Caso Clínico N02

HISTORIA CLNICA
- Hospital : Hospital Jos Cayetano Heredia

- Servicio : Unidad de Cuidados Intermedios
- Condicin : Asegurado (EsSalud)
I. ANAMNESIS
- Tipo de anamnesis : Indirecta
- Fuente : confiable.
- Fecha de ingreso : 24/05/2017 Hora de ingreso: 20:10 horas
- Fecha de HC : 26/05/2017 Hora : 18:05 Horas.
1. FILIACIN
A. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE:

- Apellidos y nombres : Ricos Contreras RN
- Sexo : femenino
- Edad : 2das
- Raza : Mestiza
- Fecha de nacimiento : 24/05/2017
- Lugar de nacimiento : Piura, Hospital Cayetano Heredia
- Direccin : Urbanizacin Bello Horizonte I Etapa Mz D5 Lt 3
B. DATOS DE FILIACIN DEL INFORMANTE (madre):

- Nombre de la madre : Contreras Urrutia Luca
- Edad : 25 aos
- Estudios : superior tcnica
- DNI :4800383
- Telfono : 976040252
- Estado civil : conviviente
- Religin : catlica
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Mam: aparentemente sana
Pap: aparentemente sano
Abuelos maternos: abuela (HTA), abuelo (fallecido, o refiere la causa)
Abuelos paternos: desconoce
3. ANTECEDENTES PREGESTACIONALES (De la madre)

Historia obsttrica previa:
Gesta: 2 Abortos: 0 Pretrmino: 0 Embarazo Ectpico : 1 (01/06/16) Hijos vivos: 0
Perodo intergensico 3 meses
IMC: 17.3 (Peso Bajo)
CASO CLNICO
Tabaquismo: no
Alcoholismo: no
4. ANTECEDENTES PRENATALES
Control Prenatal: S
Establecimiento de Salud: CS Jan y Hospital Jorge Retegui Delgado
Primer Trimestre: 1
Segundo Trimestre: 2
Tercer Trimestre: 3
UPM: 23/09/2016
FPP: 30/06/2017
Grupo Sanguneo y Rh de la madre: A Rh
Grupo Sanguneo y Rh del padre: O Rh+
Problemas detectados durante el embarazo

Oligohidramnios: no
Polihidramnios: no
Ecografa obsttrica: Tendencia a Bradicardia (06/05/2017)
Patologa detectada durante embarazo

Pre eclampsia: no
Eclampsia: no
Hiperemesis: no
Diabetes gestacional: no
Diabetes mellitus: no
Anemia: no
IMC: 19.5 (bajo peso)
Isoinmunizacin: inmunoglobulina anti-D
Infecciones
ITU: en 2 oportunidades en la gestacin: a los 3 meses, a los 5 meses de EG

Frmacos recibidos: no refiere los nombres
Sfilis: no
VIH: no
Rubeola:
cido flico: desde las 6semanas de gestacin hasta el final del embarazo
Intervenciones quirrgicas:no
5. ANTECEDENTES SOCIOECMICOS Y EPIDEMIOLGICOS

Escolaridad de la madre: superior Tcnica Ocupacin: Tcnica en
contabilidad
Escolaridad del padre: Superior Universitaria Ocupacin: Contador
Condicin Socioeconmica: Medio Ingresos: 2500 soles mensuales
Vivienda (material): noble Habitaciones: 4
Servicios: Agua, luz, desage
CASO CLNICO
Presencia de animales: no
6. ANTECEDENTES INTRANATALES
Parto atendido: mdico, hospital Cayetano Heredia
Tipo de parto: cesrea Razn de la cesrea: sufrimiento fetal
Lquido amnitico: no
7. OBSERVACIONES EN EL RECIN NACIDO AL PRODUCIRSE EL PARTO

Fecha: 24/05/17 Hora 19:18
Peso: 2290 gr. (adecuado para edad gestacional, segn Fenton entre el percentil 50 y
90)
Talla: 43 cm.
PC: 32 cm.
PT: 29 cm.
PA:28cm
Respir y llor al nacer, APGAR al min: 8 A los 5 min: 9, no necesit reanimacin

del RN
Observacin: 34ss X CAP

Grupo y factor: O Rh +
II. _ EXAMEN FSICO

1. Al Nacer 24/05/17 19:20horas.
SIGNOS VITALES:
FC: 150 latidos/min
FR: 40 resp/min
Sat de O2: 99%
T: ____
Peso: 2290gr.
CASO CLNICO
Estado general: regular

Postura: cuadriflexin
Conciencia: Despierta
Cianosis: Acrocianosis
Llanto : enrgico
Palidez: no
Fontanela Anterior: Normotensa
Ojos: normales
Odos: normales
Boca: normal
Nariz: normal
Msculos: buen tono
Trax y pulmones : murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares.

Cardiovascular : buen tono, rtmicos, intensidad adecuada. No soplos
Abdomen : globoso
Aparato Genital : Labio mayor y labio menor: presente
Ano : perforado, permeable
Extremidades : Moviliza las 4 extremidades
Columna : sin lesiones

SNC : activo, reactivo a estmulos.
2. EXAMEN FSICO GENERAL: 26/05/17 18. 10 horas
A. SIGNOS VITALES:
T (axilar) : 37.3C
FR : 63resp/min.
FC : 129 latidos/min.
Sat : 96%
B. ANTROPOMETRA
Peso: 2280 gr.
Talla: 43 cm
C. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE

Paciente RNPT de sexo femenino de 47 horas de vida, dormida, en posicin decbito
supina, en aparente regular estado general, regular estado de nutricin y regular estado
CASO CLNICO
de hidratacin. Ventilando con apoyo de CPAP nasal en incubadora.
D. EXAMEN REGIONAL
PIEL: sonrosada, lisa, normotrmica al tacto. Llenado capilar <3.

CABEZA: normocfalo, fontanelas normotensas.
CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rtmicos regulares.
TRAX Y PULMONES: tirajes subcostales, intercostales, supraclaviculares, quejido
audible con estetoscopio, retraccin xifoidea apenas visible. No aleteo nasal
ABDOMEN: blando/depresible, ruidos hidroareospresentes.
SNC: dormido, reactivo a estmulos.

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- Hospital : Hospital Jos Cayetano Heredia

A. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE:

B. DATOS DE FILIACIN DEL INFORMANTE (madre):

3. ANTECEDENTES PREGESTACIONALES (De la madre)

Problemas detectados durante el embarazo

Patologa detectada durante embarazo

ITU: en 2 oportunidades en la gestacin: a los 3 meses, a los 5 meses de EG

5. ANTECEDENTES SOCIOECMICOS Y EPIDEMIOLGICOS

7. OBSERVACIONES EN EL RECIN NACIDO AL PRODUCIRSE EL PARTO

Respir y llor al nacer, APGAR al min: 8 A los 5 min: 9, no necesit reanimacin

Observacin: 34ss X CAP

II. _ EXAMEN FSICO

Estado general: regular

Trax y pulmones : murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares.

Aparato Genital : Labio mayor y labio menor: presente

Ano : perforado, permeable

Extremidades : Moviliza las 4 extremidades

Columna : sin lesiones

2. EXAMEN FSICO GENERAL: 26/05/17 18. 10 horas

C. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE

PIEL: sonrosada, lisa, normotrmica al tacto. Llenado capilar <3.

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