QT BEP en etapa II y III
Supervivencia a 10 aos 97%

Cncer Cervicouterino
Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
Un estudio de la OMS en 45 pases report que Mxico ocup el primer lugar en
mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte ms baja fue
para Italia con 0.9/100,000.
Distribucin porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: ALTO RIESGO 16, 18, 45
RIESGO INTERMEDIO: 31, 32, 33, 35, 51, 52, 58
BAJO RIESGo: 6, 11, 42, 43, 44
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Edad de incio de relaciones sexuales
<16 RR 16
16-19 RR 3
> 19 RR 1
Tiempo (aos) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca
<1 RR 26
 1-5 RR 7
6-10 RR 3
>10 RR 1

FACTORES DE RIESGO
Nmero de compaeros sexuales : Mas de 4 parejas RR 3.6, Ms de 1 pareja
antes de los 20 aos RR7, Presencia de condiloma en pareja RR 3.2
Bajo nivel socioeconmico
VIH RR11

CUADRO CLINICO
Los sntomas estn relacionados con la extensin de la enfermedad
100% de las lesiones precursoras son asintomticas
70% IA
35% IB
8% II
CUADRO CLINICO
El primer sntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal, Flujo ftido
seroso, teido de sangre
En los casos avanzados el dolor plvico y edema de miembros inferiores
Sntomas generales: disminucin de peso, anemia, sndrome urmico
EXAMEN FISICO
Depende de la extensin de la enfermedad:
En lesiones tempranas son asintomticas
En lesiones avanzadas: prdida de peso, ganglios inguinales o
supraclaviculares, edema en piernas, dolor abdominal.
DATOS CLINICOS
AL EXAMEN GINECOLOGICO: Cervix endurecido en etapa intermedias
En etapa avanzada lesin voluminosa, irregular, sangrante.
tero est fijo por infiltracin a la pared plvica.

METODOS DIAGNOSTICOS
CITOLOGIA: Sensibilidad 78% Especificidad 96-99%
Valor predictivo 79% Falsos negativos 10-15%
Las mujeres que nunca se han realizado una citologa diagnstica tienen un RR
3-10
NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA
En pacientes que han sido tratadas por CaCu in situ
Controles cada 3 meses por 2 aos
Controles cada 6 meses por 3 aos mas
Posteriormente control anual
CITOLOGIA ANORMAL Colposcopia, Biopsia dirigida, Legrado Endo-Cervical

CONIZACIN
INDICACIONES
Sospecha de microinvasin o invasin cuestionable en una biopsia
dirigida
Lesin de alto grado que se extiende al conducto cervical
Sospecha de adenocarcinoma
Hallazgos anormales en LEC
 Disociacin citologa-histologa
PATOLOGIA
Clasificacin histolgica del CaCu
Carcinoma de clulas escamosas 80-85%: No queratinizante, Queratinizante,
Verrucoso, Linfoepitelioma
Adenocarcinoma 15 a 20%: Mucinoso (endocervical, intestinal), Endometroide,
Bioglandular, Adenoma maligno
Clulas claras

Otros: Adenoescamoso, Celulas vidriosas, Adenoide qustico, Clulas pequeas

REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO
Carcinoma epidermoide 91.5%
Adenocarcinoma 3.7%
Adenoescamoso 1.7%
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

Tis Carcinoma in situ

IA1 invasin estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensin superficial

IA2 invasin estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.

IB1 lesin clnicamente visible de 4 cm o menos

IB2 lesin clnicamente visible con mas de 4 cm.

IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios

IIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared plvica

IIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared plvica

IIIB tumor invade la pared plvica o causa hidronefrosis o disfunsin renal

IVA tumor invade mucosa de vejiga o recto

IVB metstasis a distancia

Etapificacin quirurgica
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina de laboratorio general: Biometria hemtica, Qumica sangunea, General
de orina, Tele de torax
PATRONES DE DISEMINACION
Extensin directa es la principal va de diseminacin
Diseminacin ganglionar se presenta de manera ordenada
Diseminacin hematgena es un evento terminal y los rganos ms afectados
son: pulmn, hueso, hgado y cerebro.
TAC
PET-scan
FACTORES DE PRONSTICO
Histologa del tumor, Tamao tumoral, Paciente con enfermedad avanzada o en
barril
Extensin a parametrios, Metstasis a ganglios linfticos
FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO
Edad, Estado ganglionar, Tamao tumoral, Profundidad de la invasin al
espacio linfo-vascular
Grado de diferenciacin, Presencia o ausencia de queratinizacin
FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES NO CONFINADOS A CUELLO: edo
ganglionar Etapa clnica
Tipo Histolgico, HIV
TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO
HISTOLOGICO
ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90%
ADENOCARCINOMA 70%-75%

ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80%

ADENOCARCINOMA 30-40%

ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60%

ADENOCARCINOMA 20-30%

ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y
ADENOCARCINOMO <15%
SOBREVIDA A 5 AOS
SEGUN ESTADIO CLINICO
I 75 A 90%
II 50 A 70%
III 30 A 35%
IV 10 A 15%

OPCIONES DE TRATAMIENTO
ETAPA CLINICA 0
Terapia con Lser, Conizacin, Crioterapia, Histerectoma, Braquiterapia (dosis:
45-50 Gy Punto A)
Biopsia por conizacin, Conizacin, Histerectoma

ETAPA CLINICA IA
Conizacin (invasin < 3 mm)
Histerectoma total (invasin >3mm)
Histerectoma radical (invasin 3-5 mm)
Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

TRATAMIENTO EC IB
Tratamiento estndar: HTA+Linfadenectomia Pelvica Bilateral
Radioterapia (RTX + Braquiterapia), Radioterapia Post operatoria,
Quimioterapia y radioterapia concomitante
TRATAMIENTO EC II
Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia),
HTA+LPB, Radioterapia post operatoria, QT/RT concomitante

TRATAMIENTO EC II-B, III, IVA

Estandar: Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
QT/RT concomitante

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
Todas las Etapas Clnicas, Pacientes EC tempranas con contraindicacin mdica
para Cx
Adenocarcinomas, Post operatoria

MODALIDADES DE RT
RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg
iliacos comunes y para-aorticos
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA: usada para tratar enfermedad central
(cervix, vagina, parametrios medios)

Vacuna contra el VPH

Eficacia del 100% en la prevencin de lesiones relacionadas al VPH 16, 18
Buena persistencia de anticuerpos por 7 aos
Aceptable perfil de seguridad
Utilizada en Mxico desde el 2009
Prevencin del 70% de los casos.

Caso Clnico
Mujer de 44 aos ,con IVS a los 13 aos de edad, con 4 parejas sexuales,4
hijos vivos(paridad satisfecha),tabaquismo.Acude asintomtica por primera
vez a toma de citologa vaginal,que se reporta (+) para clulas neoplsicas. A
la exploracin ginecolgica: sin lesin macroscpica visible, ni masa palpable.
Caso Clnico
Cules son los factores de riesgo?
Mujer de 44 aos,con IVS a los 13 aos de edad, con 4 parejas
sexuales,tabaquismo, 4 hijos vivos (paridad satisfecha), que acude
asintomtica por primera vez a toma de citologa vaginal,que se reporta
(+) para clulas neoplsicas. A la exploracin ginecolgica sin lesin
macroscpica visible, ni masa palpable.
Cul es la sensibilidad y especificidad del PAP? Sensibilidad 78%
Especificidad 96-99%
Qu mtodo diagnstico se requiere para corroborar la histologa?
COLPOSCOA, biopsia dirigida, legrado endo.cervical
qu tipo histolgico esperara en el reporte de patologa? Carcinoma
epidermoide 91.5%
Cul es la mejor forma de estadificacin? Clnica
A qu etapa clnica corresponde?
IA1 invasin estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensin superficial
IA2 invasin estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.
Cul es el tratamiento de eleccin?
Histerectoma total (invasin >3mm)
Histerectoma radical (invasin 3-5 mm)

Cncer Gastro Intestinal

Cncer Gastrointestinal
En relacin al cuadro clnico de Ca Pncreas conteste lo verdadero:
La mayora de los pacientes en etapas tempranas son asintomticos.
Prdida de peso, Ictericia, ascitis, dolor lumbar son sntomas presentes.
Un 10% de los pacientes debutan como Diabetes Mellitus al dxs de Ca
Pncreas.
Ninguna es verdadera.
Todas son verdaderas.

Principales mtodos diagnsticos de Cncer Pancretico, excepto:

TAC de Abdomen Simple y contrastado.
Cuadro Clnico.
Ultrasonido Endoscpico.
Gamma grama seo.
ECO abdominal

En cuanto a la etapa clnica del cncer pancratico, marque la verdadera

La mayora se detectan al diagnstico en etapas tempranas.
La mayora se detectan al diagnstico en etapas irresecables, metastsicas
Slo 10% son resecables al diagnstico.
Solo b y c son correctas
Ninguna es correcta.

Principal histologa presente en el cncer de pncreas excrino

Adenocarcinoma
Insulinoma
Glucagonoma
Carcinoide
Ninguna

Cncer de Pncreas Excrino

Epidemiologa /Generalidades
Prevalencia 232,000 casos mundiales 227,000 muertes ese mismo ao.
Tumor altamente letal 23% vivo a los 12 meses y slo 5% vivo a los 5 aos.
Es el 13 cncer en frecuencia pero el 8 ms letal.
Principalmente > 65 aos.
Cuadro Clnico: Prdida de Peso, Ictericia: Cabeza de pncreas
Ascitis, Dispepsia, dolor, nusea, distensin abdominal , Pancreatitis:
obstruccin del ducto
Dolor lumbar: infiltracin de retroperitoneo, > 50 aos con Dx de DM2:
investigar
10% Ca Pncreas debutan como DM.
Diagnstico
NO se recomienda un mtodo de tamizaje contra el Ca de Pncreas (0.01%
poblacin).
Etapas tempranas Asx.
Marcadores tumorales: Ca 19-9 Oncoprotena, Se puede elevar por muchas
otras patologas.
Dxs TAC
Trifsica: arterial, portal y parenquimatosa
Reporta tasa de resecabilidad en 80%
Sin evidencia de enfermedad extrapancretica
No obstruccin de la confluencia de las vena mesentrica superior y portal
No extensin directa al tronco celiaco y A. Mesentrica superior
No muy til: GL.

Dxs EUS
Valoracin de masas periampulares , Valoracin de lesiones qusticas,
Valoracin de involucro vascular , Porta, en menor eficacia A. mesentrica
superior, Intervenciones teraputicas
Sensibilidad 91%, especificidad 100%

Patologa
Casi todos son Adenocarcinomas 95%, 273 (66%) en cabeza de pncreas.
Resto en cuerpo cola.

Cncer de Pncreas al dxs: METASTASICOS 61 %

Tratamiento Ca Pncreas
Criterios de Resecabilidad
Borde line Resecables
Afectacin de la Vena Mesentrica Superior/Vena Porta.
Debe ser una afeccin venosa corta con segmentos distal y proximal
disponibles para reconstruccin.
Afectacin mnima de la Arteria Gastroduodenal y la Arteria Heptica
< 180 involvement of the Arteria Mesentrica Superior .
Irresecables
Criteria for unresectability include detection of distant metastases and
circumferential involvement of
the SMA, hepatic artery, or celiac artery.

Tratamiento
RESECABLES: Ciruga Whipple QT/RT QT
LIMITROFEMENTE RESECABLES: Ciruga o QT/RT
IRRESECABLES QT/RT o QT
METASTSICOS: Quimioterapia/ Cuidados Paliativos

Ciruga: Pancreatoduodenectoma ,Whipple

Resecciones completas:
Sobrevida a 5 aos: 20-30%
Mortalidad perioperatoria: < 4% (expertos)
Fugas pancreticas: 5-10%
Post CX recurrencia local 50 - 80% y Sistmica 75%.
Isquemia: Por estenosis pre-existente del trnco celiaco o mesentrica superior,
trauma de la A. Heptica , Dehiscencia de la anastomosis, Falla heptica,
Necrosis intestinal
Estudios Clnicos ms importantes
Adyuvancia - QT : 5- FU
GITSG 1985, EORTC 1999, ESPAC 2004

Tratamiento
EC Adyuvancia QT 5FU
EC Adyuvancia 5FU.

5FU/LV esquema Mayo x 6 meses.

RT 20Gy en 10 Fr de 2 sem y descanso 2 semanas + QT 500mg/m2 de 5FU en
primeros 3 das de RT y en los descansos y una segunda dosis de 20Gy

Combinacin de ambas modalidades

70% Cumplieron la RT., 50% Recibieron TODA la QT, 38% Progresaron

Seguimiento 47 meses
Adyuvancia con QT tiene beneficio en SVM en pxs resecados.
Adyuvancia con Quimio-Radioterapia tiene efecto deletreo en SV.
Adyuvancia - QT
Gemcitabine: No hubo diferencias en todo el grupo solo en los de Cabeza
Pncreas
CONCLUSIN
Agregar Gemcitabine mejora la SVG en pxs con Ca de Cabeza de Pncreas
EC Adyuvancia QT - Gemcitabina
EX Localmente avanzada
Definicin: Invasin de ms de 180 grados de vasos arteriales oclusin de la
Vena Mesentrica Superior de la Vena Porta, sin evidencia de enfermedad
tumoral extra pancretica.
Tratamiento
EC en Ex Localmente Avanzada
RT 60Gy + 5FU IC 300mg/m2 durante la RT + CDDP 20mg/m2 D1-D5 semana 1
y 5 y posterior Gemzar 1000mg/m2 D1,8,15 hasta tox Prog.
Gemcitabine esquema Burris (Semanal x 7 sem ) y posterior Fase
Mantenimiento D1, 8 y 15 c/28d) hasta tox progresin.
QT sola ms efectiva y menos txica que QT + RT.
Metastasicos: QUIMIOTERAPIA Y PALIATIVOS
Objetivos: Beneficio clnico, Mejora en Dolor, Analgsicos, Peso

Hepatocarcinoma
Generalidades
2 enfermedades subyacentes: Cirrosis, Cncer
Mayor incidencia en hombres (4:1).
Uno de los cnceres ms frecuente en hombres (1,000,000 casos/ao).
Edad > 50-60 aos.
5000 casos /ao USA.
Incidencia Relacionada con infeccin crnica VH B y C.

Factores de Riesgo
Aflatoxina B1, Producto del hongo Aspergillus Flavus., Mutaciones en p53
Granos vegetales almacenados ambiente hmedo y calientes.
Alta incidencia Asia por cosechas de arroz y almacenaje posteriores a Monzn.
Estrgenos, Demostrada asociacin en roedores., Nunca bien demostrada en
humanos.

NUEZ DE BETEL: Se ha asociado , con riesgo > de HCC.

Hepatitis y cncer: Portador Crnico HBsAg riesgo hasta 223 > que NO
portadores.
Relacin directamente proporcional con # copias /mL.
VH-B 52 aos para HCC Riesgo 0.5%/ao y Cirrosis 2.5%/ao
VH-C 30 aos para HCC RIESGO HCC 2-8% POR AO.
Etiologa - VH y Cirrosis
Cirrosis: Asociacin 70% entre cirrosis y HCC., Solo 20% HCC NO preceden a
Cirrosis

Cuadro Clnico
No hay sntomas especficos. 70% se dxs como enfermedad avanzada
irresecable/metastsica.
Malestar general. Fiebre, Prdida de peso, Ictericia, Ascitis, Masa Abdominal
(1/3 de pxs)
10% abdomen agudo por ruptura heptica por el tumor primario.
Diagnstico: Clnico.
LABORATORIO: - Fetoprotena, Serologa vs Hepatitis C y B.
Se debe de realizar a TODO pxs con HCC
IMAGEN: TAC de Triple Fase (Arterial, Venosa y Portal). IRM, US
- Fetoprotena: Slo 70% de los hepatocarcinomas los producen. Valor normal
0- 20 ng/mL,
Uno de los NICOS tumores que no se requiere biopsia para dxs
Solo si cumplen:
> 200 ng/Ml en ausencia de Hepatitis B C. Algunos refieren > 400 ng/mL
NCCN
>1000 ng/mL con hepatitis B con hepatitis C no se ha estudiado bien.
Tamizaje: No en poblacin general.
Est recomendado para pacientes de alto riesgo:
AFP y US heptico cada 6-12 meses.

Patologa: 90% Neoplasias Hepticas SON malignas.

Metstasis (melanoma, colon, pncreas, mama, VB, pulmn, estmago).
< 2cm mucho mejor pronstico.
IHQ: Ac Policlonal vs AFP y Falta de tincin a Reticulina.
78% HCC son aneuploides

Etapificacin: TNM
Tratamiento
Quimioembolizacin Arterial: Mayora hepatocitos vena porta., Vasos
tumorales arteria heptica., Embolizacin (Talco Gelfoam, OH polivinlico,
Lipiodol, Colgeno, Cogulo de Sangre Autlogo)
Indicaciones: Tumores sintomticos, < Tamao para ablacin o Reseccin,
Medida puente pxs lista de espera, Beneficio en SVG controversial,
Trasplante Heptico, Criterios UNOS / MILAN

INDICACIONES DE TRASPLANTE
No candidato a reseccin QX. Tumor < o igual a 5 cm 2.3 tumores < 3cm. No
involucro de macrovasculatura, No metstasis extrahepticas., SV5 = 70
75% vs SG 70% CX
Mejor tratamiento que cx ???. Limitado por largos tiempos de espera.

Vesicula y vas biliares.

Generalidades
Ca de vas biliares incluyen:
Vescula biliar: es el ms frecuente (2/3)
Conductos biliares
mpula de Vater
Al dx son localmente avanzados.

