Capítulo

OTROS TRASTORNOS H.2

TRASTORNOS POR TICS

Hannah Metzger, Sina Wanderer & Veit Roessner
Editores: Matías Irarrázaval, Daniel F. Martínez Uribe, Andres Martin
Traducción: Jaime J. Gómez Alamán, Begoña Arenas Tuzón, Beatriz Ortega

Hannah Metzger MSc

Psicóloga clínica de niños,
Departamento de Psiquiatría/
Psicotearpia de Niños y
Adolescentes, Universidad
Técnica de Dresden, Alemania.
Conflicto de intereses: ninguno
declarado.
Sina Wanderer Dipl-Psych
Departamento de Psiquiatría/
Psicotearpia de Niños y
Adolescentes, Universidad
Técnica de Dresden, Alemania.
Conflicto de intereses: ninguno
declarado.
Veit Roessner MD
Profesor of Psiquiatría de Niños
y Adolescentes, Departamento
Samuel Johnson, una de de Psiquiatría/Psicotearpia
las figuras literarias más de Niños y Adolescentes,
influyentes, especialmente Universidad Técnica de
Dresden, Alemania.
por su “Diccionario de la
Lengua Inglesa” publicado Conflicto de intereses: ninguno
en 1755, parece que declarado.
padeció Síndrome de la
Tourette.
Retrato de Joshua Reynolds

Esta publicación está dirigida a profesionales en formación o con práctica en salud mental y no para el público general. Las opiniones vertidas
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describir los mejores tratamientos y las prácticas basadas en la evidencia científica disponible en el tiempo en que se escribió, tal como fueron
evaluadas por los autores, y éstas pueden cambiar como resultado de nueva investigación. Los lectores deberán aplicar este conocimiento a los
pacientes de acuerdo con las directrices y leyes de cada país en el que ejercen profesionalmente. Algunos medicamentos puede que no estén
disponibles en algunos países, por lo que los lectores deberán consultar la información específica del fármaco debido a que ni se mencionan
todas las dosis, ni todos los efectos no deseados. Las citas de organizaciones, publicaciones y enlaces de sitios de Internet tienen la finalidad de
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Cita sugerida: Metzger H, Wanderer S, Roessner V. Trastorno por Tics. (Irarrázaval M, Martínez Uribe D, Martin A, eds. Gómez J.J,
Arenas B, Ortega B. trad.). En Rey JM (ed), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional
de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2018.

Trastorno
por Tics H.2 1
 Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

L
os tics pueden abarcar desde una retracción del párpado difícil de detectar
hasta un fenómeno doloroso, socialmente incapacitante y bochornoso que
involucra a varios grupos musculares. Las personas afectadas por tics, así
como sus familiares, pueden experimentar un sufrimiento considerable debido a
los síntomas, ser víctimas de acoso o de un trato inadecuado por parte de sus
cuidadores que desemboque en una relación paterno-filial disfuncional. Las
personas de su entorno pueden reaccionar con irritación, por ejemplo cuando
aparecen tics vocales en momentos inoportunos, como en clase o en el cine. Por George Albert Édouard
otro lado, algunas de las personas afectadas desarrollan con éxito estrategias para Brutus Gilles de la Tourette
(1857-1904), neurólogo
controlar sus tics y aprenden a vivir y lidiar con ellos. francés, describió los
La clasificación suele seguir los criterios de la “Clasificación Internacional de síntomas del síndrome que
lleva su nombre en nueve
Enfermedades” (CIE-10; Organización Mundial de la Salud, 1996) o del “Manual pacientes en 1884, lo que
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” (DSM-5; Asociación él denominó “maladie des
Estadounidense de Psiquiatría, 2013)”. Los trastornos por tics están mejor tics” (Enfermedad de Tics).
Giles de la Tourette tuvo
clasificados dentro de los trastornos neuropsiquiátricos. La Tabla H.2.1 muestra la una vida intensa y llena de
clasificación de los mismos. incidentes. Fue disparado
en la cabeza por una joven
Que un trastorno por tics sea transitorio o crónico depende de la duración paranoide que había sido
de los síntomas: En el caso de un trastorno transitorio, los síntomas duran menos paciente en el Hospital de
de 12 meses. Los trastornos por tics transitorios ocurren principalmente en niños la Salpêtrière que decía
de edad escolar y normalmente no requieren tratamiento. haber sido hipnotizada por
él en contra de su voluntad,
El diagnóstico de Síndrome de Gilles de la Tourette (o simplemente haciéndole perder la razón.
síndrome o trastorno de la Tourette) está justificado en casos donde varios tics El juicio desencadenó un
debate público intenso
motores y al menos un tic vocal están presentes al mismo tiempo o lo estuvieron acerca de si la hipnosis
en el pasado. Los tics motores y vocales no tienen que coexistir, pero deben ocurrir podía ser utilizada para
al menos prácticamente cada día durante un año para garantizar el diagnóstico. El inducir conductas delictivas
en ciudadanos previamente
inicio del trastorno de la Tourette suele ser antes de los 18 años, y rara vez se inicia respetuosos con las leyes.
durante la vida adulta. Murió en un hospital
psiquiátrico en Lausanne,
EPIDEMIOLOGÍA Suiza, donde fue internado
Se estima que entre un 4% y un 12% de los niños presentan tics en algún momento probablemente por padecer
trastorno bipolar y sífilis.
durante su desarrollo. Aproximadamente el 3%-4% padecen un trastorno por tics
crónico y un 1% padecen trastorno de la Tourette (Rothenberger et al, 2007). Los
niños y los adolescentes tienen 10 veces más probabilidad de padecer tics que los
adultos (Kerbeshian & Burd 1992). Esto puede deberse a la alta tasa de remisión

