Artculo de revisin

Ginecol Obstet Mex 2015;83:48-57.

Paulino Vigil-De Gracia1

Sndrome HELLP 1
Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, Caja
RESUMEN de Seguro Social, Panam, Panam.
El trastorno hipertensivo del embarazo es una de las complicaciones
ms frecuentes de ste y una de las expresiones ms serias de esta
enfermedad es el sndrome HELLP. ste se distingue por el trastorno
hipertensivo ms las triada: hemlisis microangioptica, elevacin de
enzimas hepticas y disminucin del conteo de plaquetas. Las pacientes
con sndrome HELLP tienen mayor riesgo de complicaciones maternas,
como: hemorragia cerebral, desprendimiento de retina, hematoma-
rotura heptica, insuficiencia renal aguda, coagulacin intravascular
diseminada, desprendimiento de placenta y, en algunas ocasiones,
muerte materna. Se recomienda la identificacin de hallazgos de sn-
drome HELLP en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo.
La principal confusin clnica del sndrome HELLP es el hgado graso
agudo del embarazo; sin embargo, existen parmetros que ayudan a su
correcta identificacin. El sndrome HELLP implica la interrupcin del
embarazo a corto plazo; la administracin de corticoides no produce
efectos favorables en la morbilidad y mortalidad materna, pero puede
elevar la concentracin de plaquetas, disminuir la necesidad de trans-
fusin y acortar la estancia hospitalaria. Gran parte de la disminucin
de la morbilidad y mortalidad materna asociada con los trastornos
hipertensivos del embarazo consiste en establecer el diagnstico ade-
cuado y el correcto tratamiento del sndrome HELLP.
Palabras clave: embarazo, sndrome HELLP, hipertensin.

HELLP syndrome
ABSTRACT
Hypertensive disorders of pregnancy are one of the most common com-
plications of pregnancy, but one of the most serious expressions of this
pathology is HELLP syndrome. The HELLP syndrome is characterized by
the presence of hypertension disorder more a triad: microangiopathic
hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count. Patient with
HELLP syndrome is associated with increased maternal risk complica- Recibido: octubre 2014
tions such as: cerebral hemorrhage, retinal detachment, hematoma/
Aceptado: diciembre 2014
hepatic rupture, acute renal failure, disseminated intravascular coagula-
tion, placental abruption and therefore a maternal death. For all these
reasons it is recommended to search for findings of HELLP syndrome Correspondencia:
in patients with hypertensive disorder of pregnancy. The main clinical Dr. Paulo Vigil-De Gracia
confusion of HELLP syndrome is acute fatty liver of pregnancy, however Unidad de Cuidados Especiales de Ginecologa y
there are parameters that help correct identification. The presence of Obstetricia (CEGO)
HELLP syndrome involves a rapid termination of pregnancy and the Departamento de Obstetricia, Complejo Hospitalario
administration of corticosteroids does not improve maternal morbidity Dr. Arnulfo Arias Madrid
and mortality but may help raise the platelet count, thus decreasing the Caja de Seguro Social
need for transfusion and shorten hospital stay. Much of the decline in Panam, Panam
maternal morbidity and mortality associated with hypertensive disor- pvigil@hotmail.com
ders of pregnancy is in proper diagnosis and effective management of
HELLP syndrome. Este artculo debe citarse como
Vigil-De Gracia. Sndrome HELLP. Ginecol Obstet
Key words: Pregnancy, HELLP syndrome, Hypertension. Mex 2015;83:48-57.

