Protenas en nutricin artificial

Nutricin enteral

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ndice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Digestin y absorcin de las protenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Requerimientos de protenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Calidad de protenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Tipos de protenas empleadas en frmulas de nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Introduccin
Las protenas constituyen uno de los com- tenas deben conservarse por sus numero-
ponentes fundamentales de las frmulas sas funciones vitales para el organismo.
de nutricin enteral (NE), que suelen clasi- Aunque el cuerpo humano contiene entre 6
ficarse segn criterios como su densidad y 10 kg de protenas, a diferencia de lo que
calrica y proteica o la forma molecular ocurre con la grasa y los hidratos de car-
que tiene la protena. bono, carece de un depsito funcional de
protenas. La prdida de protena implica el
El nombre de protena deriva de la palabra deterioro de la funcin. En personas falleci-
griega protos o primero, pues se conside- das por huelga de hambre, la desaparicin
raba que era el nutriente ms importante de protenas es aproximadamente del 40 %.
en la alimentacin humana. Las protenas Por consiguiente, se estima que la dismi-
se digieren en el aparato digestivo para nucin de ms del 30 % de las protenas
liberar sus aminocidos constituyentes. En corporales constituye un riesgo mortal. Por
el organismo estos aminocidos se incor- eso, el aporte adecuado de protenas y
poran a un fondo general de reserva con energa es fundamental para conservar la
diferentes destinos: sntesis de distintas funcin y la integridad celular, la salud y la
molculas (protenas, otros aminocidos, capacidad de reproduccin.
glucosa, glutatin, vitaminas, etc.), energa
y catabolismo. Las protenas tienen una Cualquier protena es un polmero de ami-
misin de carcter estructural, como las nocidos unidos entre s por un enlace
protenas musculares u seas, o funcional, peptdico. Cuando el polmero contiene
como enzimas, anticuerpos, citocinas, hor- menos de 100 aminocidos puede lla-
monas, protenas transportadoras, etc. Se marse polipptido. La estructura fsica de
estima que el 90 % de las protenas celula- la molcula de la protena no es lineal, sino
res tienen una funcin enzimtica con que tiende a adquirir formas tridimensio-
mayor o menor importancia para el meta- nales definidas. Puede crear hlices en vir-
bolismo celular. Los aminocidos tambin tud de puentes de hidrgeno entre las
son utilizados para obtener energa, de cadenas laterales de los aminocidos
hecho, las protenas constituyen el segun- (estructura secundaria) y segmentos de
do almacn ms importante de energa del estas hlices pueden plegarse, por puen-
organismo despus de la grasa del tejido tes disulfuro o por uniones no polares
adiposo. Los aminocidos pueden conver- entre las cadenas laterales, dando lugar a
tirse en glucosa y aseguran la disponibili- formas globulares o alargadas (estructura
dad constante de sta cuando los depsi- terciaria). La forma exacta depende, por
tos de glucgeno se han consumido por el un lado, de su formacin y, por otro, de su
ayuno. Sin embargo, los depsitos de pro- interaccin con otras molculas (estruc-
 2 Protenas en nutricin artificial

tura cuaternaria). Muchas protenas estn Tabla 1. Aminocidos esenciales o indis-

constituidas por varias cadenas peptdicas pensables
diferentes unidas por enlaces inicos o
Adultos
covalentes.
Isoleucina
Existen 20 aminocidos diferentes que pue- Leucina
den formar parte de las protenas, todos Lisina
ellos con una configuracin levgira. Los Metionina
aminocidos se caracterizan por tener un Fenilalanina
grupo carboxilo, un grupo amino y una Treonina
cadena lateral unida a un carbono central Triptfano
. Esta cadena lateral caracteriza a cada Valina
aminocido en funcin de su tamao, pola-
ridad y grado de hidrofilia. Los grupos Lactantes
hidrofbicos tienden a colocarse en el cen- Arginina
tro de las protenas globulares, mientras
Histidina
que los hidroflicos se disponen en la perife-
ria en contacto con el medio acuoso, en la
periferia. Los grupos sulfidrilo de la cistena los otros 10 son aminocidos esenciales o
forman puentes disulfuro con otros resi- indispensables, de los cuales 8 son esen-
duos de cisterna, lo que aumenta la estabi- ciales a lo largo de toda la vida y 2 slo en
lidad de la estructura terciaria de la prote- momentos de rpido crecimiento, como
na. Los grupos hidroxilo y amida se unen a ocurre en la infancia (tabla 1). El nio
oligosacridos en las glucoprotenas, como requiere todos los aminocidos bsicos,
lactasa o mucina. Las cadenas laterales ramificados o aromticos, con excepcin
con grupo carboxilo (cido glutmico y de tirosina, aminocido que puede sinteti-
cido asprtico) permiten enlaces inicos, zarse a partir de fenilalanina. Un nio pre-
como, por ejemplo, con calcio en la tropo- maturo puede necesitar tambin tirosina y
nina C y otras protenas que intervienen en cistena si en el momento del nacimiento
la contraccin muscular, o con hierro en las no ha madurado todava las vas metabli-
protenas transportadoras de este oligoele- cas para su sntesis. ste es un ejemplo
mento. Algunos aminocidos son modifica- del concepto de aminocido condicional-
dos despus de su incorporacin a la mente esencial o indispensable. En la
cadena peptdica, como la 3-metilhistidina mayora de las circunstancias, el orga-
presente en actina y miosina o hidroxipro- nismo puede sintetizar esos aminocidos
lina e hidroxilisina presentes en colgeno. y cubrir sus necesidades. Sin embargo, en
otras circunstancias es necesario un
De entre los tomos que constituyen los aporte de estos aminocidos en la dieta
aminocidos, el nitrgeno (N) es el que ms para alcanzar una homeostasis nitroge-
valor tiene, aproximadamente un 16 % del nada normal. Estas circunstancias pueden
peso de la protena o 1 g de N por cada ser fisiolgicas, como la descrita anterior-
6,25 g de protena. De los aminocidos, 10 mente, o patolgicas, como los requeri-
pueden ser sintetizados por las clulas: son mientos aumentados de glutamina en
aminocidos no esenciales o dispensables; enfermedades con elevado catabolismo
Nutricin enteral 3

