TEMA 7.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente, provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de

neurosis histérica, que se incorporó a la psicopatología por los trabajos efectuados en la
escuela francesa por Charcot-Janet y, sobre todo, Freud, que propuso una teoría para
explicar la formación de los síntomas neuróticos, que serían signo de un conflicto psíquico
activo en el cual el control inconsciente de fuerzas ha fracasado. En las histerias, la
regresión se hace a la etapa genital, infantil, donde los conflictos actuales reactivan los
conflictos edípicos y el temor a la castración, el principal mecanismo es la represión.

El término histérico ha sido utilizado de forma variada. Chodoff (1974) delimitó cinco:
trastorno de conversión, síndrome de Briquet, desorden de personalidad, rasgo de
personalidad y palabra que describe una conducta indeseable.

El APA (1980) en sus manuales de clasificación diagnóstica suprimió el término neurosis.

DSM-I DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV

Trastornos Neurosis
psiconeuróticos
•Neurosis de
angustia Trastornos de Trastornos de Trastornos de
•Neurosis fóbica ansiedad ansiedad ansiedad
•Neurosis
obsesivo-
compulsiva

•Neurosis Trastornos Trastornos del Trastornos del

depresiva afectivos estado de ánimo estado de ánimo

Trastornos Trastornos Trastornos

somatoformes somatoformes somatoformes

•Trastorno de •Trastorno de •Trastorno de

somatización somatización somatización
•Trastorno •Trastorno
somatoforme somatoforme
indiferenciado indiferenciado
•Trastorno •Trastorno
•Trastorno somatoforme no somatoforme no
somatoforme especificado especificado
atípico •Trastorno •Trastorno
dismórfico dismórfico
corporal
•Neurosis
neuroasténica
•Neurosis •Hipocondría •Hipocondría •Hipocondría
hipocondríaca
•Trastorno de •Trastorno de •Trastorno de
•Neurosis histérica conversión conversión conversión
tipo conversión •Dolor psicógeno •Dolor •Trastorno de dolor
somatoforme

1
 DSM-I DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV

•Neurosis histérica
tipo disociativo Trastornos Trastornos Trastornos
•Neurosis de disociativos disociativos disociativos
despersonalizació
n

Los principales tipos de trastornos somatoformes descritos en el DSM-IV son:

- Somatización: Quejas sobre múltiples síntomas físicos que no se fundamentan en
ninguna causa orgánica.
- Hipocondría: Preocupación, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave por
interceptar erróneamente signos corporales.
- Conversión: Pérdida o alteración en el funcionamiento fisiológico que sugiere un
trastorno físico.
- Dolor somatoforme: Dolor severo y prolongado inconsistente con la distribución
anatómica del Sistema Nervioso o que no puede explicarse por una patología orgánica.
- Dismorfofobia: Preocupación excesiva por algún defecto imaginario sobre la
apariencia física.

Podríamos agruparlos en: desórdenes histéricos somatoformes, que suponen pérdida

real o alteración del funcionamiento físico (somatización, conversión y dolor) y aquellos
desórdenes que suponen preocupación (hipocondría y dismorfofobia).

La diferencia entre los histéricos somatoformes y los psicosomáticos, es que en estos

últimos hay un daño en el sistema fisiológico correspondiente y lo que comparten son los
desencadenantes psicológicos y los síntomas físicos.

El término somatización, introducido por Stekel (1943), hace referencia a un proceso

hipotético mediante el cual una neurosis profundamente arraigada podría causar un
trastorno corporal. Lipowski (1986) concibe la somatización como una tendencia a
experimentar y expresar distress psicológico en forma de síntomas somáticos que el
sujeto interpreta erróneamente como signo de alguna enfermedad física severa y en
consecuencia solicita asistencia médica. Este concepto comprende tres elementos
básicos: experiencial, cognitivo y conductual.

Escobar (1987) matiza que la somatización puede ser un problema nuclear como en los
trastornos somatoformes; un problema asociado a otros trastornos psiquiátricos como la
depresión mayor; un trastorno enmascarado como ocurre en la llamada depresión
enmascarada; y un rasgo de personalidad.