Tabla H.2.1 Clasificación de trastornos de tics de acuerdo con CIE-10 y

DSM-5
CIE- 10 DSM - 5
F95.0 Trastorno de tics transitorio 307.21 Trastorno de tics transitorio
F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o 307.22 Trastorno de tics motores o vocales
fonatorios persistente (crónico)
F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y 307.23 Trastorno de la Tourette
fonatorios combinados (síndrome de
Gilles de la Tourette).
F95.8 Otros trastorno de tics 307.20 Otro trastorno de tics especificado
F95.9 Trastorno de tics sin especificación

Trastornos de tics H.2 2

 Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

espontánea en pacientes jóvenes. El trastorno es tres a cuatro veces más frecuente

en niños que en niñas. Se ha establecido una predisposición familiar (O’Rourke et
al, 2011).
Diferencias culturales
La prevalencia del trastorno de la Tourette está en torno al 1% a nivel
mundial (Robertson et al, 2009). Sin embargo, esta identidad nosológica es
diagnosticada con menor frecuencia en algunos países. Las diferencias en cuanto
Tic: Movimiento motor
a prevalencia parecen ser debidas en parte a que no se utiliza el mismo sistema de arrítmico o vocalizaciones
clasificación en todos los países. China, por ejemplo, registra una prevalencia algo repentinas, rápidas y
menor. Las tasas parecen ser inferiores en afroamericanos en Estados Unidos y la recurrentes.
presencia de esta enfermedad en africanos negros sub-saharianos es extremadamente
rara. Las posibles razones para estos hallazgos incluyen las diferencias en cuanto a
criterios diagnósticos, variabilidad genética y de algunos alelos en diferentes razas y
la presencia de mestizaje (Robertson, 2008). En contraste a esto, una revisión trans-
cultural realizada por Staley et al (1997) concluyó que la demografía, la historia
familiar, las características clínicas, las enfermedades relacionadas, la comorbilidad
y el tratamiento eran básicamente las mismas en las diferentes culturas.
Edad de inicio y evolución
Los tics generalmente ocurren por primera vez entre los 2 y los 15 años,
siendo el pico de edad de inicio entre los 6 y los 8 años. Lo más típico es que el
primer síntoma sea un tic motor simple en la cara, como un guiño o una mueca.
Con el tiempo, se extienden a los hombros, extremidades y tronco. Frecuentemente
los tics vocales aparecen entre dos y cuatro años después del inicio de los tics
motores (Leckman et al, 1998).
En la mayoría de casos, los tics varían en el mismo paciente en cuanto a
localización, complejidad, tipo, intensidad y frecuencia. Esto puede generar
confusión y frustración en los padres de los niños que los padecen. Las
fluctuaciones suelen ocurrir a intervalos irregulares, aproximadamente cada 6 o
12 semanas, sin razón aparente (Roessner et al, 2004). Este curso cambiante es

Figura H.2.1 Evaluación de la eficacia del tratamiento en el Síndrome de la Tourette en

relación con la fluctuación natural de los tics:

En la fecha 1, en la cual hay una reducción de los tics de forma natural, una intervención terapéutica se sigue de una
disminución de los tics independiente de la eficacia de la intervención. La reducción puede entonces atribuirse de
manera errónea a la intervención, cuando de hecho es el resultado del curso natural de los tics.
Una intervención terapéutica en la fecha 2 puede seguirse de un incremento en los tics pese a su potencial para
reducirlos. El efecto del tratamiento puede atenuar la fluctuación natural de los tics pero puede ser mal interpretado.
Esto significa que una valoración significativa de la eficacia de un tratamiento para el Síndrome de la Tourette puede
hacerse únicamente tras un largo periodo de observación.
Fuente: Roessner et al (2011). Reproducido con permiso.

Trastorno
por Tics H.2 3
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una de las características que permite diferenciar el trastorno de la Tourette de los

movimientos anormales que aparecen en el contexto de otras enfermedades como
una distonía o la corea, dónde habitualmente no fluctúan o lo hacen de forma
menos acentuada.
Habitualmente hay un empeoramiento de los síntomas durante la
adolescencia. En la medida en que el niño va entrando en la vida adulta, los tics
suelen ir remitiendo (Sandor et al, 1990). Por lo tanto, niños y adolescentes tienen
10 veces más probabilidad de padecer tics que los adultos.
Conforme pasan los años, los pacientes afectados por tics son cada vez más
capaces de controlar los tics y habitualmente son capaces de suprimirlos durante
minutos o incluso horas. Sin embargo, después de un periodo en el que se han
conseguido suprimir los tics, es frecuente que los pacientes sientan la necesidad de
manifestarlos con mayor intensidad (Banaschewski et al, 2003). Por este motivo
muchos niños pueden suprimir los tics durante el horario escolar, pero al llegar
a casa estos reaparecen con mayor fuerza, lo que alivia la tensión generada para
suprimirlos.
La severidad del trastorno por tics durante la infancia tiene poca relación con
la gravedad del trastorno en la vida adulta. Un peor pronóstico está habitualmente
asociado con:
- Historia familiar.
- Presencia de tics vocales o tics complejos.
Haz clic en la imagen para
- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad comórbido. ver un vídeo donde se
muestran diferentes tics.
- Síntomas obsesivo-compulsivos. (3:13)
- Comportamiento auto o hetero-agresivo.
Entre el 50% y 70% de los pacientes que presentan en la infancia trastorno
por tics crónico, ya sean simples o complejos, evoluciona hacia la remisión
espontanea, menos en el caso del trastorno de la Tourette: entre el 3% y el 40%
(Erenberg et al, 1987).

