Educacin Mdica Continua SAVAL Dr.

Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Politraumatizado
Conceptos fisiopatolgicos y manejo clnico del Trauma

Dr. Alejandro Opazo Z.

AO Trauma Lat
Jefe de Traumatologa Cl. Meds

Manejo de Fracturas para Residentes de Ortopedia y Traumatologa

LATIN AMERICA

Introduccin

Objetivos Generales:

! Anlisis del manejo avanzado del Trauma desde los siguientes puntos de vista:
! Epidemiolgico
! Su clasificacin

! Aspecto Fisiopatolgico y

! Aplicacin Clnica; manejo quirrgico oportuno y eficiente

No se analizar en esta presentacin conceptos que deben ser parte de las habilidades bsicas de un residente de
Traumatologa y Ortopedia (manejo pre e intrahospitalario del Trauma, inmovilizacin y procedimientos de reanimacin)

1"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Objetivos Especificos:
! Epidemiologa chilena del Trauma

! Definicin de Politrauma

! Clasificaciones e importancia pronstica

! Trada de la muerte y sus implicancias

! Impactos ocurridos en el Trauma

! Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)

! Sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO)

! Manejo quirrgico adecuado a condicin clnica del paciente

Epidemiologa del Trauma en Chile

! ii Primera Causa de muerte en la poblacin en edad laboral (menor de 40 aos) !!

! En nios menores de 10 aos, el trauma genera mayor mortalidad que todas las
otras causas de muerte juntas

! 3er lugar como causa de muerte global luego de las enfermedades

cardiocirculatorias y el cncer
! 1 causa de muerte en menores de 14 aos

! Corresponde al 9% de mortalidad mundial

Fuente: Anuarios de Estadsticas Vitales 2003 y 2013 y Estimaciones y Proyecciones de Poblacin actualizadas 2002-2020, INE
Pino, Paola Susana*; San Juan Hurtado, Lorena Alejandra, Monasterio Ocares, Mara Carolina. Traumatismo en pediatra y su relacin
con los determinantes sociales de la salud. Enferm. glob. vol.12 no.32 Murcia oct. 2013

2"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Epidemiologa del Trauma

24 aos
421 fallecidos

Conaset-Chile

Definicin de Trauma

AIS 2015 Released". Association for

the Advancement of Automotive
Medicine. Retrieved 2016-11-30

Current Concepts in Orthopedic

Management of Multiple Trauma.
Kucukdurmaz F1, Alijanipour P2
Open Orthop J. 2015 Jul 31;9:275-82

AOTrauma Masters Course

Current ConceptsSoft-Tissue and
Polytrauma Limb SalvageSoft-Tissue
ReconstructionPolytrauma
December 49, 2016 Davos,
Switzerland

3"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Grupo Internacional de consenso

2010-2014
Nueva Definicin de Politrauma

Basado en el registro de datos del Trauma:

Ab jury
AI via core
In
ISS

br S
S: ted
e
ACSCOT
"Dos lesiones AIS > 2 / una fractura mayor y Maryland
APA
CHE
aspectos con valor patolgico;

Se identificaron cinco variables fisiolgicas independientes y se calcularon sus valores de corte individuales
basndose en una tasa de mortalidad establecida de 30%

1.Edad (70 aos)

2.Nivel de conciencia (escala de Coma de Glasgow [GCS] 8) i Triada mortal !
3.Hipotensin (presin arterial sistlica 90 mm Hg)
4.Acidosis (exceso de base - 6,0)
5.Coagulopata (razn internacional normalizada 1,4 / tiempo parcial de tromboplastina 40 seg)

Evaluacin del paciente politraumatizado

! Se debe categorizar su condicin clnica:

1. Estable

2. Condicin lmite

3. Inestable

4. Condicin extrema

4"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

LaEscala de Lesiones Abreviadas(AIS) es un sistema de codificacin basado en

laanatoma creado por laAsociacin para el Avance de la Medicina Automotriz para
clasificar y describirla gravedad de las lesiones

ISS

Lesin Menor (1 punto)

Lesin Moderada (2 puntos)
Lesin Grave (3 puntos)
Lesin Grave, amenaza vital pero con supervivencia probable (4 puntos)
Lesiones Crticas, supervivencia incierta (5 puntos)
Lesiones Crticas, sin supervivencia (6 puntos)

Veamos un ejemplo:
! Paciente de 31 aos, accidente en Quad:

! Prdida de conciencia por +/- 2 min, Glasgow 14 al ingreso, refiere dolor en

hemitrax der y muslo der asociado a deformidad, con Pulso: 108x`, Frec

Resp: 22x, t Ax: 35.8C, P Art: 109/52, sin sangramientos evidentes

! PAN-TAC en S de U demuestra contusin pulmonar der pequea, fractura

en 2 costillas der y 1 a izq, Fx oblicua diafisiaria fmur der cerrada

! AIS:______, ISS:_______
1. TEC no complicado
2. Contusin Pulmonar
! Cual sera su conducta de manejo? 3. Fractura de 3 costillas
4. Fractura cerrada de Fmur

5"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Puntuacin de gravedad de las lesiones

ISS Regin Corporal! Puntuacin AIS! Cuadrado!

