Rev Esp Anestesiol Reanim.

2014;61(6):319---327

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

FORMACIN CONTINUADA

Sndrome de distrs respiratorio agudo: revisin

a propsito de la denicin de Berln
N. de Luis Cabezn a, , I. Snchez Castro b , U.X. Bengoetxea Uriarte b ,
M.P. Rodrigo Casanova b , J.M. Garca Pena b y L. Aguilera Celorrio b,c

a
FEA en anestesiologa y reanimacin, Hospital Alto Deba, Arrasate, Espana
b
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, Espana
c
Departamento de Ciruga, Radiologa y Medicina Fsica, Universidad del Pas Vasco, Bilbao, Espana

Recibido el 10 de julio de 2013; aceptado el 25 de febrero de 2014

Disponible en Internet el 26 de abril de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) constituye una entidad de etiolo-
Sndrome de distrs ga muy diversa. La ausencia de denicin universal se ha traducido en una serie de problemas
respiratorio agudo; a la hora de realizar un diagnstico exhaustivo. Por ello, en los estudios publicados hasta el
Denicin de Berln; momento, la incidencia del SDRA y lesin pulmonar aguda (LPA) presentan cifras muy variables.
Cuidados crticos La denicin de la Conferencia Americana-Europea de Consenso se ha aplicado desde su publi-
cacin en 1994 despus de 18 anos, la Sociedad Europea de Medicina Intensiva convoc en 2011
a un equipo internacional de expertos en Berln, para revisar la denicin de SDRA. El objetivo
de la denicin de Berln no es emplearla como pronstico, sino mejorar la coherencia entre
la investigacin y la prctica clnica.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Acute respiratory distress syndrome: A review of the Berlin denition

Acute respiratory
distress syndrome; Abstract Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is due to many causes. The absence of
Berlin denition; a universal denition up until now has led to a series of practical problems for a denitive dia-
Critical care gnosis. The incidences of ARDS and Acute Lung Injury (ALI) vary widely in the current literature.
The American-European Consensus Conference denition has been applied since its publication
in 1994 and has helped to improve knowledge about ARDS. However, 18 years later, in 2011,

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas de

este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo al apartado de formacin de la siguiente pgina web: www.elsevier.es/redar.
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: nekari84@yahoo.es (N. de Luis Cabezn).

0034-9356/$ see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.02.007
320 N. de Luis Cabezn et al

the European Intensive Medicine Society, requested a team of international experts to meet in
Berlin to review the ARDS denition. The purpose of the Berlin denition is not to use it as a
prognostic tool, but to improve coherence between research and clinical practice.
2013 Sociedad Espanola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Denicin e historia sencilla de aplicar, presenta ciertas limitaciones, ya que no