proteico. No obstante, hay que tener en Las protenas de las frmulas enterales pue-
cuenta que no existe una clara definicin den presentarse en tres formas principales:
de los requerimientos mnimos de este protena intacta, protena parcialmente hi-
aminocido en esas enfermedades. drolizada o digerida, lo que da lugar a poli-
pptidos y oligopptidos, y aminocidos
Si el organismo no dispone de suficientes individuales. Las dos primeras formas nece-
hidratos de carbono, los aminocidos son sitan digestin en el aparato digestivo. A ma-
desaminados y el esqueleto hidrocarbo- yor hidrlisis de la protena y pptido, mayor
nado se utiliza en la sntesis de glucosa. osmolaridad de la solucin que los contiene.

Digestin y absorcin de las protenas

La digestin de las protenas comienza en tidasas y aminopeptidasas del borde epite-
el estmago con la accin de pepsina y lial del enterocito completan la digestin;
contina en el intestino delgado con enzi- cada una de estas enzimas tiene una
mas pancreticas como tripsina, quimio- accin especfica. La tabla 2 muestra una
tripsina, aminopeptidasas y carboxipeptida- clasificacin de las proteasas, que incluye
sas. Estas enzimas se secretan en la forma tanto enzimas que actan en el aparato
pro y son activadas por la escisin de una digestivo humano como otras que se
pequea secuencia peptdica. Esta divisin emplean en la obtencin de hidrolizados de
la realizan enterocinasas secretadas en el protenas (vase ms adelante).
lquido intestinal. Las protenas de la dieta
estimulan la secrecin de las proenzimas La mayora de los pptidos de ms de tres
pancreticas. El tripsingeno se divide para aminocidos son hidrolizados extracelular-
formar tripsina y sta se une a las protenas mente por las enzimas del borde en cepi-
de la dieta para comenzar la hidrlisis. llo de los enterocitos, mientras que los
Cuando sta termina, aumenta el contenido dipptidos y los tripptidos pueden ser
de tripsina libre en el intestino, lo que cons- absorbidos intactos. La absorcin de pp-
tituye una seal para cesar la secrecin de tidos y aminocidos ocurre, principalmente,
tripsingeno. Posteriormente, las oligopep- en el intestino delgado proximal, general-

Tabla 2. Clasificacin de enzimas que intervienen en la digestin de protenas

Tipos de proteasas
Endopeptidasas Exopeptidasas
Serina proteasas Tripsina (arginina, lisina) Carboxipeptidasas Separan aminocidos del
Quimotripsina extremo carboxilo
(aminocido aromtico) A Aminocido neutral
B Aminocido bsico
SH proteasas Papana, bromelina Aminopeptidasas Separan aminocidos del
Aspartato proteasas Pepsina, quimiosina extremo amino
Metalo proteasas Colagenasa, termolisina Diepeptidasas Separan dipptidos
Otras Renina, queratinasa
 4 Protenas en nutricin artificial

mente por transporte activo mediante absorcin no tiene repercusin nutricional,

transportadores especficos para los dife- pero puede ser importante desde un punto
rentes tipos de aminocidos. Los dippti- de vista inmunolgico, porque puede dar
dos, tripptidos y oligopptidos tienen lugar a respuestas alrgicas.
tambin sistemas transportadores espec-
ficos. Se calcula que un 25 % de las pro- Tras la digestin de protenas, los amino-
tenas de la dieta se absorben como cidos son transportados al hgado, donde
dipptidos y tripptidos. Los aminocidos se regula el flujo de aminocidos de la
se absorben en presencia de sodio y tanto dieta que entra en la circulacin sistmica.
stos como los dipptidos y tripptidos se El hgado transamina y oxida los aminoci-
absorben rpidamente. Las dipeptidasas y dos sobrantes. En la prctica, el exceso
tripeptidasas pueden hidrolizar posterior- de protenas (aminocidos) en la dieta de
mente estos pptidos a aminocidos, pero un sujeto sano da lugar a un aumento de
algunos alcanzan intactos la circulacin la eliminacin urinaria de nitrgeno. El
sangunea. hgado es el lugar principal de metaboliza-
cin de aminocidos esenciales, con
An con mucha menor frecuencia, tambin excepcin de los aminocidos ramifica-
existe una absorcin limitada de protenas dos, que apenas se degradan en el eje
intactas, bien a travs de las uniones de las enteroheptico y son ms bien metaboli-
clulas epiteliales o bien por captacin de zados por otros tejidos perifricos; por
vesculas desde la luz intestinal hasta la ejemplo, slo un 2 % de la leucina de la
zona basal de estas clulas epiteliales. Esta dieta es oxidada en el hgado.