48 www.femecog.org.mx
Vigil-De Gracia P. Sndrome HELLP

Los trastornos o alteraciones hipertensivas del citos, clulas en plato, clulas diana, etc.),
embarazo son un grupo de complicaciones aso- elevacin de la deshidrogenasa lctica srica
ciadas con la gestacin y se dividen en cuatro 600 U/L, bilirrubinas totales 1.2 mg/dL,
subgrupos, segn sus caractersticas particula- descenso de la hemoglobina y hematcrito,
res.1,2 La preeclampsia y eclampsia se observan y de la hepatoglobina srica.
con una frecuencia de entre 2 a 10% de todos
los embarazos.1-4 Adems, es una de las tres b) Elevacin de enzimas hepticas: as-
principales causas de muerte materna en todo partato transaminasa 70 U/L, alanina
el mundo, y la segunda en Latinoamrica.4 Se transferasa 50 U/L y deshidrogenasa
estima que en todo el mundo cada ao fallecen lctica srica 600 U/L. No existe un con-
50,000 mujeres por causas relacionadas con la senso relacionado con las concentraciones
hipertensin; desafortunadamente, entre 95 y mencionadas,6-10 por lo que se recomienda
97% de esas muertes ocurren en pases de bajo utilizar como valores normales los que se
ingreso per cpita.5 La preeclampsia y eclamp- establecen en el laboratorio de cada hos-
sia afectan a la madre y a su hijo, de hecho la pital. Si los valores de las pacientes estn
preeclampsia es una de las principales causas por encima de los aceptados en la entidad
de prematuridad y mortalidad neonatal. Estas y coexisten los otros dos criterios, deber
son las principales razones por las que esta documentarse este sndrome.
complicacin es objeto de mltiples estudios y
de educacin mdica continuada. c) Disminucin del conteo de plaquetas: de-
finido como7,10 HELLP clase-tipo 1 cuando
El sndrome HELLP es una complicacin de los el conteo plaquetario es 50,000/UL;
trastornos hipertensivos del embarazo, principal- HELLP clase-tipo 2, con concentraciones
mente observado en pacientes con preeclampsia de plaquetas entre 50,000 y 100,000/UL;
severa y eclampsia; sin embargo, puede diagnos- y HELLP clase-tipo 3, cuando las plaquetas
ticarse en pacientes con preeclampsia agregada se encuentran entre 100,000 y 150,000/
y en mujeres con hipertensin gestacional (pre- UL. Otros autores sugieren que el sndrome
eclampsia sin proteinuria). Esta revisin describe HELLP requiere una concentracin inferior
los principales conceptos asociados con la pato- a 100,000 plaquetas/UL.7,9-12
gnesis, diagnstico y tratamiento del sndrome
HELLP. La propuesta de Sibai y colaboradores9,12 (an
no aceptada ampliamente) plantea que si una
Definicin paciente no cumple con los tres criterios, debe-
r definirse como HELLP parcial12 o sndrome
Para establecer el diagnstico se requiere, pri- ELLP12 (sin hemlisis). Nosotros somos partida-
mero: identificar algn trastorno hipertensivo del rios de utilizar la clasificacin de Mississippi,8
embarazo y, despus, la triada necesaria para porque se ajusta ms a los conceptos fisiolgicos
establecer el sndrome HELLP: hemlisis, eleva- conocidos por los mdicos. Por ejemplo, si una
cin de las enzimas hepticas y trombocitopenia. paciente tiene elevacin de las enzimas hep-
ticas, hemlisis y plaquetas en 110,000 U/L,
a) Hemlisis: es lo ms caracterstico en estas no podemos considerar que se trata de HELLP
pacientes y se demuestra por la alteracin de parcial; para la clasificacin de Martin y sus
la morfologa del glbulo rojo documentado colaboradores,8 y aceptada por nosotros, esta
en un frotis de sangre perifrica (esquisto- paciente tiene HELLP clase-tipo 3.

49
 Ginecologa y Obstetricia de Mxico Volumen 83, Nm. 1, enero, 2015

Fisiopatologa Otra caracterstica importante del sndrome

HELLP es lo heterogneo del flujo sanguneo en
El mecanismo exacto de la alteracin biolgica los pequeos vasos. El flujo heterogneo afecta
o fisiolgica en pacientes con sndrome HELLP mucho ms la oxigenacin del tejido, que aquel
no ha sido claramente definido. La inadecuada flujo reducido pero homogneo. Cornette y sus
tolerancia inmunitaria resulta en alteracin a colaboradores16 estudiaron la perfusin en la mi-
la invasin trofoblstica fetal, y ocurre en el crocirculacin de pacientes embarazadas sanas,
primer trimestre del embarazo. Esto conduce a con preeclampsia severa y con sndrome HELLP,
la aberrante funcin placentaria con isquemia y demostraron con tcnicas modernas que la
y produccin de sustancias an no identifica- microcirculacin sublingual no se encuentra
das. Finalmente, se produce vasoconstriccin alterada en pacientes con embarazos normales
generalizada, formacin de microtrombos o con preeclampsia severa; sin embargo, en
en los vasos pequeos, se reduce el volumen quienes tienen sndrome HELLP se altera la
plasmtico y, por lo tanto, se altera el flujo plas- perfusin capilar.
mtico en rganos y tejidos. Las alteraciones
fisiopatolgicas del sndrome HELLP implican Hallazgos clnicos
la triada: invasin anormal del trofoblasto, mala
adaptacin-funcin placentaria y alteracin Las pacientes con sndrome HELLP pueden
vascular materna generalizada. Este fenmeno tener los mismos signos y sntomas que las que
se observa en las pacientes con preeclampsia padecen preeclampsia-eclampsia; sin embargo,
y, principalmente, en mujeres con sndrome tambin pueden encontrarse diferentes hallazgos
HELLP.13 La placenta es un factor predisponente clnicos a los que casi siempre se manifiestan en
para padecer preeclampsia-sndrome HELLP, y se esta enfermedad. Los sntomas ms frecuentes
ha observado mayor expresin gentica placen- son: cefalea, dolor en el cuadrante superior
taria en pacientes con sndrome HELLP. Buimer derecho o epigastralgia, y nusea o vmito en
y colaboradoes14 sugieren que los hallazgos de 30 a 90% de los casos.6,8,10,12,17 El sntoma ms
genes hacen pensar que el sndrome HELLP es frecuente y orientador en pacientes con sn-
una alteracin diferente, pero se requieren ms drome HELLP es la epigastralgia, razn por la
estudios para confirmar o descartar esta aseve- que se aconseja al clnico que ante el hallazgo
racin. Adems, hace poco se observ que la de preeclampsia-eclampsia con epigastralgia
frecuencia allica y portadora del polimorfismo se descarte este sndrome. La epigastralgia se
BclI de los receptores genticos de glucocorti- ha explicado por la distensin de la cpsula
coides fue significantemente mayor en pacientes heptica, nosotros descartamos totalmente esta
con sndrome HELLP, en comparacin con pa- explicacin,11,18 pues no todas las pacientes con
cientes sanas o con preeclampsia severa.15 epigastralgia tienen hematoma heptico o edema
que distienda la cpsula del hgado; de hecho,
Los signos del sndrome HELLP (hipertensin, en hallazgos de resonancia y tomografa no se
proteinuria, elevacin de enzimas hepticas y demuestra la lesin en esta zona.11,17 Quiz el
hemlisis) pueden explicarse por la actividad dolor se asocie directamente con la hemlisis e
inflamatoria sistmica que afecta la disfuncin de isquemia en los sinusoides hepticos.9
las clulas endoteliales maternas. La hipertensin
con vasoespasmos y alteracin endotelial provoca Los trastornos visuales y auditivos, la hematuria
la formacin de microtrombos en los pequeos y los sangrados por sitios de puncin o encas
vasos, agregacin placentaria y necrosis periportal aparecen, incluso, en 30% de los casos.9,10 En
o focal del parnquima de los hepatocitos.7,8,10 nuestra opinin, la hematuria es un signo ca-