tiene en cuenta variables relevantes, como la modalidad
El sndrome del distrs respiratorio agudo (SDRA) es un ventilatoria o la PEEP, que pueden ambas inuir signica-
tipo de dano pulmonar inamatorio agudo y difuso que tivamente en la oxigenacin5 . As mismo la medida de la
tiene como consecuencia el incremento de la permeabili- PCP en la prctica diaria est cayendo en desuso debido a
dad vascular pulmonar y la disminucin del tejido pulmonar que el empleo rutinario del catter de Swang-Ganz parece
aireado. La presentacin clnica incluye hipoxemia, alte- estar asociado, segn diversos estudios6 , a un aumento de
raciones radiolgicas bilaterales, incremento del espacio las complicaciones. Por ello, est siendo sustituida en la
muerto siolgico y una disminucin de la distensibilidad actualidad por otras tcnicas alternativas para la monito-
pulmonar. rizacin de parmetros hemodinmicos, con menos efectos
Fue descrito por primera vez en 1967 por Ashbaugh secundarios. La denicin de la CAEC se ha aplicado en
et al.1 . Estos identicaron una serie de 12 pacientes de un el mbito clnico y de investigacin desde su publicacin
total de 272 casos con un cuadro de inicio agudo carac- en 1994, y ha permitido avanzar en el conocimiento del
terizado por disnea, taquipnea, hipoxemia refractaria a SDRA. Sin embargo, despus de 18 anos de estudios, han
oxigenoterapia, disminucin de la distensibilidad pulmo- surgido una serie de aspectos que ponen en duda los crite-
nar e inltrados alveolares difusos en la radiografa de rios diagnsticos, como son la falta de criterios explcitos
trax. Siete de ellos fallecieron, y la autopsia mostr la para denir la sensibilidad de la PaO2 /FiO2 a diferentes
presencia de membranas hialinas, inamacin intersticial parmetros del ventilador o la escasa objetividad interob-
difusa y edema hemorrgico intersticial e intraalveolar como servador de la interpretacin de la radiografa de trax.
hallazgos en la miscroscopia pulmonar. El cuadro recibi Por estas razones, la SEMCI convoc en 2011 a un equipo
numerosos nombres: pulmn hmedo (wet lung), pulmn internacional de expertos en Berln, para revisar la deni-
de shock, pulmn postraumtico, pulmn de Da-Nang, etc., cin SDRA, con el aval de la STA y la SEMCI7 . El objetivo
antes de establecerse su nombre actual aceptado a nivel de la denicin de Berln no es emplearla como prons-
internacional de sndrome de distrs respiratorio agudo. tico, sino mejorar la coherencia entre la investigacin y
Este engloba en un solo nombre los conocidos sndrome de la prctica clnica8 , y aumentar la capacidad predictiva de
distrs respiratorio infantil, por una errnea analoga con el mortalidad.
distrs respiratorio del recin nacido, cuya siopatologa Las principales aportaciones de la denicin de Berln
es totalmente distinta, y sndrome de distrs respiratorio del son:
adulto, al demostrarse su presentacin independientemente
de la edad2 . Se elimina el concepto de LPA y se sustituye por SDRA leve.
En 1988 Murray et al. desarrollaron una clasicacin para Se diferencian 3 niveles de gravedad (leve, moderado o
el SDRA teniendo en cuenta 4 criterios relevantes para esta grave), en funcin de la relacin PaO2 /FiO2 , empleando
entidad: radiografa de trax, hipoxemia, PEEP y distensi- para ello una PEEP mnima de 5 cmH2 O para el grado leve y
bilidad. Cada criterio recibe una puntuacin de 0-4 segn 10 cmH2 O para el grave: leve: PaO2 /FiO2 < 300; moderada:
gravedad, y el resultado se divide entre el total de criterios PaO2 /FiO2 < 200; grave: PaO2 /FiO2 < 100.
empleados. Una puntuacin de 0 indica ausencia de lesin Se especica que el inicio debe ser dentro de la pri-
pulmonar; entre 1 y 2,5 lesin pulmonar aguda (LPA) y un mera semana posterior a un factor de riesgo clnico, el
valor > 2,5 SDRA3 (tabla 1). empeoramiento de sntomas respiratorios preexistentes o
En 1994, la Conferencia Americana-Europea de Consenso la aparicin de clnica respiratoria.
(CAEC) desarroll una denicin para unicar la disparidad Se mantiene como criterio diagnstico la aparicin
de las deniciones anteriores sobre el SDRA, describindose de inltrados bilaterales en la radiografa de trax,
esta entidad clnica y la LPA como un cuadro respiratorio pero estos tambin pueden ser demostrados por TAC
de comienzo agudo, asociado a la presencia de inltra- torcica.
dos bilaterales en la radiografa de trax anteroposterior Dada la disminucin en la utilizacin de los catteres de
(imagen similar a la del edema agudo de pulmn), una pre- la arteria pulmonar debido a las razones anteriormente
sin de enclavamiento capilar pulmonar (PCP) inferior a mencionadas, y dado que el edema hidrosttico secunda-
18 mmHg con ausencia de evidencia de hipertensin en aur- rio a insuciencia cardaca o sobrecarga de lquidos puede
cula izquierda, as como una relacin entre la PaO2 /FiO2 coexistir con el SDRA, se ha suprimido el criterio de la PCP
inferior a 200 mmHg para el SDRA y entre 201 y 300 mmHg de la denicin. Si no existen claros factores de riesgo
para la LPA4 . Sin embargo, a pesar de ser una denicin de SDRA se debe realizar alguna evaluacin objetiva (ej.
Sdndrome de distrs respiratorio agudo: revisin a propsito de la denicin de Berln 321

Tabla 1 Escala de Murray

Rx trax PaO2 /FiO2 Compliance (ml/cmH2 O) PEEP Puntuacin Mortalidad %
Sin afectacin de cuadrantes > 300 > 80 <5 0 0
Un cuadrante 225-299 60-79 6-8 1 25
Dos cuadrantes 175-224 40-59 9-11 2 50
Tres cuadrantes 100-174 20-39 12-14 3 75
Cuatro cuadrantes < 100 < 19 > 14 4 90

Diagnstico Puntuacin
No lesin 0
ALI 0,1-2,5
SDRA > 2,5
Para calcular la gravedad dentro de la escala Murray y poder realizar un diagnstico a partir de estos criterios, la puntuacin obtenida
en cada uno de los tems debe sumarse y posteriormente dividirse entre 4.