Kirmayer y Robbin (1991), concibe que la somatización puede entenderse como un

patrón de conducta de enfermedad y que se describe como la forma en que
determinados síntomas pueden ser diferencialmente percibidos, evaluados y
representados por las diferentes personas. Aquí encontramos tanto procesos cognitivos
como conductas manifiestas. Y podría ser un rasgo de personalidad o una tendencia a
adoptar el papel de enfermo.
2
TEORÍAS ETIOLÓGICAS

1) Teorías sobre la hipocondría

‣ Perspectiva psicodinámica: Entienden que puede ser para algunos sujetos un canal
alternativo para desviar hacia los demás, los impulsos sexuales agresivos u orales en
forma de quejas físicas, como defensa individual contra la disminución de la autoestima
y la experiencia del yo como al inadecuado.

‣ Modelo psicosocial: Las ventajas que confiere al sujeto adoptar el rol de enfermo,
pues obtiene beneficios como: recibir cuidados (ganancia primaria) y eludir
responsabilidades (ganancia secundaria). Szasz entiende la hipocondría como un
modo de comunicación interpersonal.

‣ Perspectiva cognitiva: Hipocondría como la manifestación de una alteración a nivel

perceptivo o cognitivo. Algunas explicaciones desde este enfoque son:
• Barsky y cols. (1992): Consideran que la hipocondría puede ser entendida como un
estilo somático amplificado. Los sujetos hipocondríacos tienden a experimentar
tales sensaciones somáticas y viscerales, como más intensas, nocivas,
amenazadoras y perturbadoras que los normales. Este estilo comprende tres
elementos:
- Hipervigilancia corporal, que conlleva un aumento de la focalización de la atención
en las sensaciones corporales desagradables.
- Tendencia a seleccionar sensaciones que son infrecuentes.
- Propensión a valoración como anómalas y indicadoras de enfermedad en vez de
como normales.
Una vez que atienden selectivamente aquellas sensaciones que interpretan como
signos de enfermedad, aparece el incremento de la ansiedad, que provoca nuevas
sensaciones que confirman al sujeto el trastorno físico (similar a la profecía
autocumplida). Todo lo anterior desemboca en un estado de alarma y se configura así
un círculo vicioso.

• Kellner (1989): Ha diseñado un esquema de los elementos que intervienen en la

reacción hipocondríaca y su evolución hacia la neurosis hipocondríaca.
Primero, parece que ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona a
atender los síntomas somáticos y ciertos eventos actúan como factores precipitantes.
Una vez que el sujeto ha percibido los síntomas físicos puede empezar a pensar que
sufre una enfermedad. Si la idea persiste se siente ansioso y preocupado por las
consecuencias del problema físico y ello le lleva a una percepción selectiva de las
sensaciones somáticas, esto es una reacción hipocondríaca.
Posteriormente, su experiencia en el ámbito médico hace que desarrolle estrategias
de percepción de síntomas e incremente la focalización de la atención, la ansiedad
puede condicionarse a la percepción o a los pensamientos, lo que se traduce que el
aumento de ansiedad puede producir más sensaciones corporales y así por último se
establece un círculo vicioso que desemboca en una neurosis hipocondríaca.

3
 • Warwick y Salkovskis (1990): Nos proponen un modelo cognitivo del desarrollo de la
hipocondría, las experiencias previas relativas a la enfermedad junto con los errores
médicos, conducen a creencias disfuncionales sobre los síntomas, la enfermedad y la
salud. Esas creencias hacen que el sujeto atienda selectivamente a la información
que es coherente con la idea de que su salud es satisfactoria. Las creencias
irracionales pueden mantenerse inactivas, hasta que un incidente las moviliza, lo que
origina la aparición de pensamientos automáticos negativos e imágenes
desagradables que conlleva a una interpretación de las sensaciones como
enfermedad, lo que hace que aumente la ansiedad por la salud, con sus correlatos
fisiológicos, cognitivos, conductuales y afectivos.

2) Teorías sobre el Trastorno de Conversión

‣ Teorías psicodinámicas: Freud (1856) fue el primero que expone que la energía
asociada con impulsos inconscientes inaceptables podrían convertirse en síntomas
somáticos. La conversión surge de la ansiedad que provoca el conflicto de desear
expresar impulsos agresivos y el temor de hacerlo. El síntoma de conversión permitiría
expresar ese impulso.