Colangiocarcinoma:
Describe tumores que se originan de las clulas epiteliales de los conductos
biliares intrahepticos, perihiliares y extrahepticos distales.
La reseccin qx se asocia con mejora en SG
En tumores no resecables el propsito del tx es paliativo (ictericia obstructiva,
infeccin, dolor y ascitis)

Epidemiologa y factores de riesgo

60-65 aos
Pases desarrollados:5,000 casos por ao
Pases en vas de desarrollo en reas endmicas:: 87 por 100,000 , 20% en
Occidente, <10% en Asia
Factores de riesgo
Colangitis esclerosante, VHC (1000 veces), Infecciones parasitarias, Clonorchis
sinensis, Opistorchis viverinni, Hepatolitiasis (5-10%)
Otras ms raras: Enfermedad de Caroli, Quistes del coldoco

Diagnstico
Colangiocarcinoma
Intraheptico: sx abdominales
Perihiliar
Tumores distales: sx obstructivos
Dx temprano es casi imposible

Patologa
Origen: epitelio del rbol biliar
+90%: adenocarcinomas
10%: CCE, mucoepidermoides, cistoadenocarcinomas, carcinoides
Macroscopicamente: Esclerosante, Nodular, papilar

Patrones de diseminacin: Directa, Biliar, Linftica

Tratamiento en general
Ciruga: SG 5 a: 10-40% dependiendo de localizacin
Irresecables: QT/RT, RT, Resultados pobres por pobre tolerancia de tejidos
vecinos
Recomendacin: QTRT

Complicaciones
Agudas: Nusea, Vmito, Elevacin de transaminasas
Crnicas: Principalmente con dosis mayores a 55 Gy, Sangrado GI, Sangrado
biliar, Estenosis duodenal
Adenocarcinoma de vescula
5to cncer del tracto GI, M:H 2.5:1
Factores de riesgo:
Colecistolitiasis, Uniones anmalas de los conductos, Vescula de porcelana,
Tab, OH, obesidad
Inf crnica con S. typhi
Generalmente asintomticos o con sntomas vagos
Tratamiento:, Ciruga: 10-30% son resecables
T1a: colecistectoma
T2 en adelante: colecistectoma + reseccin heptica + reseccin del conducto
biliar extraheptico + reseccin de GL regionales

GIST
Generalidades
GIST son los tumores mesenquimales CD117 positivos, fusiformes o
epitelioides, primarios de tracto digestivo, mesenterio, y retroperitoneo.
En 1983 Mazur y Clark tumores no epiteliales del tubo digestivo, carecen de
rasgos ultraestructurales de msculo liso y caractersticas con
inmunohistoqumicas de clula de Schwann .
Sarcoma ms frecuente del tracto gastrointestinal (2% de los tumores TGO
pero 80% de sarcomas)
Incidencia 10 - 20 casos por milln de habitantes, incidencia en edades de la
4. y 6.a dcada de la vida.
Localizacin ms frecuente: Estmago e intestino proximal
Se cree que proceden de las clulas intersticiales de Cajal actan como
marcapasos intermediarios entre sistema nervioso y sistema de msculo liso.
Expresan CD117, en el 95% de los casos.

Histologa
Origen: Pble CD34 madre con diferenciacin en clulas nerviosas autonmicas:
Pared TGI
Origen en mesenterio y peritoneo?
Diferenciacin por IHQ:
95%: KIT +, 60-70% CD34 +, 30-40%: actna de msculo liso +, 5%: protena S-
100
1-2%: desmina o queratina +
Determinantes de Malignidad
Tamao tumoral, > 2 cm, Tasa de mitosis
Localizacin: Intestinal ms agresivo que el gstrico
Estudios de imagen (TC)
Mayor riesgo de metstasis: > 5 cm, Lobulados, Heterogneos, Infiltracin
de grasa mesentrica, Ulceracin, Adenopatas regionales, Patrn de
crecimiento exoftico
Cuadro Clnico
Asintomtico: Hallazgo incidental
Sntomas inespecficos: Saciedad temprana, Distensin, Ulceracin con
sangrado, Perforacin
Dolor u obstruccin: tumores grandes
Raro: Hipoglucemia
Sx paraneoplsico por produccin de Fact crecimiento similar a la insulina II

Diagnstico: TAC
Identifica enfermedad metastsica, Tumoracin que realza contraste, No
caractersticas que orienten a histologa
PET: No reemplaza TAC, til en tumores resecables borderline
Endoscopa superior: Masas submucosas, mucosa normal , Ulceracin
ocasional, La biopsia puede ser insuficiente

EUS:
Mejor mtodo para diferencias lesiones submucosas de leiomiomas
Leiomiomas se originan de la 4ta capa( muscularis propia)
Buen mtodo para toma de biopsias
Orienta caractersticas de benignidad: Patrn homogneo de ecogenicidad,
Bordes regulares

Tratamiento
Reseccin quirrgica: tratamiento de eleccin
La mitad permanecen libres de recurrencia a 5 aos

Factores de riesgo de recurrencia: Reseccin incompleta, Ruptura de la cpsula,

Tamao tumoral: > 10 cm, Mitosis por campo alto poder 50: >5
Tumores de 2 cm o ms deben ser resecados
Tumores incidentales mas pequeos, manejo qx inicial controvertido
Seguimiento endoscpico si no hay factores de alto riesgo
Meta: R0, con una pseudocpsula intacta
Linfadenectoma no de rutina: Metstasis ganglionares raras
Adyuvancia con Imatinib

Previo al 2000:
No terapia para GIST metastsico o irresecable
Tratamiento con imatinib cambio Sobrevida media: 18 a 57 meses
Respuestas competas:10%
TLP: 2-3 aos

Examen post- clase ..

Pregunta 1
Tumor maligno cuya etiologa est muy relacionada a infeccin viral:
Cncer de Mama.
Cncer de Laringe.
Sarcoma de tejidos blandos.
Cncer de Colon.
Hepatocarcinoma.
Pregunta 2
Dentro del cuadro clnico del Hepatocarcinoma se pueden presentar los
siguientes signos y sntomas, excepto:
Malestar general y Prdida de peso
Fiebre
Ictericia, Ascitis
Masa Abdominal (1/3 de pxs)
Todas son verdaderas.

Pregunta 3
De los factores de etiolgicos para desarrollar Hepatocarcinoma cul es el que
confiere la mayor riesgo de HCC.
Etilismo Ocasional
Infeccin por Hepatitis C y la Cirrosis
Infeccin por Hepatitis A
Abceso heptico amibiano.
Ninguna.
Pregunta 4
Principal marcador tumoral relacionado al hepatocarcinoma:
Ca 19-9
Alfa Feto Protena.
Ca 15-3
Antgeno Carcino Embrionario.
Ca 125
Pregunta 5
En relacin al Tamizaje para Hepatocarcinoma marque la verdadera:
Est recomendado para toda la poblacin en general.
Todo paciente que ha probado el alcohol debera realizrselo.
Slo est recomendado cada 6-12 meses para pacientes de alto riesgo
(cirrticos, infeccin por VHC, etc).
Se debe realizar un PET CT cada 6 meses como mtodo de escrutinio.
Ninguna de las anteriores
Pregunta 6
En relacin al Cncer Pancretico conteste la falsa:
Prevalencia mundial 232,000 casos y 227,000 muertes ese mismo ao.
Tumor altamente letal 23% vivo a los 12 meses y slo 5% vivo a los 5 aos.
Su edad de presentacin es en menores < 20 aos.
Se ha asociado a consumo de alcohol y tabaco.
Todas son verdaderas.
Pregunta 7
En relacin al Ca 19-9 y Cncer de pncreas, marque la falsa:
Es un oncoprotena tumoral, tambin presente en escasa cantidad en clulas
normales.
Su elevacin es casi patognomnica de Cncer de pncreas con una
sensibilidad del 100%.
10% no lo elevan an con Cncer.
Se puede elevar por muchas otras patologas.
Tiene un 20% de sensibilidad diagnstica por lo que NO se debe de utilizar
como una herramienta diagnstica primordial.
Pregunta 8
Principales mtodos diagnsticos de Cncer Pancretico, excepto:
TAC de Abdomen Simple y contrastado.
Cuadro Clnico.
Ultrasonido Endoscpico.
Gamma grama seo.
ECO abdominal.

Pregunta 9
En relacin al cuadro clnico de Ca de Pncreas conteste lo verdadero:
La mayora de los pacientes en etapas tempranas son asintomticos.
Prdida de peso, Ictericia, ascitis, dolor lumbar son sntomas presentes.
Un 10% de los pacientes debutan como Diabetes Mellitus al dxs de Ca
Pncreas.
Ninguna es verdadera.
Todas son verdaderas.
Pregunta 10
En cuanto a la etapa clnica del cncer pancratico, marque la verdadera:
La mayora se detectan al diagnstico en etapas tempranas.
La mayora se detectan al diagnstico en etapas irresecables, metastsicas
Slo 10% son resecables al diagnstico.
Solo b y c son correctas
Consejo Gentico en Oncologa
Generalidades
Cncer = Enfermedad Gentica
NO Siempre es Hereditario
5-10% Sndromes de Cncer Hereditarios
Genes supresores tumorales
Gene Cancer
APC Colon/rectum carcinoma
BRCA1 Breast and ovarian carcinomas
BRCA2 Breast and ovarian carcinomas
DPC4 Pancreatic carcinoma
INK4 Melanoma, lung carcinoma, brain tumors, leukemias,
lymphomas
MADR2 Colon/rectum carcinoma
NF1 Neurofibrosarcoma
NF2 Meningioma
TP53 Brain tumors; breast, colon/rectum, esophageal, liver, and
lung carcinomas; sarcomas; leukemias and lymphomas

Gene Cancer
PTC Basal cell carcinoma
PTEN Brain tumors; melanoma; prostate, endometrial, kidney, and
lung carcinomas
RB Retinoblastoma; sarcomas; bladder, breast, and lung
carcinomas
VHL Renal cell carcinoma
WT1 Wilms' tumor
Oncogenes: Inducen proliferacin celular
Oncogene Type of cancer Activation
mechanism
ABL Chronic myelogenous leukemia, acute Translocation
lymphocytic leukemia
ATK Ovarian and pancreatic carcinomas Amplification
BCL-2 Follicular B-cell lymphoma Translocation
D1 Parathyroid adenoma, B-cell lymphoma Translocation
D1 Squamous cell, bladder, breast, esophageal, Amplification
liver, and lung carcinomas
E2A/pbx1 Acute lymphocytic leukemia Translocation
ERB-2 Breast and ovarian carcinomas Amplification
GIP Adrenal cortical and ovarian carcinomas Point mutation
GLI Glioblastoma Amplification
GSP Pituitary and thyroid tumors Point mutation
HOX-11 Acute T-cell leukemia Translocation
Oncoge Type of cancer Activation
ne mechanism
LYL Acute T-cell leukemia Translocation

C-MYC Burkitt's lymphoma Translocation

C-MYC Breast and lung carcinomas Amplification

L-MYC Lung carcinoma Amplification

N-MYC Neuroblastoma, lung carcinoma Amplification

PDGFR Chronic myelomonocytic leukemia Translocation

PML/RAR Acute promyelocytic leukemia Translocation

HRAS Thyroid carcinoma Point mutation

KRAS Colon, lung, pancreatic, and thyroid Point mutation

carcinomas
NRAS Acute myelogenous and lymphocytic Point mutation
leukemias, thyroid carcinoma
RET Multiple endocrine neoplasia types 2A and Point mutation
2B
RET Thyroid carcinoma DNA
rearrangement
 SMO Basal cell carcinoma Point mutation

Diferencias de Mutaciones
Germinal: Se hereda, La presentan todas las clulas del cuerpo
Somtica: No se hereda, No est en todas las clulas del cuerpo
Hereditario vs Espordico
Sndromes con mutacin conocida
Sndromes con tcnicas de diagnstico precoz del tumor
Sndromes en los que podamos hacer algo para disminuir la incidencia de
cncer

Introduccin
Nuevos conceptos: Cada tumor es nico
Desarrollo a travs de distintas mutaciones: Pronstico/ Teraputica

Utilidad del Perfil Molecular : Predisposicin, Pronstico, Predicitivo

Individualizar tratamiento
Biologa nica tumoral
Autosmicos dominantes: NO ESQUIVA GENERACIONES
De Novo: no hay historia familiar, ej: poliposis adenomatosa familiar, MEN 2B,
retinoblastoma hereditario, neurofibromatosis tipo 1
Sndromes de Cncer Hereditarios: Sx. Mama/Ovario, Sx. Lynch NPHCC, Li
Fraumeni, VHL,
Sx. Cowden, NEM, FAP, Cncer de Mama

Causas de susceptibilidad hereditaria al cncer de mama

Riesgo de cncer asociado a BRCA1/ BRCA2

Cncer de Colon
Cncer de Colon Hereditario
Cncer de Colon
Diferencia en presentacin clnica: Mejor pronstico
Diferencia en abordaje teraputico: Pobre respuesta a Fluoropirimidinas

Cncer de Colon Hereditario No Polipsico

Mutacin en genes reparadores de DNA (MMR): MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
Inestabilidad Microsatelital
Criterios: Amsterdam, Bethesda
Pronstico
Preguntas Claves
Cualquier persona con un familiar con cncer debe tener un asesoramiento
gentico?
Si ya me dio cncer, es de utilidad realizar un estudio gentico?
Cmo puedo saber si tengo riesgo aumentado de padecer cncer?
Dnde puedo tener acceso a la valoracin y a las pruebas genticas?

Cncer de Testculo
Generalidades
Tumor slido ms comn en hombres de 15 a 35 aos .
2% de neoplasias en hombres
95% Germinales - 5% No-germinales
8 700 casos nuevos en 2009 EU

Factores de Riesgo: Criptorquidea, Sindrome Klinefelter(47 XXY), Disgensia

testicular, Antecedente de tumor testicular, Historia familiar (?)

Presentacin Clnica: Masa testicular , Dolor (asociado a epididimtis y/o

orquitis ), Enfermedad metastsica
Diagnstico clnico: Exploracin fsica, US testicular, Rx de Torax / TAC de Torax,
TAC de Abdomen, TAC/RMN de cerebro

Diagnstico Serolgico: B- HGC cuantitativa, AFP, DHL

Diagnstico Patolgico / Orquiectoma inguinal
Tumor de cels. Germinales (95%)
Seminoma (40%): Clsico, anaplsico y espermatoctico
No-seminoma (60%) : Embrionario,Teratoma, Coriocarcinoma, Saco de Yolk.

Tumor de los cordones sexual/estroma (3-5%): Cels. de Sertoli, cels. de

Leydig, cels. de la granulosa.
Otros (3-5%) : Linfoma, carcinoide, metastsico.

Etapificacin Clnica
EC I: Tumor limitado al testiculo (bolsa escrotal)
EC II: Tumor metastsico a ganglios linfticos del Retroperitoneo
EC III: Tumor metastsico fuera del Retroperitoneo

Etapificacin Serolgica
S1: AFP= <1,000ng/ml B-HGC= <5,000mUI/ml DHL= <1.5 vnl
S2: AFP= >1,000 <10,000 B-HGC= >5,000 <50,000 DHL= >1.5 <10
S3: AFP= >10,000 B-HGC= >50,000 DHL= > 10 vnl

Tratamiento
Seminoma EC I Recurrencia SLE 5a
Vigilancia 18% 99.6%
Radioterapia 3.8% 99.6%
Quimioterapia 1.7% 100%
No-seminoma EC I
Vigilancia 20 50% 95 - 100%
Ciruga 5% 95 - 100%
Quimioterapia 5% 95 - 100%

Seminoma EC II SLE 5a
Quimioterapia 85 -95%
Radioterapia
No-seminoma EC II
Quimioterapia +/- Cx 70 - 90%

EC III
Quimioterapia +/- Cx 30 - 85%
Cncer de Pulmn
1.6 millones de casos anuales mundialmente.
85% cncer de pulmn de clulas no pequeas (CPCNP)
1a y 2a causa de muerte por cncer.
Etapas avanzadas: 6% supervivencia a 5 aos.
Frecuente diagnstico en mayores de 60 aos
Alta tasa de mortalidad

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo causa cncer de pulmn
Responsable del 87-90% de los casos: 90% hombres, 79% en mujeres
Incidencia en mujeres 23%
Adenocarcinoma mas frecuente

Benzopireno y nitrosaminas, dao p53, afectado en el 60% de los casos ,

Mutacin K-ras, Hidrocarburos policclicos aromticos, dao p53, afectado en el
60% de los casos
Riesgo acumulado es de 30% vs 1% en no fumadores

Numero de cigarros al da , Duracin, Edad de inicio ( mitad de los 40s), Grado

de inhalacin
Contenido de nicotina y alquitrn, filtros
Abstinencia reduce riesgo a partir del 5to ao
15 aos 80 a 90%
Tabaquismo pasivo RR 2 , numero de cajetillas , aos expuesto , 17% de los
casos en no fumadores

Ocupacionales: 9 a15%:
-Asbesto RR 3.5 , Sinergismo con el tabaquismo (RR11-59)
El cncer de pulmn es la neoplasia maligna ms frecuente en personas en
contacto con el asbesto. Es carcingeno especialmente cuando se asocia con el
tabaco.
Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cncer
Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona normal que no
fuma
Latencia: 10 30 aos
-Radn : mineros en principios del siglo 20, 10% de los casos

Contaminacin medio ambiente 1 a 2%

Arsnico
Nquel
Factores familiares RR 1.8
Polimorfismos genticos: CYP1A1, GSTM1, GSTT1, XRCC1, ERCC2
Enfermedades benignas : fibrosis pulmonar, EPOC, Dietticos, Deficiencia de vit
AyE

CLULAS NO PEQUEAS
Adenocarcinoma 30-46%
Acinar
Papilar
Bronquioalveolar 24% a 5%: No invasivo, Mucinoso, No mucinoso, Broncorrea

Slido: Lento crecimiento

Metstasis tempranas

Clulas escamosas 30%: Tabaquismo, Crecimiento local rpido

Metstasis tardas: Papilar, Clulas claras, Clulas pequeas, Basaloides
Clulas grandes 5 - 10%: Rpido crecimiento y metstasis, Tabaquismo,
Lesiones perifricas
Otros
Adenoescamoso
Carcinomas con elementos pleomorficos, sarcomatosos o sarcomatoides
Carcinoide
Tipo de galndulas salivales
No clasificables

CLULAS PEQUEAS
15%, Tabaquismo 90%
Clulas pequeas pequeas
Cel grandes neuroendocrino
Mixto
Diagnstico: SVC 10%: Sx constitucional, Sx paraneoplsico, SIHAD, SX
CUSHHING

Metstasis tempranas
Hueso 35-40%
Mdula sea 14-32%
Suprarrenales 9-12%
Cerebro 10%

Tiempo de doblaje
P53 70-90%, Rb, Delecin cromosoma 3, Activacin de telomerasa 90%

Enfermedad limitada: 35-40%

Afecta un hemitorax, N mediastnicos positivos, N supraclaviculares positivos,
Derrame pleural ipsilateral, I-IIIB

Enfermedad Extensa: 65-70%

IMAGEN: TAC TORAX, ABDOMEN, CRANEO, GAMAGRAMA OSEO, AMO

Sntomas: 34% sntomas no especficos, 32% sntomas especficos de

metstasis , 27% sntomas asociados al primario, 10 a 6% asintomticos
4 meses a dos aos: Tos (45 a 75%), Disnea (60% ), Neumona post
obstructiva, Hemoptisis 27 a 57%, Prdida de peso 68%
EFECTOS LOCALES : TUMOR EN EL PULMN

MANIFESTACIN CLNICA BASE ANATOMO PATOLGICA

Neumona / absceso / colapso Obstruccin tumoral de

lobar bromquios
Neumona lipoidea Obstruccin tumoral
acumulacin de los lpidos
celulares en macrfagos
espumosos
Derrame pleural Propagacin del tumor a la
pleura
Ronquera Invasin del nervio larngeo
recurrente
Disfagia Invasin del esfago
Parlisis diafragmtica Invasin del nervio frnico
Destruccin costal Invasin de la pared torcica
Sndrome de la vena cava Compresin de la VCS por el
superior (VCS) tumor
Sndrome de Horner* Invasin de los ganglios
simpticos
Pericarditis / taponamiento Afectacin del pericardio

*Sndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y

anhidrosis unilateral
METSTASIS A DISTANCIA
CEREBRO: Cambio de conducta ,diplopia, visiom borrosa cefalea,
TA , vomito convulsiones, ACV, hemiparesia.
HUESO ( vrtebras-costillas-pelvis): DOLOR OSEO ,
ASOCIADAS a aumento de F. Alcalina, Calcio serico
HGADO : Hiporexia y prdida de peso, Dolor en CSD asociado a
elevacion de F Alcalina ,hipoalbuminemia, alteracion de Enzimas
hepaticas.
SUPRARRENALES: Hipotensin, debilidad generalzada
PIEL: Lesiones cutaneas y subcutaneas.