Tabla 2 Denicin de Berln del SDRA Epidemiologa

Denicin de Berln del SDRA A la hora de interpretar la epidemiologa de SDRA/LPA, se
debe tener en cuenta el hecho de que la ausencia de una
Tiempo Dentro de una semana posterior
denicin universal para esta entidad hasta la actualidad
a un insulto clnico conocido o
se traduce en una serie de problemas prcticos a la hora
empeoramiento de sintomatologa
de realizar un diagnstico exhaustivo. Adems es de vital
respiratoria
importancia identicar todos los casos de SDRA que se den
Rx de trax Opacidades bilaterales no
en la poblacin a estudio, para que los datos obtenidos pue-
explicadas totalmente por
dan extrapolarse al medio9 . Los trabajos publicados hasta el
derrames, atelectasias o ndulos
momento sobre la incidencia de SDRA/LPA presentan cifras
Origen del edema Fallo respiratorio no explicado
muy variables.
totalmente por fallo cardaco o
Un estudio realizado en los pases escandinavos registr
sobrecarga de lquidos. Necesita
tasas anuales de 17,9 casos por 100.000 habitantes para la
evaluacin objetiva
LPA y 13,5 casos por cada 100.000 habitantes para el SDRA10 .
(ecocardiografa) para excluir
En otro estudio llevado a cabo en Washington desde abril de
edema hidrosttico en caso de que
1999 hasta julio de 2000, encontraron diferencias desde 16
no haya factor de riesgo
hasta 306 casos por cada 100.000 personas al ano, obser-
Oxigenacin vndose mayor incidencia a medida que aumentaba la edad.
Leve 200 mmHg < PaO2 /FiO2 < o = 300 mmHg Para el SDRA asociado con sepsis no se hallaron diferencias
con PEEP o CPAP > o = a 5 cmH2 O en la incidencia entre hombres y mujeres. Sin embargo, en
Moderado 100 mmHg < PaO2 /FiO2 < o = 2 00 mmHg los casos secundarios a causas no infecciosas, la incidencia
con PEEP > o = a 5 cmH2 O de la enfermedad puede ser ligeramente mayor en muje-
Severo PaO2 /FiO2 < o = 100 mmHg res. Sobre la base de estas estadsticas, se estima que
con PEEP > o = a 5 cmH2 O 190.600 casos existen en los Estados Unidos cada ano y
que estos casos estn asociados con 74.500 muertes11 .
Segn el estudio ALIEN sobre la epidemiologa del SDRA en
ecocardiografa) para descartar la posibilidad de edema las UCI de 13 hospitales espanoles empleando la estrategia
hidrosttico7 . de ventilacin mecnica protectora, que se realiz desde
noviembre del 2008 hasta octubre del 2009, se calcul una
incidencia de 7,2 casos por 100.000 habitantes y ano, similar
Se establecieron y estudiaron una serie de medidas sio-
a la de otros estudios europeos y muy inferior a la encontrada
lgicas adicionales que ayudaran a identicar el nivel de
en estudios estadounidenses y australianos. Esto puede ser
gravedad del SDRA. La distensibilidad del sistema respira-
debido a la infraestimacin de la incidencia del SDRA en
torio < 40 ml/cmH2 O, que reeja el grado de prdida de
el estudio, ya que no se incluy a los pacientes con esta
volumen pulmonar, y un volumen minuto (Vm) espiratorio
entidad tratados en las unidades de reanimacin, puesto que
corregido > 10 L/min. Estas variables no demostraron tener
no estaban a cargo de los servicios de medicina intensiva12 .
un valor predictivo signicativo para el pronstico y fue-
ron excluidas de la denicin de Berln. Las razones ms
comunes para la exclusin de esas medidas fueron: ausen- Fisiopatologa
cia de disponibilidad, ausencia de seguridad en la medicin
en pacientes crticos o ausencia de sensibilidad o especici- El SDRA es consecuencia de una lesin alveolar que produce
dad demostrada en su uso como una caracterstica denitiva un dano alveolar difuso al estimular una cascada inamato-
de SDRA7 (tabla 2). ria, activando macrfagos alveolares, que secretan citocinas
322 N. de Luis Cabezn et al

