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mx

Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico

Vol. 5, Nm. 1 - Enero-Abril 2013

pp 25-37

Artculo de revisin

El paciente inestable con tromboembolia pulmonar

Jos Isaac Velzquez Alcntara,* Miguel Russi Hernndez,** Jorge Loria Castellanos***

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad cardiopulmonar con una incidencia creciente y elevadas repercusiones clnicas,
econmicas y sociales. Un adecuado abordaje diagnstico y teraputico nos ofrecer la oportunidad de atender de forma adecuada
a estos pacientes.

Palabras clave: Tromboembolia pulmonar, diagnstico, tratamiento.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (PTE) is a cardiopulmonary increasing incidence and high impact clinical, economic and social. An
adequate diagnostic and therapeutic approach will give us the opportunity to respond adequately to these patients.

Key words: Pulmonary embolism, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIN El embolismo pulmonar masivo se caracteriza por

inestabilidad hemodinmica abrupta causada por dis-
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad funcin aguda del ventrculo derecho (VD), el cual es
cardiovascular y cardiopulmonar con una incidencia que secundario a vasoconstriccin y obstruccin arterial
excede 1 en 1,000 y una tasa de mortalidad que excede el pulmonar, incrementa las resistencias vasculares pul-
15% en los primeros tres meses despus del diagnstico.1-5 monares y postcarga del ventrculo derecho.6
El colapso hemodinmico posterior a un embolis- El diagnstico en el Servicio de Urgencias, as como
mo masivo puede ser uno de los encuentros que pro- el manejo del embolismo pulmonar puede ser desa-
vocan mayor ansiedad en toda la carrera del mdico fiante. Las diferentes formas de presentacin de la TEP
de emergencia. comparten caractersticas clnicas con otras patologas
comunes que se atienden en el Servicio de Urgencias
(infarto del miocardio, sepsis y falla cardiaca).
El TEP puede progresar y causar disfuncin modera-
* Urgencilogo, Residente de Medicina Crtica Hospital ngeles, Clni- da o severa del VD, con disminucin en el gasto cardiaco
ca Londres, UNAM. (GC), y eventualmente arresto cardiaco, lo que conlleva
** Urgencilogo, Jefe del Servicio Admisin Continua Adultos UMAE,
Hospital General CMN La Raza.
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*** Titular de la Especialidad de Urgencias, HGR 25.
una mortalidad elevada.7 Por lo tanto, un diagnstico
correcto y su distincin entre TEP masivo y TEP subma-
Instituto Mexicano del Seguro Social. sivo, son pasos importantes del algoritmo de manejo.7
Goldhaber describi seis sndromes en el tromboem-
Correspondencia:
Miguel Russi Hernndez bolismo pulmonar. Los primeros dos, TEP masiva y TEP
E-mail: miguelrussi@hotmail.com submasiva, implican defectos significativos en la perfusin
Recibido para publicacin: 31 de agosto de 2012. pulmonar, as como disfuncin del ventrculo derecho.6
Aceptado: 12 de diciembre de 2012.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en 1. TEP submasivo: 30% de obstruccin en la perfusin
http://www.medigraphic.com/archivosdemedicinadeurgencia pulmonar.
26 Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2013;5 (1): 25-37

2. TEP masivo: > 50% de obstruccin en la perfusin s solos, no han permitido estratificar a los grupos
pulmonar. que se ven beneficiados de la terapia tromboltica.
En los pacientes extremadamente inestables, la
Estos dos sndromes pueden ser diferenciados uno tromblisis no debe retrasarse por realizar estudios
de otro por una transicin de la presin sistmica rela- adicionales o confirmacin diagnstica.17,83
tivamente normal a la presencia de hipotensin arte-
rial sistmica persistente. Puntos clave
El TEP masivo se puede distinguir del TEP submasi-
vo por la presencia de inestabilidad hemodinmica; esta La tasa de mortalidad por TEP excede el 15% du-
distincin forma parte de toda una estrategia en la es- rante los primeros tres meses de tratamiento
tratificacin de riesgo y manejo.8 El uso de biomarcado- La mayora de las muertes por TEP ocurren en las
res combinados con la medicin del VD por tomografa primeras dos horas
computada y ecocardiografa ayudan no slo a diferen-
ciar los estados de shock, sino que tambin auxilian en la FISIOPATOLOGA
estratificacin de riesgo y gravedad del paciente.
Los pacientes con TEP masivo, inestabilidad hemo- INSUFICIENCIA PULMONAR
dinmica, y/o choque cardiognico (identificado por
una presin arterial sistlica [PAS] < 90 mmHg sin En el tromboembolismo pulmonar masivo, el incre-
otra explicacin) tienen una tasa de mortalidad ele- mento en las resistencias vasculares causado prima-
vada, y se ven beneficiados por tratamiento inmedia- riamente por la obstruccin del trombo y secundaria-
to (tratamiento tiempo-dependiente).1,6,9-16 Mucha de mente por agentes vasoactivos (como los tromboxa-
la literatura de urgencias se enfoca en el diagnstico nos y serotonina), produce disminucin en el flujo
diferencial y estratificacin del riesgo de tromboem- sanguneo pulmonar.18-20 Los defectos en la perfusin
bolismo pulmonar mediante el empleo de varios al- asociados a este flujo sanguneo disminuido provocan
goritmos. Sorprendentemente, existe an poca infor- un incremento en el espacio muerto alveolar, y secun-
macin que soporte el uso de un algoritmo exclusivo dariamente, alteraciones en el intercambio gaseoso,
y nico para reanimar al paciente inestable con TEP. que se manifiestan con hipoxemia.19-20 La combina-
A pesar de que para el manejo ptimo del tromboem- cin de la hipoxemia y la estimulacin de los recep-
bolismo pulmonar (TEP) masivo se requiere de un equipo tores J, provocan hiperventilacin, lo que conlleva a
multidisciplinario, es de suma importancia que el mdi- hipocapnia, y alcalosis respiratoria.21 Estos cambios
co de urgencias conozca perfectamente el manejo agudo en el equilibrio cido-base, en conjunto con la activa-
de estos pacientes, puesto que la mayora de las muertes
ocurren en la 1 o 2 hora durante el manejo.17 El ma-
nejo ptimo debe incluir la rpida diferenciacin de TEP Algoritmo de manejo en el paciente inestable con embolismo.
masivo del submasivo, implementacin de reanimacin
basada en evidencia, y el inicio temprano de terapia trom- TEP confirmado con inestabilidad
boltica y de anticoagulacin pertinente (Figura 1):
Anticoagulacin y reanimacin:
La presencia de shock y tromboembolismo pul- Lquidos IV
Vasopresores
monar masivo, es una indicacin clara para la Inotrpicos
tromblisis. Para muchos mdicos, la presencia de
hipotensin en el escenario de TEP agudo indica
Estudios adjuntos
inestabilidad hemodinmica, y es clara indicacin BNP
para terapia tromboltica.
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En los pacientes inestables, se debern administrar
Troponinas
Ecocardiografa
lquidos IV e iniciarse terapia vasopresora cuando
Riesgos y contraindicaciones para tromblisis
est indicado.
Dilatacin y disfuncin severa del ventrculo derecho
Sin contraindicaciones Contraindicado
predicen un peor pronstico, y ayudan a identificar
a los pacientes que se pueden ver beneficiados por
la reanimacin y la tromblisis. A pesar de la presen- Administre terapia tromboltica Cateterismo cardiaco: embolectoma
cia de biomarcadores positivos, se deben considerar
en conjunto con otros criterios. Estos exmenes, por Figura 1. Algoritmo de manejo en el paciente inestable con embolismo.
Jos Isaac Velzquez Alcntara y cols. El paciente inestable con tromboembolia pulmonar 27