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Pese a que no se ha determinado de forma concluyente la causa del trastorno
por tics primario, es ampliamente aceptado que es el resultado de la interacción
de factores genéticos, neurobiológicos y psicológicos, así como de influencias
ambientales. Una alteración en la regulación del circuito córtico-estriado-tálamo-
cortical con afectación de los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos es la
principal hipótesis causal del trastorno por tics. Al parecer, el exceso de actividad
del sistema dopaminérgico en los ganglios basales causa una deficiente inhibición
subcortical y un fallo en el control automático del movimiento, lo que clínicamente
se presenta como tics vocales o motores (Leckman et al 1997; Singer, 2011).
La predisposición familiar es un factor de riesgo. La heredabilidad se ha
estimado en torno al 50% (Singer & Walkup, 1991). Hay factores prenatales,
perinatales y postnatales que aumentan el riesgo de padecer tics. Estos son:
prematuridad, hipoxia perinatal, bajo peso al nacer y consumo excesivo de cafeína
y nicotina durante el embarazo. En raras ocasiones los tics pueden ser síntomas

Trastorno por Tics H.2 4

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secundarios de tumores, intoxicación, infección, traumatismo craneoencefálico y

enfermedad vascular (Burd et al, 1999; Mathews et al, 2006).
Las técnicas de imagen han permitido determinar que a nivel neuroanatómico
los pacientes con tics muestran una reducción del volumen de los ganglios basales
así como del cuerpo calloso, pero la heterogeneidad de las muestras de los estudios
en cuanto a variables confundentes (por ejemplo uso prolongado de medicación,
aparición y desaparición de tics durante años) impide considerar estos resultados
como concluyentes. Sin embargo, hay evidencia de alteración en el metabolismo
de glucosa en los ganglios basales, cortex prefrontal y sensorimotor, ínsula y lóbulo
temporal. Además de la hiperactividad dopaminérgica, se ha encontrado disfunción
en los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos.
En cuanto a factores psicosociales, se ha descartado como factor de riesgo
la falta de adecuadas técnicas o habilidades de crianza. Sin embargo, factores
ambientales como el estrés modula sin duda alguna la severidad de los tics.
Las experiencias que causan miedo, los traumas emocionales y la presión social
generalmente exacerban los tics.

TICS
Los tics son movimientos repentinos, abruptos y rápidos que involucran
varios grupos musculares, con o sin vocalización, que ocurren de forma involuntaria.
Los tics son breves pero repetitivos – aunque arrítmicos – y habitualmente aparecen
como breves estallidos o incluso en series. Se clasifican conforme al grado de
complejidad (simples, complejos) así como conforme a su cualidad (motor, vocal)
(Rothenberger et al, 2007).
Los tics motores van desde simples movimientos repentinos, como guiñar
los ojos o hacer muecas simples, a patrones complejos de comportamiento, como
arreglarse el pelo o movimientos complejos del tronco y la cabeza. En casos
extremos, los tics motores complejos se manifiestan como gestos obscenos (por
ejemplo copropraxia – gestos obscenos o tocamientos inapropiados) o incluso
pueden tener un componente autolesivo (por ejemplo pegarse en la cabeza). En
algunos casos el paciente siente la imperiosa necesidad de repetir o imitar un
movimiento que ha realizado otra persona (ecopraxia).

Tabla H.2.2 Tics motores y fonatorios comunes

Tics Motores Tics Fonatorios

• Parpadeo • Toser
• Girar los ojos • Aclarar la garganta
• Hacer muecas • Aspirar fuerte
• Sacudida de la cabeza • Silbar
• Sacudida de los hombros • Gruñir
• Sacudida del torso y la pelvis • Producir sonidos animales
• Sacudida del abdomen • Pronunciar sílabas
• Movimientos de las manos y brazos • Pronunciar palabras
• Movimientos de los pies y las piernas • Gritos

Trastorno
por Tics H.2 5
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Los tics vocales o fónicos son sonidos, ruidos, frases o palabras producidas
involuntariamente. Un tic vocal simple puede ser una tos leve, un grito, un
aclaramiento de garganta, un chirrido o un silbido. Otros tics vocales más complejos
incluyen sílabas, palabras o frases. La coprolalia es la producción de palabras o
frases obscenas. La coprolalia ocurre de forma ocasional en menos del 20% de
las personas afectadas (Rothenberger et al, 2007). En otros casos, las personas
afectadas sienten la necesidad de repetir las últimas palabras que han pronunciado
(palilalia – se denomina ecolalia si repiten las palabras que han dicho otros).
A la edad de 10 u 11 años, los niños comienzan a referir una urgencia
premonitoria. Esto puede ser cualquier tipo de sensación, como un cosquilleo, un
picor o un hormigueo en el área del grupo muscular involucrado, que anuncia la
inminente aparición del tic (Steinberg et al, 2010).