Requerimientos de protenas
Deben considerarse diversos factores constante cambio. Cuanto ms activo sea
para establecer los requerimientos de pro- el punto de la va metablica donde acta
tenas: la composicin en aminocidos, la una enzima, ms rpido ser el proceso
influencia de la edad y el desarrollo del de sntesis y degradacin de sta.
individuo, su estado de salud o de enfer- Alrededor del 80 % de los aminocidos
medad, trabajo, actividad fsica que rea- que resultan de la degradacin de prote-
liza, etc. nas son reciclados para la sntesis pro-
teica, el resto son degradados y deben ser
Las protenas de la dieta son necesarias sustituidos por aminocidos sintetizados
para sustituir a las que pierde el orga- por el organismo o por aminocidos de la
nismo. Se estima que el cuerpo sintetiza dieta, si no pueden ser sintetizados.
unos 300 g de protena al da. Las prote-
nas de tipo estructural, como colgeno o La prdida de aminocidos vara segn el
elastina, tienen una vida media prolon- aporte energtico. En el ayuno disminuye el
gada; sin embargo, la de las protenas fun- flujo de aminocidos y la prdida de nitr-
cionales, especialmente las enzimas, es geno en orina se reduce considerable-
mucho ms corta, lo que les permite mente. Por lo tanto, los seres humanos tie-
adaptarse al metabolismo corporal en nen capacidad para mantener el balance
Nutricin enteral 5

Tabla 3. Clculo de los requerimientos de protenas segn el mtodo factorial

Prdidas obligadas de nitrgeno
Orina 38 mg/kg/da
Heces 12 mg/kg/da
Sudor, piel, pelo, uas 2-3 mg/kg/da

Total 54 mg/kg/da (rango 41-69 mg/kg/da)

Requerimientos de protenas
Equivalente proteico de prdidas de nitrgeno 0,34 g/kg/da de protena
Coeficiente de variacin 15 % (+ 2 DS) 0,44 g/kg/da
Calidad de la protena (composicin de aminocidos y 0,8 g/kg/da
digestibilidad)

nitrogenado a lo largo de un amplio inter- tabla 3 se resumen los clculos sobre los
valo, con gran variabilidad individual e inte- que se fundamenta la estimacin de reque-
rindividual. Si la carencia supera esa capa- rimientos de protenas con este mtodo. El
cidad de adaptacin, la fisiologa corporal resultado final se modifica en funcin del
se altera y aparecen sntomas como creci- crecimiento en nios o de las mayores
miento insuficiente, defectos inmunitarios, necesidades propias del embarazo y de la
mala cicatrizacin de las heridas, etc. lactancia. A este mtodo se le puede hacer
la objecin de que basa sus clculos en el
Los requerimientos de protenas se han individuo en ayunas, con las consecuentes
estudiado mediante diferentes mtodos. adaptaciones metablicas, lo que puede
En ratas en crecimiento la cantidad y cali- dar lugar a valores diferentes respecto de
dad de las protenas tiene un efecto inme- las necesidades reales de una persona
diato en su crecimiento, que depende de sana que toma una alimentacin estable.
la sntesis proteica y, a su vez, de la
ingesta de aminocidos. Sin embargo, es Por este motivo, se ha utilizado tambin el
evidente que este mtodo no puede utili- estudio del balance nitrogenado. Un nivel
zarse en humanos y por eso se recurre a adecuado de ingesta de protenas es
otros procedimientos. aquel que mantiene un balance de nitr-
geno neutro o ligeramente positivo. En
El mtodo factorial estudia las prdidas individuos con diferentes caractersticas
corporales de nitrgeno en un individuo (lactantes, embarazo, ancianos, etc.), pue-
que ingiere una dieta sin protenas. En de aadirse progresivamente mayor canti-
pocos das se instauran mecanismos para dad de protenas en la dieta hasta estable-
reducir la prdida de nitrgeno, aunque cer ese balance nitrogenado idneo. Este
nunca llega a eliminarse por completo, mtodo tiene las limitaciones derivadas de
pues, aunque reducidos, persisten de los posibles errores al calcular el nitrgeno
forma obligatoria algunos procesos meta- ingerido a travs de los alimentos y el
blicos, aunque reducidos, como la oxida- excretado a travs del sudor, aire exha-
cin de aminocidos y la formacin de urea lado, piel, cabello, etc. En general, se
y de otros compuestos nitrogenados. En la tiende a subestimar las prdidas y a
 6 Protenas en nutricin artificial