cin plaquetaria, y activacin de la cascada inflama- IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

toria, pueden desencadenar broncoespasmo y, adicio- INESTABLE CON EMBOLISMO PULMONAR
nalmente, mayor vasoconstriccin.21,22 Finalmente, el
desequilibrio entre la presin hidrosttica y onctica, El colapso hemodinmico puede ser provocado por
conducir a la formacin de edema pulmonar, lo que mltiples procesos; las presentaciones clnicas de cada
adicionalmente provocar dilucin del surfactante al- uno de ellos pueden ser no especficas o superponer-
veolar, disminuyendo la complianza pulmonar.18 se. Por lo tanto, una historia clnica y exploracin fsica
rpida, as como auxiliares de diagnstico que pue-
DISFUNCIN DEL dan ser usados en la cabecera del paciente (Cuadro
VENTRCULO DERECHO (VD) I), pueden ayudar a identificar embolismo pulmonar
como la causa del colapso hemodinmico y seleccio-
La disfuncin del VD se puede clasificar como: falla nar el tratamiento especfico.
en la contractilidad, sobrecarga de presin y sobrecar- Los pacientes con tromboembolismo pulmonar
ga de volumen.23 Muchos pacientes con TEP y con (TEP) pueden presentar disnea, mareo, fatiga, y/o
descompensacin aguda del VD presentan una com- molestia torcica. La disnea severa, taquipnea mar-
binacin de estas tres entidades.6,23,83 cada, hipoxemia (SatO2 < 90%), cianosis, y sncope
En comparacin con el ventrculo izquierdo (VI), el son sugestivos de TEP masivo. Los criterios clnicos
VD se adapta ms a la sobrecarga de volumen que a
la sobrecarga de presin.24 Al menos que haya ocu-
rrido adaptacin crnica (hipertrofia) a un incremen-
to gradual de la presin en las resistencias vasculares
pulmonares, la pared delgada del VD, la complianza
del VD no tiene la suficiente masa muscular ni con-
tractilidad para sobrellevar una postcarga elevada.25
El incremento agudo en la presin telediastlica del
VD produce una desviacin del septum interventri-
cular hacia el ventrculo izquierdo (interdependencia
biventricular), e incremento en la presin intrapericr-
dica, lo que limitar el llenado tanto del VD como del
ventrculo izquierdo (Figura 2).24,83
Con el tiempo, la sobrecarga de presin del ven- 1
trculo derecho (VD) secundaria a la obstruccin ar-
terial pulmonar e hipertensin pulmonar conduce a
un incremento en la tensin de la pared ventricular,
dilatacin de las cavidades cardiacas derechas y dis-
funcin sistlica y diastlica.1 El incremento en la ten-
3 2
sin de la pared ventricular y el gasto cardiaco redu- 6
cido contribuirn a una disminucin en la perfusin
coronaria. Esta disminucin en el aporte de oxgeno
5
en determinado momento provoca un incremento en
el consumo miocrdico de oxgeno, lo que culmina en
isquemia o infarto del VD.27
Conforme la disfuncin del VD progresa, la dismi- 4
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phic.org.m
nucin del gasto cardiaco de ste alterar la precarga
del VI, lo que afectar a su vez su gasto cardiaco. Los
mx
desequilibrios en el balance de presiones creados por la
Figura 2. Relaciones hemodinmicas cardiacas en la TEP masiva.
falla de bomba, exacerbarn la disquinesia del septum
1. Incremento en la presin y resistencias vasculares pulmonares.
interventricular, desplazndolo hacia la izquierda, limi- 2. Incremento en la postcarga y presin telediastlica del VD.
tando la capacidad del VI y su precarga, lo que provo- 3. Dilatacin de las cavidades cardiacas (limitada por el pericardio).
car hipotensin sistmica. Puesto que la hipotensin 4. Incremento en la tensin de la pared del VD (incrementando su
demanda de oxgeno).
sistmica provoca disminucin en la presin de perfu-
5. Desviacin del septum interventricular hacia la izquierda.
sin coronaria, se crear un ciclo vicioso de autoagra- 6. Afectacin en la fraccin de eyeccin por disminucin del di-
vamiento que empeorar la disfuncin del VD.28-30 metro del VI y disminucin de su precarga.
28 Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2013;5 (1): 25-37

