CDP - Mente Sana

CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES
MENTE SANA SAS

PSICOLOGÍA
HC EVALUADO POR
NOMBRE: EDAD
TELEFONO: DIRECCIÓN
PROCEDENCIA: OCUPACIÓN GENERO
REGIMEN DE SALUD EPS
Ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente? SI NO

Si la respuesta es afirmativa explique la causa?
INFORMACIÓN ACADEMICA
ESCOLARIDAD:
Si se retiro o perdió el ultimo año cursado explique sus causas
Su ocupación esta relacionada con sus estudios? SI NO

Como fue en general su desempeño académico? Excelente Bueno Deficiente
Desea continuar sus estudios? SI NO

AMBIENTE SOCIAL
Con quien vive actualmente? Solo(a) esposo (a) e hijos Padres y hermanos
Otros:
ACTIVIDADES DE OCIO
Entre 1 y 3 veces a la semana
Mas de 3 veces a la semana
Con que frecuencia participa usted en actividades sociales? Entre 1 y 2 veces al mes
Menos de una vez al mes
Nunca
Que tan satisfecho se encuentra usted Altamente satisfecho
actualmente con sus actividades sociales? Medianamente satisfecho
Insatisfecho
Cual es su nivel de satisfacción con sus relaciones sociales? Altamente satisfecho
Medianamente satisfecho
Insatisfecho
En su vida escolar como fueron las relaciones Muy buenas
con sus compañeros y profesores? Buenas
Aceptables
Inadecuadas
Comparte con sus familias actividades sociales ? SI NO
Muy buenas
Como considera la relación con su familia? Buenas
Aceptables
Inadecuadas
MENTE SANA SAS
PSICOLOGÍA
Que tipo de relaciones predominan en su familia ? Distantes

Afectuosas
Conflictivas
agresivas
Ha tenido o tiene especial dificultad con SI NO
algún miembro de su familia ? Quien?
Han existido problemas emocionales o mentales SI NO
en su familia? De que tipo?
Depresión Ansiedad alcoholismo drogadicción Epilepsia

Mentales Otros Cual:
Además de su familia que otras personas son importantes para usted?
Que actividades realiza con estas personas?

Tiene actividades que realice sin su familia? SI NO
Cuales?
INFORMACIÓN DE PAREJA
Estado Soltero(a) Casado (a) Viudo(a) Unión libre (a) Separado (a)
civil:
Nombre del cónyuge: Edad:

Ocupación: Escolaridad:
Tiempo de convivencia: Nº de relaciones anteriores:
Califique cual es su nivel Alto Bajo
de satisfacción
en su relación actual: Medio Nulo
En una escala de 1 al 5 ( 1- ninguna, 3 mediana, 5 alta) marque cual es su grado de

satisfacción actual en la siguientes áreas:
Comunicación Responsabilidades en el hogar Manifestaciones afectivas
Relaciones recreación Manejo de finanzas
sexuales
Crianza de los Relaciones con la familia política Educación
hijos
Tiene hijos Si No Cuantos? Edades:
En su escala de 1-5 califique Alto Bajo
su grado de Medio Nulo
satisfacción en la relación
con sus hijos
AFICIONES
Que tipo de aficiones o Lectura Deportes
intereses tiene? Otros
Música Cine
Con que frecuencia los Mas de tres veces a la semana

realiza? Entre una y tres veces a la semana
Entre una y dos veces al mes
Menos de una vez al mes
MENTE SANA SAS
PSICOLOGÍA
A que tipo de actividades Aficiones Cuidado de los hijos

se dedica en su tiempo Cuidado del hogar Estudio
libre?
Que tipo de actividades o aficiones que no este realizando actualmente le gustaría realizar?
ÁREA EMOCIONAL
Que deseo tiene Inexistente débil moderado
usted de morir?
Fuerte Muy fuerte Otro
Ha pensado en Si No Con que frecuencia?

suicidarse? ocasionalmente Frecuentemente Continuamente
Que actitud tiene Rechazo Aceptación indiferencia Ambivalencia

usted ante estos
deseos?
Que razones tiene enfermedad
usted para pensar Escapar de los problemas
en el suicidio? Resolver los problemas
Llamar la atención
Vengarse
otros
Lo ha planeado? Si NO Cuantas veces?
Ha tenido al oportunidad de Si NO El método no esta disponible
llevarlo acabo? El ambiente no lo permite Otro
Esta en capacidad para Si NO Falta de valor No hay claridad
intentarlo?
Ha hecho intentos de suicidio Si NO Cuantas veces?
anteriormente?
Tiene problemas de ansiedad? SI NO
Que cosas personas, situaciones o actividades le producen nervios?
Que siente cuando Nada Dolor Temblor

esta nervioso?
Calor Taquicardia Dificultad para respirar
Que cosas hace usted cuando esta nervioso?
Que piensa cuando esta nervioso?
Que hace para reducir estas sensaciones?