(IL 1, 6, 8 y 10, y TNF-). Estas inducen la quimiotaxis y de la reabsorcin del gas inspirado cuando se emplean
y activan neutrlos que atraviesan el endotelio capilar concentraciones elevadas de oxgeno (atelectasias por des-
migrando al alvolo. Los neutrlos, a su vez, liberan media- nitrogenizacin). Estas zonas de muy bajo o nulo V/Q se
dores txicos como oxidantes, proteasas, leucotrienos y anaden a las ya existentes, congurando el cuadro de hipo-
factor activador plaquetario, produciendo lesin del endo- xemia refractaria al aumento de oxgeno inspirado16 .
telio capilar y adelgazamiento del epitelio alveolar (por En las fases ms evolucionadas del SDRA la ventilacin
apoptosis de neumocitos tipo I y II)13 . mecnica provoca hiperinsuacin continuada de ciertas
Debido a la lesin del endotelio capilar, se producir un zonas pulmonares, donde se producen dilataciones de los
incremento de la permeabilidad capilar, permitiendo el paso sacos alveolares con destruccin de paredes alveolares, con
de las protenas al intersticio y desapareciendo as el gra- un efecto aditivo de espacio muerto que empeora la rela-
diente onctico que permite la reabsorcin de los uidos. cin V/Q al incrementar las reas de V/Q muy elevado.
De este modo el lquido pasar al intersticio, saturando los Adems, el edema, las atelectasias y la brosis que se ini-
vasos linfticos, produciendo una ocupacin alveolar por cia a partir del dcimo da reducen la distensibilidad de
edema rico en protenas. Al mismo tiempo la membrana la caja torcica. Dicha reduccin determina un incremento
alveolar queda desnuda tras la destruccin de los neumo- de la presin pleural (Ppl), por lo que para una misma presin
citos tipo I y tapizada por membranas hialinas. aplicada al sistema respiratorio, la presin que realmente
Por otro lado, la lesin del epitelio alveolar tiene una distiende los alvolos o presin transpulmonar (PTP), cal-
serie de consecuencias. Primera, el epitelio alveolar se culada como la diferencia entre la presin alveolar (Palv)
vuelve ms permeable, permitiendo el edema. Segunda, por y la Ppl (PTP = Palv-Ppl), resulta diferente dependiendo del
lesin de las clulas tipo II, se pierde la capacidad de reabsor- valor de la Ppl. Por otro lado tambin en el SDRA se pro-
cin del edema10 . Se conoce como fase aguda o exudativa, duce un discreto aumento de las resistencias al ujo areo,
y se da la primera semana (0-7 das). Tercera, disminuye la que se ha asociado al menor volumen pulmonar y al incre-
produccin de surfactante, siendo el alvolo ms vulnerable mento del componente resistivo viscoelstico, causado por
al colapso. Cuarta, la prdida de la barrera epitelial puede el edema, aunque tambin podra intervenir un estado de
conducir a la sepsis en pacientes con neumona bacteriana. hiperreactividad bronquial o un aumento del tono vagal17 .
Finalmente, la prdida de la capacidad de regeneracin del La combinacin de la reduccin de la distensibilidad, el
epitelio puede llevar a la brosis14 , comenzando as la fase aumento de las resistencias, el aumento del espacio muerto
broproliferativa que suele establecerse a la semana del ini- y la hipoxemia aumentan el trabajo respiratorio. Cuando
cio de los sntomas y, a pesar de que no se presenta en todos la carga de trabajo excede la capacidad ventilatoria del
los pacientes, implica un peor pronstico. De este modo, la paciente, se produce la insuciencia respiratoria global.
alteracin inicial del SDRA consistir en la ocupacin alveo-
lar por edema rico en protenas, lo que reducir la supercie
alveolar disponible para el intercambio gaseoso, es decir,
conllevar un aumento de las reas con pobre o nula relacin Monitorizacin
V/Q.
El SDRA se suele acompanar de un sndrome de res- En el estudio FACCT realizado por la ARDS Clinical Trials
puesta inamatoria sistmica, produciendo un aumento del Network 2006 se concluy que el balance hdrico positivo
gasto cardaco que aumenta la perfusin de las zonas no empeoraba el pronstico del SDRA, por lo que una adecuada
ventiladas, al tiempo que recluta capilares previamente monitorizacin parece justicada. Se solaparon 2 ensayos
colapsados, con lo que empeora el efecto shunt y la clnicos prospectivos, aleatorizados y multicntricos en este
hipoxemia. A medida que el SDRA progresa, se producen estudio, donde se comparaban por un lado una estrategia de
fenmenos vasculares que afectan de forma diferente al manejo de uidos liberal versus restrictiva, y la monito-
intercambio gaseoso. Por una parte, las zonas mal ven- rizacin invasiva del catter de la arteria pulmonar (PAPo)
tiladas por la ocupacin alveolar reaccionan a la hipoxia con el catter venoso central (PVC) en los pacientes con
local con vasoconstriccin localizada, reduciendo el aporte SDRA. En el primer ensayo18 no se hallaron diferencias sig-
de ujo sanguneo a estas zonas y redirigindolo hacia las nicativas en mortalidad a los 60 das entre el grupo liberal
zonas bien ventiladas (vasoconstriccin pulmonar hipxica). y restrictivo, pero s se vio que en el grupo restrictivo mejo-
Algo ms tarde, ocurren fenmenos de microtrombosis de raba la funcin pulmonar y disminuan los das de ventilacin
pequenos vasos pulmonares por desequilibrio en el balance mecnica, sin aumentar el fallo del resto de rganos. En el
coagulacin-brinlisis, consecuencia de mecanismos com- segundo ensayo19 , se observ que la monitorizacin de la
plejos a nivel alveolar como el aumento de la expresin PAPo no aportaba benecios respecto a la PVC.
del factor tisular15 , producindose zonas de espacio muerto En el 2002 Sakka et al.20 , en un estudio retrospectivo
de forma parcheada que aumentan los desequilibrios V/Q. de 374 pacientes crticos, encontraron que en los pacien-
Esto explicara la frecuente evolucin hacia un estado de tes no supervivientes el agua extravascular pulmonar (EVLW)
hipercapnia progresiva a pesar del aumento creciente de la era mayor, y demostraron que el EVLW es un factor prons-
ventilacin por minuto con el ventilador en las fases nales tico independiente en el paciente crtico. Adems, Kuzkov
de muchos casos letales de SDRA. et al.21 en 2006 observaron que los pacientes con LPA indu-
Un factor adicional en el empeoramiento gradual del cida por sepsis presentaban ndices EVLW signicativamente
intercambio gaseoso en el SDRA es la formacin de atelecta- ms elevados al tercer da. Demostraron correlacin entre
sias en las zonas declives. Estn favorecidas por el decbito EVLW y distensibilidad pulmonar y relacin PaO2 /FiO2 . Por
supino prolongado, la sedacin profunda con o sin parlisis lo que sugieren el EVLW como indicador pronstico y de
muscular, la ausencia de contraccin activa diafragmtica gravedad en la LPA inducida por sepsis.
Sdndrome de distrs respiratorio agudo: revisin a propsito de la denicin de Berln 323