‣ El APA (1987) en el DSM-III-R, explica el significado del síntoma conversión en base a

dos mecanismos:
- La ganancia primaria, que obtiene el sujeto al mantener fuera de la conciencia un
conflicto o necesidad.
- La ganancia secundaria, evitando el sujeto una actividad nociva y obteniendo un
apoyo que no conseguiría de otra forma.

‣ Neuropsicológicas: Encontramos las teorías del trastorno de conversión basadas en

la asimetría cerebral que señalan que el hemisferio derecho está implicado en este
trastorno y demostraron que los sujetos zurdos podrían ser más vulnerables a padecer
síntomas de conversión.
En contra de esta afirmación está la característica anestesia de guante y la presencia
del fenómeno de la belle indiference.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

La característica común de estos trastornos es la presencia de síntomas físicos que

sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por una
enfermedad, por el uso de sustancias o la presencia de otro trastorno mental.

Los sistemas de clasificación más utilizados son el DSM-IV y DSM-IV-TR (APA, 1994 y
2000) y CIE-10 (OMS, 1992). Según DSM-IV-TR, la agrupación de estos trastornos en un
único grupo está basada más en la utilidad (p. ej., la necesidad de excluir enfermedades
médicas ocultas o etiologías inducidas por sustancias) que en las hipótesis sobre
etiologías o mecanismos compartidos. Estos trastornos se observan con bastante
frecuencia en los centros hospitalarios.

4
 F45.0 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN [300.81]
A) Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante
varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo
social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B) Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede
aparecer en cualquier momento de la alteración:
(1)Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del
cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades,
tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual o la micción).
(2)Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales
distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo],
diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
(3)Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del
dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones
irregulares, pérdidas menstruales excesivas durante el embarazo).
(4)Un síntoma seudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un
trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración
de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada,
dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria,
alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera,
convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta al
desmayo.
C) Cualquiera de las dos características siguientes:
(1)Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la
presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una
sustancia (p. ej., drogas o fármacos).
(2)Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son
excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración
física o los hallazgos de laboratorio.
D) Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que
ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).

‣ Síntomas asociados: Después del recorrido médico, terminan en salud mental porque
suelen presentar ansiedad y ánimo deprimido, comportamientos impulsivos y
antisociales, intentos de suicidio o problemas matrimoniales. Alta comorbilidad con
trastornos de personalidad histriónica, límite y antisocial; trastorno depresivo mayor;
trastorno de angustia y trastornos relacionados con sustancias.

‣ Prevalencia: 0,2-2 % en mujeres y menos del 0,2 % en hombres.

‣ Curso: Es una enfermedad crónica pero fluctuante. La enfermedad se diagnostica

antes de los 25 años y los primeros síntomas pueden aparecer en la adolescencia.

‣ Patrón familiar: 10-20 % de las mujeres y parientes de primer grado lo presentan. Los
hombres tienen mayor riesgo de padecer un trastorno de personalidad antisocial o por
uso de sustancias.

‣ Diagnóstico diferencial:
- Descartar enfermedades somáticas con síntomas vagos: hiperparatiroidismo,
esclerosis múltiple, lupos eritematoso sistémico.

5
 - Esquizofrenia con ideas delirantes somáticas. Si ambos diagnósticos están
presentes, diferenciar las alucinaciones de los dos trastornos.
- Trastorno de angustia, cuando los síntomas somáticos aparecen fuera de la crisis,
se recomienda hacer ambos diagnósticos.
- Trastorno de ansiedad generalizada, cuando la preocupación no se centra en
síntomas somáticos.
- Trastornos depresivos, hacer ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para
ambos.
- Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, disfunción sexual,
trastorno de conversión, trastorno disociativo e hipocondría. No hacer
diagnóstico adicional cuando aparecen síntomas de dolor, sexuales, de conversión o
disociativos se manifiestan durante el trastorno de somatización.
- Trastorno somatomorfo no especificado, cuando la duración es menor de 6
meses.
- Trastorno somatomorfo indiferenciado, cuando el cuadro no cumple todos los
criterios y dura al menos 6 meses.

F45.1 TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO [300.82]

A) Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o
urinarios).
B) Cualquiera de las dos características siguientes:
(1)Tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una
enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de
abuso o medicación)
(2)Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son
excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración
física o los hallazgos de laboratorio.
C) Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D) La duración del trastorno es al menos de 6 meses.
E) La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro
trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de
ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico).
F) Los síntomas no se producen intecionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que
sucede en el trastorno facticio o en la simulación).