50
Vigil-De Gracia P. Sndrome HELLP

racterstico en pacientes con sndrome HELLP gastrointestinales, lo que errneamente puede

clase 1 (severo).10 En casos excepcionales se llevar al clnico a sospechar alguna alteracin
ha observado hematuria en pacientes con distinta a la preeclampsia-eclampsia.
preeclampsia-eclampsia, pero no es sndrome
HELLP. Obviamente, primero se descartan los Entre las alteraciones distintas a la pre-eclampsia
traumatismos en la vejiga por la colocacin de deber descartarse el hgado graso agudo del em-
sondas vesicales, o lesiones durante el parto y barazo,19 prpura trombocitopnica idioptica,
la cesrea. sndrome urmico hemoltico, lupus eritematoso
sistmico, sndrome antifosfolipdico, colelitia-
En cuanto al grado de hipertensin, aunque sis, pancreatitis aguda, entre otras.9 El trastorno
cerca de 90% de los casos la padecen, sta que genera ms confusin es el hgado graso
puede ser leve en 15 a 50%,6,7,10 y estar ausente agudo del embarazo; sin embargo, en el sndro-
en 10%10,12,13 de las pacientes con el sndrome me HELLP es poco probable la hipoglucemia,
(Cuadro 1). hipocolesterolemia e hipotrigliceridemia.19,20
Adems, las nuseas, el vmito e ictericia son
Diagnstico diferencial frecuentes en pacientes con hgado graso agudo
del embarazo.20 En el Cuadro 2 se observan algu-
Las pacientes con preeclampsia-eclampsia ma- nas diferencias entre sndrome HELLP e hgado
nifiestan sntomas y signos particulares. Estos graso agudo del embarazo.
hallazgos clnicos pueden aparecer en mujeres
con sndrome HELLP; sin embargo, existen Resultados maternos y perinatales
otras complicaciones obsttricas que pueden
provocar sntomas y signos similares. Adems, La preeclampsia-eclampsia se distinguen por el
cerca de 10% de las pacientes con sndrome alto riesgo de morbilidad, mortalidad materna y
HELLP pueden no sufrir hipertensin o mani- perinatal, y en pacientes con sndrome HELLP
festar hipertensin muy leve, adems de tener aumenta la posibilidad de estas complicacio-
complicaciones respiratorias, hematolgicas o nes.

Cuadro 1. Caractersticas patolgicas, de laboratorio, sntomas y complicaciones en pacientes con sndrome HELLP

Hallazgos patolgicos Hallazgos de laboratorio, sntomas y Complicaciones

signos

a) Trofoblasto a) Lesin vascular: hemlisis microan- Hematomas y hemorragia cerebral,

1. Invasin anormal del trofoblasto. gioptica (elevacin de la deshidroge- desprendimiento de retina, hematoma
2. Mala adaptacin-funcin placen- nasa lctica srica, aumento de bilirru- heptico, insuficiencia renal, coagula-
taria. binas, alteracin de la morfologa del cin intravascular diseminada, despren-
3. Alteracin vascular materna gene- glbulo rojo). dimiento de placenta, muerte perinatal
ralizada. b) Lesin heptica: elevacin de enzi- o materna, o ambas.
b) Vascular mas hepticas (aspartato transaminasa,
1. Vasoconstriccin generalizada con alanina transferasa, deshidrogenasa
vasoespasmos. lctica srica).
2. Formacin de microtrombos en los c) Alteracin hematolgica: disminucin
vasos pequeos (lesin endotelial, de las plaquetas, cefalea, alteraciones
depsitos de fibrina y agregacin de visuales y auditivas, epigastralgia, he-
plaquetas). maturia, nuseas, vmito, hemorragias.
3. Disminucin del volumen plas-
mtico.

