1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

Pancitopenia en un paciente con enfermedad

de Graves: reporte de un caso y revisión de
las manifestaciones hematológicas del
hipertiroidismo
María Victoria Godoy1; María Belén Reynoso1; Natalia Bertollo1; Celina Fernandez1; Gustavo Ruiz1; Javier Montero2; Carlos Lovesio3
1
Médica Concurrente Clínica Médica
2
Médico Coordinador del Servicio de Clínica Médica
3
Jefe de Servicio Clínica Médica
Sanatório Parque
Rosario. Argentina
jjmmmontero@yahoo.com.ar
Resumen Abstract
La pancitopenia raramente se ha visto asociada a Pancytopenia has been rarely associated with thyroid
patología tiroidea. En la Enfermedad de Graves cursa illness. Graves ´s disease may present with different
con diversas alteraciones hematológicas aunque la hematological manifestations, although the appearance
aparición de pancitopenia no es común y pocos casos of pancytopenia is not common. Few cases have been
han sido descriptos en la literatura. A continuación described in the literature. In this paper we will describe
presentamos el caso de una paciente que desarrolló the case of a female patient who developed
pancitopenia como consecuencia de la falta de pancytopenia as a result of the lack of treatment of
tratamiento en la que se logró el retorno a los valores Grave´s disease and in wich obtained recovery of
normales luego de su corrección. normal hematological values after euthyroidism.

Palabras claves: pancitopenia, hipertiroidismo,

Keys Words: pancytopenia, hypertiroidism, Graves ´s
Enfermedad de Graves, manifestaciones hematoló-
disease, hematological, manifestations
gicas

Introducción Extendido de sangre periférica: anisocitosis con

algunos macroovalocitos; tipocromía; algunos
La Enfermedad de Graves (EG) es una enfermedad de neutrófilos polisegmentados.
origen autoinmune que puede asociarse a varios
desórdenes hematológicos, siendo lo más frecuente la ECG: Fibrilación auricular.
afectación de una única línea celular. Habitualmente
suelen ser de intensidad leve y no tener demasiada Radiografía de tórax: normal; ecografía abdominal:
expresión clínica. La pancitopenia como manifestación normal; ecografía de glándula tiroides: glándula tiroides
de esta enfermedad es una situación rara siendo aumentada de tamaño generalizada. Centellografía
secundaria al tratamiento con tionamidas (metimazol, tiroidea: Captación en la 1ra hora 69%, a la 2da hora 95%.
propiltiouracilo) en la mayoría de los casos.
Biopsia de médula ósea (BMO): paro madurativo
Caso clínico mieloide y abundante cantidad de megaloblastos
(trastornos dispoyéticos); no se reconocen células
Mujer de 44 años que consulta por astenia de 3 meses neoplásicas.
de evolución. Antecedentes: Enfermedad de Graves
(EG) sin tratamiento hace 15 años. Examen Físico (EF): Inmunotipificación por citometría de flujo de BMO:
taquicardia (irregular); palidez generalizada; exoftalmía mononucleares inmunofenotípicamente normales.
bilateral (Foto 1); bocio palpable (Foto 2), soplo sobre la
región tiroidea. Evolución: inicia tratamiento con propanolol, acido
fólico, vitamina B12 y yodo radioactivo presentando
Laboratorio: Hematocrito 17%; Leucocitos 2.900/mm3 buena evolución clínica y hematológica luego de 90
Plaquetas 33.000/mm3; Bilirrubina total 3,4mg/dl días (Hto 32%; GB 8.700/mm3 Plaq 120.000/mm3).
(directa 1,5 mg/dl); Glucemia 95 mg/dl; Urea 25 mg/dl;
LDH 3.335U/l; GOT 73 U/l; GPT 26 U/l. TSH 0.01uUI/l, Discusión
T4L 5 ng/l. Serología VIH, VHB, VHC, VDRL negativos.
FAN y FR (-); Ac anticardiolipina 18 UMPL/ml; Ac La EG es un síndrome caracterizado por hiperti-
antitiroglobulina negativo; Ac antitiroperoxidasa (+). roidismo, bocio, oftalmopatía (u orbitopatía) y
Folemia 8,4 ng/ml; vitamina B12 sérica 225 pg/ml. ocasionalmente mixedema pretibial (1). Su expresión
clínica depende de la combinación de dos fenómenos
fisiopatológicos: sobreproducción de hormonas

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 Pancitopenia en un paciente con enfermedad de Graves: reporte de un caso y revisión de las manifestaciones hematológicas del hipertiroidismo

Figura 1: Se evidencia el exoftalmos Figura 2: Se evidencia el bocio Figura 3: Médula ósea con trastornos
dispoyéticos. No se reconocen células
neoplásicas.

tiroideas (tirotoxicosis) y fenómenos autoinmunes tienen repercusión hematológica importante. Ejemplos