Involucro nervioso: Sx Horner/Disfona 2 a 18% (izq) / Nervio frnico/ Derrame

pleural
Sx Cushing: Elevacin de niveles de ACTH en 50%, Sx presente 1 a 5%
Dedos de palillo de tambor y osteoartropata hipertrfica: 29% NSCLC
formacin sea peristica en los huesos largos , Menos del 5%
Sx neurolgicos (4 a 5%): Sx Lambert-Eaton, Encefalopata lmbica, Retinopata,
Neuropata autonmica, Exclusivos de SCLC, Anticuerpos anti-Hu expresan en
un 20%

Tumor de Pancoast
Tumor en Vrtice pulmonar
Invasin plexo simptico cervical con dolor trayecto cubital
S. Horner ( ptosis + miosis + anhidrosis unilateral)
Sindrome de Pancoast dolor del hombro (escapula o dedos) + Sx . Horner +
Destruccion osea + atrofia de musculos de las manos.
Mas comunmente causado por CPCNP

Etapificacion TNM
Radiografa: Sensibilidad 33%
Lado derecho y lbulo superior, Centrales. Hallazgos asociados hasta 40%

Tomografa: S: 50-60% E: 80-90%, Helicoidal : S 83% E 100%

Evalua T: Localizacin, Tamao Caractersticas

Resonancia Magntica
Es til para evaluar los tumores del sulcus superior e invasin a cerebro
Aventaja al TAC para evaluar la invasin tumoral de la pared torcica
Parece ser superior a la TAC de Tx solamente para demostrar invasin
miocrdica y de los grandes vasos.

Citologa esputo: Tres muestras, Tres o mas .87 a .90

Esputo sanguinolento, VEF1 bajo, Tumores mayores de 2.4cm, Localizacin
central,
Clulas escamosas

Biopsia transtorcica : Lesiones perifricas S 62% a 90% (IC 95% .88-.91)

PET CT
Ndulo pulmonar solitario: Sensibilidad 97% Especificidad 78%
No en lesiones menores 1cm
Falsos negativo: carcinoides o bronqueoalveolar
Falsos positivos: enf inflamatorias o infecciosas

Toracocentesis: Involucro pleural 15%, Maligno vs paramaligno

Tres muestras aumenta dx 80%
Biopsia cerrada pleura: 50% dx

Tratamiento:
I-IIIA:
EF cada 4 a 6 meses los primeros dos aos
Despus anual
TAC cada 4 a 6 meses despus de la ciruga
Despus cada ao no contrastada
IIIB IV
EF, placa de trax cada 4 meses por 2 aos
TAC helicoidal a los 4 meses de la ciruga
Despus anual

La primera causa de muerte por cncer

El segundo lugar en frecuencia
Tabaquismo causa de cncer de pulmn
Sntomas: la mayora inespecficos pero pueden orientar hacia el EC
Determinar histologa con el mtodo mas sencillo
Identificar potencialmente quirrgicos
Estadificar y tratar el cncer de pulmn

Generalidades de Cncer Gstrico

Epidemiologa
2da causa de muerte relacionada a Ca
Mejores tasa de sobrevida en Japn, Diagnsticos ms tempranos
Mayor incidencia en:
Japn, Sudamrica, Europa del Este: 30-85 casos x 100,000 habitantes
Inmigrantes: adquieren incidencia del pas
Baja incidencia en: EU, Kuwait, Israel
Mayor incidencia de Ca de la UGE Ms agresivos: peor pronstico
Mayor incidencia en hombres: 47% Ca Gstrico
Menor incidencia en cuerpo de estmago: Asociado: a HCl, H. pylori

Etiologa
Cncer de la UGE y Esfago distal
Obesidad, ERGE, Consumo alto de caloras, Tabaquismo
Disminuyen el riesgo: Consumo de ASA y AINES, Inflamacin como posible
etiologa
Etiologa de acuerdo a histologa
Intestinal:
Lesiones precancerosas: Atrofia gstrica, Metaplasia intestinal
Ms frecuente en hombres y en ancianos
Ms frecuente en zonas endmicas para Ca

Difuso:
Ms comn en zonas de baja incidencia
Ms frecuente en mujeres, en jvenes
Asociado a tipo de sangre: A (Factor gentico), Infeccin por H. pylori
Asociado a Ca del cuerpo y antro, Doble riesgo
Mecanismo de accin: Aumenta incidencia de gastritis atrfica,
Disminuye ambiente cido: metaplasia y displasia
Desarrollo de Ca: 5% de las personas infectadas a 10 aos
Factores que interviene: Tabaco, edad al momento de la infeccin, dieta (baja
en Vit C, carotenos y Vit E), Drenaje Linftico
Histologa
95%: Adenocarcinomas
Otras:
Carcinoma de clulas escamosas
Adenoacantoma
 Tumores carcinoides
Leiomiosarcoma
Linfomas: sitio ms frecuente del TGI
Clasificacin de Borrmann
De acuerdo a apariencia macroscpica:
Cnceres polipoides o fungiformes
Lesiones ulceradas de bordes elevados
Lesiones ulceradas que infiltran la pared gstrica
Tumores difusos infiltrantes
Cnceres no clasificables

No son variables pronsticas independientes

Clasificacin de Lauren
Intestinal
Diferenciado
Tendencia a formar glndulas
Difuso
Poca cohesin: Cadherina E
Tendencia a invasin submucosa extensa
Metstasis tempranas
Peor pronstico
Diseminacin
Extensin a estructuras adyacentes
Metstasis linfticas y peritoneales
Diseminacin hematgena
Extensin por el L. Hepatoduodenal a tejido umbilical: G. Hermana Ma. Jos
Canales linfticos intratorcicos: Fosa supraclavicular izq: G. Virchow
Axila Izq: G. Irlands

Recurrencias
50% aproximadamente: Presentacin avanzada
70-80% Involucro ganglionar
Cuadro Clnico: Muy vago: Dx en estapas tardas
Sntomas ms frecuentes: perdida de peso, dolor abdominal, nausea, disfagia,
melena, saciedad temprana, dolor tipo ulcera
Segn localizacin:
Disfagia: UGE
Pseudoacalasia: involucro del plexo Auerbach
Saciedad temprana: tumor difuso infiltrativo, impide distensin gstrica
Vmito: tumor que obstruye el ploro
Hematemesis: 10-15%
Enfermedad incurable: Ascitis, Ictericia, Masa palpable
Tumor de Krukenberg: metstasis ovrica
Concha de Blummer: implante peritoneal en la pelvis

Manifestaciones paraneoplsicas
Raras
Dermatolgicas: Keratosis seborrica: signo Leser-Trelat, Acantosis nigricans
Anemia hemoltica microangioptica
Nefropata membranosa
Sx. Trousseau
Poliarteritis nodosa: Etapa temprana

Marcadores Tumorales
ACE; 1/3 de los pacientes, Baja sensibilidad, Correlacin con la EC
Factores de pobre pronstico: ECOG, Niveles de FA > 100 U/L
Diagnstico
Endoscopa: Mejor mtodo, Visualizacin directa: toma de biopsia
EUS: Identificacin de lesiones tempranas, Evaluacin de capas profundas de la
pared gstrica: define el T (90%), y GL (75%)
TAC Evala: Linfadenopata perigstrica, Enfermedad peritoneal y visceral
Para evaluar T: usar agua como contraste: helical-hydro CT, Exactitud: 43-82%
para evaluar T
PET-CT: No identifica enfermedad peritoneal
til para identificar M1 y Gl retroperitoneales (62 vs 56% con TAC)
Falsos negativos: poca captacin de glc por falta del transportador-1 de
glc en las clulas neoplsicas principalmente en tumores de la UEG
Laparoscopa: Visualizacin directa del peritoneo y superficies viscerales,
Puede realizarse en el mismo tiempo quirrgico que la laparotoma, Citologa
peritoneal
Categora 2B en la NCCN , Pacientes potencialmente curables
Etapificacin: AJCC,

Ciruga
Generalidades: Slo 50%: R0
Localizacin:Distal: gastectroma subtotal
Proximal: gastrectoma proximal o total
T4: reseccin en bloque
Mrgenes de 4-5 cm: proximal y distal
Evitar esplenectoma profilctica
Yeyunostoma: px que recibirn RT

Ganglios
D0: reseccin incompleta de N1
D1: reseccin de parte involucrada proximal o distal del estmago
Niveles 1-6
GL de omento mayor y menor
D2: Mesocolon transverso con las arterias correspondientes
Niveles 7-11
Esplenectoma y pancreatectoma

Gastrectoma con linfadenectoma D2: estndar para curacin en Asia

Recomendacin NCCN: Reseccin D1 y Gl a nivel del tronco celiaco D2 con al
menos 15 GL
No hay evidencia de mayor sobrevida con disecciones ms amplias

Reseccin endoscpica de mucosa

Indicaciones
 Tis o T1a N0
Sobrevida a 5 aos: 90%
G1 2
Tamao < 30 mm
No ulceracin
No invasin
Centros especializados

Tratamiento neoadyuvante
Estadio Clnico T2-4 cN+ M0
QT por 3 ciclos (ECF ) +Cx+QT x3

Tratamiento Adyuvante
Estadio Patologico pT2N0(con Cx D0 o D1) pT3-T4N0
5FU+LV +RT 4500cGy /QT+2 ciclos de QT

Enfermedad metastasica
QT sistmica: 5FU/Xeloda, Cisplatino, Epirrubicina, Taxanos, Oxaliplatino,
Irinotecan, Herceptin (trastuzumab)

ESFAGO
GENERALIDADES
El esfago se extiende del esfnter cricofarngeo a la unin gastroesofgica
Es casi vertical , Se separa de la columna a nivel de T4
Mide de 20 a 25 cm, 2 cm de diametro
Dividido en porcin cervical, porcin torcica y porcin abdominal
1. Cricoideo al inicio del esfago C6
2 Broncoartico T4
3 Diafragmtico T10

Epidemiologa
Relativamente poco comn
Es el octavo cncer ms comn en el mundo.
Enfermedad fatal en la mayora de los casos
38780 nuevos casos diagnosticados en 2012 en EEUU, 25610 muertes
cuatro veces ms comn y mas fatal en hombres

Edad media de diagnstico.- 69 aos

Clulas escamosas.- ms comn en negros 3:1
Adenocarcinoma ms comn en hombres blancos
La mayora de los pacientes se presentan con enfermedades avanzadas
50 % afeccin en tercio distal
50 % resto
Ca de clulas escamosas.- cuerpo del esfago
Adenocarcinoma predomina en tercio distal
SG 5 AOS
17% GENERAL
18% BLANCOS
 11% NEGROS
Biologa tumoral ETAPAS

Adenocarcinoma :
Intestinal , Difuso.- mas
agresivo , invasivo, prdida de cadherina

PATOLOGA
Adenocarcinoma afecta tercio inferior
Carcinoma de clulas escamosas.- esfago cervical y 2/3 superiores de
esfago torcico, ms frecuente a nivel mundial
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma de clulas pequeas
Sarcoma
Leiomiosarcoma
linfoma
Generalmente la mayora de los tumores esofgicos se presentan en estadios
avanzados
Las micrometstasis ocultas generalmente se presentan en casi el 100 % de
los pacientes
Pulmn, hgado, suprarrenal y hueso son los principales sitios de metstasis
Diseminacin : Linftica 50 % Hemtica 40 %

Metstasis ganglionares por imagen se observan en mas del 50 % de los casos

Etiologa y factores de riesgo
El carcinoma de clulas escamosas se asocia a consumo de alcohol y tabaco
Adenocarcinoma relacionado con tabaco
Al quitar tabaco disminuye riesgo de ca de clulas escamosas. El de
adenocarcinoma se mantiene
Dietas altas en grasas, bajas protenas e hipocalricas
Obesidad, Exposicin a nitrosaminas (frituras, comidas fritas, cerveza,
pescado, carne, queso, tabaco), ERGE, Esfago de Barrett, Acalasia, Sd de
Plummer Vinson

ERGE: Uno de los ms fuertes factores de riesgo para desarrollo de

adenocarcinoma, Asociado a esfago de Barret
Esfago de Barrett: Epitelio metaplsico intestinal
7 % de los pacientes con esfago de Barret tienen una historia familiar ,
Predispone a malignidad
40 a 125 veces mayor riesgo para adenocarcinoma
Incidencia acumulada de cncer a 5 aos : Displasia de bajo grado.- 4 % ,
Displasia de alto grado .- 59 %
La terapia mdica o quirrgica antirreflujo ha demostrado mejora en sntomas
pero no en incidencia de cncer.
La progresin de metaplasia a displasia es un cambio neoplsico inequivoco.
Displasia de alto grado predictor de adenocarcinoma

Edad
Gnero masculino
Hernia hiatal
Longitud del esfago de Barrett
Sd de plummer-Vinson caracterizado por
Anemia por deficiencia de hierro, Glositis , Queilitis, Esplenomegalia,
Uas quebradizas
Bandas esofgicas 10 % de los individuos con SPV desarrollan cncer
esofgico

OTROS
Custicos: Mayora tercio medio, 40 a 50 aos despus
Acalasia: irritacin prolongada, 17 aos despus del inicio
VPH: Contribuye a ca de cel escamosas, Cncer de tracto aerodigestivo

Signos y sntomas: Disfagia, Prdida de peso, Tos, Odinofagia, Dolor, Ardor

retroesternal, Ronquera, Neumona , Hemoptisis

Diagnstico
Paciente con sntomas sugestivos.- endoscopa superior
Presencia de masas, realizar biopsia, determinar extensin de la enfermedad
Mltiples (6 a 8), cromoendoscopa

Biopsia : El RHP debe incluir grado de invasin y grado histolgico

Estado de la mucosa, Presencia o ausencia de Barrett

Diagnstico correcto
Segn el nmero de biopsias
1 biopsia.- 93 % 4 biopsias.- 95% 7 biopsias .- 98%

Biopsias de tejido + cepillado certeza diagnstica cercana al 100 %

Una vez realizado el diagnstico inicial
Realizar procedimientos de estadiaje .- determinar profundidad de la
penetracin a la pared esofgica, estatus ganglionar , presencia de metstasis
Clasificar por etapas clnicas

TAC: Todos los pacientes deben tener un TAC de trax y abdomen total en la
evaluacin inicial
Permite detectar metstasis hepticas, pulmonares , carcinomatosis peritoneal
(exactitud casi del 100%) Permite determinar involucro traquebronquial o
artico en el 90 % de los casos
No sirve para determinar el T
Involucro ganglionar.- sensibilidad 50-70, especificidad 85%
Eficacia 60% para estatus ganglionar en general

Ultrasonido endoscpico
Extremadamente acertado para establecer la profundidad del tumor (>90 %)
Tcnica ms acertada para el estadiaje locorregional de un cncer de esfago
Herramienta invaluable para determinar el T y el N exactitud T 85% y N 75%

Es inadecuado para estadiar despus de radiacin o quimio

Se observ que una disminucin del dimetro del tumor en mas del 50 % esta
asociado a respuesta a la terapia. Puede ser til para valorar el tratamiento
til para detectar recurrencias en los sitios de anastomosis (sens 95 % esp
80% )

El US + AAF vs US es mas sensible y mas especfico en el estadiaje

locorregional o con involucro celiaco
PET: Ms sensible que TAC o US para detectar metstasis a distancia
Cambio en el manejo en el 20 % de pacientes al introducir el PET
US superior para determinar T
US inferior para metstasis a distancia
PET/ CT: Alta sospecha de metstasis posterior al TAC

Laparoscopa diagnstica: Tumor de unin sin evidencia de metstasis

Gammagrama: Solo cuando hay dolor seo o FA elevada

Correlaciona con invasin del tumor, metstasis, peor pronstico

Pronstico
La sobrevida promedio despus de una esofagectoma es de 15 a 18 meses
No hay diferencia en sobrevida entre adenocarcinomas y de cel escamosas
Sobrevida a 5 aos
In situ .- 52 %
Etapa I.- 42 %
Etapa II.- 29 %
Etapa III.- 15%
Etapa IV.- 3 %

Recurrencias
2/3 sup del esfago.- locoregional
1/3 inferior.- sistmico
La quimioradioterapia provee un mejor control local
El tratamiento quirrgico no altera la recurrencia sistmica
TRATAMIENTO
Cuidados Paliativos

PRUEBAS MOLECULARES PARA DETECCIN EN CNCER

CNCER: Es una enfermedad compleja que ocurre como resultado de la

acumulacin de aberraciones genticas o cambios epigenticos, que escapan
del control normal de la clula.

Estas alteraciones genmicas que conllevan a las caractersticas de las clulas

neoplsicas (falta de inhibicin por contacto, inestabilidad genmica, aumento
en la supervivencia celular, metstasis, crecimiento descontrolado, etc.

Mutaciones germinales: Afectan a las clulas productoras de gametos (ovulo

y espermatozoide), se heredan de padres a hijos. Ejemplo BRCA, Sndrome de
Lynch.
Mutaciones somticas: Afecta a las clulas somticas del individuo. Una vez
que una clula sufre una mutacin, todas las clulas que derivan de ella por
divisiones mitticas heredarn la mutacin. No se heredan de padres a hijos.
Ejemplo EGFR, KRAS, NRAS.