51
 Ginecologa y Obstetricia de Mxico Volumen 83, Nm. 1, enero, 2015

Cuadro 2. Diferencias entre sndrome HELLP e hgado graso agudo del embarazo

Hallazgo Sndrome HELLP Hgado graso agudo del embarazo

Nuseas y vmito Raro Muy comn

Ictericia Raro Muy comn
Malestar general Ocasional Muy comn
Tercer trimestre Generalmente Generalmente
Hipertensin Casi siempre Ocasional
Proteinuria Casi siempre Ocasional
Trombocitopenia Leve, moderada, severa Moderada, severa
Elevacin de enzimas hepticas Leve, moderada, severa Leve, moderada
Hemlisis microangioptica Siempre Muy raro
Glucemia Normal Disminuida
Colesterol y triglicridos Normal Disminuidos
Insuficiencia renal A veces Muy comn
Coagulacin intravascular diseminada Poco comn Muy comn
Ascitis Raro Frecuente
Hematoma y dehiscencia de heridas Pocas Frecuente

La mortalidad materna se reporta en 1%11,12,17 y embarazo menor de 28 semanas, en quienes

las complicaciones mdicas son ms comunes adems sufren restriccin del crecimiento intra-
en este sndrome; por ejemplo, la insuficiencia uterino o desprendimiento de placenta.22
renal puede aparecer en 10% de las pacien-
tes,10,13 edema agudo de pulmn9 y coagulacin Tratamiento
intravascular diseminada entre 5 y 15%,10,12,17
desprendimiento de placenta en 10%,9,10 septice- Las pacientes con sospecha de sndrome HELLP
mia, hematomas de la herida quirrgica, choque deben hospitalizarse inmediatamente para una
hipovolmico, desprendimiento de retina21 y evaluacin minuciosa por parte de mdicos
rotura heptica.18 Adems, es comn la trans- experimentados en este diagnstico. La salud
fusin de sangre y sus derivados en pacientes de estas pacientes puede deteriorarse rpida-
con sndrome HELLP.9,10,12,17 Estas complicacio- mente, con gran afectacin materna y fetal. Las
nes varan segn la poblacin estudiada y los pacientes con preeclampsia severa y sospecha
criterios para definir el sndrome HELLP y la de sndrome HELLP deben tratarse con protocolo
complicacin asociada. de preeclampsia severa, confirmar o descartar
el sndrome y evaluar todos los diagnsticos
La mortalidad perinatal vara segn la pobla- diferenciales. El tratamiento de la paciente em-
cin analizada; sin embargo, puede alcanzar barazada con sndrome HELLP difiere poco del
20%. 10,17 Por ahora no se ha documentado protocolo de la paciente con preeclampsia se-
que la mortalidad perinatal aumente debido al vera sin el sndrome.17 Estas pacientes requieren
sndrome HELLP, pues depende de la edad ges- tratamiento antihipertensivo para la hipertensin
tacional, al igual que ocurre en la preeclampsia severa, adems de sulfato de magnesio para
y eclampsia;17,22 obviamente, a mayor prematu- evitar y tratar las convulsiones, al igual que la
ridad es ms alto el riesgo de complicaciones y paciente con preeclampsia severa. La curacin
los trastornos hipertensivos del embarazo son definitiva de la enfermedad es la interrupcin del
causa frecuente de prematuridad. La mortalidad embarazo. Entre las variaciones del tratamiento
perinatal ms alta se observa en pacientes con se encuentran:

52
Vigil-De Gracia P. Sndrome HELLP

Sulfato de magnesio: con la sospecha y el diag- Corticoides para maduracin fetal: est bien
nstico, estas pacientes deben recibir 4 a 6 g de establecido que los corticoides prenatales re-
sulfato de magnesio por va intravenosa, diluido ducen la morbilidad y mortalidad neonatal en
segn la concentracin de preparacin del medi- pacientes con preeclampsia severa antes de
camento. Cuando la concentracin es de 10%, la las 34 semanas.23 Con embarazo entre 24 y 34
dilucin de los 4 g puede ser en 50 a 100 cc de semanas es importante iniciar los corticoides
lactato ringer o dextrosa en agua al 5%, transfun- para maduracin fetal. Las dosis de corticoides
dido en un lapso de 10 a 20 minutos. Despus, para maduracin fetal son: betametasona 12 mg
se mantiene una dosis continua de 1 a 2 g cada cada 24 horas (dos dosis) o dexametasona 6 mg
hora, hasta por 24 horas posterior al nacimiento.2 cada 12 horas (cuatro dosis). Probablemente,
ante la sospecha o confirmacin del sndrome
Antihipertensivos: los medicamentos para las HELLP, la terminacin del embarazo pueda ocu-
crisis hipertensivas (hipertensin severa) son rrir entre 24 a 48 horas, segn la concentracin
hidralazina, labetalol o nifedipino.2 Se decide de plaquetas.
iniciar el tratamiento cuando la tensin sistlica
es 160 mmHg o la diastlica 110 mmHg. El Tratamiento conservador o expectante: el curso
objetivo es mantener la tensin diastlica entre clnico de las pacientes con este sndrome es
90 y 100 mmHg, pues las tensiones ms bajas impredecible y suele evolucionar rpidamente
representan riesgo materno y fetal. La hidralazina hacia dao materno y fetal. Por esta razn, di-
se prescribe a dosis de 5 mg por va intravenosa ferentes autores consideran la interrupcin del
cada 15 a 20 minutos y se repite si es necesario embarazo al confirmar el diagnstico.6,24 Algunas
por tres a cinco veces; cuando no se obtiene series de casos han descrito el tratamiento ex-
efecto satisfactorio con hidralazina se recomien- pectante en pacientes con sndrome HELLP,25-27
da labetalol a dosis de 20 mg por va intravenosa y sugieren resultados transitorios en los estudios
y si no hay disminucin adecuada de la tensin de laboratorio de las pacientes, lo que permite
arterial se duplica la dosis despus de 10 a 20 la prolongacin del embarazo por algunos das.
minutos y, de ser necesario, esta ltima dosis se Sin embargo, los resultados perinatales no son
puede repetir tres veces cada 10 a 20 minutos. mejores que los de igual edad gestacional, en
quienes no recibieron tratamiento conservador o
Cuando no hay hidralazina ni labetalol se re- expectante; adems, no hay investigaciones alea-
curre al nifedipino por va sublingual u oral a torizadas que comprueben tal ventaja. En nuestra
dosis de 10 mg cada 15 minutos durante cinco opinin, toda paciente con sospecha o diagns-
dosis.1,2 En el Cuadro 3 se muestran las dosis tico de sndrome HELLP y edad gestacional entre
de antihipertensivos para el tratamiento de la 24 y 34 semanas, debe recibir corticoesteroides
hipertensin severa. para lograr las ventajas fetales satisfactorias y ter-

Cuadro 3. Antihipertensivos en pacientes con sndrome HELLP para crisis hipertensivas (tensin arterial sistlica 160 mmHg
y diastlica 110 mmHg)

Frmaco Dosis Intervalos entre dosis

Hidralazina Bolos intravenosos 5 a 10 mg. Cada 20 minutos: mximo 5 dosis

Labetalol Bolos intravenosos: si es necesario, seguidos de 20 mg, Cada 10 20 minutos: mximo 5 dosis
40 mg, 80 mg, 80 mg, 80 mg.
Nifedipino Dosis oral o sublingual de 10 mg Cada 20 minutos: mximo 5 dosis

53
 Ginecologa y Obstetricia de Mxico Volumen 83, Nm. 1, enero, 2015

minar el embarazo. En pacientes con sndrome la disminucin en la estancia hospitalaria y

HELLP clase-tipo 1 y 2, la interrupcin deber menos transfusiones de sangre y sus derivados.
realizarse lo antes posible; sin embargo, en los Nuestros resultados29,32 coinciden con estas
casos de HELLP leve (clase-tipo 3) puede ser un revisiones y, por lo tanto, consideramos que
poco ms conservador o expectante hasta alcan- deben prescribirse corticoides a dosis altas en
zar el mximo beneficio de los corticoides. Hasta pacientes con sndrome HELLP clase-tipo 1 y 2.
que las nuevas evidencias lo demuestren, princi- No existen reportes de efectos secundarios con
palmente investigaciones clnicas aleatorizadas, estas dosis,28-35 pero se han reportado menos
no se justifica prescribir tratamiento conservador transfusiones sanguneas y disminucin de la
o expectante a pacientes con diagnstico de estancia hospitalaria. Un hallazgo importante29
sndrome HELLP. es la prescripcin simultnea de plaquetas y
corticoides en pacientes con sndrome HELLP
Corticoides para el tratamiento de sndrome severo (clase 1). Nuestros hallazgos29 muestran
HELLP: los corticoides, especficamente la dexa- que la transfusin de plaquetas y corticoides no
metasona y betametasona, se han sugerido para es superior al protocolo nico de corticoides;
el alivio de pacientes con sndrome HELLP.28-34 por lo tanto, es posible prescribir corticoides
Desafortunadamente existe diferencia en la a dosis altas y no transfundir concentrados de
metodologa, tiempo de administracin, grave- plaquetas, slo con base en el conteo de pla-
dad del sndrome HELLP y frmaco prescrito en quetas. Evidentemente estos hallazgos necesitan
estos estudios. Los resultados de investigaciones su comprobacin a travs de investigaciones
clnicas aleatorizadas31-34 muestran resultados aleatorizadas y controladas.
satisfactorios en las pruebas de laboratorio y
diuresis, pero no se observan diferencias en las La dosis de dexametasona recomendada es de 10
morbilidades maternas ms severas. Un estudio mg por va intravenosa o intramuscular cada 12
realizado en Cali, Colombia, publicado en horas (tres dosis). Se refiere a dosis alta, en vista
2005,35 muestra resultados contradictorios en las de que la dosis para maduracin fetal es de 6 mg.
investigaciones anteriores y sugiere no prescribir
corticoides en esta enfermedad, aunque un anli- A pesar de las investigaciones existentes se
sis ms detallado parece justificar su prescripcin necesitan pruebas clnicas aleatorizadas, con
en pacientes con sndrome HELLP clase-tipo 1 o una muestra adecuada para responder algunas
severo. Los resultados de esta investigacin35 los interrogantes y aclarar otras.
han cuestionado otros investigadores.36-38
Interrupcin del embarazo: las pacientes con
Los resultados del grupo Cochrane39 demuestran sndrome HELLP y edad gestacional superior a
que no se disminuye la morbilidad y mortalidad 34 semanas o menos de 24 debern interrumpir
materna ni perinatal con corticoides en dosis el embarazo lo antes posible cuando se confir-
altas para pacientes con sndrome HELLP; sin me el diagnstico. En las pacientes con 24 a 34
embargo, sugieren recuperacin ms rpida de semanas de embarazo deber considerarse la
las plaquetas, menos tiempo de hospitalizacin prescripcin de corticoides para maduracin
y plantean la necesidad de ms investigaciones fetal y, de ser posible, la interrupcin despus
en mujeres con sndrome HELLP tipo 1. Similar de recibir el frmaco. En las pacientes con edad
a los hallazgos de Cochrane, otras revisiones40,41 gestacional superior a 34 semanas no deber
concluyen que es necesaria la prescripcin de esperarse ms tiempo; por el contrario, las
corticoides en esta enfermedad, sobre todo por complicaciones maternas y fetales pueden ser