Finalmente, Michard et al.22 comprobaron que la esti- que el tiempo espiratorio disminuye, y causa sobredisten-
macin del EVLW mediante termodilucin transpulmonar sin pulmonar, incrementando el riesgo de barotrauma26 .
estaba inuida por la relacin PaO2 /FiO2 , el volumen tidal Por otra parte al disminuir el espacio muerto acortando en
(VT) y la PEEP. Aun as, la termodilucin transpulmonar resul- la medida de lo posible la distancia entre el respirador y el
taba una tcnica clnicamente aceptable en pacientes con paciente (mediante las tubuladuras), tambin se reduce la
afectacin pulmonar grave. hipercapnia.
Varios estudios se publicaron en la dcada de los 90 en los
que se evaluaba el uso de VT bajos en SDRA27 . En 1990 Hick-
Ventilacin mecnica en sndrome de distrs ling publica un estudio en el que la mortalidad en pacientes
respiratorio agudo con SDRA desciende del 40-60% al 16% al ventilarlos con una
estrategia ventilatoria que disminuya la distensin alveolar,
En la actualidad se sabe que la estrategia ventilatoria limitando las presiones en la va area a 30 cmH2 O, el VT a
empleada para el manejo del paciente con insuciencia res- 6 ml/kg en funcin del PI y una hipercapnia permisiva con
piratoria aguda inuye signicativamente en la evolucin de una PaCO2 de hasta 62 mmHg28 . A nales de la dcada de los
la enfermedad, pudiendo agravar la lesin pulmonar y retra- 90 la SDRA Network present un estudio denominado ARMA,
sar la curacin del pulmn danado, o bien reducir el efecto aleatorizado, prospectivo y multicntrico que comparaba las
nocivo de la ventilacin con presin positiva sobre el pul- 2 estrategias ventilatorias. Un grupo fue ventilado con VT
mn, ajustando los parmetros ventilatorios a los principios 6 ml/kg segn PI y una Pplat < 30 cmH2 O, mientras que en
bsicos de la ventilacin protectora23 . el grupo control el VT pautado fue de 12 ml/kg segn PI sin
En lo referente a las lesiones pulmonares inducidas por lmite de Pplat. Fue disenado para incluir a 1.000 pacientes,
la ventilacin con presin positiva, se describen 4 concep- pero ante los resultados obtenidos tras analizar los datos de
tos diferentes en funcin de la siopatologa causante del 861 pacientes hubo que suspenderlo debido a que se observ
dano pulmonar: barotrauma, volutrauma, atelectrauma y una disminucin en la mortalidad del grupo ventilado con
biotrauma. bajos volmenes frente al grupo control del 22%, as como
Al ventilar con presiones elevadas sobre la va area, se reduccin de los das libres de ventilacin mecnica en un
produce sobredistensin de las bras de colgeno (baro- 20%29 .
trauma). La distensin secundaria a la ventilacin con Cmo se aplica esta estrategia ventilatoria? Se establece
volmenes corrientes elevados se denomina volutrauma23 . un Vc inicial de 8 ml/kg/min, y la FR inicial se calcula para
En el atelectrauma la aplicacin de un nivel de PEEP insu- satisfacer el Vm del paciente. Entre las siguientes una y
ciente para evitar el ciclo colapso-reapertura alveolar causa 3 h, el VT se reduce progresivamente hasta 6 ml/kg/min.
roturas epiteliales24 . Esto induce un dano biofsico y bioqu- Finalmente se hace un ajuste del Vc segn Pplat, que debe
mico, que activa una serie de mediadores proinamatorios mantenerse siempre inferior a 30 cmH2 O. Esta presin debe
(biotrauma), favorecindose la inltracin linfocitaria y el comprobarse cada 4 h y cada cambio tanto en el Vc como
edema pulmonar. en la PEEP. Si la Pplat alcanza valores > 30 cmH2 O, se dis-
El objetivo de la ventilacin mecnica (VM) protectora se minuye el Vc 1 ml/kg/min hasta llegar a un mnimo de
basa en disminuir la sobredistensin alveolar, causa funda- 4 ml/kg/min30 . Dado que a menor Pplat existe un menor
mental de lesin pulmonar asociada a VM. Esta estrategia riesgo de sobredistensin pulmonar, se intentar mantener
ventilatoria acepta la hipoventilacin alveolar con el n la mnima Pplat posible, aun si es inferior a 30 cmH2 O.
de mantener una presin meseta (Pplat) por debajo de Los valores de PaO2 tolerables oscilan entre 55 y
30 cmH2 O a costa de reducir el VT (que se calcula a partir 80 mmHg, lo que corresponde a una oximetra de pulso
del peso ideal [PI], con la frmula descrita ms adelante), y (SpO2 ) en torno a 89-94%. Se emplear la menor FiO2 posible
en evitar las fuerzas de cizallamiento que se producen con que mantenga una SpO2 entre estos valores, ajustando una
el colapso-distensin de ciertas unidades alveolares esta- PEEP ptima31 .
bleciendo una PEEP. La hipercapnia y la acidosis respiratoria Brower et al. en 2004 publicaron un trabajo en el que
son, por lo tanto, una consecuencia de esta estrategia. Esto se estudiaron 2 grupos ventilados bajo parmetros de ven-
se conoce como hipercapnia permisiva, concepto introdu- tilacin protectora. En un grupo se emplearon niveles de
cido por Hickling et al. en 199025 . La hipercapnia genera PEEP iniciales altos, de 10 cmH2 O que incrementaban a
acidosis respiratoria, que puede causar graves efectos en el > 18 cmH2 O cuando la FiO2 necesaria > 0,5, comparando
organismo, como disminuir la contractilidad miocrdica, la la mortalidad y periodo libre de VM con otro grupo en
precarga del VI y el ujo esplcnico, incrementar de la post- el que emplearon valores de PEEP iniciales bajos, de
carga del VD, as como provocar vasodilatacin cerebral. 3 cmH2 O que se incrementaron a > 10 cmH2 O cuando la FiO2
Frmulas de clculo del peso ideal: necesaria era > de 0,5, sin encontrar diferencias entre ambos
Mujeres: PI (kg) = 45,5 + 0,91 (altura [cm] 152,4) grupos. Estos resultados pueden interpretarse como que ms
Hombres: PI (kg) = 50 + 0,91 (altura [cm] 152,4) que la PEEP lo que inuye en los resultados es la ventilacin
En 1994 Feihl y Perret demostraron que la hipercapnia con Vt de 6 m/kg y Pplat mximas de 30 cmH2 O. Sin embargo,
que se establece progresivamente a lo largo de varios das empleando una PEEP extrnseca similar en ventilados con VT
puede ser menos perjudicial, siempre y cuando la PaCO2 no alto (12 ml/kg) y VT bajo (6 ml/kg), la razn de la mejora del
se incremente ms de 10 mmHg por hora en los 3 prime- ltimo grupo, entre otras posibles, podra ser que el grupo
ros das de ventilacin mecnica, y el pH no disminuya de de VT bajo tiene mayor valor de PEEP intrnseco32 .
7,15. El grado de hipercapnia para controlar la acidosis res- En la actualidad, el valor de la PEEP ptima se establece
piratoria puede disminuirse empleando la mayor FR posible al menos 2 cmH2 O por encima del punto de inexin inferior
que no genere auto-PEEP, ya que esta aumenta a medida de la curva inspiratoria de presin/volumen. En los casos
324 N. de Luis Cabezn et al