Cuadro I. ecocardiograma enfocado inmediatamente durante la

Hallazgos clnicos y diagnsticos en TEP masivo. evaluacin inicial.
Signos y sntomas clnicos La evidencia de dilatacin o disfuncin del VD en el
escenario de sospecha y probabilidad elevada para TEP,
Disnea
sern indicadores para iniciar un manejo rpido e inme-
Taquicardia diato antes de realizar cualquier otra prueba diagnstica.
Taquipnea La literatura mdica enlista mltiples opciones diag-
Cianosis nsticas adicionales de evaluacin y confirmacin
Ansiedad diagnstica posterior, incluyendo electrocardiograma
Dolor pleurtico (ECG), biomarcadores cardiacos, radiografa simple de
Hemoptisis trax, tomografa computada, resonancia magntica
Hipotensin arterial nuclear cardiaca, ecocardiografa, cateterismo cardiaco
derecho, etc. No todas estas pruebas son necesarias,
Distensin de las venas del cuello
o estn disponibles o son posibles de llevar a cabo en
Choque de la punta paraesternal derecha
el escenario clnico del paciente con colapso hemodi-
S2 acentuado nmico. De cualquier forma, el estar familiarizado con
Soplo de regurgitacin mitral estas pruebas diagnsticas y su sensibilidad y especifi-
S3 (galope) derecho cidad individual y/o en conjunto, sern de gran ayuda
Hallazgos diagnsticos en los casos de descompensacin del VD.
Taquicardia sinusal en el ECG ELECTROCARDIOGRAMA
Patrn S1Q3T3 en el ECG
Inversin en las ondas T en V1 o V4 Los hallazgos electrocardiogrficos en la TEP son
Qr en V1 (pseudoinfarto) inespecficos. La taquicardia sinusal es, por mucho, la
Bloqueo incompleto o completo de rama derecha del anormalidad ms frecuente. Los trastornos del ritmo,
haz de His desviacin del eje, bloqueo de rama derecha, cam-
BNP > 50 pg/mL bios inespecficos del segmento ST, evidencia de so-
Troponina I > 0.04 ng/mL brecarga del VD (inversin de las ondas T), un patrn
Troponina T > 0.01 ng/mL S1Q3T3 (visto slo en un 15-20% de los pacientes
Dmero-D ELISA > 1,500 ng/mL con TEP), tambin pueden ser encontrados (Figura
3).32 De cualquier forma, en el 15-25% de los pacien-
Signo de Westermark en la Rx de trax
tes con TEP, el ECG puede ser normal.33
Dilatacin del VD > 25 mm por TC
Relacin VD:VI > 1.5 La utilidad y rol principal del ECG en el paciente
inestable, es el diferenciar TEP masivo de infarto del
miocardio como causa primaria del estado de choque.
de TEP masivo son hipotensin arterial (PAS < 90
mmHg o cada de 40 mmHg con respecto a la presin DMERO D
sistlica basal) y choque cardiognico.7,31
Algunos hallazgos clnicos en la exploracin clnica El dmero-D plasmtico es un producto de degrada-
en pacientes con TEP masivo incluyen hipotensin, cin de la fibrina agregada. La concentracin plas-
taquicardia, taquipnea, distensin venosa yugular en mtica de dmero-D se encuentra elevada cuando
presencia de reas pulmonares con buena entrada y hay un cogulo activo debido a la activacin simul-
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salida de aire, choque paraesternal, regurgitacin tri-
cuspdea, presencia de galope (S3) derecho, y reforza-
tnea de la coagulacin y la fibrinlisis. As pues,
una concentracin normal de dmero-D hace que
miento del cierre de la vlvula pulmonar (S2).1 el tromboembolismo pulmonar (TEP) o el trom-
boembolismo venoso profundo (TVP) sean impro-
PRUEBAS DIAGNSTICAS bables, es decir, el valor predictivo negativo (VPN)
del dmero-D es elevado. Por otra parte, aunque el
Deber tenerse la sospecha clnica alta de TEP en dmero-D es muy especfico para la fibrina la espe-
todo paciente inestable con evidencia clnica de dis- cificidad de la fibrina para la TVP es pobre debido
funcin del ventrculo derecho (VD). En el paciente en a que la fibrina se produce en una gran variedad de
estado de choque o hipotenso, se deber realizar un procesos, como: cncer, inflamacin, infecciones,
Jos Isaac Velzquez Alcntara y cols. El paciente inestable con tromboembolia pulmonar 29

necrosis o diseccin artica, y el valor predictivo un riesgo elevado de complicaciones intrahospita-