DIAGNÓSTICO
Se debe realizar una historia médica detallada desde el nacimiento en
adelante. Además se pueden usar cuestionarios estandarizados. “The Child Behavior
Checklist (Ackenbach, 1991) puede ser utilizado para obtener información en
relación a posibles enfermedades comórbidas (ver capítulo A.5). “The Strenghts
and Difficulties Questionnaire” (Goodman, 1997) también puede ser útil (ver
capítulo A.5). Algunas entrevistas específicas o semi-estructuradas sobre tics son:
“Yale Global Tic Severity Scale” (YGTSS) (Leckman et al, 1989) y “Tourette´s
Syndrome Severity Scale” (TSSS) (Walkup et al 1992). La evaluación por parte de
los padres de la persona afecta o la auto-evaluación puede realizarse por medio del
“Yale Tourete Syndrome Symptom List-Revised” (TSSL-R)(Leckman et al, 1989).

Tabla H.2.3 Diagnóstico diferencial de tics motores (Roessner &

Wanderer, 2010)
Trastorno – diagnostico
Aspecto de los tics
diferencial
Preocupación por controlar el tic Problemas de atención
Repetición del tic Fenómenos obsesivo-compulsivos
Tic exagerado1 Origen psicógeno
Tic monótono Estereotipia
Movimiento de los ojos Crisis de ausencia
Arrastrar los pies rápidamente Acatisia, Parkinson juvenil, compulsión
Deformaciones y similares2 Distonía/ Disquinesia
Muecas convulsivas Blefaroespasmo
Tics “bruscos” Corea
Tics de “estremecimiento” Mioclonía
Tics durante el sueño Síndrome de las piernas inquietas, epilepsia,
parasomnias
1
Esto puede ser un movimiento o sonido realizado con mucho énfasis, sin la imprevisibilidad
o falta de control de un tic típico.
2
Esto puede involucrar movimientos de naturaleza más arrolladora o retorcida.

Trastorno por Tics H.2 6

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Tabla H.2.4 Trastornos psiquiátricos relacionados con el trastorno por

tics.
% de niños afectados con trastorno
Trastorno comórbido
de tics
Trastorno por déficit de atención con
40 – 60
hiperactividad (TDAH)
Síntomas obsesivo-compulsivos 40 - 70
Trastornos de ansiedad 25 – 40
Síntomas depresivos Alrededor de 50
Trastornos del sueño 12 – 44

Es necesario también realizar una exploración física y neurológica, incluyendo

un EEG. El principal propósito es excluir otras posibles enfermedades que
puedan causar estos síntomas. Habitualmente no se requieren otras exploraciones
complementarias, tales como una RMN, a no ser que existan hallazgos patológicos.
El ECG, la función tiroidea u otras determinaciones (test metabólicos) no son
necesarios en ausencia de resultados anormales.
A no ser que existan problemas en el aprendizaje, no son necesarias pruebas
para evaluar la habilidad cognitiva. El hecho de completar cuestionarios es una
buena oportunidad para observar al paciente en una situación de desafío, sin
embargo, dado que los pacientes suelen ser capaces de suprimir los tics por un
periodo de tiempo, la verdadera intensidad de los tics puede no observarse durante
la consulta.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Existen circunstancias específicas que pueden causar una variación en
los síntomas. Estados emocionales como el miedo, la alegría o la tensión suelen
ocasionar un incremento de los tics. Distracciones, actividades que requieren
una gran concentración y el consumo de alcohol o cannabis suelen reducirlos. Es
raro que los tics interfieran con movimientos intencionados como los realizados
durante el ciclismo. Los tics pueden aparecer en cualquier fase del sueño, no
obstante lo hacen con una intensidad, frecuencia y complejidad reducidas.
Debido a estas características es posible diferenciar los tics de otros trastornos del
movimiento (ver tabla H.2.3).
Aproximadamente el 65% de los niños y adolescentes con un trastorno
por tics motor o vocal crónico tienen alguna comorbilidad (Conelea et al, in
press). Alrededor del 90% de las personas con trastorno por tics desarrollan
más trastornos psiquiátricos (Freeman, 2007). La probabilidad de tener una
enfermedad comórbida aumenta con la severidad de los tics, con el comienzo
precoz de los síntomas y la carga familiar.

TRATAMIENTO
Psicoeducación
La psicoeducación, incluyendo tanto a pacientes como a los cuidadores, debe
facilitarse desde el inicio del tratamiento. Es más, factores causales individuales
y opciones terapéuticas deberían ser objeto de diálogo. La derivación a grupos

Trastorno
por Tics H.2 7
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Figura H.2.2 Algoritmo de tratamiento de los trastornos por tics incluyendo el trastorno de la
Tourette (Modificado de Roessner et al, 2011).

