PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA

Santa Mara de los Buenos Aires

FACULTAD DE POSGRADO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Especializacin en Ciruga y traumatologa B. M. F.

FRACTURAS DE PISO DE ORBITA

Autor: Ernesto Calle

Director de la Carrera de Especializacin: Julio Velzquez

Ao 2012

1
 INDICE

INTRODUCCION.3

OBGETIVO GENERAL..4

ETIOLOGIA..5

ANATOMIA..6

-Paredes de la Orbita7

-Msculos de la Orbita .10

ANTECEDENTES HISTORICOS..14

EPIDEMIOLOGIA.15

CLASIFICACION.16

FISIOPATOLOGIA...17

CLINICA

-INMEDIATOS..18

-TARDIOS

SIGNO DE ROWE 20

EVALUACION

METODOS DE DIAGNOSTICO..21

METODOS TERAPEUTICOS

-ATENCION PREHOSPITALARIA.24

-ATENCION INTRAHOSPITALARIA.26

TRATAMIENTO QUIRURGICO...27

PRONOSTICO...28

BIBLIOGRAFIA....36-37

2
INTRODUCCION

La rbita como el antro maxilar, es una regin anatmica la cual es de

inters clnico y quirrgico para muchas disciplinas. Pude ser observados como
una cruce de caminos donde los signos, en las lesiones ms complejas,
claramente indican la necesidad de experiencia adicional la cual solo puede ser
provista por otras especialidades. Dicha asistencia es de importancia particular
cuando hay evidencia de lesin directa al ojo o al aparato lagrimal, una reduccin
en la agudeza visual o participacin neurolgica.

Fracturas de la orbita son de conocimiento que deben ser tratadas con

precaucin. Es necesario en todos los tiempos tener una idea clara de la precisa
relacin entre el uso de un instrumento y las estructuras contiguas y esto solo
puede ser logrado a travs de la experiencia basada sobre el conocimiento
detallado de la anatoma1.

En la actualidad las causas mas comunes de la fractura de piso de orbita

son los accidentes automovilsticos, rias, asaltos que se han ido incrementando
a lo largo de los aos. Se ha convertido en una patologa creciente, que puede
encontrarse de forma pura fractura de piso de orbita sola o impura cuando se
encuentra asociada a otras fracturas.

Este problema de salud es una causa importante de invalidez parcial y a

veces total y de prdida de productividad y tiempo laboral. Los traumatismos
oculares representan la principal causa de prdida de agudeza visual en
individuos jvenes. Su resolucin representa tambin un gran reto para los
cirujanos de vtreo-retina. La variedad de lesiones y la afeccin de ambos
segmentos del globo ocular requieren estrategias de tratamiento individualizados
para cada caso.

3
 Saber el manejo de esta patologa entra dentro del campo de la
emergencia por lo cual debe ser tomada en cuenta a la hora de la evaluacin de
un paciente Politraumatizado.

Por lo tanto se har una recopilacin de datos basados en bibliografa que

describe las fracturas y su abordaje desde sus inicios as como los tratamientos
actuales aplicados para su resolucin ya que nuevos hallazgos acerca de su
fisiopatologa, anatoma y otros no han variado.

OBJETIVO GENERAL

Conocer los mtodos de Diagnstico y tratamiento de la fractura de piso

de orbita.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Reconocer los Signos y Sntomas del trauma ocular con fractura de

rbita.

Orientar para mejorar la derivacin de los pacientes que son atendidos

por trauma ocular

Conocer los distintos mtodos diagnsticos y sus utilidades en la

Fractura de piso de Orbita.

Conocer el manejo prehospitalario, intrahospitalario para el manejo de

las Fracturas de piso de rbita.

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ETIOLOGIA

En Norteamrica al igual que en Latinoamrica, las principales causas de trauma

facial son:

Los accidentes de trnsito.

Asaltos fsicos y rias.

Accidentes domsticos.

Actividades deportivas.

La fuerte compresin sobre el globo ocular por un objeto con un dimetro mayor
que el reborde. La grasa periorbitaria se hernia dentro del antro.

Adems de cmo una extensin de fractura del reborde orbitario, ms

frecuentemente asociadas con graves lesiones nasoetmoidales.

ANATOMA QUIRURGICA

La rbita es la nica estructura sea que tiene como propsito primario

albergar y proteger el globo ocular. Es una pirmide de cuatro lados con el pice
en el foramen ptico y una base anterior que corresponde al reborde orbitario.
ste est constituido por hueso cortical que protege el contenido orbitario de un
posible trauma.

La rbita est conformada por 7 huesos: Maxilar, cigomtico, frontal,

etmoidal, lacrimal, palatino y esfenoides (Fig.1). Los huesos de las paredes
superiores y laterales son muy fuertes, opuesto a las paredes de la pared medial
e inferior, las cuales son muy delgadas.

5
 Fig.1.- Visin Frontal de la Anatoma de la rbita derecha.

Paredes De La Orbita

La Pared Lateral.-

El ala mayor del esfenoides

La apfisis frontal del malar, constituyndose en la pared ms slida.

Aproximadamente 1cm caudal de la sutura frontocigomtica y 5 mm

posterior al reborde lateral, se encuentra el tubrculo de Whitnall, que sirve de
insercin para el retculo lateral, el cual se conforma de la confluencia de varias
estructuras: cuerno lateral, del elevador de la aponeurosis, el ligamento cantal
lateral, ligamento suspensorio de Lockwood y el Check ligament del recto lateral.

La Pared Medial.- De atrs hacia adelante se encuentran:

Apfisis ascendente del maxilar superior.

Unguis.

Lmina papircea del etmoides.

6
 Parte anterior de la cara lateral del cuerpo del esfenoides.

En la porcin anterior, limitada por la cresta lacrimal anterior y posterior, se

encuentra la fosa lacrimal. A 20-25 mm del reborde medial est el orificio etmoidal
posterior y a 16 mm el anterior. Estor orificios marcan el nivel de la lmina cribosa
del etmoides. Esta pared de la rbita se relaciona con las fosas nasales y los
senos esfenoidal y etmoidal, formaciones seas con contenido areo 2. Esta
porcin es muy frgil y delgada. Las arterias etmoidales deben ser exploradas
porque su lesin puede causar severas hemorragias y compresin del contenido
orbitario como resultado de un hematoma retrobulbar.

El Techo.-

Placa orbitaria del hueso frontal.

El ala menor del esfenoides.

Es fino y puede reabsorberse con los aos, apareciendo en el anciano puntos de

fusin de la perirbita y la duramadre. Presenta como accidentes importantes: la
fosa lacrimal hacia adelante y afuera. Medialmente se encuentra a 4 mm del
reborde, la fvea troclear en donde se inserta el anillo cartilaginoso del tendn del
oblicuo superior. En la unin del tercio medial con los tercio laterales se encuentra
la muesca supraorbitaria, por donde pasan los vasos y nervios supraorbitarios.

El Piso.-

El proceso orbitario del maxilar (anterior y medial).

Cigomatico (anterior y lateral).

Palatino (posterior en direccin al vrtice).

Cncava al igual que el techo, descansa sobre el seno maxilar, del cual forma el
techo. El nervio infraorbitario tiene su recorrido por una fi9sura, la cual se
convierte en canal a 1,5 cm del reborde inferior de la rbita.

7
Base.-

Tiene forma cuadriltera, midiendo en promedio 4 cm de ancho y 3,5 cm de

altura. Est formado hacia arriba por el frontal; hacia afuera por el reborde
superointerno del malar; hacia abajo, por el mismo hueso cigomtico y por el
maxilar superior en su mitad interna; hacia adentro, por la apfisis ascendente del
maxilar superior. Como puntos anatmicos de importancia tenemos: la escotadura
o agujero supraorbitario, por el que transcurre el nervio supraorbitario y los vasos
supraorbitarios y la escotadura frontal interna, que da paso al nervio supratroclear
y vasos supratrocleares.

Vrtice.-

Est limitado hacia abajo por el ala mayor del esfenoides y hacia arriba por
el ala menor de dicho hueso. Hacia la porcin externa hay una pequea parte del
frontal, que llena el espacio comprendido por ambas alas a este nivel. Por esta
hendidura pasan, los nervios craneales III, IV y VI, la rama oftlmica del V, la vena
oftlmica y una rama de la arteria menngea media (Fig.2.), de ah se deriva la
complejidad de este tipo de fracturas cuando tenemos fracturas del cono
posterior.

Fig.2.- Vrtice y las inserciones musculares, nervios y vasos que penetran en la rbita

8
Msculos De La rbita

Son 7, estriados voluntarios: Elevador del prpado superior, Rectos

superior, inferior, medial y lateral, Oblicuos superior e inferior (Fig.3). Los
msculos lisos son: El orbitalis, tarsal superior e inferior, el ciliar e iridial.

Los msculos estriados estn inervados por el III, IV y VI pares craneales.

El oblicuo superior por el IV par, el recto lateral por el VI y el resto por el III. Los
msculos tarsal y orbital estn inervados por fibras simpticas derivadas del plexo
carotdeo. El esfnter de la pupila y el musculo ciliar son inervados por fibras
parasimpticas a travs del III par (Fig.4).

Fig.3.- Corte Lateral de Los Msculos de la rbita

Fig.4.- Vista Frontal de los Msculos con su Inervacin

9
Elevador del prpado superior.-

Tiene la forma de un tringulo alargado, que se extiende desde el vrtice

de la rbita al prpado superior, por debajo del techo orbitario. Se inserta en el ala
menor del esfenoides justo por encima y en frente del canal ptico y se inserta en
el prpado superior. La insercin palpebral se realiza a nivel de la dermis y del
tarso palpebral, constituyndose el pliegue supratarsal del parpado superior.
Tomando un punto fijo en el vrtice de la rbita, lleva la porcin tarsal del parpado
superior hacia arriba y atrs.

Msculos oblicuos.-

Se denominan as por que cruzan en forma oblicua hacia el eje

anteroposterior del ojo, son dos, el oblicuo mayor o superior y el oblicuo menor o
inferior.

El oblicuo mayor o superior: es el ms largo de la rbita se extiende desde la

rbita hacia la parte posteroexterna del globo ocular. Se inserta a nivel del vrtice
de la rbita por medio de fibras tendinosas cortas en el periostio orbitario. Por
dentro de la insercin del levador del prpado superior. Se transforma en un
tendn cilndrico que penetra a travs de un anillo fibrocartilaginoso insertado en
al fosita troclear, a pocos milmetros de reborde supeointerno de la rbita. Al salir
de este anillo recibe el nombre de polea de reflexin del oblicuo mayor, el msculo
cambia de direccin y luego se dirige hacia atrs, afuera y abajo, pasando por
debajo del recto superior, y termina insertndose en la esclertica en forma de
abanico. Lleva el globo ocular hacia abajo y afuera.

El oblicuo menor o inferior: es el nico msculo voluntario que no se origina en

el pex, sale del piso de la rbita justo posterior al reborde orbitario y lateral a la
apertura superior del canal nasolacrimal. Discurre lateralmente y hacia atrs y

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arriba siguiendo la curva del globo ocular, y pasa entre el recto inferior y el piso de
la rbita. Moviliza el globo ocular hacia arriba y afuera.

Msculos Rectos.-

Salen de un engrosamiento peritico en el pex. Cada uno de sus

tendones fusionados forman el tendnde Zinn. Son cuatro, se distinquen en recto
superior, inferior, interno y externo. Desde la insercin en comn, divergen y se
ensanchan en su camino al globo ocular. Cada uno sigue su pared
correspondiente de la cavidad orbitaria hasta el ecuador del ojo, y a dicho nivel se
dirigen hacia el eje de la rbita sobre e hemisferio anterior del globo ocular hasta
tomar la insercin de la esclertica. El recto superior hace girar el ojo de manera
que la pupila se dirige hacia arriba y algo hacia adentro. La accin del recto
inferior moviliza la pupila hacia abajo y un poco hacia adentro, en tanto que los
rectos interno y externo llevan el globo hacia adentro y afuera, respectivamente.

El Reborde Orbitario.-

Esta variacin en el espesor y fuerza de las paredes esta asociado con el

grado correspondiente de resistencia al impacto de los mrgenes orbitarios.

Reborde Lateral el cual esta formado desde el proceso frontal del hueso
cigomtico y, en un grado menor, desde el proceso cigomtico del hueso frontal,
es gruesa en su base y casi tan fuerte que el anterior en el que se funde en el
proceso del ngulo externo. Este se encuentra en su cara profunda
aproximadamente 0.75 cm por encima del borde del margen para acomodar la
glndula lagrimal y esto acasionalmente lleva a una fractura segmenta en esta
regin. La insercin de un perno de tornillo en el ngulo externo del proceso
requiere mucho cuidado con la orientacin, si la penetracin en la orbita o mas
significativamente en la fosa anterior se quiere evitar.

La parte mas estrecha y dbil parte de el borde lateral corresponde a la sutura

frontocigomatica y como se sealo anteriormente, esto es en continuidad con la

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lnea de menor resistencia de la pared lateral que se encuentra en la unin del Ala
mayor del esfenoides y el hueso cigomtico. Consecuentemente, la separacin de
la sutura frontocigomatica a un grado variable es un hallazgo frecuente
encontrado en el trauma en esta regin.

Reborde orbital superior se vuelve cada vez mas redondeado a medida que
pasa medialmente donde se trata de recubrir el limite externo del seno frontal. En
este lugar el hueso puede ser usado en la cavidad subyacente y la depresin es
fcilmente pasada por alto cuando es enmascarada por una edema. Siguiendo el
impacto frontal la piel de la frente y el musculo frontal se ruedan sobre el
pericrneo y una divisin a lo largo del reborde orbitario superior es un hallazgo
frecuente, con lesin asociada de los nervios supraorbitario y supratroclear y
vasos.

Reborde medial esta pobremente definida ya que posteriormente se fusiona con

el hueso lacrimal y la fosa que no puede ser palpada debido a la barrera
presentada por el ligamento palpebral medial (cantal). Desplazamiento del hueso
en esta regin resulta en la deformacin del valle nasoorbital y el desplazamiento
de los ligamentos cantal y suspensorio.

Reborde Orbital Inferior es claramente definido en sus aspectos externos y es

fcilmente palpable pero el tercio interno, como el reborde superior de la orbita, es
mas redondeado. Es, sin embargo, incapaz de soportar la fuerza directa en las
reas central y media debido a la proximidad del seno maxilar subyacente y el
canal infraorbitario estrechamente relacionados. Justo en el borde, en la unin de
los dos tercios externos y el tercio interno, hay una depresin pequea la cual
marca el origen del musculo oblicuo inferior, el nico msculo extraocular que no
surge desde la parte posterior de la orbita. Esta parte del reborde orbitario inferior
es frecuentemente fracturado produciendo interrupcin del musculo y diplopa
subsecuente. Heridas penetrantes en esta rea pueden implicar la fosa y el saco
lacrimal y cortar los conductos lagrimales.

Los Tejidos Blandos.-

12
Ser conveniente proceder desde la superficie al aspecto profundo de la orbita y
considerar la relevancia de cada estructura a los aspectos clnicos de las lesiones
periorbitales.

Los Parpados estn cubiertos de piel, es extremadamente delgada y cubre un

tejido areolar subcutneo muy laxo. Una descuidada diseccin superficial a la
capa muscular puede fcilmente dar lugar a la perforacin o la llamada "formacin
de botones vacos" y la inflamacin severa de los prpados despus de un
traumatismo menor se produce fcilmente.

El suministro de sangre arteriosa y venosa es profuso y cuando es avulsionado

produciendo solo un pedculo estrecho tiene una excelente oportunidad de
supervivencia. Derrame de sangre en y alrededor del msculo orbicular de los
prpados se difunde en los prpados y da lugar a la equimosis caracterstica
circumorbitario ojo negro asociadas con lesiones en esta regin. Hay que
recordar, sin embargo, que una equimosis que tiene un inicio ms tardo puede
surgir de una fractura en el techo de la rbita o la pista que la rbita en la
hemorragia es de origen en la fosa anterior.

La inervacin, tanto motora como sensorial, muestra una considerable

anastomosis y un deterioro permanente de la funcin es rara. Sin embargo, la
apertura de los ojos es afectada principalmente por el elevados que es inervado
por el nervio oculomotor y una lesin puede ser sostenida de forma central o
perifrica. El cierre de los ojos es principalmente llevado a cabo por el orbicular de
los prpados y una lesin a las ramas del nervio facial que suministran este
msculo tambin puede ser de origen central o perifrico. En este caso, el
prpado inferior se inclina en mayor medida, pero cuando las ramas perifricas se

13
separan, el retorno de la funcin es generalmente bueno. Mientras ms distal del
punto de divisin, hay mejores posibilidades de recuperacin.

Capsula de Tenon.- Es una membrana conjuntiva que cubre la porcin

esclertica del globo ocular. Disminuye de espesor a medida que se aproxima a la
crnea. A su nivel de salida del globo esta cpsula se fija tanto a la esclertica
como a la vaina del nervio. A nivel anterior, la cpsula se interrumpe alrededor de
la crnea y en la entrada de cada uno de los msculos.

Grasa orbitaria.- Se divide en grasa central y perifrica. La grasa central se

distribuye alrededor de la vaina del nervio ptico hasta cubrir el polo posterior del

ojo. La grasa perifrica es la que envuelve todos los elementos que transcurren
por la rbita. Se dispone en lbulos comunicados entre s, llenando el espacio que
dejaron entre s en cada cuadrante los msculos rectos. Cuando tenemos trazos
de fracturas, la grasa se suele atrapar y si llega a caer al seno maxilar puede
sufrir necrosis, infeccin y posible fibrosis, y puede contribuir a mantener fijo el
globo ocular, impidiendo los movimientos.

ANTECEDENTES HISTRICOS

En 1884 Machenzie, en Pars, describi por primera vez las fracturas del
piso orbitario3. Luego Lang en 1889 mostr las consecuencias de las fracturas del
piso orbitario, cuando propuso que el enoftalmos se deba a una expansin de las
paredes orbitarias, pero no lo confirmo radiogrficamente2. Solo hasta 1918
LaGrange present la primera evidencia radiolgica de fractura orbitaria. Entre
1944 y 1950 Converse y Smith escriben extensamente acerca de los abordajes
usando injertos seos4.

14
 En 1947 Devoe se atreve a proponer el manejo conservador de las
fracturas orbitarias ya que observ que las fracturas puras tipo Blow-Out
generalmente no producen secuelas significativas.

En 1957 Regan y Smith proponen su famosa Teora Hidrulica basados

en un caso clnico y en un experimento en cadver. Posteriores escritos Smith
muestran la dualidad entre operar o no operar.

Pero en realidad el verdadero punto de quiebre lo hace Bowers en 1964,

quien se basa en la evaluacin clnica de la diplopa y el enoftalmos para
determinar si se garantiza el procedimiento quirrgico. En su serie un tercio de los
pacientes no presentaban sntomas y fueron tratados conservadoramente.

En 1967 Converse describe su experiencia de 10 aos de casos y not que

la tasa de xito medida por la mejora de la diplopa y enoftalmos estaba
relacionada con la severidad de la fractura ms que con la intervencin temprana

o tarda de tipo quirrgico. En 1971 Nicholson y Guzak reportaron la incidencia de

prdida visual al igual que otras complicaciones del reparo de las fracturas
orbitarias.

En 1974 Putterman y cols., muestran por primera vez el manejo

conservador para este tipo de fracturas. Actualmente recomienda ciruga en los
pacientes con diplopa incapacitante y significativa, restriccin clara de la
motilidad ocular y test de duccin forzada positivo con evidencia topogrfica de
encarcelacin de tejidos periorbitarios. Hawes y Dorszbach escribieron en 1983,
acerca del rol de la tomografa computarizada y su valor predictivo en determinar
qu fractura presentar persistente diplopa y enoftalmos. Ellos postularon la
unidad volumtrica de fractura, que correlaciona el volumen del defecto con el
grado de enoftalmos. De acuerdo con sta medida se atreven a recomendar
ciruga, incluso en casos, sin enoftalmos. Gilbard concluy que los pacientes con

15
 fracturas amplias del piso (ms de la mitad) desarrollarn algn grado de
enoftalmos.

En resumen, ha habido una franca evolucin en el manejo de las fracturas

orbitarias. Inicialmente la mera presencia de la fractura indicaba exploracin.
Posteriormente tanto los signos y sntomas, como los hallazgos tomogrficos son
relevantes para la determinacin de la conducta quirrgica 5.

EPIDEMIOLOGIA

Las fracturas orbitarias aisladas constituyen del 4 al 16% de todas las

fracturas faciales6. Si incluimos las fracturas que comprometen otras estructuras
seas, la incidencia se incrementa hasta un 30-55%. La frecuencia de los
traumatismos faciales es elevada, debido a que la cara se encuentra expuesta y a
que posee poca proteccin. En Norteamrica al igual que en Latinoamrica, las

principales causas de trauma facial son los accidentes de trnsito lo mismo que
los asaltos fsicos y rias. Accidentes domsticos y actividades deportivas (Fig.2).
Las fracturas faciales que ms se asocian con ruptura de la pared medial de la
rbita son las nasales (51%) y las del piso (33%) 7.

CLASIFICACIN

Se han hecho muchos intentos por clasificar las fracturas orbitarias; Smith
y Regan en 1975 describieron por primera vez el trmino Blow Out, para referirse

a las fracturas puras de la rbita que no comprometen el reborde orbitario. Por su

parte Jackson4, las clasifica en Zigomaticoorbitarias, nasoorbitoetmoidales e
internas.

16
Puras

Comprometen cualquier pared sin compromiso del reborde.

Impuras

Son todas las dems, que comprometen adems de la pared el reborde:

Orbito frontales, Orbitocigomaticomaxilares, Nasoorbitoetmoidales, internas:
Lineales, Blow Out y Complejas.

El malar y la pared anterior del seno maxilar se encuentran estrechamente

comprometidos con el piso de la rbita ya que forman parte del mismo, por tanto
siempre estn lesionados en una fractura de este tipo.

La Clasificacin segn Jackson, las divide de acuerdo con la severidad:

a. Tipo I: no desplazadas.

b. Tipo II: segmentaria del reborde orbitario.

c. Tipo III: tripoidea.

d. Tipo IV: Conminuta.

La Clasificacin ralizada por Rene Le Fort en 1901, basada en los patrones

de fractura encontrados, de acuerdo con reas de deibilidad anatmica, continan

marcando la pauta en la orientacin de la clasificacin de las fracturas en esta

rea, teniendo en cuenta que actualmente las fracturas son mucho ms complejas
debido al trauma de alta energa. Se dividen en:

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 Le Fort tipo I: Fractura transversa del maxilar, por encima de los pices
dentarios y que incluye esencialmente todo el proceso dentoalveolar del maxilar,
la bveda palatina y el proceso pterigoideo, todo en bloque.

Le Fort tipo II: Tambin llamada fractura piramidal, incluye el complejo

formado por la unin de los dos maxilares. Su trazo se inicia a nivel de la regin
sea situada por encima de los pices de los molares, se extiende por la sutura
pterioideomaxilar a la unin zigomticomalar, continua en la parte medial de la
orbita hasta la unin nasofrontal para seguir con el lado contralateral.

Le Fort tipo III: corresponde a la disyuncin craneofacial.

Las Fracturas de Piso pueden ser simples si desplazamiento o, por el

contrario, estar desplazadas, presentando conminucin parcial o destruccin total.
El periostio y hueso subyacente se rompen conjuntamente con la mucosa del
seno maxilar, dejando herniar el contenido ocular hacia dicho seno.

FISIOPATOLOGIA

Las Fracturas ocurren en y alrededor de la orbita, como otras fracturas

envolviendo el tercio medio del esqueleto facial, tienden a seguir la lnea de

menor resistencia. La extensin de la fractura, y su patrn preciso son

dependientes sobre la direccin y el grado del impacto el cual, en cambio, son
determinados por la relacin del hueso a la trayectoria de la fuerza y la energa

cintica que debe ser absorbida. Es importante, por lo tanto, considerar las
variaciones en la forma y la estructura de las paredes orbitarias individualmente y
su angulacin a lo largo del eje del crneo. La relacin a los tejidos adyacentes es
tambin de importancia desde el punto de vista del diagnstico y en conexin con
el acercamiento definitivo para el tratamiento 1.

18
 Fujino y Makino8 proponen la teora del la transmisin, dado que cualquier
fuerza aplicada al reborde orbitario inferior resulta en deformidad del mismo, mas
no en fractura. Esta fuerza es transmitida al piso que es ms dbil, fracturndose
entonces. Al final tenemos expansin de la rbita, causando enoftalmo, restriccin
de los movimientos de los msculos extraoculares y diplopa. Este tipo de
fracturas ocurren generalmente en la regin anterior y media del piso orbitario.

CLNICA

Es indispensable para la elaboracin de un diagnstico correcto utilizar

todos los signos clnicos al igual que las ayudas diagnsticas existentes.

Se debe iniciar con un interrogatorio exhaustivo, identificando el

mecanismo de trauma. El paciente puede manifestar hipoestesia del labio
superior y mejilla homolateral al traumatismo, como consecuencia del compromiso
del nervio infraorbitario o por lo contrario dolor intenso debido al trauma.

Pueden Presentar:

Desarrollo de movimientos restrictivos verticales

Diplopa

Descenso del globo ocular

Enoftalmo

Estrechamiento de la fisura palpebral

Parestesia infraorbitaria

Imgenes de cada de grasa por el techo sinusal

Fragmentos seos intrasinusales

19
 Inmediatos: Son similares a los que se observan en las fracturas que
involucran el complejo Cigomtico.

La presencia de edema, equimosis y hematomas en la regin peri orbitaria

generalmente estn presentes.

Si existe una marcada limitacin del movimiento ocular, se puede presumir

un trastorno, y se harn las imgenes radiolgicas. Despus de alrededor de 10
dias , la formacin de tejido fibroso limita progresivamente los movimientos en una
o ms direcciones, habitualmente hacia arriba y, menos frecuentemente, mediana
o lateralmente. En esta situacin el test de duccin puede ayudar 9.

Tardos: Como previamente se seal, puede existir enoftalmos por

hundimiento de la hoja supratarsal, seudoptosis del prpado superior y descenso
del nivel ocular y profundizacin del surco palpebral superior acompaado, a
veces, por el descenso cantal externo por el desplazamiento del cuerpo del malar,
cuando la fractura de este esta incluida.. Adems de la limitacin de los
movimientos oculares ya descritos.

La hemorragia subconjuntival que llega hasta el limbo esclero corneal

Signo de Rowe (Fig.3) que es casi patognomnica de las fracturas orbitarias.

Debemos sospechar ante la presencia de depresin malar, junto con Diplopa

y Enoftalmo, dichos signos pueden estar enmascarados por el edema inicial.

Fig.3., Signo de Rowe

20
 La palpacin bilateral nos permite comparar los rebordes orbitarios, la
pared anterior del seno maxilar y los arcos cigomticos. Adems debemos realizar
una palpacin intraoral de los pilares malares al igual que la oclusin.

En este caso la causa es mecnica por posible incarceracin de tejidos

msculos oculares extrnsecos en la zona de la fractura; el desplazamiento del ojo
en sentido de la restriccin esta limitada. Tambin puede ser por edema o por el
hematoma orbitario donde la restriccin mecnica es ms moderada.

En el trauma orbitario se hace necesaria la evaluacin de la visin,

siguiendo los siguientes pasos:

Inspeccin.

Evaluacin de la agudeza visual, en el paciente consciente

Funcin de las pupilas: se determina el tamao, forma y simetra

pupilar, al igual que su reactividad a la luz, evalundose as la integridad
de la va ptica.

Funcin de los msculos extrnsecos.

Esta evaluacin debe realizarse en funcin del tipo de trauma que se haya
producido, siendo diferente la evaluacin en un paciente Politraumatizado donde
se deben tomar en cuenta lesiones mas importantes que pueden comprometer la
vida del paciente.

EVALUACION.-

La evaluacin del paciente con traumatismo periorbitario requiere una minuciosa

historia y el examen fsico y estudios radiolgicos adecuados. Adems, una
evaluacin ocular de cinco puntos, recomendado por Gossman

(1) la agudeza visual, (2) la funcin pupilar, (3) el segmento anterior,

21
 (4) el segmento posterior, y (5) la motilidad ocular

Antes de la agudeza visual se prueba, un historial de funcin antes de la

lesin del paciente debe buscarse. Pruebas de la visin cercana y distante.

Esto puede hacerse con tarjetas de agudeza preimpresos o ms fcilmente

disponibles etiquetas de los envases. Despus de la prueba inicial, el material
impreso utilizado debe acompaar al paciente o la tabla de modo que las pruebas
de seguimiento pueden ser realizadas.

Si el paciente es incapaz de leer cualquier material impreso, contar dedos,

tomar nota de la distancia mxima a la que esto se puede lograr debe
documentarse.

Si el paciente es incapaz de reconocer objetos, tales como los dedos, la

percepcin de la luz en los cuatro cuadrantes se deben documentar con el ojo
contra lateral ocluida.

Slo cuando el paciente es incapaz de percibir una luz brillante (como la de

un oftalmoscopio indirecto) se declara visin ausente.

La funcin pupilar debe seguir prueba de agudeza visual desde una muy luz
brillante puede disminuir sus reacciones. Tamao de lnea de base, la forma y la
simetra.

El mismo ojo es entonces reanalizada mientras que el ojo contralateral es

examinado para una respuesta. La luz se movi y se repetir la prueba en el ojo
contralateral. A continuacin, la luz se alterna entre los dos ojos, mientras que la
respuesta pupilar se observa.

El primer movimiento ser constriccin seguido de la dilatacin leve con la

luz. La reaccin directa pobre puede verse con trauma, el glaucoma, el

22
encarcelamiento iris, lesin eferente del nervio motor ocular, alteracin interna
masiva, u lesin ptica nerviosa.

Un defecto en la va aferente dar como resultado la contraccin subptima

con la estimulacin directa, sino contraccin enrgica cuando la luz es

desplazado al ojo contralateral. Esto se ha denominado la'' Marcus Gunn''

Durante la prueba de luz alterna, el movimiento pupilar observ por primera

vez es la dilatacin seguida de una contraccin enrgica cuando la luz se
desplaza al lado contralateral.

La inspeccin del segmento anterior del ojo se realiza centrando en una luz
ligeramente anterior y paralelo al plano del iris y perpendicular al plano sagital del
ojo. Las anomalas incluyen la aparicin de sangre en la cmara anterior, la
alteracin en la claridad de la crnea, y asimetra de la profundidad de la cmara
anterior.

El segmento posterior slo se puede examinar con un oftalmoscopio.

En forma aguda, inspeccin directa se puede realizar para identificar la

presencia de un color rojo reflejo, la ausencia de plegamiento de la retina, el
paciente debe someterse a la oftalmoscopia indirecta con dilatacin de la pupila
por un oftalmlogo con experiencia.

Los tres ejes de la visin debe ser probado por ltimo, despus de la
posibilidad de ruptura del globo que ha sido eliminado. A medida que el globo se
mueve a travs de cada uno de los los ejes visuales, cualquier limitacin en el
movimiento se debe buscar ya que esto puede indicar atrapamiento y requieren
tratamiento urgente.

Este examen de cinco puntos se debe realizar en la exploracin inicial

y se repite durante el curso del tratamiento. La prdida de visin siguiente a la

reduccin de la fractura es rara, pero puede resultar de la compresin del ptico

23
Taub y Kawamoto en el canal por fragmentos de la fractura, hemorragia, oclusin
de la arteria central de la retina, edema o a lo largo del curso del nervio.

Exmenes postoperatorios debe llevarse a cabo tan pronto como el paciente

est estable y coherente, durante la subsiguiente 48-72 hs.

Las fracturas de la parte posterior de la rbita puede implicar uno o todos

de los nervios que entran a travs ya sea del canal ptico o fisura orbital superior.

Lesin a todos que se denomina sndrome vrtice orbital, El resultado es la

incapacidad para mover el globo en cualquier direccin, as como la prdida de
visin. Si la visin solo est a salvo, el patrn de fractura probablemente implica la
fisura orbital superior y no el canal ptico. Esto se denomina'' Sndrome de la
fisura orbital superior''.

METODOS DE DIAGNSTICO

El Test de Duccin forzada nos permite establecer si hay trastornos de la

motilidad del ojo. Se instilan unas gotas de Lidocana al 2% en el fondo del saco

conjuntival inferior, se toma la conjuntiva con una pinza y se reacciona el globo

hacia arriba y/o adentro, hacia la zona limitada. De acuerdo a la respuesta
obtenida se podr hacer el diagnstico diferencial del origen de la limitacin
ocular.

Imgenes.-
24
 Las Tcnicas de imagen son esenciales en el diagnstico y el manejo
teraputico de las fracturas orbitarias, especialmente, la tomografa axial
computarizada, su reconstruccin tridimensional y la RNM

Una de las tcnicas usadas es la Radiografa de Waters o Mento-naso-

placa (Fig.4) Es un examen coronal til para evaluar las fracturas del suelo
orbitario. Permite realiza un estudio comparativo de ambas rbitas, senos
maxilares, frontales y etmoidales. Puede observarse el desplazamiento de los
tejidos orbitarios inferiores dentro del lugar de la Fractura signo de la gota. La
existencia de la opacidad total o parcial del seno maxilar puede tambin evocar
una fractura del suelo orbitario.

Las radiografas estndar son inadecuadas en el diagnstico de fracturas

internas de la rbita y lesiones de tejidos blandos razn por la cual han cado en
desuso.

Fig. Rx Mentonasoplaca

Tomografa Computada.- Otro de los mtodos utilizados para el diagnstico de

la Fractura de suelo orbitario. til sobre todo en los hundimientos del suelo
orbitario, en los cortes cornales se observa la imagen opacificada redondeada en

25
forma de gota, propia de los prolapsos del contenido orbitario a travs de la
fractura del seno maxilar. Ante una sintomatologa de gota es necesario
complementar el diagnstico con la maniobra de duccin forzada por una posible
confusin con un hematoma, dentro de este caso la duccin forzada ser normal.

Fig. TC (cortes coronales)

Tomodensitometra Computarizada.- Constituye toda una revolucin en el

estudio de la patologa orbitaria al poder realizar reconstrucciones bi o
tridimensionales que permiten realizar un estudio topogrfico de la zona de la
lesin y comparativo con el ojo y orbita contrarios. Los cortes finos (2mm) tanto
axiales como coronales nos permiten visualizar con gran precisin los
desplazamientos seos. Los cortes cornales son los ms ilustrativos par
objetivar el trayecto de las fracturas y el estado del contenido orbitario, precisando
el origen de los problemas mecnicos oculomotores 10(Fig.5).

26
 Fig. Reconstruccion en 3D

MTODOS TERAPEUTICOS

Atencin Prehospitalaria.-

A) Va area.- Detectar las posibles causas que dificulten o impidan su

permeabilidad, esta es primordial y vial, para que permisa el paso normal
del aire.

B) Respiracin.- La insuficiencia puede ser causada por: Obstruccin

mecnica por la presencia de cuerpos extraos en las vas respiratorias
altas; por acumulacin de secreciones y sangre coagulada: por cada de la
lengua en las fracturas mltiples de la mandbula, sobre todo las que
afectan su porcin mentoniana. Tambin se produce estrechamiento del
canal orofarngeo, por deslizamiento hacia atrs y hacia debajo de todo el
macizo seo del tercio medio facial, en las fracturas de Le Fort II y Le Fort
III con la consiguiente disminucin del paso del aire. La reduccin de las

27
 fracturas de Le Fort II y III pueden resolverse satisfactoriamente de
urgencia, introduciendo el dedo ndice en la boca para extraer cuerpos
extraos, mucosidades, etc.

C) Circulacin.- Deben cohibirse inmediatamente. En general los

traumatismos faciales al principio sangran abundantemente, pero suelen
ceder de manera espontnea o controlarse con pequeas maniobras
(compresin local, pinzamiento y ligadura de vasos, suturas, etc.).

D) Dolor.- El tratamiento del dolor oportunamente es importante en el

tratamiento de los traumas faciales al igual que en cualquier trauma
general, despus de resolver las lesiones mayores del paciente que
puedan comprometer su vida.

Atencin Intrahospitalaria.-

De ingreso a la Guardia se realiza

A) Va Area

B) Respiracin

C) Circulacin

D) Drogas.-

E) Exploracin.- Despus de la primera fase de evaluacin, se debe

realizar una exploracin mas minuciosa del paciente, dentro de lo cual
se encuentra:

Exploracin de las Lesiones Faciales:

Inspeccin: Observar el estado de las partes blandas detectando la

existencia de edemas equimosis, pigmentaciones, erosiones, tipos de
heridas, viabilidad de los tejidos avulsionados. Existencia y
procedencia de las hemorragias. Asimetra facial: Depresin del arco
cigomtico, malar o de la nariz, que induce a pensar en la fractura de

28
 estos huesos. Desviacin de la pirmide nasal, indica fractura de
huesos propios. Aplanamiento y hundimiento de la porcin central del
tercio medio de la cara, signo de fractura de Huet. Aplanamiento y
hundimiento de toda la cara con alargamiento de sta (cara de plato o
fuente), signos de fracturas de Le Fort II o III, ocasionada por
deslizamiento hacia atrs y debajo de todo el macizo seo de la porcin
media de la cara. Enoftalmos, limitacin o pereza de los movimientos de
los globos oculares, equimosis subconjuntival y aparicin de diplopa,
es un signo difcil de apreciar al principio, pues la falta de soporte es
compensada por la hemorragia y la inflamacin de los tejidos blandos
de la rbita11.

Palpacin: de lo tejidos superficiales para detectar la presencia de

cuerpos extraos en los tejidos blandos y apreciar las lineas de fractura,
resaltes, deformidades y percepcin de crepitacin en la movilizacin
de fragmentos fracturados. Tambin puede detectarse la existencia o no
de enfisema en los tejidos blandos, que orientar hacia una
participacin de los senos frontales y maxilares en el traumatismo.
Palpar el reborde orbitario; para detectar irregularidades, depresiones o
angulaciones en el borde inferior revela la existencia de fractura del
malar.

Exploracin Neurolgica: Fundamentalmente comprende la

exploracin de los siguientes nervios.

Nervio Facial: Las lesiones suelen ser causadas por heridas directas
sobre l. Las paresias que pueden aparecer en las fracturas del tercio
medio de la cara se deben a contusiones o distensiones del nervio

facial, ocasionadas por inflamaciones o hematomas de las partes

blandas; se recuperan tan pronto desaparezca el proceso inflamatorio y
reabsorbido los hematomas.

29
 Nervio Infraorbitario: Su lesin es frecuente en las fracturas del
maxilar superior y del malar. Ocasiona parestesias y anestesia del labio
superior, las encas y los alvolos superiores.

Nervio Supraorbitario: Afectado cuando existe fractura del tercio

superior.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Se toma en cuenta los siguientes objetivos.

Objetivos.-

1.- Liberar todo tejido atrapado o adherencias que puedan entorpecer o

dificultar los movimientos del ojo.

2.- La reubicacin de la grasa periorbitaria que se haya prolapsado dentro

del antro.

3.- Restaurar la continuidad del piso orbitario.

Generalmente estas fracturas son menores a 2 cm de dimetro, defectos

que se pueden manejar con injertos seos, los cuales se deben fijar con material
de osteosntesis para evitar su desplazamiento. Es muy importante hacer una
diseccin adecuada de los bordes del defecto, especialmente de los posteriores,

con el fin de dimensionar adecuadamente el problema y su tratamiento y no ir a

dejar defectos posteriores de continuidad.

Estas fracturas tambin se pueden manejar con materiales aloplsticos

como lminas de polidioxano, PDS reabsorbibles o Medpor. Otro metodo tambien
es el taponamiento del seno malar por debajo del suelo orbitario fracturado.

30
MEDPOR TITAN MAXTM

ORBITAL FLOOR WALL

MEDPOR TITAN

ORBITAL FLOOR AND WALL

31
 MEDPOR ENOPHTHALMOS

SHAPES

INFERIOR MEDIAL ORBITAL RIM

IMPLANT (IMORI)

32
Fig. Malla preformada de titanio que imita la convexidad natural de piso de orbita

Fig. El borde externo de la placa se coloca hasta la fisura orbitaria inferior

hasta la fosa lagrimal

33
ABORDAJES

El abordaje de las fracturas de piso de orbita se realiza por medio de:

transconjuntival, sub ciliar e infraorbitario

El defecto se de exponer en forma adecuada para facilitar su solucin co

los injertos seos o e material aloplstico elegido.

El abordaje de la pared inferior se hace por medio de un abordaje

transconjuntival, de eleccin en las fracturas Blow out de piso de orbita.

Sin perdida considerable del hueso se realiza Antrostoma intrabucal y

desbridamiento. Para luego hacer una reposicin digital y contencin con un
taponamiento o baln.

PRONSTICO

Segn el mecanismo del trauma el pronstico de las fracturas de piso de

orbita pueden ser de buena evolucin, sea que se encuentren en su forma pura y
no se haya producido un desplazamiento de los huesos. Su resolucin puede ser
quirrgica en cuanto a que sean desplazadas o acompaadas de otras fracturas,
en las que se tenga que usar otros mtodos para la fijacin.

La Parestesia o anestesia del labio superior, las encas y los alvolos

superiores suelen desparecer a los 6 meses. Su persistencia indica la existencia
de compresin del conducto infraorbitario o de una esquirla sea que sigue
actuando sobre el nervio. Rara vez puede quedar anestesia, neuralgia o
parestesia permanente.

Una secuela importante como la ceguera puede producirse cuando el

traumatismo produzca una fractura de piso de orbita con el consiguiente
desplazamiento de la orbita dentro del seno maxilar, en estos casos la ceguera es

34
inevitable ya que daa paquete vasculonervioso. Sin embargo la mayora de las
fracturas de piso de orbita resuelven con los mtodos quirrgicos actuales
restablecindose a su posicin normal y devolviendo al paciente a su estado
normal.

35
BIBLIOGRAFIA

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Prein, MD, DDS, Editors
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