positivo (VPP) del dmero-D es bajo. Por lo tanto, larias (OR, 6.8; IC 95%, 4.4-10) y mortalidad a 30
el dmero-D no es til para confirmar el TEP. Los das (OR, 7.6; IC 95%, 3.4-17). 34,35
anlisis cuantitativos mediante ELISA o derivados Estudios similares con troponinas han mostrado
de ELISA tienen una sensibilidad > 95% y una es- que los valores elevados indican compromiso del VD,
pecificidad en torno al 40%. Por lo tanto, pueden reflejando niveles de morbilidad (OR, 5.2; 95% IC,
utilizarse para excluir el TEP en pacientes con pro- 3.3-8.4) y mortalidad elevada (OR, 7.0; 95% IC, 2.4-
babilidad baja o moderada de tenerlo. 20.4).1,6,11,13,31,36-38
En Urgencias, un ELISA negativo para dmero-D
puede excluir el TEP sin hacer pruebas posteriores en RADIOGRAFA DE TRAX
tan slo aproximadamente el 30% de los pacientes.85
No existen hallazgos especficos en la radiografa sim-
BIOMARCADORES CARDIACOS ple de trax que sean diagnsticos de TEP; sin em-
bargo, la radiografa ser anormal en el 76 a 90% de
Los biomarcadores cardiacos se elevan general- los casos.39 Los hallazgos anormales incluyen empas-
mente en el transcurso de seis horas; tienen uti- tamiento de la arteria pulmonar, elevacin del diafrag-
lidad limitada en el paciente inestable con sinto- ma y crecimiento de las cavidades derechas. El signo
matologa y presentacin aguda. A pesar de que de Westermark (Figura 4) y la Joroba de Hampton
el dmero-D obtenido por ELISA, y los biomarca- (opacidad de base triangular) se encuentran presentes
dores cardiacos (troponinas y pptido natriurtico en menos del 20% de los casos (Figura 5).39
cerebral [BNP]) ayudan a estratificar el riesgo en El gamagrama de ventilacin/perfusin (escintigrafa
el paciente con TEP, en el paciente inestable ge- V/Q) puede ser til en el paciente estable. La escintigra-
neralmente resultan redundantes, por lo que su fa normal puede excluir de forma segura la presencia
obtencin no deber retrasar el manejo ptimo e de TEP; un gamagrama V/Q con alta probabilidad en
inmediato del paciente. El (BNP) y el pronatriur- el contexto correcto establece el diagnstico. A pesar de
tico (proBNP) son liberados durante el estrs de la que esta tcnica pudiera ser una alternativa segura en
pared e isquemia miocrdica, lo que puede ayudar el paciente estable, las imgenes V/Q son imprcticas
a predecir la severidad de la TEP. 23 Un valor de en la evaluacin de una TEP masiva, esto debido a los
BNP menor a 50 pg/mL es un indicador de buen tiempos de retraso y logstica para el transporte.
pronstico, mientras que valores mayores indican La tomografa computada helicoidal y angioto-
mografa se han vuelto los mtodos diagnsticos de
eleccin. La sensibilidad total de estos estudios vara
de acuerdo a un gran nmero de factores, incluyendo

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Figura 3. Patrn S1Q3T3 en el ECG de un paciente que ingresa al Figura 4. Signo de Westermark: datos de oligohemia (ausencia de
Servicio de Urgencias con diagnstico confirmado de TEP masivo. trauma vascular).
30 Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2013;5 (1): 25-37

Cuadro II.
Hallazgos ultrasonogrficos en TEP.

Dilatacin del VD (se observa mejor en el eje largo paraesternal)

* Dimetro normal del VD: 21 1 mm
* Anormal > 25-30 mm
Desviacin del septum hacia la izquierda (se observa mejor
en la ventana de cuatro cmaras)
Aplanamiento del septum (vista eje corto paraesternal)
Hipocinesia de VD con adelgazamiento de la pared (eje
corto paraesternal)
Regurgitacin tricuspdea
Dilatacin de la aurcula derecha
Vena cava inferior dilatada con prdida de colapso inspiratorio

Figura 5. Signo de Hampton: opacidad basal perifrica sobre el hacia la izquierda del septum interventricular, regurgi-
diafragma de base pleural.
tacin mitral, y ausencia de colapso de la vena cava
durante la inspiracin (Figura 6).
aspectos tcnicos, sesgo interobservador, interpretacin
del estudio y la calidad del escaner.40 La tomografa Puntos clave
computada tiene dos grandes ventajas: la primera es
que permite identificar otras posibilidades diagnsticas, La arritmia ms comn detectada por electrocar-
y la segunda es la rapidez con la que se puede realizar diograma (ECG) es la taquicardia sinusal
el estudio en la mayora de los Servicios de Urgencias. El ECG se encuentra normal en el 10-15% de los
pacientes con TEP
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO Las radiografas de trax rara vez son diagnsticas;
sin embargo, se encontrarn datos anormales en el
Se debe realizar un ecocardiograma transtorcico (Eco- 76-90% de los pacientes con TEP
TT) o ultrasonido enfocado tan pronto como sea posi- La dilatacin del VD puede determinarse compa-
ble (Cuadro II). Esto ayudar a confirmar disfuncin del rndolo con el VI en la ventana sonogrfica sub-
ventrculo derecho (VD), o excluir otras causas de cho- costal o apical
que (p.ej. taponamiento pericrdico, disfuncin valvular - Dimetro VD = dimetro VI: dilatacin modera-
aguda, infarto agudo de miocardio, hipovolemia).41,85 da del VD
En los casos de hipotensin o choque, la ausencia - Dimetro VD > dimetro VI: dilatacin marcada
de datos ecocardiogrficos de disfuncin del VD pue- del VD
de excluir tromboembolismo pulmonar como origen
del problema. REANIMACIN Y TRATAMIENTO
En los casos de TEP masivo, la presencia de disfun- DE SOPORTE
cin de la pared del VD y la disminucin de la contrac-
tilidad de la pared libre del VD comparada con el pex El tratamiento de las alteraciones cardiopulmona-
(signo de McConnell) sern datos especficos.13,27,43 res originadas por el TEP masivo est enfocado a
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En pacientes con sospecha de TEP de alto riesgo
que presentan shock o hipotensin, la ausencia de sig-
limitar el ciclo vicioso de autoagravamiento des-
encadenado por la obstruccin vascular pulmo-
nos ecocardiogrficos de sobrecarga o disfuncin del nar. En el escenario clnico-especfico, se requiere
VD prcticamente excluye el TEP como causa de la de estabilizacin prioritaria con soporte mnimo o
inestabilidad hemodinmica. agresivo, as como el uso de terapia tromboltica o
El ventrculo derecho puede estar tan dilatado a tal gra- de intervencin percutnea o quirrgica (Figura 1).
do que provoca una disminucin en el llenado del ventr- Las terapias propuestas para el manejo y soporte
culo izquierdo, lo cual se puede observar en tiempo real. hemodinmico de la falla circulatoria ocasionados
Otros datos indicativos de TEP masivo que pueden por el TEP masivo incluyen expansin volumtrica,
observarse por EcoTT son el movimiento paradjico inotrpicos y vasopresores.3,13,23,31,43,47
Jos Isaac Velzquez Alcntara y cols. El paciente inestable con tromboembolia pulmonar 31