‣ Incidencia: Síntomas dependientes de la cultura, edad y sexo. La mayor incidencia se

da en mujeres jóvenes de estatus económico bajo. La neurastenia caracterizada por
fatiga y debilidad cuando dura más de 6 meses se diagnostica como trastorno
somatomorfo indiferenciado.

‣ Curso: Es impredecible y es frecuente el diagnóstico eventual de otra enfermedad

física o mental.

‣ Diagnóstico diferencial:
- Los trastornos mentales que pueden producir síntomas físicos no explicados son el
trastorno depresivo mayor, trastornos de ansiedad y el trastorno adaptativo. Si
los síntomas explican estos trastornos, no diagnosticar trastorno somatomorfo
indiferenciado.
6
 F44.x TRASTORNO DE CONVERSIÓN [300.11]
A) Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y
que sugieren una enfermedad neurológica o médica.
B) Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a
que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros
desencadenantes.
C) El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo
que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación).
D) Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una
enfermedad médica, por los efeectos directos de una sustancia o por un comportamiento o
experiencia culturalmente normales.
E) El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en
el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental.

Código basado en el tipo de síntoma o déficit:

.4 Con síntomas o déficit motor (p. ej., alteración de la coordinación psicomotora y del
equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de “nudo
en la garganta”, afonía y retención urinaria)
.5 Con síntomas o déficit sensorial (p. ej., sensación de pérdida de la sensibilidad táctil y
dolorosa, diplopía, ceguera, sordera y alucinaciones)
.6 Con crisis y convulsiones: incluye crisis o convulsiones, con presencia de componente
motor voluntario o sensorial.
.7 De presentación mixta: si hay síntomas de más de una categoría.

El término conversión deriva de la hipótesis de que el síntoma somático representa la

resolución simbólica de un conflicto psicológico inconsciente, que disminuye la ansiedad y
mantiene el conflicto fuera de la conciencia, ganancia primaria. Pero puede obtener una
ganancia secundaria, esto es, obtención de beneficios externos, evitar
responsabilidades u obligaciones peligrosas. Pero los síntomas a pesar de esto no son
intencionados; las “visiones”, los “hechizos” y las “histerias epidémicas” no son trastorno
de conversión.

‣ Síntomas y trastornos asociados: Los individuos con este trastorno pueden

presentar el fenómeno de la belle indiference (falta de preocupación sobre la
naturaleza o implicaciones del síntoma) o, por el contrario, presentar actitudes
dramáticas o histriónicas. Son fácilmente sugestionables, asumen el rol de enfermo y
son dependientes. Algunos de los trastornos mentales asociados son los disociativos,
depresivo mayor, personalidad antisocial, histriónico y problemas de dependencia.

‣ Prevalencia: 11/100.000 hasta 300/100.000. En pacientes ambulatorios del 1-3 %.

‣ Curso: Se presenta alrededor de la adolescencia y en los primeros años de la edad

adulta (10-35). Suele aparecer de forma repentina pero a veces se da gradualmente.
La duración del síntoma es de aproximadamente 15 días. Los índices de buen
pronóstico son: inicio repentino; presencia de estrés; intervalo de tiempo corto entre el
trastorno y el tratamiento; un CI superior al normal, y síntomas como la parálisis,
ceguera o afonía.

‣ Patrón familiar: Mayor riesgo en gemelos monocigóticos que dicigóticos.

7
‣ Diagnóstico diferencial:
- Especial cuidado con los trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, la miastenia
grave, las distonias idiopáticas o inducidas por sustancias) que fácilmente pueden
diagnosticarse como trastorno de conversión. No obstante, hay que considera que
1/3 de los sujetos con trastorno de conversión han padecido o padecen un trastorno
neurológico.
- Trastorno por dolor y disfunción sexual.
- Trastorno de somatización, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos,
trastornos del estado de ánimo o crisis de angustia (dificultad para deglutir). No
hace el diagnóstico de trastorno de conversión si los síntomas coinciden con alguno
de los trastornos citados.
- Trastorno dismórfico corporal: la preocupación se centra en un defecto del
aspecto físico y no en una función.
- Trastornos disociativos: es frecuente tener que hacer los dos diagnósticos.
- Trastornos facticios y simulación: los síntomas se producen intencionadamente o
son simulados.