54
Vigil-De Gracia P. Sndrome HELLP

peores. En casos de menos de 24 semanas no Podrn indicarse anestsicos locales en caso

hay evidencia que sugiera que la no interrupcin de hacer episiotoma o haber laceraciones
mejore el resultado perinatal y contrariamente el vaginales que ameritan sutura. Los bloqueos
riesgo materno es mayor, de hecho la mortalidad pudendos estn contraindicados en pacientes
perinatal en este grupo de edad gestacional llega con preeclampsia-eclampsia.
a ser de 90%.9
En caso de cesrea se sugiere anestesia general,
El diagnstico de sndrome HELLP no es sinni- sobre todo en pacientes con sndrome HELLP 1
mo de cesrea ni de interrupcin inmediata del y en casos donde est contraindicada la anes-
embarazo.9,17 La interrupcin inmediatamente tesia regional (por ejemplo, en pacientes con
despus de establecer el diagnstico y efectuar coagulacin intravascular diseminada). No hay
la cesrea puede ser peor para la madre y el consenso ni investigaciones que demuestren que
feto. Definitivamente deben individualizarse los el bloqueo regional (anestesia raqudea o epidu-
casos, pero la decisin de cesrea se asocia con ral) est contraindicado en estas pacientes; sin
la edad gestacional, condiciones fetales, labor embargo, por el riesgo terico no se administra
de parto y condiciones cervicales o ndice de en pacientes con sndrome HELLP severo. En
Bishop. Sibai9 recomienda la cesrea electiva Panam,42 una investigacin demostr que las
en pacientes con sndrome HELLP con edad pacientes con sndrome HELLP severo recibieron
gestacional menor de 30 semanas, que no se bloqueo regional y no tuvieron complicaciones.
encuentren en labor de parto y con ndice de Otros investigadores43 no encontraron complica-
Bishop desfavorable. Nosotros compartimos y ciones con este tipo de anestesia, que es inocua
aplicamos esta recomendacin y, a la vez, su- en pacientes obsttricas y en quienes sufren
gerimos dicha conducta. Adems del sndrome sndrome HELLP. Es posible que las investiga-
y oligoamnios, restriccin del crecimiento fetal, ciones clnicas aleatoriazadas ayuden a resolver
o ambos, sin labor de parto o cambios cervi- este dilema; sin embargo, es difcil realizar estos
cales favorables sugerimos la cesrea. En otras estudios.
condiciones, la cesrea debe realizarse slo por
indicaciones obsttricas, por ejemplo: en caso Un estudio anterior44 comprueba que la peor
de afectacin fetal, presentacin plvica, cesrea complicacin de los trastornos hipertensivos del
anterior, entre otras. embarazo es el sndrome HELLP. Este sndrome
representa mayor posibilidad de complicaciones
En las pacientes con sndrome HELLP y emba- y muerte materna, incluso superior a la eclamp-
razo menor de 24 semanas debe interrumpirse sia, por lo que se sugiere cambiar el paradigma
el embarazo. La decisin de parto o cesrea de eclampsia e insistir en la importancia del diag-
est determinada por el bienestar materno. Si nstico y tratamiento del sndrome HELLP.44,45
la condicin materna y la labor de parto, o los Recientemente hicimos un estudio en 14 ma-
cambios cervicales permiten la evolucin rpida ternidades en Latino Amrica (en publicacin)
del parto, ste deber ser la va de terminacin donde analizamos durante un ao a las pacientes
del embarazo. con eclampsia. En ese periodo hubo 115,000
nacimientos y 196 casos de eclampsia. De estas
Prescripcin de analgsicos y anestesia: ltimas 54 tuvieron sndrome HELLP (27.5%).
pueden prescribirse dosis bajas de opioides Del total de pacientes con eclampsia, 8 (4%)
sistmicos durante la labor de parto para fallecieron. En esos 8 fallecimientos se encon-
aliviar el dolor. 9 tr sndrome HELLP y un anlisis multivariable