Tabla 4. Ingestas dietticas recomendadas de protenas para personas sanas

Grupo de edad RDA/IA* (g/da) Protenas g/kg/da RADM (%)
Lactantes
0-6 meses 9,1* 1,5 Desconocido
7-12 meses 11 1,5 Desconocido
Nios
1-3-aos 13 1,1 5-20
4-8 aos 19 0,95 10-30
Varones
9-13 aos 34 0,95 10-30
14-18 aos 52 0,85 10-30
19-30 aos 56 0,8 10-35
31-50 aos 56 0,8 10-35
50-70 aos 56 0,8 10-35
> 70 aos 56 0,8 10-35
Mujeres
9-13 aos 34 0,95 10-30
14-18 aos 46 0,85 10-30
19-30 aos 46 0,8 10-35
31-50 aos 46 0,8 10-35
50-70 aos 46 0,8 10-35
> 70 aos 46 0,8 10-35
Embarazo
< 18 aos 71 1,1 10-35
19-30 aos 71 1,1 10-35
31-50 aos 71 1,1 10-35
Lactancia
< 18 aos 71 1,1 10-35
18-30 aos 71 1,1 10-35
31-50 aos 71 1,1 10-35
Fuente: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, colesterol, protein and amino
acids (2002/2005), accesible en www.nap.edu
RDA: raciones dietticas aconsejadas. IA: ingesta adecuada. RADM: rango aceptable de distribucin de macro-
nutrientes.

sobrestimar la ingesta. Es interesante resumen en la tabla 4. Para su elaboracin

resaltar que si no se administra suficiente se han tenido en cuenta los resultados de
energa, el balance nitrogenado ser nega- estudios de balance nitrogenado ms que
tivo, pese a que la ingesta proteica haya el mtodo factorial.
sido adecuada.
Como ya se ha comentado, los requeri-
Los requerimientos de protenas incluidos mientos de protenas cambian con la edad
en las Dietary Reference Intakes (DRI) se y el crecimiento. Las enzimas del metabo-
Nutricin enteral 7

Tabla 5. Requerimientos de aminocidos en la dieta segn el grupo de edad (mg/kg/da)

Lactantes Nios NIos Adultos
Aminocido Adultos
3-4 meses 2-5 aos 10-12 aos (Segn V. Young)
Histidina 28 ? ? 8-12
Isoleucina 70 31 28 10 23
Leucina 161 73 42 14 39
Lisina 103 64 44 12 30
Metionina + cisterna 58 27 22 13 15
Fenilalanina + tirosina 125 69 22 14 39
Treonina 87 37 28 7 15
Triptfano 17 12 3 4 6
Valina 93 38 25 10 20

lismo de aminocidos maduran con la tticas recomendadas). Si esta protena es

edad en el feto y en el lactante. Esto afecta de alta calidad, como la del huevo, la mitad
particularmente a la histidina, que es esen- de sus aminocidos son esenciales. Por lo
cial en lactantes, pero no en nios y adul- tanto, no es difcil alcanzar en el adulto las
tos. En los lactantes, los aminocidos recomendaciones para estos aminocidos
esenciales suponen alrededor del 30 % de cuando las protenas son consumidas en
los requerimientos proteicos, y disminuyen esas cantidades.
paulatinamente a lo largo de la infancia y
adolescencia hasta llegar a un 11 % en los Las necesidades de protenas durante la
adultos. Los requerimientos de aminoci- enfermedad se estudian en otras mono-
dos segn la edad y el tipo de protenas se grafas de esta coleccin. Basta mencio-
indican en las tablas 5 y 6. En el mundo nar aqu que cualquier proceso que
occidental el consumo de protenas suele induzca una respuesta inflamatoria sist-
estar por encima de las RDA (raciones die- mica (enfermedad infecciosa o inflamato-

Tabla 6. Requerimientos de aminocidos por protena y grupo de edad comparados

con protena de huevo y protena corporal (mg de aminocido/g de protena)
NIos Protena de
Nios Nios Protena
Aminocido 10-12 Adultos huevo de
1 ao 2-5 aos corporal
aos gallina
Histidina 16 19 19 11 22
Isoleucina 40 28 28 13 54 38
Leucina 93 66 44 19 86 65
Lisina 60 58 44 16 70 50
Metionina + cisterna 33 25 22 17 57 25
Fenialalnina + tirosina 72 63 22 19 93 65
Treonina 50 34 28 9 47 25
Triptfano 10 11 9 5 17 10
Valina 54 35 25 13 66 35
 8 Protenas en nutricin artificial