F45.4 TRASTORNO POR DOLOR

A) El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo,
de suficiente gravedad como para merecer atención médica.
B) El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
C) Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D) El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que
ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).
E) El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un
trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.

Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos [307.80] (nota: hacer diagnóstico
diferencial con trastorno de somatización)
Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica [307.89]
(nota: codificar también la enfermedad médica en Eje III)
Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica (nota: no se considera un trastorno mental y se
codifica en Eje III)

Especificar (para los dos primeros tipos) si:

Agudo: duración menor a 6 meses
Crónico: duración igual o superior a 6 meses

‣ Síntomas y trastornos asociados: El dolor crónico se asocia a trastornos depresivos

y el agudo a trastornos de ansiedad. Los trastornos mentales asociados pueden
preceder, coexistir o estar provocados por el dolor. Tanto las formas agudas como las
crónicas se asociarían a insomnio.

‣ Prevalencia: 10-15 % de los adultos de USA por dolor lumbar.

8
‣ Diagnóstico diferencial:
- Trastorno de somatización: Si el dolor asociado a factores psicológicos se
presenta sólo en el transcurso de este trastorno, no hacer el diagnóstico de trastorno
por dolor.
- Dispareunia: No hacer el diagnóstico por dolor.
- Simulación y trastorno facticio.

F45.2 HIPOCONDRÍA [300.7]

A) Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de
la interpretación personal de síntomas somáticos.
B) La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.
C) La creencia expuesta en el Criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno
delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a
diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D) La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E) La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
F) La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad
por separación u otro trastorno somatomorfo.

Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no
se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o
injustificada.

‣ Prevalencia: En la práctica médica entre el 4 y el 9 %.

‣ Curso: Inicio al principio de la edad adulta o a cualquier edad. El curso es crónico.

Indicadores de buen pronóstico son: inicio agudo, la comorbilidad, ausencia de
trastorno de personalidad y la ausencia de ganancia secundaria. Algunos autores
consideran que se trata de un “rasgo” de personalidad.

‣ Diagnóstico diferencial:
- Fobia específica a las enfermedades: Miedo a contraer una enfermedad.
- Trastornos psicóticos: Delirios somáticos.

F45.2 TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL [300.7]

A) Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías
físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
B) La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C) La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

‣ Curso: Se inicia de forma gradual o repentina durante la adolescencia. El curso es

continuo. La parte del cuerpo puede ser la misma o variar.

9
 ‣ Diagnóstico diferencial:
- Preocupaciones normales por el aspecto físico.
- Anorexia nerviosa: Preocupación sobre el peso.
- Trastorno de identidad sexual: Sensación de inadecuación de las características
sexuales.
- Trastorno depresivo mayor: Pensamientos sobre la apariencia física.
- Trastorno de la personalidad por evitación: Preocupación no intensa por algún
defecto real.
- Fobia social: Preocupación no intensa por algún defecto real.
- Trastorno obsesivo-compulsivo: Las obsesiones no son sólo por el aspecto físico.
- Trastorno delirante tipo somático: La preocupación tiene una intensidad delirante.
- Koro: Propio de la cultura asiática. Preocupación de que el pene se encoja y se
introduzca en el abdomen y acabe produciendo la muerte.

F45.9 TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO [300.82]

En esta categoría se incluyen los trastornos con síntomas somatomorfos que no
cumplen los criterios para un trastorno somatomorfo específico. Los ejemplos incluyen:
1. Seudociesis: creencia errónea de estar embarazada, con signos objetivos de
embarazo como agrandamiento de la cavidad abdominal (sin protrusión umbilical),
flujo menstrual reducifo, amenorrea, sensación subjetiva de movimientos fetales,
náuseas, secreciones y congestión mamarias y dolores “apropiados” el día esperado
del parto. Puede haber cambios de tipo endocrino, pero el síndrome no puede
explicarse por la presencia de una enfermedad médica causante de alteraciones
endocrinas (p. ej., tumor secretor de hormonas).
2. Un trastorno que implique síntomas hipocondríacos no psicóticos de menos de 6
meses de duración.
3. Un trastorno con síntomas físicos no explicados (p. ej., cansancio o debilidad
muscular) de menos de 6 meses de duración que no sea debido a otro trastorno
mental.