LQUIDOS INTRAVENOSOS Determinar la necesidad de volumen en los casos de

TEP masivo y falla ventricular derecha puede ser difcil.
Puesto que la mayora de las muertes de pacientes La ecocardiografa y cateterismo cardiaco derecho pue-
vctimas de tromboembolismo pulmonar (TEP) ma- den ayudar a evaluar las presiones de llenado de la aur-
sivo ocurren en la primera hora de haber iniciado los cula derecha e indicar si existe elevacin de las presiones
sntomas, la terapia tromboltica o embolectoma, por del ventrculo derecho (VD).25,47,52,58-60 En los pacientes
s sola, es insuficiente.31,48 El administrar cargas de l- con TEP severo o submasivo, la expansin volumtrica
quidos intravenosos (IV), que suele ser la terapia ini- del plasma puede tener un efecto negativo en el funcio-
cial en muchos tipos de shock, se mantiene en contro- namiento del VD. Si el VD ha alcanzado su estiramiento
versia en los casos de TEP masivo. La mayora de los mximo ptimo en donde permite la generacin de pre-
autores recomiendan el uso cauteloso de los lquidos sin mxima, el administrar mayor volumen puede tener
IV durante la fase inicial de reanimacin, y prevenir la consecuencias deletreas secundarias a sobredistensin
sobrecarga agresiva de expansin volumtrica.9,13,43,48 del VD, lo que reducir su fraccin de eyeccin. Cuan-
La informacin obtenida en estudios realizados en hu- do se incrementa la postcarga del VD, la funcin del VD
manos y animales, es contradictoria en cuanto a la empeora con la adicin de volumen puesto que el peri-
efectividad del uso de carga de lquidos IV. cardio contiene y limita la expansin del VD.52 La sobre-
Mercat y colaboradores47 mostraron que una car- carga cardiaca puede disminuir la perfusin coronaria
ga de 500 mL de volumen era segura y mejoraba del VD (a < 30 mmHg), lo que exacerba la isquemia
el rendimiento ventricular, as como el gasto cardia- miocrdica del VD y disfuncin aguda del VD.47 Esto
co. Basndonos en este hallazgo, y en otros datos puede conducir a un crculo de eventos de deterioro que
obtenidos con humanos, una carga moderada de resultan en infarto del VD, falla circulatoria, y muerte.
volumen (250-500 mL) es una estrategia aceptable
durante la reanimacin en TEP.9,13,44,45,47,48,56 Cuando Puntos clave
hay presiones venosas centrales (PVC) bajas (< 13
mmHg), cavidades derechas cardiaca pequeas y Tenga cuidado con la administracin de lquidos IV
presiones telediastlicas bajas del VD, la terapia ini- Estime las presiones de las cavidades derechas
cial mediante el empleo de carga de lquidos general- No administre carga de volumen si las presiones
mente es exitosa, y mejorar el gasto cardiaco.47,56,57 estn aumentadas, como lo sugieren los siguientes
datos clnicos:
Punto clave - Distensin venosa yugular marcada
- PVC > 12 mmHg
Las cargas de lquido, manejo inicial en muchos - Dilatacin severa del VD por EcoTT
tipos de shock, continan en controversia en los - Ausencia de colapso de la vena cava por ultrasonido
casos de TEP masivo
Se puede administrar una carga de lquido de 500
mL cuando las presiones de las cavidades derechas se
encuentran normales o ligeramente elevadas, y pue-
den repetirse mientras sean toleradas.
Evite la sobrecarga de lquidos IV en los pacientes
con TEP, ya que esto puede provocar sobredistensin
del ventrculo y empeorar la falla cardiaca del VD.

SOPORTE VENTILATORIO
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medigg El oxgeno suplementario es til en los pacientes con
TEP. El dbito de oxgeno, aunado a la dificultad respi-
ratoria, generalmente requerirn de soporte ventilato-
rio invasivo. Fisiolgicamente hablando, proporcionar
soporte ventilatorio total parece tener lgica, puesto
que se podra reclutar hasta un 20% del gasto cardiaco
Figura 6. EcoTT en un paciente con sospecha de TEP masivo en
la que se observa desviacin del septum interventricular hacia la iz- disminuyendo el trabajo respiratorio.20,61 Sin embargo,
quierda (flecha roja), as como un mayor dimetro ventricular de- pueden aparecer interacciones cardiopulmonares nega-
recho en relacin con el VI (flechas punteadas). Relacin VD > VI. tivas con la ventilacin que empeoren las condiciones,
32 Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2013;5 (1): 25-37