Trastorno por Tics H.2 8

 Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

de auto-ayuda también es útil. El tratamiento se realiza normalmente de forma

ambulatoria. El ingreso hospitalario puede ser necesario en casos graves que
requieran investigaciones más profundas, cuando haya patología comórbida grave
o para monitorizar y lograr un tratamiento farmacológico óptimo. La figura H.2.2
muestra el algoritmo de decisiones diseñado por Roessner (Roessner et al, 2011)
La psicoeducación consiste en facilitar información detallada a los
cuidadores, en caso de niños y adolescentes esto suele implicar tanto a padres
como a profesores. Debe facilitarse información sobre la patología, su curso,
investigaciones y opciones terapéuticas. La información que suele ser útil para los
profesores incluye recomendaciones como permitir al niño realizar los exámenes
en solitario o abandonar el aula por períodos cortos de tiempo con el fin de reducir
la necesidad de realizar tics.
En casos leves, y teniendo en cuenta la alta tasa de remisión espontánea, la
psicoeducación puede ser el único abordaje necesario. Por este motivo, es razonable
adoptar una aproximación inicialmente sólo observacional, vigilando posibles
recaídas o posibles patologías concomitantes (Wanderer et al, 2012).
Psicoterapia
La psicoterapia cognitivo-conductual se considera la intervención
más efectiva. Debe ser llevada a cabo por personal entrenado, instruido en las
complejidades de esta enfermedad. Puede incluir lo siguiente (Verdellen et al,
2011):
• Para pacientes motivados y con buena capacidad de introspección,
el entrenamiento en “inversión del hábito” se ha mostrado eficaz. El
entrenamiento consiste en ciertas técnicas que permitan al sujeto darse
cuenta de la realización del tic, pudiendo realizar una respuesta competente
que inhiba o interrumpa el tic. Estas técnicas incluyen entrenamiento en
relajación, manejo de contingencias y entrenamiento en generalización. Para
aumentar la conciencia de los tics, se utilizan métodos como los siguientes:
• Descripción de la respuesta: el paciente aprende a describir la topografía
de sus tics y desarrolla una detallada descripción del tic (a menudo por
escrito).
• Detección de respuesta: los pacientes reciben una retroalimentación
frente a la realización de un tic, hasta que pueden detectar el
comportamiento diana sin ayuda.
• Procedimientos de detección precoz: los pacientes practican cómo
identificar los primeros signos de un tic, aprendiendo a detectar
impulsos, sensaciones o pensamientos.
• Conciencia de la situación: los pacientes describen personas, lugares
o situaciones relacionadas con la aparición más frecuente de tics, y se
incluyen en el entrenamiento.
• Una respuesta competente al entrenamiento incluye que el paciente
desarrolle la capacidad de iniciar un tic voluntariamente durante uno a
tres minutos o hasta que la necesidad de realizarlo desaparezca.

Trastorno
por Tics H.2 9
 Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

• Exposición y prevención de respuesta se basan en la asociación de una sensación

premonitoria seguida del tic vocal o motor, lo que resulta en la reducción del
impulso de realizar el tic. El objetivo es disociar el impulso del tic resultante,
lo que – de acuerdo a las teorías del aprendizaje – ha sido reforzado con el
paso del tiempo. Confrontando al paciente con el impulso premonitorio por
un periodo de tiempo más largo (exposición) y logrando que evite iniciar
el tic (prevención de respuesta), los pacientes serían capaces de aprender a
resistir el impulso sin tener que realizar el tic (habituación). Se anima a los
pacientes a la auto-observación, es decir, monitorear sus propios síntomas
mediante el registro de momentos y situaciones en los que los tics ocurren
por un cierto periodo de tiempo para averiguar cuándo y dónde son más
frecuentes.
• La práctica masiva (negativa) implica la realización intencionada y repetitiva
del tic, esforzándose y realizándolo de forma rápida, con periodos de
descanso breves. La efectividad a largo plazo de este método parece limitada
pero puede ayudar a pacientes que tengan que encontrarse en situaciones que
requieran la completa ausencia de tics (como por ejemplo ir al cine).
• Entrenamiento en relajación se cree que ayuda a reducir los tics porque la
intensidad de estos habitualmente aumenta en periodos de estrés y ansiedad.
El entrenamiento en relajación incluye relajación progresiva de músculos,
imágenes de relajación, entrenamiento autógeno o respiración profunda y
se utiliza principalmente como parte de un plan terapéutico multimodal.
En términos de efectividad, Peterson y Azrin (1992) encontraron que los
tics se reducían en un 32% con el entrenamiento en relajación, un 55%
con entrenamiento de inversión del hábito y un 44% con técnicas de auto-
observación.
• Manejo de contingencias, de nuevo como parte de un programa multimodal,
busca reforzar positivamente los periodos libres de tics (p.ej. mediante
economía de fichas, alabanzas o demostración de afecto) y desde el punto
de vista negativo, ignorar los tics. De acuerdo a las teorías del aprendizaje
esto resultaría en una disminución del comportamiento (en este caso, la
realización de tics). Dado que este método habitualmente se incorpora
en paquetes de tratamiento más amplios, es difícil atribuir el valor de esta
técnica específica.
• En ocasiones, la presencia de trastorno por tics en un niño se relaciona con o
puede derivar en problemas significativos entre miembros de una familia. En
esos casos se recomienda terapia de familia.
Tratamientos Farmacológicos
Hay un corpus de evidencia empírica amplio que respalda el uso de
varias medicaciones en el trastorno de la Tourette (ver más abajo). Sin embargo,
la medicación para esta patología a menudo es prescrita fuera de ficha técnica
(uso “off-label”). Por ejemplo, el único fármaco aprobado para tics en Alemania
es el Haloperidol que, de acuerdo con la evidencia actual, se considera un
tratamiento de tercera línea. El tratamiento farmacológico se recomienda cuando
la presencia de tics resulta en un malestar subjetivo significativo, tales como dolor
muscular o lesiones físicas, problemas sociales (p.ej. aislamiento o acoso escolar),