ria, politraumatismo, ciruga importante, viduos, pero constituyen la base para

etc.), supone un aumento del gasto ener- conocer los requerimientos de aminoci-
gtico, de la sntesis y de la degradacin dos.
proteica. Parte de los aminocidos se utili-
zan con fines energticos, y parte se Otros investigadores han buscado definir
emplean en la sntesis de protenas de fase estos requerimientos a travs de la realiza-
aguda; el balance nitrogenado se hace cin de estudios de la oxidacin de ami-
negativo. Sin embargo, el tratamiento de nocidos, tanto en animales en creci-
estos cambios metablicos no es sencillo. miento como en seres humanos, utili-
El aporte de cantidades extra de energa y zando como trazadores istopos no
protenas puede aminorar ese balance radiactivos. La dosis del aminocido estu-
negativo, pero sin llegar a hacerlo positivo. diado se incrementa paulatinamente. As
Tambin hay que tener en cuenta que el se obtienen dos curvas, una sin pendiente
aporte excesivo de energa no es benefi- (que corresponde a la oxidacin mnima
cioso para el organismo, y no se ha pro- obligatoria), y otra con pendiente positiva
bado que un aporte de protenas superior (que refleja el momento en el que el aporte
a 2,5 g/kg/da sea beneficioso en ninguna de aminocido sobrepasa los requerimien-
situacin clnica aguda (traumatismos, tos mnimos). El punto de corte de ambas
sepsis, quemaduras, etc.). En humanos, curvas corresponde a la cantidad de ami-
se ha demostrado una relacin directa nocido aportado en la dieta experimental
entre la cantidad de protena en la dieta y a partir de la cual comienza la oxidacin no
el grado de estimulacin de la sntesis pro- obligatoria. Otra posibilidad es estudiar la
teica. Sin embargo, esta relacin es limi- oxidacin de un aminocido esencial, que
tada y la estimulacin mxima se consigue actuara de trazador, cuando otro amino-
con un aporte de 1,5-1,7 g/kg/da de pro- cido esencial se elimina de la dieta o se
tena de alta calidad. En adultos desnutri- aporta en cantidades crecientes. Mientras
dos, Collins y cols. (1998) encontraron que no se d la cantidad mnima necesaria del
la realimentacin inicial con un porcentaje aminocido problema, no se puede llevar
de protena respecto a la energa del 8,5 % a cabo la sntesis proteica. El aminocido
se asociaba a una menor mortalidad si se esencial trazador no se incorpora a la pro-
comparaba con una el del 16,4 %, que es tena y el exceso consiguiente se oxida.
prximo al que suelen tener las frmulas Los resultados obtenidos con estos mto-
enterales polimricas, isocalricas. dos apuntan a que las necesidades de
numerosos aminocidos esenciales son
Los requerimientos individuales de amino- superiores a las establecidas. Sin
cidos fueron estudiados en la dcada de embargo, los datos encontrados por dife-
1950 por Rose, quien evaluaba el balance rentes grupos de investigadores con este
nitrogenado con dietas adecuadas en procedimiento difieren y, por lo tanto, es
energa y en aminocidos cristalinos, salvo posible que en el futuro se hagan ulteriores
el que se quera estudiar. ste se aada precisiones sobre las necesidades de ami-
progresivamente, hasta conseguir la canti- nocidos esenciales. Los requerimientos
dad mnima necesaria para lograr el de otros aminocidos, como histidina,
balance nitrogenado. Estos estudios se arginina o glutamina, son tambin objeto
realizaron en un reducido nmero de indi- de investigacin y controversia.
Nutricin enteral 9

Por ltimo, no existen datos suficientes para No obstante, las DRI limitan el consumo pro-
establecer un nivel de ingesta superior tole- teico al 30 % del valor calrico total para dis-
rable (UL) para protenas ni aminocidos. minuir el riesgo de enfermedades crnicas.

Calidad de las protenas

La calidad nutricional de la protena Sin embargo, no todos los aminocidos

entera o hidrolizada de una frmula ente- as obtenidos estn realmente disponi-
ral o de una frmula infantil se estudia bles para el animal que los consume.
tanto por anlisis de los aminocidos Tambin influye la digestibilidad de la pro-
que aporta como por los efectos que tena y otros factores, como la energa
produce en un animal de experimenta- que recibe un individuo. Por eso, para
cin para estimular su crecimiento. La evaluar la calidad nutricional de una pro-
necesidad de ambos tipos de compro- tena deben asociarse ensayos en anima-
bacin deriva de la insuficiencia de cada les, habitualmente ratas en crecimiento o
uno por separado. Cuanto mejor es la adultas. Los animales reciben dietas iso-
calidad de la protena, mayor velocidad calricas con una nica modificacin: el
de crecimiento. contenido proteico. Se estudian grupos
que reciben las protenas enteras o hidro-
La calidad de las protenas depende del lizados que se quieren estudiar, la prote-
tipo de aminocidos que la componen. Si na entera a partir de la que se ha reali-
una protena es deficiente en uno o ms zado el hidrolizado, y como protena de
aminocidos esenciales, tiene baja calidad, referencia se suele emplear la casena
puesto que la sntesis proteica requiere la con suplementos de metionina. Los estu-
disponibilidad de todos los aminocidos dios constan de dos fases. En el perodo
que la integran. Una protena de alta cali- inicial, se realimenta a los animales con la
dad tiene todos los aminocidos en las dieta control con la protena de referencia
proporciones adecuadas. El contenido en en una concentracin restringida al lmite
stos se obtiene por hidrlisis completa y de la prdida proteica, por lo que los
cromatografa lquida de alto rendimiento valores de nitrgeno en heces y orina se
(HPLC) y revelado con luz ultravioleta. La considera que proceden de prdidas
utilizacin de la protena por el animal obligadas, no de la protena ingerida; este
depende, en parte, de esta composicin perodo se denomina endgeno. En la
de los aminocidos. Las proporciones pti- segunda fase, ms prolongada, los ani-
mas entre aminocidos esenciales y no males reciben las dietas que se quieren
esenciales han sido determinadas por la analizar, se determina la excrecin urina-
Organizacin para la Agricultura y la ria y fecal de nitrgeno y se calculan los
Alimentacin/Organizacin Mundial de la ndices sealados en la tabla 7. De este
Salud, de la Naciones Unidas (FAO/ WHO); modo, se puede comprobar que la case-
estas cantidades dependen de la edad y na tiene un coeficiente de eficacia de la
del estado de salud del grupo poblacional protena (PER) de 2,8, la protena de soja
al que van dirigidas. de 2,4 y el gluten de trigo de 0,4.
 10 Protenas en nutricin artificial

