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    Hospital De Zona 30 Neumointerna
    Este documento presenta la nota de valoración preoperatoria de un paciente masculino de 54 años que será sometido a sedación para el drenaje de un absceso en el pie derecho. El paciente tiene diabetes tipo 2 controlada con medicamentos. Los riesgos quirúrgicos incluyen trombosis debido a su condición y alta morbimortalidad respecto a la población general. Se recomienda oxigenoterapia, enoxaparina después de la cirugía y suspensión temporal de la insulina.

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    NOTA DE VALORACION PREOPERATORIA

    SERVICIO DE MEDICINA INTERNA


    HGZ 30
    08 11 2017

    NOMBRE: 1080 62 2141M


    NSS. DELA CRUZ DE LA CRUZ MIGUEL
    ANESTESIA LOCAL RESECCION SEDACION PAR ENDOSCOPIA
    ANTECEDENTES PERSONALES

    PACIENTE MASCULINO DE 54 AOS DE EDAD ACTUALMENTE EMPLEADO, SEPARADO, RADIC


    EN LA CIUDD DE MEXICO, DESCONOCE GRUPO Y RH
    AHF: CARGA GENETICA DM
    TABQUISMO: NO
    ETILISMONO
    ACTIVIDAD FISICA: NO
    EXPOSICION BIOMASA NEGADO
    DROGAS, NEGADO
    TATUAJES NEGADO
    TRAUMATICOS: NO
    TRANSFUCIONES NEGADOS
    DM DE 7 A DE DIAGNOSTICO EN MANEJO CON METFORMINA 950MG CADA 12HRS Y
    GLIBENCLAMIDA CADA 8 HRS EN FORMA REGULAR, SIN AUTOMONITOREO.
    RETINOPATIA DIABETICA NO
    NEUROPATIA DIABETICA NO
    ENFERMEDAD RENAL CRONICA NO
    EPOC NEGADO
    QX: HACE 2 MESES AMPUTACION DE PRIMER ORTEJO DE MPD POR NECROBIOSIS
    NIEGA ENFERMEDADES HORMONALES:
    ENF ACIDO PEPTICA NEGADO.
    TRASTORNO PSIQUIATRIA NO.
    NIEGA CARDIOPIA ISQUEMICA.
    PA. ENVIADO PARA SEDACION PAPARA DRENAJE DE ABSCESO EN LECHO POSTQUIRURGICO DE PIE
    DERECHO
    TA 116/61 FC 78 FR 16 T 36
    PACIENTE ALERTA, COOPERADORA, CONSCIENTE, ORITENTADA, GLASGOW DE 15, NORMOCEFALO,
    CON ADECUADA COLORACIN DE PIEL Y TEGUMENTOS, CON ADECUADO ESTADO DE
    HIDRATACIN, CUELLO SIN ALTERACIONES, CARDIORESPIRATORIO SIN COMPORMISO, ABDOMEN, ,
    SIN DATOS PATOLOGICOS EXTREMIDADES MIMEBRO PLEVICO DERECGHO CUBIEERTO, OLOR
    FETIDO , , CON EDEMA, LLENADO CAPLAR 2 SEGUNDOS, FUERZA 5/5
    07 11 2017 HB 13.6 HTO 42 LEUCOS 7.9 PLAQUETAS 293 MIL TP 13.5 INR 1 TPT 31.4 GLU 204 CR 0.6
    ALBUMINA 3.3
    EKG 07/11/17: RITMO SINUSAL CON FC 75, RITMICO, PR 0.16 QRS 0.04 AQRS 40 NO ISQ O LESION
    TELE TORAX CON TEJ BLANDO SIN ALTERACIONES, CON RECTIFICACION ARCOS COSTALES,
    HEMIDIAFRAGMAS ABATODOS, SIN CARRDIOMEGALIA, SIN INTERPRETACION POR RADIOLOGIA
    NOM
    NOTA DE VALORACION PREOPERATORIA
    SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
    HGZ 30
    08 11 2017

    ASA III GOLDMAN II


    MEDIDAS HIGIENE VENOSA
    SVT Y CGE
    CUIDADOS PROPIOS DE LA CIRUGIA
    OXIMETRIA DE PULSO Y MONITOREO CARDIACO CONTINUO
    MANTENER OXEMIA MAS DE 90% y/o EN CASO NECESARIO 02 PPN A 3 L MIN
    SI NO HAY CONTRAINDICACION AL POSTQUIRURGICO, ENOXAPARINA 40MG SC CADA
    24HORAS POR RIESGO DE TROMBOSIS
    RIESGO QUIRURGICO POR ANESTESIOLOGIA.
    SUSPENDER TABAQUISMO YA QUE ALTERA EL PROCESO DE CICATRIZACION EN CASO DE
    FUMAR
    SOL SALINA 0.9% NO MAS DE 2000 MIL DIA
    RIESGO QUIRURGICO POR ANESTESIOLOGIA
    INDICACIONES ANEXAS DE SUSERVICIO TRATANTE
    CUALQUIER EVENTUALIDAD IC A NUESTRO SERVICIO GRACIAS

    SUSPENDER INSULINA UN DIA ANTES DE LA SEDACION Y MANEJO CON DXTX CADA 8HRS
    CON ESQUEMA INSULINA AL 25 Y REINICIA EN CASA INSULINA BASAL 40U CON LA DIETA.
    ALTO RIESGO DE TROMBOSIS POR EVENTO NEOPLASICO. Y MAYOR
    MORBIMORTALIDAD RESPECTO A LA POBLACION GENERAL.

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