Trastorno por Tics H.2 10


Tabla H.2.5 Medicaciones eficaces en el tratamiento del Síndrome de la Tourette (Roessner et al, 2011)

Nivel de Dosis de Inicio Rango Efectos Adversos Evaluaciones al inicio y durante

Trastorno
Fármacos
evidencia (mg) Terapéutico (mg) Frecuentes el seguimiento

Clonidina A 0.05 0.1-0.3

Agonistas alfa • Hipotensión ortostática • Presión sanguínea
adrenérgicos • Sedación, somnolencia • ECG

por Tics H.2

Guanfacina A 0.5-1.0 1.0-4.0

• Hemograma
Haloperidol A 0.25-0.5 0.25-15.0 • ECG,
• SEP
• Peso
Antipsicóticos de • Sedación
• Transaminasas
primera generación • Aumento de apetito y
• Examen neurológico
Pimozida A 0.25-0.5 0.25-15.0 peso
• Prolactina

Aripirazol C 2,50 2.5-30 • Sedación

• Hemograma
Olanzapina C 5.0-10.0 15.0-20.0 • Acatisia
• Tensión arterial
• SEP
Antipsicóticos de • Peso
Quetapina C 100-150 100-600 • Cefalea
segunda generación • ECG
Risperidona A 0.25 0.25-6.0 • Aumento de apetito y
• Transaminasas
peso
• Glucemia y lipemia
Ziprasidona A 40 180 • Hipotensión ortostática

• Alteraciones del sueño • Hemograma

50-100
Sulpirida B 2-10 mg/kg • Agitación • ECG
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

(2mg/kg)
• Aumento de apetito • Peso
Benzamidas
• Transaminasas
50-100 • Sedación
Tiaprida B 2-10 mg/kg • Prolactina
(2mg/kg) • Aumento de apetito
• Electrolitos

SEP: Síntomas extrapiramidales. Nivel de evidencia: A, ≥2 ensayos controlados randomizados; B, 1 ensayo controlado randomizado; C, anecdótico (estudios de casos, ensayos abiertos).

11
 Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

problemas emocionales, o impedimentos funcionales significativos, típicamente

en rendimiento académico (Roessner et al, 2011). La finalidad es lograr el mejor
equilibrio entre el máximo beneficio y los mínimos efectos adversos. No se espera
que los tics desaparezcan completamente con la medicación: en el mejor de los
casos, se verán aliviados.
Antes de iniciar tratamiento farmacológico, deben realizarse las
siguientes investigaciones: hemograma, función hepática, niveles de prolactina,
ECG, EEG, exámen físico y neurológico (para establecer una línea de base,
excluir contraindicaciones cardiacas, incluyendo síndromes de QT largo, otras
enfermedades físicas o potenciales contraindicaciones para el uso de medicación).
Además, es importante diferenciar si el mayor deterioro funcional es por la
presencia de tics o por patología comórbida, para determinar qué problema
debería ser abordado primero. Por ejemplo, tratar un TDAH (trastorno por déficit
de atención e hiperactividad) comórbido puede resultar en una mejor capacidad
para suprimir los tics sin precisar tratamiento específico para ellos – a la inversa,
fármacos psicoestimulantes pueden, en algunas ocasiones, empeorar los tics.
En líneas generales, la medicación debe empezarse por una dosis baja y
con incrementos lentos y progresivos, comprobando la eficacia y la tolerabilidad a
intervalos regulares. Una vez que se alcance la dosificación óptima, la medicación
debe tomarse regularmente al menos durante un año antes de plantear la retirada.
En último extremo, la medicación debe reducirse en la adolescencia tardía para
esclarecer si es necesaria, teniendo en cuenta las altas tasas de remisión espontánea.
La tabla H.2.5 resumen las recomendaciones europeas sobre medicación en
patología por tics.
• Haloperidol es la única medicación oficialmente aprobada para el
tratamiento de los tics en Europa (desde los tres años de edad). El
haloperidol tiene un potente efecto antidopaminérgico y reduce los
tics en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, reacciones
adversas, como síntomas extrapiramidales, ocurren con frecuencia, lo
que hace que no se considere un fármaco de primera elección.
• Tiaprida es un antagonista selectivo del receptor D2 que no muestra
virtualmente ninguna acción antipsicótica. Tiene un buen perfil de
efectos adversos y se tolera bien, con pocos efectos extrapiramidales.
El efecto adverso más frecuente es somnolencia, hiperprolactinemia
moderada y transitoria, y ganancia ponderal. No hay evidencia de
efectos negativos en el rendimiento cognitivo en la infancia. La tiaprida
es actualmente de primera elección en el tratamiento del trastorno de la
Tourette en Alemania.
• Risperidona es un antipsicótico de segunda generación con alta afinidad
por los receptores D2 y 5-HT2. Su eficacia es similar al haloperidol
pero con un perfil de tolerabilidad mejor (ver tabla H.2.5).
• Aripiprazol ha mostrado prometedores efectos especialmente en
pacientes que no han respondido o no han tolerado bien otras
medicaciones. El Aripiprazol tiene una alta afinidad por los receptores
D2, pero en contraste con otros antipsicóticos de segunda generación,
también tiene agonismo parcial del 5HT1A y un potente efecto