Cabeza y Cuello! 2! 4!

Cara! 0! 0!

Trax! 3! 9!

Contenido Abdomen - Pelvis! 0! 0!

Extremidades - Cintura Pelviana! 3! 9!

Tegumentos! 0! 0!

" "

ISS (suma de los x2 de los 3 mas graves)! 8! ! 22!

Escala de gravedad ISS

Sigamos analizando este ejemplo:

! Los estudios de Pape sobre el enclavado femoral en los politraumatizados introdujo:

! 1. La estratificacin de los pacientes (AIS ISS)

! 2. La descripcin de la trada mortal en los politraumatizados:

! Shock hemorrgico

! Hipotermia

! Coagulopata

! 3. El concepto de control de daos determina un tipo de ciruga lo menos agresiva posible para resolver la

lesin sin aumentar la agresin sufrida ni la respuesta inflamatoria

6"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Fisiopatologa del Trauma

Crculo vicioso del sangramiento
Acidosis Exceso de base: cantidad de HCO3 requerida para
mantener 1 litro de sangre con Sat de O2 del 100% y una
PCO2 de 40 mm Hg en un Ph 7.4 (rango normal entre -3 y
+3; punto de corte -6 mmol/lt es predictor de mortalidad, no
Aumenta influenciado por ingesta de alcohol y drogas)
Disminuye
Coagulacin Lactacidemia
Lactato: La entrega inadecuada o insuficiente de oxgeno
lleva a un metabolismo anaerobio. El grado de anaerobiosis
es proporcional a la profundidad y severidad del choque
hemorrgico, el cual se refleja en un dficit de bases y alza
del nivel de lactato.
VN en plasma venoso:4,5 - 19,8 mg/dL (0,5 2,2

ia
mmol/L)

rm
te
po
Disminuye
Funcin Cardiaca Hi

Mara Gonzlez, Ernesto J. Ramrez, Ernesto G. Cardona Muoz, Sylvia E. Totsuka, Leonel Garca. Triada mortal en pacientes politraumatizados, relacin con mortalidad y
severidad. Rev Med Chile 2013; 141: 1420-1426
CRUZ M, Javier, JANS B, Jaime, FARIAS M, Mara et al. Reanimacin y manejo de la coagulopata en el trauma. Cuad. cir. (Valdivia), 2012, vol.26, no.1, p.42-47. ISSN 0718-2864

Acidosis: 4 aspectos a considerar entre

EB/lactato y mortalidad en el Trauma

Arslan A, et al, Twenty-four-hour packed red blood cell requirement is the strongest independent prognostic marker of mortality in ED trauma patien..., Am J Emerg Med (2016),
Serum Lactate and Base Deficit as Predictors of Mortality in Normotensive Elderly Blunt Trauma Patients David W. Callaway, MD et al. J Trauma. 2009;66:1040 1044
Lactato y dficit de bases en trauma: valor pronstico Carlos Laverde, Andrs Felipe Correa Riveraa, y Anglica Yasmin Joya Higuerac, Rev Colomb Anestesiol . 2014;42(1):6064
Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity. F. Husain et al. / The American Journal of Surgery 185 (2003) 485491

7"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Hipotermia

Mortalidad aumenta
con Hipotermia
(8% por 1 Grado C)

R. Shayn Martin, Patrick D. Kilgo, et al. Injury-associated hypothermia: an analysis of the 2004 national trauma data bank. SHOCK, Vol. 24, No. 2, pp. 114118, 2005

Coagulopata

La presencia de coagulopata traumtica temprana se asocia con el aporte de lquidos E.V.

administrados desde la sala de resucitacin, la magnitud de la lesin y el deterioro de la evolucin

Causas de Sangrado en Trauma Severo

P
a) Consumo r
b) Deplecin o
Trauma Coagulopata c) Acidosis e Hipoperfusin
m
o

Severo Secundaria d) Hipotermia t

o
e) Adm de Cristaloides r
f) Adm de derivados sanguneos insuficientes e
s

Coagulopata
Primaria

8"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

ndice de Shock

! ndice de Shock: Frec. Cardiaca (l/min)

Presin Sistlica (mm/hg)

! Referencia Indirecta de Shock Hipovolmico:

! < 0.6 Sin Shock

! > 0.6 a < 1.0 Leve

! > 1.0 a < 1.4 Moderado

! > 1.4 Severo (ej; 140 l x min/100 mm hg)

Hans-Christoph Pape, MD. Fixation of Major Fractures in Blunt Polytrauma J Orthop Trauma Vol. 19, N 8, Sept. 2005