TRATAMIENTO

Para el trastorno de somatización, los estudios con pacientes concluyen que tanto la
terapia de conducta como la terapia de grupo no parecen eficaces. En cuanto a la terapia
familiar (Minuchin y cols., 1975) han tratado con buenos resultados, problemas orgánicos
como el asma bronquial o la diabetes. Por su parte, la terapia farmacológica, desde el
TEC a los neurolépticos (clorpromacina), pasando por los ansiolíticos (clordiacépoxido),
muestran resultados irregulares.

En cuanto al trastorno de conversión, parece que el psicoanálisis ha aportado una

mejoría importante a estos pacientes y según Fenichel, ha producido los mejores
resultados. Cuando los síntomas son de corta duración se ha practicado terapia breve.
La terapia de conducta se ha utilizado con instrucciones y recompensa, castigo o
inatención sistemáticos y contingentes, y, a veces combinada con hipnosis y/o
medicación. En el caso de la farmacología, el litio, los APS, el TEC, los antidepresivos,
tranquilizantes menores, incluso los barbitúricos, se han probado sin resultados
concluyentes.

10
En cuanto al tratamiento de la hipocondría, se han diseñado estudios de caso
expresamente para tratar el miedo a la enfermedad, la creencia de enfermedad o las
conductas hipocondríacas presentes en otros cuadros clínicos.

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES

Autores Año Procedimiento

Rifkin 1968 Desensibilización sistemática

Furst y Cooper 1970 Exposición en imaginación e in vivo

Kumar y Wilkinson 1971 Detención de pensamiento + relajación

Floru 1973 DS

OʼDonell 1978 Implosion + Hipnosis

Johansson y Öst 1981 Relajación aplicada

Mansdorf 1981 Refuerzo positivo

Williamson 1984 Principio de Premack

Tearnan, Goetsch y Adams 1985 Programa de exposición multifacético

Fiegenbaum 1986 Exposición in vivo

Salkovskis y Warwick 1986 Prevención de respuesta

Reinders 1988 Castigo

Warwick y Marks 1988 Exposición in vivo + saciación + intención

paradójica + prevención de respuesta

Longsdail, Lovell, Warwick y Marks 1991 Exposición en imaginación y/o in vivo +

prevención de respuesta

Análisis funcional de la hipocondría (Avia, 1993):

‣ Factores antecedentes. Génesis de la hipocondría:

- Antecedentes remotos: Contacto con enfermedades físicas en la infancia (propias o
de la familia) o existencia en la familia de miembros con actitudes y creencias
hipocondríacas.
- Antecedentes próximos:
• Externos: Muerte o amenaza de muerte en una persona próxima al paciente,
duelo o aparición masiva de información alarmante sobre enfermedades.
• Internos: Signos físicos que puedan interpretarse como anómalos y semejantes a
los de enfermedades graves o estados emocionales negativos.

‣ Análisis en los tres sistemas de respuesta: El problema hipocondríaco:

- Cognitivo:
• Preocupación por el cuerpo
11
 • Autoobservación excesiva de las funciones corporales y especial vigilancia antes
sus aspectos potencialmente peligrosos.
• Esto producirá una atención selectiva a las zonas más problemáticas y descuido
de las “sanas”.
- Emocional-fisiológico:
• Elevación de la actividad del SNA (que sí puede provocar alteraciones
psicofisiológicas)
• Temores irracionales
• Cambios en el estado de ánimo (depresión e irritabilidad)
- Conductual: Los anteriores cambios pueden dar lugar a:
• Incremento de ciertas conductas (verbalizaciones centradas en temas de
enfermedad; consultas a médicos, cambios de especialista, pruebas y análisis;
búsqueda de información relacionada con la enfermedad; conductas de
enfermedad, como guardar camba, cambiar la dieta o tomar fármacos;
autoinspecciones repetidas de la zona o función alterada).
• Descenso de otras conductas, especialmente las asociadas a buena salud y
actividad (deporte, buena alimentación, salir de casa, reuniones sociales, sexo,
viajar) y las que impliquen un compromiso continuado y una responsabilidad
social y laboral.