Trastorno por Tics H.2 12

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antagonista del 5HT2A. Este perfil sugiere que puede resultar mejor
que el resto de fármacos (Roessner, 2011). También tiene la ventaja
de una ganancia ponderal mínima. Nauseas y sedación son los efectos
adversos más frecuentes.
Pese a que la mayor evidencia de ensayos clínicos es para antipsicóticos típicos
(haloperidol y pimozida), la práctica clínica europea ha sustituido gradualmente estas
sustancias con antipsicóticos atípicos, sobre todo la risperidona. La disponibilidad
y la experiencia del clínico con fármacos concretos, también juegan un papel en la
elección del mismo. En Alemania, la tiaprida se considera la primera elección en
el tratamiento de tics en niños y adolescentes (Rothenberger etal, 2007). Aunque
la evidencia es limitada comparativamente, Roberston y Stern (2000) también
recomiendan la tiaprida, así como el sulpiride, en su revisión del tratamiento de
tics, debido a su equilibrio entre tolerabilidad y eficacia. El aripiprazol ha mostrado
buen potencial atendiendo a su eficacia en casos refractarios, pero carece de estudios
controlados frente a placebo.
Tratamiento del Trastorno de la Tourette comórbido con otras patologías
Cuando aparecen de forma comórbida, otras patologías y el trastorno de
la Tourette hay que esclarecer siempre cual de ellas está generando mayor impacto
funcional. Tratar una de las patologías frecuentemente tiene un efecto positivo
sobre la otra y puede hacer que tratamientos específicos sean innecesarios.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Si el TDAH es comórbido con la presencia de tics, el paciente debería ser
tratado con psicoestimulantes como el metilfenidato. Ha habido dudas durante
bastante tiempo sobre si los psicoestimulantes pueden causar, precipitar o empeorar
la presencia de tics en estos casos y, por tanto, si deberían ser contraindicados en
esas circunstancias. Recientes estudios han mostrado que en la mayoría de casos,
los psicoestimulantes no producen una exacerbación de los tics (Pringsheim &
Steeves, 2011). El tratamiento con atomoxetina o clonidina ha sido eficaz en casos
de trastorno de la Tourette leves y moderados (Roessner et al, 2011). Estas dos
medicaciones principalmente reducen los síntomas del TDAH teniendo solo un
efecto marginal sobre los tics. En caso de que las mencionadas medicaciones tengan
escaso efecto sobre los tics, se valoraría la conveniencia de añadir risperidona. Por
otro lado, los síntomas del TDAH pueden tratarse con metilfenidato, que se puede
combinar con risperidona en caso necesario.
Trastornos del ánimo
En los casos en los que aparecen síntomas de ansiedad o depresión
comórbidos con el trastorno de la Tourette, se puede considerar un tratamiento
exclusivo con Sulpiride. Sulpiride tiene efectos positivos tanto sobre los tics como
sobre los síntomas afectivos comórbidos con apenas efectos extrapiramidales y
reacciones vegetativas adversas (Roessner et al, 2011), a excepción de galactorrea.
Otra opción para tratar el trastorno de la Tourette con depresión o trastorno
obsesivo-compulsivo comórbido es el uso de un inhibidor selectivo de la serotonina
(ISRS) en los casos de tics de intensidad moderada o severa.

Trastorno
por Tics H.2 13
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Tratamientos alternativos animados en relación a esto. No hay evidencia respecto

a la dieta ni a suplementos vitamínicos o minerales.
Existe abundante evidencia circunstancial
Tampoco la hipnosis ha demostrado beneficio y no
acerca de los beneficios de la actividad física (deportes
debe recomendarse.
rítmicos, como nadar) y actividades recreativas
en general. Los pacientes deben ser informados y