Mutaciones cromosmicas
Mutaciones genticas puntuales
Alteraciones epigenticas: Son modificaciones en la estructura DNA que
permiten que este se replique o se transcriba

PCR
Tcnica inventada por Kary Mullis 1980
Consiste en hacer mltiples copias de una regin del DNA.
Consta de 3 fases que se repiten 30-45 veces
1.-Desnaturalizacin: Calentar la muestra a 95C para separar las dos
cadenas de DNA.
2.- Alineamiento: Bajar la temperatura entre 50-60C, para permitir que
se alineen los primers a nuestra regin de inters.
3.- Extensin: Aumentar la temperatura a 70C para permitir que la DNA
polimerasa sintetice las nuevas hebras de DNA.
RT-PCR
Descubierta por Howard Temin, David Baltimore y Renato Dubelcco.
Consiste en generar una molcula de DNA a partir de una cadena molde de
RNA, posteriormente este cDNA se genera de doble hebra por una PCR
Se utilizan dos enzimas una retrotranscriptasa (RT) y una DNA polimerasa.
Consta de 3 pasos:
1.-Calentar la muestra a 37C para que trabaje la RT (ciclo nico)
2.- Aumentar a 55C para que se alineen los primers.
3.- Calentar a 70C para que la DNA polimerasa genere un cDNA de doble
hebra
MammaPrint
Empresa: Agendia 2007 FDA
Microarreglo de 70 genes, requiere muestra fresca FFPE.
Pacientes: Estadio I o II , invasivo, tumor < 5 cm, sin afectacin de ganglios
linfticos
Costo: $ 4, 200 US dlls
Uso: Determina tu riesgo (bajo o alto) a recurrencia metstasis , permite
determinar si la paciente presenta bajo o alto riesgo de recada y desarrollo de
metstasis a 10 aos sin tratamiento adyuvante, o lo que es lo mismo si la
paciente presenta buen o mal pronstico.
Cncer es causado por mltiples alteraciones genmicas y la nica manera de
detectarlo es a traves de biomarcadores como el DNA, RNA y protenas
Los avances tecnolgicos han logrado un determinacin de estos
biomarcadores a una alta sensibilidad permitiendo utilizar mtodos no
invasivos como la Biopsia Lquida.

TUMORES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Epidemiologa
Incidencia de 6.36/100 000 hab.
Mortalidad 4.22/100 000 hab.
Raza blanca> raza negra.
Hombres>mujeres.
Incidencia:
Benignos: 6,8 por 100.000 hab./ao
Malignos: 7,3 por 100.000 hab./ao

Sobrevida a 5 aos global: 33%

Nios <14 aos: 62%
Adultos >65 aos: 4,9%
Sobrevida 5 aos astrocitoma: 30%
Sobrevida 5 aos glioblastoma: 3,3%

Las metstasis son los tumores ms frecuentes de SNC. (10-15%)

Los tumores gliales, astrocitoma anaplsico y el glioblastoma son el 38% de los
tumores primarios.
Meningiomas y tumores mesenquimatosos 27%.
Los schwanomas, meningiomas y ependimomas son 79% de tumores
raqudeos.

Factores de riesgo
Exposicin laboral a clorulo de vinilo: gliomas.
Trauma acstico: neurinoma del acstico.
Epstein-Barr, VIH, px trasplantado: linfoma primario de SNC.
Edad
Mayores (65a): meningioma y glioblastoma multiforme
Jvenes: astrocitoma piloctico, tumores de plexos coroideos, tumores
neurales, regin pineal y de clulas germinales.

Raza: baja en indios americanos.

Negros: meningioma, tumores pituitarios y craneofaringeoma.
Blancos: astrocitoma y oligodendrioglioma 2 veces ms.
Astrocitoma piloctico, ependimarios, linfoma y de cels. Germinales.
Gnero: 1.3 veces mayor en hombres.
Tumores meningeos dos veces ms en mujeres.
Gliomas 7.7/100000 H, 5.6/100000 M.

Presentacin clnica
Cefalea: 50%. Tipo opresiva. Migraa se presenta en tumores de hipfisis.
Crisis convulsivas: 4% de los casos en tumor. Se presentan hasta en 90% de los
tumores de bajo grado, 35% en GBM.
Disfuncin cognitiva, depresin, insomnio, ansiedad, anhedonia, psicosis,
afasia, euforia, alucinaciones, grandiosidad, etc

Tumores supratentoriales: dficit motor o sensitivo, visual, lenguaje o

combinados.
Cambios cognitivos y de personalidad por involucro del lbulo frontal,
gliomatosis o diseminacin meningea.
Tumores infratentoriales: alteracin de nervios craneales y disfuncin
cerebelosa.
Clasificacin
Gliomas
Astrocitomas
Crecimiento infiltrativo de substancia blanca.
Se ubican en lbulos frontales y temporales.
Astrocitoma piloctico ( grado I)
Astrocitoma difuso (grado II)
Astrocitoma anaplsico (grado III)
Glioblastoma (grado IV)
Diagnstico: TAC Hipodensa
RM Hiperintensidad focal. Reforzamiento alrededor de la masa y edema.

Glioblastoma
Astrocitos poco diferenciados.
Crecimiento infiltrativo/difuso.
Lbulos frontales con predominio unilateral.
70% de tumores de gliomas.

Oligodendrogliomas
Lento crecimiento
Crecimiento en sustancia blanca de hemisferios cerebrales predominantemente
en lbulos frontales. Lnea media, superficiales.
Codelecin 1p/19q (80-90% II, 50-70% III)
Patologa: la mayora son bien diferenciados.
Cambios morfolgicos son graduales desde bien diferenciados a anaplsicos.
Presencia de necrosis es de mal pronstico.
CC: Cefalea., Dficit neurolgico, Masa Confluente Con calcificaciones
Tratamiento: Reseccin quirrgica
Radioterapia
Rgimen PVC:Procarbacina. Antineoplsico alquilante, Lamustina.
Antineoplsico alquilante
Vincristina . Antineoplsico citotxico.
Pronstico: Mejor que en astrocitomas en casi el doble de sobrevida ** nica
diferencia con resto de los gliomas

Meningioma
15-20% de los tumores.
20-60 aos de edad.
Se originan en las clulas aracnoideas de la meninges.
Encapsulados y bien limitados.

Ependimoma
Ocurre en la primera dcada de la vida, en adultos el 50% de los casos.
Hemisferios cerebrales, piso del 4 ventrculo y mdula espinal.
Cuadro Clnico Depende de la localizacin, siendo los intraventriculares los
que cursan con hidrocefalia y con hipertensin endocraneana de rpida
evolucin.
DIAGNOSTICO NEUROIMAGENOLGICO
Espectroscopia por resonancia magntica:
Ayuda en la diferenciacin entre un tumor cerebral infiltrativo de otros tipos de
lesiones similares, analizando la composicin qumica en el rea de inters.
N-acetilaspartato, Colina y Lactato:
N-acetilaspartato: disminuye en gliomas.
Colina: aumenta en tumores.
Lactato: presente en necrosis de tumor, infeccin e infarto.
Tratamiento : Quirrgico Limitada por la localizacin
-La supervivencia mediana de los pacientes tratados con ciruga exclusiva es
de tan solo 4 a 6 meses.
-Exresis macroscpicamente completa (ciruga radical)
-Exresis macroscpicamente incompleta .
-Exresis parcial - biopsia.

Radioterapia
Tratamiento de eleccin durante los ltimos 60 aos en paritcular GMB y AA.
Considerada primera eleccin en tumores inoperables.
Quimioterapia
Es adyuvante despus de tratamiento local (ciruga + RT o solo RT).

Cncer de Cabeza y Cuello

Epidemiologa
EU 2013 53,640 casos nuevos
3-4% de casos de cncer en total
11,520 muertes
1/3 son mujeres
Generalmente >40 aos (excepto por carcinoma de glndulas salivales y
nasofarnge)
Factores de riesgo:
TabaquismoDisminucin 30% los primeros 9 aos del cese. Disminucin 50%
despus de 9 aos
Alcoholismo
CYC tienen >riesgo de 2dos primarios, ya sea en CyC o esfago y pulmn (por
tabaquismo)
VPH (tipos 16 y 18) : orofarnge, Individuos jvenes sin tabaquismo y
alcoholismo
VEB: ca nasofarnge, Exposiciones ocupacionales: tumores del tracto sinonasal

Subsitios anatmicos
Cavidad oral: Labios, Piso de la boca (PDB), Lengua mvil, Trgono retromolar
(TRM), Reborde alveolar (RAV), Mucosa oral, Paladar duro
Orofarnge: Paladar blando, Base de lengua, Fosa amigdalina, Pared farngea
Larnge: Es el tumor ms frecuente de CYC
Supragltica, Epiglotis, Cuerdas vocales falsas (CVF), Ventrculos,
Pliegues aritenoepigloticos (incluyendo aritenoides),
Glotis: Cuerdas vocales verdaderas (CVV), Comisura anterior
Subgltica: Localizada debajo de las CVV

Hipofarnge: Sinnimo de laringofarnge

Subsitios anatmicos: Senos piriformes bilaterales, La regin postcricoidea,
Pared farngea posterior

Nasofarnge
Cavidad Nasal y senos paranasales, Vestibulo nasal
Cavidad nasal: Region olfatoria, Region respiratoria,
Senos paranasales: Maxilar,: Supraestructura, Infraestructura; Etmoidal,
Esfenoidal, Frontal

Epidemiologa

Glndulas Salivales
Todos los tumores: 70% parotid, 8% submaxilar, 22% GS menores
Tumores malignos:
25% partida (carcinoma mucoepidermoide), 43% submaxilar, 65% GS
menores
6ta dcada de la vida

Ganglios del cuello

Los GL estan organizados en niveles
Nivel I: rea submentoniana y submandibular
Nivel II a IV: GL de la vena yugular interna
Nivel V: tringulo posterior

Grupos de riesgo para cuello c(-)

Reborde alveolar, Piso de la boca, Lengua mvil, Mucosa oral

Que nivel ganglionar esta afectado es predictor del sitio primario

Cavidad oral, labio y piel de cara se diseminan al nivel I inicialmente
Larnge y farng: se diseminan a niveles II y III
No hay capilares linfticos en el epitelio

El tumor tiene que infiltrar la lmina propia antes de que exista invasion
linftica.
Nasofarnge y el seno piriforme tienen la mayor red de vasos linfticos.
Los SPN, oido medio y cuerdas vocales tienen pocos o ningn capilar linftico.

Lesiones premalignas
Grado histolgico de displasia

Grado Caractersticas histolgicas

Leve El epitelio conserva sus caractersticas arquitecturales,
con atipia leve
Moderada Atipia hasta en tercio medio del epitelio
Severa Prdida severa de la arquitectura con atipia citolgica
acentuada

Lesiones premalignas
Leucoplaquia (WHO): Placa blanquecina que no se puede raspar o caracterizar
clnica o patolgicamente como otra enfermedad
Puede o no estar relacionada con displasia
Es la lesin ms comnmente predecesora de CACO: 1-18%
Historia natural es variable
Tipos:
L. homogenea: Lesin blanca, uniforme, prevalente en mucosa oral y con bajo
potencial de malignidad.
L. de alto riesgo: No homognea, nodular, en parches, verrugosa, con
ulceracin central o erosiones.

Eritroplaquia
Lesin crnica, rojiza, asintomtica que no se puede atribuir a causa
traumtica, vascular o inflamatoria
Diagnstico de exclusin
Lesin pre-maligna con mayor potencial de transformacin
E. homognea: 51% carcinoma invasor, 40% ca in situ, 9% displasia leve o
moderada
Tx: excisin

Patologa
La histologa ms frecuente es Carcinoma Epidermoide

linfoepitelioma
carcinoma de clulas hendidas
carcinoma verrucoso
carcinoma indiferenciado.

Patrn de diseminacin

Local:
Lesiones incipientes: eritema y leves alteraciones en la mucosa con elevacin
muy discreta.
La diseminacin se determina por la localizacin anatmica y vara con cada
sitio
La invasin muscular
El tumor puede inicialmente adherirse al hueso o periostio pero la invasin al
catilago o hueso es un evento tardo.

Diseminacin linftica
Riesgo de metstasis linfticas Grado de diferenciacin, Tamao tumoral,
Invasin del espacio vascular, Densidad de capilares linfticos, Recurrencia
tumoral
La histologa tumoral influye en la probabilidad de diseminacin linftica
Los tumores de bajo grado de GS y sarcomas tienen menor riesgo de involucro
linftico.
En un px con CCE metstasico a cuello con primario desconocido, slo en 40%
se detecta el primario.
La incidencia de GL positivos al diagnstico se determina por el sitio anatmico
y el tamao tumoral.
Las lesiones lateralizadas: cuello ipsilateral
Lesin linea media, base de la lengua o nasofarnge: ambos lados
Diseminacin perineural

La diseminacin perineural se observa en carcinomas de clulas escamosas y

en tumores de GS especialmente el carcinoma adenoideo qustico.
Predice un menor control local
La recurrencia local aumenta el riesgo de invasin perineural.
Los sntomas neurolgicos pueden ser por invasin o compresin.

Diseminacin a distancia
Se relaciona ms con el estadio del cuello y la localizacin de los GL afectados
que al estadio del tumor primario
El riesgo: < 10% en N0 o N1 30% en N3
El pulmn es el sitio ms frecuente (50%)

Evaluacin diagnstica
HC y EF completo
Localizacin y extensin tumoral, GLc (+) se deben documentar
TAC y/o RMN preferentemente antes de la biopsia
Rx de Trax: Mets pulmonares o tumor sincrnico
Imagen

Las tcnicas de imagen proveen: Extensin directa del tumor, Involucro nodal,
Diseminacin a distancia, Informacin diagnostica en quienes es difcil el
examen clnico (x obesidad, trismus, falta de datos clnicos en primarios
desconocidos)
Cambios despus del tratamiento
Deteccin de recurrencias
Tumores sincrnicos (5-15%) o metacrnicos (3-7%)
Radiografa simple
Ventajas: Rapidez. Facilidad y disponibilidad, Baja dosis de radiacin
Desventajas: Falta de sensibilidad y especificidad para cualquier otra cosa que
no sea una anormalidad estructural mayor. Limitacin para valoracin de
tejidos blandos

TT es una parte esencial para el algoritmo diagnostico en CyC

Excelente primera lnea para escrutinio de enfermedad metastsica pulmonar o
mediastinal
Rpida, barata y disponible
Se debe excluir un ca broncognico sincrnico en estos pacientes.
Detecta mets > 1 cm pero el TAC es mas sensible y se recomienda en px con
N2 y N3 donde tiene una sensibilidad de 54-91% en la deteccin de ndulos
pulmonares comparada con TT

Rx de SPN : Permiten la deteccin de destruccin sea u opacificacin de senos

Rx ortofantografa: Tiene gran valor al analizar la artquitectura dental y
mandibular y es superior a otras rx, Permite la deteccin de erosin sea por
tumores de la cavidad oral y lengua
Rx contrastada

US
En Cuello utiliza una frecuencia alta de 7.510MHz, ya que no se usa para
evaluar el tejido profundo
Tiene una resolucin espacial alta. Es indoloro, rpido, barato e inofensivo
Su aplicacin en cuello es con caracterizacin de masas palpables, tiroides y
GL cervicales, ya que es rendered por gas y hueso. Puede usarse en la
evaluacin de masas en partida y glndula submaxilar. Tiene alta sensibilidad
y especificidad y permite la toma de biopsias x puncin
PET
No es especfico de clulas tumorales y otros tejidos tambien pueden captarlo:
Cerebro, Msculo active, Tejido linfoide, Glndulas salivales
Tumores benignos (oncocitomas salivales, tumores de Warthin, adenomas
tiroideos)
Inflamacin, Trauma, infeccin
La excrecin de la FDG es por rin por lo que este y la vejiga tambien se
observan con actividad.
Contribuye a la localizacin del primario en px con mets a cuello y PD
Estadiaje de CYC, Deteccin de recurrencias, Respuesta al tratamiento

Estadiaje del primario

No contribuye ms que TAC o RMN para valorar extensin tumoral o involucro
de estructuras adyacentes
Tiene mayor sensibilidad que TAC para deteccin de tumors, PET 88% TAC
51%
3-8% de deteccin de segundos primarios
Principios del tratamiento

Ciruga y RT son los nicos tratamientos curativos para el carcinoma de CYC

La QT aumenta el efecto de RT y se usa como parte de un tx combinado
principalmente en px con EC III o IV
Las ventajas de la ciruga comparada con RT (con tasas de curacin similares)
Una cantidad limitada de tejido se expone al tratamiento
El tiempo de tratamiento es menor
Se evitan las compliaciones agudas y crnicas de la RT
Se deja RT como un tratamiento subsecuente en caso de que no se pueda
operar.

Las ventajas de la RT sobre la cx:

Se evita el riesgo de una complicacin mayor postquirrgica
Se disminuye el riesgo de un defecto cosmtico o funcional ya que no se
resecan tejidos
Se pueden irradiar los GL con poca morbilidad mientras que el cirujano tiene
que observar o realizar una diseccin de cuello.
El salvamento quirrgico de un fracaso a la RT es ms factible que el
salvamento con RT de un fracaso quirrgico

Tratamiento sitio primario

Depende del sitio anatmico
Hay que valorar el estado nutricional del paciente sobretodos si se usa QT
concomitante
RT convencional (66-70 Gy a 2Gy/fraccin)

RT en ca de larnge
Campos pequeos que cubren solo la lesion primaria
GL no se tratan electivamente
T1:
Borde superior: escotadura tiroidea
Borde inferior: borde inferior del cricoides
Borde posterior: dependiendo de extension tumoral
Dosis: 66-70 Gy

Cuello
Diseccin radical de cuello clsica
Reseccin de fascia cervical superficial y profunda con sus GL (niveles I al V)
Msculos: esternocleidomastoideo y omohioideo
Venas yugulares externa e interna, Nervio espinal accesorio, Glndula
submandibular
Debe realizarse si el riesgo de mets a cuello es mayor a 10-15%

Existen 3 modificaciones a la DRC:

Tipo I: se respeta el nervio espinal
Tipo II: se respetan el nervio espinal y la vena yugular interna
Tipo III: Se respetan el nervio espinal, yugular interna y el
esternocleidomastoideo.
Las disecciones selectivas son ms limitadas e incluyen la reseccin de niveles
de GL seleccionados
Lateral (II-IV), posterolateral (II-V) y supraomohioidea (I-III)
Se recomiendan en cuellos clinicamente negativos
GLc (+): GL mviles de 1-3 cm
Para reseccin de enfermedad residual luego de RT

Entre mayor la ciruga mayor el riesgo de complicaciones

Hematoma. Seroma, Linfedema, Infecciones de la herida, Dehiscencia
Dao neurolgico a los VII,X,XI y XII pares craneales, Ruptura carotdea
Cuello clinicamente negativo
La RT y la DRA tienen 90% de eficacia en la erradicacion de enfermedad
subclnica

Puede observarse y tratarse en caso de desarrollo de metastasis.