en los que el punto de inexin sea incierto, se aplicar en diferentes reas pulmonares, pudiendo combinarse uni-
una PEEP de 16 cm H2 O33 . Otra alternativa para estable- dades alveolares sobredistendidas con unidades alveolares
cer el valor de la PEEP consiste en realizar una maniobra colapsadas, incluso estas reas pueden tener diferente
de reclutamiento, que se trata en la aplicacin de una grado de perfusin tisular. De manera que es una tcnica que
presin positiva continua alta en va area, de entorno a 35- podra ser de ayuda a la hora de optimizar los parmetros
40 cmH2 O, durante unos segundos (40 s aproximadamente), pautados en el ventilador. Sin embargo requiere formacin
aunque no hay consenso en cuanto al nivel de presin posi- en la calibracin e interpretacin de los datos obtenidos36 .
tiva continua en va area ptimo ni la duracin adecuada
de estas maniobras.
Las maniobras de reclutamiento pueden ser especial- Ventilacin mecnica no invasiva
mente beneciosas tras la desconexin de un paciente del
respirador, ya que una vez que se pierde la PEEP se produce La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) consiste en pro-
el colapso inmediato de las unidades alveolares. La tensin porcionar un apoyo ventilatorio sin invasin de la va area.
arterial de oxgeno (PaO2 ) aumenta tras una maniobra de Este mtodo se ha utilizado con xito como tratamiento
reclutamiento33 . No hay pruebas sucientes para apoyar el alternativo del abordaje invasivo de va area en diver-
uso rutinario de las maniobras de reclutamiento en pacien- sos tipos de insuciencia respiratoria aguda: hipercpnica
tes con SDRA34 . Sin embargo, dada la posibilidad de que (EPOC, asma, etc.) e hipoxmica (edema pulmonar car-
algunos pacientes con SDRA puedan beneciarse de estas diognico); no solo reduciendo la necesidad de intubacin
maniobras, especialmente los pacientes con pulmn poten- endotraqueal y las complicaciones asociadas con la VMI,
cialmente reclutable (PPR), no pueden ser excluidas, no sino tambin disminuyendo la mortalidad en casos concre-
estando indicadas cuando las unidades alveolares no sean tos. No debe usarse en pacientes con disminucin del nivel
reclutables. de consciencia, vmitos, hemorragia digestiva superior u
Para detectar si un pulmn es PPR o no, se debe realizar otras condiciones que incrementen el riesgo de aspiracin.
bien un estudio de imagen mediante una TAC torcica, o bien La inestabilidad hemodinmica, agitacin o el ajuste no
un estudio de la mecnica pulmonar. Si mantenemos un VT adecuado de la mascarilla constituyen contraindicaciones
constante e incrementamos la PEEP progresivamente de 3 relativas37 .
a 5 cmH2 O, puede observarse una mejora de la ventilacin En el estudio de Bahaa et al. se objetiv una mejora sig-
alveolar (PaCO2 ) ms que de la oxigenacin, aunque con el nicativa en la tensin arterial media de los pacientes que
objetivo de mantener una SatpO2 > 90% con FiO2 inferior a usaban BiPAP con SDRA, debido probablemente a la no inva-
0,6 en los PPR, as como un incremento del volumen residual, sin de la va area, disminuyendo as el estmulo del sistema
mientras que en los pulmones no PPR no habr mejora de nervioso simptico. Adems, tambin se observ menos das
la PaCO2 y se apreciar un escaso incremento del volumen de VM, seguramente por la necesidad menor de sedacin-
residual35 . analgesia. Asimismo, un ensayo multicntrico de Antonelli
En denitiva, el empleo de PEEP aumenta la capacidad et al. objetiv que la VMNI en pacientes con SDRA evit la
residual funcional y el reclutamiento alveolar, reduciendo el intubacin en un 54% de los pacientes y redujo la mortalidad
shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenacin. En contra- hospitalaria en un 19%, probablemente condicionado por la
partida, la PEEP provoca una sobredistensin de unidades experiencia de dichos centros en el manejo de esta enfer-
alveolares que se encuentren ventiladas, aumentando la medad. El problema y duda fundamental que nos surge de la
presin intratorcica. Esto se traduce en una reduccin del VMNI como tratamiento inicial del SDRA es el posible retraso
retorno venoso, pudiendo provocar inestabilidad hemodin- de la intubacin endotraqueal con el consecuente potencial
mica. Para mantener una presin meseta denida, se ha empeoramiento del pronstico de estos pacientes38 .
visto que el descenso del VT y el aumento de la PEEP con- Por lo tanto, parece que en el momento actual todava
siguen un mayor reclutamiento alveolar sin provocar mayor no tenemos evidencia suciente para recomendar el uso de
sobredistensin33 . VMNI en pacientes con SDRA. Si se decide usar, es importante
En ocasiones, a pesar de la optimizacin de la PEEP y la que sea por un equipo experto y que, tan pronto como estos
FiO2 , puede producirse una situacin de hipoxemia refrac- pacientes no respondan al tratamiento mdico estndar, se
taria. En esta situacin, el aumento de la relacin I:E por proceda a la intubacin endotraqueal y VMI ya descrita en
la prolongacin del tiempo inspiratorio puede mejorar la el apartado anterior. De momento y a da de hoy, para la
oxigenacin en algunos pacientes con SDRA, ya que las alte- mayora de los pacientes se sugiere proceder directamente
raciones parenquimatosas son heterogneas, con reas del al tratamiento con VMI en lugar de realizar una prueba con
pulmn que requieren ms tiempo para descolapsarse y VMNI, con evidencia de grado C39 .
participar en el intercambio de gases. Cuando el tiempo
inspiratorio se incrementa, hay una disminucin obligato-
ria en el tiempo espiratorio. Esto conlleva atrapamiento Soporte nutricional con sndrome de distrs
areo, auto-PEEP, barotrauma, inestabilidad hemodinmica respiratorio agudo
y disminucin de aporte de oxgeno.
ltimamente, la tomografa de impedancia elctrica ha El soporte nutricional es clave para atenuar el catabolismo
cobrado inters a la hora de la monitorizacin de la ven- proteico secundario a la profunda respuesta proinamatoria
tilacin y perfusin pulmonar en el paciente crtico en caracterstica de esta enfermedad. Generalmente se acepta
ventilacin mecnica de forma no invasiva, a pie de cama y como requerimiento calrico objetivo en el paciente recin
sin radiacin. Consigue que los parmetros de presin y volu- ingresado en UCI con VM la frmula de Harris Benedict ms
men que ofrece el ventilador tengan distinta repercusin un 20% por estrs y otro 10% por actividad. A los 3-5 das de
Sdndrome de distrs respiratorio agudo: revisin a propsito de la denicin de Berln 325