BIBLIOGRAFÍA

Achenbach T (1991). Manual for the Child Behavior O’Rourke JA, Scharf JM, Platko J et al (2011). The familial
Checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington: University association of Tourette’s disorder and ADHD: the
of Vermont, Department of Psychiatry. impact of OCD symptoms. American Journal of
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Medical Genetics. Part B, Neuropsychiatric Genetics,
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. 156B:553-560.
Washington: American Psychiatric Association. Peterson AL, Azrin NH (1992). An evaluation of behavioral
Banaschewski T, Woerner W, Rothenberger A (2003). treatments for Tourette syndrome. Behaviour Research
Premonitory sensory phenomena and suppressibility and Therapy, 30:167-174.
of tics in Tourette syndrome: developmental aspects in Pringsheim T, Steeves T (2011). Pharmacological treatment for
children and adolescents. Developmental Medicine and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Child Neurology, 45:700-703. in children with comorbid tic disorders. Cochrane
Burd L, Severud R, Klug MG et al (1999). Prenatal and perinatal Database of Systematic Reviews, no 4:CD007990.
risk factors for Tourette disorder, Journal of Perinatal Robertson MM (2008). The prevalence and epidemiology of
Medicine, 27:295-302. Gilles de la Tourette syndrome. Part 2: tentative
Conelea CA, Woods DW, Zinner SH et al (in press). The explanations for differing prevalence figures in GTS,
Impact of Tourette syndrome in adults: Results from including the possible effects of psychopathology,
the Tourette syndrome impact survey. Community aetiology, cultural differences, and differing
Mental Health Journal. phenotypes. Journal of Psychosomatic Research, 65:473-
486.
Erenberg G, Cruse RP, Rothner AD (1987). The natural history
Robertson MM, Eapen V, Cavanna AE (2009). The international
of Tourette syndrome: a follow-up study’, Annals of
prevalence, epidemiology, and clinical phenomenology
Neurology, 22:383-385.
of Tourette syndrome: a cross-cultural perspective.
Freeman RD (2007). Tic disorders and ADHD: answers from Journal of Psychosomatic Research, 67:475-483.
a world-wide clinical dataset on Tourette syndrome.
Robertson MM, Stern JS (2000). Gilles de la Tourette syndrome:
European Child & Adolescent Psychiatry, 16(supp1):15-
symptomatic treatment based on evidence. European
23.
Child & Adolescent Psychiatry, 9 (supp 1):I60-175.
Goodman R (1997). The Strengths and Difficulties
Roessner V, Banaschewski T, Rothenberger A (2004). [Therapy
Questionnaire: a research note. Journal of Child
of tic-disorders]. Zeitschrift Für Kinder- Und
Psychology and Psychiatry, 38:581-586.
Jugendpsychiatrie Und Psychotherapie, 32:245-263.
Kerbeshian J, Burd L (1992). Epidemiology and comorbidity.
Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A et al (2011). European
The North Dakota prevalence studies of Tourette
clinical guidelines for Tourette syndrome and other
syndrome and other developmental disorders.
tic disorders. Part II: pharmacological treatment.
Advances in Neurology, 58:67-74.
European Child & Adolescent Psychiatry, 20:173-196.
Leckman JF, Peterson BS, Anderson GM et al (1997).
Roessner V, Wanderer S (2010). [Tic- Störungen in der
Pathogenesis of Tourette’s syndrome. Journal of Child
Kinderarztpraxis]. PÄD Prak­ti­sche Päd­ia­trie, 16:179-
Psychology and Psychiatry, 38:119-142.
183
Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT et al (1989). The Yale
Rothenberger A, Banaschewski T, Roessner V (2007). [Tic-
Global Tic Severity Scale: initial testing of a clinician-
Störungen. In: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und
rated scale of tic severity. Journal of the American
Jugendpsychiatrie PuP (ed) Leitlinien zur Diagnostik
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 28:566-573.
und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-,
Leckman JF, Zhang H, Vitale A et al (1998). Course of tic Kindes- und Jugendalter.] Köln: Deutscher Ärzteverlag.
severity in Tourette syndrome: the first two decades.
Rothenberger A, Roessner V, Banaschewski et al (2007).
Pediatrics, 102:14-19.
Co-existence of tic disorders and attention-
Mathews CA, Bimson B, Lowe TL et al (2006). Association deficit/hyperactivity disorder-recent advances in
between maternal smoking and increased symptom understanding and treatment’, European Child &
severity in Tourette’s syndrome. The American Journal Adolescent Psychiatry, 16 (supp 1):1-4.
of Psychiatry, 163:1066-1073.

Trastorno por Tics H.2 14

 Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

Sandor P, Musisi S, Moldofsky H et al (1990). Tourette Walkup JT, Rosenberg LA, Brown J et al (1992). The validity
syndrome: a follow-up study. Journal of Clinical of instruments measuring tic severity in Tourette’s
Psychopharmacology, 10:197-199. syndrome. Journal of the American Academy of Child
Singer HS (2011). Tourette syndrome and other tic disorders. and Adolescent Psychiatry, 31:472-477.
In PJ Vinken, GW Bruyn (eds) Handbook of Clinical Wanderer S, Roessner V, Freeman R et al (2012). Relationship
Neurology, 100:641-657. of obsessive-compulsive disorder to age-related
Singer HS, Walkup JT (1991). Tourette syndrome and other tic comorbidity in children and adolescents with Tourette
disorders. Diagnosis, pathophysiology, and treatment. syndrome. Journal of Developmental and Behavioral
Medicine, 70:15-32. Pediatrics, 33:124-133.
Staley D, Wand R, Shady G (1997). Tourette disorder: a cross- World Health Organisation (1996). Multiaxial Classification of
cultural review’, Comprehensive Psychiatry, 38:6-16. Child and Adolescent Psychiatric Disorders: The ICD-
10 Classification of Mental and Behavioural Disorders
Steinberg T, Shmuel Baruch S, Harush A et al (2010). Tic
in Children and Adolescents. Cambridge: Cambridge
disorders and the premonitory urge. Journal of Neural
University Press.
Transmission, 117:277-284.
Verdellen C, van de Griendt J, Hartmann A (2011). European
clinical guidelines for Tourette syndrome and other
tic disorders. Part III: behavioural and psychosocial
interventions, European Child & Adolescent Psychiatry,
20:197-207.

Trastorno
por Tics H.2 15