‣ Contingencias que mantienen la hipocondría:

- Refuerzos positivos: atención por parte de médicos, familiares, compañeros, etc.
- Refuerzos negativos: disminución temporal del malestar a través de consultas a
médicos, familiares, autoinspección y manipulación, etc.
El mantenimiento de los comportamientos hipocondríacos hará que el individuo vaya
perdiendo el acceso a los reforzadores potenciales que se obtienen al realizar
conductas activas, lo que supondrá una forma de castigo negativo para los
comportamientos normales.

‣ Variables organísmicas. Estilos de personalidad y déficit conductuales:

- Aspectos sociales y culturales que modelan la expresión de enfermedad.
- Estilo cognitivo de “amplificación sensorial”.
- Fallos de aserción y alexitimia.

Programas de tratamiento estructurados

Recientemente ha surgido un interés especial por abordar la hipocondría desde una

perspectiva cognitivo-conductual y elaborar programas sistemáticos de intervención. A
continuación vamos a describir dos de ellos a modo de ejemplo:

‣ Modificación de las interpretaciones catastróficas (Warwick y Salkovskis): El

núcleo teórico principal se refiere a la interpretación catastrófica de las sensaciones
y signos físicos.
El programa intenta ayudar al paciente a identificar y modificar los pensamientos
automáticos negativos sobre sus síntomas corporales, los supuestos disfuncionales
acerca de la salud y la enfermedad y las conductas inadecuadas. Los componentes
son:
12
 1. Obtención del compromiso del paciente: Se propone al paciente la posibilidad de
abordar su problema considerando durante un período de tiempo (alrededor de 4
meses) que sus síntomas no son indicadores de una enfermedad grave (antigua
hipótesis), sino de un problema de ansiedad (nueva hipótesis). Se anima al
paciente a que contemple esta última como una hipótesis provisional que necesita
ser constatada mediante la acumulación de la evidencia correspondiente.
2. Autoobservación de los episodios de ansiedad por la salud: Se enseña al paciente
a registrar los estímulos que desencadenan un episodio de preocupación excesiva
por la salud y a detectar los pensamientos automáticos negativos y las conductas
que lleva a cabo.
3. Reatribución de los síntomas: Identificación de los pensamientos negativos y la
evidencia en que se apoyan, así como la elaboración y puesta a prueba de
explicaciones alternativas de los síntomas. Se utilizan para ello técnicas verbales
y experimentos conductuales (prestar atención al propio cuerpo, manipular
conductas que pueden provocar síntomas, etc.).
4. Cambio de las conductas desadaptativas: Demostrar el papel que desempeña la
conducta en el mantenimiento de las preocupaciones por la salud a través de
preguntas, demostraciones directas y experimentos con conductas implicadas
en el problema. Prevención de las conductas rituales de comprobación corporal
y de solicitud de información. Retirada de atención a las preguntas y comentarios
sobre los síntomas (extinción).
5. Modificación de las creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad: Técnicas
de reatribución y experimentos comportamentales (como los mencionados antes
o los que se utilizan en otros trastornos como el pánico o la depresión).

‣ Una propuesta que enfatiza las sensaciones corporales positivas (Avia, 1993):
Incide en conseguir que los sujetos se enfrenten a las molestias físicas en sí
mismas, y enseñarles a tener sensaciones corporales positivas u opuestas a las
que ellos experimentan. Se incluyen también otros problemas relacionados:
✴ Paso previo: Información sobre el problema y su tratamiento a paciente y
familiares. Se establecen una serie de prohibiciones (p. ej., consultar al médico) y
una serie de pautas de actuación a la familia (p. ej., atención diferencial al
paciente: extinción de quejas y refuerzo de conductas de salud).
1. Exposición in vivo a las diversas sensaciones corporales: “Tolerancia de
sensaciones corporales en situación de quietud” que permite al paciente
enfrentarse a sensaciones corporales que considera amenazantes y que pueden
progresivamente ser interpretadas de modo más benigno.
2. Entrenamiento en técnicas de maneo de ansiedad:
• Relajación, respiración.
• Percepción de sensaciones positivas.
• Atención diferencial a estímulos del medio que permitan que el paciente genere
respuestas incompatibles con la ansiedad.
3. Exposición en imaginación e in vivo ante la posibilidad de enfermedad o muerte:
• Vivenciar en imaginación las enfermedades que al sujeto le asustan intentando
visualizar las últimas y peores consecuencias de éstas.
• Verbalizar los pensamientos que suscitan sus temores. Con este propósito se
establecen tareas como comentar en detalle, en la consulta, noticias de recortes
13
 de periódicos relacionados con sus miedos, escribir intecionadamente en el diario
de autorregistro de las sensaciones físicas las interpretaciones más dramáticas.
• Imaginar deliberadamente que todo aquello que teme es cierto.
4. Mejora de la autoestima y entrenamiento en técnicas de aserción: Se trata de
animar al paciente a considerar sus propias virtudes, admitir las necesidades que
tiene y comunicar de manera más clara sus deseos. (Nota: recordar el papel que
juega la alexitimia en los trastornos somatomorfos).
5. Abordaje de áreas conflictivas de la vida del paciente:
• Entrenamiento en asertividad.
• Negociación familiar.
• Cambio de hábitos e intensificación de la frecuencia y tipo de actividades
saludables y reforzantes.