(bocio, oftalmopatía y mixedema pretibial) (1). Ambas de esta situación son el Lupus Eritematoso Sistémico
situaciones pueden producir alteraciones a nivel (LES) y la Enfermedad Celíaca (8 - 10). Esta asociación
hematológico. de enfermedades autoinmunes debe considerarse en
un paciente con EG y alteraciones hematológicas
Las hormonas tiroideas aumentan el consumo de importante ya que las medidas terapéuticas son muy
oxígeno en casi todos los tejidos metabólicamente distintas.
activos y promueven la utilización de glucosa, lípidos y
aminoácidos. Prácticamente, no hay célula en el La eritropoyesis normal requiere proteínas y hierro para
organismo que escape a su influencia y cuando la tasa la síntesis de hemoglobina, factor intrínseco y vitamina
metabólica aumenta, como ocurre en el hipertiroidismo, B12 para la maduración completa del eritrocito y ácido
también lo hacen las necesidades vitamínicas y de otros fólico que interviene en la síntesis de acido
factores necesarios para la hematopoyesis adecuada desoxirribonucleico, entre otros factores. Si bien las
(por ejemplo, hierro). En esta situación, las deficiencias hormonas tiroideas estimulan la producción de
relativas de acido fólico, vitamina B12 y hierro suelen ser eritrocitos por medio del aumento de eritropeyetina y
las responsables de los trastornos hematológicos estimulación directa de las células madres pudiendo
presentes, aunque rara vez tienen expresión clínica existir poliglobulia, en la tirotoxicosis, el aumento de la
significativa (2 - 5). tasa metabólica presente se asocia a una deficiencia
relativa de los factores mencionados siendo la anemia
El segundo mecanismo involucrado en los trastornos un hallazgo común (11).
hematológicos asociados a la EG es el inmunológico. Al
igual que en otras enfermedades autoinmunes de la La anemia, que puede ser microcítica, normocítica o
tiroides (Tiroiditis de Hashimoto e Hipotiroidismo macrocítica según el mecanismo fisiopatológico
Idiopático), en la EG existe una hiperreactividad predominante, está presente en el 12% - 34% de los
inmunológica contra antígenos específicos de la casos y habitualmente se deben a los déficit ya
glándula. Un factor desencadenante en pacientes mencionados (2,3,5,8). Otros mecanismos descriptos
genéticamente predispuestos, da lugar a la producción son la disminución de la vida media de los eritrocitos
de interferón gamma por linfocitos T, que induce la secundaria a hipertrofia del sistema reticuloendotelial, la
expresión de HLA de clase II en las células foliculares hematopoyesis ineficaz y la anemia hemolítica (8). En
que expresan autoantígenos a los linfocitos T estas últimas circunstancias puede haber bicitopenias
colaboradores iniciándose la respuesta inmunitaria (6). siendo extremadamente rara la disminución
concomitante de las tres series (8,12).
Si bien la infiltración linfoide es la principal fuente de
producción de autoanticuerpos responsables del bocio En la serie blanca, el hallazgo más común es la
y de la tirotoxicosis, en mayor o menor medida existen alteración de la fórmula leucocitaria con linfomo-
otros orígenes (ganglios cervicales y médula ósea) (7). nocitosis y neutropenia relativa (8). La presencia de
En este contexto, los pacientes pueden desarrollar otros leucopenia y neutropenia han sido descriptas en un 14 a
autoanticuerpos “órgano específico” resultando en la 32% y habitualmente va asociado a la alteración de
asociación de patologías autoinmunes. Es así otras series (13). En estos casos, los mecanismos
esperable el hallazgo de patologías hematológicas involucrados son la deficiencia relativa de vitamina B12
claramente autoinmunes como Anemia Perniciosa (AP) y/o ácido fólico y la asociación con AP (3,14). La
y Púpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) asociadas a detección de anticuerpos antineutrofilos en pacientes
la EG (8). con EG y neutropenia que resuelven con el tratamiento
de la enfermedad hace suponer que existen
Se han publicado otras patologías autoinmunes que mecanismos autoinmunes involucrados (8,15,16).
pueden encontrarse en asociación con el Graves y que

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La neutropenia por drogas antitiroideas es una Teniendo en cuenta esta premisa, probablemente la
complicación temible del tratamiento y suele aparecer aparición de pancitopenia es secundaria al estado
dentro de los primeros 3 meses del mismo, si bien hay hipermetabólico que genera un trastorno hemato-
casos descriptos luego de varios años. La incidencia es poyético secundario a la combinación de déficits
del 0.37 y 0.33 % para el propiltiouracilo y metimazol relativos de vitamina B12, acido fólico y de hierro. Al
respectivamente (17 - 19). parecer también pueden estar involucrados mecanis-
mos autoinmunes debido a la presencia de auto-
La plaquetopenia es un hallazgo común en la EG anticuerpos anti-plaquetarios y antigranulocitos.
estando presente en un 35 % de los casos.
Habitualmente es leve y se involucran mecanismos Debido a que la EG sabe asociarse a otras
inmunológicos (presencia de anticuerpos anti-pla- enfermedades autoinmunes que pueden presentarse
quetarios) y/o disminución de la vida media plaquetaria con pancitopenia, como ser la Anemia Perniciosa y el
secundario a hipertrofia retículoendotelial (8, 20). Estos LES, éstas deben ser tenidas en cuenta y descartarse
casos suelen ser reversibles con el tratamiento rigurosamente (8,9,14).
antitiroideo (8, 20 - 23). Plaquetopenia moderada y
severa se han reportado requiriendo tratamiento El caso que presentamos es el de una paciente que se
idéntico al de la PTI (8,20,21,23). presentó con un síndrome anémico y un cuadro de
hipertiroidismo florido asociado a pancitopenia que
Por último, la pancitopenia es una situación presentó recuperación hematológica luego de
extremadamente poco común en el contexto de la EG alcanzado el eutiroidismo con yodo radioactivo. La
(4,5,11-16,24-29). Solo existe pocas publicaciones de paciente realizó también tratamiento suplementario con
esta asociación en la literatura mundial y la causa más ácido fólico, vitamina B12 y hierro teniendo en cuenta el
común parece ser la propia actividad de la enfermedad estado hipertiroideo. Como conclusión, no solo
(la mayoría de éstos resuelve con un tratamiento queremos destacar la rareza del cuadro sino también la
adecuado del estado hipertiroideo). necesidad de evaluar la función tiroidea en pacientes
con pancitopenia sin causa clara.

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