55
 Ginecologa y Obstetricia de Mxico Volumen 83, Nm. 1, enero, 2015

demuestr que los dos factores directamente prevention, and treatment of preeclampsia and eclampsia.
Int J Gynaecol Obstet 2004;85:S28-41.
asociados con la mortalidad son la baja concen-
6. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver en-
tracin de plaquetas (debido al sndrome HELLP) zymes, and low platelet count: a severe consequence
y las crisis hipertensivas. of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1982;142:159-167.

CONCLUSIONES 7. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver

enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am
J Obstet Gynecol 1990;162:311-316.
El sndrome HELLP es una complicacin que 8. Martin JN, Blake PG, Perry KG, McCaul JF, et al. The
aparece en 15% de los trastornos hipertensivos natural history of HELLP syndrome: patterns of disea-
se progression and regression. Am J Obstet Gynecol
del embarazo. Se distingue por la triada de he-
1991;164:1500-1513.
mlisis microangioptica, elevacin de enzimas
9. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of
hepticas y trombocitopenia. An se desconoce the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and
el mecanismo fisiopatolgico que explique por low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:981-991.
qu las pacientes con preeclampsia-eclampsia 10. Vigil-De Gracia P. Pregnancy complicated by preeclampsia-
evolucionan a sndrome HELLP. El sndrome eclampsia with HELLP syndrome. Int J Obstet Gynecol
2001;72:17-23.
pone en riesgo a la madre, debido a las altas
11. Vigil-De Gracia P, Tenorio-Maran RF, Cejudo-Caranza E,
posibilidades de complicaciones, como: he- Helguera-Martinez A, Garca-Cceres E. Diferencias entre
morragia cerebral, insuficiencia renal, ruptura preeclampsia, sndrome de HELLP y eclampsia: Evaluacin
heptica y mayor posibilidad de muerte aso- materna. Ginecol Obstet Mex 1996;64:337-382.
ciada con eclampsia, principalmente cuando 12. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical
utility of strict criteria for the HELLP (hemolysis, elevated
coexiste hipertensin severa. La prescripcin de liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet
corticoides para disminuir la morbilidad y mor- Gynecol 1996;175:460-464.
talidad materna o neonatal no ha demostrado su 13. Abildgaard U, Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome
eficacia e inocuidad. Su protocolo consiste en la of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
count (HELLP): a review. Eur J Obst Gynecol Rep Biol
interrupcin del embarazo y tratamiento de las
2013;166:117-123.
complicaciones asociadas. 14. Buimer M, Keijser R, Jebbink JM, Wehkamp D, van Kam-
pen, et al. Seven placental transcripts characterize HELLP-
REFERENCIAS syndrome. Placenta 2008;29:444-453.
15. Bertalan R, Patocs A, Nagy B, Derzsy Z, et al. Overrepresen-
1. Report of the American College of Obstetricians and tation of BclI polymorphism of the glucocorticoid receptor
GynecologistTask Force on Hypertension in Pregnancy. gene in pregnant women with HELLP syndrome. Clin Chim
Hypertension in pregnancy. Report of the American College Acta 2009;405:148-152.
of Obstetricians and GynecologistTask Force on Hyperten- 16. Cornette J, Herzog E, Buijs EAB, Duvekot JJ, et al. Microcircu-
sion in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;112:1122-1231. lation in women with severe preeclampsia and HELLP syn-
2. Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia drome: a case-control study. BJOG 2014;121(3):363-370.
y Ginecolloga. Mdulo de Capacitacin en Pre-eclampsia/ 17. Martin JN, Rinehart B, May WL, Magann EF, et al. The
eclampsia. Gua clnica. 2012: Noviembre. [en lnea]. spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis
Direccin URL: <http://www.flasog.org/wp-content/ by HELLP syndrome classification. Am J Obstet Gynecol
uploads/2013/12/Modulo-de-Capacitacion-en-Pree- 1999;180:1373-1384.
clampsia-Eclampsia-FLASOG-2012.pdf> . [ C o n s u l ta : 18. Vigil-De Gracia P, Ortega Paz L. Preeclampsia/eclampsia and
junio, 2014]. hepatic rupture. Int J Gynecol Obstet 2012:118:186-189.
3. Witlin AG, Sibai BM. Hypertension. Clin Obstet 19. Vigil-De Gracia P. Acute fatty liver and HELLP syndrome:
Gynecol 1998;41:533-544. two distinct pregnancy disorders. Int J Gynecol Obstet
4. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunalp , et al. Global causes 2001;73:215-220.
of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob 20. Vigil-De Gracia P, Montufar-Rueda C. Acute fatty liver of
Health 2014;2:e323-332. pregnancy: diagnosis, treatment, and outcome based
5. Villar J, Say L, Shennan A, Lindheimer M, et al. Methodologi- on 35 consecutive cases. J Matern Fetal Neonatal Med
cal and technical issues related to the diagnosis, screening, 2011;24:1143-1146.