La tasa de salvamento en px con el primario controlado es de 50-60%
La radiacin electiva del cuello (ENI) tiene un control de 90%

Se recomienda el tratamiento a todo el cuello en:

Lesiones en la base de la lengua, Paladar blando, Larnge supragltica,
Hipofarnge, Clinically Negative Neck, Lesiones T3 o T4 en amigdalas, Lesiones
con involucro de lengua o paladar blando
Cuello ipsilateral: Lesiones lateralizadas amigdalas T1-T2
RTPO: Mltiples GL positivos, Extensin extracapsular (se recomienda de forma
concurrente con QT), N2 o N3

Cuello clinicamente positivo

RT precede a cx si el primario se va a tratar con RT o si el GL esta fijo
Es suficiente si hay regresin completa de adenomegalias x TAC 4 sem despus
de finalizar
Se continua con DRA si:
GL residuales mayores a 1.5 cm, Tumores con calcificaciones o reforzamiento
Cx precede a RT si el primario se va a tratar con cx., DRA es suficiente en N1.

Quimioterapia
Se puede administrar para prevenir el desarrollo de 2dos primarios
(quimioprevencin)
Para mejorar las probabilidades de curacin o preservacin del rgano
combinada con tx locorregional
Para paliacin de sntomas en enfermedad incurable

Tratamientos combinados
CX + RT: Se debe evitar el tx combinado en lesiones altamente curables (70%)
con un slo tratamiento tx., No mejora el control local, Si presenta recurrencia
puede salvarse con otra modalidad

RT preoperatoria
GL fijos, Si RT se retrasar ms de 8 semanas por reconstruccin, Uso de
ascensos gstricos para la reconstruccin, Biopsia abierta de un GL (+)
RTPO
Se considera cuando el riesgo de recurrencia es mayor a 20%, Debe iniciarse
no ms de 6-8 semanas de la cx
Indicaciones: Mrgenes cercanos (menos de 5 mm), Mrgenes positivos,
Extensin extracapsular (QT), Mltiples GL positivos, Invasin al espacio
endothelial, Invasin perineural, Invasin subgltica mayor a 5 mm.
Dosis:
60-66 Gy / 6-6.5 sem bordes (-) y menos de 3 FR
70 Gy/ 7 sem o 74.4 Gy a 1.2 Gy/fr dos veces x da en bordes positivos o
cercanos (QT)

Ventajas de RTPO vs RT Preoperatoria

Menor morbilidad operatoria
Conocimiento de los mrgenes ms preciso
Conocimiento de la diseminacin para la planeacin
Uso seguro de mayor dosis de RT

Desventajas:
Mayor volumen de tratamiento
Retraso en el inicio de tratamiento
Dosis mayor

Braquiterapia
En conjunto con Teleterapia para dar incrementos
Como unica modalidad de tratamiento
Dosis de 65-70 Gy en 6-7 das
Tradicionalmente 0.4-0.6 Gy/hr
Agujas rgidas con Cs o Ir 192 (la ms frecuente)
En lesion de menores de 2.5 cm para evitar puntos fros, y se recomienda
teleterapia(50 Gy en 25 fr + 30 Gy de incrementeo)

Toxicidad de RT
Agudos: Luego de 1-3 semanas
Mucositis, faringitis, disgueusia, Xerostomia
Sialadenitis: 5% dentro de las 1ras 24 hrs de la primera RT y se resuelve en 24-
48 hrs
Piel: eritema, descamacion, depilacion, perdida de funcion de glandulas
sebaceas y sudoriparas y pigmentacion.

Tardos:, Xerostoma, caries, gusto alterado, Problemas en deglucin y disfagia,

Alteraciones en la voz, Linfedema, Hipotiroidismo, Depilacion, Trismus, fibrosis
cervical, Atrofia de mucosa y piel asi como de tejidos blandos y hueso.
Osteoradionecrosis

Cncer de colon y recto

Definicin // Patologa
Neoplasia maligna originada en la mucosa del colon y recto. PATOLOGIA:
90 % adenocarcinoma. Otros: carcinoma indiferenciado, clulas en anillo de
sello y carcinoma mucinoso.
Etiologa y factores de riesgo
 Factores de riesgo: Ambientales y genticos. La mayora son espordicos y
no familiares. Edad (principal factor de riesgo). Dieta: Grasas, Carnes
procesadas RR 6, Alto consumo en protenas. Sedentarismo/Obesidad: 2
veces el riesgo. Predisposicin Hereditaria: PAF y HNPCC: en conjunto
representan <5 %.
Historia personal o familiar de cncer o plipos adenomatosos espordicos
Con un nico pariente de 1er grado (padre, hermano o hijo) aumenta riesgo
1.7 veces La EII: Asociacin entre CUCI y neoplasia de colon. Pancolitis 5 -
15 veces de aumento en el riesgo. La DM2 y resistencia a la insulina.
OTROS FACTORES: Tabaquismo: IT > 20: adenoma, > 35: Ca Alcoholismo.
Anastomosis ureteroclica. Cafena, historia de RT previa (ca de prstata),
VIH +.

Epidemiologa
800,000 nuevos casos 10% de la mortalidad por cncer en EU 450,
000 Muertes Gnero : H:M= 1.3 : 1 > incidencia a partir de los 40 aos
(Media 67 aos ). 90% ocurren despus de los 50 aos.
Riesgo a lo largo de la vida 5%.
> Incidencia en pts con condiciones inherentes de predisposicin gentica.
37% se diagnostican en estadios tempranos.
Globalmente la incidencia de CCR es variable, con los mayores ndices en
Norte Amrica, Australia, norte y oeste de Europa

El CCR 3er causa mas frec de muerte por cncer en hombres y mujeres.
Fisiopatologa: Secuencia adenoma -carcinoma
Proceso 5- 10 aos. Solo 10 % de los plipos evolucionan a cncer. Factores
del plipo de > riesgo: tamao (>1 cm) histologa (caractersticas vellosas,
displasia de alto grado). numero (3 o mas polipos > riesgo).

Cuadro Clnico: sntomas asociados a CCR

Signo / sntoma Frecuencia: Dolor abdominal 44 %, Cambio en el habito
intestinal 43%
Hematoquezia o melena 40%, Debilidad y fatiga 20%, Prdida de peso 6%

Diagnstico por laboratorio

BH, QS, ES, PFH. ACE Condiciones benignas que lo elevan: gastritis, lcera
pptica, diverticultis, enfermedad heptica, EPOC, diabetes y cualquier estado
inflamatrio agudo o crnico.

Diagnstico por gabinete

Examinacin rectal digital Prueba de sangre oculta en heces Enema
baritado Sigmoidoscopia / colonoscopia + biopsia confirmatoria. Estudios
de imagen (TAC, RM, US de abdomen, US transrrectal, etc).

Diagnstico por imagen.

Mtodo ms exacto para estadificacin local.
Parmetro T(profundidad de infiltracin).N (GL)Exactitud 80-90 % 70-80%
RM Con Asa Endorrectal Similar a USG Endorrectal y Superior a TAC
Convencional
S: 79% E: 93%
Aspectos Fundamentales de Tratamiento
En Ca colon, 2 modalidades importantes:
1)CIRUGIA : piedra angular del tratamiento.
2) MANEJO SISTEMICO.
Etapas I y II sin factores de riesgo: Ciruga sola.
Etapas II de alto riesgo* y III: Ciruga + QT adyuvante.
Etapa IV: Manejo sistmico con Quimioterapia y/o terapias blanco +/- Ciruga
(curativa o paliativa).
Terapias blanco (Bevacizumab, cetuximab, Panitumumab, regorafenib y
aflibercept).

CIRUGIA
Reseccin de la lesin con mrgenes libres.
Linfadenectomia
Restauracin del transito intestinal.

Factores considerados de alto riesgo en etapa II*

< de 12 ganglios analizados en la pieza quirrgica. Perforacin/obstruccin
en la presentacin. Tumores pobremente diferenciados. Histologa con
clulas en anillo de sello y mucinoso. Presencia de invasin linfovascular o
perineural.

En Ca de Recto, 3 modalidades: CIRUGIA , QUIMIOTERAPIA y RT.

Ciruga : papel en etapas I, II ,III y algunas IV. T1-T2, N0 M0 CIRUGIA.
T3, N0 o cualquier T, N1-2
CIRUGIA + QTRT preoperatoria o Postoperatoria. la RT papel importante.
Manejo sistmico: (QT) y AcMo en enfermedad metastsica similar a cncer de
colon.

Prevencin
En general: Cambios bsicos en estilo de vida. Evitar tabaco y alcohol.
Mantener peso adecuado. Consumo regular de dieta rica en frutas, verduras
y granos enteros y baja en grasas de origen animal.
QUIMIOPREVENCION: Aspirina y AINE (riesgo/ beneficio).

Perlas
1.- El CCR es una neoplasia maligna que se origina de la mucosa colorrectal.
2.- La edad es el principal factor de riesgo para CCR espordico. Es mas frec
despus de los 40 aos.
3.- La mayora son espordicos y NO familiares
4.-Diversos trastornos genticos especficos se asocian a mayor riesgo: PAF y
HNPCC (en conjunto <5% de los casos).
5.- El tratamiento bsicamente se compone de 2 modalidades teraputicas en
Ca de colon: Ciruga y manejo sistmico (Quimioterapia y terapias blanco). Y
en cncer de recto lo anterior mas radioterapia.

Caso Clnico 1
Femenino de 58 aos, antecedente de DM2 en tratamiento con metformin y 1
hermano con diagnstico de cncer de colon a los 38 aos, acude a consulta
por historia de dolor abdominal en cuadrante inferior derecho de 4 meses de
evolucin, prdida de peso no cuantificada, cambio en el habito intestinal y
hematoquezia en 3 ocasiones. Adems de exmenes de laboratorio, qu
estudio Indispensable solicitara de primera instancia? R: ..
Respuesta a la pregunta del caso clnico
1) PET-CT. 2) TAC de abdomen contrastado. 3) Colonoscopia diagnstica. 4) RM
de pelvis.Ventajas: potencial para precisar el sitio anatmico, permite biopsia
confirmatoria.

Caso Clnico 2: En el caso anterior se detecta una lesin en colon ascendente,

que obstruye un 60 % de la luz , ulcerada y friable. Ante esto se solicitan
estudios complementarios, entre ellos una TAC de trax abdomen y pelvis, la
cual como nico dato relevante evidenci ganglios linfticos regionales
francamente aumentados de tamao y de caractersticas anormales por
imagen. Aunque la TAC no correlaciona completamente con los hallazgos del
anlisis histopatolgico, con estos datos, usted sospechara como mnimo una
etapa? R:
Respuesta
I. 2) II. 3) III. 4) IV.
Recordemos que GL (+): mnimo etapa III

Caso Clnico 3
La paciente del caso anterior es operada por el servicio de ciruga oncolgica y
dentro del procedimiento solo se logran resecar 4 ganglios linfticos, los cuales
al anlisis estn todos libres de enfermedad y el tumor primario invade hasta el
peritoneo visceral (T4a). Usted lo clasificara como una etapa T4aN0 etapa IIB
de alto riesgo por una reseccin subptima del nmero de ganglios linfticos
recomendados? Qu otros factores son considerados de alto riesgo? R:
Respuesta correcta a la pregunta del caso clnico
1) Perforacin/obstruccin en la presentacin 2) Tumores pobremente
diferenciados 3) Histologa con clulas en anillo de sello y mucinosa. 4)
Presencia de invasin linfovascular o perineural. 5) Todos los anteriores

Caso Clnico 4
Fem de 69 aos sin antecedentes mdicos de importancia, refiere sndrome
anmico de 1 mes de evolucin; al interrogatorio intencionado niega sntomas
gastrointestinales francos, slo de manera ocasional refiere estreimiento. En
una primera valoracin se le realizan exmenes de laboratorio resaltando una
Hb de 7.8 gr hipocrmica, microctica. Exploracin fsica solo con FC = 98 LPM
y se aprecia palidez de tegumentos, endoscopia Superior normal. Usted
recomendara? R: .
Respuesta
1) Transfundir 2 PG y dar de alta al paciente una vez corregida la anemia.
2) Tratamiento con suplemento de hierro y citar nuevamente.
3) Por la anemia que presenta, usted recomendara de manera inicial manejo
por un hematlogo.
4) Estudio ms a fondo de la paciente, pues un diagnstico de anemia
no se considera definitivo, y tomara en cuenta estudio endoscpico
del tracto gastrointestinal inferior como parte de abordaje diagnstico

Cncer Renal

Edad CUCC 55 aos

CUCC Etapa Clnica: 60% en ETAPA IV
Factores de Riesgo
Consumo de tabaco: 30% CCR Hombres Tabaco, 24% CCR Mujeres Tabaco
Obesidad, Incremento de RR progresivo con el incremento de la IMC
1.7 por cada unidad de incremento de IMC
HAS: Independiente del uso de anti hipertensivos, Abuso analgsicos,
Fenacetina, Paracetamol RR1.25, AINES RR 1.28
Enfermedad qustica renal adquirida, IRCT Dilisis
Riesgo 30x comparado con la poblacin general
Asociada a la hiperplasia papilar: 35-47% Pacientes en dilisis desarrollaran
enfermedad qustica renal, 5.8% Desarrollaran CRR.
Factores ambientales / Ocupacionales
Solvente industrial triclorooetileno, Curtidores Tanino
Exposicin a asbestos RR 1.4, Exposicin a Gasolina RR 1.6

Etiologa

Cncer Renal Hereditario

- Enfermedad de VHL
Autosmica dominante1/36,000, 2-4 Dcada de la vida
Angiomas retnales (25-60%), Hemangioblastomas SNC (60-80%),
Feocromocitoma (10-20%)
Quistes pancreaticos 47%, Cistoadenomas pancreativos 11%, TNE pancreas
15% 2% Trans. Maligna, CCR Bilateral (Clulas Claras) / Quistes Renales

- Birt Hogg Dub:

Sndrome hereditario en el cual los afectados estn en riesgo de desarrollar
fibrofoliculomas cutneos, quistes pulmonares, neumotrax espontaneo y
tumores renales.
15-25% Tumores renales, Carcinoma cromofobo (33%). Carcinoma oncocitico
(50%), Oncocitomas (4%), Celulas claras (9%)
Mutacin del Gen FLCN (BHD) Localizado en el cromosoma 17

Patologa del cncer renal

Subtipos Histolgicos ms frecuentes: clulas claras 80%

Patologa del CCR

Microscpicamente: Poseen clulas claras por el alto contenido de glicgeno y
lpidos.
Ncleo redondo, Caractersticas dependen en su grado de diferenciacin. ,
Patrn solido es la forma mas comn, Tubular, Papilar, Sarcomatoso 5%

Patologa del carcinoma renal papilar

10-15%
2da variantes histolgica mas comn, Macroscpicamente tumores esfricos
Coloracin beige Blanco, Necrosis central Hemorragia
En casos esta necrosis puede ser tan extensa que simula ser una lesin
qustica patolgica y macroscpicamente. , Diferenciacin sarcomatosa 5%

Grado tumoral: Sistema clasificacin Furhman

Manifestaciones clnicas
Gran imitador / Tumor del internista
Diversidad de signos clnicos y Sd para neoplsicos que pueden acompaar su
presentacin y evolucin
Hoy en da, debido a la disponibilidad de estudios de imagen la mayora de los
tumores renales se encuentran en el paciente asintomtico y de manera
incidental

Mayora de los pacientes cursan asintomticos al diagnostico

50% Hallazgo incidental, 30% Enfermedad Metastsica, 25% Localmente
avanzada
45% Enfermedad localizada
Triada Clsica : Dolor en flanco, Masa palpable, Hematuria

Evaluacin
US renal
Mtodo con mejor relacin costo-efectividad
Menor sensibildad que la TAC
Quiste simple vs quiste complejo vs tumor Sens 79 % especif 98 %
Permite diferenciar tumores slidos de qusticos
Quistes complejos Deteccin de calcificaciones, ms de 2 tabiques,
nodularidad septal, componente slido. La mayora de los tumores renales
malignos son iso o hipoecognicos (70%)

TAC
Estudio de eleccin para evaluar masas renales.
Invasin vena renal: Sensibilidad 78% y Especificidad 96%
Adenopata metastasica: Sensibilidad 83% y Especificidad 88%
Invasin perinefrica; Sensibilidad 46 y Especificidad 98%
Invasin a rganos adyacentes: Especificidad 98%

Biopsia
Biopsia Percutnea: 10-30% Masas renales Benignas
Conocimiento benignidad
Prevenir procedimientos invasivos
Aliviar ansiedad
Problema con la biopsia renal : Bajo valor predictivo negativo, Complicaciones
Sangrado
Falsos negativos reportados hasta un 25%
Histricamente 21% biopsias percutneas presentan tejido insuficiente.
< 3 cm 37% Muestra insuficiente
> 3 cm 9% Muestra insuficiente

Indicaciones de la biopsia renal percutnea

Actualmente la reseccin quirrgica es gold estndar de diagnostico de cncer
renal

Tamizaje
Estadificacin
Ciruga

Nefrectoma Preservadora de Nefronas

Tratamiento de la Enfermedad Metastsica
First-line treatment landscape
Sunitinib is the cornerstone for treatment sequencing strategy in mRCC: Phase
III level of evidence
Inmunoterapias

1.- Cncer Urotelial ms frecuente

Cancer Pene
Cancer Uretero
Cancer vejiga
Cancer Renal
Cancer Prosttico

2.- En relacin a la epidemiologia del cncer renal es verdadero:

La mayora son diagnosticados en etapas localizadas
Tumor de la 6-7 dcada de la vida
Relacin Hombre: Mujer 2:1
30% son metastsicos al diagnstico
Todas son verdaderas

3.- Factores de riesgo de Ca renal marque la falsa:

Multifactorial, asociado a tabaquismo, obesidad, bencenos
Presencia de enfermedad qustica renal en pacientes de dilisis predispone a
Ca Renal
Ex Von Hippel Lindau, Sx Birt Hogg Dube predisponen a Ca Renal
Tumores en paciente jvenes y bilaterales comnmente son
espordicos mas que hereditarios
La mayora de los cncer renales son espordicos.