MENTE SANA SAS
PSICOLOGÍA
Indique el grado de intensidad de los siguientes síntomas:
NINGUNA LIGERO LIGERAMENTE MODERADO FUERTE EXTREMO

MODERADA
Irritabilidad
Tics
Obsesiones (pensamientos no
deseados)
Tensión muscular
Tensión arterial alta
Dolores de cuello
Dolores de espalda
Ulcera
Estreñimiento
Diarrea
Espasmos musculares
Fatiga
Presenta insomnio? SI NO Cuantas veces a la semana?
Se le altera el apetito? SI NO Come poco Come demasiado
No come Come regularmente otro
Los nervios le afectado sus relaciones Si No Con quien?
interpersonales?
Hijos Pareja Amigos Padres Otros
Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso ante alguna

situación u objeto que interfiera con su actividad normal SI NO
Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y
hacer valer sus derechos Si NO
Tiene o ha tenido dificultades para expresar sus
opiniones o desacuerdos? SI NO
Tiene o ha tenido Dificultades para establecer relaciones
afectivas con otras personas? SI NO
Tiene o ha tenido dificultades para expresar sus sentimientos? Si NO
Ha tenido relacione sexuales? Si NO
En este momento tiene vida sexual activa? Si NO
Si la respuesta es negativa explique la causa:
Tiene pareja sexual estable? SI NO

Tiene o ha tenido problemas sexuales? SI NO
Que tipo de Problemas?
Que piensa acerca de las relaciones sexuales?
Como se siente en sus relaciones sexuales?
Como controla usted la natalidad?

MENTE SANA SAS
PSICOLOGÍA
Considera usted que la información sobre el tema de sexualidad que posee es:
completa distorsionada inadecuada incompleta
Cual es la apreciación que tiene su pareja a cerca de su vida sexual:
Completa distorsionada inadecuada otra

Tiene o ha tenido problemas para controlar el consumo de bebidas alcohólicas? Si NO
Si la respuesta es afirmativa explique:
Ha consumido alguna vez psicotropicos? Si No
Cuales?
Ha esta do usted en tratamiento debido al consumo de sustancias psicoactivas? SI NO
Si su repuesta es afirmativa indique cuando , en donde y resultados obtenidos.
Que posibles dificultades cree usted que pueden interferir con el éxito del tratamiento?
Pareja trabajo tiempo dinero Otro
INTERPRETACIÓN
MENTE SANA SAS
PSICOLOGÍA

CDP - Mente Sana

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CDP - Mente Sana

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CDP - Mente Sana

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES

MENTE SANA SAS

PROCEDENCIA: OCUPACIÓN GENERO

REGIMEN DE SALUD EPS

Ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente? SI NO

Si se retiro o perdió el ultimo año cursado explique sus causas

Su ocupación esta relacionada con sus estudios? SI NO

Desea continuar sus estudios? SI NO

Que tipo de relaciones predominan en su familia ? Distantes

Depresión Ansiedad alcoholismo drogadicción Epilepsia

Que actividades realiza con estas personas?

Nombre del cónyuge: Edad:

En una escala de 1 al 5 ( 1- ninguna, 3 mediana, 5 alta) marque cual es su grado de

Con que frecuencia los Mas de tres veces a la semana

A que tipo de actividades Aficiones Cuidado de los hijos

Ha pensado en Si No Con que frecuencia?

Que actitud tiene Rechazo Aceptación indiferencia Ambivalencia

Que cosas personas, situaciones o actividades le producen nervios?

Que siente cuando Nada Dolor Temblor

Que cosas hace usted cuando esta nervioso?

Que piensa cuando esta nervioso?

Que hace para reducir estas sensaciones?

Indique el grado de intensidad de los siguientes síntomas:

NINGUNA LIGERO LIGERAMENTE MODERADO FUERTE EXTREMO

Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso ante alguna

Tiene pareja sexual estable? SI NO

Que piensa acerca de las relaciones sexuales?

Como se siente en sus relaciones sexuales?

Como controla usted la natalidad?

completa distorsionada inadecuada incompleta

Cual es la apreciación que tiene su pareja a cerca de su vida sexual:

Completa distorsionada inadecuada otra

Si la respuesta es afirmativa explique:

Ha consumido alguna vez psicotropicos? Si No

Ha esta do usted en tratamiento debido al consumo de sustancias psicoactivas? SI NO

Si su repuesta es afirmativa indique cuando , en donde y resultados obtenidos.

Pareja trabajo tiempo dinero Otro

También podría gustarte