Oxigenacin

Sat O2 (perifrica) Sat O2 (arterial)

Curva de Disociacin de la Hemoglobina

Sat O2 > 94% Normal
Sat O2 < 90% Hipoxia
Sat O2 < 85% Hipoxia Severa

9"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Dos Impactos en el Trauma

2o Impacto

SDMO precoz
iTrauma SRIS severo
SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica

1er Impacto SRIS moderado SRIS : sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Inmunosupresin
moderada

2o Impacto causa Inmunosupresin

severa
SDMO Infeccin SDMO tardo

2o Impacto

Systemic inflammation after trauma. Andreas Lenz, Glen A. Franklin, William G. Cheadle, Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 1336
1345

Sndrome de la respuesta inflamatoria

SIRS

El Trauma y sus 2 episodios de impacto:

a) 1er impacto:

! Lesin traumtica inicial en que prima la respuesta inflamatoria

b) 2 impacto: Prdida de sangre

Ciruga Embolia grasa
! y que habitualmente amplifica al 1 Ambos
Infeccin

10"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Mediadores de la Inflamacin

! CRF, TNF, IL-1, IL-6, IL8, IL10, CD11b PMNn

! IL-6:
! ndice confiable del SIRS

! se correlaciona con los resultados de la evolucin

! Inicialmente mayor a 500 pg/ml es mejor retrasar ciruga definitiva

Pape et al. Journal Orthop Trauma 2001; 50 (6) 989-1000 + 2004 s 24-32

Sndrome de la respuesta inflamatoria

SIRS

! Citoquinas pro-inflamatorias (C P I):

! Interleuquinas liberadas: 1, 6, 10 y 18

! IL 6 es la ms especfica para los politraumatizados y permanece elevada durante ms

de 5 das (nivel inicial > 500pg/ml, se sugiere postergar ciruga definitiva en mas de 4 ds

! Funcin: activar a los leucocitos

! TNG por su parte aumenta la permeabilidad capilar y favorece la migracin tisular de

neutrfilos CPI CAI

! Citoquinas anti-inflamatorias (C A I): CPI SIRS inmunosupresin CAI

infeccin y sepsis

! IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-11 e IL-13

CAI CPI

Pape et al. Journal Orthop Trauma 2001; 50 (6) 989-1000 + 2004 s 24-32

11"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Tipos de SIRS:
# No hay

# Leve: al cabo de unos das se recupera

# Masivo: el cuadro es precoz y lleva con frecuencia a la muerte

# El cuadro inicial es moderado pero se agrava con el paso de los das y un

segundo insulto lo agrava mucho ms

Criterios de diagnsticos:

1. Cambios de temperatura: >38C o < 36

2. Frecuencia cardiaca >90 x`

3. Taquipnea > 20 min, o hiperventilacin con PaCO2 < 32 mm Hg

4. Leucocitos > 12000 < 4000 cel/l , Desviacin izquierda > 10%

Estudio diagnstico del SIRS

! Glicemia

! Estudio de coagulacin

! Gases arteriales; acidosis (exceso de bases) PaO/FiO2

! Citoquinas y Complemento

! Estudio de imgenes:

! Rx y Eco reemplazados lentamente hoy por

Pan-CT multicorte (TEC, Trax-Abdomen,

Pelvis y columna)

12"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Dudoso In Extremis

Manejo Sala de Urgencia - UTI

Reanimacin ortopdica
Control Hemorragia
Operacin Trax (drenaje hemo-neumo)

Reevaluacin Fijacin Externa

gases, Ph, plaquetas, iL 6, diuresis

Dudoso

Fijacin definitiva Control de Daos Fijacin externa

Tratamiento quirrgico

a) En los pacientes lmites e in extremis, con hipotermia, coagulopata y acidosis la nica ciruga que PUEDE
realizarse es la imprescindible para salvar la vida
b) En los pacientes lmite con fracturas de la pelvis y huesos largos hay que limitarse al control de daos:
inmovilizar las fracturas mediante la aplicacin inicial de fijadores externos especialmente en las
fracturas de pelvis inestable, fracturas femorales y tibiales
c) En los pacientes estables deben tratarse las fracturas de forma definitiva en el primer da mediante la
osteosntesis indicada

13"
Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Alejandro Opazo
Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017

Resumen

1. Trauma causa de morbimortalidad preponderante en todos los grupos etarios

2. Clasificacin del Politrauma segn consenso de expertos de nivel internacional, incorporando

el AIS (Abbreviated Injury Scale) asocindolo al ISS (Injury severity score) e incorporando
aspectos con valor patolgico:

a) Edad d) Hipoxia
b) Nivel de conciencia e) Acidosis
c) Hipotensin f) Coagulopata

3. Impactos relacionados al trauma y su asociacin con el SIRS y SDMO

4. Manejo quirrgico del paciente segn su condicin clnica evolutiva

14"