4.- Masculino 73 aos tabaquismo > 30 cajetillas ao, presenta hematuria

macroscpica, prdida ponderal 3 kg en 1 mes, no dolor, no fiebre; acude con
facultativo quien inicia protocolo de estudio: seale el enunciado incorrecto:
Se deben descartar las causas de hematuria mas frecuentes como liatisis,
neoplasia, infecciones y coagulopatas.
Paciente tiene ca renal, ya que es la neoplasia urotelial mas frecuente.
Posterior a una HC completa se debe complementar con estudios de imagen
como US Vas Urinarias y/o uro TAC.
Si se tratara de una cistitis debe de iniciar con Ciprofloxacino 1 gr po qd x 5d.
Un APE debe ser parte de la evaluacin integral para descartar Ca Prosttico.

5.- US renal y Uro TC demuestran tumoracin en rin derecho de 14 cm capta

contraste, vejiga normal. Marque lo correcto.
Se requiere mandatoriamente la biopsia para tomar la decisin de el manejo qx
local.
Se debe complementar con estudios de extensin dado que hasta el 30% de
los Ca Renales son metastsicos al diagnostico.
No esta oncolgicamente indicada la nefrectoma en la enfermedad
metastsica.
El tener ganglios positivos en la pieza qx NO influye en el pronostico de su
enfermedad.
No existen tratamientos oncolgicos que aumenten la supervivencia en la
enfermedad metastsica.

Cncer de Prstata
Cncer de Vejiga
Caso clnico
Ca Prstata
Paciente masculino de 68 aos, inicia hace 1 ao con sntomas urinarios bajos
(nicturia, disminucin del calibre y chorro urinario), dolor lumbar, acude con
facultativo quien solicita un APE con resultado 78 ng/mL, y al tacto rectal se
aprecia indurada una vescula seminal, se realiza una biopsia transrectal con
RHP Adenocarcinoma Poco Diferenciado, Gleason (4 + 5), se realiza una TAC en
la que se aprecian ganglios retroperitoneales y plvicos de 7 cm . En relacin a
lo anterior conteste las siguientes aseveraciones, marque la falsa:

El paciente tiene un mal pronstico con una sobrevida mediana desde los 18
hasta 30 meses aproximadamente.
Paciente con alto riesgo de enfermedad diseminada por el nivel del APE.
Tiene una etapa clnica 4 por afectados los ganglios retroperitoneales.
Todas son falsas.
La afeccin a ganglios retroperitoneales se consideran regionales es decir
etapa IB.
Cont..
Si a usted le llega este paciente a la consulta cual sera su prximo paso a
seguir.
Iniciar quimioterapia a la brevedad.
Operar al paciente como una opcin curativa.
Solicitar un Gammagrama seo, para descartar enfermedad metastsica.
Realizar un examen general de orina
Ninguna de las anteriores.
Cont..

En el supuesto que se confirmara que los ganglios plvicos y retroperitoneales

fueran positivos para cncer prosttico, cul sera la etapa clnica del paciente:
EC Ia
EC IV (metastsica)
EC III
EC IIB
EC V
Cont..

De acuerdo nicamente a la escala de Gleason de este paciente, cul sera su

escala de riesgo a distancia:
Alto Riesgo por Gleason >8
Bajo riesgo por Gleason < 6
Riesgo Intermedio por Gleason 7
Solo a y b
Ninguna de las anteriores
Examen

Principal herramienta histolgica con valor pronstico en pacientes con cncer

prosttico:
Escala de Bloom Richardson
Invasin Angiolinftica
Escala de Gleason
Ninguna de las anteriores
Todas las anteriores

Dentro de las modalidades de tratamiento para cncer prosttico metastsico

de recin diagnstico mencione, cual es la ms importante?:
Tratamiento anti hormonal
Crioterapia
Radioterapia
Ciruga
Radioablacin (Termoablacin)

Cncer de Prstata
Antecedentes e Importancia
Cncer NO de PIEL ms frecuente en el hombre.
USA 2010 217,730 casos nuevos/ao, 32,030 defunciones/ao.
Segunda causa de muerte x cncer en hombres.
Mxico 4600 defunciones /ao, Ms frecuente > 50 aos.
Casi 1 de cada 10 hombres lo desarrollarn.

Etiologa
HERENCIA
1 familiar de primer grado confiere DOBLE de riesgo CaPR durante su vida y 2
de primer grado incrementan NUEVE veces el CaPR.
DIETA: No hay alimento que haya demostrado incremento en el riesgo.
Comida alta en grasas ??? no datos concluyentes.
Dieta Selenio y Vitamina E no riesgo
Dieta alta en Vitamina D y suplementos Omega 3 en estudio
VASECTOMA
Muy controversial, reportes refieren 15% incremento en incidencia pero NO en
mortalidad y no analizan variables por separado.
ACTIVIDAD SEXUAL
Eyaculacin + 21 veces x Mes Ca Pr ?? No concluyente

Tasa incidencia/mortalidad de 8.1

Riesgo de padecer Ca PR en la vida: 17%
GENETICA (RIESGO)
Padre con CaPr Riesgo DOBLE 16% Dos Hermanos Riesgo x 9 veces
54%

Histologa
Mayora: Adenocarcinomas 95%
Otras: Carcinomas intralobulares, Carcinomas Ductales, Tumores de clulas
pequeas (caract. Neuroendocrinas), Clulas claras, semejante a rin,
Carcinoma Mucinoso,

Neoplasia Prosttica Intraepiteial: Precursor Atrofia Inflamatoria Proliferativa

Escala de Gleason
5 patrones de crecimiento:
Valor Pronstico del Gleason
Sntomas
TEMPRANOS: La mayora NO SIENTE NADA. Disminucin en calibre de chorro
urinario.

LOCALMENTE AVANZADA: Hematuria, Disuria. Infecciones urinarias frecuentes

AVANZADA: Inflamacin de ambas piernas, Dolor en la columna ***,
Tumoraciones en las ingles.

Mtodos Dxs
Tacto Rectal: Consiste en explorar indirectamente la prstata a travs de un
dedo + guante por el ano. Si se palpa dura o nodular 20% posibilidades de
Cncer. (5 veces mayor posibilidad).
APE + TR
Antgeno Prosttico: Tambin llamado APE, APS, etc. Protena producida por
clulas de la prstata.
Otras causas elevan el APE: Infecciones de Prstata. Manipulaciones (Tacto
Rectal). Retencin de Orina. Cncer de Prstata.
Nivel NORMAL < 4.0 ng/mL ??
Si > 4.0 ng/mL 25% posibilidad de CaPr
Si est entre 4 y 10 ng/mL USAR fraccin libre
< 10% biopsia
> 25% NO necesaria seguimiento
Valores del APE
Recomendaciones Actuales
Se debe Ofrecer a TODO paciente > 50 aos de manera ANUAL.
Pacientes ALTO RIESGO (paps, hermanos con CaPr) debe ser ANTES > 40, 45
aos.

Diagnstico Definitivo: BIOPSIA GUIADA POR ULTRASONIDO

Clasificacin : TNM
Tratamiento
Ciruga: A tiempo puede ser curativa
Orquiectoma
Radioterapia: Papel similar a Cx
Quimioterapia: Etapas avanzadas, Posterior a tratamiento de Cx o Radioterapia

Ciruga
Complicaciones del TX: incontinencia urinaria, miccin irritativa, funcin sexual,
sx obstructivos
Tratamientos Enfermedad Metastsica
Quimioterapia
Terapia Hormonal
Castracin QuirrgicaCastracin Mdica
Antiandrgenos Perifricos

Ca PRm HORMONO SENSIBLE

Generalidades
30% pxs NO tienen enfermedad medible.
Seguimiento con APS adecuada medida de respuesta.
Tx primera lnea Ca Pr metastsico es la supresin de los niveles sricos de
testosterona.
90-95% andrgenos producidos por los testculos.
Px castrados Suprarenales 5-45% de andrgenos
Opciones de Manejo Inicial

Terapia Deprivacin Andrognica.

Castracin Quirrgica
Castracin Mdica : Agonistas GnRH/LHRH, Antagonistas GnRH,
Antiandrgenos, Estrgenos
Ketoconazol, Bloqueo Andrognico Total (BAT).
Terapia QUIMIOHORMONAL ***
CHAARTED trial ASCO 2014: Mets viscerales > 4 mets GGO. Enfermedad
sintomtica.
Mecanismos de Resistencia Endcrinas
Persistencia de produccin de andrgenos
Andrgenos producidos en suprarrenales1,2

Androgenos sintetizados de novo por clulas tumorales 1

Amplificacin RA: 5085% de los casos CRPC 1
Sobreexpresin RA2
Incremento sensibilidad a niveles bajos de androgenos
Variantes RA
Incremento de valores de variantes de RA en pacientes con CRPC. 1
Variantes pueden tener actividad intrnseca. ARV7
Las variantes de RA pueden estar asociadas con progresin de cncer de
prstata y puede ser andrgeno independiente.

Activacin por Tirosina cinasa

Entrecruzamiento de las vas de sealizacin entre factores de crecimiento
pueden estimular crecimiento con/sin actividad de RA. 1,2
Cinasas involucradas:1,2ERK , AKT, PI3K, mTOR, Src

Anlisis final: beneficio Supervivencia Global

Mediana duracin de seguimiento: 20.2 ms
Mediana duracin de tratamiento: 8 ms con AA vs 4 ms con placebo.
Abiraterona duplica el tiempo a rPFS
Beneficio en OS para Abiraterona
Quimioterapia
Resumen

Ca PR es una enfermedad curable.

Existen mtodos de dx oportuno.
Se debe de realizar el APE anual a todo > 50 aos > 45 aos si tiene riesgo
familiar.
Tacto Rectal + APE son los mtodos estndar de diagnstico.
Para diagnosticar esta enfermedad primero se DEBE SOSPECHARLA.
Examen Post Clase

Principal sitio de diseminacin metastsica del cncer prosttico:

Hgado.
Hueso
Cerebro.
Testculo.
Ninguna de las anteriores.

De las siguientes histologas mencione la que ms frecuentemente se

encuentra en el cncer prosttico.
Carcinomas ductales
Tumor de clulas pequeas
Carcinoma Mucinoso
Clulas Claras
Adenocarcinoma
Principal herramienta histolgica con valor pronstico en pacientes con cncer
prosttico:
Escala de Bloom Richardson
Invasin Angiolinftica
Escala de Gleason
Ninguna de las anteriores
Todas las anteriores

Dentro de las modalidades de tratamiento para cncer prosttico metastsico

de recin diagnstico mencione, cual es la ms importante?:
Tratamiento anti hormonal
Crioterapia
Radioterapia
Ciruga
Radioablacin (Termoablacin)

Tipos de tratamiento antihormonal para cncer prosttico metastsico:

Anlogos de LH-RH.
Orquiectomia Bilateral
Antiandrgenos perifricos
Todas las anteriores
Abiraterona, Enzalutamida

Cncer Urotelial
(Vejiga, Uretra, Uretero y Pelvis renal)
Generalidades
Cncer de Clulas transicionales, va desde la pelvis renal hasta 2/3 proximales
de la uretra.
Ca uretero 40% tiene Ca de Vejiga al mismo tiempo y al revs solo 2-3%.
Ms fcte hombres 2.5-3:1.
USA 53,000 casos nuevos.
Sptima dcada de la vida.
Etiologa
TABAQUISMO: Es la principal causa de Ca Urotelial ( riesgo 3 veces y ex
fumadores 2veces).
ANALGSICOS: El abuso de anapgsicos que contienen fenacetina (Saridon,
Coricidin riesgo Ca Vejiga) fue retirada en 1983 por FDA.
NO el paracetamol.
INFLAMACIN CRNICA G.I.: Urolitiasis en pelvis renal, infecciones de
repeticin.
QUIMICOS: Arilaminas usadas en industria de pigmentos, pinturas y hule.

Cuadro Clnico
Hematuria ms comn, Disuria, Urgencia, tenesmo vesical,
Enfermedad avanzada: Fiebre, prdida ponderal, hiporexia, diaforesis nocturna.

Diagnstico
Sospecha clnica # 1.
Examen General de Orina Hematuria
Citologa Urinaria
CISTOSCOPIA gold estndar.: Utilidad diagnstica y etapificadora.
Debe de tomar biopsias profundas hasta la capa muscular.
Tele de trax , TAC de Abdomen y Pelvis, Urografa Excretora, GGO, (ALP
elevada dolor seo)

Sitios de Metastasis
Mets x Frecuencia: GL Plvicos, Pulmn, Hueso, Hgado, Cerebro

Patologa
90-95% Carcinoma de Clulas Trancicionales
3-7% Carcinomas Epidermoides
< 3% Adenocarcinomas.
Carcinoma Indiferenciado

Tumor superficial + Carcinoma In situ = 40 -60% invasin a musculo.

Tumor superficial SIN Ca Insitu solo 10% de invasin.

Grado de diferenciacin factor pronstico importante.

Tratamiento
Lesiones NO Invasoras: 70% de los Ca de Vejiga .
Se resecan trans endoscpicamente y se debe aplicar tratamiento intravesical
si no tiene recidiva 40-80% en 6 meses.

Terapia Intravesical
Enfermedad Metastsica
N1 M1

Ca de Clulas Trancisionales
Pregunta 1: Principal histologa presente en el cncer de vejiga.
Carcinoma de Clulas Transicionales
Carcinomas Epidermoides
Adenocarcinomas.
Carcinoma Indiferenciado
Clulas Pequeas

Pregunta 2: En relacin a la incidencia, mencione cul es el cncer urotelial

ms frecuente:
Cncer de uretero
Cncer de uretra
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Cncer de Pelvis renal

Pregunta 3: Etapa clnica ms frecuente como presentacin inicial de cncer de

vejiga:
Etapa Clnica III
Etapa Clnica IV
Enfermedad Metastsica Inicial
Etapa no invasora Tis, T1
Ninguna

Pregunta 4: Son factores etiolgicos de cncer urotelial marque la falsa:

Tabaquismo
Infecciones de repeticin
Exposicin a quimicos (arilaminas)
Abuso de analgsicos con fenacetina
Acetaminofeno

Pregunta 5: Principales sitios de diseminacin metastsica de Cncer de Vejiga:

Estomago
Pncreas
Hgado
Ganglios Plvicos, Pulmn y Hueso
Rin

Tumores Malignos de la Piel

QUERATOSIS ACTNICAS
EPIDEMIOLOGA
Son las ms frecuentes de las neoplasias premalignas
Predominio en mayores de 50 aos de edad, piel clara y antecedentes de
exposicin solar prolongada
Mayor prevalencia en regiones soleados (Australia, sur de EUA, Espaa)
Se presenta en 38% de receptores de trasplante
ETIOLOGA
Se produce por accin persistente de la luz solar con efecto acumulativo
Relacionado a VPH en post-trasplantados
Riesgo de transformacin CAEC es de 16% a los 10 aos
CUADRO CLNICO
Cara, Piel cabelluda, Cuello, Pabellones auriculares, Dorso de manos y
antebrazos
Neoformaciones eritematosas y rugosas
Cubiertas por escama blanco-amarillenta adherente y seca que se desprende
con dificultad.
Bordes mal definidos
Tamaos variables (0.3-1 cm)
Ocasionalmente son ms palpables que visibles

RADIODERMITIS EPIDEMIOLOGA
Ocurre en pacientes oncolgicos expuestos a radioterapia
Tambin se relaciona a exposicin laboral repetida de rayos X
CUADRO CLNICO
Morfologa: Atrofia, Telangiectasias con hiper o hipopigmentacin moteada,
lceras y cicatrices
Alopecia

CARCINOMA BASOCELULAR
Neoplasia cutnea maligna ms frecuente (60-75%)
En Mxico, los cnceres cutneos ocupan el segundo lugar en frecuencia (13%)
En EUA afecta a 400 mil personas / ao
En Australia constituye el 50% de los cnceres y 24% de las dermatosis
EPIDEMIOLOGA
Ms frecuentes en personas de piel blanca (fototipos I y II), ojos claros, con
exposicin solar excesiva y en albinos.
Predomina en mujeres a razn 3:1.
En 79% se presenta en > de 50 aos.
En nios se debe a problemas genticos.

ETIOLOGA
Factores
Genticos: xeroderma pigmentoso, sndrome de nevos basocelulares.
Carcingenos: rayos X, arsenicismo crnico.
Ambientales: luz solar prolongada, trauma, infecciones y lceras crnicas.
Hay relacin con expresin de queratinas K4, K8/K18 y K19.