56
Vigil-De Gracia P. Sndrome HELLP

21. Vigil-De Gracia, Ortega-Paz L. Retinal detachment in asso- 33. Yalcin OT, SEner T, Hassa H, Ozalp S, Okur A. Effects of pos-
ciation with preeclampsia, eclampsia, and HELLP synrome. tpartum corticosteroids in patients with HELLP syndrome.
Int J Gynecol Obstet 2011:114(3):223-225. Int J Gynaecol Obstet 1998;61:141-148.
22. Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, Audibert F, et 34. Isler CM, Barrilleaux PS, Magann EF, Bass D, Martin JN. A
al. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 prospective, randomized trial comparing the efficacy of
weeks gestation: does HELLP (hemolysis, elevated liver dexamethasone and betamethasone for the treatment
enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am J of antepartum HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol
Obstet Gynecol 1999;180:221-225. 2001;184:1332-1339.
23. Amorium MMR, Santas LC, Faundes A. Corticosteroid thera- 35. Fonseca JE, Mendez F, Catano C, Arias F. Dexamethasone
py for prevention of respiratory distress syndrome in severe treatment does not improve the outcome of women with
preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1283-1288. HELLP syndrome: a double blind, placebo controlled,
randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;1591-
24. Rath W, Loos W, Kuhn W, Graeff H. The importance of
1598.
early laboratory screening methods for maternal and fetal
outcome in cases of HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol 36. -Tita A, Patrick R. Corticosteroids and HELLP. Am J Obstet
Reprod Biol 1990;36:43-51. Gyneco 2006;195:e7.
25. Van Pampus MG, Wolf H, Ilsen A, Treffers PE. Maternal 37. Vigil-De Gracia P. Dexamethasone treatment and HELLP
outcome following temporizing management of the HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;195:e10.
syndrome. Hypertens Pregnancy 2000;19:211-220. 38. OBrien J. Dexamethasone, HELLP syndrome, and study
26. Visser W, Wallenburg HCS. Temporising management of design. Am J Obstet Gynecol 2006;195:e13.
severe preeclampsia with and without the HELLP syndro- 39. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corti-
me. Br J Obstet Gynecol 1995;102:111-117. costeroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes,
27. MacKenna J, Dover NL, Brame RG. Preeclampsia associated low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database
with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets: Syst Rev 2010;8:CD008148.
an Obstet emergency? Obstet Gynecol 1983;62:751-754. 40. Clenney TL, Viera AJ. Corticosteroids for HELLP (haemoly-
28. Martin JN, Thigsen BD, Rose CH, Cushman J, et al. Maternal sis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. BMJ
benefit of high-dose intravenous corticosteroids therapy 2004;329:270-272.
for HELLP. Am J Obstet Gynecol 2003;189:830-834. 41. Martin JN, Rose CH, Briery CM. Understanding and ma-
29. Vigil-De Gracia P. Addition of platelet transfusions to naging HELLP syndrome: the integral role of aggressive
corticosteroids does not increase the recovery of se- glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol
vere HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 2006;195:914-934.
2006;128:194-198. 42. Vigil-De Gracia, Silva S, Montufar C, Carrol I, De Los Rios S.
30. Magann EF, Bass D, Cahuhan SP, Sullivan, Martin JN. Anesthesia in pregnan women with HELLP syndrome. Int
Antepartum corticosteroids: disease stabilization in J Gynecol Obstet 2001;74:23-27.
patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver 43. Guzmn J, Echevarra G, Kuzmanic G, Storaker M, et al.
enzymes, and low platelets (HELLP). AM J Obstet Gynecol Sndrome de HELLP: Implicaciones anestsicas. Rev Chilena
1994;171:1148-1153. anestesia 2005;34.
31. Magann EF, Perry KG, Meydrech EF, Harris RL, et al. Pos- 44. Vigil-De Gracia P. Maternal deaths due to eclampsia and
tpartum corticosteroids: accelerated recovery from the HELLP syndrome. Int J Obstet Gynecol 2009;104:90-94.
syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low 45. Martin JN, Owens MY, Keiser SD, Parrish MR, et al. Stand-
platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol 1994;17:1154-1158. ardized Mississippi protocol treatment of 190 patients
32. Vigil-De Gracia P, Garca-Cceres E. Dexamethasone in the with HELLP syndrome: Slowing disease progression and
postpartum treatment of HELLP syndrome. Int J Gynaecol preventing new major maternal morbidity. Hyperten
Obstet 1997;59:217-221. Pregnancy 2012:31:79-90.

57