Los estudios realizados hasta el momento ponen de manifiesto (de forma relativa) el éxito
de programas como el de House (1989) y el de Warwick y Salkovskis (1989) a través de
descripción de diversos casos.

Martínez y Botella (1996) han estructurado en 10 sesiones un programa de tratamiento

basado en el de Warwick y Salkovskis con buenos resultados en una muestra de
pacientes preliminar.

El único trabajo que estudia la eficacia diferencial de las técnicas de exposición in vivo y
prevención de respuesta frente a las cognitivas (Visser y Bouman, 1992) apunta a la
efectividad de ambas modalidades con ligero predominio de las de exposición frente a las
cognitivas, y lo adecuado de utilizar en programas estructurados la secuencia de técnicas
de exposición seguidas de terapia cognitiva.

14
ANEXO. TRASTORNOS FACTICIOS

INTRODUCCIÓN

Los trastornos facticios se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o

producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciación
de que un síntoma se ha producido de manera intencionada es posible tanto por
comprobación directa como por la exclusión de otras causas. Por ejemplo, un individuo
que acude a consulta médica por hematuria y se descubre que tiene anticoagulantes y
niega haberlos tomado, mientras los análisis de sangre demuestran lo contrario. Cabe
pensar, pues, que si no existe prueba alguna de ingestión accidental, el paciente ha
ingerido intecionadamente este tipo de fármaco. De reseñarse que la presencia de
síntomas facticios no excluye la coexistencia de síntomas físicos o psicológicos
verdaderos.

Los trastornos facticios son distinguibles de los actos de simuación. En ésta el “paciente”
también produce los síntomas de modo intencionado, pero su objetivo es fácilmente
reconocible cuando se conocen sus circunstancias. Por ejemplo, la producción de
síntomas de manera intencionada para evitar una vista judicial. De manera semejante, un
enfermo mental hospitalizado puede simular la agravación de su enfermedad para evitar
su traslado a otra institución menos deseable, produciendo así un acto de simulación.

En cambio, en el trastorno facticio existe una necesidad psicológica de asumir el papel de

enfermo, tal como se pone de manifiesto por la ausencia de incentivos externos para tal
comportamiento. Mientras que en un acto de simulación puede considerarse adaptativo
bajo ciertas circunstancias (p. ej., en situaciones hostiles), por definición, el diagnóstico de
trastorno facticio implica siempre un determinado grado de psicopatología.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

F68.1 TRASTORNO FACTICIO [300.xx]

A) Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.
B) El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C) Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica,
evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la
simulación).

Especificar el tipo:
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos [300.16]: si los
signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los psicológicos.
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos [300.19]: si los signos y
síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos.
Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos [300.19]: si existe una
combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos sin que en el cuadro clínico
predominen unos sobre otros.

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 F68.1 TRASTORNO FACTICIO NO ESPECIFICADO [300.19]
En este subtipo deben constar los trastornos facticios que no pueden clasificarse en ninguna de
las categorías específicas anteriores. Por ejemplo, el individuo que simula o produce signos o
síntomas físicos o psicológicos a otra persona que se encuentra bajo su custodia, con el
propósito de asumir indirectamente el papel de enfermo.

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