CUADRO CLNICO
Topografa
Predomina en zonas expuestas
Cara (94%)
Regin centrofacial (82%)
En 5% se presenta en tronco
Morfologa
Neoformaciones bien limitadas con borde perlado.
Telangiectasias en la superficie.
nicas y de crecimiento lento.
Pueden pigmentarse hasta en un 25%.
Ulceras de bordes anfractuosos
Evolucin crnica,
Dolor y prurito en 30%

HISTOPATOLOGA
Clulas basaloides, ncleo grande, en empalizada, paralelas entre s.
Cordones que semejan ptalos con imgenes caprichosas que tien de violeta.
Se encuentran mitosis y hay anaplasia.
TRATAMIENTO: Biopsia excisional, Ciruga de Mohs, Criociruga, Imiquimod 5%,
IFN a 2b
5-FU tpico, Terapia fotodinmica, Lser ablativo

CA ESPINOCELULAR
EPIDEMIOLOGA
Es el segundo tumor cutneo maligno por orden de frecuencia (13%).
Crecimiento de 1-2 cm al ao
Mayores de 55 aos
Ms comn en hombres
Fototipos I y II
Se calcula 1 caso por cada 1000 pacientes dermatolgicos.
En Australia se presenta una tasa de 250 por cada 100,000 habs.
En pases de Asia, llega a producir el 50% de todos los cnceres.
Es la neoplasia ms comn de cavidad oral.
ETIOLOGA
Radiacin ionizante
Metotrexato en pacientes con psoriasis
Radiacin UVB y UVA
HPV 16, 18, 31, 33, 35, 51, 50 (vulva y pene)
Qumicos: arsnico, aceites minerales, alquitranes, nitrosoureas
Tabaco (cavidad oral)
Inmunosupresin
Postrasplantados
Enfermedades genticas (Xeroderma pigmentoso, albinismo)
Inflamacin crnica

CUADRO CLNICO
Topografa
Antebrazos
Cara
Boca
Genitales
Morfologa
Neoformacin eucrmica de lmites mal definidos.
Superficie rugosa o escamosa.
Se erosiona, se ulcera, sangra e infiltra en profundidad, con bordes elevados e
irregulares.
Puede infiltrar tejidos blandos, msculo y hueso
CUADRO CLNICO
Cualquier neoformacion o lcera persistente de ms de un mes de evolucin,
debe ser considerada potencialmente como un CAEC
HISTOPATOLOGA: Proliferacin irregular y anrquica de clulas del estrato
espinoso, dispuesto en cordones que pueden invadir dermis.
Atipia celular con mitosis atpicas y queratinizacin central.
TRATAMIENTO: Excisin quirrgica con mrgenes, Ciruga de Mohs
Electrocoagulacin y curetaje
Crioterapia
QT: cisplatino, bleomicina, 5-FU
Reseccin ganglionar
IFN -2b intralesional
Radioterapia

MELANOMA
EMBRIOLOGA
Los melanocitos se originan de la cresta neural, durante el primer trimestre
migran a:
Piel, Meninges, Membranas mucosas, Ojos, Parte superior de esfago
EPIDEMIOLOGA
Etiologa y factores relacionados, Exposicin a la luz UV, Mas de 50 lunares,
Historia familiar de melanoma, Pieles tipo I y II, Nevos displsicos, Xeroderma
pigmentoso
Nevo melanoctico congnito (Gigante tienen riesgo del 3 al 7 porciento)
Subtipos
Melanoma de crecimiento superficial:
Fase de crecimiento intraepidermico radial horizontal superficial que comienza
como una mcula que envuelve una placa de multiples colores y puede
presentar reas de regresin
Secundariamente se pueden desarrollar areas nodulares, Una caracterstica
histologica es la presencia de componentes epidrmicos laterales con
propagacion pagetoide.
Melanoma lentiginoso acral
Tpicamente palmoplantar o subungueal .
Fase temprana intraepidrmica con pigmentacin irregular mal delimitada y
posteriormente una regin nodular refleja un patrn de crecimiento invasivo.
Epidemiologa
En Mxico el tipo que ms ocurre es el melanoma acral lentiginoso .
El melanoma de extensin superficial es el tipo de melanoma ms comn en
pases caucsicos.
El melanoma acral lentiginoso es el melanoma que ms frecuentemente
ocurre en la poblacin de piel oscura.
Menos del 5%: Desmoplsticos, Amelanticos, Polipoides

CLASIFICACIN
Patologa (Breslow y Clark)
Pronstico
Presencia de ulceracin
Definida como una combinacin de un defecto en la totalidad del grosor de la
epidermis incluyendo la ausencia del estrato crneo y mebrana basal con
evidencia de respuesta por el huesped con depsitos de fibrina y neutrfilos
as como adelgazamiento, borramiento o hiperplasia reactiva que rodea a la
epidermis.

Tasa de mitosis
Nmero de mitosis / mm2 aparece como un factor pronstico independiente.
Cuando el rea de invasin del tumor es menor a 1 mm2 ( tumor delgado con
pocas mitosis) las opciones de reporte incluyen el conteo de mitosis sobre
tantos campos como es posible y extrapolando el resultado a conteo por mm2,
o simplemente reportar la presencia o ausencia de mitosis en el componente
drmico

DIAGNSTICO
Clnico ayudado por la dermatoscopa.
El diagnstico solo se confirma con la histopatologa.
La regla del ABCDE describe la mayor parte de las caractersticas clnicas de
los melanomas: Asimetra, Bordes irregulares, cambios de Color, Dimetro
mayor de 6 mm y Evolucin o Elevacin.

Tratamiento
Ciruga es el nico tratamiento curativo para melanoma.
La reseccin quirrgica con mrgenes de seguridad es el tratamiento primario
estndar.
Objetivo, reseccin del tumor primario as como la remocin de clulas de
melanoma en la piel circundante.

Tratamiento enfermedad metastasica

Combinacin de inmunoterapia y terapias blanco
Terapias en melanoma BRAF resistentes
Nuevas moleculas inmunes agonistas
Nuevas citocinas
Molculas T-cell biespecficas
Anticuerpos

TUMORES ABDOMINALES EN PEDIATRA

Proliferacin clonal anormal no controlada.

Sospecha de tumor abdominal y retroperitoneal
Manifestaciones Clnicas

TUMORES HEPTICOS
Hepatoblastoma
Los tumores malignos de hgado son el 1.1% de las neoplasias en pediatra.
Lbulo derecho.
Masc. 1.7:1
Edad 18 m. Ms 95% antes 5 aos.
Etiologa: Sx. Beckwith-Wiedemann, Poliposis familiar, Trisoma 18. Cr. 11, Li-
Fraumeni, Rel. Ingesta de anticonceptivos, abuso alcohol, exposicin a metales
pesados derivados del petrleo y disolventes. Bajo peso al nacer.
Histopatologa: Tipo epitelial
Patrn embrionario: Patrn fetal
Epitelial mixto y mesenquimatoso
Manifestaciones Clnicas: Tumor abdominal asintomtico, Distensin, Vmito,
Anorexia, Ictericia
Mets. pulmonares 20-40%

Mtodos de Diagnstico
US (slida vs qustica), TAC , BH (anemia, trombocitosis), PFH (> 75%
parnquima o central), Alfafetoprotena, FBGCH

Estadificacin
Tratamiento y Pronstico:
Factores Pronstico: Reseccin Qx. completa
Metstasis
Histologa (fetal)
AFP
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Hepatocarcinoma
Adolescentes
Cirrosis, Hepatitis asociada a VHB,VHC, Tirosinemia, Li-Fraumeni, A. Fanconi.
Aumento de volumen.
Tx: Reseccin, Quimioterapia, Transplante

Neuroblastoma
Tumor slido extracraneal ms frecuente
7 lugar en frecuencia
Edad media: 22 meses
Etiologa: Desconocida, Exposicin prenatal, Predisposicin gentica, Doble
golpe (22%), Cr. 1
NF-1, Enf. Hirschprung

Diferenciacin neural
Presentacin Clnica
Abdomen 65% Suprarrenal 45% vs 25%
Lactantes: torxicas o cervicales
Aumento de volumen: plenitud, dolor, estreimiento, compresin., Edema de
extremidades inferiores, escrotal, Hipertensin, Taquicardia, diaforesis,
Hepatomegalia masiva, Dificultad respiratoria
Torcicas /Cervicales: Sndrome de Horner, Sx. Vena Cava Superior
Paraespinales: Compresin de races nerviosas y mdula espinal, Dolor
radicular, Paraplejia, Disfuncin vesical y/o intestinal URGENCIA ONCOLGICA
Diseminacin Hematgena y linftica: MO, Hueso, Hgado, Piel, Cerebro,
Pulmn.

Sndromes Paraneoplsicos
Sndrome de Pepper
Sndrome de Kerner-Morrison
Opsoclonos-mioclonos
Sndrome de Hutchinson
Sndrome de Horner
Sndrome de Blue-berry muffin
Ojos de mapache

Mtodos de Diagnstico: Rx simples, US, TAC, GGO (MIBG), BMO, AMO,

Catecolaminas urinarias
Del 1p, Amplificacin de NMYC

Estadificacin
Pronstico y Tratamiento
CIRUGIA, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA, TMO
Edad, Etapa y Sitio., Histologa (Shimada), Ferritina srica, NSE, Ganglisido
GD2, DHL, Hiperdiploida, Amplificacin de N-myc, MDR1 y MRP

Tumor de Wilms
Epidemiologa
7.6 casos/milln < 15aos
Masc. 0.92:1
Unilat. 41.5m., Bilateral 29.5m
Aniridia, Hemihipertrofia, Criptorquidia, Hipospadias

Patologa
Blastema, Estroma y Epitelio
Anaplasia
Restos nefrognicos 1%

Manifestaciones Clnicas
Distensin abdominal, Tumor abdominal, Hematuria, Dolor abdominal, Fiebre
HTA 25% (renina). Anemia

Mtodos del diagnstico

BH, PFH, PFR, EGO, ES
US (slida vs qustica, trombo VCI)
TAC abdomen y trax.
Tratamiento y Estadificacin
Reseccin qx. PIEDRA ANGULAR.
Tumor irresecable: Qt neoadyuvante
Radioterapia postqx.
EV: estadificacin por separado

Otros tumores
Linfoma No Hodgkin: Tipo Burkitt
AUMENTO DE VOLUMEN RPIDO, LISIS TUMORAL, URGENCIA ONCOLGICA

Tumores Germinales
Sarcomas
Tumor Abdominal es una Urgencia Diagnstica
Urgencias Oncolgicas por Tumor Abdominal:
Hemorragia, Oclusin intestinal, Perforacin intestinal, Abdomen agudo,
Pancreatitis, Enfermedad Venooclusiva, Pancreatitis, Hepatomegalia Masiva

QU HACER CUANDO SOSPECHO TUMOR ABDOMINAL?

Signos vitales , A-B-C, Aumento de volumen abdominal
Hospitalizacin
BH, EGO, QS, PFH, Rx Abdomen, US, TAC

Tumores de SNC en pediatra

Representan el 25% de todas las neoplasias.

En conjunto forman el tumor slido ms frecuente.
Causa ms comn de muerte en Cncer infantil
EPIDEMIOLOGA
Incidencia anual 4.8 x 100 mil.
Prevalencia en edades de 0-19 aos : 35.4 x 100 mil.
28,000 nios en USA viven con el diagnstico actualmente.

Diferencia entre gneros es mnima. (hombres: mujeres (4.9 : 4.8))

Alza en incidencia o uso de la RMN?

Factores relacionados
Los nicos factores conocidos que aumentan el riesgo:
-Radiacin previa -Ciertos sndromes genticos. Sndromes genticos:
Neurofibromatosis 1
-AD, -Mutacin del gen neurofibromina cr. 17 -15% de los pacientes con NF-I
desarrollaran un tumor glial en trayecto ptico.

Sndromes genticos
Neurofibromatosis II .
- AD Cr.22, protena Merln.
-Usualmente presentan neuromas acsticos bilaterales
-Riesgo para desarrollar nuevos tumores como schwanommas y sarcomas
cardicos.

Esclerosis Tuberosa-
AD, presenta 2 mutaciones, TSC1 Cr 9 y TSC2 Cr16.
Triada: Epilepsia, retraso mental y adenomas sebacios/ angiofibromas.
Crisis convulsivas: Riesgo de desarrollar gliomas malignos y astrocitomas de
clulas gigantes subependimarios.

Sndromes de predisposicin a cncer

-Li Fraumeni: AD, CR17, mutaciones para codificar p53, > predisposicin a
desarrollar sarcomas, adenocarcinomas, leucemia, cncer de mama, y
tumores cerebrales.
-Mutaciones en gen RB-1: Retinoblastoma, Osteosarcoma. Carcinomas de
pulmn, seno y vejiga.
95% de los tumores son completamente espordicos.

Manifestaciones Clnicas
Los signos y sntomas estarn relacionados a la localizacin, tamao y la
velocidad de crecimiento del tumor.
-LENTOS > meses, aos
-RPIDOS> semanas a pocos meses
Manifestaciones Clnicas
Se pueden dividir en :
Hipertension Intracraneal.
Sx localizadores (Dficit neurolgico focal por compresin o infiltracin).

HIPERTENSIN INTRACRANEAL
Cefalea, irritable, nausea y vomito
Sx. localizadores
Ataxia-dismetra-nistagmus-temblor
Pares craneales
Dficit motor
Crisis convulsivas
Campos visuales

Estrabismo
VII par
Sd Parinaud
TAC simple
Tumoraciones Infratentoriales
Cerebelo : -Inicialmente sutil con torpeza, cambios en escritura, dificultad para
saltar o correr, cambios en habla.
-Hemisferios cerebelosos causaran lateralizacin, dismetra y/o nistagmo.
-Lnea media del cerebelo causarn aumento de PIC o ataxia troncal.

Tallo Cerebral :
-Neuropatias craneales:
-Sd. Cerebeloso
-Hemi o Cuadri paresia

Mdula espinal
Menos comunes que los tumores intracraneales.
Dolor, escoliosis, paresia

Abordaje inicial
Al sospechar un tumor en SNC, la presentacin dictar pasos a seguir.
Imagenologa
-RMN con contraste 1 eleccin
-TAC ( urgencia )
-US Transfontanelar ( lactantes )

Diagnostico y tratamiento
La CIRUGA es el primer paso en el diagnstico y tratamiento de los tumores
del SNC.
Existen excepciones
Histologa- clasificacin
OMS grado IIV (celularidad, mitosis, proliferacin endotelial y necrosis)
Grado I: Poca mitosis, fibras de Rosenthal, bien delimitados , crecimiento lento
Grado II: Moderada celularidad e infiltracin
Grado III: Mucha celularidad, atpia celular, invasivo localmente.
Grado IV: Anaplasia, pseudopalisada.

Benignidad vs Malignidad
Bajo Grado 1 y 11
Alto grado III y IV

TRATAMIENTO
Multidisciplinario
Tratamiento :
1.Ciruga 2.Radiacin 3.Quimioterapia

QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia en tumores del SNC puede ser utilizada en diferentes
situaciones:
Dosis bajas a tiempos prolongados intentan disminuir o detener la velocidad de
crecimiento de un tumor. (Gliomas irresecables de bajo grado)
Dosis altas como adyuvantes o neoadyuvantes para potenciar el efecto de
ciruga o radioterapia. (Meduloblastoma)
Dosis muy altas para sustituir RT
Sensibilizador a RT

Rathke: Craniofaringioma, GERMINALES: GERMINOMA

Astrocitomas
Tumor cerebral ms frecuente en la niez. (50%)
2 picos de incidencia a los 5-6 aos y a los 12-13 aos.
Bajo y alto grado
Pueden aparecer en cualquier lugar del SNC, sin embargo los astrocitomas de
bajo grado ocurren con mayor frecuencia en fosa posterior y en el trayecto
ptico.

Astrocitoma piloctico: Son los ms frecuentes y comprenden el 20% de los

tumores cerebrales en nios(I)
Astrocitoma fibrilar o difuso: Moderada celularidad e infiltracin, mayor riesgo
de anaplasia (II)
Astrocitoma anaplsico: Mucha celularidad, atpia celular, invasivo localmente
(III)
Glioblastoma multiforme: Anaplasia nuclear, pseudopalisada, celulas gigantes
multinucleadas, reas de necrosis. (IV)

Tratamiento de los gliomas de bajo grado

Quirrgico:
-Reseccin completa Curativa.
-Radioterapia:
Cada vez ms en desuso por el riesgo de secuelas a largo plazo
-Quimioterapia:
- til en lesiones irresecables o residuales con progresin

Pronstico y seguimiento
Astrocitomas de bajo grado en general tienen un buen pronstico.
Supervivencia a 5 aos es mayor del 90%.
Astrocitoma alto grado
Corresponden al 10%-20% de los tumores
III y IV grado de la OMS.
Pueden aparecer en cualquier lugar del cerebro o mdula espinal.
Tratamiento astrocitomas alto grado: Ciruga
La reseccin completa (por imagen ) es la meta.
Radioterapia: Prolonga la supervivencia, posterior a la ciruga una vez
disminuida la carga tumoral.
Quimioterapia : Ayuda prolongar la supervivencia, sobretodo en casos de
reseccin completa
Pronstico y seguimiento astrocitoma alto grado: Pronstico pobre.
Menos del 50% de los pacientes alcanzaran 2 aos tras realizado el
diagnstico.

Ependimomas
Comprenden el 6% de los tumores del SNC en la infancia.
50% ocurrir en niez y adolescencia.
Tpicamente inician en el epitelio que reviste a los ventrculos.
90% son intracraneales, 10% en mdula espinal
El IV ventrculo siendo la localizacin ms comn.
Tratamiento ependimomas
Quirrgico: Reseccin completa es la meta. Ms dificil en casos de fosa
posterior
Una re-intervencin esta justificada si imagenologa postquirrgica muestra
enfermedad residual importante o recidiva.
Mayores comorbilidades por localizacin y reseccin (traqueostoma y
gastrostoma)
Radioterapia: Radiacin postquirrgica mejora supervivencia inclusive despus
de una reseccin completa.
Quimioterapia: No se ha demostrado beneficio, se ha utilizado para disminuir el
tamao tumoral y as poder hacer una reseccin ms precisa.

Tumores embrionarios
Representan el grupo ms grande de tumores malignos en la niez y pueden
aparecer en cualquier lugar del cerebro o mdula espinal.
Generalmente denominados por su localizacin.

-FOSA POSTERIOR: MEDULOBLASTOMA

-GLANDULA PINEAL: PINEOBLASTOMA
-OTROS sitios: PNET de SNC
Meduloblastoma
Segundo tumor ms comn despus de los astrocitomas.
80% se presenta antes de los 15 aos de edad.
Se presenta en la fosa posterior
Metstasis SNC, hueso, mdula sea , pulmn, hgado y ganglios ocurre en 4%
de los pacientes.
Tratamiento
Quirrgico: Reseccin completa es la meta
Radioterapia: Neuroeje completo ( Craneo- espinal )
Quimioterapia: En todos los casos
ALTAS DOSIS DE QT + transplante de progenitores hematopoyticos
Pronstico meduloblastoma
Riesgo Estndar: SLE 5 aos de 89%.
Alto Riesgo SLE a 5 aos de 45-50%.

SNC PNET y Pineoblastomas tienen un peor pronstico .

Seguimiento con RMN del cerebro y mdula espinal.

Tumor de clulas germinales

Usualmente se presentan entre los 6 y 14 aos.
Crecen en la lnea media del cerebro - supraselar y pineal.
Derivan de clulas del eje primario gonadal que migran durante la
embriognesis y despus se malignizan.

Se dividirn en 2 subtipos de tumores: germinomatosos (2/3) y no

germinomatosos. (1/3)
Germinomas ( puros )
No Germinomatosos :
-Tumores de senos endodrmicos
-Coriocarcinoma -Teratoma maduro -Teratoma inmaduro
Signos y sntomas
-Supraselares : Visin y endocrinopatas
-Pineal : Hidrocefalia y Sd. Parinaud
- Pubertad precoz
Diagnstico
nicos que se pueden diagnosticar por medio de exmenes de laboratorio
Marcadores tumorales: (Suero y LC) : alfa-fetoprotena y - hCG
Se elevan en los NO GERMINOMATOSOS
EN GERMINOMAS : normales

Diagnstico Tumor de clulas germinales

En la RMN mostrar reforzamiento .
Valorar extensin / metstasis a mdula espinal.

TRATAMIENTO Tumor de clulas germinales

Quirrgico: Tratamiento de hidrocefalia obstructiva. Biopsia. Reseccin
Quimioterapia: Es muy efectiva y ayudar a reducir dosis y volumen de RT
Radioterapia: Radiosensibles y Radiocurables en germinomas puros.
Pronstico Tumor de clulas germinales
Los germinomas tienen las mejores tasas de curacin y de supervivencia.
Mayor del 90%
El pronstico para los tumores No germinomatosos es menor, comprendiendo
un 60%-70%.
Dar seguimiento con marcadores tumorales e imagen.