Tabla 7. ndices de la calidad nutricional de las protenas

ndice Equivalencia Frmula
Coeficiente de digestibilidad (N absorbido / N ingerido) 3 100 CDV = [I 2 (F 2 Fe) / I] 3 100
verdadera (CDV)
Utilizacin neta de la prote- (N retenido / N ingerido) 3 100 NPU = [I 2 (F 2 Fe) 2 (U 2 Ue) /
I] 3 100
na (NPU)
(N retenido / N absorbido) 3 100 VB = [I 2 (F 2 Fe) 2 (U - Ue)] /
Valor biolgico de la prote- [I - (F - Fe)] 3 100
na (VB)
Incremento de peso del animal
Coeficiente de eficiencia de
(g) / protena ingerida en el
la protena (PER)
mismo perodo (g)
[Aminocidos esenciales /
ndice qumico de una
Aminocidos totales (protena
protena
analizada)]/[Aminocidos esen-
ciales/Aminocidos totales
(huevo)] 3 100

I: nitrgeno ingerido (mg/da). F: nitrgeno en heces (mg/da). Fe: nitrgeno en heces durante el perodo end-
geno (mg/da). U: nitrgeno en orina (mg/da). Ue: nitrgeno en orina durante el perodo endgeno (mg/da).

En ltimo trmino, el valor biolgico de una se es el ndice qumico de la protena. Los

protena se basa en la determinacin del aminocidos que suelen ser limitantes con
nitrgeno retenido para crecimiento o ms frecuencia son la lisina, la treonina y el
mantenimiento de las funciones corpora- triptfano. Por otra parte, otros aminoci-
les, y se expresa como N retenido dividido dos esenciales como los ramificados y la
por N absorbido (tabla 7). fenilanina suelen aparecer en casi todas
las protenas.
Existen dos principios fundamentales en
este concepto: a menor valor biolgico de En general, las protenas de alta calidad
una protena, mayores cantidades de la son de origen animal, como la albmina de
misma se requieren para alcanzar un huevo o leche y las de carne o pescado.
balance nitrogenado neutro; cuanto menor Todas las frmulas enterales contienen pro-
valor biolgico tiene una protena mayor tenas de alta calidad, que se han estu-
proporcin de aminocidos no esenciales. diado en animales de experimentacin para
Por eso se ha definido tambin un ndice identificar sus calidades relativas frente a
qumico basado en el perfil de aminoci- una protena patrn y su digestibilidad.
dos de una protena. Este mtodo com-
para la composicin de aminocidos de Cuando se utilizan protenas naturales
una protena con un patrn de referencia o enteras, sin digerir, suele existir un ade-
una protena de alto valor biolgico como cuado equilibrio entre los diferentes tipos
la de huevo. Para eso se calcula el conte- de aminocidos; cuando se emplean mez-
nido de cada aminocido esencial de una clas de aminocidos hay que evitar des-
protena en estudio con el de una protena equilibrios. En este sentido, si se aumenta
de referencia. El aminocido con el menor el aporte de un aminocido de un grupo
ndice qumico es el aminocido limitante y (p. ej., ramificado), puede reducirse la utili-
Nutricin enteral 11

zacin de los restantes aminocidos del de los indicadores reseados anterior-

grupo. mente. La digestibilidad de la protena era
del 85 al 93 % en las ratas viejas y un poco
Otra consideracin a tener en cuenta res- superior en las ratas jvenes comparadas
pecto a la calidad de las protenas es el con la dieta control. El coeficiente de efi-
efecto del proceso de preparacin o fabri- ciencia de la protena (PER) era del 42 al
cacin y de las caractersticas del almace- 56 % y mejoraba con la adicin de ciste-
namiento de la frmula. El calor favorece la na, treonina y triptfano. La digestibilidad
reaccin de Maillard, en la que monosac- proteica corregida por el ndice de amino-
ridos reaccionan con los residuos de lisina. cidos fue del 43-46, 69-75 y 86-93 %,
La oxidacin o alcalinizacin pueden comparada con huevo entero, casena y el
modificar tambin los aminocidos de una patrn FAO-OMS (1991). Estos resultados
protena. indicaran que los productos de nutricin
enteral son de menor calidad proteica que
Sarwar y Peace (1994) han estudiado la la casena. Sin embargo, Young ha criti-
calidad de la protena contenida en seis cado algunas de las bases conceptuales
frmulas de nutricin enteral comparn- de este estudio y ha sealado que los
dola con casena enriquecida con metio- estudios realizados con ratas en creci-
nina en un modelo de ratas en destete y miento pueden conducir a errores cuando
en ratas de 18 meses aplicando algunos se aplican a seres humanos.