ingreso se recomienda calcular los requerimientos calricos Oxigenacin por membrana extracorprea
por calorimetra indirecta40 .
El estudio de Weijs et al.41 demostr que alcanzar con La indicacin clsica para la ECMO en los pacientes con
xito los objetivos predenidos de requerimiento energtico SDRA es la hipoxia grave refractaria a la ventilacin conven-
(calculados por calorimetra indirecta) y proteico (> 1,2- cional y medidas de rescate menos invasivas. En el ensayo
1,5 g/kg peso actual al ingreso) durante todo el periodo CESAR sobre 180 pacientes46 se comparaba un grupo ECMO y
de ventilacin mecnica en pacientes crticos se asocia con otro con ventilacin convencional. El grupo ECMO demostr
una disminucin de la mortalidad hospitalaria del 50 al 28%. mejora de forma signicativa en la tasa de supervivencia
Se deben administrar lpidos para disminuir la cantidad de a los 6 meses sin comorbilidad anadida. Aunque ha sido
hidratos de carbono y limitar la produccin de CO2 . muy criticado porque el grupo ECMO recibi terapia en un
Ciertos estudios han encontrado benecio de los ci- nico centro (especializado en dicha terapia), en cambio, el
dos grasos omega 3 en la oxigenacin, ventilacin, das de grupo control se reparti en distintos hospitales sin haber
ingreso en UCI, incluso disminucin de la mortalidad42 . Sin estandarizado el tratamiento.
embargo, otros como el OMEGA43 reeren que los suple-
mentos orales de cidos omega 3, cido gamma linolnico
Sistema de extraccin de CO2 extracorpreo
y antioxidantes no solo no disminuy los das de ventilacin
ni mejor otros parmetros ventilatorios sino que incluso
Livigni et al. en 2006 presentaron un mtodo menos
demostr que podan ser perjudiciales.
invasivo con un sistema venovenoso con un ujo sangu-
La suplementacin con nutricin parenteral puede ser
neo < 0,5 l/min. Usaron un circuito de hemoltracin con
necesaria aunque su uso en la fase inicial todava es contro-
un ujo sanguneo de 300-400 ml/min, permitiendo una
vertido. La ESPEN recomienda alcanzar > 50-65% del objetivo
reduccin de la PaCO2 aproximadamente del 20% con el
calrico al tercer da, porque se asocia con mejores resul-
paciente en VM. Terragni et al. aplicaron el mismo sistema
tados que con menores aportes40 .
en pacientes con SDRA que presentaban riesgo de lesin pul-
monar asociada a ventilacin. Obtuvieron niveles de PaCO2 y
pH normales mientras aplicaban ventilacin mecnica pro-
Tratamientos ventilatorios y farmacolgicos no tectora (< 4 ml/kg VT). Actualmente se est realizando un
convencionales ensayo clnico con relacin a esta tecnologa47 .

Las estrategias ventilatorias no convencionales como la Relajacin neuromuscular

posicin prona, ventilacin de alta frecuencia oscilato-
ria (HFOV), y membrana de oxigenacin extracorprea Papazian et al.48 en un estudio multicntrico, aleatorizado
(ECMO) pretenden restaurar el intercambio gaseoso a la y doble ciego sobre 340 pacientes, compararon la relajacin
vez que disminuyen la lesin pulmonar asociada al venti- con cisatracurio en las primeras 48 h de instauracin de la
lador. VM en pacientes con SDRA con un grupo placebo, obteniendo
de forma signicativa disminucin de la mortalidad, menos
das de VM, mayor nmero de das sin fallo de rganos y
menor mortalidad a los 90 das.
Posicin prona
Beta 2 agonistas
El 60-70% de los pacientes presentan una mejora en la oxi-
genacin, probablemente en relacin con la redistribucin
El ensayo BALTI-249 , donde se comparaba el efecto del salbu-
de la ventilacin y perfusin, mejorando la relacin V/Q.
tamol intravenoso frente a placebo, fue suspendido por no
Pero el efecto individual del prono es muy poco predecible.
observarse ventajas del tratamiento en el anlisis interno.
En el trabajo original de Gattioni44 se observ una reduccin
de la mortalidad en el subgrupo ms hipoxmico de pacien-
tes con SDRA, aunque se vio tambin que los grupos menos Corticoides
graves con la posicin prona presentan mayor tasa de com-
plicaciones. Recientemente en el estudio PROSEVA45 , se ha Los ensayos realizados con corticoides a dosis altas durante
observado que la posicin prona durante 16 h en la fase tem- periodos cortos no demostraron aumentar la supervivencia.
prana del SDRA grave disminuye la mortalidad sin aumentar En un estudio multicntrico, aleatorizado sobre 180 pacien-
las complicaciones. Es un ensayo clnico prospectivo, multi- tes dirigido por la ADRS Clinical Trials Network, se observ
cntrico, aleatorizado donde se incluyen 466 pacientes con que el uso de corticoides a dosis bajas durante periodos
SDRA grave (239 en el grupo prono y 227 en el supino). prolongados (> 14 das) en el SDRA tardo (a partir de las
Se deni como SDRA grave pacientes con PaO2 /FiO2 <150, 2 semanas) aumentaba el riesgo de mortalidad. En un metaa-
FiO2 0,6, PEEP mnima de 5 mmHg, y ventilados con VT nlisis dirigido en Australia sobre 647 pacientes, se observ
6 ml/kg. Se observ que la mortalidad era signicativamente que los corticoides a dosis bajas se asociaban con disminu-
menor en el grupo prono a los 28 das (16 y 32,8% respectiva- cin de la mortalidad, los das de ventilacin mecnica y
mente) y tambin menor a los 90 das (23,6 y 41%). Adems estancia en UCI, sin aumentar los efectos secundarios como
no hubo diferencias signicativas en complicaciones, salvo la infeccin ni neuromiopata. A pesar de ello, la dosis, el
mayor nmero de infartos cardacos en el grupo decbito momento de inicio y la duracin del tratamiento corticoideo
supino. todava no estn aclarados50 .
326 N. de Luis Cabezn et al

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