Craneofaringioma
Clasificados como OMS 1, causan alta morbilidad y complicaciones a largo
plazo.
Representan el 6-9% de los tumores del SNC
Pico de incidencia a los 5-10 aos de edad
Regin supraselar
Inevitablemente interrumpen el eje hipotalmico-pituitario
Visin y endocrinopatas.
Terapia de remplazo con cortisona, tiroxina, hormona del crecimiento
Crecimiento lento con caractersticas benignas pero con gran capacidad de
crecer y desplazar anatoma y estructuras vitales.
Imagen: aparecen como masas multiqusticas con algunos componentes
slidos y calcificaciones.
Tratamiento Craneofaringioma
Quirrgico, Reseccin completa controla la enfermedad, pero mayor
morbilidad., Radioterapia
En casos de reseccin incompleta: Quimioterapia

Pronstico Craneofaringioma
Usualmente progresan a una condicin crnica con morbilidad significante.
Alto riesgo de panhipopituitarismo y disfuncin hipotalmica.
Abordaje multidisciplinario
Pacientes tratados con ciruga radical, donde se consigue una extirpacin total
tienen una supervivencia a 5 aos del 80%-90% y de 10 aos de
aproximadamente 50%.
Seguimiento por neuroimagen y sintomatologa.
Supervivencia tras una reseccin parcial con RT posterior a 5 aos es de 62%-
84%.

RADIOTERAPIA SECUELAS: Cognitivos ( C. I ), Hormonales, Auditivos,

Crecimiento, Vasculopata, Segundos tumores
QUIMIOTERAPIA - SECUELAS
Malignidad secundaria (Leucemia) Etoposido y Ciclofosfamida, Fertilidad
afectada (Ciclofosfamida), Menopausea temprana, Dao renal ( Cisplatino),
Dao auditivo (Cisplatino), Cardiotoxicidad (Doxorrubicina), Neuropatias
perifricas

Avances en Tratamiento de Radioterapia

RADIOTERAPIA
La Radiacin y la Radioactividad se descubrieron hace mas de100 aos
Los mdicos han buscado como utilizarla tratamiento. Se calcula que la mitad
los pacientes con cncer recibirn Tx de RT en el curso de su enfermedad.
Como Funciona la RT
La Radioterapia es el flujo de energa a travs del cuerpo.
El cuerpo esta lleno de agua, el DNA esta sumergido en agua.
La RT separa las molculas de H2O (Ioniza) y al ionizarse el agua se libera
energa que rompe los enlaces Disulfuros y daa al DNA.
Ah su nombre RADIOTERAPIA IONIZANTE

Ciclo Celular
GO = La clula est en reposo
G1 = Se sintetizan el ARN y las protenas
S = Se sintetiza el ADN
G2 = Se forma el aparato de la mitosis
M = Mitosis (la clula se divide en dos clula)
La Radiacin acta principalmente en la clulas que estn en Divisin. Afecta
tambin a las clulas de tejidos sanos.
Se considera en general que una zona radiada NO se puede volver a radiar,
pero hay algunas organos que pueden Re-Irradiarse.

Como funciona la RT
Objetivos de la RT
La META es el control Local o Regional
NO es til en enfermedad Diseminada

Terapias Radicales
Para erradicar Total de le enfermedad
Para reducir el tamao tumoral
Reducir Sntomas (Paliativa)
Para control de dolor en hueso
Reducir riego de Fracturas
Desobstruir un Bronquio (respirar mejor)
Radioterapia
Diferentes conceptos de tratamiento
Convencional
Conformacional
Intensidad Modulada (IMRT)
Radiociruga
Radioterapia Estereottica

Equipo: Acelerador Lineal

Colocacin y Fijacin
Trabajo Diario
Radioterapia
RT Convencional
A travs de la topografa anatmica y la imagen de radiologa simple, se
identifica el lecho tumoral y se agrega un margen de seguridad amplio que
nos refuerce el incluir todo el tumor. Hay ms toxicidad en tejido sano vecino.
Radioterapia
RT Convencional
 La toxicidad de los tejidos sanos vecinos es un factor limitante para NO
alcanzar una dosis tumoricida (radical) y produce mayor riesgo de falla local
del tratamiento.
Radioterapia
RT Conformacional
Mejor definicin Anatmica a travs de Imgenes radiolgicas de TC, RNM,
PET.
Mejor definicin del rea tumoral con Softwear que reconstruye las imgenes.
Mejor definicin del margen del tejido tumoral
Mejor definicin de las curvas de isodosis que permite altas dosis en el
volumen tumoral deseado.
Radioterapia
RT Conformacional
Con esta tecnologa no solamente se define las reas tumorales con mejor
precisin (dar mayor dosis), sino que adems, hay mayor definicin de las
zonas vecinas criticas que debemos de proteger (dar menor dosis) y cuantificar
la dosis recibida en esos sitio.
Radioterapia
RT Conformacional
Indicacin:
Tratamiento de las EC tempranas.
Incremento de dosis en campo reducido de la RT convencional.
Radioterapia
RT Conformacional
Un Colimador Multihojas (MLC) adaptado a un Softwear que controla los
diseos del tratamiento deseado.

Diferentes tamaos
Radioterapia
RT de Intensidad Modulada (IMRT)
Es un tipo de RT Conformacional, pero, adems de moldear el margen
tumoral, tambin modula la dosis de RT dentro del rea tumoral.
Radioterapia
RT de Intensidad Modulada (IMRT)
El Concepto fundamental de la IMRT es que el Haz de Radiacin varia su
Intensidad a lo ANCHO y a lo LARGO del campo de tratamiento.
Toxicidades
Produce: Inflamacin Aguda, Mucositis, Clulas de la sangre, Anemia ,
Leucopenia, Trombocitopenia, Fibrosis, Fatiga, Alopecia, Necrosis de
Tejidos

RADIOTERAPIA PALIATIVA
VISIN DEL PROBLEMA:
1. El nmero de casos de cncer va en incremento.
2. Los enfermos necesitan medidas de alivio del dolor y otros sntomas en
todas las fases de la enfermedad.

PALIATIVO////
Latn: palliare,pallium,capa,tapar,encubrir, disimular la violencia,
mitigar.
Oncologa objetivos:
a) Curar al paciente, b) Aumentar la supervivencia c) Prolongar los periodos
libres de enfermedad
d) Mejorar la calidad de vidae) Aliviar los sntomas.
Prioridades Teraputicas :
FASES DE LA ENFERMEDAD:
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR
SCMM: Epidemiologa
2.5-5% de los pacientes con cncer terminal
Incidencia variable
Tumor primario: 0.22% en cncer de pncreas vs. 7.91% Mieloma
Edad
40-50 aos - 4.39%
50-60 aos - 3.85%
60-70 aos - 2.88%
70-80 aos - 1.66%
+ 80 aos - 0.54%
SCMM: Epidemiologa
Segundos episodios de SCMM
7-14%

SCMM en la infancia (4 - 5.5%)

CAUSA MS COMN DE PARAPARESIA EN INDIVIDUOS DESDE 3 MESES A 17
AOS DE EDAD
SCMM: Epidemiologa
SCMM: Fisiopatologa
SCMM: Localizacin: Columna torcica: 60-80%
Es el sitio ms suceptible mecnicamente debido a la cifosis
Columna lumbosacra: 15-30%
Columna cervical: 10%
50% de los pacientes tienen involucro de ms de un rea de la columna
vertebral

SCMM: Signos y Sntomas: DOLOR, DEBILIDAD, DEFICIT SENSITIVO,

DISFUNCIN AUTONOMICA
SCMM: Diagnstico: Radiografa simple, Centellografa Osea,
Mielografa: Antiguamente la piedra angular del diagnstico
TAC: Planeacin de tratamiento quirrgico o radioterpico
PET: Resolucin anatmica pobre, No es de uso rutinario
Resonancia Magntica: Mtodo de eleccin, No invasivo, Alta resolucin para
tejidos blandos
Sensibilidad 93%, Especificidad 97%. Certeza diagnstica 95% para SCMM

SE RECOMIENDA REALIZAR EL ESTUDIO A TODA LA COLUMNA VERTEBRAL

SCMM: Factores Pronsticos
Evaluacin de la funcin motora
Escala de la Asociacin Americana de Dao Medular (ASIA) y de la Sociedad
Mdica Internacional de Praplejia (IMSOP)
0 Paraplejia completa
1 Contracciones musculares visibles o palpables
2 Movimiento activo sin gravedad
3 Movimiento activo con gravedad
4 Movimiento activo en contra de resistencia leve
5 Movimiento activo en contra de resistencia moderada
6 Movimiento activo en contra de resistencia severa
7 Fuerza normal

SCMM: Factores Pronsticos

Propsito:
Factores pronsticos: Tumor primario y habilidad para la deambulacin antes
del tratamiento
Determinacin del valor pronstico del intervalo de tiempo en el desarrollo de
dficit motor antes del tratamiento con RT en pacientes con SCMM
Intervalo de tiempo en el desarrollo de dficit motor antes del tratamiento con
RT en pacientes con SCMM es el factor pronstico ms importante

SCMM: Tratamiento Mdico - Corticoesteroides

Reduccin de edema, Inhibicin de respuestas inflamatorias, Estabilizacin de
membranas vasculares, Retrasa la aparicin del dficit neurolgico, No hay
consenso en la dosis y posologa, Dexametasona 16-100 mg/da, 8 mg
Dexametasona = 50 mg Prednisona

RT es el tratamiento definitivo para la mayora de los pacientes con SCMM

Energa: 6MV,12MV o 15MV
Columna cervical: Campos laterales opuestos
Columna torcica: Campo PA
Columna lumbar: PA o AP/PA
Cubrir 2 vrtebras por arriba y debajo de la lesin
25% desarrollan SCMM recurrente
64% en las 2 vrtebras adyacentes a la lesin
SCMM: RT Dosis y Fraccionamiento
Esquemas diversos
8 Gy / 1 20 Gy / 5 30 Gy / 10 40Gy / 20
No hay diferencia en cuanto a mejora del dolor entre fraccionamiento nico y
fraccionamiento mltiple
Fraccionamiento nico: Requiere reirradiacin ms comnmente
Pacientes con baja expectativa de vida por mayor riesgo de dao medular
inducido por RT
Los tres fraccionamientos son comparables en cuanto a desenlace funcional (p
= 0.223)
Considerar esquema ms corto en pacientes con expectativa de vida reducida
SCMM: RT Dosis y Fraccionamiento
Conclusiones
Ambos esquemas de hipofraccionamiento son efectivos y presentan toxicidad
aceptable
Considerando las ventajas del rgimen corto
Conveniencia para el paciente
Turnos de tratamiento
Es el de eleccin en la prctica clnica
SCMM: IMRT
SCMM: IMRT

Cursa Corto y Largo RT efectividad similar en > 75 en Funcin y SVG

Curso Largo mejor para CL

SCMM: RT Partculas
til en tumores radioresistentes (Melanoma y Sarcoma)

SCMM: Ciruga + RT versus RT

Punto final primario: Deambulacin
Puntos finales secundarios: Continencia urinaria, fuerza muscular, estado
funcional, sobrevida, necesidad de corticoesteroides y analgsicos opiodes
Necesidad de corticoesteroides y opiodes redujo significativamente con Ciruga
+ RT
Conclusin
Ciruga descompresiva + RT es superior a RT sola en pacientes con SCMM

SINDROME VENA CAVA SUPERIOR

Grupo de Signos y Sntomas resultantes de la compresin u oclusin de la vena
cava superior.
Es la manifestacin del retorno venoso sanguneo alterado de cara, cuello,
extremidades superiores y trax superior.

Primera Descripcin: Pt con Aneurisma Artico Sifiltico en 1757 por William

Hunter
1954: 40% casos por Aneurismas sifilticos Mediastinitis tuberculosa
Actualmente > 70% son por Causa Maligna

Ocurre en 15000 personas cada ao en EE. UU.

Obstruccin del flujo sanguneo a travs de la VCS
Compresin externa
Trombosis

Fisiopatologa
SVCS: Causas Benignas
Representan 10 - 40% de la totalidad
Aneurisma sifiltico de la aorta torcica
Mediastinitis fibrosa (Micosis Profundas)
50% de las causas benignas
Trombosis asociada a catteres
Trombosis asociada a marcapasos permanentes

SVCS: Causas Malignas

SVCS Signos y Sntomas:
Edema facial
Distensin venas cuello
Disnea
 Tos
Distensin venas trax

Edema Brazo
Pltora facial
Disfona
Sncope
Cefalea

SVCS: Diagnstico Imagenolgico

Radiografa simple
TAC de trax contrastada
Venografa, IRM PET-CT

SVCS: Radiografa de trax: Anormal 84%

Hallazgos ms comunes
Ensanchamiento mediastinal 64%
Derrame pleural 26%
SVCS: TAC contrastada
Estudio de imgen preferido S: 90% E: 90%
Define el nivel y extensin de la obstruccin
Demuestra el drenaje venoso colateral
Permite identificar la causa de la obstruccin

SVCS: Venografa
Venografa bilateral de extremidades superiores
Venografa con 99 Tecnecio
Superior a TAC para definir el sitio y la extensin de la obstruccin
Visualizar vas colaterales
No identifica la causa de la obstruccin

SVCS: IRM
Alternativa S: 90% E: 95%, Alergia al contraste IV
Incapacidad para obtener acceso venoso adecuado

SVCS: PET-CT
Utilidad, Planeacin de tratamiento con radioterapia

SVCS: Diagnstico Histolgico

Esencial para determinar la teraputica adecuada del SVCS asociado a
malignidad
Tcnicas mnimamente invasivas, tiles en pacientes sin diagnstico de
malignidad
Proporcionan el diagnstico en un 60% de los casos, Citologa de esputo,
Biopsia de adenopatas
Tcnicas invasivas: Broncoscopia, Mediastinoscopia, Toracoscopia
Videoasistida, Toracotoma
Perfil bajo de compliaciones
SVCS: Modalidades Teraputicas
Manejo mdico de soporte, Quimioterapia, Radioterapia, Intervencionismo
endovascular
Tratamiento quirrgico
SVCS: Manejo Mdico de Soporte
Elevacin de la cabecera
Dexametasona 4 MG I.V. cada 6 horas, Oxgeno, Diurticos

SVCS: Quimioterapia
Excelentes tasas de control
Linfoma no Hodgkin 80%
CPCP 80%
CPCNP 40%

Tumores Germinales
Revisin de 44 estudios observacionales por Rowell NP y cols.
No hay diferencia significativa en la tasa de control con QT, RT, QT/RT, QT-RT o
RT-QT

SVCS: Radioterapia
SVCS se consideraba que requera de la RT como la manera ms rpida para
aliviar la obstruccin
Actualmente la RT urgente no es considerado necesaria en la mayora de los
pacientes por las siguientes razones:
Evolucin gradual permite en la mayora de los casos realizar abordaje
diagnstico adecuado
RT antes de la biopsia ocasiona imposibilidad de obtenerse diagnstico
histolgico hasta en un 42% de los casos
Obstruccin de la va area o edema larngeo
Sin diferencia significativa en fraccionamientos

ROL DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL PACIENTE ONCOLOGICO

Cncer
Proliferacin anormal de clulas de algn tejido, precedidas por una mutacin
desordenada a nivel estructural .
Interaccin entre factores ambientales, fsicos, qumicos, genticos, etc.
Epidemiologa
La principal causa de muerte por enfermedad segn la OMS; se estima en un
13 % del total. Entre ello Ca. Mama, Crvix, Pulmn, Estmago, Hgado, Colon,
etc, etc.

4 de cada 10 mexicanos en algn momento de su vida tendrn alguna forma

de cncer y 1 de cada 5 morir por esta causa.
Epidemiologa
En Mxico el cncer ocupa el segundo lugar de mortalidad general superado
solo por las enfermedades cardiovasculares.
En mujeres mayores de 25 aos es la primera causa de muerte.
Los grupos socioeconmicos menos privilegiados y los adultos mayores de 65
aos de edad son los ms afectados.
Tratamientos : Ciruga, Quimioterapia, Hormonoterapia, Inmunoterapia,
Radioterapia, Cuidados Paliativos, Psicologa
Quimioterapia: Es el uso de frmacos citotxicos que tienen la capacidad de
inhibir a travs de mltiples mecanismos, los procesos de proliferacin de
clulas malignas afectando lo menos posible otros tejidos.
OBJETIVO DE LA QT.
Curacin, prevencin, paleativo.
--Destruir clulas tumorales
--Mejorar condicin de salud del paciente
--Evitar complicaciones
VIAS DE ADMINISTRACION
Intravenosa, Intramuscular, Intratecal, Intraarterial, Intravesical, Va oral
Subcutanea
PROGRAMACIN
Condicin fsica del paciente.
Etapa de tratamiento.
Tiempo necesario de recuperacin:
Medula sea; Hb, - Leuc.- Plaq.
Funsin renal; Creat srica
CONOCIMIENTO DE LA DROGA
Es importante conocer de los medicamentos.Nombre genrico. Nombre
comercial.***
Forma de presentacin. Caractersticas.
AGENTES ANTINEOPLSICOS
PRESENTACION
ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA
TERAPIAS BLANCO
Terapias dirigidas son sustancias que impiden el crecimiento celular, que
interfieren con la formacin de vasos sanguneos (angiognesis), que
promueven la muerte de celular (apoptosis), que estimulan al sistema
inmunitario para que destruya las clulas.
TERAPIAS BLANCO
Cncer de mama: Trastuzumab (Herceptin)
Cncer colorrectal: Cetuximab (Erbitux), panitumumab (Vectibix), bevacizumab
(Avastin),
Cncer de pncreas: Erlotinib (Tarceva), everolimus (Afinitor), sunitinib (Sutent)
MODALIDADES DE ADMINISTRACIN DE LA QUIMIOTERAPIA.
Quimioterapia ambulatoria.
Quimioterapia en infusin continua en paciente ambulatorio.
Quimioterapia en paciente hospitalizado.
- Previa hidratacin y/o infusin continua.
Quimioterapia intratecal en paciente ambulatorio.
QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA: AVC Externo
QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA: AVC Puerto
QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA EN INFUSION CONTINUA
QT. EN INFUSIN CONTINUA
DESVENTAJAS:
Se requiere de un acceso vascular central.
Equipo especial para su infusin.
Personal entrenado en su manejo.
VENTAJA:
El cliente realiza su vida normal en casa.