ya de por s inestables del paciente. Por lo tanto, el m- lico, incrementar la postcarga y limitar la funcin sistlica
dico de urgencias deber iniciar el soporte ventilatorio del VD.62,63 Al limitar los volmenes tidales (6-8 mL/kg)
con precaucin y tomar alguna medidas precautorias y el PEEP (5 cmH2O) se pueden disminuir las presiones
(Cuadro III). de la va area y la disfuncin del VD. Con esta estra-
Los pacientes que sufren tromboembolismo pul- tegia de ventilacin con volmenes tidales bajos, si no
monar (TEP) masivo generalmente requieren ser in- se mantiene una adecuada ventilacin y oxigenacin, se
tubados por hipoxia progresiva. El procedimiento de puede empeorar la hipercapnia y la hipoxemia, lo que a
intubacin deber realizarse con algunos cuidados. La su vez puede exacerbar la vasoconstriccin e hiperten-
intubacin puede complicarse con colapso hemodin- sin pulmonar. La oxigenacin se puede mejorar me-
mico por varias razones. diante el ajuste en la PEEP y tiempos espiratorios opti-
Como en la mayora de los estados de choque, los mizando el reclutamiento y limitando el atrapamiento de
sedantes pueden bloquear la respuesta de las cateco- aire. Se deber optimizar el volumen tidal y la frecuencia
laminas, impidiendo la vasoconstriccin perifrica y la respiratoria para minimizar la hipercapnia. Todos estos
vasodilatacin pulmonar central, comprometiendo an ajustes finos pueden llegar a requerirse de forma repeti-
ms el llenado biventricular (precarga). La sobredisten- tiva y continua con el fin de minimizar los efectos de la
sin pulmonar puede disminuir el retorno venoso e in- ventilacin en el estado hemodinmico ventricular.13,19,62
crementar las resistencias vasculares pulmonares, lo que
empeorar el vaciamiento del ventrculo derecho y por Punto clave
consecuencia, disminuir el llenado de las cavidades iz-
quierdas. Por lo tanto, en los pacientes con TEP masivo Evite la sobredistensin pulmonar, puesto que sta
el mdico de urgencias deber considerar el empleo de puede empeorar el compromiso hemodinmico del
secuencia rpida de intubacin usando agentes que pre- paciente
serven el estado hemodinmico del paciente (p.ej. keta-
mina y etomidato) y emplear estrategias de ventilacin INOTRPICOS Y VASOPRESORES
que prevengan la sobredistensin pulmonar.
Est listo para manejar el empeoramiento de la La norepinefrina, epinefrina, fenilefrina, dopamina y
hipotensin asociado a la intubacin. Tenga listos y vasopresina pueden ser usadas para mantener la pre-
preparados vasopresores para su administracin de sin arterial en los eventos de TEP masivo (Cuadro
forma inmediata. IV). Aunque la vasoconstriccin pueda parecer con-
A pesar de que los pacientes con tromboembolismo traproducente, hay que recordar que el ventrculo de-
pulmonar masivo requieren de ventilacin mecnica, la recho se perfunde durante la sstole y la distole.30,65
ventilacin con presin positiva puede incrementar tanto Por lo tanto, en el caso de demanda incrementada de
las presiones en la va area como la presin transpulmo- oxgeno, el mantener presiones arteriales medias ade-
nar, disminuir el retorno venoso, limitar el llenado diast- cuadas puede incrementar la perfusin del ventrculo
derecho. En los casos de TEP, el agente ideal debera
incrementar las resistencias vasculares sistmicas sin
Cuadro III.
Elementos clave en el manejo respiratorio incrementar las resistencias vasculares pulmonares; sin
de los pacientes con tromboembolismo pulmonar. embargo, dicho agente no existe.
Informacin obtenida en experimentos con anima-
Limite los reflejos de respuesta a la manipulacin de la va area les sugieren que la norepinefrina es el vasopresor de
Utilice secuencia rpida de intubacin eleccin en el choque secundario a TEP.13,46,53,57,65,66 Se
Utilice agentes de induccin hemodinmicamente neutros ha observado que mantiene presiones arteriales me-
- Etomidato: 0.15-0.3 mg/kg IV dias adecuadas, adecuado flujo coronario al ventrcu-
- Ketamina: 1-2 mg/kg IV
Parmetros iniciales del ventilador
Modo: asisto/controlado
www.medigraphic.org.mx lo derecho (VD) afectado, y mejora la sobrevivencia.
La norepinefrina ejerce su efecto mediante su funcin
alfa vasoconstrictora, lo que mejora la presin arterial,
Volumen tidal: 8 mL/kg (peso ideal)
Frecuencia respiratoria: 14-18 por min y adicionalmente debido a su efecto inotrpico Beta
PEEP: 5 cmH2O 1, mejora la funcin del VD.46 La norepinefrina puede
FiO2: 100% ser usada como monoterapia; sin embargo, la mayo-
Mantenga pH > 7.15 ra de las veces se usa en conjunto con un inotrpico
Mantenga presiones Plateau < 30 cmH2O para corregir el choque en casos de TEP. La epinefri-
Mantenga PaCO2 entre 35-45 mmHg na ha sido tomada en cuenta como medicamento de
segunda lnea de acuerdo a informacin obtenida de
Jos Isaac Velzquez Alcntara y cols. El paciente inestable con tromboembolia pulmonar 33

reporte de casos para el manejo del choque refractario des inotrpicas positivas y vasodilatadoras pulmonares,
secundario a TEP.67 Tambin se ha empleado la va- lo que incrementa la contractilidad del VD y disminu-
sopresina a dosis bajas, para manejar la hipotensin ye las resistencias vasculares pulmonares. En pacientes
inducida por los medicamentos inotrpicos, sin em- con TEP, la infusin de dobutamina a dosis de 5-12 ug/
peoramiento de las resistencias vasculares pulmonares kg/min, se asocia con incremento del ndice cardiaco y
ni detrimento del gasto cardiaco.68 A pesar de la infor- disminucin de la presin de la aurcula derecha, resis-
macin obtenida en estos pequeos estudios, no hay tencias vasculares pulmonares y sistmicas.46,76,77
evidencia suficiente de que un frmaco sea superior
que otro en los casos de falla del ventrculo derecho Punto clave
secundario a TEP masivo.
La vasoconstriccin por s sola no es suficiente para Dosifique el vasopresor e inotrpico hasta obtener
mantener el estado hemodinmico en los casos de presiones arteriales medias de 70-80 mmHg
TEP.46 La dopamina, dobutamina, amrinona y milrino-
na han sido empleadas histricamente en los casos de VASODILATADORES
choque cardiognico con disfuncin del ventrculo iz-
quierdo; pero hay pocos estudios que describan su uso Se pueden emplear vasodilatadores para disminuir la
en los casos de falla ventricular derecha aislada.69 De vasoconstriccin pulmonar y la postcarga del ventrculo
todos los agentes disponibles y en base a la mejor infor- derecho (VD); sin embargo, estos medicamentos tienen
macin disponible, la dobutamina se podra considerar uso limitado en el Servicio de Urgencias. Los vasodila-
como el agente inotrpico de primera eleccin en el tadores sistmicos como la nitroglicerina, nitroprusiato
manejo de falla cardiaca asociada a TEP. Este frmaco de sodio, nesiritide e hidralazina pueden disminuir las
es un potente agonista Beta adrenrgico, con propieda- resistencias vasculares pulmonares, pero tambin cau-
sar hipotensin arterial sistmica, lo que podra dismi-
nuir la perfusin coronaria y empeorar la disfuncin
Cuadro IV. ventricular derecha. Por lo tanto, no se recomienda su
Vasopresores e inotrpicos empleados en el soporte
uso en los casos de falla cardiaca aguda del VD.78
hemodinmico en TEP masivo.
Los vasodilatadores inhalados como la prostaglandina
Vasopresores I y E, actan a nivel del msculo del endotelio vascular
liberando xido ntrico, lo que produce vasodilatacin
Norepinefrina (de primera lnea) pulmonar. Las prostaglandinas pueden ser nebulizadas,
Dosis inicial: 1 /min sin requerir dispositivos especiales. La va inhalada pro-
Dosificacin: 1-2 /min duce vasodilatacin pulmonar de forma directa, limitando
Dosis mxima: 50 /min la fuga del medicamento a la va sistmica; sin embargo,
Epinefrina controlar el tamao de las partculas puede resultar difcil,
Dosis inicial: 1 /min con el riesgo potencial de absorcin sistmica e hipoten-
Dosificacin: 1-2 /min
sin arterial.79 La inhalacin de xido ntrico produce va-
sodilatacin pulmonar a nivel del msculo liso mediado
Dosis mxima: 10 /min
por guanosn monofosfato cclico (GMPc); sin embargo,
Fenilefrina
su uso requiere de dispositivos especiales que no se en-
Dosis inicial: 5 /kg/min
cuentran disponibles en el Servicio de Urgencias.
Dosificacin: 1-2 /kg/min
Dosis mxima: 20 /kg/min Puntos clave
Vasopresina
Dosis inicial:
Dosificacin:
www.medigraphic.org.mx
0.01 UI/min
La norepinefrina es el vasopresor de eleccin para
el manejo del shock secundario a TEP masivo
0.01 UI/min
Dosis mxima: 0.04 UI/min La norepinefrina mejora la sobrevivencia, mante-
niendo presiones arteriales medias adecuadas y un
Inotrpicos
flujo coronario adecuado al VD
Dobutamina (de primera lnea) En los pacientes con TEP masivo y compromiso
Dosis inicial: 2.5 /kg/min hemodinmico, el infundir dobutamina se asocia
Dosificacin: 2.5 /kg/min con incremento en el ndice cardiaco y reduccin
Dosis mxima: 20 /kg/min en la presin de la aurcula derecha, resistencias
vasculares pulmonares y sistmicas
34 Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2013;5 (1): 25-37

ANTICOAGULACIN Y TROMBLISIS dro V). La administracin del tromboltico en el pacien-

te crticamente inestable con TEP masivo disminuye el
Se debe iniciar la anticoagulacin con heparina inmedia- tamao del cogulo oclusivo, con una mejora hemodi-
tamente para evitar que el cogulo se propague. El uso de nmica ms rpida. La anticoagulacin con heparina
heparina de bajo peso molecular (HBPM) parece ser igual slo previene la extensin de cogulo, los trombolticos
de efectivo que con la heparina no fraccionada (HNF) disuelven de forma selectiva y remueven el cogulo.
en la prevencin de recurrencia de embolismo pulmonar Existe una revisin reciente (Cochrane) en don-
submasivo.80 Sin embargo, los pacientes con tromboem- de se hace nfasis en el uso rpido de la terapia
bolismo pulmonar (TEP) masivo deben recibir heparina tromboltica en lugar de usar heparina solamente, lo
no fraccionada, la cual se puede dar en bolos, infundirse, que reduce la mortalidad y recurrencia.16 La terapia
dosificarse y detenerse mientras se organizan otras medi- tromboltica inmediata es menos invasiva y es el ma-
das.80 La heparina se debe administrar con un bolo inicial nejo primario para
Este documento el paciente
es elaborado porhemodinmicamente
Medigraphic
de 80 UI por kg de peso, seguido de una infusin continua inestable sin contraindicaciones para el tratamiento
a 18 UI/kg/hora, dosificndose hasta mantener un tiempo sistmico en el Servicio de Urgencias (Cuadro VI).
parcial de tromboplastina (aTTP) dos veces por arriba del Considere terapia tromboltica temprana en todo
lmite normal. La heparina se debe suspender tan pronto paciente hemodinmicamente inestable con sospecha
como se tome la decisin de tromblisis, y reiniciarse pos- de TEP masivo
terior a la tromblisis. Se debe obtener el valor de aTTP Existen tres agentes trombolticos que han sido apro-
posterior a la tromblisis, y de encontrarse un valor < 80 bados por la FDA (Food and Drug Administration de los
segundos (el doble del valor normal superior), reiniciar la Estados Unidos) para su uso en los pacientes con TEP:
infusin de heparina sin bolo inicial; si el aTTP es mayor a estreptoquinasa, urokinasa y alteplasa (Cuadro VII).
este valor, repetir la determinacin de aTTP cada 4 horas En los pacientes con TEP agudo, la terapia trombo-
hasta obtenerse el valor deseado.80,83,84 ltica debe administrarse por un acceso venoso perif-
El uso de trombolticos en el paciente hemodinmi- rico como procedimiento estandarizado.
camente estable con TEP y disfuncin del VD persiste La ACCP recomienda que el cateterismo cardiaco
en controversia, pero el uso de los trombolticos en el derecho sea reservado para los pacientes crticamen-
paciente inestable, est perfectamente indicado (Cua-
Cuadro VI.
Cuadro V. Contraindicaciones para tromblisis.
Guas para el tratamiento antitrombtico.
Contraindicaciones absolutas
Todos los pacientes con TEP deben estratificarse en cuanto a
riesgo rpidamente (grado 1C) Historia de accidente cerebrovascular hemorrgico
Hemorragia interna activa
Para los pacientes con compromiso hemodinmico, se reco-
mienda el uso de trombolticos al menos que existan contra- Contraindicaciones relativas
indicaciones o alto riesgo de sangrado (grado 1B)
* No se debe retrasar la tromblisis en estos pacientes, ya que Neoplasma intracraneal conocido, malformacin arterio-
pueden evolucionar a choque cardiognico rpidamente. venosa o aneurisma
La decisin del uso de terapia tromboltica depende de la Trauma severo de crneo en los ltimos 15 das
evaluacin clnica de la severidad del TEP, pronstico y riesgo Ciruga intracraneal o espinal en los ltimos tres meses*
de sangrado Accidente vascular cerebral en los ltimos dos meses
En los pacientes con TEP agudo, se recomienda el uso de un Ciruga ocular reciente*
acceso venoso perifrico para la administracin del tromboltico Ciruga reciente o biopsia reciente*
www.medigraphic.org.mx
en lugar de un catter colocado en la arteria pulmonar (grado 1B)
En algunos pacientes seleccionados sumamente comprometi-
Hipertensin descontrolada (presin arterial sistlica > 180
mmHg, diastlica > 120 mmHg)
dos que no son candidatos a terapia fibrinoltica por riesgo de Hemorragia interna o gastrointestinal reciente (en los
sangrado, o porque sus condiciones son tan crticas que no dan ltimos 10 das)
tiempo a que la tromblisis sistmica tenga efecto, se sugiere
Ditesis hemorrgica conocida
el uso de tcnicas intervencionistas de cateterismo cardiaco
derecho si se cuenta con personal experimentado (grado 2C) Insuficiencia renal o heptica avanzada
Embarazo
Grado 1 = recomendacin fuerte; Grado 2 = recomendacin dbil;
A = evidencia de alta calidad; B = evidencia de moderada calidad; C * En algunas literaturas se consideran como contraindicaciones
= evidencia de baja calidad, o muy baja calidad. absolutas.83,84
Jos Isaac Velzquez Alcntara y cols. El paciente inestable con tromboembolia pulmonar 35

Cuadro VII. mtodos intervencionistas pueden incluir embolectoma

Regmenes de trombolticos para el TEP agudo. percutnea, tromblisis in situ, y fragmentacin-aspira-
cin percutnea. La embolectoma quirrgica tiene las
Estreptoquinasa:
mismas indicaciones que la terapia intervencionista.83,85
Bolo inicial: 250,000 UI de dosis de carga durante 30 min
Infusin: 100,000 UI/h durante 12-24 h CONCLUSIN
Uroquinasa:
La presencia de TEP agudo, con disfuncin del VD
Bolo inicial: 4,400 UI/kg de dosis de carga durante 10 min que provoca hipotensin arterial, requiere de una r-
Infusin: 4,400 UI/kg/h durante 12-24 horas pida evaluacin, diagnstico y manejo. El mdico debe
Alteplasa (rTPA): conocer la patofisiologa de la disfuncin del VD en
presencia de TEP para estar mejor preparado y poder
Bolo inicial: 10 mg IV
guiar el manejo en base a su destreza clnica. La base
Infusin: 90 mg en 2 horas del manejo inicia con la administracin y reanimacin
rTPA: activador recombinante del plasmingeno tisular. con lquidos IV, escalando a vasopresores y soporte ino-
trpico, mientras se inicia el manejo definitivo. La hepa-
rinizacin y tromblisis son esenciales para el xito del
te inestables, y con contraindicacin para tromblisis tratamiento con TEP masivo. Los mdicos de urgencias
sistmica (recomendacin grado 2C).82 Si se llegara que cuentan con un abordaje estandarizado para el
a requerir la colocacin de un catter central para la manejo del TEP masivo pueden limitar la morbilidad
administracin adicional de medicamentos, deber ser y mortalidad asociadas a esta condicin devastadora.83
colocado en un sitio compresible (yugular interna, o
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