Tipos de protenas empleadas

en frmulas de nutricin enteral

Protena entera carne, pollo, pescado, jamn o huevo,

combinados con casena, que adquieren
Las fuentes de protena utilizadas en las una textura de triturado o de pur cuando
frmulas de nutricin enteral polimricas se reconstruyen con la adicin de lquido.
pueden ser casena, lactoalbmina, prote-
na de soja, protena de suero y casena Casena
enriquecida con metionina. Algunas fr-
mulas contienen una sola de estas prote- La casena es un grupo de protenas, clasi-
nas, otras mezclan varias de ellas, como ficadas cada una por letras del alfabeto
por ejemplo casena (del 84 al 94 %) y pro- griego, que constituye el 80 % de las pro-
tena de soja (del 6 al 16 %), casena (del tenas totales de la leche. Son molculas
50 al 75 %) y protena de suero (del 25 al de elevado peso molecular, ricas en cido
50 %), o casena, protena de suero y pro- glutmico, leucina y prolina. Las casenas
tena de soja. forman polmeros, compuestos por cente-
nares o millares de molculas que se cono-
La Agencia Espaola de Seguridad cen como micelas de casena. Los tipos de
Alimentaria acepta tambin como frmu- casena ms insolubles ( y ) se rodean
las de nutricin enteral polimrica produc- de los ms hidrfilos () en una estructura
tos liofilizados con protena de legumbre, esfrica, en la que el fosfato clcico sirve
 12 Protenas en nutricin artificial

de nexo de unin entre las distintas mol- las protenas de suero son rpidamente
culas. La casena se emplea en la fabrica- digeridas, por lo que existe un pico ms
cin de numerosos productos lcteos, alto en la concentracin posabsorcin de
porque puede precipitar con relativa facili- estos aminocidos en suero. Esto se
dad. acompaa de una mayor estimulacin
para la produccin de insulina y menores
Protenas de suero de leche cifras de glucemia que con otras fuentes
proteicas. Tambin se han realizado estu-
Suponen el 20 % del contenido total de
dios segn los cuales la estimulacin de la
protenas de la leche y son, por definicin,
sntesis de protenas, tanto en jvenes
aquellas que quedan en solucin cuando
como en ancianos, sera mayor si se
el pH de la leche se lleva hasta 4,6, el
adminstran protenas de suero que case-
punto isoelctrico de la casena. Asi-
na. Sin embargo, la casena puede inhibir
mismo, se hallan en el suero obtenido por
ms la protelisis.
coagulacin enzimtica de la casena, por
ejemplo con cuajo. Entre estas protenas
de suero de la leche se encuentran la alfa- Protena de soja
lactoalbmina, beta-lactoglobulina, que
son las ms abundantes, albmina srica, La soja es una leguminosa que fija nitr-
lactoperoxidasa, lactoferrina, transferrina, geno del aire mediante la accin de las
ceruloplasmina, factores de crecimiento, bacterias de sus races. Las semillas de
inmunoglobulinas, proteasas y cistena. En soja contienen, aproximadamente, un 40 %
general, son protenas ricas en aminoci- de protenas. Sin embargo, estas semillas
dos ramificados, glutamina y cisterna. El son manipuladas industrialmente, retirando
valor biolgico de las protenas de suero la grasa y el salvado (harina de soja), la
de leche es de 104, frente a 87 de la grasa, los azcares y el agua (concentra-
casena. dos de protena de soja) o realizando una
extraccin qumica de la protena (prote-
La industria lctea produce concentrados nas aisladas de soja), lo que aumenta el
a partir de leche total (Total Milk Protein porcentaje de protena aproximadamente a
Concentrates, TMPC) y del suero lcteo un 50, 65, y 96 %, respectivamente.
(Whey Protein Concentrates, WPC) o frac-
ciones aisladas de suero lcteo que con- La digestibilidad de la protena de soja es
tienen todas sus protenas (Whey Protein comparable a la de otras fuentes proteicas
Isolates, WPI). de alta calidad, como la leche o el huevo.
En su composicin de aminocidos des-
En la ltima dcada se ha avanzado en el taca nicamente la menor concentracin
conocimiento de los efectos beneficiosos de metionina. Si la soja se utiliza en combi-
de las protenas de suero en diferentes nacin con otras protenas, esto no
enfermedades. As, por ejemplo, se han supone ninguna limitacin e incluso, si se
observado mejores respuestas inmunol- emplea como fuente nica de protenas, no
gicas en animales de experimentacin con se recomienda la adicin de metionina
hidrolizados de lactoalbmina que con salvo en nios menores de 2 aos de
hidrolizados de casena. Dado su alto con- edad. En cambio, la protena de soja tiene
tenido en aminocidos ramificados y lisina, un alto contenido de lisina, por lo que com-
Nutricin enteral 13

pensa la deficiencia de este aminocido en tena nativa, lo que favorece su uso en fr-
las protenas de maz o de trigo. La soja mulas enterales.
contiene un inhibidor de tripsina, pero el
tratamiento trmico de la protena de soja Los hidrolizados proteicos pueden obte-
inactiva estos inhibidores y mejora el efecto nerse mediante hidrlisis qumica o enzi-
de la protena de soja en los estudios que mtica. La hidrlisis alcalina o cida se
valoran el crecimiento de los animales. acompaa de la destruccin de algunos
aminocidos, tanto esenciales como no
La protena de soja se ha asociado a otras esenciales, y la incorporacin de sales que
protenas en la elaboracin de alimentos aumentan su carga osmtica. Para evitar
porque tiene buena calidad nutricional y estos efectos poco deseables, se emplea
buen precio, es fcil de obtener, estable y ms la hidrlisis enzimtica para fabricar
cardiosaludable. Las protenas de soja hidrolizados de alta calidad nutricional y
pueden disminuir tanto las concentracio- bajo contenido en sales, que se utilizan en
nes como la oxidacin de colesterol LDL y frmulas de nutricin enteral. En el pasado
mejorar la funcin endotelial. Adems de se empleaban enzimas animales, como
algunas globulinas, otras molculas como tripsina, pepsina o quimiotripsina, o vege-
las isoflavonas pueden contribuir a estos tales, como papana, pero en la actualidad
efectos beneficiosos. se emplean ms proteasas obtenidas a
travs por procesos de ingeniera gentica
Hidrolizados de protena en microorganismos.

Los hidrolizados de protenas de las fr- Las proteasas se clasifican en endopepti-

mulas peptdicas u oligomricas se obtie- dasas, si fragmentan al azar enlaces en el
nen a partir de protena de soja, lactoalb- interior de las cadenas peptdicas, y en
mina y protenas sricas, solas o en dife- exopeptidasas, si separan aminocidos y
rentes combinaciones entre ellas. dipptidos de los extremos de las cadenas
polipeptdicas (tabla 2). Cada tipo de
Estos hidrolizados contienen un elevado enzima tiene mayor especificidad por una
porcentaje de dipptidos y tripptidos, protena u otra, como por ejemplo casena
que pueden ser absorbidos por el epitelio o protena de suero. Por otra parte, para
intestinal sin necesidad de ms digestin obtener un alto grado de hidrlisis se
por las oligoaminopeptidasas. Por otra emplean asociaciones de enzimas que
parte, incluyen un bajo porcentaje de ami- actan en paralelo o en serie, de acuerdo
nocidos, lo que disminuye la osmolaridad con el pH y la temperatura a la que actan.
de la solucin.
Una vez alcanzada la hidrlisis deseada,
El sabor de los hidrolizados es tanto ms es necesario retirar las enzimas para que
amargo cuanto ms amplia es la hidroliza- no contine el proceso de hidrlisis. Esto
cin de las protenas. Naturalmente, pre- se consigue bien por ultrafiltracin a tra-
sentan menor poder alergnico que las vs de membranas con dimetros de
protenas enteras. Los hidrolizados de pro- poro adecuados al tipo de enzima que se
tenas de suero lcteo poseen una mayor quiere remover, bien por degradacin
solubilidad y menor viscosidad que la pro- mediante tratamiento trmico.
 14 Protenas en nutricin artificial

Adems de protenas enteras e hidroliza- aromticos. Los resultados de ensayos

das en frmulas enterales completas, controlados con estas frmulas revelan
existen los mdulos de protenas. En una moderada eficacia para resolver la
general, los que se comercializan en encefalopata.
polvo son relativamente insolubles y
caros. La hidrlisis de la protena mejora En los trastornos congnitos del metabo-
su solubilidad y disminuye su viscosidad. lismo de aminocidos se altera la capaci-
Por el contrario, a mayor hidrlisis menor dad de degradar alguno de ellos, como
actividad emulsionante. Los hidrolizados por ejemplo fenilalanina en la fenilcetonuria
de protena tienen un sabor amargo, que o los aminocidos ramificados en la enfer-
vara segn el tipo de protena del que medad de jarabe de arce. El exceso de
parten; se suele decir que los hidroliza- aminocidos es txico y puede originar
dos de protena de soja son menos amar- retraso mental y alteraciones morfolgi-
gos y ms fciles de procesar que los de cas. En la legislacin espaola, se cono-
casena. cen como dietoterpicos complejos aque-
llos productos que carecen de alguno de
Existen frmulas enterales especficas de estos aminocidos y permiten suplemen-
algunas patologas, como encefalopata tar una dieta muy restringida en protenas
heptica, en las que se aumentan los ami- para as poder tratar a las personas con
nocidos ramificados y se disminuyen los estas deficiencias.
Nutricin enteral 15

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 PROMOTE EDANEC HN

PRESENTACIONES ORAL/SONDA PRESENTACIONES ORAL/SONDA

Financiados
por SNS

ENSURE

Hiperproteico
PRESENTACIONES ORAL
Brick de 240 ml x 27 unidades sabor vainilla Cdigo Nacional: 501452
Brick de 240 ml x 27 unidades sabor chocolate Cdigo Nacional: 501577
Brick de 240 ml x 27 unidades sabor fresa Cdigo Nacional: 